Месторасположение точек аускультации сердца и оценка результатов обследования. Аускультация сердца: суть обследования, норма и патология, проведение Точка выслушивания первого тона

При аускультации сердца клапаны следует выслушивать в порядке убывающей частоты их поражения. Сначала выслушивают митральный клапан у вершки сердца (1 точка аускультации), затем клапан аорты во втором межреберье справа от грудины (2 точка аускультации), потом клапан легочного ствола во втором межреберье слева у края грудины (3 точка аускультации), трехстворчатый - у основания мечевидного отростка грудины (4 точка аускультации), и затем аортальный клапан - в точке Боткина - Эрба (5 точка аускультации).

Точки: 1 - верхушка, митральный клапан; 2 - аорта, II межреберье у грудины справа; 3 - легочная артерия, II межреберье у грудины слева; 4 - трехстворчатый клапан, основание мечевидного отростка на грудине или у ее правого края на уровне V-VI межреберья; 5 - точка БоткинаЭрба, выслушивается аортальный клапан.

8. Характеристика тонов сердца при выслушивании верхушки сердца (митральный клапан) и основания мечевидного отростка (трехстворчатый клапан).

I и II тоны выслушиваются над всей областью сердца, но звучность их изменяется в зависимости от близости расположения клапанов, участвующих в образовании или I или II тона.

При выслушивании верхушки сердца (1-я точка аускультации) и основания мечевидного отростка (4-я точка аускультации) здорового человека – I тон более громкий, чем II тон (не более, чем в 2 раза), но в точке выслушивания трехстворчатого клапана он выслушивается несколько слабее, чем на верхушке (поскольку систолическое напряжение правого желудочка меньше, чем левого).

По характеру I тон более низкий, громкий и продолжительный, чем II тон.

В 1-й точке аускультации у детей и у молодых худощавых субъектов, кроме I и II тонов, могут выслушиваться III и IV тоны, а при наличии патологии - щелчок открытия митрального клапана, систолический щелчок, перикардтон.

В 4-й точке аускультации у детей и у молодых худощавых субъектов, кроме I и II тонов, выслушиваются III и IV тоны, а при наличии патологии - перикардтон.

9. Характеристика тонов сердца при выслушивании основания сердца (клапана аорты и легочной артерии).

При аускультации основания сердца - клапана аорты (2-я точка аускультации, II – межреберье у правого края грудины) и легочной артерии (3-я точка аускультации, II – межреберье у левого края грудины) у здорового человека выслушивается два тона: I и II тоны, но II тон здесь более громкий.

У здорового человека громкость II тона над аортой и над легочной артерией слышится примерно одинаково. Для оценки громкости II тона над клапаном аорты и клапаном легочной артерии необходимо попросить больного задержать дыхание на выдохе, в это время последовательно и быстро прослушать II тон во 2-й и 3-й точках аускультации. Если II тон во 2-й точке звучит громче, чем в 3-й точке, то констатируется усиление (акцент) II тона над аортой. Если II тон в 3-й точке аускультации звучит громче по сравнению со II тоном над аортой, то констатируется усиление (акцент) II тона над легочной артерией.

10. Точка боткина-Эрба (V точка аускультации сердца): локализация, предназначение.

Точка боткина-Эрба- V точка аускультации - дополнительная точка выслушивания клапана аорты - расположена в месте прикрепления III и IV реберных хрящей к левому краю грудины.

У здорового человека при выслушивании V точки оба тона слышатся примерно одинаково. Изменение соотношения звучности тонов при аускультации в V точке самостоятельного диагностического значения не имеет. V точка предназначена для аускультации диастолического шума при недостаточности аортального клапана. Именно здесь указанный шум наиболее отчетлив.

Поскольку тоны возникают там, где имеются клапаны сердца, необходимо знать общепринятые точки аускультации каждого из клапанов сердца. Эти точки не для всех клапанов совпадают с местами проекции клапанов на переднюю поверхность грудной клетки (грудную стенку).

Проекции клапанов на переднюю грудную стенку очень близки друг к другу, поэтому при выслушивании сердца только в области проекции клапанов бывает трудно узнать, к какому клапану (аортальному, пульмональному, митральному или трехстворчатому) относятся звуковые явления. Кроме того, левый желудочек прикрыт правым (который создает так называемую абсолютную тупость сердца).

И так как все клапаны сердца расположены близко друг от друга, для оценки звуковых явлений , связанных с работой каждого клапана , используют более удаленные точки, куда звук проводится либо по току крови, либо по миокарду того отдела сердца, где этот звук образуется.

Проекции клапанов на переднюю грудную стенку таковы:

1) Проекция митрального клапана находится в IV межреберье у левого края грудины – или на 0,5 см от грудины. В этой области митральный клапан довольно глубоко отстоит от грудной стенки.

2) Проекция трехстворчатого клапана находится на грудине – на середине линии,

________________________________________

* Однако, как будет показано ниже, при присоединении к гипертрофии миокарда сердечной недостаточности III и IV тоны сердца могут сливаться вместе, образуя суммационный (мезодиастолический) галоп.

соединяющей места прикрепления к грудине III ребра (реберного хряща) слева и V ребра (реберного хряща) справа (некоторые ученые указывают, что трехстворчатый клапан проецируется на правую половину грудины чуть выше мечевидного отростка).

3) Проекция клапана легочной артерии – во II межреберье у левого края грудины.

4) Проекция аортального клапана – в III межреберье у левого края грудины (аортальный клапан расположен ниже и глубже клапана легочной артерии).

NB ! Проекции клапанов и места их выслушивания совпадают не все .

Различают 6 точек аускультации сердца: 4-е основные и 2-е дополнительные точки.

«Присвоение» точкам аускультации номеров (1-я точка аускультации, 2-я точка аускультации и т.д.) и выслушивание клапанов сердца именно в такой последовательности в обычной клинической практике определяются частотой их поражения (т.е. наиболее часто поражается митральный клапан, а наиболее редко – трехстворчатый).

Первая точка аускультации – в области верхушечного толчка (чуть кнутри от

l. medio - clavicularis sinistrum). В этой точке хорошо выслушивается митральный (2-х створчатый) клапан .

Это объясняется тем, что в области своей проекции (IV межреберье у левого края грудины) митральный клапан довольно глубоко отстоит от грудной стенки (т.е. звуки от него слышны не очень хорошо), а на верхушку сердца (которая образована левым желудочком) звуки с митрального клапана хорошо проводятся по плотной сердечной мышце.

2. Вторая точка аускультации – II межреберье справа от грудины . Эта точка является местом выслушивания аортального клапана .

Как было сказано выше, аортальный клапан проецируется в III межреберье слева, однако аорту принято выслушивать во II межреберье справа, т.к. аорта здесь близко подходит к передней грудной стенке и сюда хорошо проводятся звуки с аортального клапана по току крови и по самой стенке аорты. Поэтому при выслушивании во II межреберье справа можно быть уверенным, что тоны и шумы относятся именно к аортальному клапану.

Так как аортальный клапан в физиологических условиях захлопывается на 0,04-0,06″ раньше пульмонального , то на ФКГ нормальный II тон несколько расщеплен .

Таким образом, две первые точки аускультации находятся вдали от проекции выслушиваемых клапанов.

3. Третья точка аускультации – II межреберье слева у грудины . Эта точка соответствует проекции клапана легочной артерии. Здесь выслушивается клапан легочной артерии .

4. Четвертая точка аускультации – находится на грудине у мечевидного отростка , что почти совпадает с проекцией трехстворчатого клапана на грудную клетку.

IV точка аускультации располагается несколько ниже проекции трехстворчатого клапана и находится около места прикрепления к грудине processus xifoideus – в нижней части грудины справа . IV точка – это точка аускультации 3-х створчатого клапана .

5. Пятая точка аускультации – 2/3 площади стетоскопа должны быть расположены в III межреберье, а 1/3 – на грудине . Это так называемая точка Боткина - Эрба* и располагается она в III межреберье слева у грудины. Здесь выслушивается аортальный клапан .

Это дополнительная точка аускультации аортального клапана. Эта точка соответствует проекции аортальных клапанов, и она предложена для диагностики аортальной недостаточности, так как при этом пороке кровь во время диастолы устремляется обратно через не полностью сомкнутые створки полулунного клапана аорты в левый желудочек, и поэтому диастолический шум регургитации хорошо (лучше) выслушивается в месте проекции аортального клапана.

6) Шестая точка аускультации – находится в IV межреберье слева у грудины и соответствует проекции митрального клапана . Шестая точка – это дополнительная

точка аускультации митрального клапана . Иногда в этой области звуки с митрального клапана слышны лучше, чем в основной точке (например, щелчок открытия митрального клапана при митральном стенозе).

Итак, первые четыре точки (1, 2, 3, 4) называютсяосновными , а 5 и 6 точки –дополнительными точками аускультации сердца. Следует также отметить, что, кроме вышеперечисленных точек,звуки сердца следует выслушивать и по всей предсердечной области для установления максимума звучания шумов сердца – необходимо провести поиск так называемой точки максимального звучания –punctum maximum .

Если позволяет состояние больного, сердце выслушивают в различных положениях – стоя, лежа, после физической нагрузки .

Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана , лучше выявляется в положении на левом боку, аортального клапана – в вертикальном положении с наклоном туловища вперед . Изменения трехстворчатого кла пана легче обнаружить, выслушивая сердце при задержке дыхания в фазу глубокого вдоха , тогда как остальные клапаны лучше выслушивать при спокойном дыхании и при его задержке в фазу глубокого выдоха.

При аускультации сердца сначала следует разграничить I и II тоны сердца (В.Т.Ивашкин, А.А.Шептулин, 2003).

________________________________

* С.П.Боткин (1832 – 1889) в 1867 году описал точку выслушивания аорты у места прикрепления III левого ребра к грудине или в 3-м межреберье у грудины , где лучше всего выслушивается шум начальной аортальной недостаточности.

В некоторых случаях недостаточности аортального клапана диастолический шум лучше выслушивается несколько латеральнее от точки Боткина – по левой парастернальной линии – в точке Эрба (Вильгельм Эрб, 1840-1921, немецкий терапевт и невропатолог).

А.Л.Мясников (1900-1965) место в левом 3-м межреберье, объединяющее обе точки , назвал зоной Боткина – Эрба , которая почти соответствует проекции полулунных клапанов аорты на переднюю грудную стенку.

Лидирующую позицию по частоте проведения занимает такая процедура, как аускультация сердца. Проводят ее на первом приеме у врача, перед госпитализацией и в стационарных условиях. Ее считают точной и информативной методикой диагностики.

Но многое зависит от навыков специалиста, так как проведение данной процедуры требует наличия превосходного слуха, умения распознавать разные тональности шумов и способности на основе полученных данных поставить диагноз.

Что такое аускультация сердца

“Аускультация” - это научное название, обозначающее выслушивание. Чаще всего его применяют для распознавания звуков, которые издает сердце или легкие. При этом производится качественная оценка услышанного, то есть соответствие нормам частоты, громкости, характера звуков.

Данная методика используется не только в диагностировании. Ее активно применяют и для контроля состояния пациента при пороках сердца, о которых уже известно.

«Музыка» сердечной мышцы состоит из чередования двух тональностей:

Тоны - короткие и прерывистые.
Шумы - продолжительные.

Сердце звучит так, словно в трубе течет вода. На характер шума оказывает влияние ряд факторов:

скорость кровяного потока;
шершавость стенок сосудов;
преграды, встречающиеся на пути течения;
место прослушивания, близость к участку сужения сосуда.

В то же время звуковые эффекты могут носить различный характер. Они могут быть:

Шипящими.
Слабыми.
Воющими.
Грубыми.
Нежными.
Пищащими.

Скорость потока зависит от вязкости крови. Ее движение по сосудам создает шум. Значит, если возникнут какие-либо изменения в структуре крови, это отразится на тональности сердца.

Для проведения аускультации используют фонендоскоп. Данная процедура знакома всем с детства: врач со словами «дышите, не дышите» прикладывает аппарат к груди.

Историческая справка и особенности методики

Стетоскоп - это прибор для проведения аускультации сердца. Изобрел его французский доктор Рене Лаэннек. Произошло это знаменательное событие в 1816 году. Внешне данное устройство представляет собой деревянную трубку с воронкообразными расширениями разного диаметра на концах.

Буквально через год Р. Лаэннек издал труд «Опосредованная аускультация». В нем описаны сам опыт и практическое применение данной методики. Именно этот французский доктор выявил и систематизировал основные симптомы, на которые опираются медработники, проводя аускультации.

Стетоскоп активно применялся в течение столетия. Даже в начале 20 века сельские фельдшеры продолжали пользоваться именно этим инструментом, хотя на то время данная модель претерпела модернизацию.

На смену этому медицинскому приспособлению пришел бинауральный инструмент с головкой в виде колокола . После была введена в эксплуатацию мембранная конструкция. В ходе активного применения этих приборов специалисты подметили ряд особенностей:

Низкочастотные звуки лучше прослушивать колоколообразным стетоскопом. Например, шумы митрального стеноза.
Для высокочастотных больше подходит мембранный наконечник, то есть аортальная недостаточность будет диагностироваться именно этим инструментом.

В 1926 г. изобрели фонендоскоп. Его преимущество перед предшественниками - комбинация двух технологий прослушивания, наличие мембранно-колоколообразной головки. Такой медицинский прибор более универсален и одинаково четко улавливает тона сердца независимо от их частоты.

На сегодняшний день требования к приборам более жесткие, поэтому ведется разработка стетоскопов с функциями фильтрации шума и усиления сигнала. А пока процедуру проводят в тишине. Иногда, чтобы четче прослушать сердце, пациента просят поприседать. Для сравнения аускультация проводится в лежачем и сидячем положениях.

Назначение обследования

Это методика определения соответствия сокращений сердца принятым стандартам. Благодаря напряженной работе мышц и клапанов потоки крови перегоняются из камер в сосуды. Во время этого возникает вибрация, которая затрагивает близлежащие ткани, в том числе и грудную клетку.

Уровень шума у этих колебаний составляет 5-800 Гц/с. Человек в состоянии уловить их частично. Ухо воспринимает звуки в диапазоне 16-20 000 Гц. Наиболее подходящие для восприятия показатели находятся в пределах 1000-4000 Гц. Это значит, что без опыта и внимательности во время процедуры может быть упущена важная информация.

Результаты аускультативного обследования дают возможность:

Получить представление о состоянии кровеносной системы.
Оценить работу сердечной мышцы.
Определить давление при наполнении камер.
Выявить патологические изменения клапанов.
Локализовать поражения (при их наличии).

Это помогает облегчить процесс постановки диагноза и назначения соответствующего курса лечения.

Классификация шумов

При аускультации любой точки выслушивания сердца можно услышать двойные удары. В медицинской практике их называют тонами сердца. В редких случаях можно услышать 3-й и 4-й тона.

Первый тон - систолический. Он образуется в результате:

функционирования предсердий;
напряжения мышц желудочков;
колебания створок атриовентрикулярных клапанов;
звуков, издаваемых стенками аорты, легочными артериями и клапанным аппаратом.

Второй тон именуется диастолическим. Он формируется от частот, издаваемых вследствие захлопывания полулунных клапанов аорты и легочной артерии.

Третий тон подобен галопу. У взрослых он может проявляться как симптом снижения тонуса стенок желудочков. У детей и подростков он является признаком того, что миокард еще не развит полностью. Прослушивание 3-го тона в педиатрии считается нормальным явлением.

У людей после 30 лет 3-й тон прослушивается при гипертонической болезни. Он может быть предвестником инфаркта, аневризмы аорты.

Шаблон процедуры

Проведение аускультации сердца для медицинского работника не составляет труда. Главное — в точности соблюдать алгоритм действий. В медицинских учебных заведениях студентов учат повторять шаблон данной процедуры десятки раз. В итоге последовательность действий доводится до автоматизма.

Прежде чем перейти к исследованию, доктор предложит пациенту снять верхнюю одежду. Если грудь покрыта растительностью, то точки для исследования обрабатывают водой или кремом . Согласно стандартам, есть 5 основных точек для прослушивания фонендоскопом. При наличии патологии прослушиваются и дополнительные локации.

Прежде чем приступить к аускультации, доктор будет давать пациенту команды:

“Вдохните”.
“Выдохните”. Так как в этот момент сердце приближается к грудной клетке, это дает возможность более четко услышать шумы и тона сердца.
“Задержите дыхание”.
Иногда для усиления интенсивности ударов врач может предложить натужиться или поприседать.

Существуют и определенные правила аускультации сердца:

В помещении должна соблюдаться тишина. Если непосредственно перед процедурой врач вел оживленную беседу или было шумно, это может сказаться на результатах исследования.
Обследование пациента проводят в положении стоя или лежа.
Прослушивание происходит в разные фазы дыхания.
Исследование проводится только по определенным точкам. В них проекция звуков прослушивается лучше всего.

Для определения локации с лучшим звучанием применяют методику пальпации, прослушивают межлопаточную область.

Точки выслушивания сердца

Пять основных точек «прослушки» у взрослых:

Область верхнего толчка.
2-е межреберье справа.
2-е межреберье слева.
Нижняя часть грудины над мечевидным отростком.
3-е межреберье слева.

Дополнительной мерой (при необходимости) является прослушивание следующих сегментов:

Сверху грудины.
В левой подмышечной впадине.
Межлопаточное пространство со спины.
Область сонной артерии на шее.

Все эти точки были определены опытным путем по мере развития медицины.

Точки у детей по расположению совпадают с таковыми у взрослых. Последовательность проведения аускультация у детей аналогична. Отличие только в трактовке услышанных эффектов.

У беременных

Данную методику в своей практике используют и акушеры-гинекологи. Стетоскоп дает возможность контролировать тона сердца плода, его двигательную активность в процессе развития, определить многоплодие и положение малыша в матке.

Оптимальные точки, чтобы провести выслушивание плода:

Расположение плода вниз головой. Сердце нужно прослушивать ниже пупка матери.
Если малыш занял положение “попой вниз”, то «прослушку» нужно проводить выше пупка.

Действующие нормативы

Аускультация сердца в норме, если присутствует несколько тональностей, чередующихся в определенной последовательностью. Никаких отклонений не должно быть. Все должно быть четко и ритмично.

По звучанию в верхней части сердца это происходит следующим образом:

Громкий 1-й систолический тон.
Короткий перерыв.
Тихий 2-й диастолический тон.
Длительная пауза.

У основания сердца все наоборот: 2-й тон громче 1-го. Звучание может усиливаться или ослабевать. Наличие же шумовых эффектов при отклонениях от указанной нормы говорит о повреждении клапанов.

При постановке диагноза следует учитывать возрастную категорию пациента.

Аускультация детского сердца

Она требует особых навыков и привычки к особенностям его тональности. Толщина грудной стенки у ребенка небольшая, а значит, проходимость звуков лучше. Стоит учитывать следующие нюансы:

У новорожденных тоны глухие.
До 2-недельного возраста маятниковый ритм обоих тонов считается нормальным явлением.
Начиная с двух лет при аускультации наблюдается более выраженный 2-й тон легочной артерии.
У новорожденных не должны прослушиваться шумы.
С 3 лет шумы могут свидетельствовать о ревматических атаках.
У младенцев паузы между сердечными сокращениями практически отсутствуют.

Признаки заболевания

Если изменения в равной степени коснулись обоих тонов, причинами может быть:

Ожирение.
Скопление жидкости в левой плевральной полости.
Эмфизема легкого.

Изменения только одной тональности являются следствием сердечных патологий.

Если трансформировался 1-й систолический в:

глухой, то это свидетельствует о гипертрофии левого желудочка, проблеме с миокардом, кардиосклерозе;
тихий, это указывает на возможность инфаркта миокарда;
слабо доносящийся, значит, повышенная воздушность легких;
громкий, значит, есть невроз, стеноз, малокровие или лихорадка;
раздвоение тона говорит о сбое в работе щитовидной железы, аневризме, дистрофии миокарда.

Сбой во 2-й тональности возникает при расширении сосудов или атеросклерозе аорты .

Стоит заметить, что нормальные результаты аускультации сердца не всегда дают 100%-ю гарантию, что у человека все в порядке со здоровьем. Поэтому если вас беспокоит давление или периодические боли в области сердечной мышцы, целесообразно выполнить УЗИ или ЭКГ. Не будьте равнодушны к своему здоровью!

Аускультация (выслушивание) – это диагностический метод обследования, основанный на выявлении, прослушивании и оценке звуковых явлений, возникающих самостоятельно в организме человека. В медицине на протяжении долгого времени используют разные виды аускультации с целью своевременного распознавания заболеваний и формирования предварительного диагноза. Данный метод позволяет определить состояние таких органов, как легкие, сердце, крупные сосуды, кишечник. Поэтому стоит подробнее разобраться в том, что такое аускультация.

Виды аускультации включают в себя непосредственный или прямой, когда выслушивание осуществляется прикладыванием уха к поверхности тела пациента, и посредственный или непрямой вид, который проводится с использованием специального прибора – фонендоскопа.

Прямой метод имеет некоторые преимущества, которые заключаются в относительной простоте выполнения, близости звуков к органу слуха исследователя. Среди недостатков наиболее значимыми считаются негигиеничность, затруднения в определении точной локализации звуковых явлений, отсутствие возможности прослушать определенные участки. Указанные минусы можно нивелировать при аускультации фонендоскопом. Однако в этом случае звуковые явления будут более отдалены от уха и, возможно, в некоторой степени искажены.

Методика

Правила аускультации легких имеют несколько особенностей, представленных ниже:

Комната, в которой проводят аускультацию, должна быть достаточно нагретой и без посторонних шумов.
При выслушивании передней поверхности легких в положении больного стоя, исследователь стоит справа от него, задней поверхности – слева. В случае расположения больного лежа, клиницист все время находится справа.
Фонендоскоп, предварительно согретый в ладонях, с достаточной плотностью прикладывают к пациенту.
Во время исследования просят больного дышать открытым ртом.
Прослушивают симметричные точки в течение 1–2 дыхательных циклов, начинают с передней поверхности, затем боковой и задней, постепенно передвигая фонендоскоп сверху вниз.
Аускультацию боковых и подмышечных областей проводят при условии положения рук пациента за головой. Прослушивание легких сзади требует скрещивания рук больного на груди и наклона туловища кпереди.

Метод аускультации подразумевает обследование больного в различных положениях – как стоя, так и лежа.

Алгоритм проводимого выслушивания легких включает в себя определение типов дыхания, их локализацию, качественные или количественные изменения, наличие дополнительных шумов и их характеристику.

Виды дыхания

Аускультативный метод в норме позволяет различить два типа дыхания: бронхиальное и везикулярное.

Бронхиальный тип формируется прохождением потока воздуха через анатомические сужения дыхательных путей (например, голосовую щель), наблюдается на протяжении всего дыхательного цикла, выслушивается лучше всего над гортанью, 7 шейным и 3–4 грудным позвонком, между лопатками, яремной вырезкой и началом грудины.

Везикулярное дыхание появляется при достижении воздухом альвеол за счет расправления их стенок, распространяется на весь вдох и начало выдоха, выслушивается по всей поверхности грудной клетки. В норме ослабление данного вида дыхания может наблюдаться при хорошо развитом мышечном слое или при ожирении за счет утолщения грудной стенки. И, наоборот, усиление считается нормальным у лиц худощавого телосложения и у детей.

Патологические изменения

Патологическое бронхиальное дыхание появляется вне мест своего обычного выслушивания и образуется при:

Инфильтрации легочной ткани (разгар крупозной пневмонии, инфаркт легкого, туберкулезный процесс, спадение доли легкого).
Формировании полостного образования (абсцесс, каверна, киста, дилатация бронхов).

Интенсивность везикулярного дыхания уменьшается при:

Снижении количества альвеол (ранняя фаза крупозной пневмонии, отек легких).
Изменениях эластичности их стенок (эмфизема, обструктивные заболевания).
Вследствие нарушения физиологических условий доставки и распространения воздуха (ателектаз, гидро- и пневмоторакс, плеврит, миозит и др.).

Удлинение выдоха, при котором он становится практически равным вдоху, говорит о жестком дыхании. Появление саккадированного (прерывистого) типа дыхания зависит от слаженности работы мышц дыхательной системы.

Метод выслушивания дыхательной поверхности легких помогает подтвердить или опровергнуть дополнительные шумы, которые представляют собой следующие звуковые феномены:

Хрипы (влажные и сухие).
Крепитацию.
Шум трения плевры.

Механизм образования сухих хрипов заключается в уменьшении диаметра бронхов за счет спазма, утолщения внутренней оболочки, большого количества вязкой мокроты. Их основным отличительным признаком служит изменение локализации, появление на высоте выдоха, или сразу после кашля, различный тембр (свист, жужжание и т. д.).

Влажные хрипы обусловлены жидкостным содержимым в альвеолах, бронхах или патологической полости. Напоминают лопанье пузырей различного размера (мелко-, средне- или крупнопузырчатые). Диагностируются при пневмонии, туберкулезной инфильтрации, абсцессах, бронхоэктатической болезни, застойных явлениях малого круга кровообращения.

Крепитация выслушивается в конце фазы вдоха, когда увлажненные стенки альвеол расправляются. По звучанию похожа на треск. Возможна при начинающемся отеке, острой пневмонии, геморрагическом инфаркте легкого, ателектазе.

Аускультативное выявление трения плевральных листков друг о друга подобно со скрипом снега или кожи, занимает всю продолжительность вдоха и выдоха, характеризуется болевыми ощущениями со стороны пациента, при более сильном нажатии фонендоскопа звук усиливается. Патологическими состояниями, приводящими к развитию шума трения плевры, являются сухой плеврит (без экссудативного выпота), туберкулезный процесс, уремическая интоксикация, опухолевые поражения плевры.

Аускультация сердца считается точнейшим из самых информативных методов диагностики болезней этого органа. Заметим, что врач, осуществляющий прослушивание, должен иметь превосходный слух, но важнее – уметь слушать, то есть распознавать шумы по амплитуде и во времени. Аускультация – сложнейший метод диагностирования болезней сердечно-сосудистой системы.

Существуют определенные правила проведения исследования. Данные отбираются в пяти точках. Во время выполнения диагностики используется стетоскоп (фонендоскоп).

Изобретение прибора и появление метода

Стетоскоп вначале представлял собой жесткую трубку на одно ухо. Изобретением прибора и появлением способа выслушивания сердца история медицины обязана французскому доктору Рене Лаэннеку. В 1816 году он изобрел стетоскоп, а всего через год описал свой опыт в труде «Опосредованная аускультация». Основные симптомы открыты и систематизированы именно этим французом.

Моноауральные деревянные трубки повсеместно применялись более столетия. В первой половине ХХ века сельские врачи и фельдшеры продолжали пользоваться такой моделью.

После выпуска бинауральных инструментов медики сделали еще несколько наблюдений. Например, шумы митрального стеноза (низкочастотные звуки) лучше прослушиваются через колоколообразный стетоскоп. Тогда как аортальная недостаточность (звук на высоких частотах) четче различается при использовании мембранного наконечника. В 1926 году был выпущен бинауральный фонендоскоп с комбинированной головкой.

Следующим шагом в усовершенствовании устройства прибора стало изобретение электронных аускультативных инструментов: стетоскопов с возможностью усиления звука, фильтрации шумов, а также звуковой «визуализации» (фонокардиограф).

Данные, получаемые путем физического обследования пациента, являются не только признаками заболеваний, но и дают более полное представление о функциональности кровеносной системы человека:

определение давления при наполнении камер;
волемия;
природа и степень патологий клапанов;
локализация поражений в системе и так далее.

Это не только улучшило возможность постановки диагноза, но и способствовало назначению более адекватной терапии.

Цели и задачи исследования

Основным назначением диагностики является распознавание у пациента того или иного заболевания сердца через анализ его ритма. Работая, орган находится в постоянном напряжении, отдельные его части двигаются в определенной периодичности, способствуя «перегону» кровяной массы. Из-за этого движения происходит вибрация, достигающая поверхности груди через прилегающие мягкие ткани. Их можно слушать. Применяя методику аускультации сердца, врачи:

дают оценку природе звуков, «производимых» сердечной мышцей в процессе работы;
охарактеризовывают их;
выявляют причины их возникновения.

Первым делом врач с определенной очередностью производит проверку сердечного ритма в стандартных точках. Если были выявлены изменения, и наблюдается ряд сопутствующих симптомов с указанием на патологии, проводятся дополнительные выслушивания:

вся область абсолютной сердечной тупости;
область над грудиной;
левая подмышечная ямка;
межлопаточное пространство;
сонная и подключичная артерии (на шее).

Стандартное проведение процедуры

Правила проведения исследования довольно простые. Подготовка требуется в редких случаях: если у пациента на груди обильная волосяная растительность, то перед аускультацией волосы смачиваются водой или смазываются жиром. Иногда места выслушивания необходимо побрить.

Первый этап процедуры проводится в положении сидя или стоя. Далее алгоритм повторяется, когда пациент лежит. От него требуется глубоко вдохнуть, выдохнуть и на мгновение задержать дыхание. Иногда применяются специальные приемы:

несколько гимнастических упражнений;
прослушивание в положении лежа на боку;
прослушивание при вдохе, натуживании.

Поочередно прослушиваются определенные сегменты: стандартный алгоритм – пять точек, при дополнительном назначении – другие области.

Аускультативные зоны сердца

Точки аускультации исследуются в такой очередности:

Точка верхушечного толчка: область митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия;
Точка второго межреберья – правый край грудины: область клапана и устья аорты;
Точка второго межреберья – левый край грудины: область клапана легочной артерии;
Точка в нижней трети грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V-образного ребра к правому краю: область трехстворчатого клапана и атриовентрикулярного отверстия;
Точка третьего межреберья – левый край грудины: область аортальных клапанов.

Точки аускультации сердца

1-я зона. Пальпация области расположения верхушечного толчка. Если его невозможно прощупать, левая граница относительной тупости сердца определяется методом перкуссии. Установка фонендоскопа. Инструмент накладывается на выявленную точку. Пациент делает глубокий вдох, выдох и не дышит 3-5 секунд. Далее надо слушать звуки, определять и оценивать их.

I тон появляется после длительной паузы, II тон – вследствие короткой. I тон, к тому же, созвучен пульсированию сонной артерии (проводится пальпация). Норме соответствует двукратная громкость I тона. Если она выше, чем вдвое – констатируется усиление, слабее или в равной степени – ослабление. Иногда определяется ритмика в трех тональностях.

Тройная тональность здорового (в норме) сердца чаще наблюдается у пациентов-детей. У взрослых только в период 20-30-летнего возраста можно расслышать три тона. Зато у них появляются другие шумы: ритм перепела, ритм галопа, раздвоение I тона.

2-я зона. Пальпация зоны второго межреберья справа, установка прибора. Пациент делает вдох-выдох с задержкой дыхания. И снова исследователь слышит двухтональное созвучие.

Оценивается услышанное по громкости II тона:

сильнее – состояние в норме;
ниже или приравнен – ослабление в этой точке;
нечеткое эхо – расщепление;
четкие два звука в одном – раздвоение.

3-я зона. Пальпация зоны второго межреберья слева, установка прибора. Пациент делает глубокий вдох, выдыхает и задерживает на несколько секунд дыхание. Здесь, как и при исследовании 2-й точки, слушается по второму тону. В норме II тон громче. Отклонения рассматриваются по аналогии с предыдущей зоной. Далее проводится повторная аускультация для сравнения амплитуды звучания II тона. Если наблюдается сильное увеличение громкости этого тона, акцент переносится на аорту или легочную артерию.

4-я зона. Производится пальпация в указанной точке, устанавливается фонендоскоп. Снова вдох-выдох, задержка дыхания. Показатели тональности аналогичны оцениванию звуков сердца в первой точке, то есть у здорового человека здесь I тон громче II-го.

5-я зона. Исследователь повторяет все действия:

пальпация в конкретной зоне для определения точки установки фонендоскопа;
команда пациенту сделать вдох-выдох и задержать дыхание;
вслушивание в звуки, определение тонов и их оценка.

В области клапанов аорты сила звучания обеих тональностей у здорового человека примерно одинаковая. Отклонения в соотношении в этой точке не имеют конкретного значения при постановке диагноза. Шумы между тонами определяют как:

систолический (в интервале между I и II тонами);
диастолический (в интервале между II и I тонами).

Изменение звучности тонов

Ослабление или усиление тона свидетельствует о многом. Например, изменение звучания I тона происходит по причине:

понижения воздушности легочных тканей;
паралитической или бочкообразной, толстой грудной клетки;
эмфиземы грудной клетки;
выпота в области перикарда;
поражения сердечной мышцы;
миокардита , кардиосклероза;
разрушения клапанов, снижения амплитуды движения створок;
митральной и трикуспидальной недостаточности;
снижения скорости подъема давления в полостях желудочков.

Усиление I тона наблюдается при митральном стенозе и так далее.

Изменение звучания II тона: кратковременный акцент на повышение наблюдается при эмоциональных всплесках, чрезмерной возбужденности, а также как симптоматика гипертензии. Уменьшение силы звука II тона – признак недостаточности клапанов аорты.

В 3-й точке повышение громкости II тона всегда при митральном стенозе и прочих пороках сердца любой природы.

Кроме тональности аускультация дает возможность слушать патологические звуки, например, пощелкивания. Для них характерно высокое звучание, непостоянство, небольшая длительность.

Обнаружение шумов

Если проведенная аускультация сердца выявила шумы в основных зонах , то их анализируют так:

фаза сердечного цикла выслушивания звука, в какой части прослушивается;
длительность;
сила звука в целом и звуковая градация на протяжении фазы;
изменчивость (сила, тембральность, длительность в разных положениях тела, дыхательных периодах и физическом напряжении).

Описываемое диагностическое мероприятие позволяет выявить неполадки со здоровьем. При недостаточности также рассматривается высокочастотная и низкочастотная аускультативная симптоматика.

Последняя чаще связана с движением кровяной массы, тогда как первая – со скоростью потоков. Эти звуковые колебания определяют как шумы, но и в отношении тонов данная терминология применима.

Как пример, рассмотрим митральную недостаточность. При такой дисфункции левый желудочек (ЛЖ) направляет кровяной поток в аорту и обратно в левое предсердие (ЛП), следовательно, давление в нем больше. А вот в ЛП – низкое. Градиент этого показателя может составлять до 65 мм ртутного столба. Значит, при митральной недостаточности скорость потока крови высокая, а шумы определяются как высокочастотные.

Высокочастотные звуковые колебания наблюдаются при незначительной митральной регургитации (несостоятельности клапана, приводящей к появлению потока из ЛЖ в ЛП вследствие сокращения).

Наличие же низкочастотных шумов говорит о том, что регургитация выраженная, то есть недостаточность может иметь тяжелую форму с разрывом сухожильных хорд клапана.

Аускультация (или метод физического выслушивания «музыки» сердца), обнаружение изменений в звучании тонов и анализ полученных сведений говорят о следующем:

ослабление I тона – недостаточность митрального и аортального клапанов;
усиление I тона – стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия;
ослабление II тона – недостаточность клапана аорты, гипотония;
усиление II тона – гипертония, легочная гипертензия ;
раздвоение I тона – блокада ножек пучка Гиса;
раздвоение II тона – стеноз аортального устья, гипертония .

Аускультация дает представление о шумах:

систолический – стеноз устья аорты или легочного ствола, недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов;
диастолический – сужение левого или правого предсердно-желудочкового отверстия;
трение перикарда при перикардите ;
плевроперикардиальное трение – воспаление прилегающей к сердцу плевры.

Сердце – важнейший орган. Для нашего здоровья очень важно, чтобы он функционировал без сбоя! Эти сбои и помогает выявить аускультация.