Меню
ГлавнаяПодвывихи

Биполярное аффективное расстройство мкб 10. Лечение биполярного расстройства

Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессии, соответствующими описанию депрессивного эпизода (F32.-), без наличия в анамнезе самостоятельных эпизодов подъема настроения и прилива энергии (мании). Однако могут быть краткие эпизоды легкого подъема настроения и гиперактивности (гипомания) сразу же после депрессивного эпизода, иногда вызванные лечением антидепрессантами. Наиболее тяжелые формы рекуррентного депрессивного расстройства (F33.2 и F33.3) имеют много общего с прежними понятиями, такими, как маниакально-депрессивная депрессия, меланхолия, витальная депрессия и эндогенная депрессия. Первый эпизод может возникнуть в любом возрасте, начиная с детства и до старости. Начало его может быть острым или незаметным, а продолжительность — от нескольких недель до многих месяцев. Никогда полностью не исчезает опасность того, что у больного рекуррентным депрессивным расстройством не возникнет маниакального эпизода. Если такое произойдет, диагноз должен быть изменен на биполярное аффективное расстройство (F31.-).

Включены:

  • повторные эпизоды:
    • депрессивной реакции
    • психогенной депрессии
    • реактивной депрессии
  • сезонное депрессивное расстройство

    • Исключены: рекуррентные краткие депрессивные эпизоды (F38.1)

    Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессии. Текущий эпизод легко выражен (как описано в подрубрике F32.0) и без мании в анамнезе.

    Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессии. Текущий эпизод умеренно выражен (как описано в подрубрике F32.1) и без мании в анамнезе.

    Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессии. Текущий эпизод значительно выражен, без психотических симптомов (как описано в подрубрике F32.2) и без мании в анамнезе.

    Эндогенная депрессия без психотических симптомов

    Значительная депрессия, рекуррентная без психотических симптомов

    Маниакально-депрессивный психоз, депрессивный тип без психотических симптомов

    Витальная депрессия, рекуррентная без психотических симптомов

    Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессии. Текущий эпизод значительно выражен, сопровождается психотической симптоматикой, как описано в подрубрике F32.3, но без указаний на предыдущие эпизоды мании.

    Эндогенная депрессия с психотическими симптомами

    Маниакально-депрессивный психоз, депрессивный тип с психотическими симптомами

    Повторные тяжелые эпизоды:

    • значительной депрессии с психотическими симптомами
    • психогенного депрессивного психоза
    • психотичсекой депрессии
    • реактивного депрессивного психоза

      • У пациента в прошлом отмечались два или более депрессивных эпизода (как описано в подрубриках F33.0-F33.3), но уже в течение нескольких месяцев депрессивная симптоматика отсутствует.

      Биполярное аффективное расстройство личности

      Такое неоднозначное, до конца не изученное и не вполне четко очерченное границами психическое заболевание, как биполярное расстройство, было известно психиатрам еще в середине XIX века. Как только его не называли в свое время, и помешательством в двух формах, и циркулярным психозом. Был период, когда маниакальные фазы, как и шизофрению, даже считали проявлением гениальности. В конце XIX века известный немецкий психиатр Эмиль Крепелин ввел знакомое всем название – маниакально-депрессивный психоз (МДП), и только спустя столетие оно было изменено на более корректную и верную в отношении диагноза формулировку – биполярное аффективное расстройство (БАР). Именно это наименование присутствует в МКБ-10. Что представляет собой БАР, как с ним жить и как избежать инвалидности?

      В МКБ-10 Биполярное аффективное расстройство включено в блок F30-F39 Расстройства настроения [аффективные расстройства] и имеет код:

      F31 Биполярное аффективное расстройство

    • F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании
    • F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов
    • F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами
    • F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии
    • F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов
    • F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами
    • F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера
    • F31.7 Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссия
    • F31.8 Другие биополярные аффективные расстройства
    • F31.9 Биполярное аффективное расстройство неуточненное

      • Краткая характеристика биполярного аффективного синдрома

      Как понятно и доступно обрисовать МДП в общих чертах? Биполярное расстройство можно представить, как волнообразно текущее расстройство настроения со сменяющими друг друга фазами депрессии и мании (или гипомании). Однако, критерии диагностики настолько широки, что вариантов течения и форм аффективного синдрома есть множество, от эпизодических гипоманий до приступообразной маниакально-бредовой шизофрении. Отличие между различными случаями расстройства заключается в частоте эпизодов и характере обострений. Продолжительность той или иной фазы также весьма разнообразна (от недели до двух лет), но в среднем маниакальный приступ длится четыре месяца, а депрессивный – полгода. Изменение симптомов мании на состояние депрессии происходит внезапно. В одних случаях эпизоды следуют друг за другом подряд, в других – через интермиссии, их еще называют «светлыми» периодами психического здоровья, так как в этих промежутках свойства личности практически полностью восстанавливаются. Продолжительность интермиссий может быть от трех до семи лет. Встречаются иногда и разнообразные смешанные состояния. Примечательно, что ¾ всех пациентов с МДП имеют дополнительно расстройства психики иного характера.

      Насколько распространено заболевание?

      Объективно оценить распространенность такого неоднозначного с позиции психиатров заболевания, как биполярная депрессия, достаточно сложно. Критерии оценки очень разнообразны, а значит, процесс диагностики не лишен субъективности. Данные зарубежной статистики свидетельствуют о том, что признаки биполярного расстройства обнаруживаются у 5–8 человек на тысячу населения, а отечественные исследования показывают, что заболевает всего 1 из 2000 человек. Вероятность заболеть одинакова для всех взрослых, она не зависит от пола, культурной, этнической принадлежности и составляет 4%. Сложно точно оценить, насколько часто встречается биполярное расстройство у детей, ведь к маленьким пациентам невозможно в полной мере применить предназначенные для взрослых диагностические критерии. Относительно возраста начала болезни, известно, что примерно половина случаев приходятся на период 25–44 года. Причем биполярные типы течения в основном имеют место в молодом возрасте (до 25 лет), а униполярные чаще встречаются уже после 30. Для людей зрелого возраста характерным является увеличение количества фаз депрессивного типа по мере старения.

      Этиология и патогенетические механизмы

      По сей день ведутся исследования, направленные на установление точных причин возникновения и механизмов развития МДП. Наибольший интерес представляет то, как именно биполярное расстройство передается по наследству, и как на развитие синдрома влияют биохимические процессы головного мозга. Несмотря на то, что все причины возникновения данного расстройства настроения до конца не известны, многие научные сведения показывают, что наибольший вес в этиологии имеют именно наследственные факторы, а среда влияет лишь на 20–30%. Биологические основы биполярного аффективного синдрома обусловлены некими патологическими процессами организма. На развитие БАР влияют следующие причины:

    • особенности конституции;
    • генетические нарушения, которые передаются по наследству;
    • патология биологических часов человека (изменения биологических процессов в зависимости от времени суток);
    • изменение водно-электролитного обменного процесса;
    • сдвиги в эндокринной системе;
    • нарушение работы нейромедиаторных систем.

      • То, что БАР передается по наследству, еще не гарантирует развитие заболевания на 100%. Как при шизофрении, генетическая предрасположенность может сработать лишь под воздействием определенных средовых факторов, особенно внутрисемейных. Воспитательный процесс и атмосфера семьи способны оказать влияние на шансы заболеть БАР более чем на 20%. Такие факторы, как пол и возраст больше влияют не на вероятность развития синдрома у взрослых, а на характер его течения, типы психозов и ключевые симптомы.

      Дополнительные факторы риска

      Подтверждением влияния эндокринных процессов на развитие БАР является тот факт, что маниакально-депрессивный психоз у женщин нередко обостряется после беременности и в климактерический период, а также во время менструации. Повышается риск развития БАР также у женщин, перенесших постнатальную депрессию или другие психические расстройства непосредственно после беременности и родов. На начало манифестации синдрома часто влияют различные психогенные и соматогенные причины. К ним относятся различные психические нарушения, физиологические заболевания и травмы, злоупотребление алкоголем, потеря близкого человека, сильный стресс и различные психологически травмирующие ситуации. Примечательно то, что чем больше выражен именно маниакальный компонент, тем менее заболевание подвержено влиянию факторов экзогенного характера. Тогда как биполярная депрессия, протекающая со слабо выраженными приступами мании либо вовсе без них, сильно зависит от внешних факторов, что наблюдается в течение всей болезни.

      Более высокий риск заболеть БАР связывают с некоторыми особенностями личности. Как правило, это меланхоличные, ориентированные на ответственность, стабильность и упорядоченность люди. Существует даже такое понятие, как маниакально-депрессивный педантизм, которое подчеркивает ведущую роль в формировании аффективных эпизодов именно особенностей личности. Повышают риск развития БАР и такие черты характера, как эмоциональная неустойчивость, консерватизм, монотонность, отсутствие гибкости. Спровоцировать рецидив синдрома могут такие факторы, как резкая смена привычного образа жизни, особенно сна, беременность, алкоголь, острый стресс. Есть данные, что высокий уровень интеллекта в несколько раз повышает риск развития МДП, это значит, что гениальность человека может стать причиной его безумия.

      Классификация

      По клиническим проявлениям БАР принято различать относительно ведущей симптоматики. Маниакальная депрессия может протекать с примерно равными по выраженности эпизодами или с доминированием маниакальных или депрессивных фаз. Кроме того выделяют униполярные МДП с эпизодами лишь одного типа. Несмотря на многообразие присутствующих в МКБ-10 диагнозов, можно выделить несколько вариантов течения БАР:

      • Циркулярный психоз. Приступы мании и депрессии чередуются четко друг за другом без эпизодов интермиссии.
      • Расстройство двойного типа. Две противоположные фазы протекают подряд, а после этого наступает интермиссия.
      • Течение неправильно-перемежающегося типа. Депрессивные и маниакальные эпизоды чередуются через интермиссии без четкой последовательности, например, после приступа мании опять может наступить маниакальный синдром.
      • Биполярное расстройство правильно-чередующегося типа. Фазы мании и депрессии попеременно меняют друг друга через интермиссии.
      • Течение униполярного типа. К данным расстройствам настроения относятся периодические маниакальные приступы, а также регулярные депрессивные эпизоды (хотя в МКБ-10 этот тип синдромально причислен к рекуррентной депрессии).

        • Маниакальная фаза

        Как же протекает маниакальный психоз? Классические симптомы, свидетельствующие о начале мании – это приподнятое настроение, психическое и моторное возбуждение. Человек во время маниакальной фазы начинает проявлять ненормальную для него активность. Развитие приступа мании можно разделить на определенные стадии. Гипоманиакальный психоз – с него все начинается. Постепенно поднимается настроение, появляется чувство бодрости, человек начинает говорить больше и быстрее, часто отвлекается. Сон становится немного короче, а аппетит лучше. Далее следует стадия выраженной мании, однако, при некоторых вариантах течения расстройства гипоманиакальный психоз дальше не обостряется. Отличие выраженной маниакальной фазы состоит в том, что основные симптомы более острые и яркие. Речь больного становится возбужденной, он постоянно смеется, говорит о гениальности своих идей, теряет последовательность мышления и спит всего четыре часа. Далее маниакальный психоз достигает степени неистовства. На данной стадии основные симптомы крайне остро выражены, двигательная активность отличается беспорядочностью, а речь становится похожей на бормотание. Внешне это может напоминать проявления шизофрении. Далее следует фаза снижения двигательного возбуждения при все еще приподнятом настроении. На последней, реактивной стадии происходит нормализация симптоматики, после чего биполярное расстройство переходит либо в депрессивную фазу, либо в интермиссию.

        Депрессивный психоз, симптомы и развитие

        В чем отличие в развитии депрессивных фаз? Биполярное аффективное расстройство более часто проявляется именно состояниями такого типа. Симптомы, наблюдаемые у больного в эпизоде депрессивного характера находятся на другом полюсе по сравнению с маниакальными. Настроение снижено, двигательная активность и мышление заторможено. Все люди, которые переживают депрессивную фазу, ощущают легкое ежевечернее улучшение состояния. В процессе старения пациента, все более весомым становится тревожный компонент депрессии. Данная фаза может протекать как простая депрессия, а может иметь ипохондрический, ажитированный или, как при шизофрении, бредовый уклон. Течение депрессивной фазы также разделяют на стадии. На начальном этапе человек испытывает небольшие трудности со сном, становится менее работоспособным и более унылым. На следующей стадии симптомы депрессии нарастают, появляется чувство тревожности, резко снижается активность, темп речи и мышления, пропадает сон. Далее следует фаза выраженного депрессивного состояния. Ключевые признаки достигают максимума, появляется мучительная тоска, больной сильно теряет в весе, становится склонным к суицидальным попыткам, так как не видит смысла жить дальше. Человек может долго лежать без движения и размышлять о своей никчемности. На последней реактивной стадии состояние пациента постепенно нормализуется, симптомы сходят на нет, после чего маниакальная депрессия переходит в другую фазу.

        Нетипичные варианты течения

        Эпизоды МДП довольно часто, особенно у молодых пациентов, бывают смешанного типа, когда один из ключевых симптомов фазы является противоположным. Например, при ажитированной или тревожной депрессии, двигательная активность не заторможена, а повышена. К состояниям смешанного характера относится непродуктивная мания, при которой наблюдается замедление мышление, а также мании с моторной заторможенностью и дисфорическим настроением. Существует и такой вариант аффективного приступа смешанного типа, когда симптомы депрессии и мании сменяют друг друга очень быстро – буквально за пару часов. Подобные состояния сложно диагностировать и лечить, такие пациенты нередко бывают невосприимчивыми к фармакотерапии, что может привести к инвалидности. Трудности в постановке диагноза может вызвать и циркулярный психоз, именуемый по-другому быстрым циклом. Такая маниакальная депрессия может протекать с четырьмя и больше аффективными эпизодами в год. Встречаются также ситуации, когда циркулярный психоз протекает с очень быстрой сменой фаз – более четырех за месяц. Прогноз для людей с расстройством такого типа, как правило, неблагоприятный, а инвалидность практически неизбежна.

        Диагностические методы

        Биполярное расстройство важно распознать как можно раньше, потому что лечение, начавшееся сразу после манифестного маниакального приступа, намного эффективнее, нежели терапия после пережитой серии аффективных фаз. Для постановки диагноза психотерапевт должен учитывать большое количество факторов. А с учетом того, что в МКБ-10 маниакально-депрессивный психоз имеет множество форм, нередко пациентам ставится ошибочный диагноз. Американские исследования свидетельствуют, что примерно треть людей, обращающихся за помощью, могут получить верный диагноз лишь по прошествии десятилетия от дебюта расстройства настроения. Для того, чтобы избежать ошибок на этапе диагностики, необходимо учитывать, что биполярное аффективное расстройство нередко соседствует с другими психическими заболеваниями.

        Точный диагноз важен для верного выбора тактики лечения в целом, особенно для адекватного назначения лекарств (лития, конвулекса, антидепрессантов или других таблеток). Следует также использовать дифференциальную диагностику, чтобы исключить различные виды депрессии, личностные расстройства, определенные формы шизофрении, неврозы, влияние психоактивных веществ (алкоголя, наркотических средств), патологию щитовидной железы, а также нарушения аффекта, вызванные причинами неврологического либо соматического характера. Сложнее всего дифференциировать маниакально-депрессивный психоз от шизофрении и рекуррентного депрессивного синдрома. Ошибочно диагностированная шизофрения вместо БАР способна вызвать непоправимые последствия от необоснованно назначенных нейролептиков или других лекарств, вплоть до инвалидности пациента.

        Лечение биполярного расстройства

        Последствия МДП для личности и психики человека сложно предугадать, поэтому своевременное и правильно подобранное лечение позволяет снизить риск для пациента получить инвалидность. Биполярное расстройство относится к заболеваниям, лечить которые достаточно сложно. Особенно трудно правильно подобрать лекарства (будь то литий, конвулекс, антидепрессанты либо другие таблетки). Важно правильно определить дозу, чтобы и снять психотические симптомы, и не допустить резкого перехода в противоположную фазу из-за передозировки. Слишком низкая доза лекарства, например, может вызвать резистентное состояние, а слишком активный прием антидепрессантов может привести к инверсии в маниакальную фазу, что ухудшает состояние больного и прогноз в целом. Наиболее популярны в лечении БАР препараты для стабилизации настроения – нормотимики (препараты лития, атипичные нейролептики, конвулекс и другие противоэпилептические лекарства).

        Доказано, что препараты лития снижают вероятность суицида, так как литий подавляет уровень импульсивности и агрессивности у пациента. Литий, конвулекс и другие противоэпилептические таблетки также очень эффективны в качестве профилактических лекарств, позволяют снизить риск рецидива обеих фаз. Конвулекс, выпускаемый в таблетках, каплях или капсулах, на ряду с другими вальпроатами доказал свою эффективность именно в лечении маниакальных состояний. В депрессивные периоды подобные таблетки не особенно помогают даже в комплексе с антидепрессантами. На короткое время для нейтрализации маниакальных признаков врач может назначить антипсихотические препараты. Однако, при долгосрочном периоде приема лекарств литий и вальпроаты будут предпочтительнее антипсихотиков. Биполярное аффективное расстройство в его депрессивной фазе лечится с помощью антидепрессантов, которые необходимо в обязательном порядке сочетать с литием, конвулексом или другими нормотимиками. Антидепрессанты подбираются в зависимости от направленности депрессивной фазы. Важно понимать, что если антидепрессанты назначены неверно, без учета их седативной или стимулирующей направленности, это может усугубить психомоторную заторможенность пациента или усилить беспокойство и тревожность.

        Основная цель при выборе тактики фармакотерапии для каждого психиатра или психотерапевта заключается в том, чтобы максимально быстро добиться состояния ремиссии. Эффективность лечения и вероятность рецидивов зависит от того, сколько аффективных фаз уже перенес больной, чем их больше, тем прогноз менее благоприятный, а инвалидность более вероятна. В назначении пациенту различных таблеток врач должен быть осторожным и не переборщить. Не рекомендуется одновременное применение более трех лекарств, относящихся к разным категориям, а также назначение нескольких видов таблеток одной фармакологической группы (например, одновременно конвулекса и другого противоэпилептического препарата). С этой позиции оптимальная схема фармакотерапии выглядит примерно так: антидепрессант плюс антипсихотик плюс литий или конвулекс.

        Во многих случаях биполярное расстройство личности наносит непоправимые последствия больному. Человеку с таким диагнозом порой сложно приспособиться к рабочему и бытовому режиму, а также к другим требованиям повседневной жизни. Поэтому маниакально-депрессивный синдром требует применения психотерапевтических методик на всех этапах лечения. Лечение биполярного расстройства с помощью психотерапии позволяет человеку управлять симптомами болезни, придерживаться режима приема препаратов, добиться приемлемого уровня функционирования в социуме. После работы с психологом или психотерапевтом пациент становится более устойчивым к стрессовым факторам, легко справляется с ними, что является отличной профилактикой обострений заболевания. Хорошо, если семья человека, переживающего маниакально-депрессивный синдром, будет активно участвовать в семейной психотерапии. Это позволит всем родственникам правильно относиться к болезни и помогать больному справляться с его состоянием.

        Такое заболевание, как биполярное расстройство психики, невозможно вылечить быстро. Даже после того, как признаки аффективных нарушений становятся незаметными, больным требуется длительная поддерживающая терапия с применением в целях профилактики конвулекса в таблетках, лития или других нормотимиков. Конечно, жизнь на таблетках приносит мало радости, но при БАР этого не избежать. Многие люди не задумываются, что значит жить с таким человеком? Это означает, что в любую минуту больному может понадобиться ваша помощь и поддержка. Вам придется постоянно следить за сохранением баланса между помощью больному и соблюдением личного пространства.

        Что следует знать, если у кого-то из родственников диагностирован маниакально-депрессивный синдром? Люди, у которых имеется биполярная депрессия, крайне чувствительны к изменению привычек, особенно связанных со сном и бодрствованием. Это значит, что необходимо сделать все возможное, чтобы поддерживать четкое соблюдение привычного режима сна и жизни в целом.

        Не перегружайте себя, помните, что люди с БАР тонко чувствуют настроение близких, поэтому ваше раздражение точно не на пользу больному. Не относитесь к такому человеку, как к беспомощному. Даже если он имеет инвалидность или переживает острый период, позвольте ему решать простые посильные задачи самостоятельно. Следите за течением синдрома, чтобы вовремя среагировать, когда начнется острый приступ. Контролируйте соблюдение режима приема лекарств (антидепрессантов, препаратов лития, конвулекса и других таблеток), в этом ваша помощь будет просто необходима. Учитывая то, что маниакально-депрессивный психоз передается по наследству, неплохо бы на этапе планирования беременности проконсультироваться с генетиками, чтобы определить степень риска развития БАР. Конечно, жить с аффективным синдромом непросто, но не стоит отчаиваться, Исаак Ньютон в свое время страдал одновременно и от биполярного расстройства, и от шизофрении, однако, вряд ли кто-либо может усомниться в гениальности этой известной личности.

        Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера

        Определение и общие сведения [ править ]

        Часто считают, что МДП - это такое состояние, при котором периоды необычайного подъема, бурной радости и счастья чередуются с периодами спада, угнетения, подавленности. На самом же деле такое правильное чередование приступов, или фаз, встречается не так уж часто: депрессивные приступы возникают более чем в 6 раз чаще маниакальных. Маниакальные и депрессивные состояния были известны уже несколько веков назад, однако МДП был впервые описан лишь в середине XIX века в работах Фальре («циркулярный психоз») и Байярже («двойственный психоз»). Позже Крепелин выделил МДП в самостоятельную нозологическую единицу, отдифференцировав его от шизофрении на основании периодичности течения и преобладания в клинической картине эмоциональных нарушений, в отличие от расстройств мышления при шизофрении. Почти 60 лет спустя, в 1957 г., Леонгард подразделил МДП на биполярный (с маниакальными и депрессивными приступами) и монополярный (только с депрессивными или только с маниакальными приступами) типы [Примечание редактора перевода: здесь мы называем МДП только биполярный тип.]

        Этиология и патогенез [ править ]

        Клинические проявления [ править ]

        Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера: Диагностика [ править ]

        А. Типы маниакально-депрессивных расстройств.

        1. МДП с маниакальными приступами - это вариант МДП, при котором у больного был хотя бы один маниакальный приступ. В то же время заболевание в виде исключительно маниакальных приступов (без депрессивных, гипоманиакальных или смешанных маниакально-депрессивных) встречается крайне редко; все случаи такого течения, с которыми сталкивался автор, можно было бы скорее отнести к приступообразной паранойе.

        2. МДП с гипоманиакальными приступами - это вариант МДП, при котором был хотя бы один депрессивный и один гипоманиакальный приступ, но ни одного маниакального или смешанного маниакально-депрессивного. Мания, депрессия или гипомания могут быть спровоцированы органическим заболеванием (например, рассеянным склерозом или тиреотоксикозом), наркоманией (например, употреблением амфетаминов или кокаина), лечением антидепрессантами (например, ингибиторами МАО), симпатомиметиками (включая средства от насморка), кортикостероидами либо применением электросудорожной терапии. В этих случаях иногда ставят диагноз «биполярное расстройство без дополнительных уточнений». У некоторых таких больных (например, при лечении преднизоном или употреблении кокаина) маниакальные приступы могут чередоваться с параноидными.

        Диагностические критерии депрессивного приступа (см. табл. 22.1) при монополярной депрессии и МДП одинаковы. В то же время многие указывают, что депрессивные приступы при этих двух заболеваниях несколько различаются: в частности, при МДП приступы начинаются в более молодом возрасте, менее продолжительны и чаще сопровождаются гиперсомнией (а не укорочением сна и ранними пробуждениями, как при монополярной депрессии). Различия касаются и эффективности разных методов лечения; в частности, литий более эффективен при МДП. Депрессивные приступы при МДП чаще возникают осенью и зимой. Тяжелая послеродовая депрессия обычно оказывается приступом МДП.

        Диагностические критерии маниакального приступа приведены в табл. 23.1. Выраженность симптомов значительно варьирует как у одного больного, так и у разных больных. Приступ может начинаться остро (за несколько часов или суток) или подостро (за несколько недель). Чаще приступы возникают весной. Их длительность тоже различна, но по современным критериям не должна быть меньше недели. До появления эффективных методов лечения они могли длиться 4-13 мес, и нередко в течение десяти лет отмечалось четыре таких приступа. Иногда они провоцируются внешними факторами (например, смертью близкого человека), но могут развиваться без видимых причин.

        До 50% маниакальных приступов сопровождаются психотической симптоматикой. По некоторым данным, вероятность ее развития тем выше, чем раньше начинается МДП. Бред и нарушения поведения могут быть как голотимными, то есть соответствующими аффекту (например, «Я - Мессия»), так и неголотимными (например, «Бог велел мне его ударить»). Соответствие характера бреда аффекту бывает определить трудно, так как представления о том, что поступками руководит Бог, могут быть как бредом овладения, так и чрезмерным самомнением и чувством избранности. Когда такие же мысли высказывает больной с шизофренией или психотической формой депрессии, это обычно не связано с его религиозными чувствами.

        При маниакальном состоянии больные бывают склонны к шуткам. Зачастую их юмор заразителен, но бывает едким и злым. Больные обычно назойливы, напористы и отличаются неустойчивостью настроения, некоторые - агрессивны. Агрессия, как правило, наблюдается при особой выраженности симптомов у нелеченных больных либо в результате неправильной оценки ситуации (ложное восприятие намерений окружающих в шумной, многолюдной или иной беспокойной обстановке).

        Диагностические критерии гипоманиакального приступа приведены в табл. 23.2. Подъем настроения или раздражительность в этом состоянии не столь выражены, как при мании; возможно, именно поэтому поведение больного менее постоянно и предсказуемо. Некоторые считают, что в состоянии гипомании попытки самоубийства совершаются чаще, чем в состоянии мании. Лечение нередко безуспешно. Большинству больных нравится гипоманиакальное состояние - в частности, чувство свободы, творческий подъем, повышенная продуктивность, а их поведение редко бывает настолько невыносимым или опасным, чтобы вопрос о лечении ставился окружающими.

        К смешанным маниакально-депрессивным приступам относят состояния, соответствующие критериям как мании, так и депрессии и длящиеся более 7 дней. Многие считают, что эти состояния сходны с так называемой гневливой манией. По данным одного обзора, гневливая мания встречается почти у трети больных с МДП. Там же указывается, что появление смешанных приступов возможно на любом этапе заболевания и что прогноз (как кратковременный, так и долгосрочный) при этих приступах хуже.

        Форма с частыми приступами («с быстрыми циклами») выделена в DSM-IV как особый вариант течения обоих типов МДП (с маниакальными и гипоманиакальными приступами), при которых приступы возникают более трех раз в год. Данный вариант наблюдается примерно у 20% больных с МДП, однако эта цифра варьирует, что отчасти связано с различиями в критериях длительности приступов, а отчасти - с отнесением к этой группе больных с циклотимией. Видимо, МДП с частыми приступами - это неоднородная подгруппа: в одних случаях частые приступы отмечаются с самого начала, в других - после многих лет болезни без лечения. Возможно, в некоторых случаях такому течению способствует прием антидепрессантов.

        Наследование, распространенность и течение. На долю МДП приходится 20% всех аффективных расстройств. В большинстве случаев первый приступ развивается в возрасте 15-24 лет; средний возраст начала заболевания - 21 год (при монополярной депрессии - 27 лет). Соотношение полов примерно одинаково (хотя в некоторых исследованиях показана несколько большая распространенность МДП у женщин). Напротив, монополярной депрессией женщины страдают в 2-3 раза чаще. Если МДП развивается после 60 лет, то он обычно вторичный (например, вследствие поражения правой височной доли). Вероятность заболевания в течение жизни - 1,2% (для монополярной депрессии - 4,4%). По данным международных исследований, этот показатель колеблется от 0,6 до 3,3%. Некоторые данные указывают на несколько большую распространенность МДП с маниакальными приступами по сравнению с МДП с гипоманиакальными приступами (0,8% и 0,5% соответственно). Частота маниакальных и гипоманиакальных приступов составляет 3% в год.

        Близнецовые исследования подтверждают наличие генетической предрасположенности к МДП. У однояйцовых близнецов конкордантность составляет 65-80%, а у двуяйцовых - примерно 20%. Генеалогические исследования тоже подтверждают наследственный характер МДП: среди родственников больных МДП первой степени родства это заболевание встречается чаще, чем у тех, у кого нет МДП в семейном анамнезе (хотя монополярная депрессия у них встречается еще чаще). Изучение приемных детей не дало убедительных результатов.

        Как указывалось выше, тяжелая послеродовая депрессия и послеродовые психозы оказываются приступами МДП. Распространенность таких приступов составляет примерно 1 на 1000 рожениц. В 3-4% случаев во время приступа совершается детоубийство. При послеродовых приступах МДП эффективно обычное лечение: литий, противосудорожные и бензодиазепиновые препараты с нормотимическим действием, нейролептики и электросудорожная терапия.

        Между первым и вторым приступом МДП нередко бывают ремиссии до 3-5 лет, далее они становятся все короче. В настоящее время большинство больных МДП с маниакальными приступами либо злоупотребляют лекарственными препаратами, либо неправильно употребляют их.

        Дифференциальный диагноз [ править ]

        Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера: Лечение [ править ]

        Большинство больных МДП лечатся амбулаторно. Для успешного лечения часто бывает необходимо привлекать близких родственников или надежных друзей. Поскольку большинству больных нравятся периоды приподнятого настроения, они не склонны обращаться за помощью при появлении маниакальных симптомов. В связи с этим члены семьи и близкие должны быть в курсе того, как протекает МДП и каковы принципы его лечения. Важно, чтобы они знали о вероятных отклонениях в поведении больного и имели план действий по нейтрализации неблагоприятных последствий. Например, если от больного можно ожидать чрезмерных денежных трат, целесообразно ограничить сумму доступных ему средств. Должен быть план действий по принудительной госпитализации в случае возбуждения, агрессии или суицидального поведения. При мании критика к своему состоянию и осознание его последствий для окружающих почти полностью отсутствуют, и поэтому информацию об опасных переменах в поведении больного следует получать от родственников и друзей. Кроме того, именно они часто могут обеспечить выполнение врачебных предписаний. Семейная и индивидуальная психотерапия бывает особенно полезной, когда приступы провоцируются внешними факторами или сопровождаются поведением, невыносимым для членов семьи.

        На высоте маниакального приступа часто требуется госпитализация. Чрезвычайно полезным может быть уменьшение внешних раздражителей, особенно пока еще не начали действовать лекарственные средства. Для этого больного помещают в спокойную палату или даже в изолятор (см. гл. 7). Для предупреждения самоповреждений и насилия иногда приходится прибегать к фиксации (см. гл. 8).

        Главное средство при МДП - литий. При депрессивных приступах используют также антидепрессанты. Имипрамин чаще, чем другие антидепрессанты, вызывает переход депрессивного приступа в маниакальный. Ингибиторы МАО вызывают это осложнение несколько реже, и многие считают, что при при депрессивных приступах МДП они особенно полезны. Ингибиторы обратного захвата серотонина и амфебутамон, по-видимому, вызывают маниакальный приступ еще реже.

        Если при маниакальном приступе литий не эффективен или состояние не позволяет ждать, пока он подействует, то целесообразно добавить нейролептики (например, галоперидол, мезоридазин, пимозид) или бензодиазепины (например, клоназепам, лоразепам). При устойчивости к литию применяют противосудорожные и бензодиазепиновые препараты с нормотимическим действием (например, карбамазепин или вальпроевую кислоту); при формах с частыми приступами и смешанных маниакально-депрессивных приступах эти средства (или клозапин) могут быть предпочтительнее лития.

        1. Литий. Любопытно, что в 1949 г., когда Кейд описал действие карбоната лития при мании, в журнале Американской Медицинской Ассоциации (J.A.M.A.) были опубликованы несколько сообщений о тяжелом, иногда смертельном отравлении хлористым литием, употреблявшимся в качестве заменителя поваренной соли. Однако значение работы Кейда было оценено датским ученым Шу. Вместе со своими сотрудниками он начал активно изучать действие карбоната лития при МДП. В результате, в 1970 г. карбонат лития стал официально применяться в США для лечения маниакальных приступов, а в 1974 г. - и для их предупреждения. В отношении депрессивных приступов рекомендации FDA отсутствуют.

        Механизмы действия лития при МДП чрезвычайно разнообразны и до конца неизвестны. К ним относятся: 1) умеренное, но постоянное серотонинергическое действие, включая сенситизацию постсинаптических серотониновых рецепторов в гиппокампе (поле CA 3); 2) повышение синтеза и высвобождения ацетилхолина в коре больших полушарий; 3) подавление выброса норадреналина из пресинаптических окончаний; 4) угнетение циркадианных ритмов; 5) действие на системы вторых посредников, включая замедление обмена фосфоинозитола и ингибирование аденилатциклазы, стимулированной медиаторами.

        а. Препараты, фармакокинетика и дозы. Карбонат лития быстро всасывается в ЖКТ, максимальная сывороточная концентрация лития достигается через 1-6 ч после приема. Цитрат лития всасывается еще быстрее: полное всасывание происходит за 8 ч. Литий концентрируется в слюне, щитовидной железе и костях, в костной ткани он может задерживаться годами. Содержание лития в эритроцитах определяют редко, хотя этот показатель сильнее коррелирует с действием лития, чем сывороточная концентрация. 3-5% лития выделяется с потом, что иногда вызывает раздражение кожи и может быть особенно неприятным при псориазе.

        Исходя из фармакокинетики лития, его обычно назначают 2 раза в сутки. Однако есть данные, что прием 1 раз на ночь уменьшает вероятность нефротоксического действия. Это важно учитывать при назначении высоких доз (кроме того, прием 1 раз на ночь удобнее для больного). Некоторые врачи предпочитают пролонгированные препараты. При этом, по нашему опыту, меньше частота желудочно-кишечных нарушений и тремора, так как ниже максимальная сывороточная концентрация лития; в то же время удлиняется время воздействия препарата на почки. Поэтому мы предпочитаем назначать пролонгированные препараты только при необходимости высоких доз - от 450 до 900 мг/сут внутрь.

        В табл. 23.3 приведены торговые названия, дозы и лекарственные формы карбоната и цитрата лития, разрешенные к применению в США. Сывороточная концентрация лития значительно варьирует в зависимости от применяемого препарата, что, по-видимому, определяется размером частиц и типом наполнителя.

        Мониторинг. До стабилизации состояния частота, с которой определяют сывороточную концентрацию лития, зависит от выраженности положительного эффекта с одной стороны, и побочных реакций - с другой. По достижении стабилизации интервалы между анализами можно увеличить до 3 мес. Терапевтическая концентрация лития значительно варьирует у разных больных. В большинстве случаев во время приступа она составляет 0,3-1,2 мэкв/л. Концентрации, соответствующие нижней границе (0,3-0,5 мэкв/л), могут быть эффективны у пожилых и иногда у больных со стабилизированным состоянием. В этих случаях достаточно определять сывороточную концентрацию лития каждые 6-12 мес. Если же необходимо поддерживать концентрацию выше 1,2 мэкв/л, то причины превышения обычных доз должны быть отражены в истории болезни.

        До лечения и ежегодно во время него проверяют функцию щитовидной железы и почек. Для этого определяют уровень ТТГ, T 4 , антитиреоидных антител, АМК и креатинин сыворотки. В зависимости от полученных значений и состояния больного эти анализы можно проводить чаще. Некоторые считают достаточным ежегодное определение клиренса креатинина.

        Отмена. При правильно подобранной индивидуальной дозе большинство больных хорошо переносят длительный, иногда на протяжении нескольких десятилетий, прием лития. Примерно у половины больных с рецидивирующими приступами в пределах 6 мес после отмены лития возникает очередной приступ. Если отмена лития после многолетнего применения привела к рецидиву, то возобновление терапии литием не всегда дает положительный результат. Более того, может снизиться чувствительность и к другим препаратам. Поэтому некоторые специалисты, в том числе и автор, не рекомендуют прерывать лечение литием при его хорошей эффективности и переносимости. Во время беременности лечение полагается временно прекращать, однако известно много случаев рождения здоровых детей у женщин, принимавших литий. Прием лития во время I триместра беременности может вызвать аномалию Эбштейна, но не так часто, как считалось ранее.

        Наиболее распространенные побочные эффекты - тошнота, понос, полидипсия, полиурия, металлический привкус во рту, головные боли и тремор, устраняемый пропранололом, 20-80 мг/сут внутрь, или атенололом, 25-50 мг/сут внутрь. Возможно ухудшение умственной работоспособности. Большинство побочных эффектов исчезают при уменьшении дозы. Поскольку многие из них возникают на фоне максимальной сывороточной концентрации лития, его переносимость улучшается при назначении после еды или на ночь, а также при использовании пролонгированных форм. Цитрат лития реже вызывает желудочно-кишечные нарушения, чем карбонат.

        Гипотиреоз отмечается у 5-30% больных, постоянно принимающих литий в течение 6-18 мес, чаще у женщин и при форме с частыми приступами. Литий может вызывать или усиливать гипотиреоз при хроническом лимфоцитарном тиреоидите (тиреоидите Хасимото).

        При токсических концентрациях лития часто наблюдается спутанность сознания, беспокойство, сонливость и невнятность речи; возможно развитие сопора и комы. Особенно чувствительны к передозировке пожилые. Лечение литиевой интоксикации рассматривается в гл. 14, п. V.Д.3.

        Взаимодействие с другими лекарственными средствами. При устойчивой депрессии литий нередко сочетают с ингибиторами обратного захвата серотонина, что иногда вызывает серотониновый синдром (см. гл. 22, п. VIII.Б.1.г.7). Однако еще опаснее сочетание лития с тиазидными диуретиками (например, гидрохлортиазидом). При этом снижается выведение лития и возрастает его сывороточная концентрация, что может приводить к литиевой интоксикации. Более безопасны калийсберегающие диуретики (например, амилорид или триамтерен). Данные о сочетании лития с петлевыми диуретиками (например, фуросемидом) и ингибиторами карбоангидразы (например, ацетазоламидом) противоречивы. Иногда литий сочетают с калийсберегающим или тиазидным диуретиком для уменьшения вызванной литием полиурии или нефрогенного несахарного диабета. Можно также перейти на противосудорожные или бензодиазепиновые нормотимические средства. Взаимодействие лития с другими препаратами рассматривается в гл. 16, пп. II.Е, V.И, VI.

        2. Противосудорожные и бензодиазепиновые нормотимические средства

        а. Карбамазепин относится к иминостилбенам. Он структурно близок к трициклическим антидепрессантам, но имеет боковую карбамиловую цепь, определяющую его противосудорожный эффект. Видимо, карбамазепин действует преимущественно на структуры лимбической системы. Несмотря на то что карбамазепин пока не рекомендован FDA как антиманиакальное средство и нормотимическое средство, он широко применяется при МДП, особенно для профилактики приступов при устойчивости к литию и при формах с частыми приступами. Иногда его сочетают с литием и другими препаратами.

        Соотношение между сывороточной концентрацией карбамазепина и его эффектом при МДП окончательно не установлено, однако в большинстве случаев терапевтическая концентрация составляет 4-12 мкг/мл. Обычно она достигается при дозе 100-1000 мг/сут. При приеме внутрь карбамазепин всасывается медленно, так как плохо растворяется в воде. Самые частые побочные эффекты - атаксия, головная боль, головокружение, сыпь и седативное действие. Довольно часто карбамазепин вызывает легкую нейтропению, однако описаны и смертельные случаи агранулоцитоза и апластической анемии. Угнетение кроветворения чаще наблюдается при сочетании с другими противосудорожными средствами. Рекомендуется регулярно определять сывороточную концентрацию карбамазепина и проводить общий анализ крови.

        Карбамазепин вызывает индукцию цитохрома P450 IID6 (и поэтому, видимо, снижает сывороточную концентрацию галоперидола). В свою очередь, начальный этап его метаболизма, очевидно, тормозится препаратами, в метаболизме которых участвует цитохром P450 IIIA4 (верапамил, эритромицин, алпразолам). Главный активный метаболит карбамазепина - это 10,11-эпоксид, и с его накоплением в значительной мере связана токсичность препарата. Концентрация этого метаболита может возрастать, например, при сочетании карбамазепина с фенобарбиталом (в результате индукции ферментов). Вальпроевая кислота ингибирует эпоксидгидроксилазу и поэтому тоже повышает концентрацию эпоксидного метаболита карбамазепина.

        б. Вальпроевая кислота (2-пропилвалериановая кислота) - повышает эффект ГАМК, увеличивает калиевую проницаемость и, видимо, уменьшает деполяризацию, опосредованную глутаматными NMDA-рецепторами и обусловленную открыванием кальциевых каналов. Обнаружена перекрестная устойчивость к карбамазепину и вальпроевой кислоте при облегченной судорожной активности в миндалевидном теле. Есть данные о десенситизации пресинаптических рецепторов ГАМК под действием вальпроевой кислоты. Пока неясно, как связано антиманиакальное действие вальпроевой кислоты с теми или иными клеточными механизмами.

        Вальпроевая кислота эффективна как для купирования маниакальных приступов, так и для их предупреждения (хотя она не утверждена FDA как антиманиакальное средство). Видимо, она особенно полезна при формах с частыми приступами и при смешанных приступах (и гневливой мании). В табл. 23.4 перечислены торговые названия препаратов вальпроевой кислоты. Ее сывороточная концентрация - 50-125 мкг/мл; она слабо коррелирует с терапевтическим действием. Начальная доза в зависимости от тяжести состояния составляет 500-1500 мг/сут (в несколько приемов), а поддерживающая доза - 1000-2000 мг/сут.

        Самые частые побочные эффекты - тошнота, анорексия, другие желудочно-кишечные нарушения, седативное действие, атаксия и тремор, устраняемый пропранололом. Многие предпочитают Депакот - препарат в оболочке, растворимой в кишечнике, и поэтому оказывающий менее выраженное действие на ЖКТ. Довольно часто возникает обратимое бессимптомное повышение активности печеночных аминотрансфераз, описаны редкие смертельные случаи поражения печени (по типу идиосинкразии). Возможно повышение аппетита и выпадение волос. Есть данные о целесообразности сочетания вальпроевой кислоты с ежедневным приемом поливитаминных препаратов, содержащих селен и цинк.

        в. Клоназепам и лоразепам (см. также гл. 12, гл. 14, гл. 21, гл. 25, п. IV.Г.2.г.2). Хотя все бензодиазепины активируют рецепторы ГАМК типа A и обладают седативными и противосудорожными свойствами, клоназепам и лоразепам чаще других применяются при мании. Они сравнительно слабо взаимодействуют с другими лекарственными средствами, за исключением лишь усиления седативного эффекта. Ни тот, ни другой не имеют активных метаболитов. Бензодиазепины часто оказываются предпочтительнее при вторичной мании (соматогенной, лекарственной или наркотической), а также при выраженных экстрапирамидных расстройствах, вызываемых нейролептиками. T 1/2 (18-50 ч) и продолжительность действия клоназепама несколько больше, чем лоразепама (T 1/2: 8-24 ч). Максимальная сывороточная концентрация клоназепама достигается быстрее, чем лоразепама (1-2 ч и 1-6 ч соответственно). Дозы: клоназепам - 1,5-20 мг/сут внутрь, лоразепам - 2-10 мг/сут внутрь. Клоназепам и лоразепам иногда сочетают с литием, эффект которого по сравнению с этими двумя препаратами наступает медленнее, либо с другими антиманиакальными препаратами. Лоразепам применяют также в/м, 2 мг каждые 2 ч, иногда в сочетании с галоперидолом, 1-5 мг в/м. Самый частый побочный эффект клоназепама и лоразепама - седативный; клоназепам чаще вызывает дневную сонливость из-за более длительного действия. Высокие дозы обоих препаратов, применяемые для купирования маниакального возбуждения, нередко вызывают антероградную амнезию.

        3. Нейролептики. При маниакальном приступе применяются все группы нейролептиков. Считается, что их действие обусловлено блокадой D 2 -рецепторов.

        а. Галоперидоли мезоридазин. Самый распространенный нейролептик - галоперидол. Его назначают внутрь и в/м в дозе 2-40 мг/сут; T 1/2: около 18 ч. Иногда при резком возбуждении назначают одновременно галоперидол, 1-5 мг в/м каждые 2-6 ч, и литий: галоперидол быстро купирует возбуждение, а литий действует медленнее, но дольше. Для усиления седативного эффекта галоперидол можно сочетать с лоразепамом. Галоперидол вызывает экстрапирамидные расстройства (см. также гл. 27, п. VI.Б.5.в).

        Часто применяют мезоридазин - препарат, являющийся одновременно основным активным метаболитом тиоридазина. В отличие от последнего мезоридазин применяют не только внутрь (75-300 мг/сут), но и в/м (12,5-50 мг каждые 6 ч). T 1/2 крайне вариабелен (1-3 сут). Мезоридазин, как и галоперидол, в первые дни лечения часто комбинируют с литием. Экстрапирамидные расстройства встречаются редко, а сведений о пигментной ретинопатии, наблюдаемой при использовании высоких доз тиоридазина, нет. Мезоридазин почти вдвое активнее тиоридазина.

        б. Пимозид (см. также гл. 26, п. X.Б.2, и табл. 27.8 и табл. 27.9) - атипичный нейролептик, блокирующий не только D 2 -рецепторы, но и кальциевые каналы. Некоторые врачи, особенно в Европе, подтверждают его эффективность при маниакальном приступе, однако FDA как антиманиакальное средство он не утвержден. Пимозид обладает седативным и M-холиноблокирующим побочными эффектами; он вызывает также изменения ЭКГ, в частности дозозависимое удлинение интервала QT. Имеются сообщения о нарушениях ритма сердца, в том числе о фибрилляции желудочков. В связи с этим необходимо регистрировать ЭКГ до и во время лечения, что при маниакальном приступе иногда затруднительно. Максимальная сывороточная концентрация достигается медленно, выведение также медленное; T 1/2: 1,5-2,5 сут. Доза - 2-20 мг/сут внутрь.

        в. Клозапин (см. также гл. 27, п. VI.Б.1.б.1) - атипичный нейролептик. По данным единичных сообщений и испытаний на небольших выборках, он эффективен при гневливой мании (FDA для применения с этой целью не утвержден). Дозы - 250-800 мг/сут внутрь. T 1/2: около 8 ч. Иногда достаточно монотерапии клозапином, в других случаях его сочетают с другими средствами (например, с вальпроевой кислотой или литием). Необходимо следить за числом лейкоцитов, так как возможна гранулоцитопения, особенно при сочетании с другими препаратами, влияющими на кроветворение.

        4. Сердечно-сосудистые нормотимические средства

        а. Клонидин стимулирует центральные альфа 2 -адренорецепторы, тем самым снижая тонус симпатической нервной системы (см. также гл. 13, п. III.В.7). Благодаря этому он иногда эффективен при мании (FDA для применения с этой целью не утвержден). Кроме того, он стимулирует периферические пресинаптические альфа 2 -адренорецепторы, уменьшая тем самым выброс норадреналина из пресинаптических окончаний; это сопровождается снижением АД. Клонидин быстро всасывается и быстро достигает необходимой концентрации в ткани мозга. Дозы - 0,2-1,2 мг/сут внутрь. При более высоких дозах возможно повышение АД. Основные побочные эффекты помимо гипотензивного - сухость во рту, головокружение, возможно усугубление депрессии. Клонидин назначают лишь при неэффективности обычных методов лечения и под тщательным наблюдением.

        б. Антагонисты кальция. Верапамил, 240-400 мг/сут внутрь, и дилтиазем, 150-300 мг/сут внутрь, могут уменьшать проявления мании (FDA для применения с этой целью не утверждены). Обоснованность применения этих препаратов подтверждается тем, что концентрация кальция в СМЖ снижается во время маниакальных приступов и возрастает во время депрессивных. Оба препарата повышают содержание кальция в синаптических окончаниях. Верапамил обладает слабо выраженным противосудорожным действием; ни тот, ни другой не являются препаратом выбора при мании, и их назначают только при неэффективности обычных методов. Иногда верапамил усиливает депрессию и тревожность.

        В. Электросудорожная терапия (см. гл. 15). Большинство врачей и больных предпочитают медикаментозное лечение, однако существуют убедительные данные о большей эффективности электросудорожной терапии по сравнению с литием на ранних стадиях тяжелой мании. Благодаря безопасности и эффективности электросудорожная терапия иногда бывает единственным средством лечения МДП при беременности.

        Профилактика [ править ]

        Прочее [ править ]

        Несмотря на меньшую распространенность МДП по сравнению с другими психозами, его социальные последствия значительны. С одной стороны, многие больные творчески продуктивны, энергичны и добиваются больших успехов в искусстве, политике, науке и бизнесе. С другой стороны, громадный урон наносится обществу из-за впустую растраченных талантов и средств, длительной нетрудоспособности и разрушенных семей, самоубийств, госпитализаций и массы других последствий, связанных с отсутствием или несвоевременным лечением многих больных. В настоящее время не более четверти больных МДП получают правильное лечение. Требуется большая работа, чтобы уговорить их лечиться и выполнять предписания врача. Необходимы более эффективные и безопасные препараты. Наконец, надо лучше изучить и понять, как сказываются неправильное лечение приступов (или его полное отсутствие) и отмена лекарственных средств на выраженности, частоте, длительности и устойчивости к терапии последующих приступов.

        Источники (ссылки) [ править ]

        1. Applebaum, P. S., Shader, R. I., et al. Difficulties in the diagnosis of lithium toxicity. Am. J. Psychiatry 136:1212-1213, 1979.

        2. Baastrup, P. C. The use of lithium in manic-depressive psychosis. Compr. Psychiatry 5:396-408, 1964.

        3. Baastrup, P. C., Schou, M. Lithium as a prophylactic agent: Its effects against recurrent depression and manic-depressive psychosis. Arch. Gen. Psychiatry 16:162-172, 1967.

        4. Cade, J. F. J. Lithium salts in the treatment of psychotic excitement. Med. J. Australia 2:349-352, 1949.

        5. Cade, J. F. J. Lithium - past, present and future. In F. N. Johnson, S. Johnson (eds.), Lithium in medical practice. Baltimore: University Park Press, 1978, pp. 5-16.

        6. Caillard, V. Treatment of mania using a calcium antagonist - preliminary trial. Neuropsychobiology 14:23-26, 1985.

        7. Calabrese, J. R., Markovitz, P. J., et al. Spectrum of efficacy of valproate in 78 rapid-cycling bipolar patients. J. Clin. Psychopharmacol. 12:53S-56S, 1992.

        8. Chouinard, G. Clonazepam in acute and maintenance treatment of bipolar affective disorder. J. Clin. Psychiatry, 48 (Suppl):29-36, 1987.

        9. Clothier, J., Swann, A. C., Freeman, T. Dysphoric mania. J. Clin. Psychopharmacol. 12:13S-16S, 1992.

        10. Dunner, D. L. Mania. In J. P. Tupin, R. I. Shader, D. S. Harnett (eds.), Handbook of clinical psychopharmacology (2nd ed.). Northvale, NJ: Aronson, 1988, pp. 97-109.

        11. Dunner, D. L., Fieve, R. R. Clinical factors in lithium carbonate prophylaxis failure. Arch. Gen. Psychiatry 30:229-233, 1974.

        12. Gerner, R. H., Stanton, A. Algorithm for patient management of acute manic states: Lithium, valproate, or carbamazepine? J. Clin. Psychopharmacol. 12:57S-63S, 1992.

        13. Gershon, E. S., Hamovit, J., et al. A family study of schizoaffective, bipolar I, bipolar II, unipolar, and normal control probands. Arch. Gen. Psychiatry 39:1157-1167, 1982.

        14. Goodwin, F. K., Jamison, K. F. Manic-depressive illness. New York: Oxford Univ. Press, 1990.

        15. Hurowitz, G. I., Liebowitz, M. R. Antidepressant-induced rapid cycling: Six case reports. J. Clin. Psychopharmacol. 13:52-56, 1993.

        16. Janicak, P. G., Sharma, R. P., et al. A double-blind, placebo controlled trial of clonidine in the acute treatment of mania. Psychopharm. Bull. 25:243-245, 1989.

        17. Judd, L. L. Effects of lithium on mood, cognitive and personality function in normal subjects. Arch. Gen. Psychiatry 36:860-865, 1979.

        18. Leonhard, K. Aufteilung der Endogenen Psychosen. Berlin: Akademie-Verlag, 1957.

        19. McElroy, S. L., Keck, P. E., et al. Valproate in the treatment of bipolar disorder: Literature review and clinical guidelines. J. Clin. Psychopharmacol. 12:42S-52S, 1992.

        20. McElroy, S. L., Keck, P. E., et al. Clinical and research implications of the diagnosis of dysphoric or mixed mania or hypomania. Am. J. Psychiatry 149:1633-1644, 1992.

        21. Modell, J. G., Lenox, R. H., Weiner, S. Inpatient clinical trial of lorazepam in the management of manic agitation. J. Clin. Psychopharmacol. 5:109-113, 1985.

        22. Post, R. M., Leverich, G. S., et al. Lithium discontinuation-induced refractoriness: Preliminary observations. Am. J. Psychiatry 149:1727-1729, 1992.

        23. Post, R. M., Weiss, S. R. B., Chuang, D. M. Mechanisms of action of anticonvulsants in affective disorders: Comparisons with lithium. J. Clin. Psychopharmacol. 12:23S-35S, 1992.

        24. Santos, A. B., Morton, W. A. More on clonazepam in manic agitation. J. Clin. Psychopharmacol. 7:439-440, 1987.

        25. Schou, M. Normothymics, «mood-normalizers»: are lithium and the imipramine drugs specific for affective disorders? Br. J. Psychiatry 109:803-809, 1964.

        26. Shader, R. I., Jackson, A. H., Dodes, L. M. The antiaggressive effects of lithium in man. Psychopharmacologia 40:17-24, 1974.

        27. Small, J. G., Klapper, M. H., et al. Electroconvulsive treatment compared with lithium in the management of manic states. Arch. Gen. Psychiatry 45:727-732, 1988.

        28. Suppes, T., McElroy, S. L., et al. Clozapine in the treatment of dysphoric mania. Biol. Psychiatry 32:270-280, 1992.

        29. Wilder, B. J. Pharmacokinetics of valproate or carbamazepine. J. Clin. Psychopharmacol. 12:64S-68S, 1992.

/F30 - F39/ Расстройства настроения (аффективные расстройства) Введение Взаимоотношения между этиологией, симптомами, биохимическими процессами, лежащими в основе заболевания, реакцией на лечение и исходом аффективных расстройств до сих пор недостаточно изучены и не позволяют проверить классификацию в таком виде, чтобы получить всеобщее одобрение. Тем не менее, попытка сделать классификацию необходима и на представленную ниже классификацию возлагается надежда, что она будет хотя бы приемлема для всех, поскольку явилась результатом широких консультаций. Это расстройства, при которых основное нарушение заключается в изменении аффекта или настроения чаще в сторону угнетения (с или без сопутствующей тревоги) или подъема. Это изменение настроения чаще всего сопровождается изменением общего уровня активности, а большинство других симптомов либо вторичны, либо легко понимаются в контексте этих изменений настроения и активности. Большинство из этих расстройств имеют тенденцию к повторяемости, а начало отдельных эпизодов часто связано со стрессовыми событиями или ситуациями. В этот раздел включены расстройства настроения во всех возрастных группах, включая детство и подростковый возраст. Основные критерии для определения расстройств настроения были избраны для практических целей, чтобы клинические нарушения могли быть хорошо распознаваемы. Единичные эпизоды отграничиваются от биполярных и других многократных эпизодов, так как значительная часть больных переносят только один эпизод. Уделяется внимание тяжести заболевания, ввиду ее важности для лечения и определения необходимого обслуживания. Признается, что симптомы, которые здесь обозначаются как "соматические", могли бы также называться "меланхолическими", "витальными", "биологическими" или "эндогеноморфными". Научный статус этого синдрома несколько сомнителен. Тем не менее, этот синдром также был включен в данный раздел, ввиду широкого международного клинического интереса к тому, чтобы он существовал. Мы также надеемся, что в результате использования данной классификации целесообразность выделения этого синдрома получит критическую оценку. Классифи- кация так представлена, чтобы этот соматический синдром мог быть зафиксирован теми, кто хотел бы этого, но он также может быть проигнорирован без потери другой информации. Остается проблемой как дифференцировать различные степени тяжести. Три степени тяжести (легкая, средняя (умеренная) и тяжелая) оставлены в классификации по желанию многих клиницистов. Термины "мания" и "тяжелая депрессия" используются в этой классификации, чтобы обозначить противоположные варианты аффективного спектра. "Гипомания" используется для обозначения промежуточного состояния без бреда, галлюцинаций, без полной утраты нормальной активности. Такие состояния часто (но не исключительно) могут наблюдаться у больных в начале или на выходе из мании. Следует отметить: Рубриками, кодируемыми F30.2х, F31.2х, F31.5х, F32.3х и F33.3х "Расстройства настроения (аффективные расстройства)" обозначаются случаи, соответствующие маниакально-депрессивному психозу в отечественной классификации. Причем коды F30.2х и F32.3х ставятся тогда, когда тип течения маниакально-депрессивного психоза (биполярный или монополярный) еще невозможно установить из-за того, что речь идет о первой аффективной фазе. Когда ясен тип течения маниакально-депрессивного психоза, следует использовать коды F31.2х, F31.5х или F33.3х. Необходимо иметь в виду, что случаи, подпадающие под коды F30.2х, F31.2х, F31.5х, F32.3х и F33.3х, соответствуют диагнозу маниакально-депрессивного психоза в том случае, если имеющиеся психотические расстройства являются симптомами психотического состояния (конгруентны ему). Если психотические расстройства в случаях, обозначаемых этим же кодом, не являются симптомами аффективного состояния (не конгруентны ему), то по отечественной классификации, эти случаи должны рассматриваться как аффективно-бредовые варианты приступообразной (рекуррентной) шизофрении. Следует подчеркнуть, что в картине последних психотические расстройства не соответствуют критериям шизофрении, указанным в описании F20.- по МКБ-10. При обозначении этой группы расстройств вводится дополнительный 5-ый знак: F30.х3 - с конгруентными психотическими расстройствами; F30.х4 - с неконгруентными психотическими расстройствами; F30.х8 - с другими психотическими расстройствами.

/F30/ Маниакальный эпизод

Здесь выделяются три степени тяжести, при которых имеются общие характеристики повышенного настроения и увеличения в объеме и темпе физической и психической активности. Все подрубрики этой категории должны использоваться только для единичного маниакального эпизода. Предыдущие или последующие аффективные эпизоды (депрессивные, маниакальные или гипоманиакальные) должны кодироваться в рубрике биполярного аффективного расстройства (F31.-). Включаются: - маниакальный эпизод при маниакально-депрессивном психозе; - биполярное расстройство, единичный маниакальный эпизод.

F30.0 Гипомания

Гипомания - это легкая степень мании (F30.1), когда изменения настроения и поведения слишком долговременны и выражены, чтобы можно было включить это состояние в циклотимию (F34.0), но не сопровождаются бредом или галлюцинациями. Отмечается постоянный легкий подъем настроения (по крайней мере в течение нескольких дней), повышенная энергичность и активность, чувство благополучия и физической и психической продуктивности. Также часто отмечаются повышенная социабельность, разговорчивость, чрезмерная фамильярность, повышенная сексуальная активность и сниженная потребность в сне. Однако они не приводят к серьезным нарушениям в работе или социальному неприятию больных. Вместо обычной эйфоричной социабельности могут наблюдаться раздражительность, повышенное самомнение и грубое поведение. Сосредоточение и внимание могут быть расстроены, снижая таким образом возможности как работы, так и отдыха. Однако такое состояние не препятствует появлению новых интересов и активной деятельности или умеренной склонности к тратам. Диагностические указания: Некоторые упомянутые выше признаки повышенного или измененного настроения должны присутствовать непрерывно, по крайней мере несколько дней, в степени несколько большей и с большим постоянством, чем описано при циклотимии (F34.0). Значительные затруднения в работоспособности или социальной деятельности согласуется с диагнозом гипомании, но при тяжелом или полном нарушении в этих сферах состояние должно квалифицироваться как мания (F30.1 или F30.2х). Дифференциальный диагноз: Гипомания относится к диагнозу расстройств настроения и активности, промежуточному между циклотимией (F34.0) и манией (F30.1 или F30.2х). Повышенная активность и беспокойство (зачастую и потеря в весе) должны отграничиваться от таких же симптомов при гипертиреоидизме и нервной анорексии. Ранние стадии "ажитированной депрессии" (особенно в среднем возрасте) могут создать поверхностное сходство с гипоманией раздражительного типа. Больные с тяжелыми обсессивными симптомами могут быть активными в течение части ночи, совершая свои домашние ритуалы, связанные с чистоплотностью, но аффект в таких случаях обычно противоположен описанному здесь. Когда короткий период гипомании возникает в начале или на выходе из мании (F30.1 или F30.2х), не следует выделять ее в отдельную рубрику.

F30.1 Мания без психотических симптомов

Настроение приподнято неадекватно обстоятельствам и может варьировать от беспечной веселости до почти неконтролируемого возбуждения. Подъем настроения сопровождается повышенной энергичностью, приводящей к гиперактивности, речевому напору и сниженной потребности в сне. Нормальное социальное торможение утрачивается, внимание не удерживается, отмечается выраженная отвлекаемость, повышенная самооценка, легко высказываются сверх-оптимистичные идеи и идеи величия. Могут возникнуть нарушения восприятия, такие как переживание цвета как особенно яркого (и обычно прекрасного), озабоченность мелкими деталями какой-либо поверхности или фактуры, субъективная гиперакузия. Больной может предпринять экстравагантные и непрактичные шаги, бездумно тратить деньги или может стать агрессивным, влюбчивым, шутливым в неподходящих обстоятельствах. При некоторых маниакальных эпизодах настроение скорее раздраженное и подозрительное, нежели приподнятое. Первый приступ чаще возникает в возрасте 15-30 лет, но может быть в любом возрасте от детского до 70-80 лет. Диагностические указания: Эпизод должен длиться по крайней мере 1 неделю и быть такой тяжести, что приводит к довольно полному нарушению обычной работоспособности и социальной деятельности. Изменение настроения сопровождается повышенной энергичностью с наличием некоторых симптомов указанных выше (особенно речевым напором, сниженной потребностью в сне, идеями величия и чрезмерным оптимизмом).

/F30.2/ Мания с психотическими симптомами

Клиническая картина соответствует более тяжелой форме, чем F30.1. Повышенная самооценка и идеи величия могут развиться в бред, а раздражительность и подозрительность - в бред преследования. В тяжелых случаях отмечаются выраженные бредовые идеи величия или знатного происхождения. В результате скачки мыслей и речевого напора речь больного становится малопонятной. Тяжелые и продолжительные физические нагрузки и возбуждение могут привести к агрессии или насилию. Пренебрежение к еде, питью и личной гигиене может привести к опасному состоянию дегидратации и запущенности. Бред и галлюцинации могут быть классифицированы как конгруентные или неконгруентные настроению. "Неконгруентные" включают аффективно нейтральные бредовые и галлюцинаторные расстройства, например: бред отношения без чувства вины или обвинения, или голоса, которые беседуют с больным о событиях, которые не имеют эмоционального значения. Дифференциальный диагноз: Одной из наиболее часто встречающихся проблем является отграничение от шизофрении, особенно если стадия гипомании пропущена и больного видят только на высоте болезни, а пышный бред, невразумительная речь, сильное возбуждение могут скрыть основное расстройство настроения. Больные с манией, которые хорошо реагируют на нейролептическую терапию, могут представить аналогичную диагностическую проблему на той стадии, когда их физическая и психическая активность вернулась к норме, но остаются еще бред или галлюцинации. Периодически возникающие специфические для шизофрении (F20.ххх) галлюцинации или бред также могут быть оценены как неконгруентные настроению. Но если эти симптомы четко выражены и долговременны, более уместен диагноз шизоаффективного расстройства (F25.-). Включаются: - приступообразная шизофрения, маниакально-бредовое состояние; - маниакально-депрессивный психоз с маниакально-бредовым состоянием с неустановленным типом течения. - мания с соответствующими настроению психотическими симптомами; - мания с несоответствующими настроению психотическими симптомами; - маниакальный ступор. F30.23 Маниакально-бредовое состояние с конгруентным аффекту бредом Включается: - маниакально-депрессивный психоз с маниакально-бредовым состоянием с неустановленным типом течения. F30.24 Маниакально-бредовое состояние с неконгруентным аффекту бредом Включается: - приступообразная шизофрения, маниакально-бредовое состояние. F30.28 Другая мания с психотическими симптомами Включается: - маниакальный ступор. F30.8 Другие маниакальные эпизоды F30.9 Маниакальный эпизод неуточненный Включается: - мания БДУ. /F31/ Биполярное аффективное расстройство Расстройство, характеризующееся повторными (по крайней мере двумя) эпизодами, при которых настроение и уровень активности значительно нарушены. Зти изменения заключаются в том, что в некоторых случаях отмечается подъем настроения, повышенная энергичность и активность (мания или гипомания), в других снижение настроения, пониженная энергичность и активность (депрессия). Выздоровление обычно полное между приступами (эпизодами), а заболеваемость как у мужчин, так и у женщин примерно одинакова, в отличие от других расстройств настроения. Поскольку больные, страдающие повторными эпизодами мании сравнительно редко встречаются и могут напоминать (по семейному анамнезу, преморбидным особенностям, времени начала заболевания и прогнозу) тех, у которых бывают также хотя бы редкие эпизоды депрессии, эти больные должны квалифицироваться как биполярные (F31.8). Маниакальные эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от 2 недель до 4-5 месяцев (средняя продолжительность эпизода около 4-х месяцев). Депрессии имеют тенденцию к более продолжительному течению (средняя продолжительность около 6 месяцев), хотя редко более года (исключая больных пожилого возраста). И те и другие эпизоды часто следуют за стрессовыми ситуациями или психическими травмами, хотя их наличие не является обязательным для постановки диагноза. Первый эпизод может возникнуть в любом возрасте, начиная с детства и кончая старостью. Частота эпизодов и характер ремиссий и обострений весьма разнообразны, но ремиссии имеют тенденцию к укорачиванию с возрастом, а депрессии становятся чаще и продолжительнее после среднего возраста. Хотя прежняя концепция "маниакально-депрессивного психоза" включала больных, которые страдали только от депрессии, термин "МДП" теперь используется в основном как синоним биполярного расстройства. Включаются: - маниакально-депрессивный психоз с маниакально-бредовым состоянием, биполярный тип; - маниакально-депрессивный психоз с депрессивно-бредовым состоянием, биполярный тип; - маниакально-депрессивное заболевание; - маниакально-депрессивная реакция; - приступообразная шизофрения с биполярным аффектом, маниакально-бредовое состояние; - приступообразная шизофрения с биполярным аффектом, депрессивно-бредовое состояние. Исключаются: - биполярное расстройство, единичный маниакальный эпизод (F30.-); - циклотимия (F34.0). F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании Диагностические указания: Для достоверного диагноза: а) текущий эпизод отвечает критериям гипомании (F30.0); б) в анамнезе был по крайней мере еще один аффективный эпизод (депрессивный или смешанный). F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов Диагностические указания: Для достоверного диагноза: а) текущий эпизод отвечает критериям мании без психотических симптомов (F30.1); б) в анамнезе был по крайней мере еще один аффективный эпизод (депрессивный или смешанный).

/F31.2/ Биполярное аффективное расстройство,

текущий эпизод мании с психотическими симптомами

Диагностические указания: Для достоверного диагноза: а) текущий эпизод отвечает критериям мании с психотическими симптомами (F30.2х); б) в анамнезе были по крайней мере другие аффективные эпизоды (депрессивные или смешанные). Если необходимо, бред и галлюцинации могут быть определены как "конгруентные" или "неконгруентные" настроению (смотри F30.2х). Включаются: - приступообразная шизофрения с биполярным аффектом, маниакально-бредовое состояние; - маниакально-депрессивный психоз с маниакально-бредовым состоянием, биполярный тип. F31.23 Маниакально-бредовое состояние, биполярный тип, с конгруентным аффекту бредом Включается: - маниакально-депрессивный психоз с маниакально-бредовым состоянием, биполярный тип. F31.24 Маниакально-бредовое состояние, биполярный тип, с неконгруентным аффекту бредом Включается: - приступообразная шизофрения с биполярным аффектом, маниакально-бредовое состояние. F31.28 Другое биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании /F31.3/ Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии Диагностические указания: Для достоверного диагноза: а) текущий эпизод должен отвечать критериям депрессивного эпизода либо легкой (F32.0х), либо умеренной тяжести (F32.1х). б) в прошлом должен быть по крайней мере один гипоманиакальный, маниакальный или смешанный аффективный эпизод. Пятый знак используется, чтобы обозначить наличие или отсутствие соматических симптомов в текущем эпизоде депрессии. F31.30 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии без соматических симптомов F31.31 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии с соматическими симптомами F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов Диагностические указания: Для достоверного диагноза: а) текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2); б) в прошлом должен быть по крайней мере один гипоманиакальный, маниакальный или смешанный аффективный эпизод.

/F31.5/ Биполярное аффективное расстройство,

текущий эпизод тяжелой депрессии

с психотическими симптомами

Диагностические указания: Для достоверного диагноза: а) текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами (F32.3х); б) в прошлом должен быть по крайней мере один гипоманиакальный, маниакальный или смешанный аффективный эпизод. Если есть необходимость, бред или галлюцинации можно определять как конгруентные или неконгруентные настроению (смотри F30.2х). F31.53 Депрессивно-бредовое состояние, биполярный тип, с конгруентным аффекту бредом Включается: - маниакально-депрессивный психоз с депрессивно-бредовым состоянием, биполярный тип. F31.54 Депрессивно-бредовое состояние, биполярный тип, с неконгруентным аффекту бредом Включается: - приступообразная шизофрения с биполярным аффектом, депрессивно-бредовое состояние. F31.58 Другое биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с другими психотическими симптомами F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера У больного должен быть по крайней мере один маниакальный, гипоманиакальный, депрессивный или смешанный аффективный эпизод в прошлом. В настоящем эпизоде обнаруживаются либо смешанные, либо быстро альтернирующие маниакальные, гипоманиакальные или депрессивные симптомы. Диагностические указания: Хотя наиболее типичные формы биполярных расстройств характеризуются чередующимися маниакальными и депрессивными эпизодами, разделенными периодами нормального настроения, нередко депрессивное состояние сопровождается в течение дней или недель гиперактивностью, речевым напором. Или же маниакальное настроение и идеи величин могут сопровождаться ажитированностью, снижением активности и либидо. Депрессивные симптомы, гипомания или мания также могут быстро чередоваться день ото дня или даже в течение нескольких часов. Диагноз смешанного биполярного аффективного расстройства может быть поставлен если имеются 2 набора симптомов, при котором оба являются выраженными в течение большей части заболевания, и если этот эпизод длится не менее 2-х недель. Исключается: - единичный аффективный эпизод смешанного характера (F38.0х). F31.7 Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссия У больного должен быть по крайней мере один достоверный маниакальный, гипоманиакальный, депрессивный или смешанный аффективный эпизод в прошлом и дополнительно хотя бы еще один аффективный эпизод гипомании, мании, депрессии или смешанного типа, однако в настоящее время нет каких-либо аффективных расстройств. Больной может, однако, находиться на лечении, чтобы снизить риск заболевания в будущем. F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства Включаются: - биполярное расстройство, тип II; - рецидивирующие (рекуррентные) маниакальные эпизоды. F31.9 Биполярное аффективное расстройство неуточненное /F32/ Депрессивный эпизод В типичных случаях во всех 3-х вариантах, описанных ниже (легкий эпизод F32.0х; умеренный - F32.1х; тяжелый - F32.2 или F32.3х), больной страдает от сниженного настроения, утраты интересов и удовольствия, снижения энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. К другим симптомам относятся: а) сниженная способность к сосредоточению и вниманию; б) сниженные самооценка и чувство уверенности в себе; в) идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода); г) мрачное и пессимистическое видение будущего; д) идеи или действия направленные на самоповреждение или суицид; е) нарушенный сон; ж) сниженный аппетит. Сниженное настроение мало колеблется в течение дней, и часто нет реакции на окружающие обстоятельства, но могут быть характерные суточные колебания. Что касается маниакальных эпизодов, то клиническая картина обнаруживает индивидуальную вариабельность, а в подростковом возрасте особенно часто отмечаются атипичные картины. В некоторых случаях тревога, отчаяние и двигательная ажитация временами могут быть более выраженными, чем депрессия, а изменения настроения также могут быть маскированы дополнительными симптомами: раздражительностью, чрезмерным употреблением алкоголя, истерическим поведением, обострением предшествующих фобических или навязчивых симптомов, ипохондрическими идеями. Для депрессивных эпизодов всех 3-х степеней тяжести, длительность эпизода должна быть не менее 2-х недель, но диагноз может быть поставлен и для более коротких периодов, если симптомы необычно тяжелые и наступают быстро. Некоторые из вышеуказанных симптомов могут быть выраженными и обнаруживают характерные признаки, которые считаются как имеющие специальное клиническое значение. Наиболее типичным примером являются "соматические" (смотри введение к этому разделу) симптомы: утрата интересов и удовольствия от деятельности, которая в норме доставляет удовольствие; утрата эмоциональной реактивности на окружение и события, которые в норме приятны; пробуждение по утрам на 2 или более часа раньше, чем в обычное время; депрессия тяжелей в утренние часы; объективные данные о четкой психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченной посторонним человеком); четкое снижение аппетита; потеря в весе (считается, что на это указывает 5% потеря в весе в течение последнего месяца); выраженное снижение либидо. Этот соматический синдром обычно считается присутствующим при наличии хотя бы 4-х упомянутых выше симптомов. Категория легкого (F32.0х), умеренного (F32.1х) и тяжелого (F32.2 и F32.3х) депрессивного эпизода должна использоваться для единичного (первого) депрессивного эпизода. Дальнейшие депрессивные эпизоды должны быть квалифицированы в одном из подразделений рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-). Три степени тяжести так обозначены, чтобы включить большой диапазон клинических состояний, которые встречаются в психиатрической практике. Больные с легкими формами депрессивных эпизодов часто встречаются в первичных медицинских и общих медицинских учреждениях, в то время как стационарные отделения в основном имеют дело с больными, у которых депрессия более тяжелой степени. Самоповреждающие действия, чаще всего самоотравления выписанными лекарствами от аффективных расстройств, должны регистрироваться дополнительным кодом из Класса XX МКБ-10 (X60 - X84). Эти коды не включают дифференциацию между попыткой к суициду и "парасуицидом". Обе эти категории включаются в общую категорию самоповреждения. Дифференциация между легкой, умеренной и тяжелой степенью основывается на сложной клинической оценке, которая включает число, тип и тяжесть присутствующих симптомов. Полнота обычной социальной и трудовой деятельности зачастую может помочь в определении тяжести эпизода. Однако, индивидуальные социальные и культуральные влияния, которые разрывают взаимоотношения между тяжестью симптомов и социальной продуктивностью, достаточно часты и сильны, в связи с чем не- целесообразно включать социальную продуктивность как основной критерий тяжести. Наличие деменции (F00.хх - F03.х) или умственной отсталости (F70.хх - F79.хх) не исключает диагноза курабельного депрессивного эпизода, но в связи с трудностями общения необходимо больше, чем в обычных случаях, полагаться на объективно наблюдаемые соматические симптомы, такие как психомоторная заторможенность, потеря аппетита, веса и нарушения сна. Включаются: - маниакально-депрессивный психоз с депрессивно-бредовым состоянием с непрерывным типом течения; - депрессивный эпизод при маниакально-депрессивном психозе; - приступообразная шизофрения, депрессивно-бредовое состояние; - единичный эпизод депрессивной реакции; - большая депрессия (без психотических симптомов); - единичный эпизод психогенной депрессии (F32.0; F32.1; F32.2 или F32.38 в зависимости от степени тяжести). - единичный эпизод реактивной депрессии (F32.0; F32.1; F32.2 или F32.38 в зависимости от степени тяжести). Исключаются: - расстройство приспособительных реакций (F43.2х); - рекуррентное депрессивное расстройство (F33.-); - депрессивный эпизод, связанный с расстройствами поведения, классифицированными в рубриках F91.х или F92.0.

/F32.0/ Депрессивный эпизод легкой степени

Диагностические указания: Сниженное настроение, утрата интересов и способности получать удовольствие, повышенная утомляемость обычно считаются наиболее типичными симптомами депрессий. Для достоверного диагноза необходимы по крайней мере 2 из этих 3-х симптомов, плюс хотя бы еще 2 из дру- гих симптомов, описанных выше (для F32). Ни один из указанных симптомов не должен достигать глубокой степени, а минимальная продолжительность всего эпизода - примерно 2 недели. Человек с легким депрессивным эпизодом как правило обеспокоен этими симптомами и затрудняется выполнять обычную работу и быть социально активным, однако, вряд ли прекращает полностью функционировать. Пятый знак используется для обозначения соматического синдрома. F32.00 Депрессивный эпизод легкой степени без соматических симптомов Выполняются критерии легкого депрессивного эпизода, присутствуют, но не обязательно, лишь некоторые соматические симптомы. F32.01 Депрессивный эпизод легкой степени с соматическими симптомами Удовлетворяются критерии легкого депрессивного эпизода и присутствуют 4 или более соматических симптомов (можно использовать эту категорию, если присутствуют только 2 или 3, но достаточно тяжелые).

/F32.1/ Депрессивный эпизод средней степени

Диагностические указания: Должны присутствовать по крайней мере 2 из 3-х наиболее типичных симптомов для легкой степени депрессии (F32.0), плюс по меньшей мере 3 (а предпочтительней 4) других симптома. Несколько симптомов могут быть выраженной степени, но это необязательно, если имеется много симптомов. Минимальная длительность всего эпизода - около 2-х недель. Больной с депрессивным эпизодом средней степени испытывает значительные трудности в выполнении социальных обязанностей, домашних дел, в продолжении работы. Пятый знак используется для определения соматических симптомов. F32.10 Депрессивный эпизод средней степени без соматических симптомов Удовлетворяются критерии для депрессивного эпизода средней степени при том, что присутствуют лишь некоторые или вовсе отсутствуют соматические симптомы. F32.11 Депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами Удовлетворяются критерии для депрессивного эпизода средней степени при том, что присутствуют 4 или более соматических симптомов. (Можно использовать эту рубрику если присутствуют только 2 или 3 соматических симптома, но они необычно тяжелой степени). F32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов При тяжелом депрессивном эпизоде больной обнаруживает значительное беспокойство и ажитированность. Но может и отмечаться выраженная заторможенность. Могут быть выраженными потеря самоуважения или чувство никчемности или вины. Суициды несомненно опасны в особенно тяжелых случаях. Предполагается, что соматический синдром почти всегда присутствует при тяжелом депрессивном эпизоде. Диагностические указания: Присутствуют все 3 из наиболее типичных симптомов, характерных для легкой и умеренной степени депрессивного эпизода, плюс наличие 4 и более других симптомов, часть из которых должны быть тяжелой сте- пени. Однако, если присутствуют такие симптомы как ажитация или заторможенность, больной может не захотеть или не может детально описать многие другие симптомы. В этих случаях, квалификация такого состояния как тяжелый эпизод может быть оправдана. Депрессивный эпизод должен длиться по меньшей мере 2 недели. Если же симптомы особенно тяжелые и начало очень острое, оправдан диагноз тяжелой депрессии и при наличии эпизода менее чем 2 недели. Во время тяжелого эпизода маловероятно, чтобы больной продолжал социальную и домашнюю деятельность, выполнял свою работу. Такая деятельность может выполняться очень ограничено. Эту категорию надо использовать только для единичного тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов; при последующих эпизодах используется подрубрика рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-). Включаются: - единичный эпизод ажитированной депрессии без психотических симптомов; - меланхолия без психотических симптомов; - витальная депрессия без психотических симптомов; - значительная депрессия (единичный эпизод без психотических симптомов).

/F32.3/ Депрессивный эпизод тяжелой степени

с психотическими симптомами

Диагностические указания: Тяжелый депрессивный эпизод, отвечающий критериям F32.2, дополняется наличием бреда, галлюцинаций или депрессивного ступора. Бред чаще следующего содержания: греховности, обнищания, грозящих несчастий, за которые несет ответственность больной. Слуховые или обонятельные галлюцинации, как правило, обвиняющего и оскорбляющего характера "голоса", а запахи - гниющего мяса или грязи. Тяжелая двигательная заторможенность может развиться в ступор. Если необходимо, бред или галлюцинации могут определяться как конгруентные или неконгруентные настроению (смотри F30.2х). Дифференциальный диагноз: Депрессивный ступор необходимо дифференцировать от кататонической шизофрении (F20.2хх), от диссоциативного ступора (F44.2) и от органических форм ступора. Эту категорию надо использовать только для единичного эпизода тяжелой депрессии с психотическими симптомами. Для последующих эпизодов надо использовать подрубрики рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-). Включаются: - маниакально-депрессивный психоз с депрессивно-бредовым состоянием с непрерывным типом течения; - приступообразная шизофрения, депрессивно-бредовое состояние; - единичный эпизод большой депрессий с психотическими симптомами; - единичный эпизод психотической депрессии; - единичный эпизод психогенного депрессивного психоза; - единичный эпизод реактивного депрессивного психоза. F32.33 Депрессивно-бредовое состояние с конгруентным аффекту бредом Включается: - маниакально-депрессивный психоз с депрессивно-бредовым состоянием с непрерывным типом течения. F32.34 Депрессивно-бредовое состояние с неконгруентным аффекту бредом Включается: - приступообразная шизофрения, депрессивно-бредовое состояние. F32.38 Другой депрессивный эпизод тяжелой степени с другими психотическими симптомами Включаются: - единичный эпизод большой депрессии с психотическими симптомами; - единичный эпизод психотической депрессии; - единичный эпизод психогенного депрессивного психоза; - единичный эпизод реактивного депрессивного психоза.

F32.8 Другие депрессивные эпизоды

Сюда включаются эпизоды, которые не отвечают описанию депрессивных эпизодов в F32.0х - F32.3х, но которые дают повод считать по клиническому впечатлению, что это депрессии по своей природе. Например, флюктуирующая смесь депрессивных симптомов (в особенности соматический вариант) с не имеющими диагностического значения симптомами, такими как напряжение, беспокойство или отчаяние. Или смесь соматических депрессивных симптомов с постоянной болью или истощаемостью, не обусловленными органическими причинами (как это бывает у больных, находящихся в больницах общего профиля). Включаются: - атипичная депрессия; - единичный эпизод "маскированной" ("скрытой") депрессии БДУ.

F32.9 Депрессивный эпизод неуточненный

Включаются: - депрессия БДУ; - депрессивное расстройство БДУ.

/F33/ Рекуррентное депрессивное расстройство

Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессий, как указано в F32.0х - депрессивный эпизод легкой степени, или F32.1х - средней степени или F32.2 - депрессивный эпизод тяжелой степени, без анамнестических данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения, гиперактивности, которые могли отвечать критериям мании (F30.1 и F30.2х). Однако, эту категорию можно использовать, если есть данные о коротких эпизодах легкого приподнятого настроения и гиперактивности, которые отвечают критериям гипомании (F30.0) и которые следуют непосредственно вслед за депрессивным эпизодом (иногда они могут быть спровоцированы лечением депрессий). Возраст начала, тяжесть, длительность и частота эпизодов депрессии очень разнообразны. В целом, первый эпизод возникает позже, чем при биполярной депрессии: в среднем в пятом десятилетии жизни. Продолжительность эпизодов 3-12 месяцев (средняя продолжительность - около 6 месяцев), но они имеют тенденцию к более редкому повторению. Хотя выздоровление обычно полное в межприступном периоде, небольшая часть больных обнаруживают хроническую депрессию, особенно в пожилом возрасте (данная рубрика используется и для этой категории больных). Отдельные эпизоды любой тяжести часто провоцируются стрессовой ситуацией и во многих культуральных условиях отмечаются в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Риск, что у больного с рекуррентным депрессивным эпизодом не будет эпизода с манией, не может быть полностью исключен, сколько бы депрессивных эпизодов ни было в прошлом. Если возникает эпизод мании, диагноз должен быть изменен на биполярное аффективное расстройство. Рекуррентное депрессивное расстройство может быть подразделено, как будет указано ниже, путем обозначения типа текущего эпизода, а затем (если есть достаточная информация) превалирующего типа прежних эпизодов. Включаются: - маниакально-депрессивный психоз, монополярно-депрессивный тип с психотическими симптомами (F33.33); - приступообразная шизофрения с монополярно-депрессивным аффектом, депрессивно-бредовое состояние (F33.34); - рекуррентные эпизоды депрессивной реакции (F33.0х или F33.1х); - рекуррентные эпизоды психогенной депрессии (F33.0х или F33.1х); - рекуррентные эпизоды реактивной депрессии (F33.0х или F33.1х); - сезонное депрессивное расстройство (F33.0х или F33.1х); - рекуррентные эпизоды эндогенной депрессии (F33.2 или F33.З8); - рекуррентные эпизоды маниакально-депрессивного психоза (депрессивный тип) (F33.2 или F33.З8); - рекуррентные эпизоды витальной депрессии (F33.2 или F33.З8); - рекуррентные эпизоды большой депрессии (F33.2 или F33.З8); - рекуррентные эпизоды психотической депрессии (F33.2 или F33.З8); - рекуррентные эпизоды психогенного депрессивного психоза (F33.2 или F33.З8); - рекуррентные эпизоды реактивного депрессивного психоза (F33.2 или F33.З8). Исключаются: - кратковременные рекуррентные депрессивные эпизоды (F38.10).

/F33.0/ Рекуррентное депрессивное расстройство,

текущий эпизод легкой степени

Диагностические указания: Для достоверного диагноза: а) удовлетворяются критерии рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-), а текущий эпизод отвечает критериям деп- рессивного эпизода легкой степени (F32.0х); б) хотя бы 2 эпизода должны длиться как минимум 2 недели и должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без каких-либо значительных расстройств настроения. Иначе необходимо использовать диагноз других рекуррентных аффективных расстройств (F38.1х). Пятый знак используется для обозначения наличия соматических симптомов в текущем эпизоде. Если необходимо, можно обозначить преобладающий тип предыдущих эпизодов (легкий, средний, тяжелый, неопределенный). F33.00 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени без соматических симптомов Выполняются критерии легкого депрессивного эпизода, присутствуют, но не обязательно, лишь некоторые соматические симптомы. F33.01 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод кой степени с соматическими симптомами Удовлетворяются критерии легкого депрессивного эпизода и присутствуют 4 или более соматических симптомов (можно использовать эту категорию, если присутствуют только 2 или 3, но достаточно тяжелые).

/F33.1/ Рекуррентное депрессивное расстройство,

текущий эпизод средней степени

Диагностические указания: Для достоверного диагноза: а) должны быть удовлетворены критерии рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-), а текущий эпизод должен отвечать критериям депрессивного эпизода средней степени (F32.1х); б) по меньшей мере 2 эпизода должны длиться как минимум 2 недели и должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без значительных расстройств настроения; в противном случае надо пользоваться рубрикой рекуррентные аффективные расстройства (F38.1х). Пятый знак используется для обозначения наличия соматических симптомов в текущем эпизоде: Если необходимо, можно обозначить превалирующий тип предыдущих эпизодов (легкий, средний, тяжелый, неопределенный). F33.10 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени без соматических симптомов Удовлетворяются критерии для депрессивного эпизода средней степени при том, что присутствуют лишь некоторые или вовсе отсутствуют соматические симптомы. F33.11 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени с соматическими симптомами Удовлетворяются критерии для депрессивного эпизода средней степени при том, что присутствуют 4 или более соматических симптомов. (Можно использовать эту рубрику если присутствуют только 2 или 3 соматических симптома, но они необычно тяжелой степени). F33.2 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый степени без психотических симптомов Диагностические указания: Для достоверного диагноза: а) удовлетворяются критерии рекуррентного депрессивного расстройства (F32.-), а текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2); б) по меньшей мере 2 эпизода должны длиться как минимум 2 недели и должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без значительных нарушений настроения; в противном случае надо кодировать другое рекуррентное аффективное расстройство (F38.1х). Если необходимо, можно обозначить превалирующий тип прежних эпизодов (легкий, средний, тяжелый, неопределенный). Включаются: - эндогенная депрессия без психотических симптомов; - значительная депрессия, рекуррентная без психотических симптомов; - маниакально-депрессивный психоз, депрессивный тип без психотических симптомов; - витальная депрессия, рекуррентная без психотических симптомов.

/F33.3/ Рекуррентное депрессивное расстройство,

текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами

Диагностические указания: Для достоверного диагноза: а) удовлетворяются критерии рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-), а текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами (F32.3х); б) по меньшей мере 2 эпизода должны длиться не менее 2-х недель и должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без значительных нарушений настроения; в противном случае необходимо диагностировать другое рекуррентное аффективное расстройство (F38.1х). При необходимости можно указать на конгруентный или неконгруентный настроению характер бреда или галлюцинаций. Если необходимо, можно обозначить превалирующий тип предыдущих эпизодов (легкий, средний, тяжелый, неопределенный). Включаются: - приступообразная шизофрения с монополярно-депрессивным аффектом, депрессивно-бредовое состояние; - эндогенная депрессия с психотическими симптомами; - маниакально-депрессивный психоз, монополярно-депрессивный тип с психотическими симптомами; - повторные тяжелые эпизоды значительной депрессии с психотическими симптомами; - повторные тяжелые эпизоды психогенного депрессивного психоза; - повторные тяжелые эпизоды психотической депрессии; - повторные тяжелые эпизоды реактивного депрессивного психоза. F33.33 Маниакально-депрессивный психоз, монополярно-депрессивный тип с психотическими симптомами F33.34 Депрессивно-бредовое состояние, монополярный тип с неконгруентным аффекту бредом Включается: - приступообразная шизофрения с монополярно-депрессивным аффектом, депрессивно-бредовое состояние. F33.38 Другое рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с другими психотическими симптомами Включаются:

Эндогенная депрессия с психотическими симптомами;

Повторные тяжелые эпизоды значительной депрессии с психотическими симптомами; - повторные тяжелые эпизоды психогенного депрессивного психоза; - повторные тяжелые эпизоды психотической депрессии; - повторные тяжелые эпизоды реактивного депрессивного психоза. F33.4 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние ремиссии Диагностические указания: Для достоверного диагноза: а) критерии рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-) удовлетворяются для прошлых эпизодов, но текущее состояние не отвечает критериям депрессивного эпизода какой-либо степени и не отвечает критериям других расстройств в рубрике F30.- - F39; б) по меньшей мере 2 эпизода в прошлом должны быть длительностью не менее 2-х недель и они должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без каких-либо существенных нарушений настроения; в противном случае следует кодировать другое рекуррентное аффективное расстройство (F38.1х). Эту категорию можно использовать, если человек находится на лечении для уменьшения риска наступления последующих эпизодов.

F33.8 Другие рекуррентные депрессивные расстройства

F33.9 Рекуррентное депрессивное расстройство неуточненное Включается: - монополярная депрессия БДУ.

/F34/ Устойчивые (хронические) расстройства настроения

(аффективные расстройства)

Расстройства, входящие в эту категорию, носят хронический и обычно флюктуирующий характер, где отдельные эпизоды недостаточно глубоки, чтобы можно было их определить в качестве гипомании или легкой депрессии. Поскольку они длятся годами, а иногда в течение всей жизни больного, они причиняют беспокойство и могут привести к нарушению продуктивности. В некоторых случаях рекуррентные или единственные эпизоды маниакального расстройства, легкие или тяжелые депрессии могут накладываться на хроническое аффективное расстройство. Хронические аффективные расстройства находятся здесь, а не в категории личностных расстройств, так как из семейного анамнеза становится известно, что такие больные генетически связаны с родственниками, у которых имеются расстройства настроения. Иногда такие больные хорошо реагируют на ту же терапию, что и больные с аффективными расстройствами. Описываются варианты как раннего, так и позднего начала циклотимии и дистимии, и при необходимости они и должны так обозначаться.

F34.0 Циклотимия

Состояние хронической нестабильности настроения с многочисленными эпизодами легкой депрессии и легкой приподнятости. Эта нестабильность обычно развивается в молодом возрасте и принимает хроническое течение, хотя временами настроение может быть нормальным и стабильным в течение многих месяцев. Изменения настроения обычно воспринимаются человеком как не связанные с жизненными событиями. Поставить диагноз нелегко, если пациент не наблюдается достаточно долго или нет хорошего описания поведения в прошлом. В связи с тем, что изменения в настроении относительно легкие, а периоды приподнятости доставляют удовольствие, циклотимия редко попадает в поле зрения врачей. Иногда это связано с тем, что изменения настроения, хотя и присутствуют, менее отчетливы, чем циклические изменения в активности, в чувстве уверенности в себе, социабельности или в изменении аппетита. Если необходимо, можно обозначить, когда было начало: раннее (в подростковом возрасте или до 30 лет) или позднее. Диагностические указания: Основной чертой при постановке диагноза является постоянная, хроническая нестабильность настроения с многочисленными периодами легкой депрессии и легкой приподнятости, ни один из которых не был достаточно выраженным или продолжительным, чтобы отвечать критериям биполярного аффективного расстройства (F31.-) или рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-) Это означает, что отдельные эпизоды изменения настроения не отвечают критериям маниакального эпизода (F30.-) или депрессивного эпизода (F32.-). Дифференциальный диагноз: Это расстройство встречается часто у родственников больных с биполярным аффективным расстройством (F31.-). Иногда некоторые лица с циклотимией впоследствии могут страдать биполярным аффективным расстройством. Циклотимия может протекать на протяжении всей взрослой жизни, временно или окончательно прерваться, или же развиться в более тяжелое расстройство настроения, отвечая описанию биполярного аффективного расстройства (F31.-) или рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-). Включаются: - аффективное расстройство личности; - циклоидная личность; - циклотимическая (циклотимная) личность. F34.1 Дистимия Это хроническое депрессивное настроение, которое в настоящее время не отвечает описанию рекуррентного депрессивного расстройства легкой или умеренной тяжести (F33.0х или F33.1х) ни по тяжести, ни по длительности отдельных эпизодов (хотя в прошлом могли быть отдельные эпизоды, отвечающие критериям легкого депрессивного эпизода, особенно в начале расстройства). Баланс между отдельными эпизодами легкой депрессии и периодами относительно нормального состояния очень вариабельный. У этих людей бывают периоды (дни или недели), которые они сами расценивают как хорошие. Но большую часть времени (часто месяцами) они чувствуют усталость и сниженное настроение. Все становится трудным и ничто не доставляет удовольствие. Они склонны к мрачным размышлениям и жалуются,что плохо спят и чувствуют себя дискомфортно, но в целом справляются с основными требованиями повседневной жизни. Поэтому дистимия имеет много общего с концепцией деп- рессивного невроза или невротической депрессии. Если необходимо, можно отметить время начала расстройства как раннее (в подростковом возрасте или до 30 лет) или более позднее. Диагностические указания: Основной чертой является длительное сниженное настроение, которое никогда (или очень редко) не бывает достаточным для удовлетворения критериям рекуррентного депрессивного расстройства легкой или среней степени (F33.0х или F33.1х). Обычно это расстройство начинается в молодом возрасте и длится в течение нескольких лет, иногда неопределенно долго. Когда такое состояние возникает позже, это чаще всего последствие депрессивного эпизода (F32.-) и связано с утратой близкого человека или другими явными стрессовыми ситуациями. Включаются: - хроническая тревожная депрессия; - депрессивный невроз; - депрессивное расстройство личности; - невротическая депрессия (длительностью более 2-х лет). Исключаются: - тревожная депрессия (легкая или неустойчивая) (F41,2); - реакция утраты, длящаяся менее 2-х лет (пролонгированная депрессивная реакция) (F43.21); - резидуальная шизофрения (F20.5хх). F34.8 Другие устойчивые (хронические) расстройства настроения (аффективные расстройства) К этой резидуальной категории относятся хронические аффективные расстройства, которые недостаточно тяжелы или длительны, чтобы отвечать критериям циклотимии (F34.0) или дистимии (F34.1), но вместе с тем клинически значимы. Некоторые типы депрессий, которые прежде назывались "невротическими", включены в эту рубрику в тех случаях, когда они не отвечают критериям циклотимии (F34.0) или дистимии (F34.1), или депрессивного эпизода легкой (F32.0х) или средней степени (F32.1х). F34.9 Устойчивое (хроническое) расстройство настроения (аффективное расстройство) неуточненное /F38/ Другие расстройства настроения (аффективные расстройства) /F38.0/ Другие единичные расстройства настроения (аффективные расстройства) F38.00 Смешанный аффективный эпизод Аффективный эпизод, длящийся не менее 2-х недель и характеризующийся либо смешанными или быстро чередующимися (обычно в течение нескольких часов) гипоманиакальными, маниакальными и депрессивными симптомами. F38.08 Другие единичные расстройства настроения (аффективные расстройства) /F38.1/ Другие рекуррентные расстройства настроения (аффективные расстройства) Кратковременные депрессивные эпизоды, возникающие примерно один раз в месяц в течение последнего года. Все отдельные эпизоды длятся мене 2-х недель (в типичных случаях - 2-3 дня, с полным выздоровлением), но отвечают критериям депрессивного эпизода легкой, средней или тяжелой степени (F32.0х, F32.1х, F32.2). Дифференциальный диагноз: В отличие от дистимии (F34.1), больные основную часть времени не депрессивны. Если же депрессивный эпизод возникает в связи с менструальным циклом, надо использовать рубрику F38.8, со вторым кодом вызвавшей это состояние причины (N94.8, болевые и другие состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом). F38.10 Рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство F38.18 Другие рекуррентные расстройства настроения (аффективные расстройства) F38.8 Другие уточненные расстройства настроения (аффективные расстройства) Это резидуальная категория для аффективных расстройств, которые не отвечают критериям категорий F30.0 - F38.18.

F39 Расстройство настроения

(аффективное расстройство)

Используется только в том случае, когда других определений нет. Включается: - аффективный психоз БДУ. Исключается: - психическое расстройство БДУ (F99.9).

Биполярное аффективное расстройство (F31)

Расстройство, характеризующееся двумя или более эпизодами, при которых настроение и уровень активности пациента значительно нарушены. Эти нарушения представляют собой случаи подъема настроения, прилива энегии и усиления активности (гипомания или мания), и случаи падения настроения и резкого снижения энергичности и активности (депрессия). Повторные эпизоды только гипомании классифицируются как биполярные (F31.8).

Включено: маниакально-депрессивное (-ый, -ая)
— заболевание
— психоз
— реакция

F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании

У пациента в данный момент имеются гипоманиакальные явления и в прошлом отмечался, по крайней мере однократно, другой аффективный эпизод (гипоманиакальный, маниакальный, депрессивный или смешанного характера).

F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов

У пациента в данный момент имеются маниакальные явления без психотической симптоматики (подобно подрубрике F30.1), и в прошлом отмечался, по крайней мере однократно, другой аффективный эпизод (гипоманиакальный, маниакальный, депрессивный или смешанного характера).

F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами

У пациента в данный момент имеются маниакальные явления с психотической симптоматикой (подобно подрубрике F30.2), и в прошлом отмечался, по крайней мере однократно, другой аффективный эпизод (гипоманиакальный, маниакальный, депрессивный или смешанного характера).

F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии

У пациента в данный момент имеются явления депрессии, как при депрессивном эпизоде легкой или средней степени тяжести (F32.0 или F32.1), и в прошлом отмечался, по крайней мере однократно, подтвержденный гипоманиакальный, маниакальный или смешанный аффективный эпизод.

F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов

У пациента в данный момент имеются явления депрессии, как при тяжелом депрессивном эпизоде без психотической симптоматики (F32.2), и в прошлом отмечался, по крайней мере однократно, подтвержденный гипоманиакальный, маниакальный или смешанный аффективный эпизод.

F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами

У пациента в данный момент имеются явления депрессии, как при тяжелом депрессивном эпизоде с психотической симптоматикой (F32.3), и в прошлом отмечался, по крайней мере однократно, подтвержденный гипоманиакальный, маниакальный или смешанный аффективный эпизод.

F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера

Пациент в прошлом имел, по крайней мере однократно, подтвержденный гипоманиакальный, маниакальный, депрессивный или смешанный аффективный эпизод, а текущее состояние представляет собой или сочетание, или быструю смену маниакальных и депрессивных симптомов.

F31.7 Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссия

Пациент в прошлом имел, по крайней мере однократно, подтвержденный гипоманиакальный, маниакальный или смешанный аффективный эпизод и в дополнение хотя бы один другой аффективный эпизод (гипоманиакальный, маниакальный, депрессивный или смешанный), но в текущий момент он не страдает какими-либо значительными нарушениями настроения, которые отсутствуют уже в течение нескольких месяцев. Периоды ремиссии в течение профилактического лечения должны кодироваться этой же подрубрикой.

F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства

Биполярное II расстройство

Рецидивирующие маниакальные эпизоды

F31.9 Биполярное аффективное расстройство неуточненное

Биполярное аффективное расстройство

Биполярное аффективное расстройство (БАР) - психическое заболевание с чередованием фаз неадекватно повышенного (мания, маниакальная фаза) и сильно пониженного (депрессия, депрессивная фаза) настроения. В отличие от смены настроения у здорового человека или эмоциональной лабильности биполярное расстройство - это болезнь с неадекватной оценкой окружающего, невозможностью работать и даже угрозой жизни в виде суицида. Диагностикой и лечением занимается врач-психиатр или врач-психотерапевт.

Жизнь человека с БАР поделена на «полосы»: несколько месяцев - темная полоса непроглядной тоски и депрессии, затем еще несколько - светлая полоса мании, эйфории, беспечности. И так до бесконечности, если не обратиться за помощью.

Причины и механизмы развития болезни до сих пор неизвестны. Врачи знают только, что биполярное расстройство чаще встречается у людей, среди родственников которых уже были пациенты с БАР или другими аффективными расстройствами (депрессии, дистимия, циклотимия). То есть в развитии болезни участвуют генетические и наследственные факторы.

Биполярное расстройство - это эндогенное заболевание. Это значит, что оно может развиться без видимой причины. Даже если первый эпизод был связан с внешним воздействием (стресс, физическое или умственное перенапряжение, инфекционное или другое заболевание тела) - скорее всего это был пусковой фактор, который проявил скрытую предрасположенность.

Пациенты, у которых началась депрессивная фаза (биполярная депрессия), рассказывают: накануне вечером всё было прекрасно, а на следующее утро проснулся - жить не хочется.

После первого приступа роль внешних факторов уменьшается, новые приступы возникают «на пустом месте». Так пациенты, у которых началась депрессивная фаза (биполярная депрессия), рассказывают: накануне вечером всё было прекрасно, а на следующее утро проснулся - жить не хочется. Поэтому даже если оградить человека от стрессов и перегрузок, болезнь не отступит - нужно лечиться.

Биполярное аффективное расстройство МКБ-10 (Международная классификация болезней) описывает в разделе «Расстройства настроения» (синоним - аффективные расстройства). Варианты развития болезни и симптомы описаны в следующей части.

Симптоматика биполярного аффективного расстройства личности

Старое название биполярного аффективного расстройства - маниакально-депрессивный психоз (МДП). Сейчас его считают некорректным, так как БАР не всегда сопровождается грубыми нарушениями психических процессов, как при психозе.

Биполярному аффективному расстройству в МКБ-10 соответствует рубрика F31, которая включает в себя:

  • F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании;
  • F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов;
  • F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами;
  • F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии;
  • F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов;
  • F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами;
  • F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера;
  • F31.7 Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссия;
  • F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства;
  • F31.9 Биполярное аффективное расстройство неуточненное.

    • Само слово «биполярное» говорит, что во время болезни эмоциональное состояние человека меняется между двумя полюсами - от мании до депрессии.

    Маниакальная фаза характеризуется триадой основных симптомов:

  • повышенное настроение - часто, если не всегда, без причины;
  • двигательное возбуждение - движения порывисты, человек не может усидеть на месте, хватается за всё подряд;
  • идеаторно-психическое возбуждение - перескакивает с темы на тему, речь ускоренная, вплоть до того, что ее становится сложно разобрать.

    • Кроме того характерно:

    • снижается потребность в сне - человек спит несколько часов (2–3) или вообще всё время бодрствует;
    • повышается сексуальное желание и сексуальная активность;
    • иногда возникают раздражительность и гневливость, вплоть до агрессии;
    • переоценка собственных возможностей - человек может утверждать, что обладает сверхспособностями, что изобрел «лекарство от всех болезней» или что он на самом деле родственник известных, высокопоставленных людей.

      • Депрессивная фаза биполярного аффективного расстройства длится дольше маниакальной (без лечения в среднем около 6 месяцев) и характеризуется признаками эндогенной депрессии разной степени тяжести:

    • сниженное, подавленное настроение;
    • замедленное мышление - мыслей в голове мало, такой человек медленно говорит, отвечает после паузы;
    • двигательная заторможенность - движения медленные, пациент может сутками лежать в постели в однообразной позе;
    • нарушения сна - беспокойный сон, отсутствие чувства отдыха по утрам либо постоянная сонливость;
    • снижение или утрата аппетита;
    • ангедония - утрата способности испытывать удовольствие, потеря интереса к увлечениям, хобби, общению с друзьями и родными;
    • в особо тяжелых случаях - суицидальные мысли и намерения.

    Успешный во всех смыслах человек - семья, друзья, карьера - из-за болезни перестает видеть во всем смысл, забывает, каково радоваться жизни, и постоянно думает, как прекратить свои страдания.

    Кроме того, могут наблюдаться смешанные аффективные эпизоды, когда у больного одновременно присутствуют признаки мании и депрессии. Например, сниженное настроение, тоска и самоуничижительные мысли могут сочетаться с двигательным беспокойством, эйфоричное состояние - с двигательной заторможенностью.

    У человека полностью отсутствует критика к своему состоянию, он не способен адекватно оценивать последствия своих действий. Во время любого эпизода БАР, вне зависимости от его полярности, поступки человека могут принять необдуманный, рискованный характер, представлять угрозу для жизни и здоровья его самого и других людей.

    Как во время депрессивной, так и во время маниакальной фазы пациент нуждается в профессиональной медицинской помощи.

    Диагностикой биполярного аффективного расстройства занимается врач-психотерапевт или психиатр, совместно с клиническим психологом. Помимо клинико-анамнестического обследования у специалиста (беседа с врачом) при возможности и наличии показаний используют лабораторные и инструментальные методы (анализы крови, ЭЭГ, МРТ/КТ, Нейротест, Нейрофизиологическая тест-система). Подробнее о диагностике биполярного аффективного расстройства.

    Биполярное депрессивное расстройство: прогноз выздоровления

    Биполярное аффективное расстройство (маниакально-депрессивный психоз) при своевременно начатом лечении имеет благоприятный прогноз. Терапия БАР включает три основных направления:

    1. Купирование острого состояния - медикаментозное лечение амбулаторно или стационарно, при наличии показаний к госпитализации.
    2. Поддерживающая терапия пациента с целью реабилитации и профилактики рецидивов - включает психотерапию, медикаментозную терапию, дополнительные общетерапевтические процедуры по показаниям (физиотерапия, массаж, лечебная физкультура).
    3. Работа с родственниками и близкими пациента для их реабилитации и повышения осведомленности об особенностях заболевания.

    Эффективность лечения определяется точностью диагностики заболевания, которая часто является сложной из-за длительных интермиссий (периодов «затишья» между приступами). В результате фазы болезни принимают за отдельные расстройства или за дебют другого психического заболевания (например, шизофрении). Достоверную дифференциальную диагностику может провести только специалист - врач-психиатр.

    При отсутствии лечения длительность «светлых» промежутков уменьшается, а аффективных фаз, напротив, увеличивается, при этом аффект может стать монополярным. Аффективное расстройство в этом случае приобретает характер затяжной депрессии или мании.

    Биполярное аффективное расстройство в случае своевременного обращения за медицинской помощью хорошо поддается лечению. Терапия БАР имеет свои особенности в зависимости от индивидуальной клинической картины и текущей фазы заболевания. Начатое во время текущего аффективного эпизода или во время интерфазы, верно назначенное лечение позволяет достичь стойкой и длительной ремиссии с полным восстановлением трудоспособности и социальной адаптации. Подробнее о лечении биполярного аффективного расстройства.

    Биполярное аффективное расстройство - это тяжелое психическое заболевание, именно оно «диктует» больному те или иные формы поведения и поступки. Близким людям важно понимать, что они имеют дело не дурным, взбалмошным или вспыльчивым характером члена семьи, а с проявлениями тяжелой болезни, которая на время эпизода полностью берет под контроль личность и терзает больного человека не меньше, чем он терзает окружающих.

    Биполярное аффективное расстройство неуточненное

    Определение и общие сведения [ править ]

    Распространённость среди населения составляет 0,3-1,5% (0,8% — для биполярного расстройства I типа; 0,5% — II типа). Количество мужчин и женщин, страдающих биполярным расстройством, примерно одинаково: I тип чаще встречается у мужчин, II тип и быстрые циклы — у женщин.

    В дебюте биполярного расстройства (особенно I типа) у мужчин преобладает мания (гипомания), у женщин — депрессивное состояние. Биполярное расстройство обычно возникает в возрасте от 15 до 50 лет и более. Пик заболеваемости отмечается у пациентов в возрасте 21 года.

    Этиология и патогенез [ править ]

    Основная роль в возникновении заболевания принадлежит генетическим факторам. Риск развития заболевания у ближайших родственников больного в семь раз выше, чем в среднем в популяции, и составляет 10-15%. У детей, один из родителей которых страдает биполярным расстройством, риск составляет около 50%. При этом у них может возникнуть и биполярное, и шизоаффективное расстройство, и шизофрения. Конкордантность для монозиготных близнецов составляет 33-90%, для дизиготных — около 23%.

    Нейротрансмиттеры (норадреналин, дофамин, серотонин) вовлечены в развитие и течение биполярного расстройства. Глюкокортикоиды и другие стрессовые гормоны также считают причастными к его развитию.

    Среди различных гипотез, объясняющих природу биполярного расстройства, несомненный интерес представляет концепция «киндлинга» (англ. kindling — «зажигание»), сформулированная R.M. Post и S.R. Weiss (1989). В соответствии с ней основная роль в возникновении биполярного расстройства принадлежит церебральным патофизиологическим механизмам, близким к пароксизмальным. Причинами считают действие стимуляторов и других ПАВ, резкие физиологические сдвиги, стрессовые факторы. Они предрасполагают к возникновению первого эпизода заболевания с последующей аутохтонностью повторения приступов и сенсибилизацией к различным провоцирующим факторам. Такое течение болезни сходно с развитием эпилепсии. Не случайно эта гипотеза возникла в связи с изучением противоэпилептических средств — карбамазепина и вальпроатов — в качестве тимостабилизаторов (средств лечения и профилактики биполярного расстройства).

    Клинические проявления [ править ]

    Маниакальные, депрессивные и смешанные аффективные симптомы и синдромы свойственны не только аффективным расстройствам. Их часто обнаруживают при шизофрении, расстройствах шизофренического спектра, различных симптоматических психозах, сопровождающих соматические (сердечно-сосудистые, эндокринные) и органические заболевания травматической, интоксикационной и цереброваскулярной природы. Во многих случаях отмечают коморбидность депрессии и соматических заболеваний. Применение стероидных гормонов и психостимуляторов нередко провоцирует развитие маниакальных и гипоманиакальных состояний. Такого рода «вторичным» аффективным нарушениям свойственны иные закономерности, нежели биполярным расстройствам и рекуррентным депрессиям.

    Биполярное аффективное расстройство неуточненное: Диагностика [ править ]

    Диагностические критерии гипомании, мании, депрессивного эпизода и рекуррентных депрессий, изложенные в МКБ-10, дают формальное основание для диагностики аффективного расстройства. В МКБ-10, как и в DSM-IV, особо подчёркнута необходимость исключения влияния экзогенных факторов, психических, тяжёлых соматических и органических заболеваний, т.е. косвенно признана эндогенная природа аффективных расстройств вопреки декларируемому в этих классификациях отказу от использования понятия эндогении.

    Феноменология гипоманиакальных и маниакальных состояний представлена характерным комплексом эмоциональных, вегетативно-соматических, сенсорных, двигательных, конативных (мотивационно-волевых, нарушений влечений), когнитивных и общих поведенческих нарушений.

    Эмоциональные изменения охватывают все виды гипертимии — от эмциональной неустойчивости с преобладанием положительного тона эмоциональных реакций, неспособности к огорчению, лёгкой приподнятости настроения или чрезмерного выражения радости в связи с относительно адекватным поводом, до безудержной неадекватной весёлости и бурной радостной экзальтации. Возможны также эйфория и гипертимия с благодушным оттенком, хотя их возникновение не характерно для биполярного расстройства и указывает на органически и соматически изменённую почву (Жислин С.Г., 1965). Такое же значение может иметь выраженная раздражительность, дисфорические реакции.

    Единственный гипертимный феномен, который противоречит диагнозу биполярного расстройства и простой эндогеноморфной мании, — мория.

    Вегетативные изменения неспецифичны: преобладают признаки повышения тонуса симпатической нервной системы, диссомния с укорочением сна и ранними пробуждениями. Изменения вегетативной регуляции часто сходны с таковыми при депрессивных состояниях, однако витальный тонус повышен, анергия отсутствует. Больные почти неистощимы, потребность в сне снижена. Применительно к этим признакам правомерно говорить не только о вегетативных, но и об общесоматических изменениях: повышение физического и психического тонуса; подобные депрессивным, но противоположные по знаку суточные колебания с наиболее выраженным подъёмом активности (вплоть до возбуждения) в первой половине дня, обычно сразу после утреннего пробуждения; некоторое успокоение наступает в середине дня, в вечерние часы возможен повторный подъём активности, но обычно более умеренный.

    Сенсорные нарушения при маниакальных состояниях не обязательны, восприятие не нарушено (за исключением чувственного тона восприятия — особой чувственной насыщенности, яркости впечатлений от увиденного и услышанного). Возможна сенсорная гиперестезия, обычно указывающая на органически изменённую почву. Иногда больные сообщают об особой яркости восприятия, улучшении зрения, слуха, обоняния, особенно в контрасте с соответствующим уровнем перцептивных функций при предшествующих депрессиях. По-видимому, здесь тоже имеет значение общее повышение витального тонуса, не исключая и положительные сдвиги вегетативно-трофических функций наряду с положительной субъективной оценкой общего самочувствия, самоощущения и перцептивных возможностей. Физиологические изменения (психические, вегетативные, эндокринные) при маниакальных состояниях менее изучены по сравнению с таковыми при депрессиях. Это можно объяснить определёнными трудностями в организации контроля над поведением пациентов, некомплаентностью больных (необязательностью в выполнении рекомендаций) при маниакальных и гипоманиакальных состояниях.

    Двигательное возбуждение разной степени выраженности — характерный признак маниакальных и гипоманиакальных состояний. При гипомании обычно происходит не только психическое возбуждение, но и общее усиление активности, подвижности, появление особой ловкости и точности движений, незаметные для врача или знакомых больного. При усилении симптомов маниакального расстройства всё более очевидны нарушения координации, отсутствие пластичности, порывистость, незавершённость действий и отдельных движений. Крайняя форма двигательного возбуждения — «неистовая мания» (mania furibunda). Спонтанную агрессивность наблюдают редко, но при выраженной мании следует ожидать активного сопротивления любым ограничениям, что следует учитывать при проведении медицинских мероприятий принудительного характера.

    Ускорение темпа речи, чрезмерная говорливость, необычайно громкая для данного пациента речь (порой до сиплого, срывающегося голоса) сопутствует общему повышению активности и двигательному возбуждению.

    Конативные нарушения (мотивация деятельности, волевые проявления, сфера влечений) весьма существенны и не менее важны, чем эмоциональные симптомы заболевания. Мотивация деятельности при гипоманиакальных и маниакальных состояниях усилена и приобретает спонтанный, непоследовательный, дезорганизующий характер. Упорство, настойчивость, увлечённость чем-либо (часто неординарным) довольно легко сменяется другой активностью. Больные склонны к экстравагантным поступкам, нерациональным попыткам предпринимательства, беспечной трате средств, ненужным покупкам, раздаче денег и подарков. Иногда они пренебрегают своими профессиональными, семейными обязанностями, совершают необдуманные поездки, бродяжничают. Способность к целенаправленному волевому усилию и контролю своих действий возможна только на короткое время: отвлекаемость препятствует завершённости действий и осуществлению намерений.

    Важный признак гипомании и мании — повышение сексуального влечения (нередко с романтическим оттенком) вплоть до неразборчивости в сексуальных связях. Изменения аппетита неоднородны — от его повышения до более характерного снижения либо нерегулярности приёма пищи. Больной часто забывает о еде, что ведёт к снижению массы тела. Иногда в продромальном периоде и начальной стадии развития гипомании масса тела, напротив, повышается.

    Когнитивные расстройства при гипоманиях, маниакальных состояниях и аффективных расстройствах следует разделить на исполнительные (функциональные), содержательные (идеаторные) и системные. Среди патологии исполнительных функций (внимания, памяти, темпа, объёма, связности и последовательности ассоциаций) наиболее характерны нарушения концентрации внимания и его частая переключаемость (вплоть до гиперпрозексии), сопровождающиеся непоследовательностью действий и суждений. Иногда при гипомании умеренной степени выраженности отмечают определённую «зоркость», способность подметить особые детали и сущность отдельных явлений. Лёгкость переключения внимания в сочетании с умеренно выраженным ускорением темпа мышления и увеличением объёма ассоциаций может производить впечатление блеска и остроты ума. Болезненная природа этих изменений обнаруживается в поверхностности суждений, неумеренной склонности к шуткам, каламбурам. При маниакальных состояниях гиперпрозексия в сочетании с постоянной сменой направления течения ассоциаций принимает характер «скачки идей», т.е. граничит с бессвязностью мышления и речи, хотя с больными обычно можно хотя бы на короткое время установить продуктивный контакт в беседе и вернуть их к заданной теме. Речевой напор в отдельных случаях сменяет очевидная истощаемость с элементами речевых стереотипий, что указывает на возможные сопутствующие астенизирующие влияния.

    Изменения памяти неоднородны: от гипермнезии, лёгкости запоминания и воспроизведения до умеренно выраженных преходящих нарушений оперативной памяти, связанных с чрезмерной отвлекаемостью. Даже при выраженной мании долговременная память страдает незначительно.

    Содержательные (идеаторные) когнитивные нарушения имеют определённую «оптимистически-экспансивную» направленность: от сверхценной регистрации своих достижений, подчеркивания и преувеличения реальных возможностей и достоинств, оптимистичной оценки обстоятельств, готовности принять на себя непривычную роль без соответствующих способностей и навыков до явной переоценки своей личности. По-видимому, следует считать случайной ошибкой упоминание в МКБ-10 подозрительности среди признаков маниакальных состояний. Больные скорее доверчивы и дружелюбны; обращают на себя внимание разговорчивость, граничащая с назойливостью, выраженное любопытство вплоть до бестактности. По мере развития маниакального состояния больным всё более свойственна чрезмерная общительность, хвастливые заявления, реплики, касающиеся своих достоинств, участия в известных событиях, знакомств с влиятельными людьми, явное приукрашивание, возвеличивание себя с элементами псевдологии. Обычно эти нарушения не выходят за рамки бредоподобного фантазирования, изменчивы и доступны коррекции. Аффективное бредообразование маниакального типа (идеи величия) при биполярном расстройстве не имеет характерных структурных особенностей систематизированного интерпретативного бреда с установлением патологических связей между реальными и предполагаемыми явлениями. Возможны идеи изобретательства, особой миссии, но непоследовательность мышления, «скачки идей» препятствуют какой-либо завершённости бредовой фабулы и устойчивой концепции. В беседе с врачом больной обычно легко снижает масштаб идей величия до обыденного уровня. Мегаломанический бред, который ранее считали признаком выраженной мании, в настоящее время не рассматривают в рамках биполярного расстройства. Персекуторные параноидные идеи для биполярного расстройства не характерны и должны настораживать в отношении шизофренической природы заболевания или параноидных психозов, близких к шизофрении. Острый чувственный бред также противоречит диагнозу биполярного расстройства, равно как и зрительные и слуховые обманы. Сложности диагностики возникают в случаях конгруэнтности этих симптомов маниакальному аффекту. Также сложны для оценки возможные на высоте развития маниакального состояния эпизоды псевдореминисценций с сюжетом мимолётных встреч со знаменитостями, причастности к историческим событиям и др. Есть основания считать, что эти явления близки к особым феноменам типа бредового вымысла (wahneinfall) при шизоаффективных расстройствах. При маниях в рамках биполярного расстройства возможна коррекция таких переживаний с отказом больных от реальности фантастических событий, признанием их вымыслом и игрой фантазии.

    Изменения системной когнитивной деятельности выражается в нарушении критики, что поддерживается субъективным благополучием, ощущением полноты сил. Признание патологической природы некоторых признаков гипомании или мании (например, нарушений сна, изменений массы тела) доступно больным, но критика неустойчива. Продуктивность психической деятельности может быть высокой при гипомании, но неизбежно снижается по мере трансформации состояния в маниакальное. Идентификация собственной личности не нарушена. В некоторых случаях это не столь очевидно в силу особенностей поведения, речевой продукции больных, но в беседе пациенты всегда способны дать достоверные биографические сведения о себе и своём реальном социальном положении. Ориентировка в окружающем практически не нарушена (даже на высоте развития маниакального состояния), но в спонтанном поведении больной не всегда учитывает реальные обстоятельства. Течение биполярного расстройства, начавшегося в форме маниакального или гипоманиакального эпизода, относительно неблагоприятно. До 15% гипоманий в дальнейшем приобретают структуру маниакальных состояний и склонны к протрагированию. Следует учитывать также уклонение больных от лечебных мероприятий. По мере течения болезни рано или поздно следует ожидать развития депрессивных эпизодов (фаз), и это должно служить одним из аргументов, убеждающих больного в необходимости лечения. Униполярные маниакальные варианты биполярного расстройства составляют незначительную долю среди аффективных расстройств, особенно по сравнению с униполярными рекуррентными депрессиями.

    Дифференциальный диагноз [ править ]

    Биполярное аффективное расстройство неуточненное: Лечение [ править ]

    Современное лечение аффективных расстройств основано на преемственности и сочетании активной купирующей (обрывающей), стабилизирующей и поддерживающей терапии и профилактике рецидивов.

    Завершающие этапы лечения и профилактика рецидивов аффективных расстройств предполагают применение не только биологических средств терапии, но и психосоциальных мероприятий, направленных на социально-психологическую поддержку больных, дестигматизацию и установление терапевтического партнёрства. Последнее не менее необходимо для профилактики, чем для этапа активной терапии: систематические терапевтические действия, следующие за острым этапом купирования фазы (эпизода), с регулярным выполнением рекомендаций и возможным контролем концентрации препарата в крови позволяют в той или иной мере влиять на течение аффективных расстройств, в целом тяготеющих к рекуррентности и хронификации либо к утяжелению, усилению выраженности и структурной сложности каждой последующей фазы.

    В купирующей терапии маниакальных и гипоманиакальных состояний, как и в профилактике биполярного расстройства, средствами первого выбора являются соли лития.

    В качестве купирующего средства при выраженной мании с признаками психомоторного возбуждения литий обычно уступает по скорости действия некоторым нейролептикам с преимущественно седативным профилем действия (хлорпромазину, левомепромазину, клозапину, зуклопентиксолу), особенно при инъекционном применении последних. Однако при «чистой» мании литий предпочтителен с патогенетической точки зрения и в перспективе дальнейшего его использования в качестве тимостабилизатора — средства профилактики аффективных фазных колебаний. Недостаток наиболее распространённого препарата лития — лития карбоната — отсутствие его инъекционных форм.

    По эффективности воздействия на мании и предупреждения маниакальных и депрессивных рецидивов в рамках биполярного расстройства I типа с литием сопоставимы соли вальпроевой кислоты (вальпроаты), широко применяемые в эпилептологии в качестве антиконвульсантов. Суточная доза натрия вальпроата в качестве купирующего средства составляет 500-1000 мг, для поддерживающей терапии и последующей профилактики не превышает 500 мг.

    При биполярном расстройстве II типа, циклотимии, а также при быстрых циклах наиболее оправданным или сопоставимым по действию с вальпроатами и солями лития считают другой известный антиконвульсант — карбамазепин. Следует отметить, что при униполярной рекуррентной депрессии именно карбамазепин — препарат первого выбора при построении профилактической тактики.

    Для экстренного купирования мании нейролептики (прежде всего хлорпромазин, клозапин, зуклопентиксол, а также галоперидол) в инъекционной форме, несомненно, более надёжны и эффективны: они оказывают седативное действие вскоре после введения или нескольких инъекций. Однако это действие, скорее всего, только симптоматическое: нейролептики практически не влияют на основные клинические симптомы и предполагаемые механизмы фазного течения. При прекращении их применения обычно возвращается прежняя симптоматика. Сочетание нейролептиков с приёмом лития чревато возникновением нейротоксических эффектов (тремора, акатизии), вегетативной лабильности, телесного дискомфорта, иногда создающих впечатление развития смешанных состояний.

    В последние годы появляется всё больше работ, касающихся применения при маниях и гипоманиях некоторых современных антипсихотиков, например кветиапина, оланзапина, арипипразола и других препаратов, однако данных о целесообразности их применения при названных состояниях пока недостаточно.

    Клинические эффекты нейролептиков могут служить дифференциально-диагностическими признаками для выяснения природы маниакальных или гипоманиакальных состояний: если под влиянием нейролептиков редуцируется не только двигательное и речевое возбуждение, но и характерные идеаторные нарушения (например, идеи величия), то можно предполагать не аффективную, а шизоаффективную природу заболевания, а если феномены экспансивного бредообразования отстают от редукции собственно аффективных нарушений, то более вероятен диагноз шизофрении. С другой стороны, если применение солей лития либо антиконвульсантов вызывает гармоничную редукцию эмоциональных, вегетативно-соматических, двигательных и когнитивных нарушений, то больше оснований говорить о принадлежности болезненного состояния к аффективным расстройствам.

    Инъекционное введение бензодиазепинов (диазепама, феназепама, лоразепама, клоназепама) более безопасно (в том числе в сочетании с препаратами лития), его можно использовать на первых этапах активной терапии тимостабилизаторами в качестве фона для патогенетически обоснованной терапии с последующей профилактикой препаратами лития или антиконвульсантами.

    Биполярные аффективные расстройства мкб-10

    F30 Маниакальный эпизод (наверх)

    Разделение аффекта и настроения обусловлено тем, что под аффектом понимается яркое выражение эмоций, которое находит отражение в поведении, под настроением понимается сумма эмоций за определенный промежуток времени, которая часто, но не всегда, проявляется в поведении и может успешно скрываться. К кругу аффективных расстройств относятся такие синдромы, как сезонное изменение веса, вечерняя тяга к углеводам, предменструальные синдромы, часть подростковой агрессивности.

    Этиология и патогенез

    Эмоция проявляется в поведении, например мимике, позе, жесте, особенностях социальных коммуникаций, мышлении и субъективно описывается в структуре переживания. Когда над ней утрачивается контроль, она достигает степени аффекта и может привести к аутодеструкции (суицид, самоповреждение) или деструкции (агрессия). Аффективные расстройства (биполярные, рекуррентные, дистимические) имеют несколько звеньев этиологии и патогенеза:

    Генетической причиной заболеваний может быть ген в 11-й хромосоме, хотя существуют теории генетического разнообразия аффективных расстройств. Предполагается существование доминантной, рецессивной и полигенной форм расстройств.
    Биохимической причиной является нарушение активности обмена нейро-трансмиттеров, их число снижается при депрессиях (серотонин) и повышается при маниях, а также катехоламинов: дефицит катехоламинов отмечается при депрессиях.
    Нейроэндокринные причины проявляются в нарушении ритмики функционирования гипоталамо-гипофизарной, лимбической системы и эпифиза, что отражается на ритме выброса релизинговых гормонов и мелатонина. Это косвенно влияет на целостную ритмику организма, в частности ритм сна/бодрствования, сексуальной активности, еды. Эти ритмы систематически нарушаются при аффективных расстройствах.
    Теории утраты социальных контактов включают когнитивную и психоаналитическую интерпретацию. Когнитивная интерпретация основана на изучении фиксации депрессогенных схем типа: плохое настроение - я не могу ничего поделать - моя энергия падает - я бесполезен - настроение снижается. Эта схема отражается на личностном и социальном уровне. Стилистика депрессивного мышления предполагает отсутствие плана будущего. Психоаналитические концепции объясняют депрессию регрессией на нарциссизм и формированием ненависти к себе, нарцистические элементы обнаруживаются в самопрезентации и эксгибиционизме также при маниях.
    Причиной аффективных расстройств может быть негативный (дистресс) и позитивный (эустресс) стрессы. Серии стрессов приводят к перенапряжению, а затем истощению как последней фазе основного адаптационного синдрома и развитию депрессии у конституционально предрасположенных личностей. Наиболее значимыми стрессорами являются смерть супруга/супруги, ребенка, ссоры и утрата экономического статуса.
    Основой психобиологии аффективных расстройств является нарушение регуляции в спектре агрессивное - аутоагрессивное поведение. Селективным преимуществом депрессии является стимуляция альтруизма в группе и семье, очевидным преимуществом в групповом и индивидуальном отборе отличается и гипомания. Этим объясняется устойчивая цифра подверженности аффективным расстройствам в популяции.
    Распространенность

    Подверженность аффективным расстройствам составляет 1%, соотношение мужчин и женщин примерно одинаково. У детей они встречаются редко и достигают максимума к возрасту 30-40 лет.

    Основное нарушение заключается в изменении аффекта или настроения, уровня моторной активности, активности социального функционирования. Другие симптомы, например изменение темпа мышления, психосенсорные расстройства, высказывания самообвинения или переоценки, вторичны по отношению к этим изменениям. Клиника проявляется в виде эпизодов (маниакальных, депрессивных), биполярных (двухфазных) и рекуррентных расстройств, а также в форме хронических расстройств настроения. Между психозами отмечаются интермиссии без психопатологических симптомов. Аффективные расстройства почти всегда отражаются в соматической сфере (физиологические отправления, вес, тургор кожи, и т. д.).

    Главными признаками являются изменения аффекта или настроения, остальные симптомы выводимы из этих изменений и вторичны.

    Аффективные расстройства отмечаются при многих эндокринных заболеваниях (тиреотоксикозе и гипотиреозе), болезни Паркинсона, сосудистой патологии головного мозга. При органических аффективных расстройствах присутствуют симптомы когнитивного дефицита или расстройства сознания, что не характерно для эндогенных аффективных расстройств. Следует дифференцировать их и при шизофрении, однако при этом заболевании присутствуют другие характерные продуктивные или негативные симптомы, кроме того, маниакальные и депрессивные состояния обычно атипичны и ближе к маниакально-гебефренным или апатическим депрессиям. Наибольшие затруднения и споры возникают при дифференциальной диагностике с шизоаффективным расстройством, если в структуре аффективных расстройств возникают вторичные идеи переоценки или самообвинения. Однако при истинных аффективных расстройствах они исчезают, как только удается нормализовать аффект, и не определяют клинической картины.

    Терапия складывается из лечения собственно депрессий и маний, а также профилактической терапии. Терапия депрессий включает в зависимости от глубины широкий спектр препаратов - от флуоксетина, леривона, золофта до трицикли-ческих антидепрессантов и ЭСТ. Терапия маний складывается из терапии возрастающими дозами лития при контроле их в крови, применения нейролептиков или карбамазепина, иногда бета-блокаторов. Поддерживающее лечение осуществляется карбонатом лития, карбамазепином или вальпратом натрия.

    F30 Маниакальный эпизод

    Легкая степень мании, при которой изменения настроения и поведения долговременны и выражены, не сопровождаются бредом и галлюцинациями. Повышенное настроение проявляется в сфере эмоций как радостная безоблачность, раздражительность, в сфере речи как повышенная разговорчивость с облегченностью и поверхностными суждениями, повышенная контактность. В сфере поведения отмечается повышение аппетита, сексуальности, отвлекаемость, снижение потребности во сне, отдельные поступки, преступающие рамки морали. Субъективно ощущается легкость ассоциаций, повышение работоспособности и творческой продуктивности. Объективно увеличивается число социальных контактов и успешность.

    Парциальными симптомами скрытой мании могут быть моносимптомы следующего типа: расторможенность в детском и подростковом возрасте, уменьшение потребности во сне, эпизоды повышения творческой продуктивности с переживаниями вдохновения, булимия, повышение полового влечения (сатириазис и нимфомания).

    Основными критериями являются:

    1. Повышенное или раздражительное настроение, которое является аномальным для данного индивидуума и сохраняется по меньшей мере 4 дня.
    2. Должны быть представлены не менее 3 симптомов из числа следующих:

    повышенная активность или физическое беспокойство;
    повышенная говорливость;
    затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемость;
    сниженная потребность в сне;
    повышение сексуальной энергии;
    эпизоды безрассудного или безответственного поведения;
    повышенная общительность или фамильярность.
    Дифференциальная диагностика

    Гипоманикальные эпизоды возможны при гипертиреозе, в этом случае они сочетаются с вегетативными реакциями, повышением температуры, заметен симптом Грефе, экзофтальм, тремор. Пациенты отмечают «внутреннюю дрожь». Гипомания может быть также на фазе пищевого возбуждения при анорексии или при примении лечения голоданием. При истинной гипомании аппетит, напротив, повышен. Гипомания характерна также при интоксикации некоторыми психоактивными веществами, например амфетаминами, алкоголем, марихуаной, кокаином, но в этом случае присутствуют другие признаки интоксикации: изменение размеров зрачков, тремор, вегетативная реакция.

    В терапии применяются малые и средние дозы карбоната лития, малые дозы карбамазепина.

    F30.1 Мания без психотических симптомов (наверх)

    Главным отличием от гипомании является то, что повышенное настроение сказывается на изменении норм социального функционирования, проявляется в неадекватных поступках, речевой напор и повышение активности не контролируются пациентом. Повышается самооценка, и высказываются отдельные идеи собственной значимости и величия. Возникает субъективное ощущение легкости ассоциаций, повышена отвлекаемость, краски окружающего мира воспринимаются более яркими и контрастными, различаются более тонкие оттенки звуков. Ускоряется темп течения времени, и значительно сокращается потребность во сне. Повышаются толерантность и потребность в алкоголе, сексуальная энергия и аппетит, возникает тяга к путешествиям и приключениям. Постоянна боязнь заражения венерическим заболеванием и попаданием в истории с непредсказуемыми последствиями. Благодаря скачке идей возникает множество планов, реализация которых лишь намечается. Пациент стремится к яркой и броской одежде, говорит громким и позже хриплым голосом, он делает множество долгов и дарит деньги едва знакомым людям. Он легко влюбляется и уверен в любви к себе всего мира. Собирая множество случайных людей, он устраивает праздники в долг.

    Главными симптомами мании являются следующие:

    Повышенное, экспансивное, раздражительное (гневливое) или подозрительное настроение, которое является необычным для данного индивидуума. Изменение настроения должно быть отчетливым и сохраняться на протяжении недели.
    Должны присутствовать минимум три из числа следующих симптомов (а если настроение только раздражительное, то четыре):
    1) повышение активности или физическое беспокойство;
    2) повышенная говорливость («речевой напор»);
    3) ускорение течения мыслей или субъективное ощущение «скачки идей»;
    4) снижение нормального социального контроля, приводяшее к неадекватному поведению;
    5) сниженная потребность во сне;
    6) повышенная самооценка или идеи величия (грандиозности);
    7) отвлекаемость или постоянные изменения в деятельности или планах;
    8) опрометчивое или безрассудное поведение, последствия которого больным не осознаются, например, кутежи, глупая предприимчивость, безрассудное управление автомобилем;
    9) заметное повышение сексуальной энергии или сексуальная неразборчивость.

    Отсутствие галлюцинаций или бреда, хотя могут быть расстройства восприятия (например, субъективная гиперакузия, восприятие красок как особенно ярких).
    Дифференциальная диагностика

    Следует дифференцировать манию с аффективными расстройствами при болезнях зависимости (эйфория при употреблении кокаина, марихуаны), с органическими аффективными расстройствами и с маниакально-гебефренным возбуждением при шизофрении и шизоаффективных расстройствах. При интоксикационной эйфории в результате употребления кокаина отмечаются наряду с маникальным возбуждением соматические симптомы: головные боли, наклонность к судорогам, риниты, повышение АД, тахикардия, мидриаз, гипертермия, повышенное потоотделение. При интоксикационной эйфории в результате употребления марихуаны мания может протекать с невнятной речью, повышенной сухостью слизистых, тахикардией, деперсонализацией, расширением зрачков.

    Органические мании протекают с изменением сознания, выявляются неврологические и соматические нарушения, другие компоненты психоэндокринного синдрома, например когнитивное снижение. Маникально-гебефренное состояние в отличие от маниакального характеризуется не заражающим весельем, формальными расстройствами мышления (разорванность, аморфность, паралогическое мышление), дурашливостью, симптомами инстинктивного регресса (поедание несъедобного, искажение сексуального предпочтения, холодная агрессивность).

    В терапии используют большие нейролептики (тизерцин, аминазин), карбонат лития в возрастающих дозах с контролем уровня лития в плазме, а также карбамазепин.

    F30.2 Мания с психотическими симптомами (наверх)

    Выраженная мания с яркой скачкой идей и маниакальным возбуждением, к которой присоединяются вторичные бредовые идеи величия, высокого происхождения, гиперэротичности, ценности. Галлюцинаторные оклики, подтверждающие значимость личности.

    Пятый знак в этой диагностической группе используется для определения соответствия бреда или галлюцинаций настроению:

    0 - с психотическими симптомами, соответствующими настроению (бред величия или «голоса», сообщающие больному о его сверхчеловеческих силах);
    1 - с психотическими симптомами, не соответствующими настроению («голоса», говорящие больному об эмоционально нейтральных вещах, или бред значения или преследования).

    Эпизод отвечает критериям мании, но протекает с психотическими симптомами, соответствующими и производными от повышенного настроения.
    Эпизод не отвечает критериям шизофрении или шизоаффективного расстройства.
    Бред (величия, значения, эротический или персекуторного содержания) или галлюцинации.

    Наибольшие трудности состоят в дифференциальной диагностике с шизоаффективными расстройствами, однако при этих расстройствах должны быть симптомы характерные для шизофрении, а бредовые идеи при них в меньшей степени соответствуют настроению. Однако диагноз можно рассматривать как начальный для оценки шизоаффективного расстройства (первый эпизод).

    Терапия предполагает сочетанное применение карбоната лития и нейролептиков (трифтазин, галоперидол, тизерцин).

    F30.8 Другие маниакальные эпизоды (наверх)

    F30.9 Маниакальный эпизод, неуточненный (наверх)

    F31 Биполярное аффективное расстройство (наверх)

    Расстройство, квалифицировавшееся ранее как маниакально-депрессивный психоз. Заболевание характеризуется повторными (не менее двух) эпизодами, при которых настроение и уровень моторной активности значительно нарушены - от маниакальной гиперактивности до депрессивной заторможенности. Экзогенные факторы практически не влияют на ритмичность. Границы эпизодов определяются переходом в эпизод противоположной или смешанной полярности или в интермиссию (ремиссию). Приступы имеют тропность к сезонам, чаще весеннее и осеннее обострение, хотя возможны и индивидуальные ритмы. Продолжительность интермиссий от 6 месяцев до 2-3 лет. Продолжительность маниакальных состояний от месяца до 4 месяцев, в течение динамики болезни продолжительность депрессий от месяца до 6 месяцев. Рецидивы могут быть примерно одинаковой продолжительности, но могут удлиняться при укорочении ремиссий. Депрессии носят отчетливо эндогенный характер: суточные колебания настроения, элементы витальности. При отсутствии терапии приступы имеют тенденцию к спонтанному обрыву, хотя они и более затяжные.

    По мере течения заболевания иногда наблюдается социальное снижение.

    Диагностика основана на выявлении повторных эпизодов изменений настроения и уровня моторной активности в следующих клинических вариантах:

    F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий гипоманиакальный эпизод (наверх)

    Эпизод с критериями гипомании.
    В прошлом хотя бы один аффективный эпизод с критериями гипоманиакального или маниакального эпизода, депрессивного эпизода или смешанного аффективного эпизода.

    F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов (наверх)

    Эпизод с критериями мании.
    В прошлом хотя бы один-другой аффективный эпизод, соответствующий критериям гипоманиакального или маниакального эпизода, депрессивного эпизода или смешанного аффективного эпизода.

    F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами (наверх)

    Текущий эпизод с критериями мании с психотическими симптомами.
    Бывший в прошлом хотя бы один-другой аффективный эпизод, соответствующий критериям гипоманиакального или маниакального эпизода, депрессивного эпизода или смешанного аффективного эпизода.
    Пятый знак обычно используется для определения соответствия психотических симптомов настроению:

    0 - психотические симптомы, соответствующие настроению;

    F31.3 Биполярные аффективные расстройства, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии (наверх)

    Эпизод с критериями депрессивного эпизода, легкой или умеренной тяжести.
    По крайней мере один аффективный эпизод в прошлом с критериями гипоманиакального или маниакального эпизода, или смешанного аффективного эпизода.
    Пятый знак использован для определения представленности соматических симптомов в текущем эпизоде депрессии:

    0 - без соматических симптомов,
    1 - с соматическими симптомами.

    F31.4 Биполярное аффективное расстройство,
    текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов     (наверх )

    Эпизод с критериями тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов.
    В прошлом хотя бы один маниакальный или гипоманиакальный эпизод или смешанный аффективный эпизод.

    F31.5 Биполярное аффективное расстройство,
    текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами     (наверх)

    Эпизод с критерями тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами.
    В прошлом хотя бы один гипоманиакальный или маниакальный эпизод или смешанный аффективный эпизод.
    Пятый знак используется для указания на соответствие психотических симптомов настроению:

    0 - психотические симптомы, соответствующие настроению,
    1 - психотические симптомы, не соответствующие настроению.

    F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий смешанный эпизод (наверх)

    Эпизод характеризуется или смешанной или быстрой сменой (за несколько часов) гипоманиакальных, маниакальных и депрессивных симптомов.
    И маниакальные, и депрессивные симптомы должны быть выражены по крайней мере две недели.
    В прошлом по крайней мере один гипоманиакальный или маниакальный эпизод, депрессивный или смешанный аффективный эпизод.

    F31.7 Биполярное аффективное расстройство, ремиссия (наверх)

    Состояние не соответствует критериям депрессии или мании любой тяжести или других расстройств настроения (возможно в связи с профилактической терапией).
    В прошлом хотя бы один гипоманиакальный или маниакальный эпизод и также, по крайней мере, еще один аффективный эпизод (гипомания или мания), депрессивный или смешанный.
    Дифференциальная диагностика

    Биполярное аффективное расстройство чаще дифференцируют с шизоаффективным расстройством. Шизоаффективное расстройство является преходящим эндогенным функциональным расстройством, которое также практически не сопровождается дефектом и в котором аффективные нарушения сопровождают и протекают дольше, чем продуктивные симптомы шизофрении (F20). Эти симптомы не характерны для биполярного аффективного расстройства.

    Разделяется лечение депрессий, маний и профилактическая терапия приступов. Особенности терапии определяются глубиной аффективных нарушений и наличием других продуктивных симптомов. При депрессивных эпизодах используют чаще трициклические антидепрессанты, ЭСТ, лечение депривацией сна, растор-маживание закисью азота. При маниакальных эпизодах сочетания карбоната лития и нейролептиков. В качестве поддерживающей терапии: карбамазепин, вальпроат натрия или карбонат лития.

    F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства (наверх)

    F31.9 Биполярные аффективные расстройства, неуточненные (наверх)

    F32 Депрессивный эпизод (наверх)

    Факторы риска

    Факторами риска развития депрессии является возраст 20-40 лет, снижение социального класса, развод у мужчин, семейная история суицидов, утрата родственников после 11 лет, личностные качества с чертами тревожности, усердия и совестливости, стрессорные события, гомосексуальность, проблемы сексуального удовлетворения, послеродовой период, особенно у одиноких женщин.

    Клиника складывается из эмоциональных, когнитивных и соматических нарушений, в числе дополнительных симптомов также присутствуют вторичные идеи самообвинения, депрессивная деперсонализация и дереализация. Депрессия проявляется в снижении настроения, утрате интересов и удовольствия, снижении энергичности, а в результате в повышенной утомляемости и снижении активности.

    Депрессивный эпизод продолжается не менее 2 недель.

    Пациенты отмечают снижение способности к сосредоточению и вниманию, что субъективно воспринимается как затруднение запоминания и снижение успешности в обучении. Это особенно заметно в подростковом и юношеском возрасте, а также у лиц, занимающихся интеллектуальным трудом. Физическая активность также снижена до заторможенности (вплоть до ступора), что может восприниматься как леность. У детей и подростков депрессии могут сопровождаться агрессивностью и конфликтностью, которые маскируют своеобразную ненависть к самому себе. Условно можно разделить все депрессивные состояния на синдромы с компонентом тревоги и без компонента тревоги.

    Ритмика изменений настроения характеризуется типичным улучшением самочувствия к вечеру. Снижается самооценка и уверенность в себе, что выглядит как специфическая неофобия. Эти же ощущения дистанциируют пациента от окружающих и усиливают чувство его неполноценности. При длительном течении депрессии в возрасте после 50 лет это приводит к депривации и клинической картине, напоминающей деменцию. Возникают идеи виновности и самоуничижения, будущее видится в мрачных и пессимистических тонах. Все это приводит к возникновению идей и действий, связанных с аутоагрессией (самоповреждением, суицидом). Нарушается ритм сна/бодрствования, наблюдается бессонница или отсутствие чувства сна, преобладают мрачные сновидения. По утрам пациент с трудом встает с постели. Снижается аппетит, иногда пациент предпочитает углеводную пищу белковой, аппетит может восстанавливаться в вечернее время. Меняется восприятие времени, которое кажется бесконечно долгим и тягостным. Пациент перестает обращать на себя внимание, у него могут быть многочисленные ипохондрические и сенестопатические переживания, появляется депрессивная деперсонализация с негативным представлением о собственном Я и теле. Депрессивная дереализация выражается в восприятии мира в холодных и серых тонах. Речь обыкновенно замедлена, с монологом о собственных проблемах и прошлом. Концентрация внимания затруднена, а формулировка идей замедлена.

    При осмотре пациенты часто смотрят в окно или на источник света, жестикуляция с ориентацией по направлению к собственному телу, прижатие рук к груди, при тревожной депрессии к горлу, поза подчинения, в мимике складка Верагута, опущенные углы рта. При тревоге ускоренные жестовые манипуляции предметами. Голос низкий, тихий, с большими паузами между словами и низкой директив-ностью.

    Эндогенный аффективный компонент. Эндогенный аффективный компонент выражается в присутствии ритмичности: симптоматика усиливается утром и компенсируется вечером, наличии критики, в субъективном ощущении тяжести своего состояния, связи тяжести с сезоном, в позитивной реакции на трициклические антидепрессанты.

    Соматический синдром представляет собой комплекс симптомов, косвенно указывающий на депрессивный эпизод. Для его обозначения используют пятый знак, однако присутствие этого синдрома не уточняется для тяжелого депрессивного эпизода, поскольку при этом варианте он всегда обнаруживается.

    Для определения соматического синдрома должны быть представлены по МКБ 10 четыре из следующих симптомов:

    Снижение интересов и/или снижение удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного.
    Отсутствие реакции на события и/или деятельность, которые в норме ее вызывают.
    Пробуждение утром за два или больше часа до обычного времени.
    Депрессия тяжелее по утрам.
    Объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами).
    Заметное снижение аппетита:
    а) снижение веса (пять или более процентов веса тела в прошлом месяце).
    б) заметное снижение либидо.

    Тем не менее в традиционной диагностике к соматическому синдрому могут относиться многие симптомы: такие, как расширение зрачков, тахикардия, запоры, снижение тургора кожи и повышенная ломкость ногтей и волос, ускоренные инволютивные изменения (пациент кажется старше своих лет), а также сомато-формные симптомы: такие, как психогенная одышка, синдром беспокойных ног, дерматологическая ипохондрия, кардиальный и псевдоревматический симптомы, психогенная дизурия, соматоформные расстройства желудочно-кишечного тракта. Кроме того, при депрессиях иногда вес не снижается, а повышается в связи с тягой к углеводам, либидо может также не снижаться, а повышаться, поскольку сексуальное удовлетворение снижает уровень тревоги. Среди других соматических симптомов характерны неопределенные головные боли, аменоррея и дисменоррея, боли в груди и, особенно, специфическое ощущение «камня, тяжести на груди».

    Наиболее важными признаками являются:

    снижение способности к сосредоточению и вниманию;
    снижение самооценки и уверенности в себе;
    идеи виновности и самоуничижения;
    мрачное и пессимистическое видение будущего;
    идеи или действия, приводящие к самоповреждению или суициду;
    нарушенный сон;
    сниженный аппетит.

    Следует дифференцировать депрессию с начальными явлениями при болезни Альцгеймера. Депрессии действительно могут сопровождаться клиникой псевдодеменции, описанной Вернике. Кроме того, продолжительная депрессия может приводить к когнитивному дефициту в результате вторичной депривации. Псевдодементность при хронической депрессии обозначается как синдром Puna ван Винкля. Для разграничения имеют значение анамнестические сведения, данные объективных методов исследования. У депрессивных пациентов чаще присутствуют характерные суточные колебания настроения и относительная успешность в вечернее время, у них не столь грубо нарушено внимание. В мимике депрессивных пациентов отмечается складка Верагута, опушенные углы рта и нет характерного для болезни Альцгеймера, растерянного изумления и редкого мигания. При депрессии также не отмечается жестовых стереотипии. При депрессии, как при болезни Альцгеймера отмечается прогрессивная инволюция, в том числе снижение тургора кожи, тусклые глаза, повышенная ломкость ногтей и волос, но указанные расстройства при мозговой атрофии чаще опережают психопатологические расстройства, а при депрессии они отмечаются при большой продолжительности сниженного настроения. Снижение веса при депрессиях сопровождается снижением аппетита, а при болезни Альцгеймера аппетит не только не снижается, но может и возрастать. Пациенты с депрессиями более отчетливо реагируют на антидепрессанты повышением активности, но при болезни Альцгеймера они могут увеличивать аспонтанность и астенизацию, создавая впечатление загруженности больных. Решающее значение все же имеют данные КТ, ЭЭГ и нейропсихологическое обследование.

    В лечении применяются антидепрессанты: моно-, би-, три- и тетрациклические, ингибиторы МАО, L-триптофан, гормоны щитовидной железы, монолатеральная ЭСТ на недоминантное полушарие, депривация сна. К старым методам относится в/в лечение возрастающими эйфоризирующими дозами новокаина, ингаляции закисью азота. Применяется также фототерапия люминесцентными лампами, когнитивная и групповая психотерапия.

    F32. 0 Легкий депрессивный эпизод (наверх)

    В клинической картине встречаются снижение способности к сосредоточению и вниманию, снижение самооценки и уверенности в себе, идеи виновности и самоуничижения, мрачное и пессимистическое отношение к будущему; суицидальные идеи и самоповреждение, нарушения сна, снижение аппетита. Эти общие симптомы депрессивного эпизода должны сочетаться с таким уровнем депрессивного настроения, которое воспринимается пациентом как аномальное, при этом настроение не эпизодическое, а охватывает большую часть дня и не зависит от реактивных моментов. Пациент переживает отчетливое снижение энергии и повышенную утомляемость, хотя может контролировать свое состояние и часто продолжает работать. Поведенческие (мимические, коммуникативные, позные и жестовые) признаки плохого настроения могут присутствовать, но контролируются пациентом. В частности, можно заметить печальную улыбку, моторную заторможенность, которая воспринимается как «задумчивость». Иногда первыми жалобами являются утрата смысла существования, «экзистенциальная депрессия».

    Пятый знак используется для уточнения наличия соматического синдрома:

    Минимум два из следующих трех симптомов:
    депрессивное настроение;

    Два из дополнительных симптомов:


    нарушение сна;
    изменение аппетита.

    Дифференциальная диагностика

    Наиболее часто легкий депрессивный эпизод приходится дифференцировать с астеническим состоянием в результате переутомления, органической астенией, декомпенсацией астенических личностных черт. При астении не характерны суицидальные мысли, а сниженное настроение и утомляемость усиливаются к вечеру. При органической астении часто отмечаются головокружения, мышечная слабость, утомляемость при физической нагрузке. В анамнезе - черепно-мозговые травмы. При декомпенсации личностных черт психастенический стержень заметен в анамнезе, субдепрессия воспринимается личностью как естественная.

    В лечении используют бензодиазепины, антидепрессанты типа флуоксетина, пиразидола, петилила, герфонала, при тревожном компоненте - золофт. Показаны курсы фитотерапии, психотерапии и ноотропов. Иногда эффект дают 2-3 сеанса закиси азота, амитал-коффеиновое растормаживание и внутривенное введение новокаина.

    F32. 1 Умеренный депрессивный эпизод (наверх)

    Главным отличием умеренного депрессивного эпизода является то, что изменение аффекта сказывается на уровне социальной активности и мешает реализации личности. При наличии тревоги она отчетливо проявляется в жалобах и поведении. Кроме того, часто обнаруживаются депрессии с обсессивно-фобичес-кими компонентами, с сенестопатиями. Различия между легким и умеренным эпизодами могут быть и чисто количественными.

    Диагностика

    1. 2 из 3 симптомов легкого депрессивного эпизода, то есть из следующего перечня:

    депрессивное настроение;
    снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая ранее была приятна пациенту;
    снижение энергии и повышенная утомляемость.
    2. 3-4 других симптома из общих критериев депрессии:

    снижение уверенности и самооценки;
    беспричинное чувство самоосуждения и чувство вины;
    повторяющиеся мысли о смерти или суициде;
    жалобы на снижение концентрации внимания, нерешительность;
    нарушение сна;
    изменение аппетита.
    3. Минимальная продолжительность около 2 недель. Пятый знак указывает на соматический синдром:


    1 - с соматическим синдромом. Дифференциальная диагностика

    Следует дифференцировать с постшизофренической депрессией, особенно при отсутствии четкого анамнеза. Для умеренного депрессивного эпизода характерен эндогенный аффективный компонент, негативные эмоционально-волевые расстройства отсутствуют.

    В лечении используются ингибиторы МАО на фоне диеты, исключающей тирамин (копчености, пиво, йогурт, сухие вина, выдержанные сыры), трициклические антидепрессанты (при депрессиях с компонентом тревоги - амитриптилин, при анэргии - мелипрамин), тетрациклическое антидепрессанты. При затяжной депрессии - карбонат лития или карбамазепин. Иногда эффект дают 4-6 сеансов закиси азота, амитал-кофеиновое растормаживание и внутривенное введение новокаина, а также лечение депривацией сна.

    F32. 3 Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов (наверх)

    В клинике тяжелого депрессивного эпизода присутствуют все симптомы депрессии. Моторика ажитироваииая или значительно заторможенная. Суицидальные мысли и поведение носят постоянный характер, всегда присутствует также соматический синдром. Социальная активность подчинена только болезни и значительно снижена или вообще невозможна. Все случаи требуют госпитализации в связи с опасностью суицида. Если наблюдается ажитация и заторможенность при наличии других поведенческих признаков депрессии, но не удается получить дополнительной вербальной информации о состоянии пациента, данный эпизод также относится к тяжелой депрессии.

    Все критерии легкого и умеренного депрессивного эпизода, то есть всегда присутствует депрессивное настроение; снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая ранее была приятна пациенту; снижение энергии и повышенная утомляемость.
    Дополнительно 4 и более симптомов из обших критериев депрессивного эпизода, то есть из перечня: снижение уверенности и самооценки; беспричинное чувство самоосуждения и чувство вины; повторяющиеся мысли о смерти или суициде, жалобы на снижение концентрации внимания, нерешительность; нарушение сна; изменение аппетита.
    Продолжительность не менее 2 недель.
    Дифференциальная диагностика

    Следует дифференцировать с органической аффективной симптоматикой и начальными стадиями деменции, особенно при болезни Альцгеймера. Органическую аффективную симптоматику позволяют исключить дополнительные неврологическое, нейропсихологическое исследования, ЭЭГ и КТ. Эти же методы применяются в дифференциальной диагностике с начальными стадиями при болезни Альцгеймера.

    F32. 3 Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами (наверх)

    На высоте тяжелой депрессии возникают бредовые идеи самообвинения, ипохондрические бредовые идеи о заражении неким неизлечимым заболеванием и страх (или убежденность в заражении) заразить этим заболеванием близких. Пациент возлагает на себя грехи всего человечества и считает, что он их должен искупить, иногда ценой вечной жизни. Его мысли могут подтверждать слуховые, обонятельные обманы. В результате этих переживаний возникают заторможенность и депрессивный ступор.

    Соответствует критериям тяжелого депрессивного эпизода.
    Должны присутствовать следующие симптомы:
    1) бред (депрессивный бред, бред самообвинения, бред ипохондрического, нигилистического или персекуторного содержания);
    2) слуховые (обвиняющие и оскорбляющие голоса) и обонятельные (запахи гниения) галлюцинации;
    3) депрессивный ступор.

    Пятый знак используется для определения соответствия психотических симптомов настроению

    0 - психотические симптомы, соответствующие настроению (бред виновности, самоуничижения, физической болезни, надвигающегося несчастья, насмехающиеся или осуждающие слуховые галлюцинации),
    1 - психотические симптомы, не соответствующие настроению (персекуторный бред или бредовое отнесение к себе и галлюцинации без аффективного содержания).

    Основной дифференциальный диагноз связан с группой шизоаффективных расстройств. На самом деле тяжелые депрессивные эпизоды могут рассматриваться как манифесты шизоаффективных расстройств. К тому же при аффективных нарушениях отсутствуют симптомы первого ранга, характерные для шизофрении.

    Лечение включает применение трициклических и тетрациклических антидепрессантов, ЭСТ и нейролептиков (стелазин, этаперазин, галоперидол), а также бен-зодиазепинов.

    F32. 8 Другие депрессивные эпизоды (наверх)

    Включаются эпизоды, которые не подходят под описание депрессивных эпизодов, но общее диагностическое впечатление указывает на их депрессивную природу.

    Например, колебания депрессивной симптоматики в соответствии (особенно «соматического» синдрома) с симптомами, такими, как напряженность, беспокойство, дистресс, а также осложнение «соматических» депрессивных симптомов хронической болью или усталостью, которые не обусловлены органическими причинами.

    F32. 9 Другой депрессивный эпизод, неуточненный (наверх)

    F33 Рекуррентное депрессивное расстройство (наверх)

    Повторные депрессивные эпизоды (легкий, умеренный или тяжелый). Период между приступами минимум 2 месяца, в течение которых не наблюдается каких-либо значимых аффективных симптомов. Продолжительность эпизодов 3-12 месяцев. Встречается чаше у женщин. Обычно к позднему возрасту отмечается удлинение приступов. Довольно отчетлив индивидуальный или сезонный ритм. Структура и типология приступов соответствует эндогенным депрессиям. Дополнительные стрессы могут менять степень тяжести депрессии. Данный диагноз ставится и в этом случае, применяется терапия, которая снижает риск повторных эпизодов.

    Повторные депрессивные эпизоды с периодами между приступами минимум 2 месяца, в течение которых не наблюдается каких-либо аффективных симптомов.

    F33.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой тяжести (наверх)

    Соответствует обшим рекуррентного депрессивного расстройства.
    Текущий эпизод соответствует критериям депрессивного эпизода легкой тяжести.
    Пятый пункт используется для уточнения наличия соматических симптомов в текущем эпизоде:

    0 - без соматического синдрома.
    1 - с соматическим синдромом.

    F33.1Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести (наверх)


    Текущий эпизод соответствует критериям умеренного депрессивного эпизода средней тяжести.
    Пятый пункт использован для оценки наличия соматических симптомов в текущем эпизоде:

    0 - без соматического синдрома,
    1 - с соматическим синдромом.

    F33.2 Рекуррентное депрессивное расстройство,
    тяжелый текущий эпизод без психотических симптомов     (наверх)

    Общие критерии рекуррентного депрессивного расстройства.
    Текущий эпизод соответствует критериям тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов.

    F33.3 Рекуррентное депрессивное расстройство,
    тяжелый текущий эпизод с психотическими симптомами     (наверх)

    Общие критерии рекуррентного депрессивного расстройства.

    Текущий эпизод соответствует критериям тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами.

    Пятый пункт используется для определения соответствия психотических симптомов настроению:

    0 - с соответствующими настроению психотическими симптомами,
    1 - с не соответствующими настроению психотическими симптомами.

    F33.4 Рекуррентное депрессивное расстройство, в настоящее время ремиссия (наверх)

    Обшие критерии рекуррентного депрессивного расстройства.
    Настоящее состояние не соответствует критериям депрессивного эпизода любой тяжести или любого другого расстройства в F30-F39.

    Рекуррентное депрессивное расстройство следует дифференцировать с шизоаффективным расстройством и органическими аффективными расстройствами. При шизоаффективных расстройствах в структуре продуктивных переживаний присутствуют симптомы шизофрении, а при органических аффективных расстройствах симптоматика депрессий сопровождает основное заболевание (эндокринное, опухоль головного мозга, последствия энцефалита).

    Терапия

    При лечении учитывается терапия обострений (антидепрессанты, ЭСТ, депривация сна, бензодиазепины и нейролептики), психотерапия (когнитивная и групповая терапия) и поддерживающая терапия (литий, карбамазепин или вальпроат натрия).

    F33.8 Другие рекуррентные депрессивные расстройства (наверх)

    F33.9 Рекуррентное депрессивное расстройство, не уточненное (наверх)

    F34 Хронические (аффективные) расстройства настроения (наверх)

    Носят хронический и обычно неустойчивый характер. Отдельные эпизоды недостаточно глубоки, чтобы определить их как гипоманию или легкую депрессию. Длятся годами, а иногда и на протяжении всей жизни больного. Благодаря этому напоминают особые расстройства личности типа конституциональных циклоидов или конституционально депрессивных. Жизненные события и стрессы могут углублять данные состояния.

    Причиной хронических расстройств настроения являются как конституционально-генетические факторы, так и особый аффективный фон в семье, например ее ориентацией на гедонизм или пессимистическое восприятие жизни. При столкновении с жизненными событиями, которых никому из нас не удается миновать, личность реагирует типичным аффективным состоянием, которое первоначально кажется вполне адекватным и психологически понятным. Это аффективное состояние вызывает реакцию окружающих и кажется им адаптивным.

    Клиника

    Часто с детства или подросткового периода отмечаются колебания настроения сезонного типа. Однако этот диагноз считается адекватным лишь в постпубертате, когда нестабильное настроение с периодами субдепрессий и гипоманий длится не менее двух лет. Сама клиника эндогенно воспринимается лишь как период вдохновения, необдуманных поступков или хандра. Умеренные и тяжелые депрессивные и маниакальные эпизоды отсутствуют, но иногда описываются в анамнезе.

    Период депрессивного настроения вырастает постепенно и воспринимается как снижение энергии или активности, исчезновение привычного вдохновения и творческого потенциала. Это в свою очередь приводит к снижению уверенности в себе и чувству неполноценности, а также социальной отгороженности, отгороженность проявляется также в сниженной разговорчивости. Появляется бессонница, пессимизм является устойчивым свойством характера. Прошлое и будущее оценивается негативно или амбивалентно. Пациенты жалуются иногда на повышенную сонливость и нарушение внимания, что мешает им воспринимать новую информацию.

    Важным симптомом является ангедония по отношению к ранее приятным видам разрядки инстинкта (еда, секс, путешествия) или приятным видам деятельности. Снижение активности деятельности особенно заметно, если оно последовало после повышенного настроения. Тем не менее суицидальных мыслей нет. Эпизод может восприниматься как период безделия, экзистенциальной пустоты, а при большой длительности оценивается как характерологическая черта.

    Противоположное состояние может стимулироваться эндогенно и внешними событиями и быть также привязанным к сезону. При повышенном настроении повышается энергия и активность, снижается потребность во сне. Творческое мышление повышается или обостряется, что приводит к повышению самооценки. Пациент старается продемонстрировать ум, остроумие, сарказм, скорость ассоциаций. Если профессия пациента совпадает с самодемонстрацией (актер, лектор, ученый), то его результаты оцениваются как «блестящие», однако при невысоком уме повышенная самооценка воспринимается как неадекватная и смешная.

    Повышается интерес к сексу, и увеличивается сексуальная активность, повышается интерес к другим видам инстинктивной деятельности (еде, путешествиям, возникает сверхвовлеченность в интересы собственных детей, родственников, повышенный интерес к нарядам и украшениям). Будущее воспринимается оптимистично, прошлые достижения переоцениваются.

    Более двух лет нестабильного настроения, включающего чередующиеся периоды как субдепрессии, так и гипомании, с или без промежуточных периодов нормального настроения.
    Два года отсутствуют умеренные и тяжелые проявления аффективных эпизодов. Наблюдаемые аффективные эпизоды по своему уровню ниже, чем легкие.
    В депрессии, должны быть представлены не менее трех из следующих симптомов:
    снижение энергии или активности;
    бессонница;
    снижение уверенности в себе или чувство неполноценности;
    трудности в концентрации внимания;
    социальная отгороженность;
    снижение интереса или удовольствия от секса или приятных видов деятельности;
    снижение разговорчивости;
    пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого.
    Повышение настроения сопровождается не менее чем тремя из следующих симптомов:
    повышение энергии или активности;
    снижение необходимости во сне;
    повышенная самооценка;
    обостренное или необычное творческое мышление;
    повышенная общительность;
    повышенная разговорчивость или демонстрация ума;
    повышение интереса к сексу и увеличение сексуальных связей, других видов деятельности, доставляющих удовольствие;
    сверхоптимизм и переоценка прошлых достижений.
    Возможны отдельные антидисциплинарные действия, обычно в состоянии алкогольного опьянения, которые оцениваются как «избыточное веселье».

    Следует дифференцировать от легких депрессивных и маникальных эпизодов, биполярных аффективных расстройств, протекающих с умеренными и легкими аффективными приступами, гипоманикальные состояния также следует отличать начала болезни Пика.

    По отношению к легким депрессивным и маникальным эпизодам это обычно удается сделать на основании данных анамнеза, поскольку нестабильное настроение при циклотимии должно определяться сроком до двух лет, для циклотимиков также не характерны суицидальные мысли, а периоды повышенного настроения у них социально более гармоничны. Циклотимические эпизоды не достигают психотического уровня, это отличает их от аффективных биполярных расстройств, кроме того, циклотимики имеют уникальную анамнестическую историю, эпизоды нарушений настроения у них отмечаются очень рано в пубертате, а изменения настроения при болезни Пика в позднем возрасте и сочетаются с более грубыми нарушениями социального функционирования.

    Предотвращение эпизодов нарушенного настроения при циклотимии осуществляется литием, карбамазепином или вальпроатом натрия. Эти же препараты могут применяться при лечении повышенного настроения, хотя в тех случаях, когда оно сопровождается повышенной продуктивностью, это вряд ли целесообразно. При сниженном настроении показаны прозак, лечение депривацией сна и энотера-пия. Иногда эффект дают 2-3 сеанса закиси азота, амитал-кофеиновое расторма-живание и внутривенное введение новокаина.

    Этиология

    Типы личностей, у которых возникает дистимия, правильно было бы назвать конституционально-депрессивными. Эти черты у них проявляются в детстве и пубертате как реакция на любую трудность, а в дальнейшем и эндогенно.

    Они плаксивы, задумчивы и не весьма общительны, пессимистичны. Под влиянием незначительных стрессов в течение не менее двух лет у них возникают в постпубертате периоды постоянного или периодического депрессивного настроения. Промежуточные периоды нормального настроения редко длятся дольше нескольких недель, все настроение личности окрашено субдепрессией. Однако уровень депрессии ниже, чем при легком рекуррентном расстройстве. Удается выявить следующие симптомы субдепрессии: снижение энергии или активности; нарушение ритма сна и бессонницу; снижение уверенности в себе или чувство неполноценности; трудности в концентрации внимания и отсюда субъективно воспринимаемое снижение памяти; частая слезливость и гиперсензитивность; снижение интереса или удовольствия от секса, других ранее приятных и инстинктивных форм деятельности; чувство безнадежности или отчаяния в связи с осознанием беспомощности; неспособность справляться с рутинными обязанностями повседневной жизни; пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого; социальная отгороженность; снижение разговорчивости и вторичная депривация.

    Не менее двух лет постоянного или повторяющегося депрессивного настроения. Периоды нормального настроения редко длятся дольше нескольких недель.
    Критерии не соответствуют легкому депрессивному эпизоду, поскольку отсутствуют суицидальные мысли.
    В течение периодов депрессии должны быть представлены не менее трех из следующих симптомов: снижение энергии или активности; бессонница; снижение уверенности в себе или чувство неполноценности; трудности в концентрации внимания; частая слезливость; снижение интереса или удовольствия от секса, других приятных видов деятельности; чувство безнадежности или отчаяния; неспособность справляться с рутинными обязанностями повседневной жизни; пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого; социальная отгороженность; снижение потребности в общении.
    Дифференциальная диагностика

    Следует дифференцировать с легким депрессивным эпизодом, начальной стадией болезни Альцгеймера. При легком депрессивном эпизоде присутствуют суицидальные мысли и идеи. В начальных стадиях болезни Альцгеймера и других органических расстройств депрессии становятся затяжными, органику можно выявить нейропсихологически и с помошью других объективных методов исследования.

    При сниженном настроении показан прозак, лечение депривацией сна и эно-терапия. Иногда эффект дают 2-3 сеанса закиси азота, амитал-кофеиновое растормаживание и внутривенное введение новокаина, а также терапия ноотропами.

    F34.8 Другие хронические (аффективные) расстройства настроения (наверх)

    Категория для хронических аффективных расстройств, которые недостаточно выражены или продолжительны, чтобы отвечать критериям циклотимии или дис-тимии, легкого или умеренного депрессивного эпизода. Включены некоторые типы депрессии, ранее называвшейся «невротической». Эта типы депрессий тесно связаны со стрессом и вместе с дистимией организуют круг эндореактивной дистимии.

    F34.9 Хроническое (аффективное) расстройство настроения, неуточненное (наверх)

    F38 Другие (аффективные) расстройства настроения (наверх)

    F38.0 Другие одиночные (аффективные) расстройства настроения (наверх)

    F38.00 Смешанный аффективный эпизод (наверх)

    Эпизод характеризуется смешанной клинической картиной или быстрой сменой (в течение нескольких часов) гипоманиакальных, маниакальных и депрессивных симптомов.
    И маниакальные и депрессивные симптомы должны быть выражены большую часть времени, в течение по крайней мере двухнедельного периода.
    Отсутствие ранее гипоманиакальных, депрессивных или смешанных эпизодов.

    F38.1 Другие рекуррентные (аффективные) расстройства настроения (наверх)

    F38.10 Рекуррентное короткое депрессивное расстройство (наверх)

    Расстройства соответствуют симптоматическим критериям легкой, умеренной или тяжелой депрессии.
    Депрессивные эпизоды возникали ежемесячно в прошлом году.
    Отдельные эпизоды длятся меньше, чем две недели (типично - два-три дня).
    Эпизоды не возникают в связи с менструальным циклом.

    F38.8 Другие уточненные (аффективные) расстройства настроения (наверх)

    F39 Неуточненное (аффективное) расстройство настроения (наверх)