Средний мозг мрт. Плечевой сустав анатомия при мрт исследовании

Плечевой сутав обладает наибольшей амплитудой движений чем любые другие суставы тела человека. Небольшой размер суставной впадины лопатки и относительно слабое натяжение суставной капсулы создают условия для относительной нестабильности и склонности к подвывихам и вывихам. МРТ исследование является лучшей модальностью для обследования пациентов при болевом синдроме и несатибльности плечевого сустава. В первой части статьи мы остановимся на нормальной анатомии плечевого сустава и анатомических вариантах которые могут симулировать патологию. Во второй части мы обсудим нестабильность плечевого сустава. В тетьей части мы рассмотрим импинджмент синдром и повреждение манжеты вращателей.

перевод статьи Robin Smithuis and Henk Jan van der Woude на Radiology Assistant

Radiology department of the Rijnland hospital, Leiderdorp and the Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, the Netherlands

Введение

Удерживающий аппарат плечевого сустава состоит из следующих структур:

верхние
- клювовидно-акромиальная дуга
- клювовидно-акромиальная связка
- сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча
- сухожилие надостной мышцы
передние
- передние отделы суставной губы
- плече-лопаточные связки (glenohumeral ligaments, или суставно-плечевые связки) - верхняя, средняя и передний пучок нижней связки
- сухожилие подлопаточной мышцы
задние
- задние отделы суставной губы
- задний пучок нижней плече-лопаточной связки
- сухожилия подостной и малой круглой мышц

Изображение передних отделов плечевого сустава.

Сухожилие подлопаточной мышцы прикрепляется как к малому бугорку, так и к большому бугорку, давая поддержку длинной головке двуглавой мышцы в борозде двуглавой мышцы. Вывих длинной головки двуглавой мышцы плеча неизбежно приведет к разрыву части подлопаточной сухожилия. Манжета вращателей плеча состоит из сухожилий подлопаточной, надостной, подостная и малой круглой мышц.

Изображение задних отделов плечевого сустава.

Отображены надостная, подостная и малая круглая мышцы и их сухожилия. Все они прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. Сухожилия и мышцы манжеты вращателей участвуют в стабилизации плечевого сустава во время движения. Без манжеты вращателей головка плечевой кости частично сместилась бы из суставной впадины, уменьшив силу отведения дельтовидной мышцы (мышцы вращательной манжеты координирует усилия дельтовидной мышцы). Повреждение манжеты вращателей может привести к смещению головки плечевой кости кверху, в результате вызвая высокое стояние головки плечевой кости.

Нормальная анатомия

Нормальная анатомия плечевого сустава в аксиальных изображениях и контрольный список.

поищите os acromiale, акромиальную кость (добавочная кость, расположенная у акромиона)
обратите внимание что ход сухожилия надостной мышцы параллелен оси мышцы (это не всегда так)
обратите внимание что ход сухожилия длинной головки двуглавой мышцы в области прикрепления направлен на 12 часов. Область прикрепления может быть различной ширины.
обратите внимание на верхние отделы суставной губы и прикрепление верхней плече-лопаточной связки. На данном уровне ищется SLAP-повреждение (Superior Labrum Anterior to Posterior) и варианты строения в виде отверстия под сутавной губой (sublabral foramen - подгубное отверстие). На этом же уровне по задне-боковой поверхности головки плечевой кости визуализируются повреждение Хилл-Сакса.
волокна сухожилия подлопаточной мышцы, создавая бицепитальную борозду, удерживают сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Изучите хрящи.
уровень средней плече-лопаточной связки и передних отделов суставной губы. Поищите комплекс Буффорда. Изучите хрящи.
вогнутость заднебокового края головки плечевой кости не следует путать с повреждением Хилл-Сакса, поскольку это нормальная форма для данного уровня. Повреждение Хилл-Сакса визуализируется только на уровне клювовидного отростка. В предних отделах мы сейчас на урвоне 3-6 часов. Здесь визуализируются повреждение Банкарта и его варианты.
обратите внимание на волокна нижней плече-лопаточной связки. На данном уровне так же ищется повреждение Банкарта.

Ось сухожилия надостной мышцы

Подвергаясь тендинопатие и повреждению, сухожилие надостной мышцы является важнейшей частью манжеты вращателей. Повреждения сухожилия надостной мышцы лучше видны в косой корональной плоскости и в положении отведения и поворота плеча кнаружи (ABER - abduction external rotation). В большинстве случаев ось сухожилия надостной мышцы (головки стрелок) отклонена кпереди от оси мышцы (желтая стрелка). При планировании косой корональной проекции лучше ориентироватьия на ось сухожилия надостной мышцы.

Нормальная корональная анатомия плечевого сустава и контрольный список

обратите внимание на клюво-ключичную связку (coracoclavicular ligament) и короткую головку двуглавой мышцы (short head of the biceps).
обратите внимание на клювоакромиальную связку (coracoacromial ligament).
обратите внимание на надлопаточный нерв и сосуды (suprascapular nerve and vessels)
поищите импинджмент надостной мышцы за счет остеофитов в акромиально ключичном суставе или из-за утолщения клювовидноакромиальной связки.
изучите верхний комплекс двуглавой мышцы и суставной губы, поищите подгубный карман илм SLAP-повреждение
поищите скопление жидкости в подакромиальной сумке и повреждение сухожидия надостной мышцы
поищите частичный разрыв сухожилия надостной мышцы в месте его прикрепления в виде кольцевидного повышения сигнала
изучите область прикрепления нижней плече-лопаточной связки. Изучите нижний комплекс суставной губы и связок. Поищите HAGL-повреждение (humeral avulsion of the glenohumeral ligament).
поищите повреждение сухожилия подостной мышцы
обратите внимание на небольшое повреждение Хилл-Сакса

Нормальная сагиттальная анатомия и контрольный список

обратите внимание на мышцы манжеты вращателей и поищите их атрофию
обратите внимание на среднюю плече-лопаточную связку, которая имеет косое направление в полости сустава, и изучите отношение к сухожилию подлопаточной мышцы
на данном уровне иногда видны повреждения суставной губы в направлении на 3-6 часов
изучите место прикрепления длинной головки двуглавой мышцы плеча к суставной губе (biceps anchor)
обратите внимание на форму акромиона
поищите импинджмент за счет акромиально ключичного сустава. Обратите внимание на интервал между мажетой вращателей и клювовидно-плечевой связкой (coracohumeral ligament).
поищите повреждение подостной мышцы

Повреждения суставной губы
Изображения в положении отведения и поворота плеча кнаружи является наилучшим для оценки передненижних отделов суставной губы в положении 3-6 часов, где локализуется большинство ее повреждений. В положении отведения и поворота плеча кнаружи суставно-плечевая связка растягивается напрягая передне-нижние отделы суставной губы, позволяя внутрисутавному контрасту попасть между повреждением губы и суставной впадиной.

Повреждение манжеты вращателей
Изображения в положении отведения и поворота плеча кнаружи так-же очень полезны для кизуализации как частичных так и полных повреждений манжеты вращателей. Отведение и поворот конечности кнаружи высвобождает натянутую манжету больше чем при обычных косых корональных изображений в положении приведения конечности. В результате небольшие частичные поврждения волокон суставной поверхности манжеты не прилегают ни к интактным пучкам, ни к головке плечевой кости, и внутрисуставной контраст улучшает визуализацию повреждений (3).

Вид в положении отведения и поворота плеча кнаружи (ABER)

Изображения в положении отведения и поворота плеча кнаружи получаются в аксиальной плоскости путем отклонения на 45 градусов от коротальной плоскости (см. иллюстрацию).
В этом положении область на 3-6 часов ориентирована перпендикулярно.
Обратите внимание на красную стрелку указывающую на небольшое повреждение Пертеса, которо не визуализировалось при стандартной аксиальной ориентации.

Анатомия в положении отведения и поворота плеча кнаружи

Обратите внимание на прикрепление длинного сухожилия двуглавой мышцы. Нижний край сухожилия надостной мышцы должен быть ровным.
Ищите неоднородность сухожилия надостной мышцы.
Изучите суставную губу в области на 3-6 часов. Из-за натяжения передних пучков в нижних отделах суставной губы повреждения будет легче обнаружить.
Обратите внимание на ровный нижний край сухожилия надостной мышцы

Варианты строения суставной губы

Существует много вариантов строения суставной губы.
Эти вариатны нормы локализуются в области 11-3 часов.

Важно уметь распознавать эти варианты поскольку они могут симулировать SLAP-повреждения.
За повреждение Банкарта, эти варианты нормы обычно не принимают, поскольку оно локализуется в позиции 3-6 часов, где анатомические варианты не встречаются.
Однако повреждение суставной губы может возникать в области 3-6 часов и распространяться на верхние отделы.

Подгубное углубление

Есть 3 типа прикрепления верхних отделов суставной губы в области 12 часов, в месте прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

I тип - между суставным хрящем суставной впадины лопатки и суставной губой нет углубления
II тип - есть маленькое углубление
III типа - есть крупное углубление
Это подгубное углубление тяжело отличить от SLAP повреджения или подгубного отверстия.

Эта иллюстрация показывает различие между подгубным углублением и SLAP-повреждением.
Углубление больше 3-5 мм всегда не нормально и должно трактоваться как SLAP-повреждение.

Подгубное отверстие

Подгубное отверстие - отсутствие прикрепления передневерхних отделов суставной губы в области 1-3 часов.
Определяется у 11% населения.
При МР-артрографии подгубное отверстие не должно приниматься за подгубное углубление или SLAP-поврежедение, которые также локализуются в данной области.
Подгубное углубление расположено в области прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча на 12 часов и не распространяется на область 1-3 часов.
SLAP-повреждение может распространятся на область 1-3 часов, но всегда должно быть вовлечено прикрепление сухожилия двуглавой мышцы.

У взрослого человека спиннои̌ мозг начинается на уровне большого затылочного отверстия и заканчивается примерно на уровне межпозвоночного диска между L, и Ln (рис. 3.14, см. рис. 3.9). От каждого сегмента спинного мозга отходят передние и задние корешки спинномозговых нервов (рис. 3.12, 3.13). Корешки направляются к соответствующему межпозвоночно-

Рис. 3.12. Поясничный отдел спинного

мозга и конский хвост [Ф.Кишш, Я.Сентоготаи].

I - intumescentia lumbalis; 2 - radix n. spinalis (Th. XII); 3 - costaXII; 4 - conus medullaris; 5 - vertebra L. I; 6 - radix; 7 - ramus ventralis n.spinalis (L. I); 8 - ramus dorsalis n.spinalis (L. I); 9 - filum terminale; 10 - ganglion spinale (L.III);

I1 - vertebra L V; 12 - ganglion spinale (L.V); 13-os sacrum; 14 - N. S. IV; 15 -N. S. V; 16 - N. coccygeus; 17 - filum terminale; 18 - os coccyges.

Рис. 3.13. Шейный отдел спинного мозга [Ф.Кишш, Я.Сентоготаи].

1 - fossa rhomboidea; 2 - pedunculus cerebellaris sup.; 3 - pedunculus cerebellaris medius; 4 - n. trigeminus; 5 - n. facialis; 6 - n. vestibulocochlearis; 7 - margo sup. partis petrosae; 8 - pedunculus cerebellaris inf.; 9 - tuberculi nuclei cuneati; 10 - tuberculi nuclei gracilis; 11 - sinus sigmoideus; 12 - n. glossopharingeus; 13 - n. vagus; 14 - n. accessories; 15 - n. hupoglossus; 16 - processus mastoideus; 17 - N.C. I; 18 - intumescentia cervicalis; 19 - radix dors.; 20 - ramus ventr. n. spinalis IV; 21 - ramus dors. n. spinalis IV; 22 - fasciculus gracilis; 23 - fasciculus cuneatus; 24 - ganglion spinale (Th. I).

му отверстию (см. рис. 3.14, рис. 3.15 а, 3.16, 3.17). Здесь задний корешок образует спинномозговой узел (локальное утолщение - ганглион). Передний и задний корешки соединяются сразу после ганглиона, формируя ствол спинномозгового нерва (рис. 3.18, 3.19). Самая верхняя пара спинномозговых нервов покидает спинномозговой канал на уровне между затылочнои̌ костью и Cj, самая нижняя - между S, и Sn. Всᴇᴦο имеется 31 пара спинномозговых нервов.

У новорожденных конец спинного мозга (конус - conus medullaris) располагается ниже, чем у взрослых, на уровне Lm. До 3 месяцев корешки спинного мозга располагаются прямо напротив соответствующих позвонков. Далее начинается более быстрый рост позвоночника, чем спинного мозга. В соответствии с этим корешки становятся все длиннее по направлению к конусу спинного мозга и идут косо вниз по направлению к своим межпозвоночным отверстиям. К 3 годам конус спинного мозга занимает обычное для взрослых местоположение.

Кровоснабжение спинного мозга осуществляется передней и парными задними спиналь-ными артериями, а аналогичным образом корешково-спинальными артериями. Спинальные артерии, отходящие от позвоночных артерий (рис. 3.20), кровоснабжают лишь 2-3 верхних шейных сег-

Рис. 3.14. МРТ. Срединное сагиттальное изображение шейного отдела позвоночника.

а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ.

1 - спиннои̌ мозг; 2 - субарахноидальное пространство; 3 - дуральный мешок (задняя стенка); 4 - эпидуральное пространство; 5 - передняя дуга С1; 6 - задняя дуга С1; 7 - тело С2; 8 - межпозвонковый диск; 9 - гиалиновая пластинка; 10 - артефакт изображения; 11 - остистые отростки позвонков; 12 - трахея; 13 - пищевод.

Рис. 3.15. МРТ. Парасагиттальное изображение пояснично-крестцового отдела позвоночника.

а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ.

1 - эпидуральное пространство; 2 - субарахно-идальное пространство; 3 - корешки спинномозговых нервов; 4 - пластины дуг позвонков.

Рис. 3.16. МРТ. Парасагиттальное изображение грудного отдела позвоночника, Т2-ВИ.

1 - межпозвонковое отверстие; 2 - спинномозговой нерв; 3 - дуги позвонков; 4 - суставные отростки позвонков; 5 - межпозвонковый диск; 6 - гиалиновая пластинка; 7 - груднои̌ отдел аорты.

Рис. 3.17. МРТ. Парасагиттальное изображение пояснично-крестцового отдела позвоночника.

а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ.

1 - корешки спинномозговых нервов; 2 - эпидуральное пространство; 3 - задние отделы дуг позвонков; 4 - тело Sr; 5 - межпозвонковое отверстие Ln-Lin.

мента, на всем же остальном протяжении питание спинного мозга осуществляется корешко-во-спинальными артериями. Кровь из передних корешковых артерий поступает в переднюю спинальную артерию, а из задних - в заднюю спинальную. Корешковые артерии получают кровь из позвоночных артерий на шее, подключичнои̌ артерии, сегментарных межреберных и поясничных артерий. Важно отметить, что каждый сегмент спинного мозга имеет свою пару корешковых артерий. Передних корешковых артерий меньше, чем задних, но они крупнее. Наиболее крупнои̌ из них (около 2 мм в диаметре) является артерия поясничного утолщения - большая радику-лярная артерия Адамкевича, которая входит в спинномозговой канал обычно с одним из корешков на уровне от Thv||1 до LIV. Передняя спинальная артерия снабжает примерно 4/5 поперечника спинного мозга. Обе задние спинальные артерии соединяются между собой и с передней спинальнои̌ артерией с помощью горизонтального артериального ствола, огибающие веточки артерий анастомозируют между собой, образуя сосудистую корону (vasa corona).

Венозный дренаж осуществляется в петляющие продольные вены-коллекторы, переднюю и заднюю спинномозговые вены. Задняя вена крупнее, она увеличивается в диаметре по направ-

лению к конусу спинного мозга. Большая часть крови по межпозвоночным венам через межпозвоночные отверстия поступает в наружное венозное позвоночное сплетение, меньшая часть из вен-коллекторов оттекает во внутреннее позвоночное венозное сплетение, которое располагается в эпидуральном пространстве и, по сути, является аналогом черепных синусов.

Спиннои̌ мозг покрыт тремя мозговы-ми оболочками: твердой (dura mater spinalis), паутиннои̌ (arachnoidea spinalis) и мягкой (pia mater spinalis). Паутинная и мягкая оболочки вместе взятые аналогичным образом называются лептоменингеальнои̌ (см. рис. 3.18).

Твердая мозговая оболочка состоит из двух слоев. На уровне большого затылочного отверстия оба слоя полностью расходятся. Наружный слой плотно прилежит к кости и, по сути, является надкостницей. Внутренний слой собственно и является менингеальным, образует дуральный мешок спинного мозга. Пространство между слоями называют эпи-дуральным (cavitas epiduralis), периду-ральным или экстрадуральным, хотя правильнее было бы называть ᴇᴦο интра-дуральным (см. рис. 3.18, 3.14 а, 3.9 а;

Рис. 3.18. Схематическое изображение оболочек спинного мозга и спинномозговых корешков [П.Дуус].

1 - эпидуральная клетчатка; 2 - твердая мозговая оболочка; 3 - паутинная мозговая оболочка; 4 - субарахнои-дальное пространство; 5 - мягкая мозговая оболочка; 6 - задний корешок спинномозгового нерва; 7 - зубчатая связка; 8 - передний корешок спинномозгового нерва; 9 - серое вещество; 10 - белое вещество.

Рис. 3.19. МРТ. Поперечный срез на уровне межпозвонкового диска Clv_v. Т2-ВИ.

1 - серое вещество спинного мозга; 2 - белое вещество спинного мозга; 3 - субарахноидальное пространство; 4 - задний корешок спинномозгового нерва; 5 - передний корешок спинномозгового нерва; 6 - спинномозговой нерв; 7 - позвоночная артерия; 8 - крюч ко видный отросток; 9 - фасетки суставных отростков; 10 - трахея; 11 - яремная вена; 12 - сонная артерия.

рис. 3.21). Эпидуральное пространство содержит рыхлую соединительную ткань и венозные сплетения. Оба слоя твердой мозговой оболочки соединяются вместе при прохождении спинномозговых корешков через межпозвоночные отверстия (см. рис. 3.19; рис. 3.22, 3.23). Дураль-ный мешок заканчивается на уровне S2-S3. Его каудальная часть продолжается в виде терминальнои̌ нити, которая прикрепляется к периосту копчика.

Паутинная мозговая оболочка состоит из клеточнои̌ мембраны, к которой прикрепляется сеть трабекул. Эта сеть подобно паутине оплетает субарахноидальное пространство. Паутинная оболочка не фиксирована к твердой мозговой оболочке. Субарахноидальное пространство заполнено циркулирующей цереброспинальнои̌ жидкостью и простирается от теменных отделов головного мозга до конца конского хвоста на уровне копчика, где заканчивается ду-ральный мешок (см. рис. 3.18, 3.19, 3.9; рис. 3.24).

Мягкая мозговая оболочка выстилает все поверхности спинного и головного мозга. К мягкой мозговой оболочке крепятся трабекулы паутиннои̌ оболочки.

Рис. 3.20. МРТ. Парасагиттальное изображение шейного отдела позвоночника.

а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ.

1 - боковая масса С,; 2 - задняя дуга С,; 3 - тело Сп; 4 - дуга Сш; 5 - позвоночная артерия на уровне сегмента V2; 6 - спинномозговой нерв; 7 - эпидуральная жировая клетчатка; 8 - тело Th,; 9 - ножка дуги Thn; 10 - аорта; 11 - подключичная артерия.

Рис. 3.21. МРТ. Срединное сагиттальное изображение грудного отдела позвоночника.

а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ.

1 - спиннои̌ мозг; 2 - субарахноидальное пространство; 3 - дуральный мешок; 4 - эпидуральное пространство; 5 - тело ThXI1; 6 - межпозвонковый диск; 7 - гиалиновая пластинка; 8 - ход вены позвонка; 9 - остистый отросток.

При проведении МРТ отсутствуют привычные в рентгенологии ориентиры топографической оценки взаимного расположения позвоночника и спинного мозга. Наиболее точным ориентиром являются тело и зуб Ср менее надежными - тело Lv и S, (см. рис. 3.14, 3.9). Локализация по расположению конуса спинного мозга не является надежным ориентиром, вследствие ᴇᴦο индивидуального вариабельного расположения (см. рис. 3.9).

Анатомические особенности спинного мозга (ᴇᴦο форма, расположение, размеры) лучше видны на Т1-ВИ. Спиннои̌ мозг на МРТ-изображениях имеет ровные, четкие контуры, занимает срединное положение в позвоночном канале. Размеры спинного мозга на всем протяжении неодинаковы, толщина ᴇᴦο больше в сфере шейного и поясничного утолщения. Неизмененный спиннои̌ мозг характеризуется изоинтенсивным сигналом на МРТ-изображениях. На изображениях в аксиальнои̌ плоскости дифференцируется граница между белым и серым веществом.
Понятие и виды, 2018.
Белое вещество расположено по периферии, серое - в середине спинного мозга. Из латеральных отделов спинного мозга выходят передние и задние корешки спинномозговых

Рис. 3.22. MPT. Поперечный срез на уровне Lv-S1. а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ.

1 - спинномозговой нерв Lv; 2 - корешки спинномозговых нервов S,; 3 - корешки крестцовых и копчиковых спинномозговых нервов; 4 - субарахноидальное пространство; 5 - эпидуральная клетчатка; 6 - межпозвонковое отверстие; 7 - боковая масса крестца; 8 - нижний суставнои̌ отросток Lv; 9 - верхний суставнои̌ отросток S^ 10 - остистый отросток Lv.

Рис. 3.23. MPT. Поперечный срез на уровне Liv-Lv.

а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ.

1 - спинномозговой нерв L1V; 2 - корешки спинномозговых нервов; 3 - субарахноидальное пространство; 4 - эпидуральная клетчатка; 5 - межпозвонковое отверстие; 6 - желтые связки; 7 - нижний суставнои̌ отросток L|V; 8 - верхний суставнои̌ отросток Lv; 9 - остистый отросток L|V; 10 - поясничная мышца.

Рис. 3.24. МРТ. Парасагиттальное изображение шейного отдела позвоночника.

а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ.

1 - спиннои̌ мозг; 2 - субарахноидальное пространство; 3 - передняя дуга С,; 4 - задняя дуга С,; 5 - тело Сп; 6 - зуб Сп; 7 - межпозвонковый диск; 8 - дуги позвонков; 9 - гиалиновая пластинка; 10 - большая цистерна.

нервов (см. рис. 3.19). Расположенные интрадульно передние и задние корешки спинномозговых нервов хорошо видны на поперечных Т2-ВИ (см. рис. 3.22 б, 3.23 б). Образующийся после соединения корешков спинномозговой нерв располагается в эпидуральнои клетчатке, характеризующейся гиперинтенсивным сигналом на Т1- и Т2-ВИ (см. рис. 3.22).

Спинномозговая жидкость, содержащаяся в дуральном мешке, дает сигнал, характерный для жидкости, гиперинтенсивный на Т2-ВИ и гипоинтенсивный на Т1-ВИ (см. рис. 3.21). Наличие пульсации цереброспинальнои̌ жидкости в субарахноидальном пространстве создает характерные артефакты изображения, которые более выражены на Т2-ВИ (см. рис. 3.14 а). Артефакты чаще всᴇᴦο располагаются в грудном отделе позвоночника в заднем субарахноидальном пространстве.

Эпидуральная жировая клетчатка более развита в грудном и поясничном отделах, лучше визуализируется на Т1-ВИ в сагиттальнои̌ и аксиальнои̌ плоскостях (см. рис. 3.21 б; рис. 3.25 б, 3.26). Жировая клетчатка в переднем эпидуральном пространстве максимально выражена на уровне межпозвоночного диска между Lv и S, тела S, (см. рис. 3.22). Это связано с конусовидным сужением дурального мешка на ϶том уровне. В шейном отделе эпидуральная клетчатка выражена слабо и на МРТ-изображениях видна не во всех случаях.

Рис. 3.25. MPT. Парасагиттальное изображение грудного отдела позвоночника.

а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ.

1 - спиннои̌ мозг; 2 - субарахноидальное пространство; 3 - дуральный мешок; 4 - эпидуральное пространство; 5 - тело Thxl]; 6 - гиалиновая пластинка; 7 - межпозвонковый диск; 8 - остистый отросток.

Рис. 3.26. МРТ. Поперечный срез на уровне Th]X-Thx. Т2-ВИ.

1 - спиннои̌ мозг; 2 - субарахноидальное пространство; 3 - эпидуральное пространство; 4 - межпозвонковый диск; 5 - дуга позвонка ThIX; 6 - остистый отросток Th|X; 7 - головка ребра; 8 - шейка ребра; 9 - реберная ямка.

Литература

1. Холин А. В, Макаров А.Ю., Мазуркевич Е.А. Магнитно-резонансная томография позвоночника и спинного мозга.- СПб.: Институт травматол. и ортопед., 1995.- 135 с.

2. Ахадов Т.А., Панов В.О., Айхофф У. Магнитно-резонансная томография позвоночника и спинного мозга.- М., 2000.- 748 с.

3. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Нейрорентгенология детского возраста.- М.: Антидор, 2001.- 456 с.

4. Зозуля Ю.А., Слынько Е.И. Спинальные сосудистые опухоли и мальформации.- Киев: УВПК ЭксОб, 2000.- 379 с.

5. BarkovichA.J. Pediatricneororadiology- Philadelphia, NY: Lippinkott-Raven Publishers, 1996. - 668 p.

6. Haaga J.R. Computed tomography and magnetic-resonance imaging of the whole body.- Mosby, 2003.- 2229 p.

МРТ головного мозга. Т2-взвешенная аксиальная МРТ. Цветовая обработка изображения.

Знание анатомии мозга очень важно для правильной локализации патологических процессов. Ещё более важно оно для изучения самого мозга с помощью современных «функциональных» методов, таких как функциональная магнитно-резонансная томография (fMRI), и позитронно-эмиссионная томография. С анатомией мозга мы знакомимся ещё со студенческой скамьи и существует множество анатомических атласов, в том числе и поперечных сечений. Казалось бы, зачем ещё один? На самом деле, сравнение МРТ срезов с анатомическими приводит к множеству ошибок. Это связано как со специфическими особенностями получения МРТ изображений, так и с тем, что строение мозга очень индивидуально.

МРТ головного мозга. Объемное представление поверхности коры. Цветовая обработка изображения.

Список сокращений

Борозды

Междолевые и срединные

SC – центральная борозда

FS – Сильвиева щель (латеральная борозда)

FSasc – восходящая ветвь Сильвиевой щели

FShor – поперечная борозда Сильвиевой щели

SPO – теменно-затылочная борозда

STO – височно-затылочная борозда

SCasc – восходящая ветвь поясной борозды

SsubP – подтеменная борозда

SCing – поясная борозда

SCirc – круговая борозда (островка)

Лобная доля

SpreC – предцентральная борозда

SparaC – околоцентральная борозда

SFS – верхняя лобная борозда

FFM – лобно-краевая щель

SOrbL – латеральная глазничная борозда

SOrbT – поперечная глазничная борозда

SOrbM – медиальная глазничная борозда

SsOrb – подглазничная борозда

SCM – мозолисто-краевая борозда

Теменная доля

SpostC – постцентральная борозда

SIP – внутритеменная борозда

Височная доля

STS – верхняя височная борозда

STT – поперечная височная борозда

SCirc – круговая борозда

Затылочная доля

SCalc – шпорная борозда

SOL – латеральная затылочная борозда

SOT – поперечная затылочная борозда

SOA – передняя затылочная борозда

Извилины и доли

PF – лобный полюс

GFS – верхняя лобная извилина

GFM – средняя лобная извилина

GpreC – предцентральная извилина

GpostC – постцентральная извилина

GMS – надкраевая извилина

GCing – поясная извилина

GOrb – глазничная извилина

GA – угловая извилина

LPC – парацентральная долька

LPI – нижняя теменная долька

LPS – верхняя теменная долька

PO – затылочный полюс

Cun – клин

PreCun – предклинье

GR – прямая извилина

PT – полюс височной доли

Срединные структуры

Pons – Варолиев мост

CH – гемисфера мозжечка

CV – червь мозжечка

CP – ножка мозга

To – миндалина мозжечка

Mes – средний мозг

Mo – продолговатый мозг

Am – миндалевидное тело

Hip – гиппокамп

LQ – пластина четверохолмия

csLQ – верхние холмики четверохолмия

cp – шишковидная железа

CC – мозолистое тело

GCC – колено мозолистого тела

SCC – валик мозолистого тела

F – свод мозга

cF – колонна свода

comA – передняя спайка

comP – задняя спайка

Cext – наружная капсула

Hyp – гипофиз

Ch – перекрест зрительного нерва

no – зрительный нерв

Inf – воронка (ножка) гипофиза

TuC – серый бугор

Cm – сосочковое тельце

Подкорковые ядра

Th – зрительный бугор

nTha – переднее ядро зрительного бугра

nThL – латеральное ядро зрительного бугра

nThM – медиальное ядро зрительного бугра

pul – подушечка

subTh – субталамус (нижние ядра зрительного бугра)

NL – чечевицеобразное ядро

Pu – скорлупа чечевицеобразного ядра

Clau – ограда

GP – бледный шар

NC – хвостатое ядро

caNC – головка хвостатого ядра

coNC – тело хвостатого ядра

Ликворные пути и связанные с ними структуры

VL – боковой желудочек

caVL – передний рог бокового желудочка

cpVL – задний рог бокового желудочка

sp – прозрачная перегородка

pch – сосудистое сплетение боковых желудочков

V3 – третий желудочек

V4 – четвёртый желудочек

Aq – водопровод мозга

CiCM – мозжечково-мозговая (большая) цистерна

CiIP – межножковая цистерна

Сосуды

ACI – внутренняя сонная артерия

aOph – глазничная артерия

A1 – первый сегмент передней мозговой артерии

А2 – второй сегмент передней мозговой артерии

aca – передняя соединительная артерия

AB – основная артерия

P1 – первый сегмент задней мозговой артерии

Р2 – второй сегмент задней мозговой артерии

аcp – задняя соединительная артерия

Поперечные (аксиальные) МРТ срезы головного мозга

МРТ головного мозга. Трехмерная реконструкция поверхности коры.

Сагиттальные МРТ срезы головного мозга

МРТ головного мозга. Трехмерная реконструкция латеральной поверхности коры.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

МОЗЖЕЧКА

С. С. Казакова

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова.

В работе представлены результаты изучения анатомической картины мозжечка на основе магнитно-резонансной томографии в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях в Т1 и Т2-взвешенных изображениях 40 пациентов без патологических изменений в структурах головного мозга.

Ключевые слова: анатомия мозжечка, магнитно-резонансная томография, головной мозг.

В настоящее время ведущим методом («золотым стандартом») распознавания заболеваний головного мозга, в частности мозжечка, является магнитнорезонансная томография (МРТ). Анализ МР-симптоматики предполагает знание анатомических особенностей исследуемого органа. Однако в литературе МРТ анатомия мозжечка представлена недостаточно полно, а порой и противоречиво .

Обозначения анатомических структур даны в соответствии с Международной анатомической номенклатурой. Вместе с тем, приводятся и термины, широко применяемые в повседневной практике специалистов, занимающихся МРТ.

Результаты и их обсуждение

Мозжечок (малый мозг) на МР-томограммах определяется под затылочными долями полушарий большого мозга, дорсально от моста и продолговатого мозга, и выполняет почти всю заднюю черепную ямку. Участвует в образовании крыши (задней стенки) IV желудочка. Боковые части его представлены двумя полушариями (правым и левым), между ними располагается узкая часть - червь мозжечка. Неглубокие борозды делят полушария и червь на дольки. Поперечник мозжечка значительно больше его переднее-заднего размера (9-10 и 3-4см соответственно). Мозжечок отделен от большого мозга глубокой поперечной щелью, в которую вклинивается отросток твердой мозговой оболочки (палатка мозжечка). Правое и левое полушария мозжечка отделяются двумя вырезками (передней и задней), расположенными на переднем и заднем крае, образуя углы. В

черве мозжечка различают верхнюю часть - верхний червь и нижнюю часть -нижний червь, отделенные от больших полушарий бороздками.

По данным МРТ представляется возможным отдифференцировать серое вещество от белого. Серое вещество, располагаясь в поверхностном слое, образует кору мозжечка, а скопления серого вещества в глубине его - центральное ядро. Белое вещество (мозговое тело) мозжечка залегает в толще мозжечка и при посредстве 3-х пар ножек связывает серое вещество мозжечка с головным и спинным мозгом: нижние - идут от продолговатого мозга к мозжечку, средние - от мозжечка к мосту и верхние - от мозжечка к крыше среднего мозга.

Поверхности полушарий и червь мозжечка разделяются щелями на листки. Группы извилин образуют отдельные дольки, которые объединяются в доли (верхнюю, заднюю и нижнюю).

Ядра мозжечка, представляющие скопления серого вещества в толще мозгового тела, на МР-томограммах не дифференцируются.

У нижнего мозгового паруса располагается миндалина. Она соответствует язычку червя. Её короткие извилины следуют спереди назад.

Таким образом, большинство анатомических образований, определяемых на разрезах мозжечка, находят своё отображение и при МРТ.

Анализ МР-томографических данных показал зависимость размеров мозжечка от возраста, пола и краниометрических показателей, что подтверждает сведения, приводимые в литературе .

Сопоставление анатомических данных и данных, полученных при МР-исследованиях, представлено на рисунках 1-2.

Анатомический срез головного мозга по срединной линии в сагиттальной проекции (по Р.Д. Синельникову).

Обозначения: 1 - верхний мозговой парус, 2 - IV желудочек, 3 - нижний мозговой парус, 4 - варолиев мост, 5 - продолговатый мозг, 6 - верхний червь мозжечка, 7 -шатер, 8 - мозговое тело червя, 9 - глубокая горизонтальная щель мозжечка, 10 -нижний червь, 11 -миндалина мозжечка.

Пациентка Д., 55л. МРТ головного мозга в сагиттальной проекции по срединной линии, Т1-взвешенное изображение.

Обозначения те же, что и на рис.1а.

Рис.2а. Анатомический горизонтальный срез мозжечка (по Р. Д. Синельникову).

Обозначения: 1 - мост, 2 - верхняя ножка мозжечка, 3 - IV желудочек, 4 - зубчатое ядро, 5 - пробковидное ядро, 6 - ядро шатра, 7 - шаровидное ядро, 8 - мозговое тело мозжечка, 9 - червь, 10 - правая гемисфера мозжечка, 11 - левая гемисфера мозжечка.

гаг*- /Гч я

Пациент 10

лет. МРТ головного мозга в аксиальной проекции, Т2-взвешенное изображение.

Обозначения те же, что и на рис.2а.

МРТ является неинвазивным и высокоинформативным методом визуализации головного мозга. МРТ-картина мозжечка достаточно демонстративна и отображает основные анатомические структуры данного отдела головного мозга. Эти особенности должны учитываться в клинической практике и являться ориентиром при анализе патологических изменений в мозжечке.

ЛИТЕРАТУРА

1.Дуус Петер. Топический диагноз в неврологии. Анатомия. Физиология. Клиника / Петер Дуус; под. ред. проф. Л. Лихтермана.- М.: ИПЦ «ВАЗАР-ФЕРРО», 1995.- 400 с.

2. Коновалов А.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии / А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин. - М.: Видар, 1997. - 472 с.

3. Магнитно-резонансная томография головного мозга. Нормальная анатомия / А. А. Баев [и др.]. - М.: Медицина, 2000. - 128 с.

4. Сапин М.Р. Анатомия человека М.Р. Сапин, Т. А. Билич. - М.: ГЭОТАРМЕД., 2002. - Т.2 - 335с.

5. Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека Р. Д. Синельников, Я.Р. Синельников. - М.: Медицина, 1994. - Т.4. - 71 с.

6. Соловьёв С.В. Размеры мозжечка человека по данным МР-томографии С.В. Соловьёв // Вестн. рентгенологии и радиологии. - 2006. - №1.- С.19-22.

7.Холин А.В. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы / А.В. Холин. - СПб.: Гиппократ, 2000. - 192 с.

MAGNETIC-REZONANCE-TOMOGRAPHIC ANATOMY OF CEREBELLUM

The work presents investigation results of anatomical picture of cerebellum on the basis of magnetic-resonance tomography in axial, sagittal and front views in T1 and T2 weighted images of 40 patients who have no pathological changes in brain structures.

1.1. ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ

Специальная подготовка пациента к исследованию обычно не требуется. Перед исследованием пациента опрашивают для выяснения возможных противопоказаний к проведению МРТ или введению контрастного вещества, объясняют процедуру исследования и инструктируют.

1.2. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Подходы к выполнению МРТ головного мозга стандартны. Исследование выполняется в положении обследуемого лежа на спине. Как правило, выполняют срезы в поперечной и сагиттальной плоскостях. При необходимости могут применяться корональные плоскости (исследования гипофиза, стволовых структур, височных долей).

Наклон поперечных срезов по орбито-меатальной линии при МРТ обычно не используется. Плоскость срезов можно наклонять для лучшей визуализации исследуемых структур (например, по ходу зрительных нервов).

В большинстве случаев при МРТ головного мозга используют толщину среза 3-5 мм. При исследованиях

мелких структур (гипофиз, зрительные нервы и хиазма, среднее и внутреннее ухо) ее уменьшают до 1-3 мм.

Обычно используют Т1- и Т2-взвешенные последовательности. Для сокращения времени исследования наиболее практичным подходом является выполнение Т2-взвешенных срезов в поперечной плоскости, а Т1-взвешенных - в сагиттальной. Типичными значениями времени эхо (ТЕ) и времени повторения (TR) для Т1-взвешенной последовательности являются 15-30 и 300-500 мс, а для Т2-взвешенной - 60-120 и 1600- 2500 мс соответственно. Использование методики «турбо-спин-эхо» позволяет существенно сократить время исследования при получении Т2-взвешенных изображений.

В набор стандартных последовательностей целесообразно включать последовательность FLAIR (Т2 -взвешенная последовательность с подавлением сигнала от жидкости). Как правило, при МРТ головного мозга выполняют 3-мерную МР-ангиографию (3D TOF).

Другие виды импульсных последовательностей (например, 3 -мерные градиентные последовательности с тонкими срезами, диффузионно-взвешенные (DWI) и перфузионные программы и ряд других) используют по специальным показаниям.

Последовательности с трехмерной сборкой данных дают возможность выполнять реконструкции в любой плоскости после окончания исследования. Кроме того, с их помощью можно получать более тонкие срезы, чем при двухмерных последовательностях. Следует отметить, что большинство трехмерных последовательностей являются Т1-взвешенными.

Как и при КТ, при МРТ усиливаются структуры мозга с отсутствующим или поврежденным гемато-энцефалическим барьером (ГЭБ).

Для контрастного усиления в настоящее время используются водорастворимые парамагнитные комплексы гадолиния. Они вводятся внутривенно в дозе 0,1 ммоль/кг. Так как парамагнитные вещества преимущественно влияют на Т1-релаксацию, их контрастирующий эффект отчетливо проявляется на Т1-взвешенных МР-изображениях, например на спин-эхо изображениях с короткими временами TR и TE или градиентных с короткими TR и углами отклонения порядка 50-90°. Их контрастирующий эффект значительно снижается на Т2-взвешенных изображениях, а в ряде случаев полностью теряется. Контрастирующий эффект МР-препара-тов начинает проявляться с первых минут и достигает своего максимума к 5-15 мин. Желательно закончить обследование в пределах 40-50 мин.

СПИСОК РИСУНКОВ

1.1. Поперечные срезы, Т2-взвешенные изображения.

1.2. Сагиттальные срезы, Т1-взвешенные изображения.

1.3. Фронтальные срезы, Т1-взвешенные изображения.

1.4. МР-ангиография интракраниальных артерий.

1.5. МР-ангиография экстракраниальных отделов магистральных артерий головы.

1.6. МР-флебография.

ПОДПИСИ К РИСУНКАМ

ГОЛОВНОЙ МОЗГ

1) III желудочек (ventriculus tertius); 2) IV желудочек (ventriculus quartus); 3) бледный шар (globus pallidus); 4) боковой желудочек, центральная часть (ventriculus lateralis, pars centralis); 5) боковой желудочек, задний рог (ventriculus lateralis, cornu post.); 6) боковой желудочек, нижний рог (ventriculus latera-lis, cornu inf.); 7) боковой желудочек, передний рог (ventriculus lateralis, cornu ant.); 8) варолиев мост (pons); 9) верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris);

10) верхний червь мозжечка (vermis cerebelli superior);

11) верхняя мозжечковая цистерна (cisterna cerebelli superior); 12) верхняя ножка мозжечка (pedunculus cere-bellaris superior); 13) височная доля (lobus temporalis); 14)височнаяизвилина,верхняя (gyrus temporalissuperior); 15) височная извилина, нижняя (gyrus temporalis inferior); 16) височная извилина, средняя (gyrus temporalis medius); 17) внутренний слуховой проход (meatus acus-ticus internus); 18) водопровод мозга (aqueductus cerebri); 19) воронка гипофиза (infundibulum); 20) гипоталамус (hypothalamus); 21) гипофиз (hypophysis); 22) гиппокам-пальная извилина (gyrus hyppocampi) ; 23) глазное яблоко (bulbus oculi); 24) головка нижней челюсти (caput mandibu-lae); 25) головка хвостатого ядра (caput nuclei caudati); 26) жевательная мышца (m. masseter); 27) задняя ножка внутренней капсулы (capsula interna, crus posterius); 28) затылочная доля (lobus occipitalis); 29) затылочные извилины (gyri occipitales); 30) зрительный нерв (nervus

opticus); 31) зрительный перекрест (chiasma opticum); 32) зрительный тракт (tractus opticus); 33) каменистая часть (пирамида) височной кости (pars petrosa ossae temporalis); 34) клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis);

35) колено внутренней капсулы (capsula interna, genu);

36) крылонебная ямка (fossa pterygopalatina); 37) латеральная (сильвиева) щель (fissura lateralis); 38) латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis); 39) лобная доля (lobus frontalis); 40) лобная извилина, верхняя (gyrus frontalis superior); 41) лобная извилина, нижняя (gyrus frontalis inferior); 42) лобная извилина, средняя (gyrus frontalis medius); 43) лобная пазуха (sinus frontalis); 44) медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis); 45) межжелудочковое отверстие (foramen ventriculare); 46) межножковая цистерна (cisterna interpeduncularis); 47) миндалина мозжечка (tonsilla cere-belli); 48) мозжечково-мозговая (большая) цистерна (cisterna magna) ; 49) мозолистое тело, валик (corpus callosum, splenium); 50) мозолистое тело, колено (corpus callosum, genu); 51) мозолистое тело, ствол (corpus callosum, truncus);

52) мосто-мозжечковый угол (angulus pontocerebellaris);

53) намет мозжечка (tentorium cerebelli); 54) наружная капсула (capsula externa); 55) наружный слуховой проход (meatus acusticus externus); 56) нижний червь мозжечка (vermis cerebelli inferior); 57) нижняя ножка мозжечка (pedunculus cerebellaris inferior); 58) нижняя челюсть (mandibula); 59) ножка мозга (pedunculus cerebri); 60) носовая перегородка (septum nasi); 61) носовые раковины (conchae nasales); 62) обонятельная луковица (bulbus olfactorius); 63) обонятельный тракт (tractus olfactorius); 64) обходящая цистерна (cisterna ambiens);

65) ограда (claustrum); 66) околоушная слюнная железа (glandula parotis); 67) орбитальные извилины (gyri orbita-les); 68) островок (insula); 69) передний клиновидный отросток (processus clinoideus anterior); 70) передняя ножка внутренней капсулы (capsula interna, crus ante-rius); 71) пещеристый синус (sinus cavernosus); 72) подчелюстная слюнная железа (glandula submandibularis); 73) подъязычная слюнная железа (glandula sublingua-lis); 74) полость носа (cavum nasi); 75) полукружный канал (canalis semicircularis); 76) полушарие мозжечка (hemispherium cerebelli); 77) постцентральная извилина (gyrus postcentralis); 78) поясная извилина (gyrus cinguli); 79) преддверно-улитковый нерв (VIII пара);

80) прецентральная извилина (sulcus precentralis);

81) продолговатый мозг (medulla oblongata); 82) продольная щель мозга (fissura longitudinalis cerebri); 83) прозрачная перегородка (septum pellucidum) ; 84) прямая извилина (gyrus rectus) ; 85) решетчатые ячейки (cellulae ethmoidales) ; 86) свод (fornix) ; 87) серп мозга (falxcerebri) ; 88) скат (clivus) ; 89) скорлупа (putamen); 90) сосудистое сплетение бокового желудочка (plexus choroideus ventriculi lateralis); 91) сосцевидное тело (corpus mammillare); 92) сосцевидные ячейки (cellulae mastoideae); 93) средний мозг (mesencephalon); 94) средняя ножка мозжечка (pedunculus cerebellaris medius); 95) супраселлярная цистерна (cisterna suprasellaris); 96) таламус (thalamus); 97) теменная доля (lobusparietalis); 98) теменно-затылочная борозда (sulcus parietooccipitalis); 99) улитка (cochlea); 100) холмики четверохолмия, верхние (colliculus superior); 101) холмики четверохолмия, нижние (colliculus inferior); 102) центральная борозда (sulcus centralis); 103) цистер-

на моста (cisterna pontis); 104) четверохолмная цистерна (cisterna quadrigemina); 105) шишковидное тело, эпифиз (corpus pineale, epiphysis); 106) шпорная борозда (sulcus calcarinus)

АРТЕРИИ ШЕИ И ГОЛОВНОГО МОЗГА

107) бифуркация сонных артерий (bifurcatio carotica); 108) вертебральная артерия (a. vertebralis); 109) верхняя мозжечковая артерия (a. superior cer-ebelli); 110) внутренняя сонная артерия (a. carotis int.); 111) глазная артерия (a. ophthalmica); 112) задняя мозговая артерия (a. cerebri posterior); 113) задняя соединительная артерия (a. communucans posterior); 114) кавернозная часть внутренней сонной артерии (pars cavernosa); 115) каменистая часть внутренней сонной артерии (pars petrosa); 116) наружная сонная артерия (a. carotis ext.); 117) общая сонная артерия (a. carotis communis); 118) основная артерия (a. basilaris);

119) передняя мозговая артерия (a. cerebri anterior);

120) передняя нижняя мозжечковая артерия (a. anterior inferior cerebelli); 121) передняя соединительная артерия (a. communucans anterior); 122) средняя мозговая артерия (a. cerebri media); 123) супраклиноидная часть внутренней сонной артерии (pars supraclinoidea)

ВЕНЫ И СИНУСЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА

124) большая мозговая вена, вена Галена (v. magna cerebri); 125) верхний сагиттальный синус (superior sagittal sinus); 126) внутренняя яремная вена (v. jugularis int.); 127) наружная яремная вена (v. jugularis ext.);

128) нижний каменистый синус (inferior petrosal sinus);

129) нижний сагиттальный синус (inferior sagittal sinus);

130) пещеристый синус (sinus cavernosus); 131) поверхностные вены мозга (vv. superiores cerebri); 132) поперечный синус (sinus transversus); 133) прямой синус (sinus rectus); 134) сигмовидный синус (sinus sigmoideus); 135) синусный сток (confluens sinum)

Рис. 1.1.1