После операции подключили к аппарату искусственного дыхания. Осложнения длительной ивл

Жизнь и здоровье человека – самые большие ценности на Земле. Никакие богатства и материальные вещи не помогут вернуть утрату близкого человека. Существует множество экстренных ситуаций и состояний здоровья, напрямую угрожающих человеческой жизни (аварии, чрезвычайные происшествия, внезапная остановка дыхания или сердца).

В таких случаях огромное значение имеют своевременные реанимационные действия. До приезда скорой помощи их часто вынуждены оказывать очевидцы на месте происшествия. Любое промедление грозит смертельным исходом.

Одной из главных составляющих реанимации является искусственная вентиляция легких – поддержание в организме человека жизни путем вдувания воздуха.

Основные показания и способы проведения ИВЛ

Искусственная вентиляция легких проводится по жизненным показаниям. Реанимационные действия следует начинать только при наличии совокупности признаков, указывающих на клиническую смерть. Если присутствует хотя бы 1 признак жизни, ИВЛ проводить запрещено.

Признаками клинической смерти можно считать:

• отсутствие дыхания (легко определить с помощью зеркала);
• отсутствие сознания (человек не реагирует на голос);
• отсутствие пульса на сонной артерии (расположить 3 пальца с левой и правой стороны шеи на уровне кадыка);
• зрачок не реагирует на свет (определяется направленным пучком света).

Способы искусственной вентиляции легких относятся к экстренным и их применение предполагает достижение главной цели – возвращение человека к жизни, что возможно лишь при:

• восстановлении сердцебиения и дыхания;
• улучшении кислородного обмена;
• предотвращении гибели мозговых клеток.

Искусственная вентиляция легких чаще всего необходима при:

Итак, что такое искусственная вентиляция легких?

Естественный газообмен легких представляет собой смену вдохов (фаз высокого объема) и выдохов (фаз низкого объема), искусственный – восстановление данной способности человеческого организма посредством посторонней помощи.

Методика проведения искусственной вентиляции легких предполагает проведение реанимационных действий в строго определенной последовательности, которую нельзя нарушать. Существует несколько техник ИВЛ, каждая из которых имеет свой порядок проведения (Табл. 1).

Таблица 1 – Методы искусственной вентиляции легких

Данные техники применимы до оказания медицинской помощи, не требуют специального медицинского образования и просты в исполнении.

Аппаратные режимы и типы искусственной вентиляции легких

Аппаратная вентиляция легких проводится только специалистами при помощи специальной аппаратуры в условиях стационара после проведения клинических исследований: измерения частоты дыхания, наличия сознания, измерения дыхательного объема. Типы ИВЛ, проводимой при использовании аппаратуры, классифицируются по механизму действия (Табл. 2).

Таблица 2 – Типы аппаратной искусственной вентиляции легких

Режимы проведения процедуры

Режимы искусственной вентиляции легких различаются по способу применения оборудования:

Преимуществом вспомогательной вентиляции является синхронизация работы оборудования и человека, возможность отказаться от применения успокоительных и снотворных средств при осуществлении реанимации.

Данный режим реагирует на изменения в механике легких и комфортен для пациента. Режимы ИВЛ определяются в зависимости от следующих факторов:

• наличие (отсутствие) самостоятельного дыхания;
• недостаточность дыхательной деятельности;
• апноэ (остановка дыхания);
• гипоксия (кислородное голодание организма).

Виды оборудования для ИВЛ

В современной реанимационной практике широко используются следующие аппараты искусственного дыхания, осуществляющие принудительную доставку кислорода в дыхательные пути и удаление углекислого газа из легких:

Таблица 3 – Действие высокочастотной аппаратуры для ИВЛ

Возможные осложнения ИВЛ и проведение у новорожденных

Искусственная вентиляция легких не имеет противопоказаний к применению, кроме наличия инородных тел в дыхательных путях больного. Однако проведение искусственной вентиляции может иметь некоторые негативные последствия. Наиболее часто встречаются следующие осложнения ИВЛ:

Данный вид реанимации нашел свое применение в неонатальных отделениях и детской реаниматологии. Ее использование показано для:

Абсолютные основы ИВЛ включают в себя:

• судороги;
• пульс менее 100 ударов в минуту;
• стойкий цианоз (посинение кожи и слизистых оболочек ребенка).

Клинические показатели необходимости вентиляции легких:

• артериальная гипотензия;
• кровотечение легкого;
• брадикардия;
• рецидивирующий апноэ;
• пороки развития.

Реанимационные действия проводятся под контролем частоты сердцебиения, частоты дыхания и артериального давления. Во избежание развития пневмонии и трахеобронхита проводят вибрационный массаж груди ребенка, дезинфицирование эндотрахеальной трубки и кондиционирование дыхательной смеси.

У новорожденных используется режим ИВЛ с поддержкой по давлению, который нейтрализует утечку воздуха при вентилировании. Такой режим синхронизирует и поддерживает каждый вздох маленького пациента. Не меньшей популярностью пользуется синхронизированный режим, позволяющий оборудованию подстроиться под спонтанное дыхание новорожденного. Это значительно снижает риск развития пневмоторакса и сердечных кровоизлияний.

В настоящее время детские реанимации оснащены неонатальными аппаратами вентиляции, отвечающими всем требованиям детского организма и осуществляющими контроль артериального давления, равномерное распределение кислорода в легких, непрерывность воздушного потока, нейтрализацию утечки воздуха.

Страница 29 из 43

ИВЛ необходима больному только до тех пор, пока его самостоятельное дыхание недостаточно или сопровождается слишком большими энергозатратами. Неоправданное продление искусственного дыхания ничего, кроме вреда, принести не может. Однако решить вопрос о своевременности прекращения ИВЛ, особенно длительной, не всегда просто. Пожалуй, второй по частоте ошибкой при проведении ИВЛ в практике интенсивной терапии является преждевременное отключение респиратора. Это легко может вызвать повторное развитие гипоксии и свести на нет все предшествующие усилия. Приводим наблюдение.
Больной 41 года оперирован по поводу опухоли средней доли правого легкого. Во время лобэктомии возникло массивное кровотечение и наступила клиническая смерть. Сердечную деятельность удалось восстановить прямым массажем сердца через 4-5 мин. После окончания операции, переливания 1500 мл крови и 1750 мл плазмозаменителей больной со стабильной гемодинамикой переведен в отделение послеоперационной интенсивной терапии, где продолжена ИВЛ. Через 7 ч восстановилось сознание, появилась реакция на эндотрахеальную трубку, в связи с чем ИВЛ прекращена и произведена экстубация трахеи. Функции дыхания не определяли анализ газов и КОС крови не производили.
Через 4 ч после экстубации больной перестал отвечать на вопросы, слабо реагировал на оклик. При осмотре пульс 132 в минуту, артериальное давление 140/60 мм рт. ст., РO2 капиллярной крови 60 мм рт. ст., РсO2 38 мм рт. ст. Произведена повторная интубация трахеи, возобновлена ИВЛ. Состояние несколько улучшилось, тахикардия уменьшилась, однако полного восстановления сознания не наступило.
Через 2 сут больной выполняет простые указания, фиксирует взор, иногда проявляет признаки понимания обращенной к нему речи и узнает окружающих. Гемодинамика стабильная, в легких справа дыхание ослаблено, на рентгенограмме признаки начинающейся правосторонней нижнедолевой пневмонии. При отключении респиратора самостоятельное дыхание ритмичное, 18 в минуту, «средней глубины» (?). При ИВЛ с (FiO2=0,6) РO2 капиллярной крови 95 мм рт.ст., через 15 мин после отключения - 70 мм рт. ст. В этих условиях вновь произведена экстубация трахеи. Через 2 ч в истории болезни отмечено: «Спонтанное дыхание адекватное». Однако постепенно исчезли все признаки сознания, что было расценено, как отек мозга. Дегидратационная терапия (маннитол, лазикс) не улучшила состояния. Через 11 ч после повторного прекращения ИВЛ произведены трахеостомия и искусственное дыхание возобновлено. Добиться улучшения состояния не удалось. На 12-е сутки после операции больной умер.
Патологоанатомическое исследование: отек и набухание головного мозга, двусторонняя очаговая бронхопневмония, фибринозный плеврит справа.
При решении вопроса о возможности перевода больного на самостоятельное дыхание многие авторы считают основным контроль за клиническими симптомами и газами крови. Существует мнение, что если частота дыхания не превышает 30 в минуту, а РасO2 в течение 1 ч не превышает 35-40 мм рт. ст., то ИВЛ можно прекратить. Однако ряд исследователей полагают, что после отключения респиратора может наблюдаться постгипервентиляционная гипоксия и вообще РасO2 в первые часы после прекращения ИВЛ слишком непостоянно и изменчиво, чтобы служить достоверным критерием адекватности самостоятельного дыхания. По* данным Е. В. Вихрова (1983), отсутствие гиперкапнии при самостоятельном дыхании вообще не может служить основанием для полного прекращения ИВЛ.
Считаем необходимым подчеркнуть, что прекращение ИВЛ - весьма ответственный момент. После длительного искусственного дыхания отключение респиратора может вызвать неблагоприятные изменения гемодинамики - снижение сердечного выброса, повышение сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения и увеличение шунтирования справа налево в легких. В период перехода к самостоятельному дыханию больной нуждается не в меньшем, а, может быть, даже в большем внимании и уходе.
ИВЛ можно прекращать только при значительном регрессе основного патологического процесса, вызвавшего нарушения дыхания. Необходимо ликвидировать гиповолемию и грубые нарушения метаболизма.
Если продолжительность ИВЛ не более 24 ч, то прекратить ее можно чаще всего одномоментно. Основными условиями, при которых можно пробовать отключить респиратор являются:
восстановление ясного сознания;
стабильная гемодинамика не менее 2 ч, пульс реже 120 в минуту, скорость выделения мочи не менее 50 мл/ч без применения диуретиков;
отсутствие выраженной анемии (содержание гемоглобина не менее 90 г/л), гипокалиемии (калия в плазме не менее 3,5 ммоль/л) метаболического ацидоза (BE не менее -4 ммоль/л).
Перед отключением респиратора необходимо еще раз сосчитать пульс, измерить артериальное давление, определить газы и КОС крови. Сразу после прекращения ИВЛ, через 5, 10 и 20 мин самостоятельного дыхания следует вновь определить пульс и число дыханий, измерить артериальное давление, МОД и ЖЕЛ. Нарастающая тахикардия и артериальная гипертензия, прогрессирующее увеличение МОД, дыхание более 30 в минуту, ЖЕЛ ниже 15 см3/кг являются противопоказаниями к продолжению самостоятельного дыхания. Если состояние остается стабильным, не ухудшается, и ЖЕЛ превышает 15 см3/кг, наблюдение следует продолжить. Через 30 и 60 мин надо повторить анализ газов и КОС крови. РO2 капиллярной крови ниже 75 мм рт. ст. (в условиях ингаляции кислорода) и прогрессирующее снижение РсO2, а также нарастающий метаболический ацидоз служат показаниями к возобновлению ИВЛ. Обязателен повторный контроль газов и КОС крови, показателей внешнего дыхания через 3; 6 и 9 ч после экстубации трахеи. После прекращения ИВЛ полезно в течение 11 /2-2 ч дать больному дышать кислородом с сопротивлением выдоху 5-8 см вод. ст. при помощи специальной маски или какого-либо другого приспособления. Нельзя забывать, что видимость благополучия со стороны дыхания еще не обязательно означает отсутствие дыхательной недостаточности и скрытой гипоксии.
При длительности ИВЛ в течение нескольких суток прекращать ее сразу чаще всего нецелесообразно. Условиями, при которых можно начинать перевод на самостоятельное дыхание, наряду с перечисленными выше являются:
отсутствие воспалительных изменений в легких (или значительный их регресс), септических осложнений, гипертермии;
отсутствие синдрома гиперкоагуляции;
хорошая переносимость больным кратковременных прекращений ИВЛ (при изменении положения тела, отсасывании, смене трахеостомической канюли);
РаO2 не ниже 80 мм рт. ст. при Fi0, не более 0,3 в течение суток;
восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка.
Ценным методом, позволяющим судить об адекватности самостоятельного дыхания после прекращения ИВЛ, является электроэнцефалография. Г. В. Алексеева (1984) установила, что при преждевременном отключении респиратора, несмотря на ясное сознание больного и отсутствие клинических признаков дыхательной недостаточности, на ЭЭГ через 10-15 мин начинает регистрироваться уплощение альфа-ритма, может появиться бета-активность. Если ИВЛ не возобновляют, то через 40-60 мин снижается РаO2 и развиваются признаки дыхательной недостаточности. В наиболее тяжелых случаях сразу вслед за уплощением альфа-ритма появляются медленные волны в диапазоне тета-ритма. Вслед за тем может наступить нарушение сознания вплоть до комы. При возобновлении ИВЛ быстро восстанавливаются сознание и альфа-ритм на ЭЭГ. Особенно неблагоприятным следует считать появление дельта-ритма, что является предвестником быстро наступающей декомпенсации дыхания и утраты сознания. Таким образом, можно считать, что изменения на ЭЭГ являются ранним показателем напряжения и истощения компенсаторных механизмов, несоответствия возможностей больного увеличенной работе дыхания.
Перед прекращением длительной ИВЛ следует постепенно снизить Fi02 и провести психологическую подготовку больного. В период прекращения искусственного дыхания контроль за состоянием больного осуществляется так, как описано выше, но наряду с перечисленными тестами большое значение приобретают исследования D(A-а)O2: она должна быть не более 350 мм рт. ст. при дыхании 100% кислородом и Vd/Vt не более 0,5. При попытке вдоха из замкнутого пространства больной должен создавать разрежение не менее -30 см вод.ст. (табл. 9).
Даже при хороших клинических и инструментальных показателях первый период самостоятельного дыхания не должен превышать 1,5-2 ч, после чего ИВЛ следует возобновить на 4-5 ч и снова сделать перерыв. Начинать отключение респиратора можно только в утренние и дневные часы. На ночь ИВЛ должна быть возобновлена, а на следующий день следует вновь прервать ее под описанным выше контролем.

Увеличивая и учащая периоды самостоятельного дыхания, достигают прекращения ИВЛ на все дневное время, а затем на целые сутки. После продолжительной ИВЛ (более 6-7 сут) период перехода к самостоятельному дыханию продолжается обычно 2-4 сут.
Переход к самостоятельному дыханию может быть облегчен путем использования метода перемежающейся принудительной вентиляции легких (ППВЛ), описанного в главе III. ППВЛ особенно показана больным, которым длительно проводили ИВЛ в режиме ПДКВ.
При использовании для ППВЛ респиратора РО-6 рекомендуется начинать с частоты принудительных вдохов около 20 в минуту (клавиша «2с»). Затем каждые 20- 30 мин урежают принудительные вдохи до 3-4 в минуту, все время поддерживая в дыхательных путях положительное давление не менее 5 см вод. ст. Такие сеансы ППВЛ с постоянным урежением аппаратных вдохов занимают обычно 3-31 /2 ч; их можно повторять 2-3 раза в сутки.
Как показали исследования [Вихров Е. В., Кассиль В. Л., 1984], ППВЛ облегчает адаптацию больного к самостоятельному дыханию и предупреждает развитие его декомпенсации. При переходе от ИВЛ к ППВЛ РасO2 повышается до субнормальных величин, сохраняется хорошая оксигенация артериальной крови без повышения энергетических затрат. Аналогичные данные получены R. G. Hooper и М. Browning (1985). Как правило, больные, подготовленные к прекращению ИВЛ, субъективно хорошо переносят сеансы ППВЛ. После проведения ППВЛ с наиболее редким режимом принудительных вдохов в течение 1 - 11 /2 ч можно под описанным выше контролем вообще отключить респиратор. На следующий день очередное прекращение ИВЛ желательно также начинать с сеанса ППВЛ, но урежать принудительные вдохи можно намного быстрее - каждые 10-15 мин. Если же ППВЛ сопровождается ухудшением состояния больного и уменьшение частоты принудительных вдохов невозможно, то больной не готов к прекращению ИВЛ.
Некоторые больные в первые 2-3 сут плохо переносят удлинение периодов отключения респиратора больше чем на 30-40 мин не из-за ухудшения состояния, а по чисто субъективным причинам. В таких случаях мы не рекомендуем сразу удлинять перерывы ИВЛ. Лучше участить их до 8-10 раз в день, а потом постепенно и незаметно для больного прибавлять время самостоятельного дыхания.
После длительной ИВЛ (более 4-6 нед) некоторые больные привыкают не столько к гипокапнии, сколько к постоянному механическому растяжению легких. В связи с этим уменьшение дыхательного объема вызывает у них ощущение нехватки воздуха даже при относительно низком Расог, а прекращение ИВЛ приводит к изнуряющей гипервентиляции. В таких ситуациях Л. М. Попова (1983), К. Suwa и Н. Н. Bendixen (1968) рекомендуют увеличивать мертвое пространство респиратора. Действительно, постепенно увеличивая его от 50 до 200 см3, удается добиться повышения РасO2 до 35-38 мм рт. ст., после чего больные намного легче переходят на самостоятельное дыхание. Увеличение мертвого пространства аппарата достигается включением между тройником, соединяющим шланги вдоха и выдоха, и адаптером трахеостомической канюли дополнительных отрезков шланга увеличивающейся длины, а следовательно, и объема.

Все же к жалобам больного на усталость, ощущение нехватки воздуха следует относиться внимательно и не форсировать процесс прекращения ИВЛ.
Если же снижение Рсо, и умеренное уменьшение Ро капиллярной крови во время первого отключения респиратора не сопровождаются никакими клиническими признаками ухудшения состояния больного, то мы рекомендуем не спешить с возобновлением ИВЛ, а повторить исследование через 1* /2-2 ч. Нередко за это время наступает адаптация к новым условиям существования и функции внешнего дыхания улучшаются. Но если при хорошем самочувствии ЖЕЛ снижается, то необходимо возобновить ИВЛ.
Следует иметь в виду, что отключение респиратора с увлажнителем и обогревателем вдыхаемого воздуха может способствовать высыханию и охлаждению слизистой оболочки дыхательных путей и нарушению их проходимости. Во время самостоятельного дыхания рекомендуется подводить кислород к отверстию трахеостомической канюли через паровой ингалятор или увлажнитель УДС-1П. Не следует также чрезмерно затягивать деканюляцию. Вопрос о ней можно ставить после того, как больной провел сутки (включая ночь) без ИВЛ. Обязательным условием деканюляции является восстановление акта глотания1. Перед удалением канюли из трахеи больной должен быть осмотрен отоларингологом.
*Т. В. Гейронимус (1975) рекомендует дать больному воду, окрашенную метиленовым синим, а затем проверить содержимое трахеи на предмет наличия в нем красителя.
Если ИВЛ продолжалась более 5 сут, то целесообразно провести деканюляцию в несколько этапов: 1) заменить канюлю с раздувной манжеткой пластмассовой без манжетки и меньшего диаметра; 2) если состояние больного не ухудшилось, то на следующий день заменить эту трубку канюлей минимального диаметра; 3) на 2-е сутки вынуть канюлю и стянуть кожную рану лейкопластырем. Пластырь необходимо менять не реже 3-4 раз в сутки.
В процессе замены канюль и после деканюляции больном должен находиться также под наблюдением отоларинголога. После полного удаления трубки из трахеи пациента следует научить разговаривать и откашливаться, придавливая повязку пальцем. Рана после трахеостомии быстро заживает вторичным натяжением.
Стремление врача как можно скорее прекратить ИВЛ вполне понятно, но не всегда оправдано. Решать этот вопрос следует на основании объективных тестов, вполне доступных в современном отделении реанимации и интенсивной терапии. Чтобы избежать преждевременного отключения респиратора со всеми его опасными последствиями, необходимо учитывать комплекс параметров и их динамику. Чем тяжелее состояние больного до начала ИВЛ и чем длительнее период гипоксии, тем медленнее происходит привыкание организма к самостоятельному дыханию. Иногда прекращение ИВЛ занимает значительно больше времени, чем непрерывная респираторная терапия. Следующее наблюдение хорошо иллюстрирует это положение.
Больной 50 лет поступил в отделение реанимации 17.10.74 г. с диагнозом: диффузный пневмосклероз с развитием бронхоэктазов, легочное сердце. В течение многих лет страдает бронхиальной астмой. При поступлении: сознание сохранено, жалуется на нехватку воздуха. Резкий цианоз кожных покровов, акроцианоз. Дыхание 40 в минуту, поверхностное. Артериальное давление 160/110 мм рт.ст., пульс 130 в минуту. В легких дыхание ослаблено во всех отделах, масса сухих и влажных хрипов. На рентгенограмме эмфизема легких, пневмосклероз, застойный легочный рисунок, остаточные явления отека легких Рсо, капиллярной крови 71,5-68,9 мм рт. ст.
На 2-е сутки с момента поступления, несмотря на интенсивную терапию, состояние ухудшилось: появилась резкая заторможенность, артериальное давление повысилось до 190/110 мм рт. ст., РсO2 135 мм рт. ст. Произведена трахеостомия, начата ИВЛ. Через несколько часов начало восстанавливаться сознание, артериальное давление снизилось до 140/80 мм рт.ст., РсO2 68 мм рт.ст. В течение ближайших 5 сут состояние постепенно значительно улучшилось. РсO2 снизилось до 34-47 мм рт. ст. Fi0 удалось уменьшить с 1,0 до 0,4. На
е сутки впервые произведено пробное отключение респиратора. Через 20 мин больной стал жаловаться на ощущение нехватки воздуха, пульс участился с 76 до 108 в минуту, артериальное давление повысилось со 140/70 до 165/100 мм рт. ст. ИВЛ возобновили и повторили попытку на следующий день. Однако через 30 мин снова развилась тахикардия, дыхание участилось до 34 в минуту, Рсо7 снизилось с 39 до 30 мм рт. ст. Начиная с 9-х суток после начала ИВЛ, 3-4 раза в день больному давали дышать самостоятельно в течение 30-40 мин. Только на 20-е сутки периоды самостоятельного дыхания удалось удлинить до 1 1/2-2 ч. Период прекращения ИВЛ занял 26 дней. Больной выписан 16.02.75 г.
Это наблюдение еще раз показывает, что прекращение ИВЛ - сложный процесс, требующий от врача и среднего медперсонала терпения и исключительного внимания к больному. Мы считаем необходимым напомнить об этом, потому что к моменту прекращения ИВЛ состояние больного значительно улучшается по сравнению с моментом начала ИВЛ. Легко может возникнуть неоправданная уверенность в том, что ничего не случится. Однако это так: ухудшение в период прекращения ИВЛ может свести на нет многодневные усилия всего коллектива и вызвать ряд опасных для жизни больного осложнений.

Страница 39 из 43

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ИВЛ ПРИ ВТОРИЧНОЙ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Здесь и далее рассматриваются особенности применения ИВЛ при острой дыхательной недостаточности, которая начинается не с поражения патологическим процессом анатомо-физиологического комплекса аппарата внешнего дыхания.
ИВЛ ПРИ РАЗЛИТОМ ПЕРИТОНИТЕ
Разлитой перитонит - тяжелое осложнение заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости. Он сопровождается высокой летальностью (35% и более) [Федоров В. Д., 1974; Савельев В. С., 1970]. Причиной смерти больных в раннем послеоперационном периоде чаще всего является сочетание ряда взаимоотягощающих патогенетических механизмов: интоксикации, гиповолемии, нарушений гемодинамики, почечной недостаточности.
Наиболее частой причиной ранних летальных исходов следует признать вторичную дыхательную недостаточность [Кассиль В. Л. и др., 1977; Малышев В. Д. и др., 1978]. В основе ее патогенеза лежат нарушения центральной гемодинамики, периферического кровообращения и микроциркуляции, ацидоз и снижение кислородотранспортной функции крови [Голиков П. П. и др., 1985, и др.]. В результате усиления метаболизма и гипертермии возникает повышенная потребность тканей в кислороде. Важную роль играют болевой фактор, расстройства водноэлектролитного баланса (гипокалиемия) и белкового обмена, слабость и истощение больных. К этим механизмам присоединяются и элементы первичной дыхательной недостаточности - нарушения откашливания и нарастающая бронхиальная обструкция, высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы из-за пареза желудка и кишечника. Наиболее тяжело дыхательная недостаточность протекает при перитоните, обусловленном кишечной непроходимостью. Б. JI. Фрейдин (1984) показал, что в раннем послеоперационном периоде у больных с разлитым перитонитом возникает гипоксемия, обусловленная тяжелыми нарушениями вентиляционно-перфузионных отношений в легких, возрастанием шунтирования крови справа налево. Для этих больных характерна выраженная гипервентиляция с увеличением работы и снижением эффективности дыхания.
Первичная острая дыхательная недостаточность также нередко развивается при разлитом перитоните, но обычно позже - при возникновении легочных осложнений (пневмония, гидро- и пиоторакс, «шоковое легкое») . Особенно часто и рано она возникает при сочетании перитонита с кровопотерей, что нередко бывает при проникающих ранениях брюшной полости и тупой травме живота.
Если ИВЛ начинают при выраженных признаках вторичной дыхательной недостаточности, то результаты, как правило, неудовлетворительные. Летальность при этом достигает 75-77%. Намного более эффективно профилактическое применение ИВЛ в виде заранее запланированного продолжения искусственного дыхания после окончания хирургического вмешательства.
Показаниями к продолженной ИВЛ у больных с разлитым перитонитом являются:
поздние оперативные вмешательства (через 24 ч и более после травмы или перфорации полого органа);
повторные оперативные вмешательства по поводу разлитого перитонита или множественных абсцессов брюшной полости;
наличие симптомов дыхательной недостаточности и (или) тяжелой интоксикации в предоперационном периоде;
расстройства гемодинамики до начала или в течение анестезии и операции, любые осложнения последних, углубляющие гипоксию.
Продолженная ИВЛ не должна осуществляться по так называемому методу вспомогательного дыхания, когда анестезиолог после окончания операции использует триггерную систему или сжимает мешок наркозного аппарата в ритме дыхания больного, часто отставая от него. При этом больной не освобождается от работы дыхания. Более того, нередко нагрузка возрастает, так как больному в начале вдоха приходится преодолевать сопротивление всего контура наркозного аппарата или респиратора. При продолженной ИВЛ самостоятельное дыхание должно быть полностью подавлено по методике, описанной в главе VII.
Если адаптация больного к респиратору значительно затруднена, то целесообразно в течение первых 1-2 ч использовать высокочастотную или сочетанную ИВЛ (см. главу III). Для устранения реакции больного на интубационную трубку можно в течение 2-3 ч вводить седуксен, оксибутират натрия или применять закисно-кислородную смесь в соотношении 1:1. Использовать миорелаксанты мы не рекомендуем из-за их неблагоприятного действия на периферическое кровообращение и невозможности контроля за адекватностью вентиляции легких. После проведения продолженной ИВЛ в течение 4-5 ч больные обычно перестают реагировать на трубку даже при полностью восстановившемся сознании. Можно также заменить оротрахеальную трубку назотрахеальной, которую больные обычно переносят лучше.
ИВЛ следует проводить в гипервентиляционном режиме, поддерживая Расо, на уровне 29-31 мм рт. ст. В связи с увеличением венозно-артериального шунта в легких Fi0, должна быть не менее 0,5. Целесообразно использовать ПДКВ, если нет выраженной гиповолемии и создание сопротивления выдоху не сопровождается нарушениями гемодинамики. Однако у некоторых больных с явлениями тяжелой интоксикации удовлетворительные показатели РаO2 (выше 90 мм рт. ст.) все же сопровождаются клиническими проявлениями гипоксии. В таких случаях приходится, увеличивая ПДКВ или применяя сочетанную ИВЛ, добиваться повышения Раог до 150-200 мм рт. ст.
Минимальная длительность продолженной ИВЛ при разлитой перитоните 6 ч. За это время у некоторых больных удается ликвидировать наиболее опасные расстройства метаболизма, активной инфузионной терапией устранить грубые нарушения гемодинамики и микроциркуляции, уменьшить гиповолемию и анемию, снизить интоксикацию. Особое внимание необходимо уделить профилактике почечной недостаточности. С этой целью в отсутствие противопоказаний следует как можно раньше вводить сосудорасширяющие препараты - эуфиллин, глюкозо-новокаиновую смесь * . Однако в наиболее тяжелых случаях приходится проводить ИВЛ более длительное время. Прекращать продолженную ИВЛ мы рекомендуем по методике, приведенной в главе X.
Следует подчеркнуть, что профилактическое применение продолженной после операции ИВЛ не только уменьшает летальность более чем в Iх/2 раза по сравнению с больными, которым ИВЛ начинали на фоне уже развившейся дыхательной недостаточности. Продолженную ИВЛ почти в ** 1/3 наблюдений удается прекратить в течение 1-х суток. Если отключение респиратора не производится преждевременно, то в дальнейшем показания к ИВЛ появляются только при развитии каких-либо осложнений, причем бронхолегочные осложнения возникают в 3,2 раза реже, чем у больных, у которых ИВЛ была начата в связи с дыхательной недостаточностью. У последних средняя длительность ИВЛ составляла 9,2 сут, причем ни у одного больного не удалось прекратить искусственное дыхание ранее 3 сут.
*Смесь равных объемов 5% раствора глюкозы и 0,25% раствора новок&ина. Вводится капельно под контролем артериального давления.
**Обычно в первые часы после операции вводят 200-400 мл смеси или больше, чередуя ее с другими инфузионными средами.
Приводим пример успешного применения продолженной ИВЛ после операции по поводу разлитого перитонита.
Больной С., 42 лет, поступил в отделение неотложной хирургии Московской больницы им. С. П. Боткина 14.05.79 г. в 15 ч 20 мин. За 2 дня до этого, находясь в состоянии алкогольного опьянения, получил удар в живот. К врачу обратился только в день поступления.
Состояние крайне тяжелое: сознание спутанное, на вопросы больной отвечает с трудом. Кожные покровы серо-цианотичны, черты лица заострены, выражен цианоз видимых слизистых оболочек и ногтевых лож. В легких рассеянные сухие хрипы. Дыхание поверхностное, 28 в минуту. Пульс 132 в минуту, нитевидный. Артериальное давление 85/60 мм рт. ст. Центральное венозное давление отрицательное. Язык сухой. Живот доскообразный, в отлогих участках определяется притупление. Печеночная тупость сохранена.
Гематокрит 24%, содержание гемоглобина 87 г/л, калия 3,2 ммоль/л, натрия 152 ммоль/л. РаO2 при ингаляции кислорода через маску 74 мм рт. ст., РасO2 28 мм рт. ст., BE артериальной крови -8,5 ммоль/л. Немедленно начата инфузионная терапия. Больной оперирован. При лапаротомии обнаружены надрыв капсулы селезенки и разрыв подвздошной кишки на расстоянии 20 см от илеоцекального клапана. В брюшной полости около 1,5 л крови со сгустками и кишечного содержимого. Произведена спленэктомия, рана кишки ушита, введены дренажи для перитонеального диализа.
В процессе операции перелито 2300 мл жидкости. Артериальное давление стабильно удерживалось на уровне 130/70 - 140/80 мм рт.ст., но сохранялась тахикардия 136-140 ударов в минуту. После окончания оперативного вмешательства восстановилось внешне адекватное самостоятельное дыхание с частотой 22 в минуту, но с учетом крайне тяжелого состояния больного до операции решено продолжить ИВЛ. Больной переведен в отделение реанимации. ИВЛ продолжена респиратором рО-6 с МОД 22 л/мин, или 340 см3/(кг* мин-1), частотой 24, затем 20 в минуту при Fi0i 0,65. В связи с восстановлением сознания и выраженной реакцией на интубационную трубку дважды введено по 10 мг седуксена. Через 4 ч после перевода в отделение реанимации больной адаптирован к респиратору без применения фармакологических агентов, спокоен, знаками отвечает на простые вопросы. Бледность кожных покровов уменьшилась, но сохраняется цианоз ногтевых лож. Артериальное давление стабильно 130/70 мм рт. ст. Центральное венозное давление остается отрицательным. Пульс 120 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Началось выделение мочи по катетеру. РO2 капиллярной крови 86 мм рт. ст., РсO2 29 мм рт. ст., BE -4,5 ммоль/л.
Через 7 ч после конца операции сделана попытка прекратить ИВЛ. За это время больному перелито внутривенно 3800 мл жидкости, введено несколько г хлорида калия. Выделилось 480 мл мочи. В брюшную полость по дренажам введено 6500 мл диализирующей жидкости с добавлением диоксидина: получено 6000 мл. Однако через 20 мин после отключения респиратора больной стал беспокоен, усилился цианоз, дыхание участилось до 32 в минуту. ЖЕЛ составляла 780 см3 (12 см3/кг). Возобновлена ИВЛ. Больной хорошо адаптировался к респиратору при МОД 17 л/мин, или 260 см /(кг* мин-1), частоте дыхания 20 в минуту и Fio. = 0,45.
Утром 15.05, через 13 ч после конца операции, больной в ясном сознании, кожные покровы сухие. Сохраняется легкий цианоз ногтевых лож. В легких дыхание проводится во все отделы. Пульс 108 в минуту, ритмичный, полный. Артериальное давление 130/60 мм рт. ст. Центральное венозное давление 25 мм вод. ст. Живот умеренно вздут, болезнен при пальпации во всех отделах. Гематокрит 26%, содержание гемоглобина 88 г/л, калия плазмы 3,7 ммоль/л, натрия 148 ммоль/л. РаO2 112 мм рт. ст., РасO2 33,5 мм рт. ст., BE -1,4 ммоль/л, РO2 капиллярной крови 90 мм рт. ст. РсO2 32 мм рт. ст., BE -1,8 ммоль/л. С момента поступления перелито внутривенно 9300 мл жидкости. Получено 2400 мл мочи без стимуляции диуреза. Брюшная полость промыта 10 500 мл диализирующей жидкости.
Отключен респиратор. Через 30 мин частота дыхания 26 в минуту, МОД 12,5 л/мин (192 см3/(кг- мин-1), ЖЕЛ 1050 см3 (16,1 см3/кг), РO2 капиллярной крови 68 мм рт. ст., РсO2 29,5 мм рт. ст., BE -3,0 ммоль/л. Через 60 мин дыхание ритмичное, 22 в минуту, МОД 11 л, или 170 см3/(кг* мин-1), ЖЕЛ 1100 см3 (16,9 см3/кг), РаO2 88 мм рт. ст., РасO2 31 мм рт. ст., BE -0,8 ммоль/л. Гемодинамика без изменений. Произведена экстубация трахеи.
В дальнейшем больной перенес еще одну операцию по поводу межпетлевого абсцесса. Наступило выздоровление.
К сожалению, иногда относительно удовлетворительные показатели гемодинамики и дыхания непосредственно после окончания операции вводят врача в заблуждение и расцениваются как признаки полного благополучия и способности больного обеспечить адекватное метаболическим потребностям самостоятельное дыхание.
Приводим наблюдение.
Больная К., 52 лет, поступила в хирургическое отделение одной Из московских больниц 7.09.80 г. с диагнозом: острый аппендицит, перитонит. Страдает ожирением II степени, гипертонической болезнью IIA стадии.
При поступлении: состояние средней тяжести, сознание ясное дыхание ритмичное, средней глубины. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Артериальное давление 160/90 мм рт. ст. Язык сухой, густо обложен белым налетом. Живот умеренно вздут резко болезнен в правой половине. Симптомы раздражения брюшины выражены во всех отделах. Симптом Ревзинга положительный.
Через 20 ч после начала болей операция: обнаружен острый гангренозный перфоративный аппендицит, перитонит с наличием большого количества гнойного выпота в брюшной полости. В связи с этим произведены нижнесрединная лапаротомия, аппендэктомия, брюшная полость тщательно осушена и промыта хлоргексидином.
Операция сразу начата под общим обезболиванием. В связи с анатомическими особенностями интубация трахеи удалась только с третьей попытки с помощью фибробронхоскопа. Артериальное давление 200/120 мм рт. ст. Отмечен выраженный цианоз кожных покровов, исчезнувший через 8-10 мин после начала ИВЛ. Через 20 мин после начала операции возникла пароксизмальная желудочковая тахикардия (на ЭКГ ритм сердца 186 в минуту), купированная через 10 мин внутривенным введением 5 мл 10% раствора новокаинамида, после чего артериальное давление снизилось до 100/60 мм рт. ст. Гемодинамика стабилизировалась только после внутривенного введения 90 мг преднизолона. За время операции (1 ч 40 мин) внутривенно перелито 1600 мл жидкости, в основном изотонического раствора хлорида натрия.
После окончания оперативного вмешательства восстановились сознание и самостоятельное дыхание. Появилась выраженная реакция на интубационную трубку. Артериальное давление в это время было 170/90 мм рт. ст., пульс 112 в минуту. Несмотря на возникшие в процессе анестезии осложнения, произведена экстубация трахеи.
На 2-е сутки состояние средней тяжести. Продолжена инфузионная терапия, введены антибиотики. К вечеру появились влажные хрипы в задних отделах легких. Назначен строфантин, введено 80 мг лазикса. Через 2 сут после операции состояние резко ухудшилось. Сознание спутано, заторможено. Кожные покровы влажные. Дыхание 34 в минуту, поверхностное, хриплое. В легких в нижних отделах с обеих сторон влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс 120 в минуту, с единичными экстрасистолами. Артериальное давление 180/100 мм рт. ст. Вначале ухудшение состояния было расценено как нарастание перитонита, однако при рентгенографии грудной клетки обнаружена двусторонняя нижнедолевая пневмония. Произведена интубация трахеи, начата ИВЛ. Больная переведена в отделение реанимации Московской клинической больницы им. С. П. Боткина.
В течение ближайших суток после начала ИВЛ удалось добиться временного улучшения состояния: восстановилось ясное сознание, артериальное давление стабильно удерживалось на уровне 150-160/80- 90 мм рт. ст. РаO2, составлявшее при поступлении 64 мм рт. ст., после применения ПДКВ 12 см вод. ст. повысилось до 130 мм рт. ст. Однако в дальнейшем, несмотря на комплексную интенсивную терапию, патологические изменения в легких продолжали нарастать. РаO2 начало прогрессивно снижаться, и через 6 сут с момента перевода и 8 сут после операции наступила смерть.
Патологоанатомическое исследование: двусторонняя абсцедирующая пневмония, дистрофия паренхиматозных органов, отек головного мозга.
В брюшной полости небольшое количество серозно-геморрагического выпота. Гноя нет.

Первичная острая дыхательная недостаточность может возникать при разлитом перитоните на 2-4-е сутки послеоперационного периода и позже. Как уже отмечалось, ее причинами чаще всего являются бронхолегочные осложнения. Надо отметить, что при обследовании больных с перитонитом, находящихся на самостоятельном дыхании, в этот период вообще проявлялась гипоксемия со снижением РаO2 до 70-75 мм рт. ст., как правило, совпадающая с выраженной гипокалиемией.
Показания к ИВЛ при первичной дыхательной недостаточности ставятся на основании критериев, перечисленных в главе V. Считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что у больного, оперированного по поводу разлитого перитонита, изменения в легких возникают на фоне и в результате крайне неблагоприятных нарушений метаболизма и развиваются быстро. Не следует слишком полагаться на консервативную терапию и откладывать начало ИВЛ.
По нашим данным, среди больных, которым ИВЛ начали менее чем через 3 ч после появления признаков дыхательной недостаточности, летальность была в 2х/2 раза ниже, чем среди больных, которым ИВЛ начали через 6 ч от момента появления клинических симптомов гипоксии. Мы рекомендуем начинать ИВЛ на стадии максимального напряжения компенсации, а не при уже начинающейся декомпенсации.
При проведении длительной ИВЛ у больных с разлитым перитонитом большие трудности могут встретиться в адаптации к респиратору. Напомним, что нередко стойкая «десинхронизация» больного является признаком катастрофы в брюшной полости (панкреонекроз, прорыв межпетлевого гнойника и др.).
Уход за больным сложен. Частые перемены положения затруднены из-за наличия дренажей, катетеров, проведения перитонеального диализа. Однако это не является основанием для отступлений от правил, изложенных в главе VIII. Особое внимание должно быть обращено на соблюдение асептики при манипуляциях. Это тем более важно, что обычно одними и теми же руками промывают дренажи и аспирируют мокроту из дыхательных путей. Серьезнейшее значение приобретают вопросы парентерального питания, снабжения организма необходимым количеством пластического материала и энергией.
Важную роль играет динамическое наблюдение за состоянием брюшной полости. Его должен осуществлять опытный хирург, понимающий, что некоторые методы интенсивной терапии могут маскировать симптомы перитонита. Так, ликвидация гипокалиемии приводит к появлению перистальтики кишечника, устранение дегидратации делает язык влажным, а тяжесть перитонита при этом может нарастать. В подобных случаях кооперация различных специалистов приобретает первостепенное значение.
Длительность ИВЛ при первичной дыхательной недостаточности у больных с разлитым перитонитом зависит в первую очередь от тяжести и обширности патологического процесса в легких, а также от развития других осложнений: генерализации инфекции, появления абсцессов в брюшной полости. Большую роль в регрессе, дыхательной недостаточности играют восстановление функции желудка и кишечника, устранение метаболических нарушений. ИВЛ нельзя прекращать, если ликвидирована пневмония, но имеют место какие-либо тяжелые осложнения, в первую очередь гнойно-септического характера, а также не устранен полностью патологический процесс в брюшной полости. В среднем длительность ИВЛ при первичной дыхательной недостаточности составляет 7 /2 сут, но в отдельных случаях искусственное дыхание приходится продолжать намного дольше - 1 мес и более.

Если у человека в силу каких-то обстоятельств нарушено дыхание, то ему проводится искусственная вентиляция лёгких . Такая техника используется, когда больной не может сам дышать, а также во время проведения хирургического вмешательства. В этом случае из-за анестезии нарушается поступление кислорода в организм. ИВЛ может быть как простой ручной, так и аппаратной. Первая доступна почти каждому человеку, а для проведения второй необходимы знания устройства медицинских приборов.

Механизм ИВЛ

Искусственная вентиляция лёгких подразумевает принудительное вдувание газовой смеси в лёгкие, для нормализации газообмена внешней средой и альвеолами. Такая техника может применяться при реанимационных мероприятиях, когда у пациента нарушено самостоятельное дыхание, и для защиты организма от недостаточности кислорода. Последние случаи нередко бывают при проведении анестезии или же при спонтанных, острых патологиях.

ИВЛ может быть аппаратной и прямой . В первом случае для вдыхания применяется специальная газовая смесь, которую вдувают в лёгкие принудительно через интубационнную трубочку. При прямой вентиляции больному делают непрямой массаж лёгких, за счёт чего они сжимаются и разжимаются. Помимо этого применяется так называемое «электрическое лёгкое» в этом случае вдохи и выдохи стимулируются электрическим импульсом.

Разновидности ИВЛ

Есть две техники проведения искусственной вентиляции. Простую проводят в экстренных ситуациях, а аппаратная может проводиться только в больнице, в отделении реанимации. Простые методики может освоить практически каждый человек, для проведения таких манипуляцией не требуется специальных медицинских знаний. К простым способам проведения ИВЛ относятся:

• Вдувание воздуха в рот или в нос. Больного удобно укладывают и голову максимально запрокидывают назад. В таком положении гортань максимально открывается и основание языка не препятствует прохождению воздуха. Человек, который оказывает помощь, становится рядом с больным, прикрывает ему нос пальцами и, плотно прижав губы к губам больного, начинает активно вдувать воздух. Одновременно с этим почти всегда делают непрямой массаж сердца. Человек выдыхает благодаря эластичности тканей лёгких и грудины;
• Может быть использован специальный воздуховод или же мешок Рубена. Для начала дыхательный тракт больного хорошо очищают, затем плотно прикладывают маску.

Отделение искусственной вентиляции лёгких рассчитано на оказание помощи больным, у которых нарушено самостоятельное дыхание. В отделении используются специальные аппараты, к которым подключают пациентов. Такие аппараты состоят из особого респиратора и интубационной трубочки, в некоторых случаях используется трахеостомическая канюля.

Для взрослых и детей используют различные аппараты искусственного дыхания. Тут отличаются параметры характеристики устройства и частота дыхания. Аппаратную вентиляцию всегда проводят в особом высокочастотном режиме, за одну минуту выходит больше 60 циклов. Это необходимо для уменьшения объёма лёгких, понижения давления в органах дыхания и улучшения притока крови к лёгким.

Простую вентиляцию лёгких делают в том случае, если состояние больного тяжёлое и нет времени ждать скорую помощь.

Показания

Методики искусственной вентиляции лёгких применяются в тех случаях, когда состояние людей тяжёлое и самостоятельное дыхание затруднено или отсутствует вовсе. Основными показаниями к выполнению ИВЛ являются:

• Спонтанное прекращение кровообращения;
• Асфиксия;
• Тяжёлые травмы головы и грудины;
• Тяжёлое отравление;
• Значительное понижение артериального давления;
• Приступ астмы;
• Кардиогенный шок;
• Продолжительная операция.

Чаще всего к проведению вентиляции прибегают при продолжительных хирургических операциях. В этом случае через аппарат в организм человека попадает не только кислород, но и специальные газы, которые нужны для поддержания анестезии и обеспечения некоторых функция органов. К ИВЛ прибегают во всех случаях, когда нарушается работа лёгких. Нередко это происходит при пневмонии, тяжёлых патологиях сердца и головы, а также в результате несчастного случая.

Если у больного повреждён отдел мозга, который регулирует дыхание и кровообращение, то искусственная вентиляция может быть достаточно продолжительной.

Особенности проведения после операции

Искусственную вентиляцию лёгких после операции могут начать проводить ещё в операционном отделении или же в отделении интенсивной терапии. Основными целями ИВЛ после операции являются:

• Исключение откашливания больным слизи из лёгких, что уменьшает вероятность осложнений;
• Снижает необходимость поддержания сердечно-сосудистой системы и уменьшает вероятность развития нижнего венозного тромбоза;
• Помогает создать оптимальные условия для питания больного через трубочку. Это позволяет снизить вероятность расстройства пищеварительных органов и улучшает перистальтику;
• Уменьшает отрицательное воздействие на мускулатуру скелета, что особенно актуально после продолжительной анестезии.

Искусственная вентиляция помогает нормализовать периоды сна и бодрствования, а также нормализует некоторые психические функции.

Аппараты искусственной вентиляции лёгких применяются в операционных, реанимации и отделении интенсивной терапии. Кроме этого, такими аппаратами оборудованы некоторые автомобили скорой помощи.

Особенности проведения при воспалении лёгких

Последствием тяжело протекающей пневмонии может стать острая дыхательная недостаточность. Основными показаниями к подключению больного пневмонией к аппарату ИВЛ являются такие состояния:

• Заметные нарушения сознания и иногда психики;
• Понижение артериального давления до опасных отметок;
• Дыхание нестабильное, больше 40 циклов за минуту.

Проводят искусственную вентиляцию на начальных стадиях болезни. Это позволяет снизить вероятность летального исхода. Продолжительность её проведения может составлять от 10 до 14 суток. Спустя 3 часа после ввода интубационной трубочки в лёгкие, больному проводят трахеостомию. Если пневмония протекает очень тяжело, то к концу вдоха делают давление положительным. Это помогает лучше расправить лёгочную ткань и снижает венозное шунтирование.

Одновременно с ИВЛ при воспалении лёгких всегда проводят антибактериальную терапию.

Особенности проведения при инсульте

При инсульте ИВЛ может быть проведена в качестве реабилитационного мероприятия. Такая процедура назначается при следующих показаниях:

• При поражении лёгочной ткани;
• При подозрении на внутреннее кровотечение;
• При разных патологиях дыхательных органов;
• Если пациент находится в коматозном состоянии.

Если у больного наблюдается приступ, то дыхание сильно затрудненно. В том случае аппарат ИВЛ помогает восстановить клеточки мозга и обеспечивает организм достаточным объёмом кислорода. При инсульте искусственное вентилирование лёгких может продолжаться до 2 недель. За этот период обычно острая фаза болезни проходит, и отёчность головного мозга уменьшается. Затягивать ИВЛ нельзя, больного отключают от аппарата при первой возможности.

Методики

Высокочастотную вентиляцию лёгких можно проводить тремя способами. Врач определяет целесообразность проведения той или иной методики в зависимости от состояния пациента:

1. Объёмная. В этом случае частота дыхания больного составляет 80-100 циклов за минуту.
2. Осцилляционная. Более 600 циклов за минуту. При этом чередуется прерывный и непрерывный поток.
3. Струйная. Не больше 300 за минуту. Эта методика является наиболее распространённой. В этом случае в дыхательный тракт вдувается чистый кислород или особая смесь газов через тоненькую трубочку. Может быть использована интубационная трубочка или трахеостома.

Помимо этого разделяют методы проведения ИВЛ по виду применяемого аппарата.

• Автоматический. При этом методе дыхание пациента осуществляется за счёт лекарственных препаратов. Больной дышит только за счёт компрессии;
• Вспомогательный. Здесь дыхание сохранено, а подача кислорода или смеси газов производится на вдохе;
• Периодический принудительный. Эта методика применяется при переходе от ИВЛ к естественному дыханию. Со временем снижается частота искусственных вдохов, благодаря чему человек начинает дышать самостоятельно;
• С ПДКВ (положительным давлением к концу выдоха). В этом случае лёгочное давление остаётся положительным, по отношению к внешнему. За счёт этого кислород в лёгких лучше распределяется, и уменьшаются отёки;
• Электростимуляция. Здесь при помощи маленьких электродов раздражаются нервы на диафрагме, за счёт чего она активно сокращается.

Какой метод использовать в том или ином случае определяет врач реаниматолог или анестезиолог. Иногда один вид ИВЛ замещают со временем другим.

Газовую смесь для вдыхания подбирает специалист. Аппарат ИВЛ снабжён системой сигнализации, которая оповещает о нарушении дыхательного процесса.

Какие проблемы возникают

Во время проведения аппаратной ИВЛ может возникнуть ряд проблем.

• Борьба больного с аппаратом. В этом случае устраняют гипоксию, поправляют все трубочки и проверяют работу аппарата;
• Несинхронное дыхание с аспиратором. Это приводит к понижению дыхательного объёма и плохой вентиляции. Причиной этого может быть бронхоспазм, задержка дыхания или некорректно установленный аппарат;
• Повышенное давление в органах дыхания. Возникает из-за отёка лёгочной ткани, гипоксии и нарушении строения трубочки.

За больным, подключённым к аппарату ИВЛ должен быть постоянный контроль . При нарушении дыхания трубочки поправляют, и аппарат настраивают на нужную частоту.

Негативные последствия

После выполнения искусственной вентиляции лёгких может возникнуть ряд негативных последствий.

• Бронхиты, свищи, а также небольшие пролежни в слизистой бронхов;
• Воспаление лёгких, нередко с лёгочным кровотечением;
• Понижение давления и спонтанная остановка сердца;
• Отёк лёгочной ткани;
• Нарушение мочеиспускания;
• Нарушения психического характера.

При проведении ИВЛ нередко состояние больного несколько ухудшается. Может возникнуть пневмоторакс или сдавливание лёгких. Помимо этого, вставленная трубочка может соскользнуть в бронхи и повредить их.

Искусственную вентиляцию лёгких делают по жизненным показаниям. Эта манипуляция показана при травмах головы и грудной клетки, а также при инсульте. Основным показанием являются продолжительные операции, при которых нарушается поступление кислорода в организм.

Содержание

При нарушении дыхания у больного проводится искусственная вентиляция легких или ИВЛ. Ее применяют для жизнеобеспечения, когда пациент не может самостоятельно дышать или когда лежит на операционном столе под анестезией, которая вызывает нехватку кислорода. Выделяют несколько видов ИВЛ – от простой ручной до аппаратной. С первой может справиться практически любой человек, вторая – требует понимания устройства и правил применения медицинского оборудования­

Что такое искусственная вентиляция легких

В медицине под ИВЛ понимают искусственное вдувание воздуха в легкие с целью обеспечения газообмена между окружающей средой и альвеолами. Применяться искусственная вентиляция может в качестве меры реанимации, когда у человека серьезные нарушения самостоятельного дыхания, или в качестве средства для защиты от нехватки кислорода. Последнее состояние возникает при анестезии или заболеваниях спонтанного характера.

Формами искусственной вентиляции являются аппаратная и прямая. Первая использует газовую смесь для дыхания, которая закачивается в легкие аппаратом через интубационную трубку. Прямая подразумевает ритмичные сжимания и разжимания легких для обеспечения пассивного вдоха-выдоха без использования аппарата. Если применяется «электрическое легкое», мышцы стимулируются импульсом.

Показания для ИВЛ

Для проведения искусственной вентиляции и поддержания нормального функционирования легких существуют показания:

• внезапное прекращение кровообращения;
• механическая асфиксия дыхания;
• травмы грудной клетки, мозга;
• острое отравление;
• резкое снижение артериального давления;
• кардиогенный шок;
• астматический приступ.

После операции

Интубационную трубку аппарата искусственной вентиляции вставляют в легкие пациента в операционной или после доставки из нее в отделение интенсивной терапии или палату наблюдения за состоянием больного после наркоза. Целями и задачами необходимости ИВЛ после операции считаются:

• исключение откашливания мокроты и секрета из легких, что снижает частоту инфекционных осложнений;
• уменьшение потребности в поддержке сердечно-сосудистой системы, снижение риска нижнего глубокого венозного тромбоза;
• создание условий для питания через трубку для снижения частоты расстройства ЖКТ и возвращения нормальной перистальтики;
• снижение отрицательного влияния на скелетную мускулатуру после длительного действия анестетиков;
• быстрая нормализация психических функций, нормализация состояния сна и бодрствований.

При пневмонии

Если у больного возникает тяжелая пневмония, это быстро приводит к развитию острой дыхательной недостаточности. Показаниями применения искусственной вентиляции при этой болезни считаются:

• нарушения сознания и психики;
• снижение артериального давления до критического уровня;
• прерывистое дыхание более 40 раз в минуту.

Проводится искусственная вентиляция на ранних стадиях развития заболевания, чтобы увеличить эффективность работы и снизить риск летального исхода. ИВЛ длится 10-14 суток, через 3-4 часа после ввода трубки делают трахеостомию. Если пневмония носит массивный характер, ее проводят с положительным давлением к концу выдоха (ПДКВ) для лучшего распределения легких и уменьшения венозного шунтирования. Вместе с вмешательством ИВЛ проводится интенсивная терапия антибиотиками.

При инсульте

Подключение ИВЛ при лечении инсульта считается реабилитационной мерой для больного и назначается при показаниях:

• внутреннее кровотечение;
• поражение легких;
• патология в области дыхательной функции;
• кома.

При ишемическом или геморрагическом приступе наблюдается затрудненное дыхание, которое восстанавливается аппаратом ИВЛ с целью нормализации утраченных функций мозга и обеспечения клеток достаточным количеством кислорода. Ставят искусственные легкие при инсульте на срок до двух недель. За это время проходит изменение острого периода заболевания, снижается отечность мозга. Избавиться от ИВЛ нужно по возможности, как можно раньше.

Виды ИВЛ

Современные методы искусственной вентиляции разделяют на две условные группы. Простые применяются в экстренных случаях, а аппаратные – в условиях стационара. Первые допустимо использовать при отсутствии у человека самостоятельного дыхания, у него острое развитие нарушения ритма дыхания или патологический режим. К простым методикам относят:

1. Изо рта в рот или изо рта в нос – голову пострадавшего запрокидывают назад до максимального уровня, открывают вход в гортань, смещают корень языка. Проводящий процедуру становится сбоку, рукой сжимает крылья носа больного, отклоняя голову назад, другой рукой держит рот. Глубоко вдохнув, спасатель плотно прижимает губы ко рту или носу больного и резко энергично выдыхает. Больной должен выдохнуть за счет эластичности легких и грудины. Одновременно проводят массаж сердца.
2. Использование S-образного воздуховода или мешка Рубена . До применения у больного нужно очистить дыхательные пути, после чего плотным образом прижать маску.

Режимы ИВЛ в реанимации

Аппарат искусственного дыхания применяется в реанимации и относится к механическому методу ИВЛ. Он состоит из респиратора и интубационной трубки или трахеостомической канюли. Для взрослого и ребенка применяют разные аппараты, отличающиеся размером вводимого устройства и настраиваемой частотой дыхания. Аппаратная ИВЛ проводится в высокочастотном режиме (более 60 циклов в минуту) с целью уменьшения дыхательного объема, снижения давления в легких, адаптации больного к респиратору и облегчения притока крови к сердцу.

Методы

Высокочастотная искусственная вентиляция делится на три способа, применяемые современными врачами:

• объемная – характеризуется частотой дыхания 80-100 в минуту;
• осцилляционная – 600-3600 в минуту с вибрацией непрерывного или прерывистого потока;
• струйная – 100-300 в минуту, является самой популярной, при ней в дыхательные пути с помощью иглы или тонкого катетера вдувается кислород или смесь газов под давлением, другие варианты проведения – интубационная трубка, трахеостома, катетер через нос или кожу.

Помимо рассмотренных способов, отличающихся по частоте дыхания, выделяют режимы ИВЛ по типу используемого аппарата:

1. Автоматический – дыхание пациента полностью подавлено фармакологическими препаратами. Больной полностью дышит при помощи компрессии.
2. Вспомогательный – дыхание человека сохраняется, а подачу газа осуществляют при попытке сделать вдох.
3. Периодический принудительный – используется при переводе от ИВЛ к самостоятельному дыханию. Постепенное уменьшение частоты искусственных вдохов заставляет пациента дышать самому.
4. С ПДКВ – при нем внутрилегочное давление остается положительным по отношению к атмосферному. Это позволяет лучше распределять воздух в легких, устранять отеки.
5. Электростимуляция диафрагмы – проводится через наружные игольчатые электроды, которые раздражают нервы на диафрагме и заставляют ее ритмично сокращаться.

Аппарат ИВЛ

В режиме реанимации или постоперационной палате используется аппарат искусственной вентиляции легких. Это медицинское оборудование нужно для подачи газовой смеси из кислорода и сухого воздуха в легкие. Используется принудительный режим с целью насыщения клеток и крови кислородом и удаления из организма углекислого газа. Сколько разновидностей аппаратов ИВЛ:

• по виду применяемого оборудования – интубационная трубка, маска;
• по применяемому алгоритму работы – ручной, механический, с нейроконтролируемой вентиляцией легких;
• по возрасту – для детей, взрослых, новорожденных;
• по приводу – пневмомеханический, электронный, ручной;
• по назначению – общего, специального;
• по применяемой сфере – отделение интенсивной терапии, реанимации, послеоперационное отделение, анестезиологии, новорожденных.

Техника проведения искусственной вентиляции легких

Для выполнения искусственной вентиляции врачи используют аппараты ИВЛ. После осмотра больного доктор устанавливает частоту и глубину вдохов, подбирает газовую смесь. Газы для постоянного дыхания подаются через шланг, связанный с интубационной трубкой, аппарат регулирует и держит под контролем состав смеси. Если используется маска, закрывающая нос и рот, аппарат снабжается сигнализационной системой, оповещающей о нарушении процесса дыхания. При длительной вентиляции интубационная трубка вставляется в отверстие через переднюю стенку трахеи.

Проблемы в ходе искусственной вентиляции легких

После установки аппарата искусственной вентиляции и в ходе его функционирования могут возникнуть проблемы:

1. Наличие борьбы пациента с аппаратом ИВЛ . Для исправления устраняют гипоксию, проверяют положение вставленной эндотрахеальной трубки и саму аппаратуру.
2. Десинхронизация с респиратором . Приводит к падению дыхательного объема, неадекватной вентиляции. Причинами считаются кашель, задержка дыхания, патологии легких, спазмы в бронхах, неправильно установленный аппарат.
3. Высокое давление в дыхательных путях . Причинами становятся: нарушение целостности трубки, бронхоспазмы, отек легких, гипоксия.

Отлучение от искусственной вентиляции легких

Применение ИВЛ может сопровождаться травмами из-за повышенного давления, пневмонии, снижения работы сердца и прочих осложнений. Поэтому важно прекратить искусственную вентиляцию как можно быстрее с учетом клинической ситуации. Показанием для отлучения является положительная динамика выздоровления с показателями:

• восстановление дыхания с частотой менее 35 в минуту;
• минутная вентиляция сократилась до 10 мл/кг или меньше;
• у пациента нет повышенной температуры или инфекции, апноэ;
• показатели крови стабильны.

Перед отлучением от респиратора проверяют остатки мышечной блокады, сокращают до минимума дозу успокаивающих препаратов. Выделяют следующие режимы отлучения от искусственной вентиляции:

• тест на спонтанное дыхание – временное отключение аппарата;
• синхронизация с собственной попыткой вдоха;
• поддержка давления – аппарат подхватывает все попытки вдоха.

Если у больного наблюдаются следующие признаки, его невозможно отключить от искусственной вентиляции:

• беспокойство;
• хронические боли;
• судороги;
• одышка;
• снижение дыхательного объема;
• тахикардия;
• повышенное давление.

Последствия

После использования аппарата ИВЛ или другого метода искусственной вентиляции не исключены побочные эффекты:

• бронхиты, пролежни слизистой бронхов, ;
• пневмония, кровотечения;
• снижение давления;
• внезапная остановка сердца;
• мочекаменная болезнь (на фото);
• психические нарушения;
• отек легких.

Осложнения

Не исключены и опасные осложнения ИВЛ во время применения специального аппарата или длительной терапии при помощи него:

• ухудшение состояния больного;
• потеря самостоятельного дыхания;
• пневмоторакс – скопление жидкости и воздуха в плевральной полости;
• сдавливание легких;
• соскальзывание трубки в бронхи с образованием раны.

Видео

Внимание! Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.