Лечение пневмонии национальное руководство. Об утверждении Методических рекомендаций по диагностике и лечению внебольничной, нозокомиальной пневмонии (карманные рекомендации)

Согласованы и утверждены Российским обществом неонатологов на основании результатов коллективного обсуждения проекта клинических рекомендаций.

Рабочая группа

Антонов Альберт Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Байбарина Елена Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Балашова Екатерина Николаевна - кандидат медицинских наук, заведующая по клинической работе отделением реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Дегтярев Дмитрий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, председатель Совета Российского общества неонатологов

Зубков Виктор Васильевич - доктор медицинских наук, заведующий отделом неонатологии и педиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва

Иванов Дмитрий Олегович - доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист Минздрава России по неонатологии, и.о. ректора ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, член Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, Санкт-Петербург

Ионов Олег Вадимович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Карпова Анна Львовна - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по детству ГБУЗ Калужской области «Калужская областная клиническая больница - Перинатальный центр», главный неонатолог Калужской области, Калуга

Киртбая Анна Ревазиевна - кандидат медицинских наук, заведующая по клинической работе отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Крохина Ксения Николаевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Крючко Дарья Сергеевна - доктор медицинских наук, заведующая отделом анализа и координации работы по совершенствованию оказания медицинской помощи, доцент кафедры акушерства, гинекологии, неонатологии, анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Ленюшкина Анна Алексеевна - кандидат медицинских наук, заведующая по клинической работе отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Ли Александр Георгиевич - врач-реаниматолог, заведующий отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных Перинатального центра ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Малютина Людмила Вячеславовна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и недоношенных детей ГБУЗ Московской области «Московский областной перинатальный центр», Московская область, Балашиха

Мебелова Инесса Исааковна - кандидат медицинских наук, заведующая неонатальным центром ГБУЗ «Детская республиканская больница», главный внештатный неонатолог Республики Карелия, Петрозаводск

Никитина Ирина Владимировна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинато-логии им. акад. В.И. Кулакова» России, Москва

Петренко Юрий Валентинович - главный неонатолог Северо-Западного федерального округа России, проректор по лечебной работе ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России Рындин Андрей Юьевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Рюмина Ирина Ивановна - доктор медицинских наук, заведующая отделением патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Романенко Владислав Александрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии Института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск

Сокращения

АБТ - антибактериальная терапия

БЛД - бронхолегочная дисплазия

БП - безводный промежуток

ВАП - вентилятор-ассоциированная пневмония

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ВЧОВ - высокочастотная осцилляторная вентиляция легких

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИМП - инфекция мочевыводящих путей

КОС - кислотно-основное состояние

КТГ - кардиотокограмма плода

НИ - нейтрофильный индекс

НСГ - нейросонография

ОАК - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ОНМТ - очень низкая масса тела

ОРИТН - отделение реанимации, интенсивной терапии

новорожденных

ОРС - открытая реанимационная система

ПИТ - палата интенсивной терапии

ПКТ - прокальцитониновый тест (белок острой фазы

воспаления)

РДС - респираторный дистресс-синдром

РКИ - рандомизированное контролируемое исследование

СРБ - С-реактивный белок (белок острой фазы воспаления)

СГБ - стрептококк группы Б

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ЭКГ - электрокардиография

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела

ЭхоКГ - эхокардиография

INSURE (INtubate-SURfactant - Extubate) - интубация-

введение сурфактанта - экстубация и перевод на

неинвазивную респираторную терапию

Fi02 - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси

Peep - пиковое давление в конце выдоха

Pip - пиковое давление на вдохе

SpO2 - сатурация, насыщение крови кислородом,

измеряемое методом пульсоксиметрии

CO2 - парциальное напряжение углекислого газа

СРАР (continuous positive airway pressure) - постоянное

положительное давление в дыхательных путях

1. Краткая информация

1.1. Определение

Врожденная пневмония - острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением респираторных отделов легких и накоплением воспалительного экссудата внутри альвеол, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании, как правило, в первые 72 ч жизни .

1.2. Этиология и патогенез

Причиной врожденной пневмонии является внутриутробное или интранатальное инфицирование плода микроорганизмами различной этиологии трансплацентарным, вос-

ходящим или контактным путем. Возбудители врожденной пневмонии :

бактерии Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Group B Streptococcus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Кlebsiella pneumoniae, Pneumococcus;

атипичные возбудители: Chlamydia trachomatis, Urea-plasm aurealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis;

вирусы: Herpes simplex virus, Cytommegalovirus (CMV), Respiratory syncytial virus, Rubella; грибы: Candida spp.

Патогенез и патологическая анатомия

Большую роль в развитии врожденной пневмонии играют инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой и половой систем матери (пиелонефрит, хориоам-нионит, эндометрит и т.д.); гестационная зрелость плода, состояние системы сурфактанта и бронхолегочного аппарата, пороки развития бронхиального дерева, перенесенная внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах, аспирация мекония и околоплодных вод. Недоношенность, респираторный дистресс-синдром (РДС), нарушение сердечно-легочной адаптации, гипоксия плода способствуют развитию инфекционного процесса вследствие функциональной, морфологической и иммунологической незрелости ткани легких.

Заболевание развивается вследствие гематогенного заноса возбудителя в последние дни или недели беременности или в результате инфицирования легких при поступлении в них околоплодных вод (зараженных при эндометрите, хориоамнионите и т.д.) либо при аспирации инфицированного содержимого родовых путей. Во всех случаях обнаруживают двустороннее поражение легких (как альвеол, так и интерстиция). Данные изменения обусловливают возникновение после рождения гиперкапнии, гипоксемии, смешанного ацидоза и гипоксии, ухудшение синтеза сур-фактанта, что вызывает появление ателектазов, паренхиматозного отека легких, повышение внутрилегочного давления. В результате прогрессирующей гипоксии, ацидоза и нарушения микроциркуляции очень быстро развивается полиорганная недостаточность (вначале - сердечно-легочная, затем - других органов).

Рентгенологическая картина пневмоний определяется типом инфильтрации ткани и стадией воспаления .

Типы инфильтрации:

■ альвеолярный тип инфильтрации наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом воздухосодер-жащих альвеол (уплотнение, консолидация воздухо-содержащих пространств);

■ интерстициальный тип инфильтрации - наблюдается при заполнении экссудатом межальвеолярных пространств, при этом альвеолы содержат воздух (симптом «матового стекла»).

Стадии воспаления

I. Стадия инфильтрации (1-я неделя болезни). Затенение легочной ткани без четких контуров и границ, которое, как правило, локализуется в периферических отделах сегментов и долей. В определенных участках затенение может быть ограничено межсегментарными или междолевыми перегородками, в смежных сегментах выявляются реакции интерстициума.

II. Стадия рассасывания (2-я неделя болезни). Продолжительность и интенсивность инфильтрации уменьшаются, возможна визуализация дольковых затенений и очаговых теней различного размера в сочетании с участками легочной ткани обычной или повышенной пневматизации на фоне усиления легочного рисунка за счет интерстициального компонента.

III. Стадия интерстициальных изменений (конец 2-й -начало 3-й недели). Инфильтративные изменения отсут-

ствуют и выявляются интерстициальные изменения на месте инфильтрации в виде перибронхиальных изменений, сетчатой деформации легочного рисунка, тяжистости.

1.3. Эпидемиология

Заболеваемость пневмонией среди доношенных новорожденных, по литературным источникам, составляет около 1%, недоношенных - около 10%. Летальность при врожденной пневмонии составляет 5-10% .

По данным официальной статистики, в Российской Федерации за 2015 г. врожденная пневмония диагностирована у 0,98% недоношенных новорожденных с массой тела при рождении 1000 г и более и у 20,77% новорожденных от 500 до 999 г. Летальность от врожденной пневмонии доношенных новорожденных составила 1,66%, недоношенных детей, родившихся с массой тела 1000 г и более, - 2,3%, детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, - 11,8% (форма № 32).

1.4. Коды по МКБ 10 Врожденная пневмония (Р23): Р23.0 Вирусная врожденная пневмония

Р23.1 Врожденная пневмония, вызванная хламидиями Р23.2 Врожденная пневмония, вызванная стафилококками

Р23.3 Врожденная пневмония, вызванная стрептококками группы В

Р23.4 Врожденная пневмония, вызванная кишечнойпа-лочкой (Escherichia coli)

Р23.5 Врожденная пневмония, вызванная Pseudomonas Р23.6 Врожденная пневмония, вызванная другими бактериальными агентами: Haemophilus influenzae, Klebsiella, Mycoplasma, стрептококк, за исключением группы В

Р23.8 Врожденная пневмония, вызванная другими возбудителям

Р23.9 Врожденная пневмония, неуточненная Реже врожденную пневмонию вызывают вирусы краснухи, простого герпеса II типа, цитомегаловирус (ЦМВ), а также заболевание может быть проявлением врожденного бактериального сепсиса, врожденного туберкулеза, токсоплазмоза, листериоза, малярии и кандидоза, тогда оно регистрируется под кодом соответствующих инфекций (Р35 - см. раздел «Врожденные инфекции»). Пневмония как симптом раннего врожденного сифилиса регистрируется под кодом А50.

Термин «неонатальная пневмония» более емкий и объединяет врожденные (Р23), аспирационные (Р24) и приобретенные, в том числе нозокомиальные, пневмонии. Последние, в соответствии с МКБ-10, классифицируются по этиологическому принципу; для их статистического учета используются коды с буквенным обозначением «J» (класс Х «Болезни органов дыхания»).

1.5. Клиническая классификация

Неонатальные пневмонии классифицируются (табл. 1) следующим образом:

■ по времени возникновения: внутриутробная (врожденная, которая проявилась в первые 72 ч жизни) и неонатальная (ранняя и поздняя);

Таблица 1. Классификация неонатальных пневмоний (Сотникова К.А., 1985)

Период возникновения Этиология Тип Тяжесть Течение

Внутриутробные Вирусные. Бронхопневмонии: Легкая. Острое.

(врожденные). Микробные. - мелкоочаговые; Средне- Подострое.

(приобретенные): Микоплазменные. - сливные; Тяжелая - непрерывное;

Ранние, Грибковые. - моно- - с обострениями и рецидивами.

Поздние Смешанные и полисегментарные; - интерстициальные Без осложнений. С осложнениями (отит, пневмоторакс, плеврит и др.)

■ по распространенности процесса: очаговая, сегментарная, долевая, односторонняя, двусторонняя;

■ по тяжести процесса: легкая, среднетяжелая, тяжелая;

■ по течению: острая, подострая, затяжная.

1.6. Клиническая картина

Ранние клинические симптомы врожденной пневмонии не специфичны:

■ дыхательные нарушения (тахипноэ от 60 и выше в покое, втяжение межреберий и/или западение грудины, инспираторное втягивание яремной вырезки над грудиной, раздувание крыльев носа, пенистое отделяемое изо рта). Данные клинические признаки неспецифичны и могут наблюдаться и при других патологических состояниях, в частности при критических врожденных пороках сердца (ВПС). С целью дифференциальной диагностики и исключения ВПС необходимо провести гипероксический тест, измерение артериального давления на нижних и верхних конечностях, эхокарди-ографию (ЭхоКГ), определить пре- и постдуктальное насыщение крови кислородом;

■ общие признаки болезни и признаки инфекционного токсикоза: вялость, мышечная гипотония/дистония, «мраморность» и серый колорит кожи, бледность кожи с периоральным цианозом и/или акроциано-зом, который усиливается при возбуждении либо при кормлении, снижение тургора тканей, снижение или отсутствие сосательного рефлекса, отказ от кормления, нарушение терморегуляции (как гипертермия, так и отсутствие возможности удерживать тепло), появление ранней желтухи (без риска развития гемолитической болезни новорожденных (ГБН) по АВ0 и резус-фактору);

■ физикальные признаки:

при аускультации легких - ослабленное или жесткое дыхание, локализованные влажные мелкопузырчатые и кре-питирующие хрипы, при слиянии очагов может выслушиваться бронхиальное дыхание. При ослабленном дыхании хрипы могут не выслушиваться;

при перкуссии грудной клетки - притупление перкуторного звука над проекцией инфильтрации легочной ткани.

Все описанные клинические проявления неспецифичны и могут наблюдаться у новорожденных на фоне других забо-

леваний дыхательной системы, поэтому в диагностике большое значение имеют факторы риска инфекционного процесса, рентгенологическое и лабораторное обследования.

2. Диагностика

2.1. Анамнез

Наличие факторов риска со стороны матери и ребенка:

■ наличие острой инфекции у матери или обострение хронической;

■ колонизация родового тракта матери стрептококком группы Б (СГБ);

■ преждевременные роды (<37 нед гестации);

■ дородовое излитие околоплодных вод (безводный промежуток >18 ч);

■ повышение температуры матери во время родов >38 °С;

■ бактериурия у матери во время данной беременности;

■ хориоамнионит;

■ нарушение кардиотокограммы (КТГ) плода;

■ недоношенный ребенок, маловесный при рождении;

■ инвазивные процедуры во время беременности;

■ неадекватная антибактериальная терапия (АБТ);

■ хирургическое лечение плода и новорожденного;

■ несоблюдение мер инфекционного контроля в родильном и неонатальных отделениях.

2.2. Физикальное обследование

При осмотре обращают на себя внимание нестабильная температура (>38,5 или <36 °С); снижение насыщения крови кислородом; тахипноэ >60/мин или эпизоды апноэ; экспираторный стон; втяжение податливых участков грудной клетки; ослабленное дыхание, наличие разнокалиберных хрипов в легких, вялость, бледность, «мраморность» и сероватый оттенок окраски кожи, отказ от сосания; сонливость или изменения неврологического состояния; вздутие живота; неусвоение пищи; тахикардия >180 в минуту, глухость тонов сердца; снижение эффективности проводимой респираторной терапии, приводящее в том числе к усилению параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ); возможно гнойное содержимое в трахее.

2.3. Инструментальное обследование

Комментарии. Рентгенологическая картина зависит

от фазы и тяжести заболевания. Диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма) неспецифичны и могут выявляться не только при врожденной пневмонии, но и при раннем нео-натальном сепсисе, РДС.

2.4. Лабораторная диагностика

■ Бактериологические посевы (содержимое зева, аспират из трахеи, кал, по возможности кровь и др.) с определением чувствительности выделенной флоры к антибиотикам.

Комментарии. Определение уровня СРБ и проведение клинического анализа крови целесообразно повторить спустя 48 ч, если в первые сутки жизни ребенка диагноз выставить затруднительно. РДС характеризуется отрицательными маркерами воспаления и отрицательным результатом микробиологического исследования крови. Повышение уровня СРБ* является ранним признаком бактериальной инфекции у доношенных детей, тогда как подобная закономерность между его концентрацией в крови у недоношенных детей и наличием у них инфекционной патологии четко не доказана.

■ Общий клинический анализ крови.

■ Рекомендуется проведение ПЦР крови в режиме реального времени на грам+, грамфлору, ТЖН-инфекции, вирусы, атипичные возбудитель и грибы в случае длительного нахождения матери на стационарном лечении во время данной беременности, неоднократных курсов антибактериальной, гормональной и/или цитотоксической терапии, наличия у матери имплантированных органов или устройств (искусственные клапаны), а также в случае наличия факторов риска развития инфекции у матери.

Комментарии. Проведение ПЦР крови зависит от технических возможностей лаборатории.

Комментарии. Определение лактата крови зависит от наличия и технических возможностей экспресс-лаборатории.

Комментарии. Метаанализ 22 рандомизированных исследований показал, что ПКТ более чувствителен при диагностике нозокомиальной инфекции, а не врожденной . Повышенный уровень ПКТ в сыворотке крови на 7-е сутки АБТ свидетельствует о необходимости продолжения или смены антибиотикотерапии. Определение ПКТ не является обязательным тестом у новорожденных, выполнение его зависит от возможностей лаборатории медицинского учреждения.

2.5. Критерии диагностики врожденной пневмонии

Для подтверждения диагноза используются 2 группы критериев: основной и вспомогательные. Диагноз врожденной пневмонии может быть подтвержден, если выявлен основной и/или 3 (и более) вспомогательных диагностических признака .

Основной критерий диагностики врожденной пневмонии

■ Наличие инфильтративных теней на рентгенограмме легких (в первые 3 сут жизни).

Комментарии. Рентгенологические симптомы врожденной пневмонии не обладают необходимой специфичностью и достаточно вариабельны, поэтому только на их основании практически невозможно сделать заключение об этиологическом факторе воспалительного процесса. В большинстве случаев отмечается двустороннее поражение легочной ткани, как правило, в виде пятнистой картины легких -сочетания участков уплотнения легочной ткани и компенсаторного повышения воздушности. Может обнаруживаться выпот в плевральных полостях. Изменения легочной ткани в сочетании с плевральным выпотом позволяют с большой вероятностью предположить наличие бактериальной пневмонии, нежели какой-либо другой причины дыхательных нарушений, особенно если этиологическим фактором заболевания является стрептококк группы В .

Очаги уплотнения легочной ткани, как правило, затрагивают несколько долей. Выраженное уплотнение, ограниченное одной, отдельно взятой долей, сравнительно редко встречается у новорожденных .

Вспомогательные диагностические критерии врожденной пневмонии

В табл. 2 отражены общие признаки для диагностики у новорожденных сепсиса и пневмонии и используется в качестве

* Верхняя граница нормативных значений СРБ определяется используемым методом и типом анализатора. НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №4 2017

Таблица 2. Клинико-лабораторные признаки течения инфекционного процесса у детей с постконцептуальным возрастом менее 44 нед

Клинические признаки инфекции

Измененная температура тела

Температура тела менее 36 °С или свыше 38,5 °С (гипертермия) И/ИЛИ

Нестабильность температуры тела

Проявления сердечно-сосудистой недостаточности

Брадикардия (ЧСС средняя менее 10-го перцентиля для данного возраста в отсутствие терапии в-блокаторами или данных за ВПС)

Тахикардия (ЧСС средняя свыше 180 в минуту в отсутствие внешних стимулов, длительных лекарственных и болевых раздражителей);

Другие нарушения ритма;

Артериальная гипотензия (среднее артериальное давление менее 5-го перцентиля для гестационного возраста);

«мраморность» кожных покровов;

Централизация кровообращения с нарушением перфузии кожи (симптом «белого пятна» более 3 с)

Респираторные нарушения

Эпизоды апноэ

Эпизоды тахипноэ

Нарастание потребности в кислороде;

Потребность в респираторной поддержке

Проявления почечной недостаточности

Снижение диуреза менее 0,5 мл/кг в час в 1-е сутки жизни, менее 1 мл/кг в час в возрасте старше 1 сут жизни

Изменения кожи и подкожной клетчатки

Сероватый колорит кожных покровов;

Склерема

Проявления со стороны желудочно-кишечного тракта

Отсутствие усвоение питания; вздутие живота;

ослабление или отсутствие перистальтики при аускультации

Неврологические проявления

Вялость;

Гипотония;

Гиперестезия;

Раздражительность;

Судорожный синдром

Проявления геморрагического синдрома

Петехиальная сыпь; желудочное кровотечение; легочное кровотечение; макрогематурия; кровоточивость из мест инъекций

Другие проявления Наличие жидкости в плевральных полостях с 1-х суток жизни; рано возникшая желтуха;

гепатомегалия (у детей >1500 г при рождении - более 2,5 см по среднеключичной линии и более 2 см у детей <1500 г), спленомегалия (в отсутствие признаков гемолитической болезни новорожденных); наличие других гнойно-воспалительных очагов у ребенка в первые 3 сут жизни

Лейкопения менее 5*109/л ИЛИ

Лейкоцитоз в 1-2-е сутки жизни более 30*109/л; в 3-7-е сутки жизни более 20*109/л

Окончание табл. 2

Лабораторные признаки инфекционного процесса

Абсолютное количество нейтрофилов

Нейтрофилез более 20*109/л в 1-2-е сутки жизни; более 7*109/л после 3-х суток жизни;

Нейтропения

Возраст, ч Нейтропения при массе тела >1500 г, кл/мкл Возраст, ч Нейтропения при массе тела <1500 г, кл/мкл

0-6 <2000 0-6 <500

>6-12 <4000 >6-12 <1500

>12-24 <6000 >12-30 <1800

>24-48 <4000 >30-48 <1500

>48-72 <2000 >48 <1100

Отношение доли юных форм к общему количеству нейтрофилов (нейтрофильный индекс)

Более 0,2.

Особенности морфологии нейтрофилов (исследуются в сомнительных случаях)

Токсическая зернистость;

Вакуолизация;

Появление телец Доли (базофильные участки в цитоплазме)

Тромбоцитопения

Менее 1,5х1011/л

Повышение уровней маркеров воспаления

Повышенный уровень С-реактивного белка в крови (верхняя граница нормативных значений СРБ определяется используемым методом и типом анализатора).

Метаболический ацидоз

Лактат сыворотки свыше 2 ммоль/л

Исследование плаценты

Такие изменения в плаценте, как децедуит, фунизит, инфильтрации тканей, могут косвенно указывать на реализацию инфекционного процесса у новорожденного и являются дополнительным фактором при постановке диагноза пневмонии (зависит от уровня лечебного учреждения, оказывающего помощь новорожденным)

Рентгенограмма грудной клетки

Усиление бронхососудистого рисунка;

Усиление рисунка за счет сетчатых/зернистых структур, особенно на рентгенограммах в случае сочетания с дефицитом сурфактанта И/ИЛИ

Локальное понижение прозрачности легочной ткани с повышенной воздушностью задействованных в процессе дыхания участков легочной ткани

Эпизоды интолерантности к глюкозе, зарегистрированные как минимум дважды (при соответствующей возрасту скорости поступления глюкозы)

■ Гипогликемия менее 2,6 ммоль/л;

■ гипергликемия более 10 ммоль/л

Воспалительные изменения в клиническом анализе мочи Лейкоцитурия свыше 10-15 в поле зрения в сочетании с бактериурией и протеинурией (содержание белка более 0,2мг/л) -после 48 ч

доработанных вспомогательных диагностических критериев врожденной пневмонии. О течении у ребенка инфекционного процесса свидетельствует наличие как минимум двух клинических и одного лабораторного признака.

2.6. Дифференциальная диагностика

■ Транзиторное тахипноэ новорожденных;

■ ранний неонатальный сепсис;

■ синдром мекониальной аспирации;

■ другие виды аспирации (околоплодных вод, крови, молока);

■ синдром утечки воздуха;

■ персистирующая легочная гипертензия новорожденных;

■ врожденные пороки развития легких (кистозный аде-номатоз, аплазия, гипоплазия легких и др.);

■ врожденная диафрагмальная грыжа;

■ врожденный порок сердца;

■ другие причины развития дыхательных нарушений внелегочного генеза.

3. Лечение врожденной пневмонии

3.1. Консервативное лечение

Лечение врожденной пневмонии должно включать мероприятия, направленные одновременно по нескольким направлениям.

■ Этиотропная терапия - воздействие непосредственно на инфекционный агент - возбудитель заболевания.

■ Патогенетическая терапия - коррекция изменений го-меостаза и проявлений полиорганной недостаточности.

■ Симптоматическая терапия.

3.2. Этиотропная терапия

Антибактериальная терапия (АБТ) - основной элемент терапии врожденной пневмонии.

■ АБТ по подозрению на реализацию врожденной пневмонии показана как можно в более ранние сроки после рождения следующим категориям детей с дыхательными нарушениями: с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ), экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ), а также с рождения потребовавшим проведения ИВЛ. Предпочтительно начинать АБТ не позднее 2 ч жизни, новорожденным с ЭНМТ - в родильном зале. Первое введение препаратов стартовой схемы осуществляется одномоментно.

■ АБТ при наличии показаний по результатам первичного клинико-лабораторного обследования. К данной категории относятся пациенты свыше 1500 г при рождении, имевшие дыхательные нарушения, но не потребовавшие проведения традиционной ИВЛ, а также находящиеся на неинвазивной дыхательной терапии [спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением (СРАР), неинвазивная ИВЛ] или пациенты без респираторной терапии.

■ АБТ, начатая по подозрению в первые сутки жизни, отменяется при отсутствии клинико-лабораторных и инструментальных данных, подтверждающих течение врожденной пневмонии в течение 72 ч жизни.

■ При установленном диагнозе пневмонии эмпирическая схема АБТ продолжается 7 дней (минимальный курс АБТ при врожденной пневмонии), затем проводится клинико-лабораторное обследование с контролем маркеров воспаления.

При нормализации уровней маркеров воспаления и клинического анализа крови (ОАК) АБТ отменяется.

Схемы стартовой АБТ [приложение Г] .

■ Схема А: применение эмпирической АБТ - комбинации препаратов ампициллин+гентамицин.

■ Схема Б: предусматривает проведение антибактериальной терапии новорожденным, у матерей которых подтвержден высев флоры, резистентной к препаратам эмпирической схемы АБТ. Целесообразно использовать защищенные пенициллины.

■ Комментарии. Предпочтение отдается парентеральному введению антибиотиков (внутривенное введение). Не рекомендуется назначать препараты, содержащие амоксициллин и клавулановую кислоту в связи с возможным неблагоприятным воздействием кислоты на кишечную стенку, особенно у недоношенных новорожденных. Нецелесообразно включение в стартовую схему антибактериальной терапии вместо полусинтетического пенициллина цефалоспоринов из-за отсутствия активности в отношении Listeria monocitogene .

ратам. В случае отсутствия чувствительности выделенных возбудителей к препаратам стартовой схемы необходимо провести смену на антимикробные препараты, к котором выявлена чувствительность.

Продолжительность и тактика антибактериальной терапии определяются в каждом случае индивидуально и зависят от тяжести состояния ребенка и нормализации клинических и лабораторных данных.

3.3. Патогенетически обоснованная интенсивная терапия

В связи с тем что незрелость и недоношенность способствуют развитию пневмонии, клинические проявления в первые часы и сутки жизни неспецифичны, направления терапии практически ничем не отличаются от таковой при РДС у новорожденных и принципы ее применения те же [см. Клинические рекомендации «Респираторный дистресс-синдром», 2017].

Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21.04.2010 № 15-4/10/2-320 .

Комментарии. Пережатие и пересечение пуповины спустя 60 с после рождения у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ приводят к значительному снижению частоты некротического энтероколита, внутрижелудоч-ных кровотечений (ВЖК0, сепсиса, снижению потребности в гемотрансфузиях .

Комментарии. Респираторная терапия является ключевым направлением в лечении дыхательных расстройств у новорожденных, включая детей с врожденной пневмонией. Она должна решать следующие задачи: достижение и поддержка адекватного газообмена и альвеолярной вентиляции, минимизация риска вентилятор-ассоциированного повреждения легких и нарушение кардиогемодинамики, достижение комфорта пациента путем ликвидации десинхронизации. На сегодняшний день появился ряд новых методов проведения респираторной терапии новорожденным, в том числе в родильном зале . При проведении ИВЛ преимущество отдается вентиляции с контролем по объему, поскольку данная стратегия определяет адекватный и постоянный дыхательный объем, а также минутную вентиляцию при низком давлении в дыхательных путях. Раннее начало респираторной терапии позволяет сократить ее длительность, ограничиться более мягкими параметрами вентиляции .

При неэффективности СРАР и ИВЛ маской.

Комментарии. ИВЛ у недоношенных проводится при сохраняющейся на фоне СРАР брадикардии и/или при длительном

(более 5 мин) отсутствии самостоятельного дыхания. Проведение инвазивной ИВЛ в родильном зале под контролем дыхательного объема у глубоконедоношенных пациентов является перспективной технологией, позволяющей минимизировать ИВЛ-ассоциированные повреждения легких.

В родильном зале при оказании первичной и реанимационной помощи новорожденным.

Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21.04.2010 № 15-4/10/2-3204 .

Недоношенным детям с дыхательными расстройствами по

показаниям независимо от массы тела при рождении .

Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21.04.2010 № 15-4/10/2-3204 и Клинические рекомендации «Респираторный дистресс-синдром», 2017 .

Сурфактант может быть использован у недоношенных новорожденных при РДС, осложненном врожденной пневмонией, но требуется более высокая дозировка или кратность его введения .

Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21 апреля 2010 г. № 15-4/10/2-3204 и Клинические рекомендации. Респираторный дистресс-синдром, 2017 .

Комментарии. Показаниями к ИВЛ также являются тяжелые сопутствующие состояния: шок, судорожный статус, легочное кровотечение. Необходимо минимизировать продолжительность инвазивной ИВЛ. По возможности следует проводить ИВЛ с контролем дыхательного объема, что сокращает ее длительность и позволяет снизить частоту таких осложнений, как бронхолегочная дисплазия и ВЖК . Обязательным условием для успешного использования данного вида дыхательной терапии у новорожденных является возможность регулярно контролировать газовый состав крови. Не рекомендуются рутинная седация и аналгезия всем детям на ИВЛ .

Неэффективность традиционной ИВЛ является показанием для перевода на высокочастотную осцилляторную вентиляцию легких (ВЧОВ). При ВЧОВ за счет стабилизации объема альвеол происходит уменьшение ателектазов, увеличение площади газообмена и улучшение легочного кровотока. В результате правильно проводимой терапии ста-

новится адекватным соотношение вентиляция-перфузия, что приводит к улучшению газообмена в легких.

Основные принципы инфузионной терапии:

■ расчет объема жидкости и парентерального питания исходя из физиологических потребностей и патологических потерь;

■ инфузионная программа составляется с учетом индивидуальных особенностей постнатального созревания функции почек;

■ необходимость проведения клинико-лабораторного контроля водно-электролитного баланса для оценки адекватности инфузионной программы;

■ в случае нарушения периферической и/или центральной гемодинамики показано назначение кардиотони-ческих препаратов.

3.4. Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия подразумевает создание оптимальных условий выхаживания новорожденных.

■ В зависимости от тяжести состояния новорожденный с подозрением на врожденную пневмонию должен быть переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, палату интенсивной терапии (ПИТ) или в отделение патологии новорожденных.

■ Ребенку показаны пребывание в условиях микроклимата кувеза, ограничение сенсорной стимуляции (защита от света, шума, прикосновений), контроль температуры тела в зависимости от терморегуляции, постуральная поддержка, профилактика болевого синдрома.

■ При геморрагических расстройствах применяется антигеморрагическая терапия.

■ По возможности наиболее раннее начало энтерально-го питания, предпочтение отдается грудному молоку.

4. Реабилитация

У доношенных детей, перенесших врожденную пневмонию, отдаленный прогноз, как правило, благоприятный. У глубоконедоношенных детей - риск развития бронхолегоч-ной дисплазии. Развитие госпитальной инфекции в условиях ОРИТН ухудшает исход и прогноз основного заболевания.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика врожденной пневмонии заключается в своевременном выявлении и лечении инфекционных заболеваний у матери во время беременности.

Необходимо строжайшее соблюдение санитарно-эпиде-мического режима в родильном доме, отделениях для новорожденных и недоношенных.

За ребенком раннего возраста, перенесшим пневмонию, осуществляют наблюдение на протяжении 1 года. Необходимо максимальное пребывание ребенка на свежем воздухе, полноценное питание, лечебная физкультура (ЛФК), массаж, закаливающие процедуры.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Название группы: врожденная пневмония.

Код по МКБ-10: Р23.

Вид медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная.

Возрастная группа: дети.

Условия оказания медицинской помощи: стационарно.

Форма оказания медицинской помощи: экстренная.

Критерий качества Оценка выполнения

Выполнена оценка степени тяжести дыхательных нарушений по шкалам Да/Нет

Выполнена пульсоксиметрия с мониторингом частоты сердечных сокращений с момента выявления Да/Нет

дыхательных нарушений (при наличии в родильном зале)

Осуществлена дотация воздушно-кислородной смеси, и/или неинвазивная искусственная вентиляция Да/Нет

легких, и/или традиционная ИВЛ, и/или ВЧОВ (в зависимости от медицинских показаний)

Выполнено мониторирование жизненно важных функций (частоты дыхания, уровня насыщения Да/Нет

гемоглобина кислородом, частоты сердцебиений, артериального давления, диуреза)

Выполнено исследование кислотно-основного состояния и газов крови (рН, РаС02, Ра02, ВЕ, Да/Нет

лактата - при возможности) при выявлении дыхательных нарушений

Выполнены общий (клинический) анализ крови (ОАК), СРБ и микробиологическое исследование крови Да/Нет

(при технической возможности) не позднее 24 ч от момента выявления дыхательных нарушений

Выполнены повторные исследования ОАК, СРБ через 48 ч, в случае отрицательных результатов Да/Нет

в первые сутки жизни

Выполнена рентгенография органов грудной клетки не позднее 24 ч от момента выявления Да/Нет

дыхательных нарушений

Назначена эмпирическая антибактериальная терапия не позднее 1 ч от момента получения Да/Нет

результатов ОАК, СРБ

Приложение А1. Методология разработки клинических рекомендаций

■ педиатрия;

■ неонатология;

■ акушерство и гинекология.

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку (www.eLibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

■ консенсус экспертов;

Методы, использованные для анализа доказательств:

■ систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, 2 независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

■ внешняя экспертная оценка;

■ внутренняя экспертная оценка.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Внебольничная пневмония относится к инфекционным заболеваниям.

Болезнь серьезна тем, что она может закончиться смертельным исходом.

Важным моментом является своевременное выявление и назначение правильного лечения.

Мучает какая-то проблема? Введите в форму "Симптом" или "Название болезни" нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! .

Что такое

Это распространенное инфекционное заболевание, способное за несколько дней уложить больного в койку. К основным категориям риска заболевания внебольничной пневмонией относятся пожилые люди и с ослабленной иммунной системой.

Первопричиной пневмонии являются микроорганизмы, основными из них являются: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas spp, Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus spp, Chlamydia spp.

Есть другие возбудители болезни.

Относительно заразности заболевания точки зрения врачей расходятся. Но одно ясно, заразные формы внебольничной пневмонии существуют, и заболевание тогда протекает тяжело.

Если первопричиной пневмонии выступают атипичные представители микроорганизмов: хламидии, легионеллы, микоплазмы или стафилококки со стрептококками, болезнь является 100% заразной.

Ей заражается категория людей с ослабленным иммунитетом, дети, которые получают недостаточно витаминизированное питание и склонны к ОРВИ.

Насколько заразна эта пневмония, зависит от сложности заболевания и от специфики лечения больного.

Классификация патологии

В зависимости от тяжести протекания заболевания воспаление легких относится к одной из следующих групп:

Без отсутствия предпосылок по госпитализации (летальный исход в 1-3% случаев);
Госпитализация, предусматривающая расположение больного в стационаре (количество смертных исходов достигает 12%);
Срочная госпитализация в ОРИТ (смертность достигает больших размеров — около 40%).

Риск смертности при тяжелой пневмонии велик. У больного отмечается сепсис, проблемы с дыхательной системой и распространенность легочных инфильтратов.

Воспаление тяжелой степени оценивается по следующим критериям:

Частота дыхательных движений составляет 30 в минуту.
Отмечается дезориентация в местности и спутанность сознания.
Инфицированность организма, сопутствующая лейкопения.
Гипотермическое состояние.
Высокий показатель тромбоцитопении.
Гипотензия и уремия.

Степень тяжести болезни зависит от своевременности обращения больного в лечебное заведение, проведенной терапии и учета индивидуальных критериев жизни пациента, к которым относятся:

Возрастной показатель;
Наличие онкологических образований;
Социальный статус больного;
Наличие почечных болезней;
Наличие тахикардии;
Общемозговая деятельность больного;
Заболевания цереброваскулярного характера.

Степень риска летального исхода рассчитывается по пятибалльной шкале. Первый класс риска составляет 0,1% летальности, а пятый — 27%.

Патогенез этой болезни

Противоинфекционную защиту системы дыхания составляют: бронхи, чихательные движения, клеточные и гуморальные механизмы специфической и неспецифической иммунной системы.

Воспалительные процессы в организме больного начинаются при снижении иммунитета и высокой вирулентности микроорганизмов.

Развитию пневмонии помогают:

Болезни носоглотки.

При сбоях в системе самоочищения носоглотки происходит поражение ее вирусной инфекцией, которая наносит непоправимый вред работе ресничек. Количество высоковирулентных микроорганизмов растет со стремительной силой.

Вдыхание аэрозолей, изначально содержащих вредоносные микроорганизмы.

Причиной болезни может быть самая обычная климат-техника. Нерегулярное обслуживание систем кондиционирования приводит к размножению в них вредоносных микроорганизмов, которые при ее включении проникают в организм.

Поражение легких при болезнях соседних органов, например, печени.
Путем гематогенного распространения инфекции из очага по всему организму — в легкие.

Симптомы и признаки у взрослых

Симптоматика пневмонии разнообразна.

Но общие симптомы сводятся к следующему:

Наличие кашля с отделяемой мокротой;
Появление одышки при движении;
Лихорадочное состояние;
Озноб;
Болевые ощущения в грудине;
Появление кровохарканья (не всегда).

Редкая симптоматика пневмонии:

Слабость и утомляемость;
Постоянная мигрень;
Появление миалгии с артралгией;
Рвотные рефлексы, головокружение и тошнота;
Понос;
Синкопе.

Симптоматика, выявляемая при обследовании больного:

Цианоз;
Наличие хрипов в груди;
Повышенная потливость;
Наличие дрожи в голосе;
Лихорадочное состояние;
Тахипноэ.

Классическая симптоматика:

Озноб;
Состояние лихорадки;
Мгновенность начала заболевания;
Отделяемая мокрота имеет цвет ржавчины;
Боли плеврального характера.

Иногда болезнь может проходить без кашля. Отмечается плохое самочувствие учащенное сердцебиение и спутанность в сознании.

Видео

Необходимость правильной диагностики

При посещении медицинского учреждения, самое первое, что предложит врач, это пройти рентгенографию. Только она за минимальное время может определить уплотнения в легких, наличие в них инфильтратов, вызванных вредоносными микроорганизмами.

Любимыми местами внедрения возбудителей болезни является нижняя часть легких. На рентгенограммах были случаи показания ложных результатов.

Причиной этому будут:

Нейтропения;
Обезвоживание организма;
Ранняя стадия болезни (первые сутки);
Пневмония пневмоцистного происхождения.

При подозрении на пневмонию врач назначает обследование путем проведения компьютерной томографии, это самый высокочувствительный метод.

В качестве лабораторного обследования пациенты направляются на сдачу крови и прохождения биохимических тестов на: глюкозу, мочевину, печеночную пробу и электролиты.

В качестве микробиологических исследований проводятся анализы:

Мокроты;
Анализ по Грамму;
На выявление антигенов легионеллы;
ПЦР исследование;
Серологическое обследование.

Большинство из этих обследований платные. Но их показатели позволяют представить более полную информацию о степени серьезности заболевания.

При проведении диагностирования иногда используются экспресс-методы. Одним из самых актуальных является выявление вредоносных антигенов в моче.

При диагностировании пневмонии необходимо срочное медицинское вмешательство.

Не нужно медлить или лечиться самостоятельно. Это может стоить пациенту жизни.

По клиническим рекомендациям при внебольничной пневмонии легкой формы возможно ограничение монотерапией, которая предусматривает лечение аминопенициллиновой группой препаратов или макролидами.

Если заболевание приобрело сложную форму, потребуется проведение комплексных мероприятий, которые предусматривают применение цефалоспориновых лекарственных препаратов 3 поколения.

Вместе с этим врачи используют пенициллиновую группу с макролидами. Целесообразность такого лечения обусловлена высокой степенью вероятностью наличия легионеллезной пневмонии, которая является трудноизлечимой.

При своевременном диагностировании и назначении комплексного лечения эта пневмония является излечимой. Проводится много исследований по применению других методик лечения. Но пока это все находится на стадии разработки.

Лечение двусторонней формы

Лечение этой формы пневмонии проводится строго в стационаре, независимо от возрастного критерия больного. Это необходимо для проведения диагностирования с целью распознания первичного возбудителя внебольничной формы пневмонии.

Медики проводят бактериальный посев мокроты. Первичным препаратом для лечения внебольничной двусторонней пневмонии является цефалоксин.

При диагностировании кандидозной формы, больному назначается нистатин. Для укрепления иммунной системы высокую эффективность показывает арбидол. Параллельно с эти лечением применяется внутримышечное введение антибиотиков. Все препараты противовирусного действия принимаются больным перорально.
Для улучшения вентилирования легких используются бронхолитики. Чаще это эуфиллин, бронхолитин и теофиллин. Применение витаминотерапии в комплексе с приемом минерального комплекса. В качестве препаратов от уменьшения кашля применяются препараты муколитического воздействия, обладающие отхаркивающим эффектом.
При лечении обязателен постельный режим в течение недели. После снижения температуры необходимо проведение физиопроцедур и проведение дыхательной гимнастики
По выписке больного из лечебного заведения необходимо дальнейшее его наблюдение в течение года. Рекомендуемые врачом анализы сдаются с периодичностью дважды в год.

Возможные осложнения и последствия

Внебольничная форма пневмонии может проявляться в виде типичной и атипичной формы. Для определения картины течения заболевания необходимо научиться отличать одну форму от другой.

Типичная пневмония характеризуется мгновенным лихорадочным состоянием, которое сопровождается сильным кашлем с гнойным содержимым в виде мокроты. Иногда отмечается дрожание голоса, боль в грудине, хрипы в области бронхов и другие признаки, которые обнаруживаются путем проведения рентгенографии.

Причиной возникновения типичной формы внебольничной пневмонии являются Streptococcus pneumoniae, но это не говорит, что не будут и другие возбудители болезни.

Для атипичной формы характерно постепенное начало болезни, характеризующееся сухим душераздирающим кашлем и присутствием мигрени, упадка сил, усталости, рвотных рефлексов и поноса. Иногда типичную форму воспаления легких путают с обычным ОРВИ.

И только рентгенологическое обследование показывает, что это пневмония. Причиной возникновения атипичной формы будут разные возбудители. Мокрота и уплотнения в области грудины возникают потом.

У больного отмечается лихорадочное состояние и психические отклонения, которые нарушают работоспособность больного и вносят дискомфорт в личную жизнь.

У лиц, страдающих иммунодефицитом, внебольничная форма пневмонии не имеет ясной картины и протекает серьезно, и заканчивается плохо для них.

Осложнения и последствия такого вида воспаления легких:

Гнойный плеврит;
Воспаление в области легких, сопровождающееся нагноением;
Менингит;
Миокардит;
Появление сердечной недостаточности;
Нарушение психического состояния;
Подрыв иммунной системы:
Токсический шок;
Летальный исход.

Неправильный подход к лечению или несвоевременность обращения к специалисту не сулят ничего хорошего для пациента.

При возникновении осложнений или последствий воспаления легких, больному придется дальнейшую часть жизни отдать употреблению лекарственных препаратов.

Потребуется прохождение ежегодного оздоровления в санаториях или пансионатах.

Профилактика возникновения болезни

Для предупреждения развития внебольничной формы пневмонии следует позаботиться о своем здоровье.

Основными профилактическими мероприятиями являются:

Соблюдение правил личной гигиены, предусматривающей частое мытье рук, особенно после туалета и перед едой;
Соблюдение рекомендаций врача по лечению ОРВИ, не предусматривающее прерывание лечения на полпути;
Прохождение ежегодного профилактического осмотра;
Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции;
Соблюдение правильного питания;
Ведение здорового образа жизни, предусматривающего отказ от употребления алкогольных напитков и табачных изделий;
Преодоление стрессовых и депрессивных ситуаций;
Соблюдение восьмичасового сна;
Предупреждение долгого нахождения на холодном воздухе чтобы избежать переохлаждения;
Физическая активность;
Своевременное обращение к врачу при наличии одышки и кашля;
Игнорирование самолечения.

Внебольничная форма пневмонии независимо от формы заболевания является опасной, поскольку некачественное или несвоевременное лечение приводит к летальному исходу.

Внебольничное воспаление легких является заразным заболеванием, поэтому игнорирование его лечения может спровоцировать эпидемию.

Заболевание является полностью излечимым. Нужно правильно диагностировать его и выявить первичный возбудитель.

Для лечения воспаления легких проводится комплексная терапия, которая должна соблюдаться больным беспрекословно. Самолечение внебольничной пневмонии не приветствуется, поскольку оно не эффективно.

5 / 5 ( 6 голосов )

Размер: px

Начинать показ со страницы:

Транскрипт

1 Российское респираторное общество (РРО) Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ 2014 г.

2 Коллектив авторов Чучалин Александр Григорьевич Синопальников Александр Игoревич Козлов Роман Сергеевич Директор ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, Председатель Правления РРО, Главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава РФ, академик РАМН, профессор, д.м.н. Заведующий кафедрой пульмонологии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ, Вице-президент МАКМАХ, профессор, д.м.н. Директор научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, Президент МАКМАХ, профессор, д.м.н. Авдеев Сергей Николаевич Заместитель директора по научной работе, заведующий клиническим отделом ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, профессор, д.м.н. Тюрин Игорь Евгеньевич Заведующий кафедрой лучевой диагностики и медицинской физики ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ, главный внештатный специалист по лучевой диагностике Минздрава РФ, профессор, д.м.н. Руднов Владимир Александрович Заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии, руководитель службы анестезиологии и реанимации ГБУЗ СО "Свердловский областной онкологический диспансер", Вице-президент МАКМАХ, профессор, д.м.н. Рачина Светлана Александровна Старший научный сотрудник научноисследовательского института антимикробной химиотерапии, доцент кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, д.м.н. Фесенко Оксана Вадимовна Профессор кафедры пульмонологии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ, д.м.н. 2

3 Оглавление: 1 Список сокращений 4 2 Синопсис 6 3 Введение 12 4 Методология 13 5 Эпидемиология 16 6 Определение 17 7 Этиология 21 8 Резистентность возбудителей к АМП 25 9 Особенности патогенеза Диагностика Дифференциальная диагностика Общие рекомендации по ведению пациентов Антимикробная терапия Неантимикробная терапия Респираторная поддержка Пациенты с ТВП, не отвечающие на лечение Профилактика Список литературы 72 Приложение 1. Шкалы и алгоритмы оценки прогноза при ВП, определения критериев госпитализации в ОРИТ и выявления органной дисфункции Приложение 2. Правила получения клинического материала для микробиологического исследования при тяжелой ВП Приложение 3. Режимы дозирования АМП для лечения тяжелой ВП у взрослых

4 1. Список сокращений АБТ АМП АПС БАЛ БЛРС ВП ГКС ГКСФ ГМКСФ ИВЛ ДН ИГ ИЛ ИТФ КТ ЛС МПК НА НВЛ НЛР ОРДС ОРИТ ПОН ПРП ПЧП ПЦР РКИ РС вирус ЛПУ СВР СД ССВО СШ ТВП УЗИ ФНО ХОБЛ ЭКМО антибактериальная терапия антимикробный препарат активированный протеин С бронхо-альвеолярный лаваж бета-лактамазы расширенного спектра внебольничная пневмония глюкокортикостероиды гранулоцит-колониестимулирующий фактор гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор искусственная вентиляция легких дыхательная недостаточность иммуноглобулин интерлейкин ингибитор тканевого фактора компьютерная томография лекарственное средство минимальная подавляющая концентрация норадреналин неинвазивная вентиляция легких нежелательная лекарственная реакция острый респираторный дистресс-синдром отделение реанимации и интенсивной терапии полиорганная недостаточность пенициллинорезистентный S.pneumoniae пенициллиночувствительный S.pneumoniae полимеразная цепная реакция рандомизированное клиническое исследование риносинцитиальный вирус лечебно-профилактическое учреждение системная воспалительная реакция сахарный диабет синдром системного воспалительного ответа септический шок тяжелая внебольничная пневмония ультразвуковое исследование фактор некроза опухоли хроническая обструктивная болезнь легких экстракорпоральная мембранная оксигенация 4

5 B.cepacia B.pertussis C.pneumoniae С.burnetii C.psittaci Candida spp CLSI E.coli Enterobacteriaceae Enterococcus spp. H.influenzae K.pneumoniae L.pneumophila Legionella spp. M.pneumoniae M.catarrhalis MRSA MSSA Neisseria spp P.aeruginosa PEEP S.aureus S.pneumoniae Staphylococcus spp. Burkholderia cepacia Bordetella pertussis Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila psittaci род Candida Институт клинических и лабораторных стандартов США Escherichia coli семейство Enterobacteriaceae род Enterococcus Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila род Legionella Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis метициллинорезистентный Staphylococcus aureus метициллиночувствительный Staphylococcus aureus род Neisseria Pseudomonas aeruginosa положительное давление на выдохе Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae род Staphylococcus 5

6 2. Синопсис Тяжелая внебольничная пневмония (ТВП) особая форма заболевания, характеризующаяся высокой летальностью и затратами на медицинскую помощь. Учитывая высокую частоту диагностических ошибок при ТВП в РФ и распространенную практику нерационального применения лекарственных средств (ЛС), разработан перечень рекомендаций для практических врачей, следование которым будет способствовать улучшению исходов лечения ТВП у лиц в возрасте 18 лет и старше. Настоящий документ может являться основой для создания региональных клинических рекомендаций/ протоколов ведения и стандартов медицинской помощи взрослым пациентам с ТВП в различных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) РФ. Диагностика Диагностические исследования при ТВП направлены на подтверждение диагноза пневмонии, установление этиологии, оценку прогноза, выявление обострения или декомпенсации сопутствующих заболеваний, определение показаний для госпитализации в ОРИТ и потребности в респираторной поддержке/назначении вазопрессоров. Всем пациентам с ТВП помимо сбора анамнеза и рутинного физического обследования рекомендуется: Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях [В]. Пульсоксиметрия, а при SрO 2 < 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2, PCO 2, ph, бикарбонаты) [B]. Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [В]. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [С]. ЭКГ в стандартных отведениях [D]. Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65 или принадлежности к классу риска V по индексу тяжести пневмонии PSI/шкале PORT [В]. Для определения показаний к госпитализации в ОРИТ рекомендуется использовать критерии IDSA/ATS; при наличии одного «большого» критерия: выраженная дыхательная недостаточность (ДН), требующая ИВЛ или септический шок с необходимостью введения вазопрессоров, либо трех «малых» критериев: ЧДД 30/мин, РаО2/FiO2 250, 6

7 мультилобарная инфильтрация, нарушение сознания, уремия (остаточный азот мочевины 20 мг/дл), лейкопения (лейкоциты < 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С]. Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В]. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В]. Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D]. По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение биомаркеров воспаления, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D]. Лечение Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A]; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты [B]; рекомендуется ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С]. Антибактериальная терапия Системную антибактериальную терапию (АБТ) ТВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [С]. 7

8 Стартовая АБТ ТВП предполагает внутривенное введение АМП [С]. В дальнейшем по мере клинической стабилизации возможет перевод пациента на пероральный прием АМП в рамках концепции ступенчатой терапии. Выбор режима эмпирической АМТ ТВП зависит от наличия факторов риска инфицирования P.aeruginosa, предполагаемой/документированной аспирации, клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих об инфицировании вирусами гриппа. У лиц без факторов риска инфицирования P.aeruginosa и аспирации препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности, цефепим, ингибиторозащищенные аминопенициллины или эртапенем в комбинации с макролидом для внутривенного введения [В]. Альтернативным режимом является комбинация моксифлоксацина или левофлоксацина с цефалоспорином III поколения без антисинегнойной активности [В]. При наличии факторов риска инфицирования P.aeruginosa препаратами выбора являются β-лактамные АМП с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем) в сочетании ципрофлоксацином или левофлоксацином в высокой дозе [С]; возможно назначение β-лактама с антисинегнойной активностью в комбинации с аминогликозидами II-III поколения и макролидами, либо респираторными фторхинолонами [C]. При документированной/предполагаемой аспирации препаратами выбора являются ингибиторозащищенные β-лактамы, карбапенемы, либо комбинация цефалоспорина III поколения без антисинегнойной активности с клиндамицином или метронидазолом [С]. У пациентов с клиническими и/или эпидемиологическими данными, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, в дополнение к антибиотикам рекомендуется назначение оселтамивира или занамивира [D]. Оценка эффективности стартового режима АБТ должна проводиться через ч с момента начала лечения. При неэффективности стартовой АБТ необходимо провести дополнительное обследование пациента для уточнения диагноза, выявления возможных осложнений ТВП и скорректировать режим АБТ с учетом результатов микробиологических исследований [D]. При положительной динамике следует рассмотреть возможность перевода пациента на пероральные АБП в рамках ступенчатой терапии. Переход с парентерального на пероральный АБТ осуществляется при стабилизации гемодинамических показателей, нормализации температуры тела и улучшении клинических симптомов и признаков ТВП [В]. 8

9 Продолжительность АБТ при ТВП определяется индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, состояния иммунной системы, наличия осложнений, скорости ответа на стартовую АБТ, характеристик назначенного антибактериального препарата (АБП), выявляемых возбудителей. При ТВП неуточненной этиологии продолжительность АБТ должна составлять 10 дней [C]. Более длительные курсы АБТ (14-21 день) рекомендуются при развитии осложнений (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, инфицировании S.aureus, Legionella spp., неферментирующими микроорганизмами [D]. Неантибактериальная (адъювантная) терапия Среди ЛС, относящихся к адъювантной терапии, наиболее перспективным у больных ТВП является использование системных глюкокортикостероидов (ГКС) при наличии соответствующих показаний. Назначение системных ГКС при ТВП рекомендуется в следующих случаях: длительность септического шока (СШ) < 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных [B]. Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [D]. Доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при ТВП, в настоящее время недостаточно [C]. Респираторная поддержка Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО 2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 в пределах мм рт ст. [D]. 9

10 В случае умеренной гипоксемии (SpO %), при условии достаточного респираторного усилия больного, сохраненном сознании и быстрой обратной динамике инфекционного процесса, гипоксемию следует коррегировать ингаляциями кислорода при помощи простой носовой маски (FiO %) или маски с расходным мешком (FiO %) [C]. Если на фоне оксигенотерапии не достигаются «целевые» параметры оксигенации или их достижение сопровождается нарастанием респираторного ацидоза и выраженной работой дыхания больного, следует рассмотреть вопрос о вентиляции легких. Абсолютными покозаниями к ИВЛ при ТВП являются: остановка дыхания, нарушение сознания (сопор, кома), психомоторное возбуждение, нестабильная гемодинамика, относительными - ЧДД >35/мин, РаО 2 /FiО 2 < 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 > 20% от исходного уровня, изменение ментального статуса [D]. У лиц с ТВП без выраженной асимметрии между легкими используется тактика протективной ИВЛ (с использованием малых V T и подхода «открытого легкого»); это позволяет значительно уменьшить риск вентилятор-ассоциированного повреждения легких [A]. Проведение ИВЛ на фоне несимметричного (унилатерального) поражения легких при ТВП требует особой осторожности ввиду высокого риска баротравмы; для улучшения оксигенации предложено использование фармакологических препаратов (ингаляционный оксид азота) [D]; периодическое придание больному положения на здоровом боку (decubitus lateralis) [D]; раздельная вентиляция легких с учетом разного комплайенса и различной потребности положительного давления на выдохе (РЕЕР) в здоровом и «больном» легком [C]. Альтернативой традиционной респираторной поддержке при ТВП является неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), ее проведение показано при выраженной одышке в покое, ЧДД > 30/мин, РаО 2 /FiО 2 < 250 мм рт.ст., РаСО 2 > 50 мм рт.ст. или рн < 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C]. 10

11 Крайне тяжелые случаи острой ДН при тяжелой ВП могут потребовать проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) [C]. ЭКМО должна проводиться в отделениях и центрах, имеющих опыт использования данной технологии. Профилактика Для вторичной профилактики ВП рекомендуется использование пневмококковых (23-валентная полисахаридная и 13-валентная конъюгированная) и гриппозных вакцин. Вакцинация пневмококковой вакциной рекомендуется группам лиц с высоким риском развития инвазивных пневмококковых инфекций: возраст > 65 лет; лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой систем, сахарным диабетом (СД), хроническими заболеваниями печени, хронической почечной недостаточностью, нефротическим синдромом, алкоголизмом, кохлеарными имплантами, ликвореей, функциональной или органической аспленией; пациенты с иммунодефицитом, обитатели домов престарелых и других учреждений закрытого типа, курильщики [В]. Если вакцинация полисахаридной пневмококковой вакциной проводилась до 65 лет, в возрасте 65 лет (не < 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты > 50 лет должны быть первоначально вакцинированы однократно конъюгированной, а затем (>8 нед) полисахаридной пневмококковой вакциной. Введение гриппозной вакцины рекомендуется при наличии высокого риска осложненного течения гриппа: возраст > 65 лет, сопутствующие хронические заболевания бронхолегочной, сердечно-сосудистой системы, СД, заболевания почек, гемоглобинопатии, обитатели домов престарелых и других учреждений закрытого типа, 2-3 триместр беременности (в период сезонного подъема заболеваемости) [B]. Вакцинация также рекомендуется медицинским работникам, осуществляющим лечение и уход за лицами, входящими в группы высокого риска осложнений гриппа [C]. Вакцинация гриппозной вакциной проводится ежегодно [B]. 11

12 3. Введение Внебольничная пневмония (ВП) широко распространенное заболевание у взрослых, занимающее ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней в развитых странах. Следует отметить, что наибольшую проблему для врачей представляют пациенты с ТВП, т.к., несмотря на доступные методы диагностики и лечения, в том числе современные АМП, летальность у данной категории больных остается высокой, а лечение является сложным и дорогостоящим. Аанализ практики лечения госпитализированных пациентов с ВП в различных регионах РФ в гг. показал, что наиболее серьезные проблемы с выбором АМП и качеством этиологической диагностики отмечались у пациентов с тяжелым течением заболевания: соответствие стартового режима АБТ национальным рекомендациям отмечалось в 15% случаев, только 44% пациентов получали комбинированную АБТ, из них 72% комбинаций являлись нерациональными. Бактериологическое исследование крови выполнялось у 8% пациентов, а мокрота исследовалась в 35% случаев, причем в большинстве случаев клинический материал собирался после начала АБТ, что существенно снижало информативность данного метода исследования. Выявленные проблемы при оказании медицинской помощи, а также растущая медицинская и социально-экономическая значимость тяжелой ВП послужили причиной подготовки отдельных национальных клинических рекомендаций по ведению данной группы больных. Разработанные рекомендации адресованы, прежде всего, врачам-терапевтам, пульмонологам, реаниматологам многопрофильных ЛПУ РФ, студентам, интернам, ординаторам и преподавателям медицин-ских ВУЗов; они могут представлять интерес и для врачей других специальностей. Рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов разных специальностей, выработанного на основании критической оценки выполненных за последние годы исследований по тяжелой ВП в отечественной и зарубежной литературе, а также анализа наиболее авторитетных зарубежных клинических рекомендаций. Данный документ является логическим продолжением и дополнением изданных в 2010 г. РРО и МАКМАХ практических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых. В настоящих рекомендациях основное внимание уделено вопросам диагностики ТВП у иммунокомпетентных пациентов, оценки степени тяжести ВП и прогноза, выбору оптимальной стратегии эмпирической и этиотропной АБТ, респираторной поддержке и другим методам лечения, современным возможностям вторичной профилактики ВП. 12

13 4. Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных и дополнительный ручной поиск в профильных российских журналах. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, российские профильные журналы. Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 1). Таблица 1. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Уровни доказательств Описание 1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых клинических исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинно-следственной связи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинно-следственной связи 2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинно-следственной связи 3 Неаналитические исследования (например: описания случая, серии случаев) 4 Мнение экспертов Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. 13

14 Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Таблица 2. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Сила Описание А По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов В Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ С Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++ D Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+ Экономический анализ: анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Консультация и экспертная оценка: Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Конгрессе 2014 года. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РРО и МАКМАХ, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. 14

15 Рабочая группа: Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Основные рекомендации: Сила рекомендаций (А-D) приводится при изложении ключевых положений текста рекомендаций. 15

16 5. Эпидемиология Согласно данным официальной статистики РФ (Центральный научноисследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ), в 2012 г. в РФ было зарегистрировано случая заболевания ВП, что составило 4,59 ; у лиц в возрасте > 18 лет заболеваемость составила 3,74. Однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в РФ, которая согласно расчетам достигает 14-15, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек. В США ежегодно регистрируется 5-6 млн случаев ВП, из них около 1 млн человек требуют госпитализации в стационар. По приблизительным подсчетам, на каждые 100 случаев ВП около 20 больных нуждаются в стационарном лечении, из них 10-36% в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Среди госпитализированных больных в Европе и США доля пациентов с ТВП составляет от 6,6 до 16,7%. Несмотря на успехи, достигнутые в АБТ, респираторной поддержке и терапии сепсиса, летальность среди больных с тяжелой ВП составляет от 21 до 58%. Согласно данным статистики США среди всех причин летальности ВП занимает 8-е место, а общая доля смертей от ВП среди всех смертей в 2004 г. составляла 0,3%. Основной причиной смерти больных с ТВП является рефрактерная гипоксемия, СШ и полиорганная недостаточность (ПОН). В проспективных исследованиях основными факторами, ассоциированными с неблагоприятным прогнозом больных с тяжелой ВП были: возраст > 70 лет, проведение ИВЛ, двусторонняя локализация пневмонии, сепсис и инфицирование P.aeruginosa. Выполненный в ЛПУ Екатеринбурга анализ причин летальных исходов лечения 523 пациентов с ТВП показал, что существенными отягощающими факторами являлись алкоголизм и несвоевременное обращение за медицинской помощью. Больные с тяжелой ВП нуждаются в длительной стационарном лечении и требуют достаточно дорогостоящей терапии. Например, в США больные с тяжелой ВП в ОРИТ, по сравнению с пациентами ВП, госпитализированными в общие палаты, обычно проводят в стационара 23 дня (против 6 дней), а расходы на их лечение составили доллара США (против 7500 долларов США, соответственно). Согласно результатам недавних наблюдательных исследований, в последние годы в развитых странах мира отмечено повышение числа госпитализаций по поводу тяжелых ВП, что связано с увеличением доли пожилых людей в общей популяции. Среди пожилых также отмечен рост числа госпитализаций в ОРИТ и летальности от ВП. 16

17 6. Определение Под ВП следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (то есть вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации), сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. ТВП это особая форма пневмонии, характеризующаяся выраженной ДН, как правило в сочетании с признаками сепсиса и органной дисфункции. С клинической точки зрения понятие ТВП носит контекстуальный характер, поэтому не существует ее единого определения. ВП может рассматриваться как тяжелая в случае высокого риска летального исхода, необходимости госпитализации больного в ОРИТ, декомпенсации (или ее высокой вероятности) сопутствующей патологии, а также неблагоприятного социального статуса больного. Оценка прогноза ТВП чаще всего ассоциируется с заболеванием, характеризующимся крайне неблагоприятным прогнозом. Высокие показатели летальности и серьезный прогноз объединяют ТВП с таким актуальным заболеванием, требующим оказания интенсивной помощи, как острый инфаркт миокарда. Для оценки риска неблагоприятного исхода при ВП могут использоваться разнообразные критерии и шкалы, из которых наиболее распространенными в настоящее время являются индекс тяжести пневмонии (PSI) или шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), а также шкалы CURB/CRB-65. PSI/шкала PORT Cодержит 20 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков ВП. Класс риска определяется путем стратификации больного в одну из пяти групп. Для этого используется сложная 2-ступенчатая система подсчета баллов, которая основана на анализе значимых с точки зрения прогноза демографических, клинико-лабораторных и рентгенологических признаков (Приложение 1). В ходе разработки и дальнейшей валидации шкалы исследователи установили, что показатели летальности составляют: для I класса 0,1 0,4%; II класса 0,6 0,7%; III класса 0,9 2,8%; IV класса 8,2 9,3%. Максимальными (27,0 31,1%) являются показатели летальности пациентов с ВП, относящихся к V классу риска. 17

18 PSI/шкала PORT широко используется при оценке риска летального исхода у пациентов с ВП в странах Северной Америки. Ограничения шкалы: Трудоемкость, требует использования ряда биохимических параметров, которые рутинно определяются не во всех ЛПУ РФ. Не всегда точно позволяет установить показания для направления больного в ОРИТ. Характерна гипердиагностика ТВП у пациентов пожилого возраста и гиподиагностика у молодых людей, не страдающих сопутствующей патологией. Не учитывает социальные факторы и ряд значимых сопутствующих заболеваний, например, наличие хроинческой обструктивной болезни легких (ХОБЛ) или некоторые иммунные нарушения. Шкала CURB/CRB-65 Шкала CURB-65 - это более простой подход оценки риска неблагоприятного исхода при ВП, который предлагает анализировать лишь 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; 3) тахипноэ 30/мин; 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. 18

19 Необходимость госпитализации в ОРИТ Наиболее эффективным инструментом для выработки показаний к направлению в ОРИТ являются рекомендации IDSA/ATS (Американского торакального общества и Американского общества инфекционных болезней), а также шкала SMART-COP, максимально учитывающие проявления сепсисиндуцированной органной дисфункции и дыхательные расстройства. Критерии IDSA/ATS Основаны на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев ТВП таблица 3. Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ. Таблица 3. IDSA/ATS критерии тяжелой ВП «Большие» критерии: Выраженная ДН, требующая ИВЛ Септический шок (необходимость введения вазопрессоров) «Малые» критерии 1: ЧДД 30/мин РаО 2 /FiO Мультилобарная инфильтрация Нарушение сознания Уремия (остаточный азот мочевины 2 20 мг/дл) Лейкопения (лейкоциты < 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л) Гипотермия (<36 0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 Могут учитываться дополнителельные критерии гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2 остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. 19

20 Описание шкалы SMART-COP представлено в Приложении 1. В соответствии с данной шкалой ВП определяется как тяжелая при наличии 5 и более баллов, при этом 92% пациентов с суммой баллов >3 нуждаются в ИВЛ. Существует модифицированный вариант шкалы SMRT-CО, который не требует определения таких параметров, как уровень альбумина, PaO 2 и ph артериальной крови. Шкала SMART-COP при оценке потребности в направлении пациентов в ОРИТ не уступает критериям IDSA/ATS. Другие шкалы, такие как SCAP, CORB или REA-ICU используют в различных вариациях малые критерии ATS и/или дополнительные показатели, такие как низкий уровень рн артериальной крови, альбумина, тахикардию или гипонатриемию. Эти шкалы позволяют диагностировать ТВП с такой же точностью как критерии IDSA/ATS, однако менее изучены и требуют дополнительной валидации. Декомпенсация (или высокий риск декомпенсации) сопутствующей патологии Существенный вклад в высокие показатели летальности при ВП вносит обострение или прогрессирование сопутствующих заболеваний. Несмотря на то, что шкала PSI содержит указания на ряд заболеваний, в большинстве руководств сопутствующая патология не рассматривается в качестве прогностического фактора ТВП. Это приводит к большому разрыву между существующими шкалами и реальной клинической практикой. Сопутствующие заболевания почек, печени, сердца, центральной нервной системы, злокачественные новообразования и сахарный диабет (СД) оказывают независимое отрицательное влияние на прогноз при ТВП. В основе этого лежит провокация ТВП острого системного воспаления и усиление процессов гиперкоагуляции. Декомпенсация внелегочной хронической патологии наблюдается в 40% случаев пневмонии, требующей госпитализации, причем у половины больных признаки органной дисфункции отмечаются уже в первые сутки заболевания. Острые кардиальные нарушения чаще наблюдаются у больных, имеющих хроническую сердечно-сосудистую патологию (относительный риск 4,3), и риск их возникновения коррелирует c классом шкалы PSI (37-43% при классах IV-V). Максимальный риск сердечно-сосудистых событий наблюдается в первые 24 ч с момента госпитализации. Таким образом, рутинный подход к больному с ВП должен включать строгую оценку сопутствующих заболеваний, а выявление обострения (декомпенсации) должно рассматриваться в качестве маркера ТВП, требующего интенсивного мониторинга. Отягощенный социальный статус Несмотря на единодушие большинства экспертов о необходимости учета социальных факторов при выборе места лечения больного с ВП, лишь единичные работы 20

21 посвящены изучению этой сложной проблемы. Низкий социально-экономический статус повышает вероятность госпитализации при ВП более чем в 50 раз даже среди пациентов, формально относящихся к группе низкого риска летального исхода (<5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживающих в домах престарелых, обусловлен низкими показателями функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лечения чаще обусловлена очевидными или скрытыми ограничениями к проведению интенсивной терапии, чем присутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ. 7. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии тяжелой ВП существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa). Среди атипичных возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (С.pneumoniae). Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии ТВП до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода. 21

22 Частота встречаемости других бактериальных возбудителей - Chlamydophila psittaci (C.psittaci), Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis (B.pertussis) и др. обычно не превышает 2-3%, а поражения легких, вызванные эндемичными микромицетами (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis и др.) в РФ встречаются чрезвычайно редко. ТВП могут вызывать респираторные вирусы, наиболее часто вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус (РС вирус), метапневмовирус человека, бокавирус человека. В большинстве случаев инфекции, вызываемые группой респираторных вирусов, характеризуются нетяжелым течением и носят самоограничивающийся характер, однако у лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний или вторичного иммунодефицита они могут ассоциироваться с развитием тяжелых, угрожающих жизни осложнений. Рост актуальности вирусной пневмонии в последние годы обусловлен появлением и распространением в популяции пандемического вируса гриппа A/H1N1pdm2009, способного вызывать первичное поражение легочной ткани и развитие быстро прогрессирующей ДН. Различают первичную вирусную пневмонию (развивается в результате непосредственного вирусного поражения легких, характеризуется быстро прогрессирующим течением с развитием выраженной ДН) и вторичную бактериальную пневмонию, которая может сочетаться с первичным вирусным поражением легких или быть самостоятельным поздним осложнением гриппа. Наиболее частыми возубдителями вторичной бактериальной пневмонии у пациентов с гриппом являются S.aureus и S.pneumoniae. Частота выявления респираторных вирусов у пациентов с ВП носит выраженный сезонный характер и возрастает в холодное время года. При ВП может выявляться ко-инфекция двумя и более возбудителями, она может быть вызвана как ассоциацией различных бактериальных возбудителей, так и их сочетанием с респираторными вирусами. Частота встречаемости ВП, вызванной ассоциацией возбудителей, варьирует от 3 до 40%; по данным ряда исследований, ВП, вызванная ассоциацией возбудителей, имеет тенденцию к более тяжелому течению и худшему прогнозу. Необходимо отметить, что частота встречаемости различных возбудителей тяжелой ВП может существенно варьировать в зависимости от географической локализации, сезона и профиля пациентов. Кроме того, вероятность инфицирования тем или иным возбудителем определяется наличием соответствующих факторов риска (табл. 22

23 4), а также методов исследования, использовавшихся для микробиологической диагностики. Частота выявления различных возбудителей ВП среди пациентов, госпитализированных в ОРИТ по результатам исследований в странах Европы представлена в таблице 5. Российские данные по этиологии тяжелой ВП остаются немногочисленными. Однако в целом они подтверждают закономерности, выявленные в зарубежных исследованиях. В ходе небольшого исследования, выполненного в Смоленске, самым частым бактериальным возбудителем ВП у лиц с тяжелым течением заболевания являлся S.pneumoniae, далее следовали энтеробактерии рис 1. В исследовании этиологии фатальных ВП (исследовался аутопсийный материал) наиболее частыми бактериальными возбудителями являлись K. pneumoniae, S.aureus и S.pneumoniae - 31,4%, 28,6%, 12,9% от всех выделенных изолятов, соответственно. Таблица 4. Частота выявления различных возбудителей ВП у пациентов, госпитализированных в ОРИТ (по данным исследований в Европе) Возбудитель Частота выявления, % S. pneumoniae 28 Legionella spp. 12 Enterobacteriaceae 9 S. aureus 9 H. influenzae 7 C. burnetii 7 P. aeruginosa 4 C. pneumoniae 4 Респираторные вирусы 3 M. pneumoniae 2 Не установлен 45 Для некоторых микроорганизмов (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis и другие коагулазанегативные стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.) нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты у пациентов без выраженного иммунодефицита с высокой степенью вероятности свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей. Необходимо отметить тот факт, что, несмотря на расширение возможностей для микробиологической диагностики, примерно у половины пациентов с тяжелой ВП этиологический диагноз остается неустановленным. 23

24 Таблица 5. Сопутствующие заболевания/факторы риска, связанные с определенными возбудителями ВП Заболевание/фактор риска ХОБЛ/курение Декомпенсированный сахарный диабет Эпидемия гриппа Алкоголизм Подтвержденная или предполагаемая аспирация Бронхоэктазы, муковисцидоз Использование внутривенных наркотиков Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды, недавнее (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Тесный контакт с птицами Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) Коклюшеподобный кашель > 2 недель Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома) Пребывание в домах престарелых Вспышка заболевания в организованном коллективе Вероятные возбудители H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (тяжелая ХОБЛ) S. pneumoniae, S. aureus, энтеробактерии Вирус гриппа, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae S. pneumoniae, анаэробы, энтеробактерии (чаще K. pneumoniae) Энтеробактерии, анаэробы P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus S. aureus, анаэробы, S. pneumoniae Legionella spp. С. psittaci С. burnetii B. pertussis Анаэробы, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus S. pneumoniae, энтеробактерии, H.influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, вирус гриппа M.pneumoniae 41.2 S.pneumoniae L.pneumophila 11.8 H.influenzae+S.pneumoniae+K.pneumoniae K.pneumoniae E.coli E.coli+K.pneumoniae K.pneumoniae+Enterococcus spp. Рис. 1. Структура бактериальных возбудителей тяжелой ВП у взрослых пациентов (%, г. Смоленск) 24

25 8. Резистентность возбудителей к АМП С точки зрения выбора режимов эмпирической антимикробной терапии (АМТ) при ТВП наибольшее клиническое значение представляет локальный мониторинг антибиотикорезистентности S.pneumoniae и H.influenzae. S. pneumoniae Актуальной проблемой в мире является распространение среди пневмококков изолятов со сниженной чувствительностью к β-лактамным АМП (в первую очередь пенициллинам) и рост устойчивости к макролидам. Отличительной чертой РФ является высокий уровень резистентности S.pneumoniae к тетрациклинам и ко-тримоксазолу, что может быть связано с неоправданно высокой частотой их применения для лечения респираторных инфекций в XX- начале XXI вв. Данные мониторинга чувствительности клинических штаммов S. pneumoniae в РФ, выделенные у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями в рамках многоцентровых исследований Церберус и ПеГАС представлены в таблице 6. С 2008 г. в рекомендациях Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI) США пересмотрены контрольные значения минимальной подавляющей концентрации (МПК) пенициллина G для пневмококка, которые при парентеральном введении препарата в отношении неменингиальных изолятов составляют 2 (чувствительные), 4 (умеренно резистентные) и 8 (резистентные) мг/л, соответственно. Изменение критериев чувствительности S. pneumoniae к пенициллину обусловлено результатами фармакодинамических и клинических исследований, демонстрирующих высокую эффективность препарата при внутривенном введении в дозе 12 млн. ЕД в сутки в отношении S.pneumoniae с МПК 2 мг/л, а также сохранение эффективности в отношении умеренно резистентных изолятов (МПК 4 мг/л) при использовании высоких доз (18-24 млн. ЕД в сутки). Как показывает многоцентровое исследование Церберус, уровень устойчивости пневмококков к пенициллину и аминопенициллинам в РФ остается низким (2,0 и 1,4% нечувствительных изолятов, соответственно). Частота выявления S.pneumoniae, резистентных к цефтриаксону составляет 1,8%, а доля умеренно резистентных 0,9%. Все пневмококки, включая пенициллинорезистентные (ПРП), сохраняли чувствительность к цефтаролину, который проявлял наиболее высокую активность в отношении данного возбудителя in vitro таблица 6. Резистентность S.pneumoniae к эритромицину составила 8,4%; большинство макролидо-резистентных S. pneumoniae демонстрировали устойчивость к клиндамицину, 25

26 что может свидетельствовать о преобладании в РФ MLSB-фенотипа резистентности, обусловленного модификацией мишени и определяющего устойчивость S.pneumoniae ко всем макролидам, включая 16-членные, и существенное повышение значений МПК. Высокую активность в отношении S.pneumoniae проявляли линезолид, респираторные фторхинолоны. Уровень устойчивости пневмококков к тетрациклину, несмотря на существенное сокращение использования данной группы АМП в РФ в последние годы, остается высоким (33,1 % нечувствительных изолятов). Таблица 6. Чувствительность клинических изолятов S.pneumoniae к АМП в РФ (по данным многоцентрового исследования Церберус, гг., n=706) Название АМП Распределение изолятов по категориям МПК, мг/л Ч УР Р 50% 90% Бензилпенициллин 98,0% 1,7% 0,3% 0,03 0,25 Амоксициллин 98,6% 1,3% 0,1% 0,03 0,125 Цефтриаксон 97,3% 0,9% 1,8% 0,015 0,25 Цефтаролин 100,0% 0 0 0,008 0,03 Эритромицин 90,8% 0,8% 8,4% 0,03 0,25 Клиндамицин 93,2% 0,1% 6,7% 0,03 0,06 Левофлоксацин 100,0% 0 0 0,50 1,0 Тетрациклин 66,9% 3,1% 30,0% 0,25 16,0 Линезолид 100,0% 0 0 0,50 0,5 Примечание: Ч чувствительные, УР умеренно резистентные, Р резистентные (критерии CLSI, 2013 г.) H.influenzae Наибольшее клиническое значение в мире имеет рост устойчивости H.influenzae к аминопенициллинам, который чаще всего обусловлен продукцией β-лактамаз, гидролизующих данную группу АМП. Как показывает исследование ПеГАС III, уровень устойчивости к аминопенициллинам среди клинических штаммов H.influenzae, выделенных в РФ у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями остается невысоким (2,8% нечувствительных изолятов), не выявлено устойчивых штаммов к ингибиторозащищенным аминопенициллинам (табл. 7). 26

27 Высокую активность в отношении H.influenzae сохраняют цефалоспорины III поколения; не выявлено изолятов, устойчивых к фторхинолонам таблица 7. Наиболее высокий уровень резистентности H.influenzae зарегистрирован к ко-тримоксазолу (32,8% нечувствительных изолятов). Таблица 7. Чувствительность клинических изолятов H.influenzae к АМП в РФ (по данным многоцентрового исследования ПеГАС III, гг. n=433) Название АМП Распределение изолятов по категориям МПК, мг/л Ч УР Р 50% 90% Амоксициллин 97,2% 1,6% 1,2% 0,25 1,0 Амоксициллин/клавуланат 100,0% 0 0 0,25 0,5 Цефтриаксон 100,0% 0 0 0,03 0,03 Левофлоксацин 100,0% 0 0 0,03 0,03 Моксифлоксацин 100,0% 0 0 0,015 0,03 Азитромицин 100,0% 0 0 0,5 1,0 Кларитромицин 99,5% 0,5% 0 4,0 8,0 Тетрациклин 96,2% 0,5% 3,3% 0,25 0,5 Ко-тримоксазол 67,2% 8,7% 24,1% 0,125 16,0 Примечание: Ч чувствительные, УР умеренно резистентные, Р резистентные (критерии CLSI, 2013 г.); Несмотря на общие тенденции, профиль устойчивости респираторных возбудителей может отличаться в отдельных регионах, поэтому при выборе препаратов наиболее целесообразно руководствоваться локальными данными резистентности микроорганизмов к АМП. Кроме того, необходимо учитывать индивидуальные факторы риска выявления антибиотикорезистентных возбудителей. Факторами риска выявления ПРП являются возраст старше 65 лет, недавняя (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП увеличивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S.pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, 27

28 недавнем использовании пенициллинов или ко-тримоксазола, ВИЧ-инфекции, тесном контакте с лицами, колонизированными резистентными изолятами. Ключевым фактором риска выявления резистентных к фторхинолонам S.pneumoniae является их неоднократное использование в анамнезе. Потенциальной проблемой, способной оказать влияние на стратегию эмпирической АБТ тяжелой ВП, является распространение во внебольничных условиях метициллинорезистентных S.aureus (MRSA). Для некоторых стран актуальность представляют так называемые внебольничные MRSA (CA-MRSA), которые характеризуются высокой вирулентностью, обусловленной, в частности, продукцией лейкоцидина Пантона- Валентина. Инфицирование CA-MRSA нередко регистрируется у молодых ранее здоровых лиц, характеризуется развитием тяжелой некротизирующей пневмонии, серьезных осложнений (пневмоторакс, абсцессы, эмпиема плевры, лейкопения и др.) и высокой летальностью. CA-MRSA устойчивы к β-лактамными АМП, но, как правило, сохраняют чувствительность к другим классам АМП (линкозамиды, фторхинолоны, котримоксазол). Актуальность проблемы CA-MRSA для РФ на данный момент не ясна. сследования молекулярной эпидемиологии S.aureus свидетельствуют о том, что для РФ характерно распространение во внебольничных условиях не CA-MRSA, а типичных нозокомиальных штаммов MRSA. Распространенность MRSA среди взрослых с тяжелой ВП в РФ, по-видимому, не велика, хотя этот вопрос требует дополнительного изучения. Факторами риска инфицирования MRSA являются колонизация или инфекция, вызванная данным возбудителем в анамнезе, недавно перенесенные оперативные вмешательства, госпитализации или пребывание в доме престарелых, наличие постоянного внутривенного катетера, диализ, предшествующая АБТ. Еще одна потенциальная угроза обусловлена возможным распространением во внебольничных условиях среди представителей семейства Enterobacteriaceae изолятов, вырабатывающих β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), что определяет их нечувствительность к цефалоспоринам III-IV поколения, а также рост устойчивости энтеробактерий к ингибиторозащищенным аминопенициллинам и фторхинолонам, которые являются препаратами первого ряда для эмпирической терапии ТВП. Такая тенденция в РФ прослеживается в отношении возбудителей внебольничных инфекций мочевыводящих путей, но пока не исследована у пациентов с ВП. 28

ПНЕВМОНИИ диагностика, лечение С. Н. Орлова Заместитель главного врача ГБУЗ АО «АОКБ» Диагностика пневмоний К обязательным исследованиям при ВП (среднетяжелой, тяжелой) относится: Рентгенография органов

Москва 27 декабря 2017 г. Ведение пациентов с тяжелыми формами гриппа и внебольничной пневмонии Профессор Авдеев С.Н. Сеченовский Университет НИИ Пульмонологии, Москва 1-й день в стационаре 3-й день в

Клинико-этиологическая классификация пневмоний (по условиям возникновения) Внебольничные (распространенные) пневмонии Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета

Врач-аспирант Гусева Н.А ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России. ПНЕВМОНИЯ пневмония Острое воспаление легких, вызванное инфекцией Характеризуется вовлечением дистальных отделов респираторного тракта, прежде

Инфекции нижних дыхательных путей Особенности пациентов и патологии Основные возбудители Терапия выбора Альтернативная терапия Примечания 1 2 3 4 5 Абсцесс легкого и аспирационная пневмония Bacteroides

КАКОВЫ ПРИЧИНЫ КЛИНИЧЕСКИХ НЕУДАЧ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ВП? У 15 50 % госпитализированных больных с ВП развиваются те или иные осложнения, а смертность достигает 10 20 % . Тем не менее стандартизованные

Трудности и ошибки в лечении внебольничной пневмонии Л.И.Дворецкий Первый МГМУ им. И.М.Сеченова «Скорбный путь» больных ВП Терапевт Пневмония Терапевт СМП Амбулаторное лечение Стационарное лечение ОРИТ

Лечение госпитальной (внутрибольничной, нозокомиальной) пневмонии Госпитальные пневмонии занимают первое место среди причин смерти от внутрибольничных инфекций. Смертность от госпитальных пневмоний достигает

Внебольничная пневмония А.С. Белевский План лекции Определение и классификация Эпидемиология Этиология и патогенез Диагностика Ведение больного Дифференциальный диагноз Профилактика Пневмония - это Острое

Пневмония при гриппе Молчанова Ольга Викторовна Клинические рекомендации ННОИ Грипп у взрослых Грипп у беременных Клинические рекомендации РРО Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации

Антибиотикотерапия при болезнях органов дыхания МЕЖЕБОВСКИЙ Владимир Рафаилович д.м.н., профессор ОрГМА Классификация флоры дыхательных путей По этиологии и Грам-принадлежности микрофлоры респираторного

Внебольничная пневмония в стационарных условиях LOGO Определение Пневмонии группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных)

Локализация и особенности инфекции ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Основные возбудители Препараты выбора Дифтерия C.diphtheriae Острый мастоидит Хронический мастоидит Отит наружный Острый диффузный гнойный

44 ГДЕ ЛЕЧИТЬ ПАЦИЕНТА? Большинство больных с ВП могут лечиться в амбулаторных условиях, главными достоинствами которых являются удобство и комфорт для пациента, возможность перорального приема антибиотиков,

Национальный образовательный проект «Принципы рациональной антибактериальной терапии в амбулаторной практике» Клинико-фармакологическое обоснование выбора антибиотиков при внебольничных инфекциях дыхательных

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения Республики Беларусь 04 декабря 2002 г. Регистрационный No 105 1102 В.В. Колбанов СПОСОБ СТУПЕНЧАТОЙ

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РЕСПУБЛИКЕ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ - АЛАНИЯ Хабалова Надина Руслановна Диссертант лаборатории кишечных

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова СНК кафедры Факультетской терапии им. академика А.И. Нестерова Тяжелые пневмонии Москва 2014 Атабегашвили М.Р. 612Б группа Пневмония Пневмония это острое очаговое инфекционновоспалительное

Глава 1 Внебольничная пневмония Введение Во всем мире внебольничная пневмония большая проблема как для поликлинических врачей, так и для работающих в стационаре. Ежегодно регистрируют 5 11 случаев заболевания

Системные инфекции являются важной причиной заболеваемости и смертности недоношенных новорождённых. Данные инфекции подразделяются на 2 группы, различающиеся как по этиологии, так и по клиническим исходам:

Инфекции дыхательных путей и беременность Молчанова Ольга Викторовна-д.м.н., зав. кафедрой внутренних болезней ИПКСЗ, главный терапевт пульмонолог МЗ ХК 23.11.2016 Этиология ИДП грипп типов А (H1N1,H3N2)

Паспорт резистентности ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Паспорт резистентности составители: д.б.н., доцент, зав. кафедрой фармакологии и клинической фармакологии Е.В. Слободенюк

ПРОБЛЕМЫ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ГРАМНЕГАТИВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ. Куцевалова О.Ю. Этиологическая структура возбудителей Основные возбудители инфекционного процесса в отделениях реанимации Проблемные микроорганизмы

Внебольничная пневмония в Свердловской области. Наши реалии и задачи Проф. Лещенко И.В. 07 февраля 2014 года 1 Уральская государственная медицинская академия Министерство здравоохранения Свердловской области

Региональные аспекты Внебольничной пневмонии в Хабаровском крае Молчанова Ольга Викторовна-д.м.н., зав.кафедрой внутренних болезней ИПКСЗ Главный терапевт пульмонолог МЗХК Распространенность заболеваний

Что такое внебольничная пневмония? Стандартное определение случая Профессор Игнатова Г.Л., Доцент Антонов В.Н. Кафедра терапии ИДПО ЮУГМУ МЗ РФ, Челябинск Определение пневмонии Пневмонии группа различных

ПНЕВМОНИЯ Екатеринбург 2017 Сабадаш Е.В. Пневмония ежегодно убивает в мире 1 200 000 человек Среди тяжелых заболеваний органов дыхания существенную роль играют пневмонии, а также гнойный менингит, вызванные

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ... 465 ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ Пневмония острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением

УТВЕРЖДЕНО на заседании 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ «30» августа 2016, протокол 1 Зав. кафедрой, профессор Н.Ф.Сорока Вопросы к зачету по внутренним болезням для студентов 4 курса лечебного факультета

Пневмонии 2018 Определение Пневмонии группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым

Пневмококковая инфекция Знаете ли Вы, что такое отит, пневмония, менингит, бактериемия? Все эти опасные заболевания могут быть вызваны различными бактериями. Наиболее часто встречаются такие возбудители,

Стандарт обследования и лечения больных с пневмоническими осложнениями при гриппе И.В. Лещенко Министерство здравоохранения Свердловской области (10.2011) АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ

КОГАОУ ДПО «Кировский областной центр повышения квалификации и профессиональной переподготовки работников здравоохранения» Методическое пособие «Сепсис. Международное руководство по лечению тяжелого сепсиса

Особенности пациентов и патологии Основные возбудители Инфекции верхних дыхательных путей Терапия выбора Альтернативная терапия Примечания Мастоидит Острый Амбулаторно S.pyogenes В стационаре 1 2 3 4 5

ЛОГИКА ВЫБОРА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА ПРИ НЕУСТАНОВЛЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ ПНЕВМОНИИ Копаев Д.Е., Кирпичев А.В. ГБОУ ВПО «Самарский Государственный Медицинский Университет» Самара, Россия ФГБОУ ВПО «Ульяновский

Новая концепция рационального применения антибактериальных препаратов согласно Евразийским клиническим рекомендациям С.В.Яковлев Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов Кафедра госпитальной

Тема занятия: «Организация медико-санитарной помощи детям с острой внебольничной пневмонией в амбулаторных условиях» Задание 107 ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Анализ статистической отчетной формы 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» в ПФО за 2014 год На основании данных ежегодной статистической формы 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией»

ДОБАВЛЕНИЯ проф. Лещенко И.В. Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Подозрение на пневмонию (рекомендации

Эпидемиология и профилактика пневмоний, вызванных пандемическим штаммом вируса гриппа в условиях многопрофильного стационара Большакова Л.В., Дружинина Т.А., Белокопытов О.П. (г.ярославль), Ющенко Г.В.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Правительство Москвы Департамент здравоохранения города Москвы Согласовано Председатель бюро Ученого совета Департамента здравоохранения

ГРИПП A H1N1 Грипп - острое вирусное заболевание, этиологически связанное с представителями трех родов- Influenza A virus, Influenza В virus, Influenza С virus-из семейства Orthomyxoviridae. На поверхности

II Съезд терапевтов Свердловской области г. Екатеринбург Пневмония и грипп в Свердловской области. Прошлое и настоящее. А.В. Кривоногов, И.В. Лещенко Грипп A/H1N1/КАЛИФОРНИЯ/04/2009 Свердловская область

Библиотека врача-специалиста Внутренние болезни А.И. Синопальников, О.В. Фесенко Внебольничная пневмония 2017 Глава 1 Внебольничная пневмония у взрослых А.И. Синопальников, О.В. Фесенко 1.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Инфекции сердца и сосудов Особенности пациентов и патологии Основные возбудители Терапия выбора Альтернативная терапия Примечания 1 2 3 4 5 Медиастенит Streptococcus spp. Анаэробы Амоксициллин/клавуланат

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Р.А. Часнойть 6 июня 00 г. Регистрационный 0-0 МЕТОД ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ инструкция

Руководства по скорой медицинской помощи Скорая медицинская помощь при локальных отморожениях Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 3 года) ID: СМП26 URL: Профессиональные ассоциации:

Ингибируют синтез пептидогликана бактериальной стенки Фторхинолоны Б/ц ингибиторы синтеза и репликации ДНК Гликопептиды Б/ц или б/ст ингибиторы Макролиды синтеза клеточной стенки, рибосомальной РНК I Карбопенемы

ВОПРОСЫ ДЛЯ УСТНОГО СОБЕСЕДОВАНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ФТИЗИАТРИЯ» 1. История возникновения и развития фтизиатрии. 2. Этиология туберкулеза. Характеристика возбудителя туберкулеза. 3. Лекарственная устойчивость

ИССЛЕДОВАНИЕ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ИНФЕКЦИЙ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ В СТАЦИОНАРЕ ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ Цыганко Дмитрий Викторович врач-пульмонолог ГБУЗ «ГКБ им. И.В.Давыдовского»

ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Т. В. Бараховская ПНЕВМОНИИ Учебное пособие Иркутск 2017 УДК 616.24-002-053.9 ББК 54.123.011

Инфекции нижних дыхательных путей Частота встречаемости инфекций нижних дыхательных путей в амбулаторной практике терапевта (%) 1 1. Raherison et al. // Eur. Respir. J. 2002. 19. P. 314 9. 1. Creer D.D.

ПУЛЬМОШКОЛА В.А. КАЗАНЦЕВ, д.м.н., профессор, кафедра терапии усовершенствования врачей, Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ИНФЕКЦИЯМИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

УТВЕРЖДЕНО приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «15» ноября 2012 г. 932н Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом 1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания

Руководства по скорой медицинской помощи Скорая медицинская помощь при гипергликемических состояниях Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 3 года) ID: СМП110 URL: Профессиональные

Фурсов Е.И. Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) одно из наиболее распространенных заболеваний населения земного шара. Понятие «сахарный диабет» представляет собой совокупность метаболических нарушений,

В попытке найти баланс между ответственным подходом к антибактериальной терапии и безопасным и эффективным лечением определенных нозокомиальных инфекций, новое руководство рекомендует продолжительность курса лечения антибиотиками 7 дней и менее и для внутрибольничной пневмонии (ВП), и для вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП), то есть, для обеих категорий, которые призваны заменить собой более ранний собирательный термин «пневмония, ассоциированная с оказанием медицинской помощи». Этот новый документ, выпущенный совместно Американским обществом инфекционных болезней (IDSA) и Американским торакальным обществом (ATS), был опубликован онлайн 14 июля 2016г. в журнале Clinical Infectious Diseases. Он замещает собой предыдущую версию руководства от 2005г. Еще одним важным аспектом новых рекомендаций является совет разрабатывать свою антибиокограмму для каждой больницы. Это должен быть локальный анализ вызывающих пневмонии бактериальных штаммов, выделяющий во главу угла тех возбудителей, которые высеваются в отделениях интенсивной терапии, а также антибиотиков , которые оказались эффективными при лечении этих бактериальных инфекций. Как пояснили авторы документа в пресс-релизе, если врачи на регулярной основе получают информацию о возбудителях ВП и ВАП в их учреждениях, а также об их чувствительности к отдельным антибиотикам, они могут выбирать более эффективное лечение. Эти антибиотикограммы помогают также индивидуализировать лечение и добиться того, чтоб пациент начал получать правильный антибиотик в максимально ранние сроки.

Новый документ был разработан мультидисциплинарной группой экспертов, которые ставили перед собой цель противодействовать развитию антибиотикорезистентности без риска для безопасности пациентов и полагались при этом на данные новейших систематических обзоров и мета-анализов . Тем не менее, результаты недавних публикаций не стали основой для каких-то конкретных рекомендаций из нового руководства, они скорее сориентировали экспертов при принятии решения по ряду рекомендаций в области лечения лечению.

Взятые вместе, ВП и ВАП составляют 20-25% внутрибольничных инфекций, и, по оценкам, 10-15% таких случаев приводят к смерти пациента. Если рассматривать эти категории раздельно, ВАП развивается примерно у каждого десятого пациента на ИВЛ, и 13% этих инфекций оказываются фатальными.

Несмотря на совершенно понятное стремление к более агрессивному лечению этих состояний, научные данные не показали, что более длительные курсы антибактериальной терапии имеют какие-либо преимущества над более короткими курсами. При этом более длительное лечение антибиотиками ассоциируется с большей частотой побочных эффектов, в частности, диареи, более высоким риском инфекции Clostridium difficile, увеличением затрат на лечение и риска формирования резистентности к антибиотикам.

Исходя из этих соображений, эксперты рекомендуют 7-дневную продолжительность лечения антибиотиками и для ВП, и для ВАП, хотя они делают оговорку, что бывают ситуации, когда может быть показана более короткая или более длительная продолжительность антибактериальной терапии в зависимости от скорости улучшения клинических, рентгенологических и лабораторных параметров. Они также рекомендуют снижать интенсивность антимикробной терапии за счет использования антибиотиков с более узким спектром вместо препаратов с широким спектром действия, а также назначения вначале монотерапии, а не комбинаций.

При принятии решения о возможности отмены антибиотика у пациентов с ВП и ВАП IDSA и ATS рекомендуют в дополнение к клиническим критериям ориентироваться на уровни прокальцитонина, а не только на клинические показатели, хотя авторы признают, что эта рекомендация базируется на доказательствах относительно низкого качества.

Другие рекомендации фокусируются на неинвазивных методах диагностики ВАП, которые предполагают использование исключительно клинических критериев начала антибактериальной терапии, а также эмпирический выбор вариантов лечения в определенных клинических обстоятельствах. Тем не менее, доказательная база в основе большинства этих рекомендаций также не очень убедительна.

В разделе по разработке антибиотикограмм авторы советуют каждому учреждению также принимать решение касательно того, как часто эти антибиограммы будут обновляться. При этом следует учитывать такие соображения, как скорость изменения микробиологической ситуации, ресурсы учреждения и объем доступных для анализа данных.

Наконец, в руководство вошли конкретные рекомендации по стартовой эмпирической антибактериальной терапии. Среди прочих соображений, выбор схемы зависит от того, имеет ли место ВП или ВАП, риска инфекции метициллин-резистентными штаммами Staphylococcus aureus, риска смертности и наличия антибиотиков, которые эффективны в отношении грамположительной или грамотрицательной флоры. У пациентов с подозреваемой ВАП во всех схемах эмпирической антибиотикотерапии рекомендуется охват таких возбудителей, как S. aureus, Pseudomonas aeruginosa и прочих грамотрицательных микроорганизмов. У пациентов, которые уже получали эмпирическое лечение по поводу ВП, рекомендуется назначение препаратов, которые активны в отношении S. aureus.