Мукоактивная терапия при лечении острых респираторных инфекций у детей. Применение муколитических средств в лечении кашля Карбоцистеин и ацетилцистеин сравнение

Увеличенное образование (гиперсекреция) слизи в дыхательных путях сопровождает многие острые инфекции, а также и другую легочную патологию. При этом явлении необходим прием отхаркивающих и муколитических препаратов. Их основная цель – улучшить откашливание мокроты и/или уменьшить ее образование.

Мукоактивные препараты делятся по способу их действия на отхаркивающие, мукорегуляторы, муколитики и мукокинетики. Можно классифицировать их и на другие группы, но именно такой подход дает возможность более точно подобрать необходимый при кашле препарат.

Немного об образовании мокроты

Скопление мокроты при воспалении стенки дыхательных путей

У здоровых людей слизь выделяется в нормальном количестве и непрерывно удаляется с помощью реснитчатых клеток эпителия по направлению к гортани, а затем попадает в носоглотку и проглатывается. Увеличение секреции слизи в может стать проблемой, особенно если скорость выделения превышает скорость движения частиц мокроты клетками мерцательного эпителия.

Гиперсекреция слизи – характерный признак ОРЗ, а также бронхиальной астмы, ХОБЛ и , . Во время воспаления, вызванного инфекцией, происходит увеличение числа и размера так называемых бокаловидных клеток, расположенных в подслизистых железах. Возникает секреторная гиперактивность.

Воспаление вызывает потерю функции и разрушение ресничек эпителия, изменение физико-химических свойств слизистой оболочки и нарушение нормального состава мокроты. В ходе этого процесса накапливаются погибшие бактерии и иммунные клетки, слущенный эпителий, образующие гной.

Слизь, составляющая основу мокроты, – это олигомер, который состоит из воды и высокомолекулярных белков, образующих гель. Лекарства, меняющие физические или химические характеристики мокроты, называются мукоактивными и в зависимости от основного эффекта делятся на группы.

Отхаркивающие и муколитические средства назначаются:

• при бронхите;
• при трахеите;
• при гриппе и ОРЗ;
• при бронхите курильщика;
• при астме.

Отхаркивающие препараты

Эти лекарства облегчают откашливание мокроты и лучше помогают при сухом кашле.

Термопсис

Таблетки от кашля с термопсисом – популярное отхаркивающее средство

Это вещество хорошо переносится. Лишь иногда после его назначения возможно нарушение работы желудка, жидкий стул или признаки кровотечения. Вероятны кожная сыпь или зуд.

Противопоказания:

• обострение язвы желудка и 12-перстной кишки;
• хронический гломерулонефрит любой этиологии в стадии обострения;
• 1-й триместр беременности;

Карбоцистеин можно назначать детям начиная с 1 месяца в соответствующей дозировке.

Лекарства, содержащие это вещество:

• Бронхобос (сироп и капсулы);
• Либексин Муко (сироп);
• Флуифорт (сироп и растворимые гранулы);
• Флюдитек (сироп).

Антихолинергические препараты (ипратропия бромид), глюкокортикоиды, макролиды также обладают умеренными мукорегулирующими свойствами. Однако основные эффекты этих лекарств другие, поэтому они не используются с непосредственной целью изменить характеристики мокроты.

Муколитики

Эти средства снижают вязкость мокроты, придавая ей «текучесть». Их используют, если мокрота слишком густая.

Ацетилцистеин

Ацетилцистеин разжижает мокроту

Вещество прямо воздействует на длинные молекулы и разрывает химические связи между ними. В результате полимерные свойства слизи ослабевают, ее вязкость снижается. Ацетилцистеин активен и в отношении гнойной мокроты, что выгодно отличает его от многих других препаратов.

У вещества имеется антиоксидантное действие, то есть он защищает мембраны клеток от вредного влияния токсинов и продуктов обмена. Он усиливает выработку в организме глутатиона – вещества, активно удаляющего токсины и свободные радикалы.

Ацетилцистеин назначается при вязкой и/или слизисто-гнойной мокроте в таких случаях:

• воспаление трахеи, бронхов, легких;
• бронхоэктазы;
• ателектаз легкого;
• астма;
• синуситы.

Его можно назначать и детям, начиная с 2 лет. Вероятные побочные действия:

• редко – патология желудка, понос;
• сыпь и зуд кожи, спазм бронхов;
• при использовании в небулайзере – сильный кашель, стоматит;
• носовое кровотечение;
• шум в ушах.

Противопоказан ацетилцистеин при обострении язвы желудка и 12-перстной кишки, кровохарканье, беременности и грудном вскармливании, и при непереносимости лекарства. Между приемом этого вещества и антибиотиков необходимо делать перерыв 2 часа.

Список средств с ацетилцистеином:

• Ацестин (таблетки обычные и растворимые);
• Ацетилцистеин (порошок и растворимые таблетки);
• АЦЦ (гранулы растворимые, сироп);
• АЦЦ 100 (растворимые таблетки);
• АЦЦ Инъект (раствор для глубокого внутримышечного или внутривенного введения);
• АЦЦ Лонг (растворимые таблетки);
• Викс Актив Экспектомед (растворимые таблетки);
• Н-Ац-Ратиофарм (порошок и растворимые таблетки);
• Флуимуцил (растворы для приема внутрь, для ингаляций и инъекций, растворимые гранулы и таблетки).

Дорназа альфа

Современный препарат Пульмозим используется как муколитик при муковисцидозе. В его основе – генно-инженерный фермент, расщепляющий внеклеточную ДНК.

При попадании в бронхи и легкие такого аэрозоля вязкая, гнойная, с измененными свойствами мокрота при муковисцидозе расщепляется и разжижается, что значительно усиливает ее выведение.

Кроме муковисцидоза, дорназу альфа можно использовать при бронхоэктазах, тяжелой ХОБЛ, врожденных пороках развития легких, пневмониях на фоне иммунодефицитов.

Побочные действия этого препарата возникают крайне редко, и их частота такая же, как у плацебо (нейтрального нелекарственного средства). Большинство пациентов, у которых возникли какие-то неблагоприятные ощущения, связанные с применением Пульмозима, могут продолжать его использовать. Вводится этот аэрозоль с помощью специального устройства – джет-небулайзера. Противопоказан он только при индивидуальной непереносимости.

Эрдостеин

Эрдомед – современный препарат от кашля

Это вещество является основой препарата Эрдомед, выпускаемого в капсулах и растворимых гранулах. Такой муколитик был синтезирован совсем недавно. Помимо муколитических и антиоксидантных свойств, он уменьшает способность бактерий «прилипать» к стенке органов дыхания. Препарат используется в терапии бронхитов, ХОБЛ, бронхоэктазов, синуситов и других состояний с густой мокротой. Особенно он показан для применения у курильщиков.

Противопоказания включают:

• возраст до 2 лет;
• 1-й триместр беременности;
• для гранул – фенилкетонурия;
• гомоцистинурия;
• недостаточность функции печени или почек;
• индивидуальная непереносимость.

Побочные действия возникают редко. Это аллергическая реакция, тошнота, рвота и жидкий стул.

Мукокинетики

Эти препараты используются при навязчивом, малопродуктивном кашле, чтобы усилить выведение слизи и очистить бронхи. Они действуют преимущественно на реснички эпителия, а также уменьшают «сцепление» между слизистой оболочкой и частицами мокроты. Эти лекарства – амброксол и бромгексин.

Амброксол

Это средство делает мокроту жидкой и очищает от нее бронхи. Действуя на железистые клетки, амброксол усиливает выработку жидкой части слизи. Под его влиянием в легких увеличивается количество сурфактанта, обеспечивающего расправление альвеол. Препарат активирует работу ресничек эпителия. Кашель под его действием уменьшается незначительно.

Показания:

• бронхит;
• астма;
• бронхоэктазы;
• респираторный дистресс синдром.

Использовать лекарство можно с рождения. Он хорошо переносится, лишь иногда вызывая нарушение работы желудка или аллергию.

Амброксол противопоказан в таких случаях:

• язвенная болезнь;
• 1-й триместр беременности;
• судороги;
• лактация.

Список препаратов амброксола:

• Амбробене (капсулы, раствор для приема внутрь и небулайзера, таблетки, сироп, раствор для в/в введения);

• Амброгексал;
• Амброксол;
• Амбролор;
• Амбросан;
• Бронхоксол;
• Бронхорус;
• Лазолван;
• Лазонгин;
• Медокс;
• Нео-бронхол;
• Ремеброкс;
• Суприма-Коф;
• Тораксол Солюшн Таблетс;
• Флавамед;
• Халиксол.

Бромгексин

Бромгексин – безопасный препарат против кашля

По химической структуре он очень напоминает амброксол. Он используется для борьбы с вязкой мокротой при трахеитах, бронхитах, астме, муковисцидозе и ХОБЛ.

Препарат используют для приема внутрь и для . Его эффект развивается постепенно, нередко лишь через несколько дней применения. Однако низкая токсичность и возможность использования у детей любого возраста делают бромгексин популярным мукокинетическим препаратом.

Возможные побочные эффекты: тошнота, дискомфорт в желудке, головная боль, головокружение, кожная сыпь, потливость, спазм бронхов.

Противопоказанием является только индивидуальная непереносимость препарата, что выгодно отличает его от амброксола.

Список лекарств на основе бромгексина:

• Бромгексин;
• Бронхостоп;
• Солвин.

Многокомпонентные отхаркивающие и муколитические средства

При упорном кашле нередко применяются лекарства, содержащие несколько ингредиентов, взаимно усиливающих действие.

Многие из этих лекарств отпускаются без рецепта врача. Поэтому стоит изучить особенности их назначения перед покупкой в аптеке и выбрать наиболее подходящее для себя лекарственное средство. Здесь мы не останавливаемся на фитотерапии и немедикаментозных методах лечения кашля.

АЦЦ ― это муколитическое средство, которое разжижает вязкую мокроту, что облегчает ее выведение из бронхов. Хорошо сочетается с другими лекарственными средствами при кашле, повышает эффективность антибиотиков. В состав активного вещества входит ацетилцистеин. АЦЦ выпускается в разных лекарственных формах для взрослых и детей с младшего возраста.

При непереносимости или возникновении стойких побочных эффектов лекарственное средство заменяют аналогами. Одни из них идентичны по структуре оригиналу и носят название дженерики. Другие содержат в составе иные активные вещества, но имеют такой же терапевтический эффект. Стоимость аналогов часто дешевле, что снижает затраты на лечение. Эффективность таких препаратов не уступает оригиналу, а в некоторых случаях они имеют преимущества в терапии.

Производитель Сандоз (Словения) или Гексал (Германия) в зависимости от лекарственной формы.

Состав и механизм действия

Активное вещество в составе АЦЦ представлено ацетилцистеином ― производным аминокислоты цистеина. Это главный компонент препарата, который определяет терапевтическое действие на организм. Ацетилцистеин влияет на реологические свойства мокроты, что приводит к уменьшению ее вязкости. Может разжижать как слизистое, так и гнойное отделяемое бронхов.

Кроме муколитического, обладает антиоксидантным эффектом. Обезвреживает свободные радикалы, образующиеся в процессе воспаления, тем самым защищает слизистую бронхов от повреждения. Предупреждает прикрепление патогенных бактерий и может применяться для профилактики респираторных заболеваний.

В состав вспомогательных веществ входит сахароза и лактоза. Это необходимо учитывать при назначении терапии пациентам с сахарным диабетом и нарушением усвоения углеводов в организме.

>>Рекомендуем: если вы интересуетесь действенными методами избавления от хронического насморка, фарингита, тонзиллита, бронхита и постоянных простуд, то обязательно загляните на эту страницу сайта после прочтения данной статьи. Информация основана на личном опыте автора и помогла многим людям, надеемся, поможет и вам. Сейчас возвращаемся к статье.<<

Лекарственные формы

АЦЦ выпускается в нескольких лекарственных формах для удобства применения взрослым и детям. Все варианты представлены в жидкой консистенции, что улучшает всасывание в пищеварительном тракте и смягчает раздражающее действие на слизистую желудка.

Препарат можно приобрести в шипучих таблетках по 100 мг, которые необходимо растворять в стакане воды. Они имеют приятный вкус ежевики. Преимущественно назначаются взрослым. Детям препарат может не понравиться из-за присутствия слабого серного запаха.

Следующая лекарственная форма ― гранулы в пакетиках по 100 мг для приготовления раствора, который принимают внутрь. Их высыпают в стакан воды и размешивают до появления однородной жидкости. Гранулы также можно разводить в соке или холодном чае. Раствор имеет цитрусовый запах и вкус, назначают взрослым и детям.

Прозрачный вязкий сироп ― третья форма лекарственного средства. Он имеет вишневый привкус и сладкий запах. Рекомендуют для применения детям, особенно в раннем возрасте. Для приема назначенной дозы пользуются мерным шприцом или стаканчиком, которые прилагаются в упаковке.

Показания и противопоказания

Лекарственное средство применяют при заболеваниях нижних, реже верхних дыхательных путей. Высокую эффективность АЦЦ проявляет при кашле вследствие вязкой мокроты, которая трудно отделяется из бронхов. При хронической патологии дыхательной системы препарат включают в поддерживающую терапию наряду с другими лекарствами.

Для лечения кашля применяются лекарственные препараты, имеющие разный механизм действия: усиливающие моторику реснитчатого эпителия бронхов, разжижающие мокроту, с отхаркивающим свойством.

Карбоцистеин относится к муколитикам (разжижителям слизи). Большое количество противокашлевых средств, отпускаемых без рецепта, затрудняет выбор.

Инструкцию по применению Карбоцистеина, цены и отзывы о дешевых аналогах читайте ниже.

Инструкция по применению

Карбоцистеин относится к серосодержащим соединениям. Механизм действия заключается в разрушении белковых цепочек, из которых состоит секрет, вырабатываемый бронхами.

Муколитик применяется для:

• облегчения отхождения мокроты;
• комплексной терапии воспалительных процессов в дыхательных путях неуточненной этиологии;
• для лечения хронических легочных заболеваний;
• проведения диагностических обследований.

К ним относятся:

• острый и хронический бронхит;
• отит;
• гайморит;
• бронхиальная астма;
• воспаление легких;
• коклюш;
• бронхоэктаз (патологическое расширение бронхиол).

Карбоцистеин выпускается в виде сиропа для детей и взрослых (флаконы по 100, 200, 250 мл), и капсул (10 штук в 1 блистере, 3 штуки в коробке):

• 5% – 250 мг активного вещества в 5 мл;
• 2% – 125 мг в 5 мл;
• 1капсула – 375 мг.

Действующее вещество Карбоцистеина оказывает влияние на бокаловидные клетки, находящиеся в слизистых оболочках бронхов, трахеи, носоглотки. Каждая клетка – своего рода железка, вырабатывающая слизь. Лекарство приводит к функциональному равновесию количество продуцируемой слизи (уменьшает выработку) и повышает способность ее отторгать (за счет активации бронхиального эпителия и снижения вязкости).

Противопоказания и побочные действия лекарственного средства связаны с влиянием на бокаловидные клетки в других органах: кишечнике и желуде. Уменьшение выработки мокроты снижает защитные функции слизистой оболочки, что может привести к возникновению или обострению воспалительного процесса в ЖКТ (язва, гастрит).

Выводится из организма через почки. Хронические и острые заболевания усиливают побочные действия. Беременным и кормящим женщинам препарат не рекомендован по причине возможного воздействия на дыхательные пути ребенка.

Торговые названия:

• Бронхобос;
• Мукосол;
• Бронкатар;
• Флюдитек;
• ЛибексинМуко.

Стоимость лекарств находится в ценовом диапазоне (руб.):

• от 200 до 400 Флюдитек;
• 300 – 600 ЛибексинМуко;
• 250 – 500 Флуифорт;
• 130 – 390 Бронхобос.

Соотношение по цене форм выпускаемого лекарственного средства значительных различий не имеет (руб.): сироп Бронхобос 2,5% 200 мл – 267, 5% 200 мл – 272, капсулы – 277(30 шт.).

Аналоги

Заменители по действующему веществу – Ацетилцистеин (на основе серы), Бромгексин, Амброксол (синтетический аналог визицина).

Амброксол, Бромгексин усиливают действие антибиотиков. Применяются одновременно с антибактериальной терапией.

Ацетилцистеин обладает блокирующими качествами, препятствуя усвоению бактерицидных и бактериостатических лекарств. При комплексном лечении антимикробные средства назначаются через 2 часа после приема муколитиков на основе Ацетилцистеина.

Недорогие муколитические средства российского производства не имеют в своем составе Карбоцистеина. В продаже имеются , Бромгексин Ферейн в виде сиропа. Стоимость в зависимости от формы выпуска – от 20 до 150 руб. Коделак Бронхо (термопсис, сода, Амброксол, натрия глицирризинат) по цене от 140- 160 руб.

Противопоказания по применению и побочные проявления имеют сходные признаки с Карбоцистеином. Аналоги не на его основе в целом дешевле.

Лекарства на основе растительных компонентов (от 20 руб.) обладают отхаркивающим свойством. Они способствуют продвижению мокроты по дыхательным путям. Механизм действия заключается в рефлекторном влиянии на бронхи после всасывания в ЖКТ через воздействие на рвотный центр.

Российские препараты на растительной основе:

• Мукалтин;
• Петруссин;
• сироп корня Солодки;
• сироп Алтея;
• Коделак.

Коделак содержит траву термопсиса, соду, корень солодки, кодеин. Противопоказания: возраст до 2 лет. Побочными действиями могут быть нарушения сна, головные боли, запор, тошнота, рвота.

Зарубежные заменители с активным веществом Ацетилцистеином:

• АЦЦ Лонг;
• Викс Актив;

Основные показания для применения: воспаление в бронхах и носовых пазухах.

Наименьшую стоимость имеет Викс Актив (страна-производитель Израиль). – 114 руб. Выпускается в виде таблеток, растворов, инъекций. Противопоказания – заболевания ЖКТ (язва желудка и двенадцатиперстной кишки).

Действующее вещество Амброксол используется при производстве следующих дешевых аналогов:

• Амброксол;
• АмброГексал;
• Лазолван;
• Флавамед.

Страны-производители – Германия, Италия, Словения. Наименьшая цена у Амброкосола – от 10 руб. Остальные препараты можно приобрести за 50-90 руб.

Противопоказания и побочные эффекты:

• первые 3 месяца беременности;
• кормление грудью;
• почечная недостаточность;
• тошнота;
• рвота;
• нарушение чувства вкуса.

Препараты-синонимы с активным веществом карбоцистеин превосходят по цене зарубежные и российские аналогичные противокашлевые средства. Сходный механизм разжижающего действия объясняет одинаковый характер побочных проявлений и противопоказаний.

Для Ацетилцистеина различие заключается в дополнительных компонентах, включенных в состав препаратов. Визиносодержащие лекарства помимо разжижения мокроты влияют на выработку сурфакантов (веществ, препятствующих склеиванию альвеол).

Синтетические муколитики в лечении заболеваний органов дыхания

О. Н. Шаповал, канд. биол. наук, Национальный фармацевтический университет

В настоящее время заболевания органов дыхания остаются наиболее распространенными среди населения Украины. Их удельный вес в 2003 году среди впервые зарегистрированных составил 42,5%. В структуре распространенности заболеваний по классам болезни органов дыхания находятся на втором месте после заболеваний системы кровообращения и составляют 19045,9 на 100 тыс. населения (данные 2003 года), что превышает данный показатель 2002 года на 6,23%. По сравнению с 2002 годом в Украине на 5,43% увеличилась заболеваемость болезнями органов дыхания. Этот показатель в 2003 году составил 25052,9 на 100 тыс. населения (23760,6 на 100 тыс. населения в 2002 году) . Следует отметить, что среди болезней органов дыхания превалируют пневмония и хронический бронхит, заболеваемость которыми составляет 4,3–4,7 и 2,1–2,4 соответственно на 1 тысячу населения .

Основными причинами развития болезней органов дыхания в Украине являются:

• загрязнение атмосферы поллютантами: пылью, выбросами промышленных предприятий и различными продуктами сгорания топлива (в регионах с повышенным загрязнением атмосферы заболеваемость детей рецидивирующим бронхитом и бронхиальной астмой в 1,5 раза выше, чем в районах с относительно чистой атмосферой);
• повышенная загазованность, загрязненность, несоблюдение режимов температуры, влажности и других санитарно-гигиенических правил и норм производственных помещений и рабочих мест;
• аллергизация населения бытовыми, производственными, лекарственными и природными аллергенами;
• злоупотребление алкоголем, табаком, наркотиками и тому подобное, что приводит к увеличению смертности в данном контингенте людей от заболеваний органов дыхания в 3–4 раза;
• эпидемии гриппа и других острых респираторных заболеваний способствуют росту числа абсцедирующих процессов в легких, острых неспецифических заболеваний легких (НЗЛ) и обострений хронических НЗЛ (почти каждый десятый больной гриппом переносит постгриппозную пневмонию);
• снижение неспецифической резистентности организма и повышение вирулентности патогенной микрофлоры, обусловленное неадекватным и нерациональным использованием различных антибактериальных средств, приводит к развитию НЗЛ;
• рост частоты тяжелых внелегочных болезней: сердечно-сосудистой, эндокринной и других систем, — на фоне которых НЗЛ протекают тяжелее и чаще приводят к осложнениям, инвалидности и летальному исходу (у взрослых лиц с НЗЛ сопутствующие заболевания развиваются в 70–80% случаев и отрицательно влияют на функции легких);
• миграция населения вследствие аварии на Чернобыльской АЭС, возвращение репатриантов, появление беженцев и незаконных мигрантов, высокие темпы урбанизации приводят к росту числа болезней органов дыхания в связи с отсутствием необходимых санитарно-гигиенических условий быта, труда и отдыха;
• низкий уровень санитарной культуры части населения, пробелы в гигиеническом воспитании, несоблюдение здорового образа жизни, пренебрежение физкультурой и другими методами закаливания организма;
• наследственные факторы, биологические и сезонные ритмы оказывают значительное влияние на развитие НЗЛ .

В ответ на воздействие повреждающего инфекционного или неинфекционного агента первой реакцией слизистой трахеобронхиального дерева является развитие воспалительной реакции с гиперсекрецией слизи. До определенного момента гиперпродукция слизи носит защитный характер, но в дальнейшем изменяется не только количество, но и качество бронхиального секрета . Секретообразующие элементы воспаленной слизистой начинают продуцировать вязкую слизь вследствие изменения ее химического состава за счет увеличения содержания гликопротеинов. Это приводит к увеличению фракции геля, преобладанию его над золем и, соответственно, к повышению вязкостно-эластических свойств бронхиального секрета . Развитию гипер- и дискринии способствует также значительное увеличение как количества, так и площади распространения бокаловидных клеток вплоть до терминальных бронхиол. Изменение вязкостно-эластических свойств бронхиального секрета сопровождается существенными качественными изменениями его состава: снижением содержания секреторного IgA, интерферона, лактоферрина, лизоцима, основных компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противомикробной активностью. В результате ухудшения реологических свойств бронхиального секрета нарушается подвижность ресничек мерцательного эпителия, что блокирует их очистительную функцию. С повышением вязкости скорость движения бронхиального секрета замедляется или прекращается вовсе. Густой и вязкий бронхиальный секрет со сниженным бактерицидным потенциалом — хорошая питательная среда для различных микроорганизмов (вирусов, бактерий, грибов) .

Повышение вязкости, замедление продвижения бронхиального секрета способствует фиксации, колонизации и более глубокому проникновению микроорганизмов в толщу слизистой оболочки бронхов. Это приводит к усугублению воспалительного процесса, нарастанию бронхиальной обструкции, формированию оксидативного стресса . В свою очередь, оксидативный стресс с выделением большого количества свободных радикалов в воздухоносные пути способствует развитию центрилобулярной эмфиземы, а в дальнейшем приводит к постепенной утрате обратимого компонента бронхиальной обструкции и нарастанию ее необратимого компонента. Обратимый компонент нарушения бронхиальной проходимости формируется и преобладает на ранних стадиях заболевания, он обусловлен спазмом гладкой мускулатуры, воспалительным отеком слизистой оболочки бронхов, гипер- и дискринией бронхиального секрета в сочетании с нарушением мукоцилиарного клиренса . Ослабление местной иммунной защиты респираторного тракта сопряжено с риском затяжного течения воспалительного процесса и его хронизации . Например, у больных хроническим бронхитом избыточная секреция слизи ускоряет снижение функции легких, повышает частоту госпитализаций по поводу хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (относительный риск — 2,4) и смертность от инфекций .

Вышеприведенное подчеркивает необходимость применения при лечении больных с заболеваниями дыхательных путей препаратов, улучшающих или облегчающих отделение патологически измененного бронхиального секрета, предотвращающих мукостаз, улучшающих мукоцилиарный клиренс. С облегчением отделения секрета устраняется и один из важных факторов обратимой бронхиальной обструкции, а также уменьшается вероятность микробной колонизации дыхательных путей. Это достигается в значительной степени благодаря применению муколитических (мукорегуляторных) препаратов .

На фармацевтическом рынке Украины синтетические муколитики представлены такими группами препаратов: бромгексин и его аналоги, амброксол и его аналоги; карбоцистеин и его аналоги; ацетилцистеин и его аналоги. Использование протеолитических ферментов в качестве муколитиков недопустимо в связи с возможным повреждением легочного матрикса и с высоким риском серьезных побочных эффектов, таких как кровохарканье, аллергические реакции и спазм бронхов .

Бромгексин (бронхогекс, бронхосан, солвин, флегамин, бромгексин-Дарница и др.) является одним из первых синтетических муколитических препаратов и уже несколько десятилетий широко применяется в медицинской практике для лечения заболеваний верхних дыхательных путей. Механизм муколитического действия бромгексина связан с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон отделяемого бронхов, что приводит к уменьшению вязкости мокроты. Бромгексин способен стимулировать образование сурфактанта — поверхностно-активного вещества липидо-белково-мукополисахаридной природы, которое синтезируется в клетках альвеол в норме, но при патологии его биосинтез нарушается. Бромгексин оказывает также слабое противокашлевое действие. Терапевтический эффект при приеме бромгексина проявляется обычно через 1–2 суток после начала лечения . Преимуществом данного препарата является его доступность для широких слоев населения. Например, стоимость бромгексина в таблетках по 8 мг № 20 колеблется в диапазоне 0,4–3,0 грн. Учитывая, что курс лечения бромгексином составляет от 4-х дней до 4-х недель и препарат рекомендован к применению взрослым по 16 мг 3–4 раза в сутки, т. е. составляет 8 таблеток в день, стоимость курса в зависимости от длительности лечения будет составлять от 0,8–6,0 грн до 4,48–33,6 грн.

Амброксол (лазолван, муколван, амбросан, фервекс от кашля, амбробене, амброксол-Дарница и др.) представляет собой активный метаболит бромгексина синтетического производного алкалоида вазицина. Амброксол проявляет действие, аналогичное бромгексину, однако превосходит последний по скорости наступления эффекта и клинической эффективности .

Механизм действия амброксола многофакторный. Он способствует разжижению бронхиального секрета путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, активирует движение ресничек мерцательного эпителия, оказывая секретомоторное действие и восстанавливая мукоцилиарный транспорт. У препарата выявлены противовоспалительные и антиоксидантные свойства, обусловленные ингибированием свободно-радикальных процессов, продуктов метаболизма арахидоновой кислоты и медиаторов воспаления гистамина и серотонина . Амброксол способен увеличивать количество сурфактанта, за счет чего он опосредованно усиливает мукоцилиарный транспорт.

Есть данные о том, что амброксол нормализует функции измененных серозных и мукозных желез слизистой оболочки бронхов, уменьшает кисты слизистой оболочки и активирует продукцию серозного компонента . Это действие препарата особенно важно для больных с хроническими заболеваниями легких, у которых наблюдается гипертрофия бронхиальных желез с образованием кист и уменьшением числа серозных клеток.

Амброксол отличается от производных ацетилцистеина и частично бромгексина тем, что он не провоцирует бронхоспазм . Более того, в двойном слепом плацебоконтролируемом параллельном исследовании была доказана способность амброксола снижать гиперреактивность бронхов , а в другом исследовании под его влиянием удалось продемонстрировать статистически достоверное улучшение показателей функций внешнего дыхания и уменьшение гипоксемии у больных с бронхообструкцией .

Амброксол хорошо сочетается с антибиотиками. В ряде работ показано повышение под его влиянием концентраций антибиотиков различных групп в альвеолах и слизистой оболочке бронхов . При инфекциях дыхательных путей добавление амброксола к антибиотикам повышает эффективность антибактериальной терапии и сокращает ее продолжительность .

В рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании амброксола установлено, что его применение в течение 2-х недель приводит к значительному уменьшению одышки в покое и частоты обострений хронического бронхита. Снижение вязкости мокроты, облегчение выдоха и кашля сохранялось в основной группе пациентов на протяжении всего периода лечения (8 недель) .

Высокая эффективность и хорошая переносимость амброксола, а также значительная степень приверженности пациентов к лечению позволяют некоторым зарубежным авторам рекомендовать его в качестве препарата выбора для профилактики хронического бронхита . Российские специалисты, изучавшие эффективность амброксола у амбулаторных больных с ХОБЛ, также пришли к заключению, что муколитические свойства препарата максимально реализуются при дис- и гиперкринии, т. е. у больных с хроническим бронхитом .

Эффективность амброксола при заболеваниях дыхательных путей доказана не только у взрослых, но и у детей. Так, у маленьких пациентов с бронхообструктивным синдромом пероральное назначение амброксола (30 мг/сут. в течение 10 дней) позволяло быстрее улучшить состояние, чем лечение ацетилцистеином (200–300 мг/сут. в течение 10 дней) . Добавление амброксола к антибактериальным препаратам у детей с инфекциями нижних дыхательных путей приводило к более быстрому по сравнению с плацебо устранению кашля и других клинических симптомов, а также к нормализации рентгенологических изменений . При этом отмечалась отличная переносимость препарата у детей.

У определенных категорий больных была продемонстрирована эффективность амброксола и в качестве средства периоперационной профилактики. Например, в двойном слепом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании, включавшем 252 пациента с ХОБЛ, введение амброксола перед хирургическими вмешательствами на верхних отделах желудочно-кишечного тракта позволяло успешно предупреждать развитие легочных осложнений в послеоперационном периоде . Благоприятный профилактический эффект амброксола в отношении бронхолегочных осложнений был также показан при его применении для периоперационной профилактики у больных с торакальной патологией, требующей хирургического вмешательства (рак легких, гамартома, плевральная мезотелиома, буллезная дистрофия или эмфизема легких) .

Безопасность амброксола позволяет использовать его в неонатологии и у беременных (II и III триместры). Это имеет практическое значение, так как у детей первых недель жизни, особенно недоношенных, нередко снижен синтез сурфактанта. Амброксол применяется не только при лечении патологии новорожденных, обусловленной дефицитом сурфактанта, но и в качестве средства пренатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома, являющегося главной причиной заболеваемости и смертности детей с пониженной массой тела .

Способность ускорять созревание легочной ткани плода при угрозе преждевременных родов доказана в клинических исследованиях среди всех лекарственных средств только для глюкокортикоидов и амброксола . Эти препараты снижают частоту респираторного дистресс-синдрома в 2–3 раза. Эффективность глюкокортикоидов и амброксола сопоставима, однако амброксол значительно превосходит кортикостероиды по показателю безопасности. В клинических исследованиях побочные эффекты амброксола у матери и плода/новорожденного при применении на поздних стадиях беременности или полностью отсутствовали, или были выражены слабо и не требовали отмены лечения .

Интерес исследователей к амброксолу не угасает. Так, недавно белорусские и российские ученые изучили действие амброксола в комплексной терапии больных саркоидозом органов дыхания . Хорошие результаты, полученные в этом пилотном исследовании, позволили авторам рекомендовать продолжить работы, направленные на определение значения амброксола в качестве средства патогенетической терапии при саркоидозе.

Эффективное использование амброксола и при ЛОР-патологии, согласно последним исследованиям, свидетельствует о том, что евстахиева труба выстлана слоем фосфолипидов, близким по структуре легочному сурфактанту и обладающим поверхностной активностью. Это открывает перспективы применения амброксола в терапии экссудативного среднего отита . Его эффективность при данном заболевании была показана в многоцентровом, двойном слепом, плацебоконтролируемом исследовании с участием 435 взрослых и детей . Амброксол достоверно улучшал клинические симптомы и показатели инструментальных методов исследования, включая тимпанометрию и определение слухового порога. Предположительно, благоприятный эффект амброксола у данной категории больных может быть обусловлен как его способностью стимулировать выработку сурфактанта, так и муколитическими свойствами .

Имеются сведения об успешном применении в педиатрии амброксола в комбинации с эритромицином и ацетилцистеином для лечения синусита .

В медицинской практике амброксол хорошо зарекомендовал себя в терапии трахеитов, ларинготрахеитов, бронхитов, пневмоний и других инфекций дыхательных путей у взрослых и детей.

Амброксол отлично переносится, при чем как взрослыми, так и детьми, включая новорожденных и недоношенных. В клинических исследованиях практически не наблюдалось различий в частоте побочных эффектов между амброксолом и плацебо. К достоинствам препарата относится высокая приверженность пациентов к лечению и разнообразие лекарственных форм, позволяющих вводить его различными путями, в том числе комбинируя их.

На фармацевтическом рынке Украины амброксол широко представлен (около 54 наименований) отечественными и зарубежными фирмами-производителями, ценовая политика которых может удовлетворить все социальные слои населения.

В группу муколитических препаратов входит также карбоцистеин (бронкоклар, мукопронт, мукосол, флюдитек), из которых на аптечных полках Украины можно встретить всего 15 наименований (в то время как амброксола — 54, бромгексина — 48). Учитывая, что препараты карбоцистеина в основном зарубежного производства, не все пациенты смогут воспользоваться ими для лечения (например, бронкоклар сироп для взрослых 5% 250 мл фл. (UPSA) стоит около 18 грн)

Карбоцистеин проявляет одновременно как муколитический (изменяет вязкость бронхиального секрета), так и мукорегулирующий эффект (увеличивает синтез сиаломуцинов). Механизм действия карбоцистеина связан с активацией сиаловой трансферазы фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов, формирующих состав бронхиального секрета. Вместе с тем под действием карбоцистеина происходит регенерация слизистой оболочки, восстановление ее структуры, уменьшение (нормализация) количества бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, а значит, и уменьшение количества вырабатываемой слизи. Помимо этого, восстанавливается секреция иммунологически активного IgA (специфическая защита) и число сульфгидрильных групп (неспецифическая защита), улучшается мукоцилиарный клиренс (потенцируется деятельность реснитчатых клеток). При этом действие карбоцистеина распространяется на все вовлеченные в патологический процесс отделы дыхательных путей — верхние и нижние, а также придаточные пазухи носа, среднее и внутреннее ухо .

Препараты — производные карбоцистеина показаны при воспалительных заболеваниях органов дыхания и ЛОР-органов, а также для лечения воспалительных заболеваний органов дыхания и ЛОР-органов, которые сопровождаются образованием вязкого, трудно отделяемого секрета: острого и хронического бронхита, трахеобронхита, бронхоэктатической болезни, бронхиальной астмы, синусита, среднего отита, коклюша.

К сожалению, препараты карбоцистеина выпускаются только для приема внутрь (в виде капсул, гранул и сиропов). При назначении препаратов карбоцистеина следует соблюдать некоторые меры предосторожности: карбоцистеин способен усиливать бронхоспазм, в связи с чем его не следует принимать в острый период бронхиальной астмы, нецелесообразно одновременно применять другие препараты, подавляющие секреторную функцию бронхов, и препараты от кашля. Препараты не следует назначать больным сахарным диабетом, так как в одной столовой ложке сиропа содержится 6 г сахарозы. Не рекомендуется применять карбоцистеин беременным и кормящим матерям .

Активными муколитическими препаратами последнего поколения являются и производные N-ацетилцистеина (ацетилцистеин ФС, ацетин, АЦЦ, кофацин, флуимуцил), они также, как и препараты карбоцистеина, немногочисленны на фармацевтическом рынке Украины (17 наименований) и с учетом преварилирующего зарубежного производителя доступны не для широкого круга населения.

Ацетилцистеин характеризуется прямым действием на молекулярную структуру слизи. В молекуле ацетилцистеина содержатся сульфгидрильные группы, которые разрывают дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, при этом происходит деполимеризация макромолекул, и мокрота становится менее вязкой и легче отделяется при кашле . Препараты ацетилцистеина назначают внутрь в суточной дозе 600–1200 мг, разделенной на 3–4 приема, в растворе в виде ингаляций (2 мл 20% раствора), внутрибронхиальных инстилляций по 1 мл 10% раствора или промывания бронхов при лечебных бронхоскопиях. Существенным преимуществом ацетилцистеина является его антиоксидантная активность. N-ацетилцистеин является предшественником одного из наиболее важных компонентов антиоксидантной защиты — глутатиона, который выполняет защитную функцию в дыхательной системе и препятствует повреждающему действию окислителей. Это качество особенно важно для пожилых больных, у которых существенно активируются окислительные процессы и снижается антиоксидантная активность сыворотки крови . Наряду со снижением вязкости мокроты N-ацетилцистеин способствует разжижению гноя.

Препараты ацетилцистеина показаны при заболеваниях дыхательных путей, сопровождающихся образованием вязкого секрета, в том числе при остром и хроническом бронхите, бронхоэктатической болезни, хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме, бронхиолите, муковисцидозе, трахеите, ларингите, а также синусите и экссудативном среднем отите.

Вместе с тем при назначении препаратов ацетилцистеина следует помнить, что длительное их применение нецелесообразно, так как в этом случае они могут подавлять мукоцилиарный транспорт и продукцию секреторного IgA. В отдельных случаях муколитический эффект ацетилцистеина может оказаться нежелательным, потому что на состояние мукоцилиарного транспорта отрицательно влияет как увеличение, так и чрезмерное снижение вязкости секрета. Между тем ацетилцистеин иногда способен оказывать избыточный разжижающий эффект, что может вызывать синдром так называемого «затопления» легких и потребовать даже применения отсоса для удаления накопившегося секрета .

При лечении инфекционно-воспалительных процессов у больных с заболеваниями органов дыхания нередко назначают антибиотики. Антибактериальная терапия, как известно, существенно повышает вязкость мокроты вследствие высвобождения ДНК при лизисе микробных тел и лейкоцитов. В связи с этим необходимо осуществлять мероприятия, улучшающие реологические свойства мокроты и облегчающие ее отхождение. Одним из таких методов является назначение муколитиков в сочетании с антибиотиками, при этом необходимо учитывать возможность их совместимости. При приеме ацетилцистеина внутрь антибиотики следует принимать не ранее чем через 2 часа. Препараты ацетилцистеина при ингаляциях или инстилляциях не следует смешивать с антибиотиками, так как при этом происходит их взаимная инактивация. Исключение составляет флуимуцил, для которого даже создана специальная форма: флуимуцил + антибиотик ИТ (тиамфеникол глицинат ацетилцистеинат). Он выпускается для ингаляционного, парентерального, эндобронхиального и местного применения. Тиамфеникол глицинат ацетилцистеинат — это комплексное соединение, объединяющее в своем составе антибиотик тиамфеникол и ацетилцистеин. Тиамфеникол обладает широким спектром антибактериального действия. Он эффективен в отношении бактерий, наиболее часто вызывающих инфекцию дыхательных путей. Ацетилцистеин эффективно разжижает мокроту и облегчает проникновение тиамфеникола в зону воспаления, угнетает адгезию бактерий на эпителии дыхательных путей .

При лечении ХОБЛ вне обострения рекомендуется назначение муколитиков (мукорегуляторов) при явлениях мукостаза. При лечении обострения ХОБЛ возможно назначение мукорегуляторных средств через небулайзер. Для этого применяются специальные растворы амброксола (лазолван) и ацетилцистеина (флуимуцил).

Амброксол может использоваться вместе с бронхолитиками в одной небулайзерной камере. Это чрезвычайно важно, так как бронхолитическая терапия при лечении больных ХОБЛ в настоящее время является базисной терапией. Бронхолитическая терапия потенцирует действие муколитиков и усиливает их активность. Так, β2 -агонисты и теофиллины активируют мукоцилиарный клиренс, усиливая выделение секрета, а М-холинолитики (ипратропиум бромид), уменьшая воспаление и отек слизистой, облегчают отхождение мокроты.

Вместе с тем данные по применению муколитиков (мукорегуляторов) при лечении больных ХОБЛ неоднозначны. Муколитические свойства этих препаратов, их способность уменьшать адгезию и активировать мукоцилиарный клиренс успешно реализуются у больных ХОБЛ с дискринией и гиперсекрецией. Там же, где бронхиальная обструкция связана с бронхоспазмом или необратимыми явлениями, мукорегуляторы (муколитики) не находят точки приложения.

Улучшение работы мукоцилиарного транспорта может быть достигнуто и иным путем. В последнее время арсенал лекарственных средств, применяемых для лечения бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом, пополнился новым препаратом, нестероидным противовоспалительным производным фенспирида — эреспалом . Несмотря на то, что препарат не обладает непосредственным муколитическим и отхаркивающим действием, его можно опосредованно отнести к мукорегуляторам благодаря его противовоспалительным свойствам. Эреспал, воздействуя на ключевые звенья воспалительного процесса и обладая высоким тропизмом в отношении дыхательных путей, уменьшает отек слизистой бронхов и гиперсекрецию. Кроме того, он достоверно увеличивает скорость мукоцилиарного транспорта и противодействует бронхоконстрикции. Все это приводит к улучшению отхождения мокроты, уменьшению кашля и одышки . Механизм действия фенспирида обусловлен противовоспалительными и антибронхоконстрикторными свойствами за счет блокирования Н1 -гистаминовых рецепторов, папавериноподобного (миотропного) спазмолитического действия, противовоспалительного эффекта, который опосредуется ингибированием цитокинов, фактора некроза опухолей-α, продуктов циклооксигеназного и липоксигеназного путей метаболизма арахидоновой кислоты, свободных радикалов, некоторые из которых могут вызвать бронхоспазм.

Эреспал показан для лечения ринофарингита и ларингита, отита, синусита, трахеобронхита, хронического бронхита с или без дыхательной недостаточности, симптомов аллергии со стороны ЛОР-органов и респираторной системы, сезонного или круглосуточного аллергического ринита, респираторных проявлений кори, коклюша и гриппа, в составе комплексной терапии бронхиальной астмы .

Резюмируя вышеизложенный анализ украинского фармацевтического рынка синтетических муколитиков следует подчеркнуть, что все они: бромгексин, амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин и эреспал, имея свои отличительные фармакологические свойства, являются препаратами выбора в фармакотерапии заболеваний верхних дыхательных путей и ЛОР-органов. Поэтому и врачи, и провизоры должны подходить к назначению данных лекарственных средств с учетом индивидуальности и возможностей каждого пациента.

Литература

1. Дорошенко П. М. Стан пульмонологічної служби в Україні у 2003 році // (http://www.ifp.kiev.ua)
2. Фещенко Ю. І., Дзюблик О. Я., Мельник В. П. та ін. Негоспітальна пневмонія у дорослих: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія (методичні рекомендації).— Київ: МОРІОН, 2001.
3. Фещенко Ю. И., Мельник В. П. Пульмонологическая помощь в Украине // Doctor.— 2004.— № 2.— С. 7–10.
4. Овчаренко С. И. Муколитические (мукорегуляторные) препараты в лечении хронической обструктивной болезни легких // РМЖ.— 2002.— Т. 10, № 4.
5. Зайцева О. В. Муколитическая терапия в комплексном лечении болезней органов дыхания у детей // Consilium medicum. Педиатрия.— 2002.— Т. 5, № 10.
6. Шмелев Е. И. Патогенез воспаления при хронических обструктивных болезнях легких. В кн.: Хронические обструктивные болезни легких / под редакцией А. Г. Чучалина.— М., 1998.— С. 82–92.
7. Белоусов Ю. Б., Омельяновский В. В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания у детей: Руководство для врачей.— М., 1996.— 176 с.
8. Vestbo J., Prescott E., Lange P. Association of chronic mucus hypersecretion with FEV1 decline and chronic obstructive pulmonary disease morbidity // Copenhagen City Heart Study Group. Am J Respir Crit Care Med.— 1996.— V.153. P. 1530–35.
9. Prescott E, Lange P, Vestbo. Chronic mucus hypersecretion in COPD and death from pulmonary infection// Eur Respir J.— 1995.— № 8.— Р. 1333–38.
10. Синопальников А. И., Клячкина И. Л. Место муколитических препаратов в комплексной терапии болезней органов дыхания // Российские медицинские вести.— 1997.— № 2 (4).— С. 9–18.
11. Зайцева О. В. Муколитические препараты в терапии болезней органов дыхания у детей: современный взгляд на проблему // РМЖ.— 2003. –Т. 11, № 1.
12. Gillissen A, Nowak D. Characterization of N-acetylcysteine and ambroxol in antioxidant therapy // Respir Med.— 1998.— V. 92.— P. 609–23.
13. Kupczyk M, Kuna P. Mucolytics in acute and chronic respiratory tract disorders. II. Uses for treatment and antioxidant properties// Pol Merkuriusz Lek.— 2002.— № 12.— Р. 248–52.
14. Самсыгина Г. А. Противокашлевая терапия: рациональный выбор // В мире лекарств.— 1999.— Т. 2, № 4.
15. Melillo G, Cocco G. Ambroxol decreases bronchial hyperreactivity // Eur J Respir Dis.— 1986.— V. 69.— P. 316–20.
16. Wiessmann KJ, Niemeyer K. Clinical results in the treatment of chronic obstructive bronchitis with ambroxol in comparison with bromhexine // Arzneimittelforschung.— 1978.— V. 28.— P. 918–21.
17. Principi N, Zavattini G, Daniotti S. Possibility of interaction among antibiotics and mucolytics in children // Int J Clin Pharmacol Res.— 1986.— V. 6.— P. 369–72.
18. Spatola J, Poderoso JJ, Wiemeyer JC, et al. Influence of ambroxol on lung tissue penetration of amoxicillin // Arzneimittelforschung.— 1987.— V. 37.— P. 965–66.
19. Peralta J, Poderoso JJ, Corazza C, et al. Ambroxol plus amoxicillin in the treatment of exacerbations of chronic bronchitis // Arzneimittelforschung.— 1987.— V. 37.— P. 969–71.
20. Paganin F, Bouvet O, Chanez P, et al. Evaluation of the effects of ambroxol on the ofloxacin concentrations in bronchial tissues in COPD patients with infectious exacerbation // Biopharm Drug Dispos.— 1995.— V.16.— P. 393–401.
21. Prevention of chronic bronchitis exacerbations with ambroxol (mucosolvan retard). An open, long-term, multicenter study in 5,635 patients // Respiration.— 1989.— V. 55 (suppl. 1).— P. 84–96.
22. Michnar M, Milanowski J. Clinical evaluation of efficacy and tolerance of oral treatment with ambroxol in patients with chronic bronchitis // Pneumonol Alergol Pol.— 1996.— V. 64 (suppl. 1).— P. 90–96.
23. Новиков Ю. К., Белевский А. С. Муколитики в комплексном лечении ХОБЛ // Лечащий врач.— 2001.— № 2.
24. Baldini G, Gucci M, Taro D, Memmini C. A controlled study on the action of a new formulation of ambroxol in asthmatiform bronchitis in children // Minerva Pediatr.— 1989.— V. 41.— P. 91–95.
25. Fegiz G. Prevention by ambroxol of bronchopulmonary complications after upper abdominal surgery: double-blind Italian multicenter clinical study versus placebo // Lung.— 1991.— V. 169.— P. 69–76.
26. Romanini BM, Sandri MG, Tosi M, Mezzetti M, Mazzetti A. Ambroxol for prophylaxis and treatment of bronchopulmonary complications after chest surgery // Int J Clin Pharmacol Res.— 1986.— № 6.— P. 123–27.
27. Kimya Y, Kucukkomurcu S, Ozan H, Uncu G. Antenatal ambroxol usage in the prevention of infant respiratory distress syndrome. Beneficial and adverse effects// Clin Exp Obstet Gynecol.— 1995.— V. 22.— P. 204–11.
28. Wolff F, Bolte A. The status of prenatal lung ripening // Geburtshilfe Frauenheilkd.— 1990.— V. 50.— P. 171–76.
29. Wauer RR, Schmalisch G, Bohme B, Arand J, Lehmann D. Randomized double blind trial of Ambroxol for the treatment of respiratory distress syndrome // Eur J Pediatr.— 1992.— V. 151.— P. 357–63.
30. Laoag-Fernandez JB, Fernandez AM, Maruo T. Antenatal use of ambroxol for the prevention of infant respiratory distress syndrome // J Obstet Gynaecol Res.— 2000.— V. 26.— P. 307–12.
31. Таганович А. Д., Котович И. Л., Бородина Г. Л., Семенкова Г. Н. Влияние комплексной терапии с применением амброксола на компоненты бронхоальвеолярного смыва у больных с саркоидозом органов дыхания // БМЖ.— 2002.— № 1.
32. Mira E, Benazzo M, De Paoli F, Casasco A, Calligaro A. Surfactants of the airways. Critical review and personal research // Acta Otorhinolaryngol Ital.— 1997.— V. 17 (suppl. 56).— P. 3–16.
33. Passali D, Zavattini G. Multicenter study on the treatment of secretory otitis media with ambroxol. Importance of a surface-tension-lowering substance // Respiration.— 1987.— V. 51 (suppl. 1).— P. 52–59.
34. De Pra M, Oberti F. Childhood sinusitis. A description and comments based on a 10-year series of cases // Minerva Pediatr.— 1990.— V. 42.— P. 515–30.
35. Волкова Л. И. и др. Опыт применения фенспирида (эреспала) при обострении хронического бронхита // Клиническая фармакология и терапия.— 2000.— № 5.— С. 65–68.

Таким образом, при лечении больных хроническим обструктивным брон­хитом возникает необходимость не только воздействовать на реологию мок­роты, но и защищать трахеобронхиальное дерево и паренхиму легких от раз­рушающего действия муколитических препаратов.

Таким препаратом стал амброксол (Лазолван, Амбросан, Амбробене, Мукосольван), синтезированный на фирме «Берингер Ингельхайм», являю­щийся активным метаболитом бромгексина (табл. 18.1).

Таблица 18.1

Сравнительная характеристика наиболее часто применяемых муколитиков

см. продолжение

Таблица 18.1 (продолжение)

Амброксол стимулирует образование трахеобронхиального секрета пони­женной вязкости за счет изменения химизма мукополисахаридов мокроты: во-первых, деполимеризуя, разрушая кислые мукополисахариды бронхиальной слизи, во-вторых, стимулируя выработку нейтральных мукополисахаридов бо­каловидными клетками. Важной является также способность препарата восста­навливать мукоцилиарный клиренс путем стимуляции двигательной активности ресничек мерцательного эпителия.

Отличительной особенностью препарата является его способность повышать синтез, секрецию сурфактанта и блокировать распад последнего под воздейст­вием неблагоприятных факторов. Эта способность амброксола делает необходи­мым применение его у больных, находящихся на длительной оксигенотерапии (при которой разрушается сурфактант) или ИВЛ. Оказывая положительное вли­яние на продукцию сурфактанта, амброксол опосредованно повышает мукоци­лиарный транспорт, что в сочетании с усилением секреции гликопротеидов (мукокинетическое действие) обуславливает выраженный отхаркивающий эффект препарата.

Препарат не обладает тератогенным действием, поэтому он, один из немно­гих, может применяться у беременных женщин и в период лактации. Способ­ность потенцировать синтез сурфактанта и отсутствие тератогенного эффекта дает возможность применять препарат для профилактики респираторного ди­стресс-синдрома у новорожденных, при назначении препарата беременным женщинам в последнем триместре беременности. Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 30 мг в таблетках 3 раза в день в первые 3 дня, а затем дважды в сутки. Курс лечения средними терапев­тическими дозами обычно составляет 7-10 дней. Мультицентровые исследова­ния по длительному применению амброксола показали, что прием в течение б мес 75 мг препарата значительно уменьшает частоту и тяжесть обострений хронического обструктивного бронхита и продолжительность антибактериаль­ной терапии (Prevention of Chronic Bronchitis Exacerbation With Ambroxol, 1989). При тяжелой хронической почечной недостаточности необходимо снизить дозу или увеличить интервал между приемами.

Бромгексин (Бизолвон, Флегамин, Фулпен) является синтетическим произ­водным алкалоида вазицина (см. таблицу 18.1). Вазицин (Adhatoda vasica) с древних времен применялся на Востоке как отхаркивающее средство. При при­еме внутрь препарат превращается в активный метаболит - амброксол. В целом, действие препарата аналогично действию амброксола - уменьшение вязкости секрета бронхиальных желез, воздействие на продукцию мукополиса­харидов, высвобождение лизосомальных ферментов. Важным является также способность препарата восстанавливать мукоцилиарный клиренс (секретолити­ческий эффект) посредством стимуляции синтеза сурфактанта альвеолярными пневмонитами II порядка, хотя и менее выраженное, чем у амброксола. Таким образом, бромгексин разжижает вязкий, липкий бронхиальный секрет и обеспе­чивает его продвижение по дыхательным путям. Отличительной особенностью препарата является его самостоятельное противокашлевое действие. Впрочем, противокашлевой эффект бромгексина может оказаться нежелательным.

Курс лечения средними терапевтическими дозами обычно составляет 7-10 дней. Фармакокинетика бромгексина дозозависима, препарат при многократном примене­нии может кумулироваться. Применяют в таблетках у взрослых по 8-16 мг 2-3 раза в день. Используют также раствор для внутривенного введения по 16 мг (2 ампулы) 2-3 раза в день. Отхаркивающий эффект при использовании таблетированных форм достигается при приеме 24 мг/сутки на 4-6-й день приема; в легких случа­ях препарат может быть эффективен при приеме 12-16 мг/сутки. Увеличенное количество мокроты обычно к 7-му дню начинает уменьшаться, отчетливо из­меняется ее характер (исчезает гнойный компонент). Вязкость мокроты умень­шается по сравнению с исходным состоянием в 50 раз.

Ингаляции 2 мл раствора дают положительный эффект через 20 мин после приема, сохраняющийся в течение 4-8 часов (возможны повторные ингаляции 2-3 раза в день). Особенно эффективен препарат при одновременном примене­нии в ингаляциях и внутрь. В тяжелых случаях рекомендуется применение па­рентерально (п/к, в/м, в/в), особенно в послеоперационном периоде и во время проведения ИВЛ для предотвращения скопления вязкой мокроты.

Необходима коррекция дозы и режима дозирования бромгексина при тя­желой печеночной недостаточности. Он не назначается одновременно с кодеинсодержащими препаратами, так как это затрудняет отхождение разжи­женной мокроты.

Ацетилцистеин (Мукомист, Мукобене) - производное L-цистеина - активного муколитика, свободного от повреждающего действия протеолити­ческих ферментов. Содержащиеся в его молекуле реактивные сульфгидриль­ные группы разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты

(Ventresca G. Р., 1989). В результате деполимеризации макромолекул мокрота, в том числе и гнойная, становится менее вязкой и адгезивной. К разжижению мокроты приводит и стимуляция мукозных клеток, секрет которых способен ли­зировать фибрин, кровяные сгустки.

Ацетилцистеин увеличивает синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детоксикации. Известно, что препарат обладает определенными за­щитными свойствами, направленными против свободных радикалов, реактив­ных кислородных метаболитов, ответственных за развитие острого и хроничес­кого воспаления в легочной ткани и воздухоносных путях, что особенно акту­ально у курильщиков табака (Gillisen A. et al., 1997).

Препарат при обострениях хронического обструктивного бронхита применяют внутрь по 200 мг 3 раза в день в течение 1 -2 нед. Продолжительный (до 6 мес) прием ацетилцистеина в холодное время года может предупреждать развитие обострений и прогрессирования заболевания. К сожалению, высокие дозы или длительный прием ацетилцистеина снижают продукцию IgA, лизоцима, подав­ляют деятельность реснитчатых клеток, снижая мукоцилиарный клиренс, что Ограничивает применение препарата при необходимости длительного лечения.

Преимущественно ацетилцистеин применяется в виде ингаляций (2-5 мл 20% раствора 3-4 раза в день), интратрахеально в виде медленных инстилляций (по 1 мл 10% раствора каждый час). Для промывания бронхов при лечебной бронхоскопии применяют 5-10% раствор. В случае невозможности интратрахе­ального применения (коматозное состояние, травма и т. д.) возможно его в/м (1-2 мл 10% раствора 2-3 раза в день) или в/в (10 мл 5% раствора 2 раза в день) введение. Нежелательным является чрезмерное разжижение мокроты при ин­тратрахеальном введении препарата, что требует применения отсоса, чтобы предотвратить «затопление» легких.

Аналогичным действием обладает и 2-меркаптоэтансульфонат натрия - месна (Мистаброн), также имеющий в своей формуле свободную сульфгид­рильную группу. Действует препарат быстрее и эффективнее ацетилцистеи­на. Применяется только в виде ингаляций или капельных внутрибронхиаль­ных вливаний для предупреждения образования слизистой пробки, особенно в условиях интенсивного лечения (ИВЛ). При выраженной слабости пациен­та, приводящей к неэффективности кашля, препарат можно назначать только при наличии отсоса.

Карбоцистеин (Бронкатар, Мукодин, Мукопронт) - обладает одновремен­но мукорегулирующим и муколитическим эффектами. Механизм его действия связан с активацией сиаловой трансферазы - фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов. Карбоцистеин нормализует количественное соот­ношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета (умень­шает количество нейтральных гликопептидов и увеличивает количество гидроксисиалогликопептидов), что восстанавливает вязкость и эластичность слизи. Под воздействием препарата происходит регенерация слизистой оболочки, вос­становление ее структуры, уменьшение (нормализация) количества бокаловид­ных клеток, особенно в терминальных бронхах, а значит и уменьшение количе­ства вырабатываемой слизи.

Помимо этого восстанавливается секреция иммунологически активного IgA (специфическая защита) и число сульфгидрильных групп (неспецифическая защита); улучшается мукоцилиарный клиренс (потенцируется деятельность рес­нитчатых клеток).

Таким образом, препарат демонстрирует двойное действие - как муколи­тик, уменьшая патологическую вязкость и тягучесть слизи, облегчая ее экспекторацию, и как мукорегулятор, улучшая регенерацию слизистой дыхательных путей. При этом действие карбоцистеина распространяется на все поврежден­ные отделы дыхательных путей (верхние и нижние дыхательные пути, прида­точные пазухи носа), а также среднее и внутреннее ухо.

Возможно его использование при подготовке к бронхоскопии и/или бронхо­графии. Профилактический прием муколитических препаратов в холодное время года в течение 6 мес приводит к значительному уменьшению частоты и длительности обострений хронического бронхита, в том числе и тяжелых, и со­кращению применения антибиотиков (Allegra L. et al., 1996).

Выпускается препарат в виде сиропов или капсул. Среднесуточные дозы для взрослых по 1 мерной ложке или капсуле 3 раза в день, при длительном приеме (до 6 мес) - 2 раза в день. Продолжительность приема, как правило, от 8-10 дней до 3 нед. В начале лечения через 3-5 дней увеличивается объем мокроты, а позже (к 9 -му дню) снижается.

Тактика назначения муколитиков при хроническом обструктивном бронхите

Терапия муколитическими препаратами показана при повышении вязкости слизи, секретируемой воспаленной слизистой оболочкой воздухоносных путей. И если при острых инфекционно-воспалительных процессах мукоцилиарный клиренс существенно не страдает, то при хронических бронхолегочных заболе­ваниях наблюдаются значительные дефекты мукоцилиарного клиренса, связан­ные с повреждением структуры слизистой токсинами микроорганизмов (замед­ление цилиарных колебаний, разрушение клеточных мембран, некроз клеток с продукцией активных гидрооксианионов, слущивание эпителия и др.).

При обострении хронического обструктивного бронхита назначаются сред­ние терапевтические дозы препаратов в виде таблеток, сиропов, капель, «шипу­чих» таблеток на 9-14 дней, а в ряде случаев и на более длительный срок. Про­должительность приема муколитических препаратов зависит от достижения клинического эффекта.

Об эффективности муколитической терапии (критерии эффективности по Wettengel et al. ) можно говорить, оценивая ее влияние на:

Самочувствие (улучшение качества жизни);

Симптомы (уменьшение или исчезновение одышки в покое или при на­грузке, уменьшение и облегчение кашля, изменение характера мокроты);

Показатели функции внешнего дыхания (особенно такие как ОФВ 1 , ФЖЕЛ, индекс Тиффно, максимальные объемные скорости, а также газы крови, характеризующие наличие и степень выраженности дыхательной недостаточности).

При лечении муколитическими препаратами стабильный клинический эф­фект отмечается на 2-4-й день в зависимости от характера и тяжести течения болезни.

ЗАО «Издательство БИНОМ» 2000 Ч81 Чучалин А. Г. Хронические обструктивные болезни легких - М.: ЗАО «Издательство БИНОМ» , 1999. ... in Developed Countries 1950-2000 . - Oxford, Oxford Univer­sity ... дозе 1500 мкг/сутки и 2000 мкг/сутки - при...