Внутрибольничные инфекции. Способ выявления госпитальных штаммов Санитарно-микробиологические исследования и контроль в лечебно-профилактических учреждении за внутрибольничными инфекциями

Внутрибольничные инфекции (также госпитальные , нозокомиальные ) - согласно определению ВОЗ, любые клинически выраженные заболевания микробного происхождения, поражающие больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, либо в течение 30 дней после выписки из больницы (например, раневая инфекция), а также больничный персонал в силу осуществления им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в стационаре.

Инфекция считается внутрибольничной, если она впервые проявляется через 48 часов или более после нахождения в больнице, при условии отсутствия клинических проявлений этих инфекций в момент поступления и исключения вероятности инкубационного периода. На английском языке такие инфекции называются nosocomial infections , от др.-греч. νοσοκομείον - госпиталь (от νόσος - болезнь, κομέω - забочусь).

Госпитальные инфекции следует отличать от часто смешиваемых с ними смежных понятий ятрогенных и оппортунистических инфекций.

Ятрогенные инфекции - инфекции, вызванные диагностическими или терапевтическими процедурами.

Оппортунистические инфекции - инфекции, развивающиеся у больных с поврежденными механизмами иммунной защиты.

История

Со времени учреждения первого родильного дома в XVII веке и вплоть до середины XIX века в европейских роддомах свирепствовала родильная горячка, во время эпидемий которой смертность уносила в могилу до 27% рожениц. Справиться с родильной горячкой удалось только после того, как была установлена ее инфекционная этиология и внедрены методы асептики и антисептики в акушерстве.

Примеры внутрибольничных инфекций

• Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП)
• Туберкулез
• Инфекции мочевыводящих путей
• Госпитальная пневмония
• Гастроэнтерит
• Золотистый стафилококк
• Метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA)
• Синегнойная палочка
• Acinetobacter baumannii
• Stenotrophomonas maltophilia
• Ванкомицин-резистентные энтерококки
• Clostridium difficile

Эпидемиология

В США, по оценкам Центров контроля и профилактики заболеваний, около 1,7 миллиона случаев внутрибольничных инфекций, вызванных всеми типами микроорганизмов, приводят или сопутствуют 99 000 смертям ежегодно.

В Европе, по результатам проведенных госпитальных исследований, смертность от внутрибольничных инфекций составляет 25 000 случаев в год, из них две трети вызваны грам-отрицательными микроорганизмами.

В России официально фиксируется около 30 тысяч случаев ежегодно, что свидетельствует о недостатках статистики. Исследование, проведенное в 32 скоропомощных больницах страны, показало, что госпитальные инфекции развиваются у 7,6 процентов больных, находящихся на лечении в стационаре. Если учесть, что примерное количество пролеченных в стационарах в России составляет 31-32 миллиона пациентов, то госпитальных инфекций у нас должно быть 2 миллиона 300 тысяч случаев в год.

Внутрибольничными агентами могут вызываться тяжёлые пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, крови и других органов.

Для ВБИ характерны свои особенности эпидемиологии, отличающие её от классических инфекций. К ним относятся: своеобразие механизмов и факторов передачи, особенности течения эпидемиологического и инфекционного процессов, важная роль медицинского персонала ЛПУ в возникновении, поддержании и распространении очагов ВБИ.

Многие типы инфекций трудно поддаются лечению по причине антибиотикорезистентности, которая постепенно начинает распространяться и среди грам-отрицательных бактерий, опасных для людей во внебольничной среде.

Для возникновения ВБИ необходимо наличие следующих звеньев инфекционного процесса:

• источник инфекции (хозяин, пациент, медработник);
• возбудитель (микроорганизм);
• факторы передачи
• восприимчивый организм

Источниками в большинстве случаев служат:

• медицинский персонал;
• носители скрытых форм инфекции;
• больные с острой, стёртой или хронической формой инфекционных заболеваний, включая раневую инфекцию;

Посетители стационаров очень редко бывают источниками ВБИ.

Факторами передачи чаще всего выступают пыль, вода, продукты питания, оборудование и медицинские инструменты.

Ведущими путями заражения в условиях ЛПО являются контактно-бытовой, воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Также возможен парентеральный путь (характерно для гепатитов B, С, D и др.)

Механизмы передачи инфекции : аэрозольный, фекально-оральный, контактный, гемоконтактный.

Способствующие факторы

К факторам внутрибольничной среды, способствующим распространению ВБИ относятся:

• недооценка эпидемической опасности внутрибольничных источников инфекции и риска заражения при контакте с пациентом;
• перегрузка ЛПО;
• наличие невыявленных носителей внутрибольничных штаммов среди медперсонала и пациентов;
• нарушение медперсоналом правил асептики и антисептики, личной гигиены;
• несвоевременное проведение текущей и заключительной дезинфекции, нарушение режима уборки;
• недостаточное оснащение ЛПО дезинфекционными средствами;
• нарушение режима дезинфекции и стерилизации медицинских инструментов, аппаратов, приборов и т. д.;
• устаревшее оборудование;
• неудовлетворительное состояние пищеблоков, водоснабжения;
• отсутствие фильтрационной вентиляции.

Группа риска

Лица с повышенным риском заражения ВБИ:

1. Больные:
   • без определенного места жительства, мигрирующее население,
   • с длительными недолеченными хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями,
   • не имеющие возможность получать специальную медицинскую помощь;
2. Лица, которым:
   • назначена терапия, подавляющая иммунную систему (облучение, иммунодепрессанты);
   • проводятся обширные хирургические вмешательства с последующей кровезаместительной терапией, программный гемодиализ, инфузионная терапия;
3. Роженицы и новорождённые, особенно недоношенные и переношенные;
4. Дети с врождёнными аномалиями развития, родовой травмой;
5. Медперсонал ЛПО.

Этиология

Всего насчитывается более 200 агентов, которые могут быть причиной ВБИ. До появления антибиотиков основными из них были стрептококки и анаэробные палочки. Однако после начала клинического применения антибиотиков возбудителями основных ВБИ стали ранее непатогенные (или условно-патогенные) микроорганизмы: St. aureus, St. epidermidis, St. saprophiticus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterococcus durans, Klebsiella sp., Proteus mirabilis, Providencia spp, Acinetobacter, Citrobacter, Serratia marcescens .

Так же установлено, что внутрибольничное инфицирование может быть связано с распространением ротавирусной, цитомегаловирусной инфекции, кампилобактера, вирусов гепатита B, С и D, а также ВИЧ-инфекции.

В результате циркуляции микроорганизмов в отделении происходит их естественный отбор и мутация с образованием наиболее устойчивого госпитального штамма, являющегося непосредственной причиной ВБИ.

Госпитальный штамм - это микроорганизм, изменившийся в результате циркуляции в отделении по своим генетическим свойствам, в результате мутаций или переноса генов (плазмид) обретший некоторые несвойственные «дикому» штамму характерные черты, позволяющие ему выживать в условиях стационара.

Основные черты приспособления - это устойчивость к одному или нескольким антибиотикам широкого спектра действия, устойчивость в условиях внешней среды, снижение чувствительности к антисептикам.. Госпитальные штаммы очень разнообразны, в каждой больнице или отделении возможно появление своего характерного штамма со свойственным только ему набором биологических свойств.

Классификация

1. В зависимости от путей и факторов передачи ВБИ классифицируют:
   • Воздушно-капельные (аэрозольные)
   • Вводно-алиментарные
   • Контактно-бытовые
   • Контактно-инструментальные
   • Постинъекционные
   • Постоперационные
   • Послеродовые
   • Посттрансфузионные
   • Постэндоскопические
   • Посттрансплантационные
   • Постдиализные
   • Постгемосорбционные
   • Посттравматические инфекции
   • Другие формы.
2. От характера и длительности течения:
   • Острые
   • Подострые
   • Хронические.
3. По степени тяжести:
   • Тяжелые
   • Средне-тяжелые
   • Легкие формы клинического течения.
4. В зависимости от степени распространения инфекции:
   • Генерализованные инфекции: бактериемия (виремия, микемия), септицемия, септикопиемия, токсико-септическая инфекция (бактериальный шок и др.).
   • Локализованные инфекции
   • Инфекции кожи и подкожной клетчатки (ожоговых, операционных, травматический ран, Постинъекционные абсцессы, омфалит,рожа, пиодермия, абсцесс и флегмона подкожной клетчатки, парапроктит, мастит, дерматомикозы и др.);
   • Респираторные инфекции (бронхит, пневмония, легочный абсцесс и гангрена, плеврит, эмпиема и др.);
   • Инфекции глаза (конъюнктивит, кератит, блефарит и др.);
   • ЛОР-инфекции (отиты, синуситы, ринит, мастоидит, ангина, ларингит, фарингит, эпиглоттит и др.);
   • Стоматологические инфекции (стоматит, абсцесс, др.);
   • Инфекции пищеварительной системы (гастроэнтероколит, энтерит, колит, холецистит, гепатиты, перитонит, абсцессы брюшины и др.);
   • Урологические инфекции (бактериурия, пиелонефрит, цистит, уретрит, др.);
   • Инфекции половой системы (сальпингоофорит, эндометрит, др.);
   • Инфекции костей и суставов (остеомиелит, инфекция сустава или суставной сумки, инфекция межпозвоночных дисков);
   • Инфекции ЦНС (менингит, абсцесс мозга, вентрикулит и др.);
   • Инфекции сердечно-сосудистой системы (инфекции артерий и вен, эндокардит, миокардит, перикардит, постоперационный медиастинит).

Профилактика

Профилактика внутрибольничных инфекций является сложным и комплексным процессом, который должен включать три составляющие:

• минимизация возможности заноса инфекции извне;
• исключение распространения инфекции между больными внутри учреждения;
• исключение выноса инфекции за пределы ЛПУ.

Лечение

Лечение внутрибольничной инфекции

В идеале следует назначить антимикробный препарат узкого спектра активности, который действует на конкретный микроорганизм, выделенный при микробиологическом исследовании. Однако, на практике внутрибольничная инфекция, особенно в первые дни, практически всегда лечится эмпирически. Выбор оптимальной схемы антимикробной терапии зависит от преобладающей микрофлоры в отделении и спектра её антибиотикорезистентности.

С целью снижения антибиотикорезистентности возбудителей следует практиковать регулярную ротацию антибактериальных препаратов (когда определённые антибиотики, используются в отделении для эмпирической терапии в течение нескольких месяцев, а затем заменяются следующей группой).

Стартовая антимикробная терапия

Внутрибольничная инфекция, вызванная грамположительными микроорганизмами, наиболее эффективно лечится ванкомицином, а отношении грамотрицательных бактерий наибольшей активностью обладают карбапенемы (имипенем и меропенем), цефалоспорины IV поколения (цефепим, цефпиром) и современные аминогликозиды (амикацин).

Из сказанного не следует делать вывод о том, что внутрибольничная инфекция поддаётся только вышеперечисленным средствам. Например, возбудители инфекций мочевыводящих путей сохраняют высокую чувствительность к фторхинолонам, цефалоспоринам III поколения и др.

Но серьёзная внутрибольничная инфекция, действительно, требует назначения карбапенемов или цефалоспоринов IV поколения, так как они обладают наиболее широким спектром активности и действуют на полимикробную флору, в том числе на полирезистентных грамотрицательных возбудителей и многих грамположительных микроорганизмов. Недостатком препаратов обеих групп является отсутствие активности в отношении метициллинрезистентных стафилококков, поэтому в тяжёлых случаях их приходится комбинировать с ванкомицином.

Кроме того, все указанные средства не действуют на грибковые патогенны, роль которых в развитии внутрибольничных инфекций существенно возросла. Соответственно, при наличии факторов риска (например, выраженный иммунодефицит) следует назначать противогрибковые средства (флуконазол и др.)

В 90-е годы ХХ века было показано, что эффективность стартовой антибактериальной терапии оказывает непосредственной влияние на летальность госпитализированных больных. Летальность среди больных, получавших неэффективную стартовую терапию, была выше, чем у пациентов, которым назначали антибиотики, активные в отношении большинства возбудителей. Более того, в случае неадекватной стартовой терапии даже последующая смена антибиотика уже с учётом микробиологических данных не приводила к снижению летальности.

Таким образом, при тяжёлых внутрибольничных инфекциях само понятие «резервный антибиотик» утрачивает свой смысл. Эффективность стартовой терапии - это важный фактор, от которого зависит прогноз для жизни.

На основании этих данных была разработана концепция деэскалационной терапии . Суть её заключается в том, что в качестве стартовой эмпирической терапии, которую начинают сразу после установления диагноза, используют комбинацию антимикробных средств, действующих на всех возможных возбудителей инфекции. Например, карбапенем или цефепим сочетают с ванкомицином (плюс флуконазол) в зависимости от состава вероятных возбудителей.

Доводом в пользу комбинированной терапии служат:

• более широкий спектр активности;
• преодоление устойчивости, вероятность которой выше при применении одного препарата;
• наличие теоретических данных о синергизме определённых средств.

До начала применения антибиотиков необходимо провести забор образцов биологических жидкостей для микробиологического исследования. После получения результатов микробиологического исследования и клинической оценки эффективности лечения через 48-72 ч возможна коррекция терапии, например, отмена ванкомицина, если выявлен грамотрицательный возбудитель. Теоретически возможна смена всей комбинации на препарат более узкого спектра действия, хотя у тяжёлого больного, ответившего на терапию, любой врач предпочтёт оставить назначенные антибиотики.

Возможность внедрения деэскалационной терапии зависит от эффективной работы микробиологической службы и степени доверия к её результатам. Если возбудитель остаётся неизвестным, то эта концепция теряет смысл и может привести к ухудшению результатов лечения. Целесообразность деэскалационной терапии следует в первую очередь обсуждать у больных с серьёзными инфекциями, угрожающими жизни (например, вентилятор-ассоциированная пневмония, сепсис).

Следует учитывать, что обратный подход (то есть эскалация терапии) в подобных ситуациях может закончиться смертью больного ещё до получения результатом микробиологического исследования.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

Изменение чувствительности госпитальных штаммов к действию дезинфектантов

Введение

Одним из основных направлений деятельности здравоохранения ВОЗ признает создание и укрепление системы повышения безопасности пациентов и улучшение качества медицинской помощи.

Одним из критериев качества оказания медицинской помощи является показатель заболеваемости внутрибольничными инфекциями (ВБИ).

Проблема ВБИ актуальна для здравоохранения всех стран в связи с высоким уровнем заболеваемости и летальности, а также значительным социально-экономическим ущербом, причиняемым ими. Заболеваемость ВБИ в РФ на протяжении последних лет обнаруживает тенденцию к росту.

Причинами роста заболеваемости являются:

Создание крупных больничных комплексов, где концентрируется большое число ослабленных лиц;

Увеличение числа инвазивных диагностических и лечебных процедур;

Использование сложного медицинского оборудования, стерилизация которого сопряжена с большими трудностями;

Формирование госпитальных штаммов, обладающих устойчивостью к лекарственным препаратам и дезинфектантам;

Увеличение в популяции групп повышенного риска: недоношенных детей, больных хроническими заболеваниями;

Демографические сдвиги в обществе (увеличение удельного веса лиц старших возрастных групп);

Снижение неспецифических защитных сил организма в связи с неблагоприятными экологическими условиями.

Актуальность проблемы внутрибольничных инфекций обусловлена появлением так называемых госпитальных (как правило, полирезистентных к антибиотикам и химиопре-паратам) штаммов стафилококков, сальмонелл, синегнойной палочки и других возбуди-телей. Они легко распространяются среди детей и ослабленных, особенно пожилых, больных со сниженной иммунологической реактивностью, которые представляют собой так называемую группу риска.

Заболеваемость госпитальными инфекциями колеблется от 5 до 20% от общего числа пациентов, госпитализированных в лечебные учреждения. По результатам ряда исследований, уровень смертности в группе госпитализированных и приобретших внутрибольничные инфекции пациентов в 8-10 раз превышает таковой среди госпитализированных больных без внутрибольничных инфекций.

Возбудители госпитальных инфекций отличаются высоким персистентным потенциалом и быстро развивающейся устойчивостью к дезинфектантам и антибиотикам, что позволяет патогенной микрофлоре длительное время находиться в окружающей среде и противостоять защитным силам макроорганизма.

В настоящее время в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) используются дезинфицирующие средства (ДС), относящиеся к различным химическим классам:

Галогенопроизводные (в т. ч. хлорсодержащие);

Поверхностно-активные вещества (ПАВ), в т. ч. четвертичные аммониевые соедине-ния (ЧАС);

Гуанидины;

Спирты и т.д.

Характеристики, на основе которых выбирают эффективное дезинфицирующее сред-ство, включают в себя прежде всего спектр антимикробной активности.

Наличие устойчивости микроорганизмов, циркулирующих в медицинских организа-циях (МО), к дезинфицирующим средствам и необходимость динамического наблюдения за устойчивостью микроорганизмов к дезинфектантам обоснована в работах ряда отече-ственных и зарубежных авторов (Mc Donnel G., Russel A.D., 1999, 2003; White D.G, 2001, Cloete T.E., 2003, Wenzel R, 2004, Chapman J.S. 2004, Красильников А.А, Гудкова Е.И., 1996-2009, Акимкин В.Г., 2006, Пантелеева Л.Г., 2006; Селькова Е.П. с соавт., 2006, Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks - SCENIHR, 2009, Сер-гевнин В.И. с соавт., 2010).

1 . Ти пы устойчивости бактерий к антибиотикам

микроорганизм бактерия госпитальный штамм

Механизмы резистентности могут быть подразделены на первичные и приобретенные.

К первичным механизмам относятся те, которые связаны с отсутствием «мишени» для действия данного препарата; к приобретенным - изменением «мишени» в результате модификаций, мутаций, рекомбинаций. В первом случае речь идет о естественной (видовой) резистентности, например у микоплазм к пенициллину из-за отсутствия у них клеточной стенки. Однако чаще всего резистентность к химиотерапевтическим препаратам, в том числе антибиотикам, приобретается микробными клетками с генами резистентности (г-гены), которые они получают в процессе своей жизнедеятельности от других клеток данной или соседней популяции. При этом наиболее эффективно и с высокой частотой r-гены передаются плазмидами и транспозонами (см. 6.2). Один транспозон передает резистентность только к одному препарату. Плазмиды могут нести несколько транспозонов, контролирующих резистентность к разным химиотерапевтическим препаратам, в результате чего формируется множественная резистентность бактерий к различным препаратам.

Устойчивость к антибиотикам бактерий, грибов и простейших также возникает в результате мутаций в хромосомных генах, контролирующих образование структурных и химических компонентов клетки, являющихся «мишенью» для действия препарата. Так, например, резистентность дрожжеподобных грибов родаCandida к нистатину и леворину может быть связана с мутационными изменениями цитоплазматическои мембраны.

Биохимические механизмы резистентности бактерий к бета-лактамным антибиотикам разнообразны. Они могут быть связаны с индуцибельным синтезом бета-лактамазы, изменениями в пенициллиносвязывающих белках и других «мишенях». Описано около 10 пенициллиносвязывающих белков - ферментов, участвующих в синтезе бактериальной клеточной стенки. Кроме того, резистентность к ампициллину и карбенициллину можно объяснить снижением проницаемости наружной мембраны грамотрицательных бактерий. Развитие того или другого типа резистентности определяется химической структурой антибиотика и свойствами бактерий. У одного и того же вида бактерий могут существовать несколько механизмов резистентности.

Механизм быстрого развития резистентности к новым цефалоспоринам, устойчивым к действию цефалоспориназ, зависит от образования комплекса антибиотика с индуцибельными латамазами, При этом гидролиза антибиотика не происходит. Такой механизм обнаружен у протеев.

Биохимические механизмы приобретенной резистентности к аминогликозидным антибиотикам и левомицетину связаны со способностью бактерий образовывать ферменты (ацетилтрансферазу, аденилтрансферазу, фосфотрансферазу), которые вызывают соответственно ацетилирование, аденилирование или фосфорилирование данных антибиотиков. Устойчивость к тетрациклину обусловлена главным образом специфическим подавлением транспорта данного антибиотика в бактериальные клетки и т.д.

Таким образом, происходит образование отдельных резистентных особей в бактериальной популяции. Их количество крайне незначительно. Так, одна мутировавшая клетка (спонтанная мутация), устойчивая к какому-либо химиотерапевтическому препарату, приходится на 105-109 интактных (чувствительных) клеток. Передача г-генов с плазмидами и транспозонами повышает число резистентных особей в популяции на несколько порядков. Однако общее число лекарственно-резистентных бактерий в популяции остается весьма низким.

Формирование лекарственно-устойчивых бактериальных популяций происходит путем селекции. При этом в качестве селективного фактора выступает только соответствующий химиотерапевтический препарат, селективное действие которого состоит в подавлении размножения огромного большинства чувствительных к нему бактерий.

Массовой селекции и распространению антибиотикорезистентных бактериальных популяций способствуют многие факторы. Например, бесконтрольное и нерациональное применение антибиотиков для лечения и особенно для профилактики различных инфекционных заболеваний без достаточных к тому оснований, а также использование пищевых продуктов (мясо домашних птиц и др.), содержащих антибиотики (тетрациклин), и другие факторы.

В зависимости от скорости возникновения мутантов приобретенная вторичная устойчивость бывает два типов: стрептомициного и пеницилинового.

Стрептомициновий тип возникает как « одноступенчатая мутация », когда быстро происходит образование мутантов с высокой устойчивостью после одно-двукратного контакта микроба с антибиотиком. Степень ее не зависит от концентрации препарата (стрептомицина, рифампицина, новобиоцина).

Пенициллиновий тип резистентности формируется постепенно, путем « многоступенчатых мутаций». Селекция стойких вариантов при этом происходит медленно (пеницилин, ванкомицин, левомицетин, полимиксин, циклосерин)

Резистентность микробов к антибиотикам обеспечивается генами, которые локализуются или в хромосоме, или в составе внехромосомних элементов наследственности (транспозоны, плазмиды).

Хромосомные мутации -самая частая причина изменения рецептора, мишени, с которой взаимодействуют лекарства. Так, белок Р10 на 30s субъединице бактериальной рибосомы является рецептором для прикрепления стрептомицина. У бактерий, устойчивых к действию эритромицина, может повреждаться сайт на50s субединице рибосомы в результате метилирования 23s рРНК.

R-плазмиды могут содержать от одного до десяти и больше разных генов лекарственной резистентности, которая делает микроба нечувствительным к подавляющему большинству антиибиотикив, которые используются в клинике. Некоторые из них (конъюгативные, трансмиссивные) способны передаваться от одного бактериального штамма к другому не только в пределах одного вида, но и часто разных видов и даже родов микробов. Кроме конъюгации возможна передача детерминант устойчивости с помощью трансдукции (у стафилококков), а также трансформации.

2. Определение чувствительности бактерий к дезинфектантам

Оценка чувствительности микробов к дезинфектантам и изучению их фармакокинетики в организме больного является основными лабораторными показателями, которые при их сопоставлении позволяют прогнозировать эффективность антибактериальной терапии. Кроме того, результаты определения антибиотикочувствительности используют в качестве маркера, что позволяет обнаруживать и контролировать изменения антибиотикограммы возбудителей в динамике, использовать детерминанты резистентности, которые чаще всего встречаются, или их комбинации как дополнительные маркеры при диагностике внутрибольничных инфекций, для выявления источников инфицирования и путей распространения полирезистентних штаммов. Такие данные, полученные и обобщенные в разных регионах страны в течение фиксированных промежутков времени, используются при формировании политики антибактериальной терапии и определении номенклатуры антибиотиков, которые выпускаются в стране.

Наиболее распространенными методами определения антибиотикочувствительности возбудителей инфекций является диско-дифузионный (метод дисков) и серийных разведений.

Питательные среды для определения чувствительности бактерий к антибиотикам должны отвечать таким требованиям:

* быть стандартными и обеспечивать оптимальные условия роста микроорганизмов;

* не иметь веществ, которые подавляют активность препаратов.

На результаты исследование может существенно влиять значение рН среды. Целесообразнее всего выбирать нейтральное или слабо щелочную среду (рН 7,0 -7 ,4), поскольку эти значения пригодны для большинства антибиотиков. При определении чувствительности бактерий используют бульйон и 1,5-2% агар на перевареХоттингера, обычный мясо-пептонний бульйон и 1,5-2% агар на нем, среда АГВ (агар Гивенталя-Ведьминой), агар Mueller-Hinton 2. Они пригодны при определенииантибиотикочутливости стафилококков, энтеробактерий, псевдомонад. Однако стрептококки и гемофильные бактерии требуют добавки ростовых факторов; дрожжи и анаэробные бактерии - специальных сред и определенных условий культивирования. На результаты определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам-аминогликозидам, полимиксинам, тетрациклинам влияет содержание в питательных средах катионов кальция, магния, что особенно важно при исследовании P. aeruginosa. Оптимальное содержание - 50 мг/л Са2+ и 25 мг/л Mg2+. Большинство сред, которые выпускаются странами СНГ, за этим показателем, как правило, не стандартизируются. Это приводит к существенным колебаниям содержания двувалентных катионов в разных сериях сред, даже если они выпускаются одним предприятием, и искажает результаты.

Ш Диско-диффузионный метод опр еделения антибиотикочувствительн ости является самым простым качественным методом и широко используется для эпидемиологического контроля резистентности. Достоверность результатов обеспечивается путем стандартизации проведения теста на всех этапах исследования: выбор и изготовление питательных сред с учетом всех свойств возможных возбудителей, взятия проб и условия их доставки, изготовления и разливания посевного материала на поверхность агара, выбор дисков (использование набора дисков в соответствии с видом выделенного возбудителя и локализацией инфекции).

Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам следует определять только в чистой культуре. Однако в ряде случаев для быстрого получения ориентировочных данных об антибиотикограмме бактерий используют непосредственно патологический материал. Плотные субстраты (мокрота, гной, кал и др.) растирают, жидкости (моча, экссудаты и др.) центрифугируют, а для посева используют осадок. Исследуемый материал наносят на поверхность питательной среды петлей или ватным тампоном. После получения чистой культуры исследования повторяют.

Для изготовления инокулюма 5-10 однородных колоний суспендируют в 2 мл жидкой среды или физраствора. Бактериальную суспензию (103-105 колониеобразующих единиц в 1 мл в зависимости от вида микробов) в объеме 1 мл равномерно распределяют по поверхности среды при покачивании чашки, избыток жидкости удаляют пипеткой. Чашки подсушивают при комнатной температуре в течение 20-30 мин, а затем на них на одинаковом расстоянии кладут диски с антибиотиками.

Равномерность газона, которая определяется величиной посевной дозы, - самый главный фактор получения достоверных результатов и подлежит количественной оценке и качественной стандартизации. Степень нестандартности результатов исследования, который связан с изменением величины дозы инокулюма, варьирует в зависимости от вида возбудителей, свойств антибиотика и других факторов. При небольшой дозе инокулюма при определении чувствительности к бета-лактамнихпрепаратам пеницилиназо-образующих бактерий можно получить большие размеры зон задержки роста, которые создают представление о высокой чувствительности штаммов. И, напротив, размер зон резко снижается при увеличении плотности инокулюма. Решающее значение имеет его величина при определении чувствительности к беталактамным антибиотикам метицилинорезистентних вариантов стафилококков в результате гетерогенности их именно за показателем чувствительности. Для выявления стойкости к метицилину необходимо придерживаться определенных температурных режимов (30-35°С). Поскольку эти стафилококки медленнее растут при 37°С, следует их культивировать на средах с добавлением 5% хлорида натрия. Результаты учитывают через 24 и 48 год. Для контроля стандартности проведения исследований в каждом опыте используют тестовые культуры с известной чувствительностью к антибиотикам. ВООЗрекомендует три штамма типичных культур: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa. При определении антибиотикочутливости выделенных штаммов следует сопоставлять полученные данные с размерами зон угнетения роста вокруг дисков с антибиотиками для контрольных культур. Их сравнивают с допустимыми контрольными значениями.

Если диаметры зон угнетения роста контрольных штаммов находятся в определенных границах, это свидетельствует о достаточной стандартизации и точности проведенных экспериментов. Не следует размещать на чашке Петри свыше 6 дисков, так как при больших диаметрах зон задержки роста это может быть источником ошибок и влиять на количественную интерпретацию результатов. Правильный подбор набора дисков является фактором, который определяет корректность исследований и, без сомнения, интерпретацию результатов. Ориентировочные данные относительно выбора наборов дисков с учетом вида выделенного возбудителя и локализации инфекции приведены в таблице.

Оценку результатов проводят за таблицей, которая содержит предельные значения диаметров зон задержки роста для резистентных, умеренно резистентных и чувствительных штаммов, а также значения минимальной подавляющей (ингибирующей) концентрации (МПК, МИК) антибиотиков для стойких и чувствительных штаммов.

Полученные значения диаметров зон задержки роста сравнивают с контрольными значениями таблицы и относят исследуемые штаммы к одной из трех категорий чувствительности.

Ш Метод диффузии с помощью дисков является качественным методом. Он позволяет установить лишь факт чувствительности или резистентности возбудителей инфекции. Однако установлена коррелятивная связь размеров зон угнетения роста исследуемых штаммов и значений МИК (минимальная концентрация препарата, которая ингибирует рост исследуемого штамма) антибиотиков позволяет оценить степень чувствительности и количественно, используя данные, приведенные в специальных таблицах. За своей степенью чувствительности к антибиотикам микроорганизмы разделяются на три группы:

1 группа - чувствительные к антибиотикам (возбудители уничтожаются в организме при использовании обычных терапевтических доз препаратов);

2 группа - умеренно резистентные (для них лечебный эффект может быть достигнут при использовании максимальных терапевтических доз препаратов);

3 группа - резистентные (бактерицидных концентраций препаратов в организме создать невозможно, потому что они будут токсичными).

3. Понятие о госпитальных штаммах

Циркулирующие в стационарах возбудители внутрибольничных инфекций постепенно формируют так называемые госпитальные штаммы, т.е. штаммы наиболее эффективно адаптированные к местным особенностям того или иного отделения.

Госпитальные штаммы в результате устойчивой циркуляции в лечебном учреждении приобретают дополнительные внутривидовые характеристики, позволяющие эпидемиологам устанавливать эпидемиологические связи между пациентами, определять пути и факторы передачи.

Условно-патогенные микроорганизмы вызывают основную часть внутрибольничных инфекций. В отечественной литературе для обозначения внутрибольничных инфекций, вызываемых УПМ, часто используется термин «гнойно-септические инфекции» (ГСИ), хотя этот термин иногда вызывает недоумение клиницистов (гнойное отделяемое не всегда сопровождает течение инфекции, вызванной УПМ). Причина доминирования условно-патогенных микроорганизмов в этиологической структуре ВБИ заключается в том, что именно в госпитальных условиях условно-патогенные микроорганизмы встречают те самые условия, которые обеспечивают их способность вызывать клинически выраженные заболевания.

4. Мониторинг устойчивости бакте рий к дезинфицирующим средствам

Мониторинг устойчивости бактерий к дезинфицирующим средствам (МУ к ДС) представляет собой динамическую оценку состояния чувствительности патогенных и условно-патогенных бактерий, выделенных в медицинских организациях (МО) от пациентов, персонала и из различных объектов внешней среды, к дезинфицирующим средствам.

С 2010 года мониторинг устойчивости микроорганизмов к ДС закреплен в нормативных документах. В СанПиНе 2.1.3.2630 - 10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» в п. 6.2 указано: «В целях предупреждения возможного формирования резистентных к дезинфектантам штаммов микроорганизмов следует проводить мониторинг устойчивости госпитальных штаммов к применяемым дезинфицирующим средствам с последующей их ротацией при необходимости».

МУ к ДС проводится во всех МО (многопрофильных и специализированных стационарах (B), амбулаторно-поликлинических МО (C), диспансерах, учреждениях охраны материнства и детства (УОМД) (B) и пр.) в рамках эпидемиологического надзора в соответствии с определенными параметрами, составляющими тактику МУ к ДС. Тактика МУ к ДС включает общие и специальные параметры. К общим параметрам относятся типы, режимы, объем мероприятий, характер проведения, тестируемые ДС, объекты и методы исследования; к специальным - особенности организации, проведения, анализа и оценки результатов МУ к ДС в МО различного профиля и на территориальном уровне в зависимости от эпидемиологической обстановки.

Тип МУ к ДС

Состояние чувствительности микрофлоры МО к ДС может оцениваться по результатам тотального (сплошного), направленного и комбинированного мониторинга (рис.).

микроорганизм бактерия госпитальный штамм

Режим МУ к ДС

Режим мониторинга выбирается в зависимости от эпидемиологической ситуации в МО, ее профиля и структуры, характеристик микробного пейзажа и особенностей дезинфекционного режима (спектр и объем применяемых ДС, масштабы и длительность их использования, действующие вещества ДС и т.д.) и может быть:

периодический - рекомендуется для всех МО при эпидемиологическом благополучии (в среднем, 1 раз в квартал). Периодический мониторинг, проводимый в плановом порядке, позволяет своевременно обнаружить наличие устойчивых к ДС вариантов бактерий, отследить тенденции изменения чувствительности микрофлоры, выявить смену состояния чувствительности микрофлоры МО к ДС (В, GPP);

усиленный - проводится по показаниям (1 раз в месяц или чаще). Необходимость усиления мониторинга может быть продиктована распространением в МО или в отдельных её подразделениях устойчивых к ДС вариантов возбудителей; появлением предвестников осложнения или ухудшением эпидемиологической обстановки; сменой стадии чувствительности микрофлоры МО к ДС; появлением информации о неэффективности используемого ДС, переход на другие ДС. Перечень показаний к усилению МУ к ДС определяется эпидемиологом МО (комиссией по профилактике ИСМП) (В, GPP);

постоянный - в отделениях и МО высокого риска, где наблюдается распространенность устойчивости к ДС и стабильное обнаружение резистентных штаммов; оптимальным следует считать рутинное исследование микроорганизмов на чувствительность к ДС при их выделении наряду с оценкой антибиотикорезистентности на постоянной основе (В, GPP).

Характер проведения МУ к ДС

Характер проведения мониторинга определяется эпидемиологической обстановкой в МО и на территории в целом и может проводиться:

по эпидемическим показаниям.

В соответствии с СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно - эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» МУ к ДС должен носить плановый характер и быть внедрен в каждой МО.

Объем мероприятий по МУ к ДС

Объем мероприятий по мониторингу определяется эпидемиологом МО и зависит:

от состояния чувствительности микрофлоры МО к ДС;

от профиля МО;

от особенностей микробного пейзажа;

от эпидемиологической ситуации в МО;

от характеристик дезинфекционного режима;

Объем исследований в МО должен быть не менее, чем 100 культур в год (25 культур ежеквартально). Это тот минимум, который необходим для оценки состояния чувствительности микрофлоры МО к ДС. Распространенность устойчивости к ДС в МО составляет 1,1-5,8 на 100 исследований, что свидетельствует о необходимости обеспечения определенного объема исследований наряду с правильным отбором культур для выявления устойчивых штаммов (C, GPP).

Тестируемые ДС

ДС разных групп химических соединений, применяемые в МО;

ДС разных групп химических соединений, планируемые к применению в МО;

ДС с разными действующими веществами в пределах одной группы химических соединений;

ДС разными ДВ для ротации.

ДС тестируются в тех режимах (концентрация, экспозиция), в которых они применяются в конкретной МО. При выборе метода исследования и оценке результатов учитывается целевое применение ДС в данной МО - для обработки поверхностей, для дезинфекции изделий медицинского назначения и др.

Проведение проб на чувствительность к антибиотикам и дезинфектантам возможно после учета факторов, которые влияют на возникновение устойчивости.

Факторы, которые влияют на устойчивость к дезинфектантам:

· заниженные концентрации растворов при профилактической дезинфекции;

· неоптимальный выбор дезсредств;

· неправильно проведенная процедура при изменении состава средства;

· неоправданное использование средств бытовой химии. При этом часто используют средства бытовой химии, непрофессиональной, то есть те средства, которые используются в домашних условиях.

Объекты МУ к ДС

Объектами мониторинга являются культуры патогенных и условно - патогенных микроорганизмов, выделенные от пациентов, медицинского персонала и из объектов внешней среды МО. Исследованию подлежат культуры микроорганизмов, выделенные от следующих категорий пациентов:

пациенты с ИСМП - это наиболее значимые объекты исследования при организации мониторинга, они должны составлять его основу и доминировать в структуре источников выделения исследуемых культур;

пациенты с внутрибольничным инфицированием (носители) (A);

пациенты с инфекциями, являющимися заносами в МО;

пациенты групп высокого риска инфицирования ИСМП.

Исследованию подлежат культуры микроорганизмов, выделенные от следующих категорий медицинского персонала (B):

медицинский персонал с инфекцией (ИСМП и заносы);

носители возбудителей инфекций.

Исследованию подлежат культуры микроорганизмов, выделенные из внешней среды (C), а именно:

выделенные из эпидемиологически значимых объектов внешней среды - наиболее вероятных факторов передачи и источников возбудителей инфекции (растворы, оборудование, инструментарий, предметы ухода и др.);

выделенные при проведении процедур риска;

выделенные при рутинном исследовании внешней среды в рамках производственного контроля.

Важными объектами исследования являются также следующие штаммы микроорганизмов, имеющие значение с эпидемиологической точки зрения (B):

штаммы, обусловившие групповые случаи инфекций и вспышки в МО;

госпитальные штаммы, госпитальные микробные ассоциации;

штаммы, лидирующие в этиологической структуре инфекций;

штаммы, лидирующие в микробном пейзаже внешней среды МО; «проблемные» микроорганизмы - микроорганизмы, интенсивность циркуляции которых возросла по сравнению с предыдущим периодом; микроорганизмы с определенным фено- и генотипом резистентности (MRSA, MRSE. VRE);

штаммы микроорганизмов с идентичными характеристиками (резистенс-типы, фаготипы, биовары и др.);

определенные виды микроорганизмов, например, коагулазоотрицательные стафилококки (КОС), Pseudomonas aeruginosa и др.

Данные локального микробиологического мониторинга используют для принятия решения о месте и выборе объекта, проведения дополнительных профилактических мероприятий.

По результатам мониторинга устойчивости к дезсредствам корректируют дезинфекционный режим в целом, в стационаре.

5. Минимальный объем исследований внутрибольничной среды

Объект исследования	Определяемые показатели	Объем исследований	Нормативные документы
Воздух помещений, в том числе:	Оценка бактериальной обсемененности	2 раза в год	СанПиН 2.1.3.2630-10 МУК 4.2.2942-11
Класс чистоты А		каждое помещение- 3-5 точек отбора
Класс чистоты Б		выбор помещений по графику 1-3 точки отбора
Поверхности помещений, мебели, аппаратуры, в том числе:	Контроль качества дезинфекции	2 раза в год, выбор помещений по графику	СП 1.3.2322-08 МУК 4.2.2942-11
Хирургические и акушерские		40-60 смывов
Инфекционные		20-40 смывов
Терапевтические, стоматологические, поликлиники, КДЛ, аптека		10-20 смывов
ИМН, шланги аппаратов ИВЛ, наркозно-дыхательной аппаратуры, гемодиализа, приспособления к кувезам, предметы ухода за больными	Качество ДВУ	2 раза в год, 1% от одновременно обработанных изделий одного наименования, но не менее 3 - 5 единиц	СанПиН 2.1.3.2630-10, приложение 20 МУК 4.2.2942-11
Эндоскопы для нестерильных вмешательств		Ежеквартально, каждый эндоскоп	СанПиН 2.1.3.2630-10, приложение 20 СП 3.1.3263-15 МУК 4.2.2942-11
	Качество стерилизации	1 раз в квартал не менее 3 проб	СанПиН 2.1.3.2630-10, приложение 20 МУК 4.2.2942-11 МУ от 28.02. 1991 №15/6-5
при наличии собственной прачечной	Качество стирки белья	2 раза в год, 10 - 15 смывов	СанПиН 2.1.3.2630-10
Руки и спецодежда медицинского персонала оперблоков, ОРИТ и других	Оценка бактериальной контаминации	по эпидпоказаниям и в рамках микробиологического мониторинга	МУК 4.2.734-99

6. Чувствительность к антибиотикам разных групп микроорганизмов

ВОЗ озвучены данные по чувствительности основных групп возбудителей, устойчивых к медикаментам и представляющих наибольшую угрозу для развития инфекций в медучреждении.

На рисунке отражены основные виды возбудителей, категории приоритетности этих возбудителей и устойчивость к тем антибиотикам, которую они выработали.

То есть выделено три уровня - критический уровень, высокий и средний уровень. Стрептококки А и Б и хламидии характеризуются более низким уровнем устойчивости, и в настоящее время не представляет серьезной угрозы.

Центр по контролю и профилактике заболеваний США объявил о выявлении у пациентов с инфекционным заболеванием мочевыводящих путей бактериального загрязнения кишечной палочкой с лекарственной устойчивостью к анистину. У бактерии обнаружены плазмиды, то есть группы кольцевой ДНК, которые и формируют эту устойчивость.

То есть знание тех основных видов возбудителей дает тоже преимущественное значение для медработников и медучреждений при определении своих госпитальных штаммов и ориентируют их на тот круг возбудителей, который на сегодня нашел широкое распространение и применение.

По риску формирования госпитальных инфекций кластеры потенциальных возбудителей подразделены на три кластера и по потенциалу они также разделены на высокий, средний и низкий уровень.

1. Высоким потенциалом обладают такие возбудители, как сальмонеллы, синегнойная палочка, энтерококки, имеются случаи также клостридиальной инфекции.

2. На втором уровне кластера - это средний уровень, преобладают стафилококки и клебсиеллы. Чувствительность стрептококков к антибиотикам наиболее высока.

3. На низком уровне находятся сальмонеллы.

7. Особенности внутрибольничных штаммов Staphylococcus Aureus

Основными возбудителями бактериальных инфекций являются стафилококки, пневмококки, грамотрицательные энтеробактерии, псевдомонады и представители строгих анаэробов. Главенствующую роль играют стафилококки (до 60% всех случаев внутри-больничных инфекций), грамотрицательные бактерии, респираторные вирусы и грибы рода Candida. Штаммы бактерий, выделенные от пациентов с нозокомиальными инфекциями, как правило, более вирулентны и обладают множественной химиорезистентностью.

При исследовании смывов в лечебном учреждении в 35% случаев были выделены штаммы Staphylococcus аureus, в 17% проб были выделены штаммы Klebsiella pneumoniae, в 10% - Proteus vulgaris и Proteus mirabilis, в 2-5% - Enterobacter, Acinetobacter. Так как наиболее часто встречаемыми штаммами являлись штаммы Staphylococcus aureus, были исследованы характеристики золотистого стафилококка.

В качестве факторов персистенции исследовали антилизоцимную (АЛА), антиинтер-фероновую (АИА), антикомплементарную (АКА) активности как возможные пути противостояния кислороднезависимому механизму фагоцитоза и активность антиоксидантного бактериального фермента - каталазы. Антилизоцимной активностью обладало 67% (20 культур) из 30 изученных штаммов. АИА обладало 44% (13 культур), АКА обладали 34% (10 культур) изученных нами штаммов S.aureus.

Известно, что первичными бактерицидными факторами, выделяемыми фагоцитами, являются перекись водорода и продукты ее свободнорадикального разложения, такие как гипохлорид и гидроксильный радикал. Стафилококки приспосабливаются выживать в среде с повышенной концентрацией перекиси водорода путем индукции генов раннего ответа на окислительное повреждение. Белковыми продуктами этих генов являются, среди прочих, фермент каталаза, разлагающий перекись водорода до нейтральных продуктов - воды и молекулярного кислорода и фермент супероксиддисмутаза, разлагающий супе-роксид анион радикал до молекулярного кислорода. Каталазная активность была выявлена у 80% штаммов, при количественной оценке каталазной активности бактерий обнаружено, что большая часть штаммов (55%) обладала высокой активностью фермента (4,0-5,1 ед./20 млн).

35-42% штаммов S. aureus обладали множественной резистентностью, проявляя при этом чувствительность к препаратам цефалоспоринов (цефтриаксон, цефотаксим, цефуроксим). Для исследования чувствительности к применяемым в лечебных учреждениях дезинфектантам была проведена серия опытов по определению чувствительности S. aureus к раствору анолита. Обнаружено, что выделенные штаммы проявили устойчивость более чем в 60% случаев к 0,01% раствору анолита.

Таким образом, при изучении основных особенностей внутрибольничных инфекций, включая персистентный потенциал, антибиотикорезистентность и чувствительность госпитальных штаммов к дезинфектантам можно сделать следующие выводы:

1. При дальнейшем подборе дезинфектантов в стационарах необходимо учесть, что выделенные штаммы проявили устойчивость к 0,01% раствору анолита, применяемого в современных медицинских учреждениях для дезинфекции. Возможно, данный дезинфицирующий раствор необходимо применять в более высокой концентрации или заменить его другим раствором.

2. Высокий персистентный потенциал выделенных штаммов стафилококков является фактором риска для пациентов, приводя к развитию затяжных гнойно-воспалительных заболеваний. Поэтому изучение патогенетически значимых свойств микроорганизмов, направленных на инактивацию эффекторов противоинфекционого иммунитета и тем самым нарушающих процесс элиминации патогена из очага воспаления, может стать альтернативным подходом к прогнозированию длительности течения гнойно-воспалительных заболеваний и дает возможность своевременного подключения иммунокорригирующих препаратов.

В качестве наглядного материала для понимания изменения чувствительности госпитальных штаммов к действию дезинфектантов предлагается использовать данные научной работы:

При изучении чувствительности штаммов S. aureus, выделенных из эпидемически значимых объектов внутренней среды лечебных учреждений, к действию современных дезинфектантов установлено, что наибольшей активностью обладали хлорсодержащие средства (0,02% раствор Анолита и 0,2% раствор Дезактина), а также средство на основе надуксусной кислоты (1,75% раствор Солиокса), бактерицидное действие которых на исследуемые штаммы наблюдалось при экспозиции 5 минут. Резистентность стафилококков, выделенных из всех эпидемически значимых объектов стационаров, наблюдалась к 0,03% раствору Неохлор tabs.

Данные исследования имеют важное практическое значение для своевременной ротации дезинфекционного препарата, обеспечивая эффективную профилактику внутрибольничных инфекций.

Заключение

Несмотря на поиск и внедрение новых методов борьбы с госпитальными микробами, проблема внутрибольничных инфекций остается одной из самых острых в современных условиях, приобретая все большую медицинскую и социальную значимость.

Чувствительность микрофлоры к применяемым ДС в настоящее время может рассматриваться как один из основных факторов, влияющих на качество дезинфекционных мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях. Чувствительность различных микроорганизмов к ДС может варьировать в зависимости от типа ЛПУ, особенностей санитарно-противоэпидемического режима, политики применения ДС.

В многолетних исследованиях, проведенных разными авторами, показана необходимость динамической оценки состояния чувствительности микрофлоры ЛПУ к дезинфекционным средствам, т.к. способность микроорганизмов адаптироваться к воздействию неблагоприятных факторов, в том числе применяемых в лечебных учреждениях дезинфицирующих средств, обусловливает возможность формирования устойчивых штаммов.

В связи с этим организация контроля (оценки) чувствительности / резистентности госпитальной микрофлоры к дезинфектантам должна быть составной частью общего микро-биологического мониторинга, функционирующего в рамках системы инфекционного контроля, а также быть одной из составных частей эпидемиологического наблюдения.

Список литературы

1. «МОНИТОРИНГ УСТОЙЧИВОСТИ БАКТЕРИЙ К ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИМ СРЕД-СТВАМ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ» Федеральные клинические рекомендации, 2013 г.

2. Благонравова А.С., Ковалишена О.В. Проблемные вопросы мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам // Медицинский альманах. - 2013

3. Е.В. Анганова, Н.Ф. Крюкова. УСТОЙЧИВОСТЬ К ДЕЗИНФЕКТАНТАМ МИКРО-ОРГАНИЗМОВ, ВЫДЕЛЕННЫХ ИЗ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТА-ЦИОНАРА // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2016, Том 1, №3 (109), Часть I Микробиология и вирусология.

4. Микробиологический контроль в ЛПУ: зоны риска

кафедра инфекционных болезней

Утверждено

на методическом совещании

“____” _____________ в 2009 г.

Зав. кафедры проф. Л.В. Мороз

М Е Т О Д И Ч Е С К А Я Р А З Р А Б О Т К А

для организации самостоятельной работы по инфекционным болезням студентов V курса медицинских факультетов (IX – X семестр)

Тема 19.5:

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Составила: к.мед.н. Шкондина Е.Ф.

2009

1. Актуальность темы.

Внутрибольничные (нозокомиальные) инфекции – инфекционные заболевания, связанные с пребыванием, лечением, обследованием и обращением за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение. Присоединяясь к основному заболеванию, внутрибольничные инфекции ухудшают течение и прогноз болезни.

Проблема ВБИ приобрела еще большее значение в связи с появлением так называемых госпитальных (как правило, полирезистентных к антибиотикам и химиопрепаратам) штаммов стафилококков, сальмонелл, синегнойной палочки и других возбудителей. Они легко распространяются среди детей и ослабленных, особенно пожилых, больных со сниженной иммунологической реактивностью, которые представляют собой группу риска.

Таким образом, актуальность проблемы госпитальных инфекций для теоретической медицины и практического здравоохранения не вызывает сомнения. Она обусловлена, с одной стороны, высоким уровнем заболеваемости, летальности, социально-экономическим и моральным ущербом, наносимым здоровью пациентов, а с другой стороны – внутрибольничные инфекции наносят существенный вред здоровью медицинского персонала.

В качестве ВБИ следует рассматривать любые клинически распознаваемые инфекционные заболевания, возникающие у больных после госпитализации либо посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также у медицинского персонала в силу осуществляемой им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в медицинском учреждении. Заболевания, связанные с оказанием или получением медицинской помощи, также обозначают терминами "ятрогения" или "нозокомиальные инфекции".

ВБИ считаются одной из основных причин смертности. Летальность при различных нозологических формах колеблется от 3,5% до 60%, а при генерализованных формах достигает такого же уровня, как в доантибиотическую эру.

В литературе широко используется термин "госпитальный штамм" микроорганизма, однако единого определения этого понятия не существует. Некоторые исследователи считают, что госпитальный штамм – это тот, который выделяется от больных, независимо от его свойств. Чаще всего под госпитальными штаммами понимаются культуры, которые выделяются от больных в стационаре и характеризуются ярко выраженной резистентностью к некоторым антибиотикам. Согласно этому пониманию, госпитальный штамм есть результат селективного действия антибиотиков.

Штаммы бактерий, выделенные от пациентов с нозокомиальными инфекциями, как правило, более вирулентны и обладают множественной химиорезистентностью. Широкое использование антибиотиков с лечебной и профилактической целями лишь частично подавляет рост устойчивых бактерий и приводит к селекции устойчивых штаммов. Происходит формирование "порочного круга" – возникающие внутрибольничные инфекции требуют применения высокоактивных антибиотиков, способствующих в свою очередь появлению более устойчивых микроорганизмов. Не менее важным фактором следует считать развитие дисбактериозов, возникающих на фоне антибиотикотерапии и приводящих к колонизации органов и тканей условно-патогенными микроорганизмами.

1. 
   УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ (с указанием уровня усвоения, что планируется):

^ 2.1. Студент должен знать: а-2

• 
  этиологию ВБИ;
• 
  эпидемиологию ВБИ;
• 
  основные цепи патогенеза;
• 
  клинические симптомы;
• 
  клинико-эпидемиологические особенности течения заболеваний;
• 
  классификации ВБИ;
• 
  специфическую и неспецифическую лабораторную диагностику;
• 
  принципы лечения;
• 
  принципы профилактики;
• 
  тактику ведения больных в случае возникновения неотложных состояний;
• 
  прогноз болезни;
• 
  правила выписки реконвалесцентов из стационара;
• 
  правила диспансеризации реконвалесцентов.

^ 2.2. Студент должен уметь: а-3

• 
  придерживаться основных правил работы у постели больного;
• 
  собрать анамнез заболевания с оценкой эпидемиологических данных;
• 
  обследовать больного и обнаружить основные симптомы и синдромы, обосновать клинический диагноз;
• 
  провести дифференциальную диагностику;
• 
  на основе клинического обследования своевременно распознать возможные осложнения, неотложные состояния;
• 
  оформить медицинскую документацию;
• 
  составить план лабораторного и инструментального обследования больного;
• 
  интерпретировать результаты лабораторного обследования;
• 
  анализировать результаты специфических методов диагностики в зависимости от материала и срока болезни;
• 
  составить индивидуальный план лечения с учетом эпидемиологических данных, стадии болезни, тяжести состояния, наличия осложнений, аллергологического анамнеза, сопутствующей патологии, оказать неотложную помощь на догоспитальном этапе;
• 
  составить план противоэпидемических и профилактических мероприятий в очаге;
• 
  дать рекомендации относительно режима, диеты, обследования, диспансерного наблюдения в периоде реконвалесценции.

1. 
   Материалы для аудиторной самостоятельной работы.

^ 3.1. Междисциплинарная интеграция:

Дисциплина	Знать	Уметь
Микробиология	Свойства м/о, методы специфической диагностики	Интерпретировать результаты специфических методов диагностики
Физиология	Параметры физиологичной нормы органов и систем человека, показатели лабораторного обследования в норме (ОАК, ОАМ, биохимия крови и тому подобное)	Оценить данные лабораторного обследования
Патофизиология	Механизм нарушения функций органов и систем при патологических состояниях разного генеза	Интерпретировать патологические изменения за результатами лабораторного обследования при нарушениях функций органов и систем разного генеза
Эпидемиология	Эпидпроцесс (источник, механизм заражения, пути передачи), распространенность патологии.	Собрать эпидемиологический анамнез, провести противоэпидемические и профилактические мероприятия в очаге инфекции
Иммунология и аллергология	Основные понятия предмета, роль системы иммунитета в инфекционном процессе, влияние на срок элиминации возбудителя из организма человека. Иммунологические аспекты хронического бактериального носительства	Оценить данные иммунологических исследований
Неврология	Патогенез, клинические признаки токсичной энцефалопатии, менингизма, менингита, ОНГМ, эклампсии	Провести клиническое обследование больного с поражением нервной системы
Дерматология	Патогенез, клиническую характеристику экзантем	Распознать сыпь у больного
Хирургия	Клинико-лабораторные признаки желудочно-кишечных кровотечений, тактику неотложной помощи
Нефрология, урология	Клинико-лабораторные признаки ОПН	Своевременно поставить диагноз этих осложнений, назначить соответствующее обследование, оказать неотложную помощь
Пропедевтика внутренних болезней	Основные этапы и методы клинического обследования больного	Собрать анамнез, провести клиническое обследование больного, обнаружить патологические симптомы и синдромы, проанализировать полученные данные
Клиническая фармакология	Фармакокинетику и фармакодинамику препаратов, побочные эффекты средств патогенетической терапии	Назначить лечение в зависимости от возраста, индивидуальных особенностей больного, выбрать оптимальный режим приема и дозу препаратов, выписать рецепты
Реанимация и интенсивная терапия	Неотложные состояния: ИТШ, ДВС-синдром; Инфекционный психоз Дегидратационный шок	Своевременно диагностировать и оказать неотложную помощь при угрожающих жизни состояниях
Семейная медицина	Патогенез, эпидемиологию, динамику клинических проявлений. Особенности клинического течения. Принципы лечения и профилактики.	Проводить дифференциальную диагностику болезней разного генеза. Интерпретировать данные лабораторного обследования. Оказать неотложную помощь в случае необходимости.

^ 3.2. СТРУКТУРНО-ЛОГИЧЕСКАЯ СХЕМА ЗАНЯТИЯ.

Основная:

Инфекционные болезни. \ Под ред. Титова М.Б. – Киев, «Высшая школа». -1995. – С.

Руководство по инфекционным болезням \ Под ред. Лобзина Ю.В. – Санкт-Петербург, «Фолиант». – 2003. – С.

Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. – Ростов-на-Дону, «Феникс». – 2001. – С.

Дополнительная:

Гавришева Н.А., Антонова Т.В. Инфекционный процесс. Клинические и патофизиологические аспекты. – Спб.: Специальная литература, 1999.- 255 С.

Иммунология инфекционного процесса: Руководство для врачей. / Под ред. Покровского В.И., Гордиенко С.П., Литвинова В.И. – М.: РАМН, 1994. – 305 С.

Клинико-лабораторная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей.-Санкт-Петербург, «Фолиант». –2001. – 384 С.

М.Д. Машковский. Лекарственные средства.-М., 1998.

Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. / Н.А. Семина. – М.: Медицина, 1999. – 127 с.

Внутрибольничная инфекция. / Н. Шерертц, У. Хэмптон, А. Ристуцина. – Под ред. Р.П. Венцела. – М.: Медицина, 1990. – 503 с.

Внутрибольничные инфекции в условиях современного стационара. – Прямухина Н.С., Коршунова Г.С., Семина Н.А. и др. // Здоровье населения и среда обитания. – 1994. – № 12/21. – С. 1-5.

Госпитальная инфекция. / Беляков В.Д., Колесов А.П., Остроумов П.Б. и др. – Л.: Воениздат, 1976. – 214 с.

Профилактика внутрибольничных инфекций: Руководство для врачей. / Под ред. Е.П. Ковалевой, Н.А. Семиной. – М.: Медицина, 1993. – 238 с.

Распространенность носительства вирусов гепатитов среди персонала лечебно-профилактических учреждений Горьковской области. – Прозоровский С.В., Генчиков А.А. // Журнал микробиологии. – 1984. – № 7. – С. 21-26.

Сальмонеллезы (Этиология, эпидемиология, клиника, профилактика). / Покровский В.И., Килессо В.А.. Ющук Н.Д. и др. – Ташкент: Узмедиздат, 1989. – 355 с.

Эпидемиология внутрибольничной инфекции. / Яфаев Р.X., Зуева Л.П. – Л.: Медицина, 1989. – 436 с.

^ 3.4. Материалы для самоконтроля.

3.4.1. Контрольные вопросы для индивидуального опроса: а=2

1. 
   Что такое ВБИ?
2. 
   Причины развития ВБИ?
3. 
   Основные возбудители ВБИ?
4. 
   Какие бактерии являются возбудителями ВБИ?
5. 
   Какие вирусы являются возбудителями ВБИ?
6. 
   Какие грибы являются возбудителями ВБИ?
7. 
   Источники ВБИ.
8. 
   Механизмы и пути передачи ВБИ.
9. 
   Факторы передачи ВБИ.
10. 
    Классификации ВБИ.
11. 
    Отличия госпитального штамма от обычного.
12. 
    Принципы лечения больных с учетом предотвращения резистентности м/о.
13. 
    Что такое дезинфекция?
14. 
    
15. 
    
16. 
    
17. 
    Что такое стерилизация?
18. 
    Что такое асептика?
19. 
    Что такое антисептика?
20. 
    
21. 
    Контингенты риска ВБИ.
22. 
    Опасные в плане заражения ВБИ диагностические процедуры.
23. 
    Опасные в плане заражения ВБИ лечебные процедуры.

^ 3.4.2. Тесты ІІ уровня а=2

Выбрать правильные ответы

ВАРИАНТ 1.

19.1.289.Этиологическими агентами ВБИ могут быть:

А. бактерии;

Б. вирусы;

В. грибы;

Г. простейшие.

^ 19.1.290.Рост заболеваемости ВБИ обусловлен:

А. использованием антибиотиков;

Б. формированием внутригоспитальных штаммов;

Г. увеличение числа инвазивных вмешательств, лечебных и диагностических процедур, использование медицинской аппаратуры;

Д. увеличение количества пациентов групп риска.

^ 19.1.291.Для госпитальных штаммов характерно:

А. множественная медикаментозная стойкость;

Б. стойкость к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды;

^ 19.1.292.В условиях стационара ВБИ наиболее часто передаются следующими путями:

А. контактно-бытовым;

Б. воздушно-капельным;

В. алиментарным;

Г. трансмиссивным.

^ 19.1.293.Среди возбудителей гнойно-септических инфекций в роддомах у новорожденных чаще встречается:

А. золотистый стафилококк;

Б. эшерихии;

В. клебсиеллы;

Г. протей.

^ 19.1.294.Особенности сальмонеллеза как госпитальной инфекции:

А. передача возбудителя воздушно-пылевым путем;

Б. источником возбудителя чаще является человек;

В. ведущий путь передачи инфекции – контактно-бытовой;

Г. очаги сальмонеллеза возникают в основном в детских стационарах.

^ 19.1.295.Ответственность за организацию и проведение мероприятий по профилактике ВБИ в стационаре возложено на:

А. заместителя главного врача по медицинской части;

^ 19.1.296.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:

А. ограничение использования антибиотиков в клинических условиях;

Б. назначение антибиотиков при любом заболевании;

^ 19.1.297.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:

Б. обязательное изучение спектра действия антибиотиков и чувствительности возбудителя;

В. отмена антибиотиков сразу, без постепенного снижения дозировки;

Г. отмена антибиотиков после постепенного снижения дозировки.

^ 19.1.298.Контингент риска ВБИ:

А. пожилые пациенты;

Б. пациенты от 18 до 45 лет;

В. дети раннего возраста;

^ 19.1.299.Опасные в плане заражения ВБИ диагностические процедуры:

А. взятие крови;

Б. процедуры зондирования;

В. флюорография ОГК;

Г. ультразвуковое исследование.

^ 19.1.300.Опасные в плане заражения ВБИ лечебные процедуры:

А. интубации;

Б. инъекции;

В. пересадки тканей;

Г. операции.

ВАРИАНТ 2.

^ 19.2.301.Этиологическими агентами ВБИ могут быть:

А. простейшие;

Б. вирусы;

В. грибы;

Г. бактерии.

19.2.302.Рост заболеваемости ВБИ обусловлен:

В. увеличение числа инвазивных вмешательств, лечебных и диагностических процедур, использование медицинской аппаратуры;

Г. созданием крупных многопрофильных больничных комплексов;

Д. использованием антибиотиков.

^ 19.2.303.Для госпитальных штаммов характерно:

А. изменения вирулентности;

В. отличия в биохимической характеристике;

Г. стойкость к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды.

^ 19.2.304.В условиях стационара ВБИ наиболее часто передаются следующими путями:

А. трансмиссивным;

Б. пищевым;

В. контактно-бытовым;

Г. воздушно-капельным.

^ 19.2.305.Среди возбудителей гнойно-септических инфекций в роддомах у новорожденных чаще встречается:

А. протей;

Б. эшерихии;

В. сальмонелла;

Г. шигелла.

^ 19.2.306.Особенности сальмонеллеза как госпитальной инфекции:

А. передача возбудителя контактно-бытовым путем;

Б. источник инфекции – животное;

В. источник инфекции – человек;

Г. передача возбудителя водным путем.

^ 19.2.307.Ответственность за организацию и проведение мероприятий по профилактике ВБИ в стационаре возложено на:

А. главного врача стационара;

Б. заместителя главного врача по медицинской части;

В. главную медицинскую сестру.

^ 19.2.308.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:

А. назначение антибиотиков при любом заболевании;

В. предпочтение антибиотиков широкого спектра действия;

Г. ограничение использования антибиотиков в клинических условиях.

^ 19.2.309.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:

Б. отмена антибиотиков сразу, без постепенного снижения дозировки;

В. отмена антибиотиков после постепенного снижения дозировки;

^ 19.2.310.Контингент риска ВБИ:

А. пациенты от 18 до 45 лет;

Б. пациенты из экологически неблагополучных территорий;

В. пожилые пациенты;

Г. дети раннего возраста.

^ 19.2.311.Опасные в плане заражения ВБИ диагностические процедуры:

А. пункции;

Б. венесекции;

В. вагинальные исследования;

Г. компьютерная томография.

^ 19.2.312.Опасные в плане заражения ВБИ лечебные процедуры:

А. ингаляционный наркоз;

Б. гемодиализ;

В. прием таблетированных лекарственных средств;

Г. катетеризация сосудов.

ВАРИАНТ 3.

^ 19.3.313.Этиологическими агентами ВБИ могут быть:

А. грибы;

Б. вирусы;

В. бактерии;

Г. простейшие.

19.3.314.Рост заболеваемости ВБИ обусловлен:

А. формированием внутригоспитальных штаммов;

Б. увеличение количества пациентов групп риска;

В. созданием крупных многопрофильных больничных комплексов;

Г. использованием антибиотиков;

Д. увеличение числа инвазивных вмешательств, лечебных и диагностических процедур, использование медицинской аппаратуры.

^ 19.3.315.Для госпитальных штаммов характерно:

А. стойкость к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды;

Б. стойкость к дезинфектантам;

В. множественная медикаментозная стойкость;

Г. повышение чувствительности к антибиотикам.

^ 19.3.316.Механизм передачи ВБИ:

А. фекально-оральный;

Б. аэрозольный;

В. трансмиссивный;

Г. контактный.

19.3.317.Заражение гнойно-септической инфекцией чаще всего происходит в:

А. палате;

Б. процедурной;

В. операционной;

Г. перевязочной.

^ 19.3.318.В очаге внутрибольничного сальмонеллеза заключительная дезинфекция:

А. не проводится;

Б. проводится только по решению администрации ЛПУ;

В. проводится с камерной обработкой постельного белья;

Г. проводится по усмотрению персонала.

^ 19.3.319.Ответственность за организацию и проведение мероприятий по профилактике ВБИ в стационаре возложено на:

А. главную медицинскую сестру;

Б. главного врача стационара;

В. заместителя главного врача по медицинской части.

^ 19.3.320.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:

А. обязательное изучение спектра действия антибиотиков и чувствительности возбудителя;

Б. при назначении антибиотиков по жизненным показаниям – препарат широкого спектра, с учетом АБ-граммы ведущей микрофлоры стационара;

В. назначение всегда антибиотиков широкого спектра действия;

Г. предпочтение антибиотиков с узким спектром действия.

^ 19.3.321.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:

А. увеличение профилактического использования антибиотиков;

В. не отменять антибиотик даже после выяснения нечувствительности к нему микрофлоры;

Г. периодическая корректива АБ-терапии на основе исследования микрофлоры раны и ее АБ-граммы.

^ 19.3.322.Контингент риска ВБИ:

А. пациенты со сниженной иммунобиологической защитой вследствие онкозаболеваний;

Б. недоношенные дети;

Г. молодые женщины.

^ 19.3.323.Опасные в плане заражения ВБИ диагностические процедуры:

А. ультразвуковое исследование;

Б. процедуры зондирования;

В. флюорография ОГК;

Г. взятие крови.

^ 19.3.324.Опасные в плане заражения ВБИ лечебные процедуры:

А. бальнеологические процедуры;

Б. массаж;

В. ингаляции;

Г. катетеризация мочевыводящих путей.

ВАРИАНТ 4.

^ 19.4.325.К ВБИ относятся:

А. инфицирование пациентов в поликлинике;

В. инфицирование медицинских работников при оказании медицинской помощи в стационаре или поликлинике.

^ 19.4.326.Основные причины развития ВБИ:

А. формирование и селекция госпитальных штаммов м/о, обладающих высокой вирулентностью и множественной лекарственной устойчивостью;

Б. нерациональное проведение антимикробной химиотерапии и отсутствие контроля за циркуляцией штаммов с лекарственной устойчивостью;

В. значительная частота носительства патогенной микрофлоры среди медперсонала;

Г. создание крупных больничных комплексов;

Д. нарушение правил асептики и антисептики.

^ 19.4.327.Отличие госпитального штамма от обычного:

А. способность к длительному выживанию;

Б. повышенная устойчивость;

Г. повышение чувствительности к антибиотикам.

^ 19.4.328.Наиболее частые источники ВБИ:

А. пациенты, находящиеся в стационаре;

Б. все люди;

В. медперсонал;

Д. посетители стационаров.

^ 19.4.329.Заражение гнойно-септической инфекцией чаще всего происходит в:

А. операционной;

Б. приемном покое;

В. перевязочной;

Г. пищеблоке.

^ 19.4.330.В очаге внутрибольничного сальмонеллеза заключительная дезинфекция:

А. проводится с камерной обработкой постельного белья;

Б. не проводится;

В. проводится по усмотрению персонала;

Г. проводится только по решению администрации ЛПУ.

^ 19.4.331.Система эпиднадзора за ВБИ охватывает:

А. учет и регистрацию ВБИ;

Б. расшифровку этиологической структуры ВБИ;

Г. контроль за состоянием здоровья медперсонала.

^ 19.4.332.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:

А. назначение всегда антибиотиков широкого спектра действия;

Б. предпочтение антибиотиков с узким спектром действия;

В. при назначении антибиотиков по жизненным показаниям – препарат широкого спектра, с учетом АБ-граммы ведущей микрофлоры стационара;

Г. обязательное изучение спектра действия антибиотиков и чувствительности возбудителя.

^ 19.4.333.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:

А. периодическая корректива АБ-терапии на основе исследования микрофлоры раны и ее АБ-граммы;

Б. уменьшение профилактического использования антибиотиков;

В. увеличение профилактического использования антибиотиков;

Г. не отменять антибиотик даже после выяснения нечувствительности к нему микрофлоры.

^ 19.4.334.Контингент риска ВБИ:

А. недоношенные дети;

Б. дети раннего возраста;

В. пациенты со сниженной иммунобиологической защитой вследствие заболеваний крови;

Г. молодые женщины.

^ 19.4.335.Опасные в плане заражения ВБИ диагностические процедуры:

А. компьютерная томография;

Б. венесекции;

В. вагинальные исследования;

Г. пункции.

^ 19.4.336.Опасные в плане заражения ВБИ лечебные процедуры:

В. трансфузии;

Г. прием таблетированных лекарственных средств.

ВАРИАНТ 5.

^ 19.5.337.К ВБИ относятся:

А. инфицирование пациентов в домашних условиях;

Б. инфицирование пациентов в стационаре;

В. инфицирование пациентов в поликлинике.

^ 19.5.338.Основные причины развития ВБИ:

А. созданием крупных многопрофильных больничных комплексов;

Б. увеличение числа инвазивных вмешательств, лечебных и диагностических процедур, использование медицинской аппаратуры;

В. формированием внутригоспитальных штаммов;

Г. нарушение правил асептики и антисептики.

^ 19.5.339.Отличие госпитального штамма от обычного:

А. повышенная патогенность;

Б. повышение чувствительности к антибиотикам;

В. постоянная циркуляция среди больных и персонала;

Г. повышенная агрессивность.

^ 19.5.340.Наиболее частые источники ВБИ:

А. медперсонал;

Б. посетители стационаров;

В. пациенты-бактерионосители стационаров;

Г. больные, находящиеся в стационарах.

^ 19.5.341.Риск заражения ВБИ наиболее высокий в:

А. хирургических отделениях;

Б. терапевтических отделениях;

В. гинекологических отделениях;

Г. ожоговых отделениях.

^ 19.5.342.На 12-й день пребывания в соматическом отделении у больного появился жидкий стул, выделена Sh. sonne. Заражение могло произойти:

А. до поступления в стационар;

Б. в стационаре;

^ 19.5.343.Система эпиднадзора за ВБИ охватывает:

А. изучение культуральных, биохимических, серологических и других свойств выделенных м/о;

Б. надзор за выполнением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима ЛПУ;

В. проведение эпидемического анализа заболеваемости ВБИ;

Г. расшифровку этиологической структуры ВБИ.

^ 19.5.344.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:

А. назначение антибиотика только при условии чувствительности к нему;

Г. назначение антибиотиков без АБ-граммы.

^ 19.5.345.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:

А. назначение антибиотиков в такой дозе, чтобы максимально ограничить его повреждающее действие;

Б. назначение антибиотиков таким путем, чтобы максимально ограничить его повреждающее действие;

В. предпочтение препарата с узким спектром действия;

Г. предпочтение препарата широкого спектра действия.

^ 19.5.346.Контингент риска ВБИ:

А. пациенты со сниженной иммунобиологической защитой вследствие заболеваний крови;

Б. пациенты со сниженной иммунобиологической защитой вследствие онкозаболеваний;

В. пациенты со сниженной иммунобиологической защитой вследствие аутоиммунных заболеваний;

Г. пожилые пациенты.

^ 19.5.347.Опасные в плане заражения ВБИ диагностические процедуры:

А. ректальные исследования;

Б. флюорография;

В. эндоскопии;

Г. взятие крови.

^ 19.5.348.Опасные в плане заражения ВБИ лечебные процедуры:

А. пересадки тканей и органов;

Б. инъекции;

В. гемодиализ;

Г. трансфузии.

ВАРИАНТ 6.

^ 19.6.349.К ВБИ относятся:

А. инфицирование медицинских работников при оказании медицинской помощи в стационаре или поликлинике;

Б. инфицирование пациентов в домашних условиях;

В. инфицирование пациентов в поликлинике и стационаре.

^ 19.6.350.Основные причины развития ВБИ:

А. формированием внутригоспитальных штаммов;

Б. увеличение количества пациентов групп риска;

В. созданием крупных многопрофильных больничных комплексов;

Г. увеличение числа инвазивных вмешательств, лечебных и диагностических процедур, использование медицинской аппаратуры.

^ 19.6.351.Отличие госпитального штамма от обычного:

А. повышение чувствительности к антибиотикам;

Б. изменения вирулентности;

В. стойкость к дезинфектантам;

Г. повышенная агрессивность.

^ 19.6.352.Наиболее частые источники ВБИ:

А. посетители стационаров;

Б. больные, находящиеся в стационарах;

В. медперсонал;

Г. все люди.

^ 19.6.353.Риск заражения ВБИ наиболее высокий в:

А. терапевтических отделениях;

Б. неврологических отделениях;

В. урологических отделениях;

Г. ожоговых отделениях.

^ 19.6.354.На 12-й день пребывания в соматическом отделении у больного появился жидкий стул, выделена Sh. sonne. Заражение могло произойти:

А. в стационаре;

Б. до поступления в стационар;

В. возможно, как до поступления в стационар, так и в стационаре.

^ 19.6.355.Система эпиднадзора за ВБИ охватывает:

А. расшифровку этиологической структуры ВБИ;

Б. изучение культуральных, биохимических, серологических и других свойств выделенных м/о;

В. надзор за уровнем и характером циркуляции патогенных и у/п м/о в условиях больницы;

Г. учет и регистрацию ВБИ;

^ 19.6.356.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:

А. назначение антибиотиков без АБ-граммы;

Б. предпочтение всегда антибиотиков широкого спектра действия;

В. обеспечение эффективной концентрации антибиотиков в очаге инфекции;

Г. назначение антибиотика только при условии чувствительности к нему.

^ 19.6.357.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:

А. предпочтение препарата широкого спектра действия;

Б. предпочтение препарата с узким спектром действия;

В. назначение антибиотиков в такой дозе, чтобы максимально ограничить его повреждающее действие;

Г. назначение антибиотиков таким путем, чтобы максимально ограничить его повреждающее действие.

^ 19.6.358.Контингент риска ВБИ:

А. пациенты от 18 до 45 лет;

Б. пациенты со сниженной иммунобиологической защитой вследствие длительных операций;

В. недоношенные дети;

Г. пациенты из экологически неблагополучных территорий.

^ 19.6.359.Опасные в плане заражения ВБИ диагностические процедуры:

А. эндоскопии;

Б. взятие крови;

В. ультразвуковое исследование;

Г. венесекции.

^ 19.6.360.Опасные в плане заражения ВБИ лечебные процедуры:

А. катетеризация сосудов;

Б. прием таблетированных лекарственных средств;

В. массаж;

^ 3.4.3. Ситуационные задачи ІІ уровня а=2

Задача 1.

Больной С. Находился на стационарном лечении в хирургическом отделении по поводу аппендицита. Через 5 дней после операции повысилась Т° тела до 38°С, появилась рвота и диарея до 4-6 раз в сутки. Испражнения жидкие, пенистые, зловонные, зеленоватого цвета, сопровождаются болями в эпигастрии и области пупка. Накануне вечером ел продукты, принесенные родственниками, несмотря на запрет медперсонала.

Объективно: Т° 38,1°С. Кожа бледная. Язык суховат, обложен сероватым налетом. Живот болезненный при пальпации в области пупка и в эпигастрии. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого (отр.) с обеих сторон.

^ 1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. План лечения.

3.5. Перечень учебно-практических заданий, которые нужно выполнить на занятии:

1. 
   Дать определение ВБИ.
2. 
   Причины развития ВБИ.
3. 
   Назвать основных возбудителей ВБИ (бактерии, вирусы, грибы и т.п.).
4. 
   Назвать источники ВБИ.
5. 
   Назвать механизмы и пути передачи ВБИ.
6. 
   Назвать факторы передачи ВБИ.
7. 
   Классификации ВБИ.
8. 
   Определить отличия госпитального штамма от обычного.
9. 
   Принципы лечения больных с учетом предупреждения резистентности м/о.
10. 
    Дать определение дезинфекции?
11. 
    Какие есть группы дезинфектантов?
12. 
    Какие требования к дезинфектантам?
13. 
    Какие факторы влияют на эффективность дезинфекции?
14. 
    Дать определение стерилизации?
15. 
    Дать определение асептики?
16. 
    Дать определение антисептики?
17. 
    Профилактика формирования бактерионосительства.
18. 
    Контингенты риска ВБИ.
19. 
    Назвать опасные в плане заражения ВБИ диагностические процедуры.
20. 
    Назвать опасные в плане заражения ВБИ лечебные процедуры.

^ 3.6. Профессиональный алгоритм относительно формирования навыков и умений диагностики ВБИ.

№	Задание	Последовательность выполнения	Замечание, предупреждение относительно самоконтроля
1.	Овладеть методикой клинического обследования больного Провести курацию больного	I. Выяснить жалобы больного. II.Выяснить анамнез: 1.Анамнез болезни 2. Анамнез жизни 3. Эпиданамнез II.Провести объективное обследование. 1. Общий осмотр: Общее состояние больного; Кожа, слизистые ротоглотки; 2Нервная система: Нарушение сна; Патологические симптомы; 3.Сердечно - сосудистая система: Артериальное давление; Аускультация сердца. 4.Дыхательная система: Аускультация легких. 5.Выделительная система: 6. Пищеварительная система:	Отделить жалобы, которые характеризуют синдромы: Общей интоксикации; Органных поражений. Обратить внимание на начало; срок, последовательность возникновения, динамику симптомов. Выяснить перенесенные болезни. Выяснить данные относительно реализации механизма передачи, обратить внимание на пребывание больного в местах с повышенным риском заражения. Помнить: наличие, выраженность, динамика симптомов предопределенные сроком и тяжестью течения болезни, зависят от возраста больного, сопутствующей патологии. Обратить внимание на: Психоэмоциональное состояние больного; Температуру тела; Изменения на коже (цвет, сыпь); Наличие, локализацию, характер сыпи на коже и слизистых; Обратить внимание на: формулу сна; - наличие менингеальных знаков, нарушение сознания; Появление патологических рефлексов; Обратить внимание на: ЧСС, аритмию, экстрасистолию; Гипотонию Умеренную глухость тонов сердца. Обратить внимание на: Наличие признаков бронхита, пневмонии у части больных. Обратить внимание на: Уменьшение диуреза; Цвет мочи; Обратить внимание на: Гепатолиенальный синдром; диарею.
3.	Назначить лабораторные и дополнительные исследования, интерпретировать результаты.	1. ОАК 3. УЗД ОБП 4. Ликворограмма 5.Биохимическое исследование крови Бактериологические методы. 6. Серологические методы (РМА, РНГА, ELISA).	Обратить внимание на типичные изменения: лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. Олигурия, альбуминурия, цилиндрурия, гипо(изо)стенурия, микро- или макрогематурия. Гепатолиенальний синдром. Нейтрофильный, или- лимфоцитарный плеоцитоз. Метаболический ацидоз, снижение уровня электролитов, повышение мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, ЩФ, КФК, гипогликемия, нарушение свертывания крови. Посев на питательные среды. Назначаются в парных сыворотках крови с интервалом 10 сут.

1. 
   Материалы внеаудиторной самостоятельной работы.

Тематика УИРС та НИРС:

• 
  Особенности течения ВБИ в современных условиях.
• 
  Современные методы специфической диагностики ВБИ.
• 
  Проблемы этиотропного лечения ВБИ сегодня.

Госпитальный Штамм Возбудителя - Понятие о госпитальном штамме было сформулировано применительно к стафилокковой госпитальной инфекции на основе эпидемиологических и клинических наблюдений в сопоставлении с результатами микробиологических исследований.

Для изучения этого вопроса нами в течение 1967 - 1968 гг. обследовались больные хирургической клиники на стафилококковое носительство в первые сутки после поступления, накануне дня операции, через 48 ч после оперативного вмешательства и при выписке.

Всего находилось под наблюдением 411 больных. В их число входили пациенты торакального отделения, а также те больные общехирургического профиля, которые оперировались в операционных торакального отделения. Часть больных (72 человека) были выписаны после клинического обследования без оперативного лечения.

Всего было произведено 1116 посевов, из которых выделено 404 культуры патогенного стафилококка.

Из числа типироваиных штаммов среди больных циркулировали патогенные стафилококки I, II, III фагогрупп и смешанных фаготипов. Были выделены культуры стафилококков 81 фаготипа и 1 раз - 187. Удельный вес штаммов, относящихся к различным фагогруппам в отдельные периоды пребывания больных в клинике, был неодинаков. Так, если при поступлении количество штаммов патогенного стафилококка, принадлежащих к I фагогруппе, было 1,5% (т= ± 0,86), то при последнем обследовании перед выпиской 4,78% (т= ± 1,30). Также несколько увеличилось относительное количество штаммов, принадлежащих к III фагогруппе. Это увеличение удельного веса стафилококков I и III фагогрупп произошло за счет уменьшения стафилококков II фагогруппы (с 6% ± 1,68 при поступлении до 3,68 ± 1,14 - при выписке).

Выявлено также отчетливое увеличение количества резистентных к антибиотикам штаммов патогенных стафилококков, выделенных от больных в различные периоды пребывания их в клинике. Особо важным является то обстоятельство, что во время пребывания в клинике у больных стали выделяться полирезистентные штаммы. Постепенное приобретение больными полирезистентных штаммов показано на рис. 2 в сопоставлении с аналогичными данными Bruun (1970).

Все это позволяет сделать вывод о постепенной смене собственных штаммов патогенных стафилококков больных, с которыми они прибыли в клинику, на «госпитальные штаммы », устойчивые к некоторым антибиотикам, принадлежащие к I и III фагогруппам.

Из 102 культур, приобретенных больными во время пребывания в клинике, был определен фаготип у 49 (48%). Только 4 из них относились ко II фагогруппе (3,9%) и 1 был смешанного фаготипа. 17 культур принадлежали к I фагогруппе (16,6%). 6 из них были 80-го фаготипа, нечувствительные к пенициллину, биомицину, левомицетину, стрептомицину и террамицину, 5 - 52/52А/80-го фаготипа различных антибиограмм, остальные 6 культур - различных фаготипов, относящихся к I фагогруппе.

В III фагогруппе, которая была представлена 27 культурами (26,4%), ведущее место занимали стафилококки 53-го фаготипа (8 культур) и 77-го фаготипа (8 культур). Из последних только 5 имели одинаковые антибиограммы, т. е. могли быть признаны тождественными. Как стафилококки 53-го и 77-го (5 культур) фаготипов, так и стафилококки 80-го фаготипа были устойчивы к пенициллину, биомицину, левомицетину, стрептомицину и террамицину. Остальные 11 культур были разных фаготипов III фагогруппы.

Из 53 нетипирующихся штаммов стафилококков 27 были устойчивы к пенициллину, левомицетину, биомицину, стрептомицину и террамицину. 7 штаммов, помимо этих пяти антибиотиков, были устойчивы еще и к эритромицину.

Эти данные позволяют сделать вывод об укоренении в клинике нескольких устойчивых к ряду антибиотиков штаммов патогенных стафилококков: 80, 53, 77-го фаготипов и двух нетипирующихся штаммов. Соответственно среди послеоперационных инфекционных осложнений наибольший удельный вес занимали стафилококки, принадлежащие к III фагогруппе (30 из 51-го изученного штамма). Из них было 18 штаммов 77-го фаготипа, 6 - 53-го, по три 6/47 и 6/54/75/83А фаготипов. В 3 случаях был выделен стафилококк 80-го фаготипа (I фагогруппа) и в 4 - 81-го. 15 культур не типировались международным набором фагов в 1 TP и 100 ТР. Все они были нечувствительны к пенициллину, биомицину, террамицину, левомицетину и стрептомицину. Однако следует отметить, что за 10 лет изменилась чувствительность стафилококка к антибиотикам: вначале преобладали штаммы, устойчивые к пенициллину и стрептомицину, в последние годы появились штаммы с множественной устойчивостью к антибиотикам, в том числе к тетрациклину, оксациллину и метициллину. Параллельно возросла устойчивость стафилококков к солям ртути, препаратам йода и хлора. Среди штаммов, чувствительных к антибиотикам или устойчивых лишь к пенициллину, 6 - 19% устойчиво и к солям ртути, йода и хлора, а среди устойчивых к трем и более антибиотикам - до 98%.

Все вышеизложенное дает основание считать, что основным лабораторным маркером госпитального штамма стафилококка является не столько принадлежность к фагогруппе, сколько полирезистентность к антибиотикам. Наиболее распространенным в настоящее время является экологическое объяснение приобретения устойчивости. Суть его состоит в том, что при применении какого-либо антибиотика из гетерогенной по степени чувствительности к нему популяции вследствие устранения чувствительных особей выживают и накапливаются лишь резистентные штаммы. Дальнейшее накопление их в стационаре является результатом перекрестной инфекции среди больных, которых лечат этим антибиотиком. Вслед за появлением все новых и новых антибиотиков в больницах появляются стафилококки, резистентные к каждому из них, поскольку полирезистентные штаммы имеют селективное преимущество в условиях применения антибиотиков разного спектра.

Способность такого госпитального штамма выживать в больничных условиях в течение длительного времени обеспечивается циркуляцией среди больных. Многочисленные наблюдения показали, что за каждую неделю пребывания в клинике примерно 10% больных приобретают госпитальный штамм, выделяемый во внешнюю среду длительно находящимися в больнице больными. Колонизация госпитального резистентного к антибиотикам штамма наблюдается чаще у больных, получавших соответствующие антибиотики, однако отмечается и у больных, не получавших их. Создается порочный круг - массивное обсеменение воздуха палат приводит к заражению вновь поступающих больных, а те, в свою очередь, становятся активными выделителями их во внешнюю среду.

Считается, что устойчивость к каждому антибиотику контролируется у стафилококков отдельными генетическими детерминантами, которые не передаются от штамма к штамму подобно тому, как это имеет место у энтеробактерий. Вместе с тем в лабораторных условиях выявлен такой генетический механизм передачи устойчивости от одного штамма к другому, как трансдукция, т. е. с помощью фага. Упоминавшиеся выше изменения фаготипической картины госпитальных штаммов обусловлены потерей или приобретением латентных фагов. Процесс обмена профагами в госпитальных условиях считается вполне реальным в связи с тем, что при поступлении новых больных в стационар до установления госпитального штамма у носителей стафилококки часто сосуществуют в смешанных культурах. Занесенные штаммы «изгоняются» и уступают место госпитальному штамму постепенно.

Изменение формы фагового типирования и приобретение устойчивости к антибиотикам в госпитальных условиях считаются самостоятельными процессами. Лизогенизация in vitro не изменяла резистентности штаммов к антибиотикам. Вместе с тем встречающиеся в естественных условиях лизогенизированные штаммы иногда обладают резистентностью, которой не было у родительского штамма. Наблюдались и другие фенотипические изменения в стафилококке в процессе лизогенизации, например изменения в пигментации или изменения в продукции гемолизина или стафилокиназы.

Изложенные выше материалы позволяют понять механизм формирования госпитального штамма стафилококка. Это - отобранные в госпитальных условиях из гетерогенной популяции штаммы возбудителя, характеризующиеся прежде всего полирезистентностью к антибиотикам. Параллельно происходит смена и других маркеров возбудителя, в частности его фаговой принадлежности. Однако эти материалы не дают ответа на вопрос о степени вирулентности госпитальных штаммов. Отсутствие лабораторных маркеров вирулентности затрудняет изучение проблемы. Существует мнение, что полирезистентные стафилококки более вирулентны, чем чувствительные Штаммы. Однако оно ничем не подтверждено. Штамм 80/81 проявил свою отчетливую вирулентность в тот период, когда он был резистентен лишь к пенициллину. А его полирезистентные дериваты, установившиеся позже, утратили прежнюю эпидемичность.

Вероятно, среди госпитальных штаммов стафилококков, как и любых других, имеются штаммы, значительно варьирующие по способности вызывать тяжелые поражения. Вместе с тем есть основание полагать, что в госпитальных условиях больше шансов для отбора наиболее вирулентных штаммов. Соответствующие наблюдения были получены еще в прошлом веке. А. Д. Павловский писал: «Микрококки хирургических палат до того отличаются и преобладают над бактериями других жилых помещений, что невольно останавливаешься, ищешь специальных своих, клинических условий для их появления. Клиника сама вырабатывает флегмонозные, гноекровные и рожистые микроорганизмы, которые и засоряют клинический воздух, переносясь в последний с хирургических больных, повязок, прислуги и т. д .»

В докладе комитета экспертов ВОЗ в 1967 г. записано следующее: «Одни штаммы вызывают везикулезные поражения кожи, проникая через неповрежденную кожу, другие - фурункулез, третьи способны вызывать тяжелые стафилококковые поражения при условии проникновения в ткани через рану или через дыхательные пути ». Характеристика, данная третьему типу, наиболее подходит для госпитальных штаммов.

При изучении генетики бактерий было показано, что в организме относительно резистентных лиц накапливаются менее вирулентные штаммы, а в организме восприимчивых - более вирулентные. Б. А. Чухловиным, П. Б. Остроумовым, С. П. Ивановой (1971) получены фактические материалы, которые подтверждают принципиальную возможность селекции более вирулентных штаммов стафилококка в условиях, близких к госпитальным. У добровольцев, находившихся в состоянии длительной гипокинезии (70 - 100 дней), оценивалась вирулентность выделявшихся штаммов по ряду признаков.

Из культур, выделенных в исходном состоянии испытуемых, только 35% продуцировали лецитовителлазу, 31% - коагулазу и 52% - гиалуронидазу. В период гипокинезии число ферменто-позитивных культур увеличилось соответственно до 75%, 74% и 90%. Эти различия оказались статистически достоверными (Р
Наблюдалось не только увеличение числа культур с признаками патогенности, но возрастание вирулентности стафилококков. Это отчетливо прослеживается по изменениям гиалуронидазной активности штаммов микроорганизмов, выделяемых в различные периоды наблюдения. Так, если высокие титры гиалуронидазы (1/16 - 1/256) имели не более 40% стафилококков, изолированных от испытуемых в исходном состоянии, то в период гипокинезии их количество увеличилось до 63% - 60 культур из 95 изученных (Р
Об этом же свидетельствует и изменение интенсивности выработки антиферментных противостафилококковых антител во время гипокинезии. В процессе исследования было отмечено значительное повышение в сыворотке крови людей в период гипокинезии уровня антилецитовителлазы и особенно антигиалуронидазы.

Некоторым подтверждением вышеизложенного являются и результаты клинико-бактериологических наблюдений. Проведенное нами изучение стафилококков, выделяемых на различных этапах развития послеоперационной раны, показало, что их свойства с развитием инфекционного процесса изменялись. Они продуцировали не только некротоксин, лейкоцидин, фибринолизин, но и ферменты «агрессии» - коагулазу, гиалуронидазу, лецитиназу, гемагглютинин. В клинических случаях, протекавших более тяжело, как правило, высевались более вирулентные штаммы по признакам гемолиза и плазмокоагуляции. Другие признаки патогенности стафилококков - лецитиназа, ферментация маннита, сила токсина - также были более выражены при тяжелом течении инфекционного осложнения. Однако этот вопрос нуждается в дальнейшем более тщательном изучении.

Finland (1973), сопоставив тяжесть течения стафилококковых инфекций среди стационарных больных, заразившихся до госпитализации и в госпитальных условиях, не нашел существенной разницы между ними. Однако к этим данным надо подходить с осторожностью. Из числа заболевших вне стационара в больницу попадали, несомненно, более тяжелые больные. В то же время больные госпитальной стафилококковой инфекцией учитывались все.

Есть основание считать, что формирование госпитального штамма стафилококка - лишь отражение общеэпидемиологической закономерности. Смена антигенных вариантов возбудителя и изменение его вирулентности в ходе эпидемического процесса наблюдались нами на примере стрептококковой инфекции

(В. Д. Беляков и А. П. Ходырев, 1975). К этой же категории явлений следует отнести и остающийся таинственным факт смены антигенных вариантов вируса гриппа А.

Формирование госпитальных штаммов других микроорганизмов специально не изучалось. Однако имеющиеся материалы свидетельствуют о принципиальной возможности этого явления. Изучение этиологической структуры госпитальной инфекции в разных стационарах свидетельствует о том, что на определенных этапах в той или иной клинике начинает превалировать то один, то другой вид возбудителя. Есть основание считать, что доминирующий в определенный период вид возбудителя начинает проявлять себя как госпитальный штамм, свойственный данному лечебному учреждению.

По данным Finland (1973), основная часть штаммов Klebsiella pneumoniae , выделенных от больных в 1963 - 1964 гг. принадлежала к 24-му капсулярному серотипу. Он оставался ведущим и в 1967 г. Этот штамм не выделялся от больных с клебсиелла-инфекцией, заразившихся до госпитализации.

Полученные материалы позволили квалифицировать 24-й серотип Klebsiella pneumonia как госпитальный для данного лечебного учреждения.

В одном из больничных центров Нью-Йорка большое распространение получил 25-й серотип Klebsiella (Weil, цит. по Dans с сотр., 1970).

В той же больнице в 1967 г. наблюдалось увеличение частоты выделения Serratia marcescens в качестве возбудителя госпитальной инфекции. Было выявлено 4 серотипа, имеющих наибольшее эпидемиологическое значение для этого стационара: 02:Н4, 04: H1, 011:Н4, 011: Н13. Штаммы 02:Н4 и 011:Н13 чаще выделялись из мочи и были почти исключительно связаны с инфекциями мочевых путей в урологическом отделении. Штаммы 04:H1 и 011:Н4 чаще выделялись из мокроты (Wilfert с соавт., 1970). В других трех больницах преобладали иные серотипы 04:Н4, 013:Н7 и 014:Н4 (Ewing с соавт., цит. по Wilfert с соавт., 1970). Таким образом, по-видимому, можно говорить также об определенных серотипах Serratia marcescens как госпитальных штаммах, характерных для отдельных больных. Loiseau-Morollean (1973) сообщил о серотипизации синегнойной палочки. Наиболее часто встречался штамм серо-группы 6. Однако регистрировались штаммы и других серо-групп. Эти материалы, а также косвенные эпидемиологические наблюдения свидетельствуют о возможности формирования госпитальных штаммов и этого вида возбудителя. Так, по нашим наблюдениям, пиоцианоз с определенного периода стал частым инфекционным осложнением в хирургической клинике. Pseudomonas aeruginosa выделялась от больных и из внешней среды в клинических условиях относительно продолжительное время. В Бостонской городской больнице инфекции, связанные с этим возбудителем, отмечались во всей больнице, но больше всего концентрировались в хирургических палатах. Аналогичные данные имеются и относительно инфекций, вызванных протеем.

Можно полагать, что в основе формирования госпитальных штаммов грамотрицательных бактерий лежат те же механизмы, что и при стафилококке - пассаж через организм больных и приобретение антибиотикорезистентности. Имеются и определенные особенности. Носительство этих микроорганизмов является кишечным, а не носовым. Поэтому основным фактором передачи возбудителей является не воздух, а различные предметы, подвергающиеся фекальному загрязнению. Важнейшее значение приобретают подкладные судна, белье, руки, а через них - инструменты и аппаратура. Высокая устойчивость этих микроорганизмов во влажной среде и способность их к накоплению в этих условиях создают дополнительное место резервации госпитальных штаммов.
читайте так-же