Меню
ГлавнаяРастяжения

Желчный пузырь и протоки анатомия. Анатомия желчного пузыря и желчных путей

Анатомия

Чем опасна закупорка протоков

Диагностика болезней

Особенности лечения

Лечебная диета

Народная медицина

Дорогие читатели, желчные протоки (желчные пути) выполняют одну важную функцию - они проводят желчь до кишечника, которая играет ключевую роль в пищеварении. Если по каким-то причинам она периодически не доходит до двенадцатиперстной кишки, возникает прямая угроза для поджелудочной железы. Ведь желчь в нашем организме ликвидирует опасные для этого органа свойства пепсина. Также она эмульгирует жиры. Через желчь выводятся холестерин и билирубин, потому что они не могут отфильтровываться почками в полном объеме.

Если протоки желчного пузыря непроходимы, страдает весь пищеварительный тракт. Острая закупорка вызывает колику, которая может закончиться перитонитом и срочным проведением операции, частичная непроходимость нарушает функциональность печени, поджелудочной железы и других значимых органов.

Давайте поговорим о том, что такого особенно в желчных протоках печени и желчного пузыря, почему они начинают плохо проводить желчь и что нужно делать, чтобы избежать неблагоприятных последствий такой закупорки.

Анатомия желчных протоков достаточна сложна. Но важнго в ней разобраться, чтобы понять, как функционирует билиарный тракт. Желчные протоки бывают внутрипеченочными и внепеченочными. Изнутри они имеют несколько эпителиальных слоев, железы которых выделяют слизь. Желчный проток имеет билиарную микробиоту - отдельный слой, который образует сообщество микробов, предупреждающих распространение инфекции в органах желчевыводящей системы.

Внутрипеченочные желчные протоки имеют древовидную систему строения. Капилляры переходят в сегментарные желчные протоки, а те, в свою очередь, впадают в долевые протоки, которые уже за пределами печени образуют общий печеночный проток. Он входит в пузырный проток, отводящий желчь из желчного пузыря и образующий общий желчный проток (холедох).

Перед входом в двенадцатиперстную кишку общий желчный проток переходит в выводной проток поджелудочной железы, где они объединяются в печеночно-поджелудочную ампулу, которая отделена сфинктером Одди от двенадцатиперстной кишки.

Заболевания, вызывающие непроходимость желчных протоков

Болезни печени и желчного пузыря так или иначе влияют на состояние всей желчевыводящей системы и вызывает закупорку желчных протоков или их патологическое расширение в результате хронического воспалительного процесса и застоя желчи. Провоцируют непроходимость такие заболевания, как желчнокаменная болезнь, холецистит, перегибы желчного пузыря, наличие структур и рубцов. В таком состоянии больной нуждается в срочной медицинской помощи.

Закупорку желчных протоков вызывают следующие болезни:

  • кисты желчных путей;
  • холангит, холецистит;
  • доброкачественные и злокачественные опухоли поджелудочной железы и органов гепатобилиарной системы;
  • рубцы и стриктуры протоков;
  • желчнокаменная болезнь;
  • панкреатит;
  • гепатит и цирроз печени;
  • глистные инвазии;
  • увеличенные лимфоузлы печеночных ворот;
  • хирургические вмешательства на желчных путях.

Большая часть заболеваний билиарной системы вызывает хроническое воспаление желчевыводящих путей. Оно приводит к утолщению стенок слизистой и сужению просвета протоковой системы. Если на фоне подобных изменений камень попадает в проток желчного пузыря, конкремент частично или полностью перекрывает просвет.

Желчь застаивается в желчных путях, вызывая их расширение и усугубляя симптомы воспалительного процесса. Это может приводить к появлению эмпиемы или водянки желчного пузыря. Долгое время человек терпит незначительные симптомы закупорки, но в конечном счете начнут возникать необратимые изменения слизистой желчевыводящих путей.

Чем это опасно

Если забиты желчные протоки, необходимо как можно скорее обратиться к специалистам. В противном случае произойдет практически полное выпадение печени из участия в детоксикации и пищеварительных процессах. Если вовремя не восстановить проходимость внепеченочных или внутрипеченочных желчных протоков, может возникнуть печеночная недостаточность, которая сопровождается поражением центральной нервной системы, интоксикацией и переходит в тяжелое коматозное состояние.

Закупорка желчевыводящих протоков может возникать сразу после приступа желчной колики https://сайт/zhelchnaya-kolika на фоне перемещения конкрементов. Иногда непроходимость возникает без каких-либо предварительных симптомов. Хронический воспалительный процесс, который неизбежно возникает при дискинезии желчевыводящих протоков, желчнокаменной болезни, холецистите, приводит к патологическим изменениям в строении и функциональности всей билиарной системы.

При этом желчные протоки расширены, в них могут находиться мелкие конкременты. Желчь перестает поступать в двенадцатиперстную кишку в нужное время и в необходимом объеме.

Эмульгация жиров замедляется, нарушается обмен веществ, снижается ферментативная активность поджелудочной железы, пища начинает загнивать и бродить. Застой желчи во внутрипеченочных протоках вызывает гибель гепатоцитов - клеток печени. В кровоток начинают поступать желчные кислоты и прямой активный билирубин, который провоцирует повреждение внутренних органов. Всасывание жирорастворимых витаминов на фоне недостаточного поступления желчи в кишечник ухудшается, а это приводит к гиповитаминозу, нарушению функций свертывающей системы крови.

Если застревает крупный камень в желчном протоке, он сразу закрывает его просвет. Возникают острые симптомы, которые сигнализируют о тяжелых последствиях непроходимости желчевыводящих путей.

Как проявляется закупорка протоков

Многие из вас наверняка считают, что если желчные протоки забиты, симптомы сразу будут настолько острыми, что не получится их терпеть. На самом деле клинические проявления закупорки могут нарастать постепенно. У многих из нас возникали дискомфортные ощущения в области правого подреберья, которые иногда длятся даже по несколько дней. Но мы не спешим с этими симптомами к специалистам. А подобная ноющая боль может говорить о том, что желчные протоки воспалены или даже забиты камнями.

По мере ухудшения протоковой проходимости появляются дополнительные симптомы:

  • острые опоясывающие боли в области правого подреберья и живота;
  • пожелтение кожи, появление механической желтухи;
  • обесцвечивание кала на фоне нехватки желчных кислот в кишечнике;
  • зуд кожных покровов;
  • потемнение мочи из-за активного выведения прямого билирубина через фильтр почек;
  • сильная физическая слабость, повышенная утомляемость.

Обращайте внимание на симптомы нарушения проходимости желчных протоков и заболеваний билиарной системы. Если на начальном этапе пройти диагностику, изменить характер питания, можно избежать опасных осложнений и сохранить функциональность печени и поджелудочной железы.

Заболевания желчевыводящей системы лечат гастроэнтерологи или гепатологи. К этим специалистам вы должны обратиться, если у вас имеются жалобы на боли в области правого подреберья и другие характерные симптомы. Главным методом диагностики заболеваний желчных протоков является ультразвуковое исследование. Посмотреть рекомендуется поджелудочную железу, печень, желчный пузырь и протоки.

Если специалист обнаруживает стриктуры, опухоли, расширение холедоха и протоковой системы, дополнительно будут назначены следующие исследования:

  • МРТ желчных протоков и всей билиарной системы;
  • биопсия подозрительных участков и новообразований;
  • кал на копрограмму (обнаруживают низкое содержание желчных кислот);
  • биохимия крови (повышение прямого билирубина, щелочной фосфатазы, липазы, амилазы и трансаминаз).

Анализы крови и мочи назначают в любом случае. Помимо характерных изменений в биохимическом исследовании, при непроходимости протоков происходит удлинение протромбинового времени, наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево, уменьшается количество тромбоцитов и эритроцитов.

Особенности лечения

Тактика лечения патологий желчных протоков зависит от сопутствующих заболеваний и степени закупорки просвета протоковой системы. В остром периоде назначают антибиотики, проводят дезинтоксикацию. В таком состоянии серьезные оперативные вмешательства противопоказаны. Специалисты стараются ограничиться малоинвазивными методами лечения.

К ним относятся следующие:

  • холедохолитотомия - операция по частичному иссечению общего желчного протока с целью его освобождения от камней;
  • стентирование желчных протоков (установка металлического стента, который восстанавливает протоковую проходимость);
  • дренирование желчных протоков с помощью установки катетера в желчные пути под контролем эндоскопа.

После восстановления проходимости протоковой системы специалисты могут планировать более серьезные хирургические вмешательства. Иногда закупорка бывает спровоцирована доброкачественными и злокачественными новообразованиями, которые приходится удалять, нередко вместе с желчным пузырем (при калькулезном холецистите).

Тотальная резекция проводится с помощью микрохирургических инструментов, под контролем эндоскопа. Врачи удаляют желчный пузырь через небольшие проколы, поэтому операция не сопровождается обильной кровопотерей и длительным реабилитационным периодом.

Во время холецистэктомии хирург должен оценить проходимость протоковой системы. Если камни или стриктуры остаются в желчных протоках после удаления пузыря, в послеоперационном периоде могут возникать сильные боли и неотложные состояния.

Удаление забитого камнями пузыря в определенном роде спасает от разрушения другие органы. И протоки в том числе.

Не стоит отказываться от операции, если она необходима и угрожает всей желчевыводящей системе. От застоя желчи, воспаления, размножения инфекционных возбудителей страдает весь пищеварительный тракт и иммунная система.

Нередко человек на фоне болезней протоков начинает резко худеть, плохо себя чувствовать. Он вынужден ограничивать активность, отказываться от любимой работы, потому что постоянные болевые приступы и проблемы со здоровьем не позволяют полноценно жить. И операция в этом случае предупреждает опасные последствия хронического воспаления и застоя желчи, включая злокачественные опухоли.

Лечебная диета

При любых заболеваниях желчных протоков назначают диету №5. Это предполагает исключение жирных, жареных продуктов, алкоголя, газированных напитков, блюд, провоцирующих газообразование. Главная цель такого питания - снизить повышенную нагрузку на билиарную систему и предупредить резкий ход желчи.

При отсутствии выраженной боли можно питаться в привычном режиме, но только в том случае, если вы и раньше не злоупотребляли запрещенными продуктами. Старайтесь полностью отказаться от трансжиров, жареных блюд, острот, копченостей, полуфабрикатов. Но при этом питание должно быть полноценным и разнообразным. Важно есть часто, но небольшими порциями.

Народная медицина

Прибегать к лечению народными средствами, когда желчные протоки забиты, необходимо с особой осторожностью. Многие рецепты на основе трав оказывают сильное желчегонное действие. Применяя подобные методы, вы рискуете собственным здоровьем. Так как почистить желчевыводящие протоки травяными сборами без риска развития колики невозможно, не стоит экспериментировать с травами в домашних условиях.

Сначала убедитесь в отсутствии крупных конкрементов, которые могут вызвать закупорку протоковой системы. Если будете использовать желчегонные травы, отдавайте предпочтение тем, которые оказывают мягкое воздействие: ромашка, шиповник, семена льна, бессмертник. Предварительно все-таки посоветуйтесь с врачом и проведите УЗИ. С желчегонными составами не стоит шутить, если есть высокий риск возникновения закупорки желчных протоков.

Вам могут быть полезны статьи:





В этом видео описан метод мягкого очищения желчного пузыря и протоков, который можно использовать в домашних условиях.

В таких случаях прописывают лекарства или назначают операцию по извлечению камней.

Расположение, строение и функции

Мелкие печеночные протоки выводят желчь из печени в ее общий канал. Длина общего печеночного пути составляет около 5 см, диаметр - до 5 мм. Он объединяется с пузырным протоком, который имеет длину около 3 см и ширину просвета примерно 4 мм. От места слияния внепеченочных протоков начинается общий желчный путь (холедох, ОЖП). Он имеет 4 отдела, длина которых в сумме достигает 8-12 см, и ведет в большой сосочек начального отдела тонкой кишки (находится между желудком и толстым кишечником).

Отделы общего желчного протока различают с учетом их расположения:

  • над 12-перстной кишкой - супрадуоденальный;
  • позади верхнего сегмента 12-перстной кишки - ретродуоденальный;
  • между нисходящей частью тонкой кишки и головкой поджелудочной - ретропанкреатический;
  • косо пролегает через заднюю стенку кишки и открывается в фатеровом сосочке - интрамуральный.

Конечные части ОЖП и протока поджелудочной железы вместе образуют в фатеровом сосочке ампулу. В ней смешивается панкреатический сок и желчь. Размеры ампулы в норме: ширина от 2 до 4 мм, длина от 2 до 10 мм.

У некоторых людей конечные части протоков не образовывают ампулу в большом сосочке, а открываются двумя отверстиями в 12-перстную кишку. Это не патология, а физиологическая особенность.

Стенки общего протока состоят из двух мышечных слоев, продольного и кругового. За счет утолщения последнего слоя, на расстоянии 8-10 мм до окончания общего желчного протока образуется (запирательный клапан). Он и другие сфинктеры печеночно-поджелудочной ампулы не позволяют желчи проникать в кишечник, когда в нем отсутствует пища, а также исключают отток содержимого из кишечника.

Слизистая оболочка общего протока отличается гладкостью. Она образует несколько складок только в дистальном отделе фатерова сосочка. Подслизистый слой имеет железы, которые вырабатывают защитную слизь. Внешняя оболочка желчного протока представляет собой рыхлую соединительную ткань, включающую нервные окончания и кровеносные сосуды.

Возможные заболевания и как они проявляются

Заболевания желчных путей терапевт диагностирует чаще, чем язву желудка. Патологический процесс внутри желчевыводящего протока вызывают:

Группу риска составляют женщины. Связано это с тем, что они чаще мужчин страдают от гормонального дисбаланса и лишнего веса.

Закупорка

Непроходимость желчных протоков чаще всего является результатом . Привести к обтурации (закрытию просвета) может опухоль, киста, инфицирование глистами, бактериями, воспаление стенок каналов.

Признаком того, что протоки забиты, является , боль в правом подреберье. При закупорке желчных каналов кал приобретает серо-белый цвет, а моча темнеет.

Сужение

Основной причиной сужения (стриктуры) желчных каналов является операция по или новообразования (киста, опухоль) в выводном канале. Прооперированная область долгое время остается воспаленной, что приводит к отечности и сужению ЖП. Патологическое состояние проявляется субфебрильной температурой, болью в правом боку, отсутствием аппетита.

Рубцы и стяжки

При склерозирующем холангите желчный проток воспаляется, что приводит к замещению его стенок рубцовой тканью. В результате проток спадается (стягивается), что вызывает нарушение оттока печеночного секрета, его всасывание в кровь и застой в пузыре. Опасность этого состояния заключается в его бессимптомном развитии и последующей гибели клеток печени.

Отеки

Катаральный холангит - это одна из причин, почему уплотнены стенки желчных путей. Заболевание характеризуется гиперемией (переполненность кровеносных сосудов), отечностью слизистой протока, скоплением лейкоцитов на стенках, отслаиванием эпителия. Болезнь нередко принимает хроническое течение. Человек постоянно ощущает дискомфорт в правом боку, сопровождаемый тошнотой и рвотой.

ЖКБ

Печеночного секрета в пузыре и нарушение холестеринового обмена веществ приводят к образованию . Когда под воздействием лекарств они начинают выходить из пузыря через желчные протоки, то дают о себе знать колюще-режущей болью в правом боку.

Пациент может долго не догадываться о наличии заболевания, то есть быть латентным камненосителем.

Если конкремент большой, он частично или полностью перекрывает просвет желчного канала. Такое состояние вызывает спазм желчного пузыря, который сопровождается болевым синдромом, тошнотой и рвотой.

Опухоли и метастазы

У пожилых людей с проблемной билиарной системой часто диагностируют опухоль Клацкина. Злокачественное новообразование в 50% случаев поражает общий желчный проток. При отсутствии лечения опухоль метастазирует в регионарные лимфоузлы и соседние органы (печень, поджелудочную).

На ранней стадии патология проявляется болью в правом подреберье, отдающей в лопатку и шею.

Дискинезия

С греческого данный термин означает нарушение движения. При этом заболевании стенки и протоки желчного пузыря сокращаются несогласованно. Желчь в 12-перстную кишку поступает либо в избытке, либо в недостаточном количестве. отрицательно сказывается на процессе переваривания пищи и усваивании питательных элементов организмом.

Воспаление

Это воспаление желчных протоков. Возникает на фоне их закупорки или инфицирования печеночного секрета болезнетворными бактериями. Воспаление бывает:

  • Острое. Возникает неожиданно. Во время приступа желтеет кожа, появляется головная боль, колики справа под ребрами, боль отдает в область шеи и плеча.
  • Хроническое. Держится субфебрильная температура, появляются слабые боли справа, вздувается верхний отдел живота.
  • Склерозирующее. Протекает бессимптомно, затем проявляется необратимой печеночной недостаточностью.

Расширение

Расширение холедоха чаще всего провоцирует усиленная сократимость стенок пузыря (гиперкинезия). Другие причины могут заключаться в закупорке просвета общего канала конкрементом или опухолью, нарушении работы сфинктеров. Эти факторы приводят к повышению давления в желчевыводящей системе и расширению ее протоков как в печени, так и вне органа. На наличие патологии указывает упорный болевой синдром в правом подреберье.

Атрезия

Термин «билиарная атрезия» означает, что у человека закупорены или отсутствуют желчевыводящие пути. Заболевание диагностируется сразу после рождения. У больного ребенка кожа приобретает желто-зеленый оттенок, моча имеет цвет темного пива, кал - бело-серый оттенок. При отсутствии лечения продолжительность жизни малыша составляет 1-1,5 года.

Как диагностируются болезни протоков

На вопрос, как проверить состояние желчевыводящей системы, специалисты современных клиник советуют:

Лечить желчный пузырь и желчевыводящие каналы следует комплексно. В основе терапии лежит диетическое питание и прием медикаментозных препаратов.


 Рацион больного напрямую зависит от вида, степени и тяжести болезни, диета при заболевании желчного пузыря должна быть направлена на то, чтобы снизить нагрузку на печень и нормализовать отток желчи.

В сложных случаях назначают хирургическое вмешательство.

Операции на желчных протоках

Оперирование проводится с целью устранения преграды (рубцовая ткань, опухоль, киста), которая мешает оттоку печеночного секрета. При разных болезнях применяются разные методы лечения:

  • Стентирование желчного протока - показано в случае сужения желчевыводящих путей. В просвет канала вставляют стент (упругая, тонкая пластиковая или металлическая трубка), который восстанавливает его проходимость.
  • Дренаж по Прадери - применяется при создании анастомоза (искусственное соединение органов) между желчным протоком и тонким кишечником, чтобы исключить сужение прооперированной зоны. Также используется с целью поддержания нормального давления в общем желчном пути.
  • Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) - нехирургическая операция. Удаление камней из желчных протоков с помощью зонда.

Консервативная терапия

Нехирургическое лечение болезней желчных путей включает такие методы:

  • . В теплом виде, дробно (до 7 раз в день), можно употреблять маленькими порциями обезжиренный мясной бульон, слизистые протертые каши, паровой белковый омлет, суфле из рыбы и мяса диетических сортов.
  • Антибиотики широкого спектра действия - Тетрациклин, Левомицетин.
  • Спазмолитические средства - Дротаверин, Спазмалгон.
  • - Холосас, Аллохол.
  • Витамины группы В, витамины С, А, К, Е.

Дополнительные меры

Воспаление желчных протоков чаще всего является результатом малоподвижности человека и неправильного питания. Поэтому в профилактических целях следует ежедневно задавать себе умеренные физические нагрузки (получасовая ходьба, прогулки на велосипеде, утренняя гимнастика).

Из меню нужно навсегда исключить жирное, жареное, острое, сильно сократить количество сладостей. Рекомендуется употреблять продукты, являющиеся источником диетической клетчатки (овсянка, чечевица, рис, капуста, морковь, яблоки), которая способствует быстрому очищению организма от желчных пигментов, токсинов, избытка холестерина.

Литература

  • Алиев, М. А. Использование магнитно-резонансной холангиопанкреатографии при ятрогенных повреждениях желчных протоков / М.А. Алиев, Е.А. Ахметов // Мед. визуализация.– 2003. – № З. – С. 13–18.
  • Васильев, А. Ю. Диагностические возможности магнитно-резонансной холангиографии в выявлении заболеваний желчного пузыря и желчных протоков // Роль лучевой диагностики в многопрофильных клиниках / под ред. В. И. Амосова / А. Ю. Васильев, В. А. Ратников. – СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2005. – С. 43–45.
  • Добровольский, А. А. Роботоассистированная лапароскопическая холецистэктомия // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова / А. А. Добровольский, А. Р. Белявский, Н. А. Колмачевский и др. – 2009. – № 6. – С. 70-71.
  • Куликовский, В. Ф. Малоинвазивные методы лечения осложненной желчнокаменной болезни // Современные проблемы науки и образования / В. Ф. Куликовский, А. А. Карпачев, А. Л. Ярош, А. В. Солошенко. – 2012. – № 2.
  • Майорова, Е. М. Взаимосвязь аномалий желчного пузыря и желчевыводящих путей с клинической картиной холецистита: Диссертация на соискание учебной степени кандидата медицинских наук / ГОУДПО Казанская государственная медицинская академия. Казань, 2008.
  • Малахова, Е. В. Функциональные заболевания желчного пузыря: восприятие боли и особенности психоэмоционального состояния: Диссертация на соискание учебной степени кандидата медицинских наук / ГОУДПО Российская медицинская академия последипломного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Москва, 2006.

Общий желчный проток имеет длину от 5 до 15 см (обычно 8-10 см). Он, каки общий печеночный проток, располагается по свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки. Слева и несколько кпереди находится печеночная артерия. Воротная вена проходит позади печеночной артерии, располагаясь ближе к ней. чем к общему желчному протоку. Общий желчный проток проходит позади начальной части двенадцатиперстной кишки, продолжаясь затем вниз и вправо. Он идет вдоль борозды или туннеля, образованного головкой поджелудочной железы и началом нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Общий желчный проток входит в стенку двенадцатиперстной кишки и соединяется с панкреатическим протоком, формируя общий канал, который открывается в двенадцатиперстную кишку большим дуоденальным сосочком.

Общий желчный проток можно разделить на четыре сегмента:
1. Супрадуоденальный, обычно имеющий длину 20 мм. Этот сегмент наиболее легко доступен при хирургических операциях. Вместе с общим печеночным протоком он обеспечивает хороший доступ для холедохотомии и ревизии желчных путей.
2. Ретродуоденальный сегмент длиной 15-20 мм.
3. Инфрадуоденальный вне панкреатический сегмент длиной 20-30 мм. Он следует к нисходящей части двенадцатиперстной кишки в вырезке или туннеле вдоль головки поджелудочной железы. Поджелудочная железа и общий желчный проток не сращены друг с другом, поэтому разделяющая их ткань хорошо выражена, за исключением случаев хронического панкреатита в области головки поджелудочной железы. В таких случаях разделить общий желчный проток и поджелудочную железу почти невозможно. Фиброзно-тканевая инфильтрация и утолщение поджелудочной железы могут привести к обструкции общего желчного протока. Если нет сращения общего желчного протока с поджелудочной железой, можно выполнить ретропанкреатическую холедохотомию для удаления вколоченного конкремента, который невозможно удалить путем супрадуоденальной или трансдуоденальной сфинктеротомии.
4. Интрадуоденальный, или интрамуральный, сегмент. Как только общий желчный проток пересекает стенку даенадцатиперстной кишки, его калибр значительно уменьшается, а стенки становятся толще. Об этом необходимо помнить, интерпретируя холангиограмму. Следует также иметь ввиду, что рентгеноконтрастное вещество, попадающее в двенадцатиперстную кишку при интраоперационной хо-лангиографии, может быть причиной наложения теней, скрывающих ясную картину интрамурального сегмента общего желчного протока. В этих случаях рентгенограмму нужно повторить и добиться четкого изображения терминального отдела общего желчного протока. Длина интрамурального отдела общего желчного протока очень изменчива, но всегда больше, чем толщина стенки двенадцатиперстной кишки. Это объясняется его косой траекторией при пересечении стенки даенадцатиперстной кишки. Длина трансдуоденального отдела общего желчного протока 14-16 мм.

Существует три основных способа соединения общего желчного и панкреатического протоков:
1. Чаще всего общий желчный проток и панкреатический проток соединяются вскоре после проникновения через стенку двенадцатиперстной кишки, образуя короткий общий тракт.
2. Оба протока идут параллельно, но не соединяются и впадают раздельно в большой дуоденальный сосочек. Иногда панкреатический проток может впадать на 5- 15 мм ниже сосочка.
3. Панкреатический проток и общий желчный проток соединяются на более высоком уровне, перед входом в стенку двенадцатиперстной кишки, формируя более длинный общий канал. В редких случаях соединение типа 1 или 3 образует расширение, называемое ампулой.

Фатеров сосочек и его изучение

Abraham Vater в 1720 г. (491 читал лекцию в университете Виттенберга (Германия), озаглавленную «Novus bills diverticulum», в которой он описал дивертикул, расположенный в дистальном конце общего желчного протока. Фатер, таким образом, описал дивертикул общего желчного протока наиболее редкий пример холедохоцеле. Впоследствии ему не удалось найти второго такого случая. Он никогда не упоминал дуоденальный сосочек, ампула также была описана не им. Тем не менее в медицинской литературе большой дуоденальный сосочек и ампула носят его имя. Образование, названное ампулой Фатера, - это проток, сформированный соединением общего желчного и панкреатического протоков при прохождении их через стенку нисходящей части даенадцатиперстной кишки к месту впадения в большой дуоденальный сосочек. Обычно это короткий сегмент, имеющий форму протока, а не ампулы. Иногда он может быть более длинным. Этот проток может расширяться, если дуоденальный сосочек закупорен в результате воспалительного процесса или ущемления конкремента. Вероятно, он может достигать большего диаметра и без обструкции, вследствие посмертного аутолиза общего желчного и панкреатического протоков. Как и другие авторы, мы полагаем, что термин «ампула» использовать не стоит. Рассмотренное образование является протоком, а не ампулой. Эпоним «фатерова» также не следует использовать, поскольку Фатер никогда о ней не упоминал (10). Некоторые авторы полагают, что ошибка в наименовании ампулы произошла от Claude Bernard, который в 1856 г. в своей книге, цитируя Фатера, сказал: «Ampoule commune nomme ampoule de Water,» - и написал «Фатер» с W вместо V.

Фатер никогда не упоминал о сосочке даенадцатиперстной кишки, который носит его имя. Большой дуоденальный сосочек впервые описал Francis Glisson в Англии в 1654 г. (151 в первом издании его книги Anaromie Heparis, второе издание которой вышло в свет в 1681 г.. Некоторые авторы полагают, что первым большой дуоденальный сосочек описал Gottfried Bidloo из Hague в 1685 г. Другие приписывают это Giovanni Domenico Santorini (42) в 1724 г., поэтому в некоторых текстах проток назван сосочком Santorini. Santorini дал великолепное описание дуоденального сосочка собаки, овцы и быка, но сделал это не первым и не добавил в его описание ничего нового.

Сфинктер Oddi, наряду с дуоденальным сосочком , впервые также описал Francis Glisson в 1654 г. Glisson описал кольцевцдные мышечные волокна терминального отдела общего желчного протока, уг-верждая, что они служат для закрытия общего желчного протока, во избежание рефлюкса дуоденального содержимого. В 1887 г. (36), Ruggiero Oddi также описал терминальный сфинктер общего желчного протока и связал его с физиологией желчевьделения. Таким образом, мы нашли, что сосочек, описанный Glisson, называется Oddi. Ампула, названная именем Fater, не была описана никем, имеются серьезные сомнения, что она вообще существует в норме, и все же ее до сих пор называют ампулой Фатера.

В 1898 г. Hendrickson (17) в США изучил сфинктер в конце общего желчного протока . Он добавил детали, неизвестные в то время. В 1937 г. Schwegler и Boyden изучили сфинктер Oddi, a Boyden позже многое добавил к нашим знаниям о сфинктере Oddi.

Чтобы избежать путаницы в терминологии, в дальнейшем мы будем рассматривать термины фатеров сосочек , сосочек Santorini, сосочек Bedloo, дуоденальный сосочек и большой дуоденальный сосочек (большой сосочек двенадцатиперстной кишки) как синонимы.

Guy de Chauliac (1300-13681, знаменитый хирург из Авиньона (Франция), констатировал: «Хорошая операция не может быть выполнена без знания анатомии». Знание анатомии очень важно в хирургии желчных путей. Хирурги, оперирующие на желчных путях, сталкиваются с бесчисленными анатомическими вариантами, которые встречаются в воротах печени и внепеченочных желчных структурах. Хирург должен хорошо знать нормальную анатомию и наиболее часто встречающиеся отклонения. Перед перевязкой или рассечением каждую анатомическую структуру нужно тщательно идентифицировать, чтобы избежать фатальных последствий.

Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени и удерживается в своем ложе брюшиной. Линия, разделяющая правую и левую доли печени, проходит через ложе желчного пузыря. Желчный пузырь имеет форму грушевидного мешка длиной 8-12 см и диаметром до 4-5 см, емкость его составляет от 30 до 50 мл. Когда пузырь растягивается, его емкость может увелиш-таться до 200 мл. Желчный пузырь принимает и концентрирует желчь. В норме он голубоватого цвета, который образован комбинацией полупрозрачных стенок и содержащейся в нем желчи. При воспалении стенки мутнеют и полупрозрачность теряется.

Желчный пузырь разделяют на три сегмента, не имеющие точного разграничения: дно, тело и воронку.
1. Дно желчного пузыря - это та часть, которая проецируется за переднюю границу печени и полностью покрыта брюшиной. Дно пальпируется. когда желчный пузырь раздут. Дно проецируется на переднюю брюшную стенку в месте пересечения девятого реберного хряща с наружным краем правой прямой мышцы живота, однако встречаются многочисленные отклонения.

2. Тело желчного пузыря расположено задном, и при удалении от дна его диаметр прогрессивно уменьшается. Тело покрыто брюшиной не полностью, она связывает его с нижней поверхностью печени. Таким образом, нижняя поверхность желчного пузыря покрыта брюшиной, в то время как верхняя часть соприкасается с нижней поверхностью печени, от которой она отделена слоем рыхлой соединительной ткани. Через нее проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна, а иногда добавочные печеночные протоки. При холецистэктомии хирургу нужно разделить эту рыхлую соединительную ткань, что позволит оперировать с минимальной кровопотерей. При различных патологических процессах пространство между печенью и пузырем облитерировано. При этом часто травмируется паренхима печени, что приводит к кровотечению. 3. Воронка - это третья часть желчного пузыря, которая следует за телом. Диаметр ее постепенно уменьшается. Этот сегмент пузыря полностью покрыт брюшиной.

Он находится в пределах печеночно-двенадцатиперстной связки и обычно выступает кпереди. Воронку иногда называют карманом Гартмана (Hartmann(. Но мы полагаем, что карман Гартмана - это результат патологического процесса, вызванного ущемлением конкремента в нижней части воронки или в шейке желчного пузыря. Это приводит к расширению устья и формированию кармана Гартмана, что, в свою очередь, способствует образованию спаек с пузырным и общим желчным протоками и затрудняет проведение холецистэктомии. Карман Гартмана нужно рассматривать как патологическое изменение, так как нормальная воронка не имеет формы кармана.

Желчный пузырь состоит из слоя высоких цилиндрических эпителиальных клеток, гонкого фиброзно-мышечного слоя, состоящего из продольных, циркулярных и косых мышечных волокон, и фиброзной ткани, покрывающей слизистую оболочку. Желчный пузырь не имеет подслизистой и мышечно-слизистой оболочек. Он не содержит слизистых желез (иногда могут присутствовать единичные слизистые железы, количество которых несколько увеличивается при воспалении; эти слизистые железы располагаются почти исключительно в шейке). Фиброзно-мышечный слой покрыт слоем рыхлой соединительной ткани, через которую проникают кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Чтобы выполнить субсерозную холецистэктомию. необходимо найти этот рыхлый слой, который является продолжением ткани, отделяющей желчный пузырь от печени в печеночном ложе. Воронка переходит в шейку длиной 15-20 мм, образуя острый угол, открытый вверх.

Пузырный проток соединяет желчный пузырь с печеночным протоком. При слиянии его с общим печеночным протоком образуется общий желчный проток. Длина пузырного протока 4-6 см, иногда она может достигать 10-12 см. Проток может быть коротким плп совсем отсутствовать. Проксимальный его диаметр обычно равен 2-2.5 мм, что несколько меньше его дистального диаметра, который составляет около 3 мм. Снаружи он кажется неравномерным и скрученным, особенно в проксимальной половине плп двух третях, из-за наличия внутри протока клапанов Гейстера (Heister). Клапаны Гейстера имеют полулунную форму и расположены в чередующейся последовательности, что создает впечатление непрерывной спирали. На самом деле клапаны отделены друг от друга. Клапаны Гейстера регулируют поток желчи между желчным пузырем и желчными протоками. Пузырный проток обычно соединяется с печеночным протоком под острым углом в верхней половине печеночно-двенадцатиперстной связки, чаще по правому краю печеночного протока, формируя пузырно-печеночный угол.

Пузырный проток может входить в общий желчный проток перпендикулярно. Иногда он идет параллельно с печеночным протоком и соединяется с ним позади начальной части двенадцатиперстной кишки, в области поджелудочной железы, и даже в большом дуоденальном сосочке плп вблизи него, формируя параллельное соединение. Иногда он соединяется с печеночным протоком впереди плп позади него, входит в проток по левому краю плп на его передней стенке. Это вращение по отношению к печеночному протоку было названо спиральным сращением. Такое сращение может вызывать печеночный синдром Mirizzi. Изредка пузырный проток впадает в правый плп левый печеночный проток.

Хирургическая анатомия печеночного протока

Желчные протоки берут свое начало в печени в виде желчных канальцев, которые получают желчь, выделяемую печеночными клетками. Соединяясь между собой, они образуют протоки все большего диаметра, формируя правый и левый печеночный протоки, идущие, соответственно, из правой и левой долей печени. Обычно, выходя из печени, протоки соединяются и формируют общий печеночный проток. Правый печеночный проток обычно больше расположен внутри печени, чем левый. Длина общего печеночного протока очень изменчива и зависит от уровня соединения левого и правого печеночных протоков, а также от уровня его соединения с пузырным протоком для формирования общего желчного протока. Длина общего печеночного протока обычно составляет 2-4 см, хотя и длина в 8 см - не редкость. Диаметр общего печеночного и общего желчного протоков чаще всего составляет 6-8 мм. Нормальный диаметр может достигать 12 мм. Некоторые авторы показывают, что протоки нормального диаметра могут содержать конкременты. Очевидно, имеется частичное совпадение размера и диаметра нормальных и патологически измененных желчных протоков.

У пациентов, подвергшихся холецистэктомии , а также у пожилых людей диаметр общего желчного протока может увеличиваться. Печеночный проток поверх собственной пластинки, содержащей слизистые железы, покрыт высоким цилиндрическим эпителием. Слизистая оболочка покрыта слоем фиброэластической ткани, содержащей некоторое количество мышечных волокон. Mirizzi описал сфинктер в дистальной части печеночного протока. Поскольку мышечные клетки не бьши найдены, он назвал его функциональным сфинктером общего печеночного протока (27, 28, 29, 32). Hang (23), Geneser (39), Guy Albot (39), Chikiar (10, 11), Hollinshed и другие авторы (19) продемонстрировали наличие мышечных волоки в печеночном протоке. Для выявления этих мышечных волокон после получения образца необходимо немедленно перейти к фиксации ткани, поскольку в желчном и панкреатическом протоках быстро быстро наступает аутолиз. Помня об этих предосторожностях, вместе с доктором Zuckerberg мы подтвердили присутствие в печеночном протоке мышечных волокон.

Желчные протоки – система каналов, предназначенных для отвода желчи в двенадцатиперстную кишку из желчного пузыря и печени. Иннервация желчных протоков осуществляется при помощи ветвей нервного сплетения, расположенного в области печени. Кровь поступает из печеночной артерии, отток крови осуществляется в воротную вену. Лимфа оттекает к лимфатическим узлам, что находятся в области воротной вены.

Перемещение желчи в желчевыводящих путях происходит за счет секреторного давления, осуществляемого печенью, а также благодаря моторной функции сфинктеров, желчного пузыря и вследствие тонуса стенок самих желчных протоков.

Строение желчных протоков

В зависимости от дислокации протоки делятся на внепеченочные (сюда относятся левый и правый печеночные протоки, печеночный общий, желчный общий и пузырный протоки) и на внутрипеченочные. Печеночный желчный проток при этом образуется благодаря слиянию двух боковых (левого и правого) печеночных протоков, которые отводят желчь из каждой печеночной доли.

Пузырный проток, в свою очередь, берет начало от желчного пузыря, затем, сливаясь с общим печеночным, формирует общий желчный. Последний состоит из 4 частей: супрадуоденальной, ретропанкреатической, ретродуоденальной, интрамуральной. Открываясь на фатеровом соске двенадцатиперстной кишки, интрамуральная часть общего желчного протока образует устье, где панкреатический и желчный протоки объединяются в так называемую печеночно-поджелудочную ампулу.

Заболевания желчных протоков

Желчные пути подвержены различным заболеваниям, ниже описаны наиболее распространенные из них:

  • Желчнокаменная болезнь. Характерна не только для желчного пузыря, но и для протоков. Патологическое состояние, которому чаще всего подвержены лица, склонные к полноте. Заключается в образовании камней в желчных протоках и пузыре вследствие застоя желчи и при нарушении обмена некоторых веществ. Состав камней весьма разнообразен: это смесь желчных кислот, билирубина, холестерина и др. элементов. Нередко камни в желчных протоках не доставляют ощутимого дискомфорта пациенту, отчего их носительство может исчисляться годами. В других ситуациях камень способен закупоривать желчные пути, повреждать их стенки, что ведет к возникновению воспаления в желчных протоках, которое сопровождается печеночными коликами. Боль локализуется в области в правом подреберье и отдает в спину. Нередко сопровождается рвотой, тошнотой, высокой температурой. Лечение желчных протоков при образовании камней нередко включает диету, основанную на употреблении пищи, богатой витаминами A, K, D, с низким содержанием калорий и исключением продуктов, богатых животными жирами;
  • Дискинезия. Часто встречающееся заболевание, при котором нарушается моторная функция желчных путей. Характеризуется изменением давления желчи в различных отделах желчного пузыря и протоков. Дискинезии могут быть как самостоятельными заболеваниями, так и сопровождать патологические состояния желчных путей. Симптомами дискинезии являются ощущение тяжести и боль в верхнеправой зоне живота, которая возникает спустя 2 ч. после приема пищи. Также могут наблюдаться тошнота, рвота. Лечение желчных протоков при дискинезии, вызванной невротизацией, осуществляют при помощи средств, направленных на лечение неврозов (в первую очередь корень валерианы);
  • Холангит или воспаление в желчных протоках. В большинстве случаев наблюдается при остром холецистите, однако может быть и самостоятельным заболеванием. Проявляется в виде болей в области правого подреберья, лихорадки, обильного выделения пота, часто сопровождается приступами тошноты и рвоты. Нередко на фоне холангита возникает желтуха;
  • Холецистит острый. Воспаление в желчных протоках и желчном пузыре вследствие попадания инфекции. Так же, как и колики, сопровождается болью в области правого подреберья, повышением температуры (от субфебрильной до высоких значений). Кроме того, наблюдается увеличение желчного пузыря в размерах. Как правило, возникает после обильного принятия жирной пищи, употребления алкоголя;
  • Холангиокарцинома или рак желчных протоков. Раку подвержены внутрипеченочные, дистальные желчные протоки, а также расположенные в области печеночных ворот. Как правило, риск развития рака повышается при хроническом течении ряда заболеваний, включая кисту желчевыводящих путей, камни в желчных протоках, холангит и др. Симптомы заболевания весьма разнообразны и могут проявляться в виде желтухи, зуда в области протоков, лихорадки, рвоты и/или тошноты и иных. Лечение осуществляется путем удаления желчных протоков (в случае, если размер опухоли ограничен внутренним просветом протоков), либо, если опухоль распространилась за пределы печени, рекомендуется удаление желчных протоков с пораженной частью печени. При этом возможна трансплантация печени донора.

Методы исследования желчных протоков

Диагностика заболеваний желчных путей осуществляется при помощи современных методов, описания которых представлены ниже:

  • интраоперационная халедо- или холангиоскопия. Методы, целесообразные при определении холедохотомии;
  • ультразвуковая диагностика с высокой долей точности выявляет наличие камней в желчных протоках. Также метод помогает диагностировать состояние стенок желчных путей, их размер, наличие конкрементов и др.;
  • дуоденальное зондирование – метод, который используется не только в целях диагностики, но и в лечебных. Заключается он во введении раздражителей (как правило, парентерально), стимулирующих сокращения желчного пузыря и расслабляющих сфинктер желчного протока. Продвижение зонда по пищеварительному тракту вызывает выделение секрета и желчи. Оценка их качества наряду с бактериологическим анализом дают представление о наличии или отсутствии той или иной болезни. Так, данный метод позволяет изучить моторную функцию желчевыводящих путей, а также выявить закупорку желчных путей камнем.