Понятие "врачебная ошибка". Причины диагностических ошибок неотложного состояния Куда обращаться при врачебной ошибке

В очень сложной и ответственной профессиональной врачебной деятельности, мо­гут встречаться случаи неблагоприятных исходов медицинского вмешательства. Чаще всего они обусловливаются тяжестью самого заболевания или травмы, индивидуальными особенностями организма, поздней, не зависящей от врача, диагностикой и, отсюда, за­поздалым началом лечения. Но иногда неблагоприятные исходы медицинского вмеша­тельства оказываются следствием неправильной оценки клинической симптоматики или неправильных лечебных действий. В этих случаях речь идет о ВРАЧЕБНЫХ ОШИБКАХ.

Большая медицинская энциклопедия определяет врачебную ошибку как ошибку врача при исполнении своих профессиональных, обязанностей, являющуюся следствием добросовестного заблуждения и не содержащую состава преступления или признаков проступков. (Давыдовский И.В.с соавт, «Врачебные ошибки» БМЭ-МЛ976. т.4. С 442-444).

Следовательно, основным содержанием понятия «врачебная ошибка», является ДОБРОСОВЕСТНОЕ ЗАБЛУЖДЕНИЕ ВРАЧА в своих суждениях и действиях. Это оз­начает, что в конкретном случае врач убежден, что он прав. При этом он делает так, как требуется, делает добросовестно. И все-таки ошибается. Почему? Различают объективные и субъективные причины врачебных ошибок

Объективные причины не зависят от уровня подготовки и квалификации врача. При их наличии врачебная ошибка может возникнуть и тогда, когда врач использует все имеющиеся возможности для ее предупреждения. К ОБЪЕКТИВНЫМ причинам появле­ния врачебных ошибок относят:

Ø недостаточное развитие самой медицины, как науки (имеется ввиду недостаточная изученность этиологии, патогенеза, клинического течения ряда заболеваний),

Ø объективные трудности диагностики (необычное течение заболевания или пато­логического процесса, наличие у одного больного нескольких конкурирующих заболева­ний, тяжелое бессознательное состояние больного и отсутствие времени на обследование, отсутствие требующейся диагностической аппаратуры).

К СУБЪЕКТИВНЫМ причинам врачебных ошибок, зависящих от личности врача и степени его профессиональной подготовки, относятся:

Ø недостаточный практический опыт и связанные с этим недооценка или переоценка анамнестических данных, результа­тов клинического наблюдения, лабораторных и инструментальных методов исследова­ния,

Ø переоценка врачом своих знаний и возможностей.

Практика показывает, что опытные врачи ошибаются только в очень сложных слу­чаях, а молодые врачи ошибаются и тогда, когда случай следует считать типичным.

ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА - категория не юридическая. В действиях, врача, привед­ших к врачебной ошибке, не содержится признаков преступления или проступка, т.е. общественно опасных деяний в форме действия или бездействия, причинивших существен­ный (для преступления) или несущественный (дня проступка) вред, охраняемым законом, правам и интересам личности, в частности - здоровью и жизни. Поэтому за ошибку врач не может быть привлечен ни к уголовной, ни к дисциплинарной ответственности. В пол­ной мере это относится лишь к врачебным ошибкам, имеющим в своей основе ОБЪЕК­ТИВНЫЕ причины. Если же причины являются СУБЪЕКТИВНЫМИ, т.е. связанные с личностными или профессиональными качествами врача, то прежде чем сто неправиль­ные действия признать ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКОЙ, необходимо исключить элементы не­брежности и халатности, или таких недостаточных знаний, которые могут считаться ме­дицинским невежеством. Нельзя называть врачебной ошибкой дефекты медицинской дея­тельности, вызванные недобросовестными действиями врача или неисполнением им своих возможностей и возможностей лечебного учреждения.

Все врачебные ошибки можно разделить на следующие группы:

Ø диагностические ошибки;

Ø ошибки в выборе метода и проведения лечения;

Ø ошибки в организации медицинской помощи,

Ø ошибки в ведении медицинской документации.

Некоторые авторы (Н.И. Краковский и Ю.Я. Грицман «Хирургические ошибки» М. Медицина, 1976 -С 19), предлагают выделить еще один вид врачебных ошибок, кото­рые они назвали, ошибками в поведении медицинского персонала. Ошибки этого рода целиком относятся к ошибкам деонтологического характера.

Говоря о проблеме врачебных ошибок в целом И.А. Кассирский пишет: «Врачебные ошибки - это серьезная и всегда актуальная проблема врачевания. Надо признать, что как бы ни было хорошо поставлено медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, с прекрасной клинической школой, очень внимательного и серьезного, - который в своей деятельности мог бы безо­шибочно определить любое заболевание и столь же безошибочно лечить его, делать иде­альные операции... Ошибки - неизбежные и печальные издержки врачебной деятельности, ошибки - это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии вра­чебных ошибок это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, что бы их не было. Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться и виноват не тот врач, кто допускает ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее». (Кассирский И.А. «О врачевании» - М- Медицина, 1970 С,- 27).

Из сказанного можно выделить два важных положения. Во-первых, признание то­го, что врачебные ошибки неизбежны во врачебной деятельности, поскольку они вызы­ваются не только субъективными, но и объективными причинами. Во-вторых, каждая врачебная ошибка должна анализироваться и изучаться с тем, чтобы она сама стала ис­точником предупреждения других ошибок. В нашей стране разработана и применяется система анализа врачебных действий вообще и врачебных ошибок в частности, в форме клинико-анатомических конференций.

Практика показывает, что в значительном проценте случаев претензии к врачам и среднему медицинскому персоналу обусловлены, прежде всего, неправильным поведением медицинского персонала по отношению к больным, нарушением ими деонтологических норм и правил.

Диагностические ошибки

Диагностические ошибки являются самыми частыми. Формирование клинического диагноза - весьма сложная и многокомпонентная задача, решение которой основывается с одной стороны, на знании врачом этиологии, патогенеза, клинических и патоморфологических проявлений заболеваний и патологических процессов, с другой стороны, на учете индивидуальных особенностей их течения у данного конкретного больного. Наи­более частой причиной диагностических ошибок являются ОБЪЕКТИВНЫЕ трудности, а иногда и невозможность ранней диагностики заболевания.

Многие болезненные процессы имеют длительное течение со значительным по вре­мени латентным периодом, и практически, бессимптомным течением. Это относится к злокачественным новообразованиям, хроническим отравлениям и.т.п.

Большие диагностические трудности возникают и при молниеносном течении бо­лезней. Как указывалось, объективными причинами врачебных ошибок могут быть атипичное течение заболевания или комбинированные конкурирующие заболевания, тяжелое состояние больного при недостаточном на обследование времени. Значительно за­трудняет диагностику алкогольное опьянение больного, которое может маскировать или извращать симптоматику заболевания или травмы.

Причинами диагностических ошибок могут быть недооценка или переоценка анамнестических данных, жалоб больного, результатов лабораторных и инструменталь­ных методов исследований. Однако эти причины нельзя рассматривать как объективные, ибо они упираются в недостаток квалификации и опыта врача.

Приведем примеры некоторых диагностических ошибок:

У мальчика 10 лет появились боли в животе, тошнота, повторная рвота, жидкий водянистый стул. На другой день в каловых массах появилась примесь слизи, температу­ра тела повысилась до 38 град. Начало заболевания родители и мальчик связывали с приемом пищи в столовой. Через два дня ребенок был госпитализирован. Предъявлял жалобы на разлитые боли в животе. При осмотре отмечено, что живот несколько напря­жен и болезненен во всех отделах. Признаки раздражения брюшины отсутствуют. После стула живот стал мягче, боли локализовались по ходу восходящего и нисходящего отде­лов кишечника. В крови лейкоцитоз (16 500), СОЭ - 155 мм / час. Выставлен диагноз: острый гастроэнтерит. Назначено консервативное лечение. В дальнейшем состояние маль­чика не улучшилось. На третий день стационарного лечения мальчик был осмотрен хи­рургом, который исключил острые хирургические заболевания. Однако, на следующий день предложил перевести мальчика в хирургическое отделение. Состояние ребенка ухудшилось, появились признаки перитонита. Произведена лапаротомия. В брюшной полости обнаружен жидкий гной. Источником перитонита оказался гангренозно изме­ненный аппендикс, расположенный в полости малого таза, в инфильтрате между слепой и сигмовидной кишками. Спасти мальчика не удалось. По заключению судебно-медицинской экспертной комиссии причиной поздней диагностики аппендицита явилось его атипичное течение, обусловленное необычным расположением червеобразного отро­стка в полости малого таза.

В другом случае у женщины 76 лет флегмонозный аппендицит с инфильтрацией ок­ружающих тканей был ошибочно принят за раковую опухоль слепой кишки. Этому во многом способствовало атипичное, подострое течение болезни, повторные рвоты, похудание больной, отсутствие характерных симптомов раздражения брюшины, при наличии четко определяемого пальпаторно опухолевидного образования в правой подвздошной области и явлений кишечной непроходимости. Женщину оперировали дважды. Первая операция - паллиативная "формирование илиостомы". Вторая радикальная - резекция толстой кишки. Правильный диагноз был установлен после исследования биопсийного материала и на основании данных секционного материала, т.к. больная погибла в ре­зультате сепсиса, явившегося осложнением высокотравматичной операции.

Данный пример приведен как иллюстрация диагностической ошибки. Однако, при более серьезном подходе здесь можно обнаружить нарушение действующих инструкций, в частности, больную нельзя было брать на операцию без данных биопсии т.к. состояние пациентки позволяло не брать ее на операционный стол в экстренном порядке. То есть, в данном случае, можно было бы говорить об имевшем место, врачебном преступлении. Ка­тегория проступка не подходит, т.к. ошибка диагностики повлекла тяжкое последствие - смерть.

1 .Диагностические ошибки - ошибки в распознавании заболеваний и их осложнений (просмотр или ошибочный диагноз заболевания или осложнения) - наиболее многочисленная группа ошибок.

2 .Лечебно -тактические ошибки , как правило, являются следствием диагностических просчётов. Однако, встречаются случаи, когда диагноз поставлен правильно, но лечебная тактика избрана неверно.

3 .Технические ошибки - ошибки в проведении диагностических и лечебных манипуляций, процедур, методик, операций.

4 .Организационные ошибки - ошибки в организации тех или иных видов медицинской помощи, необходимых условий функционирования той или иной службы и т.д.

5 .Деонтологические ошибки - ошибки в поведении врача, его общении с больными и их родственниками, коллегами, медицинскими сёстрами, санитарками.

6 .Ошибки в заполнении медицинской документации встречаются довольно часто, особенно среди хирургов. Маловразумительные записи операций, послеоперационного периода, выписок при направлении больного в другое медицинское учреждение крайне затрудняют понимание того, что происходило с больным.

В.Причины врачебных ошибок

1 . Все причины врачебных ошибок можно разделить на две группы:

а .Объективные - причины, которые существуют вне зависимости от человеческой деятельности, т.е. повлиять на которые мы не в состоянии.

б .Субъективные - причины, непосредственно связанные с личностью врача, особенностями его деятельности, т.е. причины, на которые мы можем и обязаны повлиять.

Объективные причины обычно создают фон, а реализуется ошибка, как правило, в связи с субъективными причинами, что открывает реальные возможности сокращения числа врачебных ошибок. Один из путей - анализ врачебных ошибок, требующий соблюдения определённых правил.

Объективные причины

а .Относительность ,неконкретность медицинских знаний . Медицина не является точной наукой. Постулаты и диагностические программы, изложенные в руководствах и монографиях, касаются наиболее частых вариантов клинических проявлений, но нередко у постели больного врач сталкивается с абсолютно неожиданным течением патологического процесса и необычными реакциями организма больного. Приведём пример. У шестилетней девочки, находящейся на плановом обследовании в клинике по поводу левосторонней диафрагмальной грыжи, ночью появились загрудинные сжимающие боли (клиника стенокардии, подтверждённой характерными изменениями на ЭКГ). Вызванный опытный хирург, профессор поставил фантастический диагноз "острый аппендицит в диафрагмальной грыже". При левосторонней торакотомии была выявлена ложная диафрагмальная грыжа. Слепая кишка располагалась в плевральной полости. Червеобразный отросток был флегмонозно изменён, припаян к перикарду, который на прилегающем участке инфильтрирован, воспалён. По-видимому, воспаление локального участка перикарда вызвало спазм подлежащей веточки венечного сосуда, что привело к клинике стенокардии и изменениям на ЭКГ.

б .Различия врачей по опыту, знаниям, уровню подготовки и, извините, уму и способностям. Великий английский драматург Бернард Шоу хорошо подметил: если мы согласимся, что врачи - не кудесники, а обыкновенные люди, то мы должны признать, что на одном конце шкалы находится небольшой процент высокоодарённых личностей, на другом - столь же небольшой процент убийственно безнадёжных тупиц, а все остальные располагаются между ними. Трудно возразить против этого мнения, и никакие усовершенствования учебного процесса и подготовки врачей не могут исключить эту причину.

в .Различия в оснащённости медицинских учреждений безусловно сказываются на уровне диагностики. Естественно, что располагая современными методами диагностики (МРТ, КТ, УЗИ), легче выявить, например , опухоль внутренних органов, чем на основании рутинных рентгенологических исследований. Вышесказанное относится и к неотложной диагностике.

г .Появление новых заболеваний ,или известных ,но давно забытых . Эта причина проявляется не часто, но влечёт за собой значительное число диагностических ошибок. Наиболее ярким примером является ВИЧ-инфекция, приводящая к развитию СПИДа - заболевания, которое поставило врачей перед проблемой его диагностики и неразрешимой проблемой особенно лечения. Появление таких, забытых и редко встречающихся заболеваний, как малярия, сыпной тиф неизбежно влечёт серьёзные диагностические проблемы.

д .Наличие сочетанных заболеваний .Крайне сложно, например , распознавание острого аппендицита у пациента с болезнью Шёнляйна–ГЌноха или гемофилией, выявление инвагинации у ребёнка с дизентерией и т.д.

е .Юный возраст . “Чем младше ребёнок, тем сложнее диагноз”.

Субъективные причины

а .Неполноценный осмотр и обследование больного . Часто ли мы видим полное обследование обнажённого больного? А ведь это должно быть нормой, особенно, когда речь идёт о ребёнке. К сожалению, нормальным стало локальное “обследование”, чреватое реальной опасностью диагностической ошибки. Многие хирурги не считают необходимым пользоваться при осмотре стетофонендоскопом. Известны наблюдения напрасных лапаротомий по поводу острого аппендицита при правосторонней базальной плевропневмонии, по поводу острой кишечной непроходимости при парезе, вызванном эмпиемой плевры и т.д.

б .Пренебрежение доступным и информативным методом исследования - довольно частая причина диагностических ошибок. Наиболее ярким примером служит пренебрежение пальцевым ректальным исследованием у больных с неясными болями в животе. Просмотры тазового острого аппендицита, перекрута кист? яичника, внематочной беременности, апоплексии яичника - вот неполный список типичных ошибок, связанных с недооценкой информативности пальцевого ректального исследования.

в .Чрезмерная самоуверенность врача ,отказ от совета коллеги ,консилиума . Эта причина свойственна как молодым хирургам (страх уронить свой авторитет, своеобразный синдром молодости ), так и многоопытным специалистам (синдром собственной непогрешимости ), и часто приводит к трагическим ошибкам, причём действия врача нередко граничат с преступлением, Мыслители прошлого и современности многократно предупреждали об опасности убеждённости в собственной непогрешимости: “Чем меньше знаешь ,тем меньше сомневаешься !” (Робер Тюрго); “Только глупцы и мертвецы никогда не меняют своего мнения ” (Лоуэлл); “Умный врач ,то есть чувствующий малость своих познаний и опытов ,никогда замечаний сиделок не презрит ,но паче воспользуется ими ” (МЯ Мудров). Но как часто приходится видеть опытного пожилого хирурга, резко обрывающего молодого коллегу: “Хватит, знаю сам, яйца курицу не учат!”

г .Использование устаревших методов диагностики и лечения - как правило, удел хирургов старшего поколения, когда разумная осторожность незаметно переходит в неприятие всего нового. Нередко это - результат неинформированности врача, не читающего современной специальной литературы, отставшего от прогресса современной хирургии. “Во врачебном искусстве нет врачей, окончивших свою науку” (МЯ Мудров). “Учиться всю жизнь для пользы общества - таково призвание врача” (АА Остроумов).

д .Слепая вера во всё новое , бездумные попытки внедрения новых методов в практику без учёта обстоятельств, необходимости, сложности и их потенциальной опасности. На заре отечественной кардиохирургии в широкой печати появились заметки о хирургах, успешно выполнявших митральную комиссуротомию в условиях районной больницы (!). Безусловно, риск, которому подвергались недостаточно обследованные и подготовленные больные, абсолютно неоправдан. Иногда подобные действия молодого коллеги продиктованы неопытностью, искренним желанием внедрить нечто новое; хуже когда потаённой причиной является желание увидеть в газете своё имя: “впервые в Колдыбанском районе хирургом К. . и т.д.”

е .Чрезмерная вера в интуицию ,поспешное ,поверхностное обследование больного нередко являются причиной тяжких диагностических просчётов. Под врачебной интуицией следует понимать сплав опыта, постоянно пополняемых знаний, наблюдательности и уникальной способности мозга выдавать молниеносное решение на подсознательном уровне. Коллегам, злоупотребляющим этим даром, нужно помнить слова академика АА Александрова о том, что интуиция подобна пирамиде, где основание - огромный труд, а вершина - озарение. “У меня не так много времени, чтобы торопливо смотреть больных” (ПФ Боровский).

ж .Чрезмерное увлечение хирургической техникой в ущерб воспитанию и совершенствованию клинического мышления. Это явление можно считать “патогномоничным” для молодых хирургов. По-видимому, операция сама по себе настолько впечатляет воображение молодого врача, что отодвигает на второй план будничную многотрудную работу по поиску правильного диагноза, обоснованию показаний к операции, выбору оптимального её плана, подготовке к послеоперационному выхаживанию больного. Часто приходится видеть, как начинающие хирурги искренне радуются, когда выясняется, что больному предстоит операция, и огорчаются, когда становится ясно, что можно обойтись без вмешательства. А ведь должно-то быть всё наоборот! Высшей целью хирургии является не только разработка новых ,более совершенных операций ,но и прежде всего поиск нехирургических методов лечения тех заболеваний ,которые сегодня излечиваются только ножом хирурга . Не случайно столь стремительно внедряются в практику методы малотравматичной эндоскопической хирургии. Любая операция - всегда агрессия; об этом хирург не должен забывать. Известный французский хирург Тьери де Мартель писал, что хирург познаётся не только по тем операциям, которые он сумел сделать, но и по тем, от которых он сумел обоснованно отказаться. Немецкий хирург Кђленкампфф говорил, что “выполнение операции является в большей или меньшей степени делом техники, воздержание же от неё - результат искусной работы утончённой мысли, строгой самокритики и точнейшего наблюдения”.

з .Стремление врача прикрыться авторитетом консультантов . По мере всё большей специализации медицины эта причина встречается всё чаще. Лечащий врач-хирург, не утруждая себя анализом клинических проявлений, приглашает консультантов, исправно фиксирует в истории болезни их суждения, подчас весьма противоречивые, и совершенно забывает, что ведущей фигурой в диагностическом и лечебном процессе является не врач-консультант, вне зависимости от его титула, а именно он - лечащий врач. То, что консультанты не должны отодвигать на второй план личность лечащего врача, отнюдь не противоречит разумной коллегиальности, консилиумам. Но абсолютно не допустим такой “путь” к диагнозу, когда хирург заявляет: “Пусть терапевт снимет диагноз правосторонней базальной плевропневмонии, инфекционист исключит кишечную инфекцию, уролог отвергнет заболевание почек, вот тогда я подумаю, нет ли у больного острого аппендицита.”

и .Пренебрежение необычным симптомом очень часто является причиной ошибок. Необычный симптом - признак, не характерный для данного заболевания или данного периода его течения. Например , у больного, несколько часов назад перенесшего экстренную аппендэктомию под общим обезболиванием, появилась рвота. Скорее всего это обычная постнаркозная рвота плохо подготовленного к операции больного. Совсем другое дело, когда рвота появляется на пятые сутки у того же пациента, что может быть признаком перитонита, ранней спаечной непроходимости или иной катастрофы в брюшной полости. Каждый необычный симптом требует экстренного выявления его истинной причины и выработки дальнейшей тактики, учитывающей эту причину. Лучше в подобных ситуациях созывать экстренный консилиум.

к .Увлечение разнообразными специальными методами исследования в ущерб клиническому мышлению - причина всё чаще встречающаяся в последние годы. Само по себе внедрение современных технологий в медицинскую практику прогрессивно; оно открывает новые диагностические возможности, меняя саму идеологию диагностического и лечебного процессов. Однако, у этого процесса есть и реальные нежелательные стороны, зависящие исключительно от врача. Во-первых, необоснованное назначение больному всех возможных в данной клинике исследований. Во-вторых, назначая инвазивные, потенциально опасные для жизни больного методы (зондирование полостей сердца, ангиография, лапароскопия и т.д.), врач не всегда задумывается о возможности их замены более безопасными. Наконец, стали появляться специалисты новой формации - своеобразные "компьютеризированные медики", опирающиеся в своих суждениях исключительно на данные "машинного" обследования и пренебрегающие анамнезом и физикальными методами исследования. АФ Билибин, выступая на Первой Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии (1969), сказал: "Самое печальное состоит в том, что развитие техники не совпадает с развитием эмоциональной культуры врача. Техника в наше время получает овации; мы не против этого, но мы бы хотели, чтобы овации получала также общая культура врача. Следовательно, речь идёт не о боязни техники, а о боязни того, что за увлечением техникой врач потеряет умение управлять своим клиническим мышлением." Прочтите, коллега, ещё раз эти слова и задумайтесь, насколько они актуальны именно сегодня!

Похожая информация.

Диагностические ошибки относятся к категории врачебных ошибок и являются следствием неполноценной профессиональной деятельности врача. Все диагностические ошибки бывают: объективные и субъективные.

Объективные причины ошибок

Е. И. Чазов к объективным причинам ошибок относит:

• недостаточность сведений в медицинской науке о сути и механизмах патологического процесса;
• позднюю госпитализацию и тяжесть состояния больного;
• редкую встречаемость некоторых заболеваний;
• болезни без выраженной симптоматики;
• отсутствие возможности проведения специальных исследований;
• 6) невозможность получения консультаций специалистов.

Субъективные причины ошибок

К субъективным причинам:

• недостаточную квалификацию врача;
• неполноту собранного анамнеза;
• недостаточное или запоздалое обследование больного;
• отсутствие данных специальных методов обследования при возможности их получения;
• переоценку возможностей применения специальных методов обследования;
• абсолютизацию диагноза специалиста-консультанта;
• отсутствие консультаций, когда они были необходимы и возможны.

Диагностические ошибки по Хегглину

Хегглин среди факторов, приводящих к неправильным диагнозам, на первое место ставит незнание; на второе - недостаточное обследование больного; на третье - ошибки в суждении вследствие:

• установки на безошибочность своего диагноза;
• недостаточно конструктивного мышления;
• предвзятости мнения;
• самолюбия и тщеславия;
• нелогичности выводов;
• нерешительности характера;
• стремления ставить особо интересные диагнозы;
• других черт характера обследующего, таких, как склонность к пессимизму или излишнему оптимизму.

На четвертое место - ошибки лабораторного и технического порядка.

Диагностические ошибки по Вейлю

По мнению крупного патологоанатома С. С. Вейля, причинами диагностических ошибок являются:

• плохо собранный анамнез и недостаточно точное его использование;
• неполные физикальное, лабораторное, инструментальное исследования и неправильная их интерпретация;
• дефекты в организации консультаций специалистов, когда не совместно лечащим врачом с консультантом обсуждаются вопросы диагностики и лечения больного, а обсуждение сводится к переписке консультанта с лечащим врачом на страницах истории болезни или амбулаторных карт;
• длительное бессимптомное или малосим-птомное течение болезни;
• тяжелое состояние больного, затрудняющее обследование;
• редкость заболевания или атипич-ность его течения;
• неполноценное обобщение и синтез данных анамнеза, симптомов болезни и результатов обследования больного, неумение использовать все эти данные применительно к особенностям течения болезни у конкретного больного.

Незнание и неопытность являются причиной около трети диагностических ошибок. Говорят, что на одну ошибку вследствие незнания приходится десять ошибок вследствие недосмотра.

Атипичность течения заболевания составляет среди всех диагностических ошибок около 15 %. Велика опасность предвзятости в клиническом мышлении, когда врач без глубокого анализа и синтеза наблюдающихся у больного симптомов и синдромов, не проводя детального сопоставления и разграничения, подгоняет их под определенный диагноз. В таком случае говорят о предвзятом диагнозе.

Тенденциозность всегда чревата ошибкой. Особенно это проявляется в диагностически сложных случаях и в период эпидемий. Например, в период эпидемий гриппа многие заболевания, такие, как ОРЗ, фарингиты, ангины, "поглощаются" диагнозом грипп. Объективность оценки может утрачиваться, если врач, особенно молодой, увлекается "излюбленным" клиническим диагнозом или находится под влиянием мнения консультанта, смежного специалиста (кардиолога, ревматолога и др.), рентгенолога, функционалиста, которые иногда описывают локальные изменения.

При анализе причин диагностических ошибок необходимо исходить из конкретных условий, в которых они были допущены. Здесь следует учитывать профессиональную подготовку врача, возможность использования современных методов обследования, знание их диагностических пределов.

Главным условием уменьшения частоты диагностических ошибок является постоянное совершенствование знаний и умений врача. Это достигается систематическим совершенствованием своего профессионального мастерства, регулярным чтением специальной литературы: монографий и журналов, обзоров по специальности и смежным дисциплинам; отработкой практических навыков, прохождением аттестаций, усовершенствованием в институтах или на факультетах усовершенствования врачей, активным участием в работе семинаров, симпозиумов, конференций, съездов.

Профессор Г.П. Maтвeйкoв

«Причины диагностических ошибок» – статья из раздела

ГЛАВА II

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ:

О ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЧИНАХ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК

2.1. Понятие о врачебных ошибках, их классификация.

Объективные и субъективные причины врачебных ошибок.

Выше были рассмотрены психологические основы общения вра­ча и больного, от которых во многом зависит успешность всей диаг­ностической работы врача.

Как и в любой другой сложной умственной деятельности, в ди­агностическом процессе возможны неверные гипотезы (а поста­новка диагноза и есть выдвижение гипотез, которые либо подтвер­ждаются, либо отвергаются в дальнейшем), возможны диагности­ческие ошибки.

В настоящей главе будут проанализированы определение и сущность самого понятия «врачебные ошибки», дана их классифи­кация, рассмотрены причины возникновения врачебных, в частнос­ти диагностических, ошибок, показано их значение в течении и ис­ходе заболеваний.

Неблагоприятные исходы заболеваний и травм (ухудшение со­стояния здоровья, инвалидность, даже смерть) обусловливаются разными причинами.

На первое место должны быть поставлены тяжесть самого забо­левания (злокачественные новообразования, инфаркт миокарда, другие формы острой и обострения хронической ишемической бо­лезни сердца и многие другие) или травмы (несовместимые с жизнью или опасные для жизни повреждения, сопровождающиеся шоком тяжелой степени, кровотечением и другими осложнениями, ожоги III – IV степеней значительных поверхностей тела и т. п.), отравления различными веществами, в том числе лекарственны­ми, а также различные экстремальные состояния (механическая асфиксия, действие крайних температур, электричества, высокого или низкого атмосферного давления) и др.

Позднее обращение за медицинской помощью, самолечение и лечение у знахарей, криминальные аборты также нередко приводят к тяжелым последствиям для здоровья и жизни людей.

Определенное место среди неблагоприятных исходов заболева­ний и травм занимают последствия медицинских вмешательств, поздняя или ошибочная диагностика заболевания или травмы. Это может быть в результате:

1. Противоправных (уголовно наказуемых) умышленных дейст­вий медицинских работников: незаконное производство аборта, неоказание медицинской помощи больному, нарушения правил, спе­циально изданных для борьбы с эпидемиями, незаконного распространения или сбыта сильнодействующих или наркотических веществ и некоторые другие.

2. Противоправных (уголовно наказуемых) неосторожных дей­ствий медицинских работников, причинивших существенный вред жизни или здоровью больного (халатность в форме невыполнения или недобросовестного выполнения своих служебных обязанностей; тяжкие последствия в результате грубых нарушений техники диаг­ностических пли лечебных мероприятий, несоблюдения инструкций или наставлений, например, переливание инакогруппной крови вследствие нарушений инструкций об определении групповой принадлежности крови), когда у врача или среднего медработника имелись необходимые возможности для правильных действий, пре­дупреждающих развитие осложнений и связанных с ними послед­ствий.

Уголовная ответственность в этих случаях наступает, если ус­танавливается прямая причинная связь между действием (без­действием) медицинского работника и наступившими тяжкими последствиями.

3. Врачебных ошибок.

4. Несчастных случаев в медицинской практике. Ни один человек, даже при самом добросовестном исполнении своих обязанностей, в любой профессии и специальности, не свобо­ден от ошибочных действий и суждений.

Это признавал В. И. Ленин, который писал:

«Умен не тот, кто не делает ошибок. Таких людей нет и быть не может. Умен тот, кто делает ошибки не очень существенные и кто умеет легко и быстро исправлять их».(В. И. Ленин – Детская болезнь «левизны» в коммунизме. Собр. сочине­ний, изд. 4, т. 31, Л., Политиздат, 1952, с. 19.)

Но ошибки врача в его диагностической и лечебной работе (и профилактической, если это касается санитарного врача) сущест­венно отличаются от ошибок представителя любой другой специ­альности. Предположим, что архитектор или строитель ошиблись при проектировании или постройке дома. Их ошибка, хотя даже и серьезная, может быть исчислена в рублях, и, в конечном итоге, убыток может быть тем или иным путем покрыт. Другое дело – ошибка врача. Известный венгерский акушер-гинеколог Игнац еммельвейс (1818 – 1865) писал, что при плохом адвокате клиент рискует потерять деньги или свободу, а при плохом враче больной рискует потерять жизнь.

Естественно, что вопрос о врачебных ошибках волнует не толь­ко самих врачей, но и всех людей, всю нашу общественность.

Разбирая врачебные ошибки, необходимо дать их определение. Сразу же следует оговориться, что у юристов понятия «врачебная ошибка» вообще нет, ибо ошибка вообще не является юридической категорией, поскольку при этом не содержится признаков преступ­ления или проступка, т. е. общественно-опасных деяний в форме действия или бездействия, причинивших существенный (преступле­ние) или несущественный (проступок) вред охраняемым законом правам и интересам личности, в частности здоровью или жизни. Это понятие выработано медиками, причем следует отметить, что в разное время и разными исследователями в это понятие вклады­валось различное содержание.

В настоящее время общепринятым является следующее опре­деление: врачебная ошибка – это добросовестное заблуждение врача в его суждениях и действиях, если при этом не допущено элементов халатности или медицинского невежества.

И. В. Давыдовский с соавторами (Давыдовский И. В. с соавт . Врачебные ошибки. Большая медицин­ская энциклопедия. М., Сов. э нциклопедия, 1976, т. 4, с. 442 – 444.) дают такоеже по су­ществу определение, но несколько другими словами: «...ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, яв­ляющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержа­щие состава преступления или признаков проступков».

Следовательно, основным содержанием этого понятия является ошибка (неправильность в действиях или суждениях), как следст­вие добросовестного заблуждения. Если говорить, например, о диагностических ошибках, то это означает, что врач, детально рас­спросив и обследовав больного доступными в определенных усло­виях способами, все-таки ошибся в диагнозе, приняв одно заболевание за другое: при наличии симптомов «острого живота» счел, что они свидетельствуют об аппендиците, а на самом деле у боль­ного развилась почечная колика.

Необходимо рассмотреть вопросы: Неизбежны ли врачебные ошибки? Какие врачебные ошибки встречаются в медицинской практике? Каковы их причины? В чем отличие врачебных ошибок от противоправных действий врача (преступлений и проступков)? Какова ответственность за врачебные ошибки?

Неизбежны ли врачебные ошибки? Практика показывает, что врачебные ошибки имели место всегда, начиная с глубокой древ­ности, и едва ли их удастся избежать в обозримом будущем.

Причина этого в том, что врач имеет дело с самым сложным и совершенным творением природы – с человеком. Происходящие в организме человека очень сложные физиологические, и тем более, патологические процессы изучены еще не до конца. Природа даже однотипных по клиническим проявлениям патологических процес­сов (например, воспаления легких) далеко не однозначна; течение этих изменений зависит от множества факторов, заключенных как в самом организме, так и вне его .

Диагностический процесс можно сравнить с решением много­факторной математической задачи, уравнения со многими неиз­вестными, причем единого алгоритма для решения такой задачи не существует. Формирование и обоснование клинического диаг­ноза основывается на знании врачом этиологии, патогенеза, кли­нических и патоморфологических проявлений заболеваний и пато­логических процессов, умении правильно интерпретировать резуль­таты лабораторных и других исследований,способности полно собрать анамнез заболевания, а также на учете индивидуальных особенностей организма больного и связанных с этим особенностей течения заболевания у него. К этому можно добавить, что в ряде случаев у врача имеется мало времени (а иногда не достает и возможностей) для исследования больного и анализа полученных данных, а решение должно быть принято немедленно. Врачу пред­стоит самому решать: окончен или следует еще продолжать про­цесс диагностики. Но фактически этот процесс продолжается все время наблюдения за больным: врач постоянно ищет либо подтверждения своей гипотезы диагноза, либо отвергает ее и выдви­гает новую.

Еще Гиппократ писал: «Жизнь коротка, путь искусства до­лог, удобный случай скоропреходящ, суждение трудно. Людские нужды заставляют нас решать и действовать».

По мере развития медицинской науки, совершенствования имеющихся и проявления новых объективных методов установле­ния и регистрации процессов, происходящих в организме человека как в норме, так и в патологии, число ошибок, в частности диагностических, уменьшается и будет уменьшаться. Вместе с тем, коли­чество ошибок (да и качество их), обусловленных недостаточной квалификацией врача, может быть уменьшено только при значи­тельном повышении качества подготовки врачей в медицинских вузах, улучшении постановки постдипломной подготовки врача и, особенно, при целеустремленной самостоятельной работе каждого врача над повышением своих профессиональных теоретических зна­ний и практических умений. Естественно, что последнее в значи­тельной степени будет зависеть от личностных и морально-этичес­ких качеств вр ача, его чувства ответственности за порученное дело.

Каковы причины возникновения врачебных ошибок?

Эти причины можно разделить на две группы:

1. Объективные, т. е. не зависящие от самого врача и степени его профессиональной подготовки.

2. Субъективные , прямо зависящие от знаний и умений врача, его опыта.

Из объективных причин следует указать на недостаточную изу­ченность этиологии и клиники ряда заболеваний, в частности, редко встречающихся. Но главными объективными причинами врачеб­ных ошибок являются недостаток времени для обследования боль­ного или пострадавшего от травмы (в ургентных случаях, требую­щих немедленного решения и врачебного вмешательства), отсутст­вие необходимого диагностического оборудования и аппаратуры, а также атипичное течение заболевания, наличие у больного одно­временно двух или даже более заболеваний. Об этом хорошо ска­зал И. В. Давыдовский : «...медицина не техника, где доминируют точные науки – физика, математика, кибернетика, которые не являются основами логических операций врача. Эти операции, как и самое исследование, особо сложны потому, что на больничной кро­вати лежит не абстрактная болезнь, а конкретный больной, то есть всегда какое-то индивидуальное преломление болезни... в ин­дивидуальном факторе и коренится основная, наиболее объектив­ная причина врачебных ошибок и никакое руководство, никакой опыт не в состоянии гарантировать абсолютную безошибочность мыслей и действий врача, хотя, как идеал, это остается нашим де­визом».

Неправильно будет усматривать в этом высказывании знамени­того ученого, более полувека посвятившего изучению ошибок в профессиональной деятельности врачей, какое-то оправдание до­пускаемых врачами ошибок и упущений, попытку оправдать их объективными причинами. В других своих работах И. В. Давы­довский анализирует и обобщает причины ошибок, являющихся наиболее частыми, – субъективных.

Наиболее частыми являются ошибки в диагностике заболева­ний. С. С. Вайль (Ошибки клинической диагностики. Под ред. С. С. Вайля . Л., 1969, с. 6.) подробно анализирует их причины как субъ­ективные, так и объективные. Он указывает на следующие субъек­тивные причины:

1. Плохое собирание анамнеза и не вполне продуманное ис­пользование его.

2. Недостаточность лабораторного и рентгенологического ис­следований, неправильные заключения рентгенологов и недоста­точное критическое отношение клиницистов к этим заключениям.

Говоря об этой, кстати нередкой, причине, следует отметить, что сами по себе и рентгенограммы, и лабораторные препараты, как, например, мазки крови, гистологические препараты, весьма объек­тивно отражают то или иное явление: фиксируют перелом, язву, опухоль или другие патологические явления, отклонения в составе форменных элементов крови и т. п. Но оценка этих изменений яв­ляется субъективной, зависит от знаний врача, его опыта. И, если этих знаний недостаточно, то могут возникать ошибки в оценке обнаруживаемых изменений, что может вести к неправильному диагнозу.

3. Неправильная организация консультаций, в частности за­очных, без участия лечащего врача консультаций, недооценка или переоценка заключения консультантов.

4. Неполноценное обобщение и синтез данных анамнеза, симптомов болезни и результатов обследования больного, неумение использовать все эти данные применительно к особенностям те­чения болезни у конкретного больного, особенно при ее атипичном течении. К субъективным причинам ошибочной диагностики, кото­рые перечисляет С. С. Вайль , следует добавить еще одну: невы­полнение минимума обязательных исследований, а также и других исследований, произвести которые имелась возможность.

Мы привели только субъективные причины. Анализируя их, нетрудно заметить, что в большинстве из них речь идет не только о неправильных действиях врача, как следствии его недостаточной квалификации, но также и о невыполнении обязательных для вра­ча действий. Так, нельзя оправдать недостаточной квалификацией и малым опытом пренебрежение анамнезом, неиспользование воз­можностей консультации с опытными врачами, непроведение тех лабораторных пли функциональных исследований, которые можно было произвести. В таких случаях речь может идти о наличии эле­ментов халатности в действиях врача, и оценивать последствия этих действий как врачебную ошибку не будет оснований. То, что бу­дет сказано в главе II настоящего пособия о влиянии индивидуаль­ных психологических особенностей врача на процесс диагностики, имеет прямое отношение к возникновению диагностических ошибок по субъективным причинам. В частности, это относится к таким качествам, как способы получения, хранения и переработки инфор­мации, получаемой врачом в процессе диагностики, степень чувст­вительности анализаторных систем врача, особенности памяти вра­ча, свойств его внимания, переключения, устойчивости внимания и др.

Из сказанного логически вытекает положение о том, что мерой предупреждения диагностических ошибок должно быть постоянное профессиональное совершенствование врача (прежде, всего, в» форме самосовершенствования), в повышении его знаний и практических умений. Наряду с этим врач должен уметь признавать свои ошибки, анализировать их с тем, чтобы избегать подобных в своей дальнейшей работе. Пример в этом отношении был подан великим русским хирургом II. И. Пироговым, который делал свои ошибки достоянием гласности, справедливо считая, что мож­но «...путем правдивого открытого признания в своих ошибках и посредством раскрытия запутанного механизма избавить своих учеников и начинающих врачей от повторения их».

В возникновении диагностических ошибок определенное значе­ние имеют и деонтологические качества врача: его внимательность и добросовестность, готовность консультироваться у более опыт­ного врача, чувство ответственности.

Практика показывает, что диагностические ошибки допускают не только молодые, но и опытные врачи, имеющие высокую профессиональную подготовку и большой стаж работы. Но ошибаются они по-разному. Молодые врачи ошибаются чаще и в довольно простых, с точки зрения диагностики, случаях, в то время как опыт­ные врачи ошибаются в сложных и запутанных случаях. И. В. Да­выдовский писал: «Дело в том, что эти (опытные) врачи пол­ны творческих дерзаний и риска. Они не бегут от трудностей, т. е. трудных для диагноза случаев, а смело идут им навстречу. Для них, высокопоставленных представителей медицины, цель – спасти больного – оправдывает средства».

Какие врачебные ошибки встречаются в практике? В настоя­щее время большинство исследователей различают следующие ос­новные виды врачебных ошибок:

1. Диагностические.

2. Ошибки в выборе метода и проведении лечения (их обычно подразделяют на лечебно-технические и лечебно-тактические).

3. Ошибки в организации медицинской помощи. Кроме пере­численных , некоторые авторы различают еще ошибки в ведении медицинской документации. Если говорить об этих ошибках, то в их возникновении, так же как и в возникновении лечебно-техничес­ких ошибок, следует полностью исключить объективные причины. Здесь может идти речь только о недостатках подготовки врача, т. е. субъективной причине возникновения этих ошибок.

В нашу задачу входил анализ диагностических ошибок и их причин, поскольку они встречаются чаще и, в большинстве случа­ев, определяют ошибки лечебного характера, хотя в ряде случаев ошибки в лечении встречаются и при правильно поставленном диагнозе.

Детальному анализу всех видов врачебных ошибок посвящена большая литература.

(Ошибки клинической диагностики, под ред. С. С. Вайля, Л., 1969, с. 292;

Н. И. Краковский. Ю. Я. Грицмаг – Хирургические ошибки. М., 1967, с. 192;

С. Л. Либов – Ошибки и осложнения в хирургии сердца и легких, Минск 1963, с. 212;

В. В. Куприянов, Н. В. Воскресенский – Анатомические варианты и ошибки в практике врача, М., 1970, с. 184;

А. Г. Караванов, И. В. Данилов – Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота, Киев, 1970, с. 360;

М. Р. Рокицкий – Ошибки и опасности в хирургии детского воз­раста, М., 1979, с. 183; Диагностические и лечебные ошибки врача. Сб. научных работ, Горький, 1985, с. 140.)

Какова ответственность за врачебные ошибки?

Выше уже отмечалось, что в случаях врачебных ошибок, в которых не усматривается элементов халатности или медицинского невежества, вопрос о юридической (административной или уголов­ной) ответственности врача не стоит. Однако во всех случаях остается моральная ответственность. Настоящий врач-гуманист с обостренным чувством долга не может не думать о совершенной им ошибке и ее последствиях, не может не переживать, и за каж­дую ошибку совесть выносит ему приговор, и этот приговор сове­сти может быть тяжелее людского приговора.

Каждая ошибка должна анализироваться во врачебном кол­лективе. Необходимо устанавливать причины и условия возникно­вения ошибки в каждом конкретном случае. При разборе и анали­зе причин ошибок необходимо решить вопрос: мог ли врач в объек­тивно сложившихся условиях при его квалификации и добросо­вестном отношении к делу избежать ошибки? В лечебных учреж­дениях это делается на заседаниях лечебно-контрольных комис­сий и клинико-анатомических конференциях с участием патолого­анатомов или судебно-медицинских экспертов. Такие конференции являются хорошей школой не только обучения, но и воспитания врачей и других медицинских работников.

Выдающийся советский клиницист и ученый И. А. Кассирский в монографии «О врачевании», которую необходимо внимательно изучить каждому врачу, писал: «Ошибки – неизбежные и пе­чальные издержки врачебной деятельности, ошибки – это всегда плохо, и единственно оптимальное, что вытекает из трагедии вра­чебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помо­гают тому, чтобы их не было... они несут в существе своем науку о том, чтобы не ошибаться, и виновен не тот врач, кто допускает ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее». (И. А. Кассирский – «О врачевании» – М., Медицина, 1970, с, 27.)

Несчастные случаи в медицинской практике.

Уголовной ответственности и наказанию подлежит только лицо, виновное в совершении преступления, т. е. умышленно или неосторожно совершившее предусмотренное законом общественно опас­ное деяние.

По советским законам не могут быть вменены в вину общест­венно опасные последствия действий (или бездействия) человека, если он не предвидел и не мог предвидеть этих общественно опас­ных последствий.

Здесь можно говорить о случае, т. е. о событии, которое не вызвано чьим-либо умыслом или неосторожностью, и поэтому в действиях (бездействии) того или иного лица нет ни умышленной, ни неосторожной вины. В медицине принято говорить о несчастных случаях в медицинской практике, под которыми понимают такие неблагоприятные исходы врачебного вмешательства (при диагнос­тике или лечении), которые, но данным современной медицинской науки, объективно нельзя было предвидеть и, следовательно, не­возможно было предупредить.

Несчастные случаи в медицинской практике наступают в ре­зультате неблагоприятно сложившихся обстоятельств, а иногда от индивидуальных особенностей организма больного, не завися­щих от воли или действий медицинских работников.

Обстоятельства, при которых наступают несчастные случаи, и причины, которые их вызывают, встречаются редко. Так, к нес­частным случаям можно отнести тяжелую аллергию, вплоть до смерти больного, вследствие непереносимости лекарственного пре­парата (чаще антибиотиков) припервом контакте больного с ним; так называемую «наркозную смерть» при показанном и безукориз­ненно правильно проведенном наркозе. Причины «наркозной смер­ти» далеко не всегда устанавливаются даже при патологоанатомическом исследовании трупа. В подобных случаях причины неблаго­приятных исходов заключаются в особенностях функционального состояния больного, которые не могли быть учтены даже при са­мых добросовестных действиях врача.

Если неблагоприятный исход диагностического или лечебного вмешательства был вызван недостаточными, небрежными или не­правильными с точки зрения медицинской науки действиями вра­ча, то оснований для признания результатов этих действий нес­частным случаем нет оснований.

// Л.М. Бедрин , Л.П. Урванцев Психология и деонтология в работе врача. – Ярославль, 1988, С.28-36

См. также :

Знание причин, приводящих к диагностическим ошибкам неотложного состояния , поможет врачу в распознавании состояний и выборе правильной тактики ведения этих больных. Диагностические ошибки делятся на объективные и субъективные. К объективным относятся:
- нарастающее ухудшение состояния больного, отсутствие патогномоничных признаков заболевания;
- не сложившаяся клиническая картина заболевания;
- ограничение во времени для обследования больного;
- невозможность проведения необходимых для диагностики обследований;
- отсутствие условий для обследования больного;
- недостаточная практическая подготовка врача.

На каждом этапе диагностики и оказания помощи (на дому, скорая помощь, стационар) перечисленные причины имеют свое значение, играют свою роль. В условиях же стационара ни одна из приведенных причин не должна приводить к появлению диагностических ошибок.

Наличие объективных трудностей диагностики неотложного состояния при наблюдении больных в амбулаторных условиях делает обоснованной и необходимой более раннюю госпитализацию больных, неясных в диагностическом отношении.

Ориентировочная схема лечебно-диагностической тактики врача при экстренных и неотложных состояниях

К субъективным причинам диагностических ошибок неотложного состояния относятся:
- недооценка жалоб больного и данных анамнеза заболевания;
- ошибки физикального обследования больного;
- недооценка (или незнание) клинических проявлений болезни;
- неправильная трактовка результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, или их переоценка;
- характерологические особенности личности врача.

Устранение этих причин возможно лишь путем более активного повышения квалификации врача амбулаторно-поликлинической сети и стационара, широкого использования опыта и знаний старших коллег.

При неуверенности в диагнозе того или иного неотложного состояния , нам кажется, более допустимым их гипердиагностика -это таит меньшую опасность, чем гиподиагностика, что определит и тактику ведения больного.

Важное значение в профилактике врачебных ошибок мы придаем динамическому наблюдению за больным.

Сравните течение инфаркта миокарда - оно может быстрым и медленно развивающимся. В первом случае ЭКГ картина демонстративна и проявляется сразу. Во-втором - ЭКГ картина запаздывает, что может привести к отказу в госпитализации больного с последующим фатальным инфарктом миокарда. В таких случаях именно знание тактики ведения больного может предостеречь врача от диагностической ошибки.

Знание тактики ведения больного с неотложными состояниями способствует уменьшению или предупреждению диагностических и лечебных ошибок.

Понимая всю условность рассмотренных схем, рекомендаций, мы надеемся, что предлагаемая нами тактика ведения этой группы больных поможет врачу в его практической деятельности.

Наибольшие трудности в выборе лечебно-диагностической тактики встречаются на дому, при этом и условия для осмотра больного нередко бывают крайне трудными (сложными). Существенной помехой в правильной оценке состояния больного в таком случае (и не только!) могут стать окружающие его родственники и знакомые, кроме того, врач лишен возможности постоянного наблюдения за больным в течение дня, он испытывает трудности и в использовании параклинических методов диагностики. Устранение этих факторов возможно при соблюдении следующих условий:
- необходимо входить в непосредственный контакт с больным, оставив не более одного родственника, который может помочь в обследовании больного;
- максимально обеспечить все необходимые условия для полного осмотра и обследования больного, несмотря на тяжесть его состояния;
- быть осторожным в своих суждениях и при малейшем подозрении на необходимость хирургического вмешательства или неясности заболевания госпитализировать больного или обеспечить консультацию старшего коллеги, другого специалиста.