Основные причины повышения уровня белка в моче у взрослых и детей. Протеинурия клубочковая, канальцевая, причины Выраженная протеинурия

Протеинурия (proteinuria) - появление белка в моче в концентрациях, дающих возможность выявить его качественными методами.

Различают

Почечную протеинурию и
Внепочечную (постренальную) протеинурию

Почечная протеинурия

Почечная протеинурия обусловлена повреждением гломерулярного фильтра или дисфункцией эпителия извитых почечных канальцев.

Выделяют селективную и неселективную протеинурию в зависимости от соотношения тех или иных плазматических и мочевых белков, их молекулярной массы и заряда.

Селективная протеинурия

Селективная протеинурия встречается при минимальном (нередко обратимом) нарушении гломерулярного фильтра, представлена низкомолекулярными белками (молекулярная масса не выше 68 000) - альбумином, церулоплазмином, трансферрином.

Неселективная протеинурия

Неселективная протеинурия чаще встречается при более тяжелом повреждении фильтра, когда начинают теряться крупномолекулярные белки. Селективность протеинурии является важным диагностическим и прогностическим признаком.

Почечная протеинурия может быть:

органической и
функциональной (физиологической).

Органическая почечная протеинурия

Органическая почечная протеинурия возникает при органическом поражении нефрона. В зависимости от преимущественного механизма возникновения можно выделить определенные типы органической протеинурии.

Клубочковая протеинурия

Клубочковая протеинурия - обусловлена повреждением гломерулярного фильтра, возникает при гломерулонефритах и при нефропатиях, связанных с обменными или сосудистыми заболеваниями. (гломерулонефрит, гипертоническая болезнь, действие инфекционных и аллергических факторов, декомпенсация сердечной деятельности)

Канальцевая протеинурия

Канальцевая протеинурия - связана с неспособностью канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, прошедшие через неизмененный гломерулярный фильтр. (амилоидоз, острый канальцевый некроз, интерстициальный нефрит, синдром Фанкони)

Преренальная протеинурия

Преренальная протеинурия (избыточная) - развивается при наличии необычно высокой плазматической концентрации низкомолекулярного белка, который фильтруется нормальными клубочками в количестве, превышающем физиологическую способность канальцев к реабсорбции. (миеломная болезнь, некроз мышечной ткани, гемолиз эритроцитов)

Функциональная почечная протеинурия

Функциональная почечная протеинурия не связана с заболеваниями почек и не требует лечения.

К функциональным протеинуриям относят:

маршевую,
эмоциональную,
холодовую,
интоксикационную,
ортостатическую (только у детей и только в положении стоя).

Внепочечная (постренальная) протеинурия

При внепочечных (постренальных) протеинуриях белок может попасть в мочу из мочевыводящих и половых путей (при кольпитах и вагинитах - при неправильно собранной моче). В данном случае это ни что иное, как примесь воспалительного экссудата.

Внепочечная протеинурия, как правило, не превышает 1 г/сут., часто носит преходящий характер.

Диагностике внепочечной протеинурии помогает проведение трехстаканной пробы и урологическое обследование.

Постренальная протеинурия бывает при циститах, уретритах.

Методы определения белка в моче

Необходимым условием при проведении исследований на наличие белка является абсолютная прозрачность мочи.

Качественные пробы

Проба с сульфосалициловой кислотой

В две пробирки наливают по 3–4 мл профильтрованной мочи. В опытную пробирку добавляют 6–8 капель 20% раствора сульфосалициловой кислоты. Вторая пробирка является контролем. На темном фоне сравнивают контрольную пробирку с опытной. При наличии белка в пробах мочи появляется опалесцирующая муть.

Результат обозначают следующим образом:

реакция слабоположительная (+),
положительная (++),
резкоположительная (+++).

Проба обладает высокой чувствительностью.

Можно пользоваться и сухой пробой, когда к нескольким миллилитрам мочи добавляют несколько кристалликов сульфосалициловой кислоты или фильтровальную бумажку, заранее пропитанную раствором этой кислоты.

Ложноположительные результаты могут быть обусловлены приемом препаратов йода, сульфаниламидных препаратов, больших доз пенициллина и наличием в моче мочевой кислоты в высоких концентрациях.

Проба с азотной кислотой (проба Геллера)

В пробирку наливают 1–2 мл 50% раствора азотной кислоты, затем наслаивают на кислоту равное количество мочи. При наличии белка на границе двух жидкостей появляется белое кольцо. Иногда несколько выше границы между жидкостями образуется кольцо красновато-фиолетового цвета от присутствия уратов. Уратное кольцо в отличие от белкового растворяется при легком нагревании.

Проба Bright

Проба Bright с кипячением и скрининг-тесты на протеинурию (сухие колориметрические пробы) практически не требуют никаких реактивов.

При кипячении мочи, содержащей белок, он денатурируется, образуя облаковидный осадок или хлопья, не растворяющиеся в 6% уксусной кислоте, в отличие от солей фосфатов. Скрининг-тесты основаны на способности белка (альбумина) изменять цвет бумаги с нанесенным индикатором (как правило, бромфеноловым синим) и буфером. Прямая зависимость между интенсивностью окраски индикаторной бумаги (Альбуфан, Альбутест - Чехия; Labstix, Multistix - США; Comburtest - Германия) и количеством белка позволяет ориентировочно оценить и величину протеинурии. Однако применяемые в настоящее время скрининг-тесты не лишены недостатков. В частности, бромфеноловый синий не выявляет белок Бенс-Джонса.

Количественные методы

Метод Брандберга - Робертса - Стольникова

В основе метода лежит качественная проба с азотной кислотой. Ход проведения пробы описан выше. Появление тонкого кольца на границе двух жидкостей между 2-й и 3-й минутой после наслаивания указывает на наличие в моче 0,033 г/л белка (концентрацию белка в моче принято выражать в промилле, т. е. в граммах на литр). Если кольцо появилось раньше, чем через 2 мин, мочу следует развести водой. Подбирают такое разведение мочи, чтобы при наслаивании ее на азотную кислоту кольцо появилось на 2–3-й минуте. Степень разведения зависит от ширины и компактности кольца и времени его появления.

Концентрацию белка вычисляют, умножив 0,033 г/л на степень разведения мочи (табл. 8).

Метод разведения Робертса - Стольникова обладает рядом недостатков: он субъективен, трудоемок, точность определения концентрации белка снижается по мере разведения мочи.

Наиболее удобными в работе и точными являются нефелометрический и биуретовый методы.

Нефелометрический метод

Основан на свойстве белка давать с сульфосалициловой кислотой помутнение, интенсивность которого пропорциональна концентрации белка. В градуированную пробирку наливают 1,25 мл профильтрованной мочи и добавляют до объема 5 мл 3% раствор сульфосалициловой кислоты, тщательно размешивают. Через 5 мин измеряют экстинкцию на ФЭК-М (или любом другом фотометре) при длине волны 590–650 нм (оранжевый или красный светофильтр) против контроля в кювете с толщиной слоя 0,5 см. Для контроля используют 1,25 мл профильтрованной мочи (той же), к которой до объема 5 мл доливают изотонический раствор хлорида натрия.

Предварительно строят калибровочную кривую зависимости величины экстинкции от концентрации белка. Для приготовлений различных концентраций белка используют стандартный раствор альбумина (из человеческой или бычьей сыворотки). Заполняют рабочую таблицу.

Биуретовый метод

Основан на способности белка давать с сульфатом меди и едкой щелочью биуретовый комплекс фиолетового цвета, интенсивность окраски которого прямо пропорциональна количеству белка. К 2 мл мочи добавляют 2 мл раствора трихлоруксусной кислоты для осаждения белка и центрифугируют. Надосадочную жидкость сливают. К осадку (белку) добавляют 4 мл 3% раствора NaOH и 0,1 мл 20% раствора сульфата меди, размешивают и центрифугируют. Надосадочную жидкость фиолетового цвета фотометрируют при длине волны 540 нм (зеленый светофильтр) против дистиллированной воды в кювете с толщиной слоя 1,0 см. Концентрацию белка определяют по таблице, полученной опытным путем (калибровочную кривую строят как в предыдущем методе).

Ортостатическая проба

Показана при подозрении на ортостатическую протеинурию и при нефроптозе. После полного опорожнения мочевого пузыря исследуемый сохраняет горизонтальное положение в течение 2 ч. Затем, не вставая, сдает одну (контрольную) порцию мочи. В течение последующих 2 ч испытуемый непрерывно ходит, сохраняя положение максимального поясничного лордоза (держит палку за поясницей), после чего сдает вторую порцию мочи. В обеих порциях мочи определяют концентрацию белка и содержание белка в граммах, а при нефроптозе - количество эритроцитов в 1 мл. При ортостатической протеинурии во второй порции обнаруживается протеинурия или увеличенное в 2–3 раза исходное содержание белка в граммах. Появление гематурии нередко в сочетании со следовой протеинурией во второй порции характерно для нефроптоза.

Определение уропротеинов Бенс-Джонса

Белки Бенс-Джонса - термолабильные низкомолекулярные парапротеины (относительная молекулярная масса 20 000–45 000), обнаруживаемые главным образом при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема. Они представляют собой легкие L-цепи иммуноглобулинов. Благодаря небольшой молекулярной массе L-цепи легко проходят из крови через неповрежденный почечный фильтр в мочу и могут быть определены там с помощью реакции термопреципитации. Исследование целесообразно проводить только при положительной пробе с сульфосалициловой кислотой. Определение проводят следующим образом. К 10 мл мочи добавляют 3–4 капли 10% раствора уксусной кислоты и 2 мл насыщенного раствора хлорида натрия, осторожно нагревают на водяной бане, постепенно повышая температуру. Если в моче имеются белки Бенс-Джонса, то при температуре 45–60 °С появляется диффузное помутнение или выпадает плотный белый осадок. При дальнейшем нагревании до кипения осадок растворяется, а при охлаждении вновь появляется. Эта проба недостаточно чувствительна и должна проверяться методами электрофореза и иммуноэлектрофореза.

Экскреция белка с мочой, превышающая нормальные значения -30-50 мг\сут называют протеинурией. В лабораторной практике к норме относят концентрацию белка в моче до 0,033 г\л. В большинстве лабораторий при исследовании мочи «на белок» сначала пользуются качественными реакциями, которые не обнаруживают белок в моче здорового человека. Если же белок в моче обнаружен качественными реакциями, проводят количественное (или полуколичественное) его определение. При этом имеют значение особенности используемых методов, охватывающих различный спектр уропротеинов. Так, при определении белка с помощью 3% сульфосалициловой кислоты, нормальным считается количество белка до 0,03 г/л, при использовании же пирогаллолового метода, граница нормальных значений белка повышается до 0,1 г/л.

Виды протеинурии

Протеинурия бывает физиологической и патологической.

Виды физиологической (функциональной) протеинурии (обычно она не выше 1 г/л):

после охлаждения (погружение рук до локтя в холодную воду на 2-5 минут), грязевых ванн, обширного смазывания кожи йодом;

алиментарная : после употребления обильной белковой пищи,

центрогенная : после приступа судорог и сотрясения мозга,

эмоциональная : при стрессе, например, во время сдачи экзамена ,

рабочая (маршевая, протеинурия напряжения) : после физической нагрузки. Обычно не превышает 1 г/л. Исчезает через несколько часов. Нужно быть настороже, т.к. может свидетельствовать о проблемах с почками. Генез такой протеинурии объясняют гемолизом с гемоглобинурией и стрессовой секрецией катехоламинов с преходящим нарушением гломерулярного кровотока. При этом протеинурия выявляется в первой после физической нагрузки порции мочи.

ортостатическая (постуральная) : у здоровых молодых людей до 22 лет астенического телосложения в вертикальном положении тела свыше 30 минут. В положении лежа протеинурия проходит, поэтому у таких людей в утренней порции мочи белок не выявляется. Генез ее связывают с нарушениями почечной гемодинамики, развивающимися за счет лордоза, сдавливающего нижнюю полую вену в положении стоя, или выброса ренина (ангиотензина II) в ответ на изменения объема циркулирующей плазмы при ортостатизме.

лихорадочная : наблюдается при острых лихорадочных состояниях, чаще у детей и стариков. Механизм ее малоизучен. Этот вид протеинурии сохраняется в период повышения температуры тела и исчезает при ее снижении и нормализации.

При заболеваниях сердца часто выявляют застойную , или сердечную протеинурию . С исчезновением сердечной недостаточности она обычно исчезает.

У новорожденных в первые недели жизни также наблюдается физиологическая протеинурия.

В норме белок мочи состоит из отдельных фракций сывороточного белка, профильтровавшихся через стенку клубочковых капилляров и не реабсорбировавшихся полностью эпителием проксимальных, отделов почечных канальцев. В моче здоровых людей обнаруживается до 20 белковых фракций, в том числе преальбумины, альбумин, постальбумины, сидерофилин, церулоплазмин, гаптаглобины, иммуноглобулины A, G и др.

Первостепенную роль в генезе протеинурии играют два фактора - повышение проницаемости клубочковых капилляров для белков плазмы крови и снижение реабсорбционной способности эпителия проксимальных отделов канальцев к профильтровавшемуся в клубочках белку.

С мочой выводятся, прежде всего, низкомолекулярные белки, а крупномолекулярные экскретируются через почки после предварительного расщепления под воздействием ферментативных и других процессов, протекающих при фильтрации и реабсорбции. Поэтому в моче постоянно обнаруживаются альбумины, которые составляют до 70 % и более всего белка мочи; процентный же состав глобулиновых фракций намного меньше и более вариабелен.

Патологическая протеинурия

Патологическая протеинурия бывает почечного и внепочечного происхождения.

Почечная протеинурия

Почечная протеинурия является одним из наиболее важных и постоянных признаков заболеваний почек и может быть гломерулярной , или клубочковой , и тубулярной , или канальцевой . При сочетании этих двух типов развивается смешанный тип протеинурии .

Клубочковая протеинурия

Клубочковая протеинурия обусловлена повреждением гломерулярного фильтра, возникает при гломерулонефритах и при нефропатиях, связанных с обменными или сосудистыми заболеваниями. При этом из крови в мочу в большом количестве фильтруются плазматические белки.

На способности поврежденного клубочкового фильтра пропускать молекулы белка в зависимости от их молекулярной массы, основано и представление о селективности протеинурии. Фильтрация белковых молекул плазмы крови через стенку клубочковых капилляров зависит не только от размеров этих молекул и пор в базальной мембране клубочков, но и от их электрического заряда, формы молекул и состояния так называемой щелевидной диафрагмы подоцитов. Щелевидной диафрагме отводится важнейшая после базальной мембраны роль в процессе фильтрации белковых молекул. При заболеваниях почек, сопровождающихся протеинурией, наблюдаются нарушения структуры как самих подоцитов, так и щелевидной диафрагмы. Установлено, что стенка клубочковых капилляров, их базальная мембрана, а также гликокаликсная оболочка подоцитов содержат отрицательный электрический заряд. Белковые молекулы плазмы крови при нормальном значении рН также имеют отрицательный электрический заряд. Поэтому стенка клубочковых капилляров препятствует прохождению через нее белков с одноименным электрическим зарядом, отталкивает их от себя. В результате белки плазмы крови могут достигать только внутренней поверхности базальной мембраны. Если же некоторые молекулы белка и проникают через базальную мембрану, то на пути их встает щелевидная диафрагма. Протеинурия может возникнуть вследствие появления очаговых дефектов в базальных мембранах, образования в них микроперфораций, разрушения гликокаликсной оболочки подоцитов и нарушения структуры щелевидной диафрагмы. протеинурия отражает не только повреждение клубочкового фильтра почки, но и истощение, блокаду ферментных систем проксимальных отделов канальцев, участвующих в реабсорбции белка. Клубочковая протеинурия наблюдается при остром и хроническом гломерулонефрите, амилоидозе, диабетическом гломерулосклерозе, тромбозе почечных вен, застойной почке, гипертонической болезни, нефросклерозе.

Клубочковая протеинурия может быть селективной и неселективной в зависимости от тяжести повреждения гломерулярного фильтра.

Селективная протеинурия встречается при минимальном (нередко обратимом) повреждении гломерулярного фильтра (нефротический синдром с минимальными изменениями), представлена белками с молекулярной массой не выше 68000 – альбумином и трансферрином.

Неселективная протеинурия чаще встречается при более тяжелом повреждении фильтра, отличается повышением клиренса средне- и высокомолекулярных плазматических белков (в составе белков мочи присутствуют также альфа2-глобулины и гамма-глобулины). Неселективная протеинурия наблюдается при нефротической и смешанной формах гломерулонефрита, вторичном гломерулонефрите.

Высокая концентрация белка обуславливает появление пенистой мочи. При многих заболеваниях почек протеинурия сопровождает другие нарушения состава мочи (например, гематурию).

Патогенез протеинурии

Хотя клубочковая базальная мембрана является высокоселективным барьером для крупных молекул (например, большинства белков плазмы, включая альбумин), небольшое количество белка проходит через базальные мембраны капилляров в первичную мочу. Некоторое количество этого отфильтрованного белка распадается и реабсорбируется проксимальными трубучками, но некоторое экскретируется в мочу. Верхней границей нормального уровня экскреции белка с мочой считается 150 мг/сут, что может быть измерено при суточном сборе мочи или оценено по соотношению содержания белок/ креатинин в случайной порции (значение менее 0,3 считается патологическим); для альбумина этот показатель составляет около 30 мг/сут. Экскрецию альбумина 30-300 мг/сут расценивают как микроальбуминурию, более высокие значения считают макроальбуминурией. По механизму протеинурию можно подразделить на:

клубочковую, я тубулярную,
перегрузочную,
функциональную.

Клубочковая протеинурия вызывается гломерулярной патологией, которая обычно сопровождается повышенной проницаемостью клубочков, эта проницаемость позволяет повышенному количеству белков плазмы (иногда очень большому количеству) проникать в первичную мочу.

Тубулярная протеинурия обуславливается тубулоинтерстициальными заболеваниями почек, при которых нарушается реабсорбция белка в проксимальных канальцах, что вызывает протеинурию (в основном мелкомолекулярными белками, такими как легкоцепочечные иммуноглобулины, нежели альбуминами). Исходные расстройства часто сопровождаются другими нарушениями канальцевой функции (например, потерей НС05, глюкозурией, аминацидурией) и иногда гломерулярной патологией (которая тоже вносит свой вклад в развитие протеинурии).

Перегрузочная протеинурия наблюдается в тех случаях, когда избыточное количество мелкомолекулярных белков плазмы (например легкоцепочечных иммуноглобулинов, секретируемых при множественной миеломе) превосходит способность проксимальных канальцев к реабсорбции.

Функциональная протеинурия наблюдается, когда с увеличенным притоком крови (например, вследствие физической нагрузки, лихорадки, сердечной недостаточности с высоким выбросом) в почки доставляется повышенное количество белка, что приводит к увеличению его концентрации в моче. Функциональная протеинурия исчезает, когда почечный кровоток возвращается в нормальное состояние.

Ортостатическая протеинурия является доброкачественным заболеванием (наиболее распространенным среди детей и подростков), при котором протеинурия наблюдается в основном, когда больной расположен в вертикальном положении. Большее количество белка в моче наблюдается в дневное время (когда люди больше времени находятся в горизонтальном положении), чем во время сна. Прогноз при ней очень хороший и она не требует специального лечения.

Последствия . Протеинурия вследствие заболеваний почек обычно постоянна (т.е. сохраняется при повторных исследованиях) и, будучи в нефротическом диапазоне, может приводить к существенной потере белка). Присутствие белка в моче токсично для почек и вызывает их повреждение.

Патофизиологическая классификация протеинурии

По источнику мочевого белка и определению имеющейся патологии по данному источнику, по патогенезу протеинурию делят на три группы.

Секреторная протеинурия возникает из-за фильтрации через нормальные клубочки аномально большого количества белков с низкой молекулярной массой, что превышает реабсорбирующие возможности канальцев. Это бывает при моноклональной гаммаглобулинопатии (множественная миелома), внутрисосудистом гемолизе (гемоглобинурия) и рабдомиолизе (миоглобинурия). Секреторную протеинурию можно выявить при проведении электрофореза мочи по наличию аномальных пиков или «выступов». Например, «выступы», появляющиеся в у-области (или реже в α 2 - или β-области), указывают на моноклональную гаммапатию. Дальнейшее исследование проводят с помощью иммуноэлектрофореза.

Канальцевая протеинурия встречается при острых и хронических поражениях тубулоинтерстициальной области. Потеря белка обычно составляет менее 2 г в сут и происходит из трёх источников. Первый: повреждённые канальцы не могут повторно полностью реабсорбировать белки маленького молекулярного веса, профильтровавшиеся через клубочек, такие как β 2 МГ и амилаза. Второй: повреждённые канальцы выделяют в мочу компоненты щёточной каёмки и клеточные ферменты, такие как n-ацетиглюкозамин и лизоцим. И наконец, при тубулоинтерстициальном поражении клетки канальцев восходящей части петли Генле и дистальный нефрон секре-тируют в мочу большее количество белка Тамма-Хорсфолла. Для дифференциальной диагностики клубочковой и канальцевой протеинурий можно использовать электрофорез и иммуноэлектрофорез. Значительное преобладание альбумина над глобулинами указывает на клубочковую протеинурию. В этом случае также может помочь количественное сравнение уровня альбумина ир2МГ в моче с помощью иммуноэлектрофореза или других иммунологических методов (иммунопреципитации, иммунодиффузии и радиоиммунного анализа). Соотношение альбумина иβ2МГ 10:1 указывает на канальцевую протеинурию, при клубочковой протеинурии такое соотношение будет превышать 1000:1. В норме соотношение альбумина и β 2 МГ колеблется от 50:1 до 200:1.

Клубочковая протеинурия возникает при поражении клубочков, в ультрафильтрате частично повышается клиренс сывороточных белков. При некоторых формах гломерулонефрита это ведёт к изменению размера пор стенок клубочковых капилляров, что позволяет проходить через них молекулам большого молекулярного веса и даже клеткам (как при быстропрогрессирующем гломерулонефрите). При других формах происходит изменение избирательного заряда стенок капилляров клубочков, что приводит к усилению фильтрации отрицательно заряженного альбумина (нефропатия с минимальными изменениями). Некоторые поражения клубочков характеризуются изменением размера и избирательности заряда (диабетическая нефропатия). Мезангиальные поражения также приводят к протеинурии, возможно, из-за изменения функций нормального мезангиального клиренса.

Клубочковая протеинурия представлена преимущественно альбумином, и когда его потери велики (т.е. больше 3,0-3,5 г в день или более 2 г/м 2 в день) говорят о нефротическом синдроме. Нефротический синдром состоит из пяти составляющих: нефротической протеинурии, гипоальбуминемии, гиперлипидемии, липидурии и отёков. За исключением гломерулопатии с минимальными изменениями увеличение риска развития почечной недостаточности связано с тяжёлой протеинурией при поражениях клубочков.

Другие типы протеинурий . Две формы протеинурий не вписываются в классификацию, приведённую выше. Это доброкачественная ортостатическая протеинурия у высоких подростков в положении стоя. Белок находят в моче, собранной после отдыха и утром после пробуждения, но в пробах, собранных сразу после ночного сна и вставания с постели, белка нет. При этом в осадке мочи не должно быть патологических изменений и протеинурия не должна превышать 1 г в день. У половины таких пациентов протеинурия исчезает в течение Шлет, однако у небольшого количества в дальнейшем развивается явное заболевание почек. Наконец, функциональная транзиторная протеинурия бывает связана с другими причинами: сердечной недостаточностью, лихорадкой или тяжёлой физической работой. Протеинурия у бегунов после преодоления марафонской дистанции может быть больше 5 г/л.

Классификация протеинурии

Первый и самый важный шаг для проведения дифференциальной диагностики протеинурии - это определение, к какому разделу по классификации она принадлежит.

Секреторная протеинурия

Секреторную протеинурию предполагают при несоответствии между небольшой протеинурией, определённой с помощью тестовых полосок, и непропорционально большим количеством белка в моче, собранной в течение 24 ч. Это чаще всего бывает при повышенной экскреции моноклональных лёгких цепей, что можно подтвердить при иммуноэлектрофорезе. При обнаружении в моче моноклонального иммуноглобулина следует провести обследование на множественную миелому, амилоидоз или лимфопролиферативные заболевания. Гемоглобинурия и миоглобинурия также могут вызвать секреторную протеинурию. Однако эти состояния легко диагностировать, поскольку при этом тест на содержание крови в моче интенсивно положителен, тогда как при микроскопическом исследовании мочи эритроцитов не обнаруживают или обнаруживают их очень мало. При таких результатах исследований нужно искать гемолиз или рабдомиолиз.

Канальцевая протеинурия

Тубулоинтерстициальное поражение может вызвать широкий спектр состояний. Обследование при канальцевой протеинурии следует начинать с тщательного сбора анамнеза у других членов семьи (для исключения поликистоза почек), получения сведений о приёме лекарств по назначению или без назначения врача (нефропатия после приёма анальгетиков), частоте ИМП (рефлюкс), болях в пояснице, выходе камней из почек, кожных высыпаниях, артралгиях, артрите (гиперчувствительность к лекарственным препаратам, коллагеново-сосудистые заболевания), сухости рта и глаз (синдром Шёгрена), профессиональном или случайном воздействии потенциальных ядов и проявлениях системных заболеваний. Физические проявления, подтверждающие заболевания при дифференциальной диагностике могут включать выраженное увеличение почек (поликистоз), кольцевидную кератопатию (гиперкальциемию, гиперпаратиреоз), кожные высыпания (системная красная волчанка, гиперчувствительность к лекарственным препаратам), артрит (подагра, волчанка), образование свинцовой каймы на слизистой оболочке полости рта (отравление свинцом). Лабораторное обследование включает выполнение развёрнутого анализа крови с микроскопией мазка, определение уровня креатинина, АМК, глюкозы, кальция, фосфора мочевой кислоты, калия в сыворотке крови. Бактериологическое исследование мочи даёт дополнительную информацию к данным анамнеза, физического осмотра, общего анализа мочи и количественного исследования мочи (т.е. используется для дифференциальной диагностики). Положительные или отрицательные результаты этих обследований могут указать на необходимость дальнейших исследований: УЗИ почек (поликистоз, камни в почках и обструкция), электрофорез мочи, сыворотки или гемоглобина (моноклональная гаммопатия, серповидно-клеточная анемия), бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам (пиелонефрит, туберкулёз почек), уровень ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке (саркоидоз), экскреторная урография (губчатая почка), определение уровня свинца в сыворотке (отравление свинцом). У некоторых тубулоинтерстициальных расстройств есть характерные гистологические признаки (губчатая почка, амилоидоз, миелома почек, гипокалиемия), однако гистологические различия большинства тубулоинтерстициальных расстройств трудноразличимы. Поэтому для диагностики тубулоинтерстициальных заболеваний почек редко используют биопсию. Лечение зависит от причины заболевания.

Клубочковая протеинурия

При клубочковой протеинурии появляется непропорционально большое количество альбумина. Умеренная транзиторная протеинурия, особенно при острых заболеваниях с полным выздоровлением, практически не имеет отдалённых последствий. Однако тяжёлая и длительная протеинурия предполагает более серьёзное заболевание. Для первичной диагностики и назначения лечения требуется консультация нефролога, поскольку список заболеваний для дифференциальной диагностики обширен и многие из расстройств редки.

Пациенты с постоянной тяжёлой протеинурией нуждаются в тщательном диагностическом обследовании. У этой группы лиц клубочковую протеинурию определяют как ненефротическую (<3,5 г вдень на 1,73 м 2 поверхности тела) или нефротическую (>3,5 г вдень на 1,73 м 2 поверхности тела). Это несколько произвольное деление обусловлено двумя основными наблюдениями. Во-первых, у пациентов с протеинурией ненефротического происхождения прогноз в отношении функций почек лучше, чем у пациентов с более тяжёлой протеинурией. Поэтому с агрессивных методов лечения начинать не стоит. После установления основных причин при сборе анамнеза, физическом осмотре и серологических исследованиях лечение включает средства, влияющие на функции почек, такие как ингибиторы АПФ, отдельно или в сочетании с БАР, с последующим определением функций почек и степени протеинурии, что может быть показано отдельным пациентам перед проведением биопсии почек и использованием потенциально опасных иммуносупрессивных терапевтических режимов. Во-вторых, течение и прогноз заболевания пациентов с тяжёлой протеинурией определяется не только результатами определения функций почек, но также и патофизиологическими последствиями тяжёлой протеинурии (нефротический синдром).

Диагноз нефротического синдрома устанавливают при потере белка более 3,5 г на 1,73 м2 поверхности тела вдень, гипоальбуминемии, гиперлипидемии, липидурии и отёков. Тяжёлая протеинурия вызывает усиление канальцевой реабсорбции и метаболизма белков, попадающих в клубоч-ковый ультрафильтрат, что способствует гипопротеинемии. Задержка натрия и воды с возникновением отёков у одних пациентов возникает вторично как результат гипопротеинемии, у других первично вследствие поражения клубочков. Гипопротеинемия и снижение онкотического давления плазмы может стимулировать синтез аполипопротеина в печени, что приводит к гиперлипидемии и липидурии. Установлено, что при многолетних нефротических расстройствах (мембранозная нефропатия) гиперлипидемия может привести к ускоренному развитию атеросклероза. Тяжёлая протеинурия также предрасполагает к гиперкоагуляции, у некоторых пациентов описаны временные потери антитромбина III, протеина S и протеина С. У некоторых пациентов с нефротическим синдромом потеря белков с мочой может привести к тонким аномалиям, таким как потеря иммуноглобулинов и комплемента (предрасполагает к инфекциям), тиреосвязывающего глобулина (снижение общего тироксина, нормального тиреотропного гормона) и витамина D (гиповитаминоз, гипокальциемия и вторичный гиперпаратиреоз). Улиц с тяжёлой протеинурией в зависимости от потери белка, приёма пищи и генетической предрасположенности возникают различные осложнения нефротического синдрома.

Причины протеинурии

Причины можно классифицировать по механизму. Наиболее частыми причинами протеинурии является гломерулярная патология, обычно клинически проявляющаяся нефротическим синдромом.

Наиболее частыми причинами у взрослых являются:

Фокальный сегментарный гломерулосклероз.
Мембранозный гломерулонефрит.
Диабетическая нефропатия.

Наиболее частыми причинами у детей являются:

Болезнь минимальных изменений (у маленьких детей).
Фокальный сегментарный гломерулосклероз (у детей старшего возраста).

Причины клубочковой протеинурии

Первичное поражении: Минимальные изменения, мезангиально-пролиферативный (IgА, IgM), фокальный и сегментарный гломерулосклероз, мембранозный, мембранопролиферативный, быстропрогрессирующий
Наследственные: Синдром Альпорта, болезнь Фабри, наследственный онихоартроз
Инфекции: Бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и гельминтные, включая бактериальный эндокардит, постстрептококковый гломерулонефрит, висцеральные абсцессы, вторичный сифилис, гепатит В и С, вирус иммунодефицита человека, малярия
Метаболические: Сахарный диабет
Иммунологические: Системная красная волчанка, смешанный коллагеноз, синдром Шёгрена, болезнь Шёнляйна-Геноха, гранулематоз Вегенера, микроузловой полиартрит, синдром Гудпасчера, криоглобулинемия
Лекарственные препараты: Пеницилламин, препараты, содержащие золото или ртуть, литий, НПВП, ингибиторы АПФ, героин
Опухоли: Множественная миелома; карцинома лёгких, толстой кишки или молочной железы; лимфома; лейкемия
Другие причины: Сероповидно-клеточная анемия, аллергии, иммунизация, цирроз, иммуноанафилактическая гломерулопатия, амилоидоз, рефлюксная нефропатия, врождённый нефротический синдром

Причины канальцевой протеинурии

Врождённые: Поликистоз почек, губчатая почка
Инфекции: Пиелонефрит, туберкулёз
Метаболические: Сахарный диабет, гиперурикемия, урикозурия, гиперкальциемия, гиперкальциурия, гипокалиемия, оксалурия, цистиноз
Иммунологические: Синдром Шёгрена, отторжение почечного трансплантата, лекарственная аллергия, саркоидоз
Токсические: Передозировка анальгетиков, радиационный нефрит, интоксикация литием, тяжёлыми металлами (свинцом, кадмием, ртутью), балканский нефрит, отравление циклоспорином, цисплатином, аминогликозидами
Анатомические: Обструкция, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, губчатая почка
Смешанные: Множественная миелома, амилоидоз, серповидно-клеточная анемия, губчатая почка

Обследование протеинурии

Сама протеинурия обычно определяется только при анализе мочи или использовании погружных экспресс-тестов. Сбор анамнеза и физикальный осмотр иногда дают ценную информацию о возможной этиологии.

Анамнез и физикальное обследование

При исследовании органов и систем нужно обращать на симптомы, указывающие на причину протеинурии, в т.ч. красную или бурую окраску почки (гломерулонефрит) или боли в костях (миелома).

Пациентов спрашивают о существующих заболеваниях, которые могут вызвать протеинурию, включая недавно перенесенные тяжелые заболевания (особенно сопровождавшиеся лихорадкой), интенсивную физическую активность, известные заболевания почек, диабет, беременность, серповидно-клеточную анемию, СКВ и злокачественные опухоли (особенно миелому и сходные заболевания).

Физикальное обследование имеет ограниченную ценность, но необходимо оценивать основные показатели функционирования организма на предмет выявления артериальной гипертензии, которая указывает на гломерулонефрит. При осмотре следует определять такие признаки периферических отеков и асцита, которые свидетельствуют о перегрузке жидкостью и возможно гломерулярной патологии.

Лабораторная диагностика

При погружных тестах в основном определяется наличие альбумина. При преципитационных методиках, таких как нагревание и использование тест-полосок с сульфосалициловой кислотой, определяют наличие всех белков. Таким образом, инцидентально обнаруженная изолированная протеинурия обычно является альбуминурией. Погружные тесты относительно нечувствительны для диагностики микроальбуминурии, поэтому положительный погружной тест обычно указывает на явную протеинурию. Также при использовании погружных тестов маловероятно определение экскреции мелкомолекулярных белков, характерно для канальцевой или перегрузочой протеинурии.

У пациентов с положительным результатом погружного теста (на наличие белка или другого патологического компонента) следует проводить обычное микроскопическое исследование (анализ) мочи. Патологические результаты анализа мочи (например, цилиндры и измененные эритроциты, указывающие на гломерулонефрит; глюкоза и/или кетоновые тела, указывающие на сахарный диабет) или заболевания, которые можно заподозрить на основании данных анамнеза и результатов физикального осмотра (например, периферические отеки, указывающие на гломерулярную патологию) требуют дальнейшего обследования.

Если другие показатели анализа мочи соответствуют норме, дальнейшие исследования могу быть отложены до повторного определения наличия белка в моче. Если протеинурия не выявляется при повторном исследовании, особенно у больных, у которых незадолго до исследования имели место интенсивная физическая нагрузка, лихорадка или декомпенсация сердечной недостаточности, вероятен ее функциональный характер. Сохраняющаяся протеинурия является признаком гломерулярной патологии и требует дополнительного обследования и направления больного к нефрологу. Дополнительное обследование включает OAK, измерение уровней сывороточных электролитов, азота мочевины, креатинина и глюкозы; определения СКФ; оценки количества выделяемого белка (путем суточного сбора или определения соотношения белок/креатинин в случайной порции); оценки размера почек (при ультразвуковом исследовании или КТ).У большинства больных с клубочковой патологией уровень протеинурии находится в нефротическом диапазоне.

Для определения причины гломерулярного поражения обычно выполняются другие исследования, включая исследования липидного профиля, уровня компонентов комплемента и криоглуболинов, серологические исследования на гепатит В и С, исследования уровня антиядерных антител и электрофорез белков мочи и сыворотки. Если эти неинвазивные тесты остаются диагностически неинформативными (как это часто бывает), требуется биопсия почки. Идиопатическая протеинурия и почечная недостаточность, особенно у пожилых пациентов, могут быть обусловлены миелодиспластическими нарушениями (например, множественной миеломой) или амилоидозом.

У больных моложе 30 лет следует иметь в виду возможную ортостатическую природу протеинурии. Для диагностики требуется сбор двух образцов мочи, один из которых производят с 7 утра до 11 вечера (дневной образец) и другие от 11 вечера до 7 утра (ночной образец). Диагноз подтверждается, если уровень мочевого белка превосходит нормальные значения в дневном образце (или если соотношение белок/креатинин составляет более 0,3) и остается нормальным в ночном образце.

Биохимическое исследование

Хотя это неспецифично для поражения клубочков, аномальное выделение белка с мочой - кардинальное проявление болезни фактически у всех пациентов с гломерулонефритом. Лихорадка, физическая работа, гипергликемия и тяжёлая АГ могут кратковременно увеличить протеинурию.

Для более точного качественного и количественного анализа протеинурии обычно нужно провести исследование суточной мочи. Это делают так: первую утреннюю порцию мочи выливают, затем тщательно собирают всю мочу в течение суток. Последняя суточная порция также входит в анализ. Если во время сбора моча хранится в холодильнике, то добавление консервантов не требуется. Если это невозможно, то в сосуд для сбора мочи нужно добавить уксусную кислоту.

В моче, собранной в течение 24 ч, следует определить суточное содержание креатинина. У женщин со стабильным состоянием функций почек суточное выделение креатинина должно составлять приблизительно 15-20 мг на килограмм идеального веса тела, у мужчин эта цифра должна составлять 18-25 мг/кг. Точные количественные способы определения белка в моче методом преципитации: реакция осаждения с сульфосалициловой кислотой, микрометод Кьельдаля, реактив Эсбаха (сочетание пикриновой и лимонной кислот) и биуретовая проба. Результат выражают в граммах на 24 ч или в виде соотношения содержания протеина к экскреции креатинина.

У пациентов с тяжёлой протеинурией (для оценки эффективности лечения) взамен повторения метода 24-часового сбора мочи лучше определять соотношение концентрации протеина в концентрации креатинина. В норме у взрослых суточная экскреция белка колеблется от 30 до 130 мг. У детей и подростков экскреция может быть в 2 раза больше. В норме соотношение протеин/креатинин в случайной выборке ниже 0,2. Значение выше 3 указывает на протеинурию нефротического генеза.

Качественная оценка состава белка мочи - ценное дополнение к количественному исследованию. С помощью электрофореза белок мочи разделяют по молекулярному весу на 5 пиков: альбумин, α 1 , α 2 , β и γ-глобулины. В норме белок мочи состоит из белка, профильтрованного из плазмы крови (50%), и белков, секретируемых в мочу клетками мочевыводящих путей (50%). Из фильтрованных белков большую часть составляет альбумин- приблизительно 15% общего белка мочи. А также иммуноглобулины (5%), лёгкие цепи (5%), β 2 -микроглобулин ((32МГ <0,2%) и другие белки плазмы (25%). Из секретируемых белков - белок Тамма-Хорсфолла попадает в мочу после синтеза его клетками почечных канальцев восходящей части петли Генле. Это единственный белок, находящийся в большом количестве в нормальной моче - 50% общего количества мочевого белка.

Элекрофорез и иммуноэлектрофорез - ценные методы, используемые для определения происхождения белков мочи. Метод иммунофиксации более чувствителен, чем оба предыдущих. Исследование мочи на содержание белка Бен-Джонса, выпадающего в осадок при 45-55 "С и повторно растворяющегося при нагревании до более высокой температуры, - менее чувствительный метод, чем электрофорез и иммуноэлектрофорез для выявления секреторной протеинурии.

Дифференциальная диагностика тяжёлых протеинурий

Если протеинурия - результат поражения клубочков, следует искать патологию, лежащую в его основе. Анамнез должен отражать следующие важные детали: наличие диабета, глухоты у других членов семьи (синдром Альпорта и другие семейные нефропатии); этническую принадлежность (IgA-нефропатия часто бывает у выходцев из Азии и редко - у афроамериканцев); лихорадки; склонность к путешествиям; приём лекарств; переливания крови; приём наркотиков; сексуальную ориентацию и партнёров (для выявления ВИЧ, гепатита, сифилиса); наличие артрита; артралгии; высыпаний на щеках и коже; язвочек во рту; алопеции (системная красная волчанка и другие иммунные и аллергические расстройства); кровохарканье (синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера); синусит; стерильный отит (гранулематоз Вегенера); парестезии; ангиокератомы; дисгидроз; локальный неврологический дефицит (болезнь Фабри); потеря веса; кашель; новообразования в молочных железах (рак и вторичная мембранозная нефропатия), аллергию, ИМП у детей и подростков (фокальный склероз из-за рефлюксной нефропатии), эпизоды выраженной или постоянной микрогематурии (IgA-нефропатия, болезнь тонких базальных мембран). Физический осмотр должен быть направлен на поиск системного заболевания и обнаружение нефротического синдрома или его осложнений. Минимальный перечень обследования для взрослых: рентгенография грудной клетки, развёрнутый анализ крови, электрофорез белков сыворотки крови и мочи, биохимические анализы крови, включая оценку функций почек и печени, определение сывороточного альбумина, общего белка, общего холестерина и липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, глюкозы и кальция. Для лиц старше 40 лет: гваяковая проба на наличие крови в кале у мужчин и женщин и маммография у женщин. Лицам старше 50 лет следует выполнить скрининговую колоноскопию, если ранее этого не было сделано. Дополнительные серологические исследования проводят в зависимости от наличия или отсутствия гематурии и результатов вышеперечисленных исследований. Возможные дополнительные исследования включают: определение антинук-леарных антител и антител к двуцепочечной ДНК (системная красная волчанка), антинейтрофильных цитоплазматических антител, антипротеиновых и антимиелопероксидазных антител (гранулематоз Вегенера и другие васкулиты), СЗ, С4 (могут быть снижены при эндокардите, постстрептококковом гломерулонефрите, волчанке, мембранопролиферативном гломерулонефрите - МПГН, криоглобулинемии), антигиалуронидазы и анти-ДНКазы В, О-антистрептолизина (постстрептококковый гломерулонефрит), антител к тонким базальным мембранам (синдром Гудпасчера), ревматоидного фактора (эндокардит, криоглобулинемия, ревматоидный артрит), сывороточных криоглобулинов, АПФ (саркоидоз), гликолизированного гемоглобина; серологическую реакцию на сифилис; определение антител и антигена к гепатиту В; рекомбинантный иммуноблоттинг и вирусную нагрузку при гепатите С и иммуноадсорбентный анализ с иммобилизированными ферментами/вестернблоттинг на наличие ВИЧ. Эти исследования не следует назначать обязательно всем пациентам с клубочковой протеинурией, принимая во внимание их стоимость. Ключом к выбору соответствующих исследований, упомянутых и не упомянутых в этом списке, должен стать тщательный анализ результатов данных анамнеза и физического осмотра.

При отсутствии какой-либо причины для клубочковой про-теинурии после проведения полного обследования ставят вопрос о биопсии почек. Кроме того, биопсия почек показана в случаях выявления вторичной причины, когда гистологическое исследование поможет провести лечение (например, при системной красной волчанке).

Лечение протеинурии

Лечение направлено на причину возникновения протеинурии.

Лечение тяжёлой протеинурии проводят по многим направлениям. По данным исследований, НПВП уменьшают протеинурию у некоторых пациентов наряду с небольшим уменьшением СКФ. Такое лечение помогает только небольшой части пациентов, общее снижение протеинурии у большей части больных крайне незначительное. Для уменьшения протеинурии также назначают ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина, эти препараты доказали свою эффективность при лечении пациентов с диабетической нефропатией и идиопатическим нефротическим синдромом. Комбинация этих препаратов может дополнительно уменьшить протеинурию. С начала приёма ингибиторов АПФ и/или блокаторов рецепторов к ангиотензину может пройти много месяцев, прежде чем произойдёт максимальное уменьшение протеинурии при приёме фиксированной дозы; этот феномен предполагает наличие дополнительного механизма действия кроме гемодинамических изменений. Уменьшения протеинурии можно также достичь с помощью снижения среднего АД ниже 92 мм рт.ст., независимо от группы применяемых антигипертензивных средств. Наконец, в качестве дальнейших мер по уменьшению протеинурии было предложено уменьшать количество белка в пище до 0,6-0,8 г/кг в сут, что позволяет снизить нагрузку на почки. В последние годы врачи реже назначают диету с ограничением белка, что связано с эффективностью БАР, противоречивыми данными об эффективности низкобелковой диеты и вопросами пищевой безопасности пациентов с тяжёлой протеинурией (более 10 г/сут). Однако пациентам с тяжёлой протеинурией следует советовать придерживаться диеты с суточным содержанием белка, близким к норме (0,8 г белка на килограмм веса).

При некоторых заболеваниях в биохимическом анализе мочи обнаруживают примеси элементов, которые не должны присутствовать в нормальном состоянии. Выявление в урине повышенного содержания белка означает, что это протеинурия.

Моча образуется из циркулирующей крови путем фильтрационного процесса. Он происходит в почечных клубочках канальцевой системы почек. В мочу из крови выводятся ферменты, органические соединения, микроэлементы. Белок в моче называется альбумином, имеет низкомолекулярное строение.

При нарушении фильтрации в мочу выделяются белковые элементы, эпителий, клетки крови. Причиной являются сосудистые заболевания, нарушение иммунных комплексов, изменение кровотока, травмы. Превышение нормы свидетельствует о наличии патологии и требует дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Допустимое количество протеинов в моче составляет 0,033 г/л в исследуемом образце. В сутки норма составляет не более 50 мг в диурезе. У женщин возникает увеличение во время беременности или менструации. Лабораторным тестом проводится исследование материала на качественную реакцию, обнаруживающую следы элемента в выделениях. Затем повторным тестом определяется точное количественное содержание белка.

Степень суточной протеинурии по концентрации:

микроальбуминурия - от 70 до 300 мг;
минимальная или легкая протеинурия - от 300 мг до 1 г;
умеренная протеинурия - от 1 г до 3 г;
массивная протеинурия - более 3 г.

При массивной степени развивается нефротический синдром.

Классификация

Различают 2 вида по морфологическому фактору. Физиологическая протеинурия является кратковременной реакцией организма на внешние причины. К ним относятся:

тяжелые физические нагрузки;
изнурительные спортивные тренировки;
переохлаждение;
длительное пребывание в вертикальном положении (ортостатическая протеинурия);
преобладание белковой пищи;
лихорадка;
беременность.

Патологическим считается появление в моче белка в связи с поражением работы почек и сосудов. Возникает из-за следующих нарушений:

высокое кровяное давление;
воспалительные процессы в органах мочевыделительной системы;
нарушение белкового обмена;
поражение ткани почек;
некроз канальцев почек;
пересадки донорской почки;
наследственность;
гемолиз эритроцитов;
туберкулез почек;
мочекаменная болезнь;
онкологические образования.

Виды заболевания по характеру нарушения

Виды протеинурии зависят от причины развития патологии. Нарушение фильтрации на разных уровнях приводит к определенному типу альбуминурии.

Клубочковая протеинурия. Сбой возникает на уровне фильтрации в гломерулах - почечных клубочках. При данном типе в мочу на одном из уровней фильтрации выделяется много альбумина из плазмы. Способность стенок капилляров в клубочках пропускать элементы зависит от их целостности и размеров молекул белка. При заболеваниях в стенке появляются дефекты, разрушается их структура, что приводит к прохождению через них недопустимых элементов. Клубочковая протеинурия проявляется при гломерулонефрите, нефропатии, патологии сосудов, амилоидозе, тромбозе вен почек, нефросклерозе. По тяжести изменений в клубочковой системе выделяют селективную и неселективную протеинурию. Минимальное повреждение гломерул называется селективной протеинурией и носит обратимый характер. Более сложное состояние - неселективная протеинурия - характеризуется более значительным количеством белка нескольких видов.
Канальцевая протеинурия. Развивается при патологических изменениях в почечных канальцах. Характеризуется неспособностью реабсорбировать белки в процессе фильтрации или из-за начала самостоятельного выделения белка клетками самих канальцев. Нарушение проницаемости сосудистой стенки их капилляров приводит к тому, что в результате реабсорбции проходят мелкие и крупные фракции элемента. Данный вариант развивается при пиелонефрите, некрозе канальцев почек, нефрите, отравлении тяжелыми металлами.

Наличие обоих видов нарушения называется смешанным типом.

Внепочечная

Патология почек не всегда является причиной обилия белка. Если проблема возникновения патологического процесса связана с другими органами и системами, ставится диагноз преренальная протеинурия. Причиной являются заболевания системы крови, связанные с изменением свертываемости, гемолиз, миеломная болезнь. При этих диагнозах нарушаются обменные процессы, приводящие к изменению количественного содержания белка в плазме крови. Его увеличение в крови сказывается на количестве поступления в мочу. Заболевания надпочечников относят к преренальному типу. В данном случае причиной является чрезмерная выработка парапротеинов.

Постренальная протеинурия появляется из-за болезней мочевыводящих путей. Воспалительный процесс в мочеточниках, мочевом пузыре, мочевых путях приводит к образованию слизи и белковых выделений. В моче появляется примесь клеток крови, при распаде которых выделяется белок. Такое состояние считается ложной формой патологии. Происходит процесс выделения протеиновых элементов после прохождения почечной фильтрации. Возникает при наличии камней и новообразований.

Ренальная протеинурия - повреждение непосредственно фильтрационной способности почек. Сбои системы фильтра в клубочках происходит при многих заболеваниях почек и кровеносной системы: гломерулонефрите, нефропатии, амилоидозе, артериальной гипертензии, сахарном диабете. Изменения обусловлены сбоем на определенной стадии - фильтрации.

Транзиторная почечная

Временное увеличение проницаемости капилляров клубочков почек, приводящее к повышению количества протеинов, - транзиторная протеинурия. К этому виду относятся самоустраняющиеся патологии. Выделяют 2 типа:

Органическая – нарушение клубочкового кровообращения под влиянием инфекционных заболеваний или анемии. Капилляры клубочков становятся более проницаемыми из-за циркуляции в крови токсических веществ при недостаточном количестве кислорода. Возникает при кишечных инфекциях, болезнях печени, ожогах, травмах, потере крови, отравлениях.
Функциональная протеинурия - физиологическое состояние обратимого характера, зависит от физических факторов (занятия спортом, температурный режим, эмоциональное состояние). Появление белка обусловлено наличием мочевой кислоты, выделяемой при нагрузке.

Изолированная

Редко встречаемая форма - изолированная протеинурия. Данный вид сопровождается слабовыраженным течением с минимальным проявлением симптомов. Уровень белка составляет до 2 г в сутки, артериальное давление не повышается. Риск развития почечной недостаточности очень мал.

При каких заболеваниях встречается?

Альбуминурия является самостоятельным симптомом многих заболеваний. Ее обнаружение возможно только при проведении лабораторного исследования мочи. При заболеваниях почек, сопровождающихся повышением концентрации белка, больные жалуются на симптомы:

общая слабость, снижение работоспособности;
тошнота, рвота;
отечность подкожно-жирового слоя.

Протеинурия у детей и подростков проявляется аналогичными симптомами. Отличие заключается в выраженности отечного синдрома. У детей наблюдается сильная припухлость верхнего века и мешки под глазами. Наиболее сильно проявляется в утреннее время после пробуждения. Изменяется внешний вид мочи: на поверхности образуется белая пенка, и присоединяются дополнительные примеси в виде хлопьев.

Анализ мочи на белок является важным диагностическим критерием заболеваний почек. Пациенту назначается общий анализ мочи для определения удельного веса, плотности, наличия глюкозы, клеток крови и количества белка. При превышении нормальных показателей проводят дополнительные тесты.

Биохимическое исследование крови необходимо для определения количества протеиновых элементов. При высоком уровне белка в моче его содержание в крови уменьшится. Креатинин в моче появится в результате распада белков, поэтому данный тест является дополнительной диагностической мерой. Из инструментальных методов используют ультразвуковое исследование почек.

Симптом присутствует при гломерулонефрите, пиелонефрите, нефрозе, сахарном диабете, амилоидозе.

Лечение

Лечение протеинурии заключается в устранении причин, способствующих ее появлению. При функциональной форме, связанной с воздействием внешних факторов, необходимо исключить данную причину. Тяжелые заболевания почек и мочевыделительной системы требуют многоуровневого лечения, включающего прием медикаментозных препаратов:

глюкокортикостероидов при гломерулонефрите и нефропатии;
цитостатиков;
противовоспалительных;
ингибиторов АПФ с нефропротекторным эффектом.

Цель терапии - уничтожение причины протеинурии и механизма ее развития, то есть восстановление нормального функционирования почечных клубочков, устранение воздействия токсинов. Симптоматическая терапия заключается в устранении отечности, уменьшении болевого синдрома, снижении артериального давления, улучшении общего самочувствия больного.

В тяжелых случаях при септическом состоянии и сильной интоксикации прибегают к процедурам гемосорбции и плазмафереза. Это методы искусственного очищения крови в условиях операционного блока с помощью дополнительной аппаратуры.

Лечение протеинурии производится в условиях стационара, при выявлении признаков альбуминурии крайне важно своевременно обратиться к врачу.

Под селективной протеинурией понимается способность поврежденного клубочкового фильтра пропускать белковые молекулы в зависимости от размеров, т. е. по молекулярному весу. Если исходить из такого определения, то селективность должна являться показателем степени повреждения почечного клубочкового фильтра и может иметь диагностическое и прогностическое значение. Этот вопрос был предметом серьезного изучения в течение последних лет, хотя еще Longsworth и Mclnnes (1940) путем свободного электрофореза сыворотки и мочи в двух случаях липоидного нефроза обнаружили, что состав белков мочи и сыворотки является зеркальным отражением друг друга (высокий уровень альбуминов в моче и низкий - в сыворотке; нарастание содержания α2-глобулинов в сыворотке и отсутствие их в моче). Высокомолекулярные белки - α2- и ү-глобулины - в моче отсутствовали. Такой тип уропротеинограммы был назван нефротическим и считается типичным для селективной протеинурии. В то же время при гломерулонефритах селективность значительно снижалась, в мочу поступали и ү-глобулины, а протеинограмма мочи начинала напоминать протеинограмму сыворотки. Такой тип протеинограммы называется нефритическим, или сывороточным.

Moeller и Steger (1955) показали, что во всех случаях дегенеративных воспалительных болезней почек доля α1-глобулина в сыворотке всегда меньше, чем доля α2-глобулина. В моче обычно имеются обратные соотношения.

Очень важной является разработка вопроса о том, как определять селективность протеинурии и проницаемость почки для белка. Bing предложил для предварительной ориентировки пользоваться отношением [% альбуминов в моче]/[% альбуминов в плазме]. В том случае, если этот индекс (названный индексом почечной проницаемости) превышает 2, то он характерен для нефроза, в то время как показатель меньший, чем 2, типичен для нефрита. Однако этот показатель при проверке оказался явно недостаточным. Так, в одном из наблюдавшихся Д. Б. Цыкиным в нашей клинике случаев амилоидоза почек с выраженным нефротическим синдромом индекс Бинга не превышал 1. Luetscher (1940) установил, что альбумино-глобулиновый коэффициент в моче при патологической протеинурии больше, чем в норме, но при нефротическом синдроме он всегда выше, чем при «терминальном нефрите», со свойственным ему значительным выделением всех глобулинов. Однако Wolvius и Verschure (1957), измерив общий клиренс глобулинов и клиренс альбуминов, не смогли отметить патогномоничных для отдельных заболеваний находок, хотя некоторая разница и имела место.

Так, отношение глобулин/альбумин бывшее при нефротическом синдроме
равным 0,1-0,2, по мере развития уремии повышалось до 0,3-0,4. Более точная проба селективности почечной протеинурии описана Blainey и соавт. (1960). Их метод состоит в том, что по вертикальной оси наносят результаты определения клиренса белков по мере нарастания молекулярного веса, выраженные в процентах к клиренсу сидерофилина (отлагаются логарифмические значения показателей). По горизонтальной оси наносятся логарифмы молекулярных весов тех же белков (α1-кислого кликопротеина, альбумина, сидерофилина, ү2-иммуноглобулина, үА, α2-макроглобулина). Угол наклона кривой к горизонтали определяет селективность протеинурии. Joachim (1964, - цит. по Schultze, Haremans, 1966) в этом отношении разделил всех больных на группы: высокая селективность - угол 67°; средняя - углы 63-67°, низкая - менее 62°. В случаях с углом 54° селективность была наименьшей (рис. 1).

Рис. 1. Селективность выделения белков (Fα2 и Sα2) с мочой по определению отношения их клиренсов (Cl) к клиренсу сидерофилина (βс).
По горизонтали - логарифмы молекулярных весов белков; по вертикали - логарифм отношения клиренса белка к клиренсу сидерофилина.

Сопоставление протеинограмм сыворотки и мочи должно производиться с известной осторожностью в связи с тем, что белковое зеркало крови отражает не только вымывание сывороточных белков через почечный фильтр, но и те изменения, которые свойственны самому заболеванию. В острой фазе болезни в сыворотке появляются серомукоид и гликопротеины (обеих α-фракций), а при подостром и субхроническом течении также нарастает и содержание ү-глобулинов (Heremans с соавт., 1960). Кроме того, при сопоставлении белков сыворотки и мочи следует помнить, что, хотя при нефротическом синдроме (Cleve и соавт., 1957) в крови нет белков, отличных от наблюдающихся у здоровых лиц, все же базальная мембрана может оказывать особо активное ферментативное действие на проходящие через нее белки (при амилоидном нефрозе это описано Vaux, Gyr и Hermann, 1962).

Известную ценность представляет динамическое изучение клиренса специфических белков, из которых специально изучались сидерофилин (трансферрин), гаптоглобин и гемоглобин. Выше уже отмечалось, что клиренс сидерофилина широко применяется как стандарт, по отношению к которому производится сравнение с выделением других белков. Что касается гаптоглобинурии, то надо иметь в виду, что гаптоглобин является не только специфическим протеином, но и тем белком, содержание которого в сыворотке увеличивается в острую фазу заболеваний и может служить тестом обострения (активности) последних.

Указанные методы со всеми оговорками позволяют с определенной точностью характеризовать состояние почечного фильтра и протеинограммы сыворотки. Мы располагаем в настоящее время данными, полученными в руководимой нами клинике Д. Б. Цыкиным и М. М. Щербой, которые модифицировали предложенный в 1955 г. Smithies метод электрофореза белков в крахмальном геле.

Применялся растворимый крахмал промышленного производства, из которого готовился 18% гель на боратном буфере с рН 8,6, ионной силой - 0,3. Электрофорез проводился при напряжении 13 в/см длины геля в течение 3,5 ч. Окраска протеинограмм производилась бромфеноловым синим, а обработка результатов - с помощью фотоденситометра.

На рис. 1 приводятся данные определения клиренса различных белков по отношению к клиренсу сидерофилина у трех больных нефротическим синдромом с разной степенью селективности.

Рис. 2. Протеинограммы мочи и сыворотки больной Б.
Диагноз: нефротический синдром. Амилоидоз. PrА - преальбумин; А - альбумин; PsA - постальбумины; Fα2 - быстрые α2-глобулины; βc - сидерофилин; Hp - гаптоглобины; sα2 - медленный α2-глобулин; βlp - β - липопротеин; ү - ү-глобулины.

Больная Б., 30 лет. Диагноз: амилоидоз почек, нефротический синдром. Поступила в клинику 7/11 1967 г. с жалобами на слабость, отеки лица, жажду. В мае 1955 г., после катара верхних дыхательных путей, заметила отеки ног; при анализе мочи была обнаружена протеинурия до 6,6‰. После длительной госпитализации отеки уменьшились, но протеинурия в пределах 3,3‰ оставалась. Затем отеки вновь появились и оставались умеренными до поступления в клинику. АД не повышалось. С 1958 г. больная страдает гипохромной железодефицитной анемией неясного происхождения. У больной при поступлении обнаружено увеличение печени (плотный край пальпировался, выступая на 6 см) и селезенки (выступала на 3 см). Изменения со стороны органов грудной клетки не отмечались. Исследование крови:
эр. - 2 990 000; Hb. - 52 ед.; л. - 7500; э. - 7,5; б. - 1,5; п. - 1; с. - 56,5; лимф. - 23,5; мои. - 6; ретикул. - 2; РОЭ - 73 мм/ч. Проба с конгорот (дважды) - резко положительная. Исследование костного мозга 10/II - угнетение эритробластического ростка с задержкой созревания. Изменения мочи: суточная потеря белка 15,0-24,0-12,0-18,7 г (при диурезе от 1000 до 1800 мл). В одной порции - белка 23,1‰, л. - 12-30 в п/зр.; эритроциты измененные, единичные в препарате; цилиндры жировые единичные в п/зр.; зернистые - 0-2 в п/зр.; восковидные - единичные в п/зр. Остаточный азот - 36 мг%. Содержание железа - 6,5ү%. Колебания удельного веса по Зимницкому - 1015-1020. Натрий в сыворотке - 141 мэкв/л, калий - 5 мэкв!л. Исследование желудочно-кишечного тракта изменений не выявило. Рентгеноскопия (включая томографию) органов грудной клетки - без отклонений от нормы. Реакции Манту в разведении 10-6, 10-5 и 10-4 отрицательные (10-4 - слабо положительная).

Таким образом, не удалось установить причину развития у больной амилоидоза печени, почек и селезенки.

Произведенная протеинограмма сыворотки и мочи установила (рис. 2), что происходит выделение не только мелко-, но и крупномолекулярных белковых фракций. На рис. 1 показано уменьшение клиренса выделяемого белка по мере нарастания его молекулярного веса. Однако малая селективность протеинурии определяется прохождением и достаточно высоким клиренсом высокомолекулярных белков (< = 57°).

Другим примером неселективной протеинурии является история болезни больного М.

Больной М., 23 лет. Поступил в клинику 10/II 1967 г. Болен с июня 1966 г., когда появились внезапно отекb на голенях. Затем, 21 июня, поднялась температура и отеки увеличились. Температура после начала лечения (пенициллин, преднизолон, мочегонные) упала через 2 дня. Отеки уменьшились, но в моче было 3,3‰ белка. В сентябре вновь подъем температуры и увеличение отеков. Вес тела увеличился с 78 до 96 кг, в моче белка до 66‰. Появились резкая слабость, одышка. В прошлом - малярия в 8 лет. Хронических интоксикаций нет. В клинику поступил с пастозностью всего тела, особенно на голенях и животе. АД 130-120/70-85 мм рт. ст. Анализы мочи: белок - 6,6 - 33‰, лейкоциты - до 80 в п/зр., эритроциты - от 18 в п/зр. до густо покрывающих все п/зр., цилиндры гиалиновые - до 4, зернистые - до 7, восковидные - единичные в п/зр.

Анализы крови: Hb. - 67-43 ед.; эр. - 3 500 000-2 060 000; л. - 9200; б. - 1; э. - 2; п. - 5; с. - 63; лимф. - 23; мон. - 3; ретикул. - 2; РОЭ - 78-60 мм в 1 ч.

Суточная потеря белка: 16,25-16,8 г. Диурез - 500 мл. Остаточный азот - 43,9-24,5 мг%. Креатинин крови - 4,5-2,5 мг%. Холестерин - 487-120 мг%. ЭКГ-признаки диффузных изменений миокарда. Глазное дно в норме. Проба Зимницкого: дневной диурез - 960 мл, ночной - 690 мл. Уд. вес - 1015-1018. При инфузионной пиелографии и томограммах контурируется левая почка 7X14,5 см, правая - неотчетлива. Через 40 мин после окончания введения контраста заполнены обе лоханки обычных размеров. Клетки LE не обнаружены. Трансаминаза (глютопировиноградная) - 12,5 ед. Натрия в сыворотке крови - 148 мэкв/л; калия в сыворотке крови - 7,15 мэкв/л. Билирубин - 0,2 мг%. Лечение: гипотиазид, альдактон, викасол, гемостимулин, витамины, пенициллин, левомицетин, прегпин, хлористый кальций, поливинол, 2-аминокапроновая кислота, эритроцитарная масса. Лечение оказалось малоэффективным, и при нарастающей картине почечной недостаточности больной скончался. Диагноз диффузного гломерулонефрита с прогрессирующим течением был подтвержден на аутопсии.

Неселективность протеинурии и резкая диспротеинемия хорошо доказываются рис. 1 и 3, где видно, что угол наклона кривой невелик, составляя 55°, а в моче появляются крупномолекулярные белки сыворотки.

Рис. 3. Протеинограммы мочи и сыворотки больного М.
Диагноз: хронический гломерулонефрит с прогрессирующим течением. Нефротический синдром. Обозначения те же, что и на рис. 2.

Диагностическое и терапевтическое значение селективной протеинурии в отношении ряда отдельных заболеваний до настоящего времени не вполне ясно, хотя и является перспективным. Так, в 1958 г. в клинике М. С. Вовси, изучая с помощью метода электрофореза на бумаге белковые фракции крови и мочи, Я. П. Цаленчук обнаружил при амилоидно-липоидном нефрозе значительное повышение содержания β- и ү-глобулиновых фракций в моче. В 1965 г. М. А. Адо провела посредством метода электрофореза на бумаге сравнительное изучение содержания белков и гликопротеинов сыворотки крови и мочи при нефротическом синдроме разной этиологии (хронический нефрит, системная красная волчанка, амилоидоз). При амилоидозе и волчаночном нефрите в моче наблюдалось наиболее высокое содержание ү-глобулинов. Кроме того, при системной красной волчанке в моче наблюдалось большое количество а2-глобулина. Содержание α1- и β-глобулинов было одинаковым у всех больных. Изучение гликопротеинов позволило более детально охарактеризовать свойства фракций мочи.

Заключение о диагностической ценности селективной протеинурии основывается главным образом на сопоставлении полученных данных с гистологической картиной болезни, характеризуемой по результатам биопсии, и с эффективностью стероидной терапии. Так, Blainey и соавторы (1960), сопоставив селективность протеинурии с гистологической картиной, указывают, что при наиболее тяжелой форме поражения (мембранозный гломерулонефрит) отмечается наименьшая селективность, в то время как при «минимальных изменениях» в клубочках селективность наибольшая. Joachim и соавторы (1964) обследовали 21 больного и установили, что эффективность стероидной терапии зависит от селективности протеинурии; последняя снижается по мере нарастания остаточного азота. На основании сопоставления селективной протеинурии с состоянием парциальных функций почек авторы высказывают предположение о том, что если у взрослого с нефротическим синдромом повышение содержания остаточного азота и снижение клиренса инулина не дают основания ожидать эффективности от стероидной терапии, то и при неизмененных показателях это предсказание должно делаться с большой осторожностью.

Cameron и Wihite (1965), обследовав 28 детей и взрослых с нефротическим синдромом, установили, что: 1) у всех больных в возрасте от 2 до 73 лет есть четкая связь, выявленная при математической обработке между логарифмом клиренса белка и логарифмом молекулярного веса белка, обнаруженного в моче; 2) «слепое» сопоставление селективной протеинурии с гистологическими данными показало, что селективность снижается по мере нарастания тяжести поражения клубочков; 3) селективная протеинурия не меняется в течение многих месяцев ни спонтанно, ни под влиянием стероидов и не зависит от возраста больных и давности заболевания.

Исследования последних лет в своем большинстве подтверждают эту точку зрения. Так, Cameron (1966) обследовал 126 больных, выделявших более 2,6 г белка в сутки; у 87 из них данные биопсии и результатов стероидной терапии сопоставлены со степенью селективности протеинурии. Автор установил, что селективная протеинурия не коррелирует с суточной потерей белка. Наиболее высокая селективность отмечалась при нормальном или почти нормальном гистологическом строении клубочка, в то время как при наибольших изменениях она минимальна. Ни у одного из больных с неселективной протеинурией не были получены хорошие результаты после курсового лечения стероидами. На этом основании автор начал пользоваться селективной протеинурией как критерием отбора больных для лечения иммунодепрессантами. Учитывая, что у больных с протеинурией более 2 г/сутки селективная протеинурия коррелирует с разными гистологическими типами нефрита, клиническим исходом и эффектом терапии, Cameron приходит к выводу, что она дает такую же информацию о тяжести процесса, как и биопсия. Пытаясь упростить клиническое применение метода, Cameron и Blaudford (1966) воспользовались предложением Soothill определять клиренс лишь двух белков с малым (трансферин) и большим (ү7Sү-глобулин) молекулярным весом. Обследовав 134 больных с нефротическим синдромом на почве гломерулонефрита (доказанного биопсией), они подчеркивают, что протеинурия сохраняет селективный характер в течение долгого времени, независимо от ремиссии, терапии стероидами и иммунодепрессантами, а селективность оказывается наименьшей при поражении базальной мембраны.

На высокую селективность протеинурии при минимальных гистологических изменениях указывают и Vere, и Waldruck (1966), обследовавшие 6 взрослых больных с нефротическим синдромом, где стероидная терапия оказала хороший клинический эффект, не повлияв на селективность выделения белка. Небезынтересно наблюдение Mac-Lean и Robson (1966) о том, что неселективная протеинурия может быть и при ишемической почечной недостаточности с канальцевым некрозом.

Однако наряду с этим встречаются работы, авторы которых не придают селективной протеинурии большого значения. Так, в 1966 г. Barcelo и Pollak, обследовав 15 больных, не нашли какой-либо зависимости между гистологическими изменениями и характером протеинурии. Отмечая редкость появления в моче высокомолекулярных белков даже в случаях значительного утолщения базальной мембраны, авторы одновременно указывают на большую вариабельность клиренса низкомолекулярных белков. Тем не менее, вывод об отсутствии какой-либо ценности селективной протеинурии для диагноза и прогноза, может быть, связан с тем, что авторы наблюдали больных, у которых протеинурия была не столь выражена, а методы концентрирования мочи были недостаточно совершенными. Вместе с тем Meriel с сотр. (1962) пришли к выводу, что все найденные при биопсии морфологические изменения не являются выражением имеющей место повышенной проницаемости для белков; поэтому центр проблемы протеинурии при нефротическом синдроме лежит не в анатомических, а в патофизиологических причинах повышения проницаемости почечного фильтра, т. е. базальной мембраны.

Известная корреляция между морфологическими изменениями и селективностью отмечена М. С. Игнатовой и соавт. (1969). Д. В. Цыкин и И. К. Клемина в нашей клинике, обследовав 39 больных гломерулонефритом, установили соответствие между степенью поражения базальной мембраны и углом селективности, вычисленным по клиренсам двух белков - альбумина и гаптоглобина.