Меню
ГлавнаяПереломы

Расположение, строение и функция плевральной полости. Повреждения плевры и легких Опасность проникающих ранений в живот

Повреждения плевры возникают при закрытой травме грудной клетки или проникающих

ее ранениях, могут сопровождаться одно временно повреждением грудной стенки,

легочной ткани или других органов, скоплением в плевральной полости воздуха

(пневмото раке), крови (гемоторакс), крови и воздуха (гемопневмоторакс),

хилезной жидкости (хилоторакс), накоплением транссудата (гидро торакс), гноя

(пиоторакс), гноя и воздуха (пиопневмоторакс)

Пневмоторакс.

Развитие пневмоторакса с последующим накоп лением крови или

экссудата в плевральной полости может произой ти вследствие травмы, а также при

прорыве в плевральную полость эмфизематозной буллы, абсцесса или кисты легкого,

разру­шении стенки бронха при распаде опухоли или туберкулезного оча га и др

Пневмоторакс может быть результатом негерметичности швов операционной раны или

расхождения их при нагноении На конец, он может быть создан искусственно с

диагностической или лечебной целью

По характеру сообщения с внешней средой разпичают закры тый и открытый

пневмоторакс В качестве особых форм выделяют клапанный и напряженный

пневмоторакс

Открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе имеется свободное сообщение

плевральной полости с атмосферным вочду хом Сдавление легкого атмосферным

воздухом (коллапс легкого) на стороне пневмоторакса обусловливает развитие так

называемого парадоксального дыхания При вдохе воздух в легкое здоровой стороны

попадает не только из внешней среды, но и из легкого на стороне повреждения, при

выдохе часть воздуха из здорового легкого попадает в легкое на стороне

повреждения, несколько раздувая его Таким образом, при открытом пневмотораксе

спав шееся легкое совершает слабые дыхательные движения, обратные легкому на

здоровой стороне В результате резко уменьшается глубина дыхания, нарушается

легочная вентиляция и развивается аноксическая гипоксия.

Вследствие раздражения обширного рецепторного поля плевры наступают тяжелые

рефлекторные нарушения дыхания и сердечной деятельности, нередко возникает

флотация средостения Смерть наступает от гипоксии и нарушений сердечной

деятельности.

Лечение: первая помощь сводится к наложению оклюзионной повязки, герметично

закрывающей рану, ведущую в плевральную полость. Необходимым лечебным

мероприятием является ушивание раны грудной стенки с последующими аспирациями

воздуха и скапливающегося в плевральной полости экссудата. При одновременном

повреждении легкого объем операции определяется характером этого повреждения

(ушивание раны легкого, резекция легкого)

Клапанный пневмоторакс. Возникает при гаком виде раневого канала или повреждения

легкого, когда воздух входит в плевральную полость, но выходить из нее не может,

так как раневой канал при выдохе прикрывается тканями краев раны грудной стенки

(при наружном клапанном пневмотораксе) или тканью легкого (при внутреннем

клапанном пневмотораксе) В результате этого в плев ральнои полости скапливается

воздух, давление в ней постепенно возрастает, что приводит к развитию

напряженного пневмоторакса, сопровождающегося сдавлением легкого, вен

средостения, смеще­нием средостения в здоровую сторону, тяжелыми расстройствами

дыхания и гемодинамики (рис 23, а,б).

Kлиника и диагностика: напряженный пневмоторакс проявляется бысгро нарастающими

расстройствами дыхания и сердечной деятельности Нарастают цианоз, одышка, пульс

становится частым, мапого наполнения При перкуссии на стороне напряжен ного

пневмоторакса определяют высокий тимпаническии звук, сме щение органов

средостения в здоровую сторону.

Лечение первая помощь заключается в срочной пункции плевральной полости для

уменьшения напряжений в ней. Последующие лечебные мероприятия зависят от

характера имеющегося повреждения и должны обеспечить ликвидацию клапанного

механизма, аспирацию воздуха из плевральной полости и расправление легкого.

Спонтанный пневмоторакс. Под спонтанным пневмотораксом понимают скопление

воздуха в плевральной полости, возникающее вне зависимости от какого либо

производящего фактора.

Этиология: обычно спонтанный пневмоторакс бывает вследствие разрыва

субплевральных кист или тонкостенных эмфи­зематозных булл, наблюдающихся при

отсутствии других изменений в легком. Изредка развитие спонтанного пневмоторакса

обусловлено прорывом в плевру туберкулезных каверн, разрушением стенки бронха

распадающейся опухолью и другими причинами. Разрыв кисты или буллы может

происходить во время приступа кашля у курильщиков вследствие повышения при этом

внутрилегочного давления.

Спонтанный пневмоторакс может развиться в любом возрасте. Описывают случаи его

развития у новорожденных при проведении им реанимационных мероприятий, связанных

с резким повышением внутрилегочного давления.

Особенно серьезными последствиями грозит развитие спонтан ного пневмоторакса у

лиц пожилого возраста при наличии сопут­ствующих заболеваний: сердечной

недостаточности, распространен­ной эмфиземы легких, пневмосклероза. При разрыве

легочной ткани или содержащих сосуды плевролегочных спаек возникает

крово­излияние в плевральную полость, развивается гемопневмоторакс.

Клиника и диагностика: при прорыве кисты или буллы в ограниченную спайками часть

плевральной полости больные не отмечают каких-либо нарушений, если количество

воздуха, поступившею в плевральную полость, не превышает 5--15% ее объема. При

более значительном количестве воздуха возникает коллапс легкого, нарушается

газообмен и развивается гипоксия, чему способствуют следующие факторы.

1. Коллапс (сдавление, спадение) легкого приводит к расстрой­ствам дыхания,

поскольку при нем резко возрастает объем так называемого мертвого дыхательного

пространства

2. При коллапсе легкого открываются нефункционирующие артериовенозные шунты,

через которые происходит сброс крови из ле1очных артерий в вены, минуя

капиллярное русло, где она обога­щается кислородом.

При наличии клапанною механизма, образующегося из разор­вавшейся стенки кисты

или буллы, воздух через разрыв при каждом вдохе покупает в плевральную полость,

но обратно из нее не выходит. Давление в плевральной полости нарастает.

Развивается напряженный пневмоторакс, характеризующийся резкими наруше­ниями

дыхания, смещением средостения, уменьшением венозного возврата крови в сердце.

Если не принять срочные меры, больной при этом быстро погибает.

В зависимости oт степени указанных расстройств больной может жаловаться на

одышку, сердцебиения, иногда боли в боку. При объективном исследовании виден

цианоз кожи лица, кистей рук, при тяжелых расстройствах дыхания ему сопутствуют

блед­ность, холодный Hoi, тахикардия. При перкуссии грудной клетки над областью

скопления воздуха определяют тимпанит, дыхание не проводится или резко

ослаблено.

Рентгеноскопия помогает уточнять диагноз. При спонтанном пневмотораксе виден

коллапс легкого, в то время как при кистах, достигающих даже очень больших

размеров, воздушность легочной ткани сохраняется.

Лечение: зависит от характера и объема пневмоторакса. При бессимптомном

небольшом пневмотораксе (в пределах 5-- 20% плевральной полости) специальных

лечебных мероприятий не требуется. Воздух обычно всасывается в течение

нескольких дней и легкое расправляется самостоятельно. Иногда бывает необходимо

ускорить эвакуацию воздуха 1--2 плевральными пункциями.

Если, несмотря на произведенные пункции, пневмоторакс удер­живается, необходимо

на 2--3 дня дренировать плевральную полость. Резиновый дренаж обычно проводят во

втором -- третьем межреберьях по среднеключичной линии с помощью троакара. Его

соединяют с опущенной под воду трубкой с клапаном на конце. Клапан может быть

сделан из пальца резиновой перчатки; он обеспе­чивает сброс воздуха из плевры

под воду. Клапан гарантирует от присасывания воздуха в обратном направлении -- в

плевральную полость. Может быть применен также любой вакуум-аппарат,

обеспечивающий отрицательное давление в 20--30 см вод. ст. Использовать

вакуум-аспираторы, создающие высокое отрицатель­ное давление, при спонтанном

пневмотораксе не следует, так как оно может вызвать отек легких.

Для предупреждения инфицирования плевры в плевральную полость вводят антибиотики

или антисептики. Больше 4 сут дренаж держать не рекомендуют, так как после этого

срока он начинает служить входными воротами для инфекции.

При неуспехе вакуум-аспирации, наличии неустраняемого гемо­торакса,

обнаруживаемых рентгенологически больших изменениях в легких показана операция.

Она заключается"в широкой торако-томии, тщательном ушивании дефектов легочной

13460 0

Проблема травмы груди была и остается в центре внимания научной и практической хирургии. Несколько аспектов делают ее актуальной. Во-первых, повсеместно нарастает число пострадавших от травм, а среди них — удельный вес имеющих повреждения органов грудной клетки. Во-вторых, среди госпитализированных растет доля пострадавших, имеющих сочетанные поражения.

Именно в этой группе формируются контингенты больных, имеющих поздние осложнения, среди которых гнойные заболевания плевры составляют 29,5%.

Кроме того, имеется значительная по численности группа пострадавших с относительно благоприятным течением травмы (малый и средний гемопневмоторакс), но требующих оптимизации хирургической тактики с позиций медико-экономических последствий.

Сегодняшние представления об анатомии и физиологии плевры позволяют расценивать факт накопления в плевральной полости воздуха и крови не только как основные синдромы травмы груди, но и рассматривать их как основные признаки повреждения самой плевры.

Плевра представляет собой серозную оболочку, покрывающую грудную полость, средостение, диафрагму и легкие, на которые она переходит в области корня, повторяя все углубления борозды и щели. Таким образом, образуются 2 замкнутые, не сообщающиеся между собой щелевидные полости, в которых находится небольшое количество жидкости.

Сама по себе полость является «микроскопической», слой жидкости — капиллярным. Его предназначение не имеет однозначного толкования, однако полагают, что он дополняет механизм сцепления между париетальным и висцеральным листками плевры, обеспечивая свободное «скольжение» поверхности легкого относительно грудной стенки.

Сведения о количестве жидкости в плевральной полости противоречивы (обычно считается, что ее не более 1—2 мл), химический состав близок к тканевой жидкости. Ее постоянство в количественном отношении поддерживается постоянной фильтрацией в просвет плевральной полости и эвакуацией (резорбцией), при этом активность резорбции может превышать активность фильтрации в 20 раз.

Логично предложить, что в нормальных условиях рециркуляция является главным механизмом, обеспечивающим естественную защиту плевры от инфицирования (по аналогии с другими полыми образованиями организма).

Плевральная жидкость образуется в апикальных отделах париетальной плевры, а эвакуация ее происходит через лимфатические поры (люки), расположенные преимущественно в медиастинальной и диафрагмальной ее зонах. Механизм фильтрации, описанный Старлингом, обеспечивается достаточно высоким гидравлическим давлением в капиллярах париетальной плевры, относящихся к системе большого круга кровообращения, а также наличием субатмосферного давления в самой плевральной полости.

Что касается механизмов реализации дренажной функции плевры, то она обеспечивается генерацией субатмосферного давления уже внутри лимфатической системы плевры, за счет активности грудного лимфатического протока гладких мышц лимфатических сосудов плевры и давления тканей внутри грудной клетки в период респираторного цикла (Чучалин А.Г., 1999).

Другая особенность плевральной полости заключается в ее участии по реализации биофизических механизмов дыхания, и, прежде всего, вентиляции легких. Разумеется, этот механизм обеспечивается не только плеврой: проходимостью дыхательных путей, работой дыхательных мышц, каркасностью грудной стенки.

Последний фактор реализует себя в зависимости от герметичности плевральной щели, отсутствия в ней скоплений жидкости, крови, сгустков, расправляемости синусов и подвижности диафрагмы, которые при травме страдают больше всего как в остром периоде, так и в период поздних осложнений или даже в отдаленном периоде. Тем более важно прогнозировать такой исход и предупреждать адекватными лечебными приемами.

Уже давно сформулированы главные составляющие травмы груди: гемоторакс, пневмоторакс, подкожная эмфизема и эмфизема средостения. Однако накопленный опыт торакоскопических исследований показал, что почти у 6% пострадавших при закрытой травме груди выявляются субплевральные гематомы, требующие их опорожнения, а субплевральные кровоизлияния встречаются каждый раз при переломах ребер.

Следовательно, у большинства пострадавших при травмах груди, особенно закрытых, как раз страдают пути эвакуации жидкости из полости плевры, на что справедливо указывает И.А. Шарипов (2003). Вопросы диагностики повреждений плевры как будто бы решены, однако последовательность их применения, так же как и выбор лечебных мероприятий, продолжает оставаться предметом поиска.

Главная проблема, стоящая перед хирургом при травме груди, — это комплексная оценка всех составляющих (повреждение мягких тканей грудной стенки, переломы ребер, повреждение диафрагмы, легких, органов средостения), выявление жизнеугрожающих поражений и состояний, планирование и организация лечебных мероприятий с учетом возможных вариантов течения каждого из выявленных повреждений.

Выделение из общей массы повреждений плевры является вполне своевременным и актуальным, с одной стороны, ввиду нарастающего удельного веса этих поражений (по материалам торакального отделения Пермской областной клинической больницы среди госпитализированных в разные годы от 70 до 83% больных имели гемо-, пневмо- или гемопневмоторакс), а с другой — разным подходом к выбору лечебно-диагностической тактики, от «динамического» наблюдения до срочной торакотомии.

Показания к срочной торакотомии давно определены и не пересматривались уже около 25 лет. Ими являются:

1. Гемостатические показания: 1) прогрессирующее внутриплевральное кровотечение (большой или нарастающий гемоторакс при положительной пробе Рувилуа—Грегуара); 2) внутриперикардиальное кровотечение с развитием тампонады сердца; 3) кровоизлияния в клетчатку средостения со сдавлением воздухопроводящих путей, смещением и сдавлением магистральных кровеносных сосудов.

2. Аэростатические показания возникают при безуспешном откачивании пневмоторакса или беспрерывном восстановлении пневмоторакса, несмотря на дренажи и постоянно действующую эндоплевральную аспирацию. В особо срочном порядке надо оперировать пострадавших с напряженным пневмотораксом, сопровождающимся смещением средостения, нарастающей эмфиземой последнего и развитием экстраперикардиальной тампонады сердца.

3. Дополнительные показания: 1) повреждение диафрагмы; 2) прогрессивное ухудшение состояния пострадавшего, несмотря на применение комплекса консервативных мер.

Общим критерием, определяющим выбор в пользу экстренной операции, является тяжесть повреждения с формированием жизнеугрожающих расстройств или безуспешность активных попыток справиться с ними.

В отношении тактики при малом и среднем гемо- и пневмотораксе такого единства взглядов нет. Именно этот раздел и требует более детального обсуждения. Основные клинические проявления поражения плевры и необходимые для обоснования лечебной тактики сведения могут быть представлены следующей схемой.

Клинические признаки поражения плевры и вопросы, ответы на которые помогут сформулировать тактику лечения :

. Гемоторакс:
— величина;
— источники кровотечения;
— наличие сгустков;
— возможная трансформация скоплений крови и сгустков.

. Пневмоторакс:
— степень коллапса легкого;
— источник поступления воздуха в плевральную полость;
— перспективы герметизации плевры.

Величина гемоторакса давно определена терминами: малый, средний, большой (Куприянов П.А., 1958). Она может быть оценена путем стандартной прямой обзорной рентгенографии грудной клетки. Затруднения иногда возникают у пострадавших, имеющих отдельные сращения и спайки легкого с грудной стенкой вследствие перенесенных ранее болезней или травм.

Для выявления точной локализации всех скоплений у этой категории больных иногда приходится прибегать к компьютерной томографии. Альтернативой может быть ультразвуковая эхолокация всех скоплений крови, которую приходится выполнять до и после эвакуации крови любым из способов. Однако и эта методика бывает малоинформативной у пострадавших с подкожной эмфиземой.

Оценивая возможности рентгенографического метода в выявлении малого гемоторакса и особенно в установлении факта «свернувшегося гемоторакса» следует привести такие данные. По материалам клиники за последние 5 лет оказалось, что у каждого второго пострадавшего, госпитализированного по поводу пневмоторакса, при торакоскопии в момент госпитализации выявлен гемоторакс в объеме 150—170 мл, а у 6,6% обследованных выявлены сгустки, которые не определялись другими методами.

Эти соотношения почти не менялись независимо оттого, когда была осуществлена госпитализация: в первые сутки после травмы, спустя 2—4 или 4—10 дней.

Что касается проблемы определения источника кровотечения , то таковым могут быть мягкие ткани грудной стенки и межреберные сосуды, легкие при их повреждении, губчатая кость ребра в тех случаях, когда в зоне переломов при свободной плевральной щели повреждается плевра. Клинико-рентгенологические методики позволяют предположить лишь интенсивность кровотечения по величине гемоторакса и времени, прошедшего после травмы.

При дренированной плевральной полости и продолжающемся кровотечении обычно ведут почасовую регистрацию оттекающей по дренажам крови. При этом интенсивность кровопотери в 250 мл/час является показанием к переходу к более активным методам диагностики и лечения. При менее интенсивной кровопотере продолжается наблюдение, хотя это может быть обусловлено и просто «закупоркой» дренажных отверстий сгустками крови.

Отношение к так называемому свернувшемуся гемотораксу в последние годы также поменялось. Бытовавшее ранее представление о возможности самопроизвольного или под влиянием фибринолитических препаратов полного «растворения» сгустков не прошло подтверждения практикой.

Не случайно, в материалах международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006) среди 26 публикаций по теме травмы груди лишь в 2 приведен опыт применения стрептокиназы с целью «растворения» сгустков крови в плевральной полости.

В специальном исследовании, выполненном сотрудником нашей клиники А.В. Касатовым в начале 90-х годов, было установлено, что сгустки крови очень рано (спустя 3—5 дней) инфицируются как аэробной, так и анаэробной флорой.

Кроме того, уже спустя 10 суток после травмы имеются признаки выраженного продуктивного воспаления плевры, препятствующие расправлению легкого после удаления сгустка и определяющие необходимость декортикации легкого.

Пневмоторакс, как и гемоторакс, может быть малым, средним, большим (по Куприянову П.А.). Частота возникновения каждого из них составляет 20—25%, 33— 35% и 35—40% соответственно (Шарипов И.А., 2003).

Ограниченные скопления воздуха обозначают по месту компрессии легкого (верхушечный, пристеночный, базальный, междолевой). Как изолированное поражение плевры пневмоторакс встречается у 10—15% потерпевших. Гораздо чаще, по нашим данным, у 60% госпитализированных имеет место одновременное скопление в плевральной полости воздуха и крови.

Источником накопления воздуха может быть рана грудной стенки, повреждение легочной ткани или крупного бронха, разрыв пищевода. Иногда формируется клапанный механизм поступления воздуха в плевру, который может создаваться как за счет тканей грудной стенки (наружный клапан), клетчаткой и листком плевры средостения или самой тканью легкого (внутренний клапан).

Наличие клапанного механизма может приводить к формированию напряженного пневмоторакса, частота которого достигает 15—20%, главным образом у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

При скоплении воздуха в плевральной полости и планировании лечебных мероприятий каждый раз возникает 2 вопроса: где источник поступления воздуха и каковы перспективы его герметизации? Традиционно ответ на эти вопросы получают путем оценки эффективности комплекса лечебных мероприятий, состоящего из дренирования плевральной полости и налаживания системы активной аспирации.

При этом имеется в виду, что легкое обладает высокой способностью к регенерации. Это действительно так, особенно у молодых лиц и детей, при отсутствии вентиляционных нарушений, объединяемых сегодня термином «обструктивный синдром».

В последнем случае «выдох» через рану легкого осуществляется «проще», чем через естественные дыхательные пути, и сроки восстановления герметичности легочной ткани удлиняются. При этом стремительно нарастает опасность инфицирования плевральной полости.

Суммарный эффект функциональных и анатомических поражений плевры, обусловленный травмой груди, может быть сведен к нескольким проблемам:

а) нарушение рециркуляции жидкости в плевральной полости за счет субплевральных кровоизлияний, гематом, накопления в ней крови и сгустков или продолжающегося кровотечения;

б) нарушение герметизма плевральной полости;

в) уменьшение объема плевральной полости при организации фибринозных наложений или сгустков крови в синусах, что одновременно ограничивает и экскурсии диафрагмы;


г) нарушение целостности диафрагмы с перемещением органов брюшной полости в плевральную.

Современные диагностические возможности позволяют достоверно регистрировать каждое из перечисленных нарушений. К сожалению, они развиваются не одновременно, и сама по себе констатация, например, ограничения подвижности диафрагмы, спустя несколько недель после травмы, уже ничего изменить не может.

Однако накопленный опыт позволяет определить подходы к выбору комплекса диагностических мероприятий при травме груди, начиная с раннего периода.

В основе диагностики плевральных нарушений после общепринятого клинического обследования пострадавшего лежит рентгенологическое исследование , включающее в себя выполнение прямой и боковой рентгенограмм, иногда дополняемых последующей рентгеноскопией легких или выполнением рентгенограмм в латеропозиции больного.

Все это возможно выполнить при относительно нетяжелых травмах, которые, впрочем, среди госпитализированных составляют от 70 до 83%. В результате этого комплекса исследований удается установить наличие пневмоторакса, выявить признаки напряженного пневмоторакса в 100% случаев. Гемоторакс достоверно выявляется при количестве крови не менее 150—250 мл.

Установить факт наличия сгустков крови рентгенологическим исследованием можно, но, как оказывается, не чаще чем у 52% больных, имеющих это осложнение (Касатов А.В., 1993). При этом уже спустя 4—5 суток после травмы появляются рентгенологические признаки, которые наряду с лихорадкой и изменениями в анализах крови иногда ошибочно расцениваются как деструктивная нижнедолевая пневмония.

Рентгенологическое исследование позволяет достоверно оценить наличие и характер поражения реберного каркаса, заподозрить формирование гематомы грудной стенки или субплевральной гематомы. Использование компьютерной томографии позволяет более точно оценить плевральные поражения.

Несмотря на высокую информативность, простоту использования ультразвуковой эхолокации , все чаще применяемой в клинической практике, она все еще недоступна в широкой практике неотложной хирургии. Эта методика оказывается незаменимой при выявлении локальных отграниченных скоплений жидкости в плевральной полости, однако характер и объем травматических изменений плевры и осложнений остается неизвестным.

Таким образом, клиническое обследование с использованием лучевых методов визуализации не дает ответа на главные вопросы: что является источником кровотечения, остановлено ли кровотечение, имеются ли сгустки крови, каковы изменения париетального и висцерального листков плевры и диафрагмы.

При пневмотораксе мы сможем констатировать лишь факт его существования. Иногда при поздней госпитализации больных в специализированный стационар на серии снимков мы можем отметить склонность к постепенному расправлению легкого или, наоборот, отсутствие такой тенденции, несмотря на повторные пункции или даже налаженную систему дренирования плевры.

Среди инвазивных методов диагностики хотя и остается пункция плевры , но она имеет одно предназначение: определить характер содержимого плевральной полости в ситуациях, которые до последнего времени обозначаются как «гидроторакс» (скопление жидкости в полости плевры). В остром периоде, применительно к травме груди, эта манипуляция помогает определить: продолжается кровотечение или нет?

Если в крови, полученной при пункции, образуется сгусток, кровотечение продолжается (проба Ревилуа—Грегуара). В условиях, где нет других технических возможностей, и сегодня этот метод должен быть использован, однако достоверно судить о характере повреждений париетальной и висцеральной плевры на основании результатов пункции не представляется возможным.

Выход из положения в последние годы решается в пользу видеоторакоскопических вмешательств. Достоинства торакоскопии в неотложной грудной хирургии блестяще изложены в монографии О.М. Авиловой, В.Г. Гетьмана, А.В. Макарова, вышедшей из печати ровно 20 лет назад. Прошедшие годы подтвердили все позиции авторов в отношении показаний и эффективности методики.

Сегодняшняя эндоскопическая хирургия располагает куда более совершенными комплексами и инструментарием, позволяющими в ранние сроки после травмы получить объективную достоверную диагностическую информацию. Прежде всего она касается характера повреждений висцеральной и париетальной плевры, содержимого ее полости, источников кровотечения и стойкости гемостаза, «герметичности» легкого и характера его повреждений, приводящих к накоплению воздуха в плевре.

Именно поэтому в клиническую практику внедряется понятие «неотложная торакоскопия». В это понятие входит выполнение вмешательства сразу после госпитализации больного, предварительного общеклинического обследования и установления факта плевральных изменений при травме груди.

Аналогично поступают при спонтанном пневмотораксе и экссудативном плеврите. Торакоскопия как диагностическая операция использовалась и ранее, однако перемещение этого этапа в первый эшелон диагностических мероприятий преследует и лечебные цели.

Выполнение торакоскопии целесообразно проводить при удовлетворительном или среднетяжелом состоянии больного. При тяжелом состоянии пострадавших, обусловленном массивным внутриплевральным кровотечением, показана срочная торакотомия.

В последние годы мы расширили показания к торакоскопии при ограниченных, малых и средних гемо- и пневмотораксах, что позволило повысить точность выявления плевральных осложнений травмы груди почти на 34% и установить точный характер внутригрудных поражений у 96% пострадавших.

Сравнительный анализ историй болезни при использовании традиционной методики лечения и при тарокоскопической диагностике показал, что в первой группе характер внутригрудных повреждений после первичного обследования (без торакоскопии) оставался неясным у 82% госпитализированных.

Особенности неотложной торакоскопии при травме груди. Общеклиническое обследование гocпитализированных в торакальное отделение позволяет выполнять все хирургические вмешательства, включая торакоскопию. Выбор анестезии определяется общим состоянием больного и предполагаемыми повреждениями внутригрудных органов.

Лучшие условия для ревизии всех отделов плевральной полости и выполнения торакоскопических манипуляций в различных ее отделах (ушивание ран легкого, опорожнение субплевральных гематом, лоскутная париетальная плеврэктомия, обширный плевродез трихлоруксусной кислотой и др.) создает наркоз с возможностью выполнения однолегочной вентиляции.

Нельзя исключить и возможность перехода к торакотомии, потребность которой возникла даже при малом и среднем гемопневмотораксе в 2,8% случаев. Лишь в редких случаях при торакоскопиях, которые иногда приходится выполнять по поводу длительно накапливающегося экссудата после перенесенной легкой травмы груди, возможно выполнение операции под местной анестезией.

Величина пневмоторакса не играет роли. Накопленный к сегодняшнему дню опыт и опубликованные материалы, касающиеся подготовки и выполнения неотложной торакоскопии, указывают, что она не требует даже инсуфляции воздуха в плевральную полость, он в нее поступает сам после введения троакара.

Определенные сложности возникают при отсутствии пневмоторакса в месте его введения (гемоторакс, свернувшийся гемоторакс). В этом случае введению в плевральную полость гильзы троакара предшествует пункция. Формирование раневого канала до плевры производится с помощью электрохирургических инструментов, а проникновение в плевральную полость осуществляется пальцем.

При поздней госпитализации больных с подобными поражениями плевры (после 10 суток) место возможного введения инструментов следует попытаться определить эхолокацией, компьютерной томографией, имея в виду, что у половины из них от торакоскопии придется отказаться в пользу торакотомии.

Характер внутриплевральных вмешательств имеет свои особенности при проникающих ранениях и закрытой травме груди. Клиника к настоящему времени располагает опытом торакоскопических вмешательств более чем у 1000 больных, подавляющему большинству из которых операция выполнялась в первые сутки или тотчас после госпитализации больного.

Выполнение операции в ранние сроки создает оптимальные условия для осуществления внутриплевральных манипуляций, т.к. в этот период еще нет воспалительных изменений в легком и организации сгустков крови.

Опубликованные нами ранее материалы, касающиеся 294 пациентов, имевших проникающие ранения груди, свидетельствуют, что у 154 из них торакоскопия была направлена на остановку кровотечения: коагуляция раны легкого (28), коагуляция сосудов грудной стенки (34), ушивание поверхностных дефектов легкого (27), выполнение лоскутной париетальной плеврэктомии или плевродез 33% раствором трихлоруксусной кислоты (13), удаление крови из полости плевры (52).

Двум больным одновременно выполнено ушивание ран диафрагмы. Почти так же часто (140) операция заканчивалась ревизией плевральной полости и направленным дренированием ее. Этим термином мы обозначаем введение дренажа под контролем торакоскопа в максимально нижнем отделе плевральной полости по задней подмышечной линии таким образом, чтобы его первое боковое отверстие было не далее 0,5—1,0 см от плевры.

Так же устанавливается и передне-верхний дренаж для эвакуации воздуха и использования его для проточного промывания, если в этом возникает необходимость.

Торакоскопия позволила выявить внутригрудные, в том числе внеплевральные, поражения у 96% раненых. Необходимость в торакотомии для ликвидации этих повреждений на нашем материале составила 6,6%. Среди больных, у которых лечение осуществлялось традиционными методами, торакотомия была выполнена 23% пострадавших.

При закрытой травме груди изолированных плевральных поражений практически не бывает. Все они сочетаются или бывают обусловлены повреждениями париетальной плевры и легкого отломками ребер, скоплением крови под плеврой с образованием субплевральных гематом, значительными разрушениями диафрагмы с перемещением желудка или печени в плевральную полость.

Относительная частота таких манипуляций, как удаление крови из полости плевры, промывание и дренирование плевральной полости, держится на таком же уровне (18,4%; 49,6%), как и при проникающих ранениях. Другие, такие как коагуляция раны легкого, плевродез зоны легкого, коагуляция сосудов грудной стенки, выполняются вдвое реже.

Почти у 6% пациентов возникает необходимость вскрытия и опорожнения субплевральных гематом грудной стенки, и в 2,9% случаев были показания к декомпрессии напряженной эмфиземы средостения. В литературе имеются сообщения о герметизации ран легкого путем ушивания дефектов механическим швом, с помощью пластин Тахо-Комб, лазерной коагуляцией и др.

Таким образом, основные составляющие плевральных поражений травмы груди, такие как кровотечение и скопление крови в ней, скопление воздуха при повреждении легкого, повреждение диафрагмы, должны и могут быть установлены в ближайшие сутки после госпитализации больного. Используемые для этого рентгенологическое исследование и пункция плевры не могут дать исчерпывающей информации.

Особенное беспокойство и активность необходимы при обоснованных подозрениях на наличие свернувшегося гемоторакса, т.к. возможность эвакуации сгустков крови путем малотравматичных вмешательств стремительно уменьшается и к 10-м суткам практически исчезает. Параллельно возрастает опасность развития фиброторакса или эмпиемы плевры, которые потребуют значительно больших усилий.

Что касается восстановления герметичности легкого, то здесь прослеживается также определенная закономерность. Замечено, что у здоровых до травмы лиц молодого возраста даже значительные повреждения легкого при налаженной эвакуации воздуха из плевральной полости достаточно быстро становятся герметичными. В клинике это легко контролируется простой пробой: «продувание» по дренажам при дыхании (1), при разговоре (2), при кашле (3).

Если с первых дней отмечается динамика от 1 к 3, т.е. есть все основания ожидать полной герметизации в ближайшие дни. Задержка на каком-то уровне или «динамика наоборот» являются показанием к временной окклюзии бронха пораженной стороны, поскольку длительная негерметичность плевры также создает опасность эмпиемы.

Среди лечебных манипуляций при торакоскопии многие хирурги указывают на «туалет» и направленное дренирование плевральной полости. Смысл этой процедуры вытекает из понимания особенностей реципкуляции жидкости в плевре. Поражение париетальной плевры за счет субплевральных гематом, кровоизлияний в области межреберий и тканей грудной стенки повреждения диафрагмы, эмфизема средостения резко нарушают систему резорбции жидкости из полости плевры.

Именно поэтому процесс эвакуации экссудата в остром периоде после травмы должен быть смоделирован, пока, как показывает опыт, количество оттекающей по дренажам жидкости за сутки не будет 100 и менее миллилитров.

Опыт показал, что использование торакоскопических методик санации плевральных повреждений при травме позволяет сократить продолжительность госпитального этапа лечения почти на 30%. Таким образом, активная тактика выявления и лечения повреждений плевры при травме груди с использованием малотравматичных эндохирургических технологий становится стандартом оказания медицинской помощи.

Повреждения плевры и легких подразделяются на закрытые и открытые. Закрытыми называются повреждения, происшедшие без нарушения целости кожных покровов, открытыми - повреждения, сопровождающиеся нарушением их целости, т. е. ранения.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (РАНЕНИЯ) ПЛЕВРЫ И ЛЕГКИХ

Ранения плевры и легких - один из видов проникающих повреждений груди. В мирное время ранения эти редки. В военное время количество их очень сильно возрастает. Среди огнестрельных ранений груди различают касательные, часто сопровождающиеся переломом ребер, сквозные и слепые. Эти повреждения весьма сложны и своеобразны и требуют особого рассмотрения.

Плевра редко ранится изолированно. Изолированное повреждение плевры возможно при касательных ранениях или при ранениях запасных плевральных пространств (синусов) во время выдоха, пока они свободны от легких. Ранения плевры почти всегда сочетаются с ранением легкого.



Ранениям плевры и легких присущи некоторые своеобразные явления: скопление крови в полости плевры - гемоторакс, вхождение в плевральную полость воздуха - пневмоторакс и инфильтрация воздухом околораневой клетчатки - тревматическая эмфизема.

1. Гемоторакс (haemothorax ) . Источником кровотечения в полость плевры обычно служат легочные сосуды, реже сосуды грудной стенки (межреберные, a. mammaria interna ) и диафрагмальные и еще реже большие сосуды средостения и сердца.

Количество изливающейся в плевральную полость крови прежде всего зависит от калибра поврежденного сосуда. Отрицательное давление в труд ной полости, оказывая присасывающее действие, поддерживает кровотечение. Объем гемоторакса, кроме того, увеличивается за счет сопутствующей асептической экссудации (гемоплеврит). Большой гемоторакс в количестве 1 000-1 500 мл сильно сдавливает легкое и отодвигает в противоположную сторону средостение с заключенными в неморганами. Последнее ведет к значительному затруднению кровообращения и дыхания и иногда заканчивается смертью (рис. 78). Что касается ближайшей судьбы крови, излившейся в полость плевры, то, по наблюдениям Б. Э. Линберга и других советских хирургов, проведенным во время Великой Отечественной войны, кровь в полости плевры долго остается жидкой.

Кровь, излившаяся в полость плевры, спустя 5 часов теряет способность свертываться. На этом факте основана проба, выясняющая, приостановилось ли кровотечение в плевральную полость. Если жидкая кровь гемоторакса, полученная проколом спустя более 5 часов после ранения, не свертывается, то кровотечение можно считать приостановившимся. Если же кровь свертывается, то кровотечение продолжается.

В дальнейшем жидкая часть крови рассасывается, свертки организуются и полость плевры облитерируется или же гемоторакс инфицируется, и развивается наиболее тяжелое осложнение гемоторакса - эмпиема плевры. Микробы проникают в полость плевры через наружную рану или со стороны легкого из поврежденного бронха. Особенно часто микробы заносятся инородным телом. Поэтому инфицированный гемоторакс является обычным спутником слепых ранений легкого. Возможно также гематогенное поступление инфекции из имеющегося в организме гнойного очага.

Клиническая картина гемоторакса. Симптомами гемоторакса являются признаки внутреннего кровотечения, тупой звук при постукивании, перемещение тупости сердца вследствие смещения средостения, расширение нижней части и сглаживание межреберных промежутков соответствующей половины грудной клетки, исчезновение или ослабление дыхательных шумов при выслушивании, отсутствие голосового дрожания. Необильный гемоторакс в количестве 150-200 мл, умещающийся в запасном плевральном пространстве, постукиванием не определяется, а распознается рентгенологически. При значительных гемотораксах у больного отмечается бледность с синюшным оттенком, анемия, затруднения дыхания и пр.

Скопление крови в плевральной полости в связи с экссудацией первоначально в течение нескольких дней увеличивается, а затем, вследствие рассасывания, постепенно уменьшается.

Распознавание гемоторакса завершается пробным проколом и рентгенологическим исследованием.

Быстрое повышение уровня притупления в течение первого или второго дня после ранения, особенно сопровождающееся побледнением больного и учащением и ослаблением пульса, указывает на возобновление кровотечения. Всасывание неинфицированного гемоторакса продолжается около трех педель и дольше и сопровождается умеренным повышением температуры.

При нагноении гемоторакса в связи с воспалительной экссудацией повышается уровень притупления, поднимается температура и лейкоцитоз, ускоряется РОЭ и ухудшается общее состояние. Диагноз нагноения ставят на основании данных пробного прокола.

В сомнительных случаях для отличия асептического гемоторакса от инфицированного может служить проба Н. Н. Петрова. В пробирку вливают некоторое количество крови из плевральной полости, полученной при проколе, и разбавляют пятикратным количеством дестиллированной воды. В неинфицированной крови через 5 минут происходит полный гемолиз и жидкость становится прозрачной. Если же в крови есть гной, жидкость остается мутной, с хлопьевидным осадком. В этом отношении может помочь также определение количественного соотношения содержащихся в добытой крови лейкоцитов и эритроцитов. Нормальное соотношение равно 1: 600-1: 800. Соотношение 1: 100 и ниже говорит за нагноение.

2. Пневмоторакс (pneumothorax ) образуется вследствие вхождения в плевральную полость, имеющую до вскрытия отрицательное давление воздуха. Раневое отверстие, пропускающее воздух, может располагаться в наружной стенке груди или в бронхе. Сообразное этим различают пневмоторакс, открытый наружу и открытый внутрь. При свободной плевральной полости, если в нее входит достаточное количество воздуха, легкое спадается полностью. В тех же случаях, когда между плевральными листками есть сращения, легкое спадается частично. Если проникающее раневое отверстие находится в пределах сращений, пневмоторакс не образуется.

Различают три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный.

Закрытым пневмотораксом называется скопление воздуха в полости плевры, не имеющее или, точнее, потерявшее сообщение с наружным пространством или бронхом, так как раневой канал закрылся. При открытом пневмотораксе сообщение плевральной полости с наружным пространством, вследствие продолжающегося зияния раневого канала, остается. Клапанным пневмотораксом называется открытый внутрь (в бронх) пневмоторакс с таким расположением и формой раневого канала, при котором воздух, поступающий в плевральную полость при вдыхании, не может выйти обратно при выдыхании (рис. 79). Раневой канал в грудной стенке при этом закрыт.

Закрытый пневмоторакс не вызывает сколько-нибудь значительного расстройства дыхания, так как спадение одного легкого достаточно компенсируется усиленной деятельностью другого и одышка почти не ощущается. В течение нескольких дней содержащийся в полости плевры воздух и вызванный вхождением воздуха выпот всасываются без остатка.

Открытый наружу пневмоторакс с большим, превышающим просвет главного бронха раневым отверстием вызывает сильнейшую одышку, синюшность и обычно упадок сердечной деятельности. В происхождении одышки играет роль несколько факторов. Первым является выпадение дыхательной функции спавшегося легкого. Однако этот фактор не является главным. Пример закрытого пневмоторакса показывает, что спадение одного легкого достаточно компенсируется усиленной деятельностью другого. Более существенную роль играет второй фактор - смещение в здоровую сторону средостения, которое вызывает перегиб и сдавление больших кровеносных сосудов средостения и этим затрудняет кровообращение. Еще большее влияние оказывают дыхательные колебания средостения, которое выпячивается то в сторону пневмоторакса - при вдохе, то в противоположную - при выдохе. Колебательные движения средостения вызывают рефлекторное раздражение нервных узлов и сплетений средостения, которое может вызвать шок.

Третьим фактором является маятникообразное перемещение содержащего повышенное количество углекислоты воздуха из одного легкого в другое, препятствующее притоку свежего воздуха извне. Выдыхаемый из не-спавшегося легкого «испорченный» воздух попадает частично в спавшееся легкое, а при вдыхании поступает обратно в здоровое легкое.

Воздух, входящий при открытом пневмотораксе в плевральную полость в большом количестве и непрерывно обменивающийся, оказывает на плевру неблагоприятное влияние, подвергая ее охлаждению и раздражая нервные окончания в плевре и нервные центры корня легкого, что может послужить причиной плеврального шока.

При широком раневом канале вместе с входящим воздухом и заносимой им пылью и брызгами крови с поверхности кожи в полость плевры неизбежно проникают микробы. При узком раневом канале поступление воздуха в полость плевры сопровождается свистящим звуком («сосущий пневмоторакс»).

Пневмоторакс, открытый наружу, с небольшим раневым отверстием в грудной стенке (диаметром меньше половины главного бронха) по степени нарушения дыхательной функции приближается к закрытому пневмотораксу и притом тем больше, чем меньше раневое отверстие.

Открытый в бронх пневмоторакс часто бывает клапанным. Клапанный (напряженный) пневмоторакс представляет особенно тяжелую разновидность пневмоторакса. Происходящее при клапанном пневмотораксе прогрессивное скопление воздуха в плевральной полости, по-видимому, вызывается не столько образованием в раневом канале клапана, сколько тем, что узкий раневой канал, вследствие расправления легкого, раскрывается во время вдоха и спадается при выдохе и таким образом обратный выход воздуха становится невозможным (см. рис. 79). Количество воздуха в полости плевры, проникающее с каждым вдохом, быстро достигает максимума. Воздух сильно сдавливает легкое и смещает средостение. При этом средостение и расположенные в нем большие сосуды перегибаются и сдавливаются с особой силой. Кроме того, резко ослабевает или прекращается присасывательная деятельность грудной полости, имеющая большое значение для кровообращения. В результате нарушается кровообращение и дыхание и наступает сильнейшая, быстро прогрессирующая одышка, иногда кончающаяся задушением раненого.

Правосторонний пневмоторакс переносится тяжелее левостороннего. Как показали эксперименты и клинические наблюдения, двусторонний пневмоторакс не безусловно смертелен.

Клиническая картина пневмоторакса. Симптомами пневмоторакса являются: чувство стеснения в груди, одышка разной силы в зависимости от формы пневмоторакса, бледность и синюшность лица в тяжелых случаях, особенно при клапанной форме, высокий тимпанический звук при постукивании, смещение сердечной тупости в здоровую сторону, отсутствие голосового дрожания, большая просвечиваемость больной стороны при рентгенологическом исследовании.

В громадном большинстве случаев гемоторакс и пневмоторакс сочетаются. При гемопневмотораксе в нижнем отделе грудной клетки постукивание дает тупой звук, в верхнем - тимпанический. Сотрясение грудной клетки вызывает плеск (о лечении пневмоторакса см. ниже).

3. Травматическая эмфизема часто сопровождает ранения плевры и легких. Обычно воздух инфильтрирует подкожную клетчатку, и тогда эмфизема называется подкожной. Реже воздух проникает в клетчатку средостения, и тогда эмфизема называется медиастинальной.

В подкожную клетчатку грудной стенки воздух поступает почти исключительно из пораженного легкого, крайне редко через рану грудной клетки и то в незначительном количестве. В первом случае при свободной полости плевры появлению подкожной эмфиземы предшествует пневмоторакс и воздух проникает в подкожную клетчатку через отверстие в пристеночном листке плевры.

Когда в области ранения имеются плевральные сращения, воздух попадает в подкожную клетчатку непосредственно из легкого, минуя полость плевры. Обычно подкожная эмфизема занимает небольшой участок вокруг раны и быстро исчезает, но иногда, особенно при клапанном пневмотораксе, подкожная эмфизема достигает больших размеров, захватывает значительную часть туловища, распространяется на шею и лицо, оставаясь в то же время поверхностной (рис. 80). Нарастающая травматическая эмфизема обычно развивается при клапанном пневмотораксе.

При инфильтрации глубокой клетчатки, расположенной вдоль бронхов и подплеврально, воздух проникает в клетчатку средостения и сдавливает заключающиеся в нем органы, в первую очередь большие вены, и вызывает глубокое нарушение дыхания и кровообращения, иногда заканчивающееся смертью. При эмфиземе средостения воздух, распространяясь по претрахеальной клетчатке, появляется на основании шеи, в яремной и надключичной ямке.

Травматическая эмфизема легко распознается по характерному хрусту, крепитации, ощущаемой при надавливании на кожу. Значительное содержание воздуха в подкожной клетчатке можно обнаружить постукиванием, которое дает тимпанический оттенок, а также рентгенографически.

За подкожную эмфизему иногда принимают анаэробную газовую флегмону. При газовой флегмоне, помимо крепитации, имеется бронзовая окраска кожи и очень тяжелое общее состояние. Кроме того, газовая инфекция развивается не сразу после ранения. Подкожная эмфизема сама по себе почти не влияет на общее состояние больного, даже если распространяется на весьма большое протяжение. При медиастинальной эмфиземе имеется умеренная крепитация в яремной и надключичной ямке, тимпанический звук на грудине при постукивании и пятнистое просветление тени на рентгеновском снимке грудины.

При ранениях легких воздух, содержащийся в грудной полости и находящийся под давлением, иногда проникает в поврежденные вены легкого, а оттуда в сосуды большого круга кровообращения. При вертикальном положении больного воздух может попасть в мелкие мозговые артерии и вызвать воздушную эмболию мозга. Клинически эмболия мозга проявляется внезапной потерей сознания, которая или проходит, или заканчивается смертью. В зависимости от расположения эмболов, могут наблюдаться те или другие очаговые мозговые симптомы.

Колото-резаные раны грудной стенки и легких дают гладкий раневой канал, который быстро и легко заживает, если не был поврежден значительного калибра бронх или большой кровеносный сосуд. Огнестрельные пулевые ранения на известных расстояниях и ранения мелкими осколками разрывных снарядов также дают узкий, легко заживающий раневой канал.

Пулевые ранения на близком расстоянии, ранения крупными пулями, разрывными пулями или крупными осколками разрывных снарядов дают более обширные, более сложные и поэтому труднее заживающие раны. В раневом канале нередко содержатся инородные тела (пули, осколки снаряда, кусочки одежды и пр.).

Общая клиническая картина ранений плевры и легких слагается из симптомов общего и местного характера.

К явлениям общего характера относятся: кашель, бледность слизистых оболочек и кожных покровов, похолодание конечностей, частый и малый пульс, поверхностное дыхание, т. е. явления шока и острого малокровия. Поскольку эти симптомы вызваны шоком, они преходящи и в большинстве случаев через 3-4 часа исчезают. Дальнейшее продолжение или усиление их говорит за внутреннее кровотечение. В отличие от острого малокровия для шока характерно повышенное содержание эритроцитов в крови.

К местным явлениям, кроме раны, относится гемоторакс, пневмоторакс, травматическая эмфизема, а при повреждении легкого - и кровохаркание. Симптоматология гемоторакса, пневмоторакса и травматической эмфиземы изложена выше. Что касается самой раны, то первостепенное значение имеет расположение входного и выходного (если оно имеется) отверстия и характер ранения. Расположение раневых отверстий ориентирует в отношении области повреждения.

При маленьком раневом отверстии и узком раневом канале щель в грудной стенке спадается, плевральная полость замыкается и в ней остается гемоторакс большей или меньшей величины, а также закрытый, вскоре исчезающий пневмоторакс. Одышка невелика или ее нет. Она более значительна лишь при обильном гемотораксе. При узком, но зияющем раневом отверстии воздух со свистом присасывается в полость плевры и образуется открытый пневмоторакс, который вызывает значительную одышку.

При широком раневом канале в грудной стенке воздух, смешанный с пенистой кровью, при дыхании то с шумом входит в полость плевры, внося инфекцию, то с шумом выбрасывается наружу. Широко открытый пневмоторакс сопровождается сильнейшей одышкой.

Основным симптомом ранения легкого является кровохаркание, которое может быть единственным клиническим симптомом повреждения легкого. Отсутствие кровохаркания не доказывает отсутствия ранения легкого. То же относится к пневмотораксу. Кровохаркание обычно продолжается 4-10 дней, а при наличии в легком инородного тела нередко значительно дольше. Дыхательные движения грудной клетки на стороне ранения ограничены, мышцы живота на той же стороне в связи с повреждением или раздражением межреберных нервов рефлекторно напряжены.

При слепых ранениях обязательно рентгеноскопическое исследование для обнаружения и определения расположения инородных тел. Запрещается исследовать рану зондом или пальцем, так как при этом в неинфицированную рану легко занести инфекцию, а непроникающую рану сделать проникающей

Ранения легкого иногда осложняются вторичным кровотечением, которое может стать смертельным, а также вторичным пневмотораксом, который образуется вследствие вторичного открытия замкнутого ранее оперативным путем раневого канала. Более поздним, частым и опасным осложнением проникающих ран груди является инфекция в форме эмпиемы плевры, нагноения по ходу раневого канала, легочного абсцесса, редко гангрены легкого, позднее бронхиальных свищей.

Предсказание при ранениях плевры и легкого серьезное. Главными причинами смерти являются кровопотеря, асфиксия и инфекция.

Раны с узким, легко спадающимся раневым каналом, лучше противостоящие инфекции, позволяют давать несравнимо более обнадеживающие предсказания, чем широко зияющие раны.

Лечение при ранениях плевры и легких преследует три главные цели: остановку кровотечения, восстановление нормального механизма дыхания и предупреждение инфекции.

Небольшое кровотечение из наружной раны останавливают наложением легкой давящей повязки. При незначительном, «точечном» отверстии в результате ранения мелкокалиберной винтовочной пулей или небольшим осколком снаряда достаточно коллодийной или клеоловой наклейки. Кровотечение из межреберных артерий или a. mammaria interna требует перевязки этих сосудов.

Умеренный гемоторакс (до уровня середины лопатки) не требует немедленного вмешательства. При весьма обильном и особенно прогрессирующем скоплении крови в полости плевры (выше уровня середины лопатки) для ослабления угрожающего жизни чрезмерного внутриплеврального давления медленно отсасывают избыток крови (200-500 мл).

Лишь в случае очень быстрого нарастания гемоторакса в целях остановки угрожающего жизни кровотечения прибегают к широкому вскрытию плевральной полости для обработки раны легкого и перевязки кровоточащих легочных сосудов. Полость плевры вскрывают под местной анестезией. Перед операцией делают ваго-симпатическую блокаду. Это предотвращает опасный для жизни бронхопульмональный шок.

Ваго-симпатическую блокаду производят по Вишневскому, впрыскивая в глубокую шейную клетчатку 30-60 мл 0,25-0,5% раствора новокаина через иглу, вколотую позади грудино-ключично-сосковой мышцы на середине ее протяжения.

Отыскать кровоточащий сосуд легкого удается нечасто. Тогда приходится ограничиваться наложением на рану легкого кровоостанавливающего шва. После этого легкое подводят к ране и фиксируют швом к грудной стенке.

При открытом гемопневмотораксе принципиально показана полная (ранняя или отсроченная) обработка раны грудной стенки и легкого, однако такое вмешательство оправдано только при полной квалификации оператора и осуществимости всего комплекса мероприятий, принятых для сложных внутриплевральных операций.

Кровь, скопившуюся в полости плевры, выводят возможно раньше, так как длительное пребывание большого количества крови в плевральной полости способствует развитию инфекции и образованию слишком мощных воспалительных наслоений, препятствующих расправлению легкого (Б. Э. Линберг, Н. Н. Еланский и др.). Обычно отсасывание начинают с 1-2-го дня после ранения. Отсасывание ведут медленно, до полного опорожнения плевральной полости. Если нужно, откачивание повторяют через 2-3 дня. После отсасывания в полость плевры вводят пенициллин. При большом скоплении в плевральной полости кровяных свертков, препятствующих выведению крови, может быть произведена торакотомия для удаления свертков. Рану зашивают наглухо. Небольшой гемоторакс не требует активного вмешательства.

Нагноившийся гемоторакс лечат, как эмпиему.

Закрытый пневмоторакс проходит сам собой и поэтому лечения не требует. При лечении открытого пневмоторакса стремятся перевести его в несравненно более легкий - закрытый. В качестве первоначальной временной меры прибегают к наложению на отверстие в грудной стенке герметической повязки. Одной из лучших повязок этого рода является черепицеобразная пластырная, поверх которой накладывают обычную марлевую.

Для прочного закрытия отверстия требуется оперативное вмешательство, которое производят неотложно (см. ниже).

При удушающем клапанном пневмотораксе для оказания первой помощи в плевральную полость вводят толстую короткую иглу (иглу для переливания крови) и фиксируют повязкой. Обычно применяют либо короткую дренажную трубку, на свободный конец которой надевают палец тонкой резиновой перчатки с отрезанным концом, либо длинную дренажную трубку, конец которой погружают в расположенный ниже сосуд с дезинфицирующей жидкостью. Если этого недостаточно, дальнейшее удаление воздуха производят постоянным активным отсасыванием при помощи системы двух бутылей (рис. 81) или водоструйного или электрического насоса.



Подкожная эмфизема не требует особого лечения. В случаях очень большого и распространенного развития эмфиземы в крайних случаях производят насечки кожи. При медиастинальной эмфиземе для освобождения средостения от воздуха иногда необходим глубокий разрез выше яремной вырезки и вскрытие претрахеальной клетчатки, являющейся продолжением медиастинальной.

В общем при ранах плевры и легких с узким спавшимся раневым каналом и замкнутой полостью плевры, следовательно, при большинстве ран мирного времени (колотых и ножевых), при узких пулевых ранениях и ранениях мелкими осколками разрывных снарядов в военное время показано консервативное лечение.

При широких ранах груди с открытой полостью плевры, например, при крупнокалиберных или касательных пулевых ранениях, при ранениях большими осколками разрывных снарядов, показано возможно раннее оперативное вмешательство. Оперируют под местной анестезией. Операция состоит в активной хирургической обработке раны и в послойном закрытии отверстия в грудной стенке. Для этого пользуются мышечным лоскутом на ножке, лоскутом надкостницы ребра, подшивают к краям раны легкое (пневмопексия) или диафрагму, мобилизуют соседний отдел грудной клетки, резецируют ребро. Рану легкого обрабатывают редко, обычно лишь при угрожающем кровотечении. Кожу в военной обстановке не зашивают.

Операция переводит открытый пневмоторакс в закрытый, чем восстанавливает нормальный механизм дыхания. Этим же предупреждается инфекция, так как при операции рану очищают и удаляют осколки костей и инородные тела (обрывки ткани, осколки снарядов). Расположение осколков устанавливают предварительным рентгенологическим исследованием.

Для ослабления явлений шока, а также кашля, который может вызвать вторичное кровотечение, подкожно вводят морфин или пантопон. При шоке и остром малокровии больному подкожно или внутривенно вливают физиологический раствор, 5% раствор глюкозы или, лучше, переливают кровь капельным способом. В случаях шока делают также ваго-симпатическую блокаду. Для ослабления плевральной инфекции через сделанное ниже раневого канала небольшое отверстие в грудной стенке вводят в полость плевры дренажную трубку и устанавливают постоянное активное отсасывание накопляющегося выпота. Больные с проникающими ранениями груди нуждаются в полном покое и в госпитализации. Наиболее удобное положение для раненых этого рода - полусидячее.

Степень потери трудоспособности после ранений плевры и легких зависит от развившихся осложнений и оставшихся после них последствий т со стороны органов грудной полости (сращения, смещение сердца и больших сосудов средостения, наличие свищей и деформаций грудной клетки и вызванных ими функциональных нарушений). Большинство больных с такими изменениями зачисляют в инвалиды третьей группы.

ПРОФИЛАКТИКА ПНЕВМОТОРАКСА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ

Расстройство дыхания при оперативном пневмотораксе можно в достаточной степени предупредить. Для этого или предварительно накладывают закрытый пневмоторакс, или в процессе операции в плевральную полость через небольшое отверстие в плевре постепенно и дробно вводят воздух, или извлекают легкое в рану и фиксируют его швами к краям раны грудной стенки (пневмопексия). Опыт чресплевральных операций показал, что и в этих предосторожностях нет абсолютной необходимости.

Строение и функции дыхательной системы

Основные термины и понятия, проверяемые в экзаменационной работе : альвеолы, легких, альвеолярный воздух, вдох, выдох, диафрагма, газообмен в легких и тканях, диффузия, дыхание, дыхательные движения, дыхательный центр, плевральная полость, регуляция дыхания.

Дыхательная система

выполняет функцию газообмена, доставки в организм кислорода и выведении из него углекислого газа. Воздухоносными путями служат полость носа, носоглотка, гортань, трахея, бронхи, бронхиолы и легкие. В верхних дыхательных путях воздух согревается, очищается от различных частиц и увлажняется. В альвеолах легких происходит газообмен. В полости носа, которая выстлана слизистой оболочкой и покрыта ресничным эпителием, выделяется слизь. Она увлажняет вдыхаемый воздух, обволакивает твердые частички. Слизистая оболочка согревает воздух, т.к. она обильно снабжается кровеносными сосудами. Воздух через носовые ходы поступает в носоглотку и затем в гортань.

Гортань выполняет две функции – дыхательную и образование голоса. Сложность ее строения связана с образованием голоса. В гортани находятся голосовые связки , состоящие из эластических волокон соединительной ткани. Звук возникает в результате колебания голосовых связок. Гортань принимает участие только в образовании звука. В членораздельной речи принимают участие губы, язык, мягкое нёбо, околоносовые пазухи. Гортань изменяется с возрастом. Ее рост и функция связаны с развитием половых желез. Размеры гортани у мальчиков в период полового созревания увеличиваются. Голос меняется (мутирует). Из гортани воздух поступает в трахею .

Трахея – трубка, длиной 10—11 см, состоящая из 16– 20 хрящевых, незамкнутых сзади, колец. Кольца соединены связками. Задняя стенка трахеи образована плотной волокнистой соединительной тканью. Пищевой комок, проходящий по пищеводу, прилегающему к задней стенке трахеи, не испытывает сопротивления с ее стороны.

Трахея делится на два упругих главных бронха . Главные бронхи ветвятся на более мелкие бронхи – бронхиолы. Бронхи и брохиолы выстланы реснитчатым эпителием. Бронхиолы ведут в легкие.

Легкие – парные органы, расположенные в грудной полости. Легкие состоят из легочных пузырьков – альвеол.

Стенка альвеолы образована однослойным эпителием и оплетена сетью капилляров, в которые поступает атмосферный воздух. Между наружным слоем легкого и грудной клеткой есть плевральная полость , заполненная небольшим количеством жидкости, уменьшающей трение при движении легких. Она образована двумя листками плевры, один из которых покрывает легкое, а другой выстилает грудную клетку изнутри. Давление в плевральной полости меньше атмосферного и составляет около 751 мм рт. ст. При вдохе грудная полость расширяется, диафрагма опускается, легкие растягиваются. При выдохе объем грудной полости уменьшается, диафрагма расслабляется и поднимается. В дыхательных движениях участвуют наружные межреберные мышцы, мышцы диафрагмы, внутренние межреберные мышцы. При усиленном дыхании участвуют все мышцы груди, поднимающие ребра и грудину, мышцы брюшной стенки.

Дыхательные движения контролируются дыхательным центром продолговатого мозга. Центр имеет отделы вдоха и выдоха . От центра вдоха импульсы поступают к дыхательным мышцам. Происходит вдох. От дыхательных мышц импульсы поступают в дыхательный центр по блуждающему нерву и тормозят центр вдоха. Происходит выдох. На деятельность дыхательного центра влияют уровень артериального давления, температурные, болевые и другие раздражители. Гуморальная регуляция происходит при изменении концентрации углекислого газа в крови. Ее увеличение возбуждает дыхательный центр и вызывает учащение и углубление дыхания. Возможность произвольно задержать дыхание на некоторое время объясняется контролирующим влиянием на процесс дыхания коры головного мозга.

Газообмен в легких и тканях происходит путем диффузии газов из одной среды в другую. Давление кислорода в атмосферном воздухе выше, чем альвеолярном, и он диффундирует в альвеолы. Из альвеол по тем же причинам кислород проникает в венозную кровь, насыщая ее, а из крови – в ткани.

Давление углекислого газа в тканях выше, чем в крови, а в альвеолярном воздухе выше, чем в атмосферном. Поэтому он диффундирует из тканей в кровь, затем в альвеолы и в атмосферу.

Кислород транспортируется к тканям в составе оксиге– миоглобина. От тканей к легким небольшая часть углекислого газа переносится карбогемоглобином. Большая же часть образует с водой углекислоту, которая в свою очередь образует бикарбонаты калия и натрия. В их составе углекислый газ переносится к легким.

ПРИМЕРЫ ЗАДАНИЙ
Часть А

А1. Газообмен между кровью и атмосферным воздухом

происходит в

1) альвеолах легких 3) тканях

2) бронхиолах 4) плевральной полости

А2. Дыхание – это процесс:

1) получения энергии из органических соединений при участии кислорода

2) поглощения энергии при синтезе органических соединений

3) образования кислорода в ходе химических реакций

4) одновременного синтеза и распада органических соединений.

А3. Органом дыхания не является:

1) гортань

3) ротовая полость

А4. Одной из функций носовой полости является:

1) задержка микроорганизмов

2) обогащение крови кислородом

3) охлаждение воздуха

4) осушение воздуха

А5. Гортань от попадания в нее пищи защищает(ют):

1) черпаловидный хрящ 3) надгортанник

А6. Дыхательную поверхность легких увеличивают

1) бронхи 3) реснички

2) бронхиолы 4) альвеолы

А7. Кислород поступает в альвеолы и из них в кровь путем

1) диффузии из области с меньшей концентрацией газа в область с большей концентрацией

2) диффузии из области с большей концентрацией газа в область с меньшей концентрацией

3) диффузии из тканей организма

4) под влиянием нервной регуляции

А8. Ранение, нарушившее герметичность плевральной полости приведет к

1) торможению дыхательного центра

2) ограничению движения легких

3) избытку кислорода в крови

4) избыточной подвижности легких

А9. Причиной тканевого газообмена служит

1) разница в количестве гемоглобина в крови и тканях

2) разность концентраций кислорода и углекислого газа в крови и тканях

3) разная скорость перехода молекул кислорода и углекислого газа из одной среды в другую

4) разность давлений воздуха в легких и плевральной полости

Часть В

В1. Выберите процессы, происходящие при газообмене в легких

1) диффузия кислорода из крови в ткани

2) образование карбоксигемоглобина

3) образование оксигемоглобина

Пневмоторакс – патологическое состояние, когда между двумя листками плевры в грудной полости скапливается воздух. Увеличение его объема приводит к ателектазу (спадению) легкого на стороне поражения. Возникают серьезные нарушения дыхания, работы сердечно-сосудистой системы. Промедление в оказании медицинской помощи пациенту может стать причиной шокового состояния и смерти. Плевральная пункция при пневмотораксе помогает нормализовать самочувствие больного.

Обычно полость между плевральными листками герметично закрыта, не имеет сообщения с другими органами и окружающим пространством. Скопление воздуха в межплевральной области, между висцеральной, покрывающей поверхность легочной ткани, и париетальной фасцией, выстилающей грудную клетку изнутри, происходит в результате нарушения их целостности. В полость он может поступать либо извне, либо из самой легочной ткани. Поэтому выделяют две основные причины такого состояния:

  • Травма и механические повреждения грудной клетки: закрытые или открытые, проникающие ранения, нарушения герметичности этой области, возникающие после выполненных хирургических, лечебный манипуляций. Итогом является скопление воздуха из внешней среды в плевральной полости в результате существующего физиологического ингредиента разницы давления.
  • Болезни легких, сопровождающиеся изменениями структуры ткани: буллезная трансформация, характерная для ХОБЛ, эмфиземы, на фоне абсцедирующего воспаления, при нарушении целостности стенки пищевода. При указанных состояниях возникают ситуации, когда воздух устремляется за пределы легких и заполняет пространство между обеими фасциальными листками.

Существуют состояния, когда пневмоторакс вызывают специально, чтобы выполнить операцию на легком – во время торакоскопии, или при особенной методике терапии туберкулезного поражения органов дыхания.

Есть понятие спонтанного пневмоторакса. Чаще он обусловлен несовершенством структуры пульмональной ткани, париетальной плевры. В подобных ситуациях сильный смех, кашель, чихание, физическая нагрузка могут способствовать разрыву паренхимы легкого.

По клиническим проявлениям, с учетом распространенности повреждений, выделяют пневмоторакс: одно- или двусторонний, открытый, закрытый, клапанный, осложненный и неосложненный.

Что такое торакоцентез?

Это инвазивная хирургическая манипуляция, направленная на удаление воздуха из плевральной полости при пневмотораксе либо патологического жидкого выпота между листками плевры при плевритах. Задачи, которые должен решить плевроцентез:

  • Эвакуировать воздух или жидкость из пространства между тканью легкого и грудной стенкой.
  • Восстановить отрицательное давление между плевральными листками.

Результатом выполнения манипуляции является восстановление объема, расправление спавшегося легкого, нормализация функции дыхания.

Как выполняется?

Пункция плевральной полости при пневмотораксе выполняется в асептических условиях под местной анестезией.

Место пункционного прокола – условная точка, расположенная на уровне второго межреберного промежутка по линии, проходящей через середину ключицы на передней грудной стенке по верхнему краю ребра на стороне, где случился пневмоторакс.

Технически манипуляция представляет собой несколько последовательных этапов:

  1. Анестезия. Применяют инфильтрационный способ введения анестетика. С целью обезболивания применяется 0,25% или 0,5% раствор новокаина или 2% раствор лидокаина.
  2. Пункция. Производителями медицинской техники выпускаются специальные комплекты для выполнения торакоцентеза. Они состоят из иглы, имеющей канал, через который в плевральную полость вводится дренажная трубочка. Она плотно фиксируется к коже шовным материалом во избежание ее выпадения.

  3. Аспирация содержимого. Второй свободный конец дренажа, установленного между листками плевры, может присоединяться к специальному аппарату, позволяющему аспирировать собравшийся воздух активно или к пассивному дренажному устройству, который собирают согласно методике по Бюлау или по Боброву.
  4. Удаление дренажа. Перед тем как удалить трубку из плевральной полости, рекомендуется ее пережать на 1–2 часа. Затем выполняют контрольное рентгенологическое исследование. Если признаков наличия воздуха не отмечается, трубку можно извлечь, отверстие ушивается.

Установленная подобным образом трубка в плевральной полости помогает перевести состояние закрытого пневмоторакса в открытый, нормализовать давление при напряженном (клапанном). Дренаж оставляют до полного расправления пульмональной ткани.

В этот период чрезвычайно важен процесс адекватного обезболивания пациента. Процесс расправления легочной ткани может сопровождаться выраженными болевыми ощущениями.

Осложнения

Любое инвазивное вмешательство несет риск возможных осложнений, и плевральная пункция не является исключением. Они могут возникать в результате нарушения техники манипуляции, анатомических особенностей пациента. Самыми частыми являются:

  • Кровотечение, обусловленное ранением межреберных сосудов во время выполнения манипуляции.
  • Повреждение межреберных нервных стволов с развитием стойкого болевого синдрома.
  • Инфицирование полости при длительном стоянии дренажа, эмпиема плевры.
  • Травмирование органов, расположенных в плевральной полости. При выполнении прокола слишком низко можно травмировать печень, желудок, селезенку, повредить диафрагму.

Тактика лечения пациента при возникновении осложнения определяется индивидуально. Она зависит от характера и степени выраженности патологических явлений, состояния больного.

Пневмоторакс – неотложное состояние, которое требует срочного оказания медицинской помощи, госпитализации пациента.