Противосудорожные препараты для детей. Противосудорожные препараты Противосудорожные средства классификация

Существует несколько механизмов, повышающих ВЧД при развитии судорожного синдрома. При судорогах возникает двигательное возбуждение и нарушается синхронность дыхательных попыток и работы респиратора. По нашим наблюдениям, это может вызывать повышение ВЧД до 60-80 мм рт. ст. Кроме того, нарушения дыхания приводят к гипоксии, что является еще одним повреждающим фактором. Нельзя снимать со счетов и фактор гиперемии мозга, так как известно, что судороги активизируют церебральный метаболизм. При судорогах возникает почти 100-кратное несоответствие между потребностями мозга в кислороде и его доставкой. Несмотря на кажущуюся a priori важность профилактического использования противосудорожных препаратов, вопрос первичной профилактики судорог не решается с помощью медикаментов. Многочисленными исследованиями показано, что профилактическое применение антиконвульсантов не снижает частоты судорожного синдрома (Manaka S., 1992; McQueen J.K. et al., 1983). Первичной профилактикой судорог являются своевременное хирургическое лечение и предупреждение вторичного повреждения мозга.

Показание к противосудорожной терапии - наличие ЭЭГ-признаков судорожного синдрома (регистрация так называемых комплексов пик-волна) и выявление клинических симптомов – парциальных припадков, развернутых судорожных припадков, серии судорог и эпистатуса. В данной ситуации речь идет о лечении и вторичной профилактике судорог.

Каждый судорожный припадок может сопровождаться резким повышением ВЧД, нарушением перфузии мозга и ишемией. Вызывает удивление тот факт, что, несмотря на ясное понимание этого тезиса большинством врачей, трудно себе представить другую клиническую ситуацию, которая сопровождалась бы таким же количеством терминологической и лечебной путаницы. Часто реаниматологи нечетко понимают терминологию и клиническую значимость детальной неврологической диагностики и не берут на себя «тяжкий» труд описания судорожного припадка. А ведь подробное описание картины припадка позволяет предположить локализацию очага эктопической активности, что важно для прогноза и выбора лечебной тактики! Для определения прогноза важно понимать, что опасен всякий судорожный припадок, но развернутые клонико-тонические судороги опаснее парциальных, так как повышение ВЧД намного выше и ишемия мозга значительнее. Серия судорог опаснее одиночного припадка, а эпистатус опаснее серии припадков. Уместно напомнить, что отличие серии припадков от эпистатуса не в числе и характере припадков, а том, что при серии судорог у больного восстанавливается сознание в промежутках между ними, а при эпистатусе он находится в коме. Естественно, что подобная дифференцировка невозможна, если пациент находился в коме еще до припадка.

Большой проблемой является отсутствие понимания врачами, какие препараты обладают противосудорожными свойствами, каковы их сравнительная эффективность и алгоритм клинического применения. Не вдаваясь в детальный разбор проблемы, рассмотрим основные противоэпилептические препараты. Они приведены в таблице 2. В правой части таблицы антиконвульсанты располагаются в порядке убывания эффективности. Поскольку внутривенная форма не всех этих средств зарегистрирована у нас в стране, то в левой части таблицы тоже в порядке убывания эффективности перечислены препараты, доступные в российских условиях для парентерального введения.

* – препараты, обладающие и противосудорожным, и просудорожным эффектом

Четкое представление об иерархии эффективности противосудорожных препаратов имеет большое клиническое значение. Диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) является привычным средством экстренной помощи, но далеко не самым эффективным противосудорожным препаратом. Барбитураты – несколько устаревшие и тоже не очень эффективные средства для купирования судорожного синдрома. Кроме того, тиопентал и гексенал действуют недолго, а фенобарбитал и бензонал, хоть и имеют более длительные эффекты, требуют энтерального введения. Натрия оксибутират обладает, кроме противосудорожного, в ряде случаев и проконвульсивным эффектом.

Наркотические анальгетики и миорелаксанты вообще не действуют на судорожный очаг в мозге и снимают лишь мышечный компонент судорог. Применение миорелаксантов необходимо только для проведения интубации трахеи и синхронизации с респиратором. Во всех остальных случаях применение этих препаратов дезориентирует врача, считающего, что судороги купированы, тогда как на самом деле просто не видно сокращения мышц при сохраняющейся активности церебрального судорожного очага. Не стоило бы об этом говорить, если бы нередкая ошибка при лечении судорожного синдрома – использование миорелаксантов вместо противосудорожных препаратов. Введение миорелаксантов маскирует неэффективность купирования судорог. Такая ошибка ведет к затягиванию эпилептического статуса и нарастанию числа осложнений.

Перед тем, как перейти к характеристике отдельных препаратов, необходимо подчеркнуть два принципиальных момента.

Первое важное положение – судороги должны быть полностью купированы и чем раньше, тем лучше. В связи с этим при неэффективности монотерапии необходимо использовать комбинацию антиконвульсантов. Какими средствами и дозами препаратов будет достигнут эффект, имеет меньшее значение.
Второе важное положение - купирование судорог начинается с препаратов для внутривенного введения. При их неэффективности переходят к комбинированному применению антиконвульсантов – парентерально и через зонд. Такой алгоритм позволяет использовать те эффективные препараты, которых нет в парентеральной форме, а, кроме того, сочетать фармакокинетические особенности парентерального пути введения – быстроту наступления эффекта и энтерального пути – длительность действия.

Лоразепам (мерлит, лорафен) относится к бензодиазепинам. Он обладает, в отличие от диазепама, значительно более высокой противосудорожной активностью, но медленнее метаболизируется. Лоразепам является лучшим противосудорожным препаратом. При наличии внутривенной формы (зарегистрирована за рубежом) лоразепам вводят из расчёта 0,03-0,07 мг/кг, введение при необходимости может быть повторено через 10 минут. Длительность эффекта при внутривенном введении составляет 150-180 минут. Перорально препарат используют в дозе 0,07 мг/кг 2 раза в сутки. Обычно эффект длится около 12 часов.

Диазепам является препаратом второй очереди выбора (у нас в стране первой очереди для внутривенного введения). Вводится по 0,15-0,4 мг/кг внутривенно со скоростью 2,5 мг/мин. При необходимости через 10-20 минут препарат может быть введён повторно. Длительность эффекта при внутривенном введении составляет 180-240 мин. Возможно также капельное введение диазепама – 0,1-0,2 мг/кг ч. Эффективность диазепама максимальна при его раннем применении. Недостатками препарата являются угнетение дыхания и гипотензия при быстром введении. При биотрансформации диазепама в организме образуются три активных метаболита, поэтому возможны индивидуальные колебания длительности эффектов препарата. Так как метаболиты диазепама выводятся с желчью, то они могут опять всасываться из кишечника в кровь и вызывать повторный седативный эффект (так называемый феномен «рикошета»).

Мидазолам (дормикум) может с успехом заменять диазепам, так как обладает практически теми же свойствами и вводится в тех же дозах (0,2-0,4 мг/кг). Несколько более выражена депрессия дыхания. Длительность эффекта при внутривенном введении составляет 60-90 минут. В отличие от диазепама, мидазолам имеет только один активный метаболит, что делает его действие более предсказуемым.

В качестве резервных препаратов при отсутствии эффекта от вышеуказанных бензодиазепинов возможно применение зарегистрированных в России средств того же ряда, обладающих значительным противосудорожным потенциалом. Наибольшего внимания заслуживает флунитразепам (рогипнол). Препарат вводят в дозе 0,015-0,03 мг/кг. Длительность эффекта при внутривенном введении составляет 180-240 мин. Препарат имеет три активных метаболита. Побочные явления и противопоказания такие же, как у других бензодиазепинов.

Эквивалентные дозы бензодиазепинов: 1 мг флунитразепама = 2 мг лоразепама = 10 мг диазепама = 10 мг мидазолама.

Кислота вальпроевая (депакин) является препаратом третьей очереди. Она в настоящее время имеется в виде внутривенной формы, сиропа и таблеток. Внутривенно проводится введение за 3-5 минут в дозе 6-7 мг/кг с последующей постоянной инфузией из расчета 1 мг/кг час. Если проводится политерапия с энзим-индуцирующими препаратами (карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин), то поддерживающая доза депакина составляет 2 мг/кг ч. Возможно введение поддерживающих доз не в виде постоянной инфузии, а в виде повторных болюсов 4 раза в сутки. Общая суточная доза составляет до 25-30 мг/кг сут. Преимуществом препарата является быстрота применения (достижение терапевтического уровня в крови за 3-5 мин), хорошая переносимость. У него отсутствуют седативные свойства, он не снижает АД и не требует мониторирования уровня в крови. Пероральная доза эквивалентна внутривенной.

Противопоказанием к применению препарата являются острый и хронический гепатит.

Фенитоин (дифенин) является средством четвертой очереди выбора. При наличии внутривенной формы (зарегистрирована за рубежом) его вводят в дозе 15-18 мг/кг со скоростью не более 50 мг/мин. Обычная доза – 1000 мг/сут. В настоящее время создана водорастворимая форма фенитоина – фосфенитоин. В России парентеральные формы фенитоина и фосфенитоина не зарегистрированы, поэтому может быть использовано введение фенитоина через назогастральный зонд в дозе до 20 мг/кг. Повторное введение - не раньше, чем через сутки. Преимуществом препарата является его пролонгированное действие. Он не обладает угнетающим влиянием на уровень сознания и дыхание.

Недостатками являются замедленное начало действия, а также вызываемые им нарушения проводящей функции сердца, поэтому при его использовании обязателен мониторинг ЭКГ. Противопоказаниями к применению дифенина являются атриовентрикулярная блокада II-III степени и синдром слабости синусового узла, а также порфирия и заболевания костного мозга.

Карбамазепин (финлепсин, тигретол) – широко применяемый антиконвульсант следующей очереди выбора. Обычные дозы препарата – 800-1200 мг/сут, разделенные на 3-4 приема. Препарат хорошо переносится, но при длительном приеме (более 2 недель) может вызывать повышение уровня печеночных ферментов.

Это не отражает серьезных проблем с печенью и не является показанием для отмены препарата. В процессе лечения не рекомендуется снижать дозы, так как это может привести к субтерапевтическим концентрациям в крови и рецидиву судорог. Если в таком случае будет принято решение вернуться к карбамазепину, дозы придется повысить по сравнению с начальными из-за развития толерантности.

Тиопентал - средство третьей очереди выбора для внутривенного введения у нас в стране после бензодиазепинов и депакина. 250-350 мг препарата вводят внутривенно в течение 20 секунд, далее со скоростью 5-8 мг/кг ч. Недостатком препарата является выраженная тенденция к кумуляции, развитие толерантности и вызываемая им артериальная гипотония. Хотя некоторые авторы указывают на возможные просудорожные эффекты гексенала и метогекситала (бриетала), мы их не наблюдали ни разу. Поэтому мы считаем, что эти лекарственные средства могут быть применены аналогично тиопенталу, только в других дозировках. Гексенал вводят в дозе 6-8 мг/кг болюсно, затем 8-10 мг/кг ч для поддержания концентрации препарата в крови. Болюсная доза бриетала 1-3 мг/кг, поддерживающая – 2-4 мг/кг ч. Длительность эффекта тиопентала и гексенала составляет 30-40 мин, бриетала – 10-15 мин.

Пропофол и натрия оксибутират обычно используют для купирования судорог в тех же дозах, что и для управляемой седации больных. Необходимо помнить о возможном проконвульсивном эффекте оксибутирата.

Противосудорожные лекарства назначают для устранения мышечных судорог и спазмов, а также для купирования, предотвращения других признаков эпилептического приступа. Имеется несколько разновидностей приступов: генерализованные, фокальные, большие припадки и малые ( , псевдоабсансы). При каждом типе приступа применяют различные средства.

Противосудорожные средства

В группу противосудорожных препаратов входит список:

барбитураты (фенобарбитал, бензонал, гексамидин, бензобамил);
вальпроаты (ацедипрол);
производные гидантоина (дифенин);
иминостильбены (карбамазепин);
производные оксазолидиндиона (триметин);
сукцинимиды (этосуксимид, пуфемид);
миорелаксанты (мидокалм);
бензодиазепины (клоназепам).

Задача противосудорожных лекарственных средств — предотвращение приступов с сохранением активности нервной системы. Лечение медикаментами длится до полного выздоровления, либо всю жизнь (в случае хронической формы и генетически обусловленных болезнях). Противосудорожные препараты, классификация которых основана на химическом строении, обладают разными механизмами действия.

Действие различных групп лекарств основано на следующих эффектах:

влиянии на рецепторы к гамма-аминомасляной кислоте, бензодиазепиновым рецепторам;
подавлении действия возбуждающих кислот (глутамата, аспартата);
блокирование импульсов посредством действия на калиевые и натриевые каналы;
антиспастическое действие.

Классификация противоэпилептических средств

Противоэпилептические средства, классификация:

Барбитураты.
Лекарства с преимущественным действием на аминокислоты-нейромедиаторы: стимуляторы ГАМК (ацедипрол, вигабактрин, вальпромид, тиагабин), ингибиторы возбуждающих аминокислот (ламотриджин, топирамат), препараты с гибридным действием (фелбамат, карбамазепин, окскарбазепин, дифенин).
Бензодиазепиновые производные (клоназепам).
Прочие медикаменты (сукцинимиды и габапентин).

Противоэпилептические препараты: классификация их проводится как по химическому строению, так и по оказываемому действию. Список и описание противоэпилептических препаратов приведены ниже.

Барбитураты

Из группы барбитуратов применяется Фенобарбитал, эффективный при клонических, тонических, смешанных припадках, генерализованных, фокальных приступах, спастических параличах. Применяется при хорее, эклампсии. Обладает также снотворным и седативным действием. Назначается совместно с препаратами, усиливающими его действие.

Важно! Побочные действия Фенобарбитала связаны с угнетающим действием его на ЦНС (сонливость, падение давления), аллергическими реакциями (уртикарная сыпь).

Бензонал, по сравнению с фенобарбиталом, обладает менее выраженным угнетающим действием на ЦНС. Применяется при генерализованных припадках. Используется также для лечения полиморфных, бессудорожных припадков совместно с другими препаратами.

Бензобамил менее токсичен, чем предыдущий препарат. Применяется для подавления эпилептогенных очагов, локализующихся в подкорке. Гексамидин используют для лечения генерализованных припадков. Нарушает метаболизм фолиевой кислоты, что может проявляться в анемии, депрессии.

Препараты, влияющие на аминокислотную передачу

Это противосудорожные препараты, механизм действия которых заключается в стимуляции процессов, индуцированных ГАМК или угнетении глутаматной, аспартатной передачи.

ГАМК подавляет процессы возбуждения, тем самым снижая судорожную готовность головного мозга при . Стимуляцию рецепторов к ГАМК осуществляют препараты из группы вальпроатов.

Ацедипрол применяется преимущественно при малых припадках, височных псевдоабсансах. Эффективен также при больших припадках, фокальных моторных, психомоторных приступах. Устраняет психические эквиваленты, т.к. обладает транквилизирующим эффектом, повышает кетогенез.

Вальпромид применяют как дополнительное средство при эпилепсии для устранения психических симптомов. Тиагабин используется при парциальных эпилептических припадках.

Ингибиторы глутамата и аспартата

Ламотриджин применяют как в составе комплексной терапии, так и отдельно. Эффективен при генерализованных, парциальных припадках. Показан при эпилепсии с устойчивостью к действию других препаратов.

При сочетании с Ацедипролом его действие усиливается, продлевается, поэтому дозировку необходимо снижать. При назначении же совместно с барбитуратами, карбамазепином действие снижается, т.к. препарат быстрее инактивируется ферментами печени.

Топирамат — производное фруктозы. Применяется в лечении как генерализованных, так и парциальных припадков, синдрома Леннокса-Гасто. Может вызывать извращение вкуса, склонность к мочекаменной болезни.

К препаратам гидридного действия относят карбамазепин, фелбамат, дифенин, окскарбазепин. Эти препараты поддерживают процессы торможения (стимулируя рецепторы к глицину или к ГАМК), подавляют возбуждение коры и подкорковых образований.

Бензодиазепины (клоназепам) в силу их транквилизирующего действия используют для купирования психических эквивалентов эпилепсии и малых припадков.

Прочие препараты

Сукцинамиды эффективны при абсансах и миоклонус-эпилепсии.
Габапентин применяют при парциальной эпилепсии.
Хлоракон используется при больших припадках, а также для купирования психомоторных реакций.
Метиндион лечит большие тонико-клонические припадки, психические эквиваленты.
Антиспастическое действие проявляют препараты Баклофен и Мидокалм.

Противосудорожные препараты для детей должны обладать менее выраженными побочными эффектами, сравнительно малой токсичностью: ацедипрол, бензобамил.

Побочное действие

Основные побочные эффекты противосудорожных препаратов: изменение картины крови (анемия), сонливость, снижение давления, аллергические реакции. Дифенин может вызвать нарушение гормонального фона, гиперплазию десен.Эпилепсия и заболевания с судорожным синдромом нуждаются в регулярном приеме противосудорожных препаратов, т.к. являются опасными состояниями.

Противосудорожные средства - это лекарственные препараты, способные предупреждать или купировать приступы судорог различного происхождения. В настоящее время термин противосудорожные средства обычно применяют в отношении препаратов, используемых для предупреждения различных проявлений (противоэпилептические средства).

К противосудорожным средствам относятся гексамидин (см.), дифенин (см.), (см.), (см.), (см.), (см.), бензонал (см.).

Противосудорожные средства (за исключением фенобарбитала) избирательно подавляют судорожные реакции, не оказывая общего угнетающего влияния на центральную нервную систему и не вызывая снотворного эффекта.

В зависимости от клинических проявлений эпилепсии назначают разные противосудорожные средства. Для предупреждения больших припадков применяют фенобарбитал, бензонал, гексамидин, дифенин, хлоракон. Триметин эффективен для предупреждения малых припадков. Нередко для лечения эпилепсии рационально комбинированное применение нескольких противосудорожных средств (одновременно или последовательно).

Лечение противосудорожными средствами ведут длительно, в течение многих месяцев. Поэтому нередки различные побочные эффекты, связанные с приемом противосудорожных средств (см. статьи об отдельных противосудорожных средствах). Лечение дифенином, гексамидином, хлораконом, триметином противопоказано при нарушениях функций печени, почек и кроветворных органов. Триметин противопоказан также при заболеваниях зрительного нерва. Противосудорожные средства применяют с целью предупреждения эпилептического статуса; для его купирования используют гексенал, сульфат магния (парэнтерально) или , барбитал-натрий в клизмах.

Противосудорожные средства (синоним антиконвульсивные средства) - лекарственные вещества, способные предупреждать развитие судорожных припадков различной этиологии. Строго говоря, термином противосудорожные средства должны обозначаться только вещества, применяемые для лечения различных форм эпилепсии, поэтому более правильно называть эту группу препаратов «противоэпилептические средства».

Предупреждение судорог или устранение уже развившегося припадка может быть достигнуто также и при помощи других нейротропных веществ успокаивающего типа (наркотические средства, барбитураты, хлоралгидрат), однако у противосудорожных средств эффект достигается без сопутствующих признаков угнетения ЦНС, т. е. действие противосудорожных средств избирательное. В химическом отношении современные противосудорожные средства представлены барбитуратами, производными гидантоина, диоксогексагидропиримидина, β-хлорпропионамида, оксазолидин-2,4-диона, сукцинимида, фенилацетилмочевины. В основе классификации современных противосудорожных средств лежит их химическое строение (таблица 1).

Противосудорожные средства обладают способностью предупреждать в эксперименте на животных судороги, обусловленные электрическим раздражением или введением химических веществ (чаще всего коразола). Избирательность этого эффекта у отдельных представителей противосудорожных средств выражена различно. Для одних веществ характерна приблизительно одинаковая активность по отношению к экспериментальным судорогам того или иного происхождения, например у фенобарбитала (см.), гексамидина (см.), хлоракона (см.), фенакона (см.), фенацемида. И в клинической практике эти препараты зарекомендовали себя как противосудорожные средства широкого действия, эффективные при разных, в том числе смешанных формах эпилепсии. Другие препараты отличаются заметной избирательностью эффекта. Так, в отношении электрошока наиболее эффективен дифенин (см.), коразоловых судорог - триметин (см.), эпимид. Аналогичным образом эти противосудорожные средства находят и в клинике преимущественно узко направленное применение: дифенин - главным образом при больших припадках, а триметин и близкий к нему по действию эпимид - лишь при малых. Таким образом, активность по экспериментальным тестам с электрошоком и коразолом позволяет в какой-то мере предсказать область клинического применения нового препарата. Важным признаком является также седативное действие, ясно выраженное у фенобарбитала, слабо проявляющееся у хлоракона, триметина и полностью отсутствующее у дифенина. Как правило, если у больного появляются признаки седативного действия (апатия, сонливость), это указывает на передозировку препарата.

Механизм действия противосудорожных средств не вполне ясен. Можно полагать, что в осуществлении противосудорожного эффекта играет роль повышение порога возбудимости нервной ткани, возникающее под влиянием некоторых веществ (фенобарбитал). Однако известно, что дифенин не вызывает повышения упомянутого порога. Возможно, механизм действия дифенина связан с изменением баланса электролитов на уровне мембраны нервной клетки, что влечет за собой затруднение распространения судорожных электрических разрядов по веществу мозга. Противоэпилептическое действие триметина связывают с его угнетающим влиянием на подкорковые структуры мозга.

Применение противосудорожных средств при эпилепсии является в большинстве случаев лишь одним из компонентов всего комплекса лечебных мероприятий. Назначают противосудорожные средства обычно внутрь (при эпилептическом статусе прибегают к внутривенному или ректальному введению).

Лечение длительное и в каждом случае требует индивидуального подбора препарата и дозы. Чаще всего проводят комбинированное лечение. Используют комбинации из различных по действию противосудорожных средств, например дифенин и триметин (при смешанной форме с большими и малыми припадками), гексамидин и хлоракон (при дисфорической форме с наклонностью к аффективным вспышкам, агрессии). В других случаях прибегают к сочетанию противосудорожных средств с препаратами, оказывающими благоприятное, но неспецифическое воздействие на течение заболевания, например диакарбом (см.), влияющим на кислотно-щелочной и водный баланс, бурой, сернокислым магнием (см.), мерку-залом (см.). Противосудорожные средства хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта и подвергаются окислению в печени, постепенно утрачивая липоидофильность и приобретая гидрофильные свойства. Продукты окисления противосудорожных средств (для веществ, содержащих фенильную группу, это п-оксифенилпроизводные) противосудорожным действием, как правило, не обладают. Конечные метаболиты противосудорожных средств выводятся из организма почками в виде растворимых в воде парных соединений с серной или глюкуроновой кислотой.

Для лечения больших припадков эпилепсии применяют фенобарбитал (нередко в сочетании с кофеином для снятия седативного эффекта), бензонал (см.), дифенин и триантоин, гексамидин, хлоракон. Дифенин наиболее эффективен у больных с большими припадками, психически сохранных или с незначительными дефектами психики. Применяется также для лечения психомоторных припадков. Близкий к нему по строению триантоин показан в тех же случаях, что и дифенин, но, в отличие от последнего, обладает умеренным седативным действием. При назначении гексамидина, особенно больным, ранее получавшим фенобарбитал, следует учитывать отсутствие у него седативно-снотворного эффекта, присущего барбитуратам. Это позволяет увеличить дневную дозу, но перед сном нередко требуется добавление фенобарбитала. Гексамидин показан главным образом при судорожных формах эпилепсии, причем наибольший терапевтический эффект достигается в случаях с частыми припадками. Улучшаются психическая деятельность и настроение больных, повышается активность. В большинстве случаев гексамидин применяют в комбинации с другими противосудорожными средствами.

Хлоракон наиболее эффективен при различных видах атипичных судорожных припадков, а фенакон оказался одним из немногих средств, помогающих при тяжелых психических пароксизмах, проявляющихся сумеречным состоянием с агрессией, страхами и расстройствами настроения. В подобных случаях, но с большими ограничениями из-за крайне высокой токсичности применяют также фенацемид (фенурон). При малых припадках эффективными являются немногие из противосудорожных средств, главным образом триметин и эпимид. Оба вещества используются преимущественно у детей.

При выборе того или другого препарата необходимо руководствоваться не только избирательностью его действия при данной форме эпилепсии, но также и знанием эквивалентных доз этого препарата по отношению к эффективным дозам других противосудорожных средств. Для наиболее распространенных противосудорожных средств соответствующие соотношения описаны Е. С. Ремезовой (таблица 2).

Правильное представление об эквиэффективных дозах противосудорожных средств позволяет избежать тяжелых обострений заболевания, возникающих при отмене или уменьшении дозы одного вещества для замены его другим.

Для лечения эпилептического статуса большинство противосудорожных средств не пригодно в связи с плохой растворимостью в воде и невозможностью парэнтерального введения. В этом случае рекомендуют использовать гексенал (см.). В качестве дополнительных средств применяют комбинацию хлоралгидрата (15-20 мл 6% раствора) с барбитал-натрием (0,5-0,7 г в 30-40 мл дистиллированной воды); растворы готовят перед употреблением и вводят ректально после очистительной клизмы. Иногда назначают внутривенно сульфат магния (10 мл 25% раствора) вместе с бромидом натрия (10- 15 мл 10% раствора).

Противосудорожные средства широко применяют для лечения эпилепсии в детской практике, при этом дозы назначаются в зависимости от возраста ребенка (таблица 3).

Побочные явления во время лечения противосудорожными средствами встречаются относительно часто, что связано с длительным применением этих веществ. Головокружение, головные боли, вялость, сонливость, тошнота,- как правило, признаки передозировки препарата и с уменьшением дозы исчезают. Более серьезные побочные явления - кожные сыпи, нарушения со стороны паренхиматозных органов, поражение кроветворной функции (лейкопения, агранулоцитоз, апластическая анемия со смертельным исходом). Наиболее опасны в этом отношении триметин и фенацемид. Для некоторых противосудорожных средств характерны такие своеобразные побочные эффекты, как светобоязнь (триметин), гиперпластический гингивит (производные гидантоина).

Противосудорожные препараты являются лекарственными средствами борьбы с судорогами, как с основным проявлением эпилепсии. Более правильным считается термин «противоэпилептические» препараты, поскольку они используются для борьбы с эпилептическими приступами, которые далеко не всегда сопровождаются развитием судорог.

Противосудорожные препараты, на сегодняшний день, представлены довольно большой группой средств, однако продолжаются поиски и разработка новых лекарственных препаратов. Это связано с многообразием клинических проявлений . Ведь существует много разновидностей припадков с различными механизмами развития. Поиск инновационных средств обуславливается также резистентностью (устойчивостью) эпилептических припадков к некоторым уже существующим препаратам, наличием у них побочных эффектов, которые осложняют жизнь пациенту и некоторыми другими аспектами. Из этой статьи Вы почерпнете для себя сведения об основных противоэпилептических средствах и особенностях их применения.

Некоторые основы фармакотерапии эпилепсии

Особенностью применения препаратов является их хорошая переносимость. Среди побочных эффектов наиболее часто встречаются:

головокружение и сонливость;
сухость во рту, нарушение аппетита и стула;
нечеткость зрения;
эректильная дисфункция.

Габапентин не используют у детей до 12 лет, Прегабалин запрещен до 17 лет. Не рекомендованы препараты и беременным женщинам.

Фенитоин и Фенобарбитал

Это «ветераны» среди лечебных препаратов при эпилепсии. На сегодняшний день, они не являются препаратами первой линии, к ним прибегают только в случае резистентности к лечению другими лекарственными средствами.

Фенитоин (Дифенин, Дигидан) может применяться при всех типах припадков, за исключением абсансов. Достоинством препарата является его низкая цена. Эффективная доза – 5 мг/кг/сутки. Препарат нельзя применять при проблемах с печенью и почками, нарушениях сердечного ритма в виде различных блокад, порфирии, сердечной недостаточности. При использовании Фенитоина могут наблюдаться побочные эффекты в виде головокружения, повышения температуры тела, возбуждения, тошноты и рвоты, дрожания, избыточного роста волос, увеличения лимфатических узлов, повышения содержания глюкозы в крови, затруднения дыхания, аллергических сыпей.

Фенобарбитал (Люминал) используется в качестве противосудорожного препарата с 1911 г. Применяется при тех же разновидностях припадков, что и Фенитоин, в дозе 0,2-0,6 г/сутки. Препарат «отошел» на второй план в связи с большим количеством побочных эффектов. Среди них наиболее часто встречающимися являются: развитие бессонницы, появление непроизвольных движений, ухудшение когнитивных функций, сыпи, снижение артериального давления, импотенция, токсическое действие на печень, агрессивность и депрессия. Препарат запрещен при , алкоголизме, наркотической зависимости, тяжелых заболеваниях печени и почек, сахарном диабете, выраженной анемии, обструктивных заболеваниях бронхов, при беременности.

Леветирацетам

Один из новых препаратов для лечения эпилепсии. Оригинальный препарат носит название Кеппра, дженерики – Леветинол, Комвирон, Леветирацетам, Эпитерра. Используется для лечения как парциальных, так и генерализованных припадков. Суточная доза составляет, в среднем, 1000 мг.

Основные побочные эффекты:

сонливость;
астения;
головокружение;
боли в животе, нарушение аппетита и стула;
сыпи;
двоение в глазах;
усиление кашля (если есть проблемы со стороны дыхательной системы).

Противопоказаний всего два: индивидуальная непереносимость, период беременности и лактации (потому что влияние препарата не изучалось при таких состояниях).

Список существующих препаратов от эпилепсии можно продолжить и далее, поскольку идеального лекарства пока не существует (уж слишком много нюансов в лечении эпилептических припадков). Попытки создания «золотого стандарта» для лечения этого заболевания продолжаются.

Подводя итог выше сказанному, хотелось бы уточнить, что любой препарат из противосудорожных средств не является безвредным. Нужно помнить, что лечение должно проводиться только врачом, ни о каком самостоятельном выборе или смене препарата не может быть и речи!

Противосудорожные препараты представляют собой узконаправленные лекарственные средства, предназначенные для устранения мышечных спазмов и других признаков эпилептического приступа. Некоторые виды препаратов могут приниматься в совокупности для достижения лучшего эффекта, а некоторые изначально направлены на комплексную борьбу с заболеванием.

Поскольку таблетки и лекарственные порошки не только избавляют от внезапных судорог, но и облегчают протекание болезни в целом, их часто классифицируют как лекарственные средства (АЭЛС). Первые успешные попытки лечения противосудорожными веществами были предприняты в конце XIX – начале ХХ века. В 1857 году для борьбы с эпилепсией применяли калий бромид, в 1912 году стал активно использоваться фенобарбитал, а в 1938 году список антиэпилептических медикаментов пополнился фенитоином. На сегодняшний день во всем мире, в том числе и Российской Федерации, используется более тридцати наименований препаратов для устранения симптомов эпилепсии.

Основные группы медикаментов

Противосудорожные препараты применяются в зависимости от очага возникновения эпилептического приступа и выраженности ключевых симптомов. Согласно современной классификации выделяют несколько видов антиэпилептических лекарственных средств:

противосудорожные барбитураты;
препараты, образованные от гидантоина;
лекарства-оксазолидиноны;
препараты на основе сукцинимида;
иминостильбены;
таблетки, содержащие бензодиазепины;
медикаменты на основе вальпроевой кислоты;
другие противосудорожные препараты.

Основной задачей каждой группы препаратов является подавление стихийно возникающих мышечных спазмов без последующего угнетения центральной нервной системы и формирования различных психофизических отклонений. Любой тип препарата назначается врачом в строго индивидуальном порядке после проведения комплексной диагностики больного и определения пораженного участка головного мозга. Поскольку эпилепсия возникает вследствие образования чрезмерного количества интенсивных электроимпульсов в нейронах головного мозга, первоочередным этапом в борьбе с заболеванием должно стать соответствующее медикаментозное вмешательство, подразумевающее подавление активности пораженных областей мозга и нормализацию работы других его участков.

Особенности применения

Прием противосудорожных препаратов длится в течение нескольких лет до полного выздоровления пациента, либо же на протяжении всей жизни в случае, если причины возникновения эпилепсии кроются в
генетической предрасположенности или же заболевание приобрело тяжелую хроническую форму. В некоторых случаях в качестве дополнения к медикаментозному лечению предлагается проведение операции по устранению пораженного участка мозга с дальнейшим проведением курса реабилитации пациента. Хирургическое вмешательство показано только по рекомендации врача после проведенной соответствующей диагностики. Послеоперационные осложнения возникают достаточно редко и могут выражаться в виде онемения или кратковременного паралича той части тела, которая была наиболее подвержена судорожным реакциям, а также в утрате некоторых когнитивных способностей в связи с удалением того или иного участка головного мозга.

Противосудорожные препараты, в свою очередь, обладают целым рядом побочных действий и противопоказаний, с которыми обязательно необходимо ознакомиться прежде, чем принимать лекарство от эпилепсии. Также стоит быть предельно честными с лечащим врачом, поскольку, в зависимости от наличия иного типа заболевания в организме, специалист может назначить дополнительные укрепляющие иммунитет лекарственные средства, а также подобрать наиболее щадящие таблетки, снимающие судороги. Особенно внимательными следует быть беременным женщинам, аллергикам, людям с нарушениями центральной нервной системы, психоэмоциональными отклонениями, пациентам с проблемной печенью, нарушенным кровообращением либо почечной недостаточностью. Подробнее о побочных действиях каждого препарата можно прочитать ниже в приведенной таблице.

Механизмы воздействия на организм

Таблетки и лекарственные порошки от эпилептических приступов отличаются также механизмом воздействия на основные рецепторы организма. Существует три главных критерия, по которым определяется эффективность действия препарата в каждом индивидуальном случае развития эпилепсии:

Взаимодействие с основными рецепторами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), отвечающей за реакции торможения и возбуждения нейронов. Стимулирование рецепторов при помощи медикаментов позволяет снизить интенсивность выработки импульсов нейронами и улучшить процесс торможения. Подобным воздействием обладают таблетки на основе вальпроевой кислоты, противосудорожные барбитураты (фенобарбитал), препараты, в состав которых входят бензодиазепины (диазепам, клоназепам и др.), таблетки вигабатрин;
Уменьшение активности рецепторов глутамата и их последующее блокирование. Глутамат является одним из основных стимулирующих компонентов нервной системы, поэтому для эффективного снижения интенсивности электроимпульсов в нейронах необходимо сократить как можно большее число активных рецепторов глутамата;
Блокирование функций натриевых и калиевых каналов в нервных клетках для замедленной синаптической передачи импульсов и, как следствие, устранения непроизвольных мышечных спазмов. Подобный эффект обеспечивают препараты карбамазепин, таблетки вальпроевой группы, фенитоин и другие.

На сегодняшний день около 70% людей, страдающих легкими формами эпилептических приступов, успешно излечиваются от болезни посредством применения антиэпилептических средств. Однако эффективное избавление от симптомов эпилепсии на более тяжелых стадиях заболевания по-прежнему остается актуальным вопросом для ученых и специалистов-эпилептологов со всего мира. Любое лекарственное средство должно отвечать особым критериям качества, включающим в себя длительность влияния на организм пациента, высокую эффективность при разнообразных парциальных и генерализованных приступах (особенно при смешанных типах заболевания), противоаллергенные свойства, отсутствие седативного воздействия на центральную нервную систему, заключающегося в возникновении сонливости, апатии, разбитости, а также медикаментозной зависимости и привыкания.

Описания медикаментов

Противосудорожные препараты делятся в соответствии с эффективностью воздействия на организм при определенном типе эпилептического приступа. В таблице расположены основные виды припадков, перечень препаратов, направленных против симптомов того или иного приступа, а также основные свойства каждого из лекарственных средств.

Типы эпилептического приступа	Название препарата	Свойства и противопоказания
Психомоторные и большие судорожные припадки, эпилептический статус	Фенитоин	Препарат, находящийся в группе производных гидантоина. Направлен на торможение активных нервных рецепторов, стабилизацию нейрональных мембран клеточного тела. Снимает судорожные реакции организма. Обладает рядом побочных эффектов: дрожь, тошнота, рвота, головокружение, непроизвольное движение или вращение глаз. В случае беременности обязательно проконсультироваться с врачом перед приемом лекарственного средства.
Психомоторные и большие судорожные припадки	Карбамазепин	Купирует тяжелые приступы эпилепсии посредством торможения нейропсихических процессов в организме. Обладает повышенной активностью на интенсивных стадиях заболевания. Во время приема улучшает настроение пациента, однако обладает побочными эффектами, вызывая сонливость, головокружение, нарушение циркуляции крови. Препарат нельзя принимать при аллергиях и беременности.
Психомоторные и большие судорожные припадки, эпилептический статус	Фенобарбитал	Обладает противосудорожным эффектом и часто применяется в совокупности с другими антиэпилептическими средствами. Обладает седативными свойствами, успокаивая и нормализуя нервную систему пациента. Принимать таблетки необходимо в течение длительного времени и отмену производить постепенно, поскольку лекарство имеет свойство накапливаться в организме пациента. Внезапное прекращение приема фенобарбитала может спровоцировать непроизвольные эпилептические приступы. Побочные эффекты: подавление функций нервной системы, нарушения артериального давления, появление аллергии, затрудненное дыхание. Препарат нельзя принимать в первые три месяца беременности и в период кормления грудью, а также людям с почечной недостаточностью, алкогольной и наркотической зависимостью, развитой мышечной слабостью.
Психомоторные приступы, эпилептический статус, легкие формы приступов, миоклоническая эпилепсия	Клоназепам	Применяется для устранения непроизвольных судорожных проявлений, снижения их интенсивности во время приступа. Таблетки оказывают расслабляющее воздействие на мышцы пациента и успокаивает центральную нервную систему. В качестве побочных эффектов следует выделить расстройства опорно-двигательного аппарата, тошноту, развитие затяжной депрессии, раздражительность, утомляемость. Противопоказан при острой почечной недостаточности и заболеваниях печени, беременности, мышечной слабости, активной работе, требующей концентрации внимания и физической выносливости. Во время приема препарата рекомендуется отказаться от спиртного.
Психомоторные и тяжелые парциальные приступы, легкие формы припадков, клонико-тонические судороги	Ламотриджин	Стабилизирует активность нейронов головного мозга, блокирует рецепторы глутамата, не препятствуя свободному высвобождению образующихся в клетках аминокислот. Благодаря непосредственному воздействию на нервные клетки сокращает количество судорожных припадков, со временем полностью устраняя их. В качестве побочного эффекта может развиться аллергическая реакция либо образоваться кожная сыпь, в редких случаях переходящая в кожное заболевание. Также отмечаются головокружение, тошнота, рвота, нечеткость зрения, головные боли, психические нарушения, бессонница, тремор, диарея. Во время приема лекарства не рекомендуется заниматься деятельностью, требующей высокой концентрации внимания и быстрой психомоторной реакции.
Психомоторные и тяжелые судорожные припадки, легкие формы приступов, миоклоническая эпилепсия	Вальпроат натрия	Оказывает тормозящее воздействие на ГАМК-рецепторы, снижая таким образом интенсивность выработки электроимпульсов в нейронах головного мозга. Устраняет эмоциональное беспокойство пациента, повышает настроение и стабилизирует психическое состояние. Вызывает побочные эффекты в виде расстройства желудочно-кишечного тракта, нарушения сознания, тремора, развития психических расстройств, нарушения кровообращения и свертываемости крови, увеличения массы тела, кожных высыпаний. Препарат нельзя принимать при заболеваниях печени, поджелудочной железы, различных формах гепатита, гиперчувствительности, геморрагическом диатезе, беременности и кормлении грудью.
Психомоторные и тяжелые парциальные припадки, миоклоническая эпилепсия	Примидон	Тормозит деятельность нейронов в пораженном участке головного мозга, устраняет непроизвольные мышечные спазмы. Не рекомендуется к приему детям и людям пожилого возраста в связи с вероятностью возникновения двигательного беспокойства и психомоторного возбуждения. Препарат обладает побочными эффектами, выражающимися в сонливости, головных болях, апатии, тошноте, беспокойстве, анемии, аллергических реакциях, медикаментозной зависимости. Противопоказан при почечной недостаточности и заболеваниях печени, беременности, кормлении грудью.
Различные парциальные и генерализованные припадки	Бекламид	Оказывает блокирующее воздействие на образование электроимпульсов в нейронах головного мозга, тем самым снижая их возбудимость и устраняя судорожные приступы. Имеет некоторые побочные эффекты: слабость, головокружение, проявление аллергии, раздражение желудочно-кишечного тракта. Противопоказан при гиперчувствительности к компонентам препарата.
Эпилептический статус у детей, фокальные приступы	Бензобамил	Данные таблетки считаются менее токсичными по сравнению с фенобарбиталом и бензоналом. Препарат оказывает седативное влияние на центральную нервную систему, снимает мышечные спазмы, может стать причиной снижения артериального давления. Среди побочных эффектов можно выделить апатию, сонливость, вялость, нарушения опорно-двигательного аппарата, непроизвольные движения глаз. Противопоказан при почечной недостаточности, заболеваниях печени, тяжелой сердечной недостаточности.

В таблице представлен список наиболее активно используемых в медицине противосудорожных препаратов, которые обладают комплексным воздействием на мозговую деятельность пациента. Применение каждого из вышеуказанных антиэпилептических лекарственных средств должно обязательно согласовываться с лечащим врачом и приниматься строго по инструкции. Тогда лечение эпилепсии будет проходить интенсивнее, что позволит как можно скорее забыть о периодически возникающих судорожных эпилептических приступах.