Диафрагма: строение и функции. Диафрагма: строение и функции Послойное строение диафрагмы сверху вниз

Диафрагма - сухожильно-мышечное образование, разделяющее грудную и брюшную полости (рис. 81). Мышечная часть диафрагмы начинается по окружнос­ти нижней апертуры грудной клетки от грудины, внутренней поверхности хрящей VII-XII ребер и поясничных позвонков (грудинный, реберный и поясничный отделы диафрагмы).

Мышечные пучки идут кверху и радиально и заканчиваются сухо­жильным центром, образуя справа и слева куполообразные выпуклости. Между грудинным и реберным отделом имеется грудинореберное пространство (треуголь­ник Морганьи, Ларрея), заполненное клетчаткой. Поясничный и реберный отделы разделены пояснично-реберным пространством (треугольник Бохдалека). Пояснич­ный отдел диафрагмы состоит с каждой стороны из трех ножек: наружной (лате­ральной), промежуточной и внутренней (медиальной). Сухожильные края обеих внутренних (медиальных) ножек диафрагмы образуют на уровне I поясничного позвонка левее от срединной линии дугу, ограничивающую отверстие для аорты и грудного лимфатического протока. Пищеводное отверстие диафрагмы образовано в большинстве случаев за счет правой внутренней (медиальной) ножки диафрагмы, левая ножка участвует в его образовании лишь в 10% случаев. Через пищеводное отверстие диафрагмы проходят также блуждающие нервы. Через межмышечные щели поясничного отдела диафрагмы проходят симпатические стволы, чревные нервы, непарная и полунепарная вены. Отверстие для нижней полой вены расположено в сухожильном центре диафрагмы.

Рис. 81. Топографическая анатомия диа­фрагмы. Локализация врожденных и при­обретенных грыж. 1 - сухожильный центр; 2, 3 - грудинореберное пространство (треугольник Ларрея, Морганьи); 4 - локализация врожденных отверстий и приобретенных дефектов диафрагмы; 5, 6 - пояснично-реберные треугольники; 7 - пищеводное отверстие диа­фрагмы; 8 - аорта; 9 - нижняя полая вена.

Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, плеврой и перикардом, снизу - внутрибрюшной фасцией и брюшиной. К забрюшинной части диафрагмы прилежат поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, окруженные жировой капсулой почки и надпочечники. К правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому - селезенка, дно желудка, левая доля печени. Между этими органами и диафрагмой имеются соответствующие связки. Правый купол диафрагмы располо­жен выше (четвертое межреберье), чем левый (пятое межреберье). Высота стояния диафрагмы зависит от конституции, возраста, наличия различных патологических процессов в грудной и брюшной полостях.

Кровоснабжение диафрагмы осуществляют верхняя и нижняя диафрагмальные артерии, отходящие от аорты, мышечно-диафрагмальная и перикардо-диафрагмальная артерии, отходящие от внутренней грудной, а также шесть нижних межреберных артерий.

Отток венозной крови происходит по одноименным венам, по непарной и полу­непарной венам, а также по венам пищевода.

Лимфатические сосуды диафрагмы образуют несколько сетей: подплевральную, плевральную, внутриплевральную, подбрюшинную, брюшинную. По лимфати­ческим сосудам, расположенным вдоль пищевода, аорты, нижней полой вены и других сосудов и нервов, проходящих через диафрагму, воспалительный процесс может распространиться из брюшной полости в плевральную и наоборот. Лимфа­тические сосуды отводят лимфу сверху через прелатероретроперикардиальные и задние медиастинальные узлы, снизу - через парааортальные и околопищеводные. Иннервацию диафрагмы осуществляют диафрагмальные и межреберные нервы.

Выделяют статическую и динамическую функции диафрагмы. Статистическая функция диафрагмы состоит в поддержании разницы давления в грудной и брюшной полостях и нормальных взаимоотношений между их органами. Она зависит от то­нуса диафрагмы. Динамическая функция диафрагмы обусловлена воздействием движущейся при дыхании диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Движения диафрагмы осуществляют вентиляцию легких, облегчают поступление ве­нозной крови в правое предсердие, способствуют оттоку венозной крови от печени, селе­зенки и органов брюшной полости, движению газов в желудочно-кишечном тракте, акту дефекации, лимфообращению.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Нижняя стенка грудной полости представлена мышечной перегородкой- диафрагмой, которая своим куполом поднимается вверх - справа до уровня хряща IV ребра и слева до уровня V ребра. При актах дыхания диафрагма смещается на 2-3 см.

Диафрагма состоит из сухожильного центра - centrum tendineum и сходящихся к нему мышечных пучков (рис. 115).

Рис. 115. Диафрагма.
1 - trigonum sternocostale sinister (щель Ларрея); 2 - грудина; 3 - pars sternalis diaphragmatis и trigonum sternocostale dexter (щель Морганьи); 4 - диафрагмальная часть перикарда; 5 - v. cava inferior; 6 - n. phrenicus; 7 - parscostalis diaphragmatis; 8 - nn. vagi; 9 - пищевод; 10 - v. azygos; 11 - грудной лимфатический проток; 12 - trigonum lumbocostale (щель Бохдалека); 13 - pars lumbalis diaphragmatis; 14 - truncus sympathicus; 15 - грудная аорта; 16 - сухожильный центр диафрагмы. Ножки диафрагмы: I - внутренние; II - средние; III - наружные; 17 - m. quadratus lumborum; 18 - m. psoas; 19 - azygos и n. splanchnicus; 20 - truncus sympathicus.

По тесту фиксации эти мышцы разделяются на части: грудинную (pars sternalis), начинающуюся от мечевидного отростка, реберную (pars costalis), начинающуюся от VII-XII ребер, и поясничную (pars lumbalis) -от поясничного отдела позвоночника. Правая и левая половины поясничной части диафрагмы формируются в ножки: 1) внутренние (crus mediale), начинающиеся от тел XII грудного и первых 3-4 поясничных позвонков, 2) средние, или промежуточные (crus intermedius), следующие от тела II-III поясничного позвонка, и 3) наружные (crus laterale), отходящие вверх от внутренних и наружных галлеровских дуг. Внутренние дуги (arcus lumbocostalis medialis) натянуты от тела I или II поясничного позвонка к его поперечному отростку. Наружные дуги (arcus lumbocostalis lateralis) следуют от поперечного отростка упомянутого позвонка к свободному краю XII ребра. Из-под первой дуги выходит большая поясничная мышца (m. psoas major), из-под второй - квадратная поясничная мышца (m. quadratus lumborum).

Диафрагма имеет ряд отверстий. Внутренние ножки ее поясничной части, фиксированные к позвоночнику, образуют перекрест в виде цифры 8, тем самым ограничивая два отверстия. Через переднее отверстие (hiatus oesophageus) проходят пищевод и сопровождающие его блуждающие нервы, через заднее (hiatus aorticus) - аорта с окружающим ее нервным сплетением, а позади нее - лимфатический проток. В щель между внутренней и средней ножками следуют непарная (справа) и полунепарная (слева) вены, большой и малый чревные нервы (последний может прободать среднюю ножку). Между средней и наружной ножкой расположен пограничный ствол симпатической нервной системы. Сухожильная часть диафрагмы имеет отверстие для нижней полой вены (for. venae cavae inferior). У диафрагмы есть еще небольшие свободные от мышцы треугольной формы пространства: 1) между грудинной и реберной частью - trigonum sternocostale Морганьи (справа) и Ларрея (слева), пропускающие a. et v. epigastrica superiores, и 2) между поясничной и реберными частями - trigonum lumbocostale Бохдалека. Через отверстия в диафрагме возможно образование грыжи и распространение инфильтрата.

Диафрагма кровоснабжается подходящими сверху от аорты аа. phrenicae superiores) ветвями от внутренней грудной артерии: аа. musculophrenica, pericardiacophrenica и следующими снизу от аорты аа. phrenicae inferiores и ветвями от аа. intercostales. Венозная кровь оттекает через аа. pericardia-cophrenicae et vv. phrenicae в полые и межреберные вены. Основные лимфатические пути отводят лимфу в узлы средостения. Иннервация осуществляется диафрагмальными и VII-XII межреберными нервами.

Внутри полости грудной клетки расположено два плевральных мешка, окружающих легкие, и средостение - пространство между этими мешками.

Диафрагма представляет собой мышечно-фасциальное образование, основу которого составляет широкая, относительна тонкая мышца, имеющая вид купола, выпуклость которого обращена кверху в сторону грудной полости. Представлена диафрагма двумя отделами: сухожильным и мышечным.

Сухожильная часть образует правый и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также передний отделы. В переднем отделе находится отверстие для нижней полой вены.

Мышечный отдел диафрагмы, соответственно точкам ее фиксации по окружности нижней апертуры грудной клетки, делится на три части: поясничную, грудинную и реберную.

1. Поясничная часть начинается от четырех верхних поясничных позвонков двумя ножками – правой и левой, которые, образуя перекрест в виде цифры 8, формируют два отверстия: аортальное, через которое проходят нисходящая часть аорты и грудной лимфатический проток, и пищеводное – пищевод и блуждающие стволы. Между мышечный пучками с боков от ножек диафрагмы проходят непарная, полунепарная вены и внутренностные нервы, а также симпатический ствол.

2. Грудинная часть начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины.

3. Реберная часть начинается от VII-XII ребер.

Слабые места:

1. пояснично-реберные треугольники (Бохдалека) – жду поясничной и реберной частями диафрагмы;

2. грудинно-реберные треугольники (правый – щель Моргарьи, левый – щель Ларрея) – между грудинной и реберной частями диафрагмы.

В этих мышечных щелях соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти участки диафрагмы могут быть местом образования диафрагмальных грыж, а при разрушении фасций нагноительным процессом возникает возможность перехода его из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. К слабому месту диафрагмы относится также пищеводное отверстие.

Кровоснабжение: внутренние грудные, верхние и нижние диафрагмальные, межреберные артерии.

Иннервация: диафрагмальные, межреберные, блуждающие и симпатические нервы.

1. при центральном расположении грыжи и небольшом дефекте грыжевой мешок иссекают, а края дефекта сшивают двухрядным шелковым швом;

2. если площадь истонченной сухожильной части диафрагмы превышает половину ее купола, дефект диафрагмы закрывают грыжевым мешком с образованием дубликатуры, подшивая его к краям сохранившихся мышц диафрагмы.

При ложной грыже диафрагмы – низведение органов брюшной полости и ушивание дефекта диафрагмы путем сближения краев отдельными узловатыми или матрацными швами. Для закрытия большого дефекта используют различные способы пластики.

Диафрагма, diaphragma, — непарная, широкая мышца, в виде купола замыкает нижнюю апертуру грудной клетки.

Пучки мышечной части диафрагмы начинаются от внутреннего края нижней апертуры грудной клетки. Поэтому в диафрагме различают грудинную, реберную и поясничную части.

Грудинная часть , pars sternalis, — наименьший отдел диафрагмы. Начинается от задней поверхности мечевидного отростки и переходит в сухожильный центр.

Реберная часть , pars costalis, составляет наибольшую часть диафрагмы и начинается от внутренней поверхности костных и хрящевых частей шести нижних ребер. Мышечные пучки, направляясь вверх и кнутри, переходят в сухожильный центр.

Поясничная часть , pars lumbalis, начинается от поясничных позвонков и состоит из двух, правой и левой, ножек, crus dextrum et crus sinstrum.

Каждая из ножек берет свое начало от переднебоковой поверхности тел I-III (справа I-IV) поясничных позвонков и от медиальной и латеральной дугообразных связок, ligg. arcuata mediale et laterale.

Медиальная дугообразная связка, lig. arcuatum mediale, в форме плотного соединительнотканного образования дугообразно натягивается над передней поверхностью большой поясничной мышцы, m. psoas major, от тела к поперечному отростку I поясничного позвонка.

Латеральная дугообразная связка, lig. arcuatum laterale, перебрасывается над m. quadratus lumborum от поперечного отростка поясничного позвонка к XII ребру, Медиальные мышечные пучки диафрагмальных ножек, направляясь кверху, сходятся и образуют аортальное отверстие, hiatus aortkus, пропускающее аорту и грудной лимфатический проток, ductus thoracicus. Несколько выше медиальные мышечные пучки обеих ножек ограничивают пищеводное отверстые, hiatus esophageus , пропускающее пищевод, esophagus, и блуждающие нервы, rm. vagi, а затем направляются к центру.
Кроме того, в ножках поясничной части диафрагмы отмечают две парные щели: щель, через которую проходит справа непарная вена, v. azygos, и внутренностные, большой и малый, нервы, nn. splanchnic) major el minor, слева — полунепарная вена, v. hemiazygos, и те же нервы, и щель, через которую проходит симпатический ствол, l rune us sympathicus.
Между грудинкой и реберной частями диафрагмы, а также между реберной и поясничной находятся то более, то менее выраженные треугольные щели: иногда они являются местом образования д и аф par-мал ьнмх грыж.
Мышечные пучки диафрагмы, направляющиеся к центру, переходят в сухожильные, образуя сухожильный центр, centrum lendineum. Эшт у час гик диафрагмы имеет вид трилистника, одна лопасть которого обращена кпереди (на ней лежит ), а
две другие — в стороны (на них располагаются легкие). В заднем отделе сухожильного центра, вправо от срединной линии, имеется отверстие нижней полой вены, foramen venae cavae (см.рис. 316, 317), через которое проходит нижняя полая вена.
Грудная и брюшная поверхности диафрагмы непосредственно покрыты фасци- ями, а те в свою очередь — соединительной тканью, соответственно подплевральной и подбрюшинной клетчаткой, являющейся основой для серозного покрова пристеночного листка брюшины со стороны полости живота, пристеночного листка плевры и перикарда со стороны грудной полости. При этом к грудной поверхности диафрагмы прилегают легкие и сердце, к брюшной -печень, желудок, селезенка, а к участкам диафрагмы, не покрытым пристеночным листком брюшины, — поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, и надпочечники.
В расслабленном состоянии диафрагма имеет форму скошенной сферической выпуклости, обращенной в сторону грудной полости. В диафрагме можно различить два купола — правый и левый. Вершины купо-лов достигают справа уровня четвертого межреберья, а слева — пятого. При сокращении диафрагмы купола ее уплощаются, вследствие чего емкость грудной полости увеличивается.
Функция: диафрагма является главной дыхательной мышцей, которая при сокращении уплощается, способствуя вдоху, и принимает форму сферы при выдохе.
Иннервация: nn. phrenici (Cin-Cv).
Кровоснабжение: аа. pericardia-cophrenicae, phrenica superior, phrenica inferior, musculophrenica, intercostales posteriores.