Ортопедическое лечение дефектов зубных рядов. Дефекты зубных рядов

После моделировки и отливки каркаса дугового протеза его припасовывают на рабочей модели, и к сеткам для крепления пластмассы приклеивают твердые базисы (рис. 13.21).

Затем каркас снимают с модели и проверяют в полости рта: оценивают соотношение дуги и слизистой оболочки, плотность прилегания жесткого базиса к слизистой оболочке протезного ложа. Затем на них укрепляются восковые валики и определяется центральное соотношение челюстей. После этого модели загипсовываются в окклюдаторе. Постановка искусственных зубов имеет свои особенности. Искусственные зубы делаются полыми изнутри для покрытия колпачка матрицы аттачмена. Припасованный к модели искусственный зуб в последующем подвергается перебазировке быстротвердеющей пластмассой. Предварительно концы активирующей пружины, выходящие за пределы колпачка матрицы, изолируются эластичным оттискным материалом для сохранения свободы амортизации. Остальные зубы ставятся по общепринятым правилам. После проверки конструкции дугового протеза и коррекции окклюзионных взаимоотношений с зубами-антагонистами снимают функциональный оттиск, каркас с оттиском гипсуют в кювете и заменяют воск с оттискным материалом на пластмассу. Готовый протез (рис. 13.22) отделывают, шлифуют, полируют и накладывают в полости рта на протезное ложе.

Рис. 13.22. Готовый бюгельный протез

Балочная система крепления Впервые балочная система крепления была применена Gilmor (1912) и Goslee (1913). Они предложили покрывать оставшиеся одиночные зубы золотыми коронками и припаивать между ними вдоль альвеолярного гребня круглую золотую проволоку (балку). На балку в виде арки изгибался «наездник» из золотой пластинки, который укреплялся в базис съемного протеза. Его диаметр был намного больше диаметра балки. В дальнейшем развитие балочной системы фиксации связывают с именами U.Schroder (1929), C.Rumpel (1930), Dolder (1959). Балочная система фиксации состоит из несъемной и съемной частей. Несъемная часть представляет собой балку с круглым, прямоугольным или эллипсовидным сечением, соединяющуюся с металлическими коронками или надкорневыми колпачками, фиксированными на опорных зубах. В базисе съемного протеза располагается металлическая матрица, повторяющая форму балки, обеспечивающая фиксацию и стабилизацию протеза. Матрица имеет одну степень движений - вертикальную. Такую балочную систему относят к первой группе. У систем второй группы механическое действие оказывается по принципу давящей кнопки, когда она путем преодоления эластичного сопротивления матрицы обеспечивает фиксацию протеза. «Наездник» в покое не касается верхней части балки, а зажимает ее краями. При давлении антагонистов края «наездника» расходятся и опускаются до десны, чем могут вызвать ее травму. От постоянного давления эластичность «наездника» со временем падает, а надежность фиксации уменьшается. Балка отстоит от слизистой оболочки альвеолярного отростка на 1 мм.

Глядя на завораживающую улыбку голливудских актёров, кто из нас не мечтал о такой же? Открытой, придающей уверенности в себе, вызывающей восторг и доверие, располагающей к своему обладателю на все 100%? И это не удивительно, ведь, судя по археологическим данным, вопрос коррекции зубного ряда очень волновал еще древнеегипетских небожителей и даже представителей древних индейских цивилизаций, которые уже в те далекие времена пытались исправить свои дефекты зубных рядов всеми возможными тогда средствами.

Зубы и их миссия

Наши зубы по праву играют одну из ведущих партий в отлично сбалансированном природой оркестре - нашем организме. Ведь им предназначено быть первыми в цепочке нашего пищеварения: дозировать части еды (путем откусывания и разрывания), а также измельчать и перетирать их (путем пережевывания), идеально подготавливая пищу к дальнейшей ферментной переработке в желудке и кишечнике.

Первый зубной «набор» человека в виде временных молочных зубов начинает появляться у малыша с 4-8 месяцев и полностью формируется к трем годам. Интересно, что он состоит лишь из 20 зубов (8 резцов, 4 клыков и 8 моляров), имеющих сравнительно небольшой (по отношению к постоянным) размер, более мягкую эмаль, короткие и тонкие корни (но с относительно широкими каналами), которые естественным образом рассасываются к моменту выпадения (в возрасте от 5,5 до 13 лет).

Постоянные зубы в норме включают в себя по 4 резца, 2 клыка, 4 премоляра и 6 моляров на каждой челюсти, где составляют зубной ряд. Соприкасающиеся при смыкании зубы верхней и нижней челюстей являются антагонистами. Каждый из зубов взаимодействует с двумя антагонистами (за исключением центрального нижнего резца и второго верхнего моляра). Соприкасающиеся между собой в зубном ряду коронки (включая межзубные сосочки) образуют так называемую контактную зону, обеспечивающую правильное распределение пищевой массы и давления на зубы, а также устойчивость зубов в зубной дуге.

Анатомические и функциональные характеристики зубов по группам

Тип	Функции	Особенности
Резцы	Откусывание пищевого куска без сильного усилия	Расположение фронтальное. Корень одиночный. Самые крупные и широкие резцы - центральные на верхней челюсти, самые маленькие - на нижней челюсти.
Клыки	Отрывание плотных и сравнительно твердых частей от пищевого куска с применением силы	Расположение в зубной дуге угловое, за резцами, по одному с каждой стороны каждой челюсти. Корень одиночный, по длине превышающий все остальные в зубном ряду, благодаря чему клыки максимально стабильны. Коронка мощная, с бугристым режущим краем.
Премоляры	Захватывание, разрывание и растирание пищевого куска	Расположение в зубной дуге за клыками, по два с каждой стороны каждой челюсти. Корень одиночный, однако первый верхний премоляр имеет два корня. Коронка призматической формы, Премоляры отсутствуют среди временных зубов.
Моляры	Основная жевательная нагрузка, размельчение и растирание пищевого куска с приложением большой силы	Расположение в зубной дуге за премолярами, по два с каждой стороны каждой челюсти (третий моляр считается рудиментарным, может отсутствовать, его также называют «зубом мудрости»). Корни двойные (в нижней челюсти) и тройные (в верхней челюсти). Коронка крупная (ее размер уменьшается от первого к третьему), с большой поверхностью для жевания, имеющая 3-5 бугорков.

Что следует считать дефектом зубного ряда?

Отсутствие зуба принято называть адентией. Она может быть первичной, что означает врожденное отсутствие зачатка зуба, и вторичной, когда зуб был утерян вследствие травмы или удален по причине невозможности лечения. Нередко встречается аномальное расположение зуба вне зубного ряда вследствие дефицита места, синоним этого названия - дистопия зуба. Иногда зачаток зуба так и остаётся внутри кости непрорезавшимся; в таком случае говорят о ретенции зуба. Адентия, дистопия и ретенция зубов приводит к дефекту зубной дуги, происходит нарушение её целостности, вынужденным смещениям оставшихся зубов в сторону отсутствующих.

Зубные дефекты часто разделяют на:

• малые - с отсутствием 1-3 зубов;
• средние - с отсутствием 4-6 зубов;
• большие - с отсутствием более 6 зубов;
• концевые - с наличием дефектов с одной стороны (обычно с локализацией за клыками);
• включенные - с наличием дефектов с двух сторон (могут локализоваться в различных частях зубной дуги);
• передние - с локализацией дефектов в области резцов и клыков.

Дефект зубного ряда приводит к снижению жевательной эффективности, поскольку зубы антагонисты остаются без нагрузки.

Причины дефектов зубных рядов

Основной причиной дефектов зубных рядов можно считать адентию.

• Врожденное отсутствие одного или нескольких зубов: данная патология обычно наблюдается вследствие наследственной предрасположенности, либо некоторых генетических заболеваний;
• Потеря одного или нескольких зубов: вследствие этого (без своевременного протезирования) организм «включает» естественный процесс и пытается максимально компенсировать отсутствующие зубы и перераспределить возросшую нагрузку на соседние, обычно путем их наклона в сторону отсутствующего зуба, а также выдвижением на его место зубов-антагонистов.

Способы решения проблемы дефектов зубных рядов

Основная задача при коррекции дефекта зубной дуги - обеспечить жевательную эффективность. Для определения тактики в первую очередь необходимо выполнение комплексной диагностики, которая включает:

• Фотографии зубных рядов, оценка их размера и формы; фотографии смыкания зубных рядов, определения состояния прикуса; фотографий лица в покое, при разговоре и с улыбкой; определение эстетики улыбки;
• Рентгенологическое исследование, оценку состояния здоровья оставшихся зубов и тканей, окружающей корни (пародонта, см. статью заболевания пародонта);
• Определение естественного положения нижней челюсти;
• Изучение соотношения структур височно-нижнечелюстного сустава.

На основании результатов диагностики составляется индивидуальный комплексный план лечения, в котором могут быть задействованы врачи:

• терапевт-стоматолог, который выполнит лечение зубов с кариесом и его осложнениями;
• ортодонт, который занимается перемещением зубов и коррекцией прикуса,
• хирург, который выполнит имплантацию в области отсутствующих зубов;
• стоматолог-ортопед, который выполнит восстановление зубных дуг ортопедическими конструкциями (коронками металлокерамическими, керамическими, бюгельным протезированием и т.д.)

На сегодняшний день в стоматологии для устранения дефектов зубных рядов применяется следующий протокол:

1. Ортодонтическое исправление наклонов зубов и коррекция прикуса. Для этого успешно используют различные виды брекет-систем, состоящих брекетов или замков, крепящихся на каждый зуб, и комплекса специальных дуг, создающих эффект напряжения. Лечение может быть частичным, например, если есть задача исправить наклоны отдельных зубов; или полным, когда требуется исправление прикуса и обеспечение гармоничного смыкания зубов-антагонистов. В случае неправильного прикуса и наклона зубов нет возможности произвести имплантацию и рациональное протезирование.
2. Установка имплантов - методика основана на вживлении в кость искусственного корня (импланта), на который через некоторое время надевается коронка, полностью идентичная настоящему зубу. Процедура имплантации может быть одноэтапной (продолжительностью до 2 недель) и двухэтапной (состоящей из последовательных мероприятий: тщательного обследования с проведением трехмерной КТ, подготовки ложа для импланта, его установки с защитной заглушкой и зашивания десны, постановки косметического зуба на период заживления - остеоинтеграцию, длящийся от 3 до 6 месяцев, установки «формирователя десны», после удаления которого ставится абатмент, и устанавливается коронка); позволяет получать надежные и эстетичные протезы с достаточно долгим сроком службы (при необходимости, с возможностью замены коронки на одном и том же импланте).
3. Фиксация коронок - имитирующих настоящий зуб. Могут быть изготовлены из стали, акрила, металлокерамики, диоксида циркония (безметалловой керамики).

У Вас или Ваших близких имеются дефекты зубных рядов , доставляющие дискомфорт своему обладателю? Опытные специалисты стоматологического центра «Шифа» всегда готовы профессионально решить любую, даже самую сложную задачу по восстановлению красоты и функциональности зубного ряда. Позвольте себе лучшее уже сейчас!

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http :// www . allbest . ru /

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ

Государственное образовательное учреждение ВПО

Северо-Осетинская государственная медицинская академия

Кафедра ортопедической стоматологии

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ

Владикавказ 2007

№ 1

1. Тема занятия:

Частичное отсутствие зубов. Неосложненная форма. Этиология. Клиника. Классификация дефектов зубных рядов. Методы обследования. Одонтопародонтограмма. Формулирование диагноза. Заполнение историй болезни. Виды мостовидных протезов. Клинико-теоретическое обоснование определения количества опорных зубов при лечении мостовидными протезами. Определение видов опоры мостовидных протезов; конструкции промежуточной части (тела) мостовидного протеза. Анализ всех методов обследования и одонтопародонтограммы. Препарирование двух зубов под штампованные металлические (или другие виды комбинированных коронок), как опоры паяного мостовидного протеза. Принцип создания параллельности коронок опорных зубов. Снятие рабочего и вспомогательного слепка.

2. Цель занятия:

Изучить изменения в зубочелюстной системе, обусловленные частичной потерей зубов;

Определить факторы, усугубляющие их проявление, раскрыть компенсаторные возможности зубочелюстной системы, процессы сложной морфологической и функциональной перестройки в различных ее звеньях.

Показать тесную взаимосвязь между отдельными элементами жевательного аппарата, диалектическое единство формы и функции на клинических примерах.

Студент должен знать:

1) изменения в зубочелюстной системе в результате частичной потери зубов.

2) компенсаторные возможности зубочелюстной системы.

3) факторы, усугубляющие проявление изменений в ЗЧС, обусловленные частичной потери зубов.

Студент должен уметь:

1) провести обследование пациента с частичной вторичной адентией.

3) определить класс дефектов зубных рядов по Кеннеди, Гаврилову.

Студент должен ознакомиться:

1) классификацией дефектов зубных рядов по Кеннеди.

2) классификацией дефектов зубных рядов по Гаврилову.

3) клиническими проявлениями вторичных деформаций прикуса, феномен Попова-Годона.

Этапы занятия	Оборудование, учебные пособия	Время (мин)
1. Организационный момент.	Академический журнал
	Пациент, истории болезни.
5. Обобщение занятия.
6. Задание на дом.

знаний:

1. Перечислите основные заболевания, являющиеся причинами разрушения твердых тканей зубов.

2. С какой целью проводят зондирование, пальпацию и перкуссию зубов?

3. Охарактеризуйте степени подвижности зубов по Энтину.

4. Принцип определения эффективности жевания по Оксману.

1. Ведущие симптомы клиники частичной потери зубов.

2. Характеристика дефектов зубных рядов и их классификации (Кеннеди, Гаврилов).

3. Понятие о функциональной перегрузке зубов и компенсаторных механизмах зубочелюстной системы. Травматическая окклюзия и ее виды.

4. Клинические проявления вторичных деформаций прикуса, феномен Попова-Годона.

5. Подготовка полости рта к ортопедическому лечению:

а) терапевтическая;

б) хирургическая (показания к удалению зубов с различной степенью подвижности, одиночно стоящих зубов, корней);

в) ортодонтическая.

Практическая работа:

Демонстрация ассистентом обследования больных с частичной потерей зубов.

Самостоятельная работа студентов: прием больных по теме занятия (опрос, осмотр, обследование, диагноз, план лечения). Заполнение истории болезни.

Ассистент демонстрирует на пациенте: осмотр лица, визуальный анализ открывания рта, движений нижней челюсти, осмотр мягких тканей полости рта, языка, слизистой оболочки.

Зубная дуга как часть зубочелюстной системы представляет единое целое благодаря наличию межзубных контактов и альвеолярному отростку, в котором фиксированы корни зубов. Потеря одного или нескольких зубов нарушает это единство и создает новые условия для функциональной деятельности жевательного аппарата.

Среди этиологических факторов, вызывающих частичную адентию, необходимо выделять врождённые (первичные ) и приобретённые (вторичные ).

Причинами первичной частичной адентии являются нарушения эмбриогенеза зубных тканей, в результате чего отсутствуют зачатки постоянных зубов.

Наиболее распространенными причинами частичной вторичной адентии чаще всего являются: кариес и его осложнения - пульпит, периодонтит, заболевания пародонта, травма, оперативное вмешательство и др. Возникающая при этом клиническая картина зависит от количества утраченных зубов, локализации и протяженности дефекта, вида прикуса, состояния опорного аппарата оставшихся зубов, времени, которое прошло с момента потери зубов, и общего состояния больного.

Начало болезни связано с удалением зуба и образованием дефекта в зубном ряду и как следствием последнего - изменением функции жевания. Единая в морфофункциональном отношении зубочелюстная система распадается при наличии нефункционирующих зубов (эти зубы лишены антагонистов) и групп зубов. Субъективно человек, потерявший один, два и даже три зуба, может не замечать нарушения функции жевания. Однако, несмотря на отсутствие субъективных симптомов поражения зубочелюстной системы, в ней происходят существенные изменения.

Ведущими симптомами в клинике частичной потери зубов являются:

1) нарушение непрерывности зубного ряда (появление дефектов);

2) наличие группы зубов, сохранившей антагонистов (функционирующая группа) и утратившей их (нефункционирующая группа);

3) функциональная перегрузка отдельных групп зубов;

4) вторичная деформация прикуса;

5) снижение высоты нижнего отдела лица;

6) нарушение функции жевания, речи, эстетики;

7) нарушение деятельности височно-нижнечелюстного сустава.

Различают малые дефекты, когда отсутствует не более 3 зубов, средние - при отсутствии от 4 до 6 зубов и большие дефекты, когда нет более 6 зубов.

Разнообразие вариантов дефектов зубных дуг послужило основанием для их классификации. Наибольшее распространение получили классификации Кеннеди и Гаврилова, в которых основным критерием является локализация дефекта.

По классификации Кеннеди все зубные ряды с дефектами делятся на 4 класса:

I - зубные дуги с двусторонними концевыми дефектами;

II - зубные ряды с односторонними концевыми дефектами;

III - зубные ряды с включенными дефектами в боковом отделе;

IV - включенные дефекты переднего отдела зубной дуги.

Каждый класс, кроме последнего, имеет подкласс. Если в зубной дуге имеется несколько дефектов, относящихся к различным классам, то зубную дугу следует отнести к меньшему по порядку классу.

Согласно классификации Гаврилова различают 4 группы дефектов:

1 - односторонние концевые и двусторонние дефекты;

2 - включенные боковые (односторонние и двусторонние) и передние дефекты;

3 - комбинированные;

4 - дефекты при одиночно сохранившихся зубах.

В отличие от Кеннеди, Гаврилов выделяет челюсти с одиночно сохранившимися зубами, при которых имеются особенности в снятии слепков, подготовке к протезированию и его методике.

Появление дефектов зубных рядов приводит к нарушению единства зубочелюстной системы не только в морфологическом, но и в функциональном отношении.

Группа зубов, сохранившая своих антагонистов (функционирующая), получает дополнительную нагрузку, что ставит ее в необычные условия восприятия жевательного давления.

При непрерывности зубного ряда жевательное давление передается по межзубным контактам на рядом стоящие зубы и распространяется по всей зубной дуге. Функционирующая группа зубов принимает на себя всю нагрузку и оказывается в состоянии значительного функционального напряжения. Например, при потере боковых зубов функционирующая группа фронтальных зубов начинает осуществлять смешанную функцию (откусывание и перетирание пищи). Это приводит к стиранию режущих краев зубов и, как следствие, к снижению высоты нижнего отдела лица, что, в свою очередь, может пагубно отразиться на функции височно-нижнечелюстного сустава. Помимо того, функция перетирания пищи необычна для пародонта передних зубов, поскольку физиологически он приспособлен к функции откусывания. Таким образом, появляется жевательная нагрузка, неадекватная по силе, направлению и продолжительности действия для пародонта функционирующих зубов, что постепенно приводит к функциональной перегрузке зубов.

Биологическое назначение пародонта как опорного аппарата заключается в восприятии жевательного давления, которое в физиологических пределах является стимулятором обменных процессов, поддерживает жизнедеятельность пародонта. Окклюзия, при которой на зубы падает нормальная жевательная нагрузка, называется физиологической.

Окклюзия, при которой возникает функциональная перегрузка зубов, называется травматической. Различают первичную и вторичную травматическую окклюзию. При первичной на здоровый пародонт оказывается повышенное жевательное давление в результате появления супраконтактов на пломбах, вкладках, искусственных коронках, отсутствия зубов, нерациональной конструкции протеза и т.д. При вторичной травматической окклюзии нормальное физиологическое давление становится неадекватным в результате дистрофии пародонта (пародонтоз).

Способности пародонта приспосабливаться к повышению функциональной нагрузки определяют его компенсаторные возможности, или резервные силы. Явления компенсации выражаются в усилении кровообращения, увеличении числа и толщины шарпеевских волокон пародонта, явлениях гиперцементоза и т.д.

Состояние пародонта зависит от общего состояния организма, ранее, перенесенных заболеваний, поверхности корня, ширины периодонтальной щели, соотношения клинической коронки и корня. Изменения в пародонте, возникшие вследствие перегрузки, могут быть ликвидированы, если причина травматической окклюзии будет устранена. Если этого не будет сделано, и компенсаторные возможности иссякнут, то разовьется первичный травматический синдром (патологическая подвижность зубов, атрофия альвеолярного отростка и травматическая окклюзия).

В соответствии с делением травматической окклюзии на первичную и вторичную следует различать первичный и вторичный травматические синдромы.

В участке зубочелюстной системы, где имеются зубы, лишенные антагонистов (нефункционирующее звено), происходит значительная перестройка, вызванная выключением части зубов из функции.

Вторичное перемещение зубов приводит к нарушению окклюзионной поверхности зубных рядов. При этом наиболее типичными являются:

1) вертикальное перемещение верхних и нижних зубов (одностороннее и двустороннее);

2) их дистальное или мезиальное перемещение;

3) наклон в сторону дефекта или в вестибуло-оральном направлении;

4) поворот по оси;

5) комбинированное перемещение.

Для верхних зубов наиболее типичны вертикальное зубоальвеолярное удлинение и щечный наклон. Нижним зубам свойственно мезиальное перемещение, часто сочетающееся с язычным наклоном. Примером комбинированного перемещения является веерообразное расхождение передних верхних зубов при заболеваниях пародонта.

Описываемые деформации известны давно. Еще Аристотель наблюдал "удлинение" зубов, лишенных антагонистов, однако принимал это за действительный их рост. Перемещение зубов после частичной их потери у человека отмечали Гунтер (1771) и Груббе (1898) и назвали это явление вторичными аномалиями.

В 1880 году В.О. Попов в эксперименте на морских свинках обнаружил деформацию челюсти после удаления резцов, которая выражалась в смещении зубов, лишенных антагонистов, и изменении формы окклюзионной поверхности.

Годон (1907 ) пытался объяснить механизм вторичного перемещения, создав теорию артикуляционного равновесия. Под последним он понимал сохранность зубных дуг и беспромежуточное прилегание одного зуба к другому. Годон считал, что на каждый зуб действуют 4 взаимно уравновешенные силы (равнодействующая которых равна нулю): две исходят от соседних зубов, контактирующих с мезиальной и дистальной сторон, и две силы возникают за счет антагонирующих зубов. Следовательно, каждый элемент зубной дуги (при непрерывности ее) находится в замкнутой цепи сил. Эту цепь сил он представил в виде параллелограмма. При потере хотя бы одного зуба исчезает равновесие сил, действующих как на крайние зубы в области дефекта, так и на зуб, лишенный антагонистов (цепь замкнутых сил разрывается, и не происходит нейтрализации отдельных сил, возникающих при жевании), поэтому указанные зубы перемещаются. Следовательно, сложные биологические процессы Годон объяснил механическими силами.

А.Я. Катц (1940) , критикуя данную теорию, указал, что ошибка Годона заключается в том, что основой артикуляционного равновесия он считал контакт между зубами и не учитывал приспособительные реакции организма (изменения в пародонте, альвеоле). Он отметил, что даже правильно артикулирующие зубные ряды без нарушения непрерывности зубного ряда под влиянием внешних и внутренних факторов могут смещаться, что физиологично и опровергает понятие артикуляционного равновесия.

По Катцу устойчивость зубочелюстной системы находится в зависимости от выраженности компенсаторных механизмов организма вообще, и зубочелюстной системы в частности. Значит, реактивные силы организма определяют изменения в зубочелюстной системе. Катц установил, что при наличии дефектов в ней происходит морфологическая перестройка костной ткани.

Д. А. Калвелис (1961) , объясняя механизмы смещения зубов, лишенных антагонистов, указал, что равновесие зубов обеспечивается благодаря связочному аппарату и жевательному давлению. При выключении жевательного давления зуб выдвигается из альвеолы вследствие невыравненного напряжения окружающей его ткани.

Клиническая картина зубочелюстных деформаций.

Жалобы больных носят различный характер. Зависят они от топографии дефекта, количества отсутствующих зубов, возраста и пола пациента.

Особенность изучаемой нозологической формы заключается в том, что она никогда не сопровождается чувством боли. При отсутствии резцов и клыков преобладают жалобы на эстетический дефект, нарушение речи, разбрызгивание слюны при разговоре, невозможность полноценного откусывания пищи. Если отсутствуют жевательные зубы, пациенты жалуются на нарушение акта жевания (затруднённое пережёвывание пищи).

При внешнем осмотре, как правило, лицевые симптомы отсутствуют. Отсутствие резов и клыков на верхней челюсти проявляется симптомом «западения» верхней губы. При значительном отсутствии зубов отмечается «западение» мягких тканей щёк и губ.

Зубочелюстная деформация, при которой зубы, лишенные антагонистов, вместе с альвеолярным отростком при центральной окклюзии могут занимать место отсутствующих зубов противоположной челюсти, именуется феноменом Попова-Годона. При этом определяется деформация окклюзионной поверхности и блокирование горизонтальных движений нижней челюсти. Частота проявления феномена составляет в среднем 50% случаев.

Различают 2 клинические формы вертикального вторичного перемещения зубов при потере антагонистов (Л.В.Ильина-Маркосян, В.А.Пономарева). При первой форме перемещение зуба сопровождается увеличением альвеолярного отростка (зубоальвеолярное удлинение, без видимого изменения высоты клинической коронки зуба). Эта форма характерна для потери зубов в молодом возрасте. При второй клинической форме выдвижение зуба происходит с обнажением части корня. При незначительном обнажении корня отмечается видимое увеличение альвеолярного отростка (1 группа, II форма). Когда у смещенных зубов обнажается цемент более чем половины корня, увеличения альвеолярного отростка не отмечается (2 группа, II форма). Вторая форма соответствует более поздним стадиям перестройки альвеолярного отростка.

Замечено, что деформации зубных рядов могут наблюдаться при потере антагонирующих жевательных зубов, при глубоком прикусе, при кариесе, пародонтите и патологической стираемости зубов.

В.А.Пономарева (1950), изучая механизм возникновения вторичных деформаций, указала на наличие морфологических изменений, происходящих в зубочелюстной системе при потере зубов. В результате исследований обнаружены следующие нарушения:

а) в твердых тканях зубов отмечается образование заместительного дентина и гиперцементоз;

б) в пульпе - уменьшение количества клеточных элементов, увеличение количества волокнистых структур;

в) в периодонте - сужение периодонтальной щели, истончение и изменение направления шарпеевых волокон, резорбция лунок;

г) в костной ткани наблюдается порозность, увеличение костномозговых пространств за счет рассасывания кости со стороны этих пространств остеокластами, истончение костных балочек. Содержание кальция в костной ткани уменьшается.

Исследования 1-ой формы деформации (без обнажения корня) показали, что, несмотря на увеличение альвеолярного отростка, видимого прибавления костного вещества нет, а происходит перегруппировка костных балочек.

На основании морфологических данных сделано заключение, что в основе наблюдавшихся в клинике вторичных деформаций лежит процесс перестройки зубных рядов и челюстных костей вследствие потери обычной для них функциональной нагрузки.

Подготовка больного к протезированию начинается с санации полости рта. При этом необходима первичная консультация врача-стоматолога-ортопеда, что позволит избежать, например, лечения кариеса зуба, подлежащего депульпации, или удаления корней, которые могут быть использованы для фиксации протезов.

Терапевтические мероприятия: снятие зубных отложений, лечение заболеваний слизистой оболочки, лечение простого неосложненного кариеса, пульпита, периодонтита. При заболевании слизистой оболочки полости рта к протезированию больного можно приступить после снятия острых воспалительных явлений (стоматиты, гингивиты). При наличии хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта (лейкоплакия, красный плоский лишай) необходимо лечение и диспансерное наблюдение больных, но отсрочка протезирования таких больных нецелесообразна. При этом нужно выбрать такую конструкцию протеза, при которой раздражение слизистой было бы минимальным.

Хирургические вмешательства: удаление корней, подвижных зубов и зубов, не подлежащих лечению. Функциональная ценность зуба определяется степенью его подвижности и соотношением размеров клинической коронки и корня. Вопрос об удалении зуба решается на основании изучения клинической и рентгенологической картины. Но между рентгенологической картиной и клиническими проявлениями болезни не всегда наблюдается соответствие. Несоответствие между степенью атрофии кости, определяемой с помощью рентгеновского снимка, и устойчивостью зуба объясняется тем, что воспалительный процесс в альвеоле не всегда идет параллельно атрофии лунки. При этом необходимо учитывать и положение зуба в зубном ряду. Все зубы с подвижностью III степени подлежат удалению. Зубы с подвижностью II степени можно оставить, если они расположены на нижней челюсти и их можно зашинировать с рядом стоящим зубом. Одиночно стоящие зубы II степени подвижности функциональной ценности не представляют. Зубы с подвижностью II степени и наличием околоверхушечных хронических очагов подлежат удалению. Вопрос об удалении одиночно стоящих зубов на верхней и нижней челюстях решается различно. На верхней беззубой челюсти условия для фиксации протеза более благоприятны, чем на нижней. На верхней челюсти обычно удаляют одиночно стоящие зубы, так как они мешают созданию замыкающего клапана, а, следовательно, являются помехой в фиксации протеза. Кроме того, протезы в области одиночно стоящих зубов часто ломаются. Можно сохранять только одиночно стоящие клыки или моляры, если на другой стороне верхней челюсти хорошо выражен альвеолярный бугор (они обеспечивают в этом случае устойчивость протеза). Если у больного повышенный рвотный рефлекс, то сохраняют одиночно стоящие зубы - это позволяет уменьшить базис протеза. Абсолютными показаниями к сохранению одиночно стоящих зубов на верхней челюсти являются плохие условия для фиксации полного съемного протеза (дефекты твердого неба, микрогнатия, рубцы переходной складки и протезного поля).

На нижней челюсти сохраняют одиночно стоящие зубы даже с подвижностью II степени (какое-то время они служат подспорьем в устойчивости протеза).

Корни зубов, которые нельзя использовать для протезирования (изготовления штифтовых конструкций), подлежат удалению. Однако на нижней челюсти при неблагоприятных анатомических условиях одиночно стоящие корни могут быть использованы для крепления протеза, особенно если больной ранее не пользовался съемными протезами. Менее показано сохранение одиночных корней на верхней челюсти.

Часто препятствием к использованию корней для укрепления культевых штифтовых коронок бывают гипертрофированная десна и особенно межзубные десневые сосочки. В таких случаях следует производить гингивотомию. После рубцевания раны наружная часть корня освобождается, что позволяет использовать корень для штифтовых конструкций. Этот метод позволяет использовать корни зубов даже в тех случаях, когда граница отлома или разрушения коронки находится под десной.

Длинные устойчивые корни с хорошо запломбированными каналами, если нет патологических изменений их пародонта, могут быть использованы как опора для несъемных и съемных протезов.

В настоящее время существует тенденция к сохранению корней зубов (при условии отсутствия воспалительных процессов в периапикальных тканях). Считается, что при этом замедляется скорость атрофии. Кроме того, такие корни могут быть использованы для фиксации так называемых "перекрывающих" съемных протезов (например, с магнитно-ретенционными устройствами).

Ортодонтическая подготовка включает исправление деформаций зубов и зубных рядов: восстановление высоты нижнего отдела лица при его снижении, нормализацию функции височно-нижнечелюстного сустава с помощью ортодонтических аппаратов (механические (несъемные) накусочные пластинки, пластинки с наклонной плоскостью и др.).

ЛДС. Клиника частичной потери зубов:

7. Ситуационные задачи:

1. При обследовании полости рта у больного определяется

0000001|0000000

0000300|0000000

причем имеющиеся зубы имеют подвижность I степени.

Поставьте диагноз. Обоснуйте план лечения.

2. У больного имеются дефекты зубных рядов. Зубная формула

87654321|12345078

00054321|12345000

Отмечается подвижность 5411 зубов I степени и II степени.

3. У больного дефект зубного ряда на нижней челюсти. Зубная формула

7654321|1234567

7654321|1234007

Определяется подвижность зуба II степени и атрофия лунки корня на 1\4 корня.

Поставьте диагноз. План лечения.

4. Больной имеет дефект зубного ряда. Зубная формула

7604321|1234507

7054321|1234567

При осмотре полости рта обнаружен наклон 11 зуба в оральную сторону, 27 - в медиальную, а также зубоальвеолярное удлинение, незначительно нарушающее окклюзионную плоскость.

Поставьте диагноз.

8. Задание на дом:

1. Написать классификацию дефектов зубных рядов по Кеннеди, Гаврилову.

2. Проработать литературу по темам 1-2.

9. Литература:

1. Курс лекций.

2. Гаврилов Е.И., Оксман ИМ. Ортопедическая стоматология.

3. Гаврилов Е.И.. Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология.

4. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология.

5. Пономарева В.Н. Механизм развития и способы устранения зубочелюстных деформаций.

Методические указания студентамдля семинарского занятия № 2

1. Тема занятия :

Специальные методы подготовки полости рта к протезированию.

2. Цель занятия:

Изучить методы специальной подготовки полости рта к ортопедическому лечению, освоить сущность и методики устранения феномена Попова-Годона, метод предварительной перестройки миотатического рефлекса, сочетанные методы подготовки полости рта к протезированию.

Студент должен знать:

1) специальные терапевтические методы подготовки полости рта к протезированию (показания к депульпированию зубов).

2) специальные хирургические методы подготовки полости рта к протезированию.

3) специальные ортодонтические методы подготовки полости рта к протезированию.

Студент должен уметь:

1) провести обследование пациента с вторичной частичной адентией.

2) поставить диагноз, составить план лечения.

3) при необходимости назначить проведение специальных мероприятий по подготовке полости рта к протезированию.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):

Этапы занятия	Оборудование, учебные пособия	Время (мин)
1. Организационный момент.	Академический журнал
2. Проверка домашнего задания, опрос.	Вопросник, учебные задачи, плакаты
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте.	Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты.
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни.	Пациент, истории болезни.
5. Обобщение занятия.
6. Задание на дом.

4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. В чем заключается санация полости рта?

2. Назовите клинические формы феномена Попова-Годона.

3. Каковы показания к удалению одиночно стоящих зубов

5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Специальные терапевтические методы подготовки полости рта к протезированию (показания к депульпированию зубов).

2. Специальные хирургические методы подготовки полости рта к протезированию.

3. Специальные ортодонтические методы подготовки полости рта к протезированию:

а) зубоальвеолярное удлинение и способы его устранения:

б) морфологическая перестройка тканей зубочелюстной системы по Пономаревой.

4. Учение Рубинова о функциональных звеньях и рефлексах жевательной системы.

5. Показания к перестройке миотатического рефлекса жевательных мышц перед протезированием, се методика.

Практическая работа:

Демонстрация ассистентом больных с частичной потерей зубов, нуждающихся в подготовке полости рта к протезированию (терапевтической, хирургической или ортопедической). Самостоятельная работа студентов прием тематических больных.

6. Краткое содержание занятия:

Специальные мероприятия, проводимые при подготовке полости рта к ортопедическому лечению, преследуют следующие цели:

а) облегчение проведения процедур, связанных с протезированием;

б) ликвидация нарушений окклюзионной поверхности;

в) создание условий для рационального протезирования (углубление преддверия полости рта, устранение рубцов слизистой оболочки и др.).

Специальная подготовка полости рта к протезированию состоит из терапевтических, хирургических и ортодонтических мероприятий. К специальным терапевтическим мероприятиям относят депульпирование зубов:

а) при сошлифовывании большого количества твердых тканей в процессе подготовки чубов под коронки (особенно фарфоровые и металлокерамические);

б) при выраженном наклоне зуба:

в) при необходимости значительного укорочения коронки зуба, нарушающего окклюзионную поверхность.

К терапевтическим мероприятиям относится также замена металлической (амальгамовой) пломбы при изготовлении протеза из сплава на основе золота.

Хирургическая специальная подготовка полости рта к протезированию состоит в следующем:

а) удаление экзостозов (костные образования на альвеолярном отростке и теле челюсти в виде выступов, бугров, шипов, остроконечных гребней), которые мешают наложению протеза и легко изъязвляются при давлении, оказываемом протезом:

б) резекция альвеолярного отростка при его гипертрофии (если она препятствует протезированию);

в) устранение рубцовых тяжей слизистой оболочки, которые являются помехой при протезировании съемными протезами (во время операции удаляют рубец и тут же накладывают протез):

г) удаление подвижной слизистой оболочки альвеолярного отростка (болтающегося гребня);

д) имплантация.

В участке зубочелюстной системы, где часть зубов лишена антагонистов, происходят значительные изменения, вызванные выключением части зубов из функции (феномен Попова-Годона). Наиболее типичными являются: вертикальное перемещение верхних и нижних зубов, дистальное или метальное перемещение, наклон в сторону дефекта или в язычно-щечном направлении, поворот по оси, комбинированное перемещение.

Вторичные деформации прикуса приводят к нарушению окклюзионной плоскости, уменьшению межальвеолярного пространства в области деформации, иногда к нарушению движений нижней челюсти

В зависимости от клиники намечается соответствующий план лечения.

Деформации зубных рядов, образующиеся после частичной потери зубов, определяют необходимость проведения предварительной подготовки полости рта. Она направлена на выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов, восстановление высоты нижнего отдела лица, для возможности проведения в последующем рационального зубного протезирования.

Вторичные деформации прикуса устраняют путем:

1) укорочения и сошлифовывания выдвинувшихся и наклонившихся зубов;

2) перемещения зубов в вертикальном направлении с помощью специальных лечебных аппаратов (ортодонтический метод)

3) удаления выдвинувшихся зубов (хирургический метод);

4) восстановления высоты нижнего отдела лица.

Выбор метода зависит от вида деформации, состояния пародонта сместившихся зубов (функциональной ценности зуба), возраста больного и его общего состояния.

Выравнивание окклюзионной поверхности путем укорочения зубов производят с сохранением (при отсутствии болезненности) или удалением пульпы (при снятии значительного слоя твердых тканей зуба). Зубы после их укорочения покрывают искусственными коронками.

Однако более приемлем ортодонтический метод исправления окклюзионных нарушений, так как при этом не только сохраняются зубы, но и производится перестройка альвеолярного отростка и окклюзионных взаимоотношений (метод В.А. Пономаревой). При этом исходят из положения о том, что смещение зуба есть результат перестройки костной ткани альвеолярного отростка вследствие отсутствия функции: значит, при восстановлении функции жевания возможна и обратная перестройка, приводящая к правильному положению зуба. Пародонт зубов, оказавшихся в контакте с лечебными протезами, получает повышенную нагрузку, благодаря чему происходит морфологическая перестройка альвеолярного отростка, одновременно с этим перемешаются и зубы.

Ортодонтическая подготовка полости рта к протежированию показана при 1-ой клинической форме феномена Попова-Годона. Для этой цели применяют лечебный аппарат с накусочной площадкой. Он может быть съемным и несъемным. Первый представляет собой пластиночный протез с кламмерным креплением (опорно-удерживающий кламмер). Искусственные зубы ставят так, чтобы в контакте с ними находились лишь смещенные зубы. Щель между остальными зубами должна составлять около 2 мм. Лечебная пластинка должна быть хорошо припасована, не должна балансировать Форма окклюзионной поверхности, степень смешения зубов и контакт их с накусочной площадкой регулируются врачом. Необходимо два раза в месяц контролировать соотношение зубных рядов и корригировать высоту накусочной площадки, используя быстротвердеющую пластмассу.

Действие лечебной пластинки продолжается до тех пор, пока зубы-антагонисты не вступят в контакт. Если окклюзионная поверхность зубных рядов еще недостаточно выровнена (не полностью устранено смещение чубов), то вновь на накусочную площадку наращивают слой пластмассы толщиной 1-2 мм, производя при этом разобщение зубов-антагонистов. Окклюзионное соотношение зубов регулируется, таким образом, до тех пор, пока смешение зубов полностью или частично не ликвидируется и не появится возможность для выбора рациональной конструкции постоянного зубного протеза. В зависимости от топографии дефекта зубного ряда (концевой, включенный или сочетанный дефекты) конструкция лечебного аппарата варьирует. Так, при концевом дефекте с одной или двух сторон следует изготовить аппарат в виде дугового протеза. При одностороннем включенном дефекте и смещении антагонистов рекомендуется лечебный аппарат по типу съемного мостовидного протез.

При нарушении окклюзионной поверхности в области включенного дефекта исправить положение 1-2 чубов можно с помощью мостовидного протеза. Опорные зубы препарированию в этом случае не подвергаются. Тело мостовидного протеза представляет собой фасонное литье в виде решетки, на которой укрепляются пластмассовые зубы. Повышение высоты нижнего отдела лица производится на промежуточной части протеза. После выравнивания окклюзионной поверхности зубного ряда дефект его замещается протезом, конструкция которого выбирается в зависимости от показаний. До получения протеза больной должен постоянно носить лечебный аппарат, так как возможен рецидив.

Для ускорения перемещения зубов (ортодонтическое лечение в среднем составляет 3-4 месяца) предложен аппаратурно-хирургический метод лечения. Суть последнего состоит в декортикации или компактостсотомии альвеолярного отростка в области перемещаемых чубов, т.е. механическом ослаблении костной ткани альвеолярного отростка. После операции накладывают протез. Этим сокращается срок лечения. Противопоказаниями для кортикотомии являются II клиническая форма зубочелюстной деформации, заболевания пародонта.

Удаление сместившихся зубов показано при патологической подвижности их, неблагоприятном соотношении длины клинической коронки и корня, хроническом периодонтите, разрушенной коронке, значительном вертикальном перемещении зуба, при большом наклоне зуба в сторону дефекта, в преклонном возрасте, при общих хронических заболеваниях сердечно-сосудистой, нервной системы.

При резко выраженной гипертрофии альвеолярного отростка, кроме удаления расположенных в нем зубов, прибегают к экономной резекции альвеолярного отростка (альвеолотомии).

В 1955 г. Рубинов разработал учение о функциональных звеньях жевательной системы, а в 1962 г. дополнил его сведениями о рефлексах жевательной системы.

И.С. Рубинов делит жевательный аппарат на два звена: фронтальный и боковой отделы. В этих участках при одном и том же тонусе жевательных мышц развивается неодинаковое давление при жевании. В жевательное звено включаются следующие части:

а) опорная (пародонт);

б) моторная (мускулатура):

в) нервно-регулирующая;

г) соответствующие зоны васкуляризации и иннервации.

В жевательном звене происходит координированное взаимодействие всех частей.

Рефлексы, возникающие в области зубочелюстной системы в процессе жевания:

а) периодонто-мускулярный;

б) гингиво-мускулярный;

в) миотатический;

г) взаимосочетанные.

Периодонто-мускулярный рефлекс проявляется во время жевания естественными зубами, при этом сила сокращения жевательной мускулатуры регулируется чувствительностью рецепторов периодонта.

Гингиво-мускулярный рефлекс осуществляется после потери зубов, при пользовании съемными протезами, когда сила сокращения жевательной мускулатуры регулируется рецепторами слизистой оболочки, покрывающей твердое небо и беззубые участки альвеолярного отростка

Миотатический рефлекс проявляется при функциональных состояниях, связанных с растяжением жевательной мускулатуры. Начало миотатическому рефлексу дают импульсы, возникающие в рецепторах, находящихся в жевательных мышцах и сухожилиях.

Взаимосочетанныс рефлексы проявляются, например, при пользовании бюгельными протезами

И.С. Рубинов, описавший схему функционального жевательного аппарата и установивший периодонто-мускулярный и гингиво-мускулярный рефлексы, не учел пародонто-мускулярно-артикуляционный (суставной) рефлекс. В этом звене в физиологической норме наиболее реактивным является рецепторный аппарат пародонта и связок ВНЧС.

Импульсы по II и III ветвям тройничного нерва поступают в чувствительные ядра продолговатого мозга. Оттуда в чувствительные ядра зрительного бугра и далее в чувствительную зону переднего полушарии коры головного мозга. Там они переключаются с чувствительных на двигательные ядра и по нервным центробежным путям возвращаются к жевательным мышцам, вызывая реакцию сокращения. Чем больше опущена нижняя челюсть, тем больше растягивается жевательная мускулатура. Постепенно вырабатывается новая длина мышечного волокна в состоянии физиологического покоя. В этом состоит сущность функциональной предварительной перестройки миотатического рефлекса.

Методика. На верхнюю челюсть изготавливается съемная пластинка с накусочной площадкой во фронтальном отделе, где имеет место смыкание зубов (в боковых отделах - дезокклюзия) У больных, пользующихся съемными протезами, можно повысить высоту нижнего отдела лица на старых протезах. Все давление переносится на передние зубы, где величина жевательного давления в 2-2.5 раза меньше по сравнению с областью жевательных зубов (сила сжатия в области передних зубов - 30 кг, а в области моляров - 80 кг), поэтому субъективных расстройств в процессе перестройки рефлекса не наступает. Пластинкой пользуются постоянно.

Во время перестройки тонус мышц резко возрастает (в течение 2 недель), затем постепенно уменьшается. Следует вновь повысить высоту нижнего отдела лица - это метод последовательной дезокклюзии. Перестройка миотатического рефлекса происходит в среднем в течение 4-6 недель.

В клинике судят о перестройке по ощущениям больного (чувство комфорта возникает у больного с пластинкой во рту, без нее - чувство неудобства).

ЛДС. Подготовка полости рта к протезированию:

Терапевтическая	Сошлифовывание твердых тканей зубов Депульпирование Депульпирование + сошлифовывание Лечение кариеса и его осложнений Снятие зубных отложений: замена амальгамовых пломб
Хирургическая	Удаление корней зубов, не используемых при протезировании Удаление зубов при обнажении корней на 1\3 и более Удаление зубов при значительном смещении Удаление зуба + резекция альвеолярного отростка - имплантация Пластика альвеолярного гребня
Ортодонтическая	Несъемный протез с фасонным литьем Съемный протез с опорно-удерживающими кламмерами - морфологическая перестройка для устранения феномена Попова-Годона Накусочная пластинка Катца для перестройки миотатического рефлекса по Рубинову

7. Ситуационные задачи:

1. У больного 72 лет имеется частичная потеря зубов. Зубная формула

700432110034567

000432112300000

На нижней челюсти 43 и 33 зубы имеют подвижность I степени. Отмечается вертикальное смещение 26 и 27 зубов с обнажением корней на 1\3 без видимого увеличения альвеолярного отростка.

Поставьте диагноз и укажите план лечения.

8. Задание на дом:

1. Написать принципы проведения специальных мероприятий по подготовке полости рта к протезированию.

2. Проработать литературу по темам 2-3.

Методические указания студентам для семинарского занятия

Методические указания студентамдля семинарского занятия № 3

1. Тема занятия :

Мостовидные протезы с опорными штампованными коронками. Клинико-лабораторные этапы. Технологические приемы при изготовлении штампованных паянных мостовидных протезов. Припасовка искусственных коронок во рту пациента. Требования к правильно изготовленным и припасованным коронкам. Снятие рабочего слепка, подбор цвета при наличии комбинированных конструкций. Повторное определение центральной окклюзии.

2. Цель занятия:

Изучить клинико-лабораторные этапы изготовления штампованно-паяных мостовидных протезов.

Студент должен знать:

1) понятие о мостовидных протезах с опорными штампованными коронками, их составные элементы.

2) особенности препарирования опорных чубов под паяный мостовидный протез.

3) требования к мостовидному протезу, припасованному в полости рта.

Студент должен уметь:

1) определять центральную окклюзию при изготовлении мостовидного протеза.

Студент должен ознакомиться:

1) с клинико-лабораторными этапами изготовления мостовидного протеза с литой промежуточной частью.

2) с клинико-лабораторными этапами изготовления мостовидного протеза с фасетками.

3) с возможными ошибками, их устранением.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):

Этапы занятия	Оборудование, учебные пособия	Время (мин)
1. Организационный момент.	Академический журнал
2. Проверка домашнего задания, опрос.	Вопросник, учебные задачи, плакаты
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте.	Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты.
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни.	Пациент, истории болезни.
5. Обобщение занятия.
6. Задание на дом.

4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Понятие о мостовидных протезах, их составные элементы.

2. Показания к изготовлению мостовидных протезов.

3. Клинико-биологическое обоснование выбора конструкции мостовидного протеза.

4. Одонтопародонтограмма.

5. Виды мостовидных протезов, их конструктивные элементы.

6. Особенности препарирования опорных чубов под мостовидные протезы.

5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Понятие о мостовидных протезах с опорными штампованными коронками, их составные элементы.

2. Особенности препарирования опорных чубов под паяный мостовидный протез.

3. Клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза с литой промежуточной частью.

4. Клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза с фасетками.

5. Требования к мостовидному протезу, припасованному в полости рта.

6. Определение центральной окклюзии при изготовлении мостовидного протеза.

7. Возможные ошибки и их устранение.

8. Фиксация работы на цемент.

6. Краткое содержание занятия:

Мостовидный протез -- это протез, имеющий две и более точки опоры на зубах, расположенных по обе стороны дефекта зубного ряда

В каждом мостовидном протезе различают опорные элементы и промежуточную часть, или тело протеза. Опорными элементами мостовидного протеза, при помощи которых он крепится на естественных кубах, могут служить штампованные коронки, полу коронки, вкладки, штифтовые зубы. Промежуточная часть представляет собой блок искусственных зубов, который может быть стандартным или изготавливается по предварительно созданной восковой модели, имеющей преимущества, так как при моделировании учитываются индивидуальные особенности дефекта. В зависимости от расположения мостовидного протеза в полости рта промежуточная часть может быть или металлической, или комбинированной с пластмассой (фасетки).

Препарирование опорных зубов при протезировании мостовидными протезами, опорными частями которых являются полные штампованные коронки, начинают с сепарации апроксимальных поверхностей сепарационными дисками или тонкими алмазными пламевидными борами, если препарирование проводится на турбинной бормашине. Другие поверхности зуба препарируются карборундовыми камнями или цилиндрическими алмазными головками. Каждый препарированный зуб должен иметь форму цилиндра с диаметром, равным диаметру шейки зуба. Препарированием добиваются параллельного расположения опорных чубов относительно друг друга. По жевательной поверхности снимают ткани на толщину металлической коронки, т.е. 0.3 мм., сохраняя анатомическую форму зуба. Это расстояние определяют по отношению к зубам-антагонистам в состоянии прикуса. Затем получают оттиски с челюстей.

В лаборатории по представленным врачом-ортопедом рабочему и вспомогательному оттискам на опорные тубы изготавливают штампованные коронки. Причем коронки должны отвечать всем требованиям, предъявляемым к штампованным коронкам: сохранение анатомической формы опорного зуба, выраженный экватор, коронка должна погружаться под десну на 0.2-0.3 мм, не повышать высоту нижнего отдела лица, плотно охватывать шейку зуба, восстанавливать контактные пункты.

Коронку накладывают на зуб без особого усилия и постепенно доводят до десневого края. Если коронка изготовлена длинной или широкой (свободной), что можно определить визуально, по резкому побледнению края, она укорачивается карборундовым камнем или специально предназначенными для этого ножницами под визуальным контролем. При укороченной или широкой коронке следует изготовить новую (перештамповать).

Если коронки соответствуют всем требованиям, предъявляемым к ним, снимают рабочий слепок для изготовления промежуточной части мостовидного протеза.

При наличии нескольких дефектов трудно сопоставить модели для моделирования промежуточной части мостовидного протеза. В этом случае определяют центральную окклюзию при помощи восковых базисов с окклюзионными валиками, затем модели складывают и загипсовывают в окклюдатор. Фиксация центральной окклюзии производится по-разному, что зависит от наличия антагонирующих пар зубов и места их расположения на челюсти.

При первом варианте (антагонирующих пар зубов много или не менее трех пар и расположены они в боковых и фронтальном участках зубного ряда) определить центральную окклюзию у больного не трудно. Полученные гипсовые модели устанавливают в центральную окклюзию на основе антагонирующих пар зубов. Для исключения при этом ошибок после припасовки опорных коронок врач выполняет следующую манипуляцию: из пластинки воска формирует валик длиной 4-5 см и толщиной 0.5-1 см и устанавливает его между зубными рядами в области препарированных зубов, после чего просит больного сомкнуть зубы, проверяя, чтобы зубные ряды сомкнулись в центральной окклюзии.

Прикусный валик, извлеченный из полости рта, устанавливают на модели, их складывают и достигают точного соотношения зубных рядов в центральной окклюзии.

При отсутствии необходимого количества пар антагонирующих зубов (менее трех пар - второй вариант) и если антагонирующие зубы отсутствуют (третий вариант), для установления центрального соотношения зубных рядов применяют изготовленные в лаборатории восковые базисы с окклюзионными валиками.

Промежуточная часть (тела) мостовидного протеза представляет собой блок искусственных зубов (изготавливается по предварительно созданной восковой модели), соединенных с опорными частями протеза (коронками) процессом паяния.

Тело протеза восстанавливает отсутствующие зубы на челюсти (восстанавливается дефект зубного ряда), а жевательное движение зубов-антагонистов (зубного ряда противоположной челюсти) воспринимается зубами, на которых находятся опорные элементы мостовидного протеза.

Моделировку тела мостовидного протеза производят в окклюдаторе или артикуляторе на модели с коронками. Промежуток между коронками заполняют размягченным восковым валиком, который должен быть несколько выше и шире соседних зубов. Валик прикрепляют к модели и к коронкам с небной или язычной стороны расплавленным воском. Пока валик мягкий, смыкают модели, чтобы получить на воске отпечаток зубов-антагонистов. Затем на валике, убрав излишки воска, делают нарезки соответственно количеству отсутствующих зубов и приступают к созданию анатомической формы зуба. Жевательные поверхности искусственных зубов моделируют несколько уже, чем у естественных. Делается это для того, чтобы во время жевания на них падало меньше давления. Бугры должны быть смоделированы так, чтобы они не препятствовали жевательным движениям челюсти и тем самым не расшатывали опорные и антагонирующие зубы.

Моделирование промежуточной части мостовидного протеза , облицованного пластмассой, производится вначале так же, как и цельнометаллической. Потом осторожно шпателем (зуботехническим) вырезают вестибулярную стенку, углубляясь в толщу воска и создавая в нем ложе (не нарушая жевательную поверхность). В созданное углубление вводят восковые петли точно по центру каждого зуба. Созданное ложе в будущем явится местом для облицовки пластмассой. Смоделированное тело мостовидного протеза снимается с модели, срезаются излишки воска со стороны, обращенной в полость рта.

Восковая конструкция отливается из металла по общепринятой методике. В дальнейшем производится процесс паяния мостовидного протеза.

Паяние - процесс соединения металлических частей протезов посредством расплавления родственного сплава с более низкой температурой плавления. Связующий сплав называется припоем. Перед спаиванием промежуточной части мостовидного протеза (тела) с коронками производят механическую очистку от окалины той части коронок, которая будет спаиваться с телом протеза, и устанавливают на модель тело мостовидного протеза. Промежуточную часть прочно скрепляют (склеивают) с коронками липким воском. Затем мостовидный протез осторожно снимают с модели и фиксируют в огнеупорной массе с таким расчетом, чтобы были открыты места спайки на внутренней поверхности. При паянии применяются различные флюсы, препятствующие образованию пленки окислов.

Окончательное изготовление мостовидного протеза с литой промежуточной частью заканчивается проведением отбеливания.

Прежде чем ввести протез в полость рта, его оценивают вне полости рта. Первоочередное внимание уделяют моделировке промежуточной части мостовидного протеза и качеству пайки опорной части протеза и его тела. Каждому искусственному зубу должна быть придана соответствующая анатомическая форма, причем с оральной стороны не должно быть резкого перехода от одного зуба к другому во избежание травмирования слизистой оболочки языка.

Качество соединения тела протеза с коронками зависит от качества пайки, припоя, а также площади соприкосновения коронки с искусственными зубами: При низких клинических коронках опорных зубов площадь спайки настолько мала, что тело протеза часто отрывается от коронок. Для предупреждения этого осложнения при моделировании промежуточную часть с язычной или небной стороны следует наложить на коронку и тем самым увеличить поверхность спайки.

...

Подобные документы

Классификация и клинические разновидности аномалий зубных рядов в трансверзальном направлении. Сужение и расширение зубных рядов в различные возрастные периоды. Особенности диагностики и лечения данных патологий, применяемые принципы и методики.

презентация , добавлен 10.04.2013


Клинические симптомы у пациентов с дефектами зубных рядов. Понятие о функционирующей и нефункционирующей группах зубов, перегрузке пародонта и деформации окклюзионной поверхности зубов. Классификация мостовидных протезов, принципы их конструирования.

презентация , добавлен 18.12.2014


Зубные, челюстные протезы. Жевательно-речевой аппарат: понятие, строение. Препарирование твердых тканей зубов. Одонтопрепарирование (подготовка) зубов под искусственные коронки мостовидных протезов. Гигиенические требования к мостовидным протезам.

презентация , добавлен 17.03.2013


Патологическая подвижность зубов в начальной стадии заболевания. Вторичные деформации зубных рядов. Современные принципы терапевтических, хирургических и ортопедических методов лечения пародонтитов. Применение постоянных шинирующих аппаратов и протезов.

презентация , добавлен 07.02.2017


Характеристика клинических разновидностей аномалий зубных рядов в сагиттальном и вертикальном направлениях. Особенности стоматологического лечения укорочения и удлинения зубных рядов. Типичные формы зубных дуг при различных видах аномалии окклюзии.

презентация , добавлен 10.04.2013


Классификация дефектов зубных рядов Е.И. Гаврилова. Три основные нозологические формы поражения зубочелюстной системы по Курляндскому. Мостовидный протез из металлокерамики. Компьютерное моделирование коронки на зубах. Фрезерование фарфоровой конструкции.

презентация , добавлен 16.03.2016


Основные и дополнительные методы исследования жевательного аппарата. Лечение заболеваний органов зубочелюстной системы в клинике ортопедической стоматологии. Внешний осмотр больного. Обследование полости рта, зубных рядов, пародонта зубов больного.

презентация , добавлен 14.05.2015


Понятие артикуляции и окклюзии, признаки центрального, переднего и бокового смыкания челюстей. Четыре группы дефектов зубных рядов. Изучение центральной окклюзии с формированием индивидуальных окклюзионных кривых (по методике Шиловой-Мирошниченко).

презентация , добавлен 28.11.2013


Мезиальный прикус как деформация челюстей и зубных дуг в сагиттальном направлении. Аномалии челюстей, зубных рядов и зубов, приводящие к мезиальной окклюзии. Этиология, клиническая картина, диагностика и обзор методов лечения мезиальной окклюзии.

презентация , добавлен 10.02.2016


Функциональные и эстетические нарушения при аномалиях положения отдельных зубов и зубных дуг, их разновидности и формы, основные причины возникновения. Негативное воздействие данных аномалий зубного ряда на различные функции организма и внешний вид.

ЛЕКЦИЯ ДОЦЕНТА КАФЕДРЫ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ХНМУ ГЕННАДИЯ ГРИГОРЬЕВИЧА ГРИШАНИНА
НА ТЕМУ
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ.
ПЛАН ЛЕКЦИИ:
1 .ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ
2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА - ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
3. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ ПАЦИЕНТА В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРИЕМА
4. ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЙ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ДЕФЕКТАХ ЗУБНЫХ РЯДОВ, ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА
5. СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНОВ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
6. РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТУ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ведение в проблему. Полная адентия - это патологическое состояние зубо - челюстной системы, вызваннное операциями удаления всех зубов.
По статистическим данным, полная адентия (ПА) следствие операций удаления зубов, травмы или заболеваний пародонта встречается достаточно часто. Показатели ПА увеличиваются по нарастающей (пятикратно) в каждой последующей возрастной группе: у населения в возрасте 40-49 лет составляет 1%, в возрасте 50-59 лет - 5,5%, и у людей старше 60 лет - 25% .
В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля 17,96% пациентов обращаются с диагнозом ПА одной или обеих челюстей.
ПА отрицательно влияет на качество жизни пациентов. ПА обусловливает нарушения вплоть до окончательной утраты важных функций челюстно-лицевой системы - откусывания, жевания, глотания. Сказывается на процессе пищеварения и поступлении в организм необходимых питательных веществ, является причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта воспалительного характера и дисбиозов. Не менее серьезными являются последствия ПА для социального статуса пациентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способностях пациента, эти нарушения в совокупности с изменениями внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц могут обусловить изменения психо - эмоционального состояния вплоть до нарушений психики.
ПА - является также одной из причин развития специфических осложнений в челюстно-лицевой области, таких, как дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и соответствующего болевого синдрома.
ПА - является следствием ряда заболеваний зубочелюстной системы - кариеса и его осложнений, болезней пародонта, а также травм.
Данные заболевания при несвоевременном и некачественном лечении могут привести к спонтанной утрате зубов вследствие патологических процессов в тканях пародонта воспалительного и/или дистрофического характера, к потере зубов вследствие удаления не подлежащих лечению зубов и их корней при глубоком кариесе, пульпите и периодонтите.
Несвоевременное ортопедическое лечение ПА в свою очередь обусловливает развитие осложнений в челюстно-лицевой области и патологии височно-нижнечелюстного сустава.
Клиническая картина характеризуется изменениями конфигурации лица (западение губ), резко выраженными носогубными и подбородочной складками, опущением углов рта, уменьшением размеров нижней трети лица, у некоторых пациентов - мацерацией и «заедами» в области углов рта, нарушением жевательной функции. Нередко ПА сопровождается привычным подвывихом или вывихом височно-нижнечелюстного сустава. После утраты или удаления всех зубов происходит постепенная атрофия альвеолярных отростков челюстей, прогрессирующая с течением времени.

Обследование пациента амбулаторного стоматологического учреждения оформляется документально заполнением Медицинской карты стоматологического больного (МКСБ) /форма № 043/0/, согласно приказу МОЗ Украины №302 от 27.12.99 г.
МКСБ - документ представляющий собой первичный, экспертный, юридический материал для научных исследований, экспертно-медицинских и правовых заключений. При анализе карты определяют правильность обследования и установления диагноза, согласованность с пациентом плана лечения, адекватность и уровень проведенного лечения, возможный исход заболевания и наступившие последствия.
Важно отметить, что тщательное обследование пациента и его правильное, а главное, своевременное документальное оформление, позволит стоматологу избежать нежелательных правовых последствий, таких как компенсация материального ущерба и морального вреда, при возникновении правового спора, относительно правильности обследования, диагноза, адекватности плана, возможных осложнений в процессе лечения и осложнений течения болезни.
Обследование пациента - последовательность медицинских исследований, проводимых в логической последовательности и необходимых для выявления индивидуальных особенностей проявления и течения болезни, завершающимся установлением(постановкой) диагноза, составлением плана лечения. Кроме того, история болезни включает дневник лечения, эпикриз и прогноз болезни.
История болезни, МКСБ - это документ, объективно отражающий, профессионализм, уровень клинического мышления, квалификацию и интеллект стоматолога.
Одной из главных задач обучения студентов стоматологического факультета является, закрепление навыков, методов обследования и лечения пациентов, в условиях амбулаторного приема. При этом является актуальной наработка стереотипов безупречного документального оформления процесса и результатов обследования - МКСБ. В регистратуре, в МКСБ вносят паспортные данные пациента: фамилию, имя, отчество, пол, профессию, год рождения или возраст, количество полных лет, на момент заполнения документа.

Обследование пациента - комплекс исследований, проводимых в определенной последовательности, а именно: субъективные, объективные и дополнительные.

Субъективные исследования , проводят методом распросса в следующей последовательности: в начале - выяснение жалоб, затем - анамнеза болезни и далее анамнеза жизни.

Объективные исследования, проводят в следующей последовательности:с начала - осмотр (визуальное исследование), далее - пальпация (мануальная, инструментальная, (зондирование), перкуссия, аускультация.

Дополнительные исследования - рентгенография (прицельная, панорамная, телерентгенография), лабораторные etc.
Совет: прием пациента рекомендуем начинать с проверки соответствия МКСБ и правильности заполнения её паспортной части.
4. Последовательность обследования:

4.1. Обследование пациента начинают с выяснения жалоб. При расспросе жалобы пациента не записывают "механически", составляя так называемый реестр жалоб, а выясняют и уточняют основную (главную) мотивацию обращения в стоматологическую ортопедическую клинику.
Следует помнить, что тщательное, выяснение побудительной мотивации обращения имеет определяющее значение для удовлетворения пациентом результатом ортопедического лечения. Это психологический аспект: мотивация обращения определяет модель положительной эмоции выздоровления, создаваемую пациентом еще до обращения в клинику - такой как реабилитация функций откусывания, жевания, эстетических норм улыбки и лица, устранение разбрызгивания слюны при разговоре, нормализация дикции.
При выяснении и уточнении жалоб выясняют, уточняют и корректируют уровень притязаний пациента на реабилитацию функций, а также эстетических норм и дикции.
Жалобы пациентов в аспекте мотиваций несут, как правило, функциональную направленность и стоматологу необходимо установить их причинно-следственную связь с анатомическими нарушениями.
Например, затруднения или нарушения функции откусывания жевания, снижение эстетических норм улыбки и лица, вследствие дефектов коронковых частей зубов, дефектов зубных рядов, полной адентии.
Пациент может предъявлять жалобы на изменение цвета и нарушение анатомической формы коронковых частей зубов, разбрызгивание слюны при общении, нарушения дикции, эстетических норм улыбки и лица . Далее у пациента, опять же методом расспроса выясняют:

4.2. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
При этом подробно расспрашивают пациента, а затем записывают в графу «Развитие настоящего заболевания» полученные сведения о том, сколько времени прошло после того, как появились первые признаки заболевания. Уточняют, вследствие осложнений течения каких именно заболеваний кариеса, пародонтита, пародонтоза или травмы проводились операции удаления зубов. Выясняет, в течение какого промежутка времени проводились операции удаления зубов, и сколько времени прошло после проведения последней операции. При этом, стоматолог ориентируется на проявление клинических симптомов, течения заболеваний, либо на обстоятельства получения травмы. Обязательно выясняет, оказывалась ли ранее ортопедическая стоматологическая помощь, и если оказывалась - устанавливает, какими конструкциями протезов, и в течение какого промежутка времени пользовался или пользуется протезами пациент.

4.3. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Далее - методом расспроса, получают сведения, как со слов пациента, так и на основании документов, составленных другими специалистами, анализирует полученные сведения и заносит в графу МКСБ «Перенесенные и сопутствующие заболевания».
Об источниках сведений делают специальную пометку: «Со слов больного...», «На основании выписки из истории болезни...» «На основании справки.…» При этом врач обязательно выясняет, состоит или состоял ранее пациент на диспансерном учете, проводилось ли ему лечение и в течение какого промежутка времени. Проходил ли он курс лечения по поводу инфекционных заболеваний (гепатит, туберкулез etc), представляющих эпидемиологическую опасность заражения окружающих.
Отдельной строкой врач отмечает, страдает ли пациент в настоящее время сердечно-сосудистыми, нервно-психическими заболеваниями, представляющими угрозу обострения или кризисного течения в ходе лечения. Эти сведения актуальны для того, чтобы стоматолог мог принять меры для предупреждения и лечения возможных осложнений (обморок, коллапс, гипер- и гипотонический кризы, приступ стенокардии, гипо- и гипергликемическая комы, эпилептический припадок). Обращают внимание на наличие у пациента заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринных нарушений.
Отдельной строкой врач отмечает наличие или отсутствие в анамнезе аллергических проявлений и реакций, отмечает самочувствие пациента в настоящее время.

5. ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исходным методом объективного исследования является осмотр, /визуальное исследование/. Проводится при хорошем освещении, лучше естественном, при помощи набора стоматологических инструментов: зеркала, зонда, горлового шпателя, глазного пинцета. Перед началом осмотра стоматолог обязан одеть маску и перчатки.
5.1. Большинство авторов рекомендует следующую последовательность осмотра: А - лицо, голова и шея; В - околоротовые и внутриротовые мягкие ткани; С - зубы и ткани пародонта.
А - анализирует изменения в размерах, их соотношения, цвет и форму.
В - осмотр рекомендуем проводить в следующей последовательности: красная кайма, переходная складка, слизистая оболочка губ, преддверия полости рта; углы рта, слизистая оболочка и переходные складки щек; слизистая оболочка альвеолярных отростков, десневой край; язык, дно полости рта, твердое и мягкое небо.
Обращают внимание на симметричность лица, пропорциональность верхней, средней и нижней третей лица, на величину ротовой щели, выраженность и симметричность носогубных складок, подбородочной борозды, выступание подбородка. Обращают внимание на цвет кожи лица, наличие деформаций, рубцов, опухолей, отечности, степень обнажения зубов и альвеолярных отростков при разговоре и улыбке. Определяют степень свободы открывания рта, объем, плавность, синхронность движений в височно-нижнечелюстных суставах. Степень отклонения линии, проходящей между центральными резцами верхней и нижней челюстей вправо или влево. Пальпируют височно-нижнечелюстные суставы в положении покоя нижней челюсти и во время открывания-закрывания рта. При этом помещают указательные пальцы в наружные слуховые проходы в области суставных головок и определяют величину, плавность, равномерность экскурсий суставных головок при движениях нижней челюсти. Дальнейшие исследования проводятся сочетанием методов исследований: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
Пальпируют региональные лимфатические узлы. Обращают внимание на величину узлов, их консистенцию, болезненность, спаянность узлов друг с другом и окружающими тканями. Пальпируют и определяют болезненность мест выхода концевых ветвей тройничного нерва /точек Вале/.
Вначале осматривают губы пациента при закрытом и открытом рте. Отмечают цвет, блеск, консистенцию, расположение углов рта, наличие в углах рта воспаления, мацерации. Далее осматривают слизистую оболочку губ и переходных складок в области преддверия полости рта. Отмечают цвет, влажность, наличие патологических изменений, консистенцию. Затем при помощи стоматологического зеркала осматривают слизистую оболочку щек. Вначале правой щеки от угла рта до небной миндалины, затем - левой. Обращают внимание на цвет, наличие патологических изменений, пигментацию etc, осматривают выводные протоки околоушных слюнных желез, расположенные на уровне коронковых частей 17 и 27.
Затем осматривают слизистую оболочку альвеолярных отростков, начиная с дистального вестибулярного отдела верхней, а затем нижней челюстей, а затем оральной поверхности справа налево, по дуге. Осматривают край десны, десневые сосочки, вначале верхней челюсти, а затем - нижней. Начинают с дистального участка, вестибулярной поверхности верхней челюсти /1-й квадрант/ по дуге справа налево.
В дистальном отдела вестибулярной поверхности левой верхней челюсти /2-й квадрант/ перемешают вниз и осматривают вестибулярную поверхность дистального отдела нижней челюсти слева /3-й квадрант/ и осматривают вестибулярную поверхность нижней челюсти справа /4-й квадрант/. Обращают внимание на наличие выходов свищевых ходов, атрофию десневого края, наличие и величину зубодесневых карманов, гипертрофию края десны. Осматривают язык, определяют его величину, подвижность, наличие складок, налета, влажность, состояние сосочков. Осматривают дно полости рта, обращают внимание на изменение цвета, сосудистого рисунка, глубины, места прикрепления уздечки языка. Осматривают небо при широко открытом рте и откинутой назад голове пациента, прижимают корень языка при помощи горлового шпателя или зубоврачебного зеркала, осматривают твердое небо. Обращают внимание на глубину, форму, наличие торуса. Исследуют мягкое небо, обращают внимание на его подвижность. При наличии патологически измененных тканей слизистой оболочки их пальпируют, определяют консистенцию, форму и пр.
Исследуют зубные ряды с помощью стоматологических зеркала и зонда в следующей последовательности: вначале исследуют зубные ряды, обращая внимание на форму зубных рядов, определяют вид смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии /прикус/. Обращают внимание на окклюзионные поверхности зубных рядов, наличие вертикальной, горизонтальной деформации при наличии определяют ее степень. Устанавливают наличие диастем и трем, контактных пунктов. Исследуют зубные ряды, начиная с дистального участка правой верхней челюсти, причем, каждый зуб в отдельности, в направлении дистального участка левой верхней челюсти. Затем с дистального участка нижней челюсти слева в направлении дистального участка нижней челюсти справа. Обращают внимание на скученность, оральное, вестибулярное расположение зубов. Устанавливают устойчивость или степень патологической подвижности зубов, наличие кариозных поражений, пломб, несъемных конструкций протезов: мостовидных, коронок, вкладок, штифтовых зубов.
5.1.1. Status localis отмечают в клинической формуле зубного ряда: над и под цифрами, обозначающими каждый зуб в первом ряду, ставят условные обозначения. Во втором ряду отмечают степень патологической подвижности зуба по Энтину. Если зубы не имеют патологической подвижности, то во втором ряду, а если отмечается патологическая подвижность зуба, то в третьем ряду условными обозначениями отмечают планируемые для ортопедического лечения пациента несъемные конструкциив. Cd - коронка, Х - литой зуб (промежуточные части мостовидных конструкций)

Причем опорные элементы несъемных мостовидных конструкций соединяют между собой дугообразными линиями. Черточками показывают спаянные между собой опорные элементы несъемных конструкций. Аналогично отмечают планируемые конструкции несъемных шин и шин-протезов.
Определяют вид смыкания, то есть тип пространственного положения зубов в центральной окклюзии - прикус и отмечают его в соответствующем разделе.

5.1.2. Особенности исследования полости рта пациентов и постановка диагноза при дефектах зубных рядов

Обращают внимание на локализацию дефектов - в боковых, в передних участках. Устанавливают протяженность каждого дефекта, его расположение по отношению к имеющимся зубам. Обращают внимание на коронковые части зубов, ограничивающих дефекты: состояние коронковых частей зубов: интактные, пломбированные, покрыты коронками. Если зубы пломбированы и будут использоваться для фиксации опорных элементов мостовидных конструкций, необходимо провести рентгенологическое исследование (прицельную рентгенографию) для определения состояния тканей пародонта. В разделе «Данные рентгенологических исследований…», в описательной форме записывают полученные данные.

6. Диагноз, определение, части, компоненты

Следует помнить, о том, что в ортопедической стоматологии диагноз - это медицинское заключение о патологическом состоянии челюстно-лицевой системы, выраженное в терминах, принятых классификациями и номенклатурой болезней.
Диагноз состоит из двух частей в которых последовательно указаны:
1.основное заболевание и его осложнения.
2.сопутствующие заболевания и их осложнения.
Диагноз основного заболевания содержит следующую последовательность компонентов:

Морфологический компонент информирует о сущности и локализации основных паталогоанатомических нарушений.
Например. Дефект зубного ряда в/ч 3 класса, 3 подкласса, дефект зубного ряда н/ч 1 класса по Кеннеди или Беззубая в/ч 1 типа по Шредеру, беззубая н/ч 1 типа по Келлеру. Слизистая оболочка протезного ложа 1 класса по Суппле.

Функциональный компонент диагноза информирует о нарушении основных функций зубо-челюстной системы, как правило, в количественном выражении. Например. Потеря жевательной эффективности 60% по Агапову.

*Эстетический компонент информирует об эстетических нарушениях. Например: нарушение дикции, нарушение эстетических норм улыбки, нарушение эстетических норм лица.
*Патогенетический компонент связывает предыдущие компоненты диагноза в медицинское заключение, информирует об их причинах и патогенезе. Например. Вследствие осложнений кариозного процесса, развившегося в течение 10 лет; Вследствие генерализованного пародонтита, развившегося в течение 5 лет.
* - отмечают при написании расширенной истории болезни

6.1. Для постановки диагноза используют классификацию дефектов зубных рядов Кеннеди с поправками Апплигате.
Следует помнить, что
к первому классу относят дефекты, расположенные в боковых участках с двух сторон, ограниченные лишь медиально и не ограниченные дистально;
ко второму классу относят дефекты, расположенные в боковых участках с одной стороны, ограниченные лишь медиально и не ограниченные дистально;
к третьему классу относят дефекты, расположенные в боковых участках, ограниченные как медиально, так и дистально
к четвертому классу относят дефекты, расположенные в передних участках и пересекающие воображаемую линию, проходящую между центральными резцами.
Поправки Апплигате имеют следующие значения:

1. Класс дефекта определяют только после терапевтической и хирургической санации рта.
2. Если дефект расположен в области 2-го или 3-го моляра и не будет замещен, то наличие такого дефекта игнорируют, если же дефект расположен в области 2-го моляра и будет замещен, то его учитывают при определении класса.
3. При наличии нескольких дефектов, один из них, расположенный дистально определяют основным, определяющим класс, а остальные дефекты своим количеством определяют номер подкласса. Протяженность дефектов не учитывают.
4.Четвертый класс не содержит подклассов.

6.2. Схема диагноза при частичной адентии

Дефект зубного ряда в/ч ______класса _____подкласса, дефект зубного ряда н/ч ______класса _____подкласса по Кеннеди. Потеря жевательной эффективности _____% по Агапову.
Эстетический дефект улыбки, нарушение дикции. Вследствие осложнений кариозного процесса (заболеваний пародонта), развившихся в течение _____ лет.
7. Определение потери жевательной эффективности
по Агапову
Следует помнить, что коэффициенты жевательной эффективности зубов по Агапову следующие, начиная от центральных резцов к третьим молярам: 2, 1, 3, 4, 4, 6, 5, 0. Для того, чтобы определить потерю жевательной эффективности необходимо сложить коэффициенты жевательной эффективности зубов-антагонистов, располагавшихся в местах локализации дефектов зубных рядов слева направо один раз не складывая коэффициенты зубов-антагонистов. Полученную сумму потери жевательной эффективности удваивают. Например.
АА


АААА
(4 + 4 + 3 + 6) х 2 = 34%

8. Исследования полости рта при полной адентии (ПА)

ПА - это патологическое состояние зубо-челюстной системы, связанное с полной потерей всех зубов.
Следует помнить о том, что операции удаления всех зубов не останавливают процесса атрофии альвеолярных отростков челюстей. Поэтому ключевым словом в описательной части типа беззубых челюстей является «степень атрофии», и «изменение расстояния» от вершин альвеолярных отростков и мест прикрепления уздечек губ, языка, тяжей и мест перехода подвижной слизистой оболочки (переходной складки, губ, щек, дна полости рта) в неподвижную, покрывающую альвеолярные отростки и небо.
В зависимости от степени атрофии альвеолярных отростков, бугров верхней челюсти, а вследствие этого изменяющегося расстояния от мест прикрепления уздечек губ, языка и тяжей слизистой оболочки до вершины альвеолярных отростков верхней челюсти и высоты свода неба.

8.1. Шредер (H.Schreder, 1927) выделил три типа верхних беззубых челюстей:
1 тип - характеризуется незначительной атрофией альвеолярных отростков и бугров, высоким сводом неба. Места прикрепления уздечек губ, языка, тяжей и переходная складка расположены на достаточном расстоянии от вершин альвеолярных отростков.
2 тип - характеризуется средней степенью атрофии альвеолярных отростков и бугров, свод неба сохранен. Уздечки губ, языка, тяжи и переходная складка расположены ближе к вершинам альвеолярных отростков.
3 тип - характеризуется значительной атрофией альвеолярных отростков. Бугры атрофированы полностью. Небо плоское. Уздечки губ, языка, тяжи и переходная складка расположены на одном уровне с вершинами альвеолярных отростков.

Келлер (Kehller, 1929) выделил четыре типа нижних беззубых челюстей:
1 тип - характеризуется незначительной атрофией альвеолярного отростка. Места прикрепления мышц и складок расположены на достаточном удалении от вершины альвеолярного отростка.
2 тип - характеризуется значительной, почти полной, равномерной атрофией альвеолярного отростка. Места прикрепления мышц и складок расположены почти на уровне вершины альвеолярного отростка. Гребень альвеолярного отростка едва возвышается над дном полости рта, представляя в переднем отделе узкое, как нож образование.
3 тип - характеризуется значительной атрофией альвеолярного отростка в боковых участках, при относительно сохранившемся в переднем.
4 тип - характеризуется значительной атрофией альвеолярного отростка в переднем участке, при сохранившимся в боковых.

И.М. Оксманом была предложена единая классификация для верхней и нижней беззубых челюстей:
1 тип - характеризуется незначительной и равномерной атрофией альвеолярных отростки, хорошо выраженными буграми верхней челюсти и высоким сводом неба и, расположенными у оснований альвеолярных скатов переходными складками и местами прикрепления уздечек и щечных тяжей.
2 тип - характеризуется средне выраженной атрофией альвеолярных отростков и бугров верхней челюсти, менее глубоким небом и более низким прикреплением подвижной слизистой оболочки.
3 тип - характеризуется значительная, но равномерной атрофией альвеолярных отростков и бугров верхних челюстей, уплощеним свода неба. Подвижная слизистая оболочка прикреплена на уровне вершин альвеолярных отростков.
4 тип - характеризуется неравномерной атрофией альвеолярных отростков.

8.2. Слизистая оболочка протезных лож классифицирована Суппле (Supple) на 4 класса, в зависимости от течения процесса атрофии альвеолярного отростка, слизистой оболочки или сочетания этих процессов .
1 класс («идеальный рот») - альвеолярные отростки и небо покрыты равномерным слоем умеренно податливой слизистой оболочки, податливость которой увеличивается к задней трети неба. Места прикрепления уздечек и естественных складок расположены на достаточном удалении от вершины альвеолярного отростка.
2 класс (твердый рот) - атрофичная слизистая оболочка покрывает альвеолярные отростки и небо тонким, как бы натянутым слоем. Места прикрепления уздечек и естественных складок расположены ближе к вершинам альвеолярных отростков.
3 класс (мягкий рот) - альвеолярные отростки и небо покрыты разрыхленной слизистой оболочкой.
4 класс (болтающийся гребень) - избыточная слизистая оболочка представляет собой гребень, вследствие атрофии кости альвеолярного отростка.
8.3. Схема диагноза при полной адентии

Беззубая в/ч ______ типа по Шредеру, беззубая н/ч ______ типа по Келлеру. Слизистая оболочка ______ класса по Суппле. Потеря жевательной эффективности 100% по Агапову.
Нарушение дикции, норм эстетики лица. Развившиеся вследствие осложнений кариозного процесса (заболеваний пародонта) в течение _______ лет.

После постановки диагноза, следующим этапом является составление плана ортопедического лечения. Вначале врач-стоматолог должен проанализировать показания и противопоказания к ортопедическому лечению несъемными и съемными конструкциями протезов.
Общими показаниями для ортопедического лечения дефектов коронковых частей зубов коронками является: нарушение их анатомической формы и цвета, аномалии положения.
Прямыми показаниями к ортопедическому лечению несъемными конструкциями является дефекты зубных рядов 3-го и 4-го класса по Кеннеди малой (1-2 зубов) и средней (3-4 зубов) протяженности.
Дефекты зубных рядов 1-го и 2-го класса по Кеннеди являются прямыми показателями к ортопедическому лечению съемными конструкциями протезов.
При ортопедическом лечении несъемными конструкциями необходимо учитывать состояние тканей пародонта опорных зубов, их устойчивость, высоту коронковых частей, вид прикуса, наличие травматической окклюзии.
Абсолютными противопоказаниями к ортопедическому лечению мостовидными конструкциями являются большие по протяженности дефекты зубных рядов, ограниченные зубами с различной функциональной ориентацией волокон пародонта.
Относительными противопоказаниями являются дефекты, ограниченные зубами имеющими патологическую подвижность 2-й и 3-й степени по Энтину, дефекты, ограниченные зубами с низкими коронковыми частями, зубами, имеющими малый запас резервных сил пародонта, т.е., с высокими коронковыми и короткими корневыми частями.
Абсолютными противопоказаниями к ортопедическому лечению съемными конструкциями протезов является эпилепсия, слабоумие. Относительными - заболевания слизистой оболочки полости рта: лейкоплакия, красная волчанка, непереносимость акриловых пластмасс.

если рассматривать разрушение зубочелюстной системы последовательно и поэтапно, то следую­щей стадией за полностью разрушенной коронкой и невозможностью использования корня для штиф­товой конструкции является дефект зубного ряда протяженностью в один зуб. Даже такой малый дефект может быть причиной деформации зубных дуг при несвоевременном лечении или его отсут­ствии.

Под термином «дефект» понимается убыль ка­кого-либо органа, в данном случае зубного ряда. В некоторых руководствах употребляется название «частичный дефект», но это не совсем точно, так как он всегда частичек, ибо потеря всех зубов означает уже не дефект, а полное отсутствие органа, то есть зубного ряда. В специальной литературе отдельные авторы (В. Н. Копейкин) предпочитают термин «вторичная частичная адентия» вместо де­фекта. Следует, однако заметить, что «адентия» означает отсутствие одного или нескольких зубов в зубном ряду, что может быть в результате наруше­ния развития зубных зачатков (истинная адентия) или задержки их прорезывания (ретенция).

В. Н. Копейкин различает приобретенную (в результате заболевания или травмы) и врожденную или наследственную адентию. Частичная вторич­ная адентия как самостоятельная нозологическая форма поражения зубочелюстной системы - забо­левание, характеризующееся нарушением целост­ности зубного ряда или зубных рядов сформиро­ванной зубочелюстной системы при отсутствии патологических изменений в оставшихся зубах. В определении данной нозологической формы забо­левания термин «адентия» дополнен словом «вто­ричная», которое указывает, что зуб (зубы) потерян после его прорезывания в результате заболевания или травмы, т. е. в этом определении, по мнению автора, заложен и дифференциально-диагности­ческий признак, позволяющий отличить данное заболевание от первичной, врожденной, адентии и ретенции зубов.

Частичная адентия, наряду с кариесом и болез­нями пародонта, относится к наиболее распростра­ненным заболеваниям зубочелюстной системы. Распространенность заболевания и количество от­сутствующих зубов коррелирует с возрастом.

Причинами первичной частичной адентии яв­ляются нарушения эмбриогенеза зубных тканей, в результате чего отсутствуют зачатки постоянных зубов. Нарушение процесса прорезывания приво­дит к образованию ретинированных зубов и, как следствие, первичной частичной адентии. Острые воспалительные процессы, развившиеся в период молочного прикуса, приводят к гибели зачатка

постоянного зуба и в последующем к недоразвитию челюсти. Эти же процессы могут обусловить час­тичную или полную ретенцию. Задержка прорезы­вания может быть вызвана недоразвитием челюст­ных костей, нерассасыванием корней молочных зубов, ранним удалением последних и смещением в этом направлении прорезывавшегося соседнего постоянного зуба. Например, при удалении пятого молочного зуба первый постоянный моляр, как правило, смещается кпереди и занимает место вто­рого премоляра.

Наиболее распространенными причинами вто­ричной частичной адентиии являются кариес и его осложнения - пульпит и периодонтит, а также заболевания пародонта, травмы, операции по пово­ду воспалительных процессов и новообразований.

Резюмируя, следует отметить, что более удобно пользоваться терминами дефект вместо «вторичная адентия», истинная адентия (когда нет зубов в зубном ряду и их зачатков в челюсти) и ложная адентия (ретенция).

После удаления зубов зубной ряд значительно изменяется. Клиническая картина при этом весьма разнообразна и зависит от количества потерянных зубов, их расположения в зубном ряду, от функции этих зубов, вида прикуса, состояния пародонта и твердых тканей оставшихся зубов, общего состоя­ния пациента.

Клиника. Больные предъявляют различные жа­лобы. В случае отсутствия резцов и клыков преоб­ладают жалобы на эстетический недостаток, нару­шение речи, разбрызгивание слюны при разговоре, невозможность откусывания пищи. Больные, у ко­торых отсутствуют жевательные зубы, жалуются на нарушение жевания (однако эта жалоба становится доминирующей лишь при отсутствии значительно­го количества зубов), чаще - на неудобства при жевании, травмирование и болезненность слизис­той оболочки десневого края. Нередки жалобы на эстетический недостаток в случае отсутствия пре-моляров на верхней челюсти. При сборе анам­нестических данных необходимо установить при-чинуудаления зубов, атакже выяснить, проводилось ли ранее ортопедическое лечение и с помощью каких конструкций зубных протезов.

При внешнем осмотре, как правило, лицевые симптомы отсутствуют. Если нет резцов и клыков на верхней челюсти, то может наблюдаться некото­рое западение верхней губы. При отсутствии значи­тельного количества зубов нередко отмечается за­падение мягких тканей щек и губ. В тех случаях, когда отсутствует часть зубов на обеих челюстях, без сохранения антагонистов, то есть при нефиксиро­ванном прикусе, возможно развитие ангулярного

Глава 6.

хейлита (заеды), при глотательном движении на­блюдается большая амплитуда вертикального пере­мещения нижней челюсти.

При исследовании тканей и органов полости рта необходимо определить тип дефекта и его протя­женность, наличие антагонирующих пар зубов, со­стояние твердых тканей, слизистой оболочки и пародонта, оценить окклюзионную поверхность зубных протезов. В дополнение к осмотру проводят пальпацию, зондирование, определяют устойчи­вость зубов и др. Обязательно выполняют рентгено­логическое исследование пародонта предполагае­мых опорных зубов.

Ведущими симптомами в клинике при дефектах зубных рядов являются.

1. Нарушение непрерывности зубного ряда.

2. Распад зубного ряда на самостоятельно дей­
ствующие группы зубов двух типов - функциони­
рующей и нефункционирующей.

3. Функциональная перегрузка пародонта остав­
шихся зубов.

4. Деформации окклюзионной поверхности зуб­
ных рядов.

5. Нарушение функций жевания и речи.

6. Изменения в височно-челюстном суставе в
связи с потерей зубов.

7. Нарушение функции жевательных мышц.

8. Нарушение эстетических норм.

Причем 1,2,5 всегда сопровождают частичную потерю зубов. Другие нарушения могут не быть или возникнуть не сразу, а в связи с продолжающейся потерей зубов или заболеванием пародонта. 1. На­рушение непрерывности зубного ряда вызвано по­явлением дефектов. Дефектом зубного ряда следует считать отсутствие в нем от одного до 13 зубов. Каждый дефект характеризуется его положением в зубном ряду. Если он ограничен зубами с двух сторон - включенный дефект, если только с мези-альной стороны - концевой дефект, При попытке определить число возможных вариантов при потере одного, двух и так далее зубов оказалось, что по данным Е1сЬпегонобудетравно4.294.967.864. Созда­ны многие классификации, в частности Е. И. Гав-риловым (рис. 263). Однако создать классифика­цию с учетом всех имеющихся признаков оказалось невозможным даже теоретически.

Исходя из этого, с учетом практических потреб­ностей созданы более простые классификации на основе признаков, наиболее важных для клиници­стов, а именно - локализация (топография) дефек­та в зубной дуге; его ограниченность с одной или двух сторон зубами; наличие зубов - антагонистов.

Широко распространенной в странах Западной Европы, Америке, и в нашей стране является клас­сификация Kennedy (рис. 264).

Класс I. Двусторонние концевые дефекты.

Класс П. Односторонний концевой дефект.

Класс III. Включенный дефект в боковом отделе.

Класс IV. К этому классу относится включенный дефект, при котором беззубый участок расположен спереди от оставшихся зубов и пересекает среднюю линию челюсти.

Основным преимуществом классификации Кен­неди является ее логичность и простота, дающая возможность сразу представить вид дефекта и соот­ветствующую ему конструкцию протеза. Первые три класса могут иметь подклассы, определяемые числом дополнительных дефектов зубного ряда, то есть не считая основного класса.

Рис. 263. Классификация дефектов зубных рядов по Е. И. Гаврилову: / - односторонний концевой дефект;

2 - двусторонние концевые дефекты;

3 - односторонний включенный дефект
бокового отдела зубного ряда;

4 - двусторонние включенные дефекты
боковых отделов зубного ряда;

5 - включенный дефект переднего отдела
зубного ряда; 6 - комбинированные
дефекты; 7 - челюсть с одиночно
сохранившимся зубом.

Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.

Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.

Рис. 264. Классификация дефектов зубных рядов по Кеннеди.

Арр 1 egate (1954) дополнил классификацию Кен­неди, предложив 8 правил ее применения.

1. Определение классадефекта не должно предше­
ствовать удалению зубов, так как это может изменить
первоначально установленный класс дефекта.

2. Если отсутствует третий моляр, который не
классификации.

3. Если имеется третий моляр, который должен
быть использован как опорный зуб, то он учитыва­
ется в классификации.

4. Если отсутствует второй моляр, который не
должен быть замещен, то он не учитывается в
классификации.

5. Класс дефекта определяется в зависимости от
расположения беззубого участка челюсти.

6. Дополнительные дефекты (не считая основ­
ного класса) рассматриваются как подклассы и
определяются их числом,

7. Протяженность дополнительных дефектов не
рассматривается; учитывается только их число, оп­
ределяющее номер подкласса.

8. УIV класса нет подклассов. Беззубые участки, лежащие кзади от дефекта в области фронтальных зубов, определяют класс дефекта.

Если в одном и том же зубном ряду имеется несколько дефектов разной локализации, то в этом случае зубную дугу относят к меньшему по разряду классу.

Например: 765430010034000 0004300|0004560

Здесь имеются на верхней челюсти дефекты четвертого и второго класса. В этом случае верхний зубной ряд относят ко второму классу, а нижний зубной ряд - к первому.

Как определить подкласс? - Количество вклю­ченных дефектов определяет номер подкласса, ис­ключая основной класс. Например, в выше указан­ной зубной формуле на верхней челюсти второй класс, первый подкласс. Это наиболее удобная и единственная международная классификация.

Классификация Кеннеди является наиболее приемлемой, проверенной на практике в течение продолжительного времени и общепринятой.

Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.

Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.

Пользуясь этой классификацией, можно быстро сделать выбор между протезом с опорой на два зуба, по типу мостовидного протеза (при дефектах III класса) и с опорой на зубы, слизистую оболочку и подлежащую кость (при дефектах 1 класса).

Классификация Кеннеди, как и другие анатомо-топографические классификации, не дает представ­ления о функциональном состоянии зубных рядов, что важно для выбора конструкции кламмеров и способа распределения через них нагрузки между опорными зубами и слизистой оболочкой альвео­лярного отростка. При выборе конструкции протеза необходимо учитывать следующие факторы:

а) функциональное состояние пародонта опор­
ных зубов и зубов-антагонистов;

б) функциональное (силовое) соотношение ан-
тагонирующих групп зубов;

в) функциональное (силовое) соотношение зуб­
ных рядов верхней и нижней челюсти;

г) вид прикуса;

д) функциональное состояние слизистой обо­
лочки беззубых участков альвеолярных отростков
(степень ее податливости и порог болевой чувстви­
тельности);

е) форму и размеры беззубых участков альвео­
лярных отростков.

К наиболее часто встречающимся видам морфо­логического и функционального соотношения зуб­ных рядов относятся следующие:

1) на противоположной челюсти имеется непре­
рывный зубной ряд;

2) на противоположной челюсти имеются де­
фекты одинакового класса; а) симметричные; б)
несимметричные; в) перекрестно расположенные;

3) на противоположной челюсти имеются де­
фекты различных классов: а) сочетание I и IV
классов; I) сочетание II и IV классов;

4) на противоположной челюсти отсутствуют
все зубы, функциональное соотношение зубных
рядов может быть равное и неравное: а) с преобла­
данием силы опорных зубов; б) с преобладанием
силы антагонирующих зубов.

Kennedy классифицирует дефекты только одно­го зубного ряда и при выборе конструкции протеза не учитывает вида дефектов на противоположной челюсти и окклюзионного соотношения оставших­ся групп зубов. Функциональное соотношение зуб­ных рядов при различных классах дефектов неоди­наково и, в зависимости от их сочетания на верхней и нижней челюсти после протезирования, создается новое функциональное соотношение зубных рядов. Оно может быть благоприятным или неблагоприят­ным в отношении распределения нагрузки, падаю­щей на опорные ткани.

При определении функционального состояния оставшихся зубов и зубных рядов удобно пользо­ваться пародонтограммой Курляндского (см. гл. 2). Эти данные облегчают решение вопросов о способе распределения функциональной нагрузки, выборе

опорных зубов, а также позволяют судить об эффек­тивности лечения.

II. Распад зубного ряда на самостоятельно дей­ствующие группы зубов. Несмотря на то, что зубной ряд состоит из отдельных элементов (зубов, их групп, различных по своей форме и функции) он объединен в целое как в морфологическом, так и в функциональном отношении. Единство зубного ряда обеспечивается альвеолярным отростком и меж­зубными контактами. С возрастом контактные пун­кты стираются, превращаясь в площадки, но непре­рывность зубного ряда сохраняется за счет мезиального сдвига зубов. В результате этого с возрастом зубная дуга может укорачиваться на 1,0 см. Жевательное давление, возникающее в каком-либо участке зубного ряда, падает не только на корни данной группы, но по межзубным контактам, как по цепи, передается и на другие зубы. Подобный механизм распределения жевательного давления предохраняет зубы от функциональной перегрузки. Кроме того, межзубные контакты защищают краевой пародонт от травмы жесткой пищей.

«Первый удар» по единству зубного ряда нано­сится удалением первого зуба и тяжесть его зависит от того, какой это зуб. С удалением части зубов перестает существовать морфологическая и функ­циональная целостность зубной дуги, которая рас­падается при этом на самостоятельно действующие группы или на ряд одиночно стоящих зубов. Одни из них имеют антагонистов и могут откусывать или разжевывать пишу, образуя функционирующую (ра­бочую) группу. Другие оказываются лишенными антагонистов и не участвуют в акте жевания.

Они образуют не функционирующую (нерабо­чую) группу (рис. 265). В связи с этим зубы функ­ционирующей группы начинают осуществлять сме­шанную функцию, испытывая давление, необычное как по величине, так и по направлению. Например, передним зубам, предназначенным для откусыва­ния пищи, а не для ее растирания, приходится воспринимать большую нагрузку, к которой не приспособлен их пародонт и это может привести к функциональной перегрузке. Постепенно режущие

Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.

Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.

края передних зубов стираются, вместо них образу­ются жевательные площадки и это приводит к уменьшению высоты коронки, а следовательно, к снижению межальвеолярной высоты и нижней тре­ти лица (рис> 266). Это в свою очередь вызывает перестройку височно-нижнечелюстного сустава и функции жевательных мышц.

Кроме того, жевательное давление, необычное по величине и направлению, может привести к функциональной перегрузке сохранившихся зубов, если нет своевременного протезирования. Самым простым примером травматической окклюзии, со­провождающейся функциональной/ перегрузкой, является увеличение межальвеолярной высоты на одиночной коронке, пломбе или мостовидном про­тезе. Вначале это вызывает чувство неловкости, которое в дальнейшем проходит. Но со временем появляется патологическая подвижность зубов, кра­евой пародонтит, а затем и дистрофия лунки, выяв­ляемая при рентгенографии альвеолярного отростка. Говоря о функциональной перегрузке, причины ее можно систематизировать следующим образом. III. Функциональная перегрузка зубов при дефектах зубных дуг возникает в связи с изменившимися условиями восприятия жевательного давления: уменьшением количества антагонирующих зубов или поражением опорного аппарата зубов каким-либо патологическим процессом (пародонтоз, па­родонтит, опухоль, остеомиелит, потеря межзубных контактов и др.).

При малых дефектах функциональная перегрузка не ощущается, поскольку сохранившиеся зубы без особого напряжения для их пародонта восполняют утраченную функцию. С расширением дефектов функционирование зубного ряда ухудшается, пере­грузка его увеличивается. Это в свою очередь вызыва­ет перестройку жевательного аппарата, его прис­пособление к новым функциональным условиям. В периодонте явления компенсации сопровождаются усилением кровообращения путем вовлечения в кро­воток большого количества капилляров, увеличением толщины и количества шарпеевских волокон. Кост­ные трабекулы становятся при этом более прочными.

Однако возможности организма к перестройке вообще и пародонта в частности не безграничны. Поэтому функциональная нагрузка не может превы­сить определенный уровень без того, чтобы не воз­никла дистрофия опорных тканей зуба в результате нарушения кровообращения. В связи с этим появля­ется резорбция альвеолярной стенки, расширяется периодонтальная щель, движения зуба при этом становятся заметными невооруженным глазом.

Возможности пародонта зубов противостоять повышенной функциональной нагрузке зависят от его резервных сил. Под резервными силами паро­донта* понимают способность этого органа приспо-

* Более подробно о резервных силах пародонта см. в гл. 9.

сабливаться к изменению функционального напря­жения. Пародонт каждого зуба имеет свой запас резервных сил, определяемый общим состоянием организма, величиной корня зуба, т. е. поверхнос­тью пародонта, шириной периодонтальной щели, соотношением длины коронки и корня. Резервные силы можно увеличить путем тренировки (Н. А. Астахов, 1938). Лица, избегающие твердой пищи, особенно дети, имеют меньший запас прочности пародонта по сравнению с лицами, упот­ребляющими грубую и мало обработанную в кулинарном отношении пищу.

Наши предки, употребляя грубую пищу, посто­янно тренировали пародонт. В настоящее время едят переработанную и измельченную пищу, что исключает тренировку пародонта.

Резервные силы изменяются с возрастом. Надо полагать, что это связано в первую очередь с изме­нением функциональных возможностей сосудис­той системы организма вообще и пародонта в час­тности. Наряду с этим, с возрастом изменяется соотношение вне- и внутриальвеолярной части зуба. Уменьшение коронки изменяет усилие, падающее на корень, а уменьшение высоты бугров вследствие стираемости делает жевательные движения более плавными. Последние обстоятельства компенсиру­ют падение резервных сил вследствие нарушения кровообращения, связанного с возрастом.

Общие и местные заболевания также могут по­влиять на запас резервных сил.

Когда приспособительные механизмы пародон­та оказываются не в состоянии компенсировать острую или хроническую перегрузку зубов, жева­тельное давление из фактора, стимулирующего об­менные процессы, превращается в свою противопо­ложность, вызывая в пародонте явления дистрофии. В клинике частичной потери зубов возникает новое явление - симптом травматической окклюзии.

Смыкание зубов, при котором здоровый паро­донт испытывает жевательное давление, превыша-

Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.

Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.

ющее пределы его физической выносливости, мы называем первичной травматической окклюзией.

Перегрузка зубов при дефектах зубных дуг раз­вивается в определенном порядке. Перегрузке под­вергаются в первую очередь зубы, удерживающие межальвеолярную высоту. При этом развивается типичная картина первичного травматического син­дрома: подвижность зубов, атрофия лунки и десны, обнажение шейки зуба и, как следствие этого, появление боли во время приема горячей и холод­ной пищи.

После потери этих зубов очаг травматической окклюзии переносится на другую группу зубов, удерживающих межальвеолярную высоту и таким образом он как бы передвигается по оставшемуся зубному ряду.

Патологическая окклюзия. Термин «патоло­гическая окклюзия» известен давно. В специальной литературе им обозначали такое смыкание зубов, при котором возникает функциональная перегрузка, т. е. термин «патологическая окклюзия» отождеств­ляли с термином «травматическая окклюзия». Это определение патологической окклюзии следует счи­тать неточным, поскольку между патологической и травматической окклюзией имеется существенная разница. Например, тяжелым формам открытого прикуса сопутствуют серьезные нарушения функции жевания. Уменьшение полезной жевательной повер­хности не обеспечивает механической обработки пищи, поэтому некоторые больные растирают ее языком; в то же время, при этом нет симптомов функциональной перегрузки зубов. Таким образом, появляется необходимость дать другое, более точное определение патологической окклюзии.

Под патологической окклюзией следует пони­мать такое смыкание зубов, при котором имеется нарушение формы и функции зубочелюстной сис­темы. Она появляется в виде функциональной пе­регрузки зубов, нарушения окклюзионной плоско­сти, патологической стираемости, травмы зубами краевого пародонта, блокады движений нижней челюсти и др.

Травматическая окклюзия является одной из форм патологической окклюзии. Патологическая окклюзия так относится к травматической окклю­зии, как целое к частному.

Виды травматической окклюзии. Функциональная перегрузка зубов имеет различное происхождение. Она может возникать как результат изменившихся условий в полости рта, как следствие:

1. Аномалий прикуса (например, очень часто
фоном является глубокий прикус)

2. Частичной потери зубов

3. Деформаций окклюзионной поверхности зуб­
ного ряда

4. Смешанной функции передних зубов

5. Патологической стираемости

6. Ошибок в протезировании: а) повышение
прикуса на коронке, мостовидном протезе, б) при-

менение консольного протеза с мезиальной опорой, в) неправильная кламмерная фиксация, г) ортодон-тические аппараты

7. Бруксизма и бруксомании;

8. Острых и хронических периодонтитов

9. Остеомиелита и опухолей челюсти
Функциональная перегрузка при частичной по­
тере зубов появляется в связи с изменением распре­
деления жевательного давления, обусловленного
нарушением непрерывности зубного ряда, (умень­
шением числа зубов, находящихся в контакте со
своими антагонистами, появлением смешанной
функции, деформациями окклюзионной поверхно­
сти, вызванными перемещением зубов. Когда на
здоровый пародонт падает необычная функцио­
нальная нагрузка, мы говорим о первичной травма­
тической окклюзии.

В другом случае жевательное давление стано­вится травмирующим не потому, что оно увеличи­лось или изменилось по направлению, а потому, что заболевания пародонта сделали невозможным для него выполнение обычных функций. Такую травма­тическую окклюзию мы называем вторичной.

Выделение первичной и вторичной травмати­ческой окклюзии имеет свои основания. При трав­матической окклюзии в зубочелюстной системе создается порочный круг. Возникшее по какой-либо причине заболевание пародонта порождает функциональную перегрузку, а травматическая ок­клюзия в свою очередь усиливает заболевание паро­донта.

В этом порочном круге необходимо найти веду­щее звено, вскрыть причинно-следственные взаи­моотношения и наметить патогенетическую тера­пию. Вот почему полезно различать первичную и вторичную травматическую окклюзию.

Механизм возникновения травматической окклю­зии. В патогенезе травматической окклюзии следует различать функциональную перегрузку по величине, направлению и продолжительности действия.

Примером первичной травматической окклю­зии, сопровождающейся увеличением функциональ­ной нагрузки, является повышение высоты прикуса (межальвеолярной высоты) на одиночной коронке, пломбе или мостовидном протезе. Вначале это вы­зывает чувство неловкости, ощущение зуба, кото­рого ранее больной «е замечал, впоследствии при­соединяется боль.

При небольшом повышении высоты прикуса эти симптомы травматической окклюзии со време­нем исчезают, так как происходит приспособление пародонта к изменившейся функции. Когда же повышение высоты прикуса окажется значитель­ным, то за неловкостью и болью следует патологи­ческая подвижность зуба, гингивит, а затем и дист­рофия лунки, выявляемая при рентгенографии альвеолярного отростка.

На этом простом примере видно, как первичная травматическая окклюзия ведет к развитию слож-

Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.

Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.

ной клинической картины, которую можно было бы назвать первичным травматическим синдромом.

Первичный травматический синдром харак­теризуется сочетанием двух симптомов: травма­тической окклюзии и заболеванием пародонта. При такой формулировке травматический синдром становится комплексным понятием, отражающим нарушение как функции, так и структуры органа.

Первичный травматический синдром, являясь логическим развитием первичной травматической окклюзии, имеет определенную клиническую ха­рактеристику. Для него характерны патологическая подвижность зуба, обнажение его корня, гингивит, атрофия лунки, перемещение зуба. Заболевание пародонта, возникшее вследствие функциональной перегрузки, может приостановиться и тогда насту­пает выздоровление. В других случаях оно необра­тимо, снятие перегрузки не ликвидирует заболева­ние и больной в дальнейшем теряет зубы.

Функциональная нагрузка может изменяться не только по величине и направлению, но и продолжи­тельности действия. Так у лиц, страдающих ночным скрежетом зубов, эпилептическими припадками, наряду с увеличением силы давления возрастает продолжительность окклюзионных контактов. Уве­личение времени смыкания можно отметить и на передних зубах при их смешанной функции, когда вместо режущих краев появляются широкие жева­тельные поверхности.

Время окклюзионных контактов удлиняется при некоторых видах аномалий, например, при глубо­ком прикусе. При этом виде смыкания удлиняется время резцового пути. Множественные контакты в боковых отделах зубных рядов при закрывании рта наступают несколько позже, чем это бывает при нормальном перекрытии, вследствие чего нижние передние зубы испытывают давление более продол­жительное время. По этой причине капилляры пародонта остаются обескровленными более дли­тельное время, чем это свойственно их физиологии, наступает анемия пародонта и, как следствие, воз­никает нарушение его питания. Таков механизм возникновения болезни пародонта при травмати­ческой окклюзии, когда функциональная нагрузка увеличивается во времени.

В основе функциональной перегрузки редко ле­жит только увеличение жевательного давления или изменение его направления и времени действия. Чаще бывает сочетание перечисленных факторов.

Клиника функциональной перегрузки особенно выражена на молярах и премолярах, которые накло­няются в сторону дефекта, увлекая через межзуб­ную связку и рядом стоящие зубы. У детей и подростков необычная функциональная нагрузка легко компенсируется перестройкой альвеолярного отростка и часто вторые моляры после удаления первых вплотную подходят к премоляру за счет корпусного перемещения, оставаясь устойчивыми.

У взрослых наклон зуба в сторону дефекта сопровождается образованием на стороне движения костного патологического кармана, обнажением шейки и появлением боли от температурных раздражителей. Анализ окклюзии при подобном положении зуба всегда выявляет признак необычной функциональной нагрузки, так как контакт с зубом - антагонистом сохраняется лишь на дистальных буграх. Эти признаки патогномочничны для функциональной перегрузки.

Функциональная перегрузка, развивающаяся при дефектах зубов, возникает не сразу. Частичная по­теря зубов как самостоятельная форма поражения зубочелюстной системы сопровождается выражен­ными адаптационными и компенсаторными про­цессами. Субъективно человек, потерявший один, два и даже три зуба, может не отмечать нарушений функции жевания. Однако, несмотря на отсутствие субъективных симптомов поражения, в зубочелюс­тной системе происходят значительные изменения, которые зависят от топографии и величины дефек­та. При этом важную роль играет число пар - антагонистов, удерживающих высоту прикуса (ме­жальвеолярную высоту) при жевании и глотании и принимающих на себя давление, развиваемое при сокращении жевательных мышц. Особенно быстро функциональная перегрузка развивается при об­разовании двусторонних концевых дефектов, воз­никших на фоне глубокого прикуса.

В области зубов, не имеющих антагонистов, про­исходят различные изменения морфологического и обменного характера в тканях зубов, пародонте и альвеолярном отростке. По данным В. А. Понома­ревой (1953, 1959, 1964, 1968), изучавшей тканевые реакции альвеолярного отростка зубов, лишенных антагонистов, следует различать 2 группы людей: у одних при отсутствии зубов-антагонистов происходит зубоальвеолярная перестройка без обнажения шейки зубов, то есть соотношение вне- и внутриальвеоляр-ной части зуба не изменяется, назовем это первой формой (рис. 267). При второй форме увеличения альвеолярного отростка не происходит, сопровожда­ясь обнажением шейки и изменением соотношений вне- и внутриальвеолярной частей зуба в пользу первой, то есть увеличением клинической коронки зуба.

Периодонтальная щель зубов, лишенных антаго-нистов, сужена (В. А. Пономарева; 1964, А. С. Щербаков, 1966). В периодонте увеличивается объем рыхлой соединительной ткани, коллагеновые волокна приобретают более косое направление, чем в периодонте функционирующих зубов, а иногда рас­полагаются почти продольно, нередко наблюдается гиперцементоз, особенно в области верхушки корня.

IV. Деформации окклюзионной поверхности зуб­ных рядов. Перемещение зубов, вызванное их час­тичным отсутствием известно очень давно. Его отмечал еще Аристотель, затем Hunter в своей книге «Естественная история зубов», изданной в 1771 г., описал наклон моляров при отсутствии рядом сто­ящих зубов (рис. 268).

Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.

Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.

Рис. 267. Деформация окклюзионной поверхности зубных рядов при одностороннем вертикаль­ном смещении верхних зубов слева через 15 лет после удаления (первая форма). У зубов, опус­тившихся в дефект, хорошо сохранились бугры, поскольку их антагонисты удалены очень давно. Оккл юзионная поверхность боковых зубов имеет ступенчатый вид, чтосвидетельствуетотом, что зубы были удалены в разное время. Модели челюстей больного П. 40 лет, глубокий прикус.

Рис. 268. Мезиальный наклон 7] в просвет

дефекта зубного ряда (Hunter, 1771).

Данные его опытов невозможно перенести в клини­ку, так как удлинения самих зубов у v человека не происходит. Зубы человека имеют законченный цикл развития и после завершения формирования верхушечного отверстия не увеличиваются в длину, а наоборот, уменьшаются от стираемости.

Артикуляционное равновесие. Ch. Godon (1905), пытаясь объяснить патогенез некоторых форм пере­мещения зубов, создал теорию артикуляционного рав­новесия. Под артикуляционным равновесием он по­нимал сохранность зубных дуг и безпромежуточное прилегание зубов друг к другу. Это положение он изобразил в виде параллелограмма сил. При условии непрерывности зубной дуги каждый элемент ее нахо­дится в замкнутой цепи сил, которые не только удерживают его, но и сохраняют весь зубной ряд. Указанную цепь сил Годен представил в виде схемы (рис. 269). Согласно этой схеме потеря даже одного зуба ведет к нарушению устойчивости всего зубного ряда и антагонистов. Исходя из этой теории необхо­димо протезирование при потере даже одного зуба, независимо от его функциональной принадлежности.

В отечественной литературе деформации, свя­занные с удалением зубов, известны под названием феномена « Попова-Годона». Это можно объяснить следующим образом.

Дело в том, что исследования В. О. Попова, описанные им в диссертации «Изменение формы костей под влиянием ненормальных механических условий в окружающей среде» (1880) носили экспе­риментальный характер. Опыты проводились на морских свинках. В. О. Попов указывал: «Вырыва­ние первых резцов у морской свинки произвело искривление обеих челюстей в левую сторону. Ле­вый нижний резец изогнулся вправо, направив­шись к зубу, находящемуся в диагональном от него направлении. Зуб, не встречая препятствия своему продольному развитию, продолжал расти в этом направлении».

Известно, что грызуны имеют постоянно расту­щие зубы, так как у них сохраняется эмалевый орган. Изменение положения зубов и их рост в опытах В. О. Попова связаны не столько с измене­нием челюстей, сколько с истинным ростом зубов.

Рис. 269. Схема артикуляционного равновесия

1 - на зуб действуют четыре силы, равнодействую­щая их равна нулю; 2 - при потере верхнего моляра равнодействующая сил, действующих на нижний мо­ляр, направлена вверх; 3 - при потере премоляра равнодействующая сил, действующих на премоляр, направлена в сторону дефекта, вследствие чего воз­никает опрокидывающий момент, наклоняющий зуб; 4 - при потере второго моляра также возникает опрокидывающий момент, смещающий зуб назад.

Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.

^Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.

Деформации, возникающие после появления дефектов зубных рядов, имеют возрастную характери­стику. Наиболее быстро они развиваются в детском возрасте. Это связано с большой пластичностью кости альвеолярного отростка и высокой реактивностью организма ребенка. Так, у детей после удаления по­стоянных зубов, чаще всего первых моляров, быстро возникает передвижение вторых моляров, ихмезиаль-ный наклон и как следствие тяжелые нарушения окклюзии в области дефекта, а возможно, и наруше­ние развития челюсти. При этом трудно исключить влияние окклюзионных нарушений на функцию мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Такой вывод очень важен для планирования профилактики дефор­мации. Совершенно очевидно, что нужно не торо­питься с удалением постоянных зубов, а принять все меры к их сохранению. Если сохранить зуб не удается, то в детском возрасте необходимо применение соот­ветствующих протезов.

По мере уменьшения пластичности челюстных костей скорость развития деформации падает, но в юношеском возрасте остается еще довольно значи­тельной. Профилактическая направленность сто­матологической терапии в этом возрасте сохраняет­ся, правда, в несколько иной форме. После удаления постоянных первых моляров больной подлежит диспансерному наблюдению с обязательным ос­мотром один раз в год. При появлении первых признаков перемещения зубов и нарушений окклю­зии необходимо немедленное протезирование. При удалении двух и более зубов или даже одного резца, клыка протезирование также проводится безотлага­тельно. Подобной тактики следует придерживаться и в других возрастных группах (примерно до 30-35 лет). В этом возрасте опасность деформаций после удаления зубов снижается, а у пожилых людей и совсем исчезает, и показания к протезированию при малых дефектах, возникающих при удалении одного коренного зуба, резко уменьшаются, если к тому не побуждает другая патология (пародонтиты, пародонтоз, артрозы и др.). Замедление развития деформаций в пожилом возрасте объясняется ма­лой пластичностью челюстных костей, а следователь­но, и слабой реактивностью организма.

Знание особенностей развития деформации пос­ле удаления зубов позволило правильно решать воп­рос о протезировании больных с небольшими дефек­тами зубных рядов, в частности теми, которые возникли при удалении первых моляров. Обычно показания к протезированию рассматривали только с учетом нарушений функции и эстетики. Поскольку таковые после удаления первых моляров невелики, а операционная травма при подготовке зубов под несъемные протезы значительна, доказательства в пользу отказа от протезирования побеждали. Но такое решение было ошибочным в отношении лиц молодого возраста, поскольку не учитывалась веро­ятная возможность развития деформации. Если же помнить об опасности возникновения этого ослож-

нения, то станет ясно, что в детском возрасте про­тезирование надо проводить безотлагательно. В этой ситуации оно носит чисто профилактический харак­тер. В юношеском возрасте профилактика сохраняет значение наряду с лечением. Лишь в старшем и пожилом возрастах, когда опасность развития де­формации исчезает, профилактическая направлен­ность отступает на второй план и на первое место выступают лечебные цели. Так в свете данных о возрастных особенностях деформаций решается воп­рос о протезировании больных различного возраста после удаления первых моляров. При дефектах зуб­ных рядов во время их смыкания возникает дав­ление, смещающее зуб в одном из четырех направле­ний. Это нарушает артикуляционное равновесие, создает условия, при которых отдельные компонен­ты жевательного давления начинают действовать как травматогенные факторы (рис. 270).

Несмотря на недостатки схемы жевательного давления, действующего на зуб, основное принци­пиальное положение Cn. Godon о том, что целост­ность зубного ряда является необходимым услови­ем его нормального существования, справедливо. Его можно отнести к одному из важных теоретичес­ких принципов ортопедической стоматологии. Но об этом многие авторы современных трудов и учеб­ников забыли и лишь настойчиво описывают «фе­номен Годона».

В учебнике «Ортопедическая стоматология» Н. А. Астахова, Е. И. Гофунга, А. Я. Катца (1940) для обозначения описываемого симптома был применен термин «деформация», наиболее правильно отражаю­щий суть клинической картины, в основе которой лежит перемещение зубов. Деформации зубных рядов в этом случае носят симптоматический характер.

Некоторые авторы называют деформациями аномалии зубных рядов и прикуса, т. е. те наруше­ния, которые возникли при формировании зубо­челюстной системы. Правильнее называть дефор­мациями только те нарушения формы зубных рядов, окклюзии и положения отдельных зубов, которые возникли как следствие патологии, но уже после формирования зубочелюстной системы. Деформа­ции в отличие от многих аномалий лишены генети­ческой обусловленности.

Термин «феномен Годона» привлекал внимание врачей лишь к деформации зубных рядов в районе дефекта, где зубы потеряли своих антагонистов или соседей. Наша же трактовка деформации связывает их происхождение с многообразной патологией челюстно-лицевой области (дефекты зубных рядов, заболевания пародонта, травма, опухоли и др.) и тем самым расширяет клинический кругозор орто­педа-стоматолога в отношении сложной клинико-теоретической проблемы. Одним из аспектов дан­ной проблемы является специальная подготовка больных перед протезированием (подготовка изло­жена в гл. 3). Теория артикуляционного равновесия критиковалась рядом отечественных ученых, выд-

Глава 6. Дефекты зубного ряда Изменения в зубочелюстной системе.

Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.

Смыкание зубных рядов в сагиттальном направле­нии: а - сагиттальная окклюзионная кривая при ортогнатинеском прикусе, б - режуще-бугорковый контакт; в - мезиодистальное соотношение первых постоянных моляров