Митральная регургитация 2 3. Что такое регургитация клапанов сердца

В кардиологической практике часто встречается такой порок сердца, как недостаточность митрального клапана. Движение крови в полости сердца зависит от работы клапанов. Двустворчатый клапан располагается в левых отделах органа. Он находится в области атриовентрикулярного отверстия. При его неполном смыкании кровь устремляется обратно в предсердие, что приводит к нарушению работы органа.

Показать всё

Нарушение функции клапанного аппарата

Митральная недостаточность - это приобретенный порок сердца, при котором створки клапана закрываются не полностью, что приводит к обратному забросу (регургитации) крови в предсердие. Данное состояние приводит к появлению различных клинических симптомов (одышки, отеков). Изолированная форма такого порока диагностируется очень редко.

На ее долю приходится не более 5% всех случаев данной патологии. Чаще всего митральная недостаточность сочетается с сужением левого устья между предсердием и желудочком, пороками аортального клапана, дефектом межпредсердной перегородки и перегородки между желудочками. При профилактических исследованиях сердца у 5% населения выявляется нарушение функции двустворчатого клапана. В большинстве случаев степень отклонения незначительна. Данный порок обнаруживается с помощью УЗИ.

Степени тяжести заболевания

Митральная недостаточность бывает нескольких видов: ишемической, неишемической, острой и хронической, органической и функциональной. Ишемическая форма обусловлена недостатком кислорода в сердечной мышце. Органическая патология развивается вследствие поражения самого клапана или сухожильных тяжей. При функциональной форме этого порока нарушение тока крови связано с увеличением полости левого желудочка.

Различают 4 степени данной патологии: легкую, умеренную, выраженную и тяжелую. Данный порок включает в себя 3 стадии. В стадии компенсации обратный заброс крови в предсердие не превышает 20-25% от общего объема крови во время сокращения сердца. Это состояние не представляет опасности, так как включаются компенсаторные механизмы (усиление работы левого предсердия и левого желудочка).

В стадии субкомпенсации наблюдаются застойные явления в малом круге кровообращения (легких). Левые отделы сердца сильно перегружаются. Регургитация крови составляет 30-50%. 3 стадия неизбежно приводит к тяжелой сердечной недостаточности. Обратно в предсердие возвращается от 50 до 90% крови. При данной патологии клапан начинает провисать.

Степень провисания различна (от 5 до 9 мм). При оценке состояния митрального клапана учитывается и величина отверстия между предсердием и желудочком. При легкой степени она составляет менее 0,2 см², при средней - 0,2-0,4 см², а при тяжелой имеется отверстие величиной более 0,4 см². В последнем случае левое предсердие постоянно заполнено кровью.

Этиологические факторы болезни

Выделяют следующие причины развития этого приобретенного порока сердца у детей и взрослых:

ревматизм;
эндокардит инфекционной природы;
острую форму инфаркта миокарда;
отложение солей кальция в области створок клапана;
выбухание створок вперед вследствие слабости соединительной ткани;
аутоиммунные заболевания (волчанку, склеродермию);
ишемическую болезнь сердца вследствие атеросклероза или тромбоза коронарных артерий;
кардиомиопатию с дилатацией;
миокардит;
кардиосклероз.

Ишемическая форма порока часто развивается на фоне склероза миокарда после инфаркта. Иногда данная патология становится проявлением синдрома Марфана и Элерса-Данлоса. Расширение фиброзного кольца и полости желудочка становится причиной развития относительной недостаточности двустворчатого клапана сердца. Двустворчатый клапан - это структура сердца, состоящая из соединительной ткани. Он располагается в фиброзном кольце.

У здорового человека во время сокращения левого желудка кровь устремляется в аорту. Она движется только в одном направлении (от левого предсердия в левый желудочек и аорту). Если клапан закрыт не полностью, то происходит регургитация крови (обратный заброс). Состояние створок клапанов во многом зависит от здоровья сухожильных хорд. Это структуры, которые обеспечивают гибкость и движение клапана. При воспалении или травме хорды повреждаются, что приводит к нарушению тонуса створок. Они не смыкаются до конца. Образуется небольшое отверстие, через которое свободно проходит кровь.

Клинические проявления на ранних стадиях

Признаки данной патологии зависят от степени регургитации. На первых двух стадиях возможны следующие симптомы:

частое сердцебиение;
нарушение сердечного ритма;
быстрая утомляемость;
слабость;
недомогание;
одышка;
боль в груди;
кашель;
небольшие отеки нижних конечностей.

При недостаточности митрального клапана 1 степени жалобы могут отсутствовать. Организм компенсирует эти нарушения. Эта стадия может длиться несколько лет. Чаще всего такие больные жалуются на зябкость ног и слабость. Во второй стадии (субкомпенсации) появляются первые признаки сердечной недостаточности (одышка, тахикардия).

Одышка возникает при физическом напряжении. Ее появление может вызвать длительная ходьба, поднятие тяжестей, подъем по лестнице. В покое она не беспокоит. Одышка представляет собой ощущение нехватки воздуха. Сердце таких больных начинает биться чаще (80 и более ударов в минуту). Часто нарушается сердечный ритм по типу мерцательной аритмии.

При ней предсердия возбуждаются и сокращаются беспорядочно с частотой 300-600 ударов в минуту. Длительная аритмия может стать причиной инфаркта, ишемического инсульта и тромбоза сосудов. При недостаточности митрального клапана 2 степени возможно появление на стопах и голенях отеков. Поражаются сразу обе конечности симметрично. Сердечные отеки усиливаются в вечернее время. Они синюшного цвета, холодные на ощупь и нарастают постепенно.

Проявления на поздней стадии

Симптомы недостаточности митрального клапана 3 степени выражены наиболее ярко. Вследствие значительной регургитации наблюдается застой венозной крови в малом круге, что приводит к приступу сердечной астмы. Чаще всего приступы появляются в ночное время. Они характеризуются нехваткой воздуха, одышкой, сухим кашлем. Симптомы наиболее выражены в положении человека лежа. Такие люди дышат через рот и с трудом разговаривают.

На 3 стадии митральной недостаточности жалобы становятся постоянными. Симптомы беспокоят даже в покое. У таких людей часто развивается отек легких. Иногда наблюдается кровохарканье. Ярко выражен отечный синдром. Отек появляются не только на конечностях, но и на лице и других частях тела.

Нарушение тока крови приводит к застою в печени. Проявляется это болью в подреберье справа. Истощение сердечной мышцы приводит к полиорганной недостаточности. На фоне недостаточности митрального желудочка часто страдают правые отделы сердца. Развивается правожелудочковая недостаточность. При ней наблюдаются следующие симптомы:

увеличение в объеме живота (асцит);
акроцианоз;
выбухание вен в области шеи.

Наиболее грозным осложнением митрального порока является мерцательная аритмия.

Как проходит обследование пациентов?

Лечение больных начинается после постановки окончательного диагноза. Диагностика включает в себя:

сбор анамнеза жизни и заболевания;
выявление основных жалоб;
физикальное исследование;
электрокардиографию;
УЗИ сердца;
анализ сердечных шумов;
иммунологическое исследование крови;
рентгенографию органов грудной полости;
допплерографию;
общий анализ крови и мочи.

При необходимости организуется коронарокардиография (исследование коронарных артерий с помощью красящего вещества), а также спиральная компьютерная томография. С целью определения давления в левых отделах сердца проводится катетеризация. Очень информативным является физикальное исследования. При митральной недостаточности выявляются следующие изменения:

наличие сердечного горба;
усиление верхушечного толчка;
увеличение границ сердечной тупости;
ослабление или отсутствие 1 тона сердца;
систолический шум в области верхушки;
расщепление или акцент 2 тона в области легочной артерии.

Определить тяжесть митральной недостаточности позволяет УЗИ сердца. Это основной метод диагностики данного порока. В процессе УЗИ сердца оценивается состояние клапанов, величина предсердно-желудочкового отверстия, наличие патологических включений в области клапанов, величина сердца и отдельных его камер, толщина стенок и другие параметры.

Консервативная лечебная тактика

Лечение больных с данным пороком бывает консервативным и хирургическим. Необходимо выявить основную причину этой патологии. Если недостаточность двустворчатого клапана развилась на фоне ревматизма, то лечение предполагает применение глюкокортикоидов, НПВС и иммунодепрессантов. Дополнительно могут назначаться антибиотики. Требуется санация всех очагов хронической инфекции.

В случае ишемической болезни сердца на фоне атеросклероза требуется изменение образа жизни (отказ от спиртного и табачных изделий, соблюдение диеты, ограничение нагрузки, исключение стрессов), применение статинов (Симвастатина, Ловастатина, Аторвастатина). При необходимости назначаются бета-блокаторы и антиагреганты.

Медикаментозное лечение при недостаточности двустворчатого клапана включает применение следующих лекарств:

уменьшающих сопротивление сосудов (ингибиторов АПФ);
антиаритмических средств (Кордарона, Новокаинамида);
бета-блокаторов (Бисопролола);
диуретиков (Верошпирона, Индапамида);
антикоагулянтов (Гепарина, Варфарина);
антиагрегантов (Тромбо АСС).

Мочегонные препараты снижают объем циркулирующей в сосудах крови. Нитраты необходимы для снижения постнагрузки на сердце. При развившейся сердечной недостаточности показан прием гликозидов. В случае легкой степени тяжести порока и отсутствия симптомов лекарственная терапия не требуется.

Лечебные действия

При средней и тяжелой степени митральной недостаточности требуется хирургическое вмешательство.

В терминальную стадию операция не проводится. Наиболее часто организуется пластика или протезирование. Подобное лечение направлено на сохранение клапанов сердца. Пластика показана в следующих ситуациях:

при пролапсе двустворчатого клапана;
при разрыве структур клапанного аппарата;
при расширении кольца клапана;
при относительной недостаточности двустворчатого клапана.

Хирургическое лечение проводится и в том случае, если женщина планирует иметь детей. Протезирование организуется при неэффективности проведенной пластики или при грубых изменениях. После установки протезов нужно принимать непрямые антикоагулянты. К возможным осложнениям после операции относятся развитие предсердно-желудочковой блокады, тромбоэмболия, вторичный инфекционный эндокардит.

Если на поздних стадиях развились осложнения (отек легких), то дополнительно проводится медикаментозная терапия. При отеке показана подача кислорода. Применяются диуретики и нитраты. При высоком давлении назначаются антигипертензивные средства. Прогноз для жизни и здоровья определяется степенью регургитации, возрастом человека и наличием сопутствующей патологии.

При соблюдении всех рекомендаций врача пятилетняя выживаемость достигает 80%. 10 лет и более живут 6 человек из 10. Наихудший прогноз наблюдается при ишемической форме митральной недостаточности. При пороке легкой и умеренной степени тяжести больные женщины могут вынашивать ребенка и рожать. Таким образом, нарушение работы двустворчатого клапана сердца является опасным состоянием, которое становится причиной сердечной недостаточности и ранней смерти больных.

Catad_tema Сердечно-сосудистые заболевания - статьи

МКБ 10: I34.0, I05.1, I23.5

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 год (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР41

Профессиональные ассоциации:

Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
Всероссии?ское научное общество кардиологов
России?ское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов

Утверждены

1. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
2. Всероссии?ское научное общество кардиологов
3. России?ское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов.

Согласованы

Ключевые слова

Клапанные пороки сердца
Митральный клапан
Митарльная недостаточность
Пластика клапана
Приобретенные пороки сердца
Пролапс митрального клапана
Протезирование клапана сердца
Реконструкция митрального клапана

Список сокращений

АР 2D – двухмерная ЭхоКГ

2-М – двухмерный

АД – артериальное давление

АКШ – аортокоронарное шунтирование

АН – аортальная недостаточность

АР – аортальная регургитация

АС – аортальный стеноз

ВМТР – внутриматочное торможение роста

ВЧТВ – активизированное частичное тромбопластиновое время

ГКМ – гипертрофическая кардиомиопатия

ДАК – двустворчатый аортальный клапан

ДЛА – давление в легочной артерии

ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки

ЖЭ – желудочковая экстрасистола

ЗК – закрытая комиссуротомия

ИКС – искусственный клапан сердца

ИЭ – инфекционный эндокардит

КАГ- коронароангиография

КБАВ – катетерная баллонная аортальная вальвулопластика

КБМБ – катетерная баллонная митральная вальвулопластика

КДР – конечный диастолический размер

КМБВ – катетерная митральная баллонная вальвулотомия

КПС- клапанные пороки сердца

КСО – конечный систолический объем

КСР – конечно-систолический размер

ЛЖ – левый желудочек

ЛП – левое предсердие

МитрО – митральное отверстие

МК – митральный клапан

МКП – протезирование митрального клапана

МН – митральная недостаточность

МНО – международное нормализованное отношение

МР – митральная регургитация

МС – митральный стеноз

НМГ – низкомолекулярный гепарин

НМК – недостаточность митрального клапана

НФГ – нефракционированный гепарин

ОК – открытая комиссуротомия

ПАК – протезирование аортального клапана

ПЖ – правый желудочек

ПМК – пролапс митрального клапана

ПМК – протезирование митрального клапана

ПМО – площадь митрального отверстия

ПОМК – площадь отверстия митрального клапана

РГ – рентгенография грудной клетки

СВТ – суправентрикулярная тахикардия

СД – сахарный диабет

СИ – сердечный индекс

СР – операция по сохранению (сбережению) хорды

СУЛА – стеноз устьев легочной артерии

ТН – трискупидальная недостаточность

ТТЭхоКГ – трансторакальная эхокардиография

ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс

ФП – фибрилляция предсердий

ФУ – фракция укорочения

ЧМБВ – чрескожная митральная баллонная вальвулотомия

ЧПЭхоКГ – чреспищеводная эхокардиография

ЭКГ – электрокардиография

ЭКС – электрокардиостимулятор

ЭхоКГ – эхокардиография

MVG – средний градиент давления митрального клапана

MVR – замена митрального клапана

NYHA – New York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация сердца)

Термины и определения

Митральный клапан - левый атрио-вентрикулярный клапан

Протезирование клапана- замена нативного клапана протезом, выполняющим его функцию.

Митральная регургитация - обратное поступление крови в систолу желудочков в левое предсердие в результате нарушения целостности митрального клкпана

Реконструкция клапана - восстановление функции клапана без его замены

1. Краткая информация

1.1. Определение

Митральная регургитация (МР)- обратное поступление крови в систолу желудочков в полость левого предсердия в результате нарушения целостности митрального клкпана

1.2 Этиология и патогенез

Частые причины органической МР включают синдром ПМК, ревматизм, ИБС, инфекционный эндокардит, некоторые лекарственные препараты и заболевания соединительной ткани. Вторичная или относительная МР может возникать из за расширения фиброзного кольца вследствие дилатации левого желудочка. В некоторых случаях (отрыв сухожильной хорды, разрыв папиллярной мышцы или инфекционный эндокардит) МР может быть острой и тяжелой. Однако возможно постепенное развитие МР, в течение длительного промежутка времени. Клинические проявления МР весьма разнообразны.

Острая тяжелая митральная недостаточность

При острой тяжелой МР возникает внезапная перегрузка объемом левого предсердия и левого желудочка. Острая перегрузка объемом увеличивает преднагрузку ЛЖ, умеренно увеличивая его общий ударный объем . Однако отсутствие компенсаторной эксцентрической гипертрофии (которая не успевает развиться) эффективный ударный объем и сердечный выброс уменьшаются. В то же время неподготовленные левое предсердие и левый желудочек не могут приспособиться к объему регургитации, которая вызывает большой обратный поток в левом предсердии и приводит к отеку легкого. Уменьшается эффективный выброс (даже ударный). При тяжелой МР необходимо срочно провести реконструкцию или протезирование МК.

Хроническая бессимптомная митральная регургитация

Пациенты с МР от незначительной до умеренной могут оставаться длительное время бессимптомными на фоне небольших гемодинамических компенсаторных изменений. Однако МР при поражении клапана прогрессирует в связи с нарастающей перегрузкой объемом. Прогрессирование МР зависит от степени прогрессирования порока (органического поражения клапана) или увеличения размеров митрального кольца . Как только МР становится тяжелой, развивается эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, при которой появляются новые саркомеры, увеличивая длину отдельных миокардиальных волокон . Увеличение конечного диастолического объема ЛЖ является компенсаторным, дает возможность повысить общий ударный объем, что, в свою очередь, позволяет восстановить эффективный сердечный выброс . В то же время увеличение размеров левого предсердия и ЛЖ позволяет приспособить объем регургитации к более низкому давлению наполнения, и симптомы легочного застоя уменьшаются. В этой фазе компенсации МР пациент может быть полностью бессимптомным, даже при выполнении значительной нагрузки.

Необходимо отметить, что в компенсаторной фазе увеличенная преднагрузка и уменьшенная или нормальная постнагрузка (уменьшается регургитационная нагрузка на левое предсердие) облегчают выброс ЛЖ, что приводит к большому общему ударному объему и нормальному эффективному ударному объему.

Компенсаторная фаза МР может продолжаться много лет. Однако длительная перегрузка объемом может в конечном счете привести к сократительной дисфункции ЛЖ, что способствует увеличению конечного систолического объема. Это может привести к дальнейшей дилатации ЛЖ и увеличению давления его наполнения. Произошедшие изменения гемодинамики приводят к уменьшению эффективного выброса и легочному застою. Однако все еще благоприятные условия нагрузки часто поддерживают фракцию выброса на нижней границе нормы (0,50–0,60), несмотря на присутствие значительной миокардиальной дисфункции . Коррекция МР должна быть выполнена перед наступлением фазы декомпенсации ЛЖ.

Многочисленные исследования показывают, что прогрессирование симптомов с появлением дисфункции ЛЖ у пациентов с хронической тяжелой МР развивается в течение 6–10 лет . Однако число случаев внезапной смерти бессимптомных пациентов с нормальной функцией ЛЖ широко варьирует в этих исследованиях. В группе пациентов с тяжелой МР вследствие патологически подвижной задней створки МК в течение 10 лет 90% пациентов умерли или прооперированы на МК. Смертность у

пациентов с тяжелой МР, вызванной «молотящими» створками, составляет 6–7% ежегодно. Самый высокий риск смерти – у пациентов с фракцией выброса ЛЖ менее 0,60 или с симпто мами III–IV ФК по NYHA; меньший риск – у бессимптомных пациентов и/или с нормальной функцией ЛЖ . Тяжелое течение болезни сопровождается худшими результатами реконструкции или протезирования МК .

1.3 Эпидемиология

По мнению многих специалистов, в мире не существует полноценных сведений о распространенности клапанных пороков сердца, в связи с чем необходимо проведение глобального эпидемиологического исследования.

Распространенность митральной регургитации в сочетании с пролапсом МК, по данным J. Chikwe, составляет 2–6% в популяции

1.4 Кодирование по МКБ 10

I34.0 - митральная клапанная недостаточность

I05.1- ревматическая недостаточность митрального клапана

I23.5 - разрыв сосочковой мышцы как текущее осложнение острого инфаркта миокарда.

1.5 Классификация

Анатомо-функциональная классификация митральной регургитации по Карпантье

Тип I. Нормальная подвижность створок

Дилатация предсердно-желудочкового кольца
Расщепление створок
Дефект в створке

Тип II. Пролапс створок

Отсутствие хорд
Удлинение хорд
Удлинение сосочковых мышц

Тип III. Ограничение подвижности створок

IIIА. Нормальные сосочковые мышцы

Сращение комиссур
Укорочение хорд
Изменение клапана по типу аномалии Эбштейна

IIIБ. Аномалия сосочковых мышц

Парашютообразный клапан
Гамакообразный клапан
Агенезия, гипоплазия сосочковых мышц

Различают также первичную митральную недостаточность- изменения связаны с органическими врожденными или приобретенными заболеваниями собственно митрального клапана, и вторичную (функциональную, относительную) -изменения пространственно-геометрического соотношения митрального клапана и левого желудочка, а также острую и хроническую митральную регургитацию.

С учетом выраженности регургитации выделяют 4 степени митральной недостаточности:

I степень – незначительная митральная регургитация

II степень – умеренная митральная регургитация

III степень – выраженная митральная регургитация

IV степень – тяжелая митральная регургитация

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

Анамнез крайне важен для оценки пациента с хронической МР.

Рекомендуется тщательная первичная оценка толерантности к физической нагрузке в выявлении незначительных изменений в симптомах при последующих осмотрах.

Уровень убедительности С

Комментарии: Осмотр выявляет смещение верхушечной пульсации, что свидетельствует о тяжелой хронической МР, приводящей к дилатации полостей сердца.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется у пациентов с острой тяжелой МР обращать внимание на клиническую симптоматику.

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-2а).

Комментарии: Осмотр прекардиальной области в большинстве случаев не выявляет изменений (левый желудочек нормального размера и не вызывает усиленной верхушечной пульсации). Систолический шум может не быть голосистолическим, но может иногда отсутствовать. Атипичной находкой при осмотре может быть третий тон сердца или ранний диастолический шум.

2.3 Лабораторная диагностика

Специфическая лабораторная диагностика не требуется.

2.4. Инструментальная диагностика.

Рекомендуется проведение ЭКГ и рентгенографии грудной клетки.

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-2а).

Комметарий. Для оценки сердечного ритма и уточнения состояния малого круга кровообращения и выявления легочного застоя.

Рекомендуется трансторакальная эхокардиография для базовой (первичной) оценки размеров и функции ЛЖ, ПЖ и размера ЛП, давления в легочной артерии и тяжести МР любому пациенту, у которого заподозрена МР.

Уровень убедительности С

Комментарии: Трансторакальная эхокардиография может выявить степень поражения МК и обеспечить полуколичественную информацию относительно тяжести регургитации; однако иногда метод недооценивает тяжесть регургитации. В случае гиперкинетической систолической функции ЛЖ у пациента с острой сердечной недостаточностью может быть заподозрена тяжелая МР. Необходимо выявление и оценка степени легочной гипертензии, поскольку она типична запущенной болезни с плохим прогнозом . Настоятельно рекомендуется количественная оценка тяжести МР . У большинства пациентов оценка давления в легочной артерии может быть получена посредством измерения максимальной скорости регургитации на ТР . Изменения этих базовых величин впоследствии используются для выбора времени операции МК. Артериальное давление при каждом исследовании должно быть зарегистрировано, потому что постнагрузка на желудочек будет влиять на определение тяжести МР.

Рекомендуется трансторакальная эхокардиография для визуализации механизма МР

Уровень убедительности В (уровень достоверности доказательств-1).

Комментарии: Первичная трансторакальная эхокардиография должна определить анатомическую причину МР. Центральный цветной поток МР со структурно нормальным аппаратом МК предполагает наличие функциональной МР, которая может возникнуть из-за расширения кольца вследствие дилатации ЛЖ или ограничения подвижности задней створки из-за локальной дисфункции ЛЖ у пациентов с ИБС. Эксцентричный цветной поток МР с патологией аппарата МК указывает на органическую МР. У пациентов с органической МР эхокардиография должна оценить наличие кальция в кольце или в створках, увеличение створок клапана и вовлечение в процесс створок МК (передней, задней или обеих створок).

Система, предложенная А. Carpentier, позволяет врачу, выполняющему эхокардиографию, сосредоточиться на анатомических и физиологических особенностях клапана, что помогает хирургу в планировании реконструкции . Описание дисфункции клапана базируется на оценке движения свободного края створки относительно плоскости кольца: тип I, нормальное; тип II, увеличенное, как при ПМК; тип IIIa, ограниченное в течение систолы и диастолы; тип IIIb, ограниченное в течение систолы.

Рекомендуется трансторакальная эхокардиография всем асимптомным больным с умеренной или тяжелой МР каждые 6–12 мес для оценки фракции выброса и конечного систолического размера

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-1).

Не рекомендуется трансторакальная эхокардиография для рутинной динамической оценки бессимптомных пациентов с легкой МР и нормальными размерами и систолической функцией ЛЖ.

Уровень убедительности С

Рекомендована дооперационная или интраоперационная чреспищеводная эхокардиография пациентам с тяжелой МР, которым назначена операция

Уровень убедительности В (уровень достоверности доказательств-1).

Комментарии: Для оценки возможности и планирования техники операции

Рекомендуется чреспищеводная эхокардиография пациентам, у которых трансторакальная эхокардиография не обеспечивает диагностическую информацию относительно тяжести МР, механизма МР и/или состояния функции ЛЖ

Уровень убедительности В (уровень достоверности доказательств-1).

Рекомендуется дооперационная чреспищеводная эхокардиография бессимптомным пациентам с тяжелой МР для уточнения показаний к операции

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-2а).

Не рекомендуется чреспищеводная эхокардиография для рутинного наблюдения бессимптомных пациентов с МР

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-3).

Рекомендована левая вентрикулография и измерения гемодинамики, когда неинвазивные тесты не позволяют определить степень выраженности МР или клинические данные и результаты неинвазивных методов исследования противоречат друг другу

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-1).

Комментарии: Если есть разногласия относительно степени тяжести МР между пробой с физической нагрузкой и данными двухмерной эхокардиографии, допплер-эхокардиографии, тогда проводятся чреспищеводная эхокардиография, магнитная резонансная томография или левая вентрикулография. Хотя стандартный полуколичественный подход к определению тяжести МР методом вентрикулографии ограничен, вентрикулография действительно дает дополнительную информацию для оценки дилатации и функции ЛЖ и степени тяжести МР . Измерение гемодинамики во время нагрузочного теста может принести дополнительную информацию, возможно полезную припринятии решения.

Если тяжесть МР не позволяет уверенно определить давление в правых полостях, при выполнении процедуры катетеризации может быть выполнено правосердечное зондирование для определения количественного повышения давления в ЛП (давление заклинивания в легочной артерии) и давления в легочной артерии. Наличие или отсутствие большой v-волны имеет небольшое диагностическое значение, когда оценивается в комбинации с другими данными катетеризации .

Рекомендуются измерения гемодинамики, когда давление в легочной артерии непропорционально тяжести МР по данным неинвазивных тестов.

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-1).

Коронароангиография рекомендована перед реконструццией МК или протезированием МК у пациентов с риском ИБС.

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-1).

Комментарии: У пациентов с МР, которые имеют факторы риска ИБС (например, пожилой возраст, гиперхолестеринемия или гипертензия), или когда есть подозрение, что МР ишемическая по происхождению (инфаркт миокарда или предположительная ишемия), коронароангиография должна быть выполнена перед операцией.

Не рекомендуется левая вентрикулография и измерения гемодинамики пациентам с МР, у которых не планируется оперативное лечение МР.

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-3)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

При острой тяжелой МР роль медикаментозной терапии ограничена и направлена прежде всего на стабилизацию гемодинамики при подготовке к операции (увеличить эффективный выброс и уменьшить легочный застой).

Рекомендуется у нормотензивных пациентов применение нитропруссида натрия и периферических вазодилататолров в индивидуально подобранной дозировке.

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-2а).

Комментарии: Нитропруссид натрия увеличивает эффективный выброс не только за счет увеличения аортального потока, но и за счет частичного восстановления компетентности МК, уменьшая размеры ЛЖ . У пациента с гипотензией из-за резкого снижения эффективного выброса он должен применяться не в качестве монотерапии, а только в комбинации с инотропными препаратами. Если инфекционный эндокардит является причиной острой МР, идентификация и лечение инфекции обязательно.

У бессимптомных пациентов с хронической МР нет общепринятой медикаментозной терапии. Хотя использование вазодилататоров может казаться логичным по тем причинам, что они эффективны при острой МР, однако крупных долговременных исследований для их оценки не проводилось. Кроме того, поскольку при МР с нормальной фракцией выброса постнагрузка не увеличивается, препараты, уменьшающие постнагрузку, могут вызвать физиологическое состояние хронической низкой постнагрузки, которое пока еще очень мало изучено . В небольших исследованиях ингибиторы АПФ не вызывали заметного улучшения объемов ЛЖ и тяжести МР . Отмеченный в некоторых исследованиях положительный эффект может быть связан с блокадой тканевого ангиотензина, а не с вазодилатирующим эффектом препарата .

Таким образом, при отсутствии артериальной гипертензии показания к применению вазодилататоров или ингибиторов АПФ у бессимптомных пациентов с МР и сохраненной функцией ЛЖ не определены. Однако есть основания полагать, что у пациентов с функциональной или ишемической МР (вследствие дилатационной или ишемической кардиомиопатии) уменьшение преднагрузки может быть полезным . При наличии систолической дисфункции ЛЖ назначение таких препаратов, как ингибиторы АПФ или бета-блокаторы (особенно карведилол), и бивентрикулярная стимуляция уменьшают тяжесть функциональной МР .

3.2 Хирургическое лечение

В настоящее время для коррекции МР используется три различных типа операций:

1) реконструкция МК;

2) протезирование МК с сохранением части или всего митрального аппарата;

3) протезирование МК с удалением митрального аппарата.

Операция на МК рекомендуется симптомным пациентам с острой и хронической тяжелой МР и симптомами II, III или IV ФК по NYHA в отсутствие тяжелой дисфункции ЛЖ (фракция выброса менее 0,30) и/или конечного систолического размера более 55 мм

Уровень убедительности В (уровень достоверности доказательств-1).

Комментарии: Протезирование МК с сохранением хордального аппарата имеет определенные преимущества. Операция гарантирует послеоперационную компетентность МК, сохранность функции ЛЖ и увеличивает послеоперационную выживаемость по сравнению с протезированием МК с разрушением аппарата . Отрицательные стороны – риск повреждения естественной ткани клапанного аппарата и потребность в антикоагулянтной терапии в последующем.

Протезирование МК с удалением аппарата МК должно выполняться только в случае, если его невозможно сохранить из-за выраженной деформации (например при ревматизме). Как отмечалось ранее, в таких случаях возможно выполнение искусственной хордальной реконструкции .

В большинстве случаев опытному хирургу на основании данных исследований удается достаточно точно определить тип предстоящей операции. Неревматический пролапс задней створки МК из-за дегенеративного процесса МК или разорванные хорды могут обычно быть восстановлены рассечением части клапана и аннулопластикой . Вовлеченность в процесс передней створки или передней и задней створок, а также ревматическая этиология МК и кальциноз МК, створок или кольца уменьшают вероятность выполнения реконструкции; требуются инновационные подходы коррекции хордального аппарата .

Учитывая более благоприятный прогноз (выживание и функционирование ЛЖ), кардиологам рекомендуется направлять пациентов на пластику МК в хирургические центры, имеющие опыт выполнея этой операции.

Рекомендуется операция на МК бессимптомным пациентам с хронической тяжелой МР и умеренно выраженной дисфункцией ЛЖ (фракция выброса 0,30–0,60) и/или конечным систолическим размером не менее 40 мм

Уровень убедительности В (уровень достоверности доказательств-1).

Рекомендуется реконструкция МК у большинства пациентов с тяжелой хронической МР, которым требуется операция, и пациенты должны быть направлены в хирургические центры, имеющие большой опыт проведения реконструктивных операций на МК

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-1)

Комментарии: Реконструкция МК рекомендуется в тех случаях, когда клапан является подходящим для реконструкции при наличии хирургического опыта выполнения операций именно такого типа и соответствующего оборудования. Эта процедура сохраняет естественный клапан пациента и позволяет избежать рисков, связанных с постоянной антикоагулянтной терапией при имплантации протеза (кроме пациентов с фибрилляцией предсердий), или рисков, связанных с дисфункцией протеза в позднем послеоперационном периоде. И, кроме того, сохранение митрального аппарата приводит к лучшей послеоперационной функции ЛЖ и выживаемости, чем в случаях, в которых аппарат не сохранен . Улучшение послеоперационной функции связывают с тем, что митральный аппарат – неотъемлемая часть левого желудочка, существенно поддерживающая его нормальную форму, объем и функцию .

Рекомендуется бессимптомным пациентам с хронической тяжелой МР с сохраненной функцией ЛЖ (фракция изгнания более 0,60 и конечный систолический размер менее 40 мм) выполнить реконструкцию МК в опытных хирургических центрах, где вероятность успешной реконструкции без остаточной МР выше 90%

Уровень убедительности В (уровень достоверности доказательств-2а).

Комментарии: Бессимптомные и симптомные пациенты с дисфункцией левого желудочка: выбор времени операции для бессимптомных пациентов спорен, но в настоящее время большинство специалистов приходит к выводу, что операция на МК показана при появлении эхокардиографических признаков дисфункции ЛЖ. Они включают: фракцию выброса ЛЖ не более 0,60 и/или конечный систолический размер ЛЖ не менее 40 мм (см. рис. 8). Операция, выполненная в это время, вероятно, предотвратит дальнейшее ухудшение функции ЛЖ и продлит жизнь . Необходимо подчеркнуть, что, в отличие от выбора времени для ПАК, при АР у пациентов с хронической МР фракция выброса ЛЖ не должна быть ниже нормальных величин . Послеоперационная выживаемость более тесно связана с фракцией выброса ЛЖ, чем с конечным систолическим размером . Дооперационные фракция выброса и конечный систолический размер ЛЖ прямо коррелируют с послеоперационной функцией ЛЖ и сердечной недостаточностью . Операцию на МК можно также рекомендовать симптоматическим пациентам с проявлениями систолической дисфункции ЛЖ (фракция выброса не более 0,60 и/или конечный систолический размер не менее 40 мм).

Операция на МК рекомендована бессимптомным пациентам с хронической тяжелой МР, сохраненной функцией ЛЖ и впервые появившейся фибрилляцией предсердий

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-2а).

Комментарии: Реконструкция МК технически более сложна, чем протезирование МК, может потребовать более длительного периода искусственного кровообращения и не всегда успешна. Морфология клапана и хирургический опыт имеют критическое значение для успеха реконструкции клапана. Ревматический процесс с кальцификацией ограничивает возможность применения данной методики даже опытными хирургами . Частота повторной операции после реконструкции МК и после протезирования МК примерно одинакова . У пациентов, перенесших реконструкцию МК, частота повторной операции по поводу тяжелой рецидивирующей МР составляет 7–10% за 10 лет . Приблизительно 70% рецидивирующей МР, как полагают, является следствием первичной операции и 30% – результатом прогрессирования порока . Частота повторной операции ниже у тех пациентов, у которых первичная операция проводилась на деформированной задней створке, по сравнению с пациентами с двумя деформированными створками или с передней деформированной створкой .

Операция на МК рекомендована бессимптомным пациентам с хронической тяжелой МР, сохраненной функцией ЛЖ и легочной гипертензией (систолическое давление в легочной артерии более 50 мм. рт. ст. в покое или более 60 мм.рт.ст. при нагрузке

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-2а).

Операция на МК рекомендована пациентам с хронической тяжелой МР, наступившей вследствие первичного дефекта митрального аппарата, симптомами III–IV ФК по NYHA и тяжелой дисфункцией ЛЖ (фракция выброса менее 0,30 и/или конечный систолический размер более 55 мм), у которых реконструкция МК весьма вероятна

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-2а).

Реконструкция МК рекомендована как метод лечения отдельных пациентов с хронической тяжелой вторичной МР, наступившей вследствие тяжелой дисфункции ЛЖ (фракция выброса менее 0,30), при наличии симптомов III–IV ФК по NYHA, несмотря на оптимальную терапию сердечной недостаточности, включая бивентрикулярную стимуляцию

Уровень убедительности С

Комметарии: Реконструкция МК целесообразна у пациентов с тяжелой симптоматикой МР и сниженной функцией ЛЖ для сохранения функции ЛЖ на дооперационном уровне . Протезирование МК с разрушением аппарата у таких пациентов может привести к ухудшению функции или даже к фатальной дисфункции ЛЖ после операции. С другой стороны, у относительно бессимптомного пациента с тяжелой регургитацией с хорошо сохранившейся функцией ЛЖ реконструкция клапана может быть методом выбора лечения во избежание левожелудочковой дисфункции от длительной перегрузки объемом . Однако неудачная реконструкция МК приводит к необходимости протезирования клапана, что является само по себе осложнением, потому что добавляется риск протезирования для пациента, которому предварительно не требовалось протезирование.

Не рекомендована операция на МК бессимптомным пациентам с МР и сохраненной функцией ЛЖ (фракция выброса более 0,60 и конечный систолический размер менее 40 мм), если есть сомнение в успехе операции

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-3).

Комментарии: «Профилактическая» операция у бессимптомного пациента с МР и нормальной функцией ЛЖ требует тщательного выбора клиники и хирурга для большей уверенности в достижении успешного результата операции.

Не рекомендована изолированная операция МК пациентам с незначительной или умеренной МР

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-3).

3.3 Иное лечение

Рекомендуется пациентам с острой тяжелой митральной регургитацией аортальная баллонная контрпульсация.

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-2а).

Комментарии: ВАБК увеличивает эффективный выброс и среднее артериальное давление, уменьшая объем регургитации и давение наполнения ЛЖ, и может использоваться для стабилизации пациента при подготовке к операции.

4. Реабилитация

Реабилитация больных митральным стенозом после операции рекомендуется проводить на общих принципах кардиореабилитации.

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-2а).

Комментарии: Период реабилитационного становления, с возможностью возобновления трудовой деятельности, составляет минимум 4 месяца.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Динамическое наблюдение

Рекомендуется при динамическом наблюдении пациента с МР оценивать изменения клинического статуса, функции и размеров ЛЖ, толерантности к физической нагрузке.

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-2а).

Комментарии: Бессимптомные пациенты с легкой МР, отсутствием дилатации и дисфункции ЛЖ, легочной гипертензии могут наблюдаться 1 раз в год и должны быть проинструктированы о необходимости обращаться к врачу сразу при изменении симптомов болезни. Ежегодная эхокардиография не обязательна, если нет клинических данных за прогрессирование МР. У пациентов с умеренной МР клиническая оценка, включая эхокардиографию, должна выполняться ежегодно или чаще, при появлении новых симптомов.

Рекомендуется бессимптомных пациентов с тяжелой МР или асимптомной дисфункцией ЛЖ наблюдать (анамнез, осмотр и эхокардиография) каждые 6–12 мес.

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-1).

Комментарии: Тесты с нагрузкой могут использоваться для получения дополнительных данных о толерантности к физической нагрузке. Они особенно важны, если не удается собрать подробный анамнез об объеме нагрузки, выполняемой пациентом. Может быть полезным измерение давления в легочной артерии и оценка степени тяжести МР в течение выполнения нагрузочного теста. Интерпретация фракции выброса ЛЖ у пациента с МР весьма затруднительна в связи с особенностями гемодинамики порока. Тем не менее несколько исследований показали, что дооперационная фракция выброса является важным пре диктором послеоперационной выживаемости у пациентов с хронической МР . Фракция выброса у пациента с МР с нормальной функцией ЛЖ обычно не менее 0,60.

Согласно исследованиям, у пациентов с дооперационной фракцией выброса менее 0,60 послеоперационная ФВ ЛЖ и выживаемость ниже по сравнению с пациентами с более высокой фракцией выброса .

Целесообразно также эхокардиографическое измерение конечного систолического размера (или объема) в качестве критерия выбора времени операции на МК. Конечный систолический размер, который может быть менее зависимым от нагрузки, чем фракция выброса, должен быть меньше 40 мм до операции, чтобы гарантировать нормальную послеоперационную функцию ЛЖ . Если у пациентов появляются клинические симптомы, операция необходима, даже если функция ЛЖ в пределах нормы.

Рекомендуется первый осмотр оперированных пациентов через 2–4 нед после выписки из стационара. Если перед выпиской ЭхоКГ не проводилась, необходимо выполнить исследование

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-1).

Комментарии: Во время первого визита к врачу после выписки пациента из стационара при наличии показаний может быть выполнено: ЭКГ, эхокардиография, рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови, оценка уровня креатинина, электролитов, лактатдегидрогеназы и МНО. Очень важно не пропустить симптомы дисфункции протеза, инфицирования, ишемии миокарда. Необходимо помнить, что тяжелая митральная регургитация может не выявляться при аускультации, но быть причиной ухудшения состояния пациента. Если пациент оперирован по поводу инфекционного эндокардита, визит к врачу необходимо назначать после окончания курса антибиотикотерапии. Для каждого клапанного протеза характерны свои показатели градиента давления. Кроме того, у каждого типа клапанного протеза имеются особенности околоклапанной регургитации. Поэтому для выявления дифункции протеза необходим контроль допплер-ЭхоКГ. Для оценки функции клапана и желудочков могут быть выполнены ряд других неинвазивных исследований (МЯР, флуороскопия, радионуклидная ангиография). Однако эти исследования не имеют существенных преимуществ, дорогостоящи и должны выполняться только в исключительных случаях.

При отсутствии изменений в клиническом статусе рекомендуется однократное обследования в течение года, при изменении в клиническом статусе показано выполнение ЭхоКГ

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-1).

Комментарии: Пациенты после операции не становятся совершенно здоровыми людьми, тяжелое поражение сердца сохраняется, и дальнейшее течение болезни зависит от очень многих факторов: функции левого желудочка, прогрессирования поражения непротезированных клапанов, легочной гипертензии, сердечной недостаточности. Интервалы между посещениями врача зависят от специфики течения болезни. При отсутствии осложнений и симптомов прогрессирования болезни достаточно проводить осмотр 1 раз в год, при этом нет необходимости выполнять все кардиологические исследования в качестве рутинных; целесообразно их применять при наличии показаний. ЭхоКГ назначается всем пациентам с протезированными клапанами при выявлении новых шумов или изменении в клиническом состоянии пациента, когда симптомы могут указывать на прогрессирование клапанной или желудочковой дисфункции.

Рекомендуется пациентам с биологическим протезом ежегодное выполнение ЭхоКГ через 5 лет после операции

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-2b).

Не рекомендуется ежегодная ЭхоКГ пациентам с механическим протезом клапана при отсутствии изменений в клиническом статусе и пациентам с биологическим протезом в течение первых 5 лет после операции

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-3).

Пациенты с левожелудочковой систолической дисфункцией после операции на клапанах сердца рекомендуется получать стандартную медикаментозную терапию сердечной недостаточности. Эта терапия должна продолжаться даже при улучшении левожелудочковой функции

Уровень убедительности В (уровень достоверности доказательств-1).

Митральная регургитация связана с сердечным пороком и может встречаться в любом возрасте, как у взрослых, так и у детей. В зависимости от течения определяется более мягкая или тяжелая симптоматика. В последнем случае обязательно проводится оперативное вмешательство, что помогает улучшить качество жизни больного.

Митральная регургитация (МР) является наиболее распространенным типом расстройства сердечного клапана. Некоторые люди с МР не предъявляют жалоб и могут находиться в стабильном состоянии в течение многих лет или даже на протяжении всей своей жизни. Однако у других пациентов MР в конечном итоге вызывает декомпенсацию сердца и приводит к сердечной недостаточности. В таких случаях развившееся осложнение может быть необратимым.

Раньше митральная регургитация являлась в основном результатом ревматической лихорадки, популярность которой сегодня снизилась в результате более тщательного и последовательного лечения бактериальных инфекций.

В развитых странах сегодня МР чаще всего возникает на фоне ишемической болезни сердца, кардиомиопатии и синдрома пролапса митрального клапана. Кроме того, митральная регургитация может быть врожденным дефектом сердца или встречаться в сочетании с другими врожденными пороками сердца или врожденными нарушениями соединительной ткани.

Видео: Mitral Reguritation (insufficiency) - Overview

Распространенность МР

Существует несколько обоснованных статистических данных, основанных на более крупных исследованиях здоровых людей. Предоставляемая информация позволяет оценить распространенность МР во всем мире:

У 8,6% клинически здоровых турецких детей в возрасте 0-18 лет была определена с помощью эхокардиографии митральная регургитация .
Среди детей с ревматическими заболеваниями сердца, проживающих в развивающихся странах, митральная регургитация является наиболее распространенным повреждением сердца .
Проспективное исследование в Великобритании показало распространенность 1,82% у детей и подростков в возрасте 3-18 лет. Ни один из больных детей не был моложе 7 лет. Другие исследования в США обнаружили распространенность 2,4% среди здоровых детей и подростков в возрасте 0-14 лет.
Почти пятая часть из 33 589 человек, изученных в исследовании Framingham, имела митральную регургитацию. Гендерных различий не было: у 19% мужчин и у 19,1% женщин эхокардиография выявила, по меньшей мере, слабость митрального клапана.
У 11-59% всех пациентов после сердечного приступа митральная регургитация была определена в ходе нескольких исследований.
У 89% пациентов старше 70 лет с сердечной недостаточностью (фракция выброса <40%) наблюдалась митральная регургитация, достигающая в значительной степени 20% (тяжесть III или IV)
После 31% операций, выполненных на сердечном клапане в Германии, митральная регургитация является вторым наиболее часто управляемым дефектом сердца.
Японское исследование с участием 211 здоровых добровольцев в возрасте 6-49 лет показало преобладание митральной недостаточности в 38-45% в каждой изученной возрастной группе без какого-либо различия между степенью тяжести и физиологическим и патологическим

Описание МР

Митральный клапан расположен между левым предсердием и левым желудочком сердца. Он открывается в фазе наполнения желудочка (диастолы) и, таким образом, позволяет току крови направится из предсердия. В начале фазы выброса (систолы) резкое увеличение давления в желудочке приводит к закрытию створок и, следовательно, к отделению предсердия, в котором устанавливается давление около 8 мм рт. ст. (11 мбар), тогда как в желудочке систолическое давление составляет около 120 мм рт.ст. (160 мбар), что в нормальных условиях направляет ток кровь в основную артерию (аорту).

Острая митральная регургитация

В острой стадии с нормальным размером левого желудочка и левого предсердия наблюдается значительное повышение давления в предсердии и, следовательно, в легочных венах, иногда до 100 мм рт.ст. (130 мбар), что вызывает немедленный отек легких. Кроме того, преобладающий в то время обратный поток крови может привести к плохому выбросу в аорту и, следовательно, к недостатку кровотока по всему организму.

Если острая стадия завершилась или митральная регургитация развивается в течение длительного периода времени, адаптация (механизмы компенсации) сердца и легочных сосудов переходит в хроническую форму.

Острая тяжелая митральная регургитация как осложнение инфаркта миокарда или воспаления сердечного клапана является редким, но обычно неблагоприятным состоянием, требующим интенсивного лечения и часто оперативной коррекции пораженной створки.

Стадии хронической митральной регургитации

Компенсированная стадия

Во компенсированной МР сердечно-сосудистая система способна корректировать дополнительную объемную нагрузку, возложенную на левый желудочек из-за повреждения клапана.

Сердце компенсирует дефект с помощью увеличения массы сердечной мышцы, поэтому ему удается функционировать нормально. Люди с компенсированной МР обычно не предъявляют какие-либо жалобы, хотя их нагрузочные возможности сравнительно уменьшаются, особенно на фоне проведения стресс-теста. Многие пациенты с умеренной хронической МР остаются на компенсированной стадии на протяжении всей своей жизни.

Переходная стадия

По причинам, которые до конца не выяснены, некоторые люди с МР постепенно “переходят” из компенсированной стадии в декомпенсированное состояниюе. В идеале операция восстановления клапана должна выполняться на этом переходном этапе, когда риск операции относительно невелик, а результаты относительно хорошие.

Во время переходной стадии сердце начинает увеличиваться, давление в его полостях также увеличиваются, тогда как фракция выброса снижается. На этом этапе Больные чаще сообщают об одышке и плохой переносимости физической нагрузки, многие не замечают ухудшающих общее состояние симптомов, пока их МР не достигнет третьего этапа. Подобная проблема приводит к откладыванию операции до тех пор, пока декомпенсированная стадия не вызовет крайне тяжелое состояние здоровья.

Декомпенсированная стадия

Пациенты при декомпенсированной стадии МР почти неизменно имеют значительно увеличенное в размерах сердце, а также выраженные симптомы сердечной недостаточности (одышка, отеки, аритмии). При тяжелой МР отверстие для регургитации составляет более 40 мм2, а объем регургитации более 60 мл, что может привести к серьезным и иногда опасным для жизни изменениям, особенно при низкой частоте сердечных сокращений, уменьшению сократимости и большому периферическому и легочному сосудистому сопротивлению.

После того, как развилась декомпенсированная стадия, возникшая на фоне этого кардиомиопатия (повреждение сердечной мышцы) присутствует и останется даже после восстановления митрального клапана. Поэтому операция по реконструкции пораженных створок становится довольно рискованной и вряд ли приведет к желаемому результату.

Дополнительно к стадиям развития митральной регургитации выделяют степени выраженности патологии, что помогает в лучшем подборе стратегии лечения больного.

Степени митральной регургитации

Первая степень - объем возвращенной крови из левого желудочка в левое предсердие составляет не более 25%. Клинически патология первой степени никак не выражается, на ЭКГ существенные изменения также отсутствуют, поэтому для определения МР 1 степени чаще всего используют допплерографию.
Вторая степень - объем обратного возврата крови может достигать 50%. Это способствует развитию легочной гипертензии. В некоторых случаях наблюдается вторичное изменение миокарда. На ЭКГ появляются признаки расширения границ сердца.
Третья степень - сопровождается обратным током крови с объемом до 90%. Кроме выраженных клинических признаков на ЭКГ хорошо заметна гипертрофия левого желудочка.
Четвертая степень - болезнь переходит в критическое состояние, когда у больного при отсутствии оперативного вмешательства могут возникнуть серьезные осложнения, вплоть до остановки сердца.

Причины

Основные этиологические факторы митральной регургитации:

Пролапс митрального клапана
Миксоматозная дегенерация митрального клапана
Ишемическая болезнь сердца
Ревматическая лихорадка

Пролапс митрального клапана

Наиболее распространенной причиной МР в развивающихся странах является пролапс митрального клапана (ПМК), которая также является наиболее распространенной причиной первичной митральной регургитации в Соединенных Штатах, вызывая около 50% заболеваемости.

Миксоматозная дегенерация митрального клапана

Чаще встречается у женщин, а также у людей в возрасте, что приводит к растяжению створок клапана и хордовых сухожилий. Такое удлинение препятствует полному сближению клапанных створок, поэтому когда клапан закрывается, его створки западают в левое предсердие, что способствует развитию МР.

Ишемическая болезнь сердца

Вызывает МР путем сочетания ишемической дисфункции сосочковых мышц и дилатации левого желудочка. Это может привести к последующему смещению папиллярных мышц и расширению кольцевого отверстия митрального клапана.

Ревматическая лихорадка

Распространение болезни в большинстве стран остановлено, но в развивающихся государствах еще нередко на фоне этого воспалительно-инфекционного заболевания развивается МР.

Другие причины:

Синдром Марфана
Стеноз митрального клапана

Вторичная митральная регургитация обусловлена дилатацией левого желудочка, которая вызывает растяжение кольцевого пространства митрального клапана и смещение сосочковых мышц. Это расширение левого желудочка может быть вызвано любой причиной дилатационной кардиомиопатии, включая аортальную недостаточность, неишемическую расширенную кардиомиопатию. Поскольку в таких условиях папиллярные мышцы, хорды и клапанные створки обычно нормально работают, это состояние также называют функциональной митральной недостаточностью.

Острый ИМ чаще всего вызывается эндокардитом, главным образом S. aureus. Разрыв или дисфункция папиллярной мышцы также являются распространенными причинами в острых случаях дисфункции, которая может включать пролапс митрального клапана.

Диагностика

Существует много диагностических тестов, которые позволяют определить наличие МР. Эти тесты предполагают диагностику патологии и могут указывать врачу, какое дальнейшее тестирование наиболее оправдано. В частности, используется исследования изображений, такие как эхокардиография или магнитно-резонансная ангиография сердца, а для оценки состояния проводимости сердца - электрокардиография.

Рентген грудной клетки

При хронической МР характеризуется увеличением левого предсердия и левого желудочка. Лекарственные сосудистые маркировки обычно нормальны, поскольку легочное венозное давление, как правило, значительно не повышается.

Эхокардиография

Трансэзофагеальная эхокардиограмма обычно используется для подтверждения диагноза МР. Цветной допплеровский поток на трансторакальной эхокардиограмме (ТТЭ) выявляет струю крови, текущую из левого желудочка в левое предсердие во время желудочковой систолы. Кроме того, метод может обнаруживать расширенное левое предсердие и желудочек и сниженную функцию левого желудочка. Из-за невозможности получить точные изображения левого предсердия и легочных вен при использовании трансторакальной эхокардиограммы в некоторых случаях может потребоваться трансэзофагеальная эхокардиограмма, позволяющая определить тяжесть МР.

Видео: Echocardiographic Assesment of Mitral Regurgitation

Электрокардиография

Электрокардиограмма при многолетней МР может свидетельствовать о расширении левого предсердия и гипертрофии левого желудочка. Фибрилляция предсердий также может быть отмечена на ЭКГ у лиц с хронической митральной регургитацией. ЭКГ иногда не показывает какие-либо из этих результатов при постановке острой МР.

Лечение

Лечение митральной регургитации зависит от остроты заболевания и наличия сопутствующих признаков гемодинамических нарушений.

При острой МР, вторичной по отношению к механическому дефекту сердце (т. е. при разрыве папиллярной мышцы или хорды сухожильной), лечение выбора - операция на митральном клапане. Если у больного имеется гипотония еще на этапе до хирургической процедуры, внутрь аорты может быть помещен баллонный насос для улучшения перфузии органов и уменьшения степени МР.
При нормальном давлении больным с МР могут назначаться сосудорасширяющие средства, которые позволяют уменьшить нагрузку на левый желудочек, и тем самым уменьшить выраженность регургитации. Наиболее часто используемым вазодилататором является нитропруссид.
Больным с хронической МР назначаются вазодилататоры, а также препараты, уменьшающие нагрузку.на сердце. В хроническом состоянии наиболее часто применяемыми агентами являются ингибиторы АПФ и гидралазин. Исследования показали, что эти средства отложить хирургическое лечение митральной недостаточности. Однако в настоящее время руководящие принципы лечения МР ограничивают использование вазодилататоров у лиц с гипертонией. Любое повышенное давление лечится диуретиками, диетой с низким содержанием натрия. Как при гипертензивных, так и нормотензивных вариантах используется дигоксин и антиаритмические средства. Кроме того, при сопутствующем пролапсе митрального клапана или фибрилляции предсердий даются антикоагулянты.

В целом, медикаментозная терапия не является крайне эффективной и используется для улучшения состояний больных с умеренной митральной регургитации или в случае неспособности больных переносить хирургическое вмешательство.

Хирургическое воздействие является кардинальным лечебным мероприятием для устранения регургитации митрального клапана.

Существует два хирургических варианта лечения МР:

Замена митрального клапана
Восстановление митрального клапана.

Ремонт митрального клапана предпочтительнее его замены, поскольку запасные клапаны для биопротеза имеют ограниченный срок службы от 10 до 15 лет, тогда как синтетические сменные клапаны требуют постоянного использования разбавителей крови для снижения риска инсульта или инфаркта.

Существуют две общие категории подходов к восстановлению митрального клапана: резекция выпадения сегмента клапанов (иногда называемая подходом “Карпентье”) и установка искусственных хорд для “закрепления” выпадающего сегмента папиллярной мышцы (иногда называемая как подход “Давида”). При выполнении резекции любая пролапсирующая ткань подвергается удалению.

В целом, операция на митральном клапане проводится на “открытом сердце”, когда сердце останавливается, а пациент подключается к сердечно-легочному аппарату. Это позволяет проводить сложную операцию на неподвижном органе.

Из-за физиологического стресса, связанного с операцией на открытом сердце, пожилые и очень больные пациенты могут подвергаться повышенному риску, поэтому не являются кандидатами на этот вид хирургического вмешательства. Как следствие, предпринимаются попытки по использованию технологий, позволяющих работать на работающем сердце. Например, метод Альфьери реплицируется с использованием метода чрескожного катетера, который устанавливает устройство “MitraClip” для закрытия пораженного участка митрального клапана.

Видео: Павлыш Е.Ф., Митральная регургитация. Причины и механизмы ее развития. Врачебная практика

Движение крови в сердце здорового человека идет в одном направлении – из предсердий в желудочки сердца, а уже из желудочков в артерии организма.

Если данная последовательность кровообращения в сердце, из-за неправильной работы клапана, нарушается, то возникает такое явление как - регургитация.

Митральная регургитация – это патологическое состояние, при котором кровь частично возвращается в полость левого предсердия, вместо того, чтобы двигаться по дальнейшему физиологическому пути.

Как изменяется движение крови из-за этой болезни?

Для того чтобы ответить на этот вопрос, рассмотрим процесс кровообращения в сердечной мышце при ее правильной работе.

При нормальном функционировании сердца, во время сокращения систолы, предсердия заполняются кровью, чтобы во время диастолы перекачать ее дальше. Кровь через клапан уходит в желудочки сердца. Можно сказать, что он играет роль дверей, пропускающих кровяное русло только в одном направлении.

Митральный (двустворчатый) клапан анатомически расположен между левым желудочком и левым предсердием. При нарушении его функционирования, во время систолы, часть крови возвращается снова в левое предсердие через незакрытое отверстие.

В тот же момент, в левое предсердие уже попадает кровь из легких, пришедшая по легочным венам. В результате этого – предсердие оказывается переполненным кровью, что приводит к его чрезмерному растяжению и перегрузке.

Левый желудочек, принимая больший объем крови, тоже расширяется и увеличивается. Всю полученную кровь он стремится протолкнуть в аорту, для того чтобы обеспечить кислородом и питательными веществами ткани организма.

Сначала эти нарушения гемодинамики внутри сердца будут компенсированы за счет растягивания и увеличения (гипертрофии) его полостей, но это не может продолжаться всегда.

Позже, по мере развития патологии, она проявится в виде определенных симптомов в зависимости от текущей стадии заболевания.

Степени и формы заболевания

Митральная регургитация имеет код по МКБ 10 – I05.1, относится к категории «Ревматическая недостаточность митрального клапана».

Выделяют 4 степени патологии, диагностируемой при :

Митральная регургитация 1 степени долгое время протекает бессимптомно. На этом этапе встречаются гемодинамически незначимые нарушения в системе кровообращения и внешние проявления. Диагностическим признаком является шум у верхушки сердца. Он выявляется с помощью метода под названием аускультация (выслушивание). На эхокардиографии выявляется незначительное нарушение кровотока и небольшое расхождение створок клапанного отверстия.
Митральная регургитация 2 степени характеризуется большей площадью потока крови, которая возвращается в предсердие, чем при первой степени заболевания. При второй от 30 до 45 мл. крови из желудочка возвращается назад. Уже на этой стадии наблюдаются признаки сердечной недостаточности с застоем в малом кругу кровообращения.
Митральная регургитация 3 степени проявляется значительными нарушениями строения клапанного отверстия. На третьей стадии до 60 мл крови возвращается назад. Могут проявляться признаки легочной гипертензии, легочные вены периодически переполнены кровью, и миокард уже не справляется с ее излишками. Наблюдаются признаки сердечной недостаточности с застоем в большом кругу кровообращения, как последствие перегрузки правой половины сердца.
Митральная регургитация 4 степени отличается самым большим объемом возвращающейся крови. Обратный кровяной поток достигает противоположной стенки предсердия и заходит в легочную вену. Наблюдаются значительные нарушения кровообращения и повышение давления в его малом кругу. Имеется высокий риск развития сердечной астмы, отека легкого.

Регургитация митрального клапана в зависимости от характера может быть хронической и острой формы.

Острая форма развивается внезапно, при этом происходит разрыв сухожильной хорды, отрыв створок подклапанного аппарата или папиллярных мышц. При этой форме самый высокий риск смерти.

Хроническая форма имеет вялотекущий характер развития, до момента ее обнаружения может пройти большое количество времени.

Отдельно от вышеуказанной классификации выделяют также физиологическую или приклапанную регургитацию, которая свойственна людям высокого роста худощавого телосложения. При этой форме регургитации наблюдается незначительное изменение тока крови, которое не имеет никаких патологических последствий для организма и не требует лечения.

Причины развития

Одна из причин развития недуга – недостаточность митрального клапана.

Это самое частое отклонение среди всех приобретенных пороков сердца. При недостаточности клапанного отверстия отмечается укорочение его створок.

Эта патология имеет три степени выраженности. При третьей степени больному устанавливается первая группа инвалидности.

Отложение солей кальция на створках отверстия способствует их уплотнению и является причиной морфологических изменений.

Причиной нарушения структуры митрального клапана могут быть следующие заболевания:

Ревматизм.
Врожденные пороки.
Тупая травма сердца.
Аутоиммунные заболевания соединительной ткани.
Атеросклероз.
Пролапс
Инфекционный эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца).
Нарушения обменных процессов.
Ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда).

Существует также относительная недостаточность митрального клапана. Она означает, что при отсутствии внешних изменений в его строении, наблюдаются симптомы данной патологии.

Это происходит из-за дисфункции сосочковых мышц, разрыва сухожильных хорд и перерастяжения фиброзного кольца. К развитию относительной недостаточности приводят любые патологии, которые провоцируют растяжение левого желудочка (кардиомиопатия, аортальный порок, артериальная гипертензия) и изменение его сократительной способности.

Симптомы

На ранних стадиях больные не чувствуют никакого дискомфорта и течение болезни остается скрытым.

По мере растяжения левого предсердия и изменения структуры левого желудочка начинают проявляться характерные симптомы:

Одышка.
Чувство усталости.
Сильное сердцебиение.
Интенсивная пульсация в области верхушки сердца.
Симптомы сердечной недостаточности (отеки, увеличение печени, боль в правом подреберье, скопление жидкости в брюшной полости, кашель с кровью).

На более поздних стадиях патологии при пальпации уже можно выявить увеличение размеров предсердия и желудочка. Характерный симптом – голосистолический шум.

Он определяется при выслушивании с помощью стетоскопа, когда больной лежит на левом боку. Шум будет усиливаться при приседании и рукопожатии.

Какие методы диагностики применяются?

Эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца) – информативный и достоверный способ диагностики с минимальной погрешностью. Врач оценивает картину состояния сердца: состояния четырех камер, размеры сердечных полостей, градиент давления и индекс регургитации митрального клапана.

Проведение исследования в комплексе с допплерографией дает информацию о скорости кровотока по сосудам и камерам сердца, движении створок клапанов и позволяет определить выраженную степень митральной регургитации и ее причины. На электрокардиографии можно выявить признаки перегрузки левого предсердия и гипертрофию левого желудочка.

Помимо этого проводится аускультация, благодаря которой, по характеристикам сердечного тона и систолических шумов, врач также может предположить наличие этого заболевания, протекающего бессимптомно.

Также, на начальных этапах диагностики этого заболевания могут использовать рентгенографию грудной клетки. Она позволяет выявить расширение левого предсердия и левого желудочка при хронической форме патологии, отек легких - при острой форме.

При подготовке к пластике митрального клапана назначают транспищеводную эхокардиографию для получения его точной визуализации и оценки состояния предсердия.

Как осуществляется лечение?

Выбор методов лечения патологии будет зависеть от ее формы, степени и от сопутствующих заболеваний.

Существуют 3 тактики лечения регургитации:

Хирургическое изменение строения клапанного отверстия (различные виды пластики).
Полная замена клапана (протезирование).
Медикаментозное консервативное лечение.

Пластика клапана

Основное показание для проведения операции - это недостаточность клапана с симптомами сердечной недостаточности. Пластика сердечных клапанов проводится под общим наркозом с внутривенным введением обезболивающих средств.

После начала действия наркоза кардиохирург делает разрез передней поверхности груди и грудинной кости. Сердце на время операции подключают к аппарату искусственного кровообращения.

Методика коррекции клапанного отверстия будет зависеть от вида деформации:

Аннулопластика – восстановление отверстия с помощью специального опорного кольца.
Шовная пластика – сшивание створок клапана вручную; применяется при клапанной недостаточности и неполном смыкании.
Рассечение сросшихся створок клапана (закрытая или открытая комиссуротомия).
Папиллотомия – операция по рассечению увеличенных сосочковых мышц, препятствующих полному смыканию створок.
Резекция (удаление части) створок клапанного отверстия применяется при прогибании створок митрального клапана в полость левого предсердия. Оставшаяся часть клапана ушивается и фиксируется кольцом.

Противопоказания к операции:

последние стадии хронической сердечной недостаточности;
гипертрофическая кардиомиопатия;
необратимые изменения почек и печени;
острые инфекционные заболевания;
инсульт, или инфаркт миокарда.

Протезирование

Показание к этой операции – тяжелое органическое поражение митрального клапана.

Протезирование необходимо, когда нарушение функционирования клапанного отверстия оказывает негативное воздействие на гемодинамику и стало следствием приобретенного порока сердца.

Протезы бывают двух видов – механические и биологические. Недостатком механических клапанов является высокая скорость образования тромбов на его створках. Минусом биологического клапана является высокий риск повторного бактериального воспаления.

Протезирование, как и пластика клапана, проводится под общим наркозом с применением аппарата искусственного кровообращения. После того как пациент крепко уснул от наркоза, врач рассекает кожу и грудину в продольном направлении.

Следующим этапом выполняется разрез левого предсердия и установка протеза, кольцо которого фиксируют швами. После протезирования выполняют электрокардиостимуляцию и зашивают операционную рану.

Операция, связанная с протезированием клапанов запрещена при следующих заболеваниях:

Острый инфаркт миокарда и инсульт.
Обострение имеющихся хронических заболеваний.
Инфекционные заболевания.
Крайне тяжелая степень сердечной недостаточности при митральном стенозе.

Консервативное лечение

Цель консервативной терапии – улучшение состояния пациента. Это даст возможность безопасно провести хирургическую операцию.

Нитраты, они снижают нагрузку на сердце.
Мочегонные препараты для снижения артериального давления и устранения отеков.
Ингибиторы АПФ положительно влияют на стенки сосудов и тканей миокарда, нормализуют давление.
Сердечные гликозиды улучшают деятельность сердца при тяжелых формах недостаточности и фибрилляции предсердий.
Антикоагулянты подавляют активность свертывающей системы крови, препятствуют процессу образования тромбов.

Особенности при беременности

Методы диагностики выявляют нарушение строения клапанного аппарата и регургитацию не только у взрослого человека, но и у еще не родившегося ребенка в период его внутриутробного развития.

Ультразвуковые исследования во время различных сроков беременности позволяют безошибочно диагностировать патологию строения сердечно-сосудистой системы и диагностировать регургитацию.

Эти нарушения могут указывать на хромосомные аномалии и врожденные пороки развития плода. При тяжелых формах отклонений и неблагоприятном прогнозе встает вопрос о прерывании беременности.

Прогноз

Прогноз выздоровления в случае митральной регургитации будет зависеть от сочетания различных факторов: возраст пациента, основная причина, степень тяжести заболевания и его длительность, наличие сопутствующей хронической патологии.

Хирургия корректирует патологию различной сложности, имеет высокий процент выживаемости и дает пациентам возможность прожить долгую жизнь.

Прогноз жизни после проведения хирургических операций значительно лучше, чем без них. Повышается переносимость ежедневных физических нагрузок, улучшается качество жизни пациентов и увеличивается ее продолжительность.

Дополнительные вопросы

Люди часто интересуются этими вопросами.

Берут ли в армию с этим диагнозом?

Пролапс митрального клапана с регургитацией первой степени, не считается ограничением военной службы. На этой стадии состояние призывника стабильное и отсутствует клиническая симптоматика заболевания, поэтому с этим заболеванием берут в армию.

При второй стадии призывника могут направить лишь в войска связи или радиотехнические войска. Другая ситуация возникает, если пролапс второй степени диагностируется с увеличенной регургитацией. В этом случае, для получения отзыва от военной службы, необходимо чтобы была подтверждена сопутствующая сердечная недостаточность не ниже второго функционального класса. Диагноз сердечная недостаточность должен быть подвержен эхокардиографическим исследованием.

При третьей стадии нарушения в работе кровеносной системы будут еще более значительны. В случае диагностирования подобных серьезных осложнений в работе сердечно-сосудистой системы призывник признается негодным к военной службе.

Можно ли заниматься спортом при митральной регургитации?

В ответе на этот вопрос также имеет значение степень развития патологии:

При первой степени отсутствуют ограничения на занятия спортом.
При второй степени следует учитывать возможный риск потери сознания и подбирать рациональную физическую нагрузку во время упражнений. Разрешаются следующие виды спорта: гимнастика, плавание, умеренный бег и др.
При третьей и четвертой степени любые занятия спортом будут запрещены, так как это опасно для жизни человека.

Консультация врача-кардиолога требуется при любой степени заболевания, когда говорят о профессиональном спорте.

Если регургитация выше второй степени наблюдается на фоне пролапса митрального клапана, то это будет абсолютным противопоказанием к усиленным спортивным тренировкам.

Обратный ток крови на аортальном клапане возникает при его недостаточности либо поражении начального отдела аорты, когда при наличии воспалительного процесса расширяется ее просвет и диаметр клапанного кольца. Наиболее частыми причинами таких изменений считаются:

Ревматическое поражение;
Инфекционный эндокардит с воспалением створок, перфорацией;
Врожденные пороки развития;
Воспалительные процессы восходящего отдела аорты (сифилис, аортит при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева и т. д.).

Такие распространенные и всем известные заболевания как артериальная гипертензия и атеросклероз также могут приводить к изменениям клапанных створок, аорты, левого желудочка сердца.

Аортальная регургитация сопровождается возвратом крови в левый желудочек, который переполняется излишним объемом, в то время как количество крови, поступающей в аорту и далее в большой круг кровообращения, может уменьшаться.

Сердце, пытаясь компенсировать недостаток кровотока и выталкивая излишки крови в аорту, увеличивается в объеме. Долгое время, особенно при регургитации 1 ст., такой приспособительный механизм позволяет поддерживать нормальную гемодинамику, а симптомов нарушений не возникает на протяжении многих лет.

По мере увеличения массы левого желудочка, увеличивается и его потребность в кислороде и питательных веществах, которыми не в состоянии обеспечить коронарные артерии. Кроме того, количество артериальной крови, выталкиваемой в аорту, становится все меньше, а, значит, и в сосуды сердца ее будет приходить недостаточно.

При прогрессировании аортальной регургитации, нагрузка на левую половину сердца достигает максимальной степени, стенка миокарда не может гипертрофироваться до бесконечности и происходит ее растяжение.

Больные могут предъявлять жалобы на сердцебиение, одышку, слабость, бледность. Характерной чертой этого порока является появление приступов стенокардии, связанной с неадекватностью коронарного кровообращения.

Тяжесть и выраженность МКТ зависит от степени ее развития в организме:

1 стадия заболевания не имеет специфических симптомов.
2 стадия не позволяет больным осуществлять физическую нагрузку в ускоренном режиме, так как незамедлительно проявляется одышка, тахикардия, болевые ощущения в грудной клетке, сбивание ритма сердца, неприятные ощущения. Аускультация при митральной недостаточности определяет повышенную интенсивность тона, наличие шумового фона.
3 стадия характеризуются недостаточностью левого желудочка, патологиями гемодинамики. Пациенты страдают постоянной одышкой, ортопноэ, ускорением ритма сердца, чувствуют дискомфорт в груди, их кожные покровы бледнее, чем в здоровом состоянии.

Первые признаки регургитации митрального клапана 1-ой степени могут проявляться лишь усилением одышки и появлением тянущих болей в икроножных мышцах при значительных физических нагрузках. Во все остальное время пациент ощущает себя вполне благополучным в плане здоровья миокарда.

При дальнейшем развитии патологии на 2-ой стадии появляются типичные симптомы регургитации митрального клапана и они выражаются в следующих аспектах:

выраженная одышка, усиливающаяся в положении лежа на спине;
ощущение постороннего шипящего шума в сердце после его сокращения;
быстро наступление физической усталости;
частая сонливость и упадок сил;
плохое настроение и депрессия;
плотные отеки в области голеностопного сустава и лодыжек в вечернее время суток;
отечность на лице может появляться в утренние часы.

На третьей стадии формируется сердечная недостаточность. Она сопровождается синюшной окраской кожных покровов, слабостью мышц всего тела, отсутствием любой работоспособности, постоянной одышкой в покое.

На поздних стадиях развивается пароксизмальная и мерцательная аритмия. Следствием этого может стать мерцание и трепетание предсердий. Это состояние требует немедленного оказания реабилитационной медицинской помощи. В противном случае наступает смерть пациента.

Аортальная регургитация - это патологический поток из аорты обратно в сердце, возникающий в результате неполного закрытия аортального клапана, что наблюдается при аортальной недостаточности.

Виды патологии

Аортальная недостаточность классифицируется исходя из объема кровяного потока из аорты в сердце. Существует 4 степени данной патологии:

I степень: струя не выходит за пределы выносящего тракта левого желудочка.
II степень: струя распространяется до передней митральной створки.
III степень: доходит до уровня сосочковых мышц.
IV степень: может достигать стенки левого желудочка.

Аортальная регургитация является признаком клапанной недостаточности, которая бывает острой и хронической. Острая форма заболевания провоцирует стремительное нарушение гемодинамики, а если человеку не будет оказана своевременная медицинская помощь, повышается вероятность развития кардиогенного шока.

Для хронической аортальной недостаточности характерно отсутствие ярко выраженных симптомов. Постепенно развивается дисфункция левого желудочка, спровоцированная застоем венозной крови в малом круге. Также поражаются коронарные артерии и снижается диастолическое артериальное давление.

Причины

Хроническая форма вызвана:

- ревматизмом;
- бактериальным эндокардитом;
- атеросклерозом;
- гипертонией;
- псориазом;
- несовершенным остеогенезом;
- синдромом Рейтера;
- болезнью Бехчета;
- синдромом Марфана;

Острая недостаточность клапана аорты также провоцируется поражением клапана, корня и восходящей аорты. К причинам патологии относят:

тяжелые травмы грудной клетки;
инфекционный эндокардит;
дисфункцию клапана-протеза;
расслоение аневризмы аорты;
парапротезную фистулу.

Симптоматика

Аортальная регургитация (АР) - заброс крови в ЛЖ сердца, что обусловлено недостаточностью клапана аорты. Нет точной информации в отношении того, насколько распространен этот дефект в тяжелом и хроническом проявлении.

По итогам некоторых исследований есть данные, согласно которым среди мужчин это состояние встречается в 13% случаев, а среди женщин – почти в 9%. При этом чаще всего эпизоды проявлялись в легкой степени.

Есть несколько видов регургитации. В митральной, аортальной и другой регургитации всегда принимает участие соответствующий клапан. Для проблем с его закрытием есть разные причины. Регургитация аортального характера – результат действия двух главных механизмов, а именно расстройства листка и дилатации корня аорты.

Если учитывать сопоставимый объем крови, которая извергается сквозь некомпетентный левосторонний кардиальный клапан, регургитация аортального типа всегда связывается с большой нагрузкой, которая оказывается на ЛЖ. Такого не наблюдается в случае с митральной регургитацией.

Кровь, которая просачивается через плохо функционирующий митральный клапан в полость, поднимает левожелудочковую рабочую нагрузку мягко. А вот кровь, которая возвращается к ЛЖ сквозь проблемный аортальный клапан, должна быть снова изгнана в аорту, что сильно увеличивает рабочую нагрузку.

Конечно, и при митральной и любой другой регургитации не происходит ничего хорошего, однако степени тяжести отличаются. Из-за такого отличия митральной регургитации от аортальной в последнем случае гипертрофия ЛЖ более явная.

Клапаны сердца обеспечивают движение крови в одном направлении. Их исправное функционирование вносит свою незаменимую лепту в общий механизм кровообращения.

Профилактика инфекционных заболеваний и долечивание их тлеющих очагов поможет избежать приобретённых проблем в работе клапанов. Знание о причинах патологии добавит понимания, как беречь сердце.

Регургитация аортального клапана в значительных размерах может вызвать расстройство в работе митрального клапана. Это происходит потому, что со временем из-за дополнительной порции крови, что приходит возвратом из аорты, растягиваются стенки желудочка, а это приносит сбой в управление митральным клапаном.

Створки его не деформированы, но за счёт расширения кольца, неправильной работы папиллярных мышц они не имеют возможности плотно сомкнуться. В таком случае патология значительно осложняется. В предсердие идёт возврат струи из желудочка, в который тоже происходит возвращение части крови из аорты.

Аортальная регургитация представляет собой заброс крови в левый желудочек сердца в связи с недостаточностью клапана аорты. Нет точных данных и по сей день о распространённости заболеваемости аортальной регургитацией (АР) хронического и острого течения.

По результатам некоторых исследований были получены цифр ы в виде 13% встречаемости болезни у мужчин и 8,5% у женщин, причём в большинстве случаев все эпизоды АР были лёгкой степени тяжести. Из этих пациентов предрасполагающими факторами риска явились пожилой возраст и пол.

Другое исследование показало, что в США распространённость заболевания составила почти 10%, причём здесь уже имела место и средняя степень тяжести. Факторами риска неизменно оставались пол и пожилой возраст.

Причины митральной регургитации

Одна из причин развития недуга – недостаточность митрального клапана.

Причиной нарушения структуры митрального клапана могут быть следующие заболевания:

Ревматизм.
Врожденные пороки.
Тупая травма сердца.
Аутоиммунные заболевания соединительной ткани.
Атеросклероз.
Пролапс
Инфекционный эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца).
Нарушения обменных процессов.
Ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда).

Существует также относительная недостаточность митрального клапана. Она означает, что при отсутствии внешних изменений в его строении, наблюдаются симптомы данной патологии.

Было время, когда регургитацию аортального типа связывали с ревматизмом, который может протекать с митральным стенозом или без него. В западных странах случаев заболеваемости ревматизмом стало меньше, поэтому причина поменялась

Хроническая регургитация стала связываться с заболеванием аортального корня, которое влияет на область аорты, расположенной выше клапана. Аортит имеет значение и может быть связан с некоторыми вариантами ревматоидного артрита и может быть последствием атеросклероза у людей преклонного возраста.

АР может быть двух видов – острой и хронической. Есть две первые причины острой формы:

инфекционный эндокардит;
расслоение восходящей аортальной зоны.

Если говорить о взрослых, то умеренная хроническая АР в большинстве случаев вызывается двустворчатым клапаном аорты. Такое наблюдается особенно тогда, когда развилась тяжелая диастолическая артериальная гипертензия.

В детском возрасте наиболее распространенная причина АР – дефект межжелудочковой перегородки, который сочетается с пролапсом митрального клапана. В некоторых случаях аортальная регургитация вызывается серонегативной спондилоартропатией, сифилитическим аортитом, а также:

артериитом Такаясу;
надклапанным аортальным стенозом;
расслоением аорты;
аневризмой грудной аортальной части;
артритом, который связан с язвенным колитом, и некоторыми другими заболеваниями.

Если регургитация развивается остро, в левом желудочке резко увеличивается диастолический объем. Не происходит полноценного развития адаптивных механизмов. Конечный диастолический объем с большой скоростью нарастает даже в правом желудочке.

В этих условиях сердечная работа осуществляется по-другому, так как сокращение волокон миокарда – это производная длины волокон. Выброс крови в аорты в скором времени снижается, потому что компенсаторные функции не способны образовываться с такой же скоростью, с какой нарастают негативные изменения. Все это может стать причиной развития легочного отека и кардиогенного шока.

При хронической регургитации компенсаторные функции сердечной деятельности в экстремальных условиях включаются быстро, поэтому в скором времени начинается адаптационный процесс. Постепенно происходит увеличение диастолического объема. Не сразу, а постепенно левый желудочек выгоняет кровь, поэтому сердечный выбор нормальный.

Но при хронической регургитации увеличиваются размеры сердечный полостей, хотя по времени объемы этого процесса не такие большие. Становится сильнее систолическое напряжение сердечный стенок, а в итоге развивается гипертрофия левого желудочка.

При аортальной, митральной и другой регургитации установление причины играет важную роль в постановке диагноза и выборе метода лечения. Несмотря на то, что АР – это не заболевание, которое всегда угрожает жизни, нужно уменьшить все возможные риски и последствия. Для этого желательно вовремя выявить признаки. Но так ли это просто, как может показаться?

Патологией аортального клапана:
- ревматизмом;
- бактериальным эндокардитом;
- аутоиммунными заболеваниями: ревматоидным артритом, красной волчанкой;
- атеросклерозом;
- тяжелыми травмами грудной клетки;
- заболеваниями желудочно-кишечного тракта: болезнью Уиппла, болезнью Крона;
- поражением клапана, возникшим как побочное действие некоторых медикаментов;
- изнашиванием биопротеза клапана.
Патологией восходящей аорты и ее корня:
- расширением корня аорты у пожилых людей;
- аортитом, возникшим при сифилисе;
- гипертонией;
- псориазом;
- несовершенным остеогенезом;
- синдромом Рейтера;
- болезнью Бехчета;
- синдромом Марфана;
- кистозным медионекрозом аорты.

Обычно недостаточность аортального клапана имеет следующие причины:

Проблема большей частью вызвана нарушениями в строении клапана. Это может быть врождённым пороком. Клапан должен иметь три створки. Бывают врождённые патологии, когда клапан двустворчатый или имеет другое их количество.
Патологические изменения строения клапана могут вызвать инфекционные болезни. Они способны сделать деформацию створок, их утолщение или образовывать дыры в клапане. Все эти факторы создают условия для неполноценной работы клапана.К таким заболеваниям относят:
- инфекционный эндокардит,
- ревматизм,
- сифилис, если его не лечили;
- красная волчанка,
- воспалительный артрит.
Клапан может ухудшить своё функционирование из-за возрастного изнашивания его частей.
Причиной неполноценной работы клапана, связанной с неплотным закрытием створок, могут быть генетические болезни, дающие нарушения соединительных тканей. Пример – синдром Марфана.
Негативные факторы способны вызвать расширение аорты в её устье. Такое нарушение способствует созданию регургитации из аорты, даже если клапан без патологии.
Тот же эффект при нормальном клапане вызывает обстоятельство, если растянуты стенки желудочка. Это может случиться из-за гипертонии.

Про признаки и симптомы недостаточности аортального клапана расскажем вам далее.

Створки аортального клапана могут поражаться первично, кроме того при АР может изменяться структура корня аорты. Последняя причина становится актуальной практически в половине случаев АР.

Ревматическая лихорадка - это основная причина возникновения АР. Створки клапана сморщиваются из-за их инфильтрации соединительнотканными элементами, отчего нарушается смыкание их во время расслабления сердца, или диастолы. Таким образом, образуется дефект именно в центре самого клапана, что способствует обратному забрасыванию крови в левый желудочек сердца. При сращении образовавшихся дефектов приводит к развитию стеноза аорты (АС);
Инфекционный эндокардит часто возникает вследствие разрушения створок клапана аорты, их перфорации или же наличием вегетирующих новообразований, которые мешают клапану правильно и полноценно смыкаться;

Мерцательная аритмия. Симптомы. Лечение. Профилактика.

Мерцательная аритмия. Клиника, диагностика, лечение, класс…

Митральный клапан блокирует регургитацию крови, то есть предотвращает ее обратный ток. Для этого нужно перекрыть отверстие между левым желудочком и предсердием, что и происходит при смыкании створок клапана.

Недостаточность митрального клапана проявляется, когда створки не могут полностью сомкнуться, тогда остается просвет в отверстии, и становится возможным обратное движение крови.

Почти у половины людей, имеющих порок сердца, есть подобное нарушение. При этом митральная недостаточность обычно сопровождается другими проблемами, это могут быть различные стенозы, патологии крупных сосудов.

Все причины можно разделить на две большие группы:

врождённые (или первичные),
приобретенные (или вторичные).

К врождённым причинам относят патологию соединительной ткани (например, синдром Марфана), нарушения в закладке сердца внутриутробно, малые аномалии развития сердца, врождённые пороки сердца.

Из вторичных причин, приводящих к регургитации и клапанной недостаточности, стоит отметить ревматические заболевания, инфекционный эндокардит, дисфункцию сосочковых мышц желудочков на фоне ишемической болезни сердца, системные заболевания (системная красная волчанка, склеродермия), заболевания, которые приводят к расширению полостей сердца (артериальная гипертензия, дилятационная кардиомиопатия) и другие.

НМК страдают люди, обладающие одной или несколькими из следующих патологий:

Врожденная предрасположенность.
Синдром соединительнотканной дисплазии.
Пролапс митрального клапана, отличающийся регургитацией 2 и 3 степени.
Деструкция и обрыв хорд, разрыв створок МК вследствие получения травм в области груди.
Разрыв створок и хорд при развитии эндокардита инфекционный природы.
Деструкция аппарата, объединяющего клапаны, при эндокардите, произошедшем вследствие заболеваний соединительной ткани.
Инфаркт части митрального клапана с последующим формированием рубца в подклапанной области.
Изменение формы створок и тканей, находящихся под клапанами, при ревматизме.
Увеличение митрального кольца при дилатационной кардиомиопатии.
Недостаточность функции клапана при развитии гипертрофической кардиомиопатии.
Недостаточность МК вследствие проведения операции.

Митральная недостаточность часто сопровождается и другим пороком - стенозом митрального клапана.

Существуют различные причины развития пролапса, недостаточности и регургитации митрального клапана сердца у детей и взрослых. Чаще всего это врожденные нарушения внутриутробного развития сердечно-сосудистой системы.

Список литературы

АД – артериальное давление

АКШ – аортокоронарное шунтирование

АН – аортальная недостаточность

АР – аортальная регургитация

АС – аортальный стеноз

ДАК – двустворчатый аортальный клапан

ДЛА – давление в легочной артерии

ИКС – искусственный клапан сердца

ИЭ – инфекционный эндокардит

КАГ- коронароангиография

КБАВ – катетерная баллонная аортальная вальвулопластика

КДР – конечный диастолический размер

КПС- клапанные пороки сердца

Синонимы: Недостаточность аортального клапана, аортальная недостаточность.

Приложение В. Информация для пациентов

Для
выбора хирургической тактики и оптимизации лечения важнейшей задачей
является выявление факторов риска и прогнозирование исхода операции.
Операционный риск может быть оценен достаточно быстро – формулы для
оценки риска летального исхода представлены на сайтах Society of
Thoracic Surgeons (www.sts.

org) и European System for Cardiac Operative
Risk Evaluation (www.euroscore.org) . Логистический Euroscore ?
20% или уровень оперативного риска? 10%, по данным шкалы STS,
предложены как критерии высокого риска.

Уважаемый пациент!

Вам предстоит операция на сердце. Чем больше Вы будете знать о Вашем
сердце, тем легче справитесь с трудностями послеоперационного периода.

Мы предлагаем Вам ознакомится с основными понятиями об анатомии
сердца и хирургических операциях, особенностях послеоперационного
периода, а также рекомендуем программу физической реабилитации в первые
12 месяцев после операции.

Сердце здорового человека — мощный, непрерывно работающий орган,
обеспечивает кровоток по всему организму, а также быстро адаптируется к
его постоянно меняющимся потребностям. За одну минуту сердце сокращается
от 60 до 80 раз, при физической нагрузке ритм ускоряется, и тогда через
сердце протекает больше крови, чем в покое.

Сердце состоит из 4 камер —
двух предсердии и двух желудочков, на границе между которыми находятся
клапаны, позволяющие течь крови в одном направлении. Мышечная
стенка-перегородка разделяет сердце на правую и левую половины.

В правое
предсердие поступает кровь из верхней и нижней частей организма и через
трехстворчатый клапан попадает в правый желудочек, который проталкивает
ее в легкие через клапан легочной артерии.

В легких кровь обогащается
кислородом. Артериальная кровь возвращается в левое предсердие и через
митральный клапан поступает в левый желудочек, который, сокращаясь,
нагнетает кровь в артерии, кровоснабжающие органы и ткани.

Четыре клапана сердца — митральный, аортальный, трехстворчатый,
клапан легочной артерии — пропускают кровь в одном направлении и
препятствуют ее обратному току. Здоровый клапан имеет тонкие однородные
створки.

Патологические изменения клапанов могут быть либо врожденными, либо
приобретенными в результате ревматизма, инфекции, ишемической болезни
сердца, с возрастом. Могут развиться стеноз — сужение отверстия, либо
недостаточность клапана, когда створки смыкаются неплотно.

Возникает необходимость в операции по восстановлению клапана (реконструкция или пластическая операция) или замене поврежденного клапана (протезирование).

В настоящее время разработаны и используются различные модели
биологических и механических клапанов сердца. Механический клапан
состоит из манжеты в виде кольца, оплетенного синтетической тканью и
запирательного элемента, имеющего форму диска или двух полудисков.

Биологические протезы изготавливают из различных тканей животного
происхождения. Они могут быть полностью донорские (человеческие,
свиные), а также сконструированные из животных тканей протезы.

Преимуществом механических протезов является их долговечность.
Недостатками механических протезов является необходимость пожизненного
приема антикоагулянтов, а также возможность их инфицирования.

Важное значение имеет подготовка к предстоящей операции. Необходимо
выполнять рекомендации врача относительно приема лекарств, а также
подготовить свои легкие к оперативному вмешательству.

Бросайте курить как можно раньше! Курение суживает коронарные
артерии, повышает свертываемость крови, способствует накоплению слизи в
бронхах, повышает артериальное давление и вызывает сердцебиение. Все
выше перечисленное может вызвать осложнения в послеоперационном периоде.

1. Вставать с постели следует, перекатившись на бок.

2. Вставать со стула нужно придвинувшись на его край и поставив ноги на пол. Встать, опираясь на ноги.

3. Сидеть следует прямо, обе ноги — на полу. Колени на уровне бедер. Ноги не скрещивать.

4. Поднимая с пола предметы, не сгибайтесь в пояснице! Согните колени, спина должна быть прямой.

В зависимости от состояния Вы пройдете ранние реабилитационные мероприятия: врач-физиотерапевт
назначит ингаляционную терапию для лучшего откашливания, а специалист
по лечебной физкультуре проведет курс массажа и лечебной гимнастики.
Физическая нагрузка подбирается строго индивидуально для каждого
больного.

— профилактика и лечение ранних послеоперационных осложнений;

— улучшение функций дыхательной системы;

— адаптация сердца к условиям новой гемодинамики;

— улучшение психоэмоционального состояния пациента.

Выписываясь из стационара, Вы получите рекомендации лечащего врача
относительно приема лекарств, степени активности, диеты. Ваше
выздоровление зависит от того, насколько точно Вы будете их выполнять.

Антикоагулянтная терапия

Если Вам имплантировали механический клапан, то лечащим врачом будут
назначены такие медицинские препараты, как, антикоагулянты (обычно
Варфарин или фениндион), чтобы предотвратить образования
сгустков крови на створках протеза или полости сердца.

Неадекватная
антикоагулянтная терапия (недостаточная или избыточная доза
антикоагулянта) может привести к серьезным осложнениям: тромбоз протеза,
инсульт, кровотечение. Антикоагулянты назначаются пожизненно!

Биологические клапаны не требуют пожизненного приема антикоагулянтов
и, как правило, назначаются в течение первых 3-6 месяцев после операции.

Антикоагулянты продлевают период времени, в течение которого ваша
кровь сворачивается. Действие антикоагулянтов должно тщательно
контролироваться с помощью анализа крови, называемого протромбиновым
временем (время Квика) и показателем международного нормализованного
соотношения (МНО).

Обычно МНО необходимо поддерживать на уровне 2,5-3,5. Препарат
обычно принимают один раз в день в одно и то же время, если это
варфарин или 2-3 раза в день в случае использования фениндиона. Важно
его принимать строго в соответствии с предписанием врача.

Врач также скажет, как часто необходимо контролировать МНО.Лечение антикоагулянтами ограничивает естественную способность организма
останавливать кровотечение. По этой причине вы должны быть особенно
осторожны с теми видами деятельности, которые могут привести к порезам
или кровоизлияниям.

Антикоагулянты могут оказать повреждающее действие на плод, поэтому
женщины, планирующие беременность, должны обсудить с лечащим врачом
изменения антикоагулянтной терапии.

Перед любой медицинской процедурой информируйте врача о том, что вы
принимаете антикоагулянты. Накануне процедуры обязателен контроль
свертываемости крови. При выполнении «малых» хирургических вмешательств,
выполняемых в амбулаторных условиях (лечение зуба, вросшего ногтя и
т.д.) нет необходимости отменять антикоагулянт, если показатель МНО
находится в пределах 2,0 -3.0.

При крупных вмешательствах (например, операция по поводу паховой
грыжи, желчекаменной болезни) может потребоваться отмена антикоагулянта.
В этом случае в стационаре за 3-5 дней до операции антикоагулянт
отменяется и пациент переводится на гепарин или низкомолекулярные
антикоагулянты (надропарин, далтепарин и т.д.). Со 2-3 суток после операции вновь начинается прием антикоагулянта.

Влияние лекарственных препаратов и пищевых продуктов на антикоагулянтную терапию

Пищевые продукты могут существенно повлиять на действие
антикоагулянта, поэтому необходимо ограничить потребление продуктов,
содержащих значительное количество витамина К. Такие продукты как
зеленый чай, травяные настои следует исключить из рациона.

Капусту
(белокочанная, цветная, брюссельская, броколли), шпинат, зелень
(петрушка и т.д.) рекомендуется употреблять в небольшом количестве.
Регулярный прием алкоголя значительно снижает свертываемость крови и
может привести к кровотечениям.

Рассмотрим признаки гипертонии 3 степени. Безусловно, недуг имеет ярко выраженную симптоматику. Лишь на первой стадии болезнь может протекать бессимптомно. Итак, характерными признаками являются:

Головные боли. Они становятся хроническими и носят «тупой» характер. Болевой синдром иррадирует в виски, челюсть, глазные яблоки, виски.
Тошнота. При скачках артериального давления возникает рвота.
Шум в ушах.
Боли в области грудной клетки. Для гипертонии 3 степени характерна стенокардия, то есть выраженный болевой синдром в области сердца, сопровождающийся одышкой и паническими атаками.
Онемение конечностей, мышечная слабость, судороги. В некоторых случаях недуг сопровождается отеком конечностей.
Снижение умственной деятельности. Больной намного хуже воспринимает информацию, развиваются нарушения памяти. Такая симптоматика вызывается тем, что постепенно прогрессирует ишемия мозга.
Ухудшение остроты зрения. Причиной этому является хронический спазм сосудов сетчатки.

Гипертоническую болезнь терминальной стадии лечат медикаментозным путем. Основу терапии составляют таблетки от высокого давления. Могут применяться ингибиторы АПФ, мочегонные лекарства, антагонисты кальция, бета-1-адреноблокаторы, диуретики, гипотензивные центрального действия, комбинированные медикаменты.

При данной степени тяжести АГ принято использовать сразу несколько лекарственных средств. Могут использоваться различные комбинации из 2 или 3 препаратов. Принимать таблетки пациенту придется пожизненно.

Принимать гипотензивные таблетки нельзя во время беременности и лактации. Некоторые препараты данной группы противопоказаны при наличии почечной недостаточности, сахарного диабета и печеночной недостаточности.

Помимо приема лекарственных препаратов, больному следует:

Отказаться раз и навсегда от курения, алкоголя, наркотических веществ.
Стараться больше проводить времени на свежем воздухе. Безусловно, давать организму повышенные нагрузки в данном случае нельзя. Оптимально заниматься ЛФК или проводить пешие прогулки. С разрешения врача можно посещать бассейн.
Правильно питаться. Показана стол 10 диета гипертоников. Из рациона полностью убрать жирные, жареные, острые блюда. Показан отказ от сладостей и газированных напитков. Соблюдать диету надо пожизненно – это обязательное условие лечения.

При гипертонии 3 стадии пациент может получить инвалидность. Для этого ему надо пройти медицинскую экспертизу. Может быть присвоена первая или вторая группа инвалидности. Чаще всего льготы дают гипертоникам, которые недавно перенесли инсульт, и, соответственно, являются нетрудоспособными.

Лучшая профилактика эссенциальной гипертензии 3 стадии – своевременно лечить болезнь на 1-2 стадии. Намного проще добиться компенсации на первоначальных этапах, когда ГБ не поражает органы-мишени.

Также во избежание АГ 3 степени следует регулярно заниматься спортом, воздерживаться от употребления алкоголя и курения, правильно питаться, своевременно лечить патологии сердечно-сосудистой системы, не пить много кофе и других напитков, в которых содержится кофеин.

Поскольку в результате регургитации кровь возвращается в предсердие, то оно должно вмещать больший объем крови, и оно тоже постепенно увеличивается. При значительной степени увеличения предсердие не справляется со своей функцией, потому что возникает фибрилляция и частые неритмичные сокращения. Насосная функция сердца вследствие этого падает.

Дальнейшее развитие степени патологии приводит к тому, что предсердия вообще нормально не сокращаются, а только дрожат. Эти проблемы могут быть чреваты более серьезными нарушениями, например, образованием тромбов, ведь нет нормального кровотока.

При 3 и 4 степени регургитация бывает весьма выраженной, что дает дополнительную нагрузку на сердце. Человек рискует получить сердечную недостаточность, которая имеет такие симптомы, как одышка, отеки, кашель.

У человека с умеренной и выраженной степенью нет полноценного кровоснабжения органов, так как такое нарушение приводит к снижению насосной функции сердца. Поскольку органы не получают нормального питания, страдает весь организм, и это может сказываться на его общем состоянии и самочувствии больного.

Симптомы

Усиленное сердцебиение,
Аритмия,
Повышенная утомляемость,
Отеки,
Одышка,
Кашель,
Цианоз,
Митральный румянец.

Симптомы могут проявляться в различных сочетаниях. При небольшой степени выраженности проблемы явных проявлений может не быть. Человек может почувствовать, что стал быстрее уставать, меньше успевает сделать за день, хуже переносит физические нагрузки.

Все это обычно не воспринимается за симптомы сердечной проблемы, поэтому патологический процесс продолжает прогрессировать.

Существует четыре степени переливания крови в обратную сторону:

При 1 степени регургитации клапанов симптомы отсутствуют на протяжении нескольких лет. Большое количество возвращающейся крови увеличивает отдел сердца, что может вызвать, если должного лечения не последовало при выявлении, стойкое повышение артериального давления. При обследовании пациента выявляют шум в сердце, УЗИ показывает небольшое расхождение в клапане и незначительное нарушение кровотока.
2 степень регургитации клапанов сердца характеризуется большей выраженностью возвращающегося потока. Происходит застой в малом кругу.
3 степень регургитации клапанов характеризуется большой обратной струей, поток которой доходит до задней стенки предсердия. Здесь развивается повышение АД в легочной артерии, из-за которого происходит перегрузка на правую сторону сердечной мышцы. В следствии такого нарушения происходит недостаточность в большом круге кровообращения.

При последней стадии появляется одышка, нарушение ритма сердца, астма, отёк легкого. Если не обратиться к врачу за помощью появляется отечность, посинение кожных покровов (акроцианоз кожи), слабость, быстрая утомляемость, болевые ощущения в области груди.

Оценка тяжести стадий определяется по мощности струи крови, которая возвращается в желудочек или предсердие:

не выходит за переднюю створку клапана, соединяющего левый желудочек с предсердием;
достигает или переходит створку;
по величине потока подходит к половине длины желудочка;
струя касается его верхушки.

Еще выделяют пролапс двухстворчатого сердечного клапана, из-за которого происходит обратное перетекание жидкой ткани организма различной степени. Раньше этот диагноз ставился не часто. Это связано с более новыми способами выявления заболевания. Использование метода допплерометрии помогло устанавливать точное количество возвращающейся струи.

Пролапс клапанов сердца обнаруживают у худых, высоких людей, подростков. В большем количестве случаев заболевание не вызывает никаких недомоганий у пациента и выявляется у молодых людей случайно, проходя разные медкомиссии, например, при поступлении в институт, или перед призывом в армию.

Если степень первая или даже нулевая, то в лечении нет необходимости. Главное не пропустить переход образование осложнения, для этого необходимо обследоваться у врача.

При первой стадии никакое лечение не требуется. Состояние может быть вариантом физиологической нормы и зачастую купируется самостоятельно при начале физических тренировок с кардионагрузками. При второй стадии может использоваться фармакологическая компенсаторная терапия, направленная на улучшение состояния тканей створок клапана.

Глубина проблемы зависит от того, какой длины струя, которая имеет возврат в желудочек.

1-Я. Продвижение потока крови обратным ходом из аорты при расслаблении желудочка от створок клапана на полсантиметра и менее относят к незначительному нарушению работы клапана.
2-Я. Если обратный ход струи крови, что произошёл из аорты в желудочек, связанный с недостаточностью клапана, продвинулся от его поверхности на расстояние от половины до одного сантиметра, то такое нарушение считают средней сложности.
3-Я. В случае регургитации от поверхности клапана на расстояние большее, чем один сантиметр, проблема считается выраженной степени сложности.

При регургитации 1 степени, как правило, симптомы заболевания себя ничем не проявляют, и оно может быть обнаружено лишь случайно при проведении электрокардиографии. В большинстве случаев трикуспидальная регургитация 1 степени не требует лечения и может рассматриваться как вариант нормы.

Если развитие заболевания, спровоцировано ревматическими пороками, легочной гипертензией или другими болезнями, необходимо проводить лечение основного заболевания, вызвавшего незначительный дефект створок трикуспидального клапана.

У детей эту степень регургитации считают анатомической особенностью, которая со временем может даже исчезнуть – без наличия других сердечных патологий, она обычно не оказывает влияние на развитие и общее состояние ребенка.

3.2 Хирургическое лечение

ПАК рекомендуется симптомным пациентам с тяжелой АР независимо от систолической функции ЛЖ

ПАК рекомендуется бессимптомным пациентам с хронической тяжелой АР и
систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса не более 50%) в покое
.

ПАК рекомендуется пациентам с хронической тяжелой АР, подвергающимся
АКШ или операции на аорте, или на других сердечных клапанах .

ПАК рекомендуется бессимптомным пациентам с тяжелой АР при
нормальной систолической функции (фракция выброса более 50%), но
значительной дилатации ЛЖ (конечный диастолический размер более 75 мм
или конечный систолический размер более 55 мм) .

Операция на восходящей аорте рекомендуется вне зависимости от степени аортальной недостаточности следующим группам пациентов:

пациентам с синдромом Марфана с расширением корня аорты и
максимальным диаметром восходящей аорты {amp}gt; 45 мм при наличии факторов
риска .
пациентам с синдромом Марфана с расширением корня аорты и максимальным диаметром восходящей аорты{amp}gt; 50 мм .
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С)
пациентам с двустворчатым аортальным клапаном с расширением корня
аорты и максимальным диаметром восходящей аорты {amp}gt; 50 мм при наличии
факторов риска .
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств С)
пациентам с расширением корня аорты и максимальным диаметром восходящей аорты {amp}gt; 55 мм .
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств С)

Чего ждать и меры профилактики

При развитии НМК прогноз определяет степень тяжести течения болезни, то есть уровень регургитации, появление осложнений и необратимых изменений сердечных структур. Выживаемость на протяжении 10 лет после постановки диагноза выше, чем при аналогичных тяжелых патологиях.

Если недостаточность клапана проявляется в умеренной или средней форме, женщины имеют возможность вынашивать и рожать детей. Когда заболевание приобретает хроническое течение, все пациенты должны ежегодно делать УЗИ и посещать кардиолога. При появлении ухудшений следует наносить визиты в больницу чаще.

Профилактика НМК заключается в недопущении или скорейшем лечении вызывающих данную патологию болезней. Все заболевания или проявления недостаточности митрального клапана из-за его неправильной или сниженной клапана нужно быстро диагностировать и проводить своевременное лечение.

НМК является опасной патологией, приводящей к тяжелым деструктивным процессам в ткани сердца, поэтому нуждается в надлежащем лечении. Больные при соблюдении рекомендаций врача могут через некоторое время после начала лечения вернуться к нормальной жизни и вылечить нарушение.

5.1.1 Оценка состояния пациентов после протезирования аортального клапана:

После ПАК рекомендуется пожизненное наблюдение пациента
врачом-кардиологом. Рекомендовано соблюдать следующие сроки контрольных
обследований пациента:

Первое обследование не позднее, чем через 2-4 недели после операции ;
Второе и третье обследования через 6 и 12 месяцев, соответственно, от момента проведения первого обследования;
Последующие – 1 раз в год при неосложненном клиническом течении.

Рекомендуется антибактериальная терапия для профилактики обострения
ревматической лихорадки у пациентов с ревматическим АС .

Чтобы ограничить вероятность инициирования недостаточности клапана следует:

закаляться,
исключить возможность инфекционных болезней, что влияют на здоровье клапана, а если избежать не удалось, то тщательно пролечивать;
если есть предпосылки для порока сердца, ежегодно проходить медицинский осмотр;
во время беременности избегать вредных влияний:
- контакта с химикатами,
- ионизирующего излучения,
- пребывания в местах с неблагоприятной экологической обстановкой.