Строение зева и топография небной миндалины. Строение глотки человека: особенности анатомии

Глотка

Что представляет собой глотка.

Глотка (pharynx) представляет собой начальную часть пищеварительной трубки, расположенной между полостью рта и пищеводом. В то же время глотка является частью дыхательной трубки, по которой воздух проходит из полости носа в гортань.

Глотка простирается от основания черепа до уровня VI шейного позвонка, где она, суживаясь, переходит в пищевод. Длина глотки у взрослого человека составляет 12-14 см и располагается кпереди от шейного отдела позвоночного столба.

На какие отделы делится глотка и их границы.

В глотке можно выделить верхнюю, заднюю, переднюю и боковые стенки.

Верхняя стенка глотки - свод (fornixpharyngis) - прикрепляется к наружной поверхности основания черепа в области базилярной части затылочной кости и тела клиновидной кости.

Задняя стенка глотки прилегает к предпозвоночной пластинке (laminaprevertebralis) шейной фасции и соответствует телам пяти верхних шейных позвонков.

Боковые стенки глотки находятся вблизи с внутренней и наружной сонной артериями, внутренней яремной веной, блуждающим, подъязычным, языкоглоточным нервами, симпатическим стволом, большими рогами подъязычной кости и пластинками щитовидного хряща.

Передняя стенка глотки в верхнем отделе в области носоглотки посредством хоан сообщается с полостью носа, в среднем отделе сообщается с полостью рта.

В полости глотки различают три отдела (рис. 3.1):

верхний - носовая часть, или носоглотка (pars nasalis, epipharynx);

Рис. 3.1. Отделы глотки: 1 - носоглотка; 2 - ротоглотка; 3 - гортаноглотка

средний - ротовая часть, или ротоглотка (pars oralis, mesopharynx);

нижний - гортанная часть, или гортаноглотка (pars laryngea, hypopharynx).

Носоглотка (nasopharyngs, epipharyngs) - располагается от свода глотки до уровня твердого нёба. Переднезадний ее размер нередко уменьшен за счет выступа I шейного позвонка (атланта). Ее передняя стенка занята хоанами (choanae) , сообщающими ее с полостью носа. На боковой стенке с каждой стороны на уровне задних концов нижних носовых раковин находятся воронкообразной формы глоточные отверстия слуховой трубы, сообщающие глотку с барабанной полостью. Сверху и сзади эти отверстия ограничены трубными валиками, образованными выступающими хрящевыми стенками слуховых труб. Кзади от трубных валиков и устья слуховой трубы на боковой стенке носоглотки имеется углубление -глоточный карман (fossa Rosenmulleri), в котором имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят названиетрубных миндалин. На задневерхней стенке носоглотки находится III, или глоточная (носоглоточная), миндалина. Гипертрофия этой миндалины(аденоидные разрастания) может частично или полностью прикрыть хоаны, вызывая затруднение носового дыхания, или устья слуховых труб, нарушая их функцию. Глоточная миндалина хорошо развита только в детском возрасте; с возрастом, после 14 лет, она атрофируется. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плоскость твердого нёба.

Ротоглотка (oropharyngs, mesopharyngs) простирается от уровня твердого нёба до уровня входа в гортань. Задняя стенка этого отдела соответствует телу III шейного позвонка. Спереди ротоглотка посредством зева сообщается с полостью рта. Зев (fauces) ограничивается сверху мягким нёбом, снизу - корнем языка и с боков - нёбноязычными (передними) и нёбно-глоточными (задними) дужками.

Мягкое нёбо (palatum molle) - продолжение твердого нёба, представляет собой подвижную пластинку, которая в спокойном состоянии свешивается вниз к основанию языка. Мягкое нёбо образовано в основном мышцами и апоневрозом сухожильных пучков. Задняя часть мягкого нёба, направляющаяся косо назад и вниз, вместе с корнем языка ограничивает отверстие зева (isthmus faucium). Удлиненный в виде отростка по средней линии свободный конец мягкого нёба носит название язычка (uvula).

С каждой стороны нёбная занавеска переходит в две дужки. Одна (передняя) направляется к корню языка - нёбно-язычная (arcus palatoglossus), другая (задняя) переходит в слизистую оболочку боковой стенки глотки - нёбно-глоточная (arcus palatopharyngeus). От задней поверхности нёбно-язычной дужки отходит выраженная в различной степени тонкая треугольная складка слизистой оболочки (plica triangularis), или складка Гиса. Под покровом слизистой оболочки мягкое нёбо содержит апоневротическую пластинку, а также ряд мышц, играющих важную роль в акте глотания:

*мышца, натягивающая мягкое нёбо (m. tensor veli palatini), растягивает передний отдел мягкого нёба и глоточный отдел слуховой трубы;

*мышца, поднимающая нёбную занавеску (m. levator veli palatini), поднимает мягкое нёбо, суживает просвет глоточного отверстия слуховой трубы;

*нёбно-язычная мышца (m.palatoglossus) находится в нёбно-язычной дужке, прикрепляется к боковой поверхности языка и при напряжении суживает зев, сближая передние дужки с корнем языка;

нёбно-глоточная мышца (m. palatopharyngeus) находится в нёбноглоточной дужке, прикрепляется к боковой стенке глотки, при напряжении сближает нёбно-глоточные дужки и подтягивает вверх нижнюю часть глотки и гортань. Между нёбными дужками с каждой стороны глотки имеется углубление треугольной формы - тонзиллярная ниша (миндаликовая ямка или бухта), (fossa tonsillaris), дно которой образовано верхним сжимателем глотки и глоточной фасцией. В тонзиллярных нишах расположены самые крупные скопления лимфоидной ткани - I и II или нёбные миндалины (tonsilae palatinae) (рис. 3.2).

Гортаноглотка (laryngopharyngs, hypopharyngs) - начинается на уровне верхнего края надгортанника и корня языка, суживается книзу в виде воронки и переходит в пищевод. Гортаноглотка лежит кзади от гортани и кпереди от IV, V и VI шейных позвонков. Это самая узкая часть глотки. В начальном отделе гортаноглотки на корне языка расположена IV, или язычная миндалина (tonsilla lingvalis) (рис. 3.5).

Ниже прикрепления надгортанника гортаноглотка переходит в гортань. По бокам от входа в гортань, между стенкой гортани и боковыми стенками глотки, сверху вниз справа и слева идут конусовидные сужения глотки, которые называются грушевидными карманами (recessus piriformis) - по ним пища направляется в пищевод. Спереди вход в гортань ограничен надгортанником, с боков - черпалонадгортанными складками.

Стенка глотки образована четырьмя оболочками:

фиброзной (tunica fibrosa);

соединительнотканной (tunica adventitia); мышечной (tunica muscularis);

слизистой (tunica mucosa).

Между мышечной и слизистой оболочками находится подслизистый слой, характеризующийся наличием в нем фиброзной ткани, поэтому этот слой получил название фиброзной оболочки. Снаружи мышцы, в свою очередь, покрыты более тонким соединительнотканным слоем - адвентицией, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, допускающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатомическим образованиям.

Слизистая оболочка глотки является продолжением слизистой оболочки полости носа и рта и внизу переходит в слизистую оболочку гортани и пищевода. В верхней части глотки возле хоан слизистая оболочка покрыта многорядным мерцательным эпителием, в средней и нижней частях - плоским многорядным эпителием. В слизистой оболочке глотки содержится много слизистых желез, а на задней стенке имеются мелкие скопления лимфоидной ткани в виде бугорков на слизистой оболочке размером 1-2 мм - лимфоидные гранулы. Слизистая оболочка здесь плотно сращена с мышечной оболочкой и не образует складок.

Мышечный слой глотки состоит из поперечно-полосатых волокон и представлен циркулярными и продольными мышцами, сжимающими и поднимающими глотку.

Сжимают глотку три констриктора: верхний, средний и нижний. Эти мышцы расположены сверху вниз в виде пластинок, черепицеобразно прикрывающих друг друга.

Верхний сжиматель глотки (m. constrictor pharyngis superior) имеет форму четырехугольной пластинки, начинается спереди от клиновидной кости и нижней челюсти. Мышечные пучки идут горизонтально по боковой стенке глотки на заднюю и соединяются

с пучками мышц противоположной стороны, образуя верхнюю часть срединного шва глотки.

Средний сжиматель глотки (m. constrictorpharyngis medius) начинается от рогов подъязычной кости, идет кзади веерообразно ко шву глотки, частично прикрывая верхний сжиматель, а внизу находится под нижним сжимателем.

Нижний сжиматель глотки (m. constrictor pharyngis inferior) начинается от наружной поверхности перстневидного хряща, от нижнего рога и заднего края щитовидного хряща, идет кзади и по средней линии глотки формирует своим прикреплением глоточный шов.

Продольные мышцы поднимают глотку. К ним относятся две мышцы: шилоглоточная (m. stylopharyngeus) и нёбно-глоточная (m. pharyngopalatinus).

Боковые и задняя стенки глотки граничат с окологлоточным пространством (spatium parapharyngeum), в котором различают заглоточное пространство и боковое окологлоточное пространство.

Заглоточное пространство (spatium retropharyngeum) (рис. 3.6) расположено кпереди от шейных позвонков, покрывающих их мышц и предпозвоночной пластинки шейной фасции; оно

представляет собой узкую

щель, которая заполнена рыхлой соединительной тканью. Это пространство сзади ограничено предпозвоночной пластинкой шейной фасции (lamina praevertebralis), спереди - соединительнотканным покровом и слизистой оболочкой, а с боков фасцией и клетчаткой - окружающей область больших сосудов и нервов шеи. Клетчатка заглоточ-

Рис. 3.6. Заглоточное пространство:

1 - предпозвоночная пластинка шейной фасции; 2 - клетчатка заглоточного пространства

Ного пространства, начинаясь от основания черепа и спускаясь вниз по задней стенке глотки, переходит в позадипищеводную клетчатку и далее - в заднее средостение. Боковое окологлоточное пространство (spatium lateropharyngeum) (рис. 3.7) выполнено рыхлой соединительной тканью, спереди ограничено внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, с внутренней стороны - медиальной крыловидной мышцей, сзади

Предпозвоночной пластинкой шейной фасции, латерально

Глубоким листком фасции околоушной слюнной железы. Боковое окологлоточное пространство делится шилоглоточной мышцей на передний и задний отделы. Боковое окологлоточное пространство простирается от основания черепа вниз, где переходит в средостение.

Похожая информация.

Глотка, pharynx , - непарный орган, расположенный в области головы и шеи, является частью пищеварительной и дыхательной систем. Глотка представляет собой сплющенную в передне-заднем направлении воронкообразную трубку, подвешенную к основанию черепа. Вверху она прикрепляется к основанию черепа, сзади - к глоточному бугорку базилярной части затылочной кости, по бокам - к пирамидам височных костей (кпереди от наружного отверстия сонного канала), затем к медиальной пластинке крыловидного отростка. На уровне VI-VII шейных позвонков глотка переходит в пищевод. В глотку открываются отверстия полости носа (хоаны) и полости рта (зев). Пищевая масса из полости рта через зев во время акта глотания попадает в глотку, а далее в пищевод. Воздух из полости носа через хоаны или из полости рта через зев также попадает в глотку, а затем в гортань. Таким образом, глотка является местом перекреста пищеварительного и дыхательного путей.

Задняя, поверхность глотки прилежит к передней поверхности тела шейных позвонков, отделяясь от последних предпозвоноч-ными мышцами и предпозвоночной пластинкой шейной фасции. 1.ежду задней поверхностью глотки и пластинкой шейной фасции находится так называемое заглоточное пространство, spdtium re tropharyngeum , заполненное рыхлой соединительной тканью, в которой расположены заглоточные лимфатические узлы. Лате-Рально от глотки проходят сосудисто-нервные пучки шеи ртерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв), впереди глотки находятся носовая полость (вверху), полость рта и гортань (внизу).

Глотка имеет наибольший поперечный размер на уровне полости носа и полости рта. Длина глотки в среднем 12-14 см. Кроме передней, задней и боковых стенок, в глотке выделяют верхнюю стенку, которая образована покрытой слизистой оболочкой частью основания черепа, находящейся кпереди от большого затылочного отверстия.

Верхняя стенка - это свод глотки, fornix pharyngis . Задняя стенка глотки не имеет отверстий, а передняя почти отсутствует, так как здесь расположены отверстия: хоаны, зев и вход в гортань

В глотке выделяют три части соответственно органам, расположенным кпереди от нее: носовую, ротовую и гортанную. Носовая часть глотки, pars nasalis pharyngis , находится на уровне хоан и составляет верхний отдел глотки, ротовая часть глотки, pars oralis pharyngis , простирается от небной занавески до входа в гортань и находится на уровне зева (уровень III шейного позвонка). Гортанная часть глотки, pars laryngea pharyngis , является нижним отделом глотки и располагается, от уровня входа в гортань до перехода глотки в пищевод. .Носовая часть глотки (носоглотка) относится только к дыхательным путям, ротовая - к пищеварительному и дыхательному путям, гортанная - только к пищеварительному пути. Верхняя (носовая) часть глотки постоянно зияет, так как ее стенки не спадаются. При акте глотания носовая часть глотки (носоглотка) отделя ется от остальных частей глотки небной занавеской, а надгортанник закрывает вход в гортань, поэтому пищевая масса направляется только в пищевод и не попадает ни в носовую полость, ни в полость гортани.

На "внутренней поверхности глотки, у места перехода ее верхней стенки в заднюю, и в области свода находится небольшое возвышение, образованное скоплением в слизистой оболочке лимфоидной ткани, - глоточная (аденоидная) миндалина, ton - silla pharyngealis (adenoidea ). Глоточная миндалина хорошо развита у детей, а у взрослых слабо выделяется на внутренней поверхности задней стенки глотки. На боковых стенках глотки, позади хоан, на уровне заднего конца нижней носовой раковины, заметно воронкообразное глоточное отверстие слуховой трубы, ostiutn pharyngeum tubae auditivae . Слуховая труба соединяет полость среднего уха с полостью глотки и способствует выравниванию атмосферного давления внутри барабанной полости. Глоточное отверстие слуховой трубы сзади и сверху ограничено трубным валиком, torus tubarius .

В слизистой оболочке вокруг глоточного отверстия слуховой тоубы и в толще передней поверхности трубного валика располагается скопление лимфоидной ткани - трубная миндалина, tonsilla tubdria . Таким образом, вход в полость глотки из носовой и ротовой полостей, а также начальная часть слуховой трубы окружены скоплениями лимфоидной ткани. Так, позади хоан находятся глоточная и трубные миндалины, у отверстия зева - небные и язычная миндалины. В целом этот комплекс из шести миндалин получил название лимфоидного кольца (кольцо Пиро-гова - Вальдейера).

На передней стенке нижней (гортанной) части глотки расположено отверстие, ведущее в гортань. Оно ограничено вверху надгортанником, по бокам - черпалонадгортанными складками, а внизу - черпаловидными хрящами гортани. Книзу от этого отверстия находится выступ гортани - результат выпячивания гортани в полость глотки. Латеральнее и несколько выше этого выступа в стенке глотки расположен грушевидный карман, гесё- ssus piriformis .

Стенка глотки образована слизистой оболочкой, tunica mu - cosa , которая лежит на плотной соединительнотканной пластинке, заменяющей подслизистую основу. В нижней части глотки эта пластинка имеет строение рыхлой подслизистой основы, tela submucosa , а в верхних отделах - фиброзное строение и получила название глоточно-базилярной "фасции, fascia pha - r yngobasildris . Снаружи от подслизистой основы находится мышечная оболочка, tunica musculdris , и соединительноткан- на я оболочка - адвентиция, adventitia .

Слизистая оболочка, выстилающая изнутри стенки глотки,

верхних отделах складок не образует, так как прилежит

посредственно к плотной и прочной глоточно-базилярной

фасции. На уровне носоглотки слизистая оболочка покрыта реснитчатым (мерцательным) эпителием, а ниже - многослойным плоским эпителием в соответствии с функцией этих частей глотки. В слизистой оболочке глотки располагаются слизистые железы, секрет которых, выделяясь в глотку, увлажняет ее стенки, облегчает скольжение пищевого комка при глотании.

Снаружи подслизистая основа, а вверху глоточно-бази-лярная фасция покрыты мышцами глотки, образованными поперечно-полосатой мышечной тканью.

Мышцы глотки образуют сжиматели глотки - констрикторы (верхний, средний и нижний) и продольные мышцы - подниматели глотки (шилоглоточная и трубно-глоточная мышцы) (рис. 198; см. табл. XV приложения).

Верхний констриктор глотки, т. constrictor pharyngis su perior , начинается от медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости, от крыловидно-нижнечелюстного шва, raphe pterygomandibulare , - фиброзной полоски, натянутой между крыловидным крючком и нижней челюстью, от нижней челюсти (linea rnylohyoidea ) и корня языка в виде продолжения поперечной мышцы языка. Волокна верхнего констриктора глотки идут кзади и вниз, срастаясь по срединной линии на задней поверхности глотки с такими же пучками противоположной стороны. Поскольку верхние пучки этого констриктора не покрывают стенку глотки в самом верхнем отделе, глотка образована глоточно-базилярной фасцией и слизистой оболочкой, покрытыми снаружи адвентицией.

Средний констриктор глотки, m . constrictor pharyngis medius , начинается от большого и малого рогов подъязычной кости. Далее пучки этой мышцы веерообразно расходятся вверх и вниз, направляясь на заднюю поверхность глотки, где "срастаются с мышечными пучками противоположной стороны. Верхний край среднего констриктора накладывается на нижнюю часть мышечных пучков верхнего констриктора глотки.

Нижний констриктор глотки, m . constrictor pharyngis infe rior , начинается на латеральной поверхности щитовидного и перстневидного хрящей. Мышечные пучки его расходятся веерообразно назад, книзу, горизонтально и кверху, прикрывают нижнюю половину среднего констриктора и срастаются с пучками такой же мышцы противоположной стороны на задней поверхности глотки.

Нижние мышечные пучки нижнего констриктора глотки заходят на заднюю поверхность начала пищевода.

Вследствие срастания мышечных пучков констрикторов правой и левой сторон на задней поверхности глотки по срединной линии образуется шов глотки, raphe pharyngis .

I Шилоглоточная мышца, т. stylopharyngeus , начинается на шиловидном отростке височной кости и идет книзу и кпереди, проникает между верхним и средним констрикторами и заканчивается в стенке глотки. Часть пучков этой мышцы достигает верхнего края щитовидного хряща.

Трубно-глоточная мышца, т. salpingopharyngeus , парная, берет начало на нижней поверхности хряща слуховой трубы, возле глоточного отверстия. Мышечные пучки спускаются вниз, соединяются с небно-глоточной мышцей и вплетаются в латеральную стенку глотки.

Мышцы глотки принимают участие в акте глотания. При поступлении пищевого комка в полость глотки продольные мышцы поднимают глотку кверху, как бы натягивая ее на пищевой комок, а сжиматели глотки сокращаются последовательно сверху вниз, в результате чего пищевой комок проталкивается по направлению к пищеводу. Снаружи глотка покрыта тонким соединительнотканным слоем (adventitia ), при помощи которого она контактирует с рядом расположенными органами.

Сосуды и нервы глотки. В стенке глотки разветвляются восходящая глоточная артерия (из наружной сонной артерии), глоточные ветви (из щитошейного ствола - ветви подключичной артерии), глоточные ветви (из восходящей небной артерии- ветви лицевой артерии). Венозная кровь оттекает через глоточное сплетение, затем глоточные вены во внутреннюю яремную вену. Лимфатические сосуды глотки впадают в заглоточные и глубокие латеральные (внутренние яремные) лимфатические узлы. Иннервация глотки осуществляется ветвями языкоглоточно-го (IX пара) и блуждающего (X пара) нервов, а также через гортанно-глоточные ветви (из симпатического ствола), которые образуют в стенке глотки нервное сплетение.

7458 0

Глотка (pharenx) — начальная часть пищеварительного тракта; одновременно является частью верхних дыхательных путей, соединяя полость носа с гортанью. Глотка представляет собой мышечную трубку, начинающуюся у основания черепа и доходящую до уровня VI—VII шейных позвонков (CVI—СVII). Ниже глотка переходит в пищевод.

По анатомо-физиологическим особенностям и с клинической точки зрения глотку подразделяют на три части: верхняя — носовая часть, или носоглотка; средняя — ротовая часть, или ротоглотка; нижняя — гортанная часть, или гортаноглотка. Условными границами между этими частями считают продолжение линии твердого неба кзади и линию, проведенную через верхний край надгортанника.

Носовая часть глотки — небольшая полость, посредством хоан сообщающаяся с полостью носа. Верхняя стенка (или свод глотки) граничит с клиновидной и частью затылочной кости, задняя стенка — с I и II шейными позвонками (CI—СII). На боковых стенках (на уровне задних концов нижних носовых раковин) располагаются глоточные отверстия слуховых (евстахиевых) труб, сверху и сзади окруженные хрящевым валиком. Эти отверстия соединяют носовую часть глотки с левой и правой барабанными полостями. На верхней (свод глотки) и на боковых стенках (в области глоточных отверстий слуховых труб) имеются скопления лимфоидной ткани, которые образуют глоточную (III, ретроназальная миндалина, миндалина Люшке) и трубные (V и VI) миндалины. Внизу носовая часть глотки переходит в ротовую часть.

Ротовая часть глотки спереди посредством зева сообщается с полостью рта, задняя стенка ротоглотки граничит с III шейным позвонком (СIII) и внизу непосредственно переходит в гортанную часть глотки.

Зев ограничивается сверху мягким небом, язычком, снизу — корнем языка, с боков — передними (небно-язычными) и задними (небно-глоточными) небными дужками, в углублениях между которыми (так называемых тонзиллярных нишах треугольной формы) с обеих сторон находятся небные миндалины (I и II). Именно поэтому правильнее обозначить зев как отверстие, ограниченное названными образованиями, и неправильно употреблять такие выражения, как "зев гиперемирован", "в зеве видны нaлeты" и т.д. В слизистой оболочке задней стенки глотки содержится лимфоидная ткань в виде отдельных фолликулов, которые иногда образуют выраженные возвышения — "гранулы", кроме того, за задними дужками определяются лимфоидные валики.

1 — корень языка; 2 — передняя небная дужка; 3 — устья лакун; 4 — задняя небная дужка; 5 — мягкое небо; 6 — гранулы лимфоидной ткани на задней стенке; 7 — задняя стенка ротоглотки

В небных миндалинах различают две поверхности: свободная (или зевная) обращена в полость глотки, имеет до 16—18 глубоких извилистых древовидно разветвленных щелей, называемых лакунами (криптами); свободная поверхность миндалин и стенки лакун выстланы плоским эпителием. Внутренняя поверхность миндалины покрыта плотной фиброзной соединительнотканной оболочкой, так называемой капсулой (вернее, псевдокапсулой), посредством которой миндалина соединена с боковой стенкой глотки.

От капсулы в толщу (паренхиму) миндалины отходят многочисленные соединительнотканные волокна, между которыми находятся скопления лимфоцитов — фолликулы. Между боковой стенкой глотки и капсулой миндалины имеется скопление рыхлой паратонзиллярной клетчатки. Иногда надминдаликовая ямка, образующаяся в месте расхождения передней и задней небных дужек, может представлять собой бухту, расположенную в толще мягкого неба, и содержать добавочную дольку небной миндалины, что может играть большую роль в патологии миндалины.

Гортанная часть глотки расположена на уровне IV, V и VI шейных позвонков (CIV—СVI). В просвет нижней части гортаноглотки снизу и спереди вдается так называемый вход в гортань. С обеих сторон между выступами хрящей гортани и боковыми стенками глотки расположены грушевидные карманы, по которым при глотании пища проходит в начальную часть пищевода. На передней стенке нижней части глотки, образованной корнем языка, расположена язычная (IV) миндалина.

Лимфоидная ткань глотки — небные, трубные, глоточная, язычная миндалины и более мелкие скопления лимфаденоидной ткани образуют лимфатическое глоточное кольцо (кольцо Пирогова — Вальдейера). Одной из важных функций небных миндалин является участие в формировании иммунитета.

Стенка глотки состоит из четырех оболочек: слизистой, фиброзной, мышечной и соединительнотканной (адвентиция).
Слизистая оболочка глотки представлена многослойным (плоским) эпителием (кроме носовой части глотки, где имеется цилиндрический мерцательный эпителий), содержит слизистые железы, которых особенно много в носоглотке и мягком небе. Фиброзная оболочка — тонкая, плотная пластинка соединительной ткани, тесно связанная с одной стороны со слизистой оболочкой, с другой — с мышечным слоем.

Мышцы глотки представлены двумя группами поперечно-полосатых мышц, сжимающих и поднимающих глотку. Различают три сжимателя (констрикторы) глотки: верхний, средний и нижний. Начинаясь сверху и черепицеобразно прикрывая одна другую, эти мышцы идут назад, где по средней линии задней поверхности глотки образуют шов глотки. К мышцам, поднимающим глотку, относятся шилоглоточная и небно-глоточная (лежит в толще задней небной дужки). Мышцы глотки покрывает наружная соединительнотканная оболочка (адвентиция), которая посредством рыхлой клетчатки соединяется с окружающими анатомическими образованиями, что обеспечивает значительную подвижность глотки.

Рядом с глоткой имеются клетчаточные пространства, при распространении воспалительного процесса на которые возникают серьезные осложнения. Заглоточное пространство расположено позади задней стенки глотки, находится между предпозвоночной фасцией и собственной фасцией шеи. В толще клетчатки у детей до 5 лет находятся лимфатические узлы, принимающие лимфу из полости носа, околоносовых пазух и среднего уха.

Окологлоточное пространство медиально ограничено мышцами глотки, латерально — капсулой околоушной слюнной железы, спереди — восходящей ветвью нижней челюсти с расположенными на ней мышцами, сзади — телами двух первых шейных позвонков, сверху — основанием черепа с отверстиями, через которые проходят крупные сосудистые и нервные стволы. Внизу окологлоточное и заглоточное пространства соединяются со средостением.

Кровоснабжение глотки осуществляется из системы наружной сонной артерии (восходящая глоточная артерия, ветви лицевой и верхнечелюстной артерий), нижняя часть глотки снабжается кровью из верхней щитовидной артерии. Небные миндалины имеют самостоятельную миндаликовую артерию, которая может непосредственно отходить от наружной сонной артерии или от многочисленных ее ветвей (язычной, лицевой, восходящей небной, восходящей глоточной артерии и др.). Глоточные вены отводят кровь от венозных сплетений глотки во внутреннюю яремную вену.

Лимфоотток из глотки осуществляется в заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы. Отток лимфы из небных миндалин происходит главным образом в узлы, располагающиеся по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы, на границе ее верхней и средней трети. Небные миндалины, как и все другие лимфоидные образования глотки, приводящих лимфатических сосудов не имеют.

Иннервация глотки осуществляется за счет языкоглоточного, блуждающего нервов и веточек верхнего шейного узла симпатического ствола, которые все вместе образуют глоточное нервное сплетение. Оно обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию.

Функции глотки

Глотка как часть дыхательного пути обеспечивает проведение воздуха в легкие и обратно; одновременно участвует в акте глотания (в том числе сосания) и проведении пищи изо рта в пищевод. Полость глотки вместе с полостью носа и околоносовыми пазухами служит резонатором звука, усиливает его, придает индивидуальные звучание и тембр голосу.

Рефлекторное сокращение мышц глотки, кашель и рвота, возникающие при попадании в глотку раздражающих веществ или инородных тел, препятствуют их проникновению в дыхательные пути и пищевод. Защитная функция глотки во многом осуществляется лимфаденоидным глоточным кольцом (все элементы которого входят в состав единой иммунной системы), а также благодаря бактерицидным свойствам слизи и слюны.

Ю.М. Овчинников, В.П. Гамов

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГЛОТКИ

Глотка (pharynx) представляет собой начальную часть пищеварительной трубки, расположенной между полостью рта и пищеводом. В то же время глотка является частью дыхательной трубки, по которой воздух проходит из полости носа в гортань.

В глотке можно выделить верхнюю, заднюю, переднюю и боковые стенки.

Верхняя стенка глотки - свод (fornixpharyngis) - прикрепляется к наружной поверхности основания черепа в области базилярной части затылочной кости и тела клиновидной кости.

Задняя стенка глотки прилегает к предпозвоночной пластинке (laminaprevertebralis) шейной фасции и соответствует телам пяти верхних шейных позвонков.

Боковые стенки глотки находятся вблизи с внутренней и наружной сонной артериями, внутренней яремной веной, блуждающим, подъязычным, языкоглоточным нервами, симпатическим стволом, большими рогами подъязычной кости и пластинками щитовидного хряща.

Передняя стенка глотки в верхнем отделе в области носоглотки посредством хоан сообщается с полостью носа, в среднем отделе сообщается с полостью рта.

В полости глотки различают три отдела (рис. 3.1):

Верхний – носовая часть, или носоглотка (pars nasalis, epipharynx);

Рис. 3.1. Отделы глотки: 1 – носоглотка; 2 – ротоглотка; 3 – гортаноглотка

Средний – ротовая часть, или ротоглотка (pars oralis, mesopharynx);

Нижний – гортанная часть, или гортаноглотка (pars laryngea, hypopharynx).

Носоглотка (nasopharyngs, epipharyngs) - располагается от свода глотки до уровня твердого нёба. Переднезадний ее размер нередко уменьшен за счет выступа I шейного позвонка (атланта). Ее передняя стенка занята хоанами (choanae) , сообщающими ее с полостью носа. На боковой стенке с каждой стороны на уровне задних концов нижних носовых раковин находятся воронкообразной формы глоточные отверстия слуховой трубы, сообщающие глотку с барабанной полостью. Сверху и сзади эти отверстия ограничены трубными валиками, образованными выступающими хрящевыми стенками слуховых труб. Кзади от трубных валиков и устья слуховой трубы на боковой стенке носоглотки имеется углубление – глоточный карман (fossa Rosenmulleri), в котором имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название трубных миндалин. На задневерхней стенке носоглотки находится III, или глоточная (носоглоточная), миндалина. Гипертрофия этой миндалины (аденоидные разрастания) может частично или полностью прикрыть хоаны, вызывая затруднение носового дыхания, или устья слуховых труб, нарушая их функцию. Глоточная миндалина хорошо развита только в детском возрасте; с возрастом, после 14 лет, она атрофируется. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плоскость твердого нёба.

Ротоглотка (oropharyngs, mesopharyngs) простирается от уровня твердого нёба до уровня входа в гортань. Задняя стенка этого отдела соответствует телу III шейного позвонка. Спереди ротоглотка посредством зева сообщается с полостью рта. Зев (fauces) ограничива-

ется сверху мягким нёбом, снизу – корнем языка и с боков – нёбноязычными (передними) и нёбно-глоточными (задними) дужками.

Мягкое нёбо (palatum molle) - продолжение твердого нёба, представляет собой подвижную пластинку, которая в спокойном состоянии свешивается вниз к основанию языка. Мягкое нёбо образовано в основном мышцами и апоневрозом сухожильных пучков. Задняя часть мягкого нёба, направляющаяся косо назад и вниз, вместе с корнем языка ограничивает отверстие зева (isthmus faucium). Удлиненный в виде отростка по средней линии свободный конец мягкого нёба носит название язычка (uvula).

С каждой стороны нёбная занавеска переходит в две дужки. Одна (передняя) направляется к корню языка – нёбно-язычная (arcus palatoglossus), другая (задняя) переходит в слизистую оболочку боковой стенки глотки – нёбно-глоточная (arcus palatopharyngeus). От задней поверхности нёбно-язычной дужки отходит выраженная в различной степени тонкая треугольная складка слизистой оболочки (plica triangularis), или складка Гиса. Под покровом слизистой оболочки мягкое нёбо содержит апоневротическую пластинку, а также ряд мышц, играющих важную роль в акте глотания:

нёбно-глоточная мышца (m. palatopharyngeus) находится в нёбноглоточной дужке, прикрепляется к боковой стенке глотки, при напряжении сближает нёбно-глоточные дужки и подтягивает вверх нижнюю часть глотки и гортань. Между нёбными дужками с каждой стороны глотки имеется углубление треугольной формы – тонзиллярная ниша (миндаликовая ямка или бухта), (fossa tonsillaris), дно которой образовано верхним сжимателем глотки и глоточной фасцией. В тонзиллярных нишах расположены самые крупные скопления лимфоидной ткани – I и II или нёбные миндалины (tonsilae palatinae) (рис. 3.2).

Рис. 3.2. Ротоглотка: 1 – язычок; 2 – нёбно-язычная (передняя) дужка; 3 – нёбные миндалины; 4 – нёбно-глоточная (задняя) дужка

Различают зевную (внутреннюю) и боковую (наружную) поверхности нёбных миндалин, верхний и нижний ее полюса. Зевная поверхность обращена в полость глотки и содержит 16-18 глубоких, извилистых каналов, называемых криптами, которые пронизывают толщу миндалины и имеют ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка (рис. 3.3). Наружные (зевные) отверстия крипт выглядят в виде углублений – лакун, в которых иногда скапливается небольшое эпидермальное содержимое. Покровный эпителий стенок крипт миндалин на большом протяжении контактирует с лимфоидной тканью. Крипты более развиты в области верхнего полюса миндалин, просвет их содержит слущенный эпителий, лимфоциты, лейкоциты, бактерии, пищевые остатки. Боковая поверхность нёбных миндалин покрыта плотной фиброзной соединительнотканной оболочкой, называемой псевдокапсулой (ложная капсула), толщина которой достигает 1 мм. Она образована пересечением пластинок шейной фасции. От псевдокапсулы в толщу миндалин отходят соединительнотканные волокна – трабекулы. Трабекулы ветвятся и образуют в паренхиме миндалины густопетлистую сеть, в которой находится масса лимфоцитов, окружающих шаровидные скопления разной степени зрелости лимфоцитов, называемые фолликулами. Кроме того, имеются и другие клетки – тучные, плазматические. Между боковой стенкой глотки и псевдокапсулой миндалины располагается паратонзиллярная клетчатка, более развитая в верхнем полюсе нёбной миндалины. Псевдокапсула отсутствует в нижнем полюсе и на зевной поверхности миндалины.

Рис. 3.3. Строение нёбной миндалины:

1 – лакуна; 2 – фолликул; 3 – соединительнотканная капсула (псевдокапсула); 4 – трабекула

В области верхнего полюса миндалины иногда имеется углубление треугольной формы, в котором располагаются лимфоидные образования – синус Туртуаля, который может продолжаться в виде добавочной доли миндалины в мягкое нёбо (рис. 3.4). Большая глубина и извилистость лакун в верхнем полюсе часто способствуют возникновению воспалительного процесса и очагов латентной гнойной инфекции. На расстоянии около 2,8 см от верхнего полюса миндалины располагается внутренняя сонная артерия, а наружная сонная отстоит примерно на 4,1 см.

Рис. 3.4. Долька нёбных миндалин, расположенная в толще мягкого нёба (синус Туртюаля)

Нижний полюс миндалины свисает над корнем языка, плотно спаян с боковой стенкой и сравнительно трудно отсепаровывается при тонзиллэктомии. От нижнего полюса миндалины на расстоянии 1,1-1,7 см находится внутренняя сонная артерия, а наружная сонная располагается на расстоянии 2,3-3,3 см. Важным с точки зрения патологии фактором является то, что опорожнение глубоких и древовидно разветвленных крипт легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также из-за рубцовых сужений устий крипт (лакун), часть которых в передненижнем отделе нёбной миндалины прикрыта складкой слизистой оболочки – складкой Гиса.

Эти анатомо-топографические особенности нёбных миндалин наряду с расположением нёбных миндалин в области перекреста пищеводного и дыхательного путей создают благоприятные условия для возникновения в этих миндалинах хронического воспаления.

Следует отметить, что анатомическая структура крипт, кроме нёбных миндалин, больше нигде не представлена.

Гортаноглотка (laryngopharyngs, hypopharyngs) - начинается на уровне верхнего края надгортанника и корня языка, суживается книзу в виде воронки и переходит в пищевод. Гортаноглотка лежит кзади от гортани и кпереди от IV, V и VI шейных позвонков. Это самая узкая часть глотки. В начальном отделе гортаноглотки на корне языка расположена IV, или язычная миндалина (tonsilla lingvalis) (рис. 3.5).

Рис. 3.5. Язычная миндалина: 1 – язычная миндалина; 2 – надгортанник; 3 – голосовая складка; 4 – межчерпаловидное пространство, 5 – черпалонадгортанная складка, 6 – вестибулярная складка, 7 – валекула

Ниже прикрепления надгортанника гортаноглотка переходит в гортань. По бокам от входа в гортань, между стенкой гортани и боковыми стенками глотки, сверху вниз справа и слева идут конусовидные сужения глотки, которые называются грушевидными карманами (recessus piriformis) - по ним пища направляется в пищевод. Спереди вход в гортань ограничен надгортанником, с боков – черпалонадгортанными складками.

Стенка глотки образована четырьмя оболочками:

фиброзной (tunica fibrosa);

соединительнотканной (tunica adventitia); мышечной (tunica muscularis);

слизистой (tunica mucosa).

Между мышечной и слизистой оболочками находится подслизистый слой, характеризующийся наличием в нем фиброзной ткани, поэтому этот слой получил название фиброзной оболочки. Снаружи мышцы, в свою очередь, покрыты более тонким соединительнотканным слоем – адвентицией, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, допускающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатомическим образованиям.

Слизистая оболочка глотки является продолжением слизистой оболочки полости носа и рта и внизу переходит в слизистую оболочку гортани и пищевода. В верхней части глотки возле хоан слизистая оболочка покрыта многорядным мерцательным эпителием, в средней и нижней частях – плоским многорядным эпителием. В слизистой оболочке глотки содержится много слизистых желез, а на задней стенке имеются мелкие скопления лимфоидной ткани в виде бугорков на слизистой оболочке размером 1-2 мм – лимфоидные гранулы. Слизистая оболочка здесь плотно сращена с мышечной оболочкой и не образует складок.

с пучками мышц противоположной стороны, образуя верхнюю часть срединного шва глотки.

представляет собой узкую

щель, которая заполнена рыхлой соединительной тканью. Это пространство сзади ограничено предпозвоночной пластинкой шейной фасции (lamina praevertebralis), спереди – соединительнотканным покровом и слизистой оболочкой, а с боков фасцией и клетчаткой – окружающей область больших сосудов и нервов шеи. Клетчатка заглоточ-

Рис. 3.6. Заглоточное пространство:

1 – предпозвоночная пластинка шейной фасции; 2 – клетчатка заглоточного пространства

Ного пространства, начинаясь от основания черепа и спускаясь вниз по задней стенке глотки, переходит в позадипищеводную клетчатку и далее – в заднее средостение. Боковое окологлоточное пространство (spatium lateropharyngeum) (рис. 3.7) выполнено рыхлой соединительной тканью, спереди ограничено внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, с внутренней стороны – медиальной крыловидной мышцей, сзади

Предпозвоночной пластинкой шейной фасции, латерально

Кровоснабжение глотки осуществляется из системы наружной сонной артерии и щитошейного ствола (рис. 3.8).

Рис. 3.7. Боковое окологлоточное пространство:

1 – медиальная крыловидная мышца; 2 – предпозвоночная пластинка шейной фасции; 3 – околоушная железа; 4 – нижняя челюсть; 5 – нёбная миндалина

Рис. 3.8. Кровоснабжение глотки:

1 – нисходящая нёбная артерия; 2 – верхнечелюстная артерия; 3 – наружная сонная артерия; 4 – общая сонная артерия; 5 – язычная артерия; 6 – восходящая нёбная артерия; 7 – лицевая артерия; 8 – верхняя щитовидная артерия

Восходящая глоточная артерия (a. pharyngea ascendens) - медиальная ветвь наружной сонной артерии, обеспечивает кровоснабжение верхнего и среднего отдела глотки.

Восходящая нёбная артерия (a.palatina ascendens) - ветвь лицевой артерии (a. facialis), которая также берет начало от наружной сонной артерии.

Нисходящая нёбная артерия (a. palatina descendens) - ветвь верхнечелюстной артерии, являющейся конечной ветвью наружной сонной артерии.

Нижние отделы глотки обеспечиваются кровью за счет глоточных ветвей нижней щитовидной артерии (a. thyreoidea inferior) – ветви щитошейного ствола. Нёбную миндалину снабжает кровью: восходящая глоточная артерия (a. pharyngea ascendens), восходящая нёбная артерия (а. palatina ascendens) и миндаликовая ветвь лицевой артерии (r. tonsillaris a. facialis) (рис. 3.8).

Вены глотки образуют переднее и заднее глоточные сплетения (plexus pharyngeus anterior et posterior), располагающиеся в мягком нёбе и на наружной поверхности задней и боковой стенок глотки соответственно, кровь из них собирается во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna).

Отток лимфы из глотки происходит в глубокие и задние шейные лимфатические узлы. Заглоточные лимфатические узлы разделяются на боковые и срединные, которые встречаются, как правило, только у детей. Лимфаденоидные образования глотки, в том числе все миндалины глотки, приводящих сосудов не имеют.

Иннервация глотки. Верхнечелюстной нерв (вторая ветвь тройничного нерва), языкоглоточный нерв, добавочный нерв, блуждающий нерв и симпатический ствол участвуют в образовании глоточного нервного сплетения (plexus pharyngeus), которое расположено на задней и боковой стенках глотки. Это сплетение обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию глотки.

Двигательной иннервацией верхний отдел глотки обеспечивается в основном за счет языкоглоточного нерва (n. glossopharyngeus), средний и нижний отделы – возвратного гортанного нерва (n. laryngeus reccurens), ветви блуждающего нерва.

Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки осуществляется второй ветвью тройничного нерва, среднего – ветвями языкоглоточного нерва и нижнего – внутренней ветвью верхнегортанного нерва из системы блуждающего нерва.

3.2. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ГЛОТКИ

Глотка, являясь частью пищепроводного и дыхательного путей, участвует в следующих жизненно важных функциях: акт приема пищи (сосание и глотание), дыхательной, защитной, резонаторной и речевой.

Прием пищи в первые месяцы жизни ребенка возможен лишь с помощью двигательного акта сосания. При сосании органами полости рта создается отрицательное давление в пределах 100 мм рт.ст., благодаря чему жидкость втягивается в полость рта. Мягкое нёбо в момент сосания оттягивается книзу и сближается с корнем языка, закрывая полость рта сзади, что позволяет дышать носом. После насасывания жидкости в ротовую полость прерывается сосание и дыхание и происходит акт глотания, затем возобновляется дыхание,

и жидкость вновь насасывается в полость рта. У взрослых после пережевывания формируется пищевой комок в области корня языка. Возникающее при этом давление на корень языка вызывает акт глотания – сжиматели глотки сокращаются в виде перистальтики, мышцы мягкого неба и нёбных дужек. Глотание - сложный координированный рефлекторный акт, обеспечивающий продвижение пищи из полости рта в пищевод. В акте глотания участвуют мышцы языка, глотки и гортани, движение которых происходит согласованно и в определенной последовательности. В акте глотания различают три фазы, следующие одна за другой без перерыва: ротовую - произвольную, глоточную - непроизвольную (быструю) и пищеводную – непроизвольную (медленную).

Первая фаза акта глотания произвольная – подъемом языка пищевой комок продвигается за передние дужки – находится под контролем коры головного мозга и осуществляется благодаря импульсам, идущим из коры к глотательному аппарату. Вторая фаза – продвижение пищевого комка по глотке к входу в пищевод – непроизвольная, является безусловным рефлексом, возникающем при раздражении рецепторов мягкого нёба и глотки. Поражение рецепции слизистой оболочки верхнего отдела глотки может нарушить акт глотания, так как прерывается рефлекторная дуга. Такое явление можно наблюдать при сильной анестезии слизистой оболочки глотки. В начале второй фазы гортань поднимается, надгортанник прижимается к корню языка и опускается, закрывая вход в гортань; черпаловидные хрящи сближаются, так же как и вестибулярные складки, суживая вестибулярный отдел гортани. В результате сокращения мышц нёб- ных дужек, верхнего сжимателя глотки пищевой комок продвигается в среднюю часть глотки. В этот же момент мягкое нёбо поднимается и оттягивается назад, прижимается к задней стенке глотки, тем самым отделяя носоглотку от ротоглотки. В среднем отделе глотки средний и нижний сжиматели охватывают пищевой комок и продвигают его книзу. Благодаря подъему гортани, подъязычной кости и глотки продвижение пищевого комка облегчается. Третья фаза – непроизвольная, длительная – приближение пищевого комка к входу в пищевод вызывает рефлекторное открытие входа в пищевод и активное продвижение комка по пищеводу благодаря перистальтическому сокращению его мускулатуры. После освобождения глотки от пищевого комка восстанавливается исходное положение. Продолжительность акта глотания 6-8 с. Акт приема пищи воздействует на многие

физиологические функции в организме: дыхание, кровообращение, газообмен.

Механизм проглатывания жидкости несколько иной. Благодаря сокращению мышц дна полости рта, языка и мягкого нёба в полости рта создается настолько высокое давление, что жидкость впрыскивается в расслабленный верхний отдел пищевода и достигает входа в желудок без участия сжимателей глотки и мышц пищевода. Этот процесс длится 2-3 с.

На передней и задней поверхностях слизистой оболочки мягкого нёба, задней стенке глотки, язычной поверхности надгортанника имеются рассеянные вкусовые рецепторы, благодаря которым глотка выполняет вкусовую функцию. Имеется четыре вида вкусовых ощущений: 1) сладкий, 2) кислый, 3) соленый и 4) горький. Вкусовые раздражения передаются барабанной струной (chorda tympani), языкоглоточным (n. glossopharyngeus) и блуждающим (n. vagus) нервами. У детей поверхность распространения вкусовых ощущений более обширна, чем у взрослых.

Речевая функция глотки состоит в резонировании звуков, возникающих в гортани. Формирование тембра голоса происходит в полостях гортани, глотки, носа, околоносовых пазух и рта. Гортань создает звук определенной высоты и силы. Образование гласных и согласных звуков происходит в основном в ротовой и в меньшей степени в глоточной полостях. При произнесении гласных звуков мягкое нёбо отгораживает носоглотку от полости рта, согласные звуки произносятся при опущенном мягком нёбе.

Врожденные дефекты твердого нёба, возникновение в полости носа и носоглотки патологических процессов (аденоиды, полипы, новообразования, отек слизистой оболочки, парезы и параличи мягкого нёба и др.) приводят к патологическому изменению тембра голоса – гнусавости (rhinolalia) и искаженному произнесению звуков речи. Различают два вида гнусавости – открытую (rhinolalia aperta) и закрытую (rhinolalia clausa). При открытой гнусавости носоглотка и ротоглотка полностью не разобщаются, и между ними образуется широкая щель, через которую основная струя воздуха направляется в полость носа. Открытая гнусавость наблюдается при врожденных

незаращениях твердого и мягкого нёба, дефектах твердого и мягкого нёба, укорочении мягкого нёба, парезах и параличах мягкого нёба.

При выключении носового резонатора развивается закрытая гнусавость. Она наблюдается при аденоидах, рубцовом сращении мягкого нёба с задней стенкой глотки, новообразованиях, хоанальных полипах.

В дыхательной функции глотки участвуют все ее отделы.

При спокойном дыхании через нос нёбная занавеска свободно свисает вниз, касаясь корня языка, в результате чего ротовая полость отделяется от полости глотки. Однако при нарушении проходимости носа дыхание происходит через рот, нёбная занавеска поднимается, язык уплощается и опускается, пропуская воздушную струю.

Расслабление во время сна мускулатуры глотки, мягкого нёба и языка является основной причиной храпения (ронхопатии), которое обычно наблюдается у лиц с утолщенным мягким нёбом и удлиненным нёбным язычком, при отсутствии глоточного рефлекса и резком снижении тонуса мышц нёбного язычка и мягкого неба, а также у лиц, употребляющих алкоголь и много курящих.

Возникновению храпа способствует нарушение носового дыхания, например вследствие образования полипов носа, при аденоидах, искривлении перегородки носа, повышении массы тела у людей с короткой и толстой шеей и др.

Защитная функция глотки выражается в том, что при попадании в нее инородного тела или резко раздражающих веществ (химические и термические воздействия) происходит рефлекторное сокращение мускулатуры глотки, просвет ее суживается, что задерживает более глубокое проникновение раздражающего вещества. Одновременно расслабляются мышцы, расположенные выше инородного тела, что способствует его выталкиванию наружу.

В глотке воздух продолжает после полости носа согреваться и очищаться от пыли, которая прилипает к слизи, покрывающей стенки глотки, и вместе с ней удаляется отхаркиванием или проглатывается и обезвреживается в желудочно-кишечном тракте. В слизи и слюне содержатся лизосомальные и пищеварительные ферменты, медиаторы, антитела, микроэлементы, витамины. Защитную роль играют также лейкоциты и лимфоциты, проникающие в полость рта и глотки из кровеносных сосудов слизистой оболочки и лимфаденоидной ткани.

3.3. ФИЗИОЛОГИЯ ЛИМФАДЕНОИДНОГО ГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА

Лимфаденоидная (лимфатическая, лимфоидная) ткань представлена тремя структурными видами: (1) массой зрелых лимфоцитов, среди которых относительно редко находятся (2) фолликулы, представляющие собой шаровидной (овальной) формы с четкими границами скопления различной степени зрелости лимфоцитов и (3) ретикулярная соединительная ткань в виде клеточной системы трабекул, поддерживающей массу лимфоцитов.

Лимфатические структуры организма делят на три группы:

Лимфатическая ткань селезенки и костного мозга, находящиеся на пути общего тока крови; ее относят к лимфокровяному барьеру;

лимфатические узлы, лежащие на пути тока лимфы; их относят к лимфоинтерстициальному барьеру. В лимфоузлах происходит выработка антител при инфицировании;

Миндалины наряду с лимфоидными гранулами глотки и гортани, пейеровыми бляшками и солитарными фолликулами кишечника относят к лимфоэпителиальному барьеру, где происходит лимфоцитопоэз и образование антител, а также осуществляется тесный контакт между внутренней и внешней средой организма.

Лимфоидный аппарат в глотке расположен кольцеобразно, в связи с чем он получил название «лимфаденоидного глоточного кольца» Вальдейера-Пирогова. Образуют его две нёбные миндалины (I и II), одна глоточная или носоглоточная (III), одна язычная (IV) и две трубные (V-VI) (рис. 3.9).

Встречаются скопления лимфоидной ткани на задней и боковых стенках глотки, в грушевидных синусах и в области желудочков гортани.

Имеется ряд признаков, отличающих нёбные миндалины от других лимфоидных образований глотки, что позволяет нёбным миндалинам занять особое место в физиологии и патологии лимфаденоидного глоточного кольца. Эти признаки следующие.

В нёбных миндалинах имеются лакуны, переходящие в крипты, которые древовидно разветвляются до 4-5 порядка и распространяются на всю толщу миндалины, в то время как в язычной и глоточной миндалинах имеются не крипты, а борозды или расщелины без разветвлений.

Рис. 3.9. Схема лимфаденоидного глоточного кольца: 1 – нёбные миндалины; 2 – глоточная миндалина (аденоиды); 3 – язычная миндалина; 4 – трубные миндалины

Лимфоэпителиальный симбиоз имеет свои особенности: во всех миндалинах, кроме нёбных, он распространяется только на их поверхность. В нёбных миндалинах лимфоидная масса контактирует с эпителием на большой поверхности стенок крипт.

Эпителий здесь легко проницаем для лимфоцитов и антигена в обратную сторону, что стимулирует выработку антител.

Нёбные миндалины окружены капсулой – плотной соединительнотканной оболочкой, покрывающей миндалину с латеральной стороны. Нижний полюс и зевная поверхность миндалины свободны от капсулы. Глоточная и язычная миндалины капсулы не имеют.

В паратонзиллярной клетчатке верхнего полюса нёбных миндалин иногда располагаются слизистые железы Вебера, которые не сообщаются с криптами.

Лимфаденоидная ткань с течением времени подвергается обратному развитию. Глоточная миндалина претерпевает инволюцию, начиная с 14-15 лет, язычная миндалина максимального развития достигает к 20-30 годам. Инволюция нёбных миндалин начинается также в 14-15 лет и сохраняется до преклонного возраста.

Основной функцией миндалин, как и других лимфатических органов – лимфатических узлов, селезенки, пейеровых бляшек кишечника и др., – является образование лимфоцитов - лимфопоэз. Лимфопоэз происходит в центрах фолликулов (зародышевые центры), затем при созревании лимфоциты оттесняются к периферии

фолликулов, отсюда они попадают в лимфатические пути и общий ток лимфы, а также на поверхность миндалин. Кроме фолликулов, образование лимфоцитов может происходить и в окружающей фолликулы лимфоидной ткани.

Изучение иммунологической роли нёбных миндалин доказало их участие в формировании иммунитета (образование антител), особенно в молодом возрасте. Этому способствует тот факт, что расположение нёбных миндалин на пути основных входных ворот для различных инфекционных возбудителей и токсических продуктов обеспечивает тесный контакт слизистой оболочки миндалин с бактериальным агентом, а это, в свою очередь, лежит в основе формирования иммунитета. Само строение крипт – их узость и извилистость, большая общая поверхность их стенок – способствует длительному контакту антигенов и лимфоретикулярной ткани миндалины.

Необходимо отметить, что, являясь иммунным (антителообразующим) органом, нёбные миндалины в физиологических условиях не приводят к значительной перманентной иммунизации организма. Нёбные миндалины составляют лишь незначительную часть лимфоэпителиального аппарата, расположенного в других органах. Способность нёбных миндалин образовывать антитела наиболее выражена в период до половой зрелости. Однако и у взрослых ткань миндалины может сохранять эту функцию.

Нёбные миндалины выполняют элиминационную функцию, участвуя в выведении лишнего количества лимфоцитов. Большая площадь соприкосновения лимфаденоидной ткани с эпителием в криптах играет важную роль в миграции лимфоцитов через поверхность слизистой оболочки миндалин, сохраняя постоянный уровень лимфоцитов в крови.

Многие исследователи признают ферментативную функцию миндалин глоточного кольца, в частности нёбных миндалин. Биохимические анализы позволили обнаружить в ткани миндалин, а также в мигрирующих лимфоцитах различные ферменты – амилазу, липазу, фосфатазу и др., содержание которых возрастает после приема пищи. Этот факт подтверждает участие нёбных миндалин в оральном пищеварении.

Лимфаденоидное глоточное кольцо имеет тесную связь с эндокринными железами – с тимусом, щитовидной железой, поджелудочной железой, корой надпочечников. Хотя нёбные миндалины не обладают эндокринными функциями, однако имеется тесная взаи-

мосвязь в системе гипофиз – кора надпочечников – лимфатическая ткань, особенно до периода полового созревания.

И - с другой. Она протягивается от основания до VI-VII . Внутреннее пространство глотки составляет полость глотки, cavitas pharyngis .

Глотка расположена позади носовой и ротовой полостей и гортани, впереди от базилярной части и верхних шейных позвонков. Соответственно органам, расположенным кпереди от глотки, она может быть разделена на три части: pars nasalis, pars oralis и pars laryngea.

Верхняя стенка глотки, прилежащая к основанию черепа, называется сводом, fornix pharyngis.
Pars nasalis pharyngis, носовая часть, в функциональном отношении является чисто дыхательным отделом. В отличие от других отделов глотки стенки ее не спадаются, так как являются неподвижными.
Передняя стенка носового отдела занята хоанами.
На латеральных стенках находится по воронкообразному глоточному отверстию (часть среднего уха), ostium pharyngeum tubae. Сверху и сзади отверстие трубы ограничено трубным валиком, torus tubarius, который получается вследствие выпячивания здесь хряща слуховой трубы.

На границе между верхней и задней стенками глотки по средней линии находится скопление лимфоидной ткани, tonsilla pharyngea s. adenoidea (отсюда - аденоиды) (у взрослого она малозаметна). Другое скопление лимфоидной ткани, парное, находится между глоточным отверстием трубы и , tonsilla tubaria.

Таким образом, у входа в глотку находится почти полное кольцо лимфоидных образований: миндалина языка, две нёбные миндалины, две трубные и глоточная (лимфоэпителиальное кольцо, описанное Н. И. Пироговым).

Pars oralis, ротовая часть , представляет собой средний отдел глотки, который спереди сообщается через зев, fauces, с полостью рта; задняя же стенка его соответствует III шейному позвонку. По функции ротовая часть является смешанной, так как в ней происходит перекрест пищеварительного и дыхательного путей. Этот перекрест образовался в период развития органов дыхания из стенки первичной кишки. Из первичной носоротовой бухты образовались носовая и ротовая полости, причем носовая оказалась расположенной сверху или как бы дорсально по отношению к ротовой, а , и возникли из вентральной стенки передней кишки. Поэтому головной отдел пищеварительного тракта оказался лежащим между носовой полостью (сверху и дорсально) и дыхательными путями (вентрально), чем и обусловлен перекрест пищеварительного и дыхательного трактов в области глотки.

Pars laryngea, гортанная часть , представляет нижний отдел глотки, расположенный позади гортани и простирающийся от входа в гортань до входа в пищевод. На передней стенке находится вход в гортань.

Основу стенки глотки составляет фиброзная оболочка глотки, fascia pharyngobasilaris, которая вверху прикрепляется к костям основания черепа, изнутри покрыта слизистой оболочкой, а снаружи - мышечной. Мышечная оболочка в свою очередь покрыта снаружи более тонким слоем фиброзной ткани, который соединяет стенку глотки с окружающими органами, а вверху переходит на m. buccinator и носит название fascia buccopharyngea.

Слизистая оболочка носовой части глотки покрыта мерцательным эпителием в соответствии с дыхательной функцией этой части глотки, в нижних же отделах эпителий многослойный плоский. Здесь слизистая приобретает гладкую поверхность, способствующую скольжению пищевого комка при глотании. Этому содействуют также секрет заложенных в ней слизистых желез и мышцы глотки, расположенные продольно (расширители) и циркулярно (суживатели).

Циркулярный слой выражен значительно сильнее и распадается на три сжимателя, расположенных в 3 этажа: верхний, m. constrictor pharyngis superior, средний, m. constrictor pharyngis medius и нижний, m. constrictor pharyngis inferior.

Начавшись на различных пунктах: на костях основания черепа (tuberculum pharyngeum затылочной кости, processus pterygoideus клиновидной), на нижней челюсти (linea mylohyoidea), на корне языка, и хрящах гортани (щитовидном и перстневидном), - волокна мышц каждой стороны идут назад и соединяются друг с другом, образуя по средней линии глотки шов, raphe pharyngis. Нижние волокна нижнего сжимателя глотки тесно связаны с мышечными волокнами пищевода.

Продольные мышечные волокна глотки входят в состав двух мышц:

М. stylopharyngeus, шилоглоточная мышца, начинается от processus styloideus, направляется вниз и оканчивается частью в самой стенке глотки, частью прикрепляется к верхнему краю щитовидного хряща.
М. palatopharyngeus, нёбно-глоточная мышца (см. Нёбо).

Акт глотания. Поскольку в глотке происходит перекрест дыхательных и пищеварительных путей, то существуют специальные приспособления, отделяющие во время акта глотания дыхательные пути от пищеварительных. Сокращением мышц языка пищевой комок прижимается спинкой языка к твердому нёбу и проталкивается через зев. При этом мягкое нёбо оттягивается кверху (сокращением mm. levator veli palatini и tensor veli palatini) и приближается к задней стенке глотки (сокращением m. palatopharyngeus).

Таким образом, носовая часть глотки (дыхательная) полностью отделяется от ротовой. Одновременно с этим мышцы, расположенные выше подъязычной кости, тянут гортань кверху, а корень языка сокращением m. hyoglossus опускается книзу; он давит на надгортанник, опускает последний и тем самым закрывает вход в гортань (в дыхательные пути). Далее происходит последовательное сокращение констрикторов глотки, вследствие чего пищевой комок проталкивается по направлению к пищеводу. Продольные мышцы глотки функционируют как подниматели: они подтягивают глотку навстречу пищевому комку.

Питание глотки происходит главным образом из a. pharyngea ascendens и ветвями a. facialis и a. maxillaris из a. corotis externa. Венозная кровь оттекает в сплетение, расположенное поверх мышечной оболочки глотки, а затем - по vv. pharyngeae в систему v. jugularis interna. Отток лимфы происходит в nodi lymphatici cervicales profundi et retropharyngeales.

Иннервируется глотка из нервного сплетения - plexus pharyngeus, образованного ветвями nn. glossopharyngeus, vagus et tr. sympathicus. При этом чувствительная иннервация проводится и по n. glossopharyngeus и по n. vagus; мышцы глотки иннервируются n. vagus, за исключением m. stylopharyngeus, которую снабжает n. glossopharyngeus.