Определение степени стойкой утраты трудоспособности. Заболеваемость со стойкой утратой трудоспособности

Экспертиза нетрудоспособности позволяет с учетом медицинских и социальных критериев оценить возможности данного человека выполнять свои профессиональные обязанности. При этом необходимо разграничить понятия трудоспособность и нетрудоспособность, определить их медицинские и социальные критерии.

Трудоспособность

– это состояние организма, при котором совокупность физических и духовных возможностей позволяет человеку выполнять работу определенного объема и качества. Выделяют два вида ее нарушения: временная и стойкая нетрудоспособность. В основе их дифференциации клинический и трудовой прогноз, т.е. медицинский и социальный критерии.

Медицинский критерий

– точный диагноз в соответствии с принятой классификацией, отражающий стадию развития, клинический вариант и степень тяжести течения заболевания, фазу болезни, при обострении – степень тяжести обострения, степень функциональных нарушений, осложнения; сопутствующие заболевания.

Социальный критерий

– характер и условия труда пациента, определяющие трудовой прогноз при конкретном заболевании. Лечащему врачу необходимо выяснять и фиксировать в медицинской документации характер и условия труда пациента: наличие неблагоприятных производственных условий и профессиональных вредностей, организацию, периодичность и ритм работы, нагрузку на отдельные органы и системы, положение тела во время работы, производственные обязанности и навыки, квалификацию.

Однако наличие болезни не всегда сопровождается нетрудоспособностью. Так, при наличии одинакового диагноза вопрос о трудоспособности пациентов решается по–разному: при гнойничковом поражении кистей повар нетрудоспособен, бухгалтер может исполнять свои профессиональные обязанности. Таким образом, при наличии болезни человек может быть трудоспособным, если заболевание не препятствует выполнению профессионального труда, и нетрудоспособным, если выполнение работы затруднено или невозможно.

Причинойнетрудоспособности не всегда является заболевание самого пациента, причиной может быть отстранение от работы здорового работника, на пример — по карантину.

Медицинский и социальный критерии должны быть всегда четко определены и отражены в медицинской документации в соответствии с требованиями действующего законодательства в сфере социального страхования граждан.

Таким образом, под нетрудоспособностью следует понимать состояние, обусловленное болезнью, травмой, ее последствиями или другими причинами, когда выполнение профессиональной деятельности – полностью или частично, в течение ограниченного времени или постоянно – невозможно. По длительности различают временную (ВН) и стойкую нетрудоспособность.

Временная нетрудоспособность

– невозможность осуществления работником трудовых обязанностей, обусловленная медицинскими причинами, а также социальными факторами, предусмотренными действующим законодательством, имеющими временный, обратимый характер, когда в ближайшее время ожидается выздоровление или улучшение состояния и восстановление трудоспособности. ВН может быть полной и частичной.

Полная ВН – неспособность работника к труду на определенный срок и необходимость лечения и соблюдения режима.

Частичная ВН – такое состояние организма, когда работник из-за болезни (травмы) не может выполнять свою обычную профессиональную деятельность, но без ущерба для здоровья может выполнять другую, с иным объемом и режимом.

Временная нетрудоспособность может быть в результате

• заболевания и травмы, отравления (другие последствия воздействия внешних причин);
• долечивания в санаторно-курортных учреждениях;
• ухода за больным членом семьи;
• карантина;
• беременности и родов;
• усыновления ребенка;
• протезирования в условиях стационара.

Проблемы ВН решает экспертиза ВН — вид медицинской экспертизы, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента, обоснованность диагноза, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков ВН, в том числе своевременное направление на МСЭ и др.

ЛН выдается застрахованным нетрудоспособным гражданам РФ, а также постоянно или временно проживающим на территории РФ иностранным гражданам, лицам без гражданства, в том числе лицам, у которых заболевание или травма наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения работы по трудовому договору, осуществления служебной или иной деятельности либо в период со дня заключения трудового договора до дня его аннулирования;

гражданам, признанным безработными и состоящим на учете в территориальных органах Федеральной службы по труду и занятости, в случае заболевания, травмы, беременности и родов.

Право на выдачу ЛН

при наличии лицензии на медицинскую деятельность, включая работы по экспертизе ВН, имеют:

• лечащие врачи медицинских организаций (МО) государственной и частной форм здравоохранения;
• лечащие врачи клиник научно-исследовательских учреждений (институтов) — НИИ, в том числе клиник протезирования и протезостроения;
• фельдшеры и зубные врачи МО – в случаях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Не имеют права выдачи ЛН

медицинские работники учреждений:

• скорой помощи;
• переливания крови;
• медицинских организацийособого типа (центров медицинской профилактики, медицины катастроф, бюро судебно-медицинской экспертизы);
• учреждений здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека;
• приемных отделений стационаров;
• бальнеологических лечебниц и грязелечебниц.

ЛН не выдается гражданам, не подлежащим социальному страхованию:

• военнослужащим;
• сотрудникам полиции;
• сотрудникам ФСБ, ФСО, УФСИН, наркоконтроля;
• учащимся, студентам, аспирантам, докторантам;
• индивидуальным предпринимателям, нотариусам, адвокатам, не заключившим договор добровольного социального страхования;
• лицам, находящимся под арестом, и при проведении судебно-медицинской экспертизы,
• трудоспособным работникам, направленным с периодических медицинских осмотров на стационарное и амбулаторное обследование для выяснения причины заболевания и установления его связи с профессиональными вредностями;
• призывникам, направленным военкоматами на обследование для уточнения годности к военной службе;
• трудоспособным на период обследования и консультации;
• при нахождении в отпуске без сохранения заработной платы, отпуске по беременности и родам, отпуске по уходу за ребенком до 3-х лет. При сохраняющейся ВН ЛН выдается со дня окончания указанных отпусков.

Контроль за соблюдением Порядка выдачи и оформления ЛН осуществляется ФСС РФ.

Нормативно-правовая база ЭВН

ЭВН осуществляется в соответствии с Конституцией Российской Федерации; Федеральнымзаконом от21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Федеральнымзаконом от16.07.1999 г. № 165-ФЗ«Об основах обязательного социального страхования» (ред. от 11.07.2011 г.); Федеральным Законом от29.12.2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (ред. от 29.12.2012 г.).

С 2011 г. экспертиза ВН проводится в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее МЗ и СР РФ) от 29.06.11 г. № 624н «Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности»; приказом МЗ и СР РФ от 24.01.12 г. № 31н «О внесении изменений в Порядок выдачи листков нетрудоспособности, утвержденный приказом МЗ и СР РФ от 29.06.11 г. № 624н»;приказом МЗ РФ от 27.12.2011 г. № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи».

Документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность

Документом, удостоверяющим ВН, является листок нетрудоспособности (ЛН) — документ строгой отчетности, служит основанием для освобождения застрахованного лица от работы, назначения и оплаты пособий по ВН, беременности и родам за счет средств Фонда социального страхования (ФСС).

Форма бланка ЛН утверждена приказом МЗ и СР РФ № 347н от 26.04.11 г. «Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности».

В случае заболевания студентов и учащихся, для освобождения их от учебы, выдается справка формы 095у. При заболевании студента в период прохождения оплачиваемой производственной практики выдается ЛН до ее окончания, при продолжающейся нетрудоспособности – выписывается справка формы 095-у.

Если ВН студента в период производственной практики обусловленапроизводственной травмой или профессиональным заболеванием, ЛН выдается на весь период нетрудоспособности;

Организация и порядок проведения экспертизывременной нетрудоспособностив медицинских организациях

Порядок организации и проведения ведомственного контроля качества устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности, включая экспертизу временной нетрудоспособности, проводится по нескольким уровням: 1-й уровень – экспертиза лечащего врача и заведующего отделением; 2-й уровень – экспертиза заместителя главного врача по ЭВН; 3-й уровень – экспертиза ВК.

Организация и порядок проведения ЭВН строятся исходя из функций каждого из перечисленных уровней.

Функциональные обязанности участников экспертизы временной нетрудоспособности

В случае нетрудоспособности ЛН выдается лечащим врачом – врачом, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в МО. При осмотре пациента он решает не только лечебно-диагностические задачи, но и определяет возможность продолжения им трудовой деятельности.

При проведении ЭВН лечащий врач

• определяет признаки временной утраты трудоспособности на основе оценки состояния здоровья, характера и условий труда, социальных факторов;
• фиксирует в медицинской документации жалобы, анамнез, объективные данные, подтверждающие диагноз и нетрудоспособность; назначает необходимые обследования и консультации; формулирует диагноз с указанием степени тяжести, функциональных нарушений, осложнений;
• рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия, вид лечебно-охранительного режима;
• определяет сроки ВН с учетом особенностей заболевания (основного и сопутствующих);
• выдает ЛН (справку), назначает повторную явку к врачу с отметкой об этом в медицинской карте;
• отражает динамику заболевания при последующих осмотрах, эффективность проводимого лечения, обосновывает продление сроков нетрудоспособности;
• своевременно (не позднее 15 дня) направляет пациента для решения вопроса на ВК о продлении ЛН свыше 15 дней, решения вопроса о дальнейшем лечении и других экспертных вопросов.

При направлении на ВК оформляется эпикриз. В эпикризе должны быть отражены:продолжительность лечения, начиная с первого дня нетрудоспособности, независимо от того, где и в какой МО начато лечение;номер ЛН;диагноз;проведенное лечение и его эффективность;жалобы пациента и его состояние на момент представления на ВК;клинический и трудовой прогноз; цель направления на ВК(продление лечения –указывают срок продления и по какому режиму будет продолжено лечение; утверждение представления на МСЭ, определение трудоспособности или профессиональной пригодности, предоставление академического отпуска, трудоустройство и др.).

• При нарушении режима делает соответствующую запись в ЛН и медицинской карте с указанием вида и даты нарушения.
• При восстановлении трудоспособности и выписке на работу отражает в медицинской документации объективный статус и обосновывает закрытие ЛН.
• Выявляет признаки стойкой утраты трудоспособности, своевременно организует направление пациента на ВК и оформление на МСЭ.
• Осуществляет диспансеризацию длительно и часто болеющих пациентов (имеющих в год 4 и более случаев и 40 и более дней нетрудоспособности по одному заболеванию или 6 и более случаев и 60 и более дней с учетом всех заболеваний).
• Анализирует причины заболеваемости с временной утратой трудоспособности и первичного выхода на инвалидность, принимает участие в разработке мероприятий по их снижению.
• Постоянно совершенствует знание вопросов экспертизы ВН.

Заведующий отделением

• осуществляет постоянный контроль исполнения лечащими врачами функций по организации и проведению лечебно-диагностического процесса и ЭВН, выдачи и правильности оформления документов, удостоверяющих ВН, своевременного направления пациентов на ВК и МСЭ, а также правильного оформления документации;
• проводит экспертную оценку качества оказания медицинской помощи пациентам на разных сроках лечения с обязательным личным осмотром и записью в первичных медицинских документах, а также осуществляет экспертную оценку медицинской документации по окончании периода ВН или при переводе пациента на другой этап лечения;
• контролирует своевременное повышение квалификации лечащих врачей по вопросам ЭВН;
• анализирует ежемесячно причины и сроки ВН, первичного выхода на инвалидность пациентов и клинико-экспертные ошибки лечащих врачей отделения.

Заместитель главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности

• осуществляет выборочный контроль (по медицинской документации или после личного осмотра пациентов) за исполнением врачами работы по диагностике, лечению, реабилитации и ЭВН;
• принимает участие в решении сложных клинико-экспертных вопросов;

анализирует клинико-экспертные ошибки, докладывает наврачебных конференциях результаты анализа и проводимыхмероприятий по снижению заболеваемости с временной утратойтрудоспособности;

• осуществляет взаимодействие с бюро МСЭ, учитывает и анализируетрасхождения экспертных решений, ошибок и нарушений порядканаправления пациента на МСЭ и регулярно докладывает на врачебных конференциях;
• рассматривает иски и претензии медицинских страховыхорганизаций, территориальных исполнительных органов ФСС, жалобы пациентов по вопросам качествамедицинской помощи и ЭВН;
• организует учебу лечащих врачей по вопросам ЭВН.

Руководитель МО

• является ответственным за ЭВН в МО, издает приказы по вопросам ее организации и проведения;
• утверждает состав ВК, положения о структуре и организации работы ВК и ее подкомиссий;
• назначает лиц, ответственных за учет, получение, хранение и расходование бланков документов, удостоверяющих ВН граждан, создает условия для их оформления и выдачи, контролирует их работу;
• применяет меры дисциплинарного и материального воздействия к работникам, допустившим клинико-экспертные ошибки, нарушение порядка проведения ЭВН, правил хранения, учета, оформления и выдачи документов, удостоверяющих ВН, при необходимости, в установленном действующим законодательством порядке, направляет материалы в следственные органы для решения вопросов о привлечении виновных к уголовной ответственности.

Врачебная комиссия

• проводит экспертную оценку качества и эффективности лечебно-диагностического процесса;
• продляет листки нетрудоспособности при ВН свыше 15 дней;
• решает вопросы ЭВН в сложных и конфликтных ситуациях;
• рекомендует направление больных на МСЭ;
• дает рекомендации по трудоустройству по медицинским показаниям;
• оформляет ЛН на специализированное лечение в клиники НИИ, на санаторно-курортное лечение при тяжелой производственной травме и в других случаях, предусмотренных законодательством;
• выдает заключение о предоставлении академических отпусков по состоянию здоровья учащимся средних и высших учебных заведений.

Оформление листка нетрудоспособности

Записи в ЛН выполняются на русском языке печатными заглавными буквами чернилами черного цвета либо с применением печатающих устройств. Допускается использование гелиевой, капиллярной или перьевой ручки. Не допускается использование шариковой ручки. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек.

Печати МО, учреждения МСЭ могут выступать за пределы специально отведенного места, но не должны попадать на ячейки информационного поля бланка ЛН.Оттиск печати МО организации должен соответствовать названию, указанному в её уставе.

В целях сохранения врачебной тайны по согласованию с пациентом при оформлении ЛН в некоторых специализированных МО (психиатрических, наркологических организациях, центрах по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями и др.) могут быть использованы специальные печати или штампы без указания профиля организации, а в графе «специальность врача» указывается специальность врача общего профиля – терапевт, педиатр, семейный врач, зубной врач, фельдшер и т.д. В подобных случаях используются специальные штампы и печати учреждения без указания его профиля.

При наличии ошибок в заполнении ЛН он считается испорченным и взамен оформляется дубликат.

Обязательным условием оформления ЛН является заполнение всех ячеек, начиная с первой.

В строке «наименование медицинской организации» указывается полное или сокращенное наименование организации (лица), имеющей лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по ЭВН;

Встроке «адрес медицинской организации» указывается адрес (название городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры (офиса), соответствующий адресу фактической выдачи ЛН и осуществления медицинской деятельности согласно лицензии на медицинскую деятельность. Внесение указанных данных осуществляется через интервал в одну ячейку, номер корпуса указывается через знак «/» в ячейке после номера дома, номер квартиры (офиса) указывается через пробел в одну ячейку после номера дома или корпуса (например, |Ч|И|Т|А||у|л||С|Е|Р|О|В|А|||5|/|3|.

В строке «ФИО» в соответствующих ячейках указывается фамилия, имя и отчество (отчество указывается при его наличии) временно нетрудоспособного гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

Место работы (наименование организации) указывается со слов гражданина: полное или сокращенное наименование организации (обособленного подразделения); фамилия и инициалы страхователя — физического лица (с интервалом в одну ячейку между фамилией и инициалами);

Фамилия медицинского работника, выдавшего ЛН, и его инициалы указываются с пробелом в одну ячейку между фамилией и инициалами.

В целях сохранения врачебной тайны приказом МЗ № 624 определены коды причин нетрудоспособности с дополнительными кодами и кодами изменения.

Причины нетрудоспособности	Коды
заболевание	01
травма	02
карантин	03
несчастный случай на производстве или его последствия	04
отпуск по беременности и родам	05
протезирование в стационаре	06
профессиональное заболевание и его осложнение	07
долечивание в санатории	08
уход за больным членом семьи	09
иное состояние (отравление, проведение манипуляций и др.)	10
заболевание туберкулезом	11
в случае заболевания ребенка, включенного в перечень заболеваний, определяемых Минздравсоцразвития России	12
ребенок-инвалид	13
поствакцинальное осложнение или злокачественное новообразование у ребенка	*14
ВИЧ-инфицированный ребенок	*15
*Коды 14 и 15 проставляются только при согласии застрахованного лица

Дополнительные коды

В строке «дата 1» проставляются дата изменения причины нетрудоспособности, предполагаемая дата родов, дата начала путевки при лечении или долечивании в санаториях или клиниках НИИ.

В строке «дата 2» проставляется дата окончания путевки на лечение (долечивание).

При восстановлении трудоспособности ЛН закрывается следующим днем после осмотра, в строке «Приступить к работе» в ячейках указывается дата восстановления трудоспособности. В других случаях при оформлении ЛН используются коды раздела «Иное»:

в случае продолжающейся нетрудоспособности выдают продолжениеЛН	31
при установлении инвалидности	32
при изменении группы инвалидности	33
в случае смерти	34
в случае отказа от проведения медико-социальной экспертизы	35
в случае, когда гражданин после выдачи или продления листка нетрудоспособности на прием не являлся, а при очередном посещении признан трудоспособным	36
в случае направления на долечивание непосредственно после стационарного лечения	37
Для кодов 32, 33, 34 и 36 проставляется дата установления, изменения группы инвалидности, дата смерти гражданина, дата явки трудоспособным

В строке «Основное» делается отметка «V» в случае, если ЛН выдан для представления по основному месту работы (в том числе при работе у одного работодателя, что связано с техническими особенностями программы).

В строке «По совместительству» делается отметка «V» в случае, если ЛН выдан для представления по месту работы по внешнему совместительству и указывается номер ЛН, выданного для представления по основному месту работы (Рис. № 1/1, 1/2).

Пример: Больной работает у двух работодателей в течение нескольких лет. Временно нетрудоспособен в связи с острым заболеванием с 17.01 по23.01, выписан на работу с 24.01. Листок нетрудоспособности по основному месту работы № 001234567891.

Еслина момент наступления ВН, отпуска по беременности и родам гражданин работает у нескольких работодателей, а в два предшествующих года был занят у тех же работодателей, выдается несколько ЛН (по каждому месту работы).

Если же гражданин на момент наступления ВН, отпуска по беременности и родам работает у нескольких работодателей и в два предшествующих года был занят у других работодателей, выдается один ЛН для представления по одному из последних мест работы по выбору гражданина.

В случае, если гражданин на момент наступления ВН, отпуска по беременности и родам работает у нескольких работодателей, а в двух предшествующих годах был занят у этих, так и у других работодателей,

выдается либо несколько ЛН (по каждому месту работы), либо один ЛН для представления по одному из последних мест работы по выбору гражданина.

При наличии информации о том, что гражданин признан в установленном порядке безработным, в строке «Состоит на учете в государственных учреждениях службы занятости» делается отметка «V»; в случае проставления данной отметки строк и «(место работы — наименование организации)», «Основное», «По совместительству» — не заполняются.

Оформление дубликата ЛН

При порче или утрате ЛН по решению ВК оформляется дубликат ЛН.

При утрате ЛН необходимо представление справки с места работы о том, что пособие за данный период времени не выплачивалось. Весь срок ВН вносится в одну строку графы «Освобождение от работы», данные о выдаче дубликата вносятся в медицинскую карту пациента. При наличии ошибок в заполнении ЛН считается испорченным и взамен него оформляется «дубликат».

Порядок выдачи листка нетрудоспособности в различных клинических ситуациях

Порядок выдачи листка нетрудоспособности при заболеваниях, профессиональных заболеваниях, травмах, в том числе полученных вследствие несчастного случая на производстве, отравлениях (некоторых других последствиях воздействия внешних причин)

При амбулаторном лечении заболеваний (травм), связанных с ВН, лечащий врач выдает (продляет) единолично на срок до 15 календарных дней включительно (Рис. № 2).

Пример: Больной нетрудоспособен в связи с ОРВИ с 27.01 по 31.01, при осмотре 31.01 трудоспособность восстановлена.

Срок единовременного освобождения от работы зависит от диагноза (с учетом ориентировочных сроков ВН и частоты оценки динамики состояния пациента).

При сроках ВН, превышающих 15 календарных дней, ЛН продлевается по решению ВК на срок не более 15 дней (Рис. № 3).

Пример: Больной нетрудоспособен в связи с ОРВИ с 27.01 по 10.02, при осмотре 10.02 нетрудоспособность сохраняется, направлен на ВК.

Фельдшер и зубной врач выдают и продлевают ЛН на срок до 10 дней. При сохраняющейся ВН свыше 10 дней дальнейшее продление ЛН должно осуществляться по решению ВК МО (без участия средних медицинских работников).

Дата выдачи листка нетрудоспособности.

ЛН выдается по желанию пациента в день обращения его в МО либо в день закрытия ЛН. Оформление ЛН для назначения и выплаты пособия производится МО в день его закрытия. При амбулаторном лечении ЛН оформляется при установлении факта нетрудоспособности.

При выписке из стационара ЛН выдается на весь период стационарного лечения в день выписки (Рис. № 4), для иногородних при сохраняющейся нетрудоспособности — с учетом дней проезда к месту жительства.

Пример:Пациент находился на лечении в стационаре с 02.02 по 16.02. При выписке трудоспособностьбольного восстановлена.

При сохраняющейся нетрудоспособности стационар имеет право продлить ЛН на срок до 10 дней. В случае восстановления трудоспособности ЛН закрывается врачами стационара.

В случае длительного лечения медицинская организация выдает новый

ЛН (продолжение) и одновременно оформляетпредыдущийЛН для назначения и выплаты пособия по ВН.

Документ, как правило, выдается и закрывается в одной МО. Но, если пациентнаправлен для продолжения лечения в другую МО, закрытие ЛН должна выполнить та организация, в которую пациент направлен. Возможна ситуация, когда нетрудоспособный на день выписки из стационара гражданин направляется для продолжения лечения в другую МО, куда гражданин является уже трудоспособным. В таком случае МО, в которую был направлен гражданин, должна заполнить в ЛН строку «Приступить к работе» и закрыть его.

Выдача ЛН при установлении факта нетрудоспособности производится на основании записи врача в медицинской документации, обосновывающей временное освобождение от работы, при предъявлении документа, подтверждающего личность пациента. Продление ЛН осуществляется врачом после личного осмотра и подтверждается записью в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного.

При амбулаторном лечении продление листка нетрудоспособности осуществляется со дня, следующего за днем осмотра гражданина врачом. Каждое продление листка нетрудоспособности записывается в отдельные строки таблицы «Освобождение от работы».

Продление ЛН осуществляется с учетом ориентировочных сроков ВН, допустимое отклонение от которых не должно превышать 30%.В период между заседаниями ВК продление ЛН осуществляется лечащим врачом под контролем заведующего отделением, который при осмотре пациента подписывает толькозапись осмотра в медицинской карте.

Информация о ЛН с указанием номера, дат выдачи и продления, повторной явки на прием, выписки на работу, направлении пациента в другую МО заносится в медицинскую документацию. При отсутствиив медицинской документации записи, обосновывающей ВН, ЛН считается выданным не обосновано.

В соответствии со статьей 59 ФЗ №323-ФЗ при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее четырех месяцев с даты началаВН пациент направляется для прохождения МСЭ в целях оценки ограничения жизнедеятельности.

При благоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее десяти месяцев с даты начала ВН при состоянии после травм и реконструктивных операций и не позднее двенадцати месяцев при лечении туберкулеза пациент либо выписывается к занятию трудовой деятельностью, либо направляется на МСЭ. Периодичность продления ЛН по решению ВК не реже, чем через 15 календарных дней.

При заболеваниях, профессиональных заболеваниях, травмах, в том числе, полученных вследствие несчастного случая на производстве, когда лечение проводится в амбулаторных условиях, ЛН выдается в день установления нетрудоспособности на весь период ВН, включая нерабочие праздничные и выходные дни.

Гражданам, обратившимся за медицинской помощью в конце рабочего дня, ЛН, по их желанию, выдается со следующего календарного дня.

При очередных осмотрах пациента необходимо отражать в документации динамику его состояния, изменения в течение заболевания, при необходимости вносить изменения в терапию и обосновывать дальнейшее освобождение от работы.

Диагноз должен устанавливаться в соответствии с Международной статистической классификацией болезней Х пересмотра с указанием этиологии, тяжести и характера течения, стадии, ведущего клинического синдрома, осложнений и нарушения функции организма.

Основанием для выдачи ЛН наиболее часто является острое или обострение хронического заболевания (обострение, декомпенсация, пароксизмы). Если имеет место пароксизм, криз, колика, то указывается дата их возникновения (то же для острого инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения).

При решении вопроса о трудоспособности пациента, кроме медицинских критериев, должны учитываться социально-профессиональные факторы, которые влияют на показания к выдаче ЛН, сроки ВН и учитываются при выписке пациента на работу (например:ЛН при легком обострении хронического холецистита выдается только лицам, занятым тяжелым физическим трудом).

Критериями восстановления трудоспособности и выписки на работу являются: обратное развитие морфологического процесса при острых заболеваниях, стабилизация процесса – при хронических заболеваниях, восстановление функций органов и систем или их компенсация, нормализация результатов дополнительных методов исследования и т. д.

ВыдачаЛН за прошедшие дни , когда гражданин не был освидетельствован медицинским работником, запрещена .В исключительных случаях ЛН может быть выдан за прошедший период по решению ВК при обращении гражданина в МО или посещении его медицинским работником на дому.

При сменном характере работы пациента, если на момент обращения за медицинской помощью на здравпункт (станция скорой помощи, приемное отделение больницы- в действующих нормативных документах не указаны) , пациент был нетрудоспособен, ему выдается справка произвольной формы. В справку включается информация о точном времени обращения за медицинской помощью, подробное описание клинических проявлений заболевания, результаты проведенного обследования, объем оказанной помощи и оценка состояния трудоспособности. Решение о выдаче ЛН в этих случаях принимает ВК МО по месту постоянного наблюдения пациента. В случае решения ВК о выдаче ЛН, он выдается на основании справки с момента обращения на здравпункт и продлевается при сохраняющейся ВН (Рис. № 5).

Пример: Больной работает таксистом (работа сменная), 31.12. в 20 часов обратился на ССМП, диагностирована ОРВИ, выдана справка, подтверждающая нетрудоспособность. Рекомендовано обратиться в поликлинику 02.01. При осмотре в поликлинике 02.01 нетрудоспособность сохраняется.

Если на момент осмотра в МО признаки нетрудоспособности не выявлены, ЛН выдается со времени обращения на здравпункт и закрывается со дня осмотра.

Нарушение режима

Нарушениями предписанного режима являются

Одним из наиболее часто встречающихся нарушений режима является несвоевременная явка на прием к врачу. Оформление ЛН зависит от того сохраняется ли при последующем осмотре нетрудоспособность пациента. При несвоевременной явке на прием трудоспособного пациента делается отметка в графе «Нарушение режима» — код 24 и указывается дата назначенной явки на прием ; оставшиеся незаполненными строки в разделе «Освобождение от работы» перечеркиваются прямой линией; в графе «Иное» проставляется код 36 и указывается дата явки (Рис. № 6).

Пример: Больная временно нетрудоспособна с 12.01 по 19.01, повторная явка назначена на 19.01. Явилась на прием только 23.01, при осмотре – трудоспособность восстановлена.

Если пациент при несвоевременной явке признан нетрудоспособным, в графе «Нарушение режима» проставляется код 24 и указывается дата назначенной явки на прием; отдельной строкой указывается время неявки на прием с подписью председателя ВК (продление ЛН поздним числом); дальнейшее продление ЛН производится на общих основаниях (Рис. № 7).

Пример: Больная временно нетрудоспособна с 12.01 по 19.01, повторная явка 19.01. Явилась на прием только 23.01, при осмотре нетрудоспособность сохраняется.

В случаях, когда заболевание или травма явились следствием алкогольного или наркотического опьянения, делается отметка о факте опьянения в медицинской документации и в ЛН.Констатация факта опьянения осуществляется в соответствии с Инструкцией о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» от 1.09.88 г. № 06 – 14 / 33 – 14 и приказом МЗ РФ № 308 от 14.07.03 г. «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения».

Освидетельствование должно проводиться в МО, имеющей лицензию на данный вид деятельности, специально обученным персоналом (имеющим сертификат на данный вид работы). В медицинской карте отражаются клинические признаки опьянения и результаты лабораторных исследований на этанол в биологических средах и выдыхаемом воздухе.

Критерии, при наличии которых имеются достаточные основания полагать, что имеется состояние опьянения и необходимо направление на медицинское освидетельствование (приказ МЗ РФ № 308): запах алкоголя изо рта, неустойчивость позы, нарушение речи, выраженное дрожание пальцев рук, резкое изменение окраски кожных покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке.

Если пациент, имеющий ЛН, является на прием в состоянии опьянения, отметка о факте опьянения делается в графе «нарушение режима» (код нарушения режима 28 с указанием даты). В тех случаях, когда при первичном обращении выявлена нетрудоспособность, связанная с опьянением, кроме причины нетрудоспособности (заболевание, травма и др.), указывается дополнительный трехзначный код 021.

Гражданам, нуждающимся в лечении в специализированных МО (СМО), ЛН выдается непосредственно в СМО, в исключительных случаях ЛН выдается при направлении СМО соответствующего профиля для продолжения лечения.

Гражданину, являющемуся временно нетрудоспособным, направленному на консультацию (обследование, лечение) в МО, находящуюся за пределами административного района, по решению ВК выдается ЛН на число дней, необходимых для проезда к месту нахождения соответствующей МО.

При ВН в связи с заболеванием (травмой, отравлением) в период очередного отпуска, ЛН выдается на общих основаниях, в том числе в период долечивания в санаторно-курортном учреждении.

При ВН женщины, осуществляющей уход за ребенком до достижения им возраста 3-х лет, работающей на условиях неполного рабочего дня или на дому, ЛН выдается на общих основаниях.

Гражданам, направленным по решению суда на судебно-медицинскую, судебно-психиатрическую экспертизу, признанным нетрудоспособными, ЛН выдается со дня поступления на экспертизу.

В отдельных случаях (сложные урологические, гинекологические, проктологические и другие исследования, манипуляции, процедуры) при амбулаторном лечении по прерывистому методу ЛН может быть выдан по решению ВК прерывисто, на дни вмешательств.

Если нетрудоспособность возникла во время пребывания за границей, то по возвращении в страну, документ, подтверждающий ВН (после легализации перевода), может быть заменен по решению ВК МО на ЛН.

Гражданам, направленным МО и органами управления здравоохранением на лечение в клиники НИИ курортологии, физиотерапии и реабилитации, санаторно-курортные учреждения, в том числе специализированные (противотуберкулезные), ЛН выдается медицинским работником на основании решения ВК на время лечения, проезда к месту лечения и обратно (Рис. № 8).

Пример: У больного путевка № 2378519 в Томский НИИ кардиологии (ОГРН 213456789) с 1.02 по 24.02. На дорогу необходимо 4 дня.

При соответствующих медицинских показаниях ЛН продлевается лечащим врачом указанных клиник .

Порядок направления граждан на МСЭ

На МСЭ направляются граждане, имеющие стойкие ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите, по заключению ВК при:

• очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков ВН, но не позднее 4-х месяцев от даты ее начала;
• благоприятном клиническом и трудовом прогнозе при ВН, продолжающейся более 10 месяцев (в отдельных случаях: состояния после травм, реконструктивных операций), при лечении туберкулеза – свыше 12 месяцев);
• необходимости изменения программы профессиональной реабилитации работающим инвалидам в случае ухудшения клинического и трудового прогноза независимо от группы инвалидности и сроков ВН.

При направлении на МСЭ заполняется форма № 088/у-06 «Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь», утвержденная приказом МЗ и СР РФ от 31.01.07 г. № 77 «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь».

При установлении инвалидности срок ВН завершается датой, непосредственно предшествующей дню регистрации документов в бюро МСЭ (Рис. № 9).

Пример: Больной временно нетрудоспособен с 12.01 в связи с осложненным ОИМ (88 дней). Клинический и трудовой прогноз неблагоприятны.Листок нетрудоспособностипродлен ВК с 09.04 по14.04, ВК рекомендовала оформить пациента на МСЭ. Направлен на МСЭ 14.04, документы в бюро зарегистрированы 15.04; 17.04 признан инвалидом 2 группы.

Временно нетрудоспособным лицам, которым не установлена инвалидность, ЛН может быть выдан по решению ВК до восстановления трудоспособности на срок не более 4-х месяцев после даты регистрации документов в учреждении МСЭ, с периодичностью продления ЛН по решению ВК не реже чем через 15 дней, или повторного направления на МСЭ.

При отказе гражданина от направления на МСЭ или несвоевременной явке его на МСЭ по неуважительной причине ЛН не продлевается со дня отказа от направления на МСЭ или дня регистрации документов в учреждении МСЭ сведения об этом указываются в ЛН и в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного.

Порядок выдачи листка нетрудоспособности на период санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации

Направление больных на долечивание в специализированные санаторно-курортные учреждения производится только непосредственно после стационарного лечения согласно Перечню заболеваний, утвержденных нормативными документами.

Направление больных на долечивание в санатории из амбулаторно-поликлинических учреждений не производится. ЛН выдается МО, направляющей гражданина на долечивание и продлевается лечащим врачом по решению ВК специализированного санаторно-курортного учреждения на весь период долечивания, но не более 24 календарных дней.

Пример: Больная находится на лечении в кардиологическом отделении стационара с 15.01 по 6.02 по поводу ОИМ, с 7.02 направлена на долечивание в санаторий.

В ЛН, выданном на период стационарного лечения, в строке «Иное» проставляется код 37 «в случае направления на долечивание непосредственно после стационарного лечения» (Рис. № 10/1). Продолжение ЛН оформляется в МО, направляющей гражданина на долечивание (Рис. № 10/2). В графе «С какого числа» таблиц ы «Освобождение от работы» указывается дата начала лечения. Дальнейшее оформление ЛН осуществляется лечащим врачом санаторно-курортного учреждения (отделения): в строке «Находился в стационаре» указываются сроки пребывания в санатории, в графах «С какого числа» и «По какое число» таблицы «Освобождение от работы» одной строкой указывается срок пребывания в санаторно-курортном учреждении (отделении).

Послеокончания долечивания при принятии решения ВК специализированного санаторно-курортного учреждения о трудоспособности гражданина, закрытие ЛН производится санаторно-курортным учреждением.

При продолжающейся ВН на период окончания долечивания, пациент направляется с ЛН на лечение в МО по месту жительства.

При направлении лиц, пострадавших в связи с тяжелым несчастным случаем на производстве, на санаторно-курортное лечение в период ВН (до направления на МСЭ) ЛН выдается на весь период лечения и проезда.

При направлении МО больных туберкулезом по путевкам в специализированные (противотуберкулезные) санатории на лечение при выявленной активной форме туберкулеза в случае, когда санаторное лечение заменяет стационарное лечение, а также на долечивание после стационарного лечения ЛН выдается по решению ВК противотуберкулезного диспансера и продлевается ВК специализированного (противотуберкулезного) санатория на весь период лечения, долечивания и проезда.

Порядок выдачи листка нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи

ЛН по уходу за больным членом семьи выдается медицинским работником одному из членов семьи (опекуну, попечителю, иному родственнику), фактически осуществляющему уход.

ЛН выдается по уходу за больным членом семьи:

• ребенком в возрасте до 7 лет, ребенком-инвалидом в возрасте до 15 лет – при амбулаторном лечении или совместном пребывании одного из членов семьи в стационаре на весь период острого заболевания или обострения хронического заболевания;
• ребенком в возрасте от 7 до 15 лет — при амбулаторном лечении или совместном пребывании одного из членов семьи в стационаре на срок до 15 дней по каждому случаю заболевания, если по медицинскому заключению не требуется большего срока;
• детьми в возрасте до 15 лет, инфицированными ВИЧ, при болезни, связанной с поствакцинальным осложнением, злокачественными новообразованиями, а также тяжелыми заболеваниями крови — на весь период совместного пребывания с ребенком в стационаре;
• детьми в возрасте до 15 лет, проживающими в зоне отселения или зоне проживания с правом на отселение, эвакуированными и переселенными из зон отчуждения, отселения, проживания с правом на отселение, включая тех, которые на день эвакуации находились в состоянии внутриутробного развития, а также за детьми первого и последующих поколений граждан, родившихся после радиоактивного облучения одного из родителей – на все время болезни;
• детьми в возрасте до 15 лет, страдающими заболеваниями вследствие радиационного воздействия на родителей, — на все время болезни;
• старше 15 лет – при амбулаторном лечении на срок до 3 дней, по решению ВК – на срок до 7 дней по каждому заболеванию. ЛН по уходу за взрослым выдается только в амбулаторно-поликлинических условиях в случае остро возникшего (при обострении хронического) заболевания и невозможности госпитализации (Рис. № 11).

Пример: У пациентки 67 лет ОНМК, от госпитализации отказалась, ухаживает дочь.

При необходимости ЛН по уходу за больным ребенком может выдаваться попеременно разным членам семьи. При заболевании двух и более детей выдается один ЛН по уходу за ними. При заболевании второго (третьего) ребенка в период болезни первого ЛН, выданный по уходу за первым ребенком, продлевается до выздоровления всех детей без зачета дней, совпавших с днями освобождения от работы по уходу за первым ребенком. При этом в ЛН указываются даты начала и окончания заболевания, имена, возраст всех детей.

ЛН по уходу не выдается:

• за больным членом семьи старше 15 лет при стационарном лечении;
• за хроническими больными в период ремиссии;
• если ухаживающий находится в очередном отпуске или отпуске без сохранения содержания; отпуске по беременности и родам; отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет.

При заболевании ребенка в период, когда мать (иной член семьи, фактически осуществляющий уход за ребенком) не нуждается в освобождении от работы, ЛН по уходу за ребенком выдается со дня, когда мать должна приступить к работе.

В ЛН, оформляемом по уходу за больным членом семьи, указывается причина ВН «уход за больным членом семьи»; фамилия, имя, отчество, возраст гражданина (ребенка), за которым осуществляется уход, а также родственные связи.

При одновременном уходе за двумя и более детьми в ЛН указываются фамилия, имя, отчество, возраст каждого ребенка, за которым осуществляется уход.

Порядок выдачи листка нетрудоспособности при карантине

Под карантином понимается система мероприятий, направленных на предупреждение распространения инфекционных заболеваний. При карантине временно отстраняются от работы фактически трудоспособные лица, которые контактировали с больными.

При временном отстранении лиц, контактировавших с инфекционным больным, или при бактерионосительстве ЛН выдается врачом-инфекционистом, в случае его отсутствия — лечащим врачом только по представлению эпидемиолога. Продолжительность отстранения от работы определяется сроками изоляции лиц при различных инфекционных заболеваниях. Сроки изоляции определены методическими рекомендациями«Сроки изоляции больных инфекционными заболеваниями и лиц, соприкасавшимися с ними», утвержденными МЗ 15.10.80 г.

Работникам предприятий общественного питания, водоснабжения, детских учреждений при наличии у них гельминтоза ЛН выдается на весь период дегельминтизации.

При карантине ЛН по уходу за ребенком до 7 лет, посещающим дошкольное учреждение, или членом семьи, признанным в установленном порядке недееспособным, выдается лечащим врачом, который осуществляет наблюдение, одному из членов семьи (опекуну) на весь период карантина на основании решения Правительства РФ или органа исполнительной власти субъекта РФ, органа местного самоуправления, а также решения уполномоченных должностных лиц, федерального органа исполнительной власти или его территориальных органов, в ведении которых находятся объекты обороны и иного специального назначения, принимаемого в соответствии со статьей 31 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

Порядок выдачи листка нетрудоспособности при протезировании

При направлении МО пациента на протезирование в стационарное специализированное учреждение ЛН выдается на время проезда к месту лечения. Выданный ЛН продлевается в стационаре на весь период протезирования и время проезда к месту жительства. При протезировании в амбулаторно-поликлинических условиях ЛН не выдается.

Порядок выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам

ЛН выдается врачом акушером-гинекологом, при его отсутствии – врачом общей практики (семейным врачом), а при отсутствии врача — фельдшером.

Выдача ЛН производится в 30 недель беременности единовременно на 140 (70 + 70) календарных дней (Рис. № 12).

Пример: 12.01 в женскую консультацию обратилась беременная для оформления отпуска по беременности и родам, срок беременности 30 недель, течение беременности без осложнений, на учет встала в 10 недель беременности.

При многоплодной беременности – в 28 недель на 194 календарных дня (84 + 110). Срок нетрудоспособности включается в одну строку таблицы «освобождение от работы», причина нетрудоспособности – 05, в графе «Дата 1» указывается срок родов; делается отметка о ранней постановке на учет.

Если женщина при обращении в МО в установленный срок отказывается от получения ЛН по беременности и родам, отказ фиксируется в медицинской документации. При повторном обращении женщины до родов за ЛН он выдается на 140 календарных дней (на 194 дня – при многоплодной беременности) с даты первичного обращения, но не ранее 30 (28) недель.

При установлении диагноза многоплодной беременности в родах ЛН выдается дополнительно на 54 календарных дня МО, где произошли роды.

При осложненных родах ЛН выдается дополнительно на 16 календарных дней МО, где произошли роды.

При родах, наступивших в период с 22 до 30 полных недель беременности, ЛН выдается на 156 календарных дней.

В случае прерывания беременности при сроке до 21 полной недели беременности ЛН выдается на весь период нетрудоспособности, но не менее 3 дней.

Женщинам, проживающим (работающим) в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии на ЧАЭС, производственном объединении «Маяк», сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, ЛН на дородовый отпуск выдается на 90 календарных дней.

При наступлении срока дородового отпуска в период нахождения женщины в ежегодном основном или дополнительном оплачиваемом отпуске, отпуске по уходу за ребенком до 3 лет, ЛН выдается на общих основаниях (отпуск считается несостоявшимся).

Женщине, усыновившей ребенка в возрасте до 3-х месяцев, в том числе от суррогатной матери, ЛН выдается со дня усыновления на период до 70 календарных дней (при одновременном усыновлении двух и более детей – на 110 дней) со дня рождения ребенка.

При проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения ЛН выдается женщине МО, имеющей лицензию на медицинскую деятельность, включая работы по акушерству и гинекологии и экспертизе ВН, на весь период лечения до определения результата процедуры и проезда к месту жительства и обратно. В случае отсутствия лицензии у МО, проводившей процедуру экстракорпорального оплодотворения, ЛН выдается женщине МО по ее месту жительства на основании выписки (справки) из медицинской карты.

При операции прерывания беременности ЛН выдается на весь срок нетрудоспособности, но не менее 3-х дней.

Врачебная комиссия медицинской организации

Структура и организация работы

ВК создается для коллегиального обсуждения и принятия решения по вопросам диагностики, лечения, реабилитации, определения трудоспособности граждан, профессиональной пригодности некоторых категорий работников и иных медико-социальных вопросов, а также для осуществления контроля качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе оценки обоснованности и эффективности назначения лекарственных средств.

Порядок создания и деятельности врачебной комиссии регламентируют Федеральный Закон № 323-ФЗ от 21.11.2011.г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 48 «Врачебная комиссия и консилиум врачей») и приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2012 г. № 502н “Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации”.

Врачебная комиссия создается на основании приказа руководителя МО.В зависимости от поставленных задач, особенностей деятельности МО по решению руководителя МО в составе ВК могут формироваться подкомиссии:

• лечебно-контрольная комиссия (рассмотрение случаев нарушения ведения врачебной деятельности);
• подкомиссия по изучению летальных исходов (ПИЛИ);
• подкомиссия по уничтожению использованных ампул (и т.п.) из под наркотических средств;
• подкомиссия по уничтожению наркотических и психотропных веществ, с включением представителей органов внутренних дел, органов охраны окружающей среды;
• подкомиссия по проверке целесообразности применения и оборота наркотических и психотропных веществ;
• подкомиссия по организации дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО):
• по санкционированию назначения лекарственных препаратов (ЛП);
• по контролю за назначением и выпиской ЛП;
• по контролю учета, хранения и расходования рецептурных бланков.
• подкомиссия по контролю санитарно-эпидемиологического режима и профилактики внутрибольничных инфекций (ВБИ).

Положение о ВК (подкомиссии ВК), регламентирующее цели, задачи и функции ВК (ее подкомиссий), порядок работы, учета и представления отчетности по итогам деятельности, и состав ВК (ее подкомиссий) утверждаются руководителем МО.

ВК (подкомиссия ВК) состоит из председателя, одного или двух заместителей председателя, секретаря и членов комиссии.

Председателем ВК назначается руководитель МО или заместитель руководителя (руководитель структурного подразделения), в должностные обязанности которого входит решение вопросов, отнесенных к компетенции комиссии.

В состав ВК и ее подкомиссий включаются заведующие структурными подразделениями, врачи-специалисты из числа работников МО. Обязанности по участию в работе ВК должны быть включены в функциональные обязанности сотрудников.

Лечащие врачи представляют больного на ВК, но не являются членами ВК

Председатель ВК (подкомиссии) несет ответственность за ее деятельность, своевременность, обоснованность и объективность принятых решений.

Секретарь ВК (подкомиссии ВК) составляет планы-графикизаседаний;подготавливает материалы для заседания;уведомляет членов ВК о дате и времени проведения заседания;оформляетрешениеВК (ее подкомиссии) и ведет специальный журнал, в который заносятся принятые ВКрешения;организует хранение материалов работы ВК и ее подкомиссий.

Заседания ВК и подкомиссий проводятся не реже одного раза в неделю на основании планов-графиков, утверждаемых руководителем МО.В случае необходимости по решению руководителя МО могут проводиться внеплановые заседания ВК (подкомиссии ВК).

Решение ВК (подкомиссии) считается принятым, если его поддержало две трети членовкомиссии.Решение оформляется в виде протокола.

Выписка из протокола решения ВК выдается на руки пациенту либо его законному представителю на основании письменного заявления.

Председатель ВК ежеквартально, а также по итогам года представляет руководителю МО письменный отчет о работе ВК и ее подкомиссий.

Контролирует работуВК и ее подкомиссий руководитель МО.

Функции врачебной комиссии

• принятие решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в наиболее сложных и конфликтных ситуациях, требующих комиссионного рассмотрения;
• решение вопросов ЭВН в случаях, установленных законодательством РФ;
• проведение экспертизы профессиональной пригодности некоторых категорий работников;
• оценка качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения ЛП;
• оценка соблюдения в МО установленного порядка ведения медицинской документации;
• разработка мероприятий по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов;
• изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности МО и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента;
• принятие решения по вопросам назначения и коррекции лечения(включая наркотические и психотропные ЛП) в целях учета данных пациентов при обеспечении ЛП в соответствии с законодательством РФ;
• проведение отбора пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи;
• вынесение медицинского заключения о наличии (отсутствии) медицинских показаний и медицинских противопоказаний для медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан;
• выдача заключения о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями;
• проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда;
• выдача справки об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну;
• вынесение медицинского заключения о том, что при изъятии органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора его здоровью не будет причинен значительный вред;
• анализ заболеваемости, в том числе матерей и новорожденных, внутрибольничными инфекциями, разработка и реализация мероприятий по профилактике заболеваемости ВБИ;
• организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (по решению руководителя МО);
• взаимодействие в работе по вопросам, относящимся к компетенции ВК, с территориальными фондами обязательного медицинского страхования, региональными отделениями ФСС РФ, территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, федеральными учреждениями МСЭ, со страховыми МО, иными органами и организациями;
• рассмотрение обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи граждан в МО;
• иные функции, предусмотренные федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента, Правительства РФ, федеральных органов исполнительной власти и органов государственной власти субъектов РФ.

Судебно-медицинским экспертам необходимо устанавливать степень стойкой утраты общей трудоспособности при квалификации степени тяжести телесного повреждения, когда тяжесть его определяется не по опасности для жизни, а по исходу повреждения, поскольку размер стойкой утраты трудоспособности является критерием его тяжести.

Кроме того, необходимость в определении стойкой утраты общей и профессиональной трудоспособности возникает, когда ставится вопрос о материальном возмещении вреда здоровью, причиненного повреждением в связи с бытовыми или транспортными травмами, а также при гражданских исках к родителям на содержание детей, к детям от больных или нетрудоспособных родителей, в бракоразводных делах и др.

Под трудоспособностью вообще понимают совокупность физических и духовных возможностей человека, зависящих от состояния здоровья и позволяющих ему заниматься трудовой деятельностью.

Различают общую, профессиональную и специальную .

Общей трудоспособностью называют способность человека к неквалифицированному труду.

Профессиональная трудоспособность - способность человека к работе в определенной профессии.

Специальная трудоспособность означает, что человек может трудиться в определенной специальности (например, не просто строитель, а строитель-монтажник, не просто врач, а хирург или рентгенолог и др.).

В соответствии с действующим уголовным, гражданским и трудовым законодательством возмещение вреда, который причиняется, здоровью повреждением, производится путем возмещения убытков, которые несет пострадавший в связи с потерей или уменьшением заработной платы. Размер убытков в свою очередь зависит от степени утраты трудоспособности субъектом, пострадавшим от повреждения.

«Инструкция о производстве судебно-медицинской экспертизы в СССР» (1978) требует, чтобы экспертизы определения стойкой утраты трудоспособности производились только комиссией. Комиссии, работающие при Бюро судебно-медицинской экспертизы, состоят из судебно-медицинского эксперта и опытных врачей (хирургов, терапевтов, невропатологов и др.). В задачу этих комиссий входит решение вопросов о наличии стойкой утраты трудоспособности и ее степени, установлении причинной связи между травмой и степенью утраты трудоспособности, о необходимости санаторно-курортного лечения, дополнительного питания, постороннего ухода, протезирования и др.

Экспертизы установления стойкой утраты общей и профессиональной трудоспособности производят по определению суда.

В результате утраты трудоспособности развивается нетрудоспособность, которая может быть либо стойкой (т. е. постоянной), либо временной (т. е. такой, когда через определенный промежуток времени здоровье потерпевшего и его трудоспособность восстанавливаются).

Определение временной утраты трудоспособности производится лечащими врачами стационаров и поликлиник и врачебно-контрольными комиссиями (ВКК) лечебных учреждений. Они выдают больному или пострадавшему от травмы листок временной нетрудоспособности или справку, по окончании действия которой человек вновь возвращается к своему прежнему труду. Стойкая утрата трудоспособности и ее размеры (степень и характер инвалидности) определяются, кроме судебно-медицинских экспертов, также и врачебно-трудовыми комиссиями (). В задачу ВТЭК входит определение стойкой утраты трудоспособности, наступившей в результате заболеваний или травм, полученных в связи с производственной деятельностью.

Кроме различий в поводах для определения стойкой утраты трудоспособности ВТЭК и при судебно-медицинской экспертизе, существует разница и в принципах оценки размера утраты трудоспособности: ВТЭК оценивает его применительно к трем группам инвалидности и в процентах, в то время как судебно-медицинские эксперты, исходя из требований судов, определяют размеры стойкой утраты трудоспособности только в процентах по отношению к полной трудоспособности, которая принимается за 100 %.

Для определения размера стойкой утраты общей трудоспособности используют таблицу, разработанную Главным управлением государственного страхования Министерства финансов СССР от 12.05.74 № 110 «О порядке организации и проведения врачебно-страховой экспертизы»).

Размер стойкой утраты профессиональной трудоспособности устанавливается индивидуально, с учетом состояния здоровья, особенностей профессии и др., так как у разных людей примерно одно и то же повреждение может иметь различные исходы. Кроме того, компенсаторные и адаптационные возможности у разных людей также неодинаковы, что зависит от возраста, образования, профессиональных навыков, времени, прошедшего со времени травмы, и др.

При определении размера стойкой утраты профессиональной трудоспособности учитывают рекомендации Министерства социального обеспечения РСФСР для ВТЭК о порядке определения профессиональной трудоспособности.

Судебно-медицинские экспертные комиссии определяют размер стойкой утраты трудоспособности после тщательного освидетельствования потерпевшего и изучения его медицинских документов (в подлиннике) и обстоятельств дела. Такое освидетельствование потерпевшего производят только после определившегося исхода повреждения.

«Правилами судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» предусмотрено, что у инвалидов стойкую утрату трудоспособности в связи с полученным повреждением определяют как у практически здоровых людей независимо от инвалидности и ее группы. У детей стойкую утрату трудоспособности устанавливают по тем же правилам.

Стойкая нетрудоспособность или инвалидность - это постоянная или длительная, полная или частичная потеря трудоспособности.

Инвалид (лат. invalidus бессильный, слабый) - лицо, навсегда или на длительное время потерявшее трудоспособность частично или полностью в результате болезни или травмы.

Всестороннее изучение причин инвалидности, предупреждение ранней инвалидности, восстановление и использование остаточной трудоспособности населения важны в отношении как оценки здоровья населения, так и в сохранении трудовых ресурсов.

Признание лица инвалидом осуществляется при проведении медико-социальной экспертизы (МСЭ) исходя из комплексной оценки его здоровья и степени ограничения его жизнедеятельности в соответствии с классификациями и критериями, утвержденными Министерством социальной защиты населения Российской Федерации (РФ) и Министерством здравоохранения РФ.

В зависимости от степени нарушения функций организма и ограничения жизнедеятельности лицу, признанному инвалидом, устанавливается I, II или III группа инвалидности, а лицу в возрасте до 16 лет - категория «ребенок-инвалид».

Первая группа инвалидности устанавливается больным, которые не могут себя обслужить и нуждаются в постоянной помощи, уходе или надзоре. К ним относятся не только лица с полной потерей трудоспособности, но также и те, которые могут быть приспособлены к отдельным видам трудовой деятельности в особо созданных индивидуальных условиях. Например, слепые, слепо-глухие и т. д.

Вторая группа инвалидности устанавливается при выраженных нарушениях функций организма, не вызывающих, однако, полной беспомощности. К этой группе относятся лица, у которых наступает постоянная или длительная полная нетрудоспособность, но которые не нуждаются в постоянном уходе, а также лица, у которых в момент освидетельствования нарушения функций не столь тяжелы, но тем не менее им все виды труда на длительный период противопоказаны вследствие возможности ухудшения течения заболевания под влиянием трудовой деятельности.

Третья группа инвалидности устанавливается при значительном снижении трудоспособности, когда:

* по состоянию здоровья необходим перевод на другую работу по другой профессии более низкой квалификации;

* необходимы значительные изменения условий работы по своей профессии, приводящие к значительному сокращению объема производственной деятельности;

* значительно ограничены возможности трудоустройства вследствие выраженных функциональных нарушений у лиц с низкой квалификацией или ранее не работавших.

Помимо перечисленных случаев, третья и вторая группы инвалидности устанавливаются независимо от выполняемой работы при наличии у больных дефектов и деформаций, влекущих за собой нарушение функций, которые приведены в специальном перечне, прилагаемом к Инструкции по определению групп инвалидности.

Медикосоциальная экспертиза гражданина производится в бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) по месту его жительства либо по месту прикрепления к государственному или муниципальному лечебно-профилактическому учреждению (ЛПУ) здравоохранения. В случае, если в соответствии с заключением ЛПУ лицо не может явиться в БМСЭ по состоянию здоровья, медико-социальная экспертиза может производиться на дому, в стационаре, где гражданин находится на лечении, или заочно, на основании представленных документов с его согласия, либо с согласия его законного представителя.

Согласно Положению о признании лица инвалидом (Постановление Правительства РФ от 13.08.96 № 965) состав специалистов, проводящих медико-социальную экспертизу лица и принимающих экспертное решение о признании лица инвалидом, назначает руководитель БМСЭ.

Гражданин, либо его законный представитель, имеет право привлекать любого специалиста за счет собственных средств для участия в проведении медико-социальной экспертизы с правом совещательного голоса.

БМСЭ обязано ознакомить гражданина в доступной для него форме с порядком и условиями проведения медико-социальной экспертизы...

Стойкая нетрудоспособность - это длительная либо постоянная нетрудоспособность или значительное ограничение трудоспособ­ности, вызванное хроническим заболеванием (травмой, анато­мическим дефектом), приведшим к значительному нарушению функций организма. В зависимости от степени утраты трудоспо­собности устанавливается инвалидность.

Установление стойкой нетрудоспособности - сложный и ответ­ственный акт, в котором принимают участие органы здравоохра­нения (лечащие врачи, клинико-экспертные комиссии) и органы

0> Экспертиза трудоспособности О- 431

социальной защиты населения. Определение стойкой нетрудоспо­собности и группы инвалидности - не одномоментный акт, а дли­тельный процесс, базирующийся на изучении динамики заболева­ния и начинающийся в ЛПУ. Врачи выявляют признаки стойкой нетрудоспособности, а органы социальной защиты населения ус­танавливают ее законодательно. В связи с этим на врачах ЛПУ не­зависимо от их уровня, профиля, ведомственной принадлежности и формы собственности лежит особая ответственность. Они долж­ны быть грамотными в вопросах экспертизы стойкой нетрудоспо­собности, уметь своевременно выявлять признаки инвалидности и оперативно направлять на медико-социальную экспертную комис­сию, правильно и информативно заполнять документы, направля­емые на комиссию.

Стойкая нетрудоспособность, или инвалидность, является юри­дической категорией, так как инвалид приобретает определенные права: право ограничить или полностью прекратить профессио­нальную деятельность, право на пенсионное или на полное госу­дарственное обеспечение (дома-интернаты), право направления на переобучение, льготы при оплате коммунальных услуг, проезда на общественном транспорте и др.

Правильная оценка трудоспособности определяется комплекс­ным методом, включающим всестороннее клиническое обследова­ние больных с определением функций органов и систем, а также изу­чение характера и условий труда, влияющих на организм больного.

Пациентов направляет на медико-социальную экспертную ко­миссию (МСЭК) ЛПУ.

Право направлять граждан на медико-социальную экспертизу имеют лечащие врачи амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений различных уровней и форм собственности с утверж­дением направления клинико-экспертной комиссией учреждения (форма направления утверждается Минздравом России по согла­сованию с Министерством социальной защиты населения России).

Установлен определенный порядок направления больных на ме­дико-социальную экспертизу.

Лечащий врач проводит тщательное клиническое, лабораторное, инструментальное, рентгенологическое обследование больного, при необходимости привлекая различных специалистов, заведую­щего отделением. Лечащий врач также определяет условия, харак­тер и тяжесть труда, наличие профессиональных вредностей, уточ-

ЧАСТЬ II « Раздел 11

О- Экспертиза трудоспособности -О-

няет, как больной справляется с работой, и трудовую установку больного.

Заведующий отделением совместно с лечащим врачом, сопос­тавляя данные о функциональных нарушениях вследствие пато­логического процесса с условиями труда больного, определяет тру­доспособность. Это заключение фиксируется в амбулаторной карте. При показаниях для направления на медико-социальную экспертизу больного направляют на КЭК, которая и выносит со­ответствующее решение.

На медико-социальную экспертизу направляются больные, у ко­торых болезненные явления стали устойчивыми, несмотря на при­менение различных методов лечения (амбулаторного, стационарно­го, специализированного санаторно-курортного и т.д.), и полностью или частично препятствуют профессиональному труду, т.е. лица, имеющие признаки инвалидности. При этом временная нетрудо­способность, как указывалось выше, не должна превышать 4 мес.

На медико-социальную экспертизу направляются лица, не име­ющие признаков стойкой нетрудоспособности, в случаях, когда вре­менная нетрудоспособность продолжается 10 мес (в отдельных слу­чаях: травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез - 12 мес). На медико-социальную экспертизу направ­ляются и работающие инвалиды для изменения трудовой рекомен­дации при ухудшении клинического и трудового прогноза.

В «Направлении на МСЭК» указывают число выданных лист­ков нетрудоспособности, их начало и окончание, а также причину временной нетрудоспособности.

Лечащий врач, описывая объективный статус больного, пред­ставляет данные о функциональном состоянии наиболее поражен­ных органов и систем организма. В «Направлении на МСЭК» так­же записываются заключения консультантов. Обязательны заключения терапевта, невропатолога, хирурга, офтальмолога, а для женщин - гинеколога.

Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу должен быть сформулирован в соответствии с МКБ-10. Полный клинический диагноз должен содержать определение нозологичес­кой формы, характера и степени функциональных нарушений, ста­дии болезни, течения с указанием частоты, длительности и тяжес­ти обострений. Помимо основного диагноза, в «Направлении на МСЭК» должны быть отражены все сопутствующие заболевания.

Кроме этого «Направления на МСЭК», требуется правильно оформленный листок нетрудоспособности. В листке нетрудоспо­собности указывается дата направления на экспертизу (заполняет­ся КЭК, подписывается ее председателем и заверяется круглой пе­чатью ЛПУ).

Больной направляется на экспертизу с открытым листком нетру­доспособности. Врачи-эксперты медико-социальной экспертной ко­миссии оформляют «Акт освидетельствования во МСЭК», который содержит паспортные и профессиональные данные, результаты эк­спертного обследования, включающие жалобы больного, клинико-трудовой анамнез, данные экспертов - терапевта, невропатолога и хирурга (или других специалистов в зависимости от заболевания), результаты дополнительных исследований, диагноз экспертной ко­миссии и подробное экспертное решение. Заключение комиссии об определении инвалидности, продолжении временной нетрудоспо­собности фиксируется в листке нетрудоспособности с указанием даты освидетельствования, подписывается председателем и заве­ряется печатью медико-социальной экспертной комиссии.

При установлении инвалидности срок временной нетрудоспо­собности завершается датой регистрации направления на МСЭК. В этом случае лечащий врач в графе листка нетрудоспособности «приступить к работе» пишет «с такого-то числа признан инвали­дом такой-то группы». Со дня освидетельствования начисляют пен­сию по инвалидности.

Лицам, не признанными инвалидами, листок нетрудоспособно­сти продлевается ЛПУ до восстановления трудоспособности или повторного направления на медико-социальную экспертизу.

Медико-социальная экспертная комиссия имеет право возвра­тить больного в ЛПУ как недостаточно обследованного, в этих слу­чаях на время освидетельствования листок нетрудоспособности

продлевается.

При отказе больного от направления на медико-социальную эк­спертизу или несвоевременной явке на экспертизу по неуважитель­ной причине листок нетрудоспособности не продлевается со дня отказа или дня регистрации документов медико-социальной экс­пертной комиссией. Отказ или неявка указывается в листке нетру­доспособности. В графе листка нетрудоспособности «отметка о нарушении режима» указывается «отказ от направления на МСЭК» или «неявка на МСЭК» и ставится дата отказа или неявки.

434 ^ ЧАСТЬ II <> Раздел 11

МСЭК проводят освидетельствования больных по месту житель­ства. Освидетельствованию подлежат:

1) рабочие, служащие и другие граждане, на которых распрост­раняется государственное социальное страхование;

2) учащиеся высших, средних специализированных учебных за­ведений, курсов по подготовке кадров, аспиранты, клинические ор­динаторы;

3) граждане, у которых нарушение трудоспособности возникло в связи с выполнением государственных обязанностей или долга гражданина по спасению человеческой жизни, по охране государ­ственной собственности и государственного правопорядка;

4) рабочие, служащие, прекратившие работу, бывшие военнос­лужащие, члены семей, потерявшие кормильца, при наличии у них прав на назначение пенсии;

5) инвалиды с детства;

6) члены семьи неработающих пенсионеров для установления надбавки к пенсии;

7) рабочие, служащие, получившие увечье либо иное поврежде­ние здоровья, связанное с их работой, для установления степени утраты трудоспособности в целях определения размера возмеще­ния предприятиями причиненного ущерба; степень утраты трудо­способности определяется в процентном отношении;

8) колхозники, фермеры и члены их семей;

9) инвалиды для переосвидетельствования;

10) инвалиды с детства I и II групп и другие лица, не имеющие права на пенсию и обращающиеся за назначением пособия, право на получение которого обусловлено инвалидностью;

11) лица, направляемые в дома инвалидов и интернаты.

Кроме того, экспертные комиссии проводят освидетельствова­ние инвалидов по направлению органов социальной защиты насе­ления с целью определения медицинских показаний для получе­ния автомототранспорта и противопоказаний к его вождению. В этом случае, а также при освидетельствовании лиц с целью поме­щения в дом инвалидов необходимы соответствующие документы с точным указанием причины и цели направления на медико-со­циальную экспертизу.

При направлении на экспертизу рабочих и служащих, прекратив­ших работу или неработавших, бывших военнослужащих, членов их семей, а также членов колхозов, фермеров и членов их семей требует-

V- Экспертиза трудоспособности -Ф- 435

ся справка из районного отдела социальной защиты населения, воен­комата, сельского правления о получении права на пенсию при уста­новлении инвалидности.

Гражданин по своей инициативе или по своему усмотрению не может обратиться в комиссию для проведения медико-социальной экспертизы, он может быть направлен для этой цели только ЛПУ.

Для экспертизы стойкой нетрудоспособности в нашей стране со­здана разветвленная сеть медико-социальных экспертных комиссий, находящаяся в ведении органов социальной защиты населения.

Структура и деятельность комиссий определяются специальны­ми законодательными и нормативными актами (Типовыми поло­жениями, Инструкцией по определению групп инвалидности, Списком профессиональных заболеваний и Инструкцией по при­менению списка профессиональных заболеваний и др.).

Основные функции медико-социальной экспертной комиссии сводятся к установлению инвалидности и определению ее причин и группы. В каждом конкретном случае инвалидность может быть установлена по общему заболеванию, профессиональному заболе­ванию, трудовому увечью, инвалидности с детства; для военнослу­жащих причиной инвалидности могут быть ранение, контузия, уве­чье, полученные при защите Родины или при исполнении иных обязанностей военной службы, либо заболевание, связанное с пре­быванием на фронте, или увечье, полученное в результате несчаст­ного случая, не связанного с пребыванием на фронте, а в специ­ально предусмотренных законодательством случаях - заболевание, полученное при исполнении обязанностей военной службы. Зако­нодательством Российской Федерации могут быть установлены и другие причины инвалидности.

Значительное место в деятельности экспертной комиссии занима­ют мероприятия по восстановлению трудоспособности, профилактике инвалидности и использованию остаточной трудоспособности инва­лидов. Комиссия дает трудовые рекомендации, разрабатывает мероп­риятия по восстановлению трудоспособности инвалидов. Существен­ную роль в профилактике инвалидности играет право комиссии на санкционирование долечивания и продления временной нетрудоспо­собности, что часто позволяет совместными усилиями лечащих вра­чей и экспертов добиться полного восстановления трудоспособнос­ти. Рекомендации экспертной комиссии по медико-социальной реабилитации инвалидов, которым инвалидность установлена времен-

436 < ЧАСТЬ II > Раздел 11

но, на срок, необходимый для восстановительного лечения, получе­ния новой специальности, адаптации к новым условиям труда и жиз­ни, также способствуют восстановлению трудоспособности.

Экспертные комиссии создаются по территориальному призна­ку. Основными органами медико-социальной экспертизы являют­ся первичные комиссии, которые осуществляют первичное осви­детельствование больных и повторное инвалидов. Первичные районные, городские и межрайонные экспертные комиссии орга­низуются на базе ЛПУ. Кроме первичных, создаются республикан­ские, краевые, областные, а в Москве и Санкт-Петербурге - цент­ральные городские медико-социальные экспертные комиссии.

Комиссии подразделяют на комиссии общего профиля и спе­циализированные.

В состав экспертной комиссии общего профиля входят 3 врача (терапевт, хирург, невропатолог), представители управления (отде­ла) социальной защиты населения, представитель профсоюзной организации и медицинский регистратор.

Для проведения медико-социальной экспертизы больных тубер­кулезом, психическими, онкологическими, сердечно-сосудистыми, глазными, профессиональными заболеваниями, пациентов с по­следствиями травм созданы специализированные комиссии, кото­рые организуются на базе специализированных ЛПУ - противоту­беркулезных, онкологических, кардиологических диспансеров, а также крупных больниц и поликлиник. Специализированные эк­спертные комиссии состоят из двух врачей соответствующей специ­альности (один из них председатель) и врача смежной профессии.

Председателем комиссии (и общего профиля, и специализиро­ванной) назначается наиболее опытный и сведущий в вопросах ме­дико-социальной экспертизы врач, который несет ответственность за работу комиссии, юридическую и клинико-экспертную обосно­ванность принимаемых решений.

Медико-социальная экспертная комиссия принимает решение на основе коллегиального обсуждения данных медицинского освиде­тельствования больного с учетом его профессии и производствен­ной характеристики с места работы. Ни один член комиссии не имеет права единолично осуществлять медико-социальную экспертизу и выносить экспертное решение. В связи с этим основным методом работы комиссии являются заседания, которые проводятся соглас­но календарному плану на основной базе.

О- Экспертиза трудоспособности -Ф- 437

Освидетельствование больных и инвалидов в основном прово­дится в помещениях комиссии, но в необходимых случаях может быть и на дому и в крупных ЛПУ, обслуживающих район.

Кроме того, в целях повышения оперативности и качества ме­дико-социальной экспертизы, лучшего знания экспертами условий производственной деятельности больных и инвалидов, квалифи­цированных трудовых рекомендаций проводятся выездные заседа­ния непосредственно на производстве, в крупных ЛПУ, обслужи­вающих район.

По окончании обследования и освидетельствования больного членами комиссии выносится коллегиальное экспертное решение о трудоспособности, группе и причине инвалидности, трудовых ре­комендациях, а в отдельных случаях о сроке фактического наступ­ления инвалидности.

На основании экспертного решения комиссии рабочие, служа­щие, колхозники, фермеры и учащиеся по состоянию здоровья ос­вобождаются от профессиональной работы или обучения. Это зак­лючение оформляется в виде «Справки МСЭК», которая выдается инвалиду. В справке отмечают группу и причину инвалидности, тру­довые рекомендации и срок очередного переосвидетельствования. Помимо справок, в 3-дневный срок комиссии направляют соответ­ствующим предприятиям, учреждениям, организациям извещение установленной формы о принятом решении. В соответствии с зак­лючением комиссии назначается пенсия инвалидам определенных групп, предоставляются облегченные условия для работы и опре­деляются другие виды льгот. Без трудовой рекомендации медико-социальной экспертизы руководители предприятий и учреждений не имеют права предоставлять работу инвалидам.

В необходимых случаях комиссия выносит экспертное заклю­чение о предоставлении инвалидам мото- и велоколясок или авто­мобилей с ручным управлением, обеспечении протезами и ортопе­дическими изделиями; устанавливает показания к направлению инвалидов I и II групп трудоспособного возраста в стационарные учреждения Министерства социальной защиты населения Россий­ской Федерации (дома-интернаты).

Если освидетельствованный больной не согласен с вынесенным решением, он в течение 1 мес может подать письменное заявление об этом председателю экспертной комиссии, проводившей экспер­тизу, или руководителю районного отдела социальной защиты на-

438 О- ЧАСТЬ II О* Раздел 11

селения. В 3-дневный срок вся документация на данного больного должна быть передана для рассмотрения в экспертную комиссию субъекта Федерации или территории, входящей в субъект Федера­ции, или центральную городскую комиссию (Москва, Санкт-Пе­тербург).

Высшими органами по медико-социальной экспертизе являются республиканские, краевые, областные и центральные городские (в Москве, Санкт-Петербурге) медико-социальные экспертные комис­сии. Функциями этих комиссий являются методическое руководство деятельностью общих и специализированных первичных комиссий, проверка обоснованности экспертных решений этих комиссий, ана­лиз экспертных ошибок и обобщение опыта работы. Решения, при­нимаемые высшими экспертными органами по обжалованию заключений городских, межрайонных, районных и специализиро­ванных комиссий, а также в порядке контроля за правильностью эк­спертных решений этих комиссий, являются окончательными.

В состав высших медико-социальных экспертных комиссий вхо­дят 4 врача: терапевт, хирург, невропатолог и врач организатор-ме­тодист. Председателем комиссии является главный эксперт респуб­лики, края, области или города (Москва, Санкт-Петербург).

Решения высших экспертных комиссий (в том числе при осви­детельствовании в сложных случаях, в порядке контроля или об­жалования и в других случаях) принимаются большинством голо­сов членов комиссии. При равенстве голосов мнение председателя комиссии является решающим. Член комиссии, не согласный с принятым решением, излагает в письменном виде свое особое мне­ние, которое приобщается к делу.

Высшие экспертные комиссии организуются при Министерстве социальной защиты населения РФ и отделах социальной защиты населения.

Нормы числа освидетельствованных для высших комиссий не предусмотрены, поэтому они обязаны обеспечить безотказный при­ем больных для обжалования решений первичных комиссий.

В России в зависимости от степени утраты трудоспособности устанавливаются инвалидность I, II или III группы.

Наиболее тяжелая инвалидность - инвалидность I группы. Ин­валидность I группы устанавливается при полной постоянной или длительной потере трудоспособности лицам, нуждающимся в по­вседневном систематическом постороннем уходе (помощи, надзо-

4- Экспертиза трудоспособности "О- 439

ре). Как правило, это больные с практически необратимыми про­цессами (конечная стадия онкологических заболеваний, полный паралич вследствие перенесенного нарушения мозгового кровооб­ращения и т.д.). Инвалидность I группы устанавливается также ли­цам, которые имеют стойкие и резко выраженные функциональ­ные нарушения и нуждаются в постоянном постороннем уходе или помощи, но еще могут быть привлечены и приспособлены к отдель­ным видам трудовой деятельности в особо организованных инди­видуальных условиях (специальные цехи, работа на дому и др.). К этой категории относятся слепые, больные с тяжелыми анатоми­ческими дефектами (высокая ампутация нижних конечностей), психически больные. Установление инвалидности I группы не вы­зывает затруднений у врачей-экспертов, поскольку показания к ее установлению достаточно четкие.

Инвалиды II группы составляют основную массу стойко нетру­доспособных.

Инвалидность II группы устанавливается лицам с полной по­стоянной или длительной потерей трудоспособности вследствие на­рушений функции организма, но не нуждающихся в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре). Инвалидность II группы ус­танавливается:

а) лицам со стойкими нарушениями функций, когда професси­ональный труд полностью недоступен;

б) лицам, которым труд противопоказан, поскольку под влия­нием трудовых процессов может наступить ухудшение течения за­болевания. Ведущее значение при экспертизе имеет клинический прогноз. К этой группе относят больных после повторного инфар­кта миокарда, гипертонической болезнью с частыми кризами и т.д.;

в) лицам, страдающим тяжелыми хроническими заболевания­ми (тяжелая форма язвенной болезни с выраженным упадком пи­тания и кратковременными ремиссиями; эпилепсия с частыми при­падками), которым труд не противопоказан, но требуется создание особых облегченных условий (работа на дому, в специальных цехах с сокращенным рабочим днем, дополнительными перерывами в работе). В некоторых случаях условия для работы могут быть со­зданы на самом предприятии, где инвалид работал до заболевания (в основном для лиц интеллектуального труда). Например, к веду­щему конструктору приезжают на дом консультировать чертежи или врач с большим опытом продолжает работать консультантом.

nff *?*!." -ягл

440 О- ЧАСТЬ II 4- Раздел 11

Инвалидность III группы устанавливается:

а) лицам, которые по состоянию здоровья не могут трудиться в соответствии с прежней профессией и нуждаются в переводе на ра­боту более низкой квалификации. Например, перевод фрезеровщи­ка 5-6 разряда с гипертонической болезнью II стадии на работу по раздаче инструментов;

б) лицам, которым необходимы значительные ограничения по профессии, что приводит к резкому сокращению объема производ­ственной деятельности. Например, перевод ткачихи-многостаноч­ницы на обслуживание 3-4 станков;

в) лицам с низкой квалификацией или ранее не работавшим вви­ду значительного ограничения возможностей трудоустройства из-за сужения круга доступных работ. Например, перевод разнорабочего, страдающего пояснично-крестцовым радикулитом, на должность вахтера;

г) лицам, имеющим выраженные анатомические дефекты и де­формации (согласно «Перечню выраженных анатомических дефек­тов», где содержится подробное описание каждого анатомическо­го дефекта, дающего основание для установления инвалидности III группы, с указанием характера и степени морфологических нару­шений). Установление инвалидности III группы по этому крите­рию основывается только на наличии анатомического дефекта, пре­дусмотренного перечнем, независимо от выполняемой работы. Выраженный анатомический дефект надо отличать от дефектов, которые приводят к снижению трудоспособности. Если дефект или деформация не предусмотрены перечнем, вопрос о группе инва­лидности решается в соответствии с общими принципами экспер­тизы, т.е. с учетом способности выполнять работу по своей профессии. Так, пианист, потерявший палец, становится нетрудос­пособным, и ему установят инвалидность III группы по критерию «а» на период, пока он приобретает новую профессию. Врачу-те­рапевту, потерявшему палец, инвалидность не будет установлена.

В целях динамического наблюдения за течением патологичес­кого процесса и состоянием трудоспособности проводятся систе­матические переосвидетельствования инвалидов. Инвалидность I группы устанавливают сроком на 2 года, а II и III группы - на 1 год. Переосвидетельствование ранее указанного срока возможно только в случае появившейся необходимости пересмотра группы инвалидности из-за ухудшения состояния больного.

О- Экспертиза трудоспособности -О- 441

Довольно часто инвалидность устанавливается без указания сро­ка освидетельствования. Это, как правило, делается при тяжелых заболеваниях без перспективы улучшения клинического и трудо­вого прогноза.

Заболевания и состояния, дающие право на установление инва­лидности бессрочно, утверждены законодательно в «Перечне за­болеваний, при которых группа инвалидности устанавливается без указания срока освидетельствования».

Инвалидность устанавливается бессрочно лицам, достигшим пенсионного возраста - мужчинам старше 60 лет, женщинам стар­ше 55 лет, а также инвалидам, у которых срок переосвидетельство­вания наступит после достижения этого возраста. Без срока осви­детельствования инвалидность устанавливается - мужчинам старше 55 лет и женщинам старше 50 лет, непрерывно признавае­мым последние 5 лет перед достижением этого возраста инвали­дами I группы; инвалидам I и II групп, которым за последние 15 лет группа инвалидности не изменялась или была установлена бо­лее высокая группа; инвалидам Великой Отечественной войны I и II групп и лицам, получившим инвалидность I и II группы при защите СССР до Великой Отечественной войны, независимо от возраста и времени наступления инвалидности; инвалидам Вели­кой Отечественной войны III группы и лицам, получившим инва­лидность III группы при защите СССР до Великой Отечественной войны в случае, если им в последние 5 лет подряд устанавлива­лась какая-либо группа инвалидности; инвалидам Великой Отече­ственной войны III группы, женщинам по достижении 50 лет, муж­чинам 55 лет.

Инвалидность классифицируется не только по степени утраты или ограничения трудоспособности, но и в зависимости от при­чин, т.е. социально-биологических условий, приведших к ней, ко­торые должны быть юридически обоснованы и представлены в со­ответствующих документах. Это: инвалидность вследствие общего заболевания; инвалидность в связи с трудовым увечьем; инвалид­ность вследствие профессионального заболевания; инвалидность с детства; инвалидность до начала трудовой деятельности; инва­лидность у бывших военнослужащих.

Законодательство РФ устанавливает размер пенсий, характер и объем других видов социальной помощи в зависимости от группы инвалидности и с учетом ее причин.

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ 1

Медицинское страхование является частью системы социально­го страхования, которое рассматривается как гарантированная го­сударством система мер материального обеспечения трудящихся и членов их семей в старости, при болезни, потере трудоспособнос­ти, для поддержки материнства и детства, а также для охраны здо­ровья членов общества.

Обязательное медицинское страхование, закон о котором при­нят в июне 1991 г., вошло в систему социального страхования Рос­сии в начале 1993 г. Большинство работодателей всех форм соб­ственности уплачивают на социальное страхование взнос 39,0% оплаты труда. Основная часть средств социального страхования приходится на пенсионное страхование - 28% фонда оплаты труда большинства предприятий (более 70% средств социального стра­хования), кроме того, трудящиеся в обязательном порядке вносят в пенсионный фонд 1% заработной платы. По сравнению с пенси­онным страхованием средства ОМС весьма незначительны и со­ставляют 3,6% фонда оплаты труда и менее 10% средств социаль­ного страхования.

В отличие от ОМС как части системы социального страхования, финансируемой за счет целевого налогообложения, добровольное медицинское страхование является важным видом финансово-ком­мерческой деятельности, которая регулируется Законом «О стра­ховании», принятым в 1992 г.

Под добровольным медицинским страхованием в узком смысле слова понимают страхование, обеспечивающее оплату в основном дополнительных медицинских услуг (табл. 64).

1 В разделе использованы материалы, подготовленные Е.Н. Савельевой из учеб­ного пособия под ред. Ю.П. Лисицына (1998) «Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения».

Медицинское страхование -Ф- 443

Таблица 64. Сравнительный анализ основных отличительных особен­ностей добровольного медицинского страхования и ОМС 1

Добровольное медицинское страхование	ОМС
Коммерческое	Социальное (некоммерческое)
Часть страхования как финансово-коммерческой деятельности, относящаяся к личному страхованию	Часть системы социального страхования
Регламентируется Законом «О страховании» и Законом «О медицинском страховании»	Регламентируется Законом «О медицинском страховании граждан в РФ» и законами по вопросам социального страхования
Правила страхования определяются страховыми организациями	Правила страхования определяются государственными структурами
Индивидуальные или групповые	Всеобщее или массовое
Осуществляется страховыми организациями различных форм собственности	Осуществляется государственными (или контролируемыми государством) организациями
Страхователи юридические и физические лица	Страхователи - работодатели, государство, органы местной исполнительной власти
Источник средств: личные доходы граждан, прибыль предпринимателей (1% себестоимости)	Источник средств: взносы работодателей, включаемые в себестоимость продукции, государственный бюджет
Программа (перечень услуг) определяется договором страховщика и страхователя	Программа (гарантированный минимум услуг) определяется Минздравом РФ, утверждается местными (территориальными) органами власти
Тарифы устанавливаются договором	Тарифы устанавливаются соглашением сторон при ведущей роли органов государства
Система контроля качества устанавливается договором	Система контроля качества определяется соглашением сторон при ведущей роли органов государства
Доходы могут быть использованы в любой коммерческой и некоммерческой деятельности	Доходы могут быть использованы только для развития основной деятельности - медицинского страхования

1 Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Савельева Е.Н. Медицинское страхование. - М.: Медицина, 1995.

Медико-реабилитационные экспертные комиссии (МРЭК).

МРЭК – органы ЛПУ, проводящие экспертизу нарушений трудоспособности граждан, составляющие индивидуальные программы реабилитации на каждого освидетельствованного и осуществляющие контроль за их выполнением.

В отличие от ВКК, которая является органом ЛПУ, подчиняющегося главному врачу ЛПУ, МРЭК находятся в подчинении управления здравоохранения исполкомов областных и Минского городского Советов народных депутатов, которые организуют их работу по территориальному принципу (имеются областные, районные и городские МРЭК, а в Минске – центральная городская, межрайонные городские и специализированные).

Организационно-методическое Руководство системой МРЭК осуществляет отдел МРЭК в МЗ РБ , аналогичные отделы в городских, областных управлениях здравоохранения.

Структура МРЭК:

А) областные и центральная городская – 2-3 состава, в каждом из них 3 врача-реабилитолога-эксперта (терапевт, хирург, невропатолог, один из которых назначается председателем) + вспомогательный персонал: старшая медицинская сестра, медрегистратор, врач-статист, узкие специалисты, юрист-консульт, главный бухгалтер, кассир, водитель и т. п.

Б) городские, районные, межрайонные городские – 3 врача (терапевт, хирург, невропатолог) + методист-реабилитолог, старшая медсестра, медрегистратор

В) специализированные (в Минске – 8 МРЭК: кардиологическая, травматологическая, онкологическая, фтизиопульмонологическая, психиатрическая, офтальмологическая и др.) – 2 врача, специальности которых отвечают профилю комиссии + терапевт-реабилитолог или невропатолог, методист-реабилитолог, старшая медсестра и медрегистратор.

Функции МРЭК:

А) городских, районных, межрайонных городских и специализированных:

– освидетельствование лиц, направленных ВКК ЛПУ

– составление индивидуальной программы реабилитации с указанием объема, порядка, последовательности медицинской, социально-бытовой и профессиональной реабилитации и контроль за ее исполнением

– оказание консультативной помощи ЛПУ в решении вопросов МСЭ, контроль за проведением экспертизы ВН и реабилитации

– участие в проведении конференций, совещаний, семинаров по вопросам профилактики инвалидности, МСЭ и реабилитации инвалидов совместно с лечебными учреждениями, профсоюзными организациями

Б) областных и центральной городской МРЭК:

– осуществляют организационно-методическое руководство и контроль за деятельностью городских, районных, межрайонных и специализированных МРЭК

– проводят повторное освидетельствование лиц по направлению нижестоящих МРЭК в конфликтных случаях

– проводят осмотр инвалидов с целью определения их потребности в специальных транспортных средствах;

– в сложных случаях направляют больных и инвалидов в РНПЦ экспертизы и реабилитации инвалидов

– анализируют состояние МСЭ и реабилитационное работы в областях и г. Минске и причины инвалидности, разрабатывают мероприятия по профилактике инвалидности и социальной защите инвалидов и т. п.

– принимают меры по повышению квалификации работников МРЭК.

Порядок направления на МРЭК:

1. Больные направляются на МРЭК при наличии Критериев стойкой нетрудоспособности :

А) при непрерывной ВН не позднее 4-х месяцев, а при ВН с перерывами по одному или родственным заболеваниям – не позднее 5 месяцев в общей сложности за последние 12 месяцев (при туберкулезе эти сроки составляют соответственно 6 и 8 месяцев за последние 12 месяцев)

Б) при наличии признаков инвалидности (ограничения жизнедеятельности различной степени в связи с затруднением или невозможностью общения, ориентации, контроля за своим поведением, передвижения, самообслуживания, участия в трудовой деятельности или обучения) – ранее указанных сроков.

2. Лечашим врачом заполняется "Направление на МРЭК" (ф. 088/у), которое утверждается (подписывается) ВКК (в него заносятся паспортные данные о больном, описывается история настоящего заболевания, указывается частота и длительность ВН за последние 12 месяцев, отражаются изменения в профессии или условиях работы за последний год, а также вносятся данные осмотра больного врачами и результаты лабораторных и инструментальных исследований, формулируется диагноз и указывается основание для направления на МРЭК). При направлении больного на МРЭК председатель ВКК в строке листка нетрудоспособности «особые отметки» указывает «направлен на МРЭК», дату направления, ставит свою подпись и личную печать. Затем амбулаторная карта больного, направление на МРЭК пересылаются во МРЭК, которая проводит освидетельствование больного в назначенный день после поступления его документов.

3. При направлении больного на МРЭК освобождение от работы проводится до дня поступления документов на МРЭК. После проведения экспертизы председатель МРЭК в ЛН указывает даты ее начала и окончания и решение МРЭК. Если МРЭК не выявляет признаков инвалидности, ВКК поликлиники продлевает ВН за все дни освидетельствования и у признанных трудоспособными закрывает его, а у временно нетрудоспособных продлевает в общем порядке. Если МРЭК признает больного инвалидом, ЛН закрывается днем установления инвалидности (дата поступления документов на МРЭК) лечащим врачом поликлиники. В случае несвоевременной явки больного на освидетельствование в ЛН делается отметка о нарушении режима, и датой установления инвалидности является день явки его во МРЭК.

4. Освидетельствование лиц, направленных на МРЭК, проводится в назначенный день после поступления их документов; комиссия проводит заседание в полном составе, изучает документы пациента (направление на МРЭК, амбулаторную карту), проводит его тщательный осмотр и выносит свое решение. При признании больного инвалидом делается отметка в ЛН, например, "инвалид II группы с 5 февраля" (датой установления инвалидности является дата поступления документов на МРЭК).

5. Если пациент, подлежащий освидетельствованию, находится в стационаре или дома и по состоянию здоровья не может явиться на комиссию, МРЭК проводит Выездное заседание (в стационаре или на дому).

6. После освидетельствования больного комиссия составляет Индивидуальную программу реабилитации , которая выдается ему на руки и выполняется ЛПУ по месту жительства, а также органами социального обеспечения и профсоюзной организацией (в части социально-бытовой и профессиональной реабилитации).

7. Повторный осмотр инвалидов I группы проводится 1 раз в 2 года , инвалидов II и III групп – Ежегодно . При устойчивых необратимых морфологических изменениях и нарушениях функций органов и систем организма инвалидность устанавливается без указания сроков повторного осмотра (Бессрочно ) после 3 лет наблюдения в комиссии. Повторный осмотр инвалидов-мужчин старше 55 лет и женщин старше 50 лет проводится только по их заявлению или в особых случаях.

8. В соответствии с "Законом о социальной защите инвалидов в РБ", Инвалид – лицо, которое в связи с ограничением жизнедеятельности вследствие наличия физических или умственных недостатков нуждается в социальной помощи и защите.

9. "Инструкция по определению инвалидности" предусматривает установление I, II или III группы инвалидности, Критериями которых является степень ограничения жизнедеятельности организма :

I группа инвалидности – резкое ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеваниями, последствиями травм, врожденными дефектами, приводящими к резко выраженной социальной дезадаптации вследствие невозможности обучения, общения, ориентации, контроля за своим поведением, передвижения, самообслуживания, участия в трудовой деятельности, если указанные нарушения вызывают нуждаемость в постоянном постороннем уходе и помощи. При обеспечении средствами компенсации анатомических дефектов или нарушенных функций организма, создания специальных условий труда на производстве или на дому, возможно выполнение некоторых видов труда.

II группа инвалидности – значительное ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеваниями, последствиями травм, врожденными дефектами, не требующими постоянного постороннего ухода и помощи, но приводящими к выраженной дезадаптации вследствие резко выраженного затруднения обучения, общения, ориентации, контроля за своим поведением, передвижения, самообслуживания, участия в трудовой деятельности (возможно выполнение труда только в специально созданных условиях) или невозможности трудовой деятельности. II группа инвалидности также дается при наличии у больного тяжелых анатомических дефектов, перечень которых есть в «Инструкции»: экзартикуляция бедра; паралич руки; значительный нижний парапарез; каловый, мочевой свищ, противоестественный задний проход при неэффективности или наличия противопоказаний для хирургического лечения и другое.

III группа – выраженное ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеваниями, последствиями травм, врожденными дефектами, приводящими к значительному снижению возможности социальной адаптации вследствие выраженного затруднения обучения, общения, передвижения, участия в трудовой деятельности (значительное уменьшение объема трудовой деятельности, снижение квалификации, затруднения в выполнении профессионального труда вследствие анатомических дефектов). III группа инвалидности также дается при наличии у больного ряда анатомических дефектов: полная слепота на один глаз; двусторонняя глухота; гипофизарный нанизм, остеохондропатия, остеохондродисплазия с низкорослостью (рост ниже 150 см); экстирпация желудка; отсутствие одного легкого; искусственный клапан сердца; искусственный водитель ритма.

Основные причины инвалидности:

– общее заболевание

– трудовое увечье

– профессиональное заболевание

– инвалидность с детства;

– инвалидность с детства, связанная с боевыми действиями в период ВОВ

– ранение, контузия, травма, увечье, заболевание, связанные с пребыванием на фронте

– то же, полученное при исполнении обязанностей военной службы

– то же, связанное с пребыванием в партизанском отряде

– ранение, контузия, травма, увечье, полученные в период прохождения военной службы, в результате несчастного случая, не связанного с исполнением обязанностей военной службы

– заболевание, полученное в период прохождения военной службы

– заболевание (увечье), вызванное катастрофой на ЧАЭС

– ранение, контузия, увечье, полученные при исполнении обязанностей военной службы и вызванные катастрофой на ЧАЭС.