Полноценная жизнь с хобл: клинические рекомендации в зависимости от разных факторов. Новые клинические рекомендации по лечению осложнений хобл Хобл национальное руководство

Основная задача лечения - предупреждение прогрессирования заболевания. Цели лечения выглядят следующим образом (табл. 12)

Таблица 12. Основные цели лечения

Основные направления лечения:

I. Нефармакологическое воздействие

• · Снижение влияния факторов риска.
• · Образовательные программы.

II. Медикаментозное лечение

Нефармакологические методы воздействия представлены в таблице 13.

Таблица 13. Нефармакологическое методы воздействия

У больных с тяжёлым течением заболевания (GOLD 2 - 4) в качестве необходимой меры должна применяться легочная реабилитация.

II. Медикаментозное лечение

Выбор объема фармакологической терапии основывается на выраженности клинических симптомов, величине пост-бронходилататорного ОФВ1, и частоте обострений заболевания.

Таблица 14. Принципы медикаментозной терапии больных ХОБЛ стабильного течения в соответствии с уровнями доказательности

Таблица 15. Перечень основных лекарственных препаратов, зарегистрированных в России и применяемых для базисной терапии больных ХОБЛ

1ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор; 2ДПИ - дозированный порошковый ингалятор

Схемы фармакологической терапии больных ХОБЛ составленные с учетом комплексной оценки тяжести ХОБЛ (частоты обострений заболевания, выраженности клинических симптомов, стадии ХОБЛ, определяемой по степени нарушения бронхиальной проходимости) даны в таблице 16.

Таблица 16. Схемы фармакологической терапии ХОБЛ (GOLD 2013)

*- КДАХ - короткодействующие антихолинергики; КДБА - короткодействующие в2-агонисты; ДДБА - длительно действующие в2-агонисты; ДДАХ - длительно действующие антихолинергики; ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды; ФДЭ-4 - ингибиторы фосфодиэстеразы - 4.

Другие методы лечения: кислородотерапия, вентиляционная поддержка и хирургическое лечение.

Кислородотерапия

Выявлено, что длительное назначение кислорода (> 15 часов в день) увеличивает выживаемость у больных с хронической дыхательной недостаточностью и выраженной гипоксемией в покое (В, 2++).

Вентиляционная поддержка

Неинвазивная вентиляция широко используется у пациентов с крайне тяжелым течением ХОБЛ стабильного течения.

Комбинация НИВ с длительной кислородотерапией может быть эффективна у отдельных больных особенно при наличии явной гиперкапнии в дневное время.

Хирургическое лечение:

Операция уменьшения объёма легкого (ОУОЛ) и трансплантация легких.

Операция ОУОЛ проводится путем удаления части легкого для уменьшения гиперинфляции и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц. Ее применение осуществляется у пациентов с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки.

Трансплантация лёгкого может улучшить качество жизни и функциональные показатели у тщательно отобранных больных с очень тяжёлым течением ХОБЛ. Критериями отбора считаются OФВ1 <25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом и лёгочная гипертензия (Рра > 40 мм рт.ст).

5
1 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва
2 ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, Москва
3 ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, Екатеринбург
4 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва
5 ФГБНУ «ЦНИИТ», Москва

Для цитирования: Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н., Лещенко И.В., Овчаренко С.И., Шмелев Е.И. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких // РМЖ. 2014. №5. С. 331

1. Методология

1. Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
. поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
. доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
. консенсус экспертов;
. оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 1).
Методы, использованные для анализа доказательств:
. обзоры опубликованных метаанализов;
. систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств.
При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. В рекомендациях был использован вопросник MERGE, разработанный Департаментом здравоохранения Нового Южного Уэльса. Этот вопросник предназначен для детальной оценки и адаптации в соответствии с требованиями Российского респираторного общества с целью соблюдения оптимального баланса между методологической строгостью и возможностью практического применения.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т. е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств:
. таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
. консенсус экспертов.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики (good practice points) приводятся при изложении текста рекомендаций (табл. 1 и 2).

2. Определение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и эпидемиология
Определение:
ХОБЛ - заболевание, характеризующееся нарушением вентиляционной функции по обструктивному типу, частично обратимому, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ.
Традиционно ХОБЛ объединяет хронический бронхит и эмфизему легких.
Хронический бронхит обычно определяется клинически как наличие кашля с продукцией мокроты на протяжении по крайней мере 3-х мес. в течение последующих 2-х лет. Эмфизема определяется морфологически как наличие постоянного расширения дыхательных путей дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок альвеол, не связанное с фиброзом. У больных ХОБЛ чаще всего присутствуют оба состояния и достаточно сложно клинически разграничить их.
В понятие ХОБЛ не включают бронхиальную астму (БА) и другие заболевания, ассоциированные с плохо обратимой бронхиальной обструкцией (муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, облитерирующий бронхиолит).

Эпидемиология
Распространенность
В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой. В некоторых странах мира распространенность ХОБЛ очень высока (свыше 20% в Чили), в других - меньше (около 6% в Мексике). Причинами такой вариабельности служат различия в образе жизни людей, их поведении и контакте с разнообразными повреждающими агентами.
Одно из глобальных исследований (проект BOLD) обеспечило уникальную возможность оценить распространенность ХОБЛ с помощью стандартизованных вопросников и легочных функциональных тестов в популяциях взрослых людей старше 40 лет как в развитых, так и в развивающихся странах. Распространенность ХОБЛ II стадии и выше (GOLD 2008), по данным исследования BOLD, среди лиц старше 40 лет составила 10,1±4,8%, в т. ч. для мужчин - 11,8±7,9% и для женщин - 8,5±5,8%. По данным эпидемиологического исследования, посвященного распространенности ХОБЛ в Самарской области (жители 30 лет и старше), распространенность ХОБЛ в общей выборке составила 14,5% (среди мужчин -18,7%, среди женщин - 11,2%). По результатам еще одного российского исследования, проведенного в Иркутской области, распространенность ХОБЛ у лиц старше 18 лет среди городского населения составила 3,1%, среди сельского - 6,6%. Распространенность ХОБЛ увеличивалась с возрастом: в возрастной группе от 50 до 69 лет заболеванием страдали 10,1% мужчин в городе и 22,6% -− в сельской местности. Практически у каждого второго мужчины в возрасте старше 70 лет, проживающего в сельской местности, была диагностирована ХОБЛ.

Летальность
По данным ВОЗ, в настоящее время ХОБЛ является 4-й лидирующей причиной смерти в мире. Ежегодно от ХОБЛ умирает около 2,75 млн человек, что составляет 4,8% всех причин смерти. В Европе летальность от ХОБЛ значительно варьирует: от 0,2 на 100 тыс. населения в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии до 80 на 100 тыс. на Украине и в Румынии.
В период с 1990 до 2000 г. летальность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в целом и инсульта снизилась на 19,9 и 6,9% соответственно, в то же время летальность от ХОБЛ выросла на 25,5%. Особенно выраженный рост смертности от ХОБЛ отмечается среди женщин.
Предикторами летальности больных ХОБЛ служат такие факторы, как тяжесть бронхиальной обструкции, питательный статус (индекс массы тела (ИМТ)), физическая выносливость по данным теста с 6-минутной ходьбой и выраженность одышки, частота и тяжесть обострений, легочная гипертензия.
Основные причины смерти больных ХОБЛ -− дыхательная недостаточность (ДН), рак легкого, ССЗ и опухоли иной локализации.
Социально-экономическое значение ХОБЛ
В развитых странах общие экономические расходы, связанные с ХОБЛ, в структуре легочных заболеваний занимают 2-е место после рака легких и 1-е место по прямым затратам, превышая прямые расходы на БА в 1,9 раза. Экономические расходы на 1 больного, связанные с ХОБЛ, в 3 раза выше, чем на больного с БА. Немногочисленные сообщения о прямых медицинских расходах при ХОБЛ свидетельствуют о том, что более 80% материальных средств приходится на стационарную помощь больным и менее 20% - на амбулаторную. Установлено, что 73% расходов - на 10% больных с тяжелым течением заболевания. Наибольший экономический ущерб приносит лечение обострений ХОБЛ. В России экономическое бремя ХОБЛ с учетом непрямых затрат, в т. ч. абсентеизма (невыхода на работу) и презентеизма (менее эффективной работой в связи с плохим самочувствием) составляет 24,1 млрд руб.

3. Клиническая картина ХОБЛ
В условиях воздействия факторов риска (курение, как активное, так и пассивное, экзогенные поллютанты, биоорганическое топливо и т. д.) ХОБЛ развивается обычно медленно и прогрессирует постепенно. Особенность клинической картины состоит в том, что долгое время болезнь протекает без выраженных клинических проявлений (3, 4; D).
Первыми признаками, с которыми пациенты обращаются к врачу, служат кашель, часто с выделением мокроты, и/или одышка. Эти симптомы бывают наиболее выражены по утрам. В холодные сезоны возникают «частые простуды». Такова клиническая картина дебюта заболевания.
Хронический кашель - обычно первый симптом ХОБЛ - часто недооценивается пациентами и врачами, т. к. считается ожидаемым следствием курения и/или воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды. Обычно у больных выделяется небольшое количество вязкой мокроты. Нарастание кашля и продукции мокроты происходит чаще всего в зимние месяцы, во время инфекционных обострений.
Одышка - наиболее важный симптом ХОБЛ (4; D). Нередко служит причиной обращения за медицинской помощью и основной причиной, ограничивающей трудовую деятельность больного. Оценка влияния одышки на состояние здоровья осуществляется с использованием вопросника Британского медицинского исследовательского совета (mMRC). Вначале одышка отмечается при относительно высоком уровне физической нагрузки - например, беге по ровной местности или ходьбе по ступенькам. По мере прогрессирования заболевания одышка усиливается и может ограничивать даже ежедневную активность, а в дальнейшем возникает и в покое, заставляя больного оставаться дома (табл. 3). Кроме этого, оценка одышки по шкале mMRC является чувствительным инструментом прогноза выживаемости больных ХОБЛ.
При описании клиники ХОБЛ необходимо учитывать черты, характерные именно для этой болезни: ее субклиническое начало, отсутствие специфических симптомов, неуклонное прогрессирование заболевания.
Выраженность симптомов варьирует в зависимости от фазы течения заболевания (стабильное течение или обострение). Стабильным следует считать то состояние, при котором выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель или даже месяцев, и в этом случае прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном (6-12 мес.) динамическом наблюдении за больным.
Особое влияние на клиническую картину оказывают обострения заболевания - периодически возникающие ухудшения состояния (длительностью не менее 2-3 дней), сопровождающиеся нарастанием интенсивности симптоматики и функциональными расстройствами. Во время обострения отмечается усиление выраженности гиперинфляции и так называемых «воздушных ловушек» в сочетании со сниженным экспираторным потоком, что приводит к усилению одышки, которая обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке. Помимо этого, происходит нарастание интенсивности кашля, изменяются (увеличивается или резко уменьшается) количество мокроты, характер ее отделения, цвет и вязкость. Одновременно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания (ФВД) и газов крови: снижаются скоростные показатели (объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния. Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной, реже - правожелудочковой недостаточности.
Течение ХОБЛ представляет собой чередование стабильной фазы и обострения заболевания, но у разных людей оно протекает неодинаково. Однако общим является прогрессирование ХОБЛ, особенно если продолжается воздействие на пациента ингалируемых патогенных частиц или газов. Клиническая картина заболевания также серьезно зависит от фенотипа болезни и наоборот, фенотип определяет особенности клинических проявлений ХОБЛ. В течение многих лет существует разделение больных на эмфизематозный и бронхитический фенотипы.
Бронхитический тип характеризуется преобладанием признаков бронхита (кашель, выделение мокроты). Эмфизема в этом случае менее выражена. При эмфизематозном типе, наоборот, эмфизема является ведущим патологическим проявлением, одышка преобладает над кашлем. Однако в клинической практике очень редко можно выделить эмфизематозный или бронхитический фенотип ХОБЛ в так называемом «чистом» виде (правильнее было бы говорить о преимущественно бронхитическом или преимущественно эмфизематозном фенотипе заболевания). Более подробно особенности фенотипов представлены в таблице 4.
При невозможности выделения преобладания того или иного фенотипа следует говорить о смешанном фенотипе. В клинических условиях чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания.
Кроме вышеперечисленных в настоящее время выделяют и иные фенотипы заболевания. В первую очередь это относится к так называемому overlap-фенотипу (сочетание ХОБЛ и БА). Необходимо тщательно дифференцировать больных ХОБЛ и БА. Но несмотря на значительные различия хронического воспаления при этих заболеваниях, у некоторых пациентов ХОБЛ и БА могут присутствовать одновременно. Этот фенотип может развиться у курящих больных, страдающих БА. Наряду с этим в результате широкомасштабных исследований было показано, что около 20-30% больных ХОБЛ могут иметь обратимую бронхиальную обструкцию, а в клеточном составе при воспалении появляются эозинофилы. Часть из этих больных также можно отнести к фенотипу «ХОБЛ + БА». Такие пациенты хорошо отвечают на терапию кортикостероидами.
Еще один фенотип, о котором говорят в последнее время, - это пациенты с частыми обострениями (2 и более обострения в год или 1 и более обострений, приведших к госпитализации). Важность этого фенотипа определяется тем, что из обострения пациент выходит с уменьшенными функциональными показателями легких, а частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни больных, необходим индивидуальный подход к лечению. Выделение других многочисленных фенотипов требует дальнейшего уточнения. В нескольких недавних исследованиях привлекло внимание различие в клинических проявлениях ХОБЛ между мужчинами и женщинами. Как оказалось, женщины характеризуются более выраженной гиперреактивностью дыхательных путей, отмечают более выраженную одышку при тех же самых, что у мужчин, уровнях бронхиальной обструкции и т. д. При одних и тех же функциональных показателях у женщин оксигенация происходит лучше, чем у мужчин. Однако у женщин чаще отмечают развитие обострений, они демонстрируют меньший эффект физических тренировок в реабилитационных программах, более низко оценивают качество жизни (КЖ) по данным стандартных вопросников.
Хорошо известно, что больные ХОБЛ имеют многочисленные внелегочные проявления заболевания, обусловленные системным эффектом хронического воспаления, свойственного ХОБЛ. В первую очередь это касается дисфункции периферических скелетных мышц, что вносит существенный вклад в снижение переносимости физических нагрузок. Хроническое персистирующее воспаление играет важную роль в поражении эндотелия сосудов и развитии атеросклероза у больных ХОБЛ, что в свою очередь способствует росту ССЗ (артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), острый инфаркт миокарда (ОИМ), сердечная недостаточность (СН)) у пациентов с ХОБЛ и увеличивает риск летальности. Отчетливо проявляются изменения питательного статуса. В свою очередь сниженный питательный статус может служить независимым фактором риска летального исхода больных. Системное воспаление вносит свой вклад и в развитие остеопороза. Больные, страдающие ХОБЛ, имеют более выраженные признаки остеопороза по сравнению с теми же возрастными группами лиц, не имеющими ХОБЛ. В последнее время обращено внимание на то, что помимо полицитемии у больных ХОБЛ в 10-20% случаев встречается анемия. Причина ее до конца не изучена, но есть основания полагать, что она является результатом системного эффекта хронического воспаления при ХОБЛ.
Существенное влияние на клиническую картину заболевания оказывают нервно-психические нарушения, проявляющиеся снижением памяти, депрессией, появлением «страхов» и нарушением сна.
Для пациентов с ХОБЛ характерно частое развитие сопутствующих заболеваний, которые возникают у пожилых больных независимо от наличия ХОБЛ, но при ее наличии - с большей вероятностью (ИБС, АГ, атеросклероз сосудов нижних конечностей и др.). Другие сопутствующие патологии (сахарный диабет (СД), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, аденома простаты, артрит) могут существовать одновременно с ХОБЛ, поскольку они являются частью процесса старения и также оказывают значительное влияние на клиническую картину у пациента, страдающего ХОБЛ.
В процессе естественного развития ХОБЛ клиническая картина может меняться с учетом возникающих осложнений заболевания: пневмонии, пневмоторакса, острой ДН (ОДН), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), бронхоэктазов, легочных кровотечений, развития легочного сердца и его декомпенсации с выраженной недостаточностью кровообращения.
Подводя итог описанию клинической картины, следует подчеркнуть, что выраженность клинических проявлений заболевания зависит от множества вышеперечисленных факторов. Все это наряду с интенсивностью воздействия факторов риска, скоростью прогрессирования болезни создает облик больного в разные периоды его жизни.

4. Принципы диагностики
Для правильной постановки диагноза ХОБЛ необходимо в первую очередь опираться на ключевые (основные) положения, вытекающие из определения заболевания. Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у всех пациентов при наличии кашля, выделения мокроты или одышки и выявлении факторов риска развития ХОБЛ. В реальной жизни на ранних стадиях заболевания курильщик не считает себя больным, т. к. оценивает кашель как нормальное состояние, если трудовая деятельность его еще не нарушена. Даже появление одышки, возникающей при физической нагрузке, расценивается им как результат пожилого возраста или детренированности.
Ключевым анамнестическим фактором, помогающим установить диагноз ХОБЛ, служит установление факта ингаляционного воздействия на органы дыхания патогенных агентов, в первую очередь табачного дыма. При оценке статуса курения всегда указывается индекс курящего человека (пачка-лет). При сборе анамнеза также следует уделять большое внимание выявлению эпизодов пассивного курения. Это касается всех возрастных групп, включая воздействие табачного дыма на плод во внутриутробном периоде в результате курения самой беременной или окружающих ее людей. Профессиональные ингаляционные воздействия наряду с курением рассматриваются в качестве обстоятельств, приводящих к возникновению ХОБЛ. Это касается различных форм воздушных загрязнений на рабочем месте, включая газы и аэрозоли, а также воздействие дыма от органического топлива.
Таким образом, диагностика ХОБЛ должна включать следующие направления:
- выявление факторов риска;
- объективизацию симптомов обструкции;
- мониторирование респираторной функции легких.
Отсюда следует, что диагностика ХОБЛ складывается на основе анализа ряда этапов:
- создание словесного портрета больного на основании сведений, почерпнутых из беседы с ним (тщательный сбор анамнеза);
- объективного (физического) обследования;
- результатов лабораторно-инструментальных исследований. Диагноз ХОБЛ всегда должен быть подтвержден данными спирометрии. Постбронходилатационные значения ОФВ1 / форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) <70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
В связи с тем, что ХОБЛ не имеет специфических проявлений и критерием диагноза служит спирометрический показатель, болезнь долгое время может оставаться недиагностированной. Проблема гиподиагностики связана также с тем, что многие люди, страдающие ХОБЛ, не ощущают себя больными из-за отсутствия одышки на определенном этапе развития заболевания и не попадают в поле зрения врача. Отсюда следует, что в подавляющем большинстве случаев диагностика ХОБЛ осуществляется на инвалидизирующих стадиях болезни.
Способствовать раннему выявлению заболевания будет подробная беседа с каждым курящим пациентом, т. к. при активном расспросе и отсутствии жалоб можно выявить признаки, характерные для развития хронического воспаления в бронхиальном дереве, в первую очередь кашель.
В процессе беседы с больным можно использовать вопросник для диагностики ХОБЛ* (табл. 5).
В процессе формирования необратимых изменений в бронхиальном дереве и паренхиме легких появляется одышка (в беседе с больным необходимо оценить ее выраженность, связь с физической нагрузкой и т. д.).
На ранних стадиях заболевания (если по каким-то причинам больной в это время все же попадает в поле зрения врача) осмотр не выявляет каких-либо характерных для ХОБЛ отклонений, однако отсутствие клинических симптомов не исключает ее наличия. При нарастании эмфиземы и необратимого компонента бронхиальной обструкции выдох может происходить через плотно сомкнутые или сложенные трубочкой губы, что свидетельствует о выраженном экспираторном коллапсе мелких бронхов и замедляет скорость потока выдыхаемого воздуха, что облегчает состояние больных. Другими признаками гиперинфляции могут быть бочкообразная форма грудной клетки, горизонтальное направление ребер, уменьшение сердечной тупости.
Включение в акт дыхания мышц Scalenаe и Sternocleidomastoideus является индикатором дальнейшего усугубления нарушения механики дыхания и повышения нагрузки на аппарат дыхания. Еще одним признаком может служить парадоксальное движение передней стенки брюшной полости - ее втяжение во время вдоха, что свидетельствует об утомлении диафрагмы. Уплощение диафрагмы приводит к втяжению нижних ребер при вдохе (признак Hoover) и расширению кифостернального угла. При утомлении дыхательной мускулатуры нередко возникает гиперкапния, что требует соответствующей оценки.
При физическом исследовании пациентов возможно объективизировать наличие бронхиальной обструкции, выслушав сухие свистящие хрипы, а при перкуссии коробочный перкуторный звук подтверждает наличие гиперинфляции.
Из числа лабораторных методов диагностики к обязательно выполняемым исследованиям относятся клинический анализ крови и цитологическое исследование мокроты. При выраженной эмфиземе и молодом возрасте пациента следует определить α1-антитрипсин. При обострении заболевания наиболее часто встречаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. Наличие лейкоцитоза служит дополнительным аргументом в пользу инфекционного фактора как причины обострения ХОБЛ. Может быть выявлена как анемия (результат общего воспалительного синдрома), так и полицитемия. Полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина -
>16 г/дл у женщин и >18 г/дл у мужчин, повышение гематокрита >47% у женщин и >52% у мужчин) может говорить о существовании выраженной и длительной гипоксемии.
Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и степени его выраженности. Определение атипичных клеток усиливает онкологическую настороженность и требует применения дополнительных методов обследования.
Культуральное микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и использовать для подбора рациональной антибиотикотерапии. С этой же целью проводится бактериологическое исследование бронхиального содержимого, полученного при бронхоскопии.
Рентгенография органов грудной клетки должна быть проведена всем больным с предполагаемым диагнозом ХОБЛ. Этот метод не является чувствительным инструментом для постановки диагноза, но позволяет исключить другие заболевания, сопровождающиеся аналогичными клиническими симптомами (опухоль, туберкулез, застойная СН и т. д.), а в период обострения - выявить пневмонию, плевральный выпот, спонтанный пневмоторакс и др. Кроме этого, можно выявить следующие рентгенологические признаки бронхиальной обструкции: уплощение купола и ограничение подвижности диафрагмы при дыхательных движениях, изменение передне-заднего размера грудной полости, расширение ретростернального пространства, вертикальное расположение сердца.
Бронхоскопическое исследование служит дополнительным методом диагностики ХОБЛ для исключения других заболеваний и состояний, протекающих с аналогичными симптомами.
Электрокардиография и эхокардиография выполняются с целью исключения кардиального генеза респираторной симптоматики и выявления признаков гипертрофии правых отделов сердца.
Всем пациентам, у которых заподозрена ХОБЛ, следует проводить спирометрию.

5. Функциональные тесты диагностики
мониторирования течения ХОБЛ
Спирометрия - основной метод диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений вентиляции. Она позволяет исключить другие заболевания со сходными симптомами.
Спирометрия является предпочтительным начальным исследованием для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей.

Методология
. Имеются различные рекомендации по использованию спирометрии как метода диагностики и определения степени тяжести обструктивных легочных заболеваний.
. Исследование легочной функции методом форсированной спирометрии можно считать завершенным, если получены 3 технически приемлемых дыхательных маневра. При этом результаты должны быть воспроизводимыми: максимальный и следующий за ним показатели ФЖЕЛ, а также максимальный и следующий за ним показатели ОФВ1 должны различаться не более чем на 150 мл. В случаях, когда величина ФЖЕЛ не превышает 1000 мл, максимально допустимая разница как по ФЖЕЛ, так и по ОФВ1 не должна превышать 100 мл.
. Если воспроизводимые результаты не получены после 3-х попыток, выполнение дыхательных маневров необходимо продолжить до 8-ми попыток. Большее количество дыхательных маневров может привести к утомлению пациента и, в редких случаях, к снижению ОФВ1 или ФЖЕЛ.
. При падении показателей более чем на 20% от исходной величины в результате выполнения повторных форсированных маневров дальнейшее тестирование следует прекратить в интересах безопасности пациента, а динамику показателей отразить в отчете. В отчете должны быть представлены графические результаты и цифровые значения как минимум 3-х лучших попыток.
. Результаты технически приемлемых, но не удовлетворяющих критерию воспроизводимости попыток могут использоваться при написании заключения с указанием на то, что они не являются воспроизводимыми.
Спирометрические проявления ХОБЛ
При проведении спирометрии ХОБЛ проявляется экспираторным ограничением воздушного потока вследствие повышения сопротивления дыхательных путей (рис. 1).
Обструктивный тип вентиляционных нарушений характеризуется снижением соотношения показателей ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7.
Отмечается депрессия экспираторной части кривой «поток - объем», а ее нисходящее колено приобретает вогнутую форму. Нарушение линейности нижней половины кривой «поток - объем» является характерной чертой обструктивных нарушений вентиляции, даже когда отношение ОФВ1/ФЖЕЛ >0,7. Выраженность изменений зависит от тяжести обструктивных нарушений.
При прогрессировании бронхиальной обструкции происходят дальнейшее снижение экспираторного потока, нарастание «воздушных ловушек» и гиперинфляции легких, что приводит к снижению показателей ФЖЕЛ. Для исключения смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений необходимо измерить общую емкость легких (ОЕЛ) методом бодиплетизмографии.
Для оценки выраженности эмфиземы следует исследовать ОЕЛ и диффузионную ДСЛ.

Тест на обратимость (бронходилатационный тест)
Если при исходном спирометрическом исследовании регистрируются признаки бронхиальной обструкции, то целесообразно выполнить тест на обратимость (бронходилатационный тест) с целью выявления степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
Для исследования обратимости обструкции проводятся пробы с ингаляционными бронходилататорами, оценивается их влияние на показатель ОФВ1. Другие показатели кривой «поток - объем», являющиеся в основном производными и расчетными от ФЖЕЛ, использовать не рекомендуется.

Методология
. При проведении теста рекомендуется использовать короткодействующие бронходилататоры в максимальной разовой дозе:
- для β2-агонистов - сальбутамол 400 мкг;
- для антихолинергических препаратов - ипратропия бромид 160 мкг.
. В некоторых случаях возможно использование комбинации антихолинергических препаратов и β2-агонистов короткого действия в указанных дозах. Дозированные аэрозольные ингаляторы должны использоваться со спейсером.
. Повторное спирометрическое исследование необходимо провести через 15 мин. после ингаляции
β2-агонистов или через 30-45 мин. после ингаляции антихолинергических препаратов или их комбинации с
β2-агонистами.

Критерии положительного ответа
Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) достигает или превышает 12%, а абсолютный прирост составляет 200 мл и более:
КБД = (ОФВ1 после (мл) - ОФВ1 исх (мл)/ОФВ1 исх. (мл)) x 100%

Абсолютный прирост (мл) = ОФВ1 после (мл) - ОФВ1 исх. (мл),
где ОФВ1 исх. - значение спирометрического показателя до ингаляции бронходилататора, ОФВ1 после - значение показателя после ингаляции бронходилататора.

Для заключения о положительном бронходилатационном тесте обязательно достижение обоих критериев.
При оценке бронходилатационного теста важно учитывать нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардию, аритмию, повышение АД, а также появление таких симптомов, как возбуждение или тремор.
Техническую вариабельность результатов спирометрии можно минимизировать при регулярной калибровке оборудования, тщательном инструктаже пациента, повышении квалификации персонала.

Должные величины
Должные величины зависят от антропометрических параметров, в основном роста, пола, возраста, расы. Вместе с тем следует принимать во внимание и индивидуальные вариации нормы. Так, у людей с исходными показателями выше среднего уровня при развитии легочной патологии эти показатели будут снижаться относительно исходных, но по-прежнему могут оставаться в пределах популяционной нормы.
Мониторирование (серийные исследования)
Мониторирование спирометрических показателей (ОФВ1 и ФЖЕЛ) достоверно отражает динамику изменений легочной функции при длительном наблюдении, однако необходимо принимать во внимание вероятность технической и биологической вариабельности результатов.
У здоровых лиц изменения ФЖЕЛ и ОФВ1 считаются клинически значимыми, если при повторных исследованиях в течение 1 дня разница превышает 5%, в течение нескольких недель - 12%.
Увеличение скорости снижения легочной функции (более 40 мл/год) не является обязательным признаком ХОБЛ. Кроме того, оно не может быть подтверждено индивидуально, т. к. допустимый уровень вариабельности показателя ОФВ1 в пределах одного исследования значительно превышает это значение и составляет 150 мл.
Мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ)
ПСВ используется для исключения повышенной суточной вариабельности показателей, более характерной для БА и ответа на медикаментозную терапию.
Регистрируется лучший показатель после 3-х попыток выполнения форсированного маневра с паузой, не превышающей 2 с после вдоха. Маневр выполняется сидя или стоя. Большее количество измерений выполняется в том случае, если разница между 2 максимальными показателями ПСВ превышает 40 л/мин.
ПСВ используется для оценки вариабельности воздушного потока при множественных измерениях, выполняемых в течение по меньшей мере 2 нед. Повышенная вариабельность может регистрироваться при двукратных измерениях в течение 1 сут. Более частые измерения улучшают оценку. Повышение точности измерений в этом случае достигается в особенности у пациентов со сниженной комплаентностью.
Вариабельность ПСВ лучше всего рассчитывается как разница между максимальным и минимальным показателями в процентах по отношению к среднему или максимальному суточному показателю ПСВ.
Верхняя граница нормальных значений для вариабельности от максимального показателя составляет около 20% при проведении 4-х и более измерений в течение 1 сут. Однако она может быть ниже при использовании двукратных измерений.
Вариабельность ПСВ может быть повышена при заболеваниях, с которыми чаще всего проводится дифференциальная диагностика БА. Поэтому в клинической практике отмечается более низкий уровень специфичности повышенной вариабельности ПСВ, чем в популяционных исследованиях.
Показатели ПСВ должны интерпретироваться с учетом клинической ситуации. Исследование ПСВ применимо только для мониторирования пациентов с уже установленным диагнозом ХОБЛ.

6. Дифференциальный диагноз ХОБЛ
Основная задача дифференциальной диагностики ХОБЛ - исключение заболеваний со сходной симптоматикой. Несмотря на вполне определенные различия между БА и ХОБЛ в механизмах развития, клинических проявлениях и принципах профилактики и лечения эти 2 заболевания имеют некоторые общие черты. Кроме того, возможно и сочетание этих болезней у одного человека.
Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ основана на интеграции основных данных клиники, результатов функциональных и лабораторных тестов. Особенности воспаления при ХОБЛ и БА представлены на рисунке 2.
Ведущие отправные пункты для дифференциальной диагностики этих болезней даны в таблице 6.
На определенных стадиях развития ХОБЛ, особенно при первой встрече с больным, возникает необходимость дифференцировать ее от ряда заболеваний со сходной симптоматикой. Их основные отличительные признаки приведены в таблице 7.
Дифференциальная диагностика на разных стадиях развития ХОБЛ имеет свои особенности. При легком течении ХОБЛ главное - выявить отличия от других заболеваний, связанных с факторами экологической агрессии, протекающих субклинически или с малой симптоматикой. В первую очередь это касается различных вариантов хронических бронхитов. Сложность возникает при проведении дифференциального диагноза у больных с тяжелым течением ХОБЛ. Она определяется не только тяжестью состояния больных, выраженностью необратимых изменений, но и большим набором сопутствующих заболеваний (ИБС, АГ, болезни обмена и т. д.).

7. Современная классификация ХОБЛ.
Комплексная оценка тяжести течения заболевания
Классификация ХОБЛ (табл. 8) в последние годы строилась на показателях функционального состояния легких, базирующихся на постбронходилатационных значениях ОФВ1, в ней выделялось 4 стадии заболевания.
Комитет экспертов в программе GOLD 2011 отказался от применения термина «стадии», т. к. этот показатель основан только на значении ОФВ1 и был недостаточно адекватен для характеристики тяжести заболевания. Последние исследования показали, что стадийность имеется далеко не во всех случаях заболевания. Доказательств для реального существования стадий ХОБЛ (перехода одной стадии в другую при современной терапии) не существует. Вместе с тем значения ОФВ1 остаются актуальными, поскольку отражают степень (от легкой - соответственно I стадии до крайне тяжелой - IV стадии) тяжести ограничения скорости воздушного потока. Их используют в комплексной оценке тяжести больных ХОБЛ.
В пересмотре документа GOLD в 2011 г. была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по результатам mMRC (табл. 3) и COPD Assessment Test (CAT) (табл. 9).
Известно, что «золотым стандартом» оценки влияния симптомов на КЖ служат результаты респираторного опросника госпиталя Святого Георгия (SGRQ), его шкалы «симптомы». В клинической практике нашел более широкое применение оценочный тест CAT, а в последнее время - и опросник Сlinical COPD Questionnaire (CCQ).
В GOLD 2013 г. более расширена оценка симптомов за счет использования шкалы CCQ, позволяющей объективизировать симптомы как за 1 день, так и за последнюю неделю и дать им не только качественную, но и клиническую характеристику (табл. 10).
Итоговый балл исчисляется из суммы баллов, полученных при ответе на все вопросы, и разделенной на 10. При его значении <1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
Классификация ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD представлена в таблице 11.
При оценке степени риска рекомендуется выбирать наивысшую степень в соответствии с ограничением скорости воздушного потока по классификации GOLD или с частотой обострений в анамнезе.
В новой редакции GOLD 2013 г. добавлено положение о том, что при наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (т. е. тяжелого обострения), больного необходимо относить к группе высокого риска.
Таким образом, интегральная оценка силы воздействия ХОБЛ на конкретного пациента объединяет оценку симптомов со спирометрической классификацией с оценкой риска обострений.
С учетом вышесказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом:
«Хроническая обструктивная болезнь легких…» и далее следует оценка:
- степени тяжести (I-IV) нарушения бронхиальной проходимости;
- выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), невыраженные (CAT <10, mMRC <2, CCQ <1);
- частоты обострений: редкие (0-1), частые (≥2);
- фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
- сопутствующих заболеваний.
Роль сопутствующих заболеваний чрезвычайно велика в оценке тяжести течения ХОБЛ, однако даже в последней рекомендации GOLD 2013 г. она не нашла достойного места в приведенной классификации.
8. Терапия ХОБЛ стабильного течения
Основная задача лечения - предупреждение прогрессирования заболевания. Цели лечения описаны в таблице 12.
Основные направления лечения:
I. Нефармакологическое воздействие:
- снижение влияния факторов риска;
- образовательные программы.
Нефармакологические методы воздействия представлены в таблице 13.
У больных с тяжелым течением заболевания (GOLD 2-4) в качестве необходимой меры должна применяться легочная реабилитация.

II. Медикаментозное лечение
Выбор объема фармакологической терапии основывается на выраженности клинических симптомов, величине постбронходилататорного ОФВ1 и частоте обост-рений заболевания (табл. 14, 15).
Схемы фармакологической терапии больных ХОБЛ, составленные с учетом комплексной оценки тяжести ХОБЛ (частоты обострений заболевания, выраженности клинических симптомов, стадии ХОБЛ, определяемой по степени нарушения бронхиальной проходимости), даны в таблице 16.
Другие методы лечения: кислородотерапия, респираторная поддержка и хирургическое лечение.
Кислородотерапия
Выявлено, что длительное назначение кислорода (О2) (>15 ч/сут) увеличивает выживаемость у больных с хронической ДН и выраженной гипоксемией в покое (В, 2++).
Респираторная поддержка
Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) широко используется у пациентов с крайне тяжелым течением ХОБЛ стабильного течения.
Комбинация НВЛ с длительной кислородотерапией может быть эффективна у отдельных больных, особенно при наличии явной гиперкапнии в дневное время.
Хирургическое лечение
Операция по уменьшению объема легкого (ОУОЛ)
ОУОЛ проводится путем удаления части легкого для уменьшения гиперинфляции и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц. Ее применение осуществляется у пациентов с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки.
Трансплантация легких
Трансплантация легкого может улучшить КЖ и функциональные показатели у тщательно отобранных больных с очень тяжелым течением ХОБЛ. Критериями отбора считаются OФВ1 <25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом и легочная гипертензия (Рра >40 мм рт. ст).
9. Обострение ХОБЛ
Определение и значение обострений ХОБЛ
Развитие обострений является характерной чертой течения ХОБЛ. Согласно определению GOLD (2013): «Обострение ХОБЛ -− это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии».
Обострение ХОБЛ является одной из самых частых причин обращения больных за неотложной медицинской помощью. Частое развитие обострений у больных ХОБЛ приводит к длительному ухудшению (до несколько недель) показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, значимому снижению КЖ больных и сопряжено с существенными экономическими расходами на лечение. Более того, обострения ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний. Тяжелые обострения ХОБЛ являются основной причиной смерти больных. В первые 5 дней от начала развития обострений риск развития ОИМ повышается более чем в 2 раза.
Классификация обострений ХОБЛ
Одна из наиболее известных классификаций тяжести обострений ХОБЛ, предложенная рабочей группой по определению обострений ХОБЛ, представлена в таблице 17.
Steer et al. разработали новую шкалу для оценки прогноза пациентов с обострением ХОБЛ, госпитализированных в стационар. Выделено 5 наиболее сильных предикторов летального исхода: 1) выраженность одышки по шкале еMRCD; 2) эозинопения периферической крови (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Данная шкала продемонстрировала отличную дискриминационную способность для предсказания летального исхода во время обострения ХОБЛ.
Причины обострений
Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются бактериальные и вирусные респираторные инфекции и атмосферные поллютанты, однако причины примерно 20-30% случаев обострений установить не удается.
Среди бактерий при обострении ХОБЛ наибольшую роль играют нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Исследования, включавшие больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ, показали, что у таких больных могут чаще встречаться грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa (табл. 18).
Риновирусы являются одной из наиболее частых причин острых респираторных вирусных инфекций и могут быть значимой причиной обострений ХОБЛ. Замечено, что обострения ХОБЛ чаще всего развиваются в осенне-зимние месяцы. Повышение числа обострений ХОБЛ может быть связано с повышением распространенности респираторных вирусных инфекций в зимние месяцы и повышением чувствительности к ним эпителия верхних дыхательных путей в холодное время года.
К состояниям, которые могут напоминать обострения и/или утяжелять их течение, относятся пневмония, ТЭЛА, застойная СН, аритмии, пневмоторакс, выпот в плевральной полости. Эти состояния следует дифференцировать от обострений и при их наличии проводить соответствующее лечение.
10. Терапия обострения ХОБЛ
Тактика ведения больных ХОБЛ с разной степенью тяжести обострения представлена в таблице 19.
Ингаляционные бронходилататоры
Назначение ингаляционных бронходилататоров - одно из основных звеньев терапии обострения ХОБЛ (A, 1++). Традиционно больным с обострением ХОБЛ назначают либо быстродействующие β2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстродействующие антихолинергические препараты (ипратропия бромид). Эффективность β2-агонистов и ипратропия бромида при обострении ХОБЛ примерно одинакова (B, 2++), преимуществом β2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов - высокая безопасность и хорошая переносимость. Сегодня многие эксперты рассматривают комбинированную терапию β2-агонист/ипратропия бромид как оптимальную стратегию ведения обострений ХОБЛ (B, 2++), особенно при лечении больных ХОБЛ с тяжелыми обострениями.
ГКС
По данным клинических исследований, посвященных обострениям ХОБЛ, потребовавшим госпитализации пациентов в стационар, системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию (PaO2), а также могут снизить риск раннего рецидива и неудачи лечения, сократить длительность пребывания в стационаре (A, 1+). Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-14 дней (B, 2++). Согласно недавно полученным данным больные с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови >2% имеют наилучший ответ на системные ГКС (C, 2+).
Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные, особенно небулизированные ГКС (B, 2++).
Антибактериальная терапия (АБТ)
Так как бактерии являются причиной далеко не всех обострений ХОБЛ (50%), то важно определить показания к назначению АБТ при развитии обострений. Современные руководства рекомендуют назначать антибиотики пациентам с наиболее тяжелыми обострениями ХОБЛ, например с I типом обострения по классификации Anthonisen (т. е. при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты) или со II типом (наличием 2-х из 3-х перечисленных признаков) (B, 2++). У больных с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, т. к. причиной таких обострений является бактериальная инфекция. Также антибиотики рекомендовано назначать пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или НВЛ (D, 3). Использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок (СРБ), помогает улучшить диагностику и подходы к терапии больных с обострением ХОБЛ (C, 2+). Повышение уровня СРБ ≥15 мг/л при обострении ХОБЛ является чувствительным признаком бактериальной инфекции.
Выбор наиболее подходящих антибиотиков для терапии обострения ХОБЛ зависит от многих факторов, таких как тяжесть ХОБЛ, факторы риска неблагоприятного исхода терапии (например, пожилой возраст, низкие значения ОФВ1, предшествующие частые обострения и сопутствующие заболевания предшествующей АБТ (D, 3)).
При легких и среднетяжелых обострениях ХОБЛ без факторов риска рекомендовано назначение современных макролидов (азитромицин, кларитромицин), цефалоспоринов (цефиксим и др.) (табл. 18). В качестве препаратов первой линии для больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендованы либо амоксициллин/клавуланат, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин) (B, 2++). При высоком риске инфекции P. aeruginosa -− ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью (B, 2++).

Кислородотерапия
Гипоксемия представляет реальную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии ОДН на фоне ХОБЛ (B, 2++). Целью кислородотерапии является достижение РаО2 в пределах 55-65 мм рт. ст. и SaO2 88-92%. При ОДН у больных ХОБЛ для доставки О2 чаще всего используются носовые канюли или маска Вентури. При назначении О2 через канюли большинству больных достаточно потока О2 1-2 л/мин (D, 3). Маска Вентури считается более предпочтительным способом доставки О2, т. к. позволяет обеспечивать довольно точные значения фракции О2 во вдыхаемой смеси (FiO2), не зависящего от минутной вентиляции и инспираторного потока больного. В среднем кислородотерапия с FiO2 24% повышает РаО2 на 10 мм рт. ст., а с FiO2 28% - на 20 мм рт. ст. После инициации или изменения режима кислородотерапии в течение ближайших 30-60 мин. рекомендовано проведение газового анализа артериальной крови для контроля показателей РаСО2 и рН (D, 3).

НВЛ
НВЛ - проведение вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей. Развитие этого нового направления респираторной поддержки позволяет безопасно и эффективно достичь разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановления газообмена и уменьшения диспноэ у больных с ОДН. Во время НВЛ взаимосвязь пациент - респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок (реже − шлемов и загубников), больной находится в сознании, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Еще одним важным достоинством НВЛ является возможность ее быстрого прекращения, а также немедленного возобновления, если есть необходимость. Показания и противопоказания для проведения НВЛ приводятся ниже.
Критериями включения для проведения НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ служат:
1. Симптомы и признаки ОДН:
- выраженная одышка в покое;
- частота дыхательных движений >24, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс.
2. Признаки нарушения газообмена:
- РaCO2 >45 мм рт. ст., pH <7,35;
- PaO2/ FiO2 <200 мм рт. ст.
Критериями исключения для проведения НВЛ при ОДН служат:
1. Остановка дыхания.
2. Нестабильная гемодинамика (гипотония, неконтролируемые аритмии или ишемия миокарда).
3. Невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушения кашля и глотания).
4. Избыточная бронхиальная секреция.
5. Признаки нарушения сознания (ажитация или угнетение), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом.
Неподходящими кандидатами для данного метода респираторной поддержки считаются больные с ОДН, нуждающиеся в проведении экстренной интубации трахеи и инвазивной респираторной поддержки (С, 2+). НВЛ - единственно доказанный метод терапии, способный снизить летальность у больных ХОБЛ с ОДН (А, 1++).
Инвазивная респираторная поддержка
ИВЛ показана больным ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная или другая консервативная терапия (НВЛ) не приводит к дальнейшему улучшению состояния (В, 2++). Показания к проведению вентиляции должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии, степень тяжести функциональных показателей, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН.
Абсолютными показания к ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ являются:
1) остановка дыхания;
2) выраженные нарушения сознания (сопор, кома);
3) нестабильная гемодинамика (САД <70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/мин.);
4) утомление дыхательной мускулатуры.
Относительными показаниями к ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ служат:
1) частота дыхания >35/мин.;
2) рН артериальной крови <7,25;
3) РаО2 <45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
Как правило, при назначении респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса больного. Отлучение от ИВЛ должно начинаться как можно раньше у больных ХОБЛ (В, 2++), т. к. каждый дополнительный день инвазивной респираторной поддержки значительно повышает риск развития осложнений ИВЛ, особенно таких, как вентилятор-ассоциированная пневмония (А, 1+).
Методы мобилизации и удаления
бронхиального секрета
Гиперпродукция секрета и его плохая эвакуация из дыхательных путей могут представлять серьезную проблему для многих пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ.
Согласно данным недавно проведенных исследований, терапия мукоактивными препаратами (ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) ускоряет разрешение обострений ХОБЛ и вносит свой дополнительный вклад в уменьшение выраженности системного воспаления (С, 2+).
При обострении ХОБЛ существенного улучшения состояния можно достичь, используя специальные методы по усилению дренажной функции дыхательных путей. Например, высокочастотная перкуссионная вентиляция легких -− метод респираторной терапии, при котором маленькие объемы воздуха («перкуссии») подаются пациенту с высокой регулируемой частотой
(60-400 циклов/мин.) и управляемым уровнем давления через специальный открытый дыхательный контур (фазитрон). «Перкуссии» могут подаваться через маску, загубник, интубационную трубку и трахеостому. Другой метод - высокочастотные колебания (осцилляции) грудной стенки, которые через грудную клетку передаются на дыхательные пути и проходящий по ним поток газа. Высокочастотные колебания создаются с помощью надувного жилета, который плотно облегает грудную клетку и соединен с воздушным компрессором.

11. ХОБЛ и сопутствующие заболевания
ХОБЛ наряду с АГ, ИБС и СД составляют ведущую группу хронических заболеваний - на их долю приходится более 30% всех иных патологий человека. ХОБЛ часто сочетается с этими заболеваниями, которые могут существенно ухудшить прогноз у больных.
Наиболее частые сопутствующие заболевания при ХОБЛ представлены в таблице 20.
У пациентов с ХОБЛ риск смерти повышается с возрастанием числа сопутствующих заболеваний и не зависит от значения ОФВ1 (рис. 3).
Все причины смерти пациентов с ХОБЛ отражены в таблице 21.
По данным крупных популяционных исследований, риск смерти от ССЗ у больных ХОБЛ повышен в 2-3 раза по сравнению с больными тех же возрастных групп и не имеющих ХОБЛ и составляет приблизительно 50% от общего количества смертельных случаев.
Сердечно-сосудистая патология является основной патологией, которая сопутствует ХОБЛ. Вероятно, это группа самых часто встречающихся и самых серьезных заболеваний, сосуществующих с ХОБЛ. Среди них следует выделить ИБС, хроническую сердечную недостаточность, мерцательную аритмию, АГ, которая, по всей видимости, является наиболее частой спутницей ХОБЛ.
Зачастую лечение таких пациентов приобретает противоречивый характер: препараты (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, β-адреноблокаторы), применяемые по поводу ИБС и/или АГ, могут ухудшать течение ХОБЛ (риск развития кашля, одышки, появление или усиление бронхообструкции), а препараты, назначаемые по поводу ХОБЛ (бронходилататоры, ГКС), могут отрицательно влиять на течение сердечно-сосудистой патологии (риск развития сердечной аритмии, повышения АД). Вместе с тем лечение ССЗ у пациентов с ХОБЛ должно проводиться в соответствии со стандартными рекомендациями, поскольку нет данных о том, что их следует лечить иначе при наличии ХОБЛ. При необходимости назначения β-адреноблокаторов больным ХОБЛ с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией предпочтение следует отдавать селективным β-адреноблокаторам.
Остеопороз и депрессия являются важными сопутствующими заболеваниями, которые часто не диагностируются. Вместе с тем они ассоциируются со снижением показателей статуса здоровья и плохим прогнозом. Назначения повторных курсов системных ГКС по поводу обострений следует избегать, т. к. их применение существенно увеличивает риск развития остеопороза и возникновения переломов.
В последние годы участились случаи сочетания метаболического синдрома и СД у пациентов с ХОБЛ. СД оказывает существенное влияние на течение ХОБЛ и ухудшает прогноз заболевания. У пациентов с ХОБЛ в сочетании с СД 2-го типа более выражена ДН, чаще встречаются обострения, отмечаются более тяжелое течение коронарной болезни сердца, наличие хронической СН и АГ, нарастает легочная гипертензия при меньшей выраженности гиперинфляции.
У пациентов с ХОБЛ легкого течения наиболее частой причиной смерти является рак легких. У пациентов с ХОБЛ тяжелого течения сниженная функция легких существенно ограничивает возможность хирургического вмешательства при раке легких.

12. Реабилитация и обучение пациентов
Одним из рекомендованных дополнительных методов лечения больных ХОБЛ, начиная со II стадии заболевания, служит легочная реабилитация. Доказаны ее эффективность в улучшении переносимости физических нагрузок (А, 1++), повседневной активности, снижении восприятия одышки (А, 1++), выраженности тревоги и депрессии (А, 1+), уменьшении количества и длительности госпитализаций (А, 1++), времени восстановления после выписки из стационара и в целом - повышение КЖ (А, 1++) и выживаемости (В, 2++).
Легочная реабилитация - это комплексная программа мероприятий, основанная на пациент-ориентированной терапии и включающая в себя, помимо физических тренировок, образовательные и психосоциальные программы, созданные для улучшения физического и эмоционального состояния больных и обеспечения длительной приверженности пациента к поведению, направленному на сохранение здоровья.
В соответствии с рекомендациями ERS/ATS 2013 г. курс реабилитации должен продолжаться в течение
6-12 нед. (не менее 12 занятий, 2 р./нед., длительностью 30 мин и более) и включать следующие компоненты:
1) физические тренировки;
2) коррекцию нутритивного статуса;
3) обучение пациентов;
4) психосоциальную поддержку.
Эта программа может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара.
Основным компонентом легочной реабилитации служат физические тренировки, способные увеличивать эффективность длительно действующих бронходилататоров (В, 2++). Особенно важен комплексный подход к их проведению, сочетающий в себе упражнения на силу и выносливость: ходьбу, тренировки мышц верхних и нижних конечностей с помощью эспандеров, гантелей, степ-тренажеров, упражнения на велоэргометре. В ходе проведения этих тренировок в работу вовлекаются и различные группы суставов, развивается мелкая моторика кисти.
Выполнение всех упражнений должно сочетаться с дыхательной гимнастикой, направленной на выработку правильного паттерна дыхания, что приносит дополнительную пользу (С, 2+). Помимо этого дыхательная гимнастика должна включать использование специальных тренажеров (Threshold PEP, IMT), дифференцированно вовлекающих в работу инспираторную и экспираторную дыхательную мускулатуру.
Коррекция нутритивного статуса должна быть направлена на поддержание мышечной силы с помощью достаточного содержания белка и витаминов в пищевом рационе.
Помимо физической реабилитации большое внимание следует уделять мероприятиям, направленным на изменение поведения пациентов, с помощью обучения их навыкам самостоятельного распознавания перемен в течении заболевания и методикам их коррекции.

* Chronic Airways Diseases, A Guide for Primary Care Physicians, 2005.

Классификация ХОБЛ (хронической обструктивной болезни лёгких) широка и включает в себя описание наиболее распространённых стадий развития заболевания и вариантов, в которых оно встречается. И хотя не у всех больных прогресс ХОБЛ проходит по одному и тому же сценарию и не у всех можно выделить определённый тип, классификация всегда остаётся актуальной: большинство пациентов в неё вписываются.

Стадии ХОБЛ

Первая классификация (спирографическая классификация ХОБЛ), которая определяла стадии ХОБЛ и их критерии была предложена ещё в 1997 году группой учёных, объединённых в комитет под названием «Всемирная инициатива по ХОБЛ» (на английском название звучит «Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease» и сокращается в аббревиатуру GOLD). Согласно ей, существуют четыре основных стадии, каждая из которых определяется преимущественно ОФВ – то есть, объёмом форсированного выдоха в первую секунду :

• ХОБЛ 1 степени не отличается особенными симптомами. Просвет бронхов сужен совсем немного, поток воздуха также ограничен не слишком заметно. Больной не испытывает трудностей в повседневной жизни, одышку переживает только во время активной физической нагрузки, а мокрый кашель – только изредка, с большой вероятностью по ночам. На этой стадии к врачу обращаются единицы, обычно из-за других заболеваний.
• ХОБЛ 2 степени становится более выраженной. Одышка начинается сразу при попытке заняться физической активностью, кашель появляется по утрам, сопровождается заметным отходом мокроты – иногда гнойной. Больной замечает, что стал менее выносливым, и начинает страдать от повторяющихся респираторных заболеваний – от простого ОРВИ до бронхита и пневмонии. Если причиной обращения к врачу не становятся подозрения на ХОБЛ, то рано или поздно больной всё же к нему попадает из-за сопутствующих инфекций.
• ХОБЛ 3 степени описывается, как тяжёлая стадия – если у больного хватит сил, он может подать документы на инвалидность и уверенно ждать, когда ему выдадут справку. Одышка появляется даже при незначительных физических нагрузках – вплоть до подъёма на лестничный пролёт. У больного кружится голова, темнеет в глазах. Кашель появляется чаще, не реже, чем дважды в месяц, приобретает приступообразный характер и сопровождается болями в груди. Параллельно изменяется внешность – грудная клетка расширяется, на шее набухают вены, кожа меняет оттенок либо на синюшный, либо на розоватый. Масса тела либо резко уменьшается, либо резко снижается.
• 4 стадия ХОБЛ означает, что о всякой трудоспособности можно забыть – воздушный поток, поступающий в лёгкие больного, по объёму не превышает тридцати процентов от необходимого. Любое физическое усилие – вплоть до переодевания или гигиенических процедур – вызывает одышку, хрипы в груди, головокружение. Дыхание само по себе тяжёлое, надсадное. Больному приходится постоянно пользоваться кислородным баллоном. В худших случаях требуется помещение в стационар.

Однако в 2011 году GOLD пришла к выводу, что такие критерии слишком расплывчатые, а ставить диагноз исключительно на основе спирометрии (с помощью которой и определяется объем выдоха) – неправильно. Более того, далеко не у всех пациентов болезнь развивалась последовательно, от лёгкой стадии к тяжёлой – во многих случаях определение стадии ХОБЛ было невозможно. Был разработан опросник CAT, который заполняется самим пациентом и позволяет определить состояние более полно. В нём больному необходимо определить по шкале от одного до пяти, насколько выражены у него симптомы:

• кашель – единица соответствует утверждению «нет кашля», пятёрка «постоянно»;
• мокрота – единица — это «мокроты нет», пятёрка — «мокрота отходит постоянно»;
• чувство сдавленности в грудной клетке – «нет» и «очень сильное» соответственно;
• одышка – от «нет одышки вообще» до «одышка при малейшей нагрузке»;
• бытовая активность – от «без ограничений» до «сильно ограниченна»;
• выход из дома – от «уверенно по необходимости» до «нет даже по необходимости»;
• сон – от «хороший сон» до «бессонница»;
• энергичность – от «полон энергии» до «совсем нет сил».

Результат определяется подсчетом баллов. Если их меньше десяти – болезнь почти не влияет на жизнь пациента. Меньше двадцати, но больше десяти – оказывает умеренное влияние. Меньше тридцати – оказывает сильное влияние. Больше тридцати – оказывает на жизнь огромное влияние.

Также учитываются объективные показатели состояния больного, которые можно зафиксировать с помощью приборов. Основные среди них – напряжение кислорода и насыщение гемоглобина. У здорового человека первое значение не снижается ниже восьмидесяти, а второе не падает ниже девяноста. У больных, в зависимости от тяжести состояния, цифры варьируются:

• при относительно лёгком – до восьмидесяти и девяноста при наличии симптомов;
• на течении средней тяжести – до шестидесяти и восьмидесяти;
• при тяжёлом течении – меньше сорока и около семидесяти пяти.

После 2011 года по GOLD ХОБЛ больше не имеет стадий. Существуют только степени тяжести, которые указывает на то, сколько воздуха проникает в лёгкие. А общий вывод о состоянии больного выглядит не как «находится на определённой стадии ХОБЛ», а как «находится в определённой группе риска обострений, неблагоприятных последствий и смерти из-за ХОБЛ». Всего их четыре.

• Группа A – риск маленький, симптомов немного. Пациент относится к группе, если за год у него было не больше одного обострения, по CAT он набрал меньше десяти баллов, а одышка возникает только при нагрузках.
• Группа B – риск маленький, симптомов много. Пациент относится к группе, если обострений было не больше одного, но при этом одышка возникает часто, а на CAT набрано больше десяти баллов.
• Группа C – риск большой, симптомов мало. Пациент относится к группе, если у него было больше одного обострения за год, одышка возникает при нагрузках, а по CAT меньше десяти баллов.
• Группа D – риск большой, симптомов много. Больше одного обострения, одышка возникает при малейшей физической нагрузке, а по CAT больше десяти баллов.

Классификация, хоть и была сделана так, чтобы максимально учитывать состояние конкретного пациента, всё же не вместила в себя два важных показателя, которые влияют на жизнь больного и указываются в диагнозе. Это – фенотипы ХОБЛ и сопутствующие болезни.

Фенотипы ХОБЛ

У хронической обструктивной болезни лёгких существует два основных фенотипа, которые определяют то, как выглядит больной и как проходит течение болезни.

Бронхитический тип:

• Причина. Причиной его становится хронический бронхит, рецидивы которого происходят на протяжении минимум двух лет.
• Изменения в лёгких. На флюорографии видно, что стенки бронхов утолщены. На спирометрии видно, что поток воздуха ослаблен и попадает в лёгкие только частично.
• Классический возраст обнаружения болезни – пятьдесят и старше.
• Особенности внешности пациента. Больной отличается выраженным синюшным цветом кожи, грудная клетка бочкообразная, масса тела обычно растёт из-за повышенного аппетита и может приближаться к границе ожирения.
• Основной симптом – кашель, приступообразный, с отходом обильной гнойной мокроты.
• Инфекции – часто, поскольку бронхи не способны отфильтровать возбудитель.
• Деформация сердечной мышцы по типу «лёгочное сердце» – часто.

Лёгочное сердце представляет собой сопутствующий симптом, при котором правый желудочек увеличивается, а сердечный ритм ускоряется – таким образом организм пытается компенсировать недостаток кислорода в крови:

• Рентген. Видно, что сердце деформировано и увеличено, а рисунок лёгких усилен.
• Диффузная способность лёгких – то есть, время, нужное для того, чтобы молекулы газов попали в кровь. В норме, если и снижается, то ненамного.
• Прогноз. Согласно статистике, бронхитический тип отличается большей смертностью.

В народе бронхитический тип называют «синий отёчник» и это достаточно точное описание – больной с таким типом ХОБЛ обычно бледный в синеву, с лишним весом, постоянно кашляет, но бодр – одышка не так поражает его, как больных с другим типом.

Эмфизематозный тип:

• Причина. Причиной становится хроническая эмфизема лёгких.
• Изменения в лёгких. На флюорографии чётко видно, что перегородки между альвеолами разрушаются и формируются заполненные воздухом полости – буллы. При спирометрии фиксируется гипервентиляция – кислород в лёгкие попадает, но не усваивается в кровь.
• Классический возраст обнаружения болезни – шестьдесят и старше.
• Особенности внешности пациента. Больной отличается розовым цветом кожи, грудная клетка также бочкообразная, на шее набухают вены, масса тела снижается из-за пониженного аппетита и может приближаться к границе опасных значений.
• Основной симптом – одышка, которая может наблюдаться даже в состоянии покоя.
• Инфекции – редко, потому что с фильтрацией лёгкие всё же справляются.
• Деформация по типу «лёгочное сердце» — редко, недостаток кислорода не так выражен.
• Рентген. На снимке видно буллы и деформацию сердца.
• Диффузная способность – очевидно сильно снижена.
• Прогноз. Согласно статистике, продолжительность жизни у этого типа больше.

В народе эмфизематозный тип называют «розовый пыхтельщик» и это тоже довольно точно: больной с этим типом ходл обычно худой, с неестественно розовым цветом кожи, постоянно задыхается и предпочитает лишний раз не выходить из дома.

Если у больного сочетаются признаки обоих типов, говорят о смешанном фенотипе ХОБЛ – он встречается достаточно часто в самых разнообразных вариациях. Также в последние годы учёными выделены несколько подтипов:

• С частыми обострениями. Ставится, если больной отправляется в больницу с обострениями не реже четырёх раз в год. Встречается на стадиях C и D.
• С бронхиальной астмой. Встречается в трети случаев – при всех симптомах ХОБЛ больной испытывает облегчение, если использует средства для борьбы с астмой. Также у него отмечаются астматические приступы.
• С ранним началом. Отличается быстрым прогрессом и объясняется генетической предрасположенностью.
• В юном возрасте. ХОБЛ – болезнь пожилых, но может встречаться и у молодых людей. В этом случае она, как правило, в разы опаснее и отличается большой смертностью.

Сопутствующие болезни

При ХОБЛ у больного есть большой шанс страдать не только от непосредственно самой обструкции, но и от болезней, сопровождающих её. Среди них:

• Сердечно-сосудистые заболевания, от ишемической болезни сердца до сердечной недостаточности. Встречаются почти в половине случаев и объясняются очень просто: при недостатке кислорода в организме, сердечно-сосудистая система переживает большие нагрузки: сердце двигается быстрее, быстрее течёт по венам кровь, сужается просвет сосудов . Через какое-то время больной начинает отмечать боли в груди, сбивающийся пульс, головные боли и усиление одышки. Треть больных, ХОБЛ которых сопровождают сердечно-сосудистые заболевания, от них умирают.
• Остеопороз. Встречается в трети случаев. Не смертелен, но очень неприятен и также провоцируется недостатком кислорода. Его основной симптом – ломкость костей. В результате у больного искривляется позвоночник, портится осанка, болят спина и конечности, наблюдаются ночные судороги в ногах и общая слабость. Снижается выносливость, подвижность пальцев. Любой перелом заживает очень долго и может оказаться смертельным. Часто встречаются проблемы с желудочно-кишечным трактом – запоры и поносы, которые вызваны давлением искривлённого позвоночника на внутренние органы.
• Депрессия. Встречается почти у половины больных. Часто её опасности остаются недооцененными, а больной между тем страдает от пониженного тонуса, отсутствия энергии и мотивации, суицидальных мыслей, повышенной тревожности, чувства одиночества и проблем с обучением. Всё видится в мрачном свете, настроение постоянно остаётся подавленным. Причина – и недостаток кислорода, и то влияние, которое ХОБЛ оказывает на всю жизнь пациента. Депрессия не смертельна, но с трудом поддаётся лечению и значительно снижает удовольствие, которое больной мог бы получать от жизни.
• Инфекции. Встречаются у семидесяти процентов больных и становятся причиной смерти в трети случаев. Объясняется это тем, что лёгкие, поражённые ХОБЛ, очень уязвимы для любого возбудителя, а снять в них воспаление сложно. Более того, любое увеличение выработки мокроты – уменьшение воздушного потока и риск развития дыхательной недостаточности.
• Синдром ночного апноэ. При апноэ больной ночью перестаёт дышать дольше, чем на десять секунд. В результате страдает от постоянного кислородного голодания и может даже умереть от дыхательной недостаточности.
• Рак. Встречается часто и становится причиной смерти в одном случае из пяти. Объясняется, как и инфекции, уязвимостью лёгких.

У мужчин ХОБЛ часто сопровождается импотенцией, а у пожилых людей становится причиной катаракты.

Постановка диагноза и инвалидность

Формулировка диагноза ХОБЛ подразумевает целую формулу, которой следуют врачи:

1. наименование болезни – хроническая болезнь лёгких;
2. фенотип ХОБЛ – смешанный, бронхитический, эмфизематозный;
3. степень тяжести нарушения бронхиальной проходимости – от лёгкой до крайне тяжёлой;
4. выраженность симптомов ХОБЛ – определяется по CAT;
5. частота обострений – больше двух частые, меньше редкие;
6. сопутствующие заболевания.

В результате, когда обследование по плану прошло, пациент получает диагноз, который звучит, например, так: «хроническая обструктивная болезнь лёгких бронхитического типа, II степени нарушения бронхиальной проходимости с выраженными симптомами, частыми обострениями, отягощённая остеопорозом».

По итогам обследования составляется схема лечения и пациент может претендовать на инвалидность – чем тяжелее ХОБЛ, тем больше вероятность, что будет поставлена первая группа .

И хотя ХОБЛ не лечится, больной должен сделать всё от него зависящее, чтобы поддерживать своё здоровье на определённом уровне – и тогда и качество, и продолжительность его жизни повысятся. Главное – сохранять в процессе оптимизм и не пренебрегать советами врачей.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) представляет собой серьёзную проблему для современного общества.

Сотни тысяч людей становятся инвалидами вследствие заболевания ХОБЛ. Это связано в первую очередь с необратимостью процесса изменения лёгочной ткани и ухудшением состояния.

В терминальных стадиях заболевания ХОБЛ развивается тяжёлая дыхательная недостаточность и необходимость в постоянной респираторной поддержке.

Также со временем организм теряет свою естественную резистентность к любым инфекционным заболеваниям, особенно тем, которые затрагивают респираторный тракт. К сожалению, ХОБЛ не излечимое заболевание, но его можно контролировать и предотвратить ухудшение состояния. Для этого нужно серьёзно относиться к терапии и строго придерживаться рекомендации.

Федеральные клинические рекомендации для лечения хронической обструктивной болезни лёгких

1. устранение симптомов и улучшение качества жизни;
2. профилактика обострений для уменьшения будущих рисков;
3. замедление прогрессирования заболевания;
4. снижение летальности.

На основании этих целей разработана терапия заболевания лёгочной обструкции для облегчения состояния. Важным её аспектом является комплексный подход к терапии. Терапия заболевания ХОБЛ включает нефармакологические и фармакологические подходы.

На первое место в настоящем документе, как и в GOLD-2018 (Глобальная Стратегия по диагностике, ведению и профилактике Хронической Обструктивной Болезни легких или ХОБЛ) ставится отказ от курения. Отказ от вредной привычки станет благоприятным фоном для контроля заболевания ХОБЛ и поможет отсрочить серьёзные мероприятия в виде кислородной терапии.

Терапия медикаментами

Медикаментозное лечение заболевания ХОБЛ подразумевает приём следующих групп препаратов:

• бронходилататоров;
• комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС);
• длительно действующих бронходилататоров (ДДБД);
• ингибиторов фосфодиэстеразы-4;
• теофиллин;
• вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции.

Выбор комбинации препаратов зависит от стадии заболевания ХОБЛ. При любой степени тяжести исключают факторы риска и проводят вакцинацию. Дополнительно используют различные препараты и их комбинации.

На поздних стадиях заболевания ХОБЛ развивается серьёзное осложнение состояния: хроническая дыхательная недостаточность. Основным проявлением служит гипоксемия, состояние, при котором снижается содержание кислорода в артериальной крови. Негативные последствия при состоянии гипоксемии:

• ухудшается качество жизни;
• развивается полицитемия (избыточная продукция форменных элементов крови);
• повышается риск сердечных аритмий во сне;
• развивается и прогрессирует лёгочная гипертензия;
• сокращается продолжительность жизни.

Минимизировать или полностью устранить негативные проявления ХОБЛ позволяет длительная кислородотерапия (ДКТ).

Ещё одним серьёзным показанием для ДКТ является развитие лёгочного сердца. Такое состояние развивается из-за повышенного лёгочного давления и приводит к сердечной недостаточности.

Фото 1. Пациент на кислородотерапии, данная процедура сокращает негативные проявления заболевания легких ХОБЛ.

Для процедуры в терапии используют не чистый кислород, а пропущенный через специальные пеногасители. Для большинства больных заболеванием ХОБЛ достаточна скорость подачи 1-2 л/мин. Иногда, при значительном ухудшении состояния и выраженной тяжести больного скорость увеличивают до 4-5 л/мин.

Важно! Для достижения эффекта терапию заболевания ХОБЛ лучше проводить не менее 15 часов в сутки , с максимальными перерывами между сеансами не более 2 часов подряд. Оптимальным режимом считается ДКТ не менее 20 часов в сутки.

Гипоксемии всегда сопутствует гиперкапния, т. е. повышение в крови уровня углекислого газа. Данное состояние говорит о снижении вентиляционного резерва и является предвестником неблагоприятного прогноза с заболеванием ХОБЛ. Повышение углекислого газа в крови негативно отражается и на других органах и системах. Страдают функции сердца, головного мозга, дыхательной мускулатуры. Для борьбы с прогрессирующим ухудшением состояния используют вентиляцию лёгких.

Терапия вентиляции лёгких при ХОБЛ выполняется на протяжении длительного времени. Поэтому при условии отсутствия необходимости интенсивной терапии ИВЛ используют в домашних условиях (длительная домашняя вентиляция лёгких ДДВЛ).

Для терапии ДДВЛ ХОБЛ чаще используют портативные респираторы. Они малогабаритные, относительно дешёвые, просты в употреблении, однако, они не способны оценивать тяжесть состояния пациента.

Подбор режима дозирования кислорода и скорость подачи проводится в стационаре. В дальнейшем обслуживание аппаратуры специалистами проводят на дому.

При выборе терапии важно точно установить тяжесть состояния. Для этого, помимо диагностики, существуют международные шкалы (CAT, mMRC) и вопросники для диагностики ХОБЛ. Современные классификации делят заболевание ХОБЛ на 4 класса.

В зависимости от группы заболевания ХОБЛ для терапии подбирают комбинации препаратов. В представленных схемах приведены международные непатентованные названия лекарственных средств.

• Группа A: короткодействующие бронходилататоры (сальбутамол или фенотерол).
• Группа B: длительно действующие антихолинрегики (ДДАХП: тиотропия бромид, аклидиния бромид и др.) или длительно действующие β 2 -агонисты (ДДБА: формотерол, сальматерол, индакатерол, олодатерол).

Фото 2. Препарат Спирива Респимат с одним картриджем и ингалятором, 2,5 мкг/доза, от производителя Boehringer Ingelheim.

• Группа C: ДДАХП либо применение комбинированных препаратов ДДАХП+ДДБА (Гликопиррония бромид/индакатерол, Тиотропия бромид/олодатерол и др.).
• Группа D: ДДАХП+ДДБА, возможна и другая схема ДДАХП+ДДБА+ИГКС. При часто повторяющихся обострениях терапию дополняют рофлумиластом или макродидом.

Внимание! Терапию, на основании клинических данных, назначает врач. Самостоятельная замена препарата без предварительной консультации может привести к неблагоприятным последствиям и ухудшить состояние.

Национальные рекомендации по вакцинации для предотвращения инфекционных заболеваний

Вакцинация является одним из компонентов терапии заболевания ХОБЛ, причём её проведение показано при любой степени заболевания. Так как естественная устойчивость организма к инфекциям падает, то в эпидемически неблагоприятные периоды пациенты с ХОБЛ легко заболевают.

Это сказывается на течении основного заболевания, отмечается заметное ухудшение состояния, а инфекционное заболевание протекает с рядом осложнений. В частности, развивается дыхательная недостаточность, с необходимостью в респираторной поддержке.

По данным литературы, основное место в развитии инфекционных обострении заболевания ХОБЛ занимают бактериальные возбудители . Вирус гриппа вызывает обострение заболевания ХОБЛ как самостоятельно, так и способствуя присоединению бактериальной флоры.

Согласно рекомендациям Национального и Российского респираторного общества, в стандарт ведения пациентов с заболеванием ХОБЛ входит вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции. Данные мероприятия не требуют специфической медикаментозной подготовки больных. Противогриппозная вакцина снижает тяжесть течения заболевания ХОБЛ на 30-80%. Вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной проводится всем больным с ХОБЛ в возрасте 65 лет и старше и пациентам с состоянием ХОБЛ при ОФВ 1 <40% должного.

Существуют две схемы вакцинации:

• Ежегодная однократная. Проводится в осенний период, предпочтительно в октябре или первой половине ноября.
• Ежегодная двукратная вакцинация проводится в наиболее эпидемически неблагоприятные периоды: осенью и зимой.

Важно! Вакцинация - обязательный компонент терапии при заболевании ХОБЛ, улучшающий течение и прогноз заболевания. Отказ от применения вакцин может негативно отразиться на уже полученном от терапии результате.

Вам также будет интересно:

Чтобы улучшить качество жизни с ХОБЛ, надо соблюдать следующие практические советы: диету, учитывать географический климат и физические нагрузки, посещать школу здоровья.

Диета: особенности питания

Питание является важным элементом в улучшении качества жизни больных с заболеванием ХОБЛ. В результате заболевания в организме происходят перестройки, в результате чего продукты хуже усваиваются , а их метаболитов порой бывает недостаточно.

К тому же, часть пациентов отказывается от приёма пищи, испытывая трудности при глотании и пережёвывании. Это в большей степени относится к лицам с тяжёлой степенью ХОБЛ.

Питание при ХОБЛ должно соответствовать следующим требованиям:

• Общая энергетическая ценность всех приёмов пищи за день должна составлять от 2 600 до 3 000 ккал.
• Продукты должны быть богаты белами , причём преобладать в рационе должны животные белки. В абсолютных цифрах в сутки необходимо потреблять 110-120 г белка.
• Жиры не должны превышать 80-90 г.
• Углеводы должны быть на физиологическом уровне (примерно 350-400 г в сутки) . Снижение потребления углеводов предусматривается только в период обострения.
• В рационе должно быть много фруктов, ягод, овощей. Они служат источниками витаминов и антиоксидантов. Несмотря на то что рыба также обладает этими свойствами, к её употреблению следует относиться осторожно, особенно лицам с аллергией в анамнезе.
• Ограничивается потребление поваренной соли до 6 г в сутки.
• При сердечно-сосудистых патологиях показано ограничение свободной жидкости.

Справка! У пациентов с заболеванием ХОБЛ с пониженным питанием более выражена дыхательная недостаточность и отсутствие классических симптомов хронического бронхита.

В качестве примера приведём возможный рацион для пациентов с заболеванием ХОБЛ:

• Завтрак: 100 г нежирного творога, 1 яблоко, 1 кусочек зернового хлеба, 2-3 кусочка сыра (не жирный), чай.

Фото 3. Обезжиренный творог и несколько кусочков яблока в тарелке подходит для завтрака для пациентов с ХОБЛ.

• Ланч: стакан фруктового сока, 50 г отрубей.
• Обед: 180 г рыбного (мясного) бульона, 100 г отварной говяжьей печени (или 140 г говяжьего мяса), 100 г отварного риса, 150 г салата из свежих овощей, стакан напитка из сушёных ягод (например, из шиповника).
• Полдник: 1 апельсин.
• Ужин: 120 г отварной чечевицы, котлеты паровые куриные, салат из свёклы с орехами, чай с сухофруктами.
• На ночь: стакан кефира (нежирного).

Допустимые физические нагрузки

Основная цель тренировок как терапии ХОБЛ- улучшить состояние дыхательной мускулатуры, что благоприятно сказывается на общем состоянии и качестве жизни при ХОБЛ.

Такие занятия способны уменьшить степень одышки.

План тренировок разрабатывается индивидуально в зависимости от возраста, сопутствующих патологий со стороны других систем и степени тяжести ХОБЛ. В основном используют занятия на беговой дорожке или велоэргометре. Оптимальное время 10-45 минут .

В качестве дополнительной терапии можно использовать ЛФК. Комплекс тренировок может включать как общие мероприятия, так и специфические, направленные на дыхательную мускулатуру. При таком дополнении важно помнить, что физические тренировки должны приносить пользу, а не выматывать пациента и нести дискомфорт. Не стоит избыточно нагружать больного и работать на износ.

Географический климат пациентам

Наиболее благоприятными климатическими условиями для людей с заболеванием ХОБЛ является:

Школы здоровья для больных

После выбранного комплекса мероприятий терапии пациента обучают действовать в экстренных ситуациях, следить за состоянием здоровья, правильно употреблять лекарственные средства. Для этого в медицинских учреждениях открываются специальные школы для больных с заболеванием ХОБЛ.

Важно! Школа ХОБЛ важный этап в терапии, так как за 1,5-2 часа и несколько занятий пациент в полной мере может понять, как правильно лечить ХОБЛ и как жить с этим заболеванием. Пациент может задать все необходимые вопросы, которые появились у него с момента начала лечения у терапевта.

Курсы бывают разными, в зависимости от медицинской организации. Они могут состоять из 8 занятий по 90 минут, либо быть трёхдневными, по 120 минут.

Курсы позволят вам значительно проще справляться с заболеванием ХОБЛ, а также более длительное общение со специалистами поможет отказаться от курения и уже в самом начале терапии улучшить состояние и прогноз на будущее.

Полезное видео

Из видео можно узнать, в чем отличие ХОБЛ от других заболеваний дыхательной системы, причины развития патологии.

Заключение

Главная задача больных ХОБЛ - придерживаться правильного питания, отказаться от курения и внимательно подходить к терапии. При соблюдении рекомендаций и бережной заботе о своём здоровье можно добиться минимальных проявлений заболевания и жить полноценной жизнью с ХОБЛ.

Оцени статью:

Средняя оценка: 1.5 из 5 .
Оценили: 2 читателя .

Согласно новым клиническим рекомендациям по лечению хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у амбулаторных пациентов для лечения обострений рекомендуется использовать оральные кортикостероиды и антибиотики. Также в обновленных рекомендациях идет речь о применении неинвазивной механической вентиляции легких у госпитализированных пациентов с острой гиперкапнической респираторной недостаточностью, возникшей при обострении ХОБЛ.

Новый документ был опубликован в мартовском номере European Respiratory Journal и основан на обзоре имеющихся исследований экспертами Европейского Респираторного Общества и Американского Торакального Общества. Настоящие клинические рекомендации расширяют текущие рекомендации GOLD, опубликованные ранее в этом году.

При создании данных рекомендаций комитет экспертов остановился на 6 основных вопросах, касающихся лечения ХОБЛ: использование оральных кортикостероидов и антибиотиков, применение оральных или внутривенных форм стероидов, использование неинвазиной механической вентиляции, реабилитация после выписки из стационара и применение программ домашнего лечения пациентов.

1. Короткий курс (⩽14 дней) оральных кортикостероидов показан амбулаторным пациентам с обострением ХОБЛ.
2. Показано назначение антибиотиков амбулаторным пациентам с обострением ХОБЛ.
3. У пациентов, госпитализированных по поводу обострения ХОБЛ, оральные кортикостероиды предпочтительнее внутривенного введения препаратов, если нет нарушения гастроинтестинальной функции.
4. Пациентам, которые находились в отделении неотложной терапии или общем отделении, необходимо рассказать о лечении, которое им необходимо проводить дома.
5. Легочная реабилитация должна быть начата в течение 3-х недель после выписки из стационара, где пациенты находились с обострением ХОЮЛ
6. или после окончания периода адаптации после выписки, но не во время пребывания в стационаре.

Обсуждение

• Комитет экспертов отмечает, что назначение кортикостероидов на 9-14 дней ассоциировано с улучшением легочной функции и снижением частоты госпитализаций. При том данных о влиянии на смертность не получено.
• Выбор антибиотика должен быть основан на местной чувствительности к препаратам. При этом антибиотикотерапия сопровождается увеличением времени между обострениями ХОБЛ, но одновременно повышением частоты нежелательных явлений (в первую очередь, со стороны желудочно-кишечного тракта).
• Легочную реабилитацию, включающую выполнение физических упражнений, рекомендовано начинать между 3 и 8 неделями после выписки из стационара. Несмотря на то, что реабилитация, начатая во время лечения, повышает способности выполнять упражнения, она ассоциировал с повышением смертности.