Осмотр. Осмотр и обследование органов полости рта Желтый налет на языке

Обследование органов полости рта на всех этапах ортопедического лечения играет важную роль в связи с тем, что от местных проявлений заболевания, в основном, зависит врачебная тактика.

Врач уже подготовлен к такому обследованию. Он выслушал жалобы и рассказ больного, имеет данные внешнего осмотра, им мысленно выдвинут ряд предположений - «рабочих гипотез». Однако врач не должен сужать методику обследования и концентрировать внимание лишь на подтверждении предположений или поиске доказательств обоснованности или необоснованности жалоб больного.

Необходимо помнить, что ряд симптомов встречается при различных заболеваниях. Кроме того, в рассказе больных превалируют субъективно оцениваемые ими и наиболее важные с их точки зрения явления, которые, доминируя в физиологическом и психологическом восприятии, могут завуалировать другие, весьма сложные заболевания зубочелюстной системы, протекающие без субъективных ощущений. Важно также помнить, что чаще всего встречается сочетание различных заболеваний зубочелюстной системы и их осложнений.

При обследовании органов полости рта врач всегда проводит сопоставление увиденного со знанием физиологических вариантов строения каждого органа. На этом этапе именно сопоставление поможет найти отклонение, т. е. симптом болезни или аномалийного развития и определить важность и значимость его в патологическом процессе.

Обследование проводится в последовательности:

1.) Обследование состояния зубов;

2) Обследование зубных рядов, дефектов в них, взаимоотношения зубных рядов и движений нижней челюсти;

3) Обследование слизистой оболочки полости рта, языка;

4) оценка челюстных костей.

Оценка состояния зубов.

Обследование состояния зубов проводят с помощью зонда, зеркала и пинцета, используя методы исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, зондирование аускультация). При осмотре зубов предлагается придерживаться определенной последовательности. Сначала осматривают зубы правой стороны нижней челюсти, затем левой и с переходом на верхнюю челюсть, продолжая осмотр слева направо.

Обследуя каждый зуб, обращают внимание на:

Его положения;

Состояние твердых тканей зуба;

Подвижность зуба;

Соотношение надальвеолярной и внутриальвеолярной его частей;

Расположение относительно окклюзионной поверхности зубного ряда;

Наличие пломб, искусственных коронок, их состояние.

При осмотре зуба стоматологическое зеркало держат в левой руке, а зонд или пинцет - в правой. Применение зеркала позволяет осмотреть каждый зуб со всех сторон (рис. 5); пинцетом определяют подвижность зуба, зондом - целостность поверхностей коронки зуба, чувствительность обследуемого участка, глубину десневой бороздки, а возможно, периодонтального кармана.

Рис.5. Положение стоматологического зеркала при обследовании зубов.

Рис.6. Изменение формы зуба (аномалия развития.)

Сопоставляя знания анатомической формы зубов с полученными данными, отмечают соответствие или отклонение в форме у каждого обследованного зуба (рис. 6). Одновременно оценивают цвет зуба; замечают изменение цвета всей коронки или отдельных ее участков. При кариесе цвет зуба меняется соответственно степени процесса: исчезновение естественного блеска эмали, меловидное пятно, окрашивание кариозного пятна от серого до темно-коричневых тонов. Если для лечения кариеса применяли амальгамы, наблюдается темно-синее окрашивание, а если пластмассовые материалы - темно-коричневое. У зубов, у которых погиб или удален сосудисто-нервный пучок (депульпированные зубы), эмаль теряет блеск и приобретает сероватожелтоватый оттенок.

Изменяется цвет эмали у курильщиков, работников кислотных цехов. Цвет и форма зуба могут изменяться при ряде заболеваний (флюороз, дисплазии).

При обследовании коронки зуба важно правильно направить луч света от осветительной лампы или осветить обследуемую зону с помощью световода. Тщательному осмотру подлежат области межзубных контактов, где чаще всего развивается кариес. Форма зубов нарушается при флюорозе, дисплазиях, гипоплазии, клиновидных дефектах, физиологической и патологической стираемости твердых тканей зуба (рис. 7, 8). Это нарушения некариозного происхождения.

Рис.7. Нарушение формы зубов при гипоплазии.

Рис.8. Нарушение формы зубов при дисплазии Капдепона.

Наиболее часто форма зуба изменяется в результате кариеса - патологического процесса, при котором происходит деминерализация твердых тканей с последующим образованием дефекта.

Локализация и частота поражения разных групп зубов различны. Чаще поражаются моляры и премоляры, как правило, фиссуры жевательной поверхности и контактные поверхности. Блэк предложил в зависимости от групп зубов и поверхности поражения классификацию кариозных дефектов.

Кариозным процессом коронковая часть может быть разрушена частично или полностью. При обследовании обнаруживают зубы, запломбированные разными материалами. В этих случаях необходимо визуально и с помощью зонда оценить качество пломбы, степень ее прилегания к тканям зуба, выяснить, не развился ли вторичный кариес (см. рис. 12, а).

Оценка нарушения формы зуба, топографии и степени поражения твердых тканей зубов позволяет не только установить наличие заболеваний, но и определить необходимость ортопедических вмешательств. Это, как правило, предполагает проведение ряда дополнительных исследований: оценка состояния околоверхушечных тканей по данным рентгенологического исследования и правильности пломбирования зубного канала (каналов), определение толщины стенок корней.

Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба определяют в 2 этапа: до и после удаления всех размягченных тканей. Именно после удаления размягченных тканей можно с достоверностью говорить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов, а с учетом топографии дефекта о виде лечения: пломба, вкладка, искусственная коронка, частичная и полная резекция коронковой части с последующим ее восстановлением штифтовыми конструкциями.

Обследование зубных рядов.

При обследовании зубных рядов обращаем внимание на положение каждого зуба в зубной дуге, характер окклюзионных соотношений и контактов между зубами, выразительность экватора зубов относительно вертикальной плоскости, на форму зубных дуг. Определение вида прикуса производится сомкнутых челюстей, но при оценке вида прикуса могут возникнуть трудности, связанные с перенесенными патологическими состояниями (перелом челюстей). В таком случае оценку прикуса проводят в положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя по фасетки стирания.

Оценка состояния слизистой оболочки полости рта

Слизистая оболочка полости рта имеет бледно - розовый цвет. Вследствие различных патологических процессов цвет слизистой оболочки меняется, нарушается ее конфигурация, появляются различные элементы воспаления.

Причинами таких симптомов являются:

Механические повреждения (травмы);

Нарушение теплообмена слизистой оболочки вследствие плохой теплопроводности пластмассового протеза;

Токсико - химическое воздействие ингредиентов пластмассы;

Аллергические реакции;

Изменения слизистой оболочки при некоторых системных заболеваниях (желудочно - кишечного тракта, эндокринной системы, авитаминозе)

Микозы;

Заболевания слюнных желез.

Установка характера патологических изменений слизистой оболочки влияет на выбор метода ортопедического лечения и материала, из которого должен изготавливаться протез.

Оценка состояния костей челюстей

Обзор и пальпаторное обследование слизистой оболочки дает возможность оценить состояние тканей костей верхней и нижней челюстей, выявить анатомические особенности остова костей: границы косых линий, топографию подъязычного желобка, подбородочной оси, выступы (экзостозов) , уровень атрофии альвеолярного отростка. Оценка состояния костей челюстей при необходимости может быть дополнена рентгенологическим обследованием.

Осмотр органов полости рта осуществляется с помощью зубоврачебного зеркала, пинцета и специальных зондов. Этот инструментарий позволяет произвести осмотр, зондирование, перкуссию, пальпацию зубов, слизистой оболочки и зубодесневых карманов, а также отодвинуть щеки и язык для тщательного исследования слюнных желез и костной основы.

Перкуссия и пальпация в ортопедической стоматологии не занимают такого значительного места, как в клинике внутренних болезней. Поэтому мы останавливаемся на них в связи с описанием клинического осмотра, который осуществляется в теснейшей взаимосвязи с ними.

Пальпаторные исследования мягких тканей лица и органов полости рта проводят для определения их смещаемости, отечности, болезненности, наличия очагов флюктуации. В отношении зубов пальпация используется как способ определения их физиологической и патологической подвижности. Физиологическая подвижность зубов обусловлена анатомическим устройством их сочленения с зубной альвеолой. Эта подвижность незначительна, порядка 0,15 мм по вертикали. Патологическая подвижность незначительна, порядка 0,15 мм по вертикали. Патологическая подвижность очень часто достигает значительно больших пределов и поэтому в клинической практике метрически не определяется.

По предложению Энтина различают три степени патологической подвижности. Первая степень характеризуется подвижностью зубов в вестибулооральном направлении. При второй степени к вестибуло-оральной подвижности присоединяется мезиально-дистальная, вертикальная. Подвижность зубов во всех названных направлениях, сочетающаяся с возможностью ротационных смешений, определяется как подвижность третьей степени. Несмотря на всю относительность такого определения устойчивости зубов, от этого метода нет необходимости отказываться.

Перкуссия зубов, как правило, дает однозначные ответы, касающиеся наличия или отсутствия острых воспалительных явлений в периапикальных тканях. С помощью перкуссии можно с известной точностью определить преимущественную локализацию воспалительного процесса. Так, если боль возникает при вертикальных постукиваниях ручкой зонда по коронке зуба, то можно предположить острый периодонтит, локализованный в области верхушки корня. При краевых или маргинальных периодонтитах боль сильнее при горизонтальной перкуссии.

В связи с тем, что основным объектом ортопедических вмешательств является опорно-двигательный аппарат жевательной системы, целесообразно начинать клинический осмотр больного с височно-нижнечелюстного сустава. Первые сведения в этом отношении врач получает в самом начале исследования при открывании больным рта. Возможность широко раскрыть рот, не испытывая при этом боли, является основным показателем о клиническом благополучии в височно-нижнечелюстном суставе. При этом нужно обратить внимание на плавность и симметричность опускания и поднимания нижней челюсти. При застарелых вывихах при опускании нижняя челюсть неестественно далеко уходит впереди, а возвращаясь в исходное положение, как бы перескакивает через некоторое препятствие. Этим препятствием является суставной бугорок, который у таких больных при открывании рта оказывается позади головки мыщелкового отростка. Это обстоятельство должно непременно учитываться при манипулировании в полости рта.

Смещение нижней челюсти в сторону чаще всего свидетельствует об укорочении соответствующей ветви вследствие перенесенных в детском возрасте хронических воспалений сустава. Это обстоятельство, а также ограниченное открывание рта не являются противопоказанием к протезированию зубов, однако требуют специальной методики получения оттиска и корректированной постановки искусственных зубов.

Необходимо также иметь в виду, что при исследовании височно-нижнечелюстного сустава клинический осмотр является наводящим методом, дающим лишь самые общие представления о его состоянии. При малейших признаках антропатии проводят дополнительно специальное обследование.

Дальнейшая последовательность исследования на практике определяется жалобами больного. Если последний указывает на изъяны в коронковой части одного или нескольких зубов, то врач в первую очередь останавливает свое внимание на отдельных зубах, и, наоборот, если речь шла о дефектах зубных рядов, то в первую очередь осматривают зубные ряды и т. д. Эта последовательность не имеет принципиального значения, однако важнейшим принципом исследования любого больного, нуждающегося в ортопедической помощи, является тщательный осмотр отдельных зубов, зубных рядов, характера их смыкания (прикуса), костной основы и слизистой оболочки, так как все эти элементы теснейшим образом взаимодействуют при выполнении жевательной функции.

PAGE 5

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия № 2

По разделу

IV семестр).

Тема: Клиническая анатомия органов полости рта здорового человека. Осмотр и обследование органов полости рта. Определение клинического состояние зубов. Осмотр и обследование фиссур, пришеечной области, контактных поверхностей.

Цель: Вспомнить анатомию органов полости рта здорового человека. Научить студентов проводить осмотр и обследование органов полости рта, определять клиническое состояние зубов.

Место занятия: Комната гигиены и профилактики ГКСП № 1.

Материальное обеспечение: Типовое оснащение комнаты гигиены, рабочее место стоматолога - профилактика, таблицы, стенды, выставка средств гигиены и профилактики, ноутбук .

Продолжительность занятий: 3 часа (117 мин).

План занятия

Этапы занятия	Оборудование	Учебные пособия и средства контроля	Место	Время в мин.
1. Проверка исходных данных.	План содержания занятия. Ноутбук.	Контрольные вопросы и задачи, таблицы, презентация.	Комната гигиены (поликлиники).
2. Решение клинических задач.	Ноутбук, таблицы.	Бланки с контрольными ситуационными задачами.	— || —	74,3%
3. Подведение итогов занятия. Задание на следующее занятие.		Лекции, учебники, дополнительная литература, методические разработки.	— || —

Занятие начинается с инструктажа преподавателя о содержании и целях занятия. В ходе опроса выясните исходный уровень знаний студентов. В процессе занятия со студентами разбираются понятия: первичная, вторичная и третичная профилактика, а также о внедрение первичной профилактики стоматологических заболеваний, в центре которой находится формирование здорового образа жизни относительно органов и тканей полости рта и организма в целом, связано с определением уровня и критериев здоровья.

В основу понятия "здоровый ребенок" в стоматологии, на наш взгляд (Леонтьев В.К., Сунцов В.Г., Гонцова Э.Г., 1983г.; Сунцов В.Г., Леонтьев В.К. и др., 1992г.), должен лечь принцип отсутствия какого-либо отрицательного влияния состояния органов полости рта на здоровье ребенка. Поэтому к здоровым в стоматологии должны быть отнесены дети с отсутствием острой, хронической и врожденной патологии зубочелюстной системы. К таковым должны быть отнесены дети с отсутствием признаков активного течения кариеса, с запломбированными кариозными зубами, при отсутствии осложненных форм кариеса, без заболеваний пародонта, слизистой оболочки полости рта, без какой-либо хирургической патологии, с вылеченными зубочелюстными аномалиями. Индекс КПУ, кп + КПУ при этом не должен превышать средних региональных значений для каждой возрастной группы детей. У каждого практически здорового человека в полости рта можно обнаружить те или иные отклонения, которые, однако, нельзя считать проявлениями болезни и они, следовательно, не обязательно подлежат лечению. Поэтому в медицине используется широко такой важный показатель здоровья, как "норма". В практически реальных условиях наиболее часто за норму принимают интервал показателей, определяемых статистическим путем. В пределах этого интервала организм или органы должны находиться в состоянии оптимального функционирования. В стоматологии такими среднестатистическими показателями являются различные индексы - кп, КПУ, РМА, индексы гигиены и др., позволяющие количественно оценить состояние зубов, пародонта, гигиены полости рта.

Здоровый образ жизни по отношению к органам и тканям полости рта включает в себя три основных раздела: гигиеническое воспитание населения, осуществляемое путем санитарно-просветительной работы; обучения и проведения рациональной гигиены полости рта; рациональное питание; устранение вредных привычек и факторов риска по отношению к органам и тканям полости рта, а также коррекция вредного влияния факторов окружающей среды.

Определение уровня стоматологического здоровья человека является отправным моментом для планирования индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий. Для этого необходимо отработка методики обследования с детальным анализом зон риска на твердых тканях зубов и мягких тканях полости рта. При обследовании обращается внимание на последовательность осмотра.

Контрольные вопросы для выявления исходных знаний студентов:

1. Особенности строения органов полости рта.
2. Понятие здорового образа жизни.
3. Понятие здоровья и нормы в стоматологии.
4. Какие инструменты применяются для обследования и осмотра полости рта.
5. Выявление и количественное отражение обнаруженных патологических отклонений.

Последовательность обследования ребенка стоматологом

Этап	Норма		Патология
Жалобы и анамнез	Жалоб нет Беременность у матери проходила без патологии, вскармливание грудное, ребенок здоров, питание рациональное без избытка углеводов, уход за полостью рта регулярный.		Жалобы на эстетическое несовершенство, нарушение формы, функции, боль Токсикозы и болезни матери во время беременности, болезни ребенка, прием лекарств, искусственное вскармливание, избыток углеводов в пище, отсутствие систематического ухода за зубами, наличие вредных привычек.
Внешний осмотр:
Эмоциональное состояние	Ребенок спокоен, доброжелателен.	Ребенок возбужден, капризен, заторможен.
Физическое развитие	Длина тела соответствует возрасту.	В росте опережает сверстника или отстает от них.
Осанка, походка	Прямая, энергичная, свободная.	Сутулая, вялая.
Положение головы	Прямое симметричное.	Голова опущена, запрокинута, наклонена в сторону.
Симметричность лица и шеи	Лицо прямое, симметричное.	Шея опушена, запрокинута, наклонена в сторону. Лицо и шея асимметричны, шея искривлена, укорочена.
Функции дыхания, смыкания губ	Дыхание осуществляется через нос. Губы сомкнуты, напряжение мышц визуально и пальпаторно не определяется, носогубные и подбородочная складки умеренно выражены.	Дыхание осуществляется через рот, через нос и рот. Ноздри узкие, рот приоткрыт, губы сухие, переносица широкая. Губы разомкнуты, при смыкании отмечается напряжение мышц, носогубные складки сглажены.
Функция речеобразования	Произношение звуков правильное.	Нарушение произношения звуков.
Функции глотания	Глотание свободное, движения мимических мышц незаметны. Язык упирается в твердое небо за верхними резцами (соматический вариант).	Мимические мышцы и мышцы шеи напряжены, отмечаются "симптом наперстка", протрузия губ, нижняя треть лица увеличена. Язык упирается в губы и щеки (инфантильный вариант).
Вредные привычки	Не выявлены.	Сосет палец, язык, пустышку, прикусывает губы, щеки и т.д.
Состояние лимфатического аппарата челюстно-лицевой области.	не пальпируются или определяются подвижные лимфоузлы, безболезненные при пальпации, эластичной консистенции, размером не более горошины (0,5 × 0,5 см).	Лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации, потной консистенции, спаяны с окружающими тканями.
Подвижность височно-нижнечелюстного сустава	Движения головки в суставе свободные во всех направлениях, плавные, безболезненные. Амплитуда движения по вертикали 40 мм, по горизонтали 30мм.	Движения нижней челюсти ограничены или чрезмерны, скачкообразны, болезненны при пальпации, определяется хруст или щелканье.
Форма ушной раковины. Состояние кожи по линии вращения верхнечелюстных отростков с нижнечелюстными.	Правильная. Кожа гладкая, чистая.	Неправильная. По линии вращения отростков, спереди от козелка уха определяются прогибы кожи, не измененные в цвете, при пальпации мягкие, безболезненные (следует искать другие симптомы нарушения формирования I - II жаберных дуг).
Состояние кожного покрова и красной каймы губ.	Кожный покров розовой окраски, умеренной влажности, чистый, тургор умеренный.	Кожный покров бледный или ярко-розовый, сухой, тургор снижен, имеются высыпания (пятна, корки, папулы, пустулы, расчесы, шелушение, рубцы, волдыри, пузырьки, отечность).
Осмотр полости рта:
Состояние слизистой губ и щек.	Слизистая губ розовая, чистая, влажная, на внутренней поверхности губ просвечивают вены, имеются узелковые выпячивания (слизистые железы). На слизистой щек вдоль линии смыкания зубов - сальные железы (желтовато-серые бугорки). На уровне второго верхнего моляра - сосочек, в вершину которого открывается проток околоушной слюнной железы. Слюна при стимуляции вытекает свободно, у детей 6-12 мес. - физиологическое слюнотечение.	Слизистая оболочка сухая, ярко-розовая, с налетом, имеются высыпания элементов. На месте слизистой железы - пузырек (закупорка железы). Вдоль линии смыкания зубов - их отпечатки или мелкие кровоизлияния - следы прикусывания. На слизистой у верхних моляров - белесоватые пятна. Сосочек отечен, гиперемирован. При стимуляции слюна вытекает с трудом, мутная либо выделяется гной. У детей старше 3 лет – гиперсаливация.
Глубина преддверия полости рта.
Характер уздечек губ и тяжей слизистой.	Уздечка верхней губы вплетается в десну на границе свободной и прикрепленной частей, у детей в период молочного прикуса – на любом уровне вплоть до вершины межзубного сосочка. Уздечка нижней губы свободная - при отведении нижней губы до горизонтального положения изменений сосочка нет Боковые тяжи или связки слизистой при натяжении не изменяют состояние десневых сосочков.	Низкое прикрепление, уздечка короткая, широкая либо короткая и широкая. Уздечка нижней губы короткая, при отведении губы до горизонтального положения наступает побледнение (анемия), отслаивание от шеек зубов десневого сосочка. Связки сильные, прикрепляются в межзубные сосочки и вызывают их перемещение при натяжении.
Состояние десны.	У школьников десна плотная, имеет бледно-розовый цвет, вид лимонной корочки. У дошкольников десна более яркая, поверхность её гладкая. Сосочки в области однокорневых зубов треугольные, в области моляров - треугольные или трапециевидные, десна плотно прилегает к шейке зубов. Зубных отложений нет. Зубодесневой желобок (бороздка) 1 мм.	Десневой край атрофирован, шейки зубов обнажены. Сосочки увеличены, отечны, синюшны, вершины срезаны, покрыты налетом. Десна отслаивается от шеек зубов. Имеются над- и поддесневые зубные отложения. Физиологический зубодесневой карман более 1 мм.
Длина уздечки языка	Уздечка языка правильной формы и длины.	Уздечка языка прикреплена к вершине межзубного сосочка, при натяжении вызывает его перемещение. Уздечка языка короткая, язык не поднимается до верхних зубов, кончик языка подгибается и раздваивается.
Состояние слизистой оболочки языка, дна полости рта, твердого и мягкого неба.	Язык чистый, влажный, сосочки выражены. Дно полости рта розовое, просвечивают крупные сосуды, на уздечке расположены выводные протоки слюнных желез, слюноотделение свободное. Слизистая неба бледно-розового цвета, чистая, в области мягкого неба розовая, мелкобугристая.	Язык обложен налетом, лакированный, сухой, очаги десквамации нитевидных сосочков. Слизистая дна полости рта отечна, гиперемирована, выделение слюны затруднено. Валики резко набухают. На слизистой неба участки гиперемии. Элементы поражения.
Состояние глоточных миндалин.	Зев чистый, миндалины не выступают из-за небных дужек. Слизистая небных дужек розовая, чистая.	Слизистая зева гиперемирована, имеются элементы поражения, миндалины увеличены, выступают из-за небных дужек.
Характер прикуса.	Ортогнатический, прямой, глубокое резцовое перекрытие.	Дистальный, мезиальный, открытый, глубокий, перекрестный.
Состояние зубных рядов.	Зубные ряды правильной формы, длины. Зубы правильной анатомической формы, цвета и размера, правильно расположены в зубном ряду, отдельные зубы с пломбами, после 3 лет – физиологические тремы.	Зубные ряды сужены или расширены, укорочены, отдельные зубы расположены вне зубной дуги, отсутствуют, имеются сверхкомплектные или слившиеся зубы. Изменена структура твердых тканей (кариес, гипоплазия, флюороз).
Зубная формула.	Соответствует возрасту, зубы здоровые.	Нарушение последовательности и парности прорезывания зубов, кариозные полости, пломбы.
Состояние гигиены полости рта.	Хорошая и удовлетворительная.	Плохая и очень плохая.

Схема ориентировочной основы действия –

осмотра и обследования органов полости рта, заполнения медицинской документации

Методические приемы обследования больного
Внешний осмотр.	Обращается внимание на цвет кожных покровов лица, симметричность носогубных складок, красную кайму губ, подбородочной складки.
Осмотр преддверия полости рта.	Фиксируем внимание на цвете слизистой, состоянии выводных протоков околоушных слюнных желез, местах прикрепления и величину уздечек губ, форму. Увлажненность зубодесневых сосочков. На слизистой и преддверии полости рта уздечки, десневая бороздка, ретромолярное пространство – это зона риска.
Осмотр собственно полости рта.	Начинаем осмотр со слизистой щек, твердого и мягкого неба, языка, обращаем внимание на уздечку языка, и выводные протоки поднижнечелюстных слюнных желез затем переходим к осмотру зубов по общепринятой методике, начиная, справа на нижней челюсти, затем слева на нижней челюсти, слева на верхней челюсти и, наконец, справа на верхней челюсти. При осмотре зубов обращаем внимание на количество зубов, их форму, цвет, плотность знали, наличие приобретённых структур полости рта. Особое внимание уделяем зонам риска на зубах — это фиссуры, пришеечные области, апроксимальные поверхности.
Заполнение медицинской документации.	После осмотра, а чаще всего в процессе осмотра, заполняем медицинскую документацию и оцениваем уровень здоровья пациента с назначением соответствующих лечебных и профилактических мероприятий

Ситуационные задачи

1. Ребенок 3 лет рожден здоровой матерью. В первой половине беременности у матери был токсикоз. Нужна ли профилактика этому ребенку, если в полости рта патологии не выявлено?
2. Ребенок 2,5 лет рожден матерью, страдающей хронической пневмонией. Во время беременности наблюдались обострения заболевания, мать принимала антибиотики. В полости рта у ребенка множественный кариес. Нужна ли профилактика этому ребенку?
3. Четырехлетний ребенок рожден здоровой матерью с нормально протекающей беременностью, изменений в полости рта не выявлено. Нужна ли этому ребенку профилактика?

Список литературы для подготовки к занятиям по разделу

«Профилактика и эпидемиология стоматологических заболеваний»

кафедры стоматологии детского возраста ОмГМА (IV семестр).

Учебно-методическая литература (основная и дополнительная с грифом УМО), в том числе подготовленная на кафедре, электронные учебные пособия, сетевые ресурсы:

Профилактический раздел.

А. ОСНОВНАЯ.

1. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство: [с прил. на компакт-диске] / ред.: В.К.Леонтьев, Л.П.Кисельникова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 890с. : ил.- (Национальный проект «Здоровье»).
2. Канканян А.П. Болезни пародонта (новые подходы в этиологии, патогенезе, диагностике, профилактике и лечении) / А.П. Канканян, В.К.Леонтьев. - Ереван, 1998. – 360с.
3. Курякина Н.В. Стоматология профилактическая (руководство по первичной профилактике стоматологических заболеваний) / Н.В.Курякина, Н.А. Савельева. – М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2003. - 288с.
4. Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста / под ред. Н.В.Курякина. – М.: Н.Новгород, НГМА, 2001. – 744с.
5. Лукиных Л.М. Лечение и профилактика кариеса зубов / Л.М.Лукиных. - Н.Новгород, НГМА, 1998. - 168с.
6. Первичная стоматологическая профилактика у детей. / В.Г. Сунцов, В.К.Леонтьев, В.А. Дистель, В.Д.Вагнер. – Омск, 1997. - 315с.
7. Профилактика стоматологических заболеваний. Учеб. Пособие /Э.М.Кузьмина, С.А.Васина, Е.С. Петрина и др. – М., 1997. – 136с.
8. Персин Л.С. Стоматология детского возраста /Л.С. Персин, В.М. Емуарова, С.В. Дьякова. – Изд. 5-е переработанное и дополненное. – М.: Медицина, 2003. - 640с.
9. Справочник по детской стоматологии: пер. с англ. / ред. А.Камерон, Р.Уидмер. – 2-е изд., испр. И доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 391с.: ил.
10. Стоматология детей и подростков: Пер. с англ. / под ред. Ральфа Е. Мак-Дональда, Дейвида Р. Эйвери. - М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – 766с.: ил.
11. Сунцов В.Г. Основные научные работы кафедры стоматологии детского возраста / В.Г. Сунцов, В.А.Дистель и др. - Омск, 2000. - 341с.
12. Сунцов В.Г. Применение лечебно профилактических гелей в стоматологической практике /под ред. В.Г. Сунцова. - Омск, 2004. – 164с.
13. Сунцов В.Г. Стоматологическая профилактика у детей (руководство для студентов и врачей) / В.Г.Сунцов, В.К.Леонтьев, В.А.Дистель. – М.: Н.Новгород, НГМА, 2001. – 344с.
14. Хамадеева А.М., Архипов В.Д. Профилактика основных стоматологических заболеваний / А.М.Хамдеева, В.Д.Архипов. - Самара, СамГМУ – 2001. – 230с.

Б. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ.

1. Васильев В.Г. Профилактика стоматологических заболеваний (Часть 1). Учебно-методическое пособие / В.Г.Васильев, Л.Р.Колесникова. – Иркутск, 2001. – 70с.
2. Васильев В.Г. Профилактика стоматологических заболеваний (Часть 2). Учебно-методическое пособие / В.Г.Васильев, Л.Р.Колесникова. – Иркутск, 2001. – 87с.
3. Комплексная программа стоматологического здоровья населения. Сонодент, М., 2001. – 35с.
4. Методические материалы для врачей, воспитателей детских дошкольных учреждений, учетелей школ, студентов, родителей / под ред. В.Г. Васильева, Т.П. Пинелис. – Иркутск, 1998. – 52с.
5. Улитовский С.Б. Гигиена полости рта - первичная профилактика стоматологических заболеваний. // Новое в стоматологии. Спец. выпуск. – 1999. - №7(77). – 144с.
6. Улитовский С.Б. Индивидуальная гигиеническая программа профилактики стоматологических заболеваний / С.Б. Улитовский. – М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2003. – 292с.
7. Фёдоров Ю.А. Гигиена полости рта для всех / Ю.А. Фёдоров. – СПб, 2003. - 112с.

Сотрудниками кафедры стоматологии детского возраста издана учебно-методическая литература с грифом УМО

С 2005 года

1. Сунцов В.Г.Руководство к практическим занятиям по детской стоматологии для студентов педиатрического факультета / В.Г.Сунцов, В.А.Дистель, В.Д.Ландинова, А.В.Карницкий, А.И.Матешук, Ю.Г.Худорошков. – Омск, 2005. -211с.
2. Сунцов В.Г. Руководство по детской стоматологии для студентов педиатрического факультета / В.Г.Сунцов, В.А.Дистель, В.Д.Ландинова, А.В.Карницкий, А.И.Матешук, Ю.Г.Худорошков. - Ростов на Дону, Феникс, 2007. - 301с.
3. Применение лечебно-профилактических гелей в стоматологической практике. Руководство для студентов и врачей / Под редакцией профессора В.Г.Сунцова. - Омск, 2007. - 164с.
4. Стоматологическая профилактика у детей. Руководство для студентов и врачей / В.Г.Сунцов, В.К. Леонтьев, В.А. Дистель, В.Д. Вагнер, Т.В.Сунцова. - Омск, 2007. - 343с.
5. Дистель В.А. Основные направления и методы профилактики зубочелюстных аномалий и деформаций. Пособие для врачей и студентов / В.А.Дистель, В.Г.Сунцов, А.В.Карницкий. – Омск, 2007. - 68с.

Электронные учебные пособия

1. Программа для текущего контроля знаний студентов (профилактический раздел).
2. Методические разработки к практическим занятиям студентов 2 курса.
3. «О повышении эффективности оказания стоматологической помощи детям (проект приказа от 11.02.05)».
4. Требования к сан-гигиеническому, противоэпидемическому режимам и условиям труда работающих в негосударственном ЛПУ и кабинетах частнопрактикующих врачей стоматологического профиля.
5. Структура Стоматологической Ассоциации федерального округа.
6. Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов.
7. Иллюстрированный материал к государственным междисциплинарным экзаменам (04.04.00 «Стоматология»).

С 2005 года сотрудниками кафедры изданы электронные учебные пособия:

1. Учебное пособие кафедры стоматологии детского возраста ОмГМА по разделу «Профилактика и эпидемиология стоматологических заболеваний» (IV семестр) для студентов стоматологического факультета /В.Г.Сунцов, А.Ж.Гарифуллина, И.М.Волошина, Е.В.Екимов. – Омск, 2011. – 300 Mb .

Видеофильмы

1. Обучающий мультфильм по чистке зубов фирмы «Колгейт» (детская стоматология, раздел профилактика).
2. «Скажите доктор», 4 научно-практическая конференция:

Г.Г. Иванова. Гигиена полости рта, средства гигиены.

В.Г. Сунцов, В.Д. Вагнер, В.Г. Бокая. Проблемы профилактики и лечения зубов.

Осмотр является первым приемом объективного исследования. Он должен производиться при хорошем освещении, лучше всего при дневном свете. Особенно это важно при осмотре кожи и слизистой оболочки рта.

Цель осмотра - выявить изменения, возникшие при заболевании челюстно-лицевой области. Осмотр схематически складывается из внешнего осмотра и обследования полости рта. При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, его положение, наличие асимметрии, припухлости, свищевых ходов. Так, при воспалительных процессах, опухолях, травмах происходит изменение конфигурации лица. Она может меняться и при некоторых эндокринных заболеваниях, в частности микседеме (слизистый отек), акромегалии. При гиперфункции щитовидной железы (базедова болезнь) отмечается выпячивание глазного яблока (экзофтальм), увеличение; размера щитовидной железы (зоб). Конфигурация лица может изменяться за счет отечности при нефрите, заболеваниях сердечно-сосудистой системы; при аллергических состояниях может наблюдаться отек лица (отек Квинке). Если больной жалуется на изменение слизистой оболочки рта или появления каких-либо элементов поражения, необходимо тщательна осмотреть кожные покровы.

При жалобах на болезненные ощущения в слизистой оболочке носа и глаз обязателен тщательный осмотр их. При некоторых заболеваниях, например пузырчатке, отмечается поражение слизистых оболочек рта, носа и глаз.

Важное значение в диагностике ряда заболеваний челюстно-лицевой области имеет определение состояния лимфатических узлов. В первую очередь определяют подчелюстные, подбородочные и шейные лимфатические узлы, при этом следует обращать внимание на размер, подвижность и болезненность, а также спаянность их с окружающими тканями.

Осмотр полости рта начинают с преддверия рта при сомкнутых челюстях, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. В первую очередь тщательно осматривают красную кайму губ и углы рта. На внутренней поверхности губы иногда обнаруживаются небольшие возвышения за счет мелких слюнных желез. Определяют тонус жевательных и состояние мимических мышц. Определение прикуса является важным моментом, так как неправильное соотношение зубных рядов может быть причиной патологического процесса.

Затем производят осмотр слизистой оболочки десны. В норме она бледно-розовая, плотно охватывает шейку зуба, образуя зубодесневой карман глубиной 1-2 мм. Десневые сосочки бледно-розовые, занимают межзубные промежутки. При некоторых заболеваниях образуются патологические зубодесневые карманы, глубину которых определяют угловым зондом с насечками, нанесенными через каждые 2 мм. Осмотр десны позволяет определить вид воспаления (катаральный, язвенно-некротический, гиперпластический), характер течения (острое, хроническое, в стадии обострения), протяженность, тяжесть воспаления (легкий, средней тяжести, тяжелый гингивит). Может происходить увеличение размеров десневых сосочков, которые становятся отечными, синюшными, легко кровоточат от прикосновения. В патологических зубодесневых карманах откладывается поддесневой зубной камень, который можно обнаружить при внимательном осмотре по наличию темной полосы у шейки зуба по линии прилегания десны к зубу. Зубной камень зубодесневых карманов также определяют по ощущению шероховатости при проведении зонда по поверхности пришеечной части корня зуба.

На десне могут образовываться опухоли и припухлости различной формы и консистенции. По переходной складке могут быть свищевые ходы, которые возникают чаще всего в результате хронического воспалительного процесса в периодонте. Расположение свищевого хода близко к десневому краю указывает на то, что он возник вследствие воспалительного процесса в патологическом зубодесневом кармане.

При осмотре преддверия полости рта обращают внимание на цвет слизистой оболочки щек. По линии смыкания зубов могут располагаться дериваты сальных желез, которые не следует принимать за патологию. Это бледновато-желтого цвета узелки диаметром 1-2 мм, не возвышающиеся над слизистой оболочкой. Нужно помнить, что на щеках на уровне 7|7 имеются сосочки, на которых открываются выводные протоки околоушных желез. Их иногда также принимают за патологию. При отечном состоянии на щеках могут быть отпечатки зубов.

Исследование самой полости рта (cavum oris propria) начинается с общего осмотра слизистой оболочки рта, которая вместо обычного цвета (бледно-розового в норме) при патологических процессах может быть изменена. При воспалении отмечаются участки гиперемии, иногда с синеватым оттенком, что указывает на длительность течения данного процесса. Следует обратить внимание на выраженность сосочков языка, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или болезненности его. Иногда происходит усиленная десквамация сосочков языка в каком-либо участке (чаще на кончике и боковой поверхности языка), однако это может и не беспокоить больного. Иногда наблюдается атрофия сосочков языка. В таких случаях его слизистая оболочка становится гладкой (полированный язык). Иногда участки атрофии приобретают ярко-красную окраску, язык слабо увлажнен, болезнен. Такое состояние языка бывает, например, при злокачественной анемии; оно получило название «гунторовский глоссит» по имени автора, описавшего его. Атрофия сосочков языка может возникать на его задней и средней третях, в центре в виде ромба (ромбовидный глоссит). Может наблюдаться и гипертрофия сосочков. Следует помнить, что на боковой поверхности у корня языка имеется лимфоидная ткань (розовая, иногда с синюшным оттенком), которую ошибочно принимают за патологию.

При осмотре языка обращают внимание на его размер. Язык может быть складчатым. Нередко сами больные принимают это за патологию: складки рассматривают как трещины. Однако при складчатом языке в отличие от трещин целость эпителия не нарушена.

Затем тщательно осматривают дно полости рта, щеки, небо, обращая особое внимание на характер изменений. Необходимо помнить, что успех диагностики во многом, зависит от распознавания элементов поражения слизистой оболочки полости рта.

При наличии участков ороговения определяют их плотность, размеры, спаянность с подлежащими тканями, уровень возвышения элементов над слизистой оболочкой. При этом нужно помнить, что очаги ороговения могут стать источником новообразований.

Если имеется эрозия или язва, следует исключить или подтвердить возможность травмирования этого участка, что является важным фактором при постановке диагноза. Следует помнить, что при открывании рта и высовывании языка происходит смещение тканей, и в таком положении травмируемый участок может не соответствовать острому краю зуба или протеза. В таких случаях просят больного несколько раз открыть и закрыть рот, чтобы уточнить расположение тканей в спокойном состоянии.

В возникновении патологического процесса в полости рта важное значение имеет функция слюноотделения. Поэтому необходимо обращать внимание на степень увлажненности слизистой оболочки рта. Функция околоушных слюнных желез определяется по выделению капли прозрачного секрета при легком массаже железы. Если секрет не выделяется или после длительного массажа появляется мутный секрет, это указывает на изменение функции железы и требует специального обследования.

В тех случаях, когда на слизистой оболочке рта обнаруживаются какие-либо элементы, следует тщательно осмотреть кожу. Элементы поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ сходны с таковыми при поражении кожи. Некоторое отличие их определяется анатомо-гистологическими и функциональными особенностями полости рта. Различают первичные элементы поражения и вторичные, развивающиеся из первичных. К первичным инфильтративным элементам поражения относят пятно, узелок, бугорок, узел, пузырек, гнойничок, пузырь, волдырь, кисту. Вторичными морфологическими элементами являются эрозия, язва, трещина, корка, чешуйка, рубец, пигментация.

Пятно (macula ). Ограниченное изменение цвета слизистой оболочки. Очаг поражения не выступает над уровнем окружающих участков. Воспалительное пятно диаметром до 1,5 см определяется как розеола, более - как эритема. Пример: пятна при ожогах, кори, скарлатине, лекарственной болезни, авитаминозе B12. Пятна могут быть следствием кровоизлияний (петехии, пурпура, экхимозы), сосудистых родимых пятен, те-леангиэктазий. Пигментные пятна возникают как результат отложения меланина (физиологическая пигментация, аддисонова болезнь, поражение печени) или экзогенных пигментов при лечении (прием препаратов висмута, полоскание полости рта растворами хлорамина, перманганата калия и др.) или профессиональных вредностей (препараты свинца, краски). Белые пятна ороговения при простой форме лейкоплакии встречаются только на слизистых оболочках, но не на коже.

Узелок (papula) . Бесполостной элемент размером до 5 мм, возвышающийся над уровнем окружающей слизистой оболочки, захватывающий эпителий и поверхностные слои собственно слизистой. Папулы в полости рта обычно воспалительного происхождения; при них в эпителии определяются гипер- и пара-кератоз, акантоз. Пример папул: красный плоский лишай, лекарственная болезнь, сифилис. Слившиеся папулы (размером более 0,5 см) образуют бляшку (plaquae). Папулы с резким разрастанием эпителия определяются как папилломы.

Узел (nodus) . Отличается от узелка большими размерами и вовлечением всех слоев слизистой оболочки. Определяется при пальпации как округлый инфильтрат.

Бугорок (tuberculum) . Сходен с папулой, но захватывает всю глубину собственно слизистой оболочки. Размеры его до 5-7 мм. В полости рта покрывающий бугорок эпителий быстро некротизируется и возникают язвы. При заживлении образуется рубец.

Пузырек (vesicula) . Полостное округлое образование до 5 мм, выступающее над уровнем слизистой оболочки. Пузырек имеет серозное или геморрагическое содержимое, располагается чаще внутриэпителиально в шиловидном слое, легко вскрывается. Пример: простой и опоясывающий лишай, ящур, аллергические высыпания.

Гнойник (pustula) . То же, что и пузырек, но с гнойным содержимым. В полости рта обычно не образуется. Его можно наблюдать на коже и красной кайме губ.

Пузырь (bulla) . Отличается от пузырька большими размерами. Может располагаться внутриэпителиально (акантолитическая пузырчатка) и подэпителиально (неакантолитическая пузырчатка, многоформная экссудативная эритема, буллезная форма красного плоского лишая). В полости рта пузыри наблюдаются очень редко из-за быстрого вскрытия их, особенно при внутриэпителиальном расположении.

Волдырь (urtica) . Резко выраженный ограниченный отек собственно слизистой оболочки. В полости рта волдыри быстро переходят в пузыри и вскрываются в отличие от кожи, где обратное развитие волдырей происходит без нарушения целости эпителия. Пример: медикаментозные поражения.

Киста (cysta) . Полостное образование, выстланное эпителием и имеющее соединительнотканную оболочку.

Эрозия (erosio) . Характеризуется дефектом эпителия на той или иной глубине, но не проникает в соединительную ткань. Возникает после вскрытия пузырька, пустулы, пузыря, волдыря или развивается на месте папулы, на бляшке, а также в результате травмы. Эрозию травматического происхождения - ссадину - называют экскориацией (excoriationes). Заживает она без рубца.

Язва (ulcus) . Типичным для нее является дефект не только эпителия, но и глубжележащих тканей - собственно слизистой оболочки, а при глубоких язвах некроз может захватить под-слизистый, мышечный слои и т. д. В отличие от эрозии в язве различают не только дно, но и стенки. Пример: травматические, раковые, туберкулезные, сифилитические язвы и др. Неглубокие язвы в полости рта могут заживать без рубца, более глубокие приводят к рубцеванию.

Чешуйка (squma ). Отделение ороговевших клеток в процессе нормального или патологического ороговения.

Корка (crysta ). Образуется на месте высыхания экссудата, гноя или крови.

Трещина (rhagades) . Линейный дефект, возникающий при потере эластичности ткани.

Афта (aphta) . Эрозия овальной формы, покрытая фибринозным налетом, окруженная гиперемированным ободком.

Рубец (cicatrix) . Замещение утраченных тканей соединительной тканью.

Пигментация (pigmentatio) . Изменение цвета слизистой оболочки или кожи на месте воспалительного процесса из-за отложения меланина или другого пигмента (часто после кровоизлияний). Следует различать общие изменения в эпидермисе, которые, как правило, развиваются в результате различных патологических процессов, происходящих в слизистой оболочке.

Спонгиоз . Скопление жидкости между клетками шиловидного слоя.

Баллонирующая дегенерация . Нарушение связи между клетками шиповидного слоя, что приводит к свободному расположению отдельных клеток или их групп в экссудате образующихся пузырьков (в виде шаров-баллонов).

Акантолиз - дегенеративные изменения клеток щитовидного слоя, выражающиеся в расплавлении межклеточных, протоплазматических мостиков.

Акантоз - утолщение клеток шиповидного слоя. Характерен для многих видов хронического воспаления слизистой оболочки.

Гиперкератоз - избыточное ороговение за счет отсутствия слущивания или усиленного продуцирования ороговевших клеток.

Паракератоз - нарушение процесса ороговения, что выражается в неполном ороговении поверхностных клеток шиповидного слоя.

Папилломатоз - разрастание сосочкового слоя слизистой оболочки рта.

При обследовании полости рта необходимо осмотреть все зубы, а не только тот, на который жалуется больной. В противном случае истинная причина болей может остаться невыявленной, так как боли могут иррадиировать и в здоровый зуб.

Осмотр всех зубов в первое посещение позволяет наметить общий план лечения имеющихся заболеваний полости рта, т. е. план оздоровительных мероприятий (санации), что является основной задачей стоматолога. Осмотр рекомендуется производить всегда в одном и том же порядке, т. е. по.,определенной системе. Например, осмотр всегда следует производить справа налево, начиная с зубов нижней челюсти (моляров), а затем слева направо в той же последовательности осматривать зубы верхней челюсти. Осмотр зубов производят с помощью стоматологического зеркала и зонда. Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные участки и направить пучок света в нужный участок, а зондом проверяют все углубления, пигментированные участки и пр. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и складках эмали. При наличии кариозной полости в зубе, иногда невидимой для глаза, зонд задерживается в ней. Особенно тщательно следует осматривать поверхности соприкосновения зубов (контактные), так как обнаружить на них полость, если не нарушена жевательная поверхность, довольно трудно. В таких случаях полость может быть выявлена только с помощью зонда или специальных методов исследования. Зондирование помогает также определить наличие размягченного дентина, глубину кариозной полости, сообщение с полостью зуба, расположение устьев каналов, наличие в них пульпы.

Цвет зуба может явиться важным признаком при постановке диагноза. У взрослых зубы обычно белого цвета с желтоватым оттенком (постоянные), у детей - с синеватым оттенком (временные). Независимо от оттенка для эмали всех здоровых зубов характерна особая прозрачность - живой блеск эмали. В некоторых случаях эмаль теряет характерный для нее блеск, становится тусклой. Изменение цвета зуба иногда является единственным симптомом того или иного патологического процесса. Так, например, в начале кариозного процесса в эмали появляется помутнение, образуется меловидное пятно, которое в дальнейшем может пигментироваться и приобретать коричневый цвет. Однако изменение цвета эмали зуба на губной или жевательной поверхности может произойти при наличии полости на контактной поверхности. Депульпированные зубы теряют живой блеск эмали, они приобретают темно-серый оттенок. Такое же изменение цвета, а иногда и более интенсивное, отмечается в интактных зубах, в которых наступил некроз пульпы. Довольно часто больные не обращают внимания на потемнение зуба и это выявляется только при осмотре.

Цвет зуба может быть изменен вследствие действия внешних факторов: курение (темно-бурый налет), металлические пломбы (окрашивание зуба в темный цвет), химическая обработка каналов (темный цвет после применения метода серебрения, оранжевый - после резорцин-формалинового метода, желтый - после пломбирования канала пастой с хлортетрациклином).

Форма и величина зубов также играют роль в диагностике. Каждый зуб имеет типичные для него форму и размер. Отклонения от этих норм зависят от состояния организма в период формирования зубов. Некоторые формы аномалий зубов свойственны определенным заболеваниям. Так, гетчинсоновские зубы, зубы Фурнье наряду с другими признаками характерны для врожденного сифилиса.

Исследование полости рта студент должен про­водить при хорошем освещении. Для более детально­го исследования использует шпатель.

Для осмотра полости рта студент просит больного открыть рот, отодвигает шпателем слизистую полости рта и осматривает слизистую щечной повер­хности справа, слизистую щечной поверхности сле­ва, слизистую и десну верхней и нижней челюсти. При этом определяют цвет слизистой.

Осмотр слизистой задней стенки глотки.

Больного просят широко открыть рот и высунуть язык. Затем язык надо слегка оттеснить вниз шпа­телем и попросить больного сказать "а-а-а". При этом язычек и мягкое нёбо поднимается кверху и делают доступной осмотру заднюю стенку глотки. Определяется цвет слизистой, наличие на ней нале­тов.

Осмотр зубов.

Определяется наличие кариесных зубов, нали­чие зубного камня (грязно-желтый налет у шейки зуба),количество отсутствующих зубов.

Осмотр миндалин.

Для осмотра миндалин студент просит больного широко открыть рот, высунуть язык и слегка при­давливает шпателем язык у корня (не вызывать рвотного рефлекса).

При осмотре миндалин определяются: размер миндалин (миндалины скрыты за дужками и не видны при осмотре, миндалины вровень с дужками, миндалины слегка выступают за дужки, миндалины резко выступают за дужки и суживают просвет зева, цвет, рыхлость, наличие гнойных пробок (определяется по желтоватым или желтовато-гнойным точкам на повер­хности), налеты.

Осмотр языка .

Для осмотра языка больного просят открыть рот и высунуть язык.

При осмотре языка студент обращает внимание на:

а) размеры языка;

б) окраску языка и наличие налета на языке;

в) влажность или сухость языка;

г) состояние сосочков языка;

После окончания общего осмотра студент делает заключение о наличии или отсутствия изменений, характерных для заболеваний органов пищеварения. При наличии изменений, характерных для заболеваний органов пищеварения студент делает заключение о предполагаемом патологическом процессе (не заболевании).

Клиническая оценка.

1. Изменение цвета кожных покровов и слизис­тых оболочек: бледность при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта или злокачественных опухолях желудка и кишечника.

2. Разрыхление десен и кровотечения из них возникает при гипо- и авитаминозах "С".

3. Изменения вида языка при различных забо­леваниях желудочно-кишечного тракта:

а) чистый и влажный язык характерен для неосложненной язвенной болезни;

б) обложенный серо-белым налетом, плохо пахнущий - при остром гастрите;

в) сухой язык - при острых процессах в брюшной полости: острый холецистит,
острый панкреатит;

г) атрофический язык со сглаженными со­сочками при раке желудка, атрофическом
гастрите с выраженным снижением секре­торной функции, при недостаточности ви­таминов группы "В";

д) язык, обложенный белым или коричневым налетом - при хронических заболеваниях
желудка и кишечника.

Осмотр живота.

При осмотре живота студент должен определить:

8. Форму живота.

9. Объем, симметричность живота.

10. Грыжи: белой линии, пупочные, паховые.

11. Состояние кожных покровов живота, рубцы, сыпь.

12. Состояние пупка

13. Степень участия живота в дыхании.

14. Пульсацию брюшной стенки.

Для точного обозначения местоположения най­денных при исследовании живота патологических из­менений, а также для обозначения проекции границ органов брюшной полости на брюшную стенку послед­нюю разделяют на отдельные области и отделы.

Схема топографии осмотра живота.

1- правая подреберная область; 2 - левая подреберная область; 3 - правый фланк; 4- левый фланк; 5 – околопупочная область; 6 – правая подвздошная область; 7 – левая подвздошная область; 8– надлобковая область

Методика проведения осмотра живота

В начале осмотра больной лежит на спине го­ризонтально. Затем, если позволяет состояние больного, его исследуют в вертикальном положении. Осмотр проводят при достаточном освещении. Сту­дент садится справа от больного. Размеры живота определяются в положении стол. Сопоставляется уровень грудной клетки и уровень передней брюшной стенки. У нормостеников отмеча­ется умеренное выпячивание живота, у гиперстеников оно выражено больше, у астеников.-кивот может быть слегка втянут.

I. Форма живота.

При этом выделяют:

а) форма живота у здоровых;

б) форма живота в патологических условиях:

1. Общее увеличение или уменьшение живо­та: метеоризм, асцит, ожирение.

2. общее западение живота: недостаточность поступления пищи в желудочно-ки­шечный тракт (длительное голодание, резкое сужение пищевода, длительные заболевания полости рта и глотки, дли­тельные частые рвоты и поносы).

3. Увеличение отдельных участков живота: увеличение отдельных органон, развитие в брюшной полости или забрюшинно опу­холей, абсцессов, наличие осумкованных экссудатов.

2. Грыжи брюшной стенки.

При этом необходимо определить:

а) состояние белой линии живота, пуп­ка, паховых областей;

б) выявить выпячивание внутренностей или глубоких тканей через отверстие в межмышечной и подкожной клетчатке.

3. Пупок

При этом необходимо обратить внимание на:

а) форму пупка: вытянут, сглажен, выбухает;

б) положение пупка;

в) состояние кожи и оттенок кожи пупка.

4. Кожные покровы

При этом необходимо выявить:

а) состояние кожных покровов живота;

б) рубцы, их местоположение, направление, наличие в боковых частях живота и на внутренней поверхности бедер у женщин.

5. Дыхательные экскурсии передней брюшной стенки:

а) выпячивание передней брюшной стенки при вдохе и западение ее при выдохе;

б) полное или одностороннее отсутствие движений брюшной стенки при дыхании;

в) физиологическая перистальтика желудка и кишечника у лиц с астеническим тело­сложением, имеющих вялый брюшной пресс

г) патологическая перистальтика (наблюда­ется при возникновении препятствий для продвижения пищи в желудке, или кишеч­нике.

6. Пульсации

Пульсации - толчкообразные колебания брюшной стенки в эпигастральной области и в правом подре­берье, вызываются сокращением сердца, брюшной аорты и печени.

Ориентировочная основа действия (РОД) при пальпации больных с заболеваниями органов пищеварения.

Пальпация живота является одним из основных методов исследования брюшной полости. Различают пальпацию поверхностную и глубокую. Разновидностя­ми глубокой пальпации являются: скользящая, толч­кообразная (баллотирующая) и бимануальная пальпа­ция.

Методика проведения пальпации.

Пальпация живота проводится в лежачем и стоя­чем положении больного. Больной лежит с вытянутыми ногами на твердой кровати или кушетке. Руки он кладет на груди, либо располагает вдоль туловища. Мышцы живота должны быть расслабленными.

Студент садится справа от больного на стул, лицом к больному. Его руки должны быть теплыми и сухими, ногти необходимо аккуратно постричь, рука должна быть ненапряженной, резкие движения при пальпации недопустимы. При прощупывании брюшной полости рекомендуется отвлечь внимание больного рассказом и расспросом. Пальпацию живота целесооб­разно сочетать с дыхательными движениями, особенно при глубоком погружении рук в брюшную полость. Ощупывание живота начинают с поверхностной, ориентировочной пальпации.

Поверхностная ориентировочная пальпация

I. Цели поверхностной пальпации:

а) определить степень напряжения брюшной стенки;

6} определить наличие болезненности брюш­ной стенки;

в) выявить локализацию болезненности и на­пряжения мышц;

г) отличить опухоли в брюшной стенке от опухолей брюшной полости;

д) определить наличие расхождения мышц бе­лой линии;

г) выявить грыжи белой линии, пупочные, паховые, послеоперационные.

2. Положение больного : больной лежит на спи­не, на постели с низким изголовьем. Мышцы его расслаблены, руки вытянуты вдоль туло­вища.

3. Ход исследования : перед началом исследова­ния нужно предупредить больного, чтобы он дал знать исследующему, когда у него поя­вится боль при пальпации, когда она будет максимальной и когда она исчезнет. Начи­нать исследование лучше с участка, наиболее отдаленного от предполагаемой локализации бо­левой зоны. Если жалоб нет, пальпацию начинают с левой паховой области. Правую руку кладут плашмя со слегка согнутыми пальцами на брюшную стенку,

производят слабый нажим пальцами на брюшную стен­ку. Затем руку переносят на симметричный участок противоположной стороны, в правую паховую область, и производят нажим такой же силы. После этого ру­ку переносят на симметричный участок противопо­ложной стороны, в область правого фланка, и производят нажим такой же силы. Затем руку переносят в область левого фланка и производят такси же нажим. Затем пальпи­рующую руку переносят в область левого подреберья и производят нажим одинаковой силы. В следующий момент пальпирующую руку переносят на симметрич­ный участок правой стороны, в область правого подреберья и снова производят нажим такой же силы. В следующий момент пальпирующую руку переносят в область эпигастрия, под мечевидный отросток и производят нажим, одинаковой силы.

После этого правую руку ребром ладони кладут на белую линию живота в область эпигастрия и про­сят больного поднять голову и плечи. Таким обра­зом выявляется расхождение (диастаз) прямых мышц живота. При наличии диастаза прямых мышц ребро ладони углубляется в брючную полость. Затем проводят ощупывание околопупочной области, при этом кончик указательного пальца погружают в пу­почное кольцо. В норме пупочное кольцо вмещает кончик указательного пальца.

Глубокая, методическая, скользящая пальпация по методу В.П.Образцова, Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко.

I. Цели глубокой пальпации:

а) топографическое разграничение органов брюшной полости;

б) определение величины, формы, положе­ния, характера поверхности, болезнен­ности и подвижности этих органов, для полых органов свойств их стенки и ха­рактера содержимого;

в) нахождение опухолей внутри брюшной по­лости, определение их свойств и связи с теми или другими органами.

Глубокая пальпация органов брюшной полости проводится в строгой последовательности: сигмови­дная кишка, слепая кишка с отростком, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок с его отделами, поперечно-ободочная кишка, печень, селезенка,

12-перстная кишка, поджелудочная железа.

2. Методика глубокой пальпации живота.

Принцип метода: при глубокой пальпации посте­пенно погружают правую руку так, что пальпирующие пальцы глубоко проникают в брюшную полость, скользящие движения пальцев проводятся перпенди­кулярно оси исследуемого органа. Глубокую пальпа­цию нужно сочетать с дыхательными движениями: больной должен дышать медленно грудью, а не живо­том, и не делать резкого выдоха.

Пальпация толстого кишечника осуществляется в четыре приема :

1. Установка рук: правую руку накладывают плашмя на переднюю брюшную стенку больного, перпендикулярно к оси исследуемой части кишки.

2. Сдвигание кожи и образование кожной склад­ки с тем, чтобы движения руки не ограничи­вались натяжением кожи.

3. Погружение руки вглубь живота, пользуясь расслаблением брюшной стенки наступающем на выдохе, до задней стенки брюшной полости или подлежащего органа.

4. скользящие движения рукой по исследуемому органу в момент паузы после глубокого выдоха.

Положение: больного: больной лежит гори­зонтально, на жесткой постели с низким из­головьем. Руки вытянуты вдоль туловища или согнуты в локтевых суставах и лежат на грудной клетке. Мышцы брюшного пресса мак­симально расслаблены.

Положение студента: студент сидит справа от больного, лицом к больному так, чтобы можно было наблюдать за выражением его ли­ца.

Ход исследования

I. Пальпация сигмовидной кишки. Сигмовидная кишка расположена в левой подвз­дошной области. Сна имеет косое направление, от­стоят от ости подвздошной кости на 3-5 см.

Первый момент : Установка пальцев правой руки. Правая рука исследующего с нес­колько согнутыми четырьмя пальцами кладется в левую подвздошную об­ласть так. чтобы линия концевых фаланг пальцев была расположена перпендикулярно длиннику сигмовид­ной кишки. Кисть лежит так, что концы пальцев обращены к передней ости левой подвздошной кости.

Второй момент : сдвигание кожи. Поверхностным движе­нием пальцев кожа сдвигается медиально, так, что образуется кожная складка перед ладонной поверхностью пальцев.

Третий момент : погружение пальцев в брюшную полость. Постепенно, медленно, не делая рез­ких движений, проникают вглубь живо­та, пользуясь расслаблением брюшных мышц на выдохе. Концы пальцев распо­лагаются кнутри от расположения сиг­мовидной кишки.

Четвертый момент : скользящее движение пальцев в направлении перпендикулярном к продольной оси кишки. Если при первой попытке обнаружить кишку не удалось, производят повторные попытки.

2. Пальпация слепой кишки . Слепая кишка находится в правой подвздошной ямке на расстоянии 4-5 см от верхней передней ости правой подвздошной кости.

Первый момент : установка пальцев. Руку кладут плашмя на правую подвздошную область так, чтобы линия согнутых пальцев была параллельно оси слепой кишки и находилась кнутри от нее. Ногтевые фаланги направлены в сторону пупка, а ладонь- к правой подвздошной облас­ти.

Второй момент : сдвигание кожи. Поверхностным дви­жением пальцев кожу сдвигают по на­правлению к пупку так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев обра­зовалась складка.

Третий момент: погружение пальцев в брюшную полость; постепенно, медленно погружают пальцы вглубь живота, пользуясь расслаблением брюшных мышц на вдохе

3. Пальпация конечной части подвздошной кишки

Конечная часть подвздошной кишки расположена в правой подвздошной впадине, идет из малого таза в большой в косом направлении.

Первый момент : установка пальцев пальпирующие пальцы устанавливают по направлению продольной оси подв­здошной кишки.

Второй момент: сдвигание кожной складки;

кожную складку сдвигают вверх по направлению к пупку

Третий момент: погружение пальцев в брюшную по­лость: постепенно, медленно, погру­жают пальцы вглубь живота на выдохе.

Четвертый момент : скользящее движение рук, не меняя положения руки и не ослабляя давления пальцев, про­изводят скользящее движение по направлению продольной оси киш­ки.

4. Пальпация восходящего отдела толстой кишки.

Восходящий отдел толстой кишки расположен в правом боковом отделе живота, в правом фланке. Для пальпации восходящего отдела применяется биману­альная пальпация.

Первый момент : установка пальцев.

Левую руку кладут под поясничную область справа от позвоночника, правую руку со слегка согнутыми пальцами устанавливают над длинником кишки в области правого фланка.

Второй момент: сдвигание кожной складки.

Кожную складку сдвигают по направ­лению к средней линии живота.

Третий момент : погружение пальцев в брюшную по­лость. Пальцы правой руки, пользу­ясь расслаблением брюшной стенки на выдохе, постепенно погружают в брюшную полость. Левой рукой приподнимают вверх заднюю стенку живота.

Четвертый момент: скользящее движение руки.

Не отнимая руки от задней стен­ки живота, производят скользя­щее движение перпендикулярно к оси кишки от края прямой мышцы живота кнаружи.

5. Пальпация нисходящего отдела толстой кишки

Нисходящий отдел толстой кишки расположен в левом боковом отделе живота, в левом фланке. Для пальпации нисходящего отдела также применяется бимануальная пальпация.

Первый момент: установка пальцев - левую руку проводят под спиной больного под область поясницы, правую руку со слегка согнутыми пальцами устанавливают над левым фланком живота так, чтобы линия концов пальцев была параллельна краю прямой мышцы живота.

Второй момент: сдвигание кожной складки: кожную складку сдвигают по направлению к средней линии живота.

Третий момент: погружение пальцев в брюшную по­лость: пальцы правой руки, пользу­ясь расслаблением мышц брюшной стенки на выдохе, постепенно погружают в брюшную полость. Левой рукой приподнимают вверх заднюю стенку живота. Четвертый момент: скользящее движение руки: не отнимая руки от задней стен­ки живота, производят скользящее движение перпендикулярно к оси кишки по направлению к средней линии живота.

Таблица основных параметров пальпаторной характеристики ЖКТ у здорового человека (по данным А. Я. Губергрица, В. Х.Василенко, Б. С.Шкляра)

Название отдела ЖКТ	Локализация	Болезненность	Диаметр	Поверхность	Плотность	Подвижность	Урчание/перестальтика
Сигмовидная кишка	левая подвздошная область	безболезненная	1,5-2,0 см (1,5-1,0 Г. 2,0-3,0 – III)	гладкая	умеренно плотная	2,5-3,0 в обе стороны	нет/нет
Слепая кишка	правая подвздошная область	безболезненная	2,0-3,0 см (3,0-4,0 - III)	гладкая	плотноватая	1,0 см (до 1,5 -Г)	слабое/нет
Конечная часть подвздошной кишки	правая подвздошная область	безболезненная	1,0 см	гладкая	мягкая	малая	урчит/пери- стальтирует
Восходящая часть ободочной кишки	правый фланк	безболезненная	1,5-2,0 см	гладкая	плотноватая	2,0-3,0 см в обе стороны	нет/нет
Нисходящая часть ободочной кишки	левый фланк	безболезненная	1,5-2,0 см	гладкая	плотноватая	2,0-3,0 см в обе стороны	нет/нет
Желудок	левая часть эпигаст- рия	безболезненный	выше пупочной линии на 3-4 см/м; 1-2 см/ж	гладкий	плотноватый		Нет

Перкуссия живота

При перкуссии живота (передней брюшной стенки) в местах проекции кишечника определяется различных оттенков тимпанический звук, что обусловлено распределением в кишечнике газообразного, жидкого или плотного содержимого.

Аускультация живота.

Позволяет оценить двигательную функцию кишечника. Над тонкой кишкой во время желудочного пищеварения и движения химуса слышно долгое периодическое урчание. Над слепой кишкой через 7 часов после еды слышны ритмичные кишечные шумы. При механической кишечной непроходимости перистальтика крупная и звонкими волнами. При паралитической непроходимости перистальтика исчезает и количество шумов значительно уменьшается и (или) исчезает. “Гробовая тишина” над животом при его аускультации – признак паралича кишечника при прободной язве. Шум трения брюшины - признак фиброзного перитонита.