Лекции по онкологии для врачей. Клинические лекции по онкологии - Лалетин В.Г
подвижности опухолевых клеток,
ослабления межклеточных взаимодействий,
действия литических ферментов
типа реакции организма.
Метастазирование протекает в 3 этапа:
Отделение опухолевых клеток от первичной опухоли и проникновение в лимфатические и кровеносные сосуды
Передвижение опухолевых клеток и их эмболов по сосудам
Задержка, приживление и рост в лимфатических узлах и отдаленных органах
Лимфогенный
Гематогенный
Имплантационный
Для неэпителиальных опухолей (сарком) характерен гематогенный путь.
Название доброкачественных опухолей состоит из двух частей:
В первой части указывается источник опухоли (клетки, ткань, орган),
Второй частью является суффикс “ома” (опухоль).
липома – опухоль из жировой ткани,
миома – из мышечной ткани,
остеома – из костной ткани,
хондрома – из хрящевой ткани.
аденома бронха,
аденома щитовидной железы,
миома предплечья.
Злокачественные опухоли распределяют по основным видам тканей:
эпителиальные,
соединительно-тканные,
мышечные
нейрогенные.
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
На основании многочисленных клинических наблюдений возникло учение о пребластоматозе (В. Дюбрейль, 1986; P. Menetrier, 1908; И. Орт, 1911), различные аспекты которого обсуждались на многочисленных конгрессах. Постулатами этого учения являются
“рак никогда не возникает в до того здоровом органе”(Borrmann R, 1926)
“всякий рак имеет свой предрак” (Шабад Л. М. , 1967)
В настоящее время к предраку причисляют различные изменения в органах и тканях. К облигатным ракам кожи относят пигментную ксеродерму, болезнь Боуэна, старческий кератоз и кожный рог. Выделяют фоновые(или факультативные) предраки: туберкулез, сифилис, варикозные вены, свищи при остеомиелите, рубцы после ожогов или механические травмы). Пигментные невусы имеют значение в происхождении злокачественных меланом. К предракам слизистой оболочки полости рта относят лейкоплакии, хронические язвы, трещины, склерозирующий глоссит, отполированный и бородавчатый язык, папиллит, папилломы, эритроплазию, хронические воспалительные процессы, кисты, волчанку, сифилис, плоский лишай, болезнь Боуэна, различные доброкачественные опухоли, зубные гранулемы и кисты, рубцы и свищи.
Раку нижней губы предшествуют длительные атрофические, дистрофические и гипертрофические изменения красной каймы. Рак щитовидной железы может возникать из ранее существовавших аденом, тиреоидитов, струмы Хашимото. Раку молочной железы предшествуют мастопатии, различные формы фиброаденоматоза, интрадуктальные папилломы и цистаденопапилломы. Хронический бронхит курильщиков, хроническая пневмония, хронические нагноительные процессы, пневмосклероз, рубцы туберкулезной этиологии могут способствовать возникновению рака легких .
Способствуют возникновению рака пищевода эзофагиты, рубцовые стриктуры, пептические язвы, папилломы, доброкачественные опухоли, дивертикулы, кардиоспазм, грыжи пищеводного отверстия, диафрагмы и врожденный короткий пищевод. К предраковым заболеваниям желудка относят хронический атрофический гастрит, хроническую язву, полипы, пернициозную анемию, кишечную метаплазию, болезнь Менетрие, состояние после резекции желудка. Рак ободочной и прямой кишки может возникать на фоне хронического язвенного колита, аноректального свища, дивертикулов и полипоза.
Больные с вышеперечисленными заболеваниями должны находиться под диспансерным наблюдением. При подозрении на развитие злокачественной опухоли показана биопсия патологически измененных тканей.
Профилактикой злокачественной опухоли в данных случаях является своевременное лечение с включением хирургической операции.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПО СТАДИЯМ В СИСТЕМЕ TNM
Классификация опухолей по стадиям является попыткой объединения первичных больных со злокачественными новообразованиями одной и той же локализации в однородные группы по клиническому течению болезни, прогнозу и подходу к лечебной тактике.
Клинический опыт показал, что наиболее важным фактором, влияющим на течение и исход заболевания является степень распространенности новообразования к моменту установления диагноза.
В настоящее время принята разработанная специальным комитетом Международного противоракового союза, Американским объединенным комитетом по онкологическим заболеваниям и Федерацией гинекологов и акушеров система TNM . Эта классификация применима к опухолям разных локализаций независимо от планируемого лечения и может быть дополнена, полученными при хирургическом вмешательстве и патогистологическом исследовании.
В классификации используются три символа:
Т – распространение первичной опухоли,
N – состояние регионарных и юкстарегионарных лимфатических узлов,
М – наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
Цифры, добавляемые к каждому из символов (Т 0 , Т 1 , Т 2 , Т 3 , Т 4 ; N 0 , N 1 , N 2 , N 3 , M 0 , M 1), обозначают для Т – размеры и (или) местное распространение первичной опухоли, для N различную степень поражения регионарных или юкстарегионарных лимфатических узлов (N 4).
Символ Х означает невозможность определения размеров и местного распространения опухоли (Т Х ), состояние регионарных лимфатических узлов (N Х ), наличие или отсутствие отдаленных метастазов (М Х ).
Для каждой локализации предусмотрены две параллельные классификации: клиническая TNM и постхирургическая или патогистологическая pTNM.
Клиническая классификация базируется на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, радионуклидного, ультразвукового и других видов исследований, проведенных до начала лечения.
Постхирургическая или патогистологическая pTNM учитывает результаты изучения послеоперационного препарата. Предусмотрено использование морфологических данных, степени дифференцировки опухоли, инвазии лимфатических сосудов и вен, лимфатических узлов.
Символ “С ” несет информацию о степени надежности классификации:
С 1 – только клиническое исследование,
С 2 – специальные диагностические процедуры,
С 3 – пробное хирургическое вмешательство,
С 4 – данные, полученные исследованием операционного препарата, полученного после радикальной операции,
С 5 – данные секционного исследования.
Символ надежности ставится последним в каждой категории (T 2 C 2 N 2 C 2 M 0 C 1)
Степень распространенности опухоли к моменту установления диагноза разделена на 4 стадии
I стадия
Опухоль не более 3 см в исходной ткани
Регионарных метастазов нет
Отдаленных метастазов нет
Опухоль от 3 до 5 см без выхода за пределы органа
Наличие одиночных смещаемых регионарных метастазов
Отдаленных метастазов нет
Опухоль более 5 см, выходящая за пределы органа
Множественные смещаемые регионарные метастазы
Отдаленных метастазов нет
Опухоль распространяется на соседние органы
Наличие отдаленных лимфогенных или гематогенных метастазов
ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Только раннее выявление злокачественной опухоли может привести к успешному лечению больного. Огромное значение имеет “онкологическая настороженность
” врача, обследующего больного. Это понятие сформулировали основоположники онкологии П. А. Герцен, Н. Н. Петров, А. И. Савицкий, Б. Е. Петерсон.
“Онкологическая настороженность ” включает:
знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;
знание предраковых заболеваний и их лечения;
знание организации онкологической помощи, сети лечебных учреждений и быстрое направление больного с обнаруженной или подозреваемой опухолью по назначению;
тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности с целью выявления возможного онкологического заболевания;
привычку в трудных случаях диагностики думать о возможности атипичного или осложненного течения злокачественной опухоли.
Опрос больного следует вести систематически, по определенному плану, переходя от органа к органу. Выявление патологических симптомов заставляет врача изменить и углубить опрос в сторону пораженных органов.
Выявленные симптомы могут быть проявлениями рецидива или метастазов ранее удаленной опухоли, что необходимо учитывать при сборе анамнеза.
При наличии видимой опухоли необходимо выяснить особенности ее роста. Злокачественным опухолям свойственен быстрый рост, прогрессивное увеличение размеров, иногда скачкообразного характера. Отсутствие изменений размеров опухоли на протяжении длительного периода не исключает злокачественный характер.
Подозрение о возможном наличии злокачественной опухоли может возникнуть при изменении характера имевшихся на протяжении длительного периода ощущений. В большинстве случаев скрупулезный анализ симптомов позволяет обнаружить неинтенсивные боли в проекции пораженного органа, носящие постоянный или периодический характер.
Отсутствие болей в начальном периоде развития опухоли значительно увеличивает период до обращения больного к врачу. Выраженный болевой синдром в большинстве случаев является свидетельством далеко зашедшей опухоли с прорастанием нервных стволов.
Рост опухолей в просвет полых и трубчатых органов сопровождается воспалительной реакцией, которая в свою очередь приводит к усиленной выработке секрета или экскрета. У больных появляются патологические выделения
саливация,
кашель с мокротой
слизь в каловых массах.
Многие врачи считают, что злокачественная опухоль обязательно сопровождается кахексией. На самом деле значительная потеря веса характерна лишь для опухолей пищеварительной системы. При саркомах и опухолях других локализаций больные по внешнему виду долго не отличаются от здоровых.
Сопутствующий многим опухолям воспалительный процесс, сочетающийся с распадом опухолевой ткани, довольно часто вызывает лихорадку. Температурная кривая может быть постоянной, перемежающейся, субфебрильной или неопределенной.
При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на паранеопластические синдромы, разделяющиеся на:
кожные,
неврологические,
сосудистые,
костные,
почечные
гомологические.
Неврологические симптомы могут возникать при паранеопластической гиперкальциемии. У больных возникает мионейропатия, полиневриты, симптомы миастении, парезы.
Объективное исследование больного состоит из осмотра, пальпации, аускультации и эндоскопии.
При осмотре обращают внимание на общий вид пациента, цвет кожных покровов, одутловатость шеи и лица, асимметрию лица, походку, положение отдельных частей тела, дефекты лица и конечностей.
Врач должен произвести осмотр всей площади кожных покровов пациента и слизистой полости рта. Одновременно проводится пальпация зон опухолей визуальных локализаций: шеи, щитовидной железы, молочных желез. При осмотре туловища встречаются западение грудной клетки, выпячивание в проекции почки, видимая перистальтика желудка или кишечника.
Огромное значение в диагностике опухолей имеют пальцевое исследование прямой кишки, предстательной железы и женских гениталий (параллельный осмотр гинекологом).
Для опухолей характерен “синдром плюс ткань ”. Размеры новообразования определяются в миллиметрах и сантиметрах. При описании опухоли необходимо указывать форму, консистенцию, подвижность.
Все зоны доступных пальпации лимфатических узлов должны быть исследованы. Метастатические узлы обычно увеличены, плотные, чаще бугристые, спаяны с окружающими тканями и безболезненны .
Необходимо помнить о возможности обнаружения поражения регионарных или отдаленных лимфатических узлов без определяемой первичной опухоли.
Перкуссия и аускультация дополняют вышеперечисленные методы исследования.
В диагностике опухолей необходимо получить ответ на следующие вопросы:
Локализация первичной опухоли
определение пораженного органа
локализация и границы опухоли
Анатомический тип роста опухоли
экзофитный
эндофитный
смешанный
Гистологическое строение опухоли
гистологическая принадлежность опухоли
степень дифференцировки клеточных элементов
Стадия заболевания
размеры первичной опухоли
характеристика регионарных лимфатических узлов
характеристика отдаленных лимфатических узлов и органов (исключение отдаленных метастазов).
Рентгенологические исследования (маммография, париетография, томография, латерография, ангиография, ирригоскопия, пневмопельвиография, гистеросальпингография, лимфография, инфузионная и ретроградная пиелография, цистография, пневмоэнцефалография, миелография, флебография, пневмомиография, КТ, ЯМР и др.).
Радионуклидная диагностика (статическая и динамическая сцинтиография;
Ультразвуковая диагностика
Эндоскопические исследования (эзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, фиброларингобронхоскопия, кальпоскопия, гистероскопия, цистоскопия, медиастиноскопия, торакоскопия, лапароскопия)
Диагностические операции
Биопсия опухоли
Биопсия позволяет определить:
Характер патологического процесса
Гистологическую принадлежность опухоли и степень ее дифференцировки
Доброкачественность или злокачественность опухоли
Границы распространения опухолевого процесса (радикальность проведенного противоопухолевого лечения)
Инцизионная биопсия является наиболее распространенной. Выполняется с помощью скальпеля или специального пробойника. Материал получают на границе нормальной и патологической ткани.
Эксцизионная биопсия выполняется при наличии мелких опухолей, путем полного их удаления в едином блоке в пределах здоровых тканей.
Аспирационная биопсия
разделяется на два метода. При первом используются тонкие иглы и из аспирированного материала готовят мазки для цитологического исследования. При втором методе используют иглы большого диаметра и получают столбик ткани для обычной биопсии.
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ
В онкологии различают следующие виды лечения: радикальное, паллиативное и симптоматическое.
Радикальное лечение направлено на полную ликвидацию всех очагов опухолевого роста.
Паллиативное лечение заключается в прямом или косвенном воздействии на очаги опухолевого роста для изменения их массы и задержки роста.
Симптоматическая терапия направлена на устранение или ослабление тягостных для больного проявлений основного заболевания и его осложнений (или осложнений противоопухолевого лечения).
В настоящее время для лечения злокачественных опухолей применяется как правило, сочетание методов последовательно или одновременно. Для обозначения вариантов лечения используются специальные термины – комбинированное, комплексное и сочетанное лечение.
Комбинированное лечение предусматривает применение двух или более различных методов имеющих одинаковую направленность (оперативное лечение, лучевая терапия, криодеструкция, лазеротерапия, локальная химиотерапия, регионарная химиотерапия, локальная СВЧ-терапия).
Комплексное лече ние включает методы местно-регионарного и общего типа воздействия (системная химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия, общая гипертермия).
Сочетанное лечение – это применение в рамках одного метода различных способов его проведения или использования различающихся по механизму действия противоопухолевых препаратов в процессе химиотерапии (полихимиотерапия, дистанционная Y-терапия, внутритканевая терапия и т.д.).
Разработка лечебной тактики и ее практическое осуществление у больных требует объединения специалистов по различным видам противоопухолевого лечения – хирургов, радиологов, химиотерапевтов, морфологов, гинекологов и др.
Хирургический метод является основным методом лечения онкологических больных.
Наличие у пациента опухоли является показанием для оперативного лечения.
Доброкачественные опухоли удаляются в пределах здоровых тканей.
При хирургическом лечении злокачественных опухолей следует придерживаться выработанных на протяжении многих лет правил.
При выполнении оперативных вмешательств необходимо строго соблюдать абластику и антибластику.
Абластика – это удаление опухоли в пределах здоровых тканей в соответствии с принципами анатомической зональности и футлярности. Анатомическая зона в онкологии – это биологически целостный участок тканей, образованный органом или его частью и относящийся к нему регионарными лимфатическими узлами и анатомическими структурами, располагающихся на пути распространения опухолевого процесса.
Футляр ограничивается местами соединений брюшины и фасциальных листков, слоями жировой клетчатки.
Удаление опухоли производят единым блоком в пределах анатомической зоны в целостном футляре с перевязкой входящих и выходящих сосудов за пределами футляра.
Антибластика – это комплекс мероприятий , препятствующий расслаиванию и оставлению в ране жизнеспособных опухолевых элементов.
К антибластике относятся:
Предоперационная лучевая терапия.
Перевязка магистральных сосудов до начала мобилизации органа.
Применение электрохирургии для рассечения тканей и гемостаза.
Перевязка трубчатых органов дистальнее и проксимальнее опухоли.
Многократное мытье рук по ходу операции.
Многократная смена белья.
Одноразовое использование зажимов, салфеток и шариков
Криогенные воздействия – разрушение опухолевого очага замораживанием.
Использование лазерных скальпелей.
Абсолютные показания :
Отсутствие прорастания опухоли в не подлежащие резекции органы и отсутствие метастазов за пределами регионарного лимфатического барьера.
Наличие осложнений, угрожающих жизни пациента:
кровотечения
асфиксия.
непроходимость.
другие осложнения, ликвидация которых позволяет облегчить состояние больного и продлить его жизнь
До операции устанавливается операбельность – возможность оперировать данного больного.
Резектабельность – это возможность удаления опухоли, которая устанавливается во время операции.
Оперативные вмешательства в онкологии разделяются на диагностические и лечебные .
Диагностическая операция может перейти в лечебную после установления диагноза или его уточнения.
Лечебные операции могут быть радикальными, условно-радикальными и паллиативными.
Радикальная операция с биологических позиций может быть оценена через 5-10 лет. С клинических позиций радикальность определяется удалением первичной опухоли в пределах здоровых тканей вместе с регионарными лимфатическими узлами. Эти операции чаще выполняют при I-II стадии опухолевого заболевания.
Условно-радикальные операции выполняют при III стадии заболевания, когда, при значительном распространении опухоли создается впечатление, что все обнаруженные опухолевые очаги удалены.
Радикальные и условно-радикальные операции разделены на типовые, расширенные и комбинированные.
Типовые операции – предусматривают удаление пораженного органа или его части в блоке с регионарными лимфатическими узлами.
Расширенные операции – предусматривают дополнительное к типовой операции удаление внерегионарных этапов лимфогенного метастазирования.
Паллиативные операции выполняют при наличии отдаленных метастазов. Эти оперативные вмешательства разделяют на два типа:
операции, устраняющие осложнения, но не предусматривающие удаление опухоли (гастростомия, гастроэнтеростомия, колостомия и др.)
паллиативные резекции предусматривают объем типового вмешательства при наличии отдаленных метастазов и возможности проведения в последующем эффективной химиотерапии.
ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.
Онкологическая служба
– государственная систему учреждений, деятельность которых направлена на своевременное выявление, профилактику и лечение онкологических заболеваний.
В основу организации деятельности онкологической службы положен диспансерный принцип.
Основным структурным подразделением онкологической сети является онкологический диспансер, который обеспечивает:
квалифицированную специализированную помощь,
диспансерное наблюдение онкологических больных в регионе,
организационно-методическое руководство лечебно-профилактическими учреждениями по вопросам онкологии,
специализацию и повышение квалификации врачей и среднего медперсонала по диагностике и лечению больных злокачественными опухолями.
Онкологические отделения и кабинеты организуются в составе поликлиник и поликлинических отделений городских и центральных районных больниц. Задачами этих структурных подразделений являются:
организация противораковых мероприятий,
обеспечение своевременного лечения, учета и диспансерного наблюдения онкологических больных.
Практически не существует злокачественных опухолей, прогрессирование которых не могло бы начаться через много лет после окончания противоопухолевого лечения. Однако, практическим врачам необходимо придерживаться каких – либо периодов времени для оценки результатов проведенного лечения.
Наиболее распространенным сроком считается 5 лет. Для медленно протекающих опухолей (рак молочной железы, рак шейки и тела матки) период может быть увеличен до 10 лет, а для быстротекущих (рак поджелудочной железы, рак пищевода) наоборот уменьшен до 3 лет.
КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ПРИ ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ.
Группа 1а – больные с заболеванием, подозрительным на злокачественное новообразование. Эти пациенты подлежат углубленному исследованию и по мере установления диагноза – снятию с учета или переводу в другую группу.
Группа 1б – больные с предопухолевыми заболеваниями.
Группа II – больные со злокачественными новообразованиями, имеющие в результате применения современных методов лечения реальные перспективы полного излечения или длительной ремиссии. Выделяется подгруппа.
II а – подлежащие радикальному лечению, направленному на полное излечение.
Группа III – практически здоровые в результате радикального лечения (хирургического, лучевого, комбинированного, комплексного) злокачественной опухоли при отсутствии рецидивов и метастазов.
Группа IV – больные с распространенными формами злокачественного новообразования, которым невозможно провести радикальное лечение, но вместе с тем показано или намечено хирургическое комбинированное, комплексное, химиогормональное и другое паллиативное или симптоматическое лечение.
ЛЕКЦИЯ 37
ПЛАСТИЧЕСКАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
ВВЕДЕНИЕ
В медицине существуют ситуации, когда пораженные патологическим процессом или поврежденные органы и ткани теряют свою функцию. В таком случае единственным способом лечения
пациента является замена пораженных органов или тканей на здоровые
.
Реконструктивная или пластическая хирургия – раздел хирургии, занимающийся исправлением и восстановлением формы и функции тканей и органов при врожденных или приобретенных дефектах.
Основным методом пластической хирургии являются пластические операции, которые предусматривают перемещение (пересадку, трансплантацию) органов и тканей или имплантацию замещающих их материалов.
Онкология ОНКОЛОГИЯ - наука об опухолях. Основными ее задачами в наше время является изучение этиологии и патогенеза злокачественных опухолей, профилактика онкологических заболеваний, организация и разработка методов ранней и своевременной диагностики, совершенствование хирургических, лучевых, лекарственных, комбинированных и комплексных методов лечения и реабилитации.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ОПУХОЛЕЙ А. Доброкачественные - благоприятное течение, состоят из зрелых клеток, растут медленно, имеют капсулу, четкие границы, раздвигают ткани не разрушая, не рецидивируют, не метастазируют. Но … могут озлокачествляться! Б. Злокачественные - неблагоприятное течение, опухолевые клетки имеют ряд особенностей, отличающих их от нормальных клеток.
Особенности злокачественных опухолей 1. Автономность - бесконтрольность роста, относительная независимость от регулирующих механизмов. Гормонозависимые опухоли подчиняются контрольному влиянию гормонов. 2. Анаплазия (точнее катаплазия) или стойкая дедифференцировка опухолевых клеток - утрата способности образовывать специфические структуры и вырабатывать специфические вещества.
Анаплазия опухолевых клеток С анаплазией связан А) Атипизм клетки: вариабельность размеров и форм клеток, размеров и числа органоидов, ядер, содержание ДНК, хромасом - формы и числа. Б) Атипизм структур - тканевой атипизм. В) Функциональная анаплазия - полная или частичная утрата опухолевыми клетками способности вырабатывать специфические продукты (например: гормоны, секреты, волокна). С функциональной анаплазией связаны а) Биохимическая анаплазия - утрата биохимических компонентов. б) Иммунологическая анаплазия - утрата антигенных компонентов. У разных опухолей степень анаплазии различная.
Особенности злокачественных опухолей 3. Инфильтративный, или инвазивный, рост - способность опухолевых клеток врастать и разрушать окружающие здоровые ткани. а) опухоли с преимущественно инфильтративным типом роста (эндофитные), б) опухоли с минимальной инфильтрацией экспансивным ростом (экзофитные) и в) со смешанным типом роста.
Особенности злокачественных опухолей 4. Метастазирование - способ распространения раковых клеток путем отделения от основного очага и переноса по кровеносным, лимфатическим путям, а также механическим путем. Причина: утрата способности раковых клеток к адгезии(слипанию). 5. Рецидивирование. 6. Прогрессия опухолей - по мере роста признаки опухолей (инвазивность, метастазирование и т. д.) - нарастают!
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Эмбриональная теория Конгейма – Рибберта. Теория раздражения Вирхова. Теория "организаторов" Шпемана. Теория биологического уклонения. "Мутация и трансформация клеток". Теория Фишер-Вазельса. «Развитие опухоли на предуготованном месте» . Теория химического канцерогенеза. Вирусогенетическая теория происхождения опухолей. Полиэтиологическая теория.
Полиэтиологическая теория Н. А. Вельяминов, Н. Н. Петров - возникновение злокачественных опухолей может быть вызвано несколькими этиологическими факторами: химическими агентами, физическими факторами (радиация, УФО) и вирусами. Н. Н. Петров: "Опухоль - дистрофическая пролиферативная реакция организма на различные вредные факторы, внешние и внутренние, стойко нарушившие состав и строение тканей и клеток и изменившие их обмен".
Полиэтиологическая теория Н. Н. Блохин: " Итак, злокачественный рост - многоступенчатый процесс, включающий, по крайней мере, три этапа инициацию, промоцию и прогрессию. В основе - одна клетка, обладающая экзогенными вирусными или клеточными онкогенами. Канцерогенные влияния ведут к большой экспрессии различных генов, наступает вторая фаза - промоция, вслед за которой уже последует прогрессия опухолевого роста.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ 1. Доброкачественные опухоли. 2. Злокачественные опухоли. 3. Опухолеподобные заболевания (дисгормональные гиперплазии (мастопатии) и очаги избыточной регенерации, пороки развития; кисты полости, имеющие стенку и жидкостное содержимое, гиперрегенераторные полипы, кондиломы.
Эпителиальные опухоли Доброкачественные Папиллома Аденома Местно-деструирующие Базалиомы Злокачественные (рак) 1. Дифференцированные Плоскоклеточный рак Аденокарцинома Дифференцировка по образованным структурам: альвеолярный, тубулярный, криброзный, солидный и т. д. По соотношению паренхимы и стромы: медуллярный рак, простой, скирр. 2. Недифференцированные Овсяноклеточный, круглоклеточный, крупноклеточный, полиморфноклеточный и т. д.
II. СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ Доброкачественные Местнодеструирующие а) десмоид б) дерматофиброма в) некоторые виды липом Фиброма Миксома Липома Хондрома Остеома Лейомиома Рабдомиома Злокачественные (саркомы) фибросаркома, липо-, хондроостео-лейомиосаркома, саркома Юинга
Ш. ОПУХОЛИ ИЗ ЭНДОТЕЛИЯ И МЕЗОТЕЛИЯ Доброкачественные Гемангиома Лимфангиома Локализованная мезотелиома Злокачественные Гемангиосаркома (гемангиоэндотелиома) Лимфоангиосаркома Синовиома (синовиальная саркома) Диффузная мезотелиома
1 У. ОПУХОЛИ ИЗ ГЕМОПОЭТИЧЕСКОЙ ТКАНИ (ГЕМОБЛАСТОЗЫ) Системные заболевания Лейкозы Опухоли а) острые б) хронические Гематосаркомы Лимфогранулематоз, лимфосаркома, плазмоцитома Неклассифицируемые злокачественные лимфомы
У. ОПУХОЛИ ИЗ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Доброкачественные Нейрофиброма Неврилеммиома (невринома) Ганглионеврома Олигодендроглиома Астроцитома Менингеома
У. ОПУХОЛИ ИЗ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Злокачественные Нейрофибросаркома Неврилеммммома Ганглионейробластома Симпатогониома Астробластома Медуллобластома Мультиформная глиобластома, (спонгиобластома) Эпиндимобластома Менингеальная саркома
У 1. ОПУХОЛИ ИЗ АРИDСИСТЕМЫ (АПУДОМЫ) 1. Аденомы эндокринных желез (гипофиза, эпифиза, поджелудочной железы - инсулома). 2. Карциноиды: а) гормональноактивные, б) гормональнонеактивные. 3. Параганглиомы: а) хромафинные (феохромацитома) б) нехромафинные (хемодектома). 4. Мелкоклеточный рак легкого, медуллярный рак щитовидной железы. 5. Тимома. 6. Меланома.
УП. ОПУХОЛИ ИЗ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ ОСТАТКОВ. Доброкачественные Тератома Дермоидная киста Злокачественные Тератобластома Нефробластома (опухоль Вильмса)
Опухоли УШ. ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ Доброкачественные Пузырный занос Злокачественые Хорионэпителиома 1 Х. СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ Х. ГАМАРТОМЫ (условные опухоли) Избыточная ткань, свойственная пораженному органу.
Эпидемиология злокачественных заболеваний Изучает особенности распространения и причины заболеваний у человека злокачественными опухолями, географические и минералогические особенности среды обитания, бытовые традиции, вредные привычки, профессиональные факторы, гигиенические условия жизни человека. Отмечена тенденция к нарастанию удельного веса смертности от злокачественнных опухолей. Увеличение заболеваемости и смертности от злокачественнных опухолей зависит: - от увеличения средней продолжительности жизни; - чаще производят вскрытия; - истинное увеличение заболеваемости - рак легкого, толстой кишки, молочной железы, лейкозы.
Эпидемиология злокачественных заболеваний Заболеваемость раком легкого повсеместно растет. Рак желудка часто встречается в Японии, Китае, России, Исландии, Чили; значительно реже - в США, Прибалтике, Индонезии, Тайланде. Рак пищевода - повышена заболеваемость на побережье Северного ледовитого океана, в республиках Средней Азии и Казахстана, Бурятии. Рак полости рта - в Азии, Индии. Рак кожи - в южных странах. Рак молочной железы - снижен в Японии, повышен в Европейских странах.
Предопухолевые состояния (предраковые). 1. Предопухолевые состояния, или заболевания, факультативный предрак (хронические воспалительные заболевания). 2. Предопухолевые изменения - облигатный предрак, это морфологическое понятие - дисплазии, предраки как заболевания. Облигатный предрак: семейный полипоз кишечника, пигментная ксеродерма кожи, дерматоз Боуэна, аденоматозный полип желудка, некоторые виды мастопатии. Предраковые заболевания желудка - полипоз, язва, атрофически-гиперпластические гастриты; пищевода - эзофагиты, полипы, лейкоплакии; матки - эрозии шейки матки, эктропион.
Профилактика онкозаболеваний Первичная профилактика - предупреждение возникновения предраковых изменений. Проведение оздоровительных мероприятий: а) общегосударственного масштаба: борьба с загрязнением почвы, воздуха, воды, проведение гигиенических мероприятий по ликвидации загрязнений; б) соблюдение личной гигиены, режима питания, качества пищи, нормального образа жизни, отказ от вредных привычек.
Профилактика онкозаболеваний Вторичная профилактика Предупреждение возникновения рака при наличии предраковых измененийлечение хронических, предопухолевых, доброкачественных заболеваний. Третичная профилактика Предупреждение роста и распространения опухоли; предупреждение рецидивов и метастазирования после лечения, фитотерапия, химио-, лучевое лечение, хирургическое и т. д.
ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОСЛУЖБЫ В РОССИИ Управление Минздрава, онкоинституты, онкодиспансеры, онкоотделения, онкокабинеты. ОНКОДИСПАНСЕР Оргметодкабинет (отдел), поликлиника, стационар. Рентгенологическая служба Лабораторная Эндоскопическая Хирургическое, радиологическое, химиотерапевтическое отделения. Проводится диагностика, лечение, реабилитация больных, учет, наблюдение, диспансеризация.
клинические группы онкологических больных 1 -а - с подозрением на наличие злокачественной опухоли, обследование в течение 10 дней; 1 -б - предопухолевые заболевания - подвергаются лечению в общей лечебной сети в плане вторичной профилактики; П - больные со злокачественными опухолями (1, П, Ш стадий), подлежат лечению; П-а - радикальному лечению; Ш - практически здоровые люди, излечившиеся от рака. Подлежат наблюдению через 3, 6 месяцев, ежегодно -третичная профилактика, реабилитация; 1 У - больные с запущенным заболеванием (1 У стадия). Подлежат симптоматическому и паллиативному лечению.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ Ранняя диагностика - важное условие эффективности лечения любого заболевания. Онкологическая настороженность: знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях; - знание предраковых заболеваний и их лечение; - знание принципов организации онкологической помощи направить в соответствующее учреждение; - тщательное обследование каждого больного с целью исключения онкозаболеваний; - в трудных случаях - постановка на подозрение онкозаболевания.
ДИАГНОСТИКА Ранняя, своевременная, поздняя Жалобы и анамнез, наследственность. Объективное обследование - лимфатическая система, паранеопластические состояния. Лабораторные методы исследования. Рентгенологические методы: Р-скопия, графия, томография, компьютерная томография, ЯМР. УЗИ-исследование. Радиоизотопная диагностика. Эндоскопические методы. Морфологические: цитология, гистология. Исследование мокроты, жидкостей; результатов биопсии пункционной, инцизионной, эксцизионной, трепан-биопсии; Исследование операционного материала. Диагностические операции. Ранняя диагностика - профосмотры.
СТАДИИ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА I - Небольшая, ограниченная 1 -2 слоями опухоль, без метастазов. II - Опухоль в пределах органа + метастазы в регионарных лимфатических узлах первого порядка. III - Опухоли, распространяющиеся на окружающие органы и ткани + метастазы I - П порядка. IУ - Опухоль с отдаленными метастазами.
Международная классификация Т –(T 0, Tis, T 1, T 2, T 3, T 4) - тумор, N 1, 2, 3, 4 - метастазы в регионарных лимфатических узлах, М+ - отдаленные метастазы, Р 1, 2, 3, 4 - глубина прорастания опухоли, G 1, 2, 3 - градус, степень злокачественности. Таким образом, онкологический диагноз должен звучать так: Рак тела желудка, язвенноинфильтративная форма, Ш стадия, гистологически: умеренно - дифференцированная аденокарцинома, T 3, N 1, М О, Р 4, G 2.
Общие принципы и методы лечения злокачественных опухолей. Для каждого метода лечения существуют свои показания и противопоказания. Показания: местные - размер и распространенность опухоли, степень анаплазии; общие - состояние организма (сопутствующие заболевания, возраст, физическое состояния организма); состояние иммунитета, особенности гормонального профиля больного, обменных процессов. Лечение может быть: радикальным, условно радикальным, паллиативным, симптоматическим. Радикальность определяется клинически - после лечения, биологически - через 5 лет.
Хирургическое лечение Хирургические заболевания: рак пищевода, желудка, почки, толстой кишки. При хирургическом лечении: электрохирургия, криохирургия, лазер. Принципы хирургической операции: абластика, антибластика, зональность, футлярность. Опухоль + метастазы удаляются единым блоком. Противопоказания к хирургическому лечению: Онкологического порядка - по распространенности процесса. Общего порядка - по сопутствующим заболеваниям. Операбельность, резектабельность. Операции по характеру: радикальная, условно радикальная, паллиативная, симптоматическая. Операции по объему: обычная (простая), комбинированная, расширенная.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ 1. Дистанционные методы лучевой терапии. А) Статическая и подвижная гамма-терапия (ЛУЧ, Рокус, Агат). Б) Излучение - протонное, электронное, нейтронное; излучение на ускорителях: бетатроне, линейных ускорителях, ускорителях нейтронов. 2. Контактные методы облучения: внутриполостной, внутритканевой, радиохирургический, аппликационный, близкофокусная рентгенотерапия, метод избирательного накопления изотопа, интраоперационный. 3. Сочетанные методы 4. Рентгенотерапия: статическая, подвижная.
ДОЗИРОВКА ОБЛУЧЕНИЯ Различные методы: А) мелкими фракциями 2 Гр. - 5 раз в неделю, Б) крупными фракциями по 5 - 10 - 20 Гр. в течение 1 - 5 дней. Общая доза 50 - 70 Гр. Различная радиочувствительность опухоли. Высокая - гемопоэтические и лимфоидные опухоли, мелкоклеточный рак легкого, щитовидной железы. Радиочувствительные - плоскоклеточный рак кожи, пищевода, полости рта, глотки. Средняя - сосудистые, соединительнотканные опухоли. Низкая - аденокарцинома, лимфосаркома, хондросаркома, остеосаркома. Очень низкая - рабдомиосаркома, лейомиосаркома, меланома.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Химиотерапевтическому лечению поддаются: семинома яичка, рак кожи, яичников, миеломная болезнь, лимфогранулематоз, опухоль Вильмса, лимфосаркома. Излечение: хорионэпителиома матки, злокачественная лимфома Беркета, острый лейкоз у детей (особенно лимфобластный). При других опухолях - временный эффект, повторные курсы, в сочетании с гормонами, другими химиопрепаратами - полихимиотерапия.
Противоопухолевые препараты Применяется около 40 противоопухолевых препаратов. Хлорэтиламины и этиленимины (алкилирующие препараты): эмбихин, новэмбихин, допан, хлорбутил, циклофосфан, сарколизин, проспидин, тиофосфамид, бензотеф и др. (Активная СН 2 группа - алкильная соединяется с нуклеиновыми кислотами и белками клетки, поражая ее).
Противоопухолевые препараты П. Антиметаболиты: метотрексат, 5 фторурацил, фторафур, цитозинарабинозид, 6 - меркаптопурин (нарушают синтез ДНК в опухолевых клетках и приводят ее к гибели). Ш. Противоопухолевые антибиотики: аурантин, дактиномицин, брунеомицин, рубомицин, карминомицин, блеомицин, митамицин-С, адриамицин (вызывают нарушение синтеза ДНК и РНК).
Противоопухолевые препараты 1 У. Препараты растительного происхождения: колхамин, винбластин, винкристин (митотические яды - блокируют митоз клеток). У. Прочие противоопухолевые препараты: нитрозометилмочевина, натулан, хлодитан, миэлосан; препараты платины: цисплатин, ССNU, ВСNU, платидиам и прочие. У 1. Гормональные препараты (андрогены, эстрогены, кортикостероиды, прогестины).
Лечение опухолей Комбинированное лечение: лучевое + хирургическое, хирургическое + лучевое. Комплексное: хирургическое + химиотерапевтическое + гормональное, хирургическое + лучевое + химиотерапевтическое, хирургическое + химиотерапевтическое + гормональное. ПОКАЗАНИЯ При распространенном процессе. При высокоинвазивных опухолях. При гормонозависимых опухолях. Сочетанное лечение: 2 или 3 вида однотипной терапии: а) полихимиотерапия, б) лучевая: дистанционная + контактная - применяется до операции или после операции или во время операции.
ВТЭ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ОНКОБОЛЬНЫХ 1 У клиническая группа – даётся 1 группа инвалидности и симптоматическое лечение: обезболивающие, сердечные и т. д. ; может проводиться паллиативная химиотерапия и фитотерапия. III клиническая группа - после лечения больничные листы на 4 - 6 -12 месяцев в зависимости от заболевания, метода лечения, объема операции и т. д. Контрольное обследование через 3 -6 -12 месяцев.
РЕАБИЛИТАЦИЯ ОНКОБОЛЬНЫХ Группа инвалидности - в зависимости от самочувствия, объема удаленного органа, наличия метастазов, характера работы. При отсутствии подозрения на метастазы – реабилитация: пластические операции, протезирование, санаторно-курортное лечение. Избегать тепловых процедур, массажа пораженных органов и т. д. Для этого служат реабилитационные отделения; к работе с данными пациентами необходимо привлекать психологов. Деонтология в онкологии
Тема: Синдром «Новообразования».
Бодров Ю.И. Лекция. ЛЕКЦИЯ №30.
ВВЕДЕНИЕ
Хирургия относится к дисциплине, имеющей фундаментальное значение при подготовке студентов в медицинских училищах и колледжах. Получение знаний по хирургии и овладение практическими навыками, студенты начинают с изучения теоретического курса лекций.
Теоретические положения, а в последующем практические навыки, усвоенные студентами при изучении этого курса, необходимы не только будущим сестрам хирургического профиля, но и сестрам другой профессии. Целью этих лекций является – облегчить самостоятельную подготовку студентов к практическим занятиям по хирургии и помочь им в освоении практических навыков.
Поэтому основное внимание при составлении курса лекций, уделено не только пониманию разделов, связанных с практической работой медсестер, но и ясному пониманию роли регионального компонента в развитии и течении некоторых хирургических заболеваний. Современная медицинская сестра должна не только выполнять назначения врача, но и уметь самостоятельно выявлять и решать проблемы пациента находящегося в хирургическом отделении в пределах своей компетенции.
Потому предлагаемый учебный материал – курс лекций по хирургии, необходим студентам медицинских училищ, колледжей, для более успешного освоения специальности.
Онкология (от греч. Oncos – опухоль, loqos – слово, наука) – наука, которая изучает причины возникновения, развитие опухолей, их клинические проявления, диагностику, лечение и профилактику.
Опухоль , бластома, новообразование, тумор, неоплазма - в основе которого лежит безграничное и нерегулируемое размножение (иммортальность «бессмертие») клеток, не достигающих созревания.
Как и многие заболевания, опухоли человека известны с давних времен. При изучении древних рукописей исследователи обнаруживают описания различных новообразований, методы их лечения. Современное состояние онкологии как самостоятельной научно-практической дисциплины позволяет утверждать, что существуют реальные возможности добиться стойкого излечения или ремиссий у большинства больных со злокачественными заболеваниями опухолями при условии их своевременного выявления, а также использования правильной диагностической и лечебной тактики. Онкологическая служба в нашей стране тесно связана с другими службами, функции и задачи которых заключаются в диагностике и лечении онкологических заболеваний, а также в реабилитации больных и диспансерном наблюдении за ними после лечения.
Клиническая онкология выделена как самостоятельный раздел медицины, однако сохранились ее тесные связи с другими научно-практическими дисциплинами, а также общие закономерности диагностики и лечения. Между тем выявление и лечение онкологических заболеваний имеет ряд особенностей. Незнание их порождает ошибки, которые, как правило, создают посредственную угрозу жизни больного.
Родоначальником экспериментальной онкологии является ветеринарный врач М.А. Новинский, который в1876 г. впервые в мире осуществил прививку злокачественных опухолей от собак щенкам.
Важным этапом в развитии онкологии явилось открытие Раусом (1910-1911 г.) вирусной природы некоторых сарком кур. Первым онкологическим учреждением в России является основанный в 1903 г. Институт для лечения опухолей им. Морозовых в Москве. В 1922 г. был создан институт при МГУ, который возглавил профессор Герцен П.А. А официально, онкологическая служба в России была организована в 1945 г. на основании постановления СНК. РФ. «Об организации Государственной онкологической службы в СССР. В задачи онкологической службы входит:
1. Учет онкологических больных и заболеваний.
2. Анализ заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований.
3. Обеспечение высококвалифицированной и специализированной (стационарной и поликлинической) медицинской помощью онкологических больных.
4. Осуществлени е диспансерного наблюдения за онкологическими больными.
5. Анализ функциональной деятельности онкологических учреждений.
6. Разработка территориальных программ противораковых мероприятий.
7. Осуществление методического по организации проведению мероприятий по раннему выявлению злокачественных новообразований.
8. Организация санитарно-просветительной работы по предупреждению злокачественных новообразований. Функционирование онкологической службы определяется директивными документами федерального и территориального уровней:
1. Приказ МЗ СССР № 500 от 6.04.1987 г. «О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь онкологических диспансеров, диспансерных отделений и кабинетов.
2. Приказ МЗ. РФ № 420 от 23.12.1996 г . «О создании государственного ракового регистра», и др.
Современные проблемы онкологии .
Основными статистическими показателями, свидетельствующими о причинах распространенности злокачественных новообразований, являются показатели заболеваемости и смертности.
Заболеваемость мужского населения Российской федерации, на (2002 г. составляет 272,7 на 100 000).
Заболеваемость женского населения РФ, (162,0 на 100 000 населения.).
Заболеваемость детского населения РФ, достигает (10, 4 на 100 000).
Злокачественные новообразования встречаются во всех без исключения возрастных группах. Структура заболеваемости и смертности различна для каждого пола и возраста, что, в первую очередь, определяется физиологическими особенностями организма и подверженностью к модифицирующим факторам.
В жизни человека наиболее опасные для здоровья критические периоды отмечены в возрасте (7, 14, 21, 29, 30, 36, 42, 59-60, 63, 68.).
Региональными особенностями распространения злокачественных новообразований являются, природные условия среды обитания, генетические особенности этнических групп, религиозные традиции, привычки питания. Замечено, что у людей, проживающих в теплых климатических условиях, чаще наблюдаются системные заболевания (лейкоз, лимфосаркома, лимфогранулематоз, рак носоглотки, рак печени, рак мочевого пузыря). В областях с холодным климатом чаще встречаются (опухоли желудка, легких, грудной железы, матки, пищевода).
Факторы, способствующие возникновению опухолей .
Наследственность . Генетическая предрасположенность доказана лишь для некоторых заболеваний, при которых вероятность заболеть составляет 80-90%. Это редкие формы новообразований (меланома, саркома сосудистой оболочки, Опухоли каротидных телец, полипоз кишечника, неврофиброматоз).
В настоящее время выявлено 38 мутаций гена (BRCAl), тесно связанных с развитием опухолей молочной железы. Современные взгляды на эту проблему, говорят скорее о повышенном риске заболевания и соответственно о контроле за этой группой пациентов.
Эндокринные нарушения . В соответствии современным взглядам, развитие опухолей в органе или в тканях определяется следующей триадой факторов (К.П. Балицкий и др., 1982):
· Снижение иммунологической реактивности организма;
· Действие канцерогенного агента экзогенной или эндогенной природы;
· Нарушение функции органа или ткани.
Согласно теории Burnet (1970),постоянство генетического состава организма контролируется иммунной системой
Ультрафиолетовое излучение . Впервые канцерогенное действие лучей было доказано в 1928 г. G. M. Findlau. В настоящее время известно, что до 95% случаев рака кожи возникает на открытых участках тела, подвергающихся длительному воздействию ультрафиолетовых лучей.
Радиоактивное излучение. Излучение вызывает в клетках ионизацию, расщепляя молекулы клеток на ионы, в результате чего одни атомы теряют электроны, а другие присоединяют их. При этом происходит изменения в ДНК и РНК структурах, особенно чувствительны к этому, ткани растущего организма.
Вирусный канцерогенез . Это сложный процесс взаимодействия клетки и онкогенного вируса (теория вирусно-гинетическая Л.А. Зильбера)
Химические соединения. Все живое и не живое состоит из химических элементов и соединений, обладающих различными свойствами в зависимости от строения их атома и структуры молекул. К настоящему времени зарегистрировано около 5 000 000 химических веществ, из которых состоит человек.
В природе существует от 5000 до 50 000 канцерогенов, которые активно взаимодействуют с химическими веществами человека, образуя соединения вызывающие опухолевые процессы.
Экологические аспекты. Среда обитания человека представлена бесчисленным количеством химических веществ. Основными источниками распространения химических (канцерогенов) являются пред приятия цветной металлургии, химической, нефтехимической, нефтяной, газовой, угольной, мясной и сельскохозяйственной промышленности.
Понятие о первичной и вторичной профилактике . Комплекс социально-гигиенических мероприятий, направленных на максимальное снижение воздействия канцерогенных факторов внешней среды на клетки живого организма, а также стабилизация иммунологического статуса организма, через пропаганду здорового образа жизни (правильного питания, отказ от вредных привычек и т. д.) называется первичной профилактикой новообразований.
Комплекс медицинских мероприятий, направленных на выявление больных с предраковыми заболеваниями с последующим их оздоровлением, диспансеризацией называется вторичной профилактикой.
ЛЕКЦИЙ
МАТЕРИАЛЫ
УЧЕБНИКА
Тема №1:
^ Патогенез клинических симптомов.
симптомов. Организация онкологической помощи в РФ.
Предмет онкологии.
Заболеваемость в РФ, Волгоградской области.
Пять самых распространённых злокачественных новообразований
(ЗНО) в РФ, половые различия. Демографические показатели.
Региональные особенности распространения ЗНО. Возрастно-половые особенности.
Смертность в РФ, Волгоградской области от ЗНО. Структура смертности.
Пятилетняя выживаемость онкологических больных в РФ.
Первичная, вторичная профилактика рака . Понятие о третичной профилактике .
Факторы, способствующие возникновению опухолей (наследственность, эндокринные нарушения, значение тобакокурения, УФО, радиоактивные излучения, вирусный канцерогенез, химические соединения, алиментарный фактор). Характеристика химических канцерогенов (механизм, группы, стадии канцерогенеза). Профессиональные вредности.
Динамика показателей излечения окологических больных в РФ.
Структура онкологической службы в РФ. Онкологический диспансер (республиканский, краевой, областной, городской, межрайонный). Онкологические кабинеты и онкологические отделения. Задачи онкологического кабинета. Основные задачи онкологического диспансера и онкологической службы в РФ.
Клинические группы онкологических больных ( Ia , Ib , II , III , IV ). Сроки диспансеризации больных с III клинической группой. Учетная документация.
Причины запущенности рака в РФ. Показатель запущенности.
Паллиативная помощь с запущенными формами ЗНО. Хосписы.
Понятие о предраке. 4 фазы морфогенеза рака: факультативный (предраковые состояния) и облигатный предрак (предраковые условия). Примеры предраковых состояний, рак in situ или ранний (прединвазивный) рак, инвазивный рак (микрокарцинома). Триада дисплазии эпителия. Неоангиогенез в опухоли как этап роста и метастазирования ЗНО. Отличие ДНО от ЗНО макро- и микроскопически. Формы роста злокачественных опухолей (экзо-, эндофитный, смешанные типы роста).
Принципы классификации по системе TNM на примере рака желудка. Дополнительные дискрипторы: G , C, P, R
Доклинический и клинический периоды развития рака. Основные клинические феномены рака: обтурации (сужение или сдавление просвета органа), деструкции (распад опухоли и изъязвление опухоли, кровотечение), компрессии (сдавление нервных стволов, боль), интоксикация (нарушение обмена веществ, синдром «малых признаков» Савицкого), наличие пальпируемого опухолевого образования и увеличенных периферических лимфоузлов. Дополнительные феномены ЗНО: неспецифические симптомы (иммунодепрессия, лихорадка, анемия, астения, кахексия). Нарушение специфических функций органа, паранеопластические синдромы (примеры). Роль инфекции и предшествующих заболеваний в клинической картине.
Лекция №1 . Биологические особенности опухолевых клеток (автономность клеточного роста, анаплазия, инвазивный рост, метастазирование: лимфогенное, гематогенное, смешанное, имплантационное).
^ Лекция №2. Течение рака . Темпы роста опухолей, их связь с гистологической структурой. Понятие о ростковой фракции опухоли и гетерогенности опухоли. Связь с чувствительностью к химио-, лучевой терапии, гормонотерапии.
План-конспект и тестовый контроль на практических занятиях по курсу онкологии
МАТЕРИАЛЫ
УЧЕБНИКА
МАТЕРИАЛЫ
ЛЕКЦИЙ
Тема №2:
Современные проблемы онкологии.
^
Методы диагностики и лечения злокачественных опухолей.
Лекция №1. Мировая статистика заболеваемости ЗНО (абсолютные показатели). Ранговое место смертности от ЗНО в общей структуре смертности. Темпы роста онкозаболеваемости и основные её тенденции.
Проблемы диагностики : “золотой стандарт” диагностики в онкологии. Процент активно выявленных больных и одногодичная летальность в РФ. Выявление рака в доклиническом периоде (активный скрининг на примере профилактической флюорографии, фиброгастроскопии в Японии, группы повышенного риска по онкологическим заболеваниям).
Основные принципы и этапы обследования. Жалобы и анамнез.
Объективный осмотр. Плановое обследование больных
С подозрением на ЗНО (клинический, базово-диагностический, эндоскопический, морфологический, дифференциально-тактический (аналитический) этапы.
Применение современных методов визуализации внутренних органов и тканей.
Лучевая диагностика. Основные виды: рентгенодиагностика
(базовая рентгенодиагностика: флюорография ОГК, полипозиционная
рентгеноскопия, рентгеноэндоскопические манипуляции, ирригоскопия, рентгенография, линейная томография, специальные методы рентгенографии (ЭРПХГ, фистулография, маммография, цисто- и дуктография, холецистография) , рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), ультразвуковая (доплеровская сонография, сонно-КТ), радионуклидная диагностика (сцинтиграфия печени и скелета, оценка функционального компонента патологических изменений) и позитронно-эмисионная томография (ПЭТ).
Эндоскопическая диагностика: Фибробронхоскопия. ЭФГДС. Ректороманоскопия. Фиброларинкоскопия. Фиброколоноскопия. Торакоскопия. Медиастиноскопия. Лапароскопия. Холецистохолангиоскопия. Цистоскопия. Щипцевая и браш-биопсия.
Лабораторные методы обследования. Опухолевые маркеры (СА 125, 15,3, 19-9; ПСА, альфа-фетопротеин, раково-эмбриональный антиген).
Понятие о радикальном, паллиативном и симптоматическом лечении в онкологии.
Комбинированное и комплексное лечение в онкологии.
Хирургическое лечение :
Принципы радикальных оперативных вмешательств (принцип радикализма, абластика, антибластика, операбельность, резектабельность).
Радикальные операции: расширенные, комбинированные, сочетанные, симультантные, экономные. Примеры.
Нерадикальные операции: паллиативные и симптоматические Примеры.
^ Лекция №2. Лучевая терапия (ЛТ) : задачи ЛТ. Показания и противопоказания к ЛТ. Понятие об основной радиологической реакции, кислородном эффекте. Чувствительность опухолевых клеток к ЛТ в зависимости от фазы клеточного цикла. Интерфазная и митотическая гибель опухолевых клеток.
Тканевая чувствительность к лучевой терапии (высокая, относительно высокая, средняя, относительно низкая, низкая). Понятие о репарации, реоксигенации, репопуляции опухолевых клеток.
Методы ЛТ по способу распределения дозы во времени (классическое, крупное, мультифракционирование, гиперфракционирование, динамическое фракционирование, непрерывный режим облучения, одномоментная ЛТ). Примеры. Цель лучевой терапии. Методы ЛТ по способу подведения доз к опухоли: дистанционные методы ЛТ (короткофокусная, длиннофокусная, линейным ускорителем ) статическая и подвижная; контактные методы ЛТ (аппликационная, близкофокусная рентгентерапия, метод избирательного накопления изотопов в тканях, внутритканевая (радиохирургический), внутриполостная . Сочетанные и комбинированные методы ЛТ. Источники излучения при этих методах.
Дозы и режимы облучения: единицы измерения, мелкое, среднее, крупное фракционирование.
Способы повышения радиочувствительности: оксибарорадиотерапия (ГБО), гипоксирадиотерапия, синхронизация клеточного цикла (электрон-акцепторные соединения (ЭАС), полирадиомодификация, 5-фторурацил, платидиам, винкристин), гипергликемия, терморадиотерапия (гипертермия - идеальный радиосенсибилизатор), использование неионизирующих излучений (лазерное излучение, ультразвук, магнитные и электрические поля).
Лучевая терапия линейным ускорителем, её преимущества. Понятие о предоперациононной, послеоперационной и интраоперационной лучевой терапии, преимущества, недостатки.
Понятие о толерантной дозе: ТД 5/5, ТД 50/5 , дозолимитирующих органах (костный мозг, почки).
Понятие о лучевых реакциях, повреждениях, генетических последствиях ЛТ. Фотодинамическая терапия в онкологии (ФДТ).
Химиотерапия. Понятие о тканевой чувствительности к химиотерапии. Причины низкой чувствительности (малый объём ростковой фракции, большой объём опухоли, плохая васкуляризация).
Понятие о моно-, полихимиотерапии. Адъювантная и неоадъювантная химиотерапия.
Задачи лекарственной терапии в онкологии. Показания и противопоказания к химиотерапии. Методы введения химиопрепаратов (системная, региональная, локальная).
Общие принципы ХТ. Клиническая классификация осложнений ХТ опухолевых заболеваний. По срокам возникновения (непосредственные, ближайшие, отсроченные и отдаленные осложнения).
Классификация противоопухолевых препаратов, механизм их действия.
^ Тестовый контроль по разделу:
Закономерности развития злокачественных опухолей.
Патогенез клинических симптомов. Современные проблемы онкологии. Методы диагностики и лечения злокачественных опухолей. (1 и 2 тема)
^ 1. УКАЖИТЕ, КАК НАЗЫВАЮТСЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ОРГАНИЗМЕ, НА ФОНЕ КОТОРЫХ ОЧЕНЬ ВЫСОКА ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ:
облигатный предрак
факультативный предрак
дисплазия
дистрофия
эндофитный рак
экзофитный рак
язвенно-инфильтративный рак
рак in situ
тень опухоли или дефект наполнения
обрыв складок слизистой
деформация контуров органа
все ответы правильные
гепатоцеллюлярный рак печени
мелкоклеточный рак легкого
переходно-клеточный рак мочевого пузыря
перстневидно-клеточный рак желудка
радиоизотопная диагностика
рентгеновская компьютерная томография
эндоскопическая диагностика
рентгенологическая диагностика
рентгенологическое исследование всех костей в двух проекциях
сцинтиграфия костей скелета с РФП технецием
термография с использованием тепловизора
ультразвуковое исследование
эндоскопическое исследование
радиоизотопное исследование
рентгенологическое исследование
иммуногистохимическое исследование
заболеваемость
резектабельность
операбельность
выявляемость
сочетание всех методов специфического противоопухолевого лечения
сочетание двух методов специфического противоопухолевого лечения
сочетание двух методов лучевой терапии
сочетание химиотерапии и гормонотерапии
асептика
антисептика
абластика
антибластика
комбинированное лечение
комплексное лечение
сочетанное лечение
симптоматическое лечение
расширенная операция
комбинированная операция
симультантная операция
сочетанная операция
радикальной
паллиативной
симптоматической
диагностической
гистологическое строение опухоли
форма роста и размеры опухоли
фаза клеточного цикла
всё вышеперечисленное
сочетание лучевой терапии и операции
сочетание лучевой терапии и лекарственного лечения
пред- и послеоперационное применение лучевой терапии
применение двух видов излучений или двух методов – дистанционного и контактного
рак легкого
рак предстательной железы
рак желудка
рак толстой кишки
рак шейки матки
рак тела матки
рак молочной железы
рак яичников
начальный период роста клетки – (G1)
период метаболической консолидации клетки – (G2)
фаза синтеза – (S)
митоз – (М)
вспомогательная, профилактическая химиотерапия, используемая после локального лечения с целью профилактики возникновения рецидивов и метастазов опухоли
вспомогательный вид лечения, используемый до локального противоопухолевого воздействия
используется для лечения местно-распространенного рака
используется для лечения рецидивов и метастазов, возникших после локального лечения
внутриартериальное введение
внутривенное введение
внутриплевральное или внутрибрюшное введение
использование химиопрепаратов на основе мазей
симптоматическая терапия
комплексное противоопухолевая терапия
физиотерапевтическое лечение
комбинированное противоопухолевое лечение
лучевая терапия
химиотерапия
хирургическое лечение
противоопухолевое лечение не показано
с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными опухолями
со злокачественными новообразованиями, подлежащие специальному лечению
излеченные от злокачественных новообразований
с инкурабельными формами рака
не более 10 дней
не более 1 месяца
не более 1 года
сроки не имеют значения
Жанр : Онкология
Формат : PDF
Качество : OCR
Описание
: Клинические лекции по онкологии предназначены в качестве учебного пособия для студентов всех факультетов высших медицинских учебных заведений. Настоящее издание охватывает основные нозологические формы опухолевых заболеваний программы курса онкологии, факультетской и госпитальной хирургии, организацию онкологической службы Иркутской области, России и т.д.
Авторами лекций являются сотрудники курса онкологии, кафедры факультетской хирургии Иркутского государственного медицинского университета и врачи онкологического диспансера г. Иркутска.
Настоящие лекции не являются повторением отдельных глав учебников по онкологии, так как в них представлены, в том числе сведения и из монографий, журнальных статей, решений хирургических конференций и съездов последних лет. Поэтому отдельные разделы по каждой нозологической форме в лекциях представлены более подробно, что поможет студентам при подготовке к практическим занятиям, экзаменам и, к практической работе в будущем.
Лекции могут быть полезны интернам, ординаторам хирургам и онкологам, практическим врачам.
«Клинические лекции по онкологии»
- Организация онкологической помощи в России и Иркутской области (В.Г. Лалетин)
- Диагностика онкологических заболеваний (В.Г. Лалетин, Л.И. Галченко, А.И. Сидоров, Ю.К. Батороев, Ю.Г. Сенькин, Л.Ю. Кислицина)
- Общие принципы лечения злокачественных опухолей (В.Г. Лалетин, Н.А. Москвина, Д.М. Пономаренко)
- Рак кожи и меланома (В.Г. Лалетин, К.Г. Шишкин)
- Рак щитовидной железы (В.В. Дворниченко, М.В. Мирочник)
- Рак молочной железы (С.М. Кузнецов, О.А. Тюкавин)
- Рак легких (А.А. Менг)
- Рак пищевода (А.А. Менг)
- Рак желудка (В.Г. Лалетин, А.В. Белоногов)
- Рак ободочной кишки (В.Г. Лалетин)
- Рак прямой кишки (С.М. Кузнецов, А.А. Большешапов)
- Рак печени (С.В. Соколова, К.А. Корнеев)
- Рак поджелудочной железы (С.В. Соколова)
- Опухоли костей
- Злокачественные опухоли мягких тканей (В.Г. Лалетин, А.Б. Кожевников)
- Лимфомы (В.Г. Лалетин, Д.А. Богомолов)
