Заболевание д 50. Злокачественные новообразования молочной железы

КОД ПО МКБ-10
С50 Злокачественное заболевание молочной железы.
С50.0 Сосок и ареола.
С50.1 Центральная часть молочной железы.
С50.2 Верхневнутренний квадрант.
С50.3 Нижневнутренний квадрант.
С50.4 Верхненаружный квадрант.
С50.5 Нижненаружный квадрант.
С50.6 Подмышечная область.
С50.8 Распространение более чем на одну из вышеуказанных зон.
С50.9 Локализация неуточнённая.
D05.0 Дольковая карцинома in situ.
D05.1 Внутрипротоковая карцинома in situ.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак молочной железы - самое распространённое онкологическое заболевание у женщин. Заболеваемость раком молочной железы неуклонно растёт и ежегодно в мире выявляют не менее 1 млн вновь заболевших. В США на протяжении жизни раком молочной железы заболевает каждая восьмая женщина. Прогнозируемый рост числа заболевших к 2010 году - 1,5 млн. Заболеваемость раком молочной железы в странах Европейского союза составляет 95–105, а смертность 30–40 случаев на 100 тыс. женщин в год. В общей структуре заболеваемости женского населения новообразования молочных желёз составляют 30%.

В 2002 г. в России было диагностировано 45857 больных раком молочной железы, составивших 19,3% общей заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями. Максимальные показатели заболеваемости зарегистрированы в Москве - 49,4 и в Санкт–Петербурге - 48,6 на 100 тыс. женского населения. В 2002 г. 22,1 тыс. женщин в России умерли от рака молочной железы. Смертность от рака молочной железы в 2002 г. составила 16,7%. Это третья по значимости причина смерти женского населения после болезней системы кровообращения и несчастных
случаев.

ПРОФИЛАКТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Профилактика рака молочной железы не разработана. Известен защитный эффект родов - риск заболеть раком молочной железы в 2–3 раза выше у женщин, впервые родивших в возрасте старше 30 лет, по сравнению с женщинами, родившими до 20 лет. В некоторых случаях выполняется двусторонняя мастэктомия и овариоэктомия при генетически доказанном наследственном раке молочной железы, что снижает риск рака молочной железы у носительниц мутаций BRCA I и II на 89,5–95%.

СКРИНИНГ

Скрининг - первый отборочный этап профилактического обследования практически здорового населения с целью выявления лиц, имеющих скрыто протекающее заболевание. Основные методы скрининга: маммография, обследование молочных желёз врачом и самообследование. Около 90% опухолей молочных желёз женщины выявляют самостоятельно.

При этом не менее чем у половины из них процесс первично неоперабелен. Маммография - ведущий метод скрининга рака молочной железы у женщин старше 40 лет, поскольку специфичность метода составляет не менее 95%. Проведение скрининга особенно актуально в России, где до 40% первичных больных раком молочной железы выявляются с III–IV стадией заболевания. В развитых странах маммографический скрининг снижает смертность от рака молочной железы на 20%. Периодичность проведения маммографии после 40 лет составляет один раз в 2 года, после 50 - один раз в год.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Гистологические формы рака молочной железы:

• неинфильтрирующие опухоли:
  ♦внутрипротоковый рак;
  ♦дольковый рак;
• инфильтративный рак:
  ♦инфильтративный протоковый рак;
  ♦инфильтративный дольковый рак;
• редкие гистологические формы:
  ♦слизистый;
  ♦медуллярный;
  ♦папиллярный;
  ♦тубулярный;
  ♦аденокистозный;
  ♦секреторный;
  ♦апокриновый;
  ♦рак с метаплазией;
  ♦другие.
• рак Педжета (соска).

Около 85–90% инвазивных карцином происходит из эпителия протоков.

Международная клиническая классификация TNM (2002 г.)

Первичная опухоль:

• Tis - рак in situ;
• T1 - размер опухоли до 2,0 см;
• T1mic - размер опухоли до 0,1 см.
• T1a - размер опухоли до 0,5 см;
• T1b - размер опухоли до 1,0 см;
• T1c - размер опухоли от 1,0 до 2,0 см;
• T2 - размер опухоли от 2,0 до 5,0 см;
• T3 - размер опухоли более 5,0 см;
• T4 - распространение опухоли на грудную стенку, кожу;
• T4a - распространение опухоли на грудную стенку;
• T4b - отёк кожи, изъязвление, сателлиты в коже;
• T4c - признаки 4а, 4b;
• T4d - «воспалительная» карцинома.

Поражение регионарных лимфатических узлов:

• Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
• N0 - нет признаков поражения лимфоузлов.
• N1 - смещаемые подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения.
• N2а - фиксированные друг с другом подмышечные лимфатические узлы.
• N2b - клинически определяемые метастазы в парастернальные лимфатические узлы при отсутствии клинически
  определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах.
• N3а - метастазы в подключичные лимфатические узлы с или без метастазов в подмышечных лимфатических узлах.
• N3b - метастазы в парастернальные лимфатические узлы при наличии метастазов в подмышечные лимфатические
  узлы.
• N3c - метастазы в надключичные лимфатические узлы на стороне поражения с или без метастазов в подмышечных или парастернальных лимфатических узлах.

Отдалённые метастазы:

• М0 - нет клинически определяемых отдалённых метастазов;
• М1 - клинически определяемые отдалённые метастазы.

• стадия 0: TisN0M0;
• стадия I: T1N0M0;
• стадия IIA: T1–2N0M0;
• стадия IIB: T2N1M0, T3N0M0;
• стадия IIIA: T0–2N2M0, T3N1–2M0;
• стадия IIIB: T4N0–2M0;
• стадия IIIC: T1–4N3M0;
• стадия IV: наличие M1.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Этиология заболевания не известна, специфический этиологический фактор не выявлен. Отмечают роль в развитии рака молочной железы особенностей образа жизни и факторов окружающей среды. Однако лишь 30–50% случаев рака молочной железы можно объяснить наличием известных факторов риска.

Выделяют следующие группы по степени риска развития рака молочной железы:

• низкого риска (риск выше, чем в популяции, в 1–2 раза):
  ♦использование КОК в раннем возрасте, особенно до первых родов;
  ♦ЗГТ повышает риск возникновения рака молочной железы на 35%;
  ♦диета, богатая жирами, особенно насыщенными, поскольку в этом случае выше уровень свободного эстродиола в плазме крови;
  ♦прерывание первой беременности;
• среднего риска (риск выше, чем в популяции, в 2–3 раза):
  ♦раннее менерхе;
  ♦поздняя менопауза;
  ♦первые роды после 30 лет;
  ♦бесплодие;
  ♦наличие рака яичников, эндометрия или толстой кишки в анамнезе;
  ♦употребление алкоголя;
  ♦увеличение риска возникновения рака молочной железы происходит при значении индекса массы тела выше 30 кг/м2;
  ♦пролиферативные заболевания молочных желёз;
  ♦ожирение в постменопаузе;
• высокого риска (риск выше, чем в популяции, в 4 и более раз):
  ♦возраст более 50 лет;
  ♦отягощённый семейный анамнез по развитию рака молочной железы у родственников 1й линии;
  ♦рак молочной железы по данным анамнеза;
  ♦воздействие ионизирующей радиации по данным анамнеза;
  ♦пролиферативные заболевания молочных желёз с атипией эпителия;
  ♦мутации генов BRCA1, BRCA2.

Критериями для установления генетического диагноза наследственного рака молочной железы служат наличие в семье одной и более родственниц 1–2й степени родства, страдающих раком молочной железы, ранний возраст манифестации заболевания, двустороннее поражение молочных желёз, первичная множественность новообразований у пробанда (и (или) его родственников), специфические опухолевые ассоциации. На настоящий момент идентифицировано не менее 4 генов, отвечающих за предрасположенность к раку молочной железы (р53, BRCA1, BRCA2, PTEN). Среди них р53 и PTEN
ответственны за развитие специфической индивидуальной и семейной предрасположенности к синдромам Ли–Фраумени и Кауден. Исследования показали, что мутации BRCA1 и BRCA2 (breast cancer associated) ответственны за 40–70% случаев развития наследственного рака молочной железы. При этом выяснили, что у носителей мутаций данных генов риск первичного рака молочной железы достигает 80%, а риск развития рака второй молочной железы - 50–60% (в общей популяции 2 и 4,8% соответственно). Пик заболеваемости раком молочной железы у носителей BRCA1 соответствует возрасту 35–39 лет, у носителей BRCA2 - возрасту 43–54 лет.

Прогноз у носителей мутации BRCA2 более благоприятный, чем у носителей мутации BRCA1 и при спорадическом раке молочной железы.

У носителей мутаций BRCA1 и BRCA2 ранние роды не оказывают защитного действия. Рожавшие носители мутаций этих генов существенно чаще (в 1,71 раза) заболевают раком молочной железы до 40 лет, чем не рожавшие. Каждая последующая беременность увеличивает эту вероятность.

Лечебная тактика у носителей мутаций этих генов должна быть пересмотрена. В случае таких пациенток следует:

• рекомендовать проведение профилактической мастэктомии;
• отказаться от органсохраняющих операций;
• рекомендовать профилактическое удаление другой молочной железы;
• расширить показания к химиотерапии;
• рекомендовать профилактическую оварэктомию (при мутации BRCA1).

В настоящий момент общие сведения о раке молочной железы представлены постулатами B. Fisher:

• опухолевая диссеминация хаотична (нет обязательного порядка рассеивания опухолевых клеток);
• опухолевые клетки попадают в регионарные лимфатические узлы путём эмболизации и этот барьер не эффективен;
• распространение опухолевых клеток по току крови имеет важнейшее значение для опухолевой диссеминации;
• операбельный рак молочной железы - системное заболевание;
• маловероятно, что варианты оперативного вмешательства существенно влияют на выживаемость;
• 75% больных с поражением регионарных лимфатических узлов и 25% больных с непоражёнными лимфатическими узлами через 10 лет умирают от отдалённых метастазов;
• потребность в дополнительных, системных лечебных воздействиях при раке молочной железы очевидна.

На сегодняшний день при выборе тактики лечения рака молочной железы учитывают следующие биологические факторы прогноза:

• размер опухолевого узла;
• наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах;
• степень злокачественности согласно гистологическому исследованию;
• рецепторный статус опухоли (ЭР, ПР): наличие ЭР и (или) ПР в опухолевых клетках можно рассматривать как биохимический признак высокой степени дифференцировки. Индивидуальная чувствительность клеток рака молочной железы к гормонотерапии, а следовательно, и эффективность последней в значительной степени зависит от экспрессии на клеточной мембране ЭР и ПР. Содержание ЭР и ПР в разных возрастных группах (пре и постменопаузной) различно: у 45% больных в пременопаузе и 63% больных в постменопаузе опухолевые клетки содержат ЭР и ПР. Роль всех известных методов гормонотерапии сводится, в конечном счёте, к уменьшению влияния эстрогенов на клетки опухоли, что в случае гормонзависимого рака молочной железы приводит к замедлению роста новообразования;
• показатели активности синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) - количество ДНК анэуплоидных опухолей; доля клеток, находящихся в Sфазе клеточного цикла; гиперэкспрессия Ki67, плоидность, активность тимидинкиназы и др.: Ki67 - опухолевый маркёр, характеризующий пролиферативную активность опухоли. Данный ядерный Аг экспрессируется во всех фазах клеточного цикла (G1, S, G2, M) кроме G0, что делает его маркёром роста клеточной популяции;
• рецепторы факторов или регуляторов роста (рецепторы эпидермального фактора роста - EGFR; HER2/neu): HER2/neu - трансмембранный гликопротеин (продукт гена cerbB2/neu), представляющий собой тирозинкиназный рецептор. Стимуляция данного рецептора приводит к запуску транскрипционных механизмов, что ускоряет пролиферацию и рост клеток. На примере экспериментальных моделей было показано, что Her2/neu может обусловливать резистентность опухоли к химио и эндокринотерапии. VEGF - сосудистый эндотелиальный фактор роста, индуцирует пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток, в то же время ингибируя их апоптоз (опухолевую прогрессию и метастазирование считают процессами, зависимыми от ангиогенеза). Тимидинфосфорилаза по структуре и функциям идентична эндотелиальному фактору роста, выделяемому тромбоцитами (PDECGF), и является ферментом, катализирующим обратное дефосфорилирование тимидина в тимин и 2дезоксирибозо1фосфат. Гиперэкспрессия тимидинфосфорилазы ускоряет рост опухоли, а также обеспечивает клеткам резистентность к апоптозу, индуцированному гипопсией;
• онкогены BRCA1, BRCA2.
  Идут исследования новых биологических факторов: Bcl2, p53, PTEN, CDH1, MS H2, ML H1, ALCAM/CD166.
  Семейство белков Bcl2 достаточно неоднородно. Некоторые его представители (Bcl2, BclXI) тормозят апоптоз (гибель клетки), ингибируя высвобождение из митохондрий цитохромаС и апоптозиндуцирующего фактора (регулируется при участии р53), в то время как другие (Bax, Bad), наоборот, считают активаторами апоптоза. р53 - ядерный белок, который при повреждении ДНК запускает механизм апоптоза, что позволяет избежать размножения клеток с изменённым генетическим аппаратом. Нормальный p53 быстро деградирует, и его присутствие в ядре практически
  неопределимо. Появление мутантного р53 блокирует апоптоз, что предопределяет резистентность клетки к химио и лучевой терапии.

ПАТОГЕНЕЗ

Этапы развития новообразований до конца не изучены. Процесс канцерогенеза включает этап инициации, промоции и прогрессии. Процесс канцерогенеза инициирует мутация протоонкогенов, превращающихся в онкогены и стимулирующих рост клеток (повышающих продукцию мутагенных факторов роста либо воздействующих на поверхностные рецепторы клеток - например HER2/neu).

После повреждения клетки эстрогены стимулируют репликацию повреждённой клетки до того, как эти повреждения будут восстановлены. Присутствие эстрогенов - обязательный фактор развития рака молочной железы, обеспечивающий этап промоции. Отдалённые метастазы возникают задолго до клинического проявления опухолевого процесса - в течение первых 20 удвоений, с началом ангиогенеза в опухоли.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА / СИМПТОМЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Клиническая картина достаточно разнообразна и зависит от распространённости процесса: от полного ее отсутствия (при непальпируемых опухолях) до классической картины рака молочной железы (см. Физикальное исследование).

ДИАГНОСТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на сроки появления первых симптомов заболевания, последовательность развития опухолевого процесса (динамику роста опухоли, изменений кожных покровов, соска и ареолы, появления увеличенных лимфатических узлов в подмышечной области, выделений из соска); выполнялись ли операции на молочных железах, их травмы; проводилось ли лечение заболеваний лёгких, костной системы, печени за последние 6–8 мес (типичная локализация отдалённых метастазов при раке молочной железы).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Осмотр и пальпация играют большую роль в диагностике рака молочной железы (рис. 30-3). Следует обратить внимание на нарушение формы молочных желёз (деформация), состояние соска и ареолы (втяжение, изъязвление), состояние кожных покровов (гиперемия, отёк, наличие внутрикожных метастазов). Из кожных симптомов чаще всего наблюдают симптом «лимонной корки» (лимфатический отёк сосочкового слоя дермы), симптом «площадки» (ригидность кожи над опухолью), симптом «умбиликации» (втяжение кожи, обусловленное инфильтрацией связок Купера).

Рис. 30-3. Клиническая картина инфильтративно-язвенной формы рака молочной железы.

Пальпация (рекомендуют проводить в первой фазе менструального цикла) позволяет не только установить диагноз рака молочной железы, но и определить размеры первичной опухоли и состояние регионарных лимфатических узлов, что даёт представление о стадии заболевания.

При более поздних стадиях заболевания, когда наблюдают инфильтрацию ткани молочной железы и отёк кожи, прорастание кожи молочной железы опухолью, осмотр считают чуть ли не самым достоверным методом диагностики. При локализации опухоли в области переходной складки уплотнение часто бывает недоступным для рентгенологического исследования, в таких случаях осмотр и пальпация играют значительную роль в диагностике данного заболевания. Осмотр пациенток и пальпацию молочных желёз у женщин репродуктивного возраста лучше проводить в первой фазе менструального цикла (5–10 день).

Однако осмотр и пальпация, очевидно, не эффективны при диагностике непальпируемых опухолей (менее 1,0 см в диаметре), а также не в полной мере дают информацию о состоянии регионарных лимфатических узлов.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование опухолевых маркёров СА 153 (Carbohydrate antigen), раковоэмбриональный Аг, тканевой полипептидный Аг - онкофетальный полипептид и некоторых других целесообразно использовать для динамического наблюдения. Использование этого метода носит рекомендательный характер.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основным методом диагностики, значение которого становится выше с увеличением возраста пациенток, считают маммографию (рис. 30-4). Чувствительность маммографического исследования составляет до 95%. На маммограммах можно более точно оценить размеры опухолевого узла и в некоторых случаях подмышечных лимфатических узлов, выявить непальпируемые злокачественные опухоли молочной железы.

Рис. 30-4. Рак молочной железы с метастазами в подмышечные лимфатические узлы.

При внутрипротоковых новообразованиях молочной железы незаменимым методом их диагностики считают дуктографию, с помощью которой можно оценить не только размеры опухоли в протоке, но и на каком расстоянии от соска она расположена. Пневмокистография позволяет визуализировать внутреннюю структуру полостного образования.

Не менее информативным, не конкурирующим с маммографией методом диагностики заболеваний молочных желёз считают УЗИ (рис. 30-5). Данный метод позволяет более чётко определить размеры первичной опухоли, контуры, структуру, наличие интенсивного кровоснабжения опухоли и, что наиболее важно, состояние регионарных лимфатических узлов, что наряду с вышеперечисленными данными позволяет установить более точный диагноз.

Рис. 30-5. Рак в кисте.

МРТ и рентгеновскую КТ применяют в диагностике рака молочной железы гораздо реже изза высокой стоимости исследований и более низкой специфичности и точности.

Окончательным этапом диагностики рака молочной железы считают морфологический метод. До начала лечения необходимо морфологическое подтверждение диагноза. Как правило, производят пункционную аспирационную биопсию опухоли с последующим исследованием морфологических и биологических параметров клеток. Чувствительность цитологического метода диагностики достигает 98%.

Использование всех диагностических приёмов среди 215 000 случаев рака молочной железы в США позволило у 50 000 диагностировать рак in situ.

Принимая во внимание системность опухолевого процесса, обязательным считают комплексное обследование пациенток, включающее исследование лёгких, печени, костной системы и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Узловые формы рака молочной железы необходимо дифференцировать прежде всего с узловой мастопатией, рак Педжета - с аденомой соска, отёчно- инфильтративные формы рака молочной железы - с маститом, рожистым воспалением.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При планировании лечебных подходов целесообразно их обсуждение на консилиуме специалистов в составе: хирург, химиотерапевт и лучевой терапевт. При первичном осмотре пациентки обязательна консультация гинеколога (для исключения метастазов рака молочной железы в яичники, выполнения овариэктомии в комплексном лечении).

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

При формулировании диагноза необходимо учитывать сторону поражения, квадрант молочной железы, форму роста опухолевого процесса (узловая, диффузная), размер опухолевого узла, состояние окружающих тканей и кожи, состояние регионарных лимфатических узлов, наличие клинически определяемых отдалённых метастазов. Пример: T2N1M0 (IIB ст.)
- опухолевый узел до 5,0 см в диаметре, имеются одиночные метастазы (не более 3) в подмышечной области,
отсутствуют отдалённые метастазы.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Комплексное лечение рака молочной железы включает сочетание различных лечебных подходов: локорегиональное лечение - хирургическую и лучевую терапию, системное - химиотерапию и гормональную терапию, что позволяет излечить пациента или в ряде случаев добиться стойкой и длительной ремиссии НЦИИ

Узловое образование в молочной железе или любой из вышеперечисленных симптомов, не позволяющих исключить рак молочной железы, являются абсолютным показанием к госпитазизации.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения применяют редко. Как правило, лучевая терапия - этап комплексного лечения рака молочной железы в плане адъювантного или неоадъювантного лечения. Как адъювантное лечение лучевую терапию используют после различных вариантов консервативной хирургии в комбинации или без лекарственной терапии или после радикальной мастэктомии при неблагоприятных факторах прогноза. Обязательно проводят курс лучевой терапии на парастернальную область при внутренней локализации опухоли. Облучение регионарных зон лимфатического оттока проводят при выраженном лимфогенном метастазировании (поражение 4 и более лимфатических узлов). Время начала лучевой терапии может быть разным: сразу после операции с последующей лекарственной терапией; одновременно и после лекарственной терапии, но не позже 6 мес после операции.

Консервативное лечение рака молочной железы основано на лучевой терапии и может быть дополнено гормональной и (или) химиотерапией. Консервативное лечение рака молочной железы нельзя считать альтернативой комплексному лечению с включением хирургического лечения, поскольку 5 и 10летняя общая и безрецидивная выживаемость достоверно
выше при использовании комплексного лечения. Тем не менее, у лиц пожилого возраста и при выраженной сопутствующей патологии, когда риск оперативного вмешательства может быть неоправданно высоким, данный подход к лечению допустим.

Современные подходы к лечению должны быть комплексными, учитывать характер и распространение патологического процесса. Все методы лечения дополняют друг друга. Выбор методов лечения всегда должен быть индивидуальным и учитывать не только распространённость процесса и биологические особенности опухоли, но и возраст, сопутствующую патологию пациенток.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Химиотерапию, как вариант системного лечения рака молочной железы считают неотъемлемым этапом в большинстве лечебных программ. Проведение химиотерапии обусловлено не только стадией заболевания, но и неблагоприятными факторами прогноза:

• метастазы в лимфоузлах;
• опухоль более 2,0 см в диаметре;
• молодой возраст пациентки (менее 35 лет);
• степени II–IV злокачественности опухоли;
• рецепторотрицательность опухоли;
• гиперэкспрессия HER2/neu.

Выбор химиотерапии весьма широк. Для пациенток с высоким риском прогрессирования целесообразно использовать следующие режимы химиотерапии: СМF (циклофосфан, метотрексат, 5фторурацил ©), AC (адриамицин ©, циклофосфан ©), FAC (5фторурацил ©, адриамицин ©, циклофосфан ©) или сочетание антрациклинов с таксанами (АТ). Проведение химиотерапии в подобных случаях достоверно увеличивает показатели выживаемости пациенток. Доказано, что предоперационная химиотерапия при операбельном раке молочной железы не улучшает результаты лечения по сравнению с адъювантной химиотерапией. Однако предоперационная химиотерапия при этом позволяет уменьшить размер первичного опухолевого узла и выполнить органосохраняющую операцию, в том числе, и при местнораспространённом процессе.

Использование таких препаратов, как трастузумаб и бевацизумаб в комбинации с химиотерапией значительно увеличивает эффективность лечения.

Гормонотерапию как самостоятельный метод лечения применяют реже, хотя у лиц пожилого возраста с рецепторпозитивными опухолями она позволяет достигнуть длительной ремиссии. Гормонотерапия очень эффективна в комбинированном и комплексном лечении пациенток любой возрастной группы с опухолями, содержащими рецепторы стероидных гормонов. При раке молочной железы выделяют 2 направления гормонотерапии:

• гормонотерапия, при которой используют препараты, конкурирующие с эстрогенами за контроль над опухолевой клеткой;
• гормонотерапия, направленная на уменьшение продукции эстрогенов.

Антиэстрогенные средства по механизму действия относят к первой группе препаратов. При системном адъювантном лечении рака молочной железы из антиэстрогенных препаратов тамоксифен считают препаратом выбора. Тамоксифен конкурирует с эстрогенами за рецепторы в клетках, а также уменьшает число клеток в Sфазе и увеличивает их число в
G1фазе. Ко второй группе препаратов относят ингибиторы ароматазы, ключевой механизм действия которых - снижение уровня эндогенных эстрогенов за счёт прямого ингибирования ферментов, ответственных за синтез эстрогенов. Наиболее специфичными из этой группы препаратов считают анастрозол и летрозол. Эти препараты ингибируют конверсию
андростендиона в эстрон и тестостерона в эстрадиол. Антиэстрогенные препараты и ингибиторы ароматазы сопоставимы по своей эффективности и могут быть назначены в качестве первой линии гормонотерапии рака молочной железы.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При раке молочной железы возможны следующие варианты оперативного вмешательства:

• радикальная мастэктомия (стандартное вмешательство) с сохранением грудных мышц с возможной последующей первичной маммопластикой;
• ареолосохраняющая мастэктомия с возможной последующей первичной маммопластикой;
• органосохраняющие операции с последующей лучевой терапией;
• туморэктомия в сочетании с лучевой и лекарственной терапией (при внутрипротоковом раке in situ (DCIS). При этом обязательно должен быть исследован «сторожевой» лимфатический узел (SLN)).

Возможно интраоперационное облучение ложа опухоли в дозе 20 Гр.

За последние десятилетия убедительно доказано на практике, что увеличение объёма оперативного вмешательства не приводит к увеличению показателей выживаемости пациенток.

Радикальную мастэктомию с сохранением грудных мышц выполняют пациенткам с местнораспространёнными формами рака молочной железы (после предоперационного лечения) или при центральном расположении опухоли при ранних стадиях заболевания. Сохраняя грудные мышцы, удаляют подмышечную, межмышечную, подключичную и подлопаточную клетчатку в едином блоке. Низкая травматичность оперативного вмешательства уменьшает риск возникновения таких осложнений, как лимфостаз, венозная недостаточность, невралгии, иррадирующие послеоперационые боли в месте
хирургического вмешательства и др. Одномоментная маммопластика у пациенток, которым выполняют радикальную мастэктомию с сохранением грудных мышц, значительно уменьшает психологическую травму. При стадиях I–IIA, в ряде случаев и при стадии III (после неоадъювантного лечения: химиотерапии, лучевой терапии, их сочетания) возможно выполнение органсохраняющих операций, что, естественно, сказывается на психологическом статусе женщин и качестве жизни (рис. 30-6).

Рис. 30-6. Косметический эффект после органосохраняющей операции.

Туморэктомия с последующей лучевой и гормонотерапией у пациенток пожилого возраста уменьшает риск оперативного вмешательства и существенно не влияет на безрецидивную и общую выживаемость.

Реконструктивнопластические операции при раке молочной железы во многих клиниках считают этапом комплексного лечения, направленного на нивелирование психоэмоционального и социального дискомфорта женщины. По срокам их проведения выделяют:

• первичную маммопластику;
• отсроченную маммопластику.

Существуют 2 основных способа восстановления формы и объёма молочной железы:

• эндопротезирование;
• реконструктивная операция с использованием аутогенных тканей.

У больных с местнораспространёнными неоперабельными опухолями или метастатическим процессом по витальным показаниям (кровотечение или распад опухоли) выполняют паллиативные оперативные вмешательства. При их выполнении необходимо стремиться к соблюдению следующих принципов:

• паллиативная операция у больной, не имеющей отдалённых метастазов или при остающихся перспективах терапии, по возможности, должна быть выполнена в соответствии с правилами радикальной операции;
• не исключено, что после проведения адъювантного лечения пациентка с местнораспространённой неоперабельной опухолью окажется радикально излеченной, а больной с метастатическим процессом будут подарены дополнительные годы жизни.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Зависят от объёма лечебных воздействий: объём оперативного вмешательства, схема и количество курсов полихимиотерапии, проводимой лучевой терапии. Минимальное время нахождения в стационаре при хирургическом лечении составляет 18–21 день. Проведение других методов лечения допустимо в амбулаторных условиях. Решение вопроса о нетрудоспособности принимает лечащий врач в зависимости от переносимости лечения пациентом. В среднем нетрудоспособность составляет 4–6 мес.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

После окончания лечения пациенты подлежат комплексному обследованию каждые 6 мес в течение первых 2 лет и ежегодно в последующем.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Пациентки должны быть информированы о характере, распространённости и прогнозе заболевания, перспективах лечения и о сроках и периодичности наблюдения.

ПРОГНОЗ

Несмотря на достигнутые успехи в лечении рака молочной железы наилучшие результаты могут быть получены при ранних стадиях заболевания (5-летние показатели выживаемости при I стадии достигают 95%). В связи с этим выявление данного заболевания на ранних стадиях считают важнейшим благоприятным фактором прогноза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные заболевания в России и странах СНГ. - М., 2004.
Гарин А.М. Вклад лекарственной терапии в повышение общей выживаемости онкологических больных: Материалы IX онкологического Российского конгресса. - М., 2005.
Летягин В.П. Стратегия лечения больных ранним раком молочной железы (По материалам Европейской школы онкологии, Москва 2005 г.) // Маммология. - 2006. - № 1. - С. 86–87.
Mouridsen H., PerezCarrion R., Becquart D. et al. Letrozole (Femara) versus tamoxifen: рreliminary data of a firstline clinical trial in postmenopausal women with locally advanced or metastatic breast сancer // Eur. J. Cancer. - 2000. - Vol. 36.
Venturini M., Del Mastro L., Aitini E., et al. Djsedense adjuvant chemotherapy in early breast cancer patients: results from a randomized trial // J. Natl Cancer Inst. - 2005. - Vol. 97. - Р. 1712–1714.
Veronesi U. Changing therapeutics in breast cancer the breast primary therapy of early breast cancer. IX International Conference. - 2005.

Основной причиной кожных нарушений при аллергической крапивнице является массовая дегрануляция тканевых базофилов (тучных клеток). В состав гранул этих клеток входят гистамин, гепарин, лейкотриены и целый ряд других биологически активных соединений, способных значительно изменять метаболические процессы в тканях. В основном они приводят к расширению кровеносных сосудов, увеличивают проницаемость их стенки, вызывают накопление тканевой жидкости, стимулируют болевые рецепторы кожи, что приводит к появлению зуда. В большинстве случаев такие реакции при аллергической крапивнице имеют местный характер и поражают только определенный участок кожи или, реже - всю поверхность тела. Однако иногда столь массовый выброс активных соединений может привести к общим реакциям по типу анафилактического шока и отека Квинке.
 Причины, которые вызывают дегрануляцию тучных клеток, отличаются у различных форм аллергической крапивницы. Обычно это реагиновый тип гиперчувствительности (аллергия 1-го типа), опосредованный иммуноглобулинами типа Е. Аллергенами при данном виде аллергической крапивницы являются компоненты пищи, пыльца растений, бытовая пыль, некоторые лекарственные средства и другие факторы. В таком случае кожные проявления выступают всего лишь одним из симптомов пищевой или другой аллергии. В некоторых случаях вызвать такие кожные нарушения может и аллергия 2-го типа – в основном это бывает при переливаниях крови. Внутривенное введение некоторых лекарственных средств с развитием иммунокомплексной реакции непереносимости также может вызвать аллергическую крапивницу.
 Замечено, что некоторые инфекционные заболевания, эндокринные нарушения, нарушения психо-эмоциональной сферы повышают вероятность развития аллергической крапивницы. Особенно это актуально в отношении идиопатической, или хронической формы патологии. Патогенез развития кожных нарушений в этом случае изучен слабо, предполагаются как иммунные, так и неиммунные механизмы активации тканевых базофилов кожи. Поэтому при наличии аллергической крапивницы неуточненной этиологии производят полное обследование организма больного с целью выявления скрытых и хронических заболеваний и нарушений.
 При псевдоаллергической крапивнице патогенез во многом схожий – происходит массовая активация тканевых базофилов кожи с выделением биологически активных соединений. Однако причины и механизмы этого процесса несколько иные – это может быть врожденная или приобретенная нестабильность мембран тучных клеток, их аномальная реакция на различные физические или гуморальные факторы. Кроме того, в ряде случаев псевдоаллергической крапивницы, у больного обнаруживается повышенная чувствительность тканей кожи к гистамину и другим компонентам гранул базофилов. Поэтому даже незначительное выделение этих веществ может привести к клинической картине крапивницы.

Лекция по анемии у детей для врачей

Определение.

Железодефицитная анемия – это хроническая микроцитарная гипохромная анемия, в основе которой лежит нарушение образования гемоглобина вследствие недостатка железа.

Код по МКБ.

D50 Железодефицитная анемия

Включено: анемия:

— гипохромная

— сидеропеническая

D50.0 Железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови (хроническая)

Исключено:

— врожденная анемия вследствие кровопотери у плода (P61.3)

— острая постгеморрагическая анемия (D62)

D50.1 Сидеропеническая дисфагия

D50.8 Другие железодефицитные анемии

D50.9 Железодефицитная анемия неуточненная

Эпидемиология.

Дефицит железа является самой частой причиной анемий в мире. По расчётам, опубликованным в 1989 г. (DeMaeyer), 700 млн. людей всего мира страдало ЖДА. Даже в высокоразвитых странах у 20% женщин детородного возраста наблюдался дефицит железа до наступления беременности, а у 2-3% диагностирована ЖДА.

Этиология и патогенез

По важности этиологических факторов ЖДА их можно разделить на две группы:

1. Анемии от кровопотерь , чаще – продолжительных или повторяющихся, реже – острых, но обильных.

2. Анемии, обусловленные в первую очередь врождённым дефицитом железа , если ребёнок родился у женщин с ЖДА. Эта причина становится всё более редкой, т.к. разработаны методы профилактики и лечения ЖДА у беременных. Если они не избегают своевременного посещения женской консультации, проблем не возникает.

Кровопотери. ЖДА чаще всего наблюдаются у женщин с повышенными месячными кровопотерями. Потери железа и его восполнение с пищей должны быть равны. Всасывание железа из полноценного пищевого рациона ограничено двумя миллиграммами (рис.01). Увеличение потерь, даже незначительно превышающих поступление, рано или поздно приведёт к дефициту железе, а позднее и к анемии.

Например, при объеме менструации около 90 мл потеря составляет 45 мг, т.е. в среднем 1,5 мг/день. С учетом других естественных потерь железа, равных 1 мг/день, общая среднесуточная потеря достигает 2,5 мг при максимальной возможности всасывания не более 2мг. Дефицит железа составит 0,5 мг в день, 15 мг в месяц, 180 мг в год, 900 мг за 5 лет, 1,8 г за 10 лет, т. е. почти половины всего железа организма. Естественно, у такой женщины к 30 годам обязательно разовьется ЖДА, хотя потери железа будут меньше расчетных, т. к. содержание гемоглобина в теряемой крови будет уменьшаться по мере прогрессирования анемии.

Рис.01. Схема обмена железа в организме.

Другие возможные кровопотери:

• носовые кровотечения,
• кровохарканье и легочное кровотечение (опухоль, телеангиэктазы, первичный гемосидероз легких),
• желудочно-кишечные кровотечения (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, варикозное расширение вен пищевода, язвенная болезнь, язвенные кровотечения при приёме аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов, анкилостомоз, опухоли, язвенный колит, телеангиэктазы, сосудистые дисплазии, дивертикулёз, геморрой;
• аборты и роды, эндометриоз;
• травмы и операции,
• мочевые кровопотери – гематурия по разным причинам,
• гемоглобинурия и гемосидеринурия – внутрисосудистый гемолиз, искусственные клапаны сердца,
• кровопускания, донорство и хронический гемодиализ;

Причинами ЖДА могут быть:

• недостаточность всасывания (после резекции тонкой кишки, синдром мальабсорбции);
• повышенная потребность (быстрый рост, в т.ч. в период полового созревания, беременность и лактация, длительное обильное потение);
• дефицит трансферрина,
• врождённый дефицит железа.

Чтобы у ребёнка не развилась ЖДА, он должен родиться с депо железа 300 мг. Если этого запаса не будет (у недоношенных детей депо отсутствует всегда), анемия проявится уже в грудничковом периоде. Если это девочка, и дефицит железа не будет своевременно устранён, он может поддерживаться неопределённо долго.

Появление месячных усугубит его и приведёт к ЖДА. Не вылеченная своевременно анемия или оставшийся дефицит железа даже при нормальном гемоглобине у женщины детородного возраста, не наблюдающейся во время беременности, приводит к рождению ребёнка без запасов железа и всё повторится в следующих поколениях. Это не наследственная патология, а социальная её преемственность.

Синдромология ЖДА. Кроме анемии у больных выявляется сидеропенический синдром, включающий как клинические, так и лабораторные симптомы.

Клинические симптомы:

1) Мышечные (слабость общая и сфинктеров, последняя может проявляться ночным недержанием (у детей) или неудержанием мочи).

2) Симптомы, обусловленные дистрофическими изменениями эпителия:

• сухость и шелушение кожи,
• расслоение, ломкость, уплощение ногтей, койлонихия, поперечная волнистость ногтей и другие деформации после повторных маникюров (рис.02),
• ломкость и повышенное выпадение волос,
• сухость во рту,
• дисфагия (необходимость запивать сухую пищу), реже синдром Paterson-Kelli (Патерсон-Кейлли)(Plummer-Vinson) (рис.03), который требует дифференцировки с опухолью,
• сглаженность сосочков языка, иногда «географический язык»,
• ангулярный стоматит (заеды), хейлит,
• разрушение зубов,
• сухость в носу, трещины слизистой, кровянистые корочки.

Рис.02. Типичная деформация ногтей при тяжёлой железодефицитной анемии.

Рис.03. Paterson-Kelli (Plummer-Vinson) синдром. Образование складки слизистой оболочки на границе глотки и пищевода, которая затрудняет глотание пищи. Рентгеноконтрастное исследование.

Рисунок из: Hoffbrand A.V., Pettit Y.E., Hoelzer.D. Roche Grundkurs Hamatologie. – Berlin-Wien: Blackwell Wissenschafts-Verlag, 1997 – 476 S.

3) Прихоти вкусовые (pica chlorotica) и (или) обонятельные, в том числе при беременности.

Варианты прихотей.

Вкусовые прихоти.

Продукты питания: картофель сырой или хорошо поджаренный, крахмал, крупа сухая, (различная), макаронные изделия сухие, сырая морковь, сырое мясо, в т.ч. фарш, сырая печень, различные подгоревшие продукты, порошковое питание (по выбору), порошок яичный, рыба сырая, семечки подсолнечные поджаренные и пережаренные, спирт, сырое тесто и др.

Несъедобные продукты: барий сернокислый, бумага туалетная, глина (различная по выбору), земля (различная по выбору), зола, зубной порошок, гашеная известь, штукатурка беленая, окрашенная штукатурка, толченый кирпич, льдинки, ледяные сосульки, листья подорожника, мел, окурки, песок, спички, — огарки, резина (лабораторные трубки), ластик, трава зеленая разная, уголь.

Обонятельные прихоти: ацетон, бензин, вакса, выхлопные газы автомобилей, древесина свежеструганная или пиленная, земля после дождя, свежая известковая побелка, керосин, клеёнка, кожа, обувной крем, лаки, линолеум, мыло по выбору, мазут, менструальные выделения, нафталин, плесень, свежевымытый (цементный, деревянный) пол, полынь, пот, резина, этиловый спирт, вспыхнувшая спичка, туалетные запахи (мочи и др.).

Причина этих извращений не ясна, они проходят после назначения препаратов железа и нередко рецидивируют при обострении ЖДА. Следует помнить, что больные неохотно рассказывают о своих вкусовых и обонятельных извращениях, что требует тщательного дополнительного расспроса.

Лабораторные симптомы:

• низкий цветовой показатель, гипохромия эритроцитов в окрашенном мазке,
• уменьшение среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH, mean corpuscular hemoglobin),
• снижение уровня сывороточного железа при повышенной общей железо-связывающей способности (ОЖСС),
• снижение ферритина сыворотки крови,
• снижение насыщения трансферрина железом,
• снижение желудочной секреции и кислотной продукции (не всегда),
• отсутствие железа в костном мозге (мазки костного мозга или срезы с трепанатов окрашиваются по Перльсу, при этом синие гранулы отсутствуют как в макрофагах, так и в эритрокариоцитах).

Диагностика ЖДА, как и любой анемии и вообще – любого другого заболевания, состоит из нескольких этапов:

Непосредственное исследование больного (расспрос, исследование физическими методами).

Рутинные дополнительные исследования

Формулировка диагностической гипотезы

Дифференциальная диагностика, вероятный возврат к этапам 1 и (или) 2, оценка результатов

Оформление диагноза железодефицитной анемии

На первом этапе важно выявить симптомы анемии, расспросить о перечисленных выше клинических признаках сидеропении и попытаться уточнить вопросы:

• какие были кровопотери (частота, объём), у женщин – уточнение объёма месячных потерь,
• количество беременностей, их исход,
• выявляли ли анемию в прошлом, в том числе во время беременностей,
• если анемия была, какое было лечение,
• нет и не было ли в прошлом прихотей, в том числе при беременности (нередко пациентки не придают этому значения, иногда и стесняются об этом говорить, могут и скрывать, беседа должна быть приватной, доброжелательной, но настойчивой; важно перечислить основные варианты прихотей и пристрастий к запахам)
• нет и не было ли в прошлом прихотей у детей пациентки.

Очень важно провести детальный осмотр для выявления дистрофических изменений кожи, волос, ногтей, слизистых оболочек, зубов.

Дополнительные исследования включают: клинический анализ крови, обязательно с подсчётом тромбоцитов и ретикулоцитов, билирубин сыворотки крови, анализ мочи, включая исследование на гемосидерин, рентгенография лёгких. Если на первом этапе выявлены признаки анемического и (или) сидеропенического синдромов, дополнительно – железо и ОЖСС, по возможности – уровень сывороточного ферритина.

При выявлении сидеропении при нормальном гемоглобине диагностируется латентный дефицит железа. Если имеются анемический и сидеропенический синдромы, диагностируют ЖДА (рис.04).

Рис.04. Схема диагностики железодефицитной анемии и латентного дефицита железа.

ЖДА не всегда является основным заболеванием. Она может быть осложнением опухоли, чаще толстой кишки, или кровоточащих гемангиом кишечника. При малейшем подозрении на эти заболевания необходимо проведение ряда дополнительных исследований.

Так как основным заболеванием является то, которое требует первоочередного лечения или непосредственно угрожает жизни больного, то при гиперполименорее ЖДА является основным, а при раке, например, слепой кишки, осложнением.

Дифференциальная диагностика ЖДА с другими гипохромными анемиями.

Схематически развитие гипохромных анемий можно представить в виде следующей схемы (рис.05). Как дефицит железа (1), так и нарушения порфиринового обмена (2) или синтеза глобина (3) приводят к гипохромии (рис.05). Основные лабораторные параметры, позволяющие провести дифференциальную диагностику приведены в таблице 1.

Три точки в синтезе гемоглобина, нарушения в которых приводят к гипохромии.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика гипохромных анемий

Лечение железодефицитных анемий.

Целью терапии является полное излечение.

Из сформулированных ещё в 80-х годах прошлого столетия принципов лечения ЖДА большинство сохранили своё значение до сих пор:

• невозможно вылечить железодефицитную анемию без препаратов железа лишь диетой, со­стоящей из богатых железом продуктов,
• при железодефицитной анемии не следует прибегать к гемотрансфузиям без жизненных показаний,
• лечение железодефицитных анемий следует проводить препаратами железа,
• лечить железодефицитную анемию следует в основном препаратами для внутреннего приема,
• не прекращать лечения препаратами железа после нормализации содержания гемоглобина и эритроцитов.

Исключением является 4-й пункт. В настоящее время имеется высокоэффективный препараты для внутривенного применения, очень редко дающие побочные явления – Венофер и Феринъект . При внутривенном введении препарата железа 5-й пункт тоже подлежит пересмотру.

Лечение препаратами для приёма внутрь складывается из трёх этапов: 1) восстановление уровня гемоглобина, 2) восполнение депо железа, 3) при продолжающихся кровопотерях – под­держивающая терапия (таблица 2).

Необходимо начинать лечение с минимальной дозы, чтобы убедиться в хорошей переноси­мости препарата, постепенно повышая дозу до оптимальной. Более целесообразно использовать препараты без дополнительных добавок (они мало повышают эффективность терапии, но существенно удорожают лечение). Распространённые препараты железа приведены в таблицах 3-6.

Табл. 2. Этапы лечения железодефицитной анемии препаратами для приёма внутрь

Табл. 3. Препараты железа для приема внутрь (указаны дозы элементарного железа)

Табл. 4. Препараты железа для приема внутрь в растворе

(указаны дозы элементарного железа)

Табл. 5. Препараты железа для приема внутрь с поливитаминами

Табл. 6. Препараты железа для приема внутрь с фолиевой кислотой

Эффект от лечения препаратами железа развивается медленно, причем клинические признаки улучшения появляются раньше, чем происходит заметный прирост гемоглобина. Это связано с поступлением железа в ферменты, дефицит которых и обусловливает мышечную слабость. На 6-8-й день от начала лечения надо повторить анализ крови, обязательно с подсчетом ретикуло­цитов. В дальнейшем анализы повторяют не чаще одного раза в 3 недели. Уровень гемоглобина заметно возрастает лишь через 3-3,5 недели от начала терапии, причем эффект часто наступает скачкообразно. Средняя скорость прироста гемоглобина обычно не превышает 20 г/л каждые 3 недели. Недостаточный эффект от лечения свидетельствует либо о нераспознанных постоянных кровопотерях, либо о неправильно поставленном диагнозе, либо о невыполнении пациентом назначений врача (очень частая причина!).

Лечение ЖДА препаратами железа для внутривенного применения.

Курсовую дозу необходимо определить по формуле:

Общий дефицит железа [мг] =

масса тела [кг] ´ (нормальный Нв — Нв пациента)[г/л] ´ 0,24 + депо [мг],

При массе тела до 35 кг нормальный гемоглобин берется за 130 г/л, а депо — 15 мг/кг массы тела; при большей массе – нормой гемоглобина считают 150 г/л, депо — 0,5 г. Коэффициент 0,24 расчетный: 0,24 = 0,0034 ´ 0,07 ´ 1000 [перевод граммов в миллиграммы].

Венофер вводится по 5 мл (100мг) в/в капельно, строго следуя прилагаемой инструкции. Превышать расчётную дозу не следует. Феринъект можно вводить струйно медленно.

Длительное лечение препаратами железа для приёма внутрь, особенно при наличии побочных явлений, больные редко выдерживают, а лечение нередко продолжается несколькими месяцами. Использование препаратов для внутривенного применения выгодно отличается тем, что пациент избегает диспепсических расстройств, ему не надо помнить о приёме очередной дозы. Относительно большая цена препаратов для в/в использования (приём внутрь кажется дешевле), компенсируется краткостью терапии. Пациенту необходимо рассказать о продолжительности терапии при разном пути поступления железа в организм, о стоимости препаратов, и он должен сам выбрать способ лечения.

Независимо от характера лечения препаратами железа, больному надо дать ряд советов: при необходимости протезировать зубы, не спеша принимать пищу, тщательно её пережёвывать (усвоение железа из пищи значительно улучшается). Пища должна быть полноценной и разнообразной, но не надо пить много молока и желательно увеличить в рационе количество красного мяса. Запивать препараты железа надо водой (не соками, не молоком), не принимать дополнительно, без необходимости, аскорбиновую кислоту (современные препаратов железа усваиваются без других добавок).

Вредные советы больным с ЖДА:

• лечиться морковным соком (каротинная желтуха и никакой пользы),
• заменять препараты железа черной икрой, грецкими орехами, гранатами (дорого, хотя вкусно и полезно, но не в плане восполнения дефицита железа),
• употреблять в пищу сырую или полусырую печень (риск сальмонеллёза и других инфекций).

После выздоровления пациенты должны сдавать анализы крови не реже одного раза в 3 месяца.

Тактика ведения больного.

Железодефицитная анемия – заболевание, не требующее в большинстве случаев участия гематолога ни в диагностике, ни в лечении.

В тяжёлых случаях (ортостатические обмороки) необходима госпитализация. Для быстрого повышения уровня гемоглобина проводят переливание эритроцитной массы и одновременно начинают лечение препаратами железа. В большинстве случаев анемия развивается постепенно, и пациенты адаптируются к низкому уровню гемоглобина, ограничивая физическую нагрузку. Они могут не обращаться к врачу даже при уровне гемоглобина 60-65 г/л. В этих случаях лечение проводится амбулаторно препаратами железа как внутрь, так и внутривенно.

Переливание донорских эритроцитов проводят только при наличии гемодинамических нарушений, а также при подготовке к операции или родам при уровне гемоглобина менее 80 г/л.

Профилактика ЖДА.

Первичная профилактика ЖДА должна проводиться при латентном дефиците железа и в группах риска (женщины репродуктивного возраста, страдающие меноррагиями, беременные; кадровые доноры, рабочие горячих цехов). Очень важно провести больному санацию полости рта, протезирование зубов, т. к. тщательное пережевывание пищи способствует улучшению всасывания пищевого железа. Даже при отсутствии клинико-биохимических признаков дефицита железа лицам повышенного риска рекомендуется разнообразное калорийное питание с включением в рацион мяса, мясных продуктов, фруктов и ягод, богатых аскорбиновой кислотой.

Много железа содержится в мясе, печени,почках, бобах сои, петрушке, горохе, шпинате, черной смородине, крыжовнике, сушеных абрикосах, черносливе, изюме, овсяной крупе, грецких орехах, яблоках (см. приложение). Распространенное мнение о богатом содержании железа в гранатах и землянике не соответствует действительности. Много железа всасывается из красного мяса. Из продуктов растительного происхождения усвоение железа ограничено.

Во время беременности показан профилактический прием препаратов железа, особенно если беременности следуют одна за другой с коротким интервалом (1-2 года), или в случаях, когда женщина до наступления беременности страдала меноррагиями. Начинают прием препаратов железа с 14-й недели беременности.

Женщинам с дисфункциональными маточными кровотечениями препараты железа следует принимать по 7-10 дней после каждой менструации.

У кадровых доноров, особенно доноров-женщин, необходимо контролировать обмен железа не реже двух раз в год. Если кровь сдается регулярно по 450 мл, то и мужчины и женщины с профилактической целью должны принимать тот или иной препарат железа в течение 2-2,5 недель после кроводачи. Одно- или двукратная кроводача в течение года по 200 мл не приводит к дефициту железа, если нет других кровопотерь.

Лечение латентного дефицита железа начинается со второго этапа (см. табл.2). Часто достаточно провести месячный курс препаратами для приёма внутрь. Затем, в зависимости от ситуации, прекратить лечение или проводить поддерживающую терапию с определением ОЖСС или сывороточного ферритина до и после курса терапии.

NB. Сывороточное железо и ОЖСС нельзя определять во время приёма препаратов железа, при необходимости – не ранее чем через неделю после их отмены.

Анемия, обусловленная нарушением реутилизации железа (анемия хронического заболевания, АХЗ)

Анемия хронического заболевания диагностируется при воспалительных заболеваниях (инфекционных и асептических), а также при тяжелых острых заболеваниях и опухолях. Она выступает как составная часть основного заболевания. АХЗ имеет сложный патогенез. Важнейшими элементами его являются: 1) снижение объема эритропоэза и 2) нарушение реутилизации железа.

Угнетение эритропоэза происходит вследствие увеличения продукции многих цитокинов (интерлейкина-1, тумор некротизирующего фактора-a, b- и g-интерферона, трансформирующего фактора роста), которые тормозят синтез эритропоэтина или ингибируют его на уровне клеток-предшественниц. Гранулоцитопоэз не страдает, т. к. происходит одновременная стимуляция продукции колониестимулирующих факторов гранулоцитов и моноцитов интерлейкином-1 (рис.06). Под влиянием микроорганизмов, иммунных нарушений (увеличение ИЛ-6) и опухолевых антигенов в печени синтезируется гепцидин (гепсидин), который как и ИФ-g нарушает всасывание железа, а также, что более важно, блокирует выход железа из макрофагов, где оно накапливается и не участвует в синтезе гема.

Рис.06. Схема нарушения эритропоэза при анемии хронического заболевания.

ЭПО – эритропоэтин,

IF – интерферон,

IL – интерлейкин,

TNF – фактор некроза опухоли, G-CSF – гранулоцитарный и GM-CSF – грануломоноцитарный колониестимулирующие факторы.

Сейчас основное значение в развитии анемии хронического заболеванияпридают образованию особого пептида в печени — гепсидина (рис.07).

Рис.07. Роль гепсидина в развитии анемии хронического заболевания.

Гепсидин — является особым компонентом цепи всасывания железа. Можно сравнить связь гепсидина и железа в организме подобно инсулину и глюкозе. Существует иммуноферментный тест на определение предшественника гепсидина в организме, чтобы определиться в последующим с тактикой лечения (для исследования берут сыворотку крови или мочу). Таким образом гепсидин отвечает за гомеостаз железа в организме.

При анемии хронического заболеваниязапасы железа нормальны или увеличены (ферритин), ОЖСС чаще снижена, может быть нормальной, но никогда не увеличена (см. табл.1). Снижение сывороточного железа (негатвный реактант острой фазы) не свидетельствует о его дефиците.

Лечение АХЗ. При анемии хронического заболевания основным является успешная терапия основного заболевания, которое она сопровождает. Лечение препаратами железа не проводится, несмотря на гипохромию и снижение уровня сывороточного железа. Если сопутствующий дефицит железа убедительно доказан, возможен прием препаратов железа внутрь. Парентеральное применение препаратов железа противопоказано. Не следует проводить трансфузии эритроцитов, если не других специальных показаний, например, массивной кровопотери. В настоящее время для лечения АХЗ иногда используют препараты эритропоэтина.

Александр Фёдорович Томилов

Определение. Заболевание, ведущим признаком которого является снижение числа эритроцитов менее 4,0х1012/л и гемоглобина менее 120 г/л при цветовом показателе ниже 0,8 и уровне сывороточного железа менее 13 мкмоль/л.

Статистика. Одна из самых распространенных болезней человека. Поражено до 25% всего населения, 40% женщин детородного возраста, 33% лиц обоего пола старше 60 лет.

Этиология.

Хронические кровопотери, превышающие ре генераторные возможности организма:

Меноррагии (менструации длительностью 6-7 дней, обильные; либо со сгустками - любой длительности);

Геморроидальные кровотечения;

Желудочно-кишечные кровотечения при эрозивных и язвенных поражениях.

Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно при пониженной секреторной функции желудка, приводящие к нарушению всасывания пищевого железа.

Недостаточное питание (голодание, анорексия и др.)

Гипер- и гипотиреоидные состояния.

Беременность, лактация, ранний детский возраст.

Длительный неконтролируемый прием некоторых медикаментов, особенно нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, диклофенак и др.), анальгина, бисептола.

Клиника, диагностика. У женщин заболевание часто протекает с синдромом хлороза. Жалобы на обморочные состояния, субфебрилитет, боль в языке, извращение вкуса и обоняния; непреодолимое

Желание есть мел, известку, глину, землю, побелку со стен, нравятся тяжелые пряные ароматы. Ломкость ногтей и волос. Ногти на вид уплощенные, на ощупь мягкие, слоистые. Волосы сухие, секущиеся, тусклые. У мужчин болезнь протекает всегда без синдрома хлороза. Бледность кожи, иногда с зеленоватым оттенком. Тоны сердца глуховаты, нежный систолический шум на всех точках. Тахикардия, гипотония. Нервная система - признаки астенодепрессивного, астеноневротического, астеноипохондрического синдромов. Лабораторные показатели: снижение количества эритроцитов, гемоглобина, цветового показателя, сывороточного железа, увеличение СОЭ, ани-зоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов.

Классификация. Уточняются степень тяжести, этиологический фактор, фаза болезни (обострение, ремиссия).

По тяжести анемия:

Легкая (эритроцитов 3,0-3,5х10|2/л, НЬ 100 г/л и выше);

Средней тяжести (эритроцитов 2,0-3,0х10|2/л, НЬ 80-100 г/л);

Тяжелая (эритроцитов 1,0-2,0x10"7л, НЬ 55-80 г/л);

Крайне тяжелая, угрожающая развитием анемической комы (эритроцитов
Критерии обострения: снижение цифр эритроцитов и НЬ у женщин ниже 4,0х10"2/л и 120 г/л, у мужчин ниже 4,5х1012/л и 130 г/л соответственно.

Критерий ремиссии: возвращение цифр эритроцитов и НЬ к нормальным значениям. Любое повышение цифр красной крови, не достигающее нормы, следует считать не ремиссией, а улучшением.

Формулировка диагноза.

Хроническая железодефицитная анемия вследствие меноррагий, средней тяжести, обострение.

Хроническая железодефицитная анемия смешанного генеза вследствие меноррагий и гастрогенная, тяжелая, обострение.

Психологический, социальный статус формулируются по общим принципам.

Дифференциальная диагностика

Для исключения гемобластоза следует убедиться в отсутствии геморрагического и язвенно-некротического синдромов, лабораторно - в отсутствии в лейкограмме больного изменений, характерных для лейкозов.

Для исключения онкологической патологии проводится скрининг первого уровня: крупнокадровая флюорография (ККФ), рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта или фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), для женщин обязателен осмотр гинеколога.Если при сборе анамнеза не выявлен источник, нет указаний на заболевания желудочно-кишечного тракта, больной пожилого возраста, то дополнительно для исключения злокачественного новообразования проводится рентгенография органов грудной клетки, ирригоскопия, ректороманоскопия, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.

Витамин В12- и фолиеводефицитная анемия гиперхромная, количество ретикулопитов снижено,сывороточное железо в норме, часто встречается увеличение печени, в стернальном пунктате мегалобластное кроветворение.

При гемолитической анемии: иктеричность кожных покровов, увеличение селезенки и печени,лабораторно - анемия нормохромная, резкое повышение количества ретикулоцитов, сывороточное железо в норме или повышено, гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина, в моче гемосидерин,в пунктате костного мозга выраженная гиперплазия эритроидного ростка.

При гипопластической анемии геморрагический и (или) гнойно-некротический синдром, резкое снижение всех показателей крови (эритроцитов,лейкоцитов, тромбоцитов), в пунктате угнетение всех ростков кроветворения.

Сидероахрестические анемии по клинике и данным общего анализа крови ничем не отличаются от железодефицитных, но содержание железа в сыворотке крови таких больных высокое (50-90 мкмоль/л). Лечение препаратами железа приводит к гемосидерозу органов, не купируя симптомов болезни.

Определение. Заболевание, ведущим признаком которого является снижение числа эритроцитов ме­нее 4,0х10 12 /л и гемоглобина менее 120 г/л при цве­товом показателе ниже 0,8 и уровне сывороточного железа менее 13 мкмоль/л.

Статистика. Одна из самых распространенных болезней человека. Поражено до 25% всего населе­ния, 40% женщин детородного возраста, 33% лиц обоего пола старше 60 лет.

Этиология.

Хронические кровопотери, превышающие ре­
генераторные возможности организма:

Меноррагии (менструации длительностью
6-7 дней, обильные; либо со сгустками -
любой длительности);

Геморроидальные кровотечения;

Желудочно-кишечные кровотечения при
эрозивных и язвенных поражениях.

Хронические заболевания желудочно-кишеч­
ного тракта, особенно при пониженной сек­
реторной функции желудка, приводящие к на­
рушению всасывания пищевого железа.

Недостаточное питание (голодание, анорексия
и др.)

Гипер- и гипотиреоидные состояния.

Беременность, лактация, ранний детский воз­
раст.

Длительный неконтролируемый прием некото­
рых медикаментов, особенно нестероидных
противовоспалительных препаратов (ибупро-
фен, диклофенак и др.), анальгина, бисептола.

Клиника, диагностика. У женщин заболевание часто протекает с синдромом хлороза. Жалобы на обморочные состояния, субфебрилитет, боль в язы­ке, извращение вкуса и обоняния; непреодолимое

желание есть мел, известку, глину, землю, побелку со стен, нравятся тяжелые пряные ароматы. Ломкость ногтей и волос. Ногти на вид уплощенные, на ощупь мягкие, слоистые. Волосы сухие, секущиеся, туск­лые. У мужчин болезнь протекает всегда без синд­рома хлороза. Бледность кожи, иногда с зеленоватым оттенком. Тоны сердца глуховаты, нежный систоли­ческий шум на всех точках. Тахикардия, гипотония. Нервная система - признаки астенодепрессивного, астеноневротического, астеноипохондрического син­дромов. Лабораторные показатели: снижение коли­чества эритроцитов, гемоглобина, цветового показа­теля, сывороточного железа, увеличение СОЭ, ани-зоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов.

Классификация. Уточняются степень тяжести, этиологический фактор, фаза болезни (обострение, ремиссия).

По тяжести анемия:

Легкая (эритроцитов 3,0-3,5х10 |2 /л, НЬ 100 г/л
и выше);

Средней тяжести (эритроцитов 2,0-3,0х10 |2 /л,
НЬ 80-100 г/л);

Тяжелая (эритроцитов 1,0-2,0x10"7л, НЬ 55-
80 г/л);

Крайне тяжелая, угрожающая развитием
анемической комы (эритроцитов <1,0х10 12 /л, НЬ
<55 г/л).

Критерии обострения: снижение цифр эритро­цитов и НЬ у женщин ниже 4,0х10" 2 /л и 120 г/л, у мужчин ниже 4,5х10 12 /л и 130 г/л соответственно.

Критерий ремиссии: возвращение цифр эрит­роцитов и НЬ к нормальным значениям. Любое по­вышение цифр красной крови, не достигающее нор­мы, следует считать не ремиссией, а улучшением.

Амбулаторная гематология

Формулировка диагноза.

вследствие меноррагий, средней тяжести, обо­
стрение.

Хроническая железодефицитная анемия сме­
шанного генеза вследствие меноррагий и гас­
трогенная, тяжелая, обострение.

Психологический, социальный статус форму­
лируются по общим принципам.

Дифференциальная диагностика

Для исключения гемобластоза следует убе­
диться в отсутствии геморрагического и язвенно-не­
кротического синдромов, лабораторно - в отсутствии
в лейкограмме больного изменений, характерных для
лейкозов.

Для исключения онкологической патологии
проводится скрининг первого уровня: крупнокадро­
вая флюорография (ККФ), рентгеноскопия желудоч­
но-кишечного тракта или фиброгастродуоденоскопия
(ФГДС), для женщин обязателен осмотр гинеколога.
Если при сборе анамнеза не выявлен источник, нет
указаний на заболевания желудочно-кишечного трак­
та, больной пожилого возраста, то дополнительно для
исключения злокачественного новообразования про­
водится рентгенография органов грудной клетки, ир-
ригоскопия, ректороманоскопия, ультразвуковое ис­
следование (УЗИ) органов брюшной полости.

Витамин В 12 - и фолиеводефицитная анемия
гиперхромная, количество ретикулопитов снижено,
сывороточное железо в норме, часто встречается уве­
личение печени, в стернальном пунктате мегало-
бластное кроветворение.

При гемолитической анемии: иктеричность
кожных покровов, увеличение селезенки и печени,
лабораторно - анемия нормохромная, резкое повы­
шение количества ретикулоцитов, сывороточное же­
лезо в норме или повышено, гипербилирубин ем и я
за счет непрямого билирубина, в моче гемосидерин,
в пунктате костного мозга выраженная гиперплазия
эритроидного ростка.

При гипопластической анемии геморраги­
ческий и (или) гнойно-некротический синдром, рез­
кое снижение всех показателей крови (эритроцитов,
лейкоцитов, тромбоцитов), в пунктате угнетение всех
ростков кроветворения.

Сидероахрестические анемии по клинике
и данным общего анализа крови ничем не отлича­
ются от железодефицитных, но содержание желе­
за в сыворотке крови таких больных высокое (50-
90 мкмоль/л). Лечение препаратами железа при­
водит к гемосидерозу органов, не купируя симп­
томов болезни.

Ведение пациента

Цель лечения: выздоровление (полная клини-ко-гематологическая ремиссия в течение 5 лет). Задачи:

Восстановление нормальных показателей
красной крови и сывороточного железа;

Поддержание нормальных показателей на
должном уровне.

Организация лечения. Большинство больных лечатся амбулаторно, кроме случаев тяжелых или этиологически неясной железодефицитной анемии. В таких случаях пациенты госпитализируются, ис­ходя из принципа наиболее вероятной природы ане­мии, в гинекологическое, гастроэнтерологическое или другие отделения.

Мониторинг лечения. В период первого выяв­ления или обострения болезни кровь контролирует­ся 1 раз в 10-14 дней, такой же должна быть частота врачебных осмотров. Рассчитывать на увеличение цифр эритроцитов и гемоглобина через 3-5 дней не следует.

В период частичной ремиссии, когда пациент трудоспособен, но гематологическая норма не дос­тигнута, контроль крови и врачебный осмотр прово­дятся ежемесячно. В период полной ремиссии при нормальном составе красной крови наблюдение осу­ществляется в течение первого года ежеквартально, затем 1 раз в 6 мес. Выздоровлением считается от­сутствие обострений в течение 5 лет. Консультация гематолога в период обострения - 1 раз в 2 мес, за­тем 1 раз в 4-6 мес.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

Причина развития анемии у данного пациента.

Принципиальная излечимость заболевания.

Сроки медикаментозной терапии (начальный
курс железотерапии - 2-3 мес, полный курс - до
1 года).

Возможность самоконтроля (нормы красной
крови и сывороточного железа).

Разъяснение вреда для данной категории па­
циентов неквалифицированного лечения, вегетари­
анства, постов, «рецептов» самолечения.

Советы пациенту и его семье:

Начинать лечение препаратами железа с
момента выявления заболевания, за исключени­
ем самых начальных стадий, когда эритроцитов
>3,5х10 |2 /л, а НЬ >П0 г/л. В этих случаях можно
использовать дието- и фитотерапию как самостоя­
тельный метод, однако в случае его неэффективно­
сти в течение 1 мес. надо убедить пациента в необ­
ходимости медикаментозной терапии.

Хроническая железодефицитная анемия

По возможности устранить этиологические
факторы: применять гемостатическую фитотерапию
в случае меноррагий; провести лечение хронических
заболеваний желудочно-кишечного тракта, почек;
убедить пациента (тку) в необходимости хирургичес­
кого лечения геморроя или фибромиомы матки при
упорных кровотечениях.

Организовать лечебное питание с преоблада­
нием мясных продуктов и естественных источни­
ков витаминов (черная смородина, лимоны, обле­
пиха). Женщинам с обильными месячными - грана­
ты и орехи.

Исключить хронические бытовые, професси­
ональные и, по возможности, медикаментозные ин­
токсикации на период лечения (бензин, красители,
нестероидные противовоспалительные препараты,
бисептол).

Медикаментозная терапия

Препараты железа следует назначать в доста­точных дозах и на длительный срок. Вследствие низкой эффективности и выраженных побочных эффектов не следует назначать: железо восстанов­ленное, сироп алоэ с железом, гемостимулин, фер-рамид. Пищевые добавки, содержащие железо, для терапевтических целей непригодны, посколь­ку содержание железа в них не выше 18 мг, при по­требности не менее 250 мг/сут. Их использование возможно только в период полной ремиссии для профилактики рецидивов.

Тардиферон (гипотардиферон для беременных). Назначается по 1-2 табл. в сутки, строго после еды. Содержит мукопротеазу, защищающую слизистую оболочку желудка, имеет высокую биодоступность. Гипотардиферон содержит необходимую беремен­ным фолиевую кислоту.

Сорбифер. Назначается по 1 табл. 2 раза в день, после еды. Хорошо переносится, содержит аскорби­новую кислоту, облегчающую всасывание препарата.

Актиферрин. Назначается в зависимости от тя­жести анемии от 1 до 3 капс, в сутки. Существуют формы для детей: сироп и капли. Препарат высоко­эффективен, но возможна индивидуальная непере­носимость.

Ферроплекс. Назначается по 2 табл. 4 раза в день. В сравнении с вышеописанными ретард-формами малоэффективен, но прекрасно переносится, почти не дает побочных эффектов. Возможно назначение при анемиях беременных.

NB! Предупредите пациента об изменении цвета кала на черный и о том, что все без исключения препара­ты железа принимаются строго после еды, невзирая на инструкции заводов-изготовителей.

Парентеральное применение железа (препарат феррумлек) исчерпывается двумя ситуациями:

Полная непереносимость пероральных препа­
ратов;

Необходимость быстро и ненадолго стабили­
зировать цифры красной крови, например, при
подготовке к срочной операции. Может вызы­
вать анафилактические реакции, гиперкоагу­
ляцию. В амбулаторных условиях назначает­
ся только внутримышечно, инъекции (содер­
жимое одной ампулы) проводятся через день,
курс 10-15 инъекций.

Вспомогательные лекарственные средства

Для улучшения всасывания железа и стимуляции эритропоэза - поливитаминные препараты с добав­лением микроэлементов: компливит по 1 табл. в день, во время еды.

Для коррекции обмена белков - оротат калия по 1 табл. (0,5 г) 3 раза в день в течение 20 дней. Назна­чение витаминов группы В в инъекционной форме не оправдано.

Фитотерапия. Отвар шиповника. Ягоды из­мельчить и залить крутым кипятком из расчета 1 ста­кан кипятка на 1 ст. л. ягод, настаивать 20-30 мин. Выпить в течение дня.

Противоанемический сбор. Крапиву, череду, лист смородины, лист земляники смешать поровну, залить холодной водой (1 стакан воды на 1 ст. л. сме­си) на 2-3 ч, затем поставить на огонь, кипятить 5-7 мин, остудить, процедить. Выпить в течение дня.

Примерная схема лечения железодефицитной анемии беременных:

Гипотардиферон по 1 табл. утром и вечером
после еды; прегнавит по 1 капс. 2 раза в день, оротат
калия по 1 табл. (0,5 г) 3 раза в день в течение
20 дней; фитотерапия; диетотерапия.

Примерная схема лечения железодефицитной анемии у пожилых:

Сорбифер по 1 табл. утром и вечером после
еды; ундевит по 1 драже 2 раза в день, оротат калия
по 1 табл. (0,5 г) 3 раза в день в течение 20 дней;
фитотерапия, диетотерапия.

Реабилитационная терапия

В период частичной ремиссии, когда больной трудоспособен, до нормализации цифр гемоглобина следует продолжать ежедневный прием препаратов. Когда количество гемоглобина достигает 120 г/л, назначается прием одного из препаратов железа в течение 7 дней после менструации или 7 дней каж­дого месяца, до года.

В период полной ремиссии, когда цифры гемо­глобина нормальные без лечения, одномесячные про-тиворецидивные курсы ферроплекса или тардиферо-на весной и осенью.

Амбулаторная гематология

Критерии эффективности реабилитационной терапии: сохранение нормальных цифр красной кро­ви и сывороточного железа в течение трех лет при проведении одномесячных противорецидивных кур­сов лечения весной и осенью.

Медицинская экспертиза

Экспертиза временной нетрудоспособнос­
ти. Сроки трудопотерь определяются медицинским
(клиника, цифры эритроцитов и гемоглобина) и со­
циальным фактором - характером труда пациента.
При тяжелом физическом труде и на вредных произ­
водствах у мужчин трудоспособность восстанавли­
вается при цифрах гемоглобина 130 г/л, у женщин -
120 г/л. При легком физическом труде допускаются
цифры гемоглобина на 10 г/л, у лиц умственного тру­
да - на 20 г/л ниже приведенных.

Медико-социальная экспертиза. На МСЭК
направляются пациенты с тяжелой, трудно корриги­
руемой анемией. В диагностической формулировке
анемия занимает место симптома или осложнения
основного заболевания.

Военно-врачебная экспертиза. При анемии
(согласно ст. 11), быстро или медленно прогресси-

рующей со значительными изменениями состава кро­ви и периодическими обострениями, призывники считаются негодными к несению военной службы, при анемии, сопровождающейся умеренным наруше­нием функции кроветворной системы и редкими обо­стрениями, - ограниченно годными.

Предварительные и периодические меди­цинские осмотры. Согласно медицинским противо­показаниям (в дополнение к общим медицинским противопоказаниям) лица, страдающие анемией, не должны допускаться к работе в контакте со свинцом (1.25.1), ароматическими углеводородами (1.33), на­фталином, нафтолами (1.34), хлорорганическими пе­стицидами (2.2.1), фторорганическими пестицидами (2.2.2), производными карбаминовых кислот (2.2.4), производными хлорбензойной кислоты (2.2.6), про­изводными хлорфеноксиуксусной кислоты (2.2.7), производными хлорфеноксимасляной кислоты (2.2.8), галоидозамещенными анилидами карбоновых кислот (2.2.9), производными мочевины и гуаниди-на (2.2.10), полистиролами (2.4.7), противоопухоле­выми препаратами (2.7.2), ионизирующим излучени­ем (5.1).

Витамин В 12 - и фолиеводефицитные анемии (шифр Д 51.9)

Определение. Анемии, связанные с нарушени­ем синтеза ДНК и РНК, обусловленным дефицитом витамина В ]2 или фолиевой кислоты и проявляющи­еся мегалобластным кроветворением, гиперхроми-ей и макроцитозом эритроцитов. Сочетанный дефи­цит витамина В 12 и фолиевой кислоты встречается редко, но формы с изолированным дефицитом того и другого фактора клинически и лабораторно нераз­личимы, поэтому рассматриваются вместе.

Статистика. В России частота заболевания (20-60 случаев на 100000 населения) значительно ко­леблется в зависимости от региона: чаще болеют северяне, реже жители средней полосы, совсем ред­ко - дальневосточники. Начиная с возраста 45-55 лет, в старших возрастных группах заболеваемость про­грессивно увеличивается. Достоверных различий в патологической пораженности, обусловленных по­ловыми различиями, не выявлено.

Этиология и патогенез. Мегалобластные ане­мии рассматриваются как результат генетического де­фекта, вызывающего иммунологическое нарушение, проявляющееся выработкой аутоантител против кле­ток желудочного эпителия. Это приводит к дегене­ративным поражениям слизистых оболочек пищева­рительного тракта в связи с недостаточным всасы­ванием витамина В 12 и (или) фолиевой кислоты. Де­фицит витамина В |2 - причина тяжелого поражения спинного мозга (фуникулярный миелоз).

Клиника. Болеют, как правило, лица пожилого возраста. Общая слабость, изменение окраски кожи (бледность с желтушным оттенком), боли в языке и повышение вкусовой чувствительности до непри­ятных ощущений, онемение стоп и ладоней. В анам­незе указания на хронический гастрит, колит и дру­гие заболевания желудочно-кишечного тракта. При осмотре больные «более желтушные, чем бледные», на языке участки ярко-красного цвета. При пальпа­ции живота может выявляться болезненность в эпи-гастральной области, в подреберьях, по ходу кишеч­ника при наличии хронических заболеваний желу­дочно-кишечного тракта. Анализ крови: гиперхром-ная макроцитарная анемия, обычно значительная. Цветовой показатель может повышаться до 1,3. Ко­личество ретикулоцитов снижено, количество лей­коцитов - тоже, за счет нейтрофилов. Иногда наблю-

24. Денисов

дается значительная тр ом боцито пения без явлений кровоточивости. Умеренная гипербилирубинемия (до 28-47 мкмоль/л) за счет непрямого билирубина. Содержание железа в сыворотке крови нормальное или несколько повышено. Стериальный пунктат -мегалобластическое кроветворение.

Формулировка диагноза. Витамин В |2 -дефи-цитная анемия средней тяжести.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь необходимо исключить он­
кологическое заболевание. Для этого проводят
скрининг первого уровня: ККФ, рентгеноскопию же­
лудка или ФГДС, для женщин - осмотр гинеколога,
для лиц старше 50 лет - ирригоскопию и УЗИ орга­
нов брюшной полости.

Как синдром гиперхромная анемия встреча­
ется при остром эритромиелозе. Для исключения
этого заболевания надо убедиться в отсутствии ге­
моррагического и гнойно-некротического синдро­
мов, а также, поскольку при этом гемобластозе бла-
стные клетки в периферической крови появляются
не сразу, больному следует произвести стернальную
пункцию.

При железодефицитной анемии в отличие от
витамин В 12 -дефицитной - бледность кожи с серо-
зеленоватым оттенком, наличие синдрома хлороза (у
женщин). Лабораторно: цветовой показатель 0,8 и
ниже, количество ретикулоцитов повышено, анизо-
цитоз и пойкилоцитоз эритроцитов, в стернальном
пунктате - умеренная гиперплазия эритроидного
ростка.

При гемолитической анемии в отличие от
витамин В 12 -дефицитной - выраженная желтушность
кожи, значительная гепато- и спленомегалия. Лабо­
раторно: анемия нормохромная, резко повышено ко­
личество ретикулоцитов, число лейкоцитов повыше­
но, гипербилирубинемия более 50 мкмоль/л за счет
непрямого билирубина, в моче - гемосидерин, в стер­
нальном пунктате - выраженная гиперплазия эрит­
роидного ростка.

Гипопластическая анемия от витамин В 12 -
дефицитной отличается тяжестью общего состоя­
ния, наличием геморрагического или гнойно-не-

Амбулаторная гематология

Кротического синдрома, отсутствием увеличения печени. Лабораторно: анемия нормохромная, рез­ко снижены все показатели крови, гипербили-рубинемии нет, в стернальном пунктате - угнете­ние всех ростков кроветворения.

Ведениепациента

Цель лечения: достижение и поддержание ус­тойчивой клинико-гематологической ремиссии. Задачи:

Перевод кроветворения с мегалобластическо-
го на нормобластический;

Пожизненное поддержание нормобластичес-
кого типа кроветворения перманентным вве­
дением витамина В 12 и (или) фолиевой кис­
лоты.

Организация лечения. Мегалобластные анемии лечатся амбулаторно. Однако в случаях, требующих трансфузионной терапии по жизненным показани­ям, необходима госпитализация в терапевтическое или гематологическое отделение. Консультация гема­толога целесообразна при первом выявлении заболе­вания, при наступлении ремиссии и далее 1 раз в год.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

Краткие сведения о сущности заболевания.

Принципиально возможно создание устойчи­
вой клинико-гематологической ремиссии при адек­
ватной поддерживающей терапии.

Необходим контроль анализа крови 1 раз в
3 мес, введение витамина В 12 ежемесячно даже в
период стойкой ремиссии.

. Советы пациенту и его семье:

Питание, полноценное по белко во-витаминно­
му составу.

При необходимости надо пройти курсовое ле­
чение по поводу хронических заболеваний желудоч­
но-кишечного тракта.

Медикаментозная терапия

В период первого выявления и обострения забо­левания необходим домашний режим. Диета такая же, как и при железодефицитной анемии. Витамин В 12 по 500 мкг внутримышечно ежедневно в течение 7-10 дней, затем еще 7-10 инъекций через день. Улуч­шение наступает уже после первой или второй инъек­ции. На 3-7 день - ретикулоцитарный криз. Ремис­сия индуцируется быстро, устойчивая. Фолиевая кис­лота назначается по 5-15 мг/сут. В период частичной ремиссии, когда пациент трудоспособен, но гемато­логическая норма еще не достигнута, нужно вводить

витамин В 12 по 500 мкг внутримышечно 1 раз в нед, 3 мес. В период полной ремиссии - пожизненное вве­дение 500 мкг витамина В 12 1 раз в мес.

Примерная схема лечения беременных:

200 мкг 1 раз в 10 дней;

Фолиевая кислота 15 мг/сут с 1 -го по 30-й день
от начала лечения витамином В 12 ;

Гипотардиферон по 1 табл. в день с 30-го дня
в течение 1-2 мес.

Препараты железа необходимы, т.к. у беремен­ных анемии, как правило, смешанного генеза.

Примерная схема лечения пожилых:

Витамин В 12 500 мкг внутримышечно ежед­
невно 10 дней, затем через день 10 инъекций, затем
500 мкг 1 раз в неделю, 2-3 мес, затем 1 раз в 2 нед.
- 2 мес, далее 1 раз в мес. пожизненно;

Фолиевая кислота 10 мг/сут;

Поливитаминный препарат (ундевит) по 1 табл.
2 раза в день с 30 дня от начала лечения витамином
В 12 , в течение 1-2 мес, с перерывами на 2-3 мес.

Фитотерапия - см. раздел «Железодефицитные анемии».

Реабилитационная терапия

В период полной ремиссии 1 раз в месяц вво­дится 500 мкг витамина В 12 . При необходимости (при наличии признаков мегал областного кроветво­рения) весной и осенью вводится витамин В 12 по 200 мкг 1 раз в 10 дней. В 12 - и фолиеводефицитная анемия в период клинико-гематологической ремис­сии не является противопоказанием к санаторно-ку­рортному лечению, не влечет за собой ограничений в приеме физиопроцедур.

Критерии эффективности реабилитацион­ ной терапии:

Сохранение нормобластного кроветворения
(нормальные цифры эритроцитов, НЬ, цвето­
вой показатель не выше 1,1; отсутствие мак-
роцитоза) при наличии только поддерживаю­
щей терапии.

Отсутствие неврологических нарушений: из­
вращения вкуса, онемение стоп и ладоней,
парестезии и др.

Медицинская экспертиза

Пациент временно нетрудоспособен до полно­го исчезновения признаков мегал области о го крове­творения и восстановления цифр красной крови до нормы.

Медико-социальная экспертиза, военно-вра­чебная экспертиза, предварительные и периоди­ческие медицинские осмотры - см. раздел «Хро­нические железодефицитные анемии».

Гемолитические анемии (шифры Д 58.9, Д 59)

Определение. Группа анемических состояний, при которых процесс разрушения эритроцитов пре­обладает над процессом их воспроизводства. При гемолитических анемиях эритроциты живут менее 100 дней.

Статистика. Патологическая пораженность не­велика, составляет 0,6-2,8 случаев на 100000 насе­ления. Врожденная гемолитическая анемия чаще встречается в Дагестане, приобретенная - в крупных центрах с развитой химической промышленностью.

Этиология, патогенез. Среди причинных фак­торов выделены:

Внутриэритроцитарные (эритроцитопатии,
ферментопатии, гемоглобинопатии).

Внеэритроцитарные:

Инфекционные;

Химические (лекарственные, профессио­
нальные и бытовые интоксикации);

Физические (ожоги, наличие протезов сер­
дечных клапанов);

Иммунологические (ауто- и гетероиммун-
ные формы);

Неизвестные (гемолиз при он ко патологии,
патологии печени и почек).

В патогенезе ведущую роль играет периферичес­кое разрушение эритроцитов, появление в циркуля-торном русле продуктов распада и, как следствие, по данным анализа периферической крови, костно­мозговая регенеративная реакция и ее маркеры.

Клиника, диагностика. Гемолитический синд­ром состоит из трех симптомов: анемии, желтухи и спленомегалии. Диагностика часто затруднена, мно­гим больным в течение долгих лет ставится диагноз хронического гепатита или цирроза печени, а ане­мия принимается за следствие этих заболеваний. Во

всех случаях желтухи с увеличением селезенки тре­буется тщательное обследование больных независи­мо от цифр гемоглобина, поскольку анемия может быть выражена слабо. Лабораторные показатели: анемия, чаще нормохромная, многократное увеличе­ние числа ретикулоцитов, выраженная гипербилиру-бинемия за счет непрямого билирубина, гемосиде-рин в моче, в стернальном пунктате выраженная ги­перплазия эритроидного ростка.

Классификация. Различают две большие груп­пы гемолитических анемий: врожденные и приобре­тенные. Врожденные формы бывают чаще семейно-наследственными, наследуются по ауто сом но-доми­нантному и аутосомно-рецессивному типу.