Меню
ГлавнаяРастяжения

Виды и техника проведения ампутации конечности. Ампутации голени Какие виды протезов верхней конечности Вы знаете

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Ампутация нижних конечностей - операция, которая, в большинстве случаев, проводится по жизненным показаниям, когда без применения радикальной хирургии у пациента нет шансов на выживание. Ампутацией называют удаление отдела конечности на протяжении кости, а усечение периферического отдела конечности в пределах сустава называется экзартикуляцией (или вычленением в суставе).

Существует две основных причины для ампутации ноги - это травмы и хронические функциональные заболевания сосудистой системы. В свою очередь, тяжелые травмы являются основаниями для проведения первичных и вторичных операций.

Виды ампутации

Первичные ампутации

Первичная ампутация - операция по удалению нижней конечности, в тканях которой произошли необратимые патологические изменения. Тотальные повреждения сосудисто-нервных пучков и костей случаются после падения с высоты, в результате дорожных аварий, огнестрельных ранений, ожогов и прочих травмирующих воздействий.

Врач принимает решение о первичной ампутации после доставки пациента в отделение срочной хирургии по факту несчастного случая. Если есть хоть один шанс на спасение конечности, он будет обязательно предпринят. Но при размозженных костях и разорванных связках сохранять ногу опасно – сепсис после столь обширных повреждений развивается моментально.

Вторичная ампутация

Вторичная ампутация - операция, проводимая через некоторое время после ранее примененной хирургии. Основанием для радикального метода является обширное инфицирование, приводящее к отмиранию и разложению тканей. Воспалительные процессы, которые невозможно устранить, сохранив конечность, могут быть вызваны обморожением, ожогом, длительным сдавливанием сосудов, а также раневой инфекцией.

Реампутация

Реампутация - повторная операция после усечения конечности. Осуществляется в целях исправления врачебной ошибки (в основном, просчеты допускаются при формировании культи), или для подготовки к протезированию. К реампутации прибегают в том случае, если сформированная при первой операции культя не совместима с протезом, или на ее поверхности образуются трофические язвы. Резкое выстояние конца кости под натянутой кожей или послеоперационным рубцом является безусловным основанием для проведения повторного хирургического вмешательства.

Ампутация при осложнениях хронических заболеваний

Существует несколько хронических заболеваний, приводящих к развитию необратимых процессов в конечностях:

  • Сахарный диабет;
  • Остеомиелит;
  • Туберкулез костей;
  • Облитерирующий атеросклероз;
  • Злокачественные новообразования.

развитие некроза конечности вследствие ишемии вследствие атеросклероза, облитирующего тромбангиита, диабета и прочих хронических заболеваний

Цель операции - предотвращение попадания токсинов, вырабатываемых в очаге поражения, в здоровые органы и ткани организма, а также сохранение костно-мышечного баланса, необходимого для протезирования.

Подготовка к ампутации

Очень часто ампутацию приходится проводить в срочном порядке, как только пациент поступил в отделение травматологии. Крайне важно в этой непростой обстановке уделить должное внимание вопросу обезболивания. При недостаточной анестезии может развиться болевой шок, что отрицательно сказывается на общем состоянии пациента, и ухудшает прогноз выздоровления. Именно сильная боль, испытанная в период подготовки и во время ампутации, порождает страх и тревогу в послеоперационном периоде.

Если операция проводится по неотложным показаниям (без предварительной подготовки), чаще используется интубационный наркоз, а при плановых ампутациях выбирается форма обезболивания с учетом состояния организма. Это может быть регионарная или общая анестезия.

Ампутация на уровне бедра связана с обширным повреждением нервных стволов, мышц, сосудов надкостницы - то есть тех участков, где находится множество болевых рецепторов. Эпидуральная анестезия, нашедшая широкое применение в современной хирургии, снижает риск интоксикационных осложнений после усечения конечности (по сравнению с эндотрахеальным методом), а также создает условия для эффективного послеоперационного обезболивания.

В любом случае, при подготовке к плановой ампутации учитывается возможность применения той или иной формы обезболивания, а также физическое состояние пациента. Общему наркозу, при всех его минусах, чаще отдается предпочтение, поскольку больной не воспринимает тяжесть события во время калечащей операции.

Основные принципы проведения ампутации нижних конечностей

типичные уровни ампутации НК

В хирургической практике долгое время применялись ампутационные схемы, в соответствии с которыми усечение конечности осуществлялось таким образом, чтобы, в дальнейшем можно было использовать стандартный протез. Такой подход зачастую приводил к необоснованному удалению здоровых тканей.

Чрезмерно высокая ампутация повышала вероятность формирования порочной культи, исправить которую можно было только при вторичной операции. Основной недостаток ампутационных схем классической полевой хирургии - отсутствие резервного расстояния для проведения реампутации, и для создания индивидуального протеза.

Поскольку медицинские технологии реабилитации стремительно развиваются, а количество вариантов протезных конструкций насчитывает десятки единиц, то каждый случай ампутации в современной травматологии можно считать индивидуальным с точки зрения примененной методики и схемы послеоперационного восстановления.

Таким образом, главными принципами операции, лежащими в основе ампутации, являются: максимально возможное сохранение анатомической функциональности ноги, создание культи, совместимой с конструкцией протеза, предотвращение синдрома фантомных болей.

Общие правила ампутации

Все виды ампутаций и экзаркуляций проводятся в три этапа:

  1. Рассечение мягких тканей;
  2. Перепиливание кости, хирургическая обработка надкостницы;
  3. Перевязка сосудов, обработка нервных стволов (туалет культи).

По технике, применяемой для рассечения мягких тканей, ампутации делятся на лоскутные и круговые операции.

Однолоскутная ампутация предусматривает закрытие обработанной (опиленной) кости и мягких тканей одним лоскутом кожи с подкожной клетчаткой и фасцией. Лоскут имеет форму ракеты или языка. Выкраивание фрагмента осуществляется таким образом, чтобы послеоперационный рубец проходил как можно дальше от рабочей (опорной) части культи.

Двухлоскутная ампутация - рана после усечения закрывается двумя фрагментами, выкроенными с противоположных поверхностей конечности. Длина лоскута при описанных выше хирургических техниках определяется расчетным путем, исходя из величины диаметра усеченной конечности, с учетом коэффициента сократимости кожи.

Круговая ампутация - рассечение мягких тканей осуществляется в направлении, перпендикулярном продольной оси конечности, в результате чего в поперечном сечении образуется круг, или эллипс. Эта техника применяется на тех участках конечности, где кость находится в глубине мягких тканей (бедренная область). Рассечение мягких тканей проводится одним, двумя или тремя движениями (соответственно, ампутация называется одномоментной, двухмоментной, или трехмоментной).

Одномоментная (гильотинная) операция предусматривает рассечение тканей до кости круговым движением, после чего на этом же уровне осуществляется перепиливание кости. Техника применяется в неотложных ситуациях, связанных со спасением жизни пациента (так бывает после ДТП, огнестрельных ранений, стихийных бедствий). Основной недостаток гильотинной методики - необходимость проведения вторичной операции (реампутации) по исправлению порочной (конической) культи, непригодной для протезирования.

пример трехмоментной ампутации по Пирогову

Двухмоментеая ампутация выполняется за два приема. Вначале рассекается кожа, подкожный слой клетчатки, фасции. Далее, кожа в оперируемой области смещается (с натяжением) к проксимальному участку конечности. Второй этап - рассекаются мышцы, проходящие вдоль кромки натянутой кожи. Недостаток операции - образование излишков кожи по обе стороны культи. Эти фрагменты впоследствии отсекаются.

Трехмоментная конусно-круговая ампутация - операция, выполняемая на участках конечности, где проходит одна кость, окруженная мягкими тканями. Хирург проводит рассечение на разных уровнях, в три приема. Вначале рассекается поверхностный кожный покров, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция. Далее, рассекаются мышцы по уровню сократившейся кожи. Третий этап - рассечение глубоких мышц в проксимальном направлении (по кромке оттянутой кожи).

Недостаток операции - обширные рубцы, проходящие в области культи (на опорной поверхности), конусный профиль участка опила кости. После конусно-круговой ампутации осуществить протезирование технически невозможно (требуется реамптуация). Конусно-круговая техника, разработанная русским хирургом Н.И. Пироговым, применяется в хирургии при газовой гангрене, в полевых условиях, где постоянно поступают раненные, и нет условий для осуществления плановых операций.

Обработка надкостницы и туалет культи

Наиболее ответственными моментами в операции по поводу ампутации нижней конечности является обработка надкостницы и туалет культи.

При апериостальном способе надкостница пересекается циркулярным разрезом на уровне опила кости, после чего смещается в дистальном направлении. Кость перепиливается ниже участка рассечения надкостницы на 2 мм (фрагмент большего размера оставлять нельзя ввиду риска развития некроза кости).

При субпериостальном способе надкостница рассекается ниже уровня перепиливания кости (уровень отсечения определяется по формуле) и смещается к центру (в проксимальном направлении). После отпиливания кости проводится зашивание надкостницы над местом ее обработки (опила). Этот способ редко применяется при проведении ампутации у пожилых людей по причине тесного срастания надкостницы с костью.

При туалете культи осуществляется:

  • Перевязка магистрального и мелких сосудов;
  • Гемостаз (для предотвращения вторичной инфекции);
  • Обработка стволов нервов (предупреждение образование невром)

Технически грамотно проведенная обработка нервов позволяет значительно снизить интенсивность фантомных болей, возникающих у большинства пациентов после ампутации, а также предотвратить врастание нервов в рубцовую ткань.

Применяются следующие методики:

  1. Пересеченный нерв подшивается в оболочку соединительной ткани;
  2. Применяется угловое пересечение нерва с дальнейшим сшиванием волокон эпиневрия;
  3. Сшивание концов пересеченных нервных стволов.

Нервы не вытягиваются во избежание повреждений внутренних сосудов и образования гематом. Чрезмерное пересечение недопустимо, поскольку это может привести к атрофии тканей культи.

После обработки сосудов и нервов осуществляется зашивание культи. Зашивается кожа с прилегающими тканями (подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция). Мышцы хорошо срастаются с костью, поэтому их не зашивают. Послеоперационный рубец должен сохранять подвижность, и, ни в коем случае, не спаиваться с костью.

Экзартикуляция пальца

При тяжелых формах диабета наиболее опасным осложнением является гангрена стопы и дистальной фаланги пальца. Ампутация ноги при сахарном диабете, к сожалению, не является редким случаем, несмотря на значительные успехи в лечении эндокринных заболеваний, достигнутые медициной за последнее десятилетие. Уровень усечения конечности определяется состоянием тканей и сосудов.

При удовлетворительном кровоснабжении конечности проводят лоскутную экзартикуляцию пальца, выкраивая тыльный и подошвенный лоскуты вместе с подкожной клетчаткой и фасциями. Суставную поверхность головки плюсневой кости не повреждают. После удаления котной ткани накладывают первичные швы, устанавливают дренаж.

При ампутации диабетической стопы и фаланг пальцев применяют несколько видов хирургических техник. Ампутация по Шарпу проводится при гангрене нескольких пальцев и стопы на фоне сохранения удовлетворительного кровотока. Выкраиваются крупные лоскуты (тыльный и подошвенный), после чего пересекают сухожилия мышц, отвечающих за сгибательно-разгибательные движения пальцев, перепиливают плюсневые кости. После обработки рашпилем костных тканей накладываются первичные швы, устанавливается дренаж.

При выполнении ампутации по Шопару выполняют два разреза в области плюсневых костей с их последующим выделением. Сухожилия пересекаются на максимальной высоте, ампутационный разрез проходит по линии поперечного предплюсневого сустава (пяточная и таранная кости, по возможности, сохраняются). Культя закрывается подошвенным лоскутом сразу после снятия воспаления.

Ампутация голени

Решение об ампутации голени при гангрене стопы принимается в том случае, если в стопе прекращен кровоток, а в самой голени кровоснабжение поддерживается на удовлетворительном уровне. Техника операции - лоскутная, с выкраиванием двух фрагментов (длинный задний и короткий передний лоскут). Костно-пластическая ампутация голени предусматривает распил малоберцовой и большеберцовой кости, обработку стволов нервов и сосудов, удаление камбаловидной мышцы. Мягкие ткани в области опилов костей сшиваются без натяжения.

Ампутация голени в средней трети по Burgess предусматривает выкраивание короткого переднего (2 см) и длинного заднего лоскута,(15 см), закрывающего рану. Формирование рубца осуществляется на передней поверхности культи. Техника дает большие возможности для раннего протезирования.

Ампутация бедра

Ампутация ноги выше колена значительно снижает функциональную подвижность конечности. Показания к операции (кроме травмы) - слабый кровоток в голени на фоне гангрены стопы. В ходе хирургических манипуляций на бедре приходится работать с бедренной костью, крупными сосудами, нервными пучками, передней и задней группой мышц. Края бедренной кости после распила закругляют с помощью рашпиля, проводят послойное ушивание тканей. Под фасцией и мышцами устанавливают аспирационные дренажи.

Разные методики формирования опорной культи названы в честь хирургов, разработавших ампутационные техники. Так, например, конусно-круговая ампутация по Пирогову применяется в военно-полевой хирургии, когда необходимо срочно предотвратить инфицирование тяжело травмированной конечности.

Ампутация бедра по Гритти-Шимановскому, или операция по Альбрехту применяется при реамптуациях по поводу порочной культи (при несовместимости культи с протезом, при появлении изъявлений в области рубца, снижении подвижности конечности из-за неправильного сращения мышц и связок). Костно-пластическая техника ампутации Гритти-Шимановского не используется при ишемической болезни мышц и тотальных сосудистых патологиях, развивающихся при облитерирующем атеросклерозе.

Послеоперационные осложнения

После ампутации нижних конечностей могут возникнуть следующие осложнения:

  • Инфицирование раны;
  • Прогрессирующий некроз тканей (при гангрене);
  • Предынфарктное состояние;
  • Нарушение мозгового кровообращения;
  • Тромбоэмболия;
  • Госпитальная пневмония;
  • Обострение хронических заболеваний ЖКТ.

Грамотно проведенная операция, антибактериальная терапия и ранняя активация больного значительно снижают риски развития фатальных последствий после сложных ампутаций.

Фантомные боли

Фантомные боли - так называют болевые ощущения в отсеченной конечности. Природа этого явления не до конца изучена, и потому не существует абсолютно (на 100%) эффективных способов борьбы с этим крайне неприятным синдромом, ухудшающим качество жизни.

Пациент с ампутацией на уровне бедра часто жалуется на онемение пальцев, стреляющую боль в стопе, нытье колена, или сильный зуд в пяточной области. Существует множество медицинских схем, применяемых для устранения фантомного болевого синдрома (ФБС), но только комплексный подход к решению проблемы дает положительные результаты.

Большую роль в предотвращении ФБС играет лекарственная терапия, применяемая в дооперационном и послеоперационном периоде. Второй важный момент - правильный выбор техники операции и, в частности, обработки пересеченных нервов.

Назначение антидепрессантов в первые дни после ампутации помогает снизить интенсивность фантомных болей. И, наконец, ранняя физическая активность, разработка конечности, закаливание, тренировочная ходьба с протезом - все перечисленные методы, примененные в период реабилитации, позволяют максимально уменьшить проявление тяжелого послеоперационного осложнения.

Психологический настрой

Не такого человека, для которого сообщение врача о предстоящей калечащей операции не вызывало бы сильнейшего стресса. Как дальше жить? Как воспримут новость близкие люди? Стану ли я обузой? Смогу ли себя обслуживать? Потом приходит страх от необходимости пережить страдания послеоперационного периода. Все эти мысли и волнения являются естественной реакцией на предстоящее событие. В то же время, следует сказать, что, благодаря грамотно организованной психологической поддержке, многим людям удается преодолеть период реабилитации достаточно быстро.

Один пациент сказал, что он не собирается переживать по поводу ампутации, поскольку это не приведет к выздоровлению. «Для меня важно найти свое место в жизни после операции - об этом все мои мысли». Действительно, у людей с позитивным настроем значительно реже наблюдаются фантомные боли, а сами пациенты быстро приспосабливаются к новым условиям быта и общения (в том числе и те, кто пережил ампутацию двух конечностей). Поэтому надо спокойно выполнять рекомендации врача, не паниковать, не жалеть себя, не отгораживаться от друзей. Поверьте, при такой жизненной установке окружающие не будут замечать инвалидность, а это очень важно для социальной адаптации.

Группа инвалидности

Период восстановления после ампутации нижней конечности составляет 6-8 месяцев.

Инвалидность II группы устанавливают лицам с протезированием культей двух голеней, с культей бедра в сочетании с поражением второй конечности.

I группа дается при коротких культях бедра двух конечностей в сочетании с ограничением функциональности верхних конечностей.

III группа инвалидности без обозначения срока переосвидетельствования устанавливается лицам, завершившим процесс протезирования и в достаточной степени восстановившим утраченную функциональность конечностей.


Стремяобразный разрез мягких тканей подош­вы ведут через все слои от одной лодыжки до другой, концы этого разреза соединяют на тыле стопы на 1 - 2 см дистальнее проекции сустав­ной щели голеностопного сустава. Сильно оття­нув стопу книзу, а тыльный лоскут кверху, вскрывают капсулу голеностопного сустава, ориентируясь на основания лодыжек (рис. 167). Боковые связки голеностопного сустава рассе­кают со стороны его полости, для чего ампу­тационный нож заводят в сустав и, продвигая его по внутренней поверхности наружной лодыжки, рассекают малоберцово-пяточную и малоберцово-таранные связки; проникнув но­жом вдоль наружной поверхности внутренней лодыжки, рассекают дельтовидную связку. При разрезе этой связки снаружи имеется опасность повредить заднюю болыпеберцовую артерию, что может привести к некрозу костного пяточ­ного трансплантата.

Широко вскрыв голеностопный сустав, под­ходят к задней стенке его капсулы, рассекают ее и освобождают от мягких тканей место рас­пила пяточной кости. Плоскость распила ее может быть поперечной, но тогда опорной по­верхностью культи будет задняя пяточная об­ласть, где расположена синовиальная сумка. Воспаление этой сумки сделает культю неопоро-способной. Поэтому распил пяточной кости ве­дут косо, заводя дуговую пилу к задней по­верхности пяточной кости и направляя ее книзу и кпереди. Отодвигая кзади отделенную стопу, освобождают от мягких тканей нижнюю треть голени, распил которой ведут также в косой плоскости, причем больше удаляют сзади, а спереди пилу ставят на границу хряща. В мо­мент перепиливания костей голени сосудисто-нервный пучок, расположенный позади внутрен­ней лодыжки, защищают пластинчатым крюч­ком.

Перевязывают передние больщеберцовые и подошвенные сосуды, последние - лигатурами: прошиванием. Усекают малоберцовые и по­дошвенные нервы. Трансплантат пяточной кос­ти подводят к костям голени и фиксируют 4 швами, которые проводят не только через надкостницу, но и через мягкие ткани. Исполь­зуют кетгутовые костные швы, проведенные костной иглой через кости. Иногда применяют металлический гвоздь, фиксирующий лоскут пяточной кости к большеберцовой. Культю послойно зашивают: кетгутовые швы наклады­вают на края апоневрозов, шелковые - на кож­ные края.

При косом методе распила костей голени и пяточной кости опорной поверхностью остается нижняя поверхность пяточной области. Образу­ется опороспособная культя, без развития бур­ситов. Пяточное сухожилие при этом не испы­тывает натяжения, чем предупреждается сме­щение пяточного трансплантата с опила костей голени, которое чаще встречается при попереч­ном распиле костей голени и пяточной кости. Ампутация голени в средней трети. Вы­краивают передний кожно-подкожно-фасциаль-ный лоскут, по ширине равный фронтальному диаметру голени, а по длине - / 3 передне-заднего диаметра голени на уровне ампутации. Следовательно, длина заднего лоскута составит "/з диаметра, или половину длины переднего лоскута. На сократимость кожи обычно добав­ляют 3 - 4 см. Во время выкраивания и от­деления лоскутов возникают трудности при от­сечении собственной фасции от краев и перед­ней поверхности большеберцовой кости, от межмышечных фасциальных перегородок голе­ни, прикрепляющихся к переднему и заднему краям малоберцовой кости. У основания отвер­нутых кожно-подкожно-фасциальных лоскутов рассекают мышцы голени. Обоюдоострым ам­путационным ножом рассекают межкостную мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к соот­ветствующим поверхностям берцовых костей. При помощи linteum bifissum отводят и защи­щают мышцы; производят распил костей голе­ни. Распил большеберцовой кости начинают с косого запила на ее переднем крае под углом до 30°; затем, перепилив кость на треть ее тол­щины, пилу ставят уже поперек на 3 см дис-тальнее начала запила и перепиливают кость на расстоянии 3 - 4 мм от рассеченной над­костницы. Малоберцовую кость перепиливают пилой Джильи выше по сравнению с больше­берцовой костью на 0,5 см у взрослых и на 2 - 3 см у детей. Перевязывают передние и задние большеберцовые сосуды; лигатуру с про­шиванием накладывают на малоберцовые сосу­ды. Усекают большеберцовый и малоберцовый нервы, а также кожный икроножный нерв, лежащий вместе с малой подкожной веной в фасциальном канале заднего лоскута. Культю послойно зашивают: кетгутовые швы наклады­вают на фасцию, шелковые - на кожу. Ногу иммобилизуют в полусогнутом положении.

Операция Пирогова. Операция Пирогова относится к группе костнопластических ампутаций голени, причем трансплантатом является остаток пяточной кости, который фиксируется на опиле костей голени и таким образом обеспечивает полную опороспособность конца культи (рис. 44).

Операцию Пирогова никогда не следует производить первично: все повреждения переднего отдела стопы, как правило, сопровождаются повреждением коротких мышц ее. Последние, потерявшие в силу травмы место своего прикрепления, сокращаются и в ряде случаев, будучи инфицированы, приносят к своему основанию патогенные микроорганизмы.

Поэтому нанесение стремеобразного разреза через подошву при производстве пироговской ампутации в большинстве случаев может сопровождаться внесением инфекции в операционную рану и повлечь за собой нагноительный процесс, который ликвидирует все возлагаемые на костнопластическую ампутацию надежды (рис. 45). Выгоднее произвести хирургическую обработку в области самого повреждения, выждать 2-4 недели и по исчезновении опасности развития нагноительного процесса и по образовании грануляционного вала в спокойной обстановке произвести ампутацию Пирогова.

Типичная операция Пирогова заключается в следующем. Разрез в виде стремени до кости, идущий через подошву от одной лодыжки к другой. Второй разрез, дугообразный, соединяет начало и конец подошвенного разреза и располагается впереди голеностопного сустава. Отсепаровывается кожа, перерезаются разгибательные сухожилия, вскрывается голеностопный сустав, удаляется таранная кость, а пяточная, остающаяся в своем нормальном ложе, перепиливается параллельно кожному разрезу (рис. 46). Кости голени перепиливаются на уровне середины лодыжек.

Пяточный бугор с мягкими тканями поворачивается на 90° кпереди и кверху и фиксируется к костному опилу костей голени швами. Это соответствует первичному предложению Пирогова и рассчитано на получение культи голени одинаковой длины с оставшейся здоровой ногой. По заживлении операционной раны и приживлении трансплантата получается булавовидная культя (рис. 47), покрытая кожей, вполне приспособленной к нагрузке весом всего тела. Такая культя позволяет больным передвигаться даже без протеза. Статические способности конечности сохраняются полностью, а динамические совершенно утрачиваются.

Приведенное описание соответствует так называемой «длинной» пироговской культе. Неудобство протезирования заключается в том, что поперечник пяточного бугра значительно уже поперечного опила костей голени в области лодыжек. В ряде случаев острые углы перепиленных лодыжек, выдаваясь за пяточный бугор, травмируют мягкие ткани и препятствуют пользоваться протезом. В настоящее время, особенно в случаях, когда превалируют требования большей косметичности, следует производить опил костей голени над лодыжками, что обеспечит получение вполне цилиндрической, а также и укороченной культи.

Последнее обстоятельство существенно важно для целей косметического протезирования, так как благодаря уничтожению булавовидности культи, увеличивающейся за счет оковки протеза, избегается несимметричность объемов и изменяется конструкция протеза.

Это дополнение характерно для так называемой «короткой пироговской культи».

Существует остроумная модификация, предложенная самим Пироговым (описана Пеликаном), которая заключается в следующем:

1) производится разрез мягких тканей до кости - от лодыжки до лодыжки через подошву;

2) обнажается пяточная кость и через эту рану перепиливается с расчетом получения кожно-подкожного лоскута, включающего в себя отпиленный пяточный бугор;

3) весь лоскут с питающими сосудами и сухожилиями сгибательной мускулатуры отделяется от костей голени до нижней ее трети;

4) производится полукружный разрез до костей по передней поверхности голени тотчас над лодыжками;

5) по пересечении сухожилий разгибателей обе кости голени перепиливаются, и весь задний отдел стопы с голеностопным суставом целиком удаляется;

6) тщательный гемостаз;

7) укрепление пяточного бугра к опилу костей голени тремя, четырьмя кетгутовыми швами, проведенными через костные каналы, сделанные шилом или дрилем;

8) кетгутовые швы на кожную рану;

9) стеклянный дренаж к костному опилу в наружный отдел зашитой операционной раны.

После операции надо наложить гипсовую шину по Юсе-вичу на культю до половины бедра при сгибании коленного сустава до 170°.

Гипсовая шина накладывается непосредственно на операционную рану без всякого подстилочного материала.

Изготовление гипсовой шины по Юсевичу крайне просто. Обычная лонгета (4 слоя марлевого бинта с большим количеством гипса между ними) на середине протяжения дважды заворачивается с краев и обращается в узкую (не шире 2-3 см) полоску (рис. 47а, а-б ). Эта центральная узкая часть накладывается на конец культи с известным натяжением, широкие части лонгеты распластываются по передней и задней поверхностям голени и бедра (рис. 47а, а-в ). Лонгета фиксируется мягким бинтом и удерживается руками помощников до ее полного застывания.

Применение гипсовой шины по Юсевичу позволяет:

1) получить достаточную фиксацию трансплантата;

2) извлечь дренаж через 48 часов не нарушая фиксации трансплантата; 3) произвести профильную контрольную рентгенограмму не через гипс (рис. 47а, г); 4) при гладком послеоперационном течении, не сменяя гипсовой шины, на 21-25-й день наложить круговую гипсовую повязку, под конец культи вгипсовать пробку для устранения укорочения и начать воспитание спорности пироговской культи.

Осложнения при производстве пироговской операции: 1) смещение пяточного бугра кзади (рис. 48) и 2) установка его в супинированное положение. Одной из причин, способствующих смещению пяточного бугра кзади, является тракция ахиллова сухожилия, устранять которую некоторые рекомендуют перерезкой последнего. При «длинной пироговской культе» это вполне возможно, так как пяточный бугор своим вращением кпереди и вверх перемещает прикрепление к нему ахиллова сухожилия, и последнее располагается не по задней поверхности, а на подошвенной.

Расположение трансплантата в супинационном положении зависит от плоскости опила как пяточного бугра, так и костей голени. Это супинационное положение всегда следует регулировать тщательной установкой пяточного бугра при подшивании его и исправлением неправильно расположенной плоскости опила.


Рис. 49. Шинно-гильзовый протез для культи голени после операции Пирогова с металлической полой "щколоткой". Длинная культя (модель Московского протезного завода).

Для последующего протезирования это обстоятельство является чрезвычайно существенным, так как приходится всю систему искусственной стопы и ее крепления при наличии супинированного пяточного бугра выносить кнаружи для устранения валкости при ходьбе.


Рис. 50. "Кожный столбик" - простейшее приспособление послеоперации по Пирогову.

Протезируется пироговская культя протезом, располагающимся на голени, снабженным металлической чашкой, соответственно форме конца культи. К этой чашке крепится искусственная стопа протеза, возвращающая ампутированному передний рычаг стопы и частичную эластичность походки за счет буферных приспособлений и носковых пружин (рис. 49). Простейшим способом протезирования является кожаный столбик для пироговской культи, который делается из блокованной кожи (блоковка кожи заключается в размачивании ее, затягивании на гипсовом позитиве и последующей сушке в сушильном шкафу). Благодаря этой обработке кожа при высыхании отвердевает и принимает скульптурную форму культи. Скульптурность же посадки обеспечивает наилучшую фиксацию протеза на культе с фиксирующим ремнем и толстой подошвенной набойкой, допускающей ходьбу по сыпучему грунту, грязи и пр. (рис. 50).

Этот простейший протез возвращает только функцию, но совершенно не отвечает требованиям косметики. Чрезвычайно интересно отметить, что за последние годы протезные предприятия Союза почти совершенно перестали снабжать ампутированных «столбиком». При укороченной пироговской культе возможно снабжение больных более косметичным протезом, предложенным инженером Покровским (рис. 51). Возможность изготовления этого протеза обусловливается достаточным укорочением конечности, которое восполняется искусственной «щиколоткой» (деревянная часть протеза, к которой крепится искусственная стопа и шины всего протеза) и стопой протеза. Необходимо отметить, что конструкция Покровского довольно хрупка (ломается металлическая шина) и может назначаться только лицам, не занимающимся физическим трудом. Особого внимания заслуживает ботинок-протез Ленинградского института протезирования, отличающийся легкостью и косметичностью (рис. 52).

Применяются, но редко, деревянные протезы, изображенные на рис. 53. Все системы протезов без голеностопного шарнира ломки и недостаточны в функциональном отношении.


Рис. 53. Деревянный протез для "длинной культи" после операции Пирогова.

Видоизменения способа Пирогова нашли отражение в модификации Гюнтера (рис. 54). Рис. 55, 56, 57 и 58 иллюстрируют расположение кожных разрезов по этому предложению. Получается более выраженная, чем при типично пироговской культе, булавовидность. Еще сильнее эта булавовидность выражена гри модификации Ле-Фора (рис. 59, 60 и 61). Протезирование в этих случаях еще более некосметично, чем протезы при типично выполненной костнопластической операции по Пирогову. Рекомендовать эти модификации следует в исключительных случаях.

Операция Сайма . В некоторых случаях, когда производство костнопластической ампутации по Пирогову нецелесообразно, а возможность использования подошвенно-пяточной кожи имеется, вполне целесообразно выполнение ампутации Сайма, которая заключается в следующем: стрeмеобразный разрез через подошву от лодыжки к лодыжке (рис. 62, 63) и наклонно к нему под тупым углом расположенный дугообразный разрез впереди голеностопного сустава (рис. 64, 65); последний вскрывается, вычленяется таранная кость, пяточная выделяется из своего ложа (рис. 66). Отсепарованные мягкие ткани над лодыжками обеспечивают доступ к ним и опил последних в косом изнутри кнаружи направлении (методика Ленинградского института протезирования; хрящевая поверхность большеберцовой кости остается нетронутой - рис. 676). Подошвенная кожа покрывает опил голени, соединяется с передним разрезом швами. Полученная несколько булавовидная культя (рис. 68, 69, 70) приобретает полную опороспособность конца и легко протезируется по типу пироговского протеза (рис. 71). Статико-динамические расстройства следующие: опорность или статика сохранена полностью, динамика конечности целиком утрачена, и восстановление функций возлагается на протез.

Операция Леви . Операция Леви относится к костнопластическим ампутациям, причем материалом для костной пластики является наружная лодыжка. Опил большеберцовой кости производится несколько выше лодыжки, а наружная лодыжка надпиливается изнутри (сохраняя свою связь с наружным отделом при помощи надкостницы), надламывается и подвертывается на опил большеберцовой кости, где фиксируется швами. Приросшая лодыжка принимает на себя концевую нагрузку при ходьбе. Недостатки этой ампутации: 1) избыточно длинная культя голени, которая требует усложнения протезирования в виде дополнительного кольца на укороченную «щиколотку»; 2) закругленный контур лодыжки слишком мал по своей площади для того, чтобы принять на себя полную нагрузку. Культя представляется несколько булавовидной и с точки зрения формы также исключает возможность применения рациональной конструкции протеза.

Чрезлодыжечная ампутация . Ампутация в нижней трети голени чрез- или надлодыжечная, произведенная по Вильмсу (надкостница оставляется на одном уровне с костным опилом, малоберцовая кость опиливается на 5 мм проксимальнее большеберцовой), с точки зрения протезирования совершенно непригодна из-за избыточно длинного рычага культи и необходимости снабжать ампутированных по этой методике протезом с укороченной «щиколоткой» и дополнительным кольцом над ней для укрепления шин.

Вся нижняя треть голени с точки зрения рационального протезирования является ненужной и мешающей этому протезированию (см. схему автора, рис. 12).

Современная конструкция протеза в целях косметики и наилучшей прочности требует некоторого пространства между культей и искусственной стопой для размещения крепления протеза с искусственной стопой - деревянной «щиколоткой». Поэтому избыточно длинная культя голени или, иными словами, вся ее нижняя треть является ненужной. Кроме того, обременяется функция коленного сустава, которому предстоит производить свою работу слишком длинным рычагом культи, отягощенным искусственной стопой протеза. Поэтому во всех случаях повреждений голеностопного сустава необходимо избегать ампутаций в пределах нижней трети и иногда даже производить костнопластическую ампутацию Бир-Кохера, начиная от нижней границы и в пределах всей средней трети.

Полагаю возможным производить отсечение нижней конечности в пределах нижней трети голени только в случаях производства «ампутаций по первичным показаниям». Как правило, подобные отсечения в дальнейшем потребуют ампутации, которую следует производить в ближайшие 1-2 месяца со строгим учетом местных и общих объективных данных (характер имевшего место нагноения, интенсивность грануляционного процесса в ране, отсутствие лимфангоита, лимфаденита, тромбофлебита, проксимальных инфильтраций и пр.).

После ампутации голени получается неопорная культя (если последняя не обработала костнопластически), так называемая «висячая культя» (Клопфер).

Статика, кинематика и динамика конечности после ампутации голени утрачиваются в значительной степени, и протез должен вернуть их ампутированному. Культи голени до окончания своего формирования снабжаются обыкновенно шинно-гильзовыми протезами, состоящими из кожаных гильз, приклепанных к металлическим шинам. Последние соединяются друг с другом шарнирами различной конструкции и допускают необходимые движения (восстановление кинематических свойств конечности).

В нижней части шины укрепляются на деревянной «щиколотке», соединенной с искусственной стопой. Благодаря этому сооружению восстанавливается статика конечности.

На рис. 72 изображен шинно-гильзовый протез, обычно применяемый при неопорных культях голени до одного года после ампутации. На рис. 73, 74 показаны облегченные деревянные и нитролаковые протезы для более старых культей, формирование которых уже закончено.

Операция Бир-Кохер-Альбрехта . Костнопластическая операция Вира, предложенная им в 1893 г., в первой своей модификации заключается в образовании костно-надкостничного лоскута из болыпеберцовой кости, который укрепляется на поперечном опиле обеих костей голени, сращивается с ним и обеспечивает культе возможность концевой опоры. Кохер внес дополнение в методику этой операции, предложив не отделять кожно-подкожного лоскута от костно-надкостничного, а сохранить нормальные взаимоотношения всех слоев в полной уверенности, что этим приемом улучшается и обеспечивается питание трансплантата, связанного со всеми покрывающими его тканями.

Операция по Бир - Кохеру с дополнениями Альбрехта производится следующим образом. Передне-внутренний длинный лоскут выкраивается с расчетом покрытия поперечника культи и расположения рубца на наружной-задней поверхности (по аналогии с методикой Тиля - рис. 75, 76). Кожа сподкожнойклетчаткой и собственной фасцией голени с боков и в своем дистальном отделе отделяется от мышц, последние придавливаются каким-либо инструментом (лопаткой Буяльского, распатором), обнажается болыпеберцовая кость с покрывающей ее надкостницей, которая крепким костным ножом прорезается до кости, отступив на 2-3 мм от внутренней и передней грани болъшеберцовой кости. Распатором отделяют бордюр из надкостницы, и весь лоскут выворачивают на лигатуре, создавая этим приемом удобства для выпиливания трансплантата, сохраняя целость всех анатомических слоев. Затем дистальная граница трансплантата надпиливается поперечным к длиннику врезом пилы (широкое полотно). Для того чтобы начать выпилку самого трансплантата необходимой толщины, нужно расположить полотно пилы строго параллельно плоскости болыцеберцовой кости, из которой трансплантат выпиливается. Это не удается, если не произвести дополнительного косого вреза, начинающегося значительно дистальнее конца намеченного трансплантата, после чего широкое полотно пилы может быть расположено строго параллельно внутренней плоскости болынеберцовой кости и выпиливание трансплантата удается очень легко (рис. 77 и 78).

Еще большее упрощение этой детали операции предложил Копылов: после очерчивания дистального края будущего трансплантата врезом пилы на глубину до 2-3 мм, дистальнее, на ширину полотна пилы, делается второй врез на такую же глубину, и участок плоскости кости между ними удаляется долотом. Таким образом получается ровная площадка на 3-4 мм ниже плоскости болынеберцовой кости, на нее укладывается пила, и выпиливание нужной толщины трансплантата совершается без всяких усилий, строго параллельно внутренней плоскости болыцеберцовой кости.

Толщина трансплантата не должна превышать 2-3 мм: чем он тоньше, тем успешнее протекает костная трансформация костей по пути приросшего трансплантата.

Выпиливание продолжается до проксимальной границы трансплантата (а расчет этот необходимо строить на поперечник голени в области будущего опила обеих костей ее). Широкое полотно пилы меняют на самое узкое для того, чтобы затем выпиливать по направлению к надкостнице с наименьшим радиусом кривизны. Мелкими пилящими движениями, избегая ранения надкостницы, покрывающей трансплантат, приподнимая дистальную часть трансплантата лопаточкой Буяльского или изогнутым распатором, удается обеспечить выпилку без повреждения надкостницы (рис. 79).

Когда трансплантат надломлен, он на надкостнице, как на петле, откидывается вместе с кожным лоскутом на переднюю поверхность голени. Изогнутым распатором надкостница проксимально смещается вместе с трансплантатом, и последний укорачивается у самой петли либо пилой, либо щипцами Листона, чтобы обеспечить необходимую длину надкостничной петли для поворота трансплантата в поперечном направлении над опилом обеих костей голени (рис. 80). Уголки трансплантата во избежание травмирования мягких тканей из глубины также закругляются щипцами Листона (рис. 81). На этом заканчивается обработка самого трансплантата.

Весь кожно-подкожно-надкостнично-костный лоскут покрывают компрессом с физиологическим раствором и переходят к ампутации голени. Кожный разрез в поперечном направлении начинается на 2 см дистальнее основания переднего лоскута, включающего в себя трансплантат, и проходит по наружно-задней и внутренней поверхностям.

Разрез проникает через кожу с подкожно и клетчаткой и собственную фасцию голени. На 2-3 см выше места прикрепления будущего костного опила пересекаются мышцы, которые оттягиваются помощником при помощи ретрактора или Ип1еитЫЙ88ит. Отступив на 2-3 мм к центру от места выпилки трансплантата, перепиливают обе кости голени на одном уровне. Передняя грань большеберцовой кости закругляется долотом или рашпилем во избежание травмирования мягких тканей из глубины. Благодаря обработке трансплантата (надкостница шире трансплантата и таким образом образует свободные края с трех сторон), последний фиксируется несколькими кетгутовыми швами к собственной фасции голени над поперечным опилом обеих костей (рис. 82).

Фиксации трансплантата предшествует тщательная остановка кровотечения, перевязка всех крупных сосудов и обработка нервов по методу, описанному в общей части. 3-4 шва на свободные края надкостницы обеспечивают полное соприкосновение трансплантата с костным опилом костей голени и настолько хорошо фиксируют его, что нет надобности в каких-либо дополнительных приемах фиксации.

Иногда наблюдаются нежелательные смещения трансплантата, возникающие в силу погрешностей техники или дефектов послеоперационного периода.

Предупреждение этого осложнения мы находим в предложении Куслика: до выпиливания трансплантата в его дистальном отделе шилом проделывается отверстие. Такое же отверстие прокладывают через наружный кортикальный слой малоберцовой кости (на расстоянии 3-4 мм от края ее опила). После выпиливания трансплантата, производства ампутации и тщательного гемостаза, трансплантат укладывается на опил обеих костей голени и укрепляется толстой кетгутовой лигатурой, проведенной через костные каналы в дистальном отделе трансплантата и опило малоберцовой кости. Подобная фиксация трансплантата совершенно устраняет возможность его смещения. Аналогичную методику проведения нескольких кетгутовых швов через костные каналы надколенника и опила бедра Куслик предлагает при производстве костнопластической ампутации бедра по Гритти.

Под костный трансплантат, по принятому Ленинградским институтом протезирования им. проф. Г. А. Альбрехта правилу, подводится стеклянный дренаж, и операционная рана зашивается. Фиксация ампутированной конечности производится гипсовой шиной Альберса при почти полном разгибании коленного сустава. Дополнение Альбрехта заключается в том, что: 1) надкостница, как описано, выкраивается шире трансплантата на 2-3 мм; 2) толщина трансплантата уменьшается до 2-3 мм; 3) для обеспечения строгой параллельности внутренней плоскости болынеберцовой кости линии выпиливания трансплантата дистальнее границы его выпиливается клин, который допускает расположить широкое полотно пилы в нужном положении; 4) благодаря свободным краям надкостницы узловые швы, фиксирующие трансплантат, располагаются на боковых поверхностях и не являются причиной образования пролежней и свищей при воспитании спорности конца культи.

Костный трансплантат через несколько месяцев рассасывается и на его месте возникает кость, плотно спаивающая обе кости голени и обеспечивающая полную выносливость культи к нагрузке. Это показано на схемах рентгенограмм рис. 83 и 84, а также на рис. 85, 86.

В некоторых случаях костнопластическую ампутацию голени по Вир - Кохер - Альбрехту следует дополнить полной или частичной резекцией головки малоберцовой кости. Это дополнение необходимо в случае слишком выраженного выпячивания ее, которое прогрессивно увеличивается под влиянием нарастающей атрофии малоберцовой мускулатуры (рис. 87).

Для наилучшей фиксации пластинки необходимо, чтобы последняя плотно прижила к опилу обеих костей голени. При полной резекции головки малоберцовой кости последняя теряет свою проксимальную точку фиксации, в результате чего может получиться диастаз между ней и трансплантатом, который прирастает только к болынеберцовой кости. Для устранения этого нежелательного осложнения и имея в виду необходимость обеспечить рациональную «голенную посадку» в протезе, мы применили в одном случае резекции головки малоберцовой кости оставление части соrticalis, соприкасающейся с болынеберцовой костью.

Чеоез несколько месяцев головка малоберцовой кости восстановилась в совершенно измененном состоянии. Ее трансформация совершилась под влиянием давления посадочного кольца протеза и получила вместо выпуклости - вогнутую поверхность наружного контура (рис. 88).

Протезирование в этих случаях в высокой степени кос-метично и допускает значительное упрощение конструкций. В ряде случаев при правильно проведенном воспитании культи в сравнительно ранние сроки (через 2-2 1 / 2 месяца после ампутации) возможно снабжение окончательным протезом жесткой конструкции. Применение протеза жесткой системы возможно потому, что культя приобретает строго цилиндрическую форму, является достаточно выносливой к концевой опоре, а рычаг ее достаточно длинен для уверенной фиксации протеза на самой культе. Женские протезы представляют собой нитролаковую гильзу до колена со стопой, допускающей ношение высокого каблука (рис. 89).

Фиксация этого протеза происходит обычным чулком, надеваемым на протез: этим чулком протез удерживается на культе при помощи обыкновенных подвязок дамского пояса. У мужчин в связи с большей физической нагрузкой протез дополняется небольшой шинно-гильзовой манжеткой на бедро, ограничивающей вращение протеза на культе. На рис. 90 изображен протез полуконечности для мужчин при опорной культе голени. Вес этих протезов чрезвычайно облегчен, что является важным условием для нормальной функции.

«Чувство земли» обеспечивается воспитанием спорности конца культи на подушке протеза.

Весьма целесообразно упорную подушку протеза делать из войлока или фильца и покрывать ее губчатой резиной, или применять вместо последней серый резиновый мячик, диаметром соответствующий поперечнику гильзы.

Как было указано выше, наилучшим местом для производства костнопластической операции Вир-Кохер-Альбрехта является средняя треть голени. В верхней трети голени костнопластическая ампутация нецелесообразна по двум причинам: 1) для образования нужной длины трансплантата приходится жертвовать большим участком полезного рабочего рычага, 2) расширенный эпифиз болынеберцовой кости, обработанный по методу Бунге, своим поперечником представляет достаточно широкую и мощную опорную площадку для того, чтобы быть приспособленным к концевой опоре без костнопластических мероприятий. Необходимо отметить, что малоберцовая кость короткой культи голени довольно часто отходит своим периферическим концом от конца большеберцовой кости и занимает вальгусное положение. Последнее абсолютно препятствует протезированию. Для обеспечения протезирования в этих случаях необходимо произвести дефибуляцию и создать нагрузку на опоро-способный конец костной культи большеберцовой кости. На рис. 91 представлен муляж с выраженной fibula valga.

Поэтому в верхней трети голени наиболее целесообразно производить апериостальную ампутацию болынеберцовой кости с обязательным одновременным удалением всей малоберцовой кости.

Операция Бунге . Апериостальный способ Бунге заключается в следующем: 1) выкраивается передне-внутренний лоскут, в который входит кожно-подкожная клетчатка и обязательно собственная фасция голени. Мышцы пересекаются на 4-5 см дистальнее предполагаемого усечения большеберцовой кости. Костный опил обрабатывается следующим образом: крепким резекционным ножом наносится круговой разрез надкостницы до кости; дистальная часть надкостницы ниже разреза отслаивается острым распатором в дистальном же направлении. Ни при каких обстоятельствах не следует при ампутациях отслаивать надкостницу в проксимальном направлении.

На 2 мм дистальнее края надкостницы, сохраняющей свою связь с костью, производится поперечный опил больше-берцовой кости. Передняя грань опиленной кости закругляется долотом или, что еще удобнее, рашпилем, напильником. Острой ложкой вычерпывается костный мозг на глубине 2 мм и закругляется внутренняя грань опиленной кости.

Во время Отечественной войны мы вычерпывания костного мозга не производили, а ограничивались лишь прижатием при помощи марлевого шарика для устранения некоторой тенденции его к выпячиванию из костномозгового канала.

Результаты оказались не хуже, и поэтому удаление костного мозга при производстве апериостальной обработки кости по Бунге производить не следует.

Кожно-подкожный-фасциальный лоскут покрывает собой всю ампутационную рану и подшивается к апоневрозу на задней поверхности поперечного сечения. Костная культя большеберцовой кости соприкасается только с собственной фасцией голени.

Мышцы, перерезанные на 4-5 см дистальнее костного опила, после своего сокращения оказываются расположенными вокруг конца костной культи и плотно спаиваются с ним мощным рубцом, благодаря чему коническая культя не образуется. Подвижность кожи и операционного рубца концевой поверхности культи сохраняется за счет того, что с костной культей спаивается только собственная фасция голени. Подкожная же клетчатка, расположенная между ней и поверхностной фасцией, обеспечивает нормальную подвижность, столь необходимую для успешного протезирования. Необходимое дополнение при операции Бунге в верхней трети голени - полное удаление малоберцовой кости: малоберцовая кость удаляется обязательно целиком с надкостницей во избежание регенерации ее при поднадкостничном удалении.

В это предложение на основании опыта Отечественной войны следует внести поправки: 1) полное удаление малоберцовой кости у коротких культей голени можно производить тогда, когда наружный и внутренний контуры мыщелков большеберцовой кости симметрично пологи; посадка в протезе в этих случаях будет хорошей (рис. 92); 2) при несимметричном контуре наружного мыщелка по удалении малоберцовой кости образуется выраженный выступ, осложняющий протезирование. В отих случаях полное удаление малоберцовой кости (экзартикуляция головки) производить не следует, а заменять ее косой резекцией (тонким долотом), оставляя часть головки в межберцовом суставе и повторяя строгую симметричность контуров внутреннего мыщелка (рис. 93).

Воспитание опороспособности конца культи по принятому методу обеспечивает прекрасную нагрузку на конец культи, который, в силу регенерации костных элементов через несколько месяцев после операции покрывается тонким слоем соrtiсаlis, представляется гладким, без всяких разрастаний, и вполне способным выдерживать нагрузку тела при ходьбе даже при очень коротких культях голени (от 4-2 см), но при условии вполне сохраненных движений в коленном суставе. Таких больных удается снабдить протезом с некоторым дополнением в виде заднего металлического клапана или протезом жесткой конструкции с вкладной кожаной гильзой (на резинках), удлиняющей короткую культю голени.

Все протезы для культи голени в пределах верхней трети, включая сюда и короткие культи, требуют дополнения в виде: 1) глубокой посадки, 2) внутренней вкладной гильзы, 3) задней шнуровки и клапана, 4) металлического клапана конструкции мастера Веля. Культи голени от 4 см и меньше могут быть протезированы только при условии полного разгибания в коленном суставе. Если полного разгибания нет и имеется контрактура в коленном суставе до 140-160°, протезирование с использованием культи следует заменять костнопластическими ампутациями бедра.

Операция Вулъштейна . Периостео-пластический способ Вулынтейна заключается в получении синостоза между костями ампутированной голени. Образование спаивающей костной массы получается не за счет костной пластинку как мы это наблюдаем при костнопластических ампутациях, а за счет периостального лоскута, который обрабатывается следующим образом: периостальный лоскут очерчивается крепким костным ножом на внутренне-передней плоскости болынеберцовой кости достаточной длины, чтобы покрыть в поперечном направлении концы костных культей. При отслаивании этого лоскута от кости предлагается пользоваться острым распатором для того, чтобы сохранить в связи с надкостницей элементы камбиального слоя. После отворачивания лоскута обе кости голени перепиливаются у его основания, и лоскут подшивается несколькими швами к надкостнице.

Нам кажется, что предложение Вулынтейна, технически более простое, чем костнопластическая ампутация, все же значительно уступает последней по своему окончательному результату. Мостик, образованный из надкостницы, никогда не продуцирует кость правильной формы, а представляется неровным, имеющим волнистые опорные контуры, что в конечном итоге отражается на опороспособности культи; это проверено исследованиями проф. Г. Н. Лукьянова и вполне подтверждается нашими наблюдениями.

Короткие кулъти голени . При коротких культях голени нередко наблюдаются контрактурные положения в коленном суставе. Причиной этих контрактур в ряде случаев является то, что некоторые ампутированные ходят на деревяжке.

В результате этих контрактур и травмы передней рабочей поверхности культи возникают множественные незаживающие язвы (рис. 94, 95), в ряде случаев требующие ампутаций бедра.

Вылущение голени . С точки зрения протезирования у взрослых вылущение голени производить никогда не следует по следующим причинам: 1) при этой операции культя бедра представляется избыточно длинной; 2) за счет расширения нижнего эпифиза бедра (мыщелки) культя имеет булавовидную форму; 3) спорность конца культи фактически невозможна потому, что нагрузка в подушке протеза располагается не на весь поперечник конца культи, а только на выступающие точки обоих мыщелков; 4) хрящевая поверхность мыщелков в области нагрузки подвергается дегенерации, прорастанию кровеносными сосудами и перерождению в соединительную ткань. Таким образом опороспособ-ность конца культи, если она и существовала в ближайшие после операции сроки, утрачивается в более отдаленные. К этому надо прибавить, что нередко наблюдались случаи краевого некроза лоскута и образования незаживающих язв на конце культи (рис. 96).

Для протезирования возникают следующие неудобства: 1) избыточно длинная культя не позволяет использовать новейшую конструкцию деревянного колена, для которого необходимо пространство от конца культи до линии коленного шарнира не меньше чем 6-7 см. Если этого пространства нет, то приходится делать протезы старинной конструкции (шинно-гильзовые) и размещать центр вращения коленных шарниров, скрепленных небольшими болтами, по бокам булавы культи бедра; 2) благодаря булавовидности культи приходится в этих случаях отказываться от облегченных протезов новейшей конструкции (нитролаковых и деревянных). Экзартикуляция в коленном суставе с точки зрения современного протезирования допустима только в случаях повреждений или заболеваний у детей. В этих случаях расчет на сохранение роста бедренной кости благодаря наличию дистального и проксимального эпифизов является оправданием вылущения.

Надколенник желательно сохранить в расчете на его использование по окончании роста в качестве материала для костнопластической реампутации. Несмотря на сохранение обоих эпифизарных хрящей, бедро после экзартикуляции в колене у детей все же отстает в росте, и возможность использования протеза усовершенствованной конструкции появляется в отдаленные сроки. Кроме того, следует учесть особую приспособляемость при ношении протеза в детском возрасте, совершенно отличную от подобной у взрослых. Дети, снабженные протезами, с удивительной ловкостью пользуются ими, частично опираясь концом культи о подушку последнего. Необходимо отметить, что снабжение растущего организма протезами жестких конструкций после односторонней ампутации вообще противопоказано. Приходится делать шинно-гильзовые протезы, имеющие расставку на голени с целью удлинения последней в связи с ростом здоровой конечности.


Стопа свешивается через край стола. Хирург стоит лицом к подо­швенной поверхности стопы. Производят два разреза: первый в виде стремени проходит до кости от одной лодыжки к другой, вто­рой соединяет концы лодыжек на тыле стопы. Стопу оттягивают книзу и через тыльный разрез вскрывают полость голеностопного
сустава. Персекают боковые связки. Стопу вывихивают. Рамочной пилой перепиливают пяточную кость по краю подошвенного раз­реза. Стопу удаляют. Передний лоскут отпрепаровывают в прок­симальную сторону. Распатором сдвигают надкостницу на 2-3 см выше суставной поверхности большеберцовой кости. Кость пере­пиливают рамочной пилой. Останавливают кровотечение. Пере­вязывают тыльную артерию стопы и заднюю большеберцовую артерию, при этом стараются сохранить пяточные ветви. Усекают ветви глубокого малоберцового нерва. Остаток пяточной кости фиксируют к опилу большеберцовой кости 2-3 кетгутовыми или шелковыми швами. Накладывают швы на мягкие ткани. В наруж­ный угол раны вводят резиновый дренаж на 48 ч. На культю на­кладывают лонгетную гипсовую повязку (рис. 70).


Экзартикуляция пальцев стопы по Гаранжо. Стопу укладывают на край стола. Выкраивают более длинный лоскут со стороны подошвы, при этом разрез производят скальпелем по подошвенно-пальцевой складке. На тыле стопы разрез - на уров­не оснований пальцев. Лоскуты отпрепаровывают. Скальпелем по­следовательно вскрывают плюснефаланговые суставы, пересека­ют сухожилия и пальцы вычленяют. Остановка кровотечения идет по ходу операции. Удалять хрящ с головок плюсневых костей не следует. Подошвенный лоскут подшивают к тыльному (рис. 71).


Особенности ампутации у детей (для педиатрического фа­культета):

1) строго экономят длину удаляемого сегмента;

2) при травмах используют кожную пластику;

3) щадят эпифизарные зоны роста, сохраняют суставы;

4) при порочных культях применяют пластические опера­ции, а не реампутации;

5) при ампутации голени для профилактики образования конической культи малоберцовую кость из-за ее опережающего роста усекают более коротко.

Тестовые задания (выбрать правильный ответ)

1. Через мышечную лакуну не проходит:

1) большая поясничная мышца;

2) подвздошная мышца;

3) бедренный нерв;

4) бедренная артерия.

2. Через сосудистую лакуну проходит:

1) бедренный нерв;

2) бедренная артерия;

3) внутренняя подвздошная артерия;

4) внутренняя подвздошная вена.

3. Стенкой бедренного канала не является:

1) поверхностный листок широкой фасции бедра;

2) глубокий листок широкой фасции бедра;

3) фасциальное влагалище бедренной вены;

4) фасциальное влагалище бедренной артерии.

4. Внутренним кольцом бедренного канала является:

1) подкожная щель;

2) подапоневротическая щель;


Топографическая анатомия мозгового отдела головы. Операции на голове. Первичная хирургическая обработка ран головы. Трепанация черепа

Основу области головы составляет череп. Границы обла­сти. Граница между областью головы и шеи проводится по ниж­нему краю нижней челюсти и далее по линии от угла челюсти к верхушке сосцевидного отростка и по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру.

На голове выделяют два отдела: мозговой и лицевой. Гра­ницей между ними служит линия, проводимая по верхнему краю птазницы и далее по скуловой дуге до верхушки сосцевидного от­ростка, затем граница идет по верхней выйной линии. В мозговом отделе различают свод и основание черепа. На своде выделяют три области: лобно-теменно-затылочную, височную (парную) и сосцевидную (парную) (табл. 9, рис. 72).

Таблица 9

Лобно-теменно-затылочная область ограничена спереди верхними краями глазницы, с боков - верхними височными ли­ниями теменной кости, сзади - верхней выйной линией затылоч­ной кости. Височная область ограничена сверху верхней височной линией теменной кости, спереди -- лобным отростком скуловой кости, снизу - скуловой дугой, переходящей на основание сосце­видного отростка.


Слои.Послойная анатомия мозгового отдела головы при­звана обеспечивать постоянство физических констант головного мозга, защиту его от факторов внешней среды, в том числе пере­падов температуры и атмосферного давления, механических воз­действий (табл. 10).

Таблица 10

Слои мозгового отдела головы

В лобно-теменно-затылочной области первые три слоя плотно сращены и образуют как бы единый слой - скальп, легко отделяемый из-за наличия подапоневротической клетчатки. Поэ­тому раны на своде головы зияют, края их отслаиваются. Такие раны называют скальпированными. Раны покровов обычно ши­роко зияют вследствие того, что m. frontalis и т. occipitalis сильно растягивают galea aponeurotica.

Костную основу области свода составляет чешуя трех ко­стей: лобной, парных теменных, височных и затылочной. Струк­тура костей одинакова и имеет трехслойное строение: наружную кортикальную пластинку, губчатое вещество (диплоэ), внутрен­нюю кортикальную пластинку. Наружная кортикальная пластин­ка- наиболее прочная часть кости. Губчатое вещество содержит многочисленные венозные полости и при переломах сильно кро­воточит, так как костные стенки не спадаются. Внутренняя корти­кальная пластинка называется также стекловидной. Это связано с тем, что она очень хрупка и легко ломается с образованием мелких отломков.

Оболочки головного мозга. Выделяют три мозговые оболоч­ки: твердую (пахименингс), паутинную и сосудистую. Последние две достаточно прочно сращены между собой рыхлой ячеистой тканью, поэтому их объединяют в одну - мягкую мозговую обо­лочку (лептоменингс).

Изнутри к костям свода прилежит твердая мозговая обо­лочка. Ее можно отнести к покровным тканям головы. По своей структуре твердая мозговая оболочка имеет фиброзный характер и состоит из двух листков, между которыми - слой рыхлой клет­чатки. Паутинная оболочка - это тонкий соединительно-тканный листок, отделяющий субарахноидальное пространство от субду- рального, натянутый между извилинами и не заходящий в бороз­ды. Сосудистая оболочка лежит непосредственно на веществе головного мозга и проникает в борозды головного мозга. Между оболочками головного мозга образуются межоболочечные про­странства: эпидуральное, субдуральное и субарахноидальное.

Так как твердая мозговая оболочка рыхло связана с костями свода, между ней и костью сохраняется эпидуральное простран­ство, содержащее небольшое количество эпидуральной жидкости. Изнутри твердая мозговая оболочка прилежит к паутинной оболоч-


Практическое занятие 9

ке, между ними имеется субдуральное пространство. Оно содержит небольшое количество цереброспинальной жидкости. Внутренняя поверхность твердой мозговой оболочки обладает всасывательной способностью, особенно вдоль сагиттального шва (рис. 73).


Субарахноидальное пространство лежит между паутин­ной и сосудистой оболочками, содержит цереброспинальную жидкость и является частью общей ликвородинамической си­стемы головного и спинного мозга. Это пространство не являет­ся сплошной щелью, а заполнено рыхлой тканью, в которой вы­деляют: ликвороносные каналы (JTK) и субарахноидальные ячеи (СЯ). JIK - это сеть трубок диаметром от 2 мм до 200 мкм, они главное русло движения ликвора. СЯ - это место, где проис­ходит обмен между веществом мозга и ликвором. В определен­ных местах между паутинной и сосудистой оболочками образу­ются более широкие щели, или цистерны: цистерна мозжечка; средняя цистерна; межножковые цистерны; боковые цистерны; цистерна перекреста зрительных нервов. Выросты паутинной оболочки, врастающие в венозные синусы и диплоэ, называют пахионовыми грануляциями, по ним идет отток ликвора в ве­нозное русло.

Таким образом, система ликворообращения состоит из трех звеньев: 1) продукция ликвора- сосудистые сплетения боковых желудочков головного мозга (СС); 2) циркуляция лик­вора - СЯ, JIK, цистерны; 3) резорбция ликвора - пахионовы грануляции.

Фиксацию головного мозга в полости черепа обеспечивают:

1) вены головного мозга и пахионовы грануляции - сверху;

2) черепно-мозговые нервы - снизу;

3) оболочки головного мозга;

4) внутричерепное давление.

Кровоизлияние в межоболочечные пространства при черепно-мозговых травмах приводит к образованию межо- болочечных гематом. Название гематомы соответствует тому пространству, в которое излилась кровь. Гематомы могут быть эпидуральными, субдуральными и субарахноидальными. Ско­пление крови, т. е. образование дополнительного объема в замкнутом пространстве полости черепа, значительно наруша­ет ликвороциркуляцию и, кроме того, приводит к смещению вещества головного мозга (дислокация) и его сдавлению (ком­прессия). Это состояние получило название дислокации голов­ного мозга. При значительной дислокации вещество головно­го мозга может ущемляться в отверстии палатки мозжечка, а ствол - в большом затылочном отверстии (табл. 11).

Эпидуралъные гематомы чаще всего наблюдаются при травме в височной области, здесь в эпидуральном пространстве близко к поверхности кости лежит средняя оболочечная арте­рия (a. meningea media), проникающая в полость черепа через остистое отверстие в основании черепа (foramen spinosum). При травмах могут повреждаться ствол или ветви средней оболочеч- ной артерии. Локализация гематомы, как и оперативный доступ, определяется по схеме краниоцеребральной топографии Крён- лейна. Лечение гематом - оперативное. Производят декомпрес- сивную трепанацию черепа и остановку кровотечения.

Субдуральная гематома. Кровотечение из синусов свода и основания может локализоваться в пространстве между dura mater и tunica arachnoidea. При такой локализации гематомы бы­стро наступают компрессия головного мозга, отек, ущемление ствола мозга в области tentorium, кома и смерть. Необходима ши­рокая трепанация черепа резекционного типа с декомпрессией. Субарахноидальное кровотечение возникает при повреждении pia mater и вещества мозга.

На основании черепа твердая мозговая оболочка плотно сращена с костями. Здесь эпидуральное пространство отсутству­ет, что при переломах костей основания черепа в области передней или средней черепных ямок объясняет разрыв оболочки и появле­ние ликвореи из носа или наружного слухового прохода. Таким образом, субарахноидальное пространство оказывается связан­ным с внешней средой, что опасно проникновением инфекции в полость черепа и осложнением воспалением оболочек и вещества головного мозга. Тяжесть переломов основания черепа усугубля­ется также повреждением кавернозного синуса, расположенного в твердой мозговой оболочке на основании черепа, и повреждением черепно-мозговых нервов.

Кровоснабжение мозгового отдела головы. К особенно­стям артериального кровоснабжения покровов мозгового отдела головы можно отнести следующие:

1. Наружные покровы головы в основном кровоснабжают ветви наружной сонной артерии: поверхностная височная ар­терия, затылочные артерии, ветви верхней челюстной артерии. Однако лобный отдел кровоснабжают лобные ветви глазничной артерии из бассейна внутренней сонной артерии, выходящие на поверхность из полости черепа через верхнюю глазничную щель. Благодаря этому в мягких тканях на границе лобной и височной областей образуется межбассейновый анастомоз, который может обеспечивать при патологии коллатеральное кровоснабжение го­ловного мозга.

2. Многочисленные анастомозы в подкожной клетчатке го­ловы играют регулирующую роль. Кроме того, они обеспечивает хорошее заживление ран головы.

3. Сосуды свода лежат эпифасциально на мышечно-апонев- ротическом шлеме и связаны своей адвентицией с фиброзными отрогами, что объясняет сильное кровотечение при ранах головы. Это связано с тем, что артерии и вены покровов головы как бы растянуты соединительнотканными тяжами, сращенными с их ад­вентицией.

4. Ход сосудов на своде имеет радиарное направление, т. е. сосуды идут по меридианам головы. Это необходимо учитывать при оперативных доступах. Основание подковообразного досту­па должно быть направлено к основанию черепа, откуда приходят крупные сосуды.

Термин «ампутация» образован латинскими словами «аmpu» — вокруг и «tare» — очищать, отбрасывать. Ампутация на уровне бедра, несмотря на простую технологию проведения операции, сопряжена с высоким травматизмом и большой кровопотерей. При удалении различных отделов нижних конечностей действует принцип: чем дальше от туловища уровень отсечения, тем менее опасно оперативное вмешательство. Согласно международной классификации болезней (мкб) травматическая ампутация бедра и тазобедренного сустава имеет код S78.

Прорывным этапом в истории развития хирургии признан гениальный метод костнопластического удаления голени, совершенный Пироговым в 1952 году. Главным его достоянием была превосходная анатомическая реабилитация опорной функции прооперированной нижней конечности.

Подготовка к ампутации

При плановом удалении нижних конечностей в бедренной области у врачей имеется достаточно времени, чтобы собрать необходимые сведения о пациенте и тщательно изучить анамнез. Основное внимание направлено на выбор способа обезболивания, а также определение рациональной дозы анестетика в зависимости от уровня ампутации и состояния больного. Плановую операцию выполняют под общим или эпидуральным (спинальным) наркозом.

Примерно треть пациентов поступает в хирургию экстренно и оперируется в срочном порядке. При этом для предотвращения развития болевого шока используют эндотрахеальный (интубационный) наркоз. Прилагаются все меры по предупреждению возникновения возможных осложнений: кровотечения, инфицирования раневой поверхности, интоксикации продуктами разрушившихся клеток и тканей.

Основные принципы проведения ампутации

Помимо соблюдения техники операции по ампутации бедра, для ее успешного исхода необходим комплексный подход. Новые принципы удаления органов и тканей основаны на строгом выполнении следующих рекомендаций:

  1. Оперативному вмешательству должна предшествовать консультация пациента ангиохирургом.
  2. Для определения уровня разреза тканей необходима точная оценка снижения кровоснабжения бедренной области ноги. При ампутации верхней трети бедра стремятся сберечь как можно больше его длины для возможности дальнейшего протезирования.
  3. Следует очень бережно обращаться с тканями для предупреждения осложнений, обусловленных нарушением их кровоснабжения.
  4. После удаления конечности обязательно проведение пластической реконструкции культи с аккуратным наложением швов и формированием косной опоры для будущего протеза.
  5. Послеоперационная реабилитация должна включать протезирование пациента и нормализацию его психологического состояния.

Кропотливое изучение степени артериальной недостаточности и применение щадящих способов ампутации помогает сохранить максимально возможную часть нижней конечности, сократить восстановительный период и позволить пациенту жить полноценно.

Различные техники удаления конечности на уровне бедра

По форме рассечения тканей ампутации бывают круговыми, лоскутными (эллипсовидными). Круговые операции подразделяются на одно-, двух-, и трехмоментные. За момент принимают определенную плоскость иссечения тканей. Выделяют однолоскутные и двухлоскутные ампутации бедра. Размер лоскутов для полного укрытия площади разреза вычисляют по специальной формуле с учетом поправки на сократимость кожных покровов бедра.

Однолоскутные фасциопластические ампутации

Перед выполнением операции отмечают место разреза с одним лоскутом, который должен укрыть иссеченную поверхность. Его размер должен составлять 1/3 часть длины окружности конечности на месте распила. На кожном лоскуте оставляют подкожную клетчатку и участок фасции. Лоскут выкраивают и располагают так, чтобы шов не попадал на опорную поверхность культи.

Двухлоскутные операции

Ход операции по ампутации бедра двухлоскутным способом предполагает укрывание раневой поверхности двумя языкообразными фрагментами кожи ориентированными противоположно друг другу. Величина лоскутов может быть разной, но их общий размер должен соответствовать диаметру поверхности иссечения и поправкам на сократимость кожи.

Исходя из тканей, составляющих укрывные лоскуты, выделяют следующие способы формирования культи:

  • кожно-фасциальный: лоскут из кожи, подкожного жира, фасции;
  • тендопластический: сухожильно-пластический;
  • костнопластический применяется при ампутации нижней конечности на уровне нижней трети бедра с формированием опорной зоны из надколенника;
  • периостопластический: в состав лоскута входит надкостница;
  • миопластический с мышцами-антагонистами.

Тендопластическая ампутация бедра по Каллендеру с вычленением колена выполняется с удалением надколенника, отрезанием мышц от сухожилий. После отпиливания кости поверхность иссечения накрывают сухожилиями мышц-антагонистов и сшивают.

Одномоментные круговые методы иссечения

При таком способе удаления пораженных отделов нижней конечности поверхностные и глубокие мягкие ткани иссекают одномоментно. Обрезанные мышцы самопроизвольно сокращаются. При последующем перепиливании кости по краю сокращения мышц образуется конус с вершиной из спиленного диафиза. Гильотинная ампутация предполагает одновременное иссечение всех тканей бедра.

После одномоментных операций культя получается выраженной конической формы непригодной для прикрепления протеза, поэтому в дальнейшем требуется повторная ампутация с пластическим формированием культи под протез. Данный метод является вынужденной мерой в экстренных ситуациях.

Двухмоментные операции

Данный метод состоит из двух основных этапов: надрезания поверхностных слоев ткани до фасции включительно и циркулярного рассечения всех мышечных волокон. Второй момент выполняют по линии, образованной сократившейся кожей либо подворачивают кожу с фасцией в виде манжеты и по линии сгиба проводят разрез мышц. После полного иссечения конечности, отворачивают манжету, укрывают поверхность разреза.

Трехмоментная конусно-круговая ампутация по Пирогову

Круговые трехмоментные операции выполняются в зонах с большой мышечной массой, например, для ампутации нижней конечности на уровне средней трети бедра. Различают простую и конусно-круговую операцию по методу Пирогова. Главная особенность техники состоит в создании достаточного объема мышечного слоя для укрытия будущей культи.

Последовательность действий при выполнении трехмоментной ампутации бедра по Пирогову включает следующие этапы: