Отдельные формы перитонита. Туберкулезный перитонит Хронический неспецифический перитонит

6699 0

Туберкулезный перитонит

В настоящее время встречается редко. Возникает большей частью вторично. Инфицирование брюшной полости происходит гематогенным путем из первичных внебрюшинных источников (легкие, перибронхиальные лимфатические узлы), а также переходом процесса из органов брюшной полости и мезентериальных лимфатических узлов, пораженных туберкулезом.

Клиническое течение туберкулезного перитонита хроническое, но может быть острым и подосгрым. Хроническая форма встречается наиболее часто. Чаще имеет место диффузный туберкулезный процесс на брюшине, специфические бугорки рассыпаны по париетальной и висцеральной брюшине. Вся брюшина гиперемирована, имеет отечный бархатный вид. Выделяют экссудативную, слипчивую, язвенно-казеозную и осумкованно-фиброзную формы туберкулезного перитонита, реже встречаются «сухие» формы туберкулезного перитонита.

При туберкулезном перитоните имеет место множественное воспаление туберкулезных бугорков на поверхности брюшины. В зависимости от того, какие процессы превалируют: экссудации или распада, развивается та или иная форма туберкулезного перитонита. Примерно2/3, всех случаев туберкулезного перитонита относится к экссудативной форме. Клиническая картина туберкулезного перитонита развивается исподволь, часто при наличии туберкулезного поражения и другой локализации.

Клиника экссудативного туберкулезного перитонита. Для этой формы перитонита характерно: увеличение живота (в результате накопления в брюшной полости экссудата), похудение, повышение температуры и выраженная чувствительность к туберкулину. Болезнь развивается постепенно. Боли носят разлитой приступообразный характер и часто сопровождаются диспепсическими явлениями (поносы). При значительном (несколько литров) скоплении жидкости в животе наблюдается одышка, что свидетельствует о нарушении гемодинамики. Перкуссия живота при этом выявляет притупление. Брюшная стенка несколько напряжена, болезненна. Экссудативный перитонит в подавляющем большинстве случаев протекает благоприятно.

Для слипчивой формы туберкулезного перитонита характерно волнообразное течение. При обострении состояние больного резко ухудшается, наблюдается выраженная лихорадка. Больные отмечают изжогу, тошноту, рвоту, общую слабость, неустойчивый стул. В отличие от болей при экссудативной форме туберкулезного перитонита, разлитые приступообразного характера боли здесь носят более постоянный и интенсивный характер.

Иногда может отмечаться частичная НК. При нерезко выраженном напряжении мышц брюшной стенки удается прощупать плотные инфильтраты различной формы и величины, не имеющие четких границ. При перкуссии определяется чередование тупости с тимпанитом (феномен «шахматной доски»).

При казеозной форме иногда внутрибрюшинные инфильтраты сливаются с брюшной стенкой в области пупка и при размягчении казеозных масс вскрываются наружу с образованием свища. Отмечаются симптомы НК. Для всех форм туберкулезного перитонита характерны неопределенные боли в животе в течение длительного времени, особенно в области пупка, картина туберкулезной интоксикации: субфебрильная температура, ночные поты, плохой аппетит, быстрая утомляемость, беспричинные поносы, постоянное вздутие живота.

Из осложнений часто встречается рубцовое сужение ТК, которое проявляется продолжительными болевыми схватками в животе и плохим опорожнением кишечника. Может развиваться и картина полной острой НК.

Лечение можно осуществить консервативным и оперативным способом. При консервативном лечении больному создают покой, назначают высококалорийную щадящую пищу, климатотерапию, физиотерапевтическое лечение, стрептомицин, фтивазид, тубазид, солюзид, ПАСК. Обычно такое лечение дает положительный эффект, за исключением тех случаев, когда процесс носит характер осумкованного фиброзного и ггрободного перитонита. В связи с широким применением противотуберкулезных препаратов, обладающих хорошим терапевтическим действием, хирургическое вмешательство применяется только при прободном перитоните и угрожающей НК.

Хронический неспецифический перитонит

Хронический неспецифический перитонит встречается реже туберкулезного перитонита. При этом перитоните больных беспокоят болевые схватки в животе после приема пищи, вздутие живота и задержка опорожнения кишечника. При операции выявляется конгломерат кишечных петель, беспорядочно сращенных друг с другом и заключенных в осумкованную фиброзно-рубцовую пластину. Такой «сросток» кишок почти не устраним и требует консервативное (физиотерапевтическое) лечение.

Адгезивный (слипчивый) перитонит

При этом нечетко отграниченном перитоните развивается спаечный (слипчивый) процесс в брюшной полости между соприкасающимися поверхностями брюшины. Слипчивые процессы — это остаточные явления воспалительных процессов различного происхождения. Эти спаечные процессы часто становятся причиной НК.

Внутрибрюшинные сращения по их виду делят на пять групп:
1) плоскостные;
2) пленчатые;
3) шнуровидные;
4) тракционные;
5) трансформативные (сальниковые).

Такое название последнего вида сращений обусловлены тем, что сальниковые спайки отличаются большим полиморфизмом — структура сальника под влиянием различных воздействий легко изменяется (трансформируется).

Необходимо отличать сращения воспалительного происхождения от врожденных сращений на почве аномалии развития брюшины. Врожденные сращения и складки брюшины имеют более нежный вид с блестящей поверхностью и четкие границы. Воспалительные сращения более грубые, иногда очень плотные. Они отличаются своим цветом: свежие — красновато-серые, старые — матово-серые. Наиболее частой причиной сращений являются воспалительные процессы (туберкулез, асептический воспалительный процесс при различного рода травмах, в том числе операционной).

У ряда больных такое слипчивое поражение брюшины может сопровождаться хроническим накоплением слизи между кишечными петлями. Клиническая картина такого слипчивого слизистого перитонита (mucoperitonitis adhesiva) весьма сходна с описанным перитонитом. При ограничении процесса большим сальником его пряди оказываются узловато-рубцово измененными [П.Н. Напалков и соавт, 1976]. В центре нередко выявляются участки жирового некроза.
Клиническая картина при адгезивных процессах может быть разнообразной. Иногда больные совсем не предъявляют жалоб. В ряде случаев наблюдаются различные нарушения функций ЖКТ от запоров до хронической НК. Иногда возникает картина острой НК.

Частым симптомом внутрибрюшинных сращений являются боли, которые могут носить разнообразный характер. Усиление болей наступает в зависимости от метеоризма, еды, мышечных напряжений и других факторов. Боли могут быть обусловлены растяжением сращений при усиленной кишечной перистальтике и т.д. При явлениях НК (обусловленных спаечным процессом) показано оперативное вмешательство по жизненным показаниям. В остальных случаях показания к операции ставятся осторожно, так как после разделения сращений через различные промежутки времени возникают новые, часто обусловливающие еще больше жалоб.

При разделении спаек требуется тщательная перитонизация и гемостаз. В ряде случаев приходится прибегать к наложению обходных анастомозов в местах сращений, препятствующих нормальному продвижению кишечного содержимого. При обширных спаечных процессах, нередко повторно возникающих явлениях спаечной НК рекомендуется применять операцию Нобля, которая дает хорошие результаты, особенно у тех больных, которые считались неизлечимыми и много раз подвергались оперативным вмешательствам.

При воспалении придатков матки процесс часто ограничивается малым тазом, но может распрсчлраняться на другие участки брюшины, и тогда возникает неспецифический и специфический перитонит гинекологического происхождения. Последний протекает так же, как и перитонит при других наиболее частых источниках инфекции.

Пельвиоперитонит протекает относительно благоприятно (доброкачественно). Наблюдающиеся в начале болезни тупые боли внизу живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, высокая температура тела под влиянием антибиотикотерапии через некоторое время уменьшаются, экссудат рассасывается и наступает выздоровление. При прогрессировании пельвиоперитонита боли постепенно нарастают, появляются симптомы гнойной интоксикации, высокая температура, что требует оперативное вмешательство.

Специфический пельвиоперитонит чаще обусловлен гонококковой микрофлорой. Микробы при этом проникают в брюшную полость из пораженных гонореей придатков матки. Для гонококкового перитонита характерно внезапное начало с болями, которые быстро распространяются на весь живот.

Процесс, как правило, ограничивается полостью малого таза. Больные при этом отмечают интенсивные боли внизу живота, тенезмы, жидкий стул, повышение температуры тела. Живот вздут, при пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, выявляется симптом Блюмберга—Щеткина. При прямокишечном и влагалищном исследовании выявляют признаки воспаления тазовой брюшины. Из половой щели отмечают выделение серозно-гнойного характера. Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием мазка из цервикального канала. Для диагностики важно выяснить тесную связь возникновения заболевания с менструальным периодом. Несмотря на бурное течение, обычно не наблюдается тяжелой интоксикации.

Лечение консервативное. Назначают холод на живот, антибактериальные лекарства, возвышенное положение туловища в кровати, детоксикацию организма. Исходы обычно хорошие. Прогноз всегда бывает благоприятным.

Послеродовые перитониты

В практике чаше всего послеродовый перитонит развивается на фоне вялой послеродовой инфекции. При таком перитоните температура тела повышается до 39 °С, появляются озноб, тошнота, редко рвота. Пульс учащается до 120-140 уд./мин. Язык становится сухим. При послеродовом перитоните напряжение брюшной стенки может отсутствовать.

Отмечаются вздутие живота и умеренная болезненность при пальпации. Симптом Блюмберга—Щеткина выражен слабо. Редко отмечается задержка стула и газов. Нередко появляется зловонный септический понос. При влагалищном исследовании выявляется болезненность матки и придатков. При скоплении гноя в дугласовом пространстве определяется болезненный инфильтрат.

Лечение оперативное.

Пневмококковый перитонит

Пневмококковый перитонит по своей этиологии и клиническому течению отличается от других видов острого перитонита. Это заболевание преимущественно детского возраста. Мальчики в пять раз чаще болеют пневмококковым перитонитом, чем девочки. Частота пневмококкового перитонита составляет 0,6% от всех поступивших в хирургический стационар детей по поводу острых заболеваний органов брюшной полости. Заболевание вызывается диплококком типа пневмококк. Инфекция внедряется гематогенным путем. Допускается возможность проникновения инфекции энтерогенным путем и через влагалище [СД. Терновский, 1979].

Для пневмококкового перитонита характерно острое начало с болями в животе и рвотой. Отмечается напряжение мышц брюшной стенки, однако не столь резко, как при перитонитах иной этиологии. Характерна высокая (до 40 °С) температура.

Частым и патогномоничным признаком считается наличие поноса. Как правило, имеется отчетливый цианоз губ и герпес. Наблюдается необычно высокий лейкоцитоз (40 тыс.). Часто имеет место бронхит.

При пневмококковом перитоните спустя 4-5 дней, в отличие от других перитонитов, может наступить медленное формирование ограниченного перитонита (гнойника). В тех случаях, когда никаких сомнений в диагнозе нет, можно от операции воздержаться и проводить консервативное антибактериальное лечение. В тех случаях, когда имеется хотя бы малейшее сомнение в этиологии перитонита, показано неотложное оперативное вмешательство.

Инфицирование брюшины происходит гематогенным путем из первичных очагов в легких, перибронхиальных лимфатиче-ских узлах или является осложнением туберкулеза брюшных органов и лимфа-тических узлов брюшной полости. Течение чаще хроническое, но может быть острым или подострым. Различают экссудативную, слипчивую, язвенно-казеозную и осумкованно-фибринозную формы пери-тонита.

Клиника экссудативного перитонита характеризуется следующими симптома-ми: увеличением живота за счет накопле-ния в брюшной полости экссудата, поху-данием, повышением температуры и вы-раженной чувствительностью к туберку-лину. Развитие болезни происходит посте-пенно. Боли в животе носят разлитой при-ступообразный характер, часто сопровождаются диспепсическими явле-ниями. При значительном скоплении жидкости в животе наблюдается одышка, свидетельствующая о нарушении гемодинамики. При перкуссии живота определяется жидкость. Брюшная стенка несколько напряжена, болезненна; брюшина не захватывается в складку. В большинстве слу-чаев экссудативный перитонит протекает благоприятно.

Клиническое течение слипчивой формы перитонита волнообразно. При обострении состояние больных обычно тяжелое. Наблюдается выражен-ная лихорадка. Больные жалуются на изжогу, тошноту, рвоту, общую слабость. Боли в животе носят разлитой приступообразный характер. В отличие от болей при экссудативиой форме перитонита они более по-стоянные и интенсивные. Наблюдаются неустойчивый стул, иногда кар-тина частичной кишечной непроходимости.

В тех случаях, когда напряжение мышц живота выражено нерезко, прощупываются плотные, различной формы и величины опухолевидные образования, не имеющие четких границ. Конфигурация их в период бо-левого приступа может меняться. При перкуссии определяется чередо-вание тупости с тимпанитом (феномен «шахматной доски»).

Клиника осумкованного фиброзного перитонита проявляется главным образом симптомами кишечной непроходимости.

Лечение может быть консервативным и хирургическим. В первом случае больному создают покой, назначают высококалорийную щадящую диету, стрептомицин, фтивазид, ПАСК. Обычно такое лечение даст благоприятный эффект (за исключением осумкованного фиброзного и про-бодного перитонита). В настоящее время в связи с применением проти-вотуберкулезных препаратов, обладающих мощным терапевтическим действием, хирургическое вмешательство применяется только при про-бодном перитоните и угрожающей кишечной непроходимости.

Этиология.Заражение туберкулезной палочкой.

Туберкулезное поражение брюшины - вторичное: оно возникает гематогенным путем или в результате перехода процесса из органов, расположенных в брюшной полости. Наиболее частый источник-брыжеечные лимфатические узлы, в частности, узлы илеоцекальной области; у девочек источником инфекции брюшины иногда бывают половые органы. Обычно туберкулезный перитонит наблюдается у детей в возрасте от 4 до 13 лет. Различают три формы туберкулезного перитонита:

1.Экссудативная форма характеризуется скоплением в брюшной полости серозной жидкости. Живот увеличивается в размерах, стенка его становится напряженней, пупок сглаживается. Определяется притупление и флюктуация. В отличие от асцита жидкость при туберкулезном перитоните вследствие развития спаек может не перемещаться при изменении положения тела. Общее состояние ребенка может оставаться удовл-ым; только при огромном скоплении жидкости наступают расстройства со стороны дыхания и кровообращения.
2.Слипчивая форма встречается особенно часто.хар-ся развитием сращений и спаек между петлями кишок, сальником и брюшиной. Вначале эта форма некоторое время протекает бессимптомно. В дальнейшем течении болезни общее состояние ребенка изменяется: он становится вялым, бледнеет, худеет и временами жалуется на неопределенные боли в животе. Живот почти не увеличивается, но отмечается наклонность к вздутию его, а брюшная стенка бывает напряжена. При ощупывании в брюшной полости удается обнаружить отдельные участки уплотнения, прилегающие к брюшной стенке. Иногда первыми симптомами слипчивой формы туберкулезного перитонита бывают явления частичной непроходимости, развивающиеся вследствие перетяжек петель кишок спайками. В этом случае развивается картина, характерная для непроходимости, - боли, усиленная перистальтика, рвота и задержка стула.

3.Казеозная, иначе узловатая или опухолевидная, форма наблюдается при далеко зашедших стадиях туберкулезного – перитонита. В полости живота прощупываются плотные инфильтраты различной величины, иногда весьма похожие на опухоль. Большие инфильтраты чаще располагаются в правой подвздошной области или около пупка, книзу от него. В отдельных случаях инфильтрат, содержащий казеозные массы, спаивается с передней брюшной стенкой в области пупка, кожа краснеет и абсцесс с размягченными казеозными массами вскрывается через пупок. Вместе с гноем иногда через свищ выделяется кал вследствие разрушения стенки припаявшейся кишки.

При наличии большого экссудата следует исключить болезнь сердца и почек. Пробный прокол брюшной полости (осторожно!) и исследование жидкости помогают диагностике: экссудат при туберкулезном перитоните отличается высоким удельным весом и высоким содержанием белка.

Диагноз туберкулезного перитонита
При отсутствии анамнеза и внезапно развившейся картины непроходимости диагностика обычно ставится только на операционном столе, когда обнаруживаются туберкулезные бугорки на брюшинном покрове.При казеозной форме перитонита при сильном истощении больного возникает подозрение на злокачественную опухоль. Однако течение болезни и тщательное общее исследование больного (туберкулиновые пробы, поражение легких) позволяют провести правильную диференциальную диагностику.

Перитонит туберкулезный лечение
Лечение туберкулезного перитонита проводится консервативно на общих для- туберкулезных больных основаниях. Лечение воздухом, солнцем, покоем и соответствующим питанием. В настоящее время это общее лечение должно комбинироваться с лечением стрептомицином, ПАСК, фтивазидом. Дозировка этих средств опр-ся согласно схемам, рекомендуемым для лечения туберкулеза легких и костно-суставных поражений.
При явлениях спаечной непроходимости иногда прибегают к хирургическому лечению для устранения непроходимости. Во время операции в брюшную полость вводят одномоментно 100 000- 200 000 ЕД стрептомицина, а в последующем проводят внутримышечно курс лечения стрептомицином.

Применявшееся в прежние годы широкое вскрытие брюшной полости с лечебной целью (действие воздуха и света, а также облучение кварцем) теперь у детей оставлено.

Причинами являются острый прободной аппендицит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и др. Чаще всего межкишечные гнойники развиваются как остаточные явления после перенесенного разлитого перитонита.

Начало возникновения межкишечных абсцессов трудно установить ввиду наличия первичного заболевания. В фазе выздоровления больных от разлитого перитонита вновь появляются боли в животе соответствен по локализации гнойников, которые вначале не определяются, а затем пальпируются в виде мягких, эластических опухолевидных образований, иногда с флюктуацией в центре. Повышается температура, нарастает лейкоцитоз, иногда появляется рвота. Состояние может осложниться приступами ремитирующей кишечной непроходимости. Живот обычно остается мягким, только вблизи абсцесса определяется некоторая резистентность. Симптом Блюмберга - Щеткина, как правило, отсутствует. Абсцесс может прорваться в просвет кишки, в результате чего наступает самоизлечение. При прорыве его в брюшную полость могут развиться новые осумкованные гнойники или может возникнуть разлитой перитонит. Диагностика иногда трудна, особенно если не установлена связь с первичным заболеванием. При рентгенологическом исследовании могут определяться участки затемнения в проекции абсцессов.

Лечение межкишечных абсцессов вначале консервативное. После того как гнойник станет четко определяться и приблизится к передней брюшной стенке, показано оперативное вмешательство - вскрытие и дренирование абсцесса.

Аппендикулярный абсцесс образуется вследствие нагноения аппендикулярного инфильтрата и может иметь различную локализацию. Принципы лечения аналогичны изложенным выше.

Перитониты гинекологического происхождения

В практике чаще всего приходится иметь дело с перитонитами , возникающими после родов и абортов. Послеродовой перитонит протекает медленно на фоне вялой послеродовой инфекции как септицемия средней тяжести. Температура тела повышается до 39°С, появляются озноб, тошнота, редко рвота. Пульс учащается до 120-140 в минуту. Язык становится сухим. Характерно, что напряжение брюшной стенки может полностью отсутствовать, живот остается мягким. Отмечаются вздутие живота и умеренная болезненность при пальпации. Симптом Блюмберга- Щеткина выражен слабо. Задержка стула и газов бывает редко. В большинстве случаев появляется упорный (частый) зловонный септический понос.

При вагинальном исследовании обнаруживается болезненность матки н придатков. При скоплении гноя в дугласовом пространстве определяется инфильтрат. Клиническая картина послеабортного перитонита обычно мало отличается от таковой острого гнойного перитонита.
Лечение оперативное. Чем раньше сделана операция, тем больше шансов на выздоровление.

Туберкулезный перитонит

Инфицирование брюшины происходит гематогенным путем из первичных очагов в легких, перибронхиальных лимфатических узлах или является осложнением туберкулеза брюшных органов и лимфатических узлов брюшной полости. Течение чаше хроническое, но может быть острым или подострим. Различают экссудативную, слипчивую, язвепно-казеозную и осумкованно-фибринозную формы перитонита.

Клиника экссудативного перитонита характеризуется следующими симптомами: увеличением живота за счет накопления в брюшной полости экссудата, похуданием, повышением температуры и выраженной чувствительностью к туберкулину. Развитие болезни происходит постепенно. Боли в животе носят разлитой приступообразный характер, часто сопровождаются диспепсическими явлениями. При значительном скоплении жидкости в животе наблюдается одышка, свидетельствующая о нарушении гемодинамики. При перкуссии живота определяется жидкость. Брюшная стенка несколько напряжена, болезненна; брюшина не захватывается в складку. В большинстве случаев экссудативный перитонит протекает благоприятно.

Клиническое течение слипчивой формы перитонита волнообразно. При обострении состояние больных обычно тяжелое. Наблюдается выраженная лихорадка. Больные жалуются на изжогу, тошноту, рвоту, общую слабость. Боли в животе носят разлитой приступообразный характер. В отличие от болей при экссудативной форме перитонита они более постоянные и интенсивные. Наблюдаются неустойчивый стул, иногда картина частичной кишечной непроходимости.

В тех случаях, когда напряжение мышц живота выряжено нерезко, прощупываются плотные, различной формы и величины опухолевидные образования, не имеющие четких границ. Конфигурация их в период болевого приступа может меняться. При перкуссии определяется чередование тупости с тимпанитом (феномен «шахматной доски»).
Клиника осумкованного фиброзного перитонита проявляется главным образом симптомами кишечной непроходимости.

Лечение может быть консервативным и хирургическим. В первом случае больному создают покой, назначают высококалорийную щадящую диету, стрептомицин, фтивазид, ПЛСК. Обычно такое лечение даст благоприятный эффект (за исключением осумкованного фиброзного и прободного перитонита). В настоящее время в связи с применением противотуберкулезных препаратов, обладающих мощным терапевтическим действием, хирургическое вмешательство применяется только при прободном перитоните и угрожающей кишечной непроходимости.

Воспалительные инфильтраты , абсцессы и флегмоны в забрюшинной пространстве, как правило, связаны с заболеваниями или повреждениями забрюшинных органов: почки (паранефрит), женских половых органов (параметрит), кишечника (иараколнт), ретроцекального червеобразного отростка (парааппендицит). Клиническая картина типична для острых воспалительных процессов.
Лечение состоит во вскрытии и дренировании гнойника.

Туберкулез брюшины, как и туберкулез других органов, течет хронически, волнообразно, со сменой вспышек и ремиссий. В период вспышки клинические симптомы усиливаются. Беспокоят неопределенные боли в животе, в области пупка. В результате туберкулезной интоксикации наблюдаются субфебрильная температура, плохой аппетит, быстрая утомляемость, ночные поты, беспричинные поносы. При осмотре обнаруживают увеличение объема живота, разлитую болезненность, в нижних отделах определяется притупление, симптом ундуляции. Показатели СОЭ в период обострения процесса увеличиваются до 15-25 мм/ч. В гемограмме отмечается нейтрофильный лейкоцитоз. Экссудат, извлекаемый из брюшной полости, светло-соломенного цвета, прозрачный, удельный вес его - 1021 - 1025, содержание белка выше 2 %, с преобладанием лимфоцитов (90-98 %), эозинофилов (5-15 %).

Диагноз туберкулезного перитонита

Диагноз туберкулезного перитонита установить не просто. Могут помочь анамнестические сведения о туберкулезе в прошлом, гиперергические реакции на туберкулин. Учитывают и возрастной фактор: туберкулезный перитонит развивается преимущественно у лиц детского, подросткового и юношеского возраста. Убедительным в отношении туберкулезной природы перитонита является обнаружение в экссудате микобактерий туберкулеза. Бактериоскопически микобактерий находят в экссудате редко. Методом посева микобактерий туберкулеза выявляют в экссудате в 25-50 % случаев. Ценный метод этиологической диагностики - биологический. Введение экссудата больного специфическим перитонитом морской свинке приводит к заражению ее туберкулезом. В ряде случаев туберкулезный перитонит определяется при аппендэктомии или другой какой-либо операции на органах брюшной полости (множество рассеянных бугорков на брюшине).

Лечение туберкулезного перитонита

Лечение консервативное. Применяют современные противотуберкулезные препараты, общеукрепляющую терапию (соответствующее питание, климатотерапия).