Гормональные препараты поджелудочной железы. Биологическая роль гормонов поджелудочной железы
Поджелудочная железа функционирует как железа наружной и внутренней секреции. Инкреторную функцию выполняет островковый аппарат. Островки Лан- герганса состоят из 4 типов клеток:
А (а) клетки, вырабатывающие глюкагон;
В ((3) клетки, вырабатывающие инсулин и амилин;
D (5) клетки, вырабатывающие соматостатин;
F - клетки, вырабатывающие панкреатический полипептид.
Функции панкреатического полипептида малоясны. Соматостатин, продуцируемый в периферических тканях (как указывалось выше), выполняет функции паракринного ингибитора секреции. Глюкагон и инсулин - гормоны, регулирующие уровень глюкозы в плазме крови взаимно противоположным образом (инсулин понижает, а глюкагон повышает). Недостаточность инкреторной функции поджелудочной железы проявляется симптомами дефицита инсулина (в связи с чем его принято считать основным гормоном поджелудочной железы).
Инсулин представляет собой полипептид, состоящий из двух цепочек - А и В, соединенных между собой двумя дисульфидными мостиками. Цепочка А состоит из 21 аминокислотного остатка, цепочка В - из 30. Инсулин синтезируется в аппарате Гольджи (3-клеток в виде препроинсулина и преобразуется в проинсулин, который представляет собой две цепи инсулина, и соединяющую их цепь С-бел- ка, состоящую из 35 аминокислотных остатков. После отщепления С-белка и присоединения 4 аминокислотных остатков, образуются молекулы инсулина, которые упаковываются в гранулы и подвергаются экзоцитозу. Инкреция инсулина имеет пульсирующий характер с периодом 15-30 мин. В течение суток в системный кровоток выделяется 5 мг инсулина, а всего в поджелудочной железе содержится (с учетом препроинсулина и проинсулина) 8 мг инсулина. Секреция инсулина регулируется нейрональными и гуморальными факторами. Парасимпатическая нервная система (через посредство М3-холинорецепторов) усиливает, а симпатическая нервная система (через посредство а2-адренорецепторов) угнетает выделение инсулина (3-клетками. Соматостатин, продуцируемый D-клетка- ми угнетает, а некоторые аминокислоты (фенилаланин), жирные кислоты, глюкагон, амилин и глюкоза усиливают выделение инсулина. При этом уровень глюкозы в плазме крови является определяющим фактором регуляции выделения инсулина. Глюкоза проникает в (3-клетку и запускает цепь метаболических реакций, в результате чего в (3-клетках увеличивается концентрация АТФ. Это вещество блокирует АТФ-зависимые калиевые каналы и мембрана (3-клетки приходит в состояние деполяризации. В результате деполяризации увеличивается частота открытия потенциалзависимых кальциевых каналов. Концентрация ионов кальция в Р-клетках увеличивается, что приводит к усилению экзоци- тоза инсулина.
Инсулин регулирует обмен углеводов, жиров, белков, а также рост тканей. Механизм влияния инсулина на рост тканей тот же, что и у инсулиноподобных факторов роста (см. соматотропный гормон). Влияние инсулина на обмен веществ в целом можно охарактеризовать как анаболическое (усиливается синтез белка, жиров, гликогена), при этом первоочередное значение имеет влияние инсулина на углеводный обмен.
Чрезвычайно важно отметить, что указанные в табл. 31.1 изменения обмена веществ в тканях сопровождаются снижением уровня глюкозы в плазме крови (гипогликемией). Одной из причин гипогликемии является увеличение захвата глюкозы тканями. Движение глюкозы через гистогематические барьеры осуществляется посредством облегченной диффузии (энергонезависимого транспорта по электрохимическому градиенту через специальные транспортные системы). Системы облегченной диффузии глюкозы называются GLUT. Указанные в табл. 31.1 адипоциты и волокна поперечно-полосатых мышц содержат GLUT 4, через которые глюкоза и входит в «инсулинозависимые» ткани.
Таблица 31.1. Влияние инсулина на обмен веществ
Влияние инсулина на обмен веществ осуществляется при участии специфических мембранных инсулиновых рецепторов. Они состоят из двух а- и двух р-субъединиц, при этом а-субъединицы расположены с наружной стороны мембран инсулинозависимых тканей и имеют центры связывания молекул инсулина, а р-субъединицы представляют собой трансмембранный домен с тирозин- киназной активностью и тенденцией к взаимному фосфорилированию. При связывании молекулы инсулина с а-субъединицами рецептора происходит эн- доцитоз, и димер инсулин-рецептор погружается в цитоплазму клетки. Пока молекула инсулина связана с рецептором, рецептор пребывает в активированном состоянии и стимулирует процессы фосфорилирования. После разъединения димера рецептор возвращается в мембрану, а молекула инсулина деградирует в лизосомах. Запускаемые активированными инсулиновыми рецепторами процессы фосфорилирования приводят к активации некоторых ферментов
углеводного обмена и усилению синтеза GLUT. Схематично это можно представить следующим образом (рис. 31.1):
При недостаточной продукции эндогенного инсулина возникает сахарный диабет. Его основными симптомами являются гипергликемия, глюкозурия, по- лиурия, полидипсия, кетоацидоз, ангиопатии и др.
Инсулиновая недостаточность может быть абсолютной (аутоиммунный процесс, приводящий к гибели островкового аппарата) и относительной (у пожилых и тучных людей). В связи с этим принято различать сахарный диабет 1 типа (абсолютная инсулиновая недостаточность) и сахарный диабет 2 типа (относительная инсулиновая недостаточность). При обеих формах сахарного диабета показана диета. Порядок же назначения фармакологических препаратов при разных формах диабета неодинаков.
Противодиабетические средства
Применяемые при диабете 1 типа
- Препараты инсулина (заместительная терапия)
- Синтетические противодиабетические средства
- Препараты инсулина Препараты инсулина
Препараты инсулина могут производиться из поджелудочных желез убойного скота - это бычий (говяжий) и свиной инсулин. Кроме того, существует генно- инженерный способ получения человеческого инсулина. Препараты инсулина, получаемые из поджелудочных желез убойного скота, могут содержать примеси проинсулина, С-белка, глюкагона, соматостатина. Современные технологии по
зволяют получать высокоочищенные (монокомпонентные), кристаллизованные и монопиковые (хроматографически очищенные с выделением «пика» инсулина) препараты.
Активность препаратов инсулина определяется биологическим путем и выражается в единицах действия. Применяется инсулин только парентерально (подкожно, внутримышечно и внутривенно), поскольку, являясь пептидом, разрушается в ЖКТ. Подвергаясь протеолизу в системном кровотоке, инсулин имеет невысокую продолжительность действия, в связи с чем были созданы препараты инсулина пролонгированного действия. Их получают методом преципитации инсулина с протамином (иногда в присутствии ионов Zn, для стабилизации пространственной структуры молекул инсулина). В результате получается либо аморфный солид, либо относительно малорастворимые кристаллы. При введении под кожу такие формы обеспечивают эффект депо, медленно высвобождая инсулин в системный кровоток. С физико-химической точки зрения пролонгированные формы инсулина являются суспензиями, что служит препятствием к их внутривенному введению. Одним из недостатков пролонгированных форм инсулина является длительный латентный период, поэтому иногда их комбинируют с не- пролонгированными препаратами инсулина. Такая комбинация обеспечивает быстрое развитие эффекта и его достаточную продолжительность.
Препараты инсулина классифицируют по продолжительности действия (основной параметр):
- Инсулин быстрого действия (начало действия обычно через 30 мин; максимум действия через 1,5-2 ч, общая продолжительность действия 4-6 ч).
- Инсулин длительного действия (начало через 4-8 ч, пик спустя 8-18 ч, общая продолжительность 20-30 ч).
- Инсулин средней длительности действия (начало через 1,5-2 ч, пик спустя
- 12 ч, общая продолжительность 8-12 ч).
- Инсулин средней длительности действия в комбинациях.
Побочные эффекты. В настоящее время в медицинской практике применяются либо генно-инженерные человеческие инсулины, либо высокоочищенные свиные. В связи с этим осложнения инсулинотерапии встречаются относительно редко. Возможны аллергические реакции, липодистрофии на месте инъекций. При введении слишком высоких доз инсулина или при недостаточном поступлении алиментарных углеводов может развиться чрезмерная гипогликемия. Ее крайним вариантом является гипогликемическая кома с потерей сознания, судорогами и явлениями сердечно-сосудистой недостаточности. При гипогликемической коме больному следует вводить внутривенно 40% раствор глюкозы в количестве 20-40 (но не более 100) мл.
Поскольку препараты инсулина применяются пожизненно, следует иметь в виду, что их гипогликемическое действие может изменяться другими препаратами. Усиливают гипогликемическое действие инсулина: а-адреноблокаторы, Р-адреноблокаторы, тетрациклины, салицилаты, дизопирамид, анаболические стероиды, сульфаниламиды. Ослабляют гипогликемическое действие инсулина: p-адреномиметики, симпатомиметики, глюкокортикостероиды, тиазидные диуретики.
Противопоказания: заболевания, протекающие с гипогликемией, острые заболевания печени и поджелудочной железы, декомпенсированные пороки сердца.
Препараты генно-инженерного инсулина человека
Актрапид НМ - раствор биосинтетического человеческого инсулина короткого и быстрого действия во флаконах по 10 мл (1 мл раствора содержит 40 или 100 ME инсулина). Может выпускаться в картриджах (Актрапид НМ Пен- филл) для использования в инсулиновой шприц-ручке Ново-Пен. В каждом картридже 1,5 или 3 мл раствора. Гипогликемическое действие развивается через 30 мин, достигает максимума через 1-3 ч и длится 8 ч.
Изофан-инсулин НМ - нейтральная суспензия генно-инженерного инсулина средней продолжительности действия. Флаконы по 10 мл суспензии (40 ME в 1 мл). Гипогликемическое действие начинается через 1-2 ч, достигает максимума через 6-12 ч, продолжается 18-24 ч.
Монотард НМ - составная суспензия цинк-инсулина человека (содержит 30% аморфного и 70% кристаллического цинк-инсулина. Флаконы по 10 мл суспензии (40 или 100 ME в 1 мл). Гипогликемическое действие начинается через
- ч, достигает максимума через 7-15 ч, продолжается 24 ч.
Препараты свиного инсулина
Инсулин нейтрал для инъекций (ИнсулинС,АктрапидМС) - нейтральный раствор монопикового или монокомпонентного свиного инсулина короткого и быстрого действия. Флаконы по 5 и 10 мл (1 мл раствора содержит 40 или 100 ME инсулина). Гипогликемическое действие начинается через 20- 30 мин после подкожного введения, достигает максимума через 1-3 ч и длится 6- 8 ч. Для систематического лечения вводят под кожу, за 15 мин до еды, начальная доза - от 8 до 24 ME (ЕД), высшая разовая доза - 40 ЕД. Для купирования диабетической комы вводят внутривенно.
Инсулин изофан - монопиковый монокомпонентный свиной изофан протамин инсулин. Гипогликемическое действие начинается через 1-3 ч, достигает максимума через 3-18 ч, продолжается около 24 ч. Наиболее часто используется как компонент комбинированных препаратов с короткодействующим инсулином.
Инсулин Ленте СПП - нейтральная составная суспензия монопикового или монокомпонентного свиного инсулина (содержит 30% аморфного и 70% кристаллического цинк-инсулина). Флаконы по 10 мл суспензии (40 ME в 1 мл). Гипогликемическое действие начинается через 1-3 ч после подкожного введения, достигает максимума через 7-15 ч, продолжается 24 ч.
Монотард МС - нейтральная составная суспензия монопикового или монокомпонентного свиного инсулина (содержит 30% аморфного и 70% кристаллического цинк-инсулина). Флаконы по 10 мл суспензии (40 или 100 ME в 1 мл). Гипогликемическое действие начинается через 2,5 ч, достигает максимума через 7-15 ч, продолжается 24 ч.
Поджелудочная железа вырабатывает несколько гормонов:
глюкагон, инсулин, соматостатин, гастрин.
Из них инсулин имеет наибольшее практическое значение.
Инсулин вырабатывается в- клетками островков Лангерганса.
Клетки поджелудочной железы постоянно высвобождают небольшое базальное количество инсулина.
В ответ на различные стимулы (особенно глюкозу) выработка инсулина значительно повышается.
Недостаток инсулина или избыток факторов, которые противодействуют его активности,
приводят к развитию сахарного диабета - тяжелого заболевания,
которое характеризуется:
высоким уровнем глюкозы в крови (гипергликемия)
выделением ее с мочой (концентрации в первичной моче превышают возможности
последующей реабсорбции - глюкозурия)
накоплением продуктов нарушенного обмена жиров - ацетона, оксимасляной кислоты -
в крови с интоксикацией и развитием ацидоза (кетоацидоз)
выделением их с мочой (кетонурия)
прогрессирующим поражением капилляров почек
и сетчатой оболочки глаз (ретинопатия)
генерализованным атеросклерозом
Механизм действия инсулина:
1, Связывание с рецептором
В мембранах клеток для инсулина есть специальные рецепторы,
взаимодействуя с которыми гормон в несколько раз усиливает поглощение ими глюкозы.
Важно для тканей, в которые без инсулина глюкозы поступает очень мало (мышечная, жировая).
Усиливается поступление глюкозы и в органы, которые достаточно снабжаются ею и без инсулина (печень, мозг, почки).
2. Поступление в мембрану белка-переносчика глюкозы
В результате связывания гормона с рецептором активируется ферментная часть рецептора (тирозинкиназа).
Тирозинкиназа включает в работу другие ферменты обмена веществ в клетке и поступление из депо в мембрану белка-переносчика глюкозы.
3. Комплекс инсулин-рецептор входит внутрь клетки и активирует работу рибосом
(синтез белка) и генетического аппарата.
4. В результате в клетке усиливаются анаболические процессы и угнетаются катаболические.
Эффекты инсулина
В целом оказывает анаболическое и антикатаболическое действие
Углеводный обмен
Ускоряют транспорт глюкозы через цитолемму в клетки
Тормозят глюконеогенез
(превращение аминокислот в глюкозу)
Ускоряют образование гликогена
(активирует глюкокиназу и гликогенсинтетазу) и
тормозит гликогенолиз (ингибирует фосфорилазу)
Жировой обмен
Подавляет липолиз (подавляет активность липазы)
Увеличивает синтез жирных кислот,
ускоряет их эстерификацию
Тормозит превращение жирных кислот и аминокислот
в кетокислоты
Белковый обмен
Ускоряет транспорт аминокислот в клетку, увеличивает синтез белка и рост клетки
Действие инсулина:
На печень
- усиление депонирования глюкозы в виде гликогена за счет
торможения гликогенолиза,
кетогенеза,
глюконеогенеза
(это отчасти обеспечивается усилением транспорта глюкозы в клетки и ее фосфорилирования)
- активация синтеза белка вследствие
усиления транспорта аминокислот и увеличения рибосомальной активности,
- активация синтеза гликогена,
израсходованного при мышечной работе
(вследствие усиления транспорта глюкозы).
Увеличение депонирования триглицеридов
(наиболее эффективная форма сохранения энергии в организме)
за счет уменьшения липолиза и стимуляции этерификации жирных кислот.
Симптомы: жажда (полидипсия)
повышенный диурез (полиурия)
повышенный аппетит (полифагия)
слабость
снижение массы тела
ангиопатия
нарушение зрения и др.
Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВОЗ, 1999)
| Характеристика |
|
| Сахарный диабет тип 1 | Деструкция β -клеток , приводящая к абсолютной недостаточности инсулина: аутоимунный (90 %) и идиопатический (10 %) |
| Сахарный диабет тип 2 | От п реимущественной резистентности к инсулину и гиперинсулинемии с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с относительной инсулиновой резистентностью или без нее |
| Другие специфические типы диабета | Генетические дефекты β-клеточной функции Болезни экзокринной части поджелудочной железы Эндокринопатии Диабет, индуцированный лекарствами, химикалиями (аллоксан, нитрофенилмочевина (крысиный яд), гидрогенцианид и др.) Инфекции Необычные формы инсулинопосредованного диабета Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом |
| Диабет только во время беременности |
Результат применения инсулина - многосторонние положительные сдвиги обмена:
Активация углеводного обмена.
Усиление транспорта глюкозы в клетки
Усиление использования глюкозы в цикле трикарбоновых кислот и поставке глицерофосфата Увеличение перевода глюкозы в гликоген
Торможение глюконеогенеза
Снижение уровня сахара в крови – прекращение глюкозурии.
Трансформация жирового обмена в сторону липогенеза .
Активация образования триглицеридов из свободных жирных кислот
в результате поступления в жировую ткань глюкозы и образования глицерофосфата
Снижение уровня свободных жирных кислот в крови и
уменьшение их превращения в печени в кетоновые тела - устранение кетоацидоза.
Уменьшение образования в печени холестерина.
ответственного за развитие диабетогенного атеросклероза
Вследствие усиления липогенеза возрастает масса тела.
Изменения белкового обмена .
Экономия фонда аминокислот за счет торможения глюконеогенеза
Активация синтеза РНК
Стимуляция синтеза и торможение распада белков.
Лечение диабета:
За молекулу инсулина Нобелевская премия присуждалась дважды:
В 1923 г – за его открытие (Фредерик Бантинг и Джон Маклеод)
В 1958 г – за установление химического состава (Фредерик Сенгер)
Немыслимая скорость внедрения открытия в практику:
От гениального озарения до проверки действия препарата на собаках с удаленной поджелудочной железой прошло всего 3 месяца.
Через 8 месяцев инсулином лечили первого пациента,
Через 2 года фармацевтические компании могли обеспечить им всех желающих.
Голодная диета .
Banting and Best.
Слово Banting в английском языке стало общеизвестным за 60 лет до открытия инсулина – благодаря Уильяму Бантингу, гробовщику и непомерному толстяку.
На Сент-Джеймс стрит в Лондоне до сих пор сохранился его дом, вывеска и лестница.
По этой лестнице в один прекрасный день Бантинг не смог спуститься, так он растолстел.
Тогда он сел на голодную диету.
Свой опыт похудания Бантинг изложил в брошюре «Письмо о тучности, адресованное общественности». Книга вышла в 1863 г и мгновенно стала бестселлером.
Его система приобрела такую популярность, что слово «бантинг» в английском языке получило значение «голодная диета».
Для англоязычной публики сообщение об открытии инсулина учеными по фамилии Бантинг и Бест прозвучало как каламбур: Banting and Best - Голодная диета и Лучший.
До начала ХХ века вызванные диабетом слабость, утомляемость, постоянную жажду, мочеизнурение (до 20 л мочи в сутки), незаживающие язвы на месте малейшей ранки и др. можно было продлить единственным эмпирически найденным способом – морить голодом.
При диабете 2-го типа это помогало довольно долго, при 1-м типе – несколько лет.
Причина развития диабета стала отчасти понятна в 1674 году,
когда лондонский врач Томас Виллис попробовал мочу больного на вкус.
Она оказалась сладкой из-за того, что организм любыми путями избавлялся от сахара.
Связь диабета с нарушениями функции поджелудочной железы выявлена середине ХIХ века.
Леонид Васильевич Соболев
В 1900-1901 гг сформулировал принципы получения инсулина.
Уровень сахара в крови регулирует гормон островков Лангерганса поджелудочной железы –
предположил в 1916 г английский физиолог Шарпи-Шефер.
Оставалось главное – выделить инсулин из поджелудочных желез животных и применить его для лечения людей.
Первым, кому это удалось, оказался канадский врач Фред Бантинг .
Бантинг занялся проблемой диабета без опыта работы и серьезной научной подготовки.
Прямо с родительской фермы он поступил в университет Торонто.
Затем служил в армии, работал хирургом в полевом госпитале, был тяжело ранен.
После демобилизации Бантинг устроился на должность младшего преподавателя анатомии и физиологии университета Торонто.
Он тут же предложил заведующему кафедрой профессору Джону Маклеоду заняться выделением гормона поджелудочной железы.
Маклеод, крупный специалист в области диабета, прекрасно знал, сколько известных ученых десятилетиями безуспешно бились над этой проблемой, поэтому предложение он отклонил.
Но через несколько месяцев Бантинг предложил идею, которая осенила его в 2 часа ночи в апреле 1921 г:
перевязать протоки поджелудочной железы, чтобы в ней перестал вырабатываться трипсин.
Идея оказалась правильной, т.к. трипсин переставал расщеплять белковые молекулы инсулина, и инсулин стало возможно выделить.
Маклеод уезжал в Шотландию и разрешил Бантингу 2 месяца пользоваться своей лабораторией, опыты ставить за свой счет. Даже выделил в помощники студента Чарльза Беста .
Бест умел виртуозно определять концентрацию сахара в крови и моче.
Чтобы добыть средства Бантинг продал все свое имущество, но на получение первых результатов вырученных денег не хватило.
Через 2 месяца профессор вернулся и чуть было не выгнал Бантинга и Беста из лаборатории.
Но, разобравшись, чего успели достичь исследователи, немедленно подключил к работе всю кафедру во главе с собой.
Бантинг не стал подавать заявку на патент.
Разработчики сначала попробовали препараа на себе – по обычаю тогдашних врачей.
Правила тогда были простыми, а больные диабетом умирали, поэтому совершенствование методов выделения и очистки проводили параллельно с клиническим применением.
Они рискнули сделать укол мальчику, который должен был умереть через несколько дней.
Попытка оказалась неудачной – неочищенный экстракт поджелудочной железы не подействовал
Но через 3 недели 23 января 1922 г после инъекции плохо очищенного инсулина у 14-летнего Леонарда Томпсона снизилась концентрация сахара в крови.
Среди первых пациентов Бантинга был его друг, тоже врач.
Еще одну пациентку, девочку-подростка привезла из США в Канаду ее мать-врач.
Девочке была сделана инъекция прямо на вокзале, она была уже в коме.
После того, как пришла в себя, девочка, получая инсулин, прожила еще 60 лет.
Промышленный выпуск инсулина начал врач, жена которого, врач-эндокринолог, болела диабетом, датчанин Авгус Крог (Ново Нордиск – датская фирма, которая до сих пор является одним из крупнейших производителей инсулина).
Свои премии Бантинг поровну поделил с Бестом, а Маклеод с Коллипом (биохимик).
В Канаде Бантинг стал национальным героем.
В 1923 г университет Торонто (через 7 лет после его окончания Бантингом) присвоил ему степень доктора наук, избрал профессором и открыл новое отделение – специально для продолжения работы.
Канадский парламент выделил ему ежегодную пенсию.
В 1930 Бантинг стал директором научно-исследовательского института имени Бантинга и Беста , был избран членом Королевского общества в Лондоне , получил звание рыцаря Великобритании.
С началом 2-й Мировой войны он пошел на фронт добровольцем, организатором медицинской помощи.
22 февраля 1941 г Бантинг погиб, самолет, в котором он летел, потерпел аварию над снежной пустыней Ньюфаундленда.
Памятники Бантингу стоят в Канаде на родине и на месте его гибели.
14 ноября – день рождения Бантинга – отмечается как день борьбы с сахарным диабетом .
Препараты инсулина
У льтракороткого действия
Лизпро (Хумалог)
Начало действия через 15 минут, длительность 4 часа, принимают перед едой.
Регулярный кристаллический инсулин (устарел),
актрапид МК, МП (свиной), актрапид Ч, илитин Р (регуляр), хумулин Р
Начало действия через 30 минут, длительность 6 часов, принимают за 30 минут до еды.
Промежуточного действия
Семиленте МК
Начало действия через 1 час, длительность 10 часов, принимают за час до еды.
Ленте, Ленте МК
Начало действия через 2 часа, длительность 24 часов, принимают за 2 часа до еды.
Хомофан, протофан Ч, монотард Ч, МК
Начало действия через 45 минут, длительность 20 часов, принимают за 45 минут до еды.
Пролонгированного действия
Ультраленте МК
Начало действия через 2 часа, длительность 30 часов, принимают за 1,5 часа до еды.
Ультраленте илетин
Начало действия через 8 часов, длительность 25 часов, принимают за 2 часа до еды.
Ультратард Ч
Хумулин У
Начало действия через 3 часов, длительность 25 часов, принимают за 3 часа до еды.
Препараты короткого действия:
Вводятся инъекционно - подкожно или (при гипергликемической коме) внутривенно
Недостатки - высокая активность на пике действия (что создает опасность гипогликемической комы), малая продолжительность действия.
Препараты средней продолжительности :
Применяются при лечении компенсированного диабета, после лечения препаратами короткого действия с определением чувствительности к инсулину.
Препараты длительного действия:
Вводятся только подкожно.
Целесообразно сочетание препаратов короткой и средней продолжительности действия.
МП - монопиковый: очищенный методом гель-фильтрации.
МК - монокомпонентный: очищенный методами молекулярного сита и ионообменной хроматографии (лучшая степень очистки).
Бычий инсулин отличается от человеческого 3 аминокислотами, большая антигенная активность.
Свиной инсулин отличается от человеческого всего на одну аминокислоту.
Человеческий инсулин получен по технологии рекомбинантной ДНК (помещая ДНК в дрожжевую клетку и гидролизуя наработанный проинсулин до молекулы инсулина).
Системы доставки инсулина :
Инфузионные системы .
Портативные помпы.
Имплантируемый автоинъектор
Имплантируется титановый резервуар с запасом инсулина на 21 день.
Его окружает резервуар, наполненный газообразным фотруглеродом.
Катетер из титанового резервуара соединен с кровеносным сосудом.
Под действием тепла газ расширяется и обеспечивает непрерывную подачу инсулина в кровь.
Назальный спрей
Осенью 2005 г Управление по контролю продуктов и лекарств США одобрило первый препарат инсулина в виде назального спрея.
Регулярные инъекции инсулина
Дозирование инсулина : строго индивидуально.
Оптимальная доза должна снижать уровень глюкозы в крови до нормы, устранять глюкозурию и другую симптоматику сахарного диабета.
Области подкожных инъекций (разная скорость всасывания): передняя поверхность брюшной стенки, наружная поверхность плеч, передняя наружная поверхность бедер, ягодицы.
Препараты короткого действия – в область живота (более быстрое всасывание),
Препараты продленного действия – в бедра или ягодицы.
Плечи неудобны для самостоятельных инъекций.
Эффективность терапии контролируется путем
Систематического определения «голодного» уровня сахара в крови и
Выделения его с мочой за сутки
Наиболее рациональный вариант лечения сахарного диабета 1 типа –
Режим многократных инъекций инсулина, имитирующий физиологическую секрецию инсулина.
В физиологических условиях
базальная (фоновая) секреция инсулина происходит непрерывно и составляет 1 ЕД инсулина в час.
При физической нагрузке инсулиновая секреция в норме уменьшается.
Во время еды
Требуется добавочная (стимулированная) секреция инсулина (1-2 ЕД на 10 г улеводов).
Эту сложную секрецию инсулина можно имитировать следующим образом:
Перед каждым приемом пищи вводятся препараты короткого действия.
Базальная секреция поддерживается препаратами пролонгированного действия.
Осложнения инсулиновой терапии:
Гипогликемия
В результате
Несвоевременного приема пищи,
Необычной физической нагрузки,
Введения необоснованно высокой дозы инсулина.
Проявляется
Головокружением,
Тремором,
Слабостью
Гипогликемическая кома
Возможно развитие инсулинового шока, потеря сознания, летальный исход.
Купируется приемом глюкозы.
Осложнения сахарного диабета
Диабетическая кома
Вследствие
Применения недостаточных доз инсулина,
Нарушения диеты,
Без немедленной интенсивной терапии диабетическая кома (сопровождается отеком мозга)
всегда ведет к летальному исходу.
В результате
Нарастающей интоксикации ЦНС кетоновыми телами,
Аммиаком,
Ацидотического сдвига
Экстренная терапия проводится внутривенным введением инсулина.
Под влиянием большой дозы инсулина в клетки вместе с глюкозой входит калий
(печень, скелетные мышцы),
Концентрация калия в крови резко падает. В результате - расстройства сердечной деятельности.
Иммунные нарушения.
Инсулиновая аллергия, иммунная резистентность к инсулину.
Липодистрофия в месте инъекции.
Основные гормоны поджелудочной железы:
· инсулин (нормальная концентрация в крови у здорового человека 3-25 мкЕд/мл, у детей 3-20 мкЕд/мл, у беременных и пожилых людей 6-27 мкЕд/мл);
· глюкагон (концентрация в плазме 27-120 пг/мл);
· с-пептид (нормальный уровень 0,5-3,0 нг/мл);
· панкреатический полипептид (уровень ПП в сыворотке натощак 80 пг/мл);
· гастрин (норма от 0 до 200 пг/мл в сыворотки крови);
· амилин;
Основная функция инсулина в организме состоит в снижении уровня сахара в крови. Это происходит за счет одновременного действия по нескольким направлениям. Инсулин приостанавливает образование в печени глюкозы, повышая количество сахара, усвоенного тканями нашего организма за счет проницаемости клеточных мембран. И одновременно этот гормон приостанавливает распад глюкагона, который входит в полимерную цепочку, состоящую из молекул глюкозы.
За выработку глюкагона отвечают альфа-клетки островков Лангерганса. Глюкагон отвечает за увеличение содержания глюкозы в кровяном русле путем стимулирования образования ее в печени. Кроме этого, глюкагон способствует расщеплению липидов в жировой ткани.
Гормон роста соматотропин повышает активность альфа-клеток. В противоположность этому гормон дельта-клетки – соматостатин тормозит образование и секрецию глюкагона, так как он блокирует вхождение в альфа-клетки ионов Ca, которые необходимы для образования и секреции глюкагона.
Физиологическое значение липокаина . Он способствует утилизации жиров за счет стимуляции образования липидов и окисления жирных кислот в печени, он предотвращает жировое перерождение печени.
Функции ваготонина – повышение тонуса блуждающих нервов, усиление их активности.
Функции центропнеина – возбуждение дыхательного центра, содействие расслаблению гладкой мускулатуры бронхов, повышение способности гемоглобина связывать кислород, улучшение транспорта кислорода.
В поджелудочной железе человека, преимущественно в хвостовой ее части, содержится примерно 2 млн. островков Лангерганса, составляющих 1% от ее массы. Островки состоят из альфа-, бета- и дельта-клеток, вырабатывающих соответственно глюкагон, инсулин и соматостатин (ингибирующий секрецию гормона роста).
Инсулин в норме является основным регулятором уровня глюкозы в крови. Даже небольшое повышение содержания глюкозы в крови вызывает секрецию инсулина и стимулирует его дальнейший синтез бета-клетками.
Механизм действия инсулина связан с тем, что гомон усиливает усвоение тканями глюкозы и способствует ее превращению в гликоген. Инсулин, повышая проницаемость мембран клеток для глюкозы и снижая тканевой порог к ней, облегчает проникновение глюкозы в клетки. Помимо стимуляции транспорта глюкозы в клетку, инсулин стимулирует транспорт в клетку аминокислот и калия.
Клетки очень хорошо проницаемы для глюкозы; в них инсулин увеличивает концентрацию глюкокиназы и гликогенсинтетазы, что приводит к накоплению и откладыванию глюкозы в печени в виде гликогена. Помимо гепатоцитов, депо гликогена являются также клетки поперечно-полосатой мускулатуры.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕПАРАТОВ ИНСУЛИНА
Все препараты инсулина, выпускаемые мировыми фармацевтическими фирмами, различаются в основном по трем основным признакам:
1) по происхождению;
2) по скорости наступления эффектов и их продолжительности;
3) по способу очистки и степени чистоты препаратов.
I. По происхождению различают:
а) природные (биосинтетические), естественные, препараты инсулинов, изготавливаемые из поджелудочных желез крупного рогатого скота, например, инсулин ленте GPP, ультраленте МС а чаще свиней (например, актрапид, инсулрап СПП, монотард МС, семиленте и др.);
б) синтетические или, более точно, видоспецифические, человеческие инсулины. Эти препараты получают с помощью методов генной инженерии путем ДНК-рекомбинантной технологии, а потому чаще всего их называют ДНК-рекомбинантными препаратами инсулина (актрапид НМ, хомофан, изофан НМ, хумулин, ультратард НМ, монотард НМ и др.).
III. По скорости наступления эффектов и их продолжительности различают:
а) препараты быстрого короткого действия (актрапид, актрапид МС, актрапид НМ, инсулрап, хоморап 40, инсуман рапид и др.). Начало действия этих препаратов - через 15-30 минут, длительность действия составляет 6-8 часов;
б) препараты средней продолжительности действия (начало действия через 1-2 часа, общая продолжительность эффекта - 12-16 часов); - семиленте МС; - хумулин Н, хумулин ленте, хомофан; - ленте, ленте МС, монотард МС (2-4 часа и 20-24 часов соответственно); - илетин I НПХ, илетин II НПХ;- инсулонг СПП, инсулин ленте GPP, SPP и др.
в) препараты средней продолжительности в смеси с инсулином короткого действия: (начало действия 30 минут; длительность - от 10 до 24 часов);
Актрафан НМ;
Хумулин М-1; М-2; М-3; М-4 (продолжительность действия до 12-16 часов);
Инсуман комб. 15/85; 25/75; 50/50 (действует в течение 10-16 часов).
г) препараты длительного действия:
Ультраленте, ультраленте МС, ультраленте НМ (до 28 часов);
Инсулин суперленте СПП (до 28 часов);
Хумулин ультраленте, ультратард НМ (до 24-28 часов).
АКТРАПИД, получаемый из бета-клеток островков поджелудочной железы свиньи, выпускается как официнальный препарат во флаконах по 10 мл, чаще всего с активностью по 40 ЕД в 1 мл. Вводят его парентерально, чаще всего под кожу. Этот препарат оказывает быстрое сахаропонижающее действие. Эффект развивается через 15-20 минут, а пик действия отмечается через 2-4 часа. Общая продолжительность сахароснижающего влияния - 6-8 часов у взрослых, а у детей до 8-10 часов.
Достоинства препаратов инсулина быстрого короткого действия (актрапида):
1) действуют быстро;
2) дают физиологический пик концентрации в крови;
3) действуют кратковременно.
Показания для использования препаратов инсулина быстрого короткого действия:
1. Лечение больных инсулинзависимым сахарным диабетом. Препарат вводят под кожу.
2. При самых тяжелых формах инсулиннезависимого сахарного диабета у взрослых.
3. При диабетической (гипергликемической) коме. В этом случае препараты вводят как под кожу, так и в вену.
ПРОТИВОДИАБЕТИЧЕСКИЕ (ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ) ПЕРОРАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Стимулирующие секрецию эндогенного инсулина (препараты сульфонилмочевины):
1. Препараты первой генерации:
а) хлорпропамид (син.: диабинез, катанил и др.);
б) букарбан (син.: оранил и др.);
в) бутамид (син.: орабет и др.);
г) толиназе.
2. Препараты второй генерации:
а) глибенкламид (син.: манинил, орамид и др.);
б) глипизид (син.: минидиаб, глибинез);
в) гликвидон (син.: глюренорм);
г) гликлазид (син.: предиан, диабетон).
II. Влияющие на метаболизм и всасывание глюкозы (бигуаниды):
а) буформин (глибутид, адебит, силубин ретард, диметил бигуанид);
б) метформин (глиформин). III. Замедляющие всасывание глюкозы:
а) глюкобай (акарбоза);
б) гуарем (гуаровая смола).
БУТАМИД (Butamidum; вып. в таб. по 0, 25 и 0, 5) - препарат первой генерации, производное сульфонилмочевины. Механизм его действия связывают со стимулирующим действием на бета-клетки поджелудочной железы и усиленной секрецией ими инсулина. Начало действия через 30 минут, его продолжительность - 12 часов. Назначают препарат 1-2 раза в сутки. Выделяется бутамид почками. У этого препарата хорошая переносимость.
Побочные эффекты:
1. Диспепсия. 2. Аллергия. 3. Лейкоцитопения, тромбоцитопения. 4. Гепатотоксичность. 5. Возможно развитие толерантности.
БИГУАНИДЫ - производные гуанидина. Наиболее известны два препарата:
Буформин (глибутид, адебит);
Метформин.
ГЛИБУТИД (Glibutidum; вып. в таб. по 0, 05)
1) способствует поглощению глюкозы мышцами, в которых накапливается молочная кислота; 2) увеличивает липолиз; 3) снижает аппетит и массу тела; 4) нормализует белковый обмен (в этой связи препарат назначают при излишнем весе).
Наиболее часто они применяются у больных СД-II, сопровождающимся ожирением.
Антитиреоидные средства применяют при гиперфункции щитовидной железы (тиреотоксикоз, базедова болезнь). В настоящее время из антитиреоидных средств применяют в основном тиамазол (мерказолил) , который ингибирует тиропероксидазу и таким образом препятствует йодированию тирозиновых остатков тироглобулина и нарушают синтез Т 3 и Т 4 . Назначают внутрь. При применении этого препарата возможны лейкопения, агранулоцитоз, кожные сыпи. Возможно увеличение щитовидной железы.
В качестве антитиреоидных средств внутрь назначают йодиды - ка лия йодид или натрия йодид в достаточно высоких дозах (160-180 мг). В этом случае йодиды снижают продукцию тиреотропного гормона гипофиза; соответственно снижается синтез и выделение Т 3 и Т 4 . Аналогичное по механизму угнетение высвобождения тиреотропного гормона наблюдается также при применении дийодтирозина . Препараты применяются внутрь. Вызывают уменьшение объема щитовидной железы. Побочные эффекты: головная боль, слезотечение, конъюнктивит, боль в области слюнных желез, ларингит, кожные сыпи.
3.Препарат гормона парафолликулярных клеток щитовидной железы
Парафолликулярные клетки щитовидной железы секретируют кальцитонин, который препятствует декальцификации костной ткани, снижая активность остеокластов. Следствием этого является снижение содержания ионов кальция в крови. Препарат кальцитонина применяют при остеопорозе.
Препарат гормона паращитовидных желез
Полипептидный гормон паращитовидных желез паратгормон влияет на обмен кальция и фосфора. Вызывает декальцификацию костной ткани. Способствует всасыванию ионов кальция из ЖКТ, увеличивает реабсорбцию кальция и снижает реабсорбцию фосфата в почечных канальцах. В связи с этим при действии паратгормона повышается уровень Са 2+ в плазме крови. Лекарственный препарат из паращитовидных желез убойного скота паратиреоидин применяют при гипопаратиреозе, спазмофилии.
Препараты гормонов поджелудочной железы
Поджелудочная железа является железой внешней и внутренней секреции. β-клетки островков Лангерганса продуцируют инсулин, α-клетки - глюкагон. Указанные гормоны противоположным образом влияют на уровень глюкозы в крови: инсулин его снижает, а глюкагон повышает.
1. Препараты инсулина и синтетические гипогликемические средства
Инсулин стимулирует рецепторы клеточных мембран, сопряженные с тирозинкиназой. В связи с этим инсулин:
способствует усвоению глюкозы клетками тканей (за исключением ЦНС), облегчая транспорт глюкозы через клеточные мембраны;
снижает глюконеогенез в печени;
3) стимулирует образование гликогена и его отложение в печени;
4) способствует синтезу белков и жиров и препятствует их катаболизму;
5) снижает гликогенолиз в печени и скелетных мышцах.
При недостаточной продукции инсулина развивается сахарный диабет, при котором нарушается углеводный, жировой и белковый обмен.
Сахарный диабет I типа (инсулинзависимый) связан с разрушением β-клеток островков Лангерганса. Основные симптомы сахарного диабета I типа: гипергликемия, глюкозурия, полиурия, жажда, полидипсия (повышенное потребление жидкости), кетонемия, кетонурия, кетацидоз. Тяжелые формы сахарного диабета без лечения заканчиваются летально; смерть наступает в состоянии гипергликемической комы (значительная гипергликемия, ацидоз, бессознательное состояние, запах ацетона изо рта, появление ацетона в моче и др.). При сахарном диабете I типа единственными эффективными средствами являются препараты инсулина, которые вводят парентерально.
Сахарный диабет II типа (инсулинонезависимый) связан с уменьшением секреции инсулина (снижение активности β-клеток) или с развитием резистентности тканей к инсулину. Резистентность к инсулину может быть связана с уменьшением количества или чувствительности инсулиновых рецепторов. В этом случае уровень инсулина может быть нормальным или даже повышенным. Повышенный уровень инсулина способствует ожирению (анаболический гормон), поэтому сахарный диабет II типа иногда называют диабетом тучных. При сахарном диабете II типа применяют пероральные гипогликемические средства, которые при недостаточной их эффективности комбинируют с препаратами инсулина.
Препараты инсулина
В настоящее время лучшими препаратами инсулина являются рекомбинантные препараты инсулина человека. Кроме них используют препараты инсулина, полученного из поджелудочных желез свиней (свиной инсулин).
Препараты инсулина человека получают методами генной инженерии.
Инсулин человеческий растворимый (Актрапид НМ) выпускают во флаконах по 5 и 10 мл с содержанием 40 или 80 ЕД в 1 мл, а также в картриджах по 1,5 и 3 мл для шприц-ручек. Препарат обычно вводят под кожу за 15-20 мин до приема пищи 1-3 раза в день. Дозу подбирают индивидуально в зависимости от выраженности гипергликемии или глюкозурии. Эффект развивается через 30 мин и продолжается 6-8 ч. В местах подкожных инъекций инсулина может развиваться липодистрофия, поэтому рекомендуют постоянно менять место инъекций. При диабетической коме инсулин может быть введен внутривенно. В случае передозировки инсулина развивается гипогликемия. Появляются бледность, потливость, сильное чувство голода, дрожь, сердцебиение, раздражительность, тремор. Может развиться гипогликемический шок (потеря сознания, судороги, нарушение деятельности сердца). При первых признаках гипогликемии больному следует съесть сахар, печенье или другие продукты, богатые глюкозой. В случае гипогликемического шока внутримышечно вводят глюкагон или внутривенно 40% раствор глюкозы.
Цинк-суспензию кристаллическую человеческого инсулина (ультратард НМ) вводят только под кожу. Инсулин медленно всасывается из подкожной клетчатки; эффект развивается через 4 ч; максимум эффекта через 8-12 ч; длительность действия 24 ч. Препарат можно использовать в качестве базисного средства в сочетании с препаратами быстрого и короткого действия.
Препараты свиного инсулина сходны по действию с препаратами инсулина человека. Однако при их применении возможны аллергические реакции.
Инсулин растворимый нейтральный выпускается во флаконах по 10 мл с содержанием 40 или 80 ЕД в 1 мл. Вводят под кожу за 15 мин до еды 1-3 раза в день. Возможно внутримышечное и внутривенное введение.
Инсулин - цинк суспензия аморфная вводится только под кожу, обеспечивая медленное всасывание инсулина из места введения и соответственно более длительное действие. Начало действия через 1,5 ч; пик действия через 5-10 ч; длительность действия – 12-16 ч.
Инсулин-цинк суспензия кристаллическая вводится только под кожу. Начало действия через 3-4 ч; пик действия через 10-30 ч; длительность действия 28-36 ч.
Синтетические гипогликемические средства
Выделяют следующие группы синтетических гипогликемических средств:
1) производные сульфонилмочевины;
2) бигуаниды;
Производные сульфонилмочевины – бутамид, хлорпропамид, глибенкламид назначают внутрь. Эти препараты стимулируют секрецию инсулина β-клетками островков Лангерганса.
Механизм действия производных сульфонилмочевины связан с блокадой АТФ-зависимых К + -каналов β-клеток и деполяризацией клеточной мембраны. При этом активируются потенциал-зависимые Са 2+ -каналы; вход Са г+ стимулирует секрецию инсулина. Кроме того, эти вещества повышают чувствительность инсулиновых рецепторов к действию инсулина. Показано также, что производные сульфонилмочевины повышают стимулирующее влияние инсулина на транпорт глюкозы в клетки (жировые, мышечные). Производные сульфонилмочевины применяют при сахарном диабете II типа. При сахарном диабете I типа неэффективны. Всасываются в ЖКТ быстро и полно. Большая часть связывается с белками плазмы крови. Метаболизируются в печени. Выделяются метаболиты в основном почками, частично могут выделяться с желчью.
Побочные эффекты: тошнота, металлический вкус во рту, боли в области желудка, лейкопения, аллергические реакции. При передозировке производных сульфонилмочевины возможна гипогликемия. Препараты противопоказаны при нарушениях функции печени, почек, системы крови.
Бигуаниды – метформин назначают внутрь. Метформин:
1) увеличивает захват глюкозы периферическими тканями, особенно мышцами,
2) снижает глюконеогенез в печени,
3) снижает всасывание глюкозы в кишечнике.
Кроме того, метформин снижает аппетит, стимулирует липолиз и угнетает липогенез, в результате снижается масса тела. Назначают при сахарном диабете II типа. Препарат хорошо всасывается, продолжительность действия до 14 ч. Побочные эффекты: лактацидоз (повышение уровня молочной кислоты в плазме крови), боли в области сердца и в мышцах, одышка, а также металлический вкус во рту, тошнота, рвота, диарея.
В поджелудочной железе вырабатываются два гормона: глюкагон (α-клетками) и инсулин (β-клетками). Главная роль глюкагона состоит в увеличении концентрации глюкозы в крови. Одна из основных функций инсулина, напротив, заключается в снижении концентрации глюкозы в крови.
Препараты гормонов поджелудочной железы традиционно рассматриваются в контексте терапии очень тяжёлого и распространённого заболевания - сахарного диабета. Проблема этиологии и патогенеза сахарного диабета очень сложна и многогранна, поэтому здесь мы обратим внимание лишь на одно из ключевых звеньев патогенеза данной патологии: нарушение способности глюкозы проникать внутрь клеток. В результате в крови возникает избыток глюкозы, а клетки при этом испытывают жесточайший её дефицит. Страдает энергетическое снабжение клеток, нарушается метаболизм углеводов. Медикаментозное лечение сахарного диабета направлено как раз на устранение этой ситуации.
Физиологическая роль инсулина
Пусковым фактором секреции инсулина является повышение концентрации глюкозы в крови. При этом глюкоза проникает внутрь β-клеток поджелудочной железы, где распадается с образованием молекул аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). Это приводит к ингибированию АТФ-зависимых калиевых каналов с последующим нарушением выхода ионов калия из клетки. Возникает деполяризация клеточной мембраны, в процессе которой открываются потенциалзависимые кальциевые каналы. Ионы кальция входят внутрь клетки и, являясь физиологическим стимулятором экзоцитоза, активируют секрецию инсулина в кровь.
Попав в кровь, инсулин связывается со специфическими мембранными рецепторами, образуя транспортный комплекс, в виде которого проникает внутрь клетки. Там посредством каскада биохимических реакций активирует мембранные транспортеры GLUT-4, предназначенные для переноса молекул глюкозы из крови в клетку. Попавшая в клетку глюкоза подвергается утилизации. Кроме того, в гепатоцитах инсулин активирует фермент гликогенсинтетазу и ингибирует фосфорилазу.
В результате глюкоза расходуется на синтез гликогена, а её концентрация в крови снижается. Параллельно активируется гексакиназа, которая активирует образование из глюкозы глюкозы-6-фосфат. Последняя метаболизируется в реакциях цикла Кребса . Следствием описанных процессов является снижение концентрации глюкозы в крови. Кроме того, инсулин блокирует ферменты глюконеогенеза (процесс образования глюкозы из неуглеводных продуктов), что также способствует снижению плазменного содержания глюкозы.
Классификация противодиабетических средств
Препараты инсулина ⁎ моносуинсулин; ⁎ суспензия инсулина-семилонг; ⁎ суспензия инсулина-лонг; ⁎ суспензия инсулина-ультралонг и др. Препараты инсулина дозируются в ЕД. Дозы рассчитываются, исходя из концентрации глкозы в плазме крови, с учетом того, что 1 ЕД инсулина способствует утилизации 4 г глюкозы. Производные супьфонилмочевины ⁎ толбутамид (бутамид); ⁎ хлорпропамид; ⁎ глибенкламид (манинил); ⁎ гликлазид (диабетон); ⁎ глипизид и др. Механизм действия: блокируют АТФ-зависимые калиевые каналы в β-клетках поджелудочной железы деполяризация клеточных мембран ➞ активация потенциалзависимых кальциевых каналов ➞ вход кальция внутрь клетки ➞ кальций, являясь естественным стимулятором экзоцитоза, увеличивает выброс инсулина в кровь. Производные бигуанида ⁎ метформин (сиофор). Механизм действия: увеличивает захват глюкозы клетками скелетной мускулатуры и усиливает её анаэробный гликолиз. Средства, понижающие резистентность тканей к инсулину: ⁎ пиоглитазон. Механизм действия: на генетическом уровне увеличивает синтез белков, повышающих чувствительность тканей к инсулину. Акарбоза Механизм действия: уменьшает всасывание в кишечнике глюкозы, поступающей с пищей.Источники:
1. Лекции по фармакологии для высшего медицинского и фармацевтического образования / В.М. Брюханов, Я.Ф. Зверев, В.В. Лампатов, А.Ю. Жариков, О.С. Талалаева - Барнаул: изд-во Спектр, 2014.
2. Фармакология с рецептурой / Гаевый М.Д., Петров В.И., Гаевая Л.М., Давыдов В.С., - М.: ИКЦ Март, 2007.
