Номенклатура Одним из важнейших средств, с помощью которых партийный аппарат держит в своих руках всю систему власти и управления обществом и включается в нее, является способ назначения начальников всех сортов и рангов на все более или менее важные посты –

Нозология - учение о болезнях (от греч. nosos - болезнь и logos - учение), позволяющее решать основную задачу частной патологической анатомии и клинической медицины: познание структурно-функциональных взаимосвязей при патологии, биологические и медицинские основы болезней. Её содержание составляют проблемы, без которых невозможны ни теория, ни практика медицины.

Нозологию составляют следующие учения и понятия.

◊ Этиология - учение о причине возникновения болезней.

◊ Патогенез - учение о механизмах и динамике развития болезней.

◊ Морфогенез - морфологические изменения, возникающие при развитии болезней.

◊ Клинико-морфологические проявления болезней, включая их осложнения и исходы.

◊ Учение о номенклатуре и классификации болезней.

◊ Теория диагноза, т.е. идентификация болезней.

◊ Патоморфоз - учение об изменчивости болезней под влиянием различных факторов.

◊ Врачебные ошибки и ятрогении - болезни или патологические процессы, вызванные действиями медицинского персонала.

Начало нозологии положил Д. Морганьи. В 1761 г. он написал шеститомный труд "О местонахождении и причинах болезней, открываемых посредством рассечения", создав первую научную классификацию и номенклатуру болезней. В настоящее время в соответствие с нозологией выделяют нозологические единицы.Это конкретные болезни с определённой этиологией и патогенезом, типичной клинической картиной, состоящей из сочетания характерных симптомов и синдромов.

Симптом -признак болезни или патологического состояния.

Синдром - совокупность симптомов, характерных для определённого заболевания и связанных единым патогенезом.

Болезнь - сложное понятие, не имеющее исчерпывающей формулировки, однако все определения подчёркивают, что болезнь - это жизнь. Понятие болезни обязательно подразумеваетнарушение взаимодействия организма с внешней средой и изменение гомеостаза.

Каждое определение болезни подчёркивает лишь одну сторону этого состояния. Так, Р. Вирхов определял болезнь как "жизнь при ненормальных условиях". Л. Ашофф считал, что "болезнь - это нарушение функций, вследствие которого возникает угроза жизни". Большая медицинская энциклопедия даёт такое определение: "Болезнь - это жизнь, нарушенная в своём течении повреждением структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно-своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов; болезнь характеризуется общим и частным снижением приспособляемости к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного". Это громоздкое, но наиболее полное определение, тем не менее, во многом неконкретно и не исчерпывает полностью понятие болезни.

В понимании болезни есть положения абсолютного характера.

◊ Болезнь, как и здоровье, - одна из форм жизни.

◊ Болезнь - общее страдание организма.

◊ Для возникновения болезни необходимо определённое сочетание факторов внешней и внутренней среды.

◊ В возникновении и течении болезни важнейшая роль принадлежит компенсаторным и приспособительным реакциям организма. Они могут быть достаточными для излечения или недостаточными, но их участие в развитии болезни обязательно.

◊ Любая болезнь вызывает морфологические изменения в органах и тканях, что связано с единством структуры и функции.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология (от греч. aitia - причина, logos - учение) - учение о причинах и условиях возникновения болезней. Вопрос о том, почему возникают болезни, волнует человечество на протяжении всей истории, причём не только врачей. Проблема причинно-следственных отношений всегда занимала философов различных направлений. Философский аспект проблемы очень важен и для медицины, поскольку от понимания причинно-следственных связей зависит подход к лечению пациента. Наибольшее значение имеют теории каузализма (от лат. causalis - причинный) и кондиционализма (от лат. c ondicio - условие).

Учение об этиологии восходит ещё к Демокриту (IV в до н.э.) - основоположнику каузального мышления, видевшему в основе причин болезней нарушения движения атомов, и Платону (IV-III вв. до н.э.) - родоначальнику объективного идеализма, объяснявшему причины явлений отношениями между душой и телом (философская основа современной психосоматики). Начало учения о причинах болезней - вера в демонические силы, вселяющиеся в человека, и учение Гиппократа (IV-III вв. до н.э.) о причинах болезней в результате нарушений первоосновы природы - воды в виде крови, слизи, жёлтой и чёрной жёлчи. Большинство учений об этиологии потеряли в настоящее время своё значение, однако два из них - каузализм и кондиционализм до сих пор интересны.

Каузализм. Каузалисты, в частности, известный патолог и физиолог К. Бернар (ХIХ в.), считали, что каждая болезнь имеет причину, но проявляет себя только в определённых объективных условиях. С 70-х годов ХIХ в. происходило бурное развитие учения о микроорганизмах, связанного, прежде всего, с именем Л. Пастера. Это привело к представлению, что любая болезнь имеет лишь одну причину - бактерию, а условия развития болезни вторичны. Так возникла разновидность каузализма - монокаузализм. Однако вскоре стало ясно, что наличия микроорганизма недостаточно для возникновения болезни (представления о бациллоносительстве, дремлющей инфекции и т.п.), что при равных условиях два человека по-разному реагируют на один и тот же микроорганизм. Началось изучение реактивности организма и её влияния на возникновение болезни. При разработке учения о реактивности появилось представление об аллергии. Каузализм как учение о причинах болезней стал терять своих сторонников.

Кондиционализм, возникший на этом фоне, полностью отрицает причины болезней и признаёт лишь условия их возникновения, причём только субъективные, исключая, например, социально-экономические условия. Родоначальник кондиционализма немецкий философ М. Ферворн (ХIХ-ХХ вв.) считал, что понятие причинности необходимо исключить из научного мышления и вместо него ввести абстрактные представления, как в математике. При этом возникновение болезни связано с различными условиями. Ферворн писал, что врач должен знать три вещи: условия здоровья, чтобы их поддерживать, условия развития болезней, чтобы их предотвращать и условия выздоровления, чтобы их использовать. Отрицая такое понимание причинно-следственных связей в развитии болезней, современная медицина, тем не менее, нередко стоит на позициях кондиционализма, особенно, когда причина заболевания неизвестна, но известны условия его развития.

Современный же взгляд на проблемы медицины заключается в понимании того, что болезнь возникает тогда, когда под влиянием причины в конкретных условиях нарушается гомеостаз, т.е. равновесие организма с внешней средой, другими словами, когда приспособляемость организма к изменению факторов внешней среды становится недостаточной. Внешняя среда - социальные, географические, биологические, физические и другие окружающие факторы. Внутренняя среда - условия, возникшие в самом организме под влиянием наследственных, конституциональных и других особенностей. Внешняя и внутренняя среда составляют условия жизни.

Таким образом, с современных позиций понятие этиология трактуется более широко - как учение о сложных процессах взаимодействия организма человека с причиной болезни и о комплексе дополнительных условий, необходимых для реализации этого взаимодействия. Отсюда и основное положение современной медицины - без причины не может быть болезни, и причина определяет её специфику, т.е. качественные особенности конкретного заболевания

Этиология отвечает на вопрос о причине возникновения того или иного заболевания. Причинами многих болезней могут быть каквоздействия со стороны окружающей среды, так и нарушения, возникающие в самом организме, например, генетические дефекты или врождённые пороки органов. Чаще причины болезней - факторы внешней среды, зависящие от множества условий. Этиология многих болезней, например, большинства инфекционных, эндокринных заболеваний или травм, известна. Однако ряд заболеваний имеет до сих пор неустановленную этиологию (например, психические болезни, злокачественные опухоли, атеросклероз, сепсис, саркоидоз и др.). Не зная до конца причин болезни, можно её успешно лечить, воздействуя на механизмы развития. Так, хорошо известны клинические признаки, течение, осложнения и исходы аппендицита, ежегодно в мире удаляют сотни тысяч червеобразных отростков, однако этиология аппендицита так и не установлена. Причины заболеваний действуют на человека в конкретных условиях внутренней и внешней среды, в зависимости от этих условий у одних людей заболевание возникает, а у других - нет. Знание причин возникновения болезни существенно облегчает постановку диагноза и позволяет проводить этиологическое лечение, т.е. направленное на ликвидацию этих причин.

ПАТОГЕНЕЗ

НОМЕНКЛАТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ

Важнейшие части нозологии - медицинская номенклатура (перечень согласованных названий болезней и причин смерти) и медицинская классификация (группировка нозологических единиц и причин смерти для достижения определённых целей). И классификацию, и номенклатуру постоянно дополняют и модернизируют по мере изменений знаний о болезнях, входящих в номенклатуру, или при появлении новых болезней. Модернизацию номенклатуры осуществляет Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), получающая сведения о болезнях и причинах смерти из всех стран - членов ООН. Комитет экспертов ВОЗ анализирует эту информацию и составляет Международную классификацию болезней (МКБ) - систему рубрик, отражающих заболеваемость и причины смерти населения. Периодически комитет экспертов ВОЗ проводит ассамблеи и учитывает все изменения в понимании этиологии и патогенеза болезней за 8-10 лет, пересматривая существующие классификацию и номенклатуру болезней, и составляет новые, с учётом новых знаний и представлений. Составление новой номенклатуры и классификации болезней называют пересмотром. В настоящее время весь мир использует МКБ 10-го пересмотра (1993 г.). После составления этого документа его переводят на языки стран, входящих в ООН и вводят в качестве обязательного руководства к действию для всех медицинских учреждений и медицинских работников каждой страны. Медицинские диагнозы должны соответствовать МКБ, даже если название болезни или её формы не соответствуют национальным представлениям. Унификация необходима для того, чтобы всемирное здравоохранение могло иметь чёткое представление о медицинской ситуации в мире и при необходимости оказывать специальную или гуманитарную помощь странам, разрабатывать и осуществлять профилактические мероприятия регионального или континентального масштаба, готовить квалифицированные медицинские кадры для разных стран. Международная классификация и номенклатура болезней отражает уровень медицинских знаний общества и определяет направления исследований многих болезней.

МКБ-10 состоит из трёх томов.

Том 1 - специальный перечень для статистической разработки.

Том 2 - сборник инструкций по пользованию МКБ-10.

Том 3 - алфавитный указатель болезней и травм по их характеру, включающий следующие разделы:

∨ указатель болезней, синдромов, патологических состояний и травм, послуживших причиной обращения за медицинской помощью;

∨ указатель внешних причин травм, описание обстоятельств события (пожар, взрыв, падение и т.п.);

∨ перечень лекарственных и биологических средств, химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В алфавитном указателе приводятся основные термины или ключевые слова, обозначающие название болезни, травмы, синдрома, ятрогенной патологии, подлежащие специальному унифицированному кодированию. Для этого существуют буквенно-цифровые кодовые номера, содержащие 25 букв латинского алфавита и четырёхзначные коды, где последнюю цифру ставят после точки. Каждой букве соответствуют до 100 трёхзначных цифр. Различные медицинские ассоциации создали дополнительные Международные классификации по отдельным медицинским дисциплинам (онкологии, дерматологии, стоматологии, психиатрии и др.), включённым в МКБ. Как дополнительные классификации их кодируют дополнительными цифрами (пятыми и шестыми).

ДИАГНОЗ

Диагноз (от греч. diagnosis - распознавание) - медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Диагноз может быть предварительным или окончательным, гистологическим или анатомическим, ретроспективным или судебно-медицинским и др. В клинической медицине существуют диагноз клинический и патологоанатомический. Установление диагноза, т.е. распознавание болезни - одна из основных задач врача. В зависимости от клинического диагноза назначают лечение, оно может быть адекватным и эффективным, только если диагноз поставлен правильно. Но оно может быть неэффективным и даже вызвать фатальные последствия для больного, если поставлен ошибочный диагноз. Формулирование диагноза позволяет проследить мышление врача при распознавании и лечении болезни, найти диагностическую ошибку и попытаться понять её причину. Хороший врач - прежде всего, хороший диагност.

Не меньшее значение имеет патологоанатомический диагноз. Его формулирует патологоанатом после вскрытия трупа умершего пациента на основании обнаруженных морфологических изменений и данных истории болезни. Сравнивая клинический и патологоанатомический диагнозы, патологоанатом устанавливает их совпадение или расхождение, это отражает уровень диагностической и лечебной работы медицинского учреждения и его отдельных врачей. Обнаруженные ошибки в диагностике и лечении обсуждают на клинико-анатомических конференциях больницы. На основании патологоанатомического диагноза определяют причину смерти больного, что позволяет медицинской статистике изучать вопросы смертности населения и её причины. А это, в свою очередь, способствует проведению государственных мероприятий, направленных на совершенствование здравоохранения страны и разработку мер социальной защиты населения.

Для того чтобы сравнивать клинический и патологоанатомический диагнозы, они должны быть составлены по одинаковым принципам. Единообразия в характере и структуре диагноза требует и МКБ, так как диагноз - базовый документ для всей последующей медицинской документации. Основополагающим принципом составления диагноза является наличие в нем трёх главных рубрик: основного заболевания, осложнения основного заболевания, сопутствующего заболевания.

Основное заболевание обычно представляет собой нозологическую единицу, а сопутствующее - патологический фон, способствующий развитию основного заболевания. В клиническом диагнозе основное заболевание - состояние, потребовавшее лечения или обследования пациента во время обращения за медицинской помощью. В патологоанатомическом диагнозе основное заболевание - такое заболевание, которое само или посредством своих осложнений ставшее причиной смерти больного. По основному заболеванию кодируют причину смерти в системе МКБ.

Осложнение - заболевание, патогенетически связанное с основным заболеванием, утяжеляющее его течение и исход. В данном определении ключевое понятие - "патогенетически связанное", эту связь не всегда легко уловить, а без неё заболевание не может быть осложнением. Реанимационные осложнения - самостоятельная строка в диагнозе. Они описывают изменения, возникшие в связи с реанимационными мероприятиями, а не основным заболеванием, и поэтому не связаны с ним патогенетически.

Принципы формулировки диагноза иллюстрируют следующие примеры.

У пациента И., 80 лет развилась крупозная пневмония, вызвавшая его смерть. Основное заболевание - крупозная пневмония, с неё начинают патологоанатомический диагноз. Это заболевание возникло у пожилого человека со сниженной реактивностью, ещё до развития пневмонии страдавшего атеросклерозом с преимущественным поражением сосудов сердца. Атеросклероз коронарных артерий вызывал хроническую прогрессирующую гипоксию, что привело к нарушению метаболизма мышцы сердца, развитию диффузного мелкоочагового кардиосклероза и снизило функциональные возможности миокарда. Это, в свою очередь, стало причиной компенсаторных процессов в сердце, в том числе, гиперфункции остальных мышечных волокон. Гиперфункция миокарда в сочетании с гипоксией обусловили развитие в кардиомиоцитах белковой и жировой дистрофии, позволивших сердцу работать в условиях относительного здоровья пациента. Инволютивные процессы у пожилого человека привели к развитию эмфиземы лёгких, снижению уровня газообмена и, в результате сочетания этих факторов, - диффузному пневмосклерозу. Пока человек был относительно здоров, изменения в сердце и лёгких позволяли им функционировать на уровне, обеспечивающем жизнь. Однако возникновение экстремальных условий (пневмонии) способствовало уменьшению дыхательной поверхности лёгких, усилению гипоксии, присоединению общей интоксикации организма, что усугубило жировую дистрофию миокарда. Одновременно резко возросли функциональные нагрузки на сердце и лёгкие, однако приспособительные и компенсаторные возможности организма в значительной степени исчерпаны, обмен веществ и реактивность снижены. В этих условиях сердце не справилось с нагрузкой, и произошла его остановка.

При формулировании патологоанатомического диагноза основное заболевание - крупозная пневмония, так как она вызвала смерть больного. При этом необходимо указать локализацию, распространённость воспалительного процесса и стадию болезни. Начало диагноза: основное заболевание - левосторонняя нижнедолевая крупозная пневмония в стадии серого опеченения. В рубрике "сопутствующие заболевания" необходимо указать атеросклероз с поражением сосудов сердца (атерокальциноз со стенозированием просвета левой венечной артерии на 60%), диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, жировую дистрофию миокарда, старческую эмфизему лёгких, диффузный пневмосклероз. Таким образом, понятие "крупозная пневмония" получило более глубокое содержание при описании сопутствующих заболеваний. Такой диагноз позволяет понять причину смерти данного больного.

Если у того же пациента, страдающего нижнедолевой крупозной пневмонией, в области фибринозного воспаления развился абсцесс, то это значительно ухудшит состояние больного. В результате тяжёлой интоксикации возможно резкое снижение реактивности пациента и появление абсцессов в других долях лёгкого. По бронхам в поражённое лёгкое могут попасть гнилостные бактерии, вызвать гангрену лёгкого и смерть больного. В этом случае в диагнозе после основного заболевания - левосторонней нижнедолевой крупозной пневмонии должна быть рубрика "осложнения", в ней будут указаны множественные абсцессы и гангрена левого лёгкого. Сопутствующие заболевания - те же. Абсцесс лёгкого патогенетически связан с основным заболеванием, это его осложнение.

Далеко не всегда возможно всю патологию, обнаруженную на вскрытии, описать как одно основное заболевание. Часто присутствуют несколько болезней, рассматриваемых как основное заболевание. Для описания в диагнозе такой ситуации существует рубрика "комбинированное основное заболевание", позволяющая назвать основными несколько болезней, приведших к смерти больного. По отношению между собой эти заболевания определяют как конкурирующие или сочетанные.

Конкурирующие заболевания - два или больше заболеваний, каждое из которых само или посредством своих осложнений могло привести больного к смерти. Это положение можно пояснить с помощью нередко возникающей ситуации.

Пожилой больной госпитализирован по поводу рака желудка IV стадии с множественными метастазами и распадом опухоли. Не вызывает сомнений, что больной умирает и помощь ему уже оказать нельзя. Опухоль вызывает перестройку многих процессов в организме, в том числе, повышение свёртываемости крови. Вместе с тем, у больного выражен атеросклероз коронарных артерий, на этом фоне развивается тромбоз нисходящей ветви левой коронарной артерии, обширный инфаркт миокарда левого желудочка, острая сердечная недостаточность. Через 12 ч после инфаркта больной умер. Что же считать основным заболеванием, вызвавшим смерть больного? Он должен был умереть от рака, но в таком состоянии он всё-таки жил и, может быть, прожил бы ещё несколько дней. Больной, конечно, мог умереть и от инфаркта миокарда, но далеко не всегда инфаркт миокарда приводит к смерти. Таким образом, каждая из двух болезней могла сыграть роковую роль. Возникает конкуренция двух смертельных болезней. В этом случае основное заболевание - комбинированное и состоит из двух конкурирующих заболеваний. Диагноз надо написать следующим образом.

◊ Основное комбинированное заболевание: рак антрального отдела желудка с распадом опухоли и множественными метастазами в перигастральные лимфатические узлы, печень, большой сальник, тела V и VII грудных позвонков. Раковая кахексия.

◊ Конкурирующее заболевание: инфаркт переднебоковой стенки левого желудочка, атерокальциноз и тромбоз нисходящей ветви левой коронарной артерии.

◊ Затем следует описать осложнения и сопутствующие заболевания.

Нередко у пациента одновременно развивается несколько тяжёлых заболеваний.

Например, у больного 82 лет, страдающего распространённым атеросклерозом с преимущественным поражением сосудов нижних конечностей, коронарных артерий сердца и артерий головного мозга развивается атеросклеротическая гангрена правой стопы. По поводу неё он госпитализирован. В клинике на фоне нарастающей интоксикации с гемолизом эритроцитов, надпечёночной желтухой, нарушением гемопоэтической функции печени у больного возникает инфаркт миокарда. Через два дня на фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности возникает ишемический инсульт в стволовой части головного мозга и больной умирает. Что же явилось основным заболеванием, приведшим к смерти? Согласно МКБ-10, атеросклероз не рассматривают как нозологическую форму, это лишь фон для развития инфаркта миокарда или цереброваскулярных заболеваний. Каждое из трёх заболеваний могло вызвать смерть больного. Основное заболевание - комбинированное и включает три конкурирующих нозологических формы: гангрену правой стопы, инфаркт миокарда левого желудочка и ишемический инсульт в области ствола головного мозга. Фон всех конкурирующих болезней - атеросклероз в стадии атерокальциноза с преимущественным поражением сосудов нижних конечностей, коронарных артерий и артерий мозга. В качестве осложнения следует рассматривать интоксикацию и её морфологические проявления, а также отёк и набухание головного мозга с вклинением его стволовой части в большое затылочное отверстие. Затем описывают сопутствующие заболевания: старческую эмфизему лёгких, камни жёлчного пузыря.

Сочетанные заболевания -болезни с разными этиологией и патогенезом, каждая из которых в отдельности не является причиной смерти, но, совпадая по времени развития и взаимно отягощая друг друга, они приводят к смерти больного.

Пример сочетанных заболеваний - ситуация, когда пожилая женщина упала и сломала шейку бедра. По этому поводу она обратилась в больницу, где ей был произведён остеосинтез. После этого три недели больная пролежала в палате в вынужденном положении на спине. Развилась двусторонняя очагово-сливная нижнедолевая пневмония, и пациентка умерла. Однако между переломом шейки бедра и пневмонией нет патогенетической связи, так как пневмонии могло не быть или она не привела бы к смерти, если бы пациентке проводили дыхательную гимнастику, массаж, соответствующую лекарственную терапию и т.п. Застойную пневмонию нельзя считать осложнением перелома шейки бедра. Сам перелом шейки бедра вряд ли мог быть причиной смерти. Считать, что эти два заболевания не имеют отношения друг к другу, тоже нельзя, хотя бы потому, что они возникли в одно и то же время, и организм одновременно реагировал на травму и пневмонию. Перелом шейки бедра как основное заболевание не вызывает сомнения, так как по поводу этого заболевания больная обратилась за медицинской помощью и получала лечение. Что же такое пневмония, возникшая позже, чем перелом, но имевшая существенное значение в смерти больной? Пневмония не может быть основным заболеванием, основное заболевание - перелом шейки бедра. Пневмония не может быть и конкурирующим заболеванием, так как перелом шейки бедра едва ли мог вызвать смерть. Для таких ситуаций существует понятие сочетанного основного заболевания. В примере диагноз надо писать следующим образом.

◊ Основное комбинированное заболевание: перелом шейки левого бедра, состояние после остеосинтеза.

◊ Сочетанное заболевание: двусторонняя нижнедолевая очагово-сливная пневмония.

◊ Затем следует рубрика "осложнения", например, нагноение послеоперационной раны в области левого тазобедренного сустава или астматический синдром у больной, страдавшей двусторонней пневмонией.

◊ После осложнений указывают сопутствующие заболевания, например, атеросклероз с преимущественным поражением сосудов сердца, хроническую ИБС и др.

Фоновое заболевание -болезнь, сыгравшая существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания, развитии смертельных осложнений. Оно может быть включено в рубрику "основное заболевание". Понятие фонового заболевания введено по решению ВОЗ в 1965 г., вначале его употребляли при формулировании диагноза инфаркта миокарда. Сейчас эту рубрику используют при многих заболеваниях.

Введение понятия "фоновое заболевание" имеет свою историю. До середины прошлого века инфаркт миокарда как осложнение атеросклероза или гипертонической болезни не фиксировался не в статистических данных ВОЗ, которая учитывает лишь основное заболевание. Между тем, инфаркт миокарда стал основной причиной смерти в мире. Для разработки мер по его профилактике и лечению необходима была статистика заболеваемости и смертности именно от инфаркта миокарда. Поэтому в 1965 г. Ассамблея ВОЗ приняла специальное постановление: в целях разработки мер профилактики острой ИБС считать инфаркт миокарда основным заболеванием и начинать с него написание диагноза. Однако, понимая что инфаркт миокарда патогенетически является осложнением атеросклероза и гипертонической болезни, ввели понятие фонового заболевания и в качестве такового стали рассматривать атеросклероз и гипертоническую болезнь. Этот принцип написания диагноза постепенно стали использовать при написании диагноза цереброваскулярных нарушений, так как они - также осложнения атеросклероза или гипертонической болезни и связаны со стенозированием артерий мозга атеросклеротическими бляшками. Вместе с тем, атеросклероз артерий возникает не только при этих заболеваниях. Сахарный диабет, протекающий с выраженным атеросклерозом, также стали упоминать в диагнозе как фоновое заболевание. В настоящее время нередко фоновыми считают любые болезни, предшествующие развитию основного заболевания и отягощающие его течение.

Полипатии - группа основных заболеваний, состоящая из этиологически и патогенетически связанных болезней ("семейство болезней") или случайного сочетания заболеваний ("ассоциация болезней"). Полипатии могут состоять из двух или нескольких конкурирующих, сочетанных и фоновых заболеваний. В таких случаях за основное заболевание принимают непосредственную причину смерти.

Таким образом, в клиническом и патологоанатомическом диагнозе рубрика "основное заболевание" может состоять из одной нозологической формы, комбинации конкурирующих или сочетанных заболеваний, комбинации основного и фонового заболеваний. Кроме того, эквивалентом основного заболевания, согласно МКБ, могут быть осложнения лечения или ошибки при врачебных манипуляциях (ятрогении).

Причина смерти . Завершает патологоанатомический диагноз "Заключение о причине смерти". Она может быть первоначальной и непосредственной.

Первоначальная причина смерти - болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти. В диагнозе в качестве первоначальной причины смерти выступает основное заболевание, стоящее на первом месте.

Непосредственная причина смерти возникает в результате осложнения основного заболевания.

Исход болезни может бытьблагоприятным (выздоровление) и неблагоприятным (смерть). Благоприятный исход может быть полным и неполным.

Полный благоприятный исход - полное выздоровление, репарация повреждённых тканей, восстановление гомеостаза, возможность возвращения к обычной жизни и работе.

Неполный благоприятный исход - возникновение в органах необратимых изменений, инвалидизация, развитие в организме компенсаторных и приспособительных процессов.

Например, по поводу кавернозного туберкулёза верхушки правого лёгкого больному произведена лобэктомия. Произошло излечение от кавернозного туберкулёза, т.е. исход болезни, в целом, благоприятный. Однако в средней доле правого лёгкого возник грубый послеоперационный рубец, в средней и нижней долях - компенсаторная эмфизема, а на месте бывшей верхней доли произошло разрастание соединительной ткани. Это привело к деформации грудной клетки, искривлению позвоночника и смещению сердца. Такие изменения, несомненно, влияют на трудовой прогноз и образ жизни пациента.

РАСХОЖДЕНИЕ ДИАГНОЗОВ

Патологоанатомический диагноз обязательно сравнивают с клиническим диагнозом. Результаты вскрытия и диагноз анализируют обычно вместе с лечащим врачом. Это необходимо для окончательного выяснения этиологии, патогенеза и морфогенеза болезни у данного пациента. Сравнение диагнозов - важный показатель качества работы лечебного учреждения. Большое количество совпадений клинического и патологоанатомического диагнозов говорит о хорошей работе больницы, высоком профессионализме сотрудников. Однако всегда существует тот или иной процент расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов. Диагностику может затруднять тяжёлое состояние пациента или неадекватная оценка им своих ощущений. Возможны ошибки в лабораторных исследованиях, неправильная трактовка рентгенологических данных, недостаточный опыт врача и т.п. Расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов неизбежно, речь идёт о количестве таких расхождений.

Причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов могут быть объективными и субъективными.

Объективные причины диагностических ошибок: краткость пребывания пациента в стационаре, его тяжёлое, в том числе, бессознательное состояние, что не позволяет выполнить необходимые исследования, трудность диагностики, например, редкого заболевания.

Субъективные причины: недостаточное обследование пациента при наличии возможностей, неправильная трактовка данных лабораторных и рентгенологических исследований из-за недостаточных профессиональных знаний, ошибочное заключение консультанта, неправильное построение клинического диагноза.

Последствия диагностической ошибки и ответственность за это врача могут быть разными. В зависимости от характера, причин и последствий ошибок расхождения диагнозов делят на три категории. Дополнительно учитывают расхождение по основному заболеванию, осложнению основного заболевания, локализации патологического процесса. При расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов необходимо указать причину расхождения.

В клинику экстренно доставлен пациент 65 лет в бессознательном состоянии. Родственники сообщили, что он страдал гипертонической болезнью. Доступное клиническое обследование, в том числе, пункция спинномозгового канала и консультация невропатолога позволили заподозрить кровоизлияние в головной мозг. Были проведены необходимые мероприятия в соответствие с поставленным диагнозом, однако они оказались неэффективны, и через 18 ч после поступления в реанимационное отделение больной умер. На секции обнаружен рак лёгкого с метастазами в головной мозг и кровоизлиянием в область метастаза. Имеет место расхождение диагнозов. Но винить в этом врачей нельзя, т.к. они сделали всё возможное, чтобы установить основное заболевание. Однако из-за тяжёлого состояния больного врачи смогли определить лишь локализацию патологического процесса, обусловившего клиническую симптоматику, и пытались спасти больного. Это расхождение диагнозов по нозологической форме 1 категории. Причины расхождения объективные: тяжесть состояния больного и краткость его пребывания в стационаре.

◊ Например, в клинике у больного был диагностирован рак головки поджелудочной железы, а на секции обнаружен рак большого дуоденального соска. Имеет место расхождение диагнозов по локализации патологического процесса. Причина расхождения диагнозов объективна, так как симптомы при обеих локализациях опухоли в терминальной стадии болезни идентичны, а диагностическая ошибка не повлияла на исход болезни.

◊ Возможна другая ситуация. В отделение поступает больная 82 лет с диагнозом: "Подозрение на рак желудка". При поступлении ей провели лабораторное обследование, сделали ЭКГ, установив наличие хронической ИБС. При рентгеноскопии желудка данных за наличие опухоли было недостаточно. Планировали через несколько дней повторить исследование, но этого не сделали. Тем не менее, рак желудка почему-то сомнений не вызывал и больную далее не обследовали. На 60-й день пребывания в отделении больная умерла, ей был поставлен клинический диагноз: "Рак тела желудка, метастазы в печень". На секции действительно обнаружен небольшой рак, но фундального отдела желудка, без метастазов и, кроме того, обширный инфаркт миокарда левого желудочка как минимум трёхдневной давности. Следовательно, имеют место конкурирующие заболевания - рак желудка и острый инфаркт миокарда. Нераспознавание одного из конкурирующих заболеваний - расхождение диагнозов, так как каждое из заболеваний могло стать причиной смерти. Учитывая возраст и состояние больной, вряд ли было возможно радикальное оперативное лечение рака желудка (гастрэктомия, наложение пищеводно-кишечного анастомоза). Однако инфаркт миокарда следовало лечить, и лечение могло быть эффективным, хотя утверждать это нельзя. Анализ истории болезни показал, что обходы лечащего врача и заведующего отделением носили формальный характер, никто не обратил внимания на то, что лабораторные анализы и ЭКГ не повторяли в течение 40 дней. Никто не заметил, что у больной возникли симптомы инфаркта миокарда, поэтому не были проведены необходимые исследования, что и привело к диагностической ошибке. Это 2 категория расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов по конкурирующему заболеванию, но причина расхождения диагнозов субъективна - недостаточное обследование больной, хотя для этого были все условия. Ошибка - следствие халатного исполнения своих обязанностей врачами отделения.

Категория 3 расхождения диагнозов - диагностическая ошибка привела к неправильной врачебной тактике, имевшей фатальные последствия для больного. Эта категория расхождения диагнозов часто граничит с врачебным преступлением, за что врач может нести уголовную ответственность.

Например, в отделении лечится пациент с диагнозом "интерстициальная пневмония", но симптоматика заболевания не совсем типична, проводимое лечение неэффективно. Приглашают консультанта-фтизиатра. Он заподозрил туберкулёз лёгких и назначил ряд диагностических исследований, в том числе, кожные туберкулиновые пробы, повторные исследования мокроты, томографическое исследование правого лёгкого. Однако лечащий врач выполнил только одну рекомендацию: направил мокроту на анализ, получил отрицательный результат и больше мокроту не исследовал. Остальные рекомендации врач не выполнил, но продолжал проводить неэффективное лечение. Через три недели после консультации фтизиатра больной умер. В клиническом диагнозе основным заболеванием была названа интерстициальная пневмония нижней и средней долей правого лёгкого. На секции обнаружена туберкулёзная казеозная пневмония правого лёгкого, ставшая причиной выраженной интоксикации и смерти больного. В данном случае неправильная диагностика, причём без объективных причин привела к неправильному, неэффективному лечению и смерти больного. При выполнении рекомендаций консультанта-фтизиатра, диагноз можно было поставить правильно, перевести больного во фтизиатрическую клинику, где было бы проведено специальное лечение. Таким образом, это расхождение диагнозов третьей категории, когда неправильная клиническая диагностика привела к неправильному лечению и фатальному исходу заболевания. Причина диагностической ошибки носит субъективный характер, она стала возможна в результате недостаточного обследования больного и невыполнения рекомендаций консультанта.

Диагностические ошибки требуют всестороннего анализа, чтобы больше их не повторять. Для такого анализа нужныклинико-анатомические конференции, которые должны проводиться в каждой больнице раз в квартал в присутствии главного врача и заведующего патологоанатомическим отделением. В конференциях участвуют все врачи больницы. Обсуждают произошедшие случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, докладывают врачи-клиницисты и патологоанатомы. Кроме того, обязательно назначают оппонента - одного из наиболее опытных врачей больницы, не имевшего отношения к разбираемому случаю. Общая дискуссия помогает раскрыть причины диагностической ошибки, в необходимых случаях администрация больницы принимает соответствующие меры. Кроме диагностических и лечебных ошибок, на клинико-анатомических конференциях обсуждают редкие случаи, тем более, если их правильно диагностировали. Клинико-анатомические конференции - необходимая профессиональная школа для всех врачей больницы.

ЯТРОГЕНИИ

Ятрогении - заболевания или осложнения заболеваний, связанные с действиями медицинского персонала. В диагнозе их вносят в рубрику "основное заболевание". Ятрогении (от греч. iatros - врач и genes - возникающий, повреждаемый) - любые неблагоприятные последствия профилактических, диагностических, лечебных вмешательств или процедур, приведших к нарушениям функций организма, инвалидизации или смерти больного. Ятрогении, связанные с действиями врачей, можно отнести к врачебным ошибкам и врачебным проступкам, или преступлениям.

Врачебная ошибка - добросовестное заблуждение врача при исполнении им своих профессиональных обязанностей, она не может быть предусмотрена и предотвращена этим врачом.Врачебная ошибка не связана с небрежным отношением врача к своим обязанностям, невежеством или злоумышленным действием. Врачебная ошибка - в большинстве случаев, следствие недостаточного профессионального опыта, отсутствия необходимых лабораторных или инструментальных возможностей для правильной диагностики и лечения.

Врачебный проступок возникает, когда, имея все возможности предусмотреть и предотвратить последствия заболевания или травмы и оказать помощь пациенту, врач из-за пренебрежения своими профессиональными обязанностями или из корыстных побуждений проводит лечение, приведшее к тяжёлому, иногда фатальному исходу заболевания. Факт врачебного преступления, или проступка может быть установлен только судом.

Ятрогении могут быть результатом тактических или технических ошибок врача.

Тактические ошибки: неправильный выбор методов исследования из-за недооценки степени риска манипуляции (возраста пациента, данных анамнеза, индивидуальной реакции на манипуляцию), неправильный выбор показаний к оперативному вмешательству или введению медикаментов, проведению профилактических прививок и т.п.

ПАТОМОРФОЗ

Патоморфоз (от греч. pathos - болезнь и morphosis - формирование) - стойкое изменение клинических и морфологических проявлений болезни под влиянием факторов окружающей среды. Знание и понимание патоморфоза важно, так как изменение картины болезни ведёт к изменению её диагностики, лечения и профилактики. Это требует разработки новых диагностических методов и лекарственных препаратов, в свою очередь, влияющих на возбудителей болезни. Результатом может быть изменение эпидемиологии заболевания и, следовательно, изменение эпидемиологических и профилактических мероприятий, проводимых в масштабе всей системы здравоохранения.

Патоморфоз может быть истинным и ложным.

Истинный патоморфоз делят на общий (естественный),состоящий в изменении общей панорамы болезней, и частный, отражающий изменения конкретной болезни.

Общий патоморфоз связан с эволюцией внешнего мира, в том числе, с изменениями возбудителей болезней, их взаимодействия с человеком и животными, появлением новых возбудителей, новых факторов, влияющих на человека (радиация, накопление в атмосфере различных химических веществ и т.п.). Это изменяет общую панораму болезней. Так, в ХІХ в. для эпидемиологической картины в мире были характерны бактериальные инфекции, в ХХ в - сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, ХХІ в. обещает быть веком вирусных инфекций. Однако естественный общий патоморфоз происходит в течение веков и поэтому мало заметен.

Частный патоморфоз может быть естественным (спонтанным) и индуцированным (терапевтическим).

◊ Спонтанный частный патоморфоз - следствие изменения внешних причин развития болезни, не всегда известных. Например, неизвестно, когда и почему возникает холера, почему азиатская холера, сотни лет опустошавшая земной шар, сменилась на холеру, вызванную вибрионом Эль-Тор, протекающую менее катастрофически. Частный спонтанный патоморфоз может быть следствием изменения конституции человека, т.е. внутренних причин болезни. Он отражает те же закономерности, что и общий патоморфоз, но относительно конкретной болезни.

◊ Индуцированный (терапевтический) патоморфоз имеет в повседневной жизни гораздо большее значение. Это искусственно вызванное изменение конкретной болезни с помощью различных мероприятий или определённой лекарственной терапии. Так, многолетняя противотуберкулёзная вакцинация детей сразу после рождения привела к смещению заболеваемости туберкулёзом с возраста 4-5 лет к возрасту 13-14 лет, т.е. к периоду, когда почти закончено формирование иммунной системы, и туберкулёз потерял своё фатальное значение. Кроме того, исчезли острейший туберкулёзный сепсис и туберкулёзный менингит. Широкий арсенал специфических лекарств резко снизил смертность от острых форм болезни, заметно возросла продолжительность жизни больных, но стали преобладать хронические формы туберкулёза. Удалось снизить количество массивных лёгочных кровотечений, но чаще возникают цирротические формы туберкулёза с развитием лёгочно-сердечной недостаточности и амилоидоза. Под влиянием профилактических мероприятий произошло изменение эпидемиологии и симптоматики многих детских инфекций и т.п. Таким образом, искусственный патоморфоз - отражение успехов профилактической и клинической медицины.

◊ Однако опыт нашей страны, перенёсшей упадок социально-экономического уровня жизни населения, развал фармацевтической промышленности, резкое снижение возможностей здравоохранения, в том числе, санитарно-эпидемиологической службы, прекращение профилактических прививок детей и другие трудности показал, что если постоянно не поддерживать индуцированный патоморфоз, то он исчезает. Например, разрушение противотуберкулёзной службы страны привело к возврату туберкулёза к его эпидемиологии и клинике, характерным для начала ХХ в. в результате чего он приблизился к показателям, указывающим на эпидемию этого заболевания.

Ложный патоморфоз - кажущееся изменение болезни. Например, среди заболеваний детей раннего возраста известны краснуха и врождённая глухота. Однако, по мере углубления знаний об инфекции, стало ясно, что глухота - не самостоятельная болезнь, а осложнение краснухи, перенесённой плодом во внутриутробном периоде. При ранней диагностике и лечении краснухи пропала врождённая глухота. Исчезновение врождённой глухоты как самостоятельного заболевания - ложный патоморфоз.

Таким образом, основные положения нозологии позволяют понять закономерности развития болезней, что является залогом их успешной диагностики и лечения. Нозология заставляет использовать международные правила, необходимые для взаимодействия международного медицинского сообщества.

Нозология - учение о болезнях (от греч. nosos - болезнь и logos - учение).

Нозология включает следующие вопросы:

• биологические и медицинские основы болезней;
• этиологию, т.е. причины и условия возникновения болезни;
• патогенез, или механизмы развития болезни;
• морфогенез - морфологические изменения в динамике заболевания;
• осложнения болезни;
• исходы заболевания;
• номенклатуру и классификацию болезней;
• правила составления диагноза;
• патоморфоз, т. е. изменчивость болезней;
• ошибки медицинских работников.

В соответствии с нозологией выделяют нозологические единицы, или конкретные болезни.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ НОЗОЛОГИИ

Болезнь - это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факторов; болезнь характеризуется снижением приспособляемости к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного. Таким образом, понятие «болезнь» обязательно подразумевает нарушение взаимодействия организма с внешней средой и полом гомеостаза.

Фундаментальные положения , которыми характеризуется любая болезнь:

• болезнь, как и здоровье, одна из форм жизни;
• болезнь - это общее страдание организма;
• для возникновения болезни необходимо определенное coчетание факторов внешней и внутренней среды;
• в возникновении и течении болезни важнейшая роль принадлежит компенсаторным и приспособительным реакциям организма;
• любая болезнь сопровождается морфологическими изменениями в органах и тканях, что определяется единством структуры и функции.

Периода (стадии) болезни. В большинстве случаев, хотя и не всегда, можно выделить несколько периодов (или стадий) развития болезни:

• латентный период , т. е. скрытый, - клинически никак не проявляющийся этап заболевания, который длится от момента воздействия патогенного фактора до первых признаков болезни;
• продромальный период (или стадия предвестников), характеризующийся появлением первых неспецифических признаков болезни в виде недомогания, утомляемости, раздражительности, головной боли, болезненности в суставах и мышцах и т. п.;
• период выраженной болезни (или стадия разгара) - этап заболевания, характеризующийся появлением специфических признаков конкретной болезни;
• период исходов болезни , которые могут быть благоприятными, когда наступает выздоровление, или неблагоприятными, если болезнь заканчивается инвалидизацией больного или его смертью.

Патологический процесс - закономерно возникающая в opганизме последовательность реакций на повреждение, вызванное патогенным фактором, и характеризующаяся нарушением жизней деятельности. Патологический процесс является компонентом болезни, но при этом он может быть местным и протекать в пределах одного органа или ткани, в то время как болезнь - это общее страдание организма.

Патологическое состояние - устойчивое отклонение от нормы, имеющее отрицательное значение для организма. Для патологического состояния характерно длительное, нередко пожизненное течение. Примером таких состояний могут быть деформация створок клапанов сердца после перенесенного эндокардита, состояние после потери глазного яблока или удаления одной из почек, части легкого или кишечника, различные аномалии развития (косолапость, расщепление верхней губы или твердого неба и т. п.).

Патологическая реакция - неадекватный ответ организма или отдельных органов на действие обычных или патогенных раздражителей. Примером таких реакций могут быть патологические рефлексы - спазм венечных артерий сердца с развитием приступа стенокардии при прохождении камня через общий желчный проток, разнообразные аллергические реакции как неадекватный ответ на действие обычных для большинства людей веществ.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология - учение о причинах и условиях возникновения болезней. Вопрос о том, что является причиной болезней, - это кардинальный вопрос медицины, на который человечество пытается ответить на протяжении всей своей истории. Учение об этиологии болезней прошло несколько этапов, пока не стали понятными несколько основных закономерностей возникновения болезней:

• без причины не может быть болезни. Однако одной причины недостаточно для того, чтобы началась болезнь: причина болезни, или патогенный фактор, может быть нейтрализована благодаря защитным системам организма, его реактивности, иммунной системе и др. Примером могут служить эпидемии инфекционных заболеваний, когда среди людей, находящихся в одинаковых условиях, часть заболевает, а другие остаются здоровыми;
• для того чтобы причина вызвала болезнь, необходимы соответствующие условия, в которых приспособляемость организма становится недостаточной. При этом условия жизни составляет внешняя среда - социальная, географическая, биологические, физические и другие окружающие факторы, и внутренняя среда , т. е. условия, которые складываются в самом организме под влиянием наследственных, конституциональных и других факторов;
• специфика болезни, т. е. характерные для нее клиническая картина и морфологические изменения определяются причиной болезни (патогенным фактором). Именно патогенный фактор, обладающий специфическими особенностями, вызывает закономерный ответ организма в виде характерных признаков болезни - симптомов и синдромов , т. е. группы симптомов, совокупность которых определяет специфику заболевания.

Таким образом, этиология - это не просто причина болезни, а учение о сложных процессах взаимодействия организма человека с причиной болезни и о комплексе дополнительных условий, в которых эти взаимодействия реализуются.

В практической деятельности используется более узкое толкование понятия «этиология» - как причины и условия возникновения конкретной болезни, что на основании соответствующей симптоматики позволяет поставить диагноз и проводить лечение, направленное в первую очередь на ликвидацию патогенного фактора, т. е. причины этого заболевания.

Причины многих болезней, например большинства инфекционных, эндокринных или травматических заболеваний, известны. Вместе с тем имеется много болезней, этиология которых не установлена - психические заболевания, злокачественные опухоли, атеросклероз, сепсис и др., что, однако, не исключает их успешного лечения путем воздействия не на этиологию, а на определенные механизмы развития таких болезней. Так, хорошо известны клиническая картина, морфология, течение и исходы аппендицита. Ежегодно в мире удаляют сотни тысяч червеобразных oтростков, однако этиология аппендицита до сих пор не установлена. Неизвестна этиология рака, но многие формы этого заболевания успешно лечат во всем мире.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез - учение об общих закономерностях и механизмах развития, течения и исхода патологических процессов и болезней. Проблема патогенеза тесно связана с проблемой этиологии и также имеет широкое толкование, как учение об общих закономерностях развития болезней вообще, и узкое понятие - как механизм развития конкретной болезни или патологического пpoцесса. Если этиология отвечает на вопрос, почему возникло заболевание, то патогенез отвечает на вопрос, как оно возникло. Патогенез учитывает прежде всего роль факторов внутренней среды организма. В отличие от этиологических факторов, определяемых преимущественно внешней средой и поэтому характеризующихся изменчивостью в зависимости от множества условий, патогенетические факторы отличаются известным постоянством, как и все наследственно закрепленные физиологические механизмы. Это создает устойчивость и стереотипность реакций организма на различные воздействия. Так, рак может быть вызван самыми разнообразными химическими и физическими канцерогенами, что указывает на множество этиологических факторов и единый патогенетический механизм. Вместе с тем один и тот же канцероген у одного человека вызывает рак, а у другого не вызывает. Это говорит о том, что этиологическое значение тех или иных факторов внешней среды определяется факторами патогенетическими, которым принадлежит решающая роль. Однако разделить этиологию и патогенез нельзя, они взаимосвязаны, и понять их роль можно, только рассматривая причину болезни и механизмы ее развития в неразрывном единстве.

Морфогенез - совокупность механизмов развития морфологических изменений в динамике болезни или патологического пpoцесса. Морфогенез неотделим от патогенеза, они находятся в диалектическом единстве, развиваются параллельно друг другу, и чем глубже и тяжелее морфологические изменения органов и тканей, тем тяжелее течение болезни, т. е. ее патогенез. Суть любой болезни заключается в том. что она вызывает изменения в структуре органов и тканей. Эти изменения обусловливают определенные нарушения функций поврежденных органов, что проявляется в появлении симптомов и синдромов болезни. Выздоровление подразумевает не только уничтожение патогенного фактора, но и исчезновение механизмов развития болезни, чему соответствует репарация, заживление тех морфологических повреждений, которые были вызваны патогенным фактором и лежали в основе нарушений функций органов и систем, что проявлялось клинической картиной болезни.

Биологический смысл патогенеза заключается в том, чтобы с помощью имеющихся у организма физиологических и патологических реакций ликвидировать причину болезни и вернуть физиологические константы, составляющие гомеостаз, т. е. вернуть состояние здоровья. Поэтому важнейшая особенность патогенеза - его гомеостатическая направленность. Знание закономерностей патогенеза, стереотипности его ответов на различные повреждения позволяет проводить патогенетическую терапию, не зная этиологию заболевания. Так, до конца неизвестна причина caxapного диабета, но хорошо изучены механизмы, морфология и динамика метаболических нарушений при этом страдании, что позволяет успешно проводить патогенетическое лечение болезни.

Вместе с тем стереотипный ответ организма на различные воздействия нередко проявляется в появлении одинаковых симптомов, но характеризующих разные заболевания. Например, гипертензия (повышение артериального давления) может быть проявлением гипертонической болезни как самостоятельного заболевания. но может быть и симптомом поражения почек, атеросклероза или опухоли надпочечника (феохромоцитомы) или сахарного диабета. И искусство диагностики заключается в умении pacпознать болезнь при симптомах и синдромах, сходных с проявлениями других заболеваний.

ИСХОДЫ БОЛЕЗНЕЙ

Каждая болезнь имеет исход. Он может быть:

• благоприятным, когда уничтожается патогенный этиологический фактор, ликвидируются морфологические и функциональные последствия заболевания и восстанавливается гомеостаз;
• неблагоприятным, или летальным, когда болезнь заканчивается смертью больного.

Болезнь может закончиться инвалидизацией больного, когда в результате заболевания возникает структурно-функциональный дефект, требующий постоянного лечения. В динамике заболевания может возникать рецидив - повторное появление симптомов болезни после их устранения, причем рецидивы могут быть неоднократными. В таком случае говорят о рецидивирующем течении болезни.

Ремиссия - временное ослабление или устранение симптомов болезни, но не излечение от нее.

Смерть - прекращение жизнедеятельности организма, о котором свидетельствует остановка сердца.

Имеются два вида смерти, которые являются этапами умирания: клиническая и биологическая смерть.

Клиническая смерть - это терминальное состояние, характеризующееся отсутствием признаков жизни, но из которого человека можно вывести с помощью реанимационных мероприятий. Длительность клинической смерти составляет 5-7 мин. Это то время, в течение которого нервные клетки головного мозга coхраняют жизнеспособность.

Биологическая смерть наступает вслед за клинической смертью и характеризуется необратимым прекращением всех функций организма, включая обмен веществ.

Танатогенез - механизм и динамика наступления смерти.

НОМЕНКЛАТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ

Номенклатура и классификация болезней является важнейшей частью нозологии.

Медицинская номенклатура - перечень согласованных названий болезней и причин смерти.

Медицинская классификация - группировка нозологических единиц (болезней) и причин смерти для достижения определенных целей - унифицированного написания диагноза, медицинской статистики заболеваемости и смертности и др.

Международная классификация болезней (МКБ) составляется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), которая постоянно дополняет классификацию и номенклатуру болезней по мере изменения знаний о них или в связи с появлением новых заболеваний. Комитет экспертов ВОЗ периодически анализирует все изменения, которые произошли в понимании этиологии и патогенеза за 6-8 лет, и вносит соответствующие изменения в МКБ. Это называется пересмотром. В настоящее время весь мир пользуется МКБ 10-го пересмотра (1993 г.). Медицинские диагнозы должны соответствовать номенклатуре и классификации болезней ВОЗ, даже если порой они не совпадают с национальными представлениями о какой-либо болезни. Такая унификация необходима для того, чтобы всемирное здравоохранение могло иметь четкое представление о медицинской ситуации в мире и при необходимости оказывать специальную помощь тем или иным странам, разрабатывать и проводить профилактические мероприятия регионального или континентального масштаба, а также готовить квалифицированные медицинские кадры для разных стран.

МКБ-10 состоит из 3 томов, два из которых имеют техническое значение, а третий представляет собой алфавитный указатель, в котором приводятся термины или ключевые слова, обозначающие название болезни, травмы, синдрома, подлежащие специальному и унифицированному кодированию. Для этого cуществуют буквенно-цифровые кодовые номера, для которых предусмотрены 25 букв латинского алфавита и четырехзначные коды, в которых последняя цифра ставится после точки. Каждой букве соответствуют до 100 трехзначных цифр. Все болезни, перечисленные в МКБ-10. разделены на 21 класс, в каждом из которых болезни объединены в семейства по родственным признакам. Основной принцип рубрикации - нозологический, т. е. учитывающий этиологию, патогенез и исходы болезней.

И хотя в этом классе не всегда известны точные причины болезней, но раскрыты многие этиологические факторы, патогенез опухолей и их исходы. МКБ создает иерархическую систему приоритетов болезней при написании диагнозов, основанную на единых для всего мира принципах.

Диагноз - медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющимся заболевании или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Это базовый документ для всей последующей медицинской документации. Имеется несколько разновидностей диагноза - предварительный и окончательный, гистологический и анатомический, ретроспективный и судебно-медицинский и др. Однако в клинической медицине основное значение имеют клинический и патологоанатомический диагнозы. Оба этих диагноза составляются по одинаковому принципу, что позволяет их сравнивать, а сравнение клинического и патологоанатомического диагнозов дает возможность выявить ошибки клинической диагностики, их причины, а также правильность лечения больного.

Основополагающим принципом составления диагноза является наличие в нем трех главных рубрик - основное заболевание, осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания. При этом основное заболевание обычно представляет собой нозологическую единицу и по нему проводится кодирование болезни или причины смерти в соответствии с МКБ.

В клиническом диагнозе основное заболевание - это состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время обращения больного за медицинской помощью. В патологоанатомическом диагнозе основное заболевание - это то заболевание, которое само по себе или через свои осложнения явилось причиной смерти больного.

Осложнение - это заболевание, патогенетически связанное с основным заболеванием и утяжеляющее его течение.

Однако далеко не всегда удается всю патологию, имеющуюся у больного, уложить в одно основное заболевание, и для того, чтобы описать в диагнозе такую ситуацию, вводится рубрика комбинированного основного заболевания, позволяющая назвать несколько основных заболеваний, которые привели больного к смерти.

Конкурирующие заболевания - два или более заболеваний, каждое из которых само по себе или через свои осложнения могло привести больного к смерти. Например, рак желудка IV стадии с множественными метастазами и выраженной кахексией и одновременно острый инфаркт миокарда. Невозможно точно установить, какая из этих болезней привела больного к смерти, они конкурируют между собой в танатогенезе.

Сочетанные заболевания - это болезни с разными этиологией и патогенезом, каждая из которых в отдельности не является причиной смерти, но, совпадая по времени развития и взаимно отягощая друг друга, они приводят больного к смерти. Например, у пожилой женщины перелом шейки бедра и очагово-сливная застойная пневмония в заднебазальных отделах левого легкого. Каждое из этих заболеваний в отдельности не является смертельным, но их сочетание, особенно у пожилой пациентки, явилось причиной смерти.

Фоновые заболевания - болезни, создающие неблагоприятный фон для течения основного заболевания. Например, у больного основным заболеванием является острый инфаркт миокарда, а неблагоприятным фоном для него - выраженный атеросклероз с преимущественным поражением сосудов сердца.

После составления патологоанатомического диагноза обязательно проводится сличение его с клиническим диагнозом. Это делается для того, чтобы вместе с лечащим врачом окончательно уяснить этиологию, патогенез и морфогенез болезни у конкретного больного. Такой совместный анализ - большая и повседневная школа и для клинициста, и для патологоанатома, так как именно на вскрытии можно увидеть, оценить и уточнить, какие изменения и в каких органах возникли в результате заболевания, ибо в прозектуре, по выражению К. Рокитанского. «мертвые учат живых». Кроме того, сличение диагнозов позволяет оценить уровень диагностической и лечебной работы больницы или поликлиники - большое количество совпадений клинического и патологоанатомического диагнозов говорит о хорошей работе больницы и высоком профессионализме ее персонала. И наоборот, большое количество диагностических ошибок, каждая из которых может повлечь за собой неправильное лечение больного, говорит о недостаточном уровне профессиональной подготовки медицинского персонала или о недостаточных диагностических возможностях лечебного учреждения в связи с отсутствием необходимого оборудования.

Очень важной и сложной проблемой являются заболевания или осложнения болезней, связанные с действием медицинского персонала, так называемые ятрогении.

Ятрогении - это любые неблагоприятные последствия профилактических. диагностических или лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидизации или к смерти больного. Ятрогении делят на медицинские ошибки и медицинские проступки или преступления. Следует заметить, что медицинское преступление может быть установлено только судом.

Медицинская ошибка - это добросовестное заблуждение медицинского работника при исполнении им своих профессиональных обязанностей и поэтому не являющееся проступком или преступлением. Медицинская ошибка не является результатом халатного отношения к своим обязанностям, невежества или злоумышленного действия. Она не может быть предусмотрена или предотвращена медицинским работником вследствие его недостаточного профессионального опыта, из-за отсутствия необходимых лабораторных возможностей или соответствующей аппаратуры. Например, при катетеризации подключичной артерии иногда разрушается катетер и его кусочки становятся эмболами, вызывающими тяжелые последствия или даже смерть больного. Это ятрогения. но она не является следствием халатности медицинского работника.

Медицинское преступление - нанесение вреда здоровью или смерть больного в результате ненадлежащего или халатного исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей. Например, операционная сестра не зафиксировала салфетку в брюшной полости и не пересчитала салфетки после операции. В результате у больного развился перитонит и он умер. Это медицинское преступление. Либо медицинская сестра по xaлатности ввела больному не то лекарство, которое было назначено врачом, и это нанесло вред больному, или быстро ввела строфантин и больной умер, хотя медсестра обязана знать особенности введения этого препарата.

Ятрогении сопровождают работу медицинского персонала, они чаще представляют собой технические ошибки, однако их оценка производится отдельно в каждом конкретном случае либо коллективом больницы, либо следствием и судом.

Таким образом, учение о нозологии является тем стержнем медицинской науки и практики, без которого не может быть понимания сущности болезней, принципов их лечения, а также взаимодействия медицинского сообщества.

клиническая диагностика болезнь животное нозологический

Нозология (греч. nosos - болезнь и logos - учение) - учение о болезни. Подразделяется нозология на общую и частную. Общая является теоретической основой ветеринарной медицины и включает в себя: учение о сущности болезни; вопросы этиологии, патогенеза, диагноза, терапии и профилактики болезней; вопросы их классификации и номенклатуры. Частная нозология рассматривает заболевания отдельных систем и органов.

Классификация болезней - это их группировка по определенному принципу. На основе той или иной классификации составляется перечень наименований отдельных болезней или номенклатура болезней. Современная классификация и номенклатура болезней животных является результатом их длительного изучения. Может быть видовой, возрастной, этиологической, системно- органной и др.

Видовая классификация широко применяется в частной эпизоотологии, где выделяют болезни, свойственные разным видам животных (сибирская язва, пастереллез, туберкулез, лептоспироз и др.) и присущие какому-нибудь одному виду - болезни жвачных (лейкоз, парагрипп-3, злокач. катаральная горячка и др.); болезни лошадей (сап, мыт, инфекционный энцефаломиелит); болезни свиней (рожа, чума, отечная болезнь и др.).

В возрастной классификации выделяют болезни молодняка (диспепсия, беломышечная болезнь, рахит, диплококкоз, сальмонеллез, колибактериоз и др.), взрослых (кетоз, остеодистрофия) и старых животных.

Внутренние незаразные болезни принято делить по системно-органному принципу: сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и т.д. Здесь следует отметить, что ни одна классификация не может охватить все многообразие заболеваний. Поэтому предлагаются все новые группировки заболеваний. Например, в хирургии выделяют болезни в области головы, туловища, конечностей. Есть патогенетическая классификация - аллергические, обмена веществ, врожденные пороки развития. Выделяют также болезни по половому признаку, в зависимости от физиологического состояния и проч. В заключении следует отметить, что согласно требований ветеринарной отчетности болезни животных классифицируются по системно-органному и этиологическому принципам, которые и являются основополагающими в настоящее время.

В одних случаях болезнь начинается внезапно и продолжается сравнительно недолго. Такие заболевания называются острыми. Хронические болезни характеризуются длительным течением и периодически могут обостряться.

Основным заболеванием считают то, которое само по себе явилось причиной оказания ветеринарной помощи животному (или явилось причиной смерти).

Осложнением основного заболевания называют патологические процессы и состояния, патогенетически связанные с основным заболеванием, однако проявляющиеся другими, отличными от главных, симптомами и синдромами: например, перфорация стенки желудка при язвенном гастрите вызывает острый перитонит; при травматическом ретикулите у кр.рог.ск., в результате прокола стенки сетки инородным телом, может развиться тот же перитонит или даже плвро-перикардит.

Сопутствующим же заболеванием считают имеющиеся у больного животного болезни, не связанные с основным заболеванием этиологически и патогенетически. Например, гиповитаминоз А у теленка при беломышечной болезни.

Чаще у животного может быть не одно, а два, три и более заболеваний (полиморбидная патология), например у коров, больных кетозом, возможна одновременно дистрофия печени, остеодистрофия, ацидоз рубца. В таких случаях более серьезная болезнь называется основной, а другая или другие - сопутствующими.

Такое подразделение болезней необходимо знать для постановки клинического диагноза. Его формулирование производится по единым правилам: на первом месте указывается основное заболевание, на втором - осложнение, на третьем - сопутствующие болезни.

Нозологическая единица - это более или менее очерченная болезненная форма, характеризующаяся определенными особенностями этиологии, клинической и патологоанатомической картиной. Практически между понятиями "нозологическая единица" и болезнь можно ставить знак равенства. Как пример нозологических единиц можно назвать гастрит, пневмония, мастит и многие др. Вместе с тем болезнь может протекать по разному в зависимости от этиологического фактора, силы его воздействия, индивидуальных и наследственных особенностей организма, его резистентности, условий внешней среды и т.п. Вследствие этого одна и та же болезнь у разных животных принимает различные формы, которые назвали нозологическими формами (примеры: катаральный, геморрагический или эрозивно-язвенный гастрит; катаральная, гнойная или крупозная пневмония; серозный, фибринозный, катаральный или гнойный мастит). Следовательно, нозологические формы являются составляющей нозологической единицы.