Лучшие противогрибковые препараты широкого спектра действия. Противогрибковые препараты для кожи

Грибковое поражение ногтя носит название онихомикоз. К сожалению, это распространенная болезнь. Более четверти жителей нашей планеты подвержены ей. Однако далеко не все знают, что сегодняшняя медицина создала такие противогрибковые препараты для ногтей, которые способны избавить от неприятной инфекции.

Кто подвержен заражению?

Зачастую грибковая инфекция встречается у людей, посещающих сауны, бассейны, спортзалы, бани. Ведь идеальная среда для возбудителя недуга - это сырость и тепло. Для заражения достаточно воспользоваться чужим полотенцем или тапочками, а иногда и просто наступить на соседний коврик.

После занесения инфекции актуальным становится вопрос о борьбе с недугом. Следует заметить, что современные противогрибковые препараты избавляют от данной проблемы, однако потребуют от пациента приложить немало сил.

Медики выделяют факторы, которые способствуют развитию онихомикоза:

повышенная потливость стоп;
плоскостопие (особенно - продольная форма);
выбор неудобной, тесной, некачественной обуви;
несоблюдение личной гигиены.

Как распознать недуг?

Возбудителей, способных спровоцировать развитие онихомикоза, множество. И, к сожалению, довольно часто появление заболевания остается незамеченным. Даже на протяжении нескольких лет симптоматика может совершенно не беспокоить пациента. При этом инфекция постепенно начинает разрушать ногти. Замечается недуг лишь тогда, когда половина пластины уже разрушена.

Ранняя стадия характеризуется утолщением ногтя. На его поверхности появляются трещинки. Сама пластина огрубевает. Возможно изменение цвета. Ногти могут приобрести желтоватый оттенок. А иногда они покрываются мелкими точками. Сопровождает такие признаки неприятный запах. Ноготь приобретает ломкость, начинает крошиться, несколько разрыхляется.

В такой ситуации способны помочь Однако их выбор лучше всего обсудить с дерматологом. Ведь даже опытный врач не сможет сразу определить, какой вид инфекции спровоцировал поражение ногтей. Для постановки верного диагноза проводятся специальные анализы.

Чтобы определить наличие грибковой инфекции на ногтях в домашних условиях, можно применить обычный раствор марганца. Оттенок его должен быть светло-фиолетовым. В такой водный раствор погрузите ногти на пару минут. Здоровые пластины окрасятся в коричневый оттенок. Если же какие-то участки останутся неокрашенными, то это свидетельствует об их поражении грибком. Наилучшим решением в случае выявления недуга станет обращение к врачу.

Запомните, что как бы ни были хороши современные противогрибковые препараты для ногтей, возбудитель способен приобретать невосприимчивость к ним.

Фармакологические препараты

Для излечения от недуга создано множество средств. Противогрибковые препараты по своему воздействию разделяются на две группы: внутренние (системные) и наружные. Первые - это разнообразные капсулы или таблетки. Они способны активно воздействовать на грибок, останавливать его развитие и снижать риск возникновения недуга. Такие средства принимают около двух - пяти месяцев.

К наружным средствам относят разнообразные кремы, гели, пластыри, мази, лаки для ногтей. Компоненты, входящие в данные препараты, глубоко проникают в ногти. Они воздействуют местно на грибок, восстанавливая структуру поврежденной пластины.

Системные средства

Опытный врач в большинстве случаев назначает комплексное лечение. В него будут включены и внутренние, и внешние противогрибковые препараты для ногтей. Таблетки или капсулы применяются по следующим показаниям:

поражена вся ногтевая пластина;
постоянные рецидивы болезни;
рубромикоз;
малая эффективность местных средств.

Однако не стоит их принимать самостоятельно, без назначения врача, поскольку большинство из них имеют ряд противопоказаний. Среди них:

кормление грудью;
беременность;
сердечная недостаточность в хронической форме;
изменения в печени цирротического характера;
детский возраст;
почечная недостаточность в хронической форме.

В зависимости от вещества, воздействующего на организм, системные противогрибковые препараты для ногтей делятся на 5 групп:

«Орунгал», «Итрамикол»;
«Дифлюкан», «Микомакс», «Микосист», «Нофунг», «Микофлюкан», «Дифлазон»;
«Ламизил», «Ламикан», «Тербизин», «Бинафин», «Тербикс», «Экзифин»;
«Микозорал»;
«Гризеофульвин».

Чаще всего специалисты назначают лекарства «Ламизил», «Орунгал» и «Дифлюкан». Именно эти средства - наиболее эффективные противогрибковые препараты для ногтей, поскольку они в 97% всех случаев полностью избавляют от недуга. Рассмотрим такие средства подробнее.

Препарат «Орунгал»

Выпускается данное лекарство в виде капсул или раствора. Принимать средство следует сразу после принятия пищи. Приобрести препарат можно лишь по рецепту врача. Он же и указывает необходимую дозировку.

Средство «Орунгал» обладает рядом перечисленных выше противопоказаний, как и многие другие системные противогрибковые препараты для ногтей. Цена за упаковку капсул в среднем составляет 3621 рубль. Флакон раствора (150 мл) можно приобрести за 5174 рубля.

Во время приема препарата могут наблюдаться побочные эффекты, такие как тошнота, головная боль, аллергические реакции. Лекарство способно эффективно избавить от недуга, поэтому отзывы о нем в основном позитивные.

Препарат «Ламизил»

Данное лекарство обладает широким спектром действия. Производится средство в таблетках. Принимается оно независимо от приема пищи. Препарат хорошо переносится организмом, нетоксичен. Разрешается к употреблению детям и пожилым людям, а так же пациентам с болезнями печени и почек. Однако беременным и кормящим матерям не стоит принимать данный препарат.

Стоимость упаковки таблеток (250 мг) в среднем составляет 2451 рубль.

Лекарство «Дифлюкан»

Препарат способен воздействовать на множество грибков. Приобрести средство можно без рецепта. Производители выпускают лекарство в виде раствора (вводимого внутривенно), капсул, порошка для суспензии. Перед применением следует внимательно ознакомиться с инструкцией. Ведь препарат имеет противопоказания.

Упаковка капсул (100 мг) в среднем обходится в 1046 рублей.

Наружные средства

Современная медицина предлагает и препараты местного действия. Такие средства наносятся непосредственно на пораженный участок. Выбор здесь просто огромен. В аптеке пациенту могут предложить самые различные противогрибковые препараты для ногтей:

растворы;
специальные лаки;
спреи;
мази.

Выбор настолько широк, что легко можно потеряться в данном многообразии. В этом случае лучше приобрести специальный набор для лечения грибковой инфекции в домашних условиях. В него входят:

мазь (она размягчает ногтевую пластину);
скребок и лейкопластырь (предназначены для очищения).

Длительность такого лечения должна составлять три недели.

Однако запомните, что наружные средства способны помочь лишь на начальных стадиях недуга. Если болезнь уже прогрессирует, то лечение местными препаратами должно быть дополнено системным.

Противогрибковые лаки

Большим преимуществом таких средств является возможность использовать их без удаления ногтя. Другие препараты не способны проникнуть сквозь пластину. Поэтому нередко рекомендуется истончать ногтевую поверхность или полностью ее удалять.

Итак, какой выбрать противогрибковый препарат для ногтей ног? Самыми эффективными считаются лаки «Лоцерил», «Батрафен». Концентрированное действующее вещество после нанесения находится в ногтевой пластине на протяжении недели. К тому же следует учитывать, что ногтевые пластины на ногах значительно толще, чем на руках, а следовательно, нуждаются в более сильном воздействии. К тому же находятся они в достаточно невыгодных условиях. Речь идет об обуви, в которой сыро и тепло. Это и создает благоприятную обстановку для развития грибка.

Препарат «Лоцерил»

Данное средство оказывает противовоспалительное и противомикробное воздействие. Многие считают, что это лучший противогрибковый препарат для ногтей в связи с тем, что активный ингредиент лака - аморолфин - проникает глубоко в ноготь и оказывает действие на него на протяжении 24 часов. При этом благоприятный эффект сохраняется в течение 7-10 дней.

К преимуществам препарата относят: высокую эффективность, отсутствие необходимости в частом нанесении, а также широкий спектр воздействия. При этом существенный минус - это высокая стоимость. Так, лак «Лоцерил» (2,5 мл) в среднем обходится в 1610 рублей. Курс лечения же может затянуться до одного года.

Препарат «Батрафен»

Это еще один лак, способный благоприятно воздействовать на ноготь. Данный препарат отличается широким спектром действия. Под строгим наблюдением врача иногда разрешается применять средство беременным женщинам и детям старше 6 лет.

Стоимость этого лака, как и описанного выше, достаточно высока. В среднем она составляет 2089 рублей.

Мази

Такая продукция также предоставлена в большом ассортименте. Эффективными мазями признаны следующие:

«Кандид»;
«Залаин»;
«Ламизил»;
«Низорал»;
«Экзодерил».

Наряду с ними широко используется салициловая, цинковая, серная мази. При этом следует запомнить, что данная продукция малоэффективна против грибка ногтей. Они отлично помогут при микозе стопы, но серьезно воздействовать на огрубевший ноготь не могут.

Резкий всплеск заболеваний, вызванных грибковой инфекцией, стал поводом для разработки и внедрения современных эффективных средств лечения. Антимикотики или противогрибковые препараты в таблетках относятся к средствам системной терапии, которые наряду с местными видами применяются в комплексном лечении микозов. Действие препаратов основано на уничтожении патогенных видов грибка (фунгицидные) или остановке процесса его размножения (фунгистатические). Каждый из препаратов имеет свои показания, противопоказания к применению, дозировку, способ применения.

Медицине известно более 500 видов патогенных грибков, которые способны вызвать у человека микозы разной степени тяжести. Грибковые заболевания могут быть поверхностными, с поражением кожи, ногтей, волос, а также с внутренним поражением органов и систем.

Лечение микозов зачастую бывает длительным и характеризуется большим процентом рецидивов, поэтому в комплексной терапии назначают системные антимикотики или таблетированные противогрибковые средства для приема внутрь.

Перед тем, как принимать препараты от грибка, необходимо установить вид возбудителя, так как на каждый вид имеется эффективное средство и определенная его дозировка. Для дифференциальной диагностики применяют лабораторный анализ под микроскопом биологических сред организма (чешуйки, кожа, мазок со слизистой), а также другие лабораторные анализы.

Современные противогрибковые препараты делятся по поколениям, в зависимости от времени их открытия и механизма действия.

Полиеновые антимикотики 1 поколения - Нистатин, Леворин, Гризеофульвин, Амфотерицин В. Применяются для лечения молочницы и дерматомикозов.
Антимикотики 2 поколения или производные инидазола - Клотримазол, Кетоконазол, Миконазол.
Антимикотики 3 поколения или производные триазола - Интраконазол, Флуконазол, а также производные аллиламина - Нафтифин, Тербинафин.
Антимикотики 4 поколения - Вориконазол, Позаконазол, Равуконазол, Каспофунгин. Многие из них еще находятся в стадии клинического испытания.
Антимикотики 5 поколения, которые находятся в стадии разработок или научных исследований - Фузакандин, Сордарины, Коринекандин, Циспентацин, Азоксибациллин.

Если препараты 1 поколения имели фунгицидный механизм действия и действовали в отношении некоторых грибков (кандида), то последующие создавались с учетом множества разновидностей грибковой инфекции. Так, например, противогрибковые препараты широкого спектра действия - это производные триазола и имидазола, а механизм действия у этих препаратов фунгистатический.

В связи с тем, что клиническая картина многих микозов отличается, все противогрибковые препараты делятся на 3 основные группы:

средства для терапии трихофитий и эпидермофитий;
средства для терапии системных микозов;
средства для кандидозов.

Показания к применению

Местное использование лечебных противогрибковых средств практически не имеет противопоказаний, так как через кожу не проникает большое количество действующего вещества. Антигрибковые средства в таблетках имеют свои показания и противопоказания к применению.

Показания к приему следующие:

кандидоз слизистых оболочек и кожных покровов;
грибковое поражение ногтей и ногтевого ложа;
дерматофития;
кератомикозы;
эпидермофития;
микроспория;
лишай.

Прием внутрь системных противогрибковых средств в таблетках может вызвать побочные реакции в виде нарушений со стороны желудка и кишечника, а также нервные расстройства, изменения состава крови, аллергические реакции.

Особенности применения

Из всех грибковых поражений заболевания стоп занимают первое место, так как хождение в обуви и повышенная потливость создают все условия для их размножения и жизнедеятельности. Кроме того, микозы стоп заработать очень легко, особенно тем, кто ведет здоровый образ жизни, то есть посещает бассейн, сауну, отдыхает на море. Заразиться босыми ногами не составляет труда, а лечиться приходится долго.

Таблетки от грибка стопы применяются наравне с местной терапией, так как многие его виды проникают через ногтевое ложе в глубокие слои и ткани. Микозы стоп часто дают рецидивы именно потому, что многие больные, найдя в аптеках местные средства, не проводят диагностику и системную терапию. Поэтому на противогрибковые препараты для ног отзывы иногда отрицательные, хотя для успешной терапии достаточно осмотра врача, лабораторного исследования и комплексной терапии.

Имеются особенности применения антимикотиков для лечения в детской практике. Препараты системного действия используются только в тех случаях, когда имеются показания, а дозировки рассчитываются, исходя из веса ребенка и тяжести заболевания. Противогрибковые препараты для детей лучше использовать в виде мазей, пудры, кремов и других местных средств.

Дозировка препаратов для взрослых проводится с учетом тяжести течения, вида грибка и возраста пациента.

Комбинированные средства

Так как грибковые инфекции часто сопровождаются другими видами инфекций, актуально применять комбинированные средства, в составе которых есть не только антимикотики, но и специфические препараты (противовирусные, противомикробные, для лечения простейших).

Наиболее часто применяются:

Вагиферон - в составе есть интерферон, метронидазол, флюконазол;
Клион-Д - в составе есть миконазол и метронидазол;
Микоспор - в составе имеются мочевина и бифоназол;
Сафоцид - в составе есть секнидазол, флюконазол, азитромицин;
Микозолон - в составе миконазол и мазипредон.

В заключение нужно отметить, что лечение системными препаратами длительное, не меньше нескольких недель и даже месяцев. Лечение противогрибковыми препаратами от грибка стопы должно быть обязательно комплексным, с соблюдением всех мер профилактики повторного заражения.

Post Views: 3 370

В последние десятилетия отмечается значительный рост грибковых заболеваний. Это связано со многими факторами и, в частности, с широким применением в медицинской практике антибиотиков широкого спектра действия, иммунодепрессантов и других групп ЛС .

В связи с тенденцией к росту грибковых заболеваний (как поверхностных, так и тяжелых висцеральных микозов, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, онкогематологическими заболеваниями), развитием устойчивости возбудителей к имеющимся ЛС , выявлением видов грибов, ранее считавшихся непатогенными (в настоящее время потенциальными возбудителями микозов считаются около 400 видов грибов), возросла потребность в эффективных противогрибковых средствах.

Противогрибковые средства (антимикотики) — лекарственные средства, обладающие фунгицидным или фунгистатическим действием и применяемые для профилактики и лечения микозов.

Для лечения грибковых заболеваний используют ряд лекарственных средств, различных по происхождению (природные или синтетические), спектру и механизму действия, противогрибковому эффекту (фунгицидный или фунгистатический), показаниям к применению (местные или системные инфекции), способам назначения (внутрь, парентерально, наружно).

Существует несколько классификаций лекарственных средств, относящихся к группе антимикотиков: по химической структуре, механизму действия, спектру активности, фармакокинетике, переносимости, особенностям клинического применения и др.

В соответствии с химическим строением противогрибковые средства классифицируют следующим образом:

1. Полиеновые антибиотики: нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин В, микогептин.

2. Производные имидазола: миконазол, кетоконазол, изоконазол, клотримазол, эконазол, бифоназол, оксиконазол, бутоконазол.

3. Производные триазола: флуконазол, итраконазол, вориконазол.

4. Аллиламины (производные N-метилнафталина): тербинафин, нафтифин.

5. Эхинокандины: каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин.

6. Препараты других групп: гризеофульвин, аморолфин, циклопирокс, флуцитозин.

Подразделение противогрибковых препаратов по основным показаниям к применению представлено в классификации Д.А. Харкевича (2006 г.):

I. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных патогенными грибами:

1. При системных или глубоких микозах (кокцидиоидомикоз, паракокцидиомикоз, гистоплазмоз, криптококкоз, бластомикоз):

Антибиотики (амфотерицин В, микогептин);

Производные имидазола (миконазол, кетоконазол);

Производные триазола (итраконазол, флуконазол).

2. При эпидермомикозах (дерматомикозах):

Антибиотики (гризеофульвин);

Производные N-метилнафталина (тербинафин);

Производные нитрофенола (хлорнитрофенол);

Препараты йода (раствор йода спиртовой, калия йодид).

II. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных условно-патогенными грибами (например при кандидамикозе):

Антибиотики (нистатин, леворин, амфотерицин В);

Производные имидазола (миконазол, клотримазол);

Бис-четвертичные аммониевые соли (деквалиния хлорид).

В клинической практике противогрибковые средства делят на 3 основные группы:

1. Препараты для лечения глубоких (системных) микозов.

2. Препараты для лечения эпидермофитий и трихофитий.

3. Препараты для лечения кандидозов.

Выбор ЛС при терапии микозов зависит от вида возбудителя и его чувствительности к ЛС (необходимо назначение ЛС с соответствующим спектром действия), особенностей фармакокинетики ЛС , токсичности препарата, клинического состояния пациента и др.

Грибковые заболевания известны очень давно, еще со времен античности. Однако возбудители дерматомикозов, кандидоза были выявлены только в середине XIX в., к началу XX в. были описаны возбудители многих висцеральных микозов. До появления в медицинской практике антимикотиков для лечения микозов использовали антисептики и калия йодид.

В 1954 г. была обнаружена противогрибковая активность у известного с конца 40-х гг. XX в. полиенового антибиотика нистатина, в связи с чем нистатин стал широко применяться для лечения кандидоза. Высокоэффективным противогрибковым средством оказался антибиотик гризеофульвин. Гризеофульвин был впервые выделен в 1939 г. и использовался при грибковых заболеваниях растений, в медицинскую практику был внедрен в 1958 г. и явился исторически первым специфическим антимикотиком для лечения дерматомикозов у человека. Для лечения глубоких (висцеральных) микозов начали использовать другой полиеновый антибиотик — амфотерицин В (был получен в очищенном виде в 1956 г.). Крупные успехи в создании противогрибковых средств относятся к 70-м гг. XX в., когда были синтезированы и внедрены в практику производные имидазола — антимикотики II поколения — клотримазол (1969 г.), миконазол, кетоконазол (1978 г.) и др. К антимикотикам III поколения относятся производные триазола (итраконазол — синтезирован в 1980 г., флуконазол — синтезирован в 1982 г.), активное использование которых началось в 90-е годы, и аллиламины (тербинафин, нафтифин). Антимикотики IV поколения — новые ЛС , уже зарегистрированные в России или находящиеся в стадии клинических испытаний, — липосомальные формы полиеновых антибиотиков (амфотерицина В и нистатина), производные триазола (вориконазол — создан в 1995 г., позаконазол — зарегистрирован в России в конце 2007 г., равуконазол — в России не зарегистрирован) и эхинокандины (каспофунгин).

Полиеновые антибиотики — антимикотики природного происхождения, продуцируемые Streptomyces nodosum (амфотерицин В), Actinomyces levoris Krass (леворин), актиномицетом Streptoverticillium mycoheptinicum (микогептин), актиомицетом Streptomyces noursei (нистатин).

Механизм действия полиеновых антибиотиков достаточно изучен. Эти ЛС прочно связываются с эргостеролом клеточной мембраны грибов, нарушают ее целостность, что приводит к потере клеточных макромолекул и ионов и к лизису клетки.

Полиены имеют самый широкий спектр противогрибковой активности in vitro среди антимикотиков. Амфотерицин В при системном применении активен в отношении большинства дрожжеподобных, мицелиальных и диморфных грибов. При местном применении полиены (нистатин, натамицин, леворин) действуют преимущественно на Candida spp. Полиены активны в отношении некоторых простейших — трихомонад (натамицин), лейшманий и амеб (амфотерицин В). Малочувствительны к амфотерицину В возбудители зигомикоза. К полиенам устойчивы дерматомицеты (род Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton ), Pseudoallescheria boydi и др.

Нистатин, леворин и натамицин применяют и местно, и внутрь при кандидозе, в т.ч. кандидозе кожи, слизистой оболочки ЖКТ , генитальном кандидозе; амфотерицин В используется преимущественно для лечения тяжелых системных микозов и является пока единственным полиеновым антибиотиком для в/в введения.

Все полиены практически не всасываются из ЖКТ при приеме внутрь, и с поверхности неповрежденной кожи и слизистых оболочек при местном применении.

Общими побочными системными эффектами полиенов при приеме внутрь являются: тошнота, рвота, диарея, боль в животе, а также аллергические реакции; при местном использовании — раздражение и ощущение жжения кожи.

В 80-е годы был разработан ряд новых ЛС на основе амфотерицина В — липид-ассоциированные формы амфотерицина В (липосомальный амфотерицин В — Амбизом, липидный комплекс амфотерицина В — Абелсет, коллоидная дисперсия амфотерицина В — Амфоцил), которые в настоящее время внедряются в клиническую практику. Их отличает существенное снижение токсичности при сохранении противогрибкового действия амфотерицина В.

Липосомальный амфотерицин В — современная лекарственная форма амфотерицина В, инкапсулированного в липосомы (везикулы, формирующиеся при диспергировании в воде фосфолипидов), отличается лучшей переносимостью.

Липосомы, находясь в крови, долгое время остаются интактными; высвобождение активного вещества происходит только при контакте с клетками гриба при попадании в ткани, пораженные грибковой инфекцией, при этом липосомы обеспечивают интактность ЛС по отношению к нормальным тканям.

В отличие от обычного амфотерицина В, липосомальный амфотерицин В создает более высокие концентрации в крови, чем обычный амфотерицин В, практически не проникает в ткань почек (менее нефротоксичен), обладает более выраженными кумулятивными свойствами, период полувыведения в среднем составляет 4-6 дней, при длительном использовании возможно увеличение до 49 дней. Нежелательные реакции (анемия, лихорадка, озноб, гипотензия), по сравнению со стандартным препаратом, возникают реже.

Показаниями к применению липосомального амфотерицина В являются тяжелые формы системных микозов у пациентов с почечной недостаточностью, при неэффективности стандартного препарата, при его нефротоксичности или некупируемых премедикацией выраженных реакциях на в/в инфузию.

Азолы (производные имидазола и триазола) — наиболее многочисленная группа синтетических противогрибковых средств.

Эта группа включает:

Азолы для системного применения — кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол;

Азолы для местного применения — бифоназол, изоконазол, клотримазол, миконазол, оксиконазол, эконазол, кетоконазол.

Первый из предложенных азолов системного действия (кетоконазол) в настоящее время из клинической практики вытесняют триазолы — итраконазол и флуконазол. Кетоконазол практически утратил свое значение ввиду высокой токсичности (гепатотоксичность) и используется преимущественно местно.

Все азолы имеют одинаковый механизм действия. Противогрибковое действие азолов, как и полиеновых антибиотиков, обусловлено нарушением целостности мембраны клетки гриба, но механизм действия иной: азолы нарушают синтез эргостерола — основного структурного компонента клеточной мембраны грибов. Эффект связан с ингибированием цитохром P450-зависимых ферментов, в т.ч. 14-альфа-деметилазы (стерол-14-деметилаза), катализирующей реакцию превращения ланостерола в эргостерол, что и приводит к нарушению синтеза эргостерола клеточной мембраны грибов.

Азолы имеют широкий спектр противогрибкового действия, оказывают преимущественно фунгистатический эффект. Азолы для системного применения активны в отношении большинства возбудителей поверхностных и инвазивных микозов, включая Candida spp. (в т.ч. Candida albicans, Candida tropicalis ), Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paraccoccidioides brasiliensis. Обычно к азолам мало чувствительны или резистентны Candida glabrata, Candida krucei, Aspergillus spp., Fusarium spp. и зигомицеты (класс Zygomycetes ). На бактерии и простейших азолы не действуют (за исключением Leishmania major ).

Самый широкий спектр действия среди пероральных антимикотиков имеют вориконазол и итраконазол. Оба отличаются от других азолов наличием активности в отношении плесневых грибков Aspergillus spp. Вориконазол отличается от итраконазола высокой активностью в отношении Candida krusei и Candida grabrata , а также большей эффективностью против Fusarium spp. и Pseudallescheria boydii.

Азолы, применяемые местно, активны преимущественно в отношении Candida spp. , дерматомицетов (Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton ) и Malassezia furfur (син. Pityrosporum orbiculare ). Они действуют также на ряд других грибов, вызывающих поверхностные микозы, на некоторые грамположительные кокки и коринебактерии. Клотримазол проявляет умеренную активность в отношении анаэробов (Bacteroides, Gardnerella vaginalis), в высоких концентрациях — в отношении Trichomonas vaginalis.

Вторичная резистентность грибов при использовании азолов развивается редко. Однако при длительном применении (например, при лечении кандидозного стоматита и эзофагита у ВИЧ-инфицированных больных на поздних стадиях) к азолам постепенно развивается устойчивость. Возможны несколько путей развития устойчивости. Основной механизм устойчивости у Candida albicans обусловлен накоплением мутаций гена ERG11 , кодирующего стерол-14-деметилазу. В результате ген цитохрома перестает связываться с азолами, но остается доступным для естественного субстрата — ланостерола. Перекрестная устойчивость развивается ко всем азолам. Кроме того, у Candida albicans и Candida grabrata устойчивость может быть обусловлена выведением ЛС из клетки с помощью переносчиков, в т.ч. АТФ-зависимых. Возможно также усиление синтеза стерол-14-деметилазы.

Препараты для местного применения при создании высоких концентраций в месте действия могут действовать фунгицидно в отношении некоторых грибов.

Фармакокинетика азолов. Азолы для системного применения (кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол) хорошо всасываются при приеме внутрь. Биодоступность кетоконазола и итраконазола может значительно варьировать в зависимости от уровня кислотности в желудке и приема пищи, тогда как абсорбция флуконазола не зависит ни от pH в желудке, ни от приема пищи. Триазолы метаболизируются медленнее, чем чем имидазолы.

Флуконазол и вориконазол применяют внутрь и в/в , кетоконазол и итраконазол — только внутрь. Фармакокинетика вориконазола, в отличие от других системных азолов, является нелинейной — при повышении дозы в 2 раза AUC увеличивается в 4 раза.

Флуконазол, кетоконазол, итраконазол и вориконазол распределяются в большинство тканей, органов и биологических жидкостей организма, создавая в них высокие концентрации. Итраконазол может накапливаться в коже и ногтевых пластинках, где его концентрации в несколько раз превышают плазменные. Итраконазол практически не проникает в слюну, внутриглазную и спинно-мозговую жидкость. Кетоконазол плохо проходит через ГЭБ и определяется в спинно-мозговой жидкости лишь в небольших количествах. Флуконазол хорошо проходит через ГЭБ (уровень его в ликворе может достигать 50-90% от уровня в плазме) и гематоофтальмический барьер.

Системные азолы отличаются длительностью периода полувыведения: T 1/2 кетоконазола — около 8 ч, итраконазола и флуконазола — около 30 ч (20-50 ч). Все системные азолы (кроме флуконазола) метаболизируются в печени и выводятся преимущественно через ЖКТ . Флуконазол отличается от других антифунгальных средств тем, что выводится через почки (преимущественно в неизмененном виде — 80-90%).

Азолы для местного применения (клотримазол, миконазол и др.) плохо абсорбируются при приеме внутрь, в связи с чем используются для местного лечения. Эти ЛС создают в эпидермисе и нижележащих слоях кожи высокие концентрации, которые превосходят МПК для основных патогенных грибов. Наиболее длительный период полувыведения из кожи отмечается у бифоназола (19-32 ч). Системная абсорбция через кожу минимальна. Например, при местной аппликации бифоназола 0,6-0,8% абсорбируется здоровой и 2-4% — воспаленной кожей. При вагинальном применении клотримазола абсорбция составляет 3-10%.

Общепризнанные показания к назначению азолов системного действия: кандидоз кожи, включая интертригинозный кандидоз (дрожжевую опрелость кожных складок и паховой области); онихомикоз, кандидозная паронихия; кератомикозы (отрубевидный лишай, трихоспороз); дерматофитии, включая поверхностную трихофитию гладкой кожи лица, туловища и волосистой части головы, инфильтративно-нагноительную трихофитию, эпидермофитию паховой области и стоп, микроспорию; субкутанные микозы (споротрихоз, хромомикоз); псевдоаллешериоз; кандидозный вульвовагинит, кольпит и баланопостит; кандидоз слизистых оболочек полости рта, глотки, пищевода и кишечника; системный (генерализованный) кандидоз, в т.ч. кандидемия, диссеминированный, висцеральный кандидоз (кандидозные миокардит, эндокардит, бронхит, пневмония, перитонит, кандидоз мочевыводящих путей); глубокие эндемические микозы, включая кокцидиомикоз, паракокцидиомикоз, гистоплазмоз и бластомикоз; криптококкоз (кожи, легких и других органов), криптококковый менингит; профилактика грибковых инфекций у больных со сниженным иммунитетом, трансплантированными органами и злокачественными новообразованиями.

Показания к назначению азолов местного действия: кандидоз кожи, кандидозная паронихия; дерматофитии (эпидермофития и трихофития гладкой кожи, кистей и стоп, микроспория, фавус, онихомикоз); отрубевидный (разноцветный) лишай; эритразма; себорейный дерматит; кандидоз полости рта и глотки; кандидозные вульвит, вульвовагинит, баланит; трихомониаз.

Побочные эффекты азолов системного применения включают:

Нарушения со стороны органов ЖКТ , в т.ч. боль в животе, нарушение аппетита, тошнота, рвота, диарея или запор, повышение активности печеночных трансаминаз, холестатическая желтуха;

Со стороны нервной системы и органов чувств, в т.ч. головная боль, головокружение, сонливость, парестезии, тремор, судороги, нарушение зрения;

гематологические реакции — тромбоцитопения, агранулоцитоз;

аллергические реакции — кожная сыпь, зуд, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона.

При наружном применении азолов в 5% случаев появляются сыпь, зуд, жжение, гиперемия, шелушение кожи, редко — контактный дерматит.

При интравагинальном применении азолов: зуд, жжение, гиперемия и отек слизистой оболочки, выделения из влагалища, учащение мочеиспускания, боль во время полового акта, ощущение жжения в пенисе у полового партнера.

Взаимодействие азолов. Поскольку азолы ингибируют окислительные ферменты системы цитохрома Р450 (кетоконазол > итраконазол > флуконазол), эти ЛС могут изменять метаболизм других лекарств и синтез эндогенных соединений (стероиды, гормоны, простагландины, липиды и др.).

Аллиламины — синтетические ЛС . Оказывают преимущественно фунгицидное действие. В отличие от азолов, блокируют более ранние стадии синтеза эргостерола. Механизм действия обусловлен ингибированием фермента скваленэпоксидазы, катализирующей вместе со скваленциклазой превращение сквалена в ланостерол. Это приводит к дефициту эргостерина и к внутриклеточному накоплению сквалена, что вызывает гибель гриба. Аллиламины обладают широким спектром активности, однако клиническое значение имеет только их действие на возбудителей дерматомикозов, в связи с чем основными показаниями к назначению аллиламинов являются дерматомикозы. Тербинафин применяют местно и внутрь, нафтифин — только местно.

Эхинокандины. Каспофунгин — первый препарат из новой группы противогрибковых средств — эхинокандинов. Исследования веществ этой группы начались примерно 20 лет назад. В настоящее время в России зарегистрированы каспофунгин, микафунгин и анидулафунгин. Каспофунгин представляет собой полусинтетическое липопептидное соединение, синтезированное из продукта ферментации Glarea lozoyensis. Механизм действия эхинокандинов связан с блокадой синтеза (1,3)-β-D-глюкана — составного компонента клеточной стенки грибов, что приводит к нарушению ее образования. Каспофунгин активен в отношении Candida spp., в т.ч. штаммов, резистентных к азолам (флуконазол, итраконазол), амфотерицину В или флуцитозину, имеющих иной механизм действия. Обладает активностью против различных патогенных грибов рода Aspergillus, а также вегетативных форм Pneumocystis carinii. Устойчивость к эхинокандидам возникает в результате мутации гена FKS 1 , который кодирует большую субъединицу (1,3)-β-D-глюкансинтазы.

Каспофунгин применяется только парентерально, т.к. биодоступность при пероральном приеме составляет не более 1%.

Назначают каспофунгин для эмпирической терапии у пациентов с фебрильной нейтропенией при подозрении на грибковую инфекцию, при кандидозе ротоглотки и пищевода, инвазивном кандидозе (в т.ч. кандидемии), инвазивном аспергиллезе при неэффективности или непереносимости других видов терапии (амфотерицин В, амфотерицин В на липидных носителях и/или итраконазол).

Поскольку в клетках млекопитающих (1,3)-β-D-глюкан не присутствует, каспофунгин оказывает действие только на грибы, в связи с чем его отличает хорошая переносимость и небольшое количество нежелательных реакций (обычно не требующих отмены терапии), в т.ч. лихорадка, головная боль, боль в животе, рвота. Имеются сообщения о случаях возникновения на фоне применения каспофунгина аллергических реакций (сыпь, отек лица, зуд, ощущение жара, бронхоспазм) и анафилаксии.

ЛС других групп. К противогрибковым препаратам других групп относятся средства для системного (гризеофульвин, флуцитозин) и местного (аморолфин, циклопирокс) применения.

Гризеофульвин — одно из первых противогрибковых средств природного происхождения — антибиотик, продуцируемый плесневым грибом Penicillium nigricans (griseofulvum). Гризеофульвин имеет узкий спектр активности — эффективен только в отношении дерматомицетов. Применяется внутрь при лечении тяжелых форм дерматомикозов, которые плохо поддаются лечению наружными противогрибковыми средствами.

Аморолфин — синтетический антимикотик широкого спектра действия для местного использования (в виде лака для ногтей).

Циклопирокс — синтетическое ЛС для местного применения.

Флуцитозин — фторированный пиримидин, по механизму действия отличается от других противогрибковых средств. Применяется в/в для лечения системных инфекций, в т.ч. генерализованного кандидоза, криптококкоза, хромобластоза, аспергиллеза (только в сочетании с амфотерицином В).

Выбор противогрибкового препарата основывается на клинической картине и результатах лабораторных методов исследований на грибки. К этим исследованиям многие авторы относят следующие:

1. Микроскопию нативных препаратов мокроты, экссудата, крови, соскобов с языка, миндалин, микробиоптатов и т.п.

2. Микроскопию окрашенных препаратов (биосубстратов). При этом важно обнаружить не просто клетки грибков, а их вегетирующие формы — почкующиеся клетки, мицелий, псевдомицелий.

3. Культуральное микроскопическое исследование с посевом материала на питательные среды для выявления вида и штамма грибка-возбудителя.

4. Цитологическое исследование биосубстратов.

5. Гистологическое исследование биоптатов (оценка инвазивности процесса).

6. Иммунологические методы диагностики используют с целью выявления антител к грибкам, а также сенсибилизации, повышенной чувствительности к ним.

7. Определение метаболитов-маркеров грибков рода кандида с помощью азохроматографического мониторинга. Основной метаболит-маркер — Д-арабинитол (фоновая концентрация в крови составляет от 0 до 1 мкг/мл, в ликворе — 2-5 мкг/мл). Другие маркеры-компоненты клеточной стенки грибков рода кандида — манноза (в норме в сыворотке крови детей — до 20-30 мкг/мл) и маннитол (в норме — до 12-20 мкг/мл).

8. Обнаружение специфических антигенов кандида (методом латекс-агглютинации и с помощью иммуноферментного анализа для определения маннана) характерно для больных с генерализованными и висцеральными формами кандидоза и редко встречаются при поверхностных формах.

При глубоких микозах использование перечисленных методов лабораторной диагностики обязательно.

Концентрации противогрибковых препаратов в крови определяют только в рамках научных исследований. Исключением является флуцитозин — его побочное действие зависит от дозы, а при почечной недостаточности концентрация в крови быстро достигает токсической. Эффективность и нежелательные эффекты азолов и амфотерицина В напрямую не зависят от их сывороточных концентраций.

В настоящее время в стадии разработки находятся антимикотики, являющиеся представителями уже известных групп противогрибковых средств, а также относящиеся к новым классам соединений: коринекандин, фузакандин, сордарины, циспентацин, азоксибациллин.

Препараты

Препаратов - 4987 ; Торговых названий - 223 ; Действующих веществ - 35

Действующее вещество	Торговые названия
Информация отсутствует

Кандидоз полости рта - это поражение слизистой с характерным , вызываемое грибковой инфекцией рода Candida albicans.

Причиной заболевания является общее снижение иммунитета, способствующее размножению грибковой инфекции. вызывает зуд и жжение в полости рта, а также другие неприятные симптомы, для его лечения применяются современные противогрибковые препараты.

Медикаментозный комплекс для борьбы с грибком

Антимикотические средства - препараты, оказывающие прямое антигрибковое действие, направленное на предотвращение дальнейшего роста (фунгистатический эффект) или полную ликвидацию возбудителя (фунгицидный эффект). Антимикотики назначаются как для профилактики заболевания, так и для лечения всех форм .

Современные антимикотики разделяются на:

полиеновые антибиотики , вызывающие разрушение грибковой клетки посредством внедрения в ее мембрану и нарушения обмена веществ (наиболее эффективны при кандидозе Натамицин, Амфотерицин В, Леворин, Нистатин);
имидазолы , блокирующие определенные ферменты, необходимые для функционирования грибковой клетки. К ним относятся Миконазол, Имидазол и Клотримазол;
бис-четвертичные аммониевые соединения (Декамин) также обладают противогрибковым действием, применяются как местно на очаг поражения, так и в системной терапии;
эхинокандины (Каспофунгин, Микафунгин) угнетают синтез полисахаридов грибов, используемых для построения клеточной стенки.

Антисептики используется в качестве полосканий с целью предотвращения распространения инфекции и для санации имеющихся очагов воспаления. К таким средствам относится растворы и . Также производится смазывание слизистых растворами , и Резорцина.

В качестве профилактики заболевания для стимуляции иммунитета используется витаминотерапия с учетом восполнения дефицита группы А, С, Е, В1, В2, В6.

Что нужно знать про противогрибковые средства: фармакологические особенности, классификация, нюансы применения:

Средства для лечения взрослых пациентов

Задача терапии заключается в одновременном воздействии на инфекцию с нескольких точек приложения. Это местное подавление инфекции, суть которого состоит в нанесении антимикотиков и других лекарственных средств непосредственно на очаги пораженной слизистой полости рта, и системного лечения кандидоза путем приема антибиотиков.

Средства для местного воздействия

Начинается с применения лекарств, действие которых направлено на санацию полости рта. Как правило, для этого могут использоваться анилиновые красители:

Системная терапия

Для системного лечения кандидоза у взрослых пациентов используются следующие лекарства:

Лечение детей и грудничков

Более сложна с точки зрения подбора лекарств, существует лишь ограниченный список разрешенных препаратов, среди которых для местного применения используются производные оксихинолина-8 и-4, четвертичные аммониевые соединения и фитопрепараты.

Местное воздействие на грибок

К разрешенным средствам относится:

Системная терапия

Для системного воздействия используются:

Средства для лечения кандидоза горла и миндалин

Пораженные участки горла и миндалины необходимо обрабатывать смоченной ватной палочкой антисептическими средствами. Для этого применяются:

Раствор сульфата меди . Действует как обеззараживающее вяжущее средство. Используют раствор концентрацией 0.25%. Обрабатывание участков слизистой происходит три раза в день до полного исчезновения клинических проявлений грибковой инфекции.
20 % . Наносят на очаги пораженной слизистой горла и миндалин с целью эрадикации грибковой инфекции.
. Обладает теми же свойствами, что и другие растворы.
Резорцин . Применяется 0.5% раствор для нанесения на слизистую горла. В редких случаях возможны аллергические реакции.
Раствор Фукорцина . Может вызывать временное местное жжение и боль. Применяется от 2 до 4 раз на день.
Раствор азотнокислого серебра . Обладает бактерицидным и противосполительным эффектом. Для нанесения на слизистые оболочки ротовой полости применяется 2% жидкость.

Местное лечение должно сопровождаться системной терапией, которая включает в себя прием следующих лекарств:

Также при кандидозе гортани имеет эффективность физиотерапевтические мероприятия с чередованием процедур через каждые два дня.

Выбор редакции

Среди всего разнообразия медикаментов сложно выбрать самые лучшие противокандидозные препараты с точки зрения эффективности и безопасности, но мы попытались это сделать. Наш ТОП-5:

Флуканазол . Препарат оказывает системное угнетающее действие на синтез биологических соединений грибковой мембраны, благодаря чему происходит ее разрушение. Имеет широкий спектр действия и низкую степень токсичности.
. Не обладает накопительными свойствами в организме, что снижает риск побочных эффектов. Пользуется популярностью в у врачей и пациентов.
Амфотерицин В . Угнетает все виды грибков. Широко используется в педиатрии и почти не имеет побочных действий.
. Препарат можно применять в больших количествах без риска побочных реакций. Взаимодействует со всеми противогрибковыми лекарственными средствами.
Кетоконазол . Назначается как для наружного, так и внутреннего применения. Его дозирование позволяет применять препарат раз в сутки.

Любые противогрибковые препараты должны быть назначены лечащим врачом и только после осмотра и диагностики. Таким образом, при назначения того или иного средства специалист будет учитывать сопутствующие заболевания, индивидуальную восприимчивость и степень тяжести кандидоза.

При приеме лекарственных средств необходимо соблюдать рекомендованную дозировку во избежание побочных действий. Лечение должно быть комплексным и состоять из нескольких видов терапии (местной и системной).

Необходимо помнить, что лечение нужно проходить курсом, а его прерывание может привести к рецидиву заболевания. При появлении побочных действий любой сложности нужно обратиться к лечащему врачу для коррекции терапии и ликвидации появившейся симптоматики.

Кандидоз требует особого внимания, современного лечения и точной диагностики. На данный момент имеется множество групп препаратов, которые индивидуально подбираются в зависимости от тяжести заболевания, сопутствующих патологий или имеющихся противопоказаний.

Данный вид грибковой инфекции при соблюдении правил лечения исчезает навсегда, без повторных проявлений и осложнений.

Микоз – это инфекционная болезнь, возбудителем которой являются грибы. Она может поражать кожные покровы, слизистые оболочки и ногти.

Возбудителем заболевания в большинстве случаев являются дерматофиты и дрожжевые грибки.

Если грибковые поражения серьезные, средств для наружного применения не достаточно эффективные. В этом случае врач назначает противогрибковые таблетки (препараты внутреннего применения).

В статье мы рассмотрим самые популярные противогрибковые препараты широкого спектра действия в таблетках и их использование против грибка кожи, ногтей и слизистых.

Препараты на основе кетоконазола

Кетоконазол – является производным имидазола. Он нарушает синтез липидов и эргостерола, являющихся важными составляющими клеточной мембраны грибка. Препарат оказывает фунгистатическое и фунгицидное действие (он лишает грибов способности формировать колонии, тем самым, нарушая их размножение и приводя к гибели).

У кетоконазола широкий спектр действия. Он эффективен по отношению не только к разным видам грибов, но и к грамположительным бактериям. Средства, действующим веществом которых является кетоконазол:

Одним из самых популярных препаратов на основе кетоконазола является Низорал . Производителем его является бельгийская компания Янссен Фармацевтика Н.В.

Свою популярность Низорал получил благодаря длительной и эффективной рекламе, а также работе медицинских представителей. По отзывам пациентов, он действительно способствует быстрому избавлению от грибка разного вида. При этом лекарство обладает минимальным количеством побочных эффектов.

Вторым по популярности является Кетоконазол. Его производят сразу 2 фармацевтических компании Янссен –Силаг С.п.А (Италия) и НьюФарм Инк (Канада). По качеству не отличаются от Низорала.

Препараты на основе итраконазола

Интраконазол относят к производным триазола. Он эффективен в отношении дерматофитов, дрожжевых и плесневых грибов. Препарат угнетает образование эргостерола в клеточных стенках гриба.

Таблетки применяют от грибка кожи, ногтей и слизистых оболочек . Самые известные лекарства с итраконазолом:

Одним из самых популярных средств на основе итраконазола используемых для лечения микозов является Орунгал произведенный компанией Янссен-Силаг С.п.А/ Джонсон&Джонсон, ООО Италия/Россия.

Форма выпуска – капсулы. Они обладают высокой биодоступностью, быстро всасываются и вызывают минимум побочных эффектов. Что особо важно, поскольку при некоторых видах грибка принимать средство нужно длительное время.

Практически равным по популярности Орунгалу является Итраконазол который производит российская фармацевтическая компания Биоком. Всасывается он медленнее, чем его импортный аналог, но отличается более демократичной ценой.

Препараты на основе тербинафина

Тербинафин – относится к группе аллиламинов. В отличие от кетоконазола, препарат блокирует более ранние стадии синтеза эргостерола. При понижении концентрации эргостерола, нарушается жизнеспособность грибка.

Препараты с тербинафином отличаются широким спектром действия . Их применяют при дерматомикозах любой локализации.

К таким средствам относятся:

Ламикон;
Бинафин.

К самым популярным таблеткам против грибка на основе тербинафина относят Ламизил, производителем которого является швейцарская компания Новартис Консьюмер Хелс С. А.

В первую очередь популярности Ламизила способствует длительная реклама в СМИ и работа медицинских представителей, которые тесно сотрудничают с врачами. Но в то же время препарат отличается высокой биодоступностью, отсутствием выраженных побочных эффектов и эффективностью.

Более дешевым аналогом Ламизила является Тербинафин. Его производят сразу две компании, такие как Вертекс и Кнонфарма. По отзывам пациентов, эти лекарства практически ничем не отличаются от более дорогого Ламизила.

Препараты на основе флуконазола

Флуконазол — относится к группе производных триазола. Он обладает выраженным противогрибковым действием. Флуконазол подавляет синтез грибковых стеринов, тем самым, убивая его.

Препарат активен по отношению к дрожжеподобным грибам . Его используют для лечения кандидоза слизистых оболочек, а также онихомикоза.

Флуконазол, является главным действующим веществом таких противогрибковых таблеток, как:

Флуконазол;
Дифлюзол;
Медофлюкон;
Флузон.

Самым популярным средством, для лечения молочницы и онихомикозов остается Флуконазол, производителем которого является Оболенская фармацевтическая компания или Вертекс. Преимуществом лекарства является его весьма демократичная цена по сравнению с его импортными аналогами.

К более эффективным и дорогим таблеткам относят Дифлюкан , производителем которого является Фарева Амбуаз для Пфайзер Инк Франция/США. У этого лекарства высокая биодоступность и с его помощью можно избавиться от молочницы за короткий срок.

Для лечения молочницы у детей врачи часто назначают Фуцис ДТ индийского производителя Кусум Хелтхкер, преимуществом этого лекарственного средства является то, что его выпускают в виде диспергированных таблеток.

Препараты на основе гризеофульвина

В состав препарата Гризеофульвин входит одноименное действующее вещество. Он относится к противогрибковым препаратам для системного использования.

Гризеофульвин эффективен по отношению к разным дерматомицетам (трихофитонам, эпидермофитонам, микроспорумам).

Препарат подавляет деление клеток грибов в метафазе, обладает широким спектром действия.

Эффективное для вас противогрибковое лекарство поможет подобрать врач, не занимайтесь самолечением!

Противогрибковые препараты для детей

Таблетки от грибковых заболеваний у детей должны применяться исключительно по назначению врача, поскольку препараты обладают достаточно большим количеством побочных эффектов и могут негативно влиять на органы пищеварения.

Доза препарата зависит от веса и возраста ребенка, а также от сложности заболевания . К противогрибковым таблеткам, которые можно применять в детском возрасте относят:

Фуцис ДТ 50 мг. Это противогрибковое средство для системного применения. Действующим веществом препарата является флуконазол, который относится к триазолам. Он эффективен по отношению к грибам рода кандида. Применяют средство для лечения кандидоза слизистых оболочек, онихомикоза, разноцветного лишая. Детям с 5 лет препарат назначают в первый день лечения 6 мг/кг массы тела, а в дальнейшем дозу понижают до 3 мг/кг. Максимальная суточная доза препарата может достигать 12 мг/кг;
Низорал. Действующим веществом препарата является кетоконазол. Таблетки назначают для лечения грибкового поражения кожных покровов и ногтей у детей, вес которых более 15 кг. В этом случае назначают 100 мг препарата в сутки, после еды.

Детям, возраст которых менее 2 лет противогрибковые препараты может назначить врач в том случае, если польза от их применения превышает потенциальный вред.