Современные методы лечения в хирургии. Основные достижения современной хирургии Раны и травмы

Для успешного лечения любого заболевания, тем более заболевания, которое требует хирургического лечения, большое значение имеет точное и своевременное его распознавание. Утверждение: „Хорошо лечит тот, кто хорошо диагностирует“ – прежде всего должно относиться к врачам-хирургам. Поэтому в хирургической практике широко применяются различные специальные методы исследования, которые отличаются от общепринятых физических методов исследования (осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации) объективностью и позволяют более точно установить характер патологического процесса, поражающего орган, и определить зону его распространения на другие органы.

Развитие специальных методов исследования органов и систем организма человека имеет более чем 130-летнюю историю и тесно связано с важнейшими научными открытиями.

В зависимости от того, какой способ составляет основу визуализации патологического процесса, методы специального исследования классифицируют следующим образом (схема 1)

Каждый из представленных специальных методоа исследования должен использоваться в клинической практике в зависимости от его способности выявлять пораженный орган и находящийся в нем патологический процесс. При этом метод должен быть максимально безопасным и информативным.

Опыт клинической работы позволяет утверждать, что очень часто для установления точного и полного диагноза заболевания приходится использовать несколько методов исследования, имеющих разную основу для выявления, или как принято говорить в последнее время – для визуализации органа. От правильной и разумной комбинации этих методов зависит успех диагностики.

Для правильного выбора метода исследования хирург прежде всего должен знать механизм визуализации органа, лежащий в основе метода, его диагностические возможности и методики применения метода в клинической практике.

Рентгеновское исследование

Рентгеновское исследование основано на свойстве рентгеновских лучей, открытых В.Рентгеном в 1896 г., в неодинаковой степени проникаить через различные среды (ткани) человеческого тела, что позволяет на специальном экране, рентгеновской пленке или кинескопе электронно-оптического преобразователя (ЭОП) визуализировать дифференцированные изображения анатомических структур. Оно может быть выполнено как без специальной подготовки исследуемого (рутинные методики) –обзорная рентгеноскопия, флюорография, рентгенография костей, так и после искусственного введения в тот или иной орган или систему органов контрастных препаратов. Специальные методики рентгеновских контрастных исследований, применяемых в хирургической практике (схема 2) позволяют обследовать различные органы и системы человека.

Для контрастирования органов и систем человека могут быть использованы разные контрастные средства, которые делят на позотивные и негативные.

Негативные контрастные средства (воздух, кислород, углекислый газ, закись азота) ослабляют рентгеновские лучи меньше, чем мягкие ткани тела, поскольку газ содержит, по сравнению с мягкими тканями пациента, значительно меньшее число ослабляющих излучение атомов на единицу объема.

Позитивные контрастные средства и мягкие ткани содержат близкое число атомов на единицу объема. Они могут быть либо растворимы в воде, что в клинической практике реализуется в виде водных растворов органических соединений с йодом, либо в виде густых масс – барий, либо в виде таблеток или порошков (препараты иопаноиновой кислоты).

Существует два способа введения контрастных средств в органы человеческого тела. Это определяется функцией, которую выполняет орган, и наличием сообщения полости органа с окружающей средой или полостью другого органа, который имеет сообщение с окружающей средой.

Так., для контрастирования полости желудка густая масса бария вводится per osобычным проглатыванием его исследуемым. Для контрастирования толстого кишечника (ирригоскопии) бариевая масса вводится в просвет кишечника через анальное отверстие с помощью специального –устройства – аппарата Боброва. Таким же способом в просвет толстого кишечника вводится и воздух.

Большинство методик рентгеноконтрастных исследований основано на использовании водорастворимых контрастных препаратов, которые в виде стерильных растворов вводят в полость органа через естественный ход, которым орган сообщается с окружающей средой (контрастирование полости мочевого пузыря, чашечно-лоханочной системы почек, бронхиального дерева) или с просветом кишечника (контрастирование желчного и панкреатического протоков – ретроградная холангио-панекреатикография), а также путем пункции тканей, окружающих орган (контрастирование полости сустава, кровеносных сосудов, введение контрастных растворов в просвет внутрипеченочных желчных протоков и желчного пузыря – чрескожная чреспеченочная холангиография и чрескожная холецистография).

Контрастировать внепеченочные желчные протоки и мочевыводящие пути удается путем введения контрастного раствора в кровеносные сосуды и за счет выделения его через желчевыводящую и мочевыводящую системы получить контрастирование органов желче- и мочевыведения (внутривенная холангиография и внутривенная урография).

Большое диагностическое значение имеют методики рентгеноконтрастных исследований магистральных сосудов – ангиографии. При этом могут преследоваться две цели – исследование магистрального сосуда для определения его проходимости (аортография, портография, ангиография конечностей), а также исследование кровеносных сосудов внутренних органов для выявления степени нарушения кровотока в орган (целиакография, коронарография).

Введение контрастных растворов в свищевые ходы (фистулография) дает возможность при рентгенографии получить информацию о свищевом ходе – его форме, протяженности и направлении его хода. Для этого лучше использовать масляные контрастные средства.

В клинической практике для решения вопроса о возможности проникновения раневого канала в брюшную полость или в забрюшинное пространство при повреждении брюшной стенки широко применяется вульнерография – рентгенография брюшной полости или забрюшинного пространства после введения в раневой канал контрастного раствора.

Выбор методик рентгеновских исследований органов и систем органов определяется характером предполагаемого патологического процесса, его локализацией и наличием соответствующих условий для их выполнения.

Для проведения рентгеновских исследований применяются различные рентгеновские аппараты, снабженные специальными регистрирующими устройствами – электронно-оптическим преобразователем, видео- и киноприставками.

Компьютерная томография

Значительным достижением в радиологии явилось изобретение Годфри Хаунафильдом в начале 70-х годов текущего столетия компьютерной томографии (КТ), которая была воспринята многими радиологами как самое крупное достижение после открытия рентегновских лучей. Это позволило выделить КТ в особый метод исследования.

Первые компьютерные томографы (1972 г.) сначала были сконструированы для обследования головного мозга. Однако вскоре появились сканеры, позволяющие обследовать любую область человеческого тела. В настоящее время роль КТ в диагностике патологического процесса различной локализации огромна.

Метод компьютерного томографического исследования осонван на реконструкции изображения поперечного среза тела на дисплее (мониторе) с помощью ЭВМ. Срез строится на основе большого числа аксиальных проекций, где каждая ткань имеет свою плотность в зависимости от ее способности поглащать рентгеновские лучи. Поперечный срез является топографо-анатомическим образованием и позволяет четко определить форму, размеры, структуру и взаиморасположение внутренних органов.

КТ широко применяется для выявления патологических процессов в головном мозге, а также оказался результативным в распознавании заболеваний органов брюшной полости для выявления объемных образований печени, желчного пузыря, а также органов забрюшинного пространства (поджелудочной железы и почек) и малого таза.

Проекционное изображение на первых этапах применения КТ получали перемещением стола для обследования с находящимся на нем пациентом через пучок лучей без вращения трубки или детекторов. Недавно появившаяся новая концепция сканирования, названная спиральной КТ, значительно увеличила эффективность обследования и ускорила исследование выбранной анатомической области. В процессе исследования стол постоянно движется в линейном напарвлении. При этом одновременно происходит вращение рентгеновской трубки и массива детекторов вокруг исследоуемого. Результатом этого является спиралевидное движение веерообразного луча через тело пациента, что дает возможность просканировать большую анатомическую область за один период задержки дыхания пациентом.

Использование при КТ контрастных средств, которые при внутрисосудистом введении избирательно поступают в соответствующие органы (органы желчевыводящей системы, системы мочевыведения), а также контрастируют сосуды внутренних органов (печени, поджелудочной железы, почек, головного мозга и пр.), позволяет значительно повысить эффективность диагностики при этом методе исследования.

Магнтно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – самый молодой из специальных методов исследования. В основе его лежит тот факт, что ядра водорода, находящиеся в тканях тела человека и именуемые в литературе протонами, являются очень маленькими магнитными диполями с северным и южным полюсами. Когда пациента помещают внутрь сильного магнитного поля МР-томографа, все маленькие протонные магниты тела разворачиваются в направлении внешнего поля подобно компасной стрелке, ориентирующейся на магнитное поле Земли. Помимо этого магнитные оси каждого протона начинают вращаться вокруг направления внешнего магнитного поля. Это специфическое вращательное движение называют процессией, а его частоту – резонансной частотой или частотой Лармара (по имени французского физика Лармара).

В результате движения протонных магнитных тел в тканях пациента создается суммарный магнитный момент, ткани намагничиваются и их магнетизм ориентируется точно параллельно внешнему магнитному полю. Магнитный момент достаточно велик для того, чтобы индуцировать электрический ток в расположенной вне пациента принимающей катушке. Эти индуцированные «МР-сигналы» используются для получения МР-изображения.

Магнитно-резонансные томографы могут создать изображения сечения любой части тела.

Основными компонентами МР-томографа являются: сильный магнит, радиопередатчик, приемная радиочастотная катушка и компьютер. Внутренняя часть магнита часто сделана в форме туннеля, достаточно большого для размещения внутри его взрослого человека. Большинство магнитов имеют магнитное поле, ориентированное параллельно длинной оси тела пациента.

МРТ как и КТ обеспечивает хорошую визуализацию патологического процесса в любом органе, расположенном в полости человеческого тела – головном мозге, органах брюшной полости и забрюшинного пространства, а также в костях. Однако ввиду того, что эти метода исследования относятся к группе дорогостоящих и достаточно сложных, они чаще используются в нейрорадиологии (исследование тканей головного мозга) и для выявления патологических процессов в позвоночнике. При этом МРТ значительно превосходит по диагностической ценности КТ и является морфологическим методом.

На простом языке хирургия означает медицинскую отрасль, занимающуюся изучением заболеваний острого и хронического характера, нуждающихся в оперативном лечении с помощью хирургических методов. Однако, некоторые патологические процессы в организме могут не требовать операций, зато должны контролироваться хирургами . Этот раздел имеет очень обширные границы, которые до сих пор продолжают расширяться. Ученые увеличивают хирургические возможности за счет разработок новых подходов и методик оперативной терапии.

Механизм развития патологий хирургического характера - это тема, которая вызывает углубленный интерес у ученых-хирургов.

Все знания и возможности, которые имеются в современной хирургии, позволяют излечивать людей от страшных болезней, и продлевать им жизнь, избавляя от неприятных симптомов.

История хирургии

Клиническую хирургию по праву считают наидревнейшей медицинской наукой. С ее помощью даже до нашей эры опытные лекари осуществляли операции по удалению камней из мочевого пузыря, лечили переломы и делали кесарево сечение. Из археологических находок известно о существовании большого выбора хирургического инструмента в древние времена.

Она не переставала развиваться до 13-го века, после чего на целое столетие ей пришлось немного приостановиться. Это связано с тем, что в этот период случились некоторые перемены, из-за чего все операции, с риском кровотечения (а это практически все основные хирургические вмешательства) полностью запретили. Под запретом было и ведение любых разработок в этой сфере деятельности.

Эпоха Возрождения оказалась этапом «перерождения» и для медицины, в частности для хирургии. Ученые взялись за совершенствование методик и изобретение новых инструментов. Но куда важнее то, что врачам удалось научиться переливанию крови. Это оказалось спасительным при большой кровопотере.

Переломный год приходиться на середину 19-го столетия. В 1846-ом году впервые применили наркоз, с помощью которого стало возможно выполнять тяжелые и продолжительные оперативные вмешательства. Это сказалось и на уменьшении смертности оперируемых пациентов.

Открытие антибиотиков в начале 20-го века еще больше улучшило положение, ведь благодаря этому началась активная борьба с инфекциями, которые могли возникать в послеоперационный период и приводить к смерти больного. Для обеззараживания инструментария и обработки ран стали использовать антисептики и асептики, что привело к минимизации летальных исходов в хирургии.

Отрасли хирургии

К современным хирургическим отраслям относят:

Смежные направления

Некоторые отрасли медицины тесно взаимосвязаны с хирургией, где стоит упомянуть о:

Гинекологии, которая применяет хирургические методы для лечения заболеваний в женской половой системе;
Офтальмологии, для проведения операций на органах зрения;
Отоларингологии, при серьезных патологиях ЛОР-органов;
Эндокринологии, для оперативного вмешательства в эндокринную систему;
Урологии, при осложненных патологических процессах в мочеполовой системе;
Онкологии, если в организме обнаружены новообразования, показанные к удалению;
Травматологии и ортопедии, для хирургической корректировки костного аппарата и суставов.

Разновидности хирургических операций

Все хирургические операции подразделяют на:

Диагностические, с их помощью можно оценить состояние того или иного органа с целью постановления точного диагноза;
Симптоматические, производятся для облегчения состояния больного. Может являться частью комплексного лечения;
Радикальные, во время такого лечения причина болезни полностью ликвидируется;
Паллиативные, применяются при невозможности полного излечения, являются вспомогательной мерой для временного улучшения состояния пациента.

Этапы проведения операции

Хирургическое лечение это ряд последовательных действий, а не просто период операции. Все начинается с подготовительного этапа, во время которого пациента тщательно обследуют, выявляют воспаления, стабилизируют работу некоторых внутренних органов.

Этап введения наркоза является очень важной составляющей, ведь от этого препарата зависит ход событий во время операции. Он должен быть правильно подобран в зависимости от нормальной реакции организма к определенному типу обезболивающего.

Этап хирургической операции включает в себя выполнение разреза, собственно лечение и наложение шва.

Этап восстановления подразумевает под собой реабилитационный период, необходимый для заживания швов и общей адаптации больного.

Современная хирургия

Несмотря на свое древнее происхождение, от тех первоначальных методов в современной хирургии ничего не осталось. Она больше не ассоциируется со скальпелем и огромными неаккуратными шрамами.

Что может современная хирургия - об этом Вы узнаете из видео:

Широко применяются среди хирургов малоинвазивные операционные методы для уменьшения области травмируемых тканей. Это стало возможным после внедрения в хирургию высокотехнологической техники, среди которой: элекрокоагуляторы, эндоскопы, ультразвуковые ножи и лазер.

В мире ученых ведутся работы по совершенствованию хирургической техники, для минимизации стресса, получаемого организмом во время операций.

Хирургические заболевания

И хотя фармакология достаточно развитая область, некоторые заболевания не удается излечить консервативным путем. Виной тому может быть позднее обращение пациента за медицинской помощью, либо же просто развился осложненный патологический процесс, который требует оперативного вмешательства. Речь идет о таких хирургических заболеваниях, как.

Малоинвазивные хирургические технологии – различные способы диагностики и лечения хирургических заболеваний, альтернативные традиционным (открытым) операциям, или вообще не имеющие альтернативы, которые сопровождаются наименьшей операционной травмой для пациента.

Поделитесь работой в социальных сетях

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск

Лекция №9 (20.11.14)

Современные методы лечения хирургических заболеваний органов брюшной полости. Малоинвазивные технологии в абдоминальной хирургии.

Малоинвазивные хирургические технологии различные способы диагностики и лечения хирургических заболеваний, альтернативные традиционным (открытым) операциям, или вообще не имеющие альтернативы, которые сопровождаются наименьшей операционной травмой для пациента.

Эндоскопия метод исследования полых органов и полостей тела с помощью оптических приборов эндоскопов, которые вводят через естественные отверстия или операционные разрезы, под местным обезболиванием или под наркозом. Нередко эндоскопию сочетают с прицельной биопсией и лечебными мероприятиями.

Эндоскопическая хирургия метод оперативного лечения заболеваний, когда радикальные вмешательства выполняют без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия.

Малоинвазивные технологии в абдоминальной хирургии:

Эндоскопическая хирургия

Через проколы (лапароскопия, лапароскопически ассистированные операции)

Через естественные отверстия (удаление полипов желудка и толстой кишки, ЭПСТ и др.)

Чрескожное пункционное дренирование полостей пространств, жидкостных образований и пр. под УЗ- и КТ контролем
Рентгенэндоваскулярная хирургия (эмболизация, стентирование) интервенционная рентгенология (вмешательства на желчных протоках)
Установка стентов в просвет ЖКТ

Лапароскопия:

Показания:

Подозрения на острые хирургические заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства
При травмах живота с подозрением на повреждение внутренних органов
Диагностика и стадирование опухолевых процессов в брюшной полости
Взятие биопсии

Противопоказания:

Абсолютные: терминальные состояния
Относительные: ожирение III-IV ст., выраженные нарушения гемостаза, поздние сроки беременности

Инструменты и оборудование:

Система формирования изображения
Осветитель
Световой кабель
Эндоскоп (жесткий или гибкий)
Эндовидеосистема
Видеолапараскоп
Видеомонитор
Приборы
Инсуффлятор
Аквапуратор
Электрохирургический генератор
Сшивающие аппараты
Инструменты
Для доступа (игла Вереша, троакары)
Для создания экспозиции (зажимы, ретракторы)
Для рассечения тканей и обеспечения гемостаза (крючки, ножницы, диссекторы, биполярные щипцы)
Вспомогательные инструменты

Особенности эндохирургии:

Осмотр внутренних органов и манипуляции с ними производят опосредованно, при помощи видеомонитора
Операцию выполняют в условиях двухмерного изображения
Видимое пространство ограничено, отсутствует ощущение «глубины»
Объекты увеличены в несколько раз
Положение оптической системы и рабочих инструментов относительно фиксировано
Наблюдается «эффект качелей» - направленные движения рабочей части инструментов обратно направлено перемещение рукоятки
Пальпация органов возможна только посредством инструментов, не дающих тактильных ощущений и имеющих ограниченную свободу движений
Необходимо применять специальное оборудование и инструменты

Преимущества эндохирургии:

Снижение травматичности операций
Снижение частоты и тяжести осложнений
Снижение продолжительности нахождения в стационаре после операции (в 2-5 раз)
Укорочение сроков утраты трудоспособности (на 20-25%)
Косметический эффект
Снижение потребности в лекарственных препаратах

История эндохирургии:

Периоды развития эндоскопии:

Ригидный 1795-1932 гг.
Полугибкий 1932-1958 гг.
Волоконно-оптический 1958-1981 гг.
Электронный с 1981 г по настоящее время

Диагностическая лапароскопия
Операции на желчевыводящей системе при ЖКБ, в том числе осложненной, а также при механической желтухе опухолевого происхождения
Операции при не инвазивном панкреонекрозе
Операции при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
Операции при перфоративных язвах желудка и ДПК, а также резекционные вмешательства на желудке по поводу ЯБ и ранних стадий злокачественных новообразований
Операции при заболеваниях червеобразного отростка
Операции при двухсторонних паховых грыжах
Резекционные операции при ранних стадиях злокачественных опухолей ободочной и прямой кишки

Диагностическая лапароскопия:

Позволяет выполнить детальный осмотр и «пальпацию» всех областей и органов брюшной полости
Высокоинформативная, очевидна, доказательна
Позволяет немедленно перевести диагностический осмотр в лапароскопическую операцию
Занимает ведущее место в диагностике, в отсутствие сложных методов не инвазивной диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) в ночное время

Лапароскопические операции в экстренной хирургии:

Диагностическая лапароскопия
Ушивание прободных язв желудка и ДПК
Аппендэктомия
Холецистэктомия
Острая кишечная непроходимость
Операции при панкреонекрозе

Ушивание прободных язв желудка и ДПК:

Наложение стандартных швов на перфоративное отверстие с использованием интракорпоральных узлов. Может также применяться биологический клей или гемостатическая губка.

Ушивание. Наложение швов.

Для ушивания используется медленно рассасывающийся или не рассасывающийся материал (2/0 или 3/0)

Шов должен быть непрерывным с поперечными стежками.

Ушивание. Дополнительная защита.

После ушивания может быть выполнена оментопластика свободный край пряди большого сальника фиксируется к стенке ДПК поперечными швами.

Ушивание. Профилактика стеноза.

Для предотвращения стеноза пилородуоденального канала, нередко возникающего при длительно текущих хронических язвах, может быть выполнена пилоропластика.

Решение о необходимости этого дополнения операции может быть принято по данным гастродуоденоскопии.

Завершение операции. Промывание брюшной полости:

Перитонеальный лаваж проводится теплым физиологическим раствором объемом от 4 до 6 л. с использованием устройства для аспирации-ирригации. При необходимости перемещения жидкости в брюшной полости, положение операционного стола может быть не изменено. Остаточная жидкость удаляется.

Завершение операции. Дренирование.

Дренирование брюшной полости выполняется силиконовыми дренажами диаметром от 12 до 15 Fr.
В зависимости от распространенности и выраженности перитонита устанавливается от 1 до 3 дренажей: основной дренаж подводится к месту ушивания перфоративного отверстия (вводится через троакар, установленный в проекции правого бокового канала).
Дренажи могут быть установлены в полость малого таза (вводится через троакар, установленный в проекции левого бокового канала) и в поддиафрагмальное пространство (вводится через субксифоидальный порт).

Лапароскопическая хирургия острого аппендицита:

Клиники, не применяющие лапароскопию для диагностики и лечения острого аппендицита:

12-13% диагностических ошибок
Удаляют неизмененный или вторично изменённый аппендикс почти в 30% случаев
Частота развития раневой инфекции в послеоперационном периоде достигает 10-18%

Методы обработки отростка:

Лигирование отростка 77,2%
Дополнительный кисетный шов 17,1%
Аппаратная методика 5,7%

Лапаросокпическая хирургия острого панкреатита:

В последние 5 лет пациентов с острым панкреатитом увеличилось на 30%
9-15% пациентов подлежат хирургическому лечению
Средний показатель летальности от панкреонекроза по России около 26%

Лапароскопия позволяет:

Определить распространенность заболевания
Обосновать лечебные подходы
Минимизировать хирургическую агрессию, сохраняя асептичность процесса

Наиболее часто выявляемые признаки:

Выпот
Парез желудка, отек его связок
Жировые некрозы на брюшине

Часто применяемые лечебные манипуляции:

Катетеризация круглой связки для введения лекарств
Лапароскопическая холецистостомия для снятия желчной гипертензии
Прямая панкреатоскопия и дренирование сальниковой сумки

Лапароскопия при остром панкреатите:

Показана:

Пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости
При необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости

Лечебные:

Удаление перитонеального экссудата
Дренирование брюшной полости
Чрескожная чреспеченочная лапароскопическая микрохолецистостома при остром холецистите или признаках билиарной гипертензии

Лапароскопическая хирургия кишечной непроходимости:

ОКН является одним из заболеваний, при котором применение лапароскопии до сих пор спорно.
Лапароскопия при ОКН показана у тщательно обработанных пациентов
Диагностическая эффективность лапароскопии при ОКН составляет 94%

Противопоказания к лапароскопии у пациентов с ОКН:

Продолжительность обструкции более 24 часов
Наличие массивных сокращений
Вмешательства по поводу кишечной непроходимости/перитонита в анамнезе
Выявленные в ходе диагностике признаки некроза кишечника или общего перитонита
Необходимость в интубации кишки

Точки доступа для лапараскопической санация брюшной полости:

Правое поддиафрагмальное пространство
Подпеченочное пространство
Межкишечное расположение патологического очага
Оптика
Левое поддиафрагмальное пространство
Левый латеральный канал
Малый таз

Лапароскопические операции через естественные отверстия:

Доступ через влагалище
Доступ через пупок

Однопортовая лапароскопия

С использование робот-ассистированной хирургический системы

Доступ через анус

Трансанальная миниинвазивная хирургия

Общие принципы профилактики осложнений в эндохирургии:

Тщательный отбор больных для лапароскопических операций с учетом абсолютных и относительных противопоказаний
Опыт хирурга должен соответствовать сложности хирургического вмешательства
Оперирующий врач должен критически оценивать возможности лапароскопического доступа, понимая пределы разрешающей способности и ограничения метода
Создание полноценной визуализации оперируемых объектов и достаточного пространства в брюшной полости
Следует использовать только исправные эндохирургические инструменты и оборудование
Необходимо адекватное анестезиологическое пособие

Фиброгастроскопия:

Гастроскопия - (желудок, смотрю, ЭГДС эзофагогастодуоденоскопия) одна из разновидностей эндоскопического обследования осмотр пищевода, полости желудка и ДПК при помощи специального инструмента гастроскопа, вводимого в желудок через рот и пищевод.

Основные возможности ФГС:

Детальное изучение слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК при подозрении на опухоли или кровотечение их этих органов, ЯБЖ или ДПК, при гастритах, дуоденитах, эзофагитах.
Дополнительное обследование для уточнения диагноза при других заболеваниях (аллергия, невроз)

Лечебно диагностические технологии:

Эндоскопический гемостаз
Удаление полипов
Биопсия
ЭПСТ и другие вмешательства на БДС и холедохе
Склерозирование варикозно расширенных вен
Пункция жидкостных образований ПЖЖ
Удаление инородных тел

Эндоскопические методы гемостаза:

Лазерная фотокоагуляция
Электрокоагляция
Местное орошение
Инъекция

Колоноскопия.

Показания к экстренной ФКС:

Выявление источника кишечного кровотечения
Определение причин толстокишечной непроходимости
Для извлечения инородных тел из толстой кишки

Возможности в абдоминальной хирургии:

Методы:	Заболевания:
Диагностика	Подозрение на острое нарушение мезентериального кровообращения
Стентирование чревного ствола и верхней брвжеечной артерии	Брюшная жаба
TIPS	Портальная гипертензия
Эмболизация селезеночной артерии
Эмболизация варикозно расширенных вен пищевода и желудка

Эндоваскулярное лечение синдрома портальной гипертезнии:

Эндоваскулярная эмболизация варикозных вен пищевода и желудка
TIPS эндоваскулярное наложение внутрипеченочного порто-кавального шунта
Эндоваскулярная редукция селезеночного/печеночного кровотока (парциальная эмболизация селезеночной/печеночной артерии)
Эндопротезирование печеночных и нижней полой вен

Малоинвазивные эндобилиарные вмешательства:

Чрескожная чреспеченочная холангиография
Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков
Удаление желчных камней их желчных протоков
Стентирование желчных протоков
Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХПГ)
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)
Назобилиарное дренирвоание холедоха по Байли-Смирнову
Удаление желчных камней из холедоха
Стентирование холедоха
Лапароскопическая холецистэктомия
Чрескожная холецистэктомия

Показания к пункционным эндобилиарным операциям:

Рецидивы механической желтухи опухолевой этиологии, возникающие после перенесённых радикальных или паллиативных операций.
Поздние стадии опухолей органов гепатопакреатодуоденальной зоны, у пациентов преимущественно пожилого возраста и имеющих тяжелую сопутствующую патологию.
Рецидивные доброкачественные стриктуры гепатикохоледоха после неоднократных хирургических реконструктивных вмешательств на желчных протоках, а также после трансплантации печени.

Чреспеченочное дренирование желчных протоков:

Наружное дренирование
Наружно-внутреннее дренирование
Внутренне дренирование
Двойное встречное дренирование

Одномоментное стентирование:

Преимущества:

Уменьшение срока госпитализации 12,7 дней
Уменьшение стоимости лечения
Улучшение качества жизни на госпитальном этапе
Увеличение продолжительности жизни (в среднем на 18,5 мес)

Недостатки:

Повышенный риск развития осложнений вмешательства (гемобилия)
Быстрая декомпрессия желчного дерева

Двухступенчатое стентирование:

Преимущества:

Стентирование на фоне восстановленной функции печени
Формирование спаечного канала

Недостатки:

Наружно-внутренний дренаж (8-15 суток)
Длительный срок госпитализации 22,3 дня
Ухудшение качества жизни после ЧЧНВД
Катетер-ассоциированные осложнения

Модели стентов:

Лазерорезаный
Плетеный
Вязаный
Матричный
Саморасширяющийся

Матричные/расширяемые на баллоне стенты:

Достоинства:

Простота имплантации
Малый d аппликатора
Большой d стента
1-этапность имплантации
Поперечная жесткость
Несмещаемость

Недостатки:

Малая длина стента
Не препятствует прорастанию
Магнитность невозможность Y -протезирование
Неизгибаемость

Саморасширяющиеся стенты, стенты-графты:

Достоинства:

Простота имплантации
Малый d аппликатора
Большой d и длина стента
Препчтствует прорастанию (графт)
Саморасширение
Немгнитность
Изгибаемость
Несмещаемость
Возможность Y -протезирования

Недостатки:

2-х этапность имплантации
Малая поперечная жесткость
Высокая стоимость

Пластика сетчатым трансплантатом:

Onlay надапоневротическая фиксация сетки.

Sublay подапоневротическая предбрюшинная фиксация протеза.

Inlay предбрюшинная фиксация без закрытия дефекта стенки апоневрозом.

IPOM внутрибрюшинная фиксация протеза покрытого слоем противоспаечного компонента (окисленная регенерированная целлюлоза) или противоспаечный барьер.

Заключение:

Современные малоинвазивные методы наряду с тем, что они обладают теми же возможностями, что и традиционные операции менее травматичны, более эстетичны, экономически целесообразны и, как следствие, улучшают результаты и исходы лечения.

Другие похожие работы, которые могут вас заинтересовать.вшм>
3793.		Клиническая анатомия органов полости рта здорового человека. Осмотр и обследование органов полости рта. Определение клинического состояние зубов. Осмотр и обследование фиссур, пришеечной области, контактных поверхностей	22.9 KB
	Тема: Клиническая анатомия органов полости рта здорового человека. Осмотр и обследование органов полости рта. Цель: Вспомнить анатомию органов полости рта здорового человека. Научить студентов проводить осмотр и обследование органов полости рта определять клиническое состояние зубов.
11967.		Прибор для профилактики и лечения заболеваний глаз и зрительных расстройств «РАДУГА-4Л»	17.76 KB
	Разработка предназначена для профилактики и лечения заболеваний глаз и зрительных расстройств: компьютерная астенопия; спазм аккомодации; цветодефицит; макулодистрофия; пигментный ретинит; амблиопия обскурационная рефракционная дисбинокулярная; дистрофия сетчатки пигментные беспигментные центральные и периферические формы; атрофия зрительного нерва; близорукость дальнозоркость. Результаты испытаний Прибора в ЦКБ РАН МОНИКИ поликлинике МЕДСИ ЦТО показали эффективность применения импульсной фотостимуляции как...
12017.		Разработка аппаратно-программных комплексов и нанопрепаратов для диагностики и лечения онкологических заболеваний (нанотермотерапия)	17.86 KB
	Краткое описание разработки. Проведены разработки в области наноонкологии обнаружено свойство сверхчистых композиционных частиц SiO2u диапазоном от 40 до 100 нанометров концентрироваться вокруг раковых клеток локализуясь в очагах образования злокачественных опухолей и частично тромбировать их. Преимущества разработки и сравнение с аналогами. Области коммерческого использования разработки Конкретное широкое применение результатов разработок можно осуществить в области онкологии и ветеринарии в качестве магистрального направления в...
12043.		Биотехнологии получения фармацевтических субстанций на основе модифицированных нуклеозидов для лечения широкого спектра социально-значимых заболеваний	17.74 KB
	Разработана универсальная биотехнология получения серий биологически активных модифицированных нуклеозидов для лечения широкого круга социальнозначимых заболеваний. Инновационной составляющей технологий является использование генноинженерных ферментов нуклеозидфосфорилаз для ключевой стадии технологического процесса. Организация собственного производства фармсубстанций готовых лекарственных форм препаратов и их выпуск для нужд отечественного здравоохранения позволит обеспечить доступ больных онкологическими инфекционными и аутоиммунными...
9416.		Диагностика заболеваний органов пищеварения. ГЭРБ	27.14 KB
	Может быть связана с органическими поражениями пищевода эзофагит рак; функциональными нарушениями сопутствуют неврозам; сдавление и смещение пищевода опухолями увеличенной щитовидной железой и т. Отрыжка непроизвольное или произвольное отхождение воздуха из пищевода или желудка через рот в результате сокращения диафрагмы. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь комплекс симптомов и или воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода и осложнений возникающих вследствие заброса в пищевод желудочного содержимого. В клинической...
19303.		Исследование роли медицинской сестры в диагностике и оказании помощи при повреждениях грудной клетки и органов грудной полости	77.37 KB
	Повреждения грудной клетки и органов грудной полости. Причины и классификация повреждений грудной клетки и органов грудной полости. Закрытые повреждения грудной клетки. Основные симптомы способы диагностики и оказания помощи при закрытых повреждениях грудной клетки.
6565.		Синдром недостаточности дисахаридаз. Классификация заболеваний сопровождающихся синдромом дисахаридазной недостаточности. Принципы лечения	18.45 KB
	Варианты лактазной недостаточности: Врожденная лактазная недостаточность; Первичная лактазная недостаточность с поздним началом у взрослых; Вторичная лактазная недостаточность возникшая при различных диффузных поражениях тонкой кишки; P. Вторичная недостаточность в большинстве случаев обусловлена повреждением эпителия слизистой оболочки тонкой кишки причем происходит снижение синтеза не только лактазы но и других ферментов. Вторичная лактазная недостаточность развивается при следующих заболеваниях: острые инфекционные...
6590.		Синдром дисфагии. Дифференциальная диагностика заболеваний сопровождающихся дисфагией. Тактика ведения и лечения больных с дисфагией	26.47 KB
	Заболевания пищевода сопровождающиеся дисфагией: Нарушения моторики пищевода Дивертикулы пищевода Врожденная мембранная диафрагма пищевода Доброкачественные опухоли пищевода Рак пищевода Послеожеговая стриктура пищевода Инородные тела пищевода Рефлюксэзофагит Нарушения моторики пищевода Ахалазия кардии Ахалазия кардии нервномышечное заболевание всей гладкой мускулатуры пищевода проявляющееся беспорядочной перистальтикой пищевода нарушением прохождения пищевых масс в желудок стойким нарушением рефлекторного открытия...
5573.		Методы лечения, не ориентированные на психоанализ	22.43 KB
	Знания об основных не ориентированных на психоанализ методах лечения и соображения о показаниях для различных терапевтических форм лечения; понимание применения в терапевтической работе принципа «здесь и сейчас»; знания о различии между поведенческой и гуманистической терапией
19942.		ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОСТАВА И ТЕХНОЛОГИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГЕРПЕСА	513.58 KB
	Герпес (от греч. herpes - лихорадка) - инфекционное заболевание, обусловленное вирусом простого герпеса, характеризующееся многообразием проявлений болезни с преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек и нервной системы. Герпес находится в числе наиболее распространенных заболеваний человека, передающихся в виде вирусной инфекции.

Материал из S Class Wiki

Хирургия – это область медицины, в которой применяются методики оперативного вмешательства с целью лечения травм и заболеваний. Как правило, процедура считается хирургической, когда она предусматривает разрезание тканей пациента или ушивание ранее возникшей раны.
Все формы хирургии считаются инвазивными манипуляциями. Так именуемая «неинвазивная хирургия» обычно относится к иссечению, которое физически не проникает в органы/ткани пациента (например, лазерная абляция роговицы). Также этот термин используется для обозначения радиохирургических процедур (облучение опухоли).

Историческая справка

Хирургия принадлежит к одним из наиболее древних отраслей в медицине. Самая старая хирургическая методика – это трепанация, которая проводилась как в медицинских, так и в религиозных целях. Например, в Древнем Тибете некоторым монахам высверливали «третий глаз» посреди лба, данная практика часто заканчивалась смертельным исходом. Также известно, что в 6 тысячелетии до нашей эры древние люди накладывали повязки в случае переломов костей. За 1500 лет до нашей эры появились первые древнеиндийские хирургические инструменты. Гиппократ создавал, в том числе, труды по хирургии, так, этот величайший древнегреческий целитель предложил проводить резекцию ребра при эмпиеме плевры (также известна как гнойный плеврит). Развивалась хирургия и в древнеримском обществе. Врачи того времени успешно проводили ампутации и лечили разные виды ран. Хирурги помогали раненым на полях сражений и после гладиаторских битв.
Средние века стали темным временем для хирургии. Талантливые врачи боялись предлагать свои методики, чтобы не подвергать себя риску быть обвиненными в ереси. Это продолжалось до начала эпохи Возрождения, которая дала мощный толчок прогрессу в области хирургии. Знаменитыми представителями этой эпохи (в сфере хирургии) являются Парацельс и Амбруаз Паре . В 19 веке произошло много крупных открытий, в частности, француз Луи Пастер обнаружил факторы, уничтожающие микробы (большая температура и химические вещества), немецкий хирург Ф. фон Эсмарх изобрел жгут для остановки крови, а российский врач М. Субботин стал основателем асептики.
В 20 веке были усовершенствованы методы анестезии, врачи достигли успехов в профилактике осложнений после вмешательства, а также было изобретено множество хирургических инструментов. Это позволило кардинально расширить круг оперативных вмешательств в хирургии.

Заболевания в хирургии

Существует множество болезней, при которых могут применяться хирургические методики. Среди них:

патологии мужской/женской половой системы (например, миома матки или аденома простаты);
проктологические патологии (например, выпадение прямой кишки);
флебологические заболевания (варикоз , тромбофлебит);
болезни головного мозга и нервной системы (различные опухоли);
сердечные патологии (аневризма, пороки сердца);
заболевания селезенки;
офтальмологические заболевания;
серьезные эндокринологические патологии и др.

Разделы хирургии

К разделам хирургии принадлежат:

нейрохирургия;
эндокринная хирургия;
кардиохирургия;
торакальная хирургия (касается органов грудной клетки);
абдоминальная хирургия;
лазерная хирургия;
метаболическая хирургия (обычно применяется для радикальной борьбы с сахарным диабетом);
бариатрическая хирургия (нацелена на борьбу с ожирением);
микрохирургия (с применением микрохирургического инструментария);
ожоговая хирургия;
регенеративная/заместительная хирургия;
колоректальная хирургия;
функциональная хирургия (направленная на восстановление нормального функционирования органа).

Тесно связаны с хирургией гинекология, травматология, хирургическая стоматология, трансплантология, онкология и др.

Диагностические методы в хирургии

В этой области медицины используют следующие методики диагностирования:

субъективное обследование (жалобы, анализ анамнеза);
объективное обследование (осмотр, пальпирование, измерения и др.);
лабораторные исследования (анализы крови/мочи, коагулограмма, иммунологические анализы и др.);
рентгенологические методы, в том числе компьютерная томография;
осуществление магнитно-резонансной томографии;
радиоизотопные методики;

Кроме того, могут проводиться диагностические операции, такие как пункции, артроскопия, биопсический забор тканей либо клеток и др.
При использовании диагностических инструментальных методик соблюдаются некоторые принципы. Обычно выполняют простое и доступное по цене обследование, если оно способно обеспечить постановку правильного диагноза. Но в сложных ситуациях лучше сразу применять более дорогостоящий метод.

Хирургические методы лечения

К хирургическим методикам терапии принадлежат (неисключительный перечень):

резекция (удаление ткани, кости, опухоли, части органа, органа);
лигирование (связывание кровеносных сосудов, протоков);
устранение фистулы, грыжи или пролапса;
дренирование накопленных жидкостей;
удаление камней;
очистка забитых протоков, сосудов;
внедрение трансплантатов;
артродез (хирургическая операция по обездвиживанию сочленения костей);
создание стомы (отверстия, которое соединяет просвет органа, расположенного внутри, и поверхность тела);
уменьшение (к примеру, носа).

Этапы хирургического лечения

Существует несколько этапов хирургического лечения:

Предоперационный. Он подразумевает под собой подготовку к оперативному вмешательству.
Операция. Этот этап включает несколько стадий: применение анестезии, хирургический доступ (он должен быть анатомическим, физиологическим и достаточным), оперативный прием, а также выход из операции.
Послеоперационный. Начинается со времени окончания вмешательства и заканчивается в момент выписки из стационара.

Хирургия и права человека

Доступ к хирургическому лечению все чаще признается неотъемлемым элементом развитого здравоохранения, поэтому он превращается в один из компонентов права человека на охрану здоровья. Комиссия по глобальной хирургии «Ланцет» указала на необходимость наличия общедоступной, своевременной и безопасной хирургической и анестезиологической помощи.

Источники

Хирургическая патология
Анатомия	Анальный канал Аппендикс Желчный пузырь Матка Молочные железы Прямая кишка Яички Яичники
Заболевания	Аппендицит Болезнь Крона Варикоцеле Внутрипротоковая папиллома Вросший ноготь Выпадение прямой кишки Гинекомастия Гиперактивный мочевой пузырь Гипергидроз Грыжа Грыжа белой линии живота Дисгормональные дисплазии молочных желез Желчекаменная болезнь Заболевания селезёнки Липома Миома матки Недержание мочи у женщин Опухоли молочной железы Паховая грыжа

Введение

Наше общение, накопление и передача информации основаны на определениях, то есть на истолкованиях понятий. Нередко бывает, что люди нервно, долго и бесполезно спорят только потому, что не договорились об определениях предмета спора.

Попробуйте дать определение Вашей специальности, той которая написана на табличке над входом в отделение. Затем спросите его у своего товарища по отделению, который так же каждый день проходит под этой табличкой. Скорее всего определения будут значительно отличаться, а ведь вы занимаетесь одним и тем же. А как Вы назвали свою специальность - область, направление, раздел медицины, наука? Если Вы хирург, то вероятно делаете и реконструктивные операции. А что такое реконструктивная хирургия? А если спросить у коллеги? В Перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи в разделе «Абдоминальная хирургия» записаны, например, «реконструктивно-пластические операции на пищеводе, желудке». Значит ли это, что хирурги, выполняющие пластику пищевода, как и травматологи, выполняющие пластику кости, являются пластическими хирургами, или здесь ошибка определения и правильно просто «реконструктивные операции на пищеводе, желудке»? Приказом Минздравсоцразвития России №210н от 23.04.2009 введена специальность «пластическая хирургия», а определение её есть?

Значимость точного определения специальностей для практики возросла в связи с увеличивающейся коммерциализацией медицины и не только в области пластической хирургии. Все меньше становится хирургов, готовых качественно работать «из любви к искусству», исчезают «свободные художники», люди, которые «исполняют сонату жизни скальпелем» (последнее в кавычках - проф. А.Н. Орлов), всё больше ценится экономическая эффективность и успешность. Возникает борьба за пациентов, необходимость ограждать «профессиональную территорию». Со временем это приведет к точным определениям медицинских специальностей, запрету «заходить на чужую землю».

Путаница существует потому, что слова «направление», «область», «раздел», «специальность», «метод», используются произвольно, одно и то же мы называем разными словами, а разное - одним.

Предлагаемая терминологическая система определяет три категории: направления, области и методы хирургии. Более подробно рассматривается одна область хирургии – пластическая хирургия.

С областями хирургии более менее понятно - это почти всегда специальности. Область хирургии очерчивает зону действий в человеческом теле, руководствуясь локализацией объекта деятельности, например оториноларингология, или системой организма, например сердечно-сосудистая хирургия. Методы хирургии опираются на технические приемы и оснащение, тут тоже не сложно. Основная проблема - разобраться с направлениями хирургии.

1. Направления хирургии

Направление хирургии – тип мышления и действий, который соответствует основной цели хирургической деятельности .

Хирургия начиналась с удаляющего и восстановительного направления, когда мысли и действия лекаря были направлены на то, как отрезать искусанную зверем руку или сблизить края раны от боевого топора. Затем, с расширением знаний и возможностей, появилась цель перемещать ткани, улучшая нарушенные функции и форму, а не просто сшивать место повреждения - возникло реконструктивное направление (например, индийская пластика носа, который на законных основаниях отсекал палач). Реконструкция (от ре… и лат. construction – построение) в словарях трактуется, как коренное переустройство, перестройка чего-либо, восстановление первоначального вида по остаткам или описаниям. Дальше - больше, в 20 веке целью стало улучшить внешний вид, всего-то пострадавший от возраста, а не от травм и болезней, возникло эстетическое направление.

Итак, в хирургии можно выделить четыре направления: удаляющее, восстановительное, реконструктивное и эстетическое. Других направлений ввести не получается. Любой процесс в жизни характеризуется объектом, целью и способом деятельности. Нужно определить их для каждого направления и оформить в таблицу.

Направление хирургии	Объект деятельности	Цель деятельности	Способ деятельности
Удаляющее		удалить пораженную часть	рассечение, иссечение пораженных тканей, удаление пострадавшего органа или части тела
Восстановительное	органы и части тела, пострадавшие от травм (прим.1)	восстановить форму и функцию	непосредственное соединение поврежденных тканей
Реконструктивное	органы и части тела, пострадавшие от травм, заболеваний и пороков развития	улучшить форму и функцию (прим.2)
Эстетическое	внешний вид тела, пострадавший от обычной жизнедеятельности или имеющий особенности, которые пациент считает дефектами (прим.3)	улучшить или изменить внешнюю форму и видимые функции	перемещение тканей или имплантатов

Примечания:

Только в случае некоторых травм можно восстановить форму и функцию путём непосредственного соединения поврежденных тканей (остеосинтез, шов сухожилий, кожи), в случае же заболеваний и пороков развития, либо при травматических дефектах, необходимо удалять или перемещать ткани, а это относится к удаляющему или реконструктивному направлениям.

Имеется ввиду улучшение не нормальных, а уже нарушенных формы и функции. И поскольку при реконструкции невозможно повторить устройство тела в норме, то следует говорить об улучшении, а не о восстановлении.

Возрастные изменения входят в понятие обычной жизнедеятельности. Особенности строения, являющиеся объектом эстетического направления, не являются пороками развития или заболеваниями. Последними занимается реконструктивное направление.

Соединив столбцы таблицы, получаем определения направлений хирургии. Направление в целом характеризуется сочетанием цели, объекта и способа деятельности, главное, что на первое место ставится цель.

Удаляющая хирургия - направление хирургии, имеющее целью удалить пораженные участки органов и частей тела, пострадавших от травм, заболеваний и пороков развития, путём рассечения и иссечения пораженных тканей, либо удаления пострадавшего органа или части тела. Направления - это дороги, которые мы выбираем. Один хирург пошел по более простому пути удаления.

Восстановительная хирургия – направление хирургии, имеющее целью восстановить форму и функцию органов и частей тела, пострадавших от травм, путём непосредственного соединения поврежденных тканей. Эта дорога потруднее будет.

Реконструктивная хирургия – направление хирургии, имеющее целью улучшить форму и функцию органов и частей тела, пострадавших от травм, заболеваний и пороков развития, путем перемещения тканей либо имплантатов. Путь реконструкции начинается с сомнений - ведь не только найдешь, но и потеряешь, так как появится донорский дефект.

Эстетическая хирургия – направление хирургии, имеющее целью улучшить или изменить внешнюю форму тела, пострадавшую от обычной жизнедеятельности либо имеющую особенности, которые пациент считает дефектами, путём перемещения тканей либо имплантатов. Ответственный путь, ведь пациент-то не болеет, а главное - не вреди.

В эстетическом направлении отсутствует такое обоснование операции, как медицинская необходимость, обязательная для остальных направлений. Этическая база эстетического направления в том, что здоровье человека состоит из физического и психологического благополучия.

Нередко понятия «восстановительная» и «реконструктивная» хирургия используют как синонимы. Этим несправедливо устраняется отличие менее сложного непосредственного соединения поврежденных тканей (восстановление) от более сложного перемещения тканей (реконструкция). При восстановлении применяются только «старые материалы» из места повреждения с добавлением средств фиксации (шовный материал, металлоконструкция), которые удерживают ткани в восстановленном положении, например, шов сухожилия, остеосинтез кости пластиной, шов кишки. Реконструкция - это «переделка» с использованием «старых и новых материалов». Под «новыми материалами» подразумеваются ткани находящиеся рядом с дефектом (транспозиционный лоскут), в отдаленных частях тела (итальянская пластика, свободный лоскут), имплантаты, применяемые для замещения дефекта (эндопротез сустава, сосуда). Существует выражение «реконструктивно-восстановительная» операция. Его можно понимать так – одни ткани перемещаются, а другие соединяются, например, нередко при застарелом сочетанном повреждении сухожилий и нервов на предплечье выполняется пластика сухожилий и шов нервов. Хотя, на мой взгляд, операцию нужно именовать по более сложному направлению, поэтому такую операцию следует называть реконструктивной, а термин «реконструктивно-восстановительная» не стоит использовать.

При одинаковой травме, один хирург может избрать восстановительный или реконструктивный типы мышления и действий, а другой – удаляющий. Но не исключено, что первый хирург, попав в условия массового поступления раненых, выберет удаляющее направление и будет выполнять ампутации, ведь тип мышления и действий зависит от конкретной обстановки.

Удаляющее, восстановительное и реконструктивное направления присутствуют во всех областях (специальностях) хирургии, за исключением, пожалуй, пластической хирургии, которая не имеет удаляющего направления. Правда, и в пластической хирургии приходится что-то удалять, но главное не «сколько убрать», а «сколько оставить», и как это оставшееся переместить. Эстетическое направление, напротив, присутствует в основном в пластической хирургии и в небольшой степени в других областях. К операциям эстетического направления из других областей хирургии можно отнести: вмешательства на желудке для уменьшения веса, удлинение «нормальных» нижних конечностей. С развитием медицины эстетическое направление будет проникать в новые области хирургии. Реконструктивное направление набирает всё больший вес во всех специальностях хирургии. В перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи, в основном, фигурируют реконструктивные вмешательства в абдоминальной хирургии, гинекологии, нейрохирургии, онкологии, оториноларингологии, сердечно-сосудистой хирургии, торакальной хирургии, травматологии-ортопедии, урологии, челюстно-лицевой хирургии.

2. Области хирургии

Область хирургии – раздел хирургии, характеризующийся особым объектом деятельности. Цель и способ деятельности могут дополнять определение области хирургии, но основным отличием одной области от другой является объект.

Область хирургии, как правило, выделяется в хирургическую специальность. Отсутствие специальности при наличии соответствующей области хирургии, можно считать организационным недостатком системы здравоохранения страны. До апреля 2009 года в России отсутствовала специальность пластическая хирургия, несмотря на большое количество «клиник пластической хирургии». Специальность пластическая хирургия намного более многогранная, чем сфера работы большинства пластических хирургов.

Для примера можно дать определение пластической хирургии. Пластика в немедицинских словарях определена в общем смысле – совокупность искусств, создающих объёмные формы, лепка скульптуры из вязких материалов, выразительность. В англо-русском медицинском энциклопедическом словаре: plastic 1. пластичный – способный изменять форму или моделироваться. 2. пластик – материал, изменяющий свою конфигурацию .

Термин «пластический» невозможно определить однозначно, но в любом случае, речь идет о форме, а форма применительно к человеку – это его внешний вид. Точно и коротко этот взгляд выражен проф. С.А. Васильевым «Пластическая хирургия – это хирургия оболочки тела человека».

С помощью табл. 1 можно дать три определения пластической хирургии.

Лаконичное определение: пластическая хирургия – область хирургии, имеющаяся основным объектом деятельности внешнюю форму тела и его видимые функции.

Расширенное определение: пластическая хирургия – область хирургии, воздействующая на внешнюю форму тела и его видимые функции с целью их восстановления, улучшения или изменения.

Полное определение: пластическая хирургия – область хирургии, воздействующая на внешнюю форму тела и его видимые функции, пострадавшие от травм, заболеваний и пороков развития, от обычной жизнедеятельности или имеющие особенности, которые пациент считает дефектами с целью их восстановления, улучшения или изменения; достигается это непосредственным соединением поврежденных тканей, перемещением тканей или имплантатов.

В последнем определении последовательно перечисляются объект, цели и способы деятельности.

Следует отличать пластические операции от реконструктивных операций других областей хирургии. Например, пластика уретры является не пластической операцией, а реконструктивной операцией в урологии, поскольку основным объектом является не внешнияя форма тела, а внутреннее строение и функция. Пластика грыжевых ворот улучшает внешний вид, но главным объектом являются внутренние органы, которые восстанавливают свое расположение, чем предотвращается их ущемление, поэтому это не пластическая, а реконструктивная операция в абдоминальной хирурги. Искривленная нога из-за неправильного срастания перелома нарушает внешнюю форму тела и его видимые функции (видимая функция ноги - быть красивой), но основным объектом является не внешняя форма, а остов тела, его биомеханика, а основной функцией - ходьба.

Пластическая хирургия шире, чем многие думают. Например в книге «Пластическая хирургия Грабба и Смита» можно увидеть микрохирургический шов нерва, тяжелую краниофациальную патологию, реплантацию конечностей, гипоспадию, а также главу «Эстетическая хирургия», занимающую всего около 10% книги! Или посмотрите какую часть занимает эстетическая хирургия в первом российском руководстве А.Е. Белоусова "Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия". У нас хирурги, занимающиеся в основном эстетической хирургией, именуются пластическими. Но разве кто-нибудь из первично пластических хирургов занимается швом нервов, реплантациями конечностей, остеосинтезом костей кисти и швом сухожилий? Пока только наоборот, микрохирурги и кистевые хирурги идут в пластические хирурги. И, более того, со всё большим эстетическим уклоном. А имеет ли право хирург, который выполняет только подтяжку лица, блефаропластику, редукционную маммопластику, мастопексию, аугментационную маммопластику, абдоминопластику и липосакцию называться пластическим хирургом? Думаю, что нет. Он - эстетический хирург. Собственно, перечисленные операции многообразны и сложны, и чтобы владеть их вариантами в совершенстве, другим уже некогда заниматься. Нужно отдавать должное виртуозам эстетической хирургии, но называться пластическими хирургами им нельзя. Вот, если бы они в тех же анатомических зонах, где делают эстетические операции, могли выполнить сложную реконструктивную операцию, например пластику нижней челюсти лоскутом малоберцовой кости, реконструкцию груди TRAM-лоскутом, устранение послеожоговой контрактуры плеча, тогда - да!

Как следует понимать фразу "пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия"? Как то, что пластическая хирургия состоит из двух разделов: пластической реконструктивной и пластической эстетической хирургии. Кстати, во фразе "пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия" запятая явно лишняя и дезориентирует, как буд-то есть отдельно и пластическая, и реконструктивная, и эстетическая хирургия, но это не так.

3. Методы хирургии

Система была бы неполной, не включая категорию метода хирургии . Что такое метод микрохирургии мы можем найти в интервью академика РАМН Н.О. Миланова: «Микрохирургия не отдельная дисциплина, а метод, так же как, например, эндохирургия… Микрохирургию можно разделить на микрохирургическую технику и микрохирургические методики».

Метод хирургии – сочетание хирургических приемов и соответствующего им технического оснащения.

При таком определении количество методов невелико.

Классическая хирургия – метод хирургии, использующий доступы и инструменты, обеспечивающие полный обзор и возможность мануальных действий на объекте вмешательства.

Малоинвазивная хирургия - метод хирургии, использующий ограниченные доступы, обеспечивающие одномоментный обзор лишь части объекта вмешательства с целью уменьшения травматичности. Полный мануальный контроль невозможен, поэтому используются специализированные инструменты. В качестве дополнительного оборудования применяются электронные оптические преобразователи, специальные ранорасширители и осветители операционного поля.

Микрохирургия – метод хирургии, использующий особо точные хирургические приемы и соответствующие им средства оптического увеличения, инструменты уменьшенного размера, тонкий шовный материал. Ограничивающими факторами метода являются возможность подвести микроскоп и руки с инструментами в удобном положении в трудноступную область. На увеличениях более 20 крат основную трудность создают малый размер видимого операционного поля, малая глубина резкости и главное, тремор пальцев. Освоение метода занимает несколько лет.

Эндохирургия – метод хирургии, использующий проникновение оптических приборов и компактных инструментов через естественные оверстия или разрезы, длина, которых близка диаметру оптики и инструментов. Необходимы особые способности соотносить картину на мониторе с мануальными действиями.

С развитием техники количество методов хирургии увеличивается, например, появляется роботохирургия, которая позволяет решить проблему хирургического доступа в классической и эндохирургии, а также проблему тремора рук на больших увеличениях в микрохирургии. Хирургические роботы уже работают. Пока фантастической и забавной кажется идея нанохирургических роботов , но это только пока.

Метод хирургии не может быть хирургической специальностью, поскольку применяется в разных областях хирургии. Хотя, возникает вопрос: эндоскопия тоже метод, а не область медицины, почему же она стала отдельной дисциплиной, т.е. специальностью? Еще вопрос - приказом Минздрава СССР были созданы и работают отделения микрохирургии, почему отделения есть, а специальности нет?

Заключение

В хирургии можно выделить 3 понятийных категории: направления, области и методы. Направление хирургии - это тип мышления и действий, который определяется целью деятельности. Количество типов мышления всегда ограничено, как, например, количество типов высшей нервной деятельности. Поэтому количество направлений ограничено четырьмя: удаляющим, восстановительным, реконструктивным, эстетическим. Хирурги всех специальностей, при достаточной квалификации занимаются реконструктивной хирургией в своей области.

Область хирургии определяется объектом деятельности, анатомическим субстратом, территорией работы. Иногда на неё накладывают отпечаток используемые приемы и оснащение. В большинстве случаев область хирургии - это специальность. С увеличением специализации медицины количество областей хирургии увеличивается.

Области хирургии можно сравнить с государствами - они занимают определенные территории, но с течением времени, в результате развития или войн, количество государств и границы их меняются. Направления можно сравнить с политикой государств - в зависимости от своих целей государство применяет разную политику. Методы - это приемы, которые используют государства для реализации своей политики. Сильные и свободные государства применяют политику и приемы, которые лучше подходят для их граждан вне зависимости от затрат - реконструктивную политику с малоинвазивными, микрохирургическими и эндохирургическими приемами.

Во время одной операции хирург и удаляет, и восстанавливает, и перемещает ткани. Называться операция будет по более сложному элементу. Если хирурги комплексной бригадой удаляют опухоль, с техническими сложностями отделяют сосуды и нервы, сохраняют конечность, но в завершение просто зашивают рану, то несмотря на органосохраняющий характер, сложность и ценность, это будет удаляющая операция. Чтобы она была реконструктивной, необходимо переместить лоскут для замещения дефекта. Определение направления операции имеет значение для оценки сложности и ценности операций: они, как правило нарастают от удаляющей к восстановительной и далее к реконструктивной. Как правило, но не всегда - иногда прецизионная продуманная удаляющая операция более сложна и ценна, чем реконструкция, сопровождающаяся еще и донорским дефектом.

Отнесение операции к какой-либо области хирургии имеет значение для разделения профессиональных территорий. А приграничных территорий, на которых работают хирурги разных специальностей, большое количество: у онкологов и урологов, травматологов и кистевых хирургов, абдоминальных хирургов и эндоскопистов и так далее.

Если целью ставится изменить внешнюю форму, пострадавшую от возраста или имеющую особенности, которые пациент считает дефектами, то эта операция относится к эстетическому направлению. Рубцы - это последствие травм и операций, поэтому коррекция рубцов относится не к эстетическому, а к реконструктивному направлению.

Предлагаемая система изменяется с течением времени. Во многом она спорна, периодически у меня, вообще, возникают сомнения в её полезности. Но, все-таки, используя принцип выделения цели, объекта и способа деятельности, разделяя хирургию на направления, области и методы, мы можем давать логичные определения, лучше понимать сходство и различие, лаконично говорить на одном языке.

Литература:

Англо-русский медицинский энциклопедический словарь (адаптированный перевод 26-го издания Стедмана): Гл. ред. А.Г. Чучалин, М.: ГЭОТАР, 1995. 717 с.

Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб.: Гиппократ, 1998. 744 с.

Большой энциклопедический словарь. – 2-е изд., перераб. и доп. М.: «Большая Российская энциклопедия»; СПб.: «Норинт», 1997. 1456 с.

Васильев С.А. «Определение специальности пластическая хирургия, проблема классификации и стандартизации, этический кодекс, как механизм защиты профессиональной среды». Доклад на 4 съезде ОПРЭХ, 14 декабря 2006 г.

Виссарионов В.А., Бурылина О.М., Грищенко С.В. Пакет документов для утверждения специальности «Пластическая хирургия» (проект) // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2005. №3. С. 35-68.

Кеосьян В.Т. Пластическая хирургия в системе направлений, областей и методов хирургии // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2006. № 4. С.7-10.

Кеосьян В.Т., Боровиков А.М. Определение пластической хирургии, основанное на цели, объекте и способе деятельности // Эстетическая медицина. 2007. №4. С.431-436.

Миланов Н.О. Искусство без поддержки. Куда движется отечественная микрохирургия // «Медицинская газета», № 73 от 01.10 2003

Ожегов С.И. и Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка: 80000 слов и фразеологических выражений. – 3-е изд., М. АЗЪ, 1996. 928 с.

Пшениснов К.П. Роль определений, понятий и терминов в становлении специальности «Пластическая хирургия» // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2004. №1. 8-11.

Grabb &Smith’s plastic surgery – 5th ed./edited by S. Aston, R. Beasley, C. Thorne. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997. 1156 p.