Висцеральная и париетальная плевра. Плевра

Является серозной оболочкой легкого. Она делится на висцеральную (легочную) и париетальную (пристеночную). Каждое легкое покрыто легочной плеврой, которая по поверхности корня переходит в париетальную плевру, выстилающую прилежащие к легкому стенки грудной полости и отграничивающую легкое от средостения. Висцеральная (легочная) плевра плотно срастается с тканью органа, покрывая его со всех сторон, заходит в щели между долями легкого. Книзу от корня легкого висцеральная плевра, спускающаяся с передней и задней поверхностей корня легкого, образует вертикально расположенную легочную свяку, которая лежит во фронтальной плоскости между медиальной поверхностью легкого и средостенной плеврой и опускающуюся вниз практически до диафрагмы.

Париетальная (пристеночная) плевра представляет собой сплошной листок. Она срастается с внутренней поверхностью грудной стенки и образует замкнутый мешок в каждой половине грудной полости, содержащий правое или левое легкое, покрытое висцеральной плеврой. Исходя из положения частей париетальной плевры, в ней выделяют реберную, медиастинальную и диафрагмальную плевру. Реберная плевра покрывает внутреннюю поверхность ребер и межреберных промежутков. Она лежит на внутригрудной фасции. Спереди возле грудины и сзади у позвоночного столба реберная плевра переходит в медиастинальную. Медиастинальная плевра прилежит с латеральной стороны к органам средостения, располагается в переднезаднем направлении, простираясь от внутренней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночного столба.

Медиастинальная плевра справа и слева сращена с перикардом. Справа она граничит также с верхней полой и непарной венами, а также с пищеводом, слева - с грудной аортой. В области корня легкого медиастинальная плевра охватывает его и переходит в висцеральную. Вверху на уровне верхней апертуры грудной клетки реберная и медиастинальная плевра переходят друг в друга и образуют купол плевры, он ограничивается с латеральной стороны лестничными мышцами. Сзади от купола плевры находятся головка 1 ребра и длинная ммшца шеи, покрытая предпозвоночной пластинкой шейной фасции, к которой купол плевры фиксирован. Спереди и медиально к куполу плевры прилежат подключичные артерия и вена. Над куполом плевры находится плечевое сплетение. Внизу реберная и медиастинальная плевра переходит в диафрагмальную плевру, она покрывает мышечную и сухожильную части диафрагмы, за исключением центральных ее отделов, где с диафрагмой сращен перикард. Между париетальной и висцеральной плеврой имеется щелевидное замкнутое пространство - плевральная полость. В полости находится небольшое количество серозной жидкости, которая смачивает соприкасающиеся гладкие, покрытые клетками мезотелия листки плевры, устраняет трение их друг о друга. При дыхании, увеличении и уменьшении объема легких увлажненная висцеральная плевра свободно скользит по внутренней поверхности париетальной плевры.

В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную и медиастинальную образуются большей или меньшей величины углубления - плевральные синусы. Эти синусы являются резервными пространствами правой и левой плевральных полостей, а также вместилищами, в которых может скапливаться плевральная (серозная) жидкость при нарушении процессов ее образования или всасывания, а также кровь, гной при повреждениях или заболеваниях легких, плевры. Между реберной и диафрагмальной плеврой имеется хорошо заметный глубокий реберно-диафрагмальный синус достигающий наибольших размеров на уровне средней подмышечной линии (здесь его глубина около 3 см). В месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную находится не очень глубокий, ориентированный сагиттально диафрагиомедиастинальный синус. Менее выраженный синус (углубление) имеется в месте перехода реберной плевры (в переднем ее отделе) в медиастинальную. Эдесь образуется реберно-медиастинальный синус.

Купол плевры справа и слева достигает шейки 1 ребра, что соответствует уровню остистого отростка 7 шейного позвонка (сзади). Спереди купол плевры поднимается на 3-4 см выше 1 ребра (на 1-2 см выше ключицы). Передняя граница правой и левой реберной плевры проходит неодинаково. Справа передняя граница от купола плевры спускается позади правого грудино-ключичного сустава, затем направляется позади рукоятки к середине ее соединения с телом и отсюда опускается позади тела грудины, располагаясь левее от средней линии, до 6 ребра, где уходит вправо и переходит в нижнюю границу плевры.

Нижняя граница плевры справа соответствует линии перехода реберной плевры в диафрагмальную. От уровня соединения хряща 6 ребра с грудиной нижняя граница плевры направляется латерально и вниз, по срединно-ключичной линии пересехает 7 ребро, по передней подмышечной линии - 8 ребро, по средней подмышечной линии - 9 ребро, по вадней подмышечной линии - 10 ребро, по лопаточной линии - 11 ребро и подходит к позвоночному столбу на уровне шейки 12 ребра, где нижняя граница переходит в заднюю границу плевры.

Слева передняя граница париетальной плевры от купола идет, тах же ках и справа, позади грудино-ключичного сочленения (левого). Затем направляется позади рукоятки и тела грудины вниз, до уровня хряща 4 ребра, располагаясь ближе к левому краю грудины. Здесь, отклоняясь латерально и вниз, пересекает левый край грудины и спускается вблизи от него до хряща 6 ребра (идет почти параллельно левому краю грудины), где переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница реберной плевры слева располагается несколько ниже, чем на правой стороне. Сзади, как и справа, на уровне 12 ребра она переходит в заднюю границу. Граница плевры сзади (соответствует задней линии перехода реберной плевры в медиастинальную) опускается от купола плевры вниз вдоль позвоночного столба до головки 12 ребра, где переходит в нижнюю границу. Передние границы реберной плевры справа и слева располагаются неодинаково. На протяжении от 2 до 4 ребра они идут повади грудины параллельно друг другу, а вверху и вниву расходятся, образуя два треугольных пространства, свободных от плевры - верхнее и нижнее межплевральные поля. Верхнее межплевральное поле, обращенное вершиной книзу, располагается позади рукоятки грудины. В области верхнего пространства у детей лежит вилочковая железа, а у взрослых - остатки этой желевы и жировая клетчатка. Нижнее межплевральное поле, расположенное вершиной кверху, находится позади нижней половины тела грудины и прилежаших к нему передних отделов четвертого и пятого левых межреберных промежутков. Здесь околосердечная сумка непосредственно соприкасается с грудной стенкой. Границы легкого и плеврального мешка (как справа, так и слева) в основном соответствуют друг другу. Однако даже при максимальном вдохе легкое не ваполняет плевральный мешок полностью, так как он имеет большие равмеры, чем расположенный в нем орган. Границы купола плевры соответствуют границам верхушки легкого. Задняя граница легких и плевры, а также передняя их граница справа совпадают. Передняя граница париетальной плевры слева, а также нижняя граница париетальной плевры справа и слева существенно отличаются от этих границ у правого и левого легких.

ТЕМА: Лёгкие. Бронхиальное дерево. Плевра. Стредостение.

Выписка из программы:

Лёгкие. Бронхиальное дерево. СФЕ легкого – ацинус. Плевра. Стредостение.

Трахея и бронхи. Строение, топография и функции. Возрастные особенно­сти. Легкое. Строение, топография и функции. Структурная и структурно-функциональная единицы легкого. Проекции границ на поверхность тела. Осо­бенности кровеносной системы.

1. Трахея и бронхи: строение, топография и функции.
2. Легкое. Строение, топография и функции. Структурная и структурно-функциональная единицы легкого.
3. Плевра. Строение и функции.
4. Средостение. Органы средостения.
5. Проекция границ плевры и легких на поверхность тела.

Трахея и бронхи: строение, топография и функции.

Гортань переходит в трахею (trachea), начинающуюся на уровне VII шейно­го позвонка и заканчивающуюся на уровне V грудного позвонка, где она разделяется на два главных бронха. Это место получило название бифуркации. Длина трахеи от 8,5 до 15 см. Ее основу составляют 16-20 гиалиновых хрящевых полуколец. Трахея плотно сращена с пищеводом, что объясняет отсутствие хрящей на задней стенке: пищевой комок, проходя по пищеводу, не испытывает со­противления со стороны трахеи.

Слизистая оболочка имеет узелки лимфоидной ткани и выстлана мерцательным эпителием.

Трахея распадается на два главных бронха. Би­фуркация трахеи до 7 лет находится кпереди от IV-V грудных позвон­ков, а после 7 лет постепенно устанавливается на уровне V грудного позвонка, как у взрослого человека. Правый бронх отходит под меньшим углом от трахеи, он короче и шире левого и состоит из 6-8 хрящевых полуколец, и инородные тела попадают чаще всего в него. В составе левого бронха - 9-12 полуколец. При вхождении в ворота легкого от главных бронхов отходят долевые бронхи (от правого – 3, от левого – два, по числу основных долей легкого), а затем сегментарные. Сегментарные подразделяются на субсегмен­тарные (9-10), дольковые и внутридольковые. Внут­ридольковые бронхи распадаются на 18-20 концевых бронхиол, кото­рые имеют диаметр 0,5 мм и представляют собой конечные разветвле­ния воздухоносных путей.

Главные бронхи имеют строение трахеи: гиалиновые хрящевые полукольца, соединенные сзади перепончатой частью. При уменьше­нии диаметра бронхов до 1 мм исчезают хрящевые пластинки. Бронхиальное дерево к моменту рождения в основном сформировано. Интенсивнее всего оно растет на первом году жизни и в период полового созревания.

Легкое. Строение, топография и функции.

Легкие (pulmones) представляют собой парный орган в виде конуса с утолщенным основанием и верхушкой, которая выступает на 2-3 см над ключицей. Нижняя граница левого легкого расположена ниже, чем правого.

Лег­кие имеют три поверхности:

• боковую, или реберную,
• нижнюю, или диафрагмальную, и
• серединную, или средостенную.

На левом легком просматривается сердечное вдавление .

Каждое легкое имеет на внутренней стороне ворота , через которые проходит корень легкого :

• главный бронх

• легочная артерия
• две легочные вены
• бронхиальные артерии и вены
• нервы и лимфатические сосуды.

Легкие глубокими щелями де­лятся на доли :

· правое - на три,

· левое - на две.

Доли подразделяются на бронхолегочные сегменты. Правое легкое имеет 10 сегментов, а левое – 9.

Легкое имеет мягкую и упругую консистенцию. У детей цвет лег­кого бледно-розовый, а затем ткань его темнеет, появляются темные пятна за счет пыли и других твердых частиц, которые откладываются в соединительнотканной основе легкого.

Ацинус - функциональная единица легкого. Он представляет собой разветвление одной концевой бронхиолы , которая, в свою очередь, распадается на 14-16 дыхательных

бронхиол . Последние образуют альвеолярные ходы (уже нет хряща). Каждый альвеолярный ход заканчивается двумя альвеолярными мешочками . Стенки мешочков состоят из легочных альвеол.Альвеолы - это пузырьки, внутренняя поверхность которых, выстлана однослойным плоским эпителием, лежащим на основной мембране в которую вплетены капилляры. Особыми клетками стенки альвеол выделяется сурфактант. Это вещество поддерживает поверхностное натяжение альвеолы, ускоряет транспорт кислорода и углекислого газа, помогает убивать бактерии, которым удалось проникнуть в альвеолы. У плода человека он появляется на 23-й неделе. Это одна из главных причин, по которой плод до 24 недели нежизнеспособен.

Каждая легочная долька состоит из 12-18 ацинусов.

Дыхательная поверхность всех альвеол составляет 40-120 м 2 .

В легких человека около 700 млн альвеол. Толщина альвеолярной стенки около 0,1 мкм

Плевра. Строение и функции.

Легкие находятся в полости грудной клетки в серозной оболочке - легочной плевре. Плевра образует два мешка - висцеральный и париетальный.Висцеральный плотно срастается с легочной тканью, покрывает легкое со всех сторон и заходит в его щели. Париетальный мешок покрывает внутреннюю поверхность грудной полости и содержит в себе легкое.

В париетальной плевре различают три части:

• реберная
• диафрагмальная
• медиастинальная

Париетальная плевра по корню легкого переходит в легочную.

В местах перехода одной части париетальной плевры в другую образуются щелевидные пространства – синусы, в которые смещаются края легких во время глубокого вдоха:

• реберно-диафрагмальный (правый и левый)
• реберно-медиастинальный (слева)

Между пристеночной и легочной плеврой находится герметически замкнутое пространство - плевральная полость (5-10 мкм). Полость плевры содержит небольшое количество серозной жидкости, которая облегчает движение легких при дыхании. Давление атмосферного воздуха – 760 мм рт. ст. Давление в полости ниже атмосферного. При нормальном вдохе – 756 мл рт.ст., во время выдоха оно увеличивается до 758 мм рт. ст. Отрицательное давление обусловлено эластичной тягой легких, т.е. их стремлением уменьшить свой объем. При попадании небольшого количества воздуха в плевральную полость легкое частично спадается, но вентиляция его продолжается. Такое состояние называется закрытым пневмотораксом. Через некоторое время воздух из плевральной полости всасывается и легкое расправляется. При вскрытии грудной клетки, например при ранениях или внутригрудных операциях, давление вокруг легкого становится равным атмосферному и легкое спадается полностью. Его вентиляция прекращается, несмотря на сокращения дыхательных мышц. Такой пневмоторакс называется открытым. Двусторонний открытый пнев­моторакс без экстренной помощи приводит к смерти. В этом случае необходимо либо срочно начать искусственное дыхание ритмическим нагнетанием воздуха в легкие через трахею, либо немедленно герме­тизировать плевральную полость.

Строение полости носа

Полость носа - начальный отдел дыхательных путей и орган обоняния (рис. 2). В полость носа ведут два входных отверстия - ноздри, а посредством двух задних отверстий - хоан - она сообщается с носоглоткой. Над полостью носа находится передняя черепная ямка, книзу - полость рта, а по бокам - глазницы и верхнечелюстные (гайморовы) пазухи. Наружный нос имеет костный и хрящевой скелет. Полость носа разделена перегородкой на две половины. В каждой половине полости носа на боковой стенке находятся носовые раковины: верхняя, средняя и нижняя. Раковины разделяют три щелевидных пространства: верхний, средний и нижний носовые ходы. Носовые раковины с перегородкой носа не соприкасаются, между ними есть пространство в виде узкой щели, которое в клинической практике называют общим носовым ходом. Переднюю, меньшую часть полости носа называют преддверием полости носа, а заднюю, большую часть - собственно полостью носа.

Рис. 2. Полости носа и рта (сагиттальный распил). 1 - лобная пазуха; 2 - средняя носовая раковина; 3 - средний носовой ход; 4 - нижняя носовая раковина; 5 - нижний носовой ход; 6 - верхняя губа; 7 - нижняя губа; 8 - твердое небо; 9 - язык; 10 - мягкое нёбо; 11 - надгортанник; 12 - II шейный позвонок; 13 - глоточное отверстие слуховой трубы; 14 - клиновидная пазуха; 15 - верхний носовой ход; 16 - верхняя носовая раковина.

Слизистая оболочка полости носа покрыта мерцательным эпителием, имеет большое количество слизистых желёз и кровеносных сосудов. В полости носа воздух очищается, увлажняется и согревается. Слизистая оболочка верхней носовой раковины и верхнего отдела перегородки носа содержит специальные обонятельные и опорные клетки, составляющие орган обоняния, и называется обонятельной областью. Слизистая оболочка остальных отделов полости носа составляет дыхательную область. Воспаление слизистой оболочки полости носа называют ринитом.

В образовании наружного носа участвуют носовые кости, лобные отростки верхнечелюстных костей, носовые хрящи и мягкие ткани (кожа, мышцы). В наружном носе различают корень, верхушку и спинку носа. Нижнебоковые, отграниченные бороздками отделы наружного носа называют крыльями носа.

Околоносовые (придаточные) пазухи открываются в полость носа: верхнечелюстная (парная), лобная, клиновидная пазухи и решётчатый лабиринт. Стенки пазух выстланы слизистой оболочкой. Они участвуют в согревании вдыхаемого воздуха и служат звуковыми резонаторами. Верхнечелюстная (гайморова) пазуха находится в теле одноимённой кости. Лобная и клиновидная пазухи расположены в соответствующих костях, причём каждая разделена неполной перегородкой на две половины. Решётчатые ячейки (передние, средние и задние) представляют множество маленьких полостей, составляющих вместе правый и левый решётчатые лабиринты. Верхнечелюстная пазуха, лобная пазуха, передние и средние решётчатые ячейки правой или левой стороны открываются в средний носовой ход той же стороны, а клиновидная пазуха и задние решётчатые ячейки - в верхний носовой ход. В нижний носовой ход открывается носослёзный канал.

В лечебной практике нередки воспалительные заболевания околоносовых пазух (синуситы): например, воспаление верхнечелюстной (гайморовой) пазухи - гайморит, воспаление лобной пазухи - фронтит и т.д.

Строение гортани

Гортань расположена в переднем отделе шеи на уровне IV-VI шейных позвонков. Вверху она при помощи щитоподъязычной мембраны фиксирована к подъязычной кости, внизу связками соединена с трахеей. Впереди гортани расположены мышцы шеи, позади - гортанная часть глотки, а по бокам - доли щитовидной железы и сосудисто-нервные пучки шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв). Вместе с подъязычной костью гортань смещается вверх и вниз во время глотания.

Скелет гортани образован хрящами, к которым прикреплены мышцы. Внутри гортань выстлана слизистой оболочкой. Хрящи гортани: щитовидный, перстневидный, надгортанный - непарные, соединены между собой при помощи суставов и связок.

Щитовидный хрящ - самый крупный из хрящей гортани. Он лежит спереди, легко прощупывается и состоит из двух пластинок. У многих мужчин щитовидный хрящ образует хорошо различимый выступ гортани (кадык, адамово яблоко).

Перстневидный хрящ находится ниже щитовидного, в основании гортани. В нём различают переднюю суженную часть - дугу и заднюю широкую - пластинку перстневидного хряща.

Надгортанный хрящ, или надгортанник, расположен позади корня языка и ограничивает вход в гортань спереди. Он имеет форму листа и своим суженным концом - стеблем надгортанника - прикреплен к внутренней поверхности верхней щитовидной вырезки (на верхнем крае щитовидного хряща). Во время глотания надгортанник закрывает вход в гортань.

Парные небольшие хрящи - черпаловидные, рожковидные и клиновидные - расположены в задней стенке гортани. К черпаловидным хрящам прикреплены многие мышцы гортани, а также голосовые связки и голосовые мышцы.

Хрящи гортани соединены суставами и поперечнополосатыми произвольными мышцами. В зависимости от функции мышцы могут быть разделены на три группы: одни из них расширяют голосовую щель и полость гортани, другие суживают их, а третьи - изменяют напряжение голосовых связок.

Полость гортани имеет форму песочных часов (рис. 3). В ней различают верхний расширенный отдел -преддверие гортани, средний суженный - голосовой отдел и нижний расширенный отдел -подголосовая полость. Посредством отверстия входа в гортань преддверие сообщается с глоткой. Подголосовая полость переходит в полость трахеи. Слизистая оболочка выстилает стенки полости гортани и на боковых стенках её голосовой части образует две парные складки: верхнюю - складку преддверия, нижнюю - голосовую складку. Между этими складками с каждой стороны есть углубление - желудочек гортани. Две голосовые складки (правая и левая) ограничивают голосовую щель шириной 0,4 мм, расположенную в сагиттальном направлении. В толще преддверных и голосовых складок находятся одноимённые связки и мышцы.

Рис. 3. Гортань (сагиттальный разрез) . 1 - надгортанник; 2 - преддверие гортани; 3 - преддверная складка; 4 - желудочек гортани; 5 - голосовая складка; 6 - подголосовая полость.

Слизистая оболочка преддверия гортани очень чувствительна: при раздражении её (частицы пищи, пыль, химические вещества и др.) рефлекторно возникает кашель. Под слизистой оболочкой гортани находится прослойка соединительной ткани, содержащая большое количество эластических волокон - фиброзно-эластическая мембрана. Названные выше связки преддверия и голосовые связки - части этой перепонки.

Гортань не только проводит воздух, но служит также органом звукообразования. Мышцы гортани при сокращении вызывают колебательные движения голосовых связок, передающиеся струе выдыхаемого воздуха. В результате возникают звуки, которые с помощью других органов, участвующих в звукообразовании (глотка, мягкое нёбо, язык и др.), становятся членораздельными.

Воспаление слизистой оболочки гортани - ларингит.

Трахея или дыхательное горло, имеет форму трубки длиной 9- 11 см, диаметром 1,5-2,7 см. Она начинается от гортани на уровне границы VI-VII шейных позвонков, через верхнюю апертуру грудной клетки проходит в грудную полость, где на уровне V грудного позвонка делится на два главных бронха - правый и левый. Это место носит название бифуркации трахеи. В соответствии с месторасположением в трахее различают две части - шейную и грудную. Спереди от трахеи находятся подъязычные мышцы шеи, перешеек щитовидной железы, рукоятка грудины и другие образования, сзади к ней прилежит пищевод, а с боков - сосуды и нервы.

Скелет трахеи составляют 16-20 неполных хрящевых колец, соединённых между собой кольцевыми связками. Задняя, прилежащая к пищеводу стенка трахеи мягкая и называется перепончатой. Она состоит из соединительной и гладкой мышечной ткани. Изнутри трахея выстлана слизистой оболочкой, содержащей много слизистых желёз и лимфатических фолликулов. Воспаление слизистой оболочки трахеи - трахеит.

Главные бронхи, правый и левый,направляются от трахеи в соответствующее лёгкое, в воротах которого делятся на долевые бронхи. Правый главный бронх шире, короче левого и отходит от трахеи более отвесно, поэтому инородные тела, попадающие в нижние дыхательные пути, обычно оказываются в правом бронхе. Длина правого бронха составляет 1-3 см, а левого - 4-6 см. Над правым бронхом проходит непарная вена, а над левым - дуга аорты. Стенки главных бронхов, как и трахеи, состоят из неполных хрящевых колец, соединённых связками, а также из перепонки и слизистой оболочки. Воспаление бронхов - бронхит.

Строение лёгких

Лёгкие, правое и левое, занимают большую часть грудной полости. По форме каждое лёгкое напоминает конус. В нём различают нижнюю расширенную часть - основание лёгкого и верхнюю суженную часть -верхушку лёгкого. Основание лёгкого обращено к диафрагме, а верхушка выступает в область шеи на 2-3 см выше ключицы. На лёгком различают три поверхности - рёберную, диафрагмальную и медиальную и два края - передний и нижний. Выпуклая рёберная и вогнутая диафрагмальные поверхности лёгкого прилежат соответственно к рёбрам и диафрагме. Медиальная поверхность лёгкого вогнутая, обращена к органам средостения и позвоночному столбу, её подразделяют на две части: средостенную и позвоночную. На средостенной поверхности левого лёгкого имеется сердечное вдавление, а на его переднем крае - сердечная вырезка. Оба края лёгкого острые, передний край отграничивает рёберную поверхность от медиальной, а нижний край - рёберную поверхность от диафрагмальной.

На медиальной поверхности лёгкого есть углубление - ворота лёгкого. Через ворота каждого лёгкого проходят главный бронх, лёгочная артерия, две лёгочные вены, нервы, лимфатические сосуды, а также бронхиальные артерии и вены. Все эти образования у ворот лёгкого объединены соединительной тканью в общий пучок, называемый корнем лёгкого.

Правое лёгкое по объёму больше левого и состоит из трёх долей: верхней, средней и нижней. Левое лёгкое разделено на две доли: верхнюю и нижнюю. Между долями проходят глубокие междолевые щели: две (косая и горизонтальная) на правом и одна (косая) на левом лёгком. Доли лёгкого подразделяют на бронхолёгочные сегменты, сегменты состоят из долек, а дольки - из ацинусов. Ацинусы - функционально-анатомические единицы лёгкого, которые осуществляют основную функцию лёгких - газообмен.

Главные бронхив области ворот соответствующего лёгкого подразделяют на долевые бронхи:правый на три, а левый на два бронха. Долевые бронхи внутри лёгкого делятся на сегментарные бронхи. Каждый сегментарный бронхвнутри сегмента образует несколько порядков меньших по калибру ветвей (ветви сегментарных бронхов); по своему диаметру (2-5 мм) их считают средними бронхами. Средние бронхив свою очередь подразделяются на несколько порядков мелких бронхов (диаметр 1-2 мм). Все разветвления бронхов внутри лёгкого составляют бронхиальное дерево.

Самые малые по калибру бронхи (диаметр около 1 мм) входят по одному в каждую дольку лёгкого (дольковые бронхи) и подразделяются на бронхиолы - трубочки диаметром около 0,5 мм. Конечные бронхиолы разветвляются на дыхательные (респираторные) бронхиолы, которыми начинаются ацинусы. Каждая дыхательная бронхиола 1-го порядка делится на меньшие по диаметру ветви - дыхательные бронхиолы 2-го и 3-го порядка, переходящие в расширения - альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки. Стенки альвеолярных ходов и мешочков состоят из альвеол лёгкого; альвеолы есть и на стенках дыхательных бронхиол.

Стенки крупных долевых сегментарных бронхов по строению сходны со стенками трахеи и главных бронхов, но скелет их образован не хрящевыми кольцами, а пластинками гиалинового хряща. Слизистая оболочка бронхов выстлана мерцательным эпителием. Стенки бронхиол тоньше стенок мелких бронхов, в них отсутствуют хрящевые пластинки, но много гладкомышечных волокон. Слизистая оболочка бронхиол выстлана кубическим эпителием.

Бронхолёгочный сегмент - часть доли лёгкого, соответствующая одному сегментарному бронху и всем его разветвлениям. Он имеет форму конуса или пирамиды и отделён от соседних сегментов прослойками соединительной ткани. В правом лёгком различают десять сегментов: три - в верхней доле, два - в средней, пять - в нижней доле. В левом лёгком девять сегментов: четыре - в верхней и пять - в нижней доле.

Дольки лёгкого - части лёгочных сегментов, диаметром 0,5- 1,0 см. Границы долек различимы на поверхности в виде маленьких многоугольных участков.

Ацинус (гроздь) - часть дольки лёгкого, включающая одну дыхательную бронхиолу первого порядка, соответствующие ей ветви - дыхательные бронхиолы второго и третьего порядков, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с расположенными на их стенках альвеолами лёгкого. Каждая лёгочная долька состоит из 12-18 ацинусов.

Альвеолы лёгкого - выпячивания в форме полушарий диаметром до 0,25 мм. Они выстланы однослойным плоским эпителием, расположенным на сети эластических волокон, и снаружи оплетены кровеносными капиллярами. Эндотелий капилляров и эпителий альвеол образуют барьер между кровью и воздухом, через который путём диффузии осуществляется газообмен и выделение паров воды. Альвеолярно-капиллярная мембрана отделяет кровь лёгочных капилляров от альвеолярного воздуха. Внутренняя поверхность альвеол покрыта тонкой плёнкой жидкости, в которой действуют силы поверхностного натяжения, вызывающие спадение альвеол и сжатие (коллапс) лёгкого. Этим силам противодействует фосфолипид сурфактант - поверхностно-активное вещество, выделяемое альвеолярным эпителием. Сурфактант препятствует спадению альвеол и уменьшает силы, необходимые для растяжения лёгких при вдохе.

Вещество (паренхима) лёгких имеет губчатое строение. В состав паренхимы входят бронхи, бронхиолы и их разветвления, альвеолы лёгкого, а также сосуды, нервы и соединительная ткань. Воспаление лёгких - пневмония .

Сосуды лёгких

Лёгкие имеют две системы кровеносных сосудов: одна служит для осуществления лёгкими специальной дыхательной функции, а другая - для обеспечения общих обменных процессов в самих лёгких.

Первая система сосудов представлена лёгочными артериями, венами и их разветвлениями, составляющими вместе малый, или лёгочный, круг кровообращения. По лёгочным артериям в лёгкие поступает богатая углекислым газом кровь, которая во время циркуляции по густой сети кровеносных капилляров, прилежащих к альвеолам лёгких, отдает углекислый газ и насыщается кислородом. По четырём лёгочным венам из лёгких в сердце течёт насыщенная кислородом кровь.

Вторая система сосудов представлена бронхиальными артериями и венами, входящими в состав большого круга кровообращения. По бронхиальным артериям, ветвям грудной аорты, с артериальной кровью доставляются в ткани лёгких кислород и питательные вещества, а по бронхиальным венам удаляются из них различные продукты обмена. Между мелкими разветвлениями - артериолами и венулами двух систем сосудов лёгких существуют многочисленные анастомозы.

Строение плевры, плевральные полости

Плевра- серозная оболочка в виде тонкой блестящей пластинки, покрывающая лёгкие. Вокруг каждого лёгкого она образует замкнутый плевральный мешок. Плевра состоит из соединительнотканной основы, выстланной на свободной поверхности клетками плоского эпителия. В плевре, как и в других серозных оболочках, различают два листка: внутренний - висцеральная плевра и пристеночный - париетальная плевра. Висцеральная (лёгочная) плевраплотно сращена с веществом лёгкого (исключение составляет область ворот лёгкого, не покрытых плеврой). Париетальная плеврапокрывает изнутри стенки грудной клетки и средостение. В зависимости от местоположения в париетальной плевре различают три части: рёберную плевру (покрывает рёбра и межрёберные мышцы), диафрагмальную плевру (покрывает диафрагму, за исключением сухожильного центра), медиастинальную (средостенную) плевру (ограничивает с боков средостение и срастается с околосердечной сумкой). Часть париетальной плевры, расположенная над верхушкой лёгкого, носит название купола плевры.

В местах перехода одной части париетальной плевры в другую образуются щелевидные пространства -плевральные синусы, в которые смещаются края лёгких во время глубокого вдоха. В синусах при заболеваниях лёгких и плевры могут накапливаться: серозная жидкость (гидроторакс), гной (пиоторакс), кровь (гемоторакс) .

Между висцеральной и париетальной плеврами существует щелевидное пространство - плевральная полость. Она содержит небольшое количество серозной жидкости, которая увлажняет прилежащие друг к другу листки плевры и уменьшает трение между ними. Эта жидкость способствует также тесному прилеганию листков плевры, что играет роль в механизме вдоха. В полости плевры воздух отсутствует и давление в ней отрицательное (ниже атмосферного). Правая и левая плевральные полости между собой не сообщаются.

Травма грудной клетки с повреждением париетальной плевры может способствовать поступлению воздуха в плевральную полость - пневмотораксу, следствие которого - коллапс (сжатие) лёгкого.

Воспаление плевры - плеврит.

Границы лёгких и плевры

В медицинской практике принято определять проекции границ лёгких и плевры на поверхность грудной клетки. Различают переднюю, нижнюю и заднюю границы (рис.4).

Переднюю границу правого лёгкого проводят от его верхушки косо вниз и внутрь через грудиноключичное сочленение до места соединения рукоятки и тела грудины. Отсюда передняя граница правого лёгкого спускается по телу грудины почти отвесно до уровня хряща VI ребра, где она переходит в нижнюю границу. Передняя граница левого лёгкого от его верхушки доходит по грудине только до уровня хряща IV ребра, затем отклоняется влево, пересекает косо хрящ V ребра, доходит до VI ребра, где продолжается в нижнюю границу. Такая разница передней границы правого и левого лёгких обусловлена несимметричным расположением сердца: большая его часть находится слева от срединной плоскости.

Нижняя граница лёгких соответствует по среднеключичной линии VI ребру, по средней подмышечной линии - VIII ребру, по лопаточной линии - X ребру, по околопозвоночной линии - XI ребру. В проекции нижней границы правого и левого лёгких разница в 1-2 см (слева она ниже).

Задняя граница лёгких проходит по околопозвоночной линии.

Передняя и задняя границы правой и левой плевры почти совпадают с соответствующими границами лёгких. Нижняя граница плевры вследствие рёберно-диафрагмального синуса определяется по каждой вертикальной линии приблизительно на одно ребро ниже границы лёгкого. Купол плевры по своему положению совпадает с верхушкой лёгкого: он выступает в область шеи на 2-3 см выше ключицы, что соответствует уровню шейки I ребра (остистому отростку VII шейного позвонка).

Границы лёгких на живом человеке определяют путём перкуссии (выстукивания). Шумы в лёгких при дыхании оценивают с помощью прослушивания (аускультации).

Рис. 4. Границы лёгких и плевры (вид спереди). Римскими цифрами обозначены рёбра. 1 - верхушки лёгких; 2,4 - межплевральные пространства; 3 - передняя граница левого лёгкого; 5 - сердечная вырезка; 6 - нижняя граница левого лёгкого; 7 - нижняя граница плевры; 8, 9 - междолевые щели.

СРЕДОСТЕНИЕ

Средостение - комплекс органов, заполняющих в грудной полости пространство между плевральными полостями (правой и левой). Это пространство ограничено спереди грудиной и частично рёберными хрящами, сзади - грудным отделом позвоночного столба, по бокам - медиастинальными плеврами, снизу - сухожильным центром диафрагмы, а вверху через верхнюю апертуру грудной клетки сообщается с областью шеи. Средостение подразделяют на два отдела - верхнее и нижнее.

Верхнее средостение расположено выше условной горизонтальной плоскости, проведённой от места соединения рукоятки и тела грудины до межпозвоночного хряща между телами IV и V грудных позвонков. В верхнем средостении расположены: вилочковая железа, плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты с отходящими от неё ветвями, трахея, верхние части пищевода и грудного лимфатического протока, симпатических стволов, блуждающих и диафрагмальных нервов.

Нижнее средостение находится ниже этой условной горизонтальной плоскости. В нём выделяют переднее, среднее и заднее средостение.

Переднее средостение лежит между телом грудины спереди и грудной стенкой сзади. Оно содержит внутренние грудные сосуды (артерии и вены) и лимфоузлы.

Среднее средостение содержит перикард с расположенным в нём сердцем и началом крупных сосудов, главные бронхи, лёгочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их сосудами, лимфоузлы.

Заднее средостение ограничено перикардом впереди и позвоночником сзади. В него входят: пищевод, блуждающие нервы, грудная часть нисходящей аорты, непарная и полунепарная вены, лимфоузлы, нижние части грудного лимфатического протока, блуждающих и диафрагмальных нервов, симпатических стволов. Между органами средостения находится жировая соединительная ткань.

Этапы дыхательной функции

Процесс дыхания может быть разделен на последовательные этапы (рис. 5):

Внешнее, или лёгочное дыхание;

Газообмен между альвеолярным воздухом и кровью лёгочных капилляров;

Транспорт газов кровью;

Внутреннее дыхание - газообмен между кровью и тканями.

Рис. 5. Газообмен между внешней средой и организмом (три этапа дыхания).

Внешнее дыхание - газообмен между атмосферным и альвеолярным воздухом. Внешнее дыхание происходит за счёт активности аппарата внешнего дыхания.

Плевральная полость - это небольшое пространство в виде щели. Она расположена между легкими и внутренней поверхностью грудной клетки. Стенки этой полости выстланы плеврой. С одной стороны плевра покрывает легкие, а с другой - выстилает реберную поверхность и диафрагму. Плевральная полость играет важную роль при дыхании. Плеврой синтезируется некоторое количество жидкости (в норме - несколько миллилитров), за счет которой уменьшается трение легких о внутреннюю поверхность грудной клетки при дыхании.

Показать всё

Строение плевральной полости

Плевральная полость расположена в грудной клетке. Основная часть грудной клетки занята легкими и органами средостения (трахея, бронхи, пищевод, сердце и крупные сосуды). При дыхании легкие спадаются и расширяются. И скольжения легких относительно внутренней поверхности грудной клетки обеспечиваются увлажненной плеврой, выстилающей органы. Плевра – это тонкая серозная оболочка. В организме человека выделяют два основных типа плевры:

1. 1. Висцеральная – это тонкая пленка, которая полностью покрывает легкие снаружи.
2. 2. Париетальная (пристеночная) – это мембрана необходима для покрытия внутренней поверхности грудной клетки.

Висцеральная плевра погружена в легкие в виде складок в тех местах, где проходит граница долей. Она обеспечивает скольжения долей легких относительно друг друга при дыхании. Соединяясь с соединительнотканными перегородками между сегментами легких, висцеральная плевра участвует в образовании легочного каркаса.

Париетальная плевра делится в зависимости от того, какую область она выстилает, на реберную и диафрагмальную. В области грудины спереди и вдоль позвоночника сзади париетальная плевра переходит в медиастинальную. Медиастинальная плевра у корней легких (то место, где в легкие входят бронхи и сосуды) переходит в висцеральную. В области корня листки плевры соединяются между собой, образуя небольшую легочную связку.

В целом плевра образует как бы два замкнутых мешка. Они разграничены между собой органами средостения, покрытыми медиастинальной плеврой. Снаружи стенки плевральной полости образованы ребрами, снизу – диафрагмой. В этих мешках в свободном состоянии находятся легкие, их подвижность обеспечивается плеврой. Зафиксированы легкие в грудной клетке только в области корней.

Основные свойства плевры и плевральной полости

Плевральная полость в норме представлена узкой щелью между листками плевры. Так как она герметично замкнута и содержит незначительное количество серозной жидкости, легкие «притянуты» к внутренней поверхности грудной клетки отрицательным давлением.

Плевра, особенно пристеночная, содержит большое количество нервных окончаний. Сама легочная ткань болевых рецепторов не имеет. Поэтому практически любой патологический процесс в легких протекает безболезненно. Если появляется боль, это свидетельствует о вовлечении плевры. Характерным признаком поражения плевры служит ответ боли на дыхание. Она может усиливаться во время вдоха или выдоха и проходить при дыхательной паузе.

Еще одним важным свойством плевры является то, что она вырабатывает жидкость, которая служит смазкой между листками плевры и облегчает скольжение. В норме ее 15–25 мл. Особенность строения плевры такова, что если листки плевры раздражены патологическим процессом, происходит рефлекторное увеличение выработки жидкости. Большее количество жидкости «разводит» в стороны листки плевры и еще больше облегчает трение. Проблема в том, что избыток жидкости может «поджать» легкое, мешая ему расправиться во время вдоха.



Участие в дыхании

Так как давление в плевральной полости отрицательное, при вдохе за счет опущения купола диафрагмы легкие расправляются, пассивно пропуская в себя воздух по дыхательным путям. Если необходимо вдохнуть глубоко, грудная клетка расширяется за счет того, что ребра приподнимаются и расходятся. В еще более глубоком вдохе участвуют мышцы верхнего плечевого пояса.

При выдохе дыхательные мышцы расслабляются, легкие спадаются за счет собственной упругости, и воздух покидает дыхательные пути. Если выдох форсируется, включаются мышцы, опускающие ребра, и грудная клетка «сжимается», воздух из нее активно выдавливается. Глубина дыхания обеспечивается напряжением дыхательных мышц и регулируется дыхательным центром. Глубину дыхания можно регулировать и произвольно.





Плевральные синусы

Для получения представления о топографии синусов полезно соотнести форму плевральной полости с усеченным конусом. Стенки конуса – это реберная плевра. Внутри находятся органы грудной клетки. Справа и слева легкие, покрытые висцеральной плеврой. Посредине – средостение, покрытое с двух сторон висцеральной плеврой. Снизу – диафрагма в форме вдающегося внутрь купола.

Поскольку купол диафрагмы имеет выпуклую форму, места перехода реберной и медиастинальной плевры в диафрагмальную тоже имеют форму складок. Эти складки называются плевральными синусами.

В них нет легких – они заполнены жидкостью в небольшом количестве. Нижняя их граница расположена несколько ниже нижней границы легких. Есть четыре вида синуса:

1. 1. Реберно-диафрагмальный, который сформирован в области перехода реберной плевры в диафрагмальную. Он идет полукругом вдоль нижне-наружного края диафрагмы в месте прикрепления ее к ребрам.
2. 2. Диафрагмально-медиастинальный – является одним из наименее выраженных синусов, размещается в области перехода средостенной плевры в диафрагмальную.
3. 3. Реберно-медиастинальный – находится у человека со стороны передней поверхности грудной клетки, там, где реберная плевра соединяется с медиастинальной. Справа он выражен сильнее, слева его глубина меньше за счет сердца.
4. 4. Позвоночно-медиастинальный – располагается у заднего перехода реберной плевры в медиастинальную.

Плевральные синусы не расправляются полностью даже при самом глубоком вдохе. Они являются самыми низкорасположенными отделами плевральной полости. Поэтому именно в синусах скапливается избыток жидкости, если он образуется. Туда же направляется кровь, если она появляется в плевральной полости. Поэтому именно синусы являются предметом особого внимания при подозрении на наличие патологической жидкости в плевральной полости.

Участие в кровообращении

Отрицательное давление в плевральной полости есть при вдохе, за счет этого она обладает «присасывающим» действием не только по отношению к воздуху. При вдохе расширяются и крупные вены, расположенные в грудной клетке, за счет этого улучшается приток крови к сердцу. При выдохе вены спадаются, и приток крови замедляется.

Нельзя сказать, что влияние плевры сильнее влияния сердца. Но этот факт обязательно надо учитывать в некоторых случаях. Например, при ранении крупных вен присасывающее действие плевральной полости иногда приводит к попаданию воздуха в кровеносное русло во время вдоха. За счет этого эффекта также может изменяться частота пульса на вдохе и выдохе. При регистрации ЭКГ при этом диагностируется дыхательная аритмия, которая расценивается как вариант нормы. Есть и другие ситуации, где этот эффект должен учитываться.

Если человек сильно выдыхает, кашляет или совершает значительное физическое усилие с задержкой дыхания, то давление в грудной клетке может стать положительным и довольно высоким. Это уменьшает приток крови к сердцу и затрудняет газообмен в самих легких. Значительное давление воздуха в легких может травмировать их нежную ткань.



Нарушение герметичности плевральной полости

Если человек получает травму (ранение грудной клетки) или внутреннее повреждение легкого с нарушением герметичности плевральной полости, то отрицательное давление в ней приводит к попаданию в нее воздуха. Легкое при этом спадается, полностью или частично, – в зависимости от того, какое количество воздуха, попавшего внутрь грудной клетки. Эта патология носит название пневмоторакса. Существует несколько видов пневмоторакса:

1. 1. Открытый – получается в том случае, когда отверстие (рана), сообщающее плевральную полость с окружающей средой, зияет. При открытом пневмотораксе легкое обычно спадается полностью (если оно не удерживается спайками между париетальным и висцеральным листками плевры). Во время рентгенографии оно определяется в виде бесформенного комка в области корня легкого. Если его не расправить достаточно быстро, то в последующем в ткани легкого образуются зоны, в которые не попадает воздух.
2. 2. Закрытый – если в плевральную полость попало некоторое количество воздуха и доступ перекрылся сам или за счет принятых мер. Тогда спадается только часть легкого (размер зависит от количества попавшего воздуха). На рентгенограмме воздух определяется в виде пузыря, обычно в верхней части грудной клетки. Если воздуха не очень много – он рассасывается сам.
3. 3. Клапанный – самый опасный вид пневмоторакса. Он образуется тогда, когда ткани в месте дефекта формируют подобие клапана. При вдохе дефект открывается, некоторое количество воздуха «подсасывается». При выдохе дефект спадается, и воздух остается внутри плевральной полости. Так повторяется в течение всех дыхательных циклов. Со временем количество воздуха становится таким большим, что он «распирает» грудную клетку, дыхание затрудняется, а работа органов нарушается. Это состояние смертельно опасно.

Скопление воздуха в плевральной полости, помимо опасности инфицирования раны и угрозы кровотечения, вредит еще и тем, что нарушает дыхание и газообмен в легких. В результате может развиться дыхательная недостаточность.

Если воздух нарушает дыхание, его необходимо удалить. Это надо сделать незамедлительно при клапанном пневмотораксе. Удаление воздуха проводится с помощью специальных процедур – прокол, дренирование или операция. Во время операции следует закрыть дефект в грудной стенке или ушить легкое, чтобы восстановить герметичность плевральной полости.

Роль жидкости в полости плевры

Как уже говорилось, некоторое количество жидкости в полости плевры находится в норме. Она обеспечивает скольжение ее листков при дыхании. При заболеваниях органов грудной клетки часто меняется ее состав и количество. Эти симптомы имеют большое значение для диагностического поиска.


Одним из наиболее частых и важных симптомов является скопление жидкости в плевральной полости – гидроторакс. Эта жидкость имеет различную природу, но само ее присутствие вызывает однотипную клиническую картину. Больные чувствуют одышку, нехватку воздуха, тяжесть в груди. Та половина грудной клетки, которая поражена, отстает в дыхании.

Если гидроторакс небольшой и развился в результате пневмонии или плеврита, то он рассасывается самостоятельно при адекватном лечении. У больного иногда остаются спайки и плевральные наложения. Это неопасно для жизни, но создает затруднения при диагностике в последующем.

Плевральный выпот скапливается не только при болезнях легких и плевры. Некоторые системные заболевания и поражения других органов тоже ведут к ее скоплению. Это пневмония, туберкулез, рак, плеврит, острый панкреатит, уремия, микседема, сердечная недостаточность, тромбоэмболия и другие патологические состояния. Жидкость в плевральной полости по своему химическому составу разделяется на следующие разновидности:

1. 1. Экссудат. Он образуется в результате воспалительного поражения органов грудной полости (пневмония, плеврит, туберкулез, иногда - рак).
2. 2. Транссудат. Накапливается при отеках, снижении онкотического давления плазмы, при сердечной недостаточности, циррозе печени, микседеме и некоторых других болезнях.
3. 3. Гной. Это разновидность экссудата. Он появляется при инфицировании плевральной полости гноеродными бактериями. Может появиться при прорыве гноя из легких – при абсцессе.
4. 4. Кровь. Скапливается в плевральной полости при повреждении сосудов, спровоцированном травмой или другим фактором (распад опухоли). Подобное внутреннее кровотечение нередко становится причиной массивной кровопотери, угрожающей жизни.

Если жидкости скапливается много, она «поджимает» легкое, и оно спадется. Если процесс двусторонний, развивается удушье. Это состояние потенциально опасно для жизни. Удаление жидкости спасает жизнь больному, но если не вылечить патологический процесс, приведший к ее накоплению, ситуация обычно повторяется. Кроме того, жидкость в плевральной полости содержит белок, микроэлементы и другие вещества, которые организм теряет.

Исследования при патологии

Для оценки состояния органов грудной клетки и плевры используются различные исследования. Их выбор зависит от того, какие жалобы предъявляет пациент, и от того, какие изменения выявлены при осмотре. Общее правило – следование от простого к сложному. Каждое последующее исследование назначается после оценки результатов предыдущего, если нужно уточнить то или иное выявленное изменение. В диагностическом поиске используется:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• рентгенография и флюорография органов грудной клетки;
• исследование функции внешнего дыхания;
• ЭКГ и УЗИ сердца;
• исследование на туберкулез;
• пункция плевральной полости с анализом плеврального выпота;
• КТ и МРТ и другие исследования при необходимости.

С учетом того, что плевра очень чувствительна к изменениям состояния организма, она реагирует на большое количество заболеваний. Плевральный выпот (наиболее частый симптом, связанный с плеврой) – не причина впадать в отчаяние, а повод для обследования. Он может означать и наличие заболевания с положительным прогнозом, и очень тяжелую патологию. Поэтому определять показания к исследованиям и диагностическую значимость их результатов должен только врач. И всегда следует помнить, что лечить надо не симптом, а заболевание.

10. Позвонки: строение в различных отделах позвоночника. Соединение позвонков.

11. Позвоночный столб: строение, изгибы, движения. Мышцы, производящие движения позвоночного столба.

12. Ребра и грудина: строение. Соединения ребер с позвоночным столбом и грудиной. Мышцы, производящие движение ребер.

13. Череп человека: мозговой и лицевой отделы.

14. Лобная, теменная, затылочная кости: топография, строение.

15. Решетчатая и клиновидная кости: топография, строение.

16. Височная кость, верхняя и нижняя челюсти: топография, строение.

17. Классификация соединения костей. Непрерывные соединения костей.

18. Прерывные соединения костей (суставы).

19. Кости пояса верхней конечности. Суставы пояса верхней конечности: строение, форма, движения, кровоснабжение. Мышцы приводящие в движение лопатку и ключицу.

20. Кости свободной верхней конечности.

21. Плечевой сустав: строение, форма, движения, кровоснабжение. Мышцы производящие движения в суставе.

22. Локтевой сустава: строение, форма, движения, кровоснабжение. Мышцы производящие движения в суставе.

23. Суставы кисти: строение, форма, движения в сустава кисти.

24. Кости пояса нижней конечности и их соединения. Таз в целом. Половые особенности таза.

25. Кости свободной нижней конечности.

26.Тазобедоенный сустав: строение, форма, движения, кровоснабжение. Мышцы, производящие движения в суставе.

27. Коленный сустав: строение, форма, движения, кровоснабжение. Мышцы, производящие движение в суставе.

28. Суставы стопы: строение, форма, движения в суставах стопы. Своды стопы.

29. Общая миология: строение, классификация мышц. Вспомогательные аппараты мышц.

30. Мышцы и фасции спины: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация.

31. Мышцы и фасции груди: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация.

32. Диафрагма: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация.

34. Мышцы и фасции шеи: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация.

37. Жевательные мышцы: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация.

39. Мышцы и фасции плеча: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация.

44. Медиальная и задняя группа мышц: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация.

45. Мышцы и фасции голени: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация.

48. Общая характеристика строения пищеварительной системы.

49. Полость рта: строение кровоснабжение, иннервация. Лимфатические узлы стенок и органов.

50. Зубы постоянные: строение, зубной ряд, зубная формула. Кровоснабжение и иннервация зубов, регионарные лимфатические узлы.

51. Язык: строение, функции, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

52. Околоушная, подъязычная и подчелюстная слюнные железы: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

53. Глотка: топография, строение, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

54. Пищевод: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

55. Желудок: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

56. Тонкая кишка: топография, общий план строения, отделы, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

57. Толстая кишка: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация, решгионарные лимфатические узлы.

58. Печень: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

59. Желчный пузырь: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

60. Поджелудочная железа: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

61. Общая характеристика органов дыхательной системы. Наружный нос.

62. Гортань: топография, хрящи, связки, суставы. Полость гортани.

63. Мышцы гортани: классификация, топография, строение функции. Кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

64. Трахея и бронхи: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

65. Легкие: границы, строение, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

66. Плевра: висцеральная, париетальная, полость плевры, плевральные синусы.

67. Средостение: отделы, органы средостения.

66. Плевра: висцеральная, париетальная, полость плевры, плевральные синусы.

Плевра, pleura , являющаяся серозной оболочкой легкого, подразделяется на висцеральную (легочную) и париетальную (пристеночную). Каждое легкое покрыто плеврой (легочной), которая по поверхности корня переходит в париетальную плевру, выстилающую прилежащие к легкому стенки грудной полости и отграничивающую легкое от средостения. Висцеральная (легоч­ная) плевра, pleura viscerdlis (pulmondlis ), плотно срастается с тканью органа и, покрывая его со всех сторон, заходит в щели между долями легкого. Книзу от корня легкого висцеральная плевра, спускающаяся с передней и задней поверхностей корня легкого, образует вертикально расположенную легочную связку, llg . pulmonale , лежащую во фронтальной плоскости между меди льной поверхностью легкого и средостенной плеврой и опускаю­щуюся вниз почти до диафрагмы.

Париетальная (пристеночная) плевра, pleura parietdlls , пред­ставляет собой сплошной листок, который срастается с внутрен­ней поверхностью грудной стенки и в каждой половине грудной полости образует замкнутый мешок, содержащий правое или левое легкое, покрытое висцеральной плеврой. Исходя из положения частей париетальной плевры, в ней выделяют ре­берную, медиастинальную и диафрагмальную плевру. Ребер­ная плевра [часть], pleura [ pars ] costdlis , покрывает внутреннюю поверхность ребер и межреберных промежутков и лежит непосредственно на внутригрудной фасции. Спереди возле грудины и сзади у позвоночного столба реберная плевра пере­ходит в медиастинальную. Медиастинальная плевра [часть], pleura [ pars ] mediastindlls , прилежит с латеральной стороны к органам средостения, располагается в переднезаднем направлении, простираясь от внутренней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночного столба. Медиастинальная плевра справа и слева сращена с перикардом; справа она грани­чит также с верхней полой и непарной венами, с пищеводом, слева - с грудной аортой. В области корня легкого медиасти- нальная плевра охватывает его и переходит в висцеральную. Вверху на уровне верхней апертуры грудной клетки реберная и медиастинальная плевра переходят друг в друга и образуют купол плевры, cupula pleurae , ограниченный с латеральной сто­роны лестничными мышцами. Сзади от купола плевры находятся головка I ребра и длинная мышца шеи, покрытая предпозвоноч-ной пластинкой шейной фасции, к которой купол плевры фикси­рован. Спереди и медиально к куполу плевры прилежат под­ключичные артерия и вена. Над куполом плевры находится пле­чевое сплетение. Внизу реберная и медиастинальная плевра пе­реходит в диафрагмальную плевру [часть], ple ­ ura [ pars ] diafragmdtica , которая покрывает мышечную и сухо­жильную части диафрагмы, за исключением центральных ее от­делов; где с диафрагмой сращен перикард. Между париетальной и висцеральной плеврой имеется щелевидное замкнутое прост­ранство - плевральная полость, cdvitas pleurdlis . В полости находится небольшое количество серозной жидкости, которая смачивает соприкасающиеся гладкие, покрытые клетками мезотелия листки плевры, устраняет трение их друг о друга. При дыхании, увеличении и уменьшении объема легких увлажненная висцеральная плевра свободно скользит по внутренней поверх­ности париетальной плевры.

В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную и медиастинальную образуются большей или меньшей величины углубления - плевральные синусы, recessus pleurdles . Эти сину­сы являются резервными пространствами правой и левой плев­ральных полостей, а также вместилищами, в которых может скапливаться плевральная (серозная) жидкость при нарушении процессов ее образования или всасывания, а также кровь, гной при повреждениях или заболеваниях легких, плевры. Между ре­берной и диафрагмальной плеврой имеется хорошо заметный глу­бокий реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragma - ticus , достигающий наибольших размеров на уровне средней подмышечной линии (здесь его глубина около 9 см). В месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную находится не очень глубокий, ориентированный сагиттально диафрагмоме-диастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis . Менее вы­раженный синус (углубление) имеется в месте перехода реберной плевры (в переднем ее отделе) в медиастинальную. Здесь обра­зуется реберно-медиастинальный синус, recessus costomediastinalis .

Купол плевры справа и слева достигает шейки I ребра, что соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка (сзади). Спереди купол плевры поднимается на 3-4 см выше I ребра (на 1-2 см выше ключицы). Передняя граница правой и левой реберной плевры проходит неодинаково (рис. 243). Справа передняя граница от купола плевры спускается позади правого грудино-ключичного сустава, затем направляется позади рукоятки к середине ее соединения с телом и отсюда опускается позади тела грудины, располагаясь левее от средней линии, до VI ребра, где она уходит вправо и переходит в нижнюю грани­цу плевры. Нижняя граница плевры справа соответствует линии перехода реберной плевры в диафрагмальную. От уровня соеди­нения хряща VI ребра с грудиной нижняя граница плевры на­правляется латерально и вниз, по срединно-ключичной линии пересекает VII ребро, по передней подмышечной линии - VIII ребро, по средней подмышечной линии - IX ребро, по задней подмышечной линии - X ребро, по лопаточной линии -- XI реб­ро и подходит к позвоночному столбу на уровне шейки XII ребра, где нижняя граница переходит в заднюю границу плевры. Слева передняя граница париетальной плевры от купола идет, так же как и справа, позади грудино-ключичного сочле­нения (левого). Затем направляется позади рукоятки и тела гру­дины вниз, до уровня хряща IV ребра, располагаясь ближе к левому краю грудины; здесь, отклоняясь латерально и вниз, пересекает левый край грудины и спускается вблизи от него до хряща VI ребра (идет почти параллельно левому краю груди­ны), где переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница реберной плевры слева располагается несколько ниже, чем на правой стороне. Сзади, как и справа, на уровне XII ребра она переходит в заднюю границу. Граница плевры сзади (соответ­ствует задней линии перехода реберной плевры в медиастиналь­ную) опускается от купола плевры вниз вдоль позвоночного столба до головки XII ребра, где переходит в нижнюю границу. Передние границы реберной плевры справа и слева располагаются неодинаково: на протяжении от II до IV ребра они идут позади грудины параллельно друг другу, а вверху и внизу расходятся, образуя два треугольных пространства, сво­бодных от плевры, - верхнее и нижнее межплевральные поля. Верхнее межплевральное поле, обращенное вершиной книзу, рас­полагается позади рукоятки грудины. В области верхнего про­странства у детей лежит вилочковая железа, а у взрослых - остатки этой железы и жировая клетчатка. Нижнее межплев­ральное поле, расположенное вершиной кверху, находится поза­ди нижней половины тела грудины и прилежащих к нему перед­них отделов четвертого и пятого левых межреберных промежут­ков. Здесь околосердечная сумка непосредственно соприкасается с грудной стенкой. Границы легкого и плеврального мешка (как справа, так и слева) в основном соответствуют друг другу. Однако даже при максимальном вдохе легкое не заполняет плев­ральный мешок полностью, так как он имеет большие размеры, чем расположенный в нем орган. Границы купола плевры соот­ветствуют границам верхушки легкого. Задняя граница легких и плевры, а также передняя их граница справа совпадают. Перед­няя граница париетальной плевры слева, а также нижняя гра­ница париетальной плевры справа и слева существенно отлича­ются от этих границ у правого и левого легких.