Реферат: Основы доказательной медицины. Базы данных
Эта статья поможет Вам более реально взглянуть на результаты научно-медицинских исследований, которые мы часто используем при написании наших статей, а также лучше ориентироваться в потоке рекламной информации, которая постоянно пытается ввести нас в заблуждение, апеллируя к "научно доказанным" результатам.
«Есть три вида лжи: ложь, наглая ложь и статистика»
Бенджамин Дизраэли, британский премьер-министр
На страницах наших статей и особенно на форуме мы часто апеллируем к доказательной медицине. Что же такое доказательная медицина?
Доказательная медицина (англ. Evidence-based medicine - медицина, основанная на доказательствах) - термин описывает такой подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из полученных доказательств их эффективности и безопасности, и предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных.
Доказательная медицина - это совокупность методологических подходов к проведению клинических исследований, оценке и применению их результатов. В узком смысле «доказательная медицина» - это способ (разновидность) медицинской практики, когда врач применяет в ведении пациента только те методы, полезность которых доказана в доброкачественных исследованиях.
Если совсем упростить, то можно сказать, что доказательная медицина - это медицина, основанная на методах, чья эффективность доказана. Методической основой доказательной медицины является клиническая эпидимиология - наука, разрабатывающая методы клинических исследований, которые дают возможность делать научно обоснованные заключения, сводя к минимуму влияние систематических и случайных ошибок на результаты исследования. И вот возникает самый главный вопрос - что является критерием доброкачественных исследований? О некоторых признаках доброкачественных исследований мы и расскажем в этой статье.
Основным инструментом клинической эпидимеологии является статистика. Статистика, наука, занимающаяся изучением приемов систематического наблюдения над массовыми явлениями социальной жизни человека, составлением численных их описаний и научной обработкой этих описаний. Именно с помощью биомедицинской статистики описываются и выносятся на суд читателя все результаты любых биологических и медицинских исследований в виде цифр, таблиц, графиков, гистограмм. И вот здесь главное не попасть под очарование цифр.
Качество контрольной группыЕсли речь идет о процентах, которые часто используются для описания результатов, т.к. они очень показательны, нужно четко понять, что является точкой отсчета, т.е. что принято за 0%. То есть, когда вам говорят "выше на 20%", Вы тут же спрашиваете "по сравнению с чем?". Если это исследуется какой-то препарат (лекарство, косметическое средство), то нужно знать, что контрольные группы, которые совсем не принимали это средство давно ушли в прошлое. Исследование обязательно должно быть проведено с использованием плацебо. Плаце́бо - физиологически инертное вещество, используемое в качестве лекарственного средства, положительный лечебный эффект которого связан с бессознательным психологическим ожиданием пациента. Плацебо не способно действовать непосредственно на те условия, ради изменения которых исследуют препарат. Кроме того, термином «эффект плацебо» называют само явление немедикаментозного воздействия, не только препарата, а, например, облучения (иногда используют разные «мигающие» аппараты, «лазеротерапию» и др.). В качестве вещества для плацебо часто используют лактозу. Степень проявления плацебо-эффекта зависит от внушаемости человека и внешних обстоятельств «лечения», например, от размера и яркого цвета таблетки, степени доверия врачу, авторитета клиники. И конечно же нельзя серьезно рассматривать исследования, в которых исследуемый препарат сравнивается со своим предшественником или схожими конкурентами.
Доказательность исследованияТакже важно выяснить к какому виду относится проведенное исследование, который можно узнать из структуры данной работы. У каждого вида есть свой доказательный вес, по которому можно составить иерархию их доказательности (перечислены в порядке возрастания доказательности):
1) описание отдельных случаев;
2) описание серии случаев;
3) ретроспективное исследование случай-контроль;
4) аналитическое одномоментное исследование;
5) проспективное когортное (популяционное) исследование;
6) рандомизированное контролируемое испытание медицинских вмешательств (методов лечения, профилактики);
7) мета-анализ - обобщение результатов нескольких рандомизированных клинических испытаний.
Дадим краткую характеристику различных типов структуры исследования.
Описание отдельных случаев - наиболее старый способ медицинского исследования. Он состоит в описании редкого наблюдения, "классического" случая ("классические" случаи, кстати, никогда не бывают частыми) или нового феномена. Научные гипотезы в таком исследовании не выдвигаются и не проверяются. Однако данный способ исследования также важен в медицине, так как описание редких случаев или явлений нельзя недооценивать.
Описание серии случаев - исследование, включающее обычно описательную статистику группы больных, отобранных по какому-либо признаку. Описательные исследования используются, например, в эпидемиологии для изучения влияния неконтролируемых факторов на возникновение заболевания.
Исследование случай-контроль - ретроспективное исследование, в котором по архивным данным или опросу его участников формируют группы из этих участников (больных) с определенным заболеванием и без него, а затем ретроспективно оценивают частоту воздействия предполагаемого фактора риска или причины заболевания. Такие исследования чаще выдвигают научные гипотезы, а не проверяют их. Преимуществом исследования данного типа являются его относительная простота, дешевизна и быстрота выполнения. Однако исследования случай-контроль чреваты возникновением множества возможных систематических ошибок (смещений). Наиболее существенными из них можно считать систематические ошибки, связанные с отбором участников исследования, и систематическую ошибку, возникающую при измерении.
Одномоментное (поперечное) исследование - описательное исследование, включающее однократно обследуемые группы участников и проводимое с целью оценки распространенности того или иного исхода, течения заболевания, а также эффективности диагностики. Такие исследования относительно просты и недороги. Основной проблемой является трудность формирования выборки, адекватно отражающей типичную ситуацию в изучаемой популяции больных (репрезентативной выборки).
Проспективное (когортное, продольное) исследование
- исследование, в котором выделенная когорта участников наблюдается в течение определенного времени. Сначала выделяют когорту (или две когорты, например лиц, подвергшихся фактору риска, и лиц, не подвергшихся ему), а затем проводят наблюдение за ней (ними) и сбор данных. В этом заключается отличие от ретроспективного исследования, в котором когорты выделяют после сбора данных. Такой вид исследований используют для выявления факторов риска, прогностических факторов, причин заболеваний, для определения уровня заболеваемости. Проспективные исследования весьма трудоемки, так как должны проводиться в течение длительного времени, когорты должны быть достаточно велики в связи с тем что выявляемые события (например, возникновение новых случаев заболевания) достаточно редки.
Основные проблемы, возникающие при проведении проспективного исследования, следующие:
- вероятность изучаемых событий зависит от способа формирования выборки (когорты; например, наблюдаемые участники из группы риска имеют большую вероятность заболеть, чем участники из неорганизованной популяции);
- при выбывании участников в ходе исследования необходимо выяснять, не связано ли это с изучаемым исходом или фактором;
- с течением времени могут изменяться сила и характер воздействия изучаемого фактора (например, интенсивность курения как фактора риска развития ишемической болезни
- необходимо добиваться одинакового объема обследования групп воздействия и контроля, чтобы свести к минимуму возможность более раннего выявления заболеваний (следовательно, лучшего прогноза) в более тщательно обследуемой группе.
Рандомизированное исследование - это динамическое исследование какого-либо профилактического, диагностического или лечебного воздействия, в котором группы формируются путем случайного распределения объектов исследования по группам (рандомизации). Наиболее известный вариант рандомизированного исследования - клиническое испытание. Клиническое испытание - это проспективное сравнительное исследование эффективности двух вмешательств и более (лечебных, профилактических) или диагностического метода, в котором группы испытуемых формируются с использованием рандомизации с учетом критериев включения и исключения. При этом обычно существует гипотеза, возникшая до проведения исследования относительно эффективности испытываемых методов, которая и проверяется в ходе испытания.
Мета-анализ - количественный анализ объединенных результатов нескольких клинических испытаний одного и того же вмешательства при одном и том же заболевании. Такой подход обеспечивает большую статистическую чувствительность (мощность), чем в каждом отдельном исследовании, за счет увеличения размера выборки. Мета-анализ используется для обобщения результатов многих испытаний, зачастую противоречащих друг другу.
Клиническая эффективностьЧитая научно-медицинские статьи нужно уяснить для себя, какие именно характеристики были измерены в процессе исследования - клинические или биологические (биохимические, физиологические, генетические и т.п.). Приведем один небольшой пример об исследовании применения галотана и морфина при операциях на открытом сердце.
Галотан - препарат, широко используемый при общей анестезии. Он обладает сильным действием, удобен в применении и очень надежен. Галотан - газ его можно вводить через респиратор. Поступая в организм через легкие, галотан действует быстро и кратковременно поэтому, регулируя подачу препарата можно оперативно управлять анестезией. Однако галотан имеет существенный недостаток - он угнетает сократимость миокарда
и расширяет вены, что ведет к падению артериального давления (АД). В связи с этим было предложено вместо галотана для общей анестезии применять морфин, который не снижает АД. Конахан и соавт. сравнили галотановую и морфиновую анестезию у больных, подвергшихся операции на открытом сердце.В исследование включали больных, у которых не было противопоказаний ни к галотану, ни к морфину. Способ анестезии (галотан или морфин) выбирали случайным образом.
В исследование вошло 122 больных. У половины больных использовали галотан (1-я группа), у половины - морфин (2-я группа). В среднем у больных, получавших галотан, минимальное АД было на 6,3 мм рт. ст. ниже, чем у больных, получавших морфин. Разброс значений довольно велик, и диапазоны значений сильно перекрываются. Стандартное отклонение в группе галотана составило 12,2 мм рт. ст. в группе морфина - 14,4 мм рт. ст. Статистический анализ показал, что разница статистически значима, поэтому можно заключить, что морфин в меньшей степени снижает артериальное давление, чем галотан.
Как вы помните Конахан и соавт. исходили из предположения о том, что морфин в меньшей степени угнетает кровообращение, чем галотан и потому предпочтительнее для общей анестезии. Действительно при использовании морфина артериальное давление и сердечный индекс были выше, чем при использовании галотана и различия эти статистически значимы. Однако выводы делать рано - ведь до сих пор не проанализированы различия операционной летальности, а именно этот показатель наиболее значим с практической точки зрения.
Итак, среди получавших галотан (1-я группа) умерли 8 больных из 61 (13,1%), а среди получавших морфин (2-я группа) - 10 из 67 (14,9%). Разница в 1,8%. Статистический анализ показал, что разница статистически незначима. Следовательно, хотя галотан и морфин действуют на кровообращение по-разному, нет никаких оснований, говорить о различии операционной летальности. По сути можно сказать, что клинические эффекты этих двух препаратов не отличаются.
Этот пример очень поучителен: мы убедились, сколь важно учитывать исход течения. Организм устроен сложно, действие любого препарата многообразно. Если препарат положительно влияет на сердечно-сосудистую систему, то не исключено, что он отрицательно влияет, к примеру, на органы дыхания. Какой из эффектов перевесит и как это скажется на конечном результате - предвидеть трудно. Вот почему влияние препарата на любой показатель будь то артериальное давление или сердечный индекс, нельзя считать доказательством его эффективности, пока не доказана клиническая эффективность. Иными словами следует четко различать показатели процесса - всевозможные изменения биохимических, физиологических и прочих параметров, которые, как мы полагаем, играют положительную или отрицательную роль, - и показатели результата, обладающие реальной клинической значимостью. Так, изменения артериального давления и сердечного индекса под действием галотана и морфина - это показатели процесса, которые никак не сказались на показателе результата - операционной летальности. Если бы мы довольствовались наблюдением показателей процесса, то заключили бы что морфин лучше галотана, хотя, как оказалось, выбор анестетика на летальность вообще не влияет.
Читая медицинские публикации или слушая аргументы сторонника того или иного метода лечения, следует, прежде всего, уяснить, о каких показателях идет речь - процесса или результата. Продемонстрировать воздействие некоторого фактора на процесс существенно легче, чем выяснить влияет ли он на результат. Регистрация показателей процесса обычно проста и не занимает много времени. Напротив, выяснение результата, как правило, требует кропотливой длительной работы и нередко связано с субъективными проблемами измерений, особенно если речь идет о качестве жизни. И все же, решая необходим ли предлагаемый метод лечения, нужно удостовериться, что, он положительно влияет именно на показатели результата. Поверьте, больного и его семью, прежде всего, волнует результат, а не процесс.
Использованная литератураПервый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова
Кафедра Эпидемиологии
Базы данных.
Поиск доказательной медицины.
Выполнила: студентка 28 группы 5 курса
лечебного факультета
Велиева А.Р.
Преподаватель: Папина Г.В.
Москва
2010
Основы доказательной медицины.
Базы данных.
Поиск доказательной медицины.
Введение в доказательную медицину
По окончании этого модуля участники должны:
Получить лучшее представление о принципах доказательной медицины
Познакомиться с методами и подходами, используемыми в доказательной медицине
Уметь критически оценивать мероприятия, которые они используют в своей ежедневной практике
Ознакомиться и научиться использовать доступную информацию
Что такое доказательная медицина:
«Доказательная медицина (ДМ) - это интеграция наилучших научных доказательств с клиническим опытом и потребностями пациента»
«Доказательная медицина - это добросовестное, детальное и разумное использование лучших современных доказательств при принятии решений по ведению отдельных пациентов.
Практическое применение доказательной медицины означает интеграцию индивидуальной клинической компетентности с лучшими из доступных внешних клинических доказательств, полученных из систематических обзоров.
Под лучшими имеющимися клиническими доказательствами мы подразумеваем клинически значимые исследования, ориентированные на пациента, результатом которых станут точность и достоверность диагностических тестов и медицинских осмотров, значимость прогностических показателей, эффективность и безопасность терапевтического, реабилитационного и профилактического режимов.
Когда появилась доказательная медицина?
1940 г - Первые рандомизированные исследования (использование стрептомицина при туберкулезе)
1960 г - Концентрация на “процессе” (трагедия, связанная с талидомидом)
1962 г - Комитет США по контролю за медикаментами и продуктами питания ввел правила, требующие проведения контролируемых исследований новых препаратов
1971 г - Кокран поднял вопрос о недостаточности научных доказательств
1974 - Обнаружено расхождение между теорией и практикой
1980-90 гг – Привлечение внимания к необходимости включения систематических обзоров в клинические руководства
Термин «Доказательная медицина» предложен клиницистами и эпидемиологами из Университета McMaster в Канаде в 1988 году
Арчи Кокран (Archie Cochrane) описал, как представить научные исследования вниманию клиницистов и сделать результаты исследования стимулом для обсуждения и внимательного анализа. Его совместные с коллегами из Британского Медицинского Исследовательского Совета усилия внесли существенный вклад в то, что сегодня называют доказательной медициной.
Это ему принадлежит знаменитое наблюдение (1979 г.), что медицинской профессии недостает критических выводов рандомизированных контролируемых исследований (РКИ).
Он основал первый Центр Кокрана, который начал свою работу 10 лет назад в Оксфорде (Великобритания).
На сегодняшний день существует 15 центров Кокрана по всему миру. Они координируют работу международной группы исследователей, вдохновленных взглядами Арчи».
Пять этапов доказательной медицины
Задайте вопрос, на который можно получить ответ
Найдите наилучшие доказательства
Рассмотрите доказательства с точки зрения клинической экспертизы и потребностей пациентов
Постановка клинического вопроса в формате PICO:
пациент (patient),
вмешательство (intervention),
сравнение (comparison),
исходы (outcomes).
Это позволяет определить ключевые слова, с помощью которых осуществляется поиск доказательств.
Поиск наилучших доказательств
Поиск следует начинать с систематических обзоров и РКИ, как наиболее достоверных и ценных исследований. Если таковых не найдено, следует перейти к поиску доказательств более низкого уровня (более низкой достоверности): когортных исследований, исследований «случай-контроль», серии случаев и т.д.
Критическая оценка доказательств
Этот очень важный шаг определяет достоверность найденных доказательств (правильно ли было проведено исследование? можно ли ему доверять? насколько оно весомо?) и результатов исследования (насколько эффективно данное лечение, метод профилактики? насколько точен метод диагностики?).
Для проверки надежности РКИ следует ответить на следующие вопросы:
Была ли проведена рандомизация больных?
Все ли участники групп завершили исследования (полнота)?
Были ли пациенты проанализированы в группах, в которые они были рандомизированы?
Являлось ли лечение «слепым» для пациентов и исследователей?
Были ли группы схожими в начале исследования?
Помимо экспериментального лечения – получали ли группы одинаковое лечение?
Если исследование проведено качественно, т.е. если оно надежно, то тогда приступают к оценке его результатов.
Оценка существующих практик
Что я делаю?
Зачем я это делаю? Т.е. какой результат мы ожидаем получить?
Достигает ли это цели? Т.е. каковы доказательства эффективности (и безопасности) данной процедуры?
Имеется ли лучший или более приемлемый способ достижения этой цели? Т.е. существуют ли другие более безопасные или эффективные способы (методы лечения)?
Возможности овладения доказательной медициной
Для осуществления качественного поиска доказательств и их критического анализа клиницисту необходимы специальные навыки и время.
Поиск доказательств в медицинских журналах и других интернет-ресурсах (MEDLINE,– www.ncn.nlm.nih.gov/pubmed, www.acponline.org, www.obgyn.net)
Использование резюме по доказательной медицине, которые были составлены другими специалистами (Кокрановская база данных, книга М. Энкина, библиотека по репродуктивному здоровью ВОЗ (WHO RHL), журналы по научно- доказательной медицине)
Использование готовых протоколов, подготовленных на основе доказательной медицины
Традиционная мудрость
Только около 15 % медицинских вмешательств основаны на серьезных научных доказательствах
Регулярный просмотр медицинской литературы
Ежедневно медицинские работники во всех странах мира нуждаются в получении новых, клинически значимых доказательств для обеспечения эффективного и качественного ведения своих пациентов. В тоже время, очень часто перед врачами встает вопрос о том, где найти необходимую для этого информацию. С 1970 года количество выпускаемых медицинских журналов увеличилось в два раза и количество доступной информации продолжает расти с каждым днем.
Ежегодно публикуется около 6000 статей в области акушерства и гинекологии. Таким образом, чтобы всегда быть на уровне в своей области, врачи должны читать до 20 статей в день. Есть ли на это время у каждого врача? Может ли он оценить качество полученной информации, при том, что ряд исследователей считает, что большинство статей публикуемых в медицинских журналах не соответствуют минимальным стандартам качества?
Как принимаются решения?
На каких доказательствах Вы основываете Ваше решение?
Где Вы берете необходимые доказательства в пользу вашего решения?
Знаете ли Вы, где найти соответствующие исследования?
Насколько Вы принимаете во внимание желания и предпочтения пациентов?
Обсуждаете ли Вы с коллегами вопросы о возможности использования наилучшей практики?
Считаете ли Вы, что используете наиболее эффективные методы лечения?
Правильно ли то, что мы делаем?
Половина из того, чему вас учат в медицинском вузе будет признана ошибочной или безнадежно устареет через пять лет после вашего выпуска.. Проблема в том, что никто не знает, какая именно половина»
«Медицинская литература может сравниться с джунглями: быстро растет, полна мертвых деревьев, кое-где в ней спрятаны сокровища, но кишит пауками и змеями.»
Базовая информация
«Доказательная клиническая практика - это такой подход к принятию решений, при котором клиницист использует наилучшие имеющиеся доказательства, свой клинический опыт и, при совместном обсуждении с пациентом, приходит к такому решению, которое наиболее подходит пациенту».
В своей повседневной практике медицинские работники нуждаются в различных видах информации для получения ответов на постоянно возникающие вопросы. Например, студентам или врачам-интернам часто необходима базовая информация, которая объясняет причины и патогенез заболевания, физиологические особенности и т.д. Базовая информация является относительно стабильной и относится к области анатомии, физиологии, патогенеза, этиологии. Ее можно взять из учебников, справочников и других общих источников.
Но наиболее часто практикующие врачи нуждаются в ответах на вопросы, которые касаются непосредственно ухода/лечения пациента.
Относится к заболеванию или состоянию, но не относится непосредственно к клинической практике
? “Что такое…?”
? “Что такое средний отит?”
? “Какие микроорганизмы являются причиной среднего отита?”
Ответы на подобные вопросы обычно получают при обращении к учебникам, справочникам и другим общим источникам
Информация по ведению пациента
«Доказательная медицина требует от вас, чтобы вы не только читали нужные материалы в нужное время, но и изменили свои практики (и, что зачастую особенно трудно - изменили практики других людей) в свете того, что вы обнаружили».
«Доказательная медицина предпо-лагает объективную оценку эффек-тивности медицинских вмеша-тельств, и использование результа-тов этой оценки в клинической практике. Это может быть сложной задачей, т.к. и в нахождении доказательств, и в их распространении и во внедрении изменений - везде могут встретиться проблемы».
Помимо базовой информации врачам необходима информация, которая напрямую связана с ведением пациентов, методами диагностики и лечения, прогнозом. Доказательная медицина как раз и рассматривает именно эти вопросы.
Вопросы, напрямую связанные с ведением пациента:
Для получения ответа необходимо четко сформулировать вопрос
Клинические примеры:
Диэтилстилбестрол для предотвращения выкидышей
Почему стали применять Диэтилстилбестрол для предотвращения выкидышей:
Выкидыши часты
Использование эстрогенов для сохранения беременности кажется логичным
У женщин получающих Диэтилстилбестрол редко наблюдались выкидыши
В 1950 –54: 6 нерандомизированных исследований подтвердили низкую частоту выкидышей при использовании Диэтилстилбестрола (без контроля)
В 1950 – 1955: 5 рандомизированных исследований: женщины методом случайной выборки распределены на получающих Диэтилстилбестрол или плацебо
Выкидыши в группе получающих Диэтилстилбестрол – 83/1220 (7%)
Выкидыши в группе получающих плацебо – 54/1159 (5%)
Явные доказательства того что Диэтилстилбестрол неэффективен
Однако впечатления от использования были положительными и использование Диэтилстилбестрола продолжалось
Миллионы женщин были пролечены до 1970 года
Медицинская катастрофа
Данные отдаленных наблюдений за детьми, матери которых получали Диэтилстилбестрол во время беременности для предотвращения выкидышей.
Последствия – катастрофические. Печальней всего тот факт, что данных последствий можно было бы избежать, если бы врачи строили свой выбор относительно ведения и лечения пациентов на основании данных доказательной медицины.
В 1970 году: выявлена аденокарцинома влагалища у 7 женщин, матери которых получали Диэтилстилбестрол
Последующее наблюдение за когортой, матери которых принимали участие в данных рандомизированных исследованиях, выявило значительную частоту:
Аномалий развития матки
Абортов, перинатальных потерь, бесплодия
Гипотрофии яичек
Психиатрических проблем
Правильно ли, мы делаем?
«Хорошие врачи используют как индивидуальный клинический опыт, так и лучшие доступные доказательства; но и того, и другого по отдельности недостаточно, поскольку даже самые лучшие доступные доказательства могут не подходить или быть не применимы к данному пациенту. Без современных доказательств практика быстро устаревает и может наносить вред пациентам».
Клинический опыт зачастую помогает врачу выбрать наиболее подходящую тактику лечения. Однако, во многих ситуациях методы лечения базируются исключительно на опыте и не проверяются клиническими исследованиями. Они могут быть не только неэффективными, но и наносить вред пациенту.
Многое из того, что делается в ежедневной практике:
Не основывается на качественных доказательствах
Основано на индивидуальном клиническом опыте
Не отвечает потребностям пациентов
На протяжении долгого периода времени использовалось множество болезненных, неприятных, унизительных технологий, несмотря на отсутствие доказательств их эффективности.
Существует ряд общих технологий или практик, которые могут быть неприятны для пациентов и эффективность которых не доказана.
Неэффективные вмешательства
Большое количество дородовых визитов
Ограничение приема соли беременной женщиной с целью профилактики преэклампсии
Рутинное назначение беременным женщинам витаминов и препаратов железа
Запрет/ограничение посещений матерей в стационаре
Кровати Рахманова
Ограничение в приеме пищи и жидкости во время родов
Рутинное применение клизмы перед родами
Рутинное бритье лобка и промежности
Рутинная катетеризация мочевого пузыря после родов
Лед на низ живота после рождения ребенка
Рутинный осмотр родовых путей
Обработка влагалища антисептиками
Разделение матери и ребенка сразу после родов
Индивидуальный клинический опыт – хорошо, но не достаточно
Профессиональное мнение складывается из объема знаний и навыков, клинического опыта, интуиции, т.е. набора качеств, которые в совокупности составляют так называемый клинический опыт (внутренние доказательства).
Однако он нуждается в коррекции на основании доказательств, полученных другими (внешние доказательства). Если внешние доказательства не внедряются, то клиническая практика устаревает.
Без клинического опыта существующие доказательства не могут быть использованы
Клинический опыт любого индивидуума недостаточен (личные ценности, социальные и культурные особенности)
Без доказательств клиническая практика устаревает и становится неэффективной
Как доказать эффективность и безопасность вмешательств (1)
Чтобы доказать эффективность и безопасность методов лечения или профилактики, следует провести клиническое исследование.
В одной группе назначается новое (экспериментальное лечение), а другая (контрольная) группа получает старое (традиционное лечение) или плацебо.
Если у пациентов, получающих новое лечение, отмечается более низкая статистически значимая частота нежелательных исходов (смертности, заболеваемости), то новый метод можно считать эффективным.
Клинические исследования отличаются по степени достоверности, зависящей от дизайна или методологии исследования.
Наиболее качественными и ценными для практики являются доказательства, полученные при проведении рандомизированных клинических исследований.
Провести клиническое исследование высокого качества:
Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ)
Систематические обзоры РКИ
Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ)
Рандомизация - это процедура, обеспечивающая случайное распределение пациентов в экспериментальную и контрольную группы.
Случайным распределением достигается отсутствие существенных различий между двумя группами, что помогает нам убедиться, что дает нам возможность связать полученный исход только с лечением, а не с чем либо иным.
Существует ряд характеристик клинических исследований высокого качества:
большинство пациентов, участвующих в исследовании, должны пройти до конца исследования, чтобы проявились исходы (полнота исследования)
пациенты должны быть проанализированы в тех группах, в которые они были включены в результате рандомизации (независимо от того, получали они экспериментальное лечение или контрольное)
группы должны быть однородными в начале исследования (если нет, возможно, рандомизация проведена некачественно)
наилучшими исследованиями являются «слепыми» как для исследователей, так и для пациентов («двойное слепое» исследование)
Двойное «слепое» исследование
Одной из характеристик клинических исследований хорошего качества – это то, что исследование должно быть «двойным слепым».
«Двойное слепое» исследование – это когда ни пациент, ни врач не знают, в какую группу распределен пациент.
В исследованиях, которые изучают препарат в таблетированной форме, достаточно просто обеспечить «двойное ослепление». Одна таблетка – тестируемый препарат (экспериментальная группа), вторая - плацебо (контрольная группа). Обе таблетки имеют одинаковый размер, форму, цвет, и ни пациент, ни врач не знают, которая из них содержит тестируемый препарат, а которая - плацебо. Однако исследователи должны помнить об «эффекте плацебо». «Эффект плацебо» может проявляться следующим образом:
Пациент верит в то, что получает новое эффективное лекарство, вследствие чего его настроение более оптимистично, а самочувствие лучше. Это приводит к переоценке положительного результата.
Врач верит в то, что его пациент получает новое эффективное лекарство, и тоже настроен на более оптимистичные результаты. Врач акцентирует свое внимание на положительных симптомах и подбадривает пациента, что увеличивает количество положительных результатов.
Исследования в области акушерства и безопасных родов
Многочисленные высококачественные рандомизированные исследования оказали значительное влияние на акушерскую практику и внесли вклад в безопасность материнства.
Исследование по эклампсии доказало, что сульфат магния является самым эффективным препаратом для профилактики приступов эклампсии. Это исследование поставило точку в многолетнем споре сторонников препаратов магния и тех, кто считал диазепам наилучшим препаратом для профилактики приступов судорог.
В РКИ MAGPI участвовало более 10 000 женщин с преэклампсией. Это исследование доказало эффективность сульфата магния также и в лечении тяжелой преэклампсии. Бристольское исследование является одним из многочисленных РКИ, которые доказали высокую эффективность активного ведения третьего периода родов в снижении риска послеродовых кровотечений.
Другими рандомизированными исследованиями было доказано значительное снижение перинатальной смертности и заболеваемости вследствие применения кортикостероидов у женщин с угрозой преждевременных родов.
Эффективные вмешательства
Эффективность противосудорожных препаратов при эклампсии
Исследование MAGPI по преэклампсии и применению сульфата магния
Бристольские исследования по активному ведению третьего периода родов
Исследования по кортикостероидам при угрозе преждевременных родов
Психо-эмоцинальная поддержка в родах
Вертикальные позиции в родах
Роль женщины в принятии всех важных решений
Гравидограмма, используемая при беременности и партограмма - при родах
Партнеру разрешается находиться в родовой комнате
Свободный выбор позиции в родах
Исключение необоснованных процедур
Ранний и неограниченный контакт «кожа к коже»
Профилактика гипотермии новорожденного
Эффективная реанимация новорожденного
Грудное вскармливание по требованию и совместное пребывание
Правильное мытье рук медперсоналом как наилучший способ профилактики инфекции
Рациональное использование лекарственных средств
Исследования отрицающие эффективность
Низкие дозы аспирина для снижения риска преэклампсии
Большинство схем лечения ВЗРП
Рутинное управление потугами
Рутинный электронный мониторинг плода во время родов и при беременности с низкой степенью риска
Рутинная или либеральная эпизиотомия
Исследования в области ухода за новорожденным
Реанимация новорожденных с использованием комнатного воздуха или кислорода
Обработка пуповинного остатка антисептиком или антибиотиком в сравнении с открытым сухим ведением пуповины
Рутинная интубация трахеи и аспирация мекония у активных новорожденных при наличии мекония в околоплодных водах
Достоверность доказательств
Учитывая вероятность ошибок и возможность неточных выводов все рекомендации, базирующиеся на различных доказательствах, могут быть классифицированы по уровню достоверности следующим образом:
Уровень A (самый высокий уровень достоверности): рекомендации базируются на результатах систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований и обеспечивают наибольшую достоверность (Уровень 1а), тогда как рекомендации (Уровень 1b) базируется на результатах отдельных РКИ.
Уровень В: рекомендации базируются на результатах клинических исследований, но более низкого качества, чем РКИ. Сюда включаются когортные исследования (Уровень 2a и 2b) и исследования «случай-контроль» (Уровень 3a и 3b).
Мета-анализ и систематический обзор
Систематический обзор - это всесторонний обзор темы, в котором суммированы все первоначально проведенные исследования наиболее высокого уровня (чаще всего РКИ).
Мета-анализ - это обзор, в котором результаты всех исследований объединены и проанализированы, как одно исследование.
Когортное исследование
Проведение РКИ является очень непростой задачей: для включения в исследование от пациентов требуется информированное согласие на участие в исследовании. РКИ могут быть дорогими, рискованными и неэтичными - проведение экспериментального лечения одним пациентам и плацебо – другим пациентам.
Поэтому доказательства возможно получить и при проведении исследований другого дизайна - когортных, «случай-контроль» и т.д. Однако результаты, полученные в результате таких исследований, больше подвержены ошибкам и уровень их достоверности соответственно ниже.
Когортное исследование - это исследование, в котором пациенты имеют определенные характеристики (воздействие, определенное заболевание, лечение и т.д.), и наблюдаются в течение некоторого времени. Затем результаты сравниваются с результатами у подобных пациентов, не обладающих этими специфическими характеристиками.
Например, две группы (когорты) людей: курящие и некурящие. Эти группы наблюдались бы в течение некоторого времени для определения, возникают ли у них проблемы со здоровьем.
Когортные исследования не настолько надежны, как рандомизированные исследования, так как когорты могут отличаться друг от друга по другим показателям, кроме факта курения. Например, курильщики могут иметь более низкий доход или избыточный вес в отличие от некурящих, и этот факт может усиливать различия между группами и замаскировать специфическое влияние именно курения.
Контролируемое клиническое исследование
Исследования «случай контроль» - ретроспективные исследования, в которых пациенты уже имеют определенное состояние или заболевание. Исследователь анализирует характеристики этих пациентов и сравнивает, как эти пациенты отличаются от тех, кто не имеет данного заболевания.
Например: в исследовании у пациентов с раком легких спрашивали, много ли они курили в прошлом, и их ответы сравнивались с теми, кто не болел раком легких.
Исследования «случай - контроль» менее надежны, чем рандомизированные или когортные исследования, потому что статистическая связь между двумя состояниями не означает, что одно состояние вызывается другим. Например: рак легких встречается чаще у людей без высшего образования (они чаще склонны к курению), но это не означает, что наличие высшего образования снижает риск рака легких.
Основные преимущества исследования «случай- контроль»:
Исследование может быть проведено быстро, путем опроса пациентов о прошлых событиях. В противном случае это может занять многие годы для обнаружения этого эффекта самостоятельно.
Исследователям не нужны специальные методы, контрольные группы, и др. Они только выбирают людей, у которых выявляется специфическое состояние, и проводят опрос.
Серии клинических случаев и клинические случаи
Отдельный клинический случай - это отчет о лечении отдельно взятого пациента. Серия клинических случаев - это сборник отчетов о лечении ряда пациентов.
Например: один из ваших пациентов имеет состояние, которое вы никогда не встречали и не слышали о нем, и вы не знаете, что необходимо предпринять для вашего пациента. Поиск серии клинических случаев может помочь вам установить диагноз.
Результаты изучения клинических случаев или серии клинических случаев не так надежны. Для изучения общих состояний стоит искать более достоверные доказательства
Существует несколько определений доказательной медицины:
- Это новая технология сбора, анализа, синтеза и использования медицинской информации, позволяющей принимать оптимальные клинические решения.
- Это сознательное, четкое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений для принятия решений о помощи конкретным больным.
- Это усиление традиционных навыков клинициста в диагностике, лечении, профилактике и других областях путем систематического формулирования вопросов и применения математических оценок вероятности и риска.
Следует сразу сказать, что термины "отсутствие доказательств", "не доказано" или "имеется недостаточно доказательств" не равнозначны терминам "доказано отсутствие эффекта" или "доказано отсутствие преимуществ". Формулировка "не доказано" может свидетельствовать о недостаточной изученности проблемы и целесообразности организации более крупных исследований или использования других методик сбора информации и проведения статистического анализа. В то же время нельзя забывать, что обратная формулировка "доказано" может свидетельствовать о статистических манипуляциях в интересах фирм-производителей.
Доказательная медицина основана на методах проведения исследований, использующихся в эпидемиологии.
J.М. Last, формулируя современное определение эпидемиологии, акцентирует внимание на отдельных словах в данном определении.
Так, под "изучением" следует понимать проведение обсервационных (наблюдательных) и экспериментальных исследований, проверку
гипотез и анализ результатов.
"Распространение болезней и факторов..." подразумевает изучение частоты случаев болезни, смерти, факторов риска, выполнения
больным рекомендаций врача, организации медицинской помощи и ее эффективности.
"Целевая группа" - группа с точным числом людей и определенными возрастно-половыми, социальными и другими признаками.
В настоящее время современное понятие эпидемиологии обозначается термином "клиническая эпидемиология". Этот термин произошел
от названий двух "родительских" дисциплин: клинической медицины и эпидемиологии.
"Клиническая", потому что стремится ответить на клинические вопросы и рекомендовать клинические решения, основанные на
самых надежных фактах.
"Эпидемиология", поскольку многие из ее методов разработаны эпидемиологами, и помощь
конкретному больному здесь рассматривается в контексте большой популяции, к которой принадлежит больной.
Клиническая эпидемиология - наука, позволяющая осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов.
Цель клинической эпидемиологии – разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения с гарантированной оценкой влияния систематических и случайных ошибок . В этом заключается важнейший подход к получению информации, необходимой врачам для принятия правильных решений.
Основополагающий метод в эпидемиологии - сравнение. Оно проводится путем математических вычислений таких величин, как отношение шансов, отношение рисков развития изучаемых событий.
Однако, прежде чем производить сравнение, следует понять, что с чем мы будем сравнивать (апельсины с апельсинами, а не апельсины с пароходами), т.е. сформулировать задачу (проблему), предшествующую началу любого исследования. Чаще всего проблема формулируется в виде вопроса, на который необходимо найти ответ.
Например, гипотетически, нам (то есть практикующему врачу) представлено лекарственное средство, которое, по уверению химиков его синтезировавших, должно лечить пятку. Фармакологическая фирма, поставившая производство препарата на поток, также уверяет в инструкции, что заявленный эффект действительно имеет место быть.
Что может сделать практикующий врач при принятии решения о применении препарата?
Ответ "поверить химикам/фармакологам на слово" исключаем как тривиальный и чреватый последствиями. Наша задача - доступными практикующему врачу средствами проверить заявленное действие препарата на пятку (подтвредить или опровергнуть и т.п.). Разумеется, мы не будем испытывать препарат на лабораторных мышах, добровольцах, и пр. Предполагается, что перед "запуском в серию" кто-то это уже более-менее добросовестно сделал.
Сообразно задаче мы начнем формирование массива данных, служащих для ее решения:
Согласно мнению Шведского совета по методологии оценки в здравоохранении, достоверность доказательств из различных источников не одинакова, и зависит от типа проведенного исследования. Тип проведенного исследования согласно международному соглашению Ванкуверской группы редакторов биомедицинских журналов (http://www.icmje.org/) обязательно должен быть тщательно описан; также должны быть указаны методы статистической обработки результатов клинических испытаний, продекларированы конфликты интересов, вклад автора в научный результат и возможность запроса у автора первичной информации по результатам исследования.
Для обеспечения доказательности получаемых в исследованиях результатов должна быть выбрана "доказательная", т. е. адекватная задачам, методика исследования (дизайн исследования и методы статистического анализа) (табл. 1), которую мы будем учитывать при выборке информации из массива данных.
Таблица 1. Выбор методики исследования в зависимости от цели исследования
(описание терминов см Глоссарий методологических терминов)
| Задачи исследования | Дизайн исследования | Методы статистического анализа |
| Оценка распространенности заболевания | Одномоментное исследование всей группы (популяции) с использованием строгих критериев распознавания болезни | Оценка доли, вычисление относительных показателей |
| Оценка заболеваемости | Когортное исследование | Оценка доли, вычисление динамических рядов, относительных показателей |
| Оценка факторов риска возникновения заболевания | Когортные исследования. Исследования "случай - контроль" | Корреляционный, регрессионный анализ, анализ выживаемости, оценка рисков, отношение шансов |
| Оценка влияния на людей факторов окружающей среды, изучение причинно-следственных отношений в популяции | Экологические исследования популяции | Корреляционный, регрессионный анализ, анализ выживаемости, оценка рисков (добавочный риск, относительный риск, добавочный популяционный риск, добавочная доля популяционного риска), отношение шансов |
| Привлечение внимания к необычному течению заболевания, результату лечения | Описание случая, серии случаев | Нет |
| Описание результатов текущей клинической практики | Обсервационное ("до и после") | Среднее, стандартное отклонение, парный критерий Стьюдента (количественные данные). Критерий Мак-Нимара (качественные данные) |
| Испытание нового метода лечения | Клиническое испытание I фазы ("до и после") | Среднее, стандартное отклонение, парный критерий Стьюдента. Критерий Мак-Нимара |
| Сравнение двух методов лечения текущей клинической практики | Контролируемое проспективное. Рандомизированное (открытое, слепое, двойное слепое). Контролируемое ретроспективное. Контролируемое проспективное + ретроспективное (смешанный дизайн) | Критерий Стьюдента (количественные данные). Критерий χ 2 или z (качественные признаки). Критерий Каплана-Маерса (выживаемость) |
| Сравнение нового и традиционного метода лечения | Клинические испытания II-IV фаз (контролируемое проспективное или рандомизированное) | Критерий Стьюдента. Критерий χ 2 . Критерий Каплана-Маерса |
Каждый тип исследований характеризуется определенными правилами сбора и анализа информации. Если эти правила соблюдены, любой вид исследования можно назвать качественным, независимо от того, будут ли они подтверждать или опровергать выдвинутую гипотезу. Более подробно статистические методы анализа, используемые для получения доказательств, представлены в книгах Петри А., Сэбина К. "Наглядная статистика в медицине" (М., 2003), Гланца С. "Медико-биологическая статистика" (М., 1999).
Степень "доказательности" информации ранжируется следующим образом (по нисходящей):
Результаты исследований, выполненных с использованием упрощенных методик или методик, несоответствующих задачам исследования, при некорректно выбранных критериях оценки могут привести к ложным выводам.
Использование сложных методов оценки уменьшает вероятность ошибочного результата, но приводит к росту так называемых административных расходов (на сбор данных, создание баз данных, проведение методов статистического анализа).
Так, например, в исследовании Е.Н. Фуфаева (2003) выявлено, что среди пациентов, имевших группу инвалидности до операции, сохранение инвалидности зарегистрировано у всех 100%. Среди пациентов, не имевших до кардиохирургической операции группы инвалидности, в 44% случаев после операции была определена группа инвалидности. На основании такого результата можно сделать ложные выводы о том, что кардиохирургические вмешательства ухудшают качество жизни пациентов. Однако при опросе оказалось, что удовлетворены результатами лечения 70,5% пациентов и 79,4% врачей, наблюдавших этих пациентов. Оформление же группы инвалидности обусловлено социальными причинами (льготы на получение лекарственных препаратов, оплату жилья и т. д.).
Значимость социальной защиты в вопросах трудоспособности подтверждают результаты исследования, проведенного в США и не выявившего четкой взаимосвязи между клиническим состоянием (соматическим заболеванием) пациента и трудоспособностью.
С целью сравнения показателей занятости после ТЛБА и АКШ было обследовано 409 пациентов (Hlatky М.А., 1998), из них перенесли ТЛБА 192 человек и 217 - АКШ. Было выявлено, что пациенты, которые перенесли ТЛБА, возвращались к работе на шесть недель быстрее пациентов, перенесших АКШ. Однако в долгосрочной перспективе влияние такого фактора, как вид операции, оказалось незначительным. В течение последующих четырех лет 157 пациентов (82%) из группы ТЛБА и 177 пациентов (82%) из группы АКШ вернулись к рабочей деятельности. Наиболее сильное влияние на показатель долгосрочной занятости оказали такие факторы, как возраст пациента к моменту начала исследования и степень покрытия медицинской страховкой оплаты медицинской помощи.
Таким образом, медицинские факторы оказывали меньшее влияние на показатели занятости в долгосрочном плане, чем демографические и социальные. Полученные российскими и американскими исследователями результаты свидетельствуют о том, что часть традиционных и, казалось бы, простых методов оценки результатов лечения являются неприемлемыми для выбора приоритетов и принятия решений.
Если мы будем включать информацию с низкой степенью достоверности, то этот момент в нашем исследовании необходимо обязательно оговаривать отдельно.
Центр доказательной медицины в Оксфорде, предлагает следующие критерии достоверности медицинской информации:
- Высокая достоверность – информация основана на результатах нескольких независимых клинических испытаний с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах.
- Умеренная достоверность – информация основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых, близких по целям клинических испытаний.
- Ограниченная достоверность – информация основана на результатах одного клинического испытания.
- Строгие научные доказательства отсутствуют (клинические испытания не проводились) – некое утверждение основано на мнении экспертов.
Это конечно шутка, но в каждой шутке есть доля правды.
Обычно публикуются исследования, которые принесли положительные результаты, например, представляющие в выгодном
свете новое лечение. Если рабочая гипотеза (задача, проблема) не подтверждается или не находит положительного решения, то
исследователь, как правило, не публикует данные исследования. Это может быть опасным.
Так, в 80-х годах ХХ века группа авторов исследовала антиаритмическое лекарственное средство. В группе пациентов, которые его
получали, обнаружилась высокая летальность. Авторы расценили это как случайность, и, поскольку разработка этого антиаритмического
лекарственного средства была прекращена, то публиковать материалы не стали. Позднее подобное антиаритмическое лекарственное
средство - флекаинид - стало причиной гибели множества людей 1-2 .
________________________
Вышеприведенный алгоритм поиска и оценки доказательства был предложен D.L.Sackett с соавт (1997). Он может быть использован при любом исследовании, даже при оценке влияния фаз Луны на рост телеграфных столбов.
Часто оригинальные статьи о выполненных исследованиях могут быть более реальным источником ответа на узкие вопросы чем обзорные статьи и лекции. Считается что чтение журналов и статей необходимо ограничить теми которые действительно имеют отношение к повседневной практике или текущим научным исследованиям. Значительная часть публикаций представляющих результаты исследования нового вмешательства содержит непригодную для использования информацию. Встреча со знакомой и известной фамилией и уважаемым учреждением позволяют заранее...
Поделитесь работой в социальных сетях
Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск
Другие похожие работы, которые могут вас заинтересовать.вшм> |
|||
| 20915. | Анализ рынка медицинских услуг | 3.1 MB | |
| Анализ теоретической информации о практике создания и применения ГЧП, характеристике и пользе данной модели для общества; анализ теоретического материала концепции бизнес-моделирования; определение экономических характеристик медицинской услуги; проведение анализа отрасли; | |||
| 4601. | АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПОСТОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ | 60.63 KB | |
| Практическая актуальность связана с тем, что дипломная работа может послужить автоматизации работы постовой сестры по ведению документации по учету медикаментов и движения больных; выдаче медицинских препаратов больному; формированию и распечатыванию направлений на исследования каждому пациенту; ведению температурного листа и т.д. | |||
| 11969. | Анализ экономической эффективности использования медицинских информационных систем | 16.93 KB | |
| Разработана модель и описаны алгоритмы анализа экономической эффективности медицинских информационных систем МИС. Разработан макет программного средства ПС анализа экономической эффективности применения МИС в лечебнопрофилактическом учреждении Программное средство анализа экономической эффективности использования медицинских информационных систем. Эксплуатационным назначением ПС является его использование экономистомэкспертом и руководителем ЛПУ при анализе экономической составляющей деятельности лечебнопрофилактического учреждения а... | |||
| 18273. | Анализ правового статуса Президента Республике Казахстан с позиций общепринятых критериев правового государства и принципа разделения властей | 73.64 KB | |
| Суть подхода Президента состояла в том что страна должна развиваться естественным образом эволюционно. Президентское правление - предусмотренное Конституцией государства это прекращение деятельности институтов самоуправления определенного регионального административного образования и осуществление управления последним посредством уполномоченных назначаемых главой государства - президентом и подотчетными ему лицами; предусмотренное Конституцией наделение главы государства - президента чрезвычайными полномочиями в масштабе всего... | |||
| 13186. | Проектирование информационной системы учета научных публикаций в среде Adobe Dreamweaver | 2.29 MB | |
| Автоматизация для любых организаций производится при помощи проектирования и последующего создания и развертывания единой корпоративной информационной системы системы обработки информации также включающей в себя и соответствующие организационные ресурсы человеческие технические финансовые и т. Такая ситуация получила название лоскутной автоматизации и является довольно типичной для многих предприятий. Так как информационные системы предназначены для сбора хранения и обработки информации в основе любой из них лежит среда хранения и... | |||
| 15989. | Применение нанотехнологий в отраслях медицины | 80.04 KB | |
| Из истории следует что человечество всегда стремилось к прогрессу и с древних времён искало способы лечить болезни и продлевать жизнь. Можно сказать что развитие нанотехнологий в XXI веке изменит жизнь человечества больше чем освоение письменности паровой машины или электричества. Швейцарский физик Альберт Эйнштейн опубликовал работу в которой доказывал что размер молекулы сахара составляет примерно 1 нанометр. Американский футуролог Эрк Дрекслер пионер молекулярной нанотехнологии опубликовал... | |||
| 6178. | ГИГИЕНА – ОСНОВНАЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ДИСЦИПЛИНА МЕДИЦИНЫ | 409.78 KB | |
| Термин «гигиена» происходит от греческого слова хигиейнос, что означает «приносящий здоровье» (Слайд №1). Согласно древнегреческой мифологии, у бога врачевания Асклепия (в древнеримских мифах – Эскулап) была дочь Гигиейя, помогавшая отцу в его делах. | |||
| 5069. | Роль правовых идей Авиценны в развитии медицины | 31.86 KB | |
| Ибн-Сина выступал за идеальное государство население которого должно состоять из правителей производителей и войска и каждый должен заниматься полезной работой. Особенно велики заслуги... | |||
| 17864. | Тенденции и Проблемы развития системы и рынка страховой медицины в США | 75.24 KB | |
| Понятие и классификация медицинского страхования: обязательное и добровольное медицинское страхование. Системы страхования здоровья в зарубежных странах. Анализ рынка медицинского страхования в США. Характеристика и особенности рынка медицинского страхования в США. | |||
| 20590. | Собственный капитал коммерческого банка с позиций его формирования | 326.53 KB | |
| Особую актуальность в проблеме управления собственным капиталом банка и вопросам его регулирования придает Базельский комитет по надзору который предпринял попытку коренного изменения системы оценки достаточности собственного капитала банка. Несмотря на незначительный удельный вес в совокупных пассивах банков собственный капитал остается основой надежности и устойчивости банка фундаментом деятельности банка и подушкой его безопасности. В последнее время вопросы банковского дела связанные с собственным капиталом банка привлекают особо... | |||
