Общепринятые системы классификации опухолей головного мозга. Классификация опухолей нервной системы Течение опухолей ЦНС
Главное нововведение - необходимость определения молекулярно-генетического подтипа опухоли при постановке диагноза. Мне видится это большим шагом на пути персонализации к определению тактики лечения и прогноза в рутинной практике, хотя конечно проблема упирается больше в отсутствие технологических возможностей (особенно в нашей стране, к сожалению).
Сводка основных изменений в классификации опухолей ЦНС ВОЗ 2016:
1. Сформулирована концепция, как структурируются диагнозы опухолей ЦНС в молекулярную эру
2. Основная реконструкция диффузных глиом, с объединением генетически определенных форм
3. Основная реконструкция медуллобластом, с объединением генетически определенных форм
4. Основная реконструкция других эмбриональных опухолей, с объединением генетически определенных форм и удалением термина "примитивная нейроэктодермальная опухоль"
5. Объединение генетически определенных вариантов эпендимом
6. Новаторский отличительный подход в педиатрии, включая указание новых, генетически определенных форм
7. Добавление вновь выделенных форм и вариантов, паттернов
a. IDH-дикий тип и IDH-мутантный вариант глиобластом (формы)
b. Diffuse midline glioma, H3 K27М - мутация (форма)
c. Эмбриональная опухоль с многослойными розетками, C19MC- альтерация (форма)
d. Эпендимома, RELA-позитивная (форма)
e. Диффузная лептоменингиальная глионейрональная опухоль (форма)
f. Анапластическая PXA (форма)
g. Эпителиодная глиобластома (вариант)
h. Глиобластома с примитивным нейрональным компонентом (паттерн)
8. Сокращение старых форм, вариантов и терминов
a. глиоматоз головного мозга
b. протоплазматическая и фибриллярная варианты астроцитомы
c. клеточный вариант эпендимомы
d. термин: примитивная нейроэктодермальная опухоль
9. Дополнение инвазии в головной мозг как критерий для атипичной менингиомы
10. Реконструкция солитарных фиброзных опухолей и гемангиоперицитом (SFT/HPC) как одна форма и адаптация системы стадирования для упорядочивания этих изменений
11. Увеличение и преобразование форм, включая опухоль оболочки нервов с добавлением гибридной опухоли оболочек нервов и разделение меланоцитарной шванномы и других шванном
12. Увеличение форм, включая гематопоэтические/лимфоидные опухоли ЦНС (лимфомы и гистиоцитарные опухоли.
ДИФФУЗНЫЕ ГЛИОМЫ
Ранее все астроцитарные опухоли объединялись в 1 группу, теперь диффузные инфильтративные глиомы (астроцитарные или олигодендроглиальные) объединены вместе: основываясь не только на особенностях их роста и развития, а больше на основании общих драйверных мутаций генах IDH1 и IDH2. С патогенетической точки зрения, это предоставляет динамическую классификацию, которая основана на фенотипе и на генотипе; с прогностической точки зрения, это группы опухолей со схожими прогностическими маркерами; с точки зрения тактики лечения, это руководство по использованию терапии (традиционной или таргетной) для биологически и генетически схожих форм.
В этой классификации диффузные глиомы включают 2 и 3 стадию астроцитарных опухолей, 2 и 3 стадию олигодендроглиом, 4 стадию глиобластом, а также родственные диффузные глиомы детского возраста. Такой подход позволяет отличать астроцитомы, которые имеют более ограниченные типы роста, редкость наследственных мутаций IDH и частые мутации BRAF (пилоцитарная астроцитома, плеоморфная ксантоастроцитома) или TSC1/TSC2 мутации (субэпиндимальная гигантоклеточная астроцитома) от диффузных глиом. Другими словами, диффузная астроцитома и олигодендробластомы нозологически более сходны чем диффузная астроцитома и пилоцитарная астроцитома; фамильное дерево перерисовано.
Диффузная астроцитома и анапластическая астроцитома
2 стадия диффузной астроцитомы и 3 стадия анапластической астроцитомы теперь подразделяются на IDH-мутантный тип, IDH-дикий тип, и NOS категории. При 2 и 3 стадии опухолей большинство случаев будет относиться к IDH-мутантному варианту, если доступна возможность определения мутации. Если при ИГХ мутация R132H белка IDН1 и при секвенировании мутации в кодоне 132 гена IDH1 и в кодоне 172 гена IDH не определены, или же только мутации в 132 гена IDH1 и в кодоне 172 гена IDH не выявлены, тогда образец можно отнести к IDH-дикий тип. Необходимо помнить, что диффузные астроцитомы IDH-дикий тип встречаются крайне редко и необходимо избегать неверной диагностики ганглиоглиом; более того анапластические астроцитомы IDH -дикий тип также редки, такие опухоли часто имеют генетические особенности глиобластом IDH-дикий тип. Если полное определение мутаций IDH невозможно, диагноз звучит как диффузная астроцитома NOS или анапластическая астроцитома NOS. Прогноз для случаев с мутацией IDH более благоприятный.
2 варианта диффузной астроцитомы удалены из классификации: протоплазмоцитарная астроцитома и фибриллярная астроцитома. Таким образом только гемистоцитарная атсроцитома, как вариант диффузной атсроцитомы, IDH-мутация. Глиоматоз головного мозга также удален из классификации.
ГЛИОБЛАСТОМЫ
Глиобластомы разделены на глиобластомы IDH-дикий тип (около 90% случаев), которым соответствует наиболее часто клинически определенные первичные или de novo глиобластомы и преобладают у пациентов старше 55 лет; глиоблатомы IDH-мутантые тип (около 10% случаев), которым соответствуют так называемые вторичные глиобластомы с первичной диффузной глиомой низкой стадии и чаще возникают у молодых пациентов (таблица 4); и глиобластомы NOS, диагноз для случаев, когда полное определение мутации IDH невозможно.
Один условно новый вариант глиобластомы был введен в классификацию: эпителиоидная глиобластома. Таким образом гиганто-клеточная глиобластома и глиосаркома объединены под понятием глиобластома IDH-дикий тип. Эпителиоидные глиобластомы характеризуются крупными эпителиоидными клетками с эозинофильной цитоплазмой, пузырчатым хроматином (характеристика окрашивания клеток, когда мало хроматина????), рельефным ядром (схожие с клетками меланомы), иногда с наличием рабдоидных клеток. Чаще встречаются у детей и в молодом возрасте, обычно является поверхностным церебральным или диэнцефалическим образованием, часто встречается мутация BRAF V600E (может быть определена по ИГХ).
Рабдоидная глиобластома была отличена от схожих эпителиоидных глиобластом на основании потери экспрессии INI1. Эпителиоидные глиобластомы, IDH-дикий тип часто имеют немного других молекулярных характеристик обычных глиобластом взрослых IDH-дикий тип, таких как амплификация EGFR и потеря 10 хромосомы; зато, часто встречается гемизиготная делеция ODZ3. Такие случаи часто могут быть связаны с предшественником низкой стадии, часто демонстрируя характеристики плеоморфной астроцитомы
Гистологическая классификация
Основой для большинства имеющихся классификаций опухолей ЦНС явилась построенная на гистогенетическом принципе классификация Baily и Cushing (1926); в СССР наиболее распространенной была модификация Л. И. Смирнова (1951) и Б. С. Хоминского (1962). Предполагалось, что клеточный состав нейроэктодермальных опухолей (собственно опухолей мозга) отражает тот или иной этап развития различных клеток зрелой нервной ткани; наименование же опухоли устанавливается по тому эмбриональному элементу, который более всего напоминает основная масса клеток опухоли; степень злокачественности определяется выраженностью анаплазии клеток, характером роста (инвазивный, неинвазивный) и другими биологическими особенностями опухоли.
Имевшаяся терминологическая несогласованность между различными классификациями стала одной из основных побуждающих причин для разработки в 1976 г. Международной (ВОЗ) гистологической классификации опухолей ЦНС.
Однако в 1993 г. ВОЗ была принята новая гистологическая классификация опухолей ЦНС. Основой для внесенных изменений стали результаты многолетних исследований морфологов в области углубленного изучения гистогенеза опухолей, цитоархитектоники и биохимии опухолевых клеток, факторов и кинетики их роста. Для решения этих задач применялись различные современные методики, среди которых особо важное место заняли иммуногистохимические и ультраструктурные иммуноцитохимические исследования.
Некоторые из опухолей более точно нашли свое место в классификации, построенной как и прежние, на гистогенетическом принципе; был устранен ряд терминологических неточностей. Исключён из классификации опухолей ЦНС раздел с перечнем пороков развития сосудов.
Большое внимание уделялось изучению факторов “агрессивного” роста некоторых опухолей и их склонности к рецидивированию после хирургического лечения.
В итоге авторы новой классификации сочли целесообразным отказаться от предложенного в классификации ВОЗ (1976) принципа определения степени злокачественности опухоли по срокам жизни больных после “радикальной” операции. Предложено детально оценивать такие признаки, как атипия ядер, клеточный полиморфизм, митотическая активность, эндотелиальная или васкулярная пролиферация и наличие некрозов - в прямой зависимости от количества присутствующих признаков и определяется степень злокачественности каждой конкретной опухоли.
МЕЖДУНАРОДНАЯ (ВОЗ) ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (1993)
Опухоли нейроэпителиальной ткани
А. Астроцшпарные опухоли
1. Астроцитома: фибриллярная, протоплазматическая, смешанная
2. Анапластическая (злокачественная) астроцитома
3. Глиобластома: гигантоклеточная глиобластома, глиосаркома
4. Пилоидная астроцитома
5. Плеоморфная ксантоастроцитома
6. Субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома (обычно сочетается с туберозным склерозом)
Б. Олигодендроглиальные опухоли
1. Олигодендроглиома
2. Анапластическая (злокачественная) олигодендроглиома
В. Опухоли эпендимы
1. Эпендимома: плотноклеточная, папиллярная, эпителиальная, светлоклеточная, смешанная
2. Анапластическая (злокачественная) эпендимома
3. Миксопапиллярная эпендимома
4. Субэпендимома
Г. Смешанные глиомы
1. Смешанная олигоастроцитома
2. Анапластическая (злокачественная) олигоастроцитома
3. Другие опухоли
Д. Опухоли, хориоидного сплетения
1. Папиллома хориоидного сплетения
2. Карцинома хориоидного сплетения
Е. Нейроэпителиальные опухоли неопределенного происхождения
1. Астробластома
2. Полярная спонгиобластома
3. Глиоматоз мозга
Ж. Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли
1. Ганглиоцитома
2. Диспластическая ганглиоцитома мозжечка
3. Десмопластическая инфантильная ганглиоглиома
4. Дисэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль
5. Ганглиоглиома
6. Анапластическая (злокачественная) ганглиоглиома
7. Центральная нейроцитома
8. Ольфакторная нейробластома - эстезионейробластома (вариант: ольфакторная нейроэпителиома)
3. Пинеальные опухоли
1. Пинеоцитома
2. Пинеобластома
3. Смешанная пинеоцитома-пинеобластома
И. Эмбриональные опухоли
1. Медуллоэпителиома
2. Нейробластома (вариант: ганглионейробластома)
3. Эпендимобластома
4. Ретинобластома
5. Примитивные нейроэктодермальные опухоли (PNETs) с полиморфизмом клеточной дифференцировки: нейрональная, астроцитарная, эпендимарная и др.
а) медуллобластома (варианты: медулломиобластома, меланоклеточная медуллобластома) б) церебральный или спинальный PNETs
II. Опухоли черепных и спинальных нервов
1. Шваннома (неврилеммома, невринома): плотноклеточная, плексиформная, меланотическая
2. Нейрофиброма: узловая, плексиформная
3. Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов (нейрогенная саркома, анапластическая нейрофиброма, “злокачественная шваннома”)
III. Опухоли оболочек мозга
А. Опухоли, исходящие из менинготелиальных клеток оболочек мозга
1. Менингиома: менинготелиоматозная, смешанная, фиброзная, псаммоматозная, ангиоматозная, метапластические (ксантоматозная, оссифицированная, хрящевая и др.) и др.
2. Атипическая менингиома
3. Анапластическая (злокачественная) менингиома
а) с вариантами
б) папиллярная
Б. Неменингеальные опухоли оболочек мозга
1. Мезенхимальные опухоли
1) доброкачественные опухоли
а) костно-хрящевые опухоли
б) липома
в) фиброзная гистиоцитома
2) злокачественные опухоли
а) гемангиоперицитома
б) хондросаркома
в) мезенхимальная хондросаркома
г) злокачественная фиброзная гистиоцитома
д) рабдомиосаркома
е) саркоматоз оболочек
3) первичные меланоклеточные поражения
а) диффузный меланоз
б) меланоцитома
в) злокачественная меланома (включая меланоматоз оболочек)
2. Опухоли неопределенного гистогенеза
а) гемангиобластома (капиллярная гемангиобластома, ангиоретикулома)
IV. Лимфомы и опухоли кроветворной ткани
1. Первичные злокачественные лимфомы
2. Плазмоцитома
3. Гранулецитарная саркома
V. Опухоли из зародышевых клеток
1. Герминома
2. Эмбриональная карцинома
3. Опухоль желточного мешка (опухоль эпидермального синуса)
4. Хориокарцинома
5. Тератома: зрелая, незрелая, злокачественная
6. Смешанные опухоли
VI. Кисты и опухолеподобные процессы
1. Киста кармана Ратке
2. Эпидермоидная киста (холестеатома)
3. Дермоидная киста
4. Коллоидная киста III желудочка
5. Энтерогенная киста
6. Нейроглиальная киста
7. Зернистоклеточная опухоль (хористома, питуицитома)
8. Нейрональная гамартома гипоталамуса
9. Назальная глиальная гетеротопия
10. Плазмоклеточная гранулема
VII. Опухоли области турецкого седла
1. Аденома гипофиза
2. Карцинома гипофиза
3. Краниофарингиома
VIII. Прорастание опухолей из близлежащих тканей
1. Параганглиома (хемодектома, опухоль яремного гломуса)
2. Хордома
3 Хондрома (включая хондросаркому)
4. Карцинома (назофарингеальная чешуйчатоклеточная карцинома, аденоидная кистозная карцинома)
Цель лечения: достижение полной, частичной регрессии опухолевого процесса или его стабилизация, ликвидация тяжелой сопутствующей симптоматики.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение IА
Стационарный режим, физический и эмоциональный покой, ограничение чтения печатных и художественных изданий, просмотра телепередач. Питание: диета №7 - бессолевая. При удовлетворительном состоянии больного "общий стол №15".
Медикаментозное лечение IА
1. Дексаметазон, от 4-х до 30-ти мг в сутки, в зависимости от тяжести общего состояния, внутривенно, в начале специального лечения или в течение всего госпитализационного периода. Также применяется при возникновении эпизодов судорожных припадков.
2. Маннитол 400 мл, внутривенно, применяется для дегидратации. Максимальное назначение 1 раз в 3-4 дня, в течение всего госпитализационного периода совместно с калийсодержащими препаратами (аспаркам по 1-й таблетке 2-3 раза в день, панангин по 1-й таблетке 2-3 раза в день).
3. Фуросемид - "петлевой диуретик" (лазикс 20-40 мг) применяется после введения маннитола, для предотвращения "синдрома рикошета". Также применяется самостоятельно при возникновении эпизодов судорожных припадков, повышении артериального давления.
4. Диакарб - диуретик, ингибитор карбоангидразы. Применяется для дегидратации в дозе по 1-й таблетке 1 раз в день, утром, совместно с калийсодержащими препаратами (аспаркам по 1-й таблетке 2-3 раза в день, панангин по 1-й таблетке 2-3 раза в день).
5. Брюзепам раствор 2,0 мл - производное бензодиазепина, применяемый при возникновении эпизодов судорожных припадков или для их профилактики при высокой судорожной готовности.
6. Карбамазепин - противосудорожный препарат смешанного нейромедиаторного действия. Применяется по 100-200 мг 2 раза в день, пожизненно.
7. Витамины группы В - витамины В1 (тиамина бромид), В6 (пиридоксин), В12 (цианкобаламин) необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы.
Перечень лечебных мероприятий в рамках ВСМП
Другие виды лечения
Лучевая терапия:
дистанционная лучевая терапия при опухолях головного и спинного мозга, применяется в послеоперационном периоде, в самостоятельном режиме, с радикальной, паллиативной или симптоматической целью. Также возможно проведение одновременной химио- и лучевой терапии (см ниже).
При рецидивах и продолженном росте опухоли после ранее проведенного комбинированного или комплексного лечения где использовался лучевой компонент, возможно повторное облучение с обязательным учетом факторов ВДФ, КРЭ, линейно-квадратичной модели.
Параллельно проводится симптоматическая дегидратационная терапия: маннитол, фуросемид, дексаметазон, преднизолон, диакарб, аспаркам.
Показаниями к назначению дистанционной лучевой терапии служит наличие морфологически установленной злокачественной опухоли, а также установление диагноза на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, и, прежде всего данных КТ, МРТ, ПЭТ исследования.
Кроме того, лучевое лечение проводится при доброкачественных опухолях головного и спинного мозга: аденомах гипофиза, опухолей из остатков гипофизарного хода, герминогенных опухолях, опухолях мозговых оболочек, опухолях паренхимы шишковидной железы, опухолях врастающих в полость черепа и позвоночный канал.
Методика лучевой терапии
Аппараты:
дистанционная лучевая терапия проводится в конвенциальном статическом или ротационном режиме на гамма-терапевтических аппаратах или линейных ускорителях электронов. Необходимо изготовление индивидуальных фиксирующих термопластических масок для больных с опухолями головного мозга.
При наличии современных линейных ускорителей с мультилифтным (многолепестковым) коллиматором, рентгеновских симуляторов с компьютерно-томографической приставкой и компьютерного томографа, современных планирующих дозиметрических систем, возможно проведение новых технологических методик облучения: объемного (конформного) облучения в 3-D режиме, интенсивно-модулированной лучевой терапии, стереотаксической радиохирургии при опухолях головного мозга, лучевой терапии управляемой по изображению.
Режимы фракционирования дозы во времени:
1. Классический режим фракционирования: РОД 1,8-2,0-2,5 Гр, 5 фракций в неделю. Расщепленный или непрерывный курс. До СОД 30,0-40,0-50,0-60,0-65,0-70,0 Гр в конвенциальном режиме, и СОД 65,0-75,0 Гр в конформном или интенсивно-модулированном режиме.
2. Режим мультифракционирования: РОД 1,0-1,25 Гр 2 раза в день, через 4-5 и 19-20 часов до СОД 40,0-50,0-60,0 Гр в конвенциальном режиме.
3. Режим среднего фракционирования: РОД 3,0 Гр, 5 фракций в неделю, СОД - 51,0-54,0 Гр в конвенциальном режиме.
4. "Спинальное облучение" в режиме классического фракционирования РОД 1,8-2,0 Гр, 5 фракций в неделю, СОД от 18,0 Гр до 24,0-36,0 Гр.
Таким образом, стандартным лечением после резекции или биопсии является фракционированная локальная радиотерапия (60 Гр, 2,0-2,5 Гр х 30; или эквивалентная им доза/фракционирование) IА .
Увеличение дозы более 60 Гр не влияло на эффект. У пожилых пациентов, а также у больных с плохим общим статусом предлагается обычно использовать короткие гипофракционированные режимы (например 40 Гр за 15 фракций) .
В рандомизированном исследовании III фазы лучевая терапия (29 х 1,8 Гр, 50 Гр) показала превосходство над лучшей симптоматической терапией у больных старше 70 лет.
Методика одновременной химио- и лучевой терапии
Назначается в основном при злокачественных глиомах головного мозга G3-G4. Методика лучевой терапии проводится по вышеуказанной схеме в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения, непрерывным или расщепленным курсом на фоне монохимиотерапии темодалом 80 мг/м 2 внутрь, на весь курс лучевой терапии (в дни проведения сеансов лучевой терапии и выходные дни но более №42-45 раз).
Химиотерапия: назначается только при злокачественных опухолях головного мозга в адъювантном, неоадъювантном, самостоятельном режиме. Также возможно проведение одновременной химио- и лучевой терапии.
При злокачественных глиомах головного мозга:
При медуллобластомах:
Таким образом, сопутствующая и адъювантная химиотерапия темозоломидом (темодалом) и ломустином при глиобластоме продемонстрировала значительное улучшение медианы и 2-летней выживаемости в большом рандомизированном исследовании IА .
В крупном рандомизированном исследовании адъювантная химиотерапия с включением препаратов - прокарбазин, ломустин и винкристин (PCV-режим) не улучшила выживаемость IА .
Тем не менее, основываясь на крупном мета-анализе , химиотерапия с включением препаратов нитрозомочевины может улучшать выживаемость у отдельных больных.
Авастин (бевацизумаб) - таргентный препарат, в инструкции по его применению включены показания в лечении злокачественных глиом III-IV (G3-G4) степени злокачественности - анапластических астроцитом и мультиформных глиобластом. В настоящее время проводятся широкомасшатабные клинические рандомизированные исследования по его применению в сочетании с иринотеканом или темозоломидом при злокачественных глиомах G3 и G4. Установлена предварительная высокая эффективность данных схем химио- и таргентной терапии .
Хирургический метод:
выполняется в условиях нейрохирургического стационара.
В подавляющем большинстве случаев лечение опухолей ЦНС хирургическое. Достоверный диагноз опухоли сам по себе позволяет считать хирургическое вмешательство показанным. Факторами, ограничивающими возможности хирургического лечения, являются особенности локализации опухоли и характера ее инфильтративного роста в области таких жизненно важных отделов мозга, как ствол, гипоталамус, подкорковые узлы.
При этом, общим принципом в нейроонкологии является стремление к максимально полному удалению опухоли. Паллиативные операции являются вынужденной мерой и обычно направлены на снижение внутричерепного давления при невозможности удаления опухоли головного мозга или на уменьшение компрессии спинного мозга при аналогичной ситуации, обусловленной неудалимой интрамедуллярной опухолью.
1. Тотальное удаление опухоли.
2. Субтотальное удаление опухоли.
3. Резекция опухоли.
4. Трепанация черепа с взятием биопсии.
5. Вентрикулоцистерностомия (операция Торкильдсена).
6. Вентрикулоперитонеальный шунт.
Таким образом, операция является общепризнанным первичным лечебным подходом с целью уменьшения объема опухоли и получения материала для верификации. Резекция опухоли имеет прогностическое значение, и может дать положительные моменты при попытке максимальной циторедукции .
Профилактические мероприятия
Комплекс профилактических мер при злокачественных новообразованиях ЦНС совпадает с такими при других локализациях. В основном это поддержание экологии окружающей среды, улучшение условий труда на вредных производствах, повышение качества сельскохозяйственной продукции, улучшение качества питьевой воды и т.д.
Дальнейшее ведение:
1. Наблюдение онколога и нейрохирурга по месту жительства, осмотр 1 раз в квартал, первые 2 года, далее 1 раз в 6 месяцев, в течение двух лет, далее 1 раз в год с учетом полученных результатов МРТ или КТ снимков.
2. Наблюдение состоит из клинической оценки, особенно функций нервной системы, судорожного синдрома или его эквивалентов, а также использования кортикостероидов. Пациентам следует сокращать прием стероидов как можно раньше. Часто у пациентов с неоперабельными или рецидивными опухолями наблюдаются явления венозного тромбоза.
3. Лабораторные показатели не определяются, за исключением пациентов получающих химиотерапию (клинический анализ крови), кортикостероиды (глюкоза) или противосудорожные препараты (клинический анализ крови, показатели функции печени).
4. Инструментальное наблюдение: МРТ или КТ - через 1-2 месяца после окончания лечения; через 6 месяцев после последней явки на контрольный осмотр; в последующем 1 раз в 6-9 месяцев.
Перечень основных и дополнительных медикаментов
Основные медикаменты: см. выше медикаментозное лечение и химиотерапия (там же).
Дополнительные медикаменты: дополнительно назначенные медикаменты врачами консультантами (офтальмолога, невропатолога, кардиолога, эндокринолога, уролога и другие) необходимые для профилактики и лечения вероятных осложнений сопутствующих заболеваний или синдромов.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения
Если ответ на лечение можно оценить, то следует выполнить МРТ исследование. Увеличение контрастности и предполагаемая прогрессия опухоли, в сроки 4-8 недель после окончания радиотерапии по данным МРТ, могут являться артефактом (псевдопрогрессией), тогда следует выполнить повторное МРТ исследование через 4 недели. Сцинтиграфия головного мозга и ПЭТ по показаниям.
Ответ на химиотерапию оценивается в соответствии с критериями ВОЗ, но также следует учитывать и состояние функций нервной системы, и применение кортикостероидов (критерии Макдональда). Увеличение общей выживаемости и числа пациентов без признаков прогрессирования в течение 6-ти месяцев является допустимой целью терапии и предполагает, что больные со стабилизацией заболевания также получают пользу от проводимого лечения.
1. Полная регрессия.
2. Частичная регрессия.
3. Стабилизация процесса.
4. Прогрессирование.
НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ
© БАТОРОЕВ Ю.К. - 2009
О НОВЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМАХ ВОЗ-КЛАССИФИКАЦИИ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (четвертое переиздание, 2007)
Ю.К. Батороев
(Иркутский государственный институт усовершенствования врачей,ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра
онкологии, зав. - д.м.н., проф. В.В. Дворниченко)
Резюме. Представлен оригинальный перевод ВОЗ-классификации опухолей центральной нервной системы, переизданной в 2007 году, включающий описание некоторых новых нозологий с учетом современных морфогенетических представлений. Приведена градация степени злокачественности и кодов МКБ-онкологической. Дано краткое описание наследственных опухолевых синдромов, ассоциированных с возникновением опухолей нервной системы.
Ключевые слова: гистологическая ВОЗ-классификация, опухоли ЦНС.
ABOUT NEW NOSOLOGICAL FORMS OF THE FOURTH EDITION WHO-CLASSIFICATION OF THE TUMORS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM (2007)
Y.K. Batoroev (Irkutsk State Institute for Medical Advanced Studies)
Summary. There has been presented the original translation of the World Health Organization (WHO) classification of tumors of the central nervous system, translation of the fourth edition published in 2007, lists several new nosological forms. Histological variants were added if there was evidence of a different age distribution, location, genetic profile or clinical behaviour. The WHO grading scheme and the sections on genetic profiles were updated and predisposition syndrome was added to the list of familial tumor syndromes typically involving the nervous system.
Key words: WHO classification, tumors of the central nervous system.
В работе онкологических учреждений чрезвычайно важным является унифицированная рубрификация, номенклатура и классификация. Это язык общения онкологов, химиотерапевтов, радиологов, хирургов, интернистов различного профиля и патоморфологов; он должен быть максимально простым, ясным, общедоступным и интернациональным. Приступая к переводу ВОЗ-классификации опухолей нервной системы (НС), авторы четко представляли себе современное состояние патологоанатомической и статистической службы в России, - ее столице, областных центрах и в «глубинке». Из-за отсутствия современных ВОЗ-классификаций на русском языке, большинство патогистологов и медицинских статистиков нашей страны пользуются самыми различными классификациями опухолей. Многие патогистологи пользуются устаревшей «женевской» ВОЗ-классификацией опухолей ЦНС от 1979 г. , классификацией из прекрасной монографии для тех лет (1969 г.) Б.С. Хоминского , а медицинские статистики - МКБ-10. По мере накопления и осмысления фактов, подчас, парадоксальных, полученных при использовании новых молекулярно-биологических методик диагностики опухолей стала очевидной необходимость пересмотра ВОЗ-классификаций опухолей. В 1993 г. под руководством P. Kleuhues, P. Burger и B. Shceithauer появился пересмотренный, второй вариант классификации опухолей ЦНС . С 2000 г. Международное Агентство Исследований Рака, Лион, Франция (International Agency for Research Cancer - IARC), которое является структурным подразделением ВОЗ, приступило к изданию третьей, а в 2007 - уже к четвертой серии так называемых «blue book» (синих книг, получивших свое название из-за характерного логотипа) -
гистологических ВОЗ-классификаций опухолей различных органов. В первом издании было выпущено 25 томов, в третьем - 9, в которых были охвачены опухоли практически всех органов и тканей.
Классификация опухолей НС третьего и четвертого издания , существенно отличается как от первого (1979), так и второго (1993). Если первое издание еще в Советском Союзе было переведено на русский язык и тиражировано издательством «Медицина» , то второе издание осталось малоизвестным. Сама классификация была переведена санкт-петербургским патогистологом из нейрохирургического института Д.Н. Мацко, который сопроводил этот перевод кратким комментарием в юбилейном сборнике 1996 г., посвященном М.Ф. Глазунову . Но большинству отечественных патоморфологов, нейрохирургов и онкологов она осталась неизвестной. Позже, в 1998 г., Д.Н. Мацко в соавторстве с А. Г. Коршуновым издали «Атлас опухолей центральной нервной системы» , в основу которого была положена оригинальная, авторская классификация, ненамного отличающаяся от ВОЗ-классификации 1993 г. Она и по сей день не потеряла актуальности, и ее можно считать «адаптированным» вариантом классификации ВОЗ к российским условиям.
Ввиду бурного развития молекулярно-биологических методов, особенно, иммуноморфологических, в 1980-90-х гг был определен гистогенез многих опухолей, что привело не только к выделению новых нозологических единиц, но и к реклассификации некоторых других. Так, глиобластомы после выявления их ас-троглиальной природы из группы «эмбриональных» опухолей были перемещены в «астроцитарные» опухоли, замкнув тем самым, логическую цепочку их онко-
генеза: астроцитома ^ анапластическая астроцитома ^ глиобластома. Ранее ошибочно считалось, что глиоб-ластома гистогенетически может исходить как из астроглии, так и олигодендроглии и даже, из эпендимы. Существенно была изменена группа менингиом, которые были разделены на три группы по степени злокачественности (типические, атипические и анапласти-ческие). К типическим менингиомам были добавлены: микрокистозная, секреторная, метапластическая, лим-фоплазмоцитарная. К группе атипических добавлены светлоклеточная и хордоидная, к анапластическим - папиллярная и рабдоидная. Из группы менингиом вообще были выведены гемангиобластические и геман-гиперицитарные менингиомы, которые перевели в мезенхимальные опухоли оболочек.
Третье и четвертое издание книг - классификаций ВОЗ подобной серии вообще принципиально отличается от двух предыдущих. Эти отличия, во-первых, касаются количества участников. Если раньше круг участников был ограничен количеством в 20-25 человек: 12 руководителя, 10-12 экспертов и столько же рецензентов, то теперь число участников каждой книги (всего пока их девять) колеблется от 77 до 143. Руководят работой над каждым томом такой «синей книги» два-три редактора, а наиболее титулованных соавторов (около двадцати) приглашают принять участие в установочных и заключительных совещаниях, где принимаются основные решения. Во-вторых, увеличился формат и объем издания, а оставшийся в целом, прежний логотип дополнен наиболее характерными цветными иллюстрациями. На обложке книг третьего издания вместо прежнего названия «Международная гистологическая классификация опухолей» фигурирует «Патология и генетика опухолей», что подчеркивает принципиально новые подходы к уточняющей диагностике опухолей. В начале каждого тома приводятся сами классификации с указанием кодов Международной классификации болезней - онкологической (МКБ/О). Четырехзначный код МКБ/О присваивается каждой онконозологи-ческой единице, а через косую линию указывается степень ее злокачественности (0 - доброкачественная опухоль, 1 - опухоль промежуточной степени злокачественности, локально агрессивная или редко метаста-зирующая, 2 - карцинома «in situ», 3 - злокачественная опухоль). Отдельной нозологической единице посвящается целая глава с указанием ее авторов. В начале каждой главы дается определение нозологии, ее прежние названия, синонимы, код МКБ/О, затем частота возникновения, излюбленная локализация, возраст и пол. Обстоятельно приводятся клинические симптомы, которые характерны для нее, особенности рентгеновского, КТ, и УЗИ изображения, критерии рубрифика-ции и стадирования. После этого описывается внешний вид макропрепарата удаляемой опухоли, дается подробная гистологическая картина с указанием некоторых критериев, таких как, митотический индекс или площадь некрозов, необходимых для определения степени злокачественности. Далее описываются предшествующие состояния, иммуногистохимический профиль, приводятся данные цитогенетических, молекулярногенетических исследований, а также морфологические критерии, определяющие рецидивирование, выживаемость и прогноз. Описания сопровождаются преиму-
щественно цветными иллюстрациями. В конце каждой книги приводится перечень статей, на которые приводятся ссылки. Такой перечень насчитывает от двух до трех тысяч источников. Завершается книга списком авторов в алфавитном порядке, в котором приводятся почтовые и электронные адреса с указанием их места работы и занимаемой должности.
Обсуждаемый нами том «ВОЗ-классификация опухолей ЦНС» опубликован в 2007 году под редакцией группы авторов во главе с американским патологом из Бостона D. Louis . В ее создании принимало участие 74 эксперта из 20 стран, в том числе, от России - А.Г. Коршунов, зав. отделом патоморфологии нейрохирургического института им. Н.Н. Бурденко.
Приводим наш перевод классификации, знакомство с которой будет полезным для патоморфологов, нейрохирургов, неврологов, онкологов и медицинских статистиков (табл. 1).
В данном варианте по сравнению с предыдущими классификациями произошли существенные изменения круга обсуждаемых опухолей: 1) кроме опухолей ЦНС и опухолей черепно-мозговых нервов теперь рассматриваются и опухоли периферической нервной системы, которые ранее обсуждались в классификации мягкотканных опухолей, откуда они, соответственно, и выведены; 2) также исключены аденомы гипофиза, которые рассматриваются в опухолях эндокринной системы; 3) в классификацию не включены, но подробно рассмотрены, наследственные опухолевые синдромы с вовлечением ЦНС и указаны хромосомные аберрации с картированием ключевых онкогенов и генов-супрессоров.
Следует отметить двойную систему градации степени злокачественности опухолей ЦНС. Первая кодирует по системе МКБ/О, и этот 4-значный код приведен в таблице справа, где степень злокачественности обозначена цифрами через дробь: /0 - доброкачественная опухоль, /1 - опухоль промежуточной степени злокачественности, /2 - карцинома “in situ”, /3 - злокачественная опухоль. Кроме того, необходимо оценивать опухоль еще и по другой шкале - градации степени злокачественности, разработанной специально для опухолей ЦНС, основы которой заложил еще выдающийся американский нейропатогистолог Керноген (J.W. Kernogen) в 1949 г. Ее разработка была связана с тем, что формально-морфологическая градация степени злокачественности опухолей, допустим, такая, как для эпителиальных карцином, предложенная Бродерсом (A.C. Broders, 1948), для опухолей ЦНС не совсем приемлема по нескольким причинам:
Беспрепятственный рост опухоли, даже вполне доброкачественной, в пределах черепной коробки, может приводить к сдавлению жизненно важных мозговых структур и приводить к смерти, что, безусловно, говорит о клинической злокачественности процесса;
Такое течение процесса может обуславливать любая опухоль, независимо от ее гистологического строения и степени злокачественности;
Опухоль любого гистотипа и любой степени злокачественности, даже очень малых размеров, может вызвать окклюзионную гидроцефалию с любыми, самыми тяжелыми последствиями;
При оценке степени злокачественности опухолей ЦНС, некоторые общеморфологические критерии зло-
Таблица 1
ВОЗ-классификация опухолей ЦНС (2GG7)
Тип опухолей Код Степень зло-
МКБ/О качественности Ю)
1. НЕЙРОЭПИТЕЛЬАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
1.1. Астроцитарные опухоли
Пилоцитарная астроцитома 9421/1 G = I
Пиломиксоидная астроцитома 9425/3 G = II
Субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома 9384/3 G = I
Плеоморфная ксантоастроцитома 9424/3 G = I
Диффузная астроцитома 9420/3 G = II
фибриллярная 9420/3 G = II
протоплазматическая 9410/3 G = II
тучноклеточная 9411/3 G = II
Анапластическая астроцитома 9401/3 G = III
Глиобластома 9440/3 G = IV
Гигантоклеточная глиобластома 9441/3 G = IV
Глиосаркома 9442/3 G = IV
Глиоматоз мозга 9381/3 G = III
1.2. Олигодендроглиальные опухоли
Олигодендроглиома 9450/3 G = II
Анапластическая олигодендроглиома 9451/3 G = III
1.3. Олигоастроцитарные опухоли
Олигоастроцитома 9382/3 G = II
Анапластическая олигоастроцитома 9382/3 G = III
1.4. Эпендимарные опухоли
Миксопапиллярная эпендимома 9394/1 G = I
Субэпендимома 9381/1 G = I
Эпендимома 9391/3 G = II
клеточная 9391/3 G = II
папиллярная 9391/3 G = II
светлоклеточная 9391/3 G = II
таницитарная 9391/3 G = II
Анапластическая эпендимома 9392/3 G = III
1.5. Опухоли хориоидного сплетения
Папиллома хориоидного сплетения 9390/0 G = I
Атипическая папиллома хориоидного сплетения 9390/1 G = II
Карцинома хориоидного сплетения 9390/3 G = III
1.6. Другие нейроэпителиальные опухоли
Астробластома 9430/3 неясна
Хордоидная глиома третьего желудочка 9444/1 G = II
Ангиоцентрическая глиома 9431/1 G = I
1.7. Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли
Диспластическая ганглиоцитома мозжечка (болезнь Лермитт-Дюкло) 9493/0 G = I
Инфантильная десмопластическая астроцитома/ганглиоглиома 9421/1 G = I
Дисэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль 9413/0 G = I
Ганглиоцитома 9492/0 G = I
Ганглиоглиома 9505/1 G = I
Анапластическая ганглиоглиома 9505/3 G = III
Центральная нейроцитома 9506/1 G = II
Экстравентрикулярная нейроцитома 9506/1 G = II
Мозжечковая липонейроцитома 9506/1 G = II
Папиллярная глионейрональная опухоль 9509/1 G = I
Розеткообразующая глионейрональная опухоль четвертого желудочка 9509/1 G = I
Спинальная параганглиома (терминальной нити конского хвоста) 8660/1 G = I
1.9. Опухоли шишковидной железы
Пинеоцитома 9361/1 G = I
Опухоль эпифиза промежуточной степени злокачественности 9362/3 G = II-III
G = ІІ-ІІІ Пинеобластома 9362/3 G = IV
Папиллярная опухоль шишковидной железы 9395/3 G = II-III
Опухоль паренхимы шишковидной железы промежуточной 9362/1 G = III
степени злокачественности
1.11. Эмбриональные опухоли
Медуллобластома 9470/3 G = IV
продолжение табл. 1
Десмопластическая/нодулярная медуллобластома Медуллобластома с выраженной нодулярностью Анапластическая медуллобластома Крупноклеточная медуллобластома Меланотическая медуллобластома Примитивная нейроэктодермальная опухоль ЦНС (PNET) Нейробластома ЦНС Ганглионейробластома ЦНС Медуллоэпителиома Эпендимобластома Атипическая тератоидная/рабдоидная опухоль 9471/3 9471/3 9474/3 9474/3 9472/3 9473/3 9473/3 9490/3 9501/3 9392/3 9508/3 G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV
2. ОПУХОЛИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ И ПАРАСПИНАЛЬНЫХ НЕРВОВ
2.1. Шваннома (неврилеммома, невринома) 9560/0 G = І
клеточная 9560/0 G = І
плексиформная 9560/0 G = І
меланотическая 9560/0 G = І
2.2. Нейрофиброма 9540/0 G = І
плексиформная 9550/0 G = І
2.3. Периневрома 9571/0 G = І
интраневральная периневрома 9571/0 G = І
злокачественная периневрома 9571/0 G = І
2.4. Злокачественная опухоль периферического нерва (ЗОПН) 9540/3 G=ПI-ГV
эпителиоидная 9540/3 G=IП-IV
с мезенхимальной дифференцировкой 9540/3 G=IП-IV
меланотическая 9540/3 G=IП-IV
с железистой дифференцировкой 9540/3 G=IП-IV
3. ОПУХОЛИ ОБОЛОЧЕК
3.1. Опухоли из менинготелиальных клеток
Типическая менингиома 9530/0 G =І
менинготелиоматозная 9531/0 G =І
фиброзная 9532/0 G =І
переходная 9537/0 G =І
псаммоматозная 9533/0 G =І
ангиоматозная 9534/0 G =І
микрокистозная 9530/0 G =І
секреторная 9530/0 G =І
с обилием лимфоцитов 9530/0/ G =І
метапластическая 9530/0 G =І
Атипическая менингиома 9539/1 G = II
Хордоидная менингиома 9538/1 G = II
Светлоклеточная менингиома 9538/1 G = II
Анапластическая менингиома 9530/3 G = III
Рабдоидная менингиома 9538/3 G = III
Папиллярная 9538/3 G = III
3.2. Мезенхимальные опухоли оболочек (неменинготелиоматозные)
Липома 8850/0 G =І
Ангиолипома 8861/0 G =І
Гибернома 8880/0 G =І
Липосаркома 8850/3 G = III
Солитарная фиброзная опухоль 8815/0 G =І
Фибросаркома 8810/3 G = III
Злокачественная фиброзная гистиоцитома 8830/3 G = III
Лейомиома 8890/0 G =І
Лейомиосаркома 8890/3 G = III
Рабдомиома 8990/0 G =І
Рабдомиосаркома 8900/3 G = III
Хондрома 9220/0 G =І
Хондросаркома 9220/3 G = III
Остеома 9180/0 G =І
Остеосаркома 9180/3 G = III
Остеохондрома 0921/1 G =І
Гемангиома 9120/0 G =І
Эпителиоидная гемангиоэндотелиома 9133/1 G =ІІ
Гемангиоперицитома 9150/1 G=II
окончание табл. 1
Анапластическая гемангиоперицитома 9150/3 о=ш
Ангиосаркома 9120/3 о=ш
Саркома Капоши 9140/3 о=ш
Саркома Юинга 9364/3 в=гу
3.3. Первичные меланотические поражения
Диффузный меланоцитоз 8728/0
Меланоцитома 8727/1
Злокачественная меланома 8720/3
Менингеальный меланоматоз 8728/3
3.4. Другие опухоли, относящиеся к оболочкам
Гемангиобластома 9661/1
3.5. Лимфомы и опухоли кроветворной системы
Злокачественная лимфома 9590/3
Плазмоцитома 9731/3
Гранулоцитарная саркома 9930/3
3.6. Герминогенные опухоли
Герминома 9064/3
Эмбриональная карцинома 9070/3
Опухоль желточного мешка 9071/3
Хорионкарцинома 9100/3
Тератома 9080/1
зрелая 9080/0
незрелая 9080/3
Тератома со злокачественной трансформацией 9084/3
Смешанная герминогенная опухоль 9085/3
3.7. Опухоли турецкого седла
Краниофарингиома 9350/1
адамантинозная 9351/1 в =
папиллярная 9352/1 в =
Зернистоклеточная опухоль 9582/0 в =
Питуицитома 9432/1 в =
Веретеноклеточная онкоцитома аденогипофиза 8291/0 в =!
3.8. Метастатические опухоли наследственные опухолевые синдромы с
вовлечением нервной системы
Нейрофиброматоз первого типа
Нейрофиброматоз второго типа
Синдром Гиппель-Линдау
Туберозный склероз
Синдром Ли-Фраумени
Синдром Ковдена
Синдром Тюрко
Синдром Горлина
качественности, такие как инфильтративный рост, клеточный и ядерный плеоморфизм, рассматриваются в несколько других аспектах. Особая оценка должна придаваться другим признакам, таким как способность к метастазированию как в пределах ЦНС - по ликвор-ным путям, по оболочкам, так и возможность метаста-зировать за пределы ЦНС; оценка выраженности пролиферации сосудов как одного из главных факторов агрессии астроглиальных опухолей, а также присутствия некрозов - как ишемического типа, так и специфических - «географического» или «палисадного» типа.
Такая градация предусматривает 4 степени злокачественности, обозначаемых римскими цифрами (I степень наиболее доброкачественная, а II, III и IV свидетельствуют о возрастании степени злокачественности). Она является прогностически значимой, и такая оценка конкретной опухоли дается не из морфологической оценки данной конкретной опухоли, а исходя из ретроспективного анализа прогностических значимых факторов множества опухолей аналогичного строения.
Не обозначены по этой 4-балльной системе только гер-миногенные опухоли и первичные лимфомы ЦНС.
Для примера можно рассмотреть дисэмбриопласти-ческую нейроэпителиальную опухоль, то код МКБ/О (9413/0) говорит об абсолютной формально-морфологической доброкачественности процесса, но ей присваивается I (наименьшая) градация степени злокачественности опухолей ЦНС - G=I. Согласно таким требованиям, в морфологическом заключении патологу следует указывать, помимо онконозологической единицы еще и две градации степени злокачественности - по МКБ/О и по 4-балльной системе. Пример заключения: «... представлены фрагменты диффузно растущей глиальной опухоли из веретеновидных биполярных клеток с розенталевской дистрофией отростков волокон, без очевидного клеточного и ядерного полиморфизма. Не найдено митозов, сосудистой пролиферации и некрозов. Гистологическая картина пилоцитарной астроци-томы, код МКБ/О - 9421/1, I степень злокачественности (в=Ц».
Более подробнее о наследственных опухолевых синдромах:
Нейрофиброматоз первого и второго типа - это различающиеся по некоторым деталям онкогенеза и клинико-морфологическим проявлениям наследственные опухолевые синдромы с нарушением синтеза белков типа мерлина и шванномина. Широко известный термин «болезнь Реклингаузена» применим только к ней-рофиброматозу первого типа, а двусторонние неврино-мы слуховых нервов теперь рассматриваются как проявление нейрофиброматоза второго типа.
Гемангиобластомы в 25% случаев являются компонентом болезни Гиппель-Линдау (VHL); допускается существование и спонтанных гемангиобластом. Имеется четкое указание на клеточный субстрат опухоли - стро-мальные вакуолизированные клетки, в цитоплазме которых методами иммуногистохимии удалось определить онкобелок, - продукт одноименного гена VHL, ответственного за онкогенез.
Туберозный склероз в центральной нервной системе проявляется субэпендимарными разрастаниями гигантоклеточной астроцитомы низкой степени злокачественности. Проявлениями в других органах и системах могут быть сальные аденомы придатков кожи, раб-домиомы сердца, множественные ангиомиолипомы почек. Синонимы, которыми также принято обозначать туберозный склероз - болезнь Бурневилля, болезнь Бурневилля-Прингла.
СиндромЛи-Фраумени (Li-Fraumeni)характерен множественными первичными злокачественными опухолями детей, подростков и молодых взрослых, включающих: мягкотканые и скелетогенные саркомы, рак молочной железы, лейкозы и повышенной частотой возникновения опухолей ЦНС, среди которых лидируют астроглиальные и эмбриональные опухоли. Считается, что причина в мутациях «сторожа» генома - гена-супрессора ТР53.
Болезнь Ковдена (Cowden) и диспластическая гангли-оцитома мозжечка (болезнь Лермитт-Дюкло) - ауто-сомно-доминантное состояние, характеризующееся множественными гамартомами и опухолями. Главное проявление в ЦНС - диспластическая ганглиоцитома мозжечка - морфологически абсолютно доброкачественная опухоль из двухклеточной субпопуляции зрелых нейронов, гистогенетически происходящих из клеток Пуркинье.
Синдром Тюрко (Turcot syndrom) представляет собой сочетание колоректальных аденом/карцином с медул-лобластомами или анапластическими астроцитомами/ глиобластомами. Большинство случаев синдрома Тюрко встречается в рамках диффузного семейного поли-поза или синдрома врожденной неполипозной толстокишечной карциномы.
Синдром Горлина (Gorlin syndrom) манифестируется в первую очередь множественными базальноклеточными кожными карциномами по всему телу в сочетании с различными аномалиями развития, гамартомами, доброкачественными и злокачественными опухолями - менингиомами, меланомами, лимфомами, карциномами легкого и молочной железы, дермоидными опухолями яичников. Обычная опухолью ЦНС, которая возникает в рамках этого синдрома - медуллобластома мозжечка, чаще, десмопластического гистотипа.
В третьем и четвертом издании ВОЗ-классификации опухолей НС появились некоторые новые нозологические единицы, идентификация которых была бы невозможна без применения новых, современных методов исследования (цитогенетики с определением хромосомных аберраций, потери гетерозиготности), а также, молекулярной генетики (выявлении точковых мутаций и экспрессии некоторых онкогенов и блокирования ключевых генов-супрессоров, сравнительной геномной гибридизации, использовании биочипов и пр.).
Новые онконозологические единицы
Мозжечковая липонейроцитома - очень редкая опухоль червя или мозжечка, состоящая из зрелых нейро-цитов и зрелой жировой ткани. В клетках опухоли невысокая митотическая активность, что обуславливает длительное ее течение и довольно благоприятный прогноз при максимально полном удалении.
Хордоидная глиома третьего желудочка - редкая, расположенная в передней порции третьего желудочка, медленно растущая опухоль своеобразного строения, состоящая из трабекул эпителиоидных клеток, разделенных муцинозной стромой. Характерна густая лим-фоплазмоцитарная инфильтрация стромы, часто даже, с наличием русселевских телец. Опухолевые клетки обладают низким пролиферативным потенциалом, а прогноз при субтотальном удалении вполне благоприятный, хотя локализация опухоли малодоступная, что обуславливает травматичный подход и удаление.
Не стало такой нозологической формы, как «примитивная полярная спонгиобластома», которую выделяло большинство авторов еще с 1920 годов. Как справедливо указывал в 1990 гг. отечественный нейропатогистолог А.Г. Коршунов, это один из морфологических вариантов полушарной нейробластомы.
Также, с учетом локализации и биологического поведения, была выделена такая нозологическая единица как «плеоморфная ксантоастроцитома». Эта опухоль, в которой отмечается резко выраженный плеоморфизм, наличие гигантских и многоядерных клеток и ксантом-ных клеток; цитоплазма их часто вакуолизирована. Она встречается преимущественно у молодых людей, имеет конвекситальную локализацию. Для нее характерен медленный рост, редкие рецидивы, имеет довольно хороший прогноз (пятилетняя безрецидивная выживаемость свыше 75% и десятилетняя - 63%).
Пиломиксоидная астроцитома - вариант пилоцитар-ной астроцитомы у детей до одного года жизни, но с более агрессивным течением. При микроскопии в ней находят биполярные клетки опухоли, заключенные в миксоидный матрикс; вокруг сосудов клетки часто формируют ангиоцентрические структуры. В отличие от пилоцитарной астроцитомы, у нее более высокая пролиферативная активность; в цитоплазме и отростках клеток не находят признаков розенталевской дистрофии.
Ангиоцентрическая глиома - редкая, медленно растущая нейроэпителиальная опухоль с преимущественной локализацией в лобной, височной или теменной доле; как правило, прилежит к коре. Опухоль эпилеп-тогенна, что является ее характерной особенностью (хроническая и труднокупируемая). У большинства пациентов регистрируются эпилептические припадки задолго до выявления опухоли (в среднем за 7 лет). Морфологически опухоль построена из мономорфных кле-
ток, которые формируют своеобразные, так называемые «ангиоцентрические» структуры вокруг сосудов различного калибра. Они напоминают периваскуляр-ные эпендимарные розетки. На этом их сходство с эпен-димомами не заканчивается - в них обнаруживают им-муноморфологические и электронно-микроскопические признаки эпендимарной дифференцировки, что может говорить о вероятном гистогенезе опухоли.
Папиллярная глионейрональная опухоль - редкая, как правило, хорошо отграниченная, солидно-кистозная опухоль больших полушарий, чаще в теменной доле. Гистологически состоит из тесно лежащих сосочков и псевдососочков, покрытых одним слоем кубических глиальных клеток с очаговыми скоплениями нейронов. В строме гиалинизированные сосуды. Прогноз благоприятный, после удаления опухоль редко рецидивирует.
Розеткообразующая папиллярная глионейрональная опухоль - очень редкая опухоль, характерной чертой которой является локализация ее по средней линии - четвертый желудочек, ствол, сильвиев водопровод, червь мозжечка, эпифиз. Гистологическое строение бифазное - нейрональный компонент формирует множественные розетки, глиальный может даже выглядеть как пилоцитарная астроцитома. В случаях операбельной опухоли прогноз благоприятный.
Экстравентрикулярная нейроцитома - морфологически идентична центральной нейроцитоме, но при такой локализации микроскопически ее трудно отличать от олигодендроглиомы (мелкие округлые клетки с четкой цитоплазмой, формирующие структуры типа сотовидных).
Атипическая папиллома хориоидного сплетения - отличается от доброкачественной папилломы повышенной клеточностью, митотической активностью, участками солидизации и появлением некрозов.
Питуицитома - очень редкая солидная, инкапсулированная опухоль из тканей нейрогипофиза или воронки гипоталамуса, которую ранее называли «зернистоклеточная опухоль», «астроцитома задней доли гипофиза» или «инфундибулома». Гистологически это опухоли из вытянутых клеток с пучковым или муаровым типом строения. Опухоль подлежит хирургическому удалению, после которого не рецидивирует; нет описаний злокачественной трансформации или метастазиро-вания.
Веретеноклеточная онкоцитома аденогипофиза - крайне редкая доброкачественная опухоль из онкоци-тарных/эпителиоидных клеток, составляющие 0,4% всех опухолей турецкого седла. Несмотря на веретеноклеточную конфигурацию, в ее цитоплазме множество увеличенных, расширенных митохондрий, что свидетельствует об онкоцитарной трансформации. Описаны случаи рецидива нерадикально удаленных опухолей с повышенной митотической активности и некрозами.
Рабдоидная опухоль с наследственной предрасположенностью - высокоагрессивная опухоль, клетки которой имеют широкую цитоплазму со смещенным на периферию ядром, очень напоминающие рабдомиоб-ласты. В цитоплазме часто находят крупные инклюзии, которые дают сильную окраску с виментином. Ген, отвечающий за злокачественную трансформацию, расположен во втором кодоне длинного плеча 22 пары хромосом. Кроме опухоли в ЦНС, синхронно может воз-
никнуть опухоль аналогичного строения в почке, легком или мягких тканях.
Спинальная параганглиома (параганглиома терминальной нити конского хвоста) - довольно редкая, обычно инкапсулированная опухоль, с характерным эндокриноклеточным альвеолярно-дольковым типом строения, гистологически схожа с симпатической па-раганглиомой (феохромоцитомой). Состоит из двух типов клеток - полигональных эндокринных и вытянутых поддерживающих. Мужчины болеют чаще, средний возраст больных - 46 лет.
Хочется подчеркнуть, что ранее, при рассмотрении опухолей шишковидной железы (пинеалом), в том числе и в отечественной литературе смешивали совершенно различные по гистогенезу опухоли - истинные пинеа-ломы и первичные герминомы ЦНС, которые называли «пинеаломами двухклеточного типа». В клетках пинеалом, как и в клетках нормального эпифиза, обнаруживают фоторецепторную дифференцировку, а морфология герминомы шишковидной железы неотличима от морфологии семиномы яичка и дисгерминомы яичника; в сыворотке крови этих больных повышен уровень онкофетальных белков. Это опухоли с совершенно разным течением заболевания, протоколами лечения, мониторингом излеченности и прогнозом. К пинеаломам различной степени злокачественности добавлена папиллярная опухоль эпифиза, которая имеет эпендимарную дифференцировку, часто рецидивирует и имеет неблагоприятный прогноз.
Эпендимомы - расширен перечень эпендимом второй степени злокачественности - они разбиты на четыре типа, и анапластическую эпендимому (третьей степени злокачественности). Эпендимомы второй степени злокачественности различают по клеточному фенотипу - клеточные, папиллярные, светлоклеточные и таницитарные эпендимомы (греч. 1апуов - вытянутый).
Менингиомы - уточнены по типам; выделено девять вариантов типических менингиом. Хордоидная и светлоклеточная менингиомы отнесены к атипическим, рабдоидная и папиллярная менингиомы - к анаплас-тическим. В-третьих, существенно изменена группа менингиом, которые были разделены на три группы по степени злокачественности (типические, атипические и анапластические). К типическим менингиомам были добавлены: микрокистозная, секреторная, светлоклеточная, хордоидная, метапластическая, богатая лим-фоплазмоцитарными клетками.
Из группы менингиом вообще были выведены ге-мангиобластические и гемангиперицитарные варианты, которые перевели в мезенхимальные опухоли оболочек. Хотя внеоболочечные гемангиоперицитомы теперь принято относить к опухолям группы солитарных фиброзных опухолей, гемангиоперицитома оболочек не только сохранила свое историческое название, но и был выделен ее «анапластический» вариант.
Ретроспективный анализ опухолей с имунофеноти-пированием, трактовавшихся ранее как «менингеаль-ный саркоматоз», показал, что это были метастазы рака, лимфомы, глиомы и опухоли семейства саркомы Юинга. Последние включены в группу мезенхимальных не-менинготелиальных опухолей оболочек.
Оценивая классификации третьего и четвертого пересмотров, следует признать. Что они выгодно отлича-
ются от предыдущих редакций увеличением перечня нозологических форм за счет ретроспективного анализа некоторых опухолей в сравнении с отдаленными результатами. Такой поход позволил выделить некоторые нозологические формы с относительно благоприятным прогнозом и менее жестким протоколом адъювантного
ЛИТЕРАТУРА
1. Мацко Д.Е. Современные гистологические классификации опухолей центральной нервной системы. Актуальные вопросы онкоморфологии / Под ред. Н.М. Аничкова, А.Е. Колосова. - СПб.-Киров, 1996. - С.81-91.
2. Мацко Д.Е., КоршуновА.Г. Атлас опухолей центральной нервной системы. - СПб., 1998.
3. Хоминский Б. С. Гистологическая диагностика опухолей центральной нервной системы. - М., 1969.
4. Цюльх К.Д. Гистологическая классификация опухолей
химиолучевого лечения. Современные методы молекулярно-биологического исследования опухолей дают новые факты, осмысление которых является основанием для выделения новых онконозологических единиц
и, несомненно, что классификация будет совершенствоваться и пересматриваться.
центральной нервной системы. - М.: 1983.
5. Kleihues P., Burger P. C, Scheithauer B. W. Histologic classification of tumours of the central nervous system. - New York: Springer-Verlag, 1993.
6. Pathology and Genetics of Tumors of the Nervous System / Eds. P Kleihues, W.K. Cavenee. - Lyon: IARC Press, 2000.
7. Zulch K.J. Histologic Typing of Tumors of the Central Nervous System. - Geneva, 1979.
8. WHO Classiffication of Tumors of the Central Nervous System (2007) / Eds. D.N. Louis, H. Ohgaki, O.D. Wistler, W. Cavenee. - Geneva: WHO Press, 2007. - Р.16-172.
Адрес для переписки:
664079, Иркутск, м-р Юбилейный, 100, а/я № 35, Батороеву Юрию Климентьевичу - ассистенту кафедры онкологии ИГИУВ, e-mail: [email protected]
© ПИНСКИЙ С.Б., ДВОРНИЧЕНКО В.В., РЕПЕТА О.Р. - 2009
МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
С.Б. Пинский. В.В. Дворниченко. О.Р. Репета
(Иркутский государственный медицинский университет ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра общей хирургии с курсом урологии, зав. - д.м.н., проф. С.Б. Пинский; Институт усовершенствования врачей, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра онкологии, зав. - д.м.н., проф. В.В. Дворниченко)
Резюме. В статье представлены литературные данные и анализ собственных 10 наблюдений метастазирования злокачественных опухолей различного морфогенеза в щитовидную железу. Приводятся данные об их частоте. особенностях клинического течения. трудностях и ошибках в диагностике и выборе метода лечения. Особое внимание уделяется метастазированию светлоклеточного рака почек. трудностям в их диагностике и выборе лечебной тактики, неудовлетворительному прогнозу.
Ключевые слова: щитовидная железа. метастатический рак. светлоклеточный рак почек.
METASTATIC TUMORS OF THE THYROID GLAND
S.B. Pinskiy, V.V. Dvornichenko, O.R. Repeta (Irkutsk State Medical University, Irkutsk State Institute for Medical Advanced Studies)
Summary. The report contains data from the literature and our own analysis of 10 cases of malignant tumor metastatic spreading to the thyroid gland. The data on frequency, clinical features, difficulties and mistakes in making diagnose and choose method of treatment are given. Special attention is paid to the metastases of kidney cancer, difficulties in diagnostics, choice of treatment and poor prognosis.
Key words: thyroid gland, metastatic carcinoma, clear cell renal carcinoma.
В проблеме злокачественных опухолей щитовидной железы важным остается вопрос о синхронном и мета-хронном развитии различных новообразований щитовидной железы и опухолей других локализаций. Вновь выявляемые опухолевые образования после лечения злокачественных новообразований, как правило, являются следствием прогрессирования основного заболевания. В таких наблюдениях, прежде всего, приходится исключать метастатический характер опухоли щитовидной железы. Метахронные опухоли второй локализации требуют дифференцированного подхода в диагностике и выборе лечебной тактики. Своевременное выявление изолированных метастазов в щитовидной железе при верифицированной первичной опухоли и отсутствии других метастатических очагов создает предпосылки для их оперативного удаления, улучшения выживаемости и качества жизни. Вместе с тем, и до настоящего времени существуют диагностические трудности как в распознавании метастатических опухолей щитовидной железы, так и в выявлении первичной опухоли при наличии метастаза в щитовидной железе.
Вариабельность клинических проявлений затрудняет своевременную диагностику метастатических опухолей щитовидной железы. В большинстве опубликованных наблюдений метастатические опухоли щитовидной железы были диагностированы как узловой зоб или первичный рак щитовидной железы. Даже в тех наблюдениях, в которых первичная опухоль была распознана, метастатические опухоли нередко диагностировались как первичные заболевания щитовидной железы, и лишь гистологическое исследование операционного материала позволяло верифицировать истинную природу новообразования.
О частоте метастазирования злокачественных опухолей в щитовидную железу в литературе приводятся весьма разноречивые сведения как по данным клинических наблюдений, так и результатов аутопсии. J. Мойешеп и соавт. (1956) сообщили о данных аутопсии 467 больных с различными злокачественными опухолями, у 18 (3,8%) из которых выявлены метастатические опухоли щитовидной железы . К. 8Ытаока и соавт. (1962) по материалам 1999 аутопсий выявили ме-
Опухоли головного мозга составляют 10% от всех новообразований и 4,2% от всех заболеваний нервной системы. Опухоли спинного мозга встречаются в 6 раз реже, чем опухоли головного мозга.
Этиология. Среди причин развития опухолей мозга можно назвать дизэмбриогенез. Он играет роль в развитии сосудистых опухолей, мальформаций, ганглионевром. Генетический фактор имеет значение в развитии сосудистых опухолей и нейрофибром. Этиология глиом остается мало выясненной. Развитие невриномы вестибулярно-слухового нерва связывается с вирусным поражением.
Классификация опухолей головного мозга
1. Биологическая: доброкачественные и злокачественные.
2. Патогенетическая: первичные опухоли, вторичные (метастатические) из легких, желудка, матки, молочной железы.
3. По отношению к мозгу: внутримозговые (узловые или инфильтративные) и внемозговые с экспансивным ростом.
4. Рабочая нейрохирургическая классификация: супратенториальные, субтенториальные, туберогипофизарные.
5. Патоморфологическая классификация:
1. Опухоли нейроэпителиальные (астроцитомы, олигодендроглиомы, опухоли эпендимы и хориоидного сплетения, опухоли шишковидной железы, опухоли нейронов, медуллобластомы).
2. Опухоли из оболочек нервов (невринома слухового нерва).
3. Опухоли мозговых оболочек и родственных тканей (менингиомы, менингеальные саркомы, ксантоматозные опухоли, первичные меланомы).
4. Опухоли кровеносных сосудов (капиллярная гемангиобластома)
5. Герментативно-клеточные опухоли (герминомы, эмбриональный рак, хорионкарцинома, тератома).
6. Дизонтогенетические опухоли (краниофарингиома, киста кармана Ратке, эпидермоидная киста).
7. Сосудистые пороки развития (артериовенозная мальформация, кавернозная ангиома).
8. Опухоли передней доли гипофиза (ацидофильная, базофильная, хромофобная, смешанная).
9. Аденокарциномы.
10. Метастатические (6% от всех опухолей мозга).
Глиома представляет собой специфическую опухоль нервной системы, состоящую из вещества мозга. Встречаются глиомы у взрослых и лиц пожилого возраста. Степень злокачественности глиом зависит от типа клеток глиомы. Чем менее дифференцированные клетки опухоли, тем более злокачественное течение наблюдается. Среди глиом выделяют глиобластомы, астроцитомы и медуллобластомы.
Глиобластома обладает инфильтрирующим ростом. Это злокачественная опухоль. Размеры глиобластом колеблются от ореха до крупного яблока. Чаще всего глиобластомы бывают одиночными, намного реже – множественными. Иногда в глиоматозных узлах образуются полости, иногда откладываются соли кальция. Иногда внутри глиомы происходит кровоизлияние, тогда симптоматика напоминает инсульт. Средняя продолжительность жизни после появления первых признаков заболевания около 12 месяцев. При радикальном удалении часто возникают рецидивы опухоли.
Астроцитома. Обладают доброкачественным ростом. Рост продолжается медленно и долго. Внутри опухоли образуются большие кисты. Средняя продолжительность жизни около 6 лет. При удалении опухоли прогноз благоприятный.
Медуллобластома. Опухоль, состоящая из недифференцированных клеток, не имеющих признаков ни нейронов, ни глиальных элементов. Являются такие опухоли наиболее злокачественными. Встречаются почти исключительно в мозжечке у детей (чаще мальчиков) в возрасте около 10 лет.
Среди других глиом можно назвать олигодендроглиому. Это редкая, медленно растущая опухоль. Имеет относительно доброкачественный рост. Встречается в полушариях мозга. Может подвергаться обызвествлению. Эпендимома развивается из эпендимы желудочков. Располагается в полости IV желудочка или реже в боковом желудочке. Обладает доброкачественным ростом.
Менингиомы составляют 12-13% от всех опухолей мозга и занимают второе место по частоте после глиом. Развиваются из клеток паутинной оболочки. Обладают доброкачественным ростом. Располагаются вне мозговой ткани вдоль венозных синусов. Вызывают изменения в подлежащих костях черепа: происходит образование узур, эндостоза, расширяются диплоэтические вены. Встречаются менингиомы чаще у женщин в возрасте 30-55 лет. Менингиомы делятся на конвекситальные и базальные. В некоторых случаях менингиомы обызвествляются и превращаются в псаммомы.
Опухоли гипофизарной области составляют 7-18% т всех опухолей головного мозга. Наиболее часто встречаются краниофарингиомы и аденомы гипофиза.
Краниофарингиома развивается из эмбриональных остатков жаберных дуг. Рост опухоли экспансивный. Располагается в области турецкого седла. Образует кистозные полости. Встречается в первые два десятилетия жизни.
Аденомы гипофиза развиваются из железистого гипофиза, т.е. переднего. Развиваются в полости турецкого седла. Бывают базофильные, эозинофильные и хромофобные в зависимости от типа клеток. В случае злокачественного роста опухоль называется аденокарцинома. Разрастаясь, опухоль разрушает спинку турецкого седла, диафрагму и врастает в полость черепа. Может оказывать давление на хиазму, гипоталамус и вызывает соответствующие симптомы.
Метастатические образования составляют 6% всех новообразований головного мозга. Источники метастазирования – бронхогенный рак легкого, рак молочной железы, желудка, почек, щитовидной железы. Пути метастазирования гематогенный, лимфогенный и ликворный. Чаще всего метастазы одиночные, реже множественные. Располагаются в паренхиме мозга, реже в костях черепа.
Клиника опухолей головного мозга
Клиника опухолей головного мозга состоит из трех групп симптомов. Это общемозговые симптомы, очаговые и симптомы на расстоянии.
Общемозговые симптомы возникают вследствие повышения внутричерепного давления. Комплекс общемозговых симптомов образует так называемый гипертензионный синдром. В гипертензионный синдром входят головная боль, рвота, застойные соски дисков зрительных нервов, изменение зрения, психические нарушения, эпилептические припадки, головокружение, изменение пульса и дыхания, изменения со стороны цереброспинальной жидкости.
Головная боль – один из самых частых симптомов опухоли мозга. Возникает в результате повышения внутричерепного давления, нарушения крово- и ликворообращения. В начале головные боли обычно местные, обусловлены раздражением твердой мозговой оболочки, внутримозговых и оболочечных сосудов, а также изменениями в костях черепа. Местные боли бывают сверлящие, пульсирующие, дергающие, приступообразного характера. Выявление их имеет некоторое значение для топического диагноза. При перкуссии и пальпации черепа и лица отмечается болезненность, особенно в случаях поверхностного расположения опухоли. Головные боли распирающего характера нередко возникают ночью и рано утром. Больной просыпается с головной болью, которая продолжается от нескольких минут до нескольких часов и появляется вновь на следующий день. Постепенно головная боль становится продолжительной, диффузной, распространяется по всей голове и может стать постоянной. Она может усиливаться при физическом напряжении, волнении, кашле, чиханье, рвоте, при наклонах головы вперед и дефекации, зависеть от позы и положения тела.
Рвота появляется при повышении внутричерепного давления. При опухолях IV желудочка, продолговатого мозга, червя мозжечка рвота служит ранним и очаговым симптомом. Характерно возникновение ее на высоте приступа головной боли, легкость появления, чаще утром, при перемене положения головы, нет связи с приемом пищи.
Застойные диски зрительных нервов возникают вследствие повышения внутричерепного давления и токсического влияния опухоли. Частота их появления зависит от локализации опухоли. Они почти всегда наблюдаются при опухоли мозжечка, IV желудочка и височной доли. Могут отсутствовать при опухолях подкорковых образований, поздно появляются при опухолях передней части головного мозга. Преходящее затуманивание зрения и прогрессирующее снижение его остроты указывают на застой и возможную начинающуюся атрофию дисков зрительных нервов. Помимо вторичной атрофии зрительных нервов, может наблюдаться и первичная атрофия, когда опухоль оказывает непосредственное давление на зрительные нервы, хиазму или начальные отрезки зрительных трактов в случаях ее локализации в области турецкого седла или на основании мозга.
К общемозговым симптомам опухоли относятся также эпилептические припадки, изменения психики, головокружения, замедление пульса.
Эпилептические припадки могут быть вызваны внутричерепной гипертензией и непосредственным воздействием опухоли на мозговую ткань. Припадки могут появляться во всех стадиях болезни (до 30%), нередко служат первыми клиническими проявлениями опухоли и в течение длительного времени предшествуют другим симптомам. Припадки бывают чаще при опухолях полушарий большого мозга, расположенных в коре и близко к ней. Реже припадки встречаются при глубинных опухолях полушарий большого мозга, мозгового ствола и задней черепной ямки. Припадки наблюдаются более часто в начале заболевания, при медленном росте злокачественной опухоли, чем при ее более быстром развитии.
Расстройства психики чаще возникают в среднем и пожилом возрасте, особенно при расположении опухоли в передних долях головного мозга и мозолистом теле. Больные подавлены, апатичны, сонливы, часто зевают, быстро устают, дезориентированы во времени и пространстве. Возможны нарушения памяти, замедленность умственных процессов, трудность сосредоточения, раздражительность, изменения настроения, возбуждение или депрессия. Больной может быть оглушен, как бы отделен от внешнего мира – «загружен», хотя может правильно отвечать на вопросы. По мере нарастания внутричерепного давления психическая активность прекращается.
Головокружение возникает нередко (50%) вследствие застойных явлений в лабиринте и раздражения вестибулярных стволовых центров и височных долей полушарий большого мозга. Системное головокружение с вращением окружающих предметов или собственного смещения тела встречается относительно редко, даже при невриноме слухового нерва и опухоли височной доли головного мозга. Головокружение, возникающее при изменении положения больного, может быть проявлением эпендимомы или метастаза в область IV желудочка.
Пульс при опухолях головного мозга часто лабильный, иногда определяется брадикардия. Артериальное давление может повышаться при быстрорастущей опухоли. У больного с медленно растущей опухолью, особенно субтенториальной локализации, оно нередко бывает пониженным.
Частота и характер дыхания также изменчивы. Дыхание может быть учащенным или замедленным, иногда с переходом в патологический тип (Чейна–Стокса и др.) в поздней стадии заболевания.
Цереброспинальная жидкость вытекает под высоким давлением, прозрачная, чаще бесцветная иногда ксантохромная. Содержит повышенное количество белка при нормальном клеточном составе.
Наибольшая выраженность гипертензионного синдрома наблюдается при субтенториальных опухолях, экстрацеребральной локализации с экспансивным ростом.
Очаговые симптомы связаны с непосредственным воздействием опухоли на прилежащий участок мозга. Они зависят от локализации опухоли, ее величины и стадии развития.
Опухоли передней центральной извилины. В начальных стадиях заболевания наблюдаются судороги джексоновского типа. Судороги начинаются в определенной части туловища, затем распространяются соответственно топической проекции частей тела на переднюю центральную извилину. Возможна генерализация судорожного припадка. По мере роста к судорожным явлениям начинает присоединяться центральный парез соответствующей конечности. При локализации очага в парацентральной дольке развивается нижний спастический парапарез.
Опухоли задней центральной извилины. Синдром раздражения сказывается сенсорной джексоновской эпилепсией. Возникает ощущение ползания мурашек в определенных зонах туловища или конечностей. Парестезии могут распространяться на всю половину туловища, или на все тело. Затем могут присоединиться симптомы выпадения. Возникает гипестезия или анестезия в зонах, соответствующих корковому поражению.
Опухоли лобной доли. Долгое время могут протекать бессимптомно. Наиболее характерны для опухоли лобной доли следующие симптомы. Расстройства психики. Они выражаются понижением инициативы, пассивностью, аспонтанностью, безразличием, вялостью, снижением активности и внимания. Больные недооценивают своего состояния. Иногда возникает склонность к плоским шуткам (мория) или эйфория. Больные становятся неопрятными, мочатся в неподходящих местах. Эпилептические припадки могут начинаться с поворота головы и глаз в сторону. Лобная атаксия выявляется на стороне, противоположной очагу. Больной шатается из стороны в сторону. Может быть потеря способности ходить (абазия) или стоять (астазия). Нарушения обоняния носят, как правило, односторонний характер. Центральный парез лицевого нерва возникает за счет давления опухоли на переднюю центральную извилину. Чаще это наблюдается при опухолях, локализующихся в задней части лобной доли. При поражении лобной доли может возникать феномен навязчивого хватания предметов (симптом Янишевского). При локализации опухоли в заднем отделе доминантного полушария возникает моторная афазия. На глазном дне изменения могут либо отсутствовать, либо быть двусторонние застойные соски зрительных нервов, либо застойный сосок с одной стороны и атрофичный с другой (синдром Ферстера-Кеннеди).
Опухоли теменной доли . Наиболее часто развивается гемипарез и гемигипестезия. Среди чувствительных нарушений страдает чувство локализации. Возникает астереогноз. При вовлечении левой угловой извилины наблюдается алексия, а при поражении надкраевой – двусторонняя апраксия. При страдании угловой извилины в месте перехода в затылочную долю мозга развивается зрительная агнозия, аграфия, акалькулия. При поражении нижних отделов теменной доли появляется нарушение право-левой ориентации, деперсонализация и дереализация. Предметы начинают казаться большими или наоборот уменьшенными, больные игнорируют свою собственную конечность. При страдании правой теменной доли может возникать анозогнозия (отрицание своего заболевания), либо аутотопагнозия (нарушение схемы тела).
Опухоли височной доли. Наиболее часто встречается афазия сенсорная, амнестическая, может возникать алексия и аграфия. Эпилептические припадки сопровождаются слуховыми, обонятельными, вкусовыми галлюцинациями. Возможны зрительные нарушения в виде квадрантной гемианопсии. Иногда появляются приступы системного головокружения. Большие опухоли височной доли могут вызывать вклинение мозгового вещества височной доли в вырезку намета мозжечка. Это проявляется глазодвигательными расстройствами, гемипарезом или явлениями паркинсонизма. Наиболее часто при поражении височной доли возникают расстройства памяти. Больной забывает имена родственников, близких, названия предметов. Общемозговые симптомы при опухолях височных долей выражены значительно.
Опухоли затылочной доли. Встречаются редко. Наиболее характерны зрительные расстройства. Развивается оптическая агнозия.
Опухоли ствола мозга. Вызывают альтернирующие параличи.
Опухоли мосто-мозжечкового угла. Как правило, это невриномы слухового нерва. Первым признаком может быть шум в ухе, затем происходит снижение слуха вплоть до полной глухоты (отиатрическая стадия). Затем присоединяются признаки поражения других черепных неврвов. Это V и VII пары. Возникает невралгия тройничного нерва и периферический парез лицевого нерва (неврологическая стадия). В третьей стадии происходит блокада задней черепной ямки с выраженными гипертензионными явлениями.
Опухоли гипофиза. Вызывают битемпоральную гемианопсию вследствие сдавления хиазмы. Возникает первичная атрофия зрительных нервов. Развиваются эндокринные симптомы, адипозо-генитальная дистрофия, полидипсия. На рентгенограммах турецкое седло увеличено в размерах.
«Симптомы на расстоянии» это третья группа симптомов, которые могут встречаться при опухолях головного мозга. Их следует учитывать, так как они могут привести к ошибке при определении локализации опухоли. Наиболее часто это обусловлено одно- или двусторонним поражением черепных нервов, особенно отводящего, менее часто – глазодвигательного нерва, а также пирамидными и мозжечковыми симптомами в виде атаксии и нистагма.
Диагностика. Осуществляется на основании клинической картины заболевания. Среди дополнительных методов можно назвать ликворологическую диагностику. Значение ее сейчас уменьшается. Основная диагностика осуществляется с помощью КТ и МРТ.
Лечение
Проводится дегидратационная терапия глюкокортикостероидами. За счет уменьшения отека подлежащего вещества мозга может наблюдаться некоторый регресс симптоматики. В качестве мочегонных средств могут использоваться осмодиуретики (маннитол).
Хирургическое лечение наиболее эффективно при внемозговых опухолях (менингиомах, невриномах). При глиомах эффект оперативного лечения ниже и после оперативного вмешательства остается неврологический дефект.
Типы оперативных вмешательств:
Краниотомия проводится на поверхностных и глубинных опухолях.
Стереотаксическое вмешательство проводится в том случае, если опухоль расположена глубоко и дает минимальные клинические проявления.
Опухоль может быть удалена радикально и осуществлена резекция ее части.
Среди других методов лечения необходимо назвать лучевую терапию и химиотерапию.
В каждом случае осуществляется индивидуальный подход.
