Акушерско гинекологический анамнез что. Течение настоящей беременности до начала курации

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Кафедра акушерства и

гинекологии №1

Заведующая кафедрой: д.м.н.,

профессор Фадеева Н.И.

Преподаватель: Бельницкая О.А.

Куратор: студентка лечебного

факультета, 402 группы

Тяпова К.А.

История беременности

Клинический диагноз: Беременность 37- 38 недель. Продольное

положение плода, смешанное ягодичное предлежание, первая позиция, передний вид. Привычное невынашивание. Рубец на матке после кесарева сечения. Истмико-цервикальная недостаточность. Диффузно узловой зоб II степени.

Барнаул 2013г

Паспортная часть

ФИО: Ж.Т.Н.

Возраст: 31 г.

Место работы: зам/директора ЧП

Проф. вредности: отсутствуют

Семейное положение: замужем

Домашний адрес: с.Топчиха

Дата и время поступления: 10.02.2013

Жалобы:

На момент поступления: небольшие отеки на руках и ногах.

На момент курации: Отсутствуют

Anamnesis vitae

Родилась 10 июля 1981 г. (вес 3500 гр., рост 47 см.), развивалась и росла в удовлетворительных социальных и бытовых условиях. Наследственность не отягощена. В физическом развитии не отставала от сверстников. Гемотрансфузии не проводились. Диффузно узловой зоб II степени.

Аллергические проявления на лекарственные препараты, пищевые продукты и бытовую химию отрицает.

Операции: исправление искривления носовой перегородки (со слов беременной в детстве), кесарева сечение 2009 год.

Наличие инфекционных заболеваний (туберкулёз, гонорея, хламидиоз, сифилис, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В и С) отрицает.

Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики) отрицает.

Группа крови II(А0), Rh +.

Акушерско-гинекологический анамнез:

Менструальная функция

Менструации с 14 лет, умеренные, регулярные, ритмичные, безболезненные, менструальный цикл составляет 28 дней, продолжительность 4-5 дней, менструальная кровь жидкая со сгустками, установились сразу. Изменений менструальной функции с началом половой жизни, после родов и аборта не наблюдала.

Половая функция

Регулярную половую жизнь ведет с 18 лет. В брак вступила с 18 лет, брак третий, зарегистрированный. Использовала гормональные контрацептивы «Регулон» 2 года с перерывами в 1 месяц. Наличие у супруга инфекционных заболеваний (туберкулёз, гонорея, хламидиоз, сифилис, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В и С) и наследственных заболеваний отрицает. Кровь мужа III(В0), Rh «+».

Детородная функция

2003 год – первая беременность, самопроизвольный выкидыш на сроке 20 недель.

2004 год – вторая беременность, самопроизвольный выкидыш на сроке 20 недель с последующим выскабливанием.

2006 год – третья беременность, самопроизвольный выкидыш на сроке 17 недель.

2009 год - четвертая беременность, преждевременные роды путем кесарева сечения на сроке 33 недели, плод мальчик массой 1900 грамм, рост 43см, послеродовый период без осложнений, состояние новорожденного без осложнений.

2012 год - настоящая беременность.

Секреторная функция

Выделения в умеренном количестве, слизистые, без запаха. Патологических выделений (творожистых, белых, пенистых и др.) не отмечала. Во время беременности имеются слизистые выделения.

Гинекологические заболевания в анамнезе (отягощенный гинекологический анамнез) и их лечение

В 2009 году преждевременные роды путем кесарева сечения на 33 недели беременности, поперечное расположение плода.

В 2012 году наложение шва на шейку матки по поводу ИЦН.

История болезни

Осложнения основного: нет

Сопутствующие заболевания:нет

лечебного факультета

Пушкин Игорь Игоревич

Витебск, 2017 год

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

8. Осложнения основного: нет.

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТКИ

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Гемотрансфузий не было.

Менструальная функция:

Половая функция:

Детородная функция

пациентка отрицает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное. Положение активное.

Телосложение правильное.

Рост 150 см, вес 54 кг, температура 36,6.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Тургор сохранен. Наличие очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушений, рубцов не выявлено.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, шейные лимфатические узлы не пальпируются, безболезненные.

Костно-мышечная и суставная система без отклонений от нормы.

Варикозное расширение вен не выявлено.

Отеки отсутствуют.

Исследование молочных желез: форма округлая, консистенция мягкая, болезненность и уплотнения отсутствуют. Выраженный сосок. Секрет отсутствует.

Система органов дыхания

Нос: слизистая полости носа бледно-розового цвета, отделяемого нет. Характер дыхания носом, свободное.

Дыхание ритмичное, глубокое с частотой 16 в минуту. Патологического типа дыхания не обнаружено.

Одышка отсутствует. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, болезненность при пальпации отсутствует. Ширина межреберных промежутков нормальная (1 см).

Шум трения плевры, шум плеска жидкости в плевральной полости, хруст не определяется.

Перкуссия грудной клетки: звук ясный легочной.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевы) не определяются.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, 88 ударов в минуту, умеренного напряжения, наполнения и величины. Стенка лучевой артерии эластична, однородная. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст.

Границы сердца: не расширены, праваяна 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя верхний край третьего ребра, левая на 1 см к наружи от среднеключичной линии.

Тоны сердца приглушены, ритмичные.

Патологические шумы отсутствуют.

Шум трения перикарда отсутствует.

Система органов пищеварения

Слизистая оболочка ротовой полости розовая, патологических изменений нет. Язык розового цвета, обложен белым налетом. Зев не гиперемирован.

Рвота отсутствует.

Пальпация печени: край печени мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный, выступает из-под правого подреберья на 1 см.

Желчный пузырь не определяется.

Перистальтика кишечника обильная, не изменена.

Живот мягкий, доступен для пальпации во всех отделах, безболезненный.

Перитонеальные симптомы отсутствуют.

Стул ежедневный.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, расстройства мочеиспускания нет.

Симптом поколачивания отрицательный.

Гинекологический статус

Осмотр: оволосение по женскому типу. Большие и малые половые губы, клитор, параутретральные ходы, бартолиновые железы, промежность, анус без патологии.

Наблюдается опущение стенки влагалища I ст.

Осмотр с помощью зеркал: слизистая влагалища чистая, бледно-розового цвета. Шейка матка цилиндрическая, деформирована старыми разрывами, чистая, гипертрофирована, элонгирована.

Выделения слизистые, умеренные.

Канал закрыт.

Бимануальное исследование: тело матки по консистенции плотная.увеличена за счет миомы, подвижна. Матка в положении antefltxio. Придатки справа и слева не определяются, без болезненные. Смещение за шейку матки безболезненное. Крестцово-маточные связки не изменены. Параметрии не изменены.

Ректальное исследование: слизистая прямой кишки гладкая, без образований. Кровь на перчатке отсутствует.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании данных жалоб пациентки (пациентка предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, опущение стенок влагалища).

На основании данных истории болезни, истории жизни (со слов пациентки она заболела вначале июля 2017 г, когда она стала замечать опущение стенок влагалища, тянущие боли внизу живота. 22.07.2017 г, пациентка обратилась в женскую консультацию где ей было проведено УЗИ органов малого таза, после чего ей была выставлена миома матки и назначена консультация гинеколога. На осмотре у гинеколога у пациентки была выявлена рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки; опущение задней стенки матки; миома матки.

После осмотра у гинеколога была направлена в роддом №2 города Витебска где она была повторно осмотрена гинекологом. Так как отсутствовали экстренные показания к госпитализации была поставлена на плановую госпитализацию. Пациентка поступила в роддом №2 08.11.2017 г. За время до поступления в стационар пациентка не почувствовала ухудшения заболевания.

С момента заболевания до поступления в стационар роддома пациентка не принимала медикаментозных препаратов.

09.11.2017 года пациентке была назначена ампутация шейки матки, задняя пластика влагалища. После операции пациентка отмечает улучшение самочувствия).

На основании акушерско-гинекологического анамнеза (не отягощен).

На основании объективных данных, гинекологического статуса (осмотр: Наблюдается опущение стенки влагалища I ст.

Осмотр с помощью зеркал: шейка матка цилиндрическая, деформирована старыми разрывами, чистая, гипертрофирована, элонгирована.

Влагалищное исследование: влагалище свободное. Своды свободные, глубокие, безболезненные. Шейка матки цилиндрическая, элонгирована, опущена, размягчена.

Канал закрыт.

Бимануальное исследование: тело матки по консистенции плотная, увеличена за счет миомы, подвижно. Матка в положении antefltxio. Придатки справа и слева не определяются, без болезненные. Смещение за шейку матки безболезненное. Крестцово-маточные связки не изменены. Параметрии не изменены.

Ректальное исследование: слизистая прямой кишки гладкая, без образований. Кровь на перчатке отсутствует).

Можно поставить предварительный диагноз:

Основной диагноз:Рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки. Опущение задней стенки влагалища I ст. миома матки.

Осложнения основного: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТКИ

1) Общий анализ крови.

2) Биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, белок, холестерин).

3) Общий анализ мочи.

4) Коагулограмма.

5) УЗИ органов малого таза.

7) Исследование крови на вирусные инфекции Аnti HCV, HBsAg.

ОАК 30.10.2017

Эритроциты – 4,75*10*12/л

Гемоглобин – 133 г/л

Тромбоциты - 322*10*9/л

Лейкоциты – 7,8*10*9/л

Эозинофилы – 1%

Базофилы – 0 %

Нейтрофилы:

Палочкоядерные – 9 %

Сегментоядерные – 60 %

Лимфоциты – 26%

Моноциты – 8%

СОЭ – 13 мм/ч

Заключение: Общий анализ крови без патологии.

ОАМ 30.10.2017

Физические свойства:

Цвет – соломенно-желтый

Реакция – кислая

Относительная плотность – 1014

Химические свойства:

Белок – нет

Глюкоза – нет

Микроскопическое исследование:

Плоский эпителий – 0-1 впз

Лейкоциты – 0- 1 впз

Цилиндры -

Заключение: Общий анализ мочи в пределах нормы.

БАК 30.10.2017

Глюкоза – 3,6ммоль/л

Мочевина – 3,8 ммоль/л

Креатинин – 55,0 ммоль/л

Белок – 78 г/л

Билирубин общий – 38,0 мкмоль/л

Билирубин прямой – 4.8 мкмоль/л

АлАТ – 14ед.л.

АсаАТ – 18ед.л.

Холестерин – 5.7

Заключение : Биохимический анализ крови в пределах нормы.

ГЕМОСТАЗИОГРАММА 30.10.2017

АЧТВ – 214

Фибриноген А – 3,4

Заключение: Увеличен АЧТВ.

ЭКГ ОТ 13.09.2017

Заключение : Ритм синусовый. Нормальное ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка Гисса.

ГИСТОЛОГИЯ 17.10.2017

Заключение : кровь, слизь, мелкие обрывки эндометрия.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной диагноз: Рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки. Опущение задней стенки влагалища I ст. Миома матки.

Осложнения основного: нет

Сопутствующие заболевания: нет

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основную роль в происхождении опущение и выпадение матки играют факторы, определяющие давление на половые органы сверху. При нормальных условиях давление на половые органы сверху уравновешивается противодавлением тазового дна и передней брюшной стенки. Все причины, вызывающие нарушение структуры и функций тазового дна, брюшной стенки и связочного аппарата матки, способствуют опущению и выпадению матки из влагалища. При расслаблении брюшной стенки (многократные роды, астения) взаимная поддержка внутренних органов нарушается и нарастает давление их на тазовые органы. Мышцы тазового дна и связочный аппарат матки некоторое время выдерживают давление сверху, но в дальнейшем происходит их расслабление, что способствует смещению матки книзу.
В патогенезе смещения матки и влагалища существенную роль играют условия, способствующие расслаблению брюшной стенки и тазового дна; расслабление связочного аппарата матки происходит вторично и не имеет первостепенного значения. Смещением матки книзу обычно предшествует ретрофлексия, поэтому происхождение опущение и выпадение матки в конечном счете связано с теми причинами, способствующими ретродевиации матки. При ретрофлексии и ретроверзии матки давление сверху приходится на переднюю стенку матки и заднее-верхний отдел мочевого пузыря; кишечные петли располагаются в excavatiovesicouterina. В результате давления сверху на указанные органы происходит постепенное опущены мочевого пузыря с передней стенкой влагалища, а также шейки матки; впоследствии опускается и вся матка.
Причины опущения и выпадения матки и влагалища
1. Расслабление мышц брюшного пресса вследствие астении, резкого истощения или многократных повторных, особенно осложненных, беременностей и родов (многоводие, многоплодие, узкий таз, что способствует образованию остроконечного и отвислого живота, и др.). При этом смещение матки вниз служит одним из проявлений общего птоза внутренних органов.
2. Родовые травмы, вследствие чего происходит расслабление или возбуждение мышц и фасций тазового дна, главным образом леватора. Возникновению родовых травм способствуют разгибательные предлежания, большие размеры плода, ригидность тканей у пожилых первородящими, хирургические вмешательства (наложение акушерских щипцов) и др. Существенную роль играют родовые травмы, нарушающие фиксирующий аппарат матки, главным образом основные и крестцово-маточные связки.
3. Все причины, обуславливающие снижение тонуса матки и ретрофлексию, в частности задержка развития половых органов и возрастная атрофия матки, связочного аппарата и мышц тазового дна. Следует отметить, что опущение и выпадение матки возникают преимущественно в пожилом и старческом возрасте.
4. Опущения и выпадения половых органов могут возникнуть при аномалиях развития, обусловливающих нарушения иннервации мышц тазового дна (spinabifida) и врожденную гипоплазию его мускулатуры.

У данной пациентки заболевание возникло на фоне возрастных изменений структуры и функции тазового дна, брюшной стенки и связочного аппарата матки.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА

Диета № Б, режим №

1) Ципрофлоксацин 0,2% - 200,0 в/в капельно.

2) Метранидазол 0,5% - 100,0 в/в капельно.

3) Фраксипорин 0,3 п/к.

4) Раствор Рингера 500,0 в/в за 1 час до операции.

5) Диклофенак 3,0 в/м при болях.

6) УФО промежности.

Показания к операции:

1. Рубцовая деформация шейки матки.

2. Гипертрофия шейки матки.

3. Элонгация шейки матки.

4. Опущение задней стенки влагалища I ст.

Диагноз после операции: Рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки. Опущение задней стенки влагалища I ст. Миома матки.

ДНЕВНИКИ НАБЛЮЕНИЯ

13.11.2017 ЧД =16 в мин. ЧСС = 57 в мин АД = 120/80 Т =36,6

На момент курации пациентка жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые. Слизистые без изменений. Язык не обложен. Лимфоузлы не увеличены. Пульс симметричный. Тоны сердца приглушены. Дыхание ясное, везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации болезненность отсутствует. Стул, диурез в норме. Лечение: смотри лист назначений.

14.11.2017 ЧД =16 в мин. ЧСС = 58 в мин АД = 120/80 Т =36,6

На момент курации пациентка жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые. Слизистые без изменений. Язык не обложен. Лимфоузлы не увеличены. Пульс симметричный, ритмичный. Тоны сердца приглушены. Дыхание ясное, везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации болезненность отсутствует. Стул, диурез в норме. Лечение: смотри лист назначений.

ПРОГНОЗ

ЭПИКРИЗ

Пациентка (46 лет) поступила 08.11.2017 г планово по направлению диагностического центра женской консультации.

Клинический диагноз:

Осложнения основного: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Проводится курс медикаментозного лечения:

Диета № Б, режим №

7) Ципрофлоксацин 0,2% - 200,0 в/в капельно.

8) Метранидазол 0,5% - 100,0 в/в капельно.

9) Фраксипорин 0,3 п/к.

10) Раствор Рингера 500,0 в/в за 1 час до операции.

11) Диклофенак 3,0 в/м при болях.

12) УФО промежности.

Хирургическое лечение:

09.11.2017 г. Ампутация шейки матки по Штурмдорфу, задняя пластика влагалища, леватороррафия.

После курса лечения наблюдается положительная динамика.

Прогноз для жизни удовлетворительный.

Прогноз для трудоспособности удовлетворительный.

Прогноз для менструальной функции удовлетворительный.

Профилактика осложнений и рецидива заболевания заключается в наблюдении в женской консультации, своевременное направление для дальнейшего лечения. Больной рекомендованы нормализация режима дня, полноценное питание, общеукрепляющие мероприятия (закаливание, занятие физической культурой), тщательное соблюдение правил личной гигиены.

История болезни

Ф.И.О. пациентки: Шкетик Светлана Владимировна

Осложнения основного: нет

Сопутствующие заболевания:нет

Куратор: студент 5 курса 1 группы

лечебного факультета

Пушкин Игорь Игоревич

Время курации: с 13.11.17 по 16.11.17

Витебск, 2017 год

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О. пациента: Шкетик Светлана Владимировна

2. Возраст: 16.09.1971(46 лет).

3. Место работы, профессия: Верхнедвинское ОДО МВД, бухгалтер.

4. Постоянное место жительства: г. Верхнедвинск, ул. Кобзуна, дом 9а, кв. 28.

5. Дата поступления: 08.11.2017 гпланово по направлению диагностического центра женской консультации.

6. Диагноз направившей организации: Опущение стенок влагалища I-IIcт. Миома матки.

7. Диагноз заключительный клинический:Рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки. Опущение задней стенки влагалища I ст. миома матки.

8. Осложнения основного: нет.

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТКИ

На момент поступления пациентка предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, опущение стенок влагалища.

На момент курации пациентка жалоб не предъявляет.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов пациентки она заболела вначале июля 2017 г, когда она стала замечать опущение стенок влагалища, тянущие боли внизу живота.22.07.2017 г, пациентка обратилась в женскую консультацию где ей было проведено УЗИ органов малого таза, после чего ей была выставлена миома матки и назначена консультация гинеколога. На осмотре у гинеколога у пациентки была выявлена рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки; опущение задней стенки матки; миома матки.

09.11.2017 года пациентке была назначена ампутация шейки матки, задняя пластика влагалища. После операции пациентка отмечает улучшение самочувствия.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Пациентка родилась16.09.1971 года. Развивалась согласно возрасту без отклонений.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа.

Наличие в течении жизни операций отрицает.

Гемотрансфузий не было.

Наследственные заболевания у себя и ближайших родственников отрицает.

Аллергический анамнез не отягощен.

Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики) отрицает.

Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Питание регулярное, разнообразное, калорийное.

Условия труда удовлетворительные. Профессиональные вредности отсутствуют.

Пациентка не проживала и не находилась в неблагоприятных очагах эпидемиологических заболеваний.

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Менструальная функция: возраст появления первой менструации: 14 лет;характер менструаций – частота через 26 дней, продолжительность 3-4 дней, количество теряемой крови умеренные, болезненные в первые дни, характер болей постоянный; изменений характера менструаций после начала половой жизни, родов не замечала;дата последней нормальной менструации 30.10.17.

Половая функция: в каком возрасте началась половая жизнь: 21 год; не живет регулярной половой жизнью, не имеет случайные половые связи;разведена;наличие болей и кровянистых выделений при половых сношениях не замечала;не применяет методы контрацепции.

Детородная функция : беременность наступила через два года после начала половой жизни; число беременностей: 1; протекала нормально, заканчивалась нормальными родами. Роды - нормальные, течение послеродового периода без изменений, ребенок доношен, жив, рос и развивается согласно возрасту. Аборты отрицает.

Перенесенные гинекологические заболевания: пациентка отрицает.

Касается той информации, которая связана с предыдущими беременностями, родами.

Акушерское обследование — это процесс обследования женщины в положении или роженицы, которое включает в себя объективное исследование, сбор данных анамнеза, клинические, лабораторные серологические и биологические исследования и другие специальные способы получения данных.

Вопросы для получения информации анамнеза

Акушерский анамнез должен включать в себя следующую информацию:

ФИО пациентки, адрес её проживания.
Возрастная группа. Самый благоприятный и подходящий возраст для вынашивания первого ребенка от 18 до 26 лет. Первые роды в возрасте старше 26 лет занимают дольше времени и зачастую дополняются первичной или вторичной формой слабости родовой деятельности, поэтому может наступить разрыв промежности.
Профессия, а именно характер трудовой деятельности, санитарно-гигиенические условия работы, длительность рабочего дня и наличие вредных факторов.
Бытовые условия жизнедеятельности — характер работы по дому, питание, отдых, вредные пристрастия.
Перенесенные патологии. Данные о перенесенных патологиях значительно упрощают постановку правильного прогноза родов и установление негативных изменений таза.
- Последствием рахита становится плоскорахитический таз, туберкулез тазобедренного или коленного сустава, травмирование костей ног. Всё эти факторы становятся причинами дефектов таза. Скарлатина, ангина, дифтерия, грипп, ревматизм суставов, воспаление легких, перенесенные в детском или пубертатном возрасте, могут осложняться поражением почек, сердца. Печени и других органов и систем. Подобные осложнения часто становятся причинами развития токсикоза во время беременности, ухудшая акушерско- и прогнозы предстоящих родов. Важно учитывать, страдала ли пациентка от гинекологических патологий и переносила ли операции на влагалище, матке и промежностях.
Менструальные функции. Срок и характер формирования менструаций также учитывается в ситуации, когда производится сбор акушерского анамнеза. Нормальный цикл менструации характеризуется строгим ритмом и конкретной длительностью от трех до пяти дней, умеренной потерей крови и безболезненным протеканием.
- Это важно! Позднее начало первой менструации или её продолжительное отсутствие свидетельствует о неполноценности развития женского организма. У женщин с подобной патологией может проявляться слабость родовой деятельности, атония матки, а также осложнения, которые соотносятся со слишком узким тазом. Важно установить изменения менструальной функции после замужества, абортов, родов, сроки последней менструации, когда проводится расчет предположительного срока рождения ребенка.
Половая жизнь женщины. Не рекомендуется ведение половой жизни в первый триместр беременности, та как повышается риск выкидыша, а также в последние два месяца вынашивания ребенка, в особенности прямо перед родами, так как появляется опасность инфицирования или преждевременных родов.
Генеративные функции — информация о протекании заболевания и итогах каждой беременности, родов, послеродовой реабилитации.
- Характер полученных осложнений при прошедших беременностях и родах — преждевременное отхождение вод, преждевременные роды, слишком продолжительные роды, слабость в процессе родовой деятельности, кровотечения и операции, такие как поворот плода, извлечение плода, кесарево сечение и т.д.
- Предшествующие родам многочисленные аборты могут негативно влиять на протекание беременности, спровоцировать осложнения при родах, после родов и в раннем послеродовом периоде, например, атонические или гипотонические кровотечения. Необходимо уточнить вес ребенка и его жизнедеятельность при предшествующих родах с учетом того, что масса новорожденного при каждых последующих родах несколько увеличивается.
- Это важно! Вовремя установленный отягощенный акушерский анамнез дает специалисту возможность проявить осторожность и вовремя провести некоторые лечебно-профилактические мероприятия, а именно — лечение в стационаре, профилактика асфиксии плода, кровотечения послеродовом периоде.
Протекание настоящей беременности — присутствие в начале беременности тошноты с рвотой, наличие отечности и время её формирования, её локализация и обширность, норма работы мочевого пузыря и кишечника.
- Если первое обследование женщины в положении проводится только во второй половине беременности, то врач должен ознакомиться данными анализов мочи, выявить показатели артериального давления, установить положение и биение сердца плода в течение беременности. Много внимания необходимо уделить жалобам женщины на боли головы, нарушение зрении, увеличение отечности, повышение давления. Описанный комплекс симптомов при обнаружении белка в составе мочи и увеличении показателей артериального давления свидетельствует о токсикозе. При этом врач выявляет, обращалась ли женщина в консультацию, выясняет информацию об организации лечебно-профилактических мероприятиях, когда впервые было обнаружено шевеление плода, прохождение психической и физической подготовке к рождению ребенка.

Значение анамнеза

Акушерский анамнез играет важную роль для текущей беременности. Пример акушерского анамнеза не получил официального признания в медицине, но любой акушер не станет отрицать высокую значимость такой информации.

К отягощенному акушерскому анамнезу можно отнести следующие состояния:

наличие отягощенных родов в прошлом женщины;
однократное или многократное проведение родов;
выкидыши;
аномальное закрепление плаценты и её слишком раннее отслоение;
травмирование родовых путей;
наличие спаек на маточных трубах;
наличие рубцов на матке;
присутствие угрозы разрыва матки;
специфика анатомического строения — слишком узкий таз;
асфиксия плода в случае обматывания пуповины вокруг шеи ребенка;
мертворождение.

Все перечисленные факторы оказывают влияние на последующие беременности и их протекание. Кроме того перинатальная смертность родившихся детей, здоровье предыдущих детей, родовые травмы у них и присутствие врожденных аномалий также влияет на акушерский анамнез.

Такие особенности требуется учитывать с целью максимального уменьшения риска формирования патологии у следующего ребенка. При рассмотрении вопроса об организации кесарево сечении врач должен основывать свое мнение на рентгенографии плода.

Это важно!

Вовремя установленные причины мертворождения и смерти ребенка в перинатальный период дает возможность оказывать воздействие на последующие беременности и роды.

Зачастую мертворождение и врожденные аномалии развития имеют несколько причин: получение внутричерепной травмы во время рождения при крупном плоде у роженицы с узким тазом, несовместимость женщины и ребенка по резус-фактору крови. Рождение ребенка в зрелом возрасте при поражении организма новорожденного гемолитической болезнью.

Паспортная часть

беременность роды гинекологический акушерский

Возраст - 24 года.

Место работы - МБОУ «СОШ № 50» г.Барнаула.

Специальность - педагог

Домашний адрес

Дата и время поступления -26.01.15 в 11.30.

Заключительный диагноз: Беременность 39 недель, продольное положение, головное предлежание, задний вид, первая позиция. Акушерский и соматический анамнезы не отягощены. Осложнения беременности: гестоз средней степени тяжести. Ожирение I степени. Компенсированная вторичная хроническая фетоплацентарная недостаточность, удовлетворительное внутриутробное состояние плода. Дозревающая шейка матки.

Жалобы

На момент поступления.

На момент поступления пациентка Х, предъявляла жалобы на отеки нижних конечностей и давление 150/100 мм. рт.ст.,усталость, головные боли.

На момент курации

На момент курации предъявляла жалобы на отеки нижней трети голеней.

Анамнез жизни

Родилась в 1991 году (вес 2700г) в Салтонском районе Алтайского края, в полной семье. В детсад не ходила, из детских болезней коклюшем и ветрянкой не болела. Окончила школу в 17 лет. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит и ЗППП отрицает. Экстрагенитальные заболевания не выявлены. Оперативные вмешательства, травмы и гемотрансфузии отрицает. Наследственные заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен, лекарственной непереносимости не выявлено.Стаж курения 5 лет, с началом беременности прекратила. Алкоголь и наркотики отрицает.

Акушерско-гинекологический анамнез

Менструальная функция.

Менструации с 13 лет, установились сразу. Регулярные, безболезненные, умеренные. По 5 дней, через 28 день. С началом половой жизни характер, интенсивность и продолжительность менструаций не изменился.

Половая функция

Половая жизнь с 16 лет. Брак первый. Половая жизнь регулярная. Предохранялась барьерными (презервативы) методами контрацепции.

Муж здоров, туберкулез, гонорею, хламидиоз, сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С отрицает.

Детородная функция

Беременность первая настоящая, планированная, наступила на 8 году половой жизни.

Секреторная функция.

Секреторные выделения из половых путей скудные, слизистые. Появляются регулярно, соответственно менструальному циклу.

Гинекологические заболевания в анамнезе

Нарушение менструальной функции, онкологические заболевания половой системы, ЗППП оперативные вмешательства на органах половой системы отрицает.

Течение настоящей беременности до начала курации

Первый день последней менструации - 26 апреля 2015, последний день - 1мая. Срок беременности - 39 недель. Предполагаемая дата родов 26 апреля - 3 месяца + 7 дней= 3 февраля 2015.

Дата первой явки в женскую консультацию 14 июля. Срок беременности 10-11 недель. Посещение женской консультации регулярное, в соответствии с назначением приемов и обследований врачом.

Течение первого триместра беременности: Первый скрининг УЗИ проведен в 12 недель, выявлено низкое прикрепление плаценты. Угроз прерывания, анемии, острых или обострений хронических инфекций, явлений прегестоза не возникало. Лабораторные показатели в норме. Принимала терапию в виде препаратов пустырника.

Течение второго триместра беременности: Угроз прерывания, анемии, острых или обострения хронических инфекций, явлений прегестоза не возникало. Второй скрининг УЗИ, проведенный в 21 неделю, показал нормальное прикрепление плаценты. Лабораторные показатели без отклонений. Патологий со стороны плода не выявлено. Терапия - препараты пустырника.

Течение третьего триместра беременности: в 38-39 неделю беременности диагностирован гестоз средней степени тяжести, госпитализация в роддом №2.Угроз прерывания, анемии, острых или обострения хронических инфекций, не возникало. Третий скрининг УЗИ, проведенный в 33 недели, показал нормальное прикрепление плаценты.

Физиопсихопрофилактика не проводилась.

Дородовый отпуск получила в 30 недель.

Объективное исследование

Общее состояние удовлетворительное. Больная правильного телосложения. Костно-мышечная система развита нормально, искривлений позвоночника нет, укорочений конечностей нет, анкилозов тазобедренных и коленных суставов не выявлено. Конституция нормостеническая. Беременная имеет ожирение 1ст. Походка без особенностей. Отеки на нижней трети голеней.

Рост 160 см, вес тела 90 кг ИМТ =35 ожирение I степенни

Пульс 77 уд/мин

АД D 120/80 мм рт. ст.

АД S 130/90 мм рт. ст.

Температура тела 36,6 C

Кожные покровы и слизистые нормальной окраски, влажные.

Сердечные тоны ясные, ритмичные. Границы сердца в пределах нормы. Патологий со стороны периферических сосудов не выявлено.

Дыхание- везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах нормы. Частота дыхания 16 уд/мин.

Печень- безболезненна, границы в норме. Симптом Ортнера отрицательный. Патологий со стороны селезенки не выявлено.

Стул в норме, мочеиспускани безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный.

Паспортная часть.

1. Вишневская Эльвира Гасановна
2. 23 года
3. Воспитатель
4.Санкт-Петербург, ул. Учительская, д. 152, кв.104
6. Поступила в род. зал 23.03.2012 в 5:00

Жалобы при поступлении.

При поступлении предъявляла жалобы на схваткообразные боли внизу живота, начавшиеся 23.03.2012г в 01.00. Воды целы. Ощущает безболезненное шевеление плода.

Анамнез жизни.

Родилась по счету 2 ребенком. Масса тела при рождении 3400. Особенностей внутриутробного развития не было. Наследственность не отягощена. До 1,5 лет находилась на грудном вскармливании. В детском и подростковом возрасте росла и развивалась в соответствии с возрастом. Условия труда и быта нормальные. Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, неоднократно ОРВИ, грипп, киста нижней челюсти (операция в 2005г.). Кровь не переливалась, гормонами не лечилась. Аллергический анамнез не отягощен.

акушерско-гинекологический анамнез.

1. Менструации начались с 11 лет по 6 дней. Менструальный цикл составляет 30 дней, регулярный, безболезненный, умеренного количества. После начала половой жизни менструальный цикл не изменился. Последняя нормальная менструация с 16.06.2012г по 21.06.2012г.
2. Половая жизнь с 16 лет. Брак 1 по счету, зарегистрирован. Способы контрацепции: презерватив. Мужу 28 лет. Здоров.
3. Гинекологический анамнез: эрозия шейки матки.
4. Беременность 1 по счету, роды 1.
5. Течение настоящей беременности:
Дата последней менструации 21.06.2011г. Впервые обратилась в женскую консультацию 7 сентября, где был поставлен диагноз: беременность 10 недель. Женскую консультацию посещала регулярно - в первую половину беременности 1 раз в месяц, с 20 по 30 недели- 1 раз в 2 недели, с 30 недели- 1 раз в неделю. АД до беременности 120/80, во время беременности такое же. Прибавка массы тела за беременность 13кг. Срок беременности по месячным 39 3/7нед., по УЗИ 38/5нед.

5.Объективное исследование.
1. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Нормостенический тип телосложения. Рост 163 см, вес 72,2 кг. Температура тела 36,5. Молочные железы умеренно нагрубевшие, соски чистые. Периферические отёки: кистей, пастозность голеней.
2. Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирована правильно. Адекватно отвечает на поставленные вопросы. Менингеальные симптомы отсутствуют. ЧМН без патологии. Сухожильные рефлексы живые, S= D. Зоны кожной гиперестезии не выявлены.
3. При аускультации сердца выслушивается правильный двучленный ритм, тоны сердца ясные. ЧСС 78 в минуту. АД на правой руке и левой руке одинаковое, равное 110/70 мм.рт.ст.
4. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Хрипов нет.
5. Язык влажный, розовый. Тошноты, рвоты нет. Аппетит сохранен. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул в норме.
6. Мочеиспускание безболезненное, диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

6.Акушерский статус.
1. Наружное акушерское обследование:
- Живот увеличен, овоидной формы. Наибольший диаметр овоида совпадает с продольной осью туловища. Окружность живота 101 см, высота стояния дна матки над уровнем лона 34см. Расстояние от лона до мечевидного отростка 41 см.
- Положение плода продольное(situs longitudinalis), первая позиция(position prima), передний вид(visus anterior), прилежащая часть головка(praesentatio capitis) прижата ко входу в малый таз в состоянии сгибания.
- Сердцебиение плода ясное, ритмичное 141 ударов в минуту, выслушивается слева ниже пупка.
- Наружные размеры таза:
o distantia spinarum 28 см
o distantia cristarum 25 см
o distantia trochanterica 33 см
o conjugata externa 20 см
o Индекс Соловьева 16 см.
o Ромб Михаэлиса 11*10 см
o угол наклона таза 600
o величина лонного угла 950
o высота лона 4 см

Характер родовой деятельности- схватки через 5 минут по 25 секунд умеренной силы, слабо болезненны.
- Открытие шейки матки – 3см.
- Предполагаемая масса плода:
3400гр.

2. Влагалищное исследование(14.12.2007г): наружные половые органы без особенностей, влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки сглажена, цервикальный канал проходим для 1 пальца. Плодный пузырь цел, оболочки умеренно плотные, количество передних вод достаточное. Предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз.
Верхний край лобкового симфиза, мыс крестца, безымянная линия таза достижимы, емкость таза достаточная.
Conjugata diagonalis 13см
Conjugata vera 11 см

7.Диагноз .

Роды 1 срочные, 1 период. Отёки беременных.

Учитывая неосложненный акушерско-гинекологический анамнез, возраст женщины (23 года), незначительные осложнения во время беременности, отсутствие экстрагенитальной патологии, дос-таточно хорошо развитую родовую деятельность, средние размеры плода, хорошую емкость таза, предполагаемую массу плода (3400-3500) планируется вести роды через естественный родовой путь с профилактикой гипоксии плода и кровотечения.