Красная волчанка – формы (системная, дискоидная, лекарственная и др.), стадии, симптомы и проявления болезни (фото). Особенности симптоматики у женщин и детей

/ 9
ХудшийЛучший

Понятие диссеминированной красной волчанки, как системного заболе­вания, поражающего не только кожу, но прежде всего внутренние органы, введено в 1872 году Kaposi. С тех пор этой болезнью занимаются больше интернисты, чем дерматологи. Заболевание поражает прежде всего женщин в возрасте 20-40 лет.

Бросающиеся в глаза кожные изменения, локали­зуются главным образом на участке носа и щек и своей формой напоминают бабочкоподобную эритему. Одновременно появляется усиленная чувстви­тельность этих участков кожи к свету и к лекарственным веществам, в особенности к сульфонамидам. Эти изменения могут распространяться на все кожные покровы и в таких случаях отмечаются расстройства пигментации, расширения сосудов и атрофия подкожной ткани.

Кожные изменения могут появляться довольно поздно, когда уже на­ступили изменения в других органах. Иногда могут вообще отсутствовать кожные явления. Все расстройства, отмечаемые при этой болезни зависят от двух причин. Первая причина - изменения в сосудах, другая - фиб­розная дегенерация соединительной ткани. Сосудистые изменения касаются большого и малого кругов кровообращения. Они вызывают или расширение просвета сосудов и расслабления их стенок, или клеточную пролиферацию в сосудистом эндотелии, которые приводят к сужению просвета, стазу крови и образованию тромбов. В конечном итоге, этот процесс может привести к полной непроходимости сосудов с образованием вокруг последних мелких некротических очагов. Изменения в соединительной ткани происходят больше в базальном слое, чем в эластических волокнах и по своему характеру, схожи с теми расстройствами, которые встречаются при коллагенозах. В за­висимости от локализации этих изменений в различных органах, проявляет­ся доминирующая клиническая симптоматика.

Клиническое течение красной волчанки может быть острое, или хро­ническое, причем в обоих случаях выделяются диссеминирующие или ог­раниченные формы.

Диссеминирующий тип, чаще всего начинается с лихорадки, болей в су­ставах и увеличения периферических лимфатических узлов. Затем посте­пенно появляются: симптомы поражения внутренних органов, таких как эндокарда (болезнь Libman и Sacks), почек, костного мозга, легких или се­розных оболочек.

В большинстве случаев болезнь отличается хроническим течением. По­являются незначительные симптомы заболевания со стороны какого-то од­ного органа, часто больной не обращает на это внимания и в связи с этим трудно установить начало болезни. Обычно это касается болей в суставах, которые ошибочно принимают за ревматизм.

Диагностика. Диагностика легка только тогда, когда налицо имеются уже совершенно определенные кожные явления.

Поскольку, однако, течение болезни как правило имеет скрытый харак­тер, а симптомы, в особенности при хронических формах могут значительно варьировать, постольку установить диагноз этой болезни не всегда легко.

Исследование периферической крови может дать определенные диагно­стические данные. В периферической крови отмечается нормоцитарная ане­мия. Постоянным симптомом является отчетливое увеличение в плазме крови гамма-глобулина по отношению к альбумину; другие фракции остаются без изменений. Количество гамма-глобулина меняется параллельно с измене­нием динамики болезни. В результате наступивших из­менений в белках сыворотки и прогрессирования болезни - ускоряется СОЭ. Могут также появиться расстройства в серологических реакциях крови, как например неспецифические сифилитические реакции, как автоиммунизация организма в отношении собственных клеток. Вышеотмеченный механизм вызывает образование плазматического фактора Haserick в гамма-глобулиновой фракции. Со своей стороны фактор Haserick соответствует автоантителам, повреждающим коллагеновую струк­туру и вызывающим образование клеток LE (рис. 1).

Наличие этих клеток в периферической крови или костном мозгу яв­ляется важным диагностическим признаком красной волчанки. Впервые эти клетки обнаружил в 1948 году Hargraves. По сути дела, клетки LE являются многоядерными лейкоцитами, содержащими много ядер и вакуоль дру­гих клеток. Феномен организации клеток LE заключается в том, что они возникают на фоне фагоцитоза других многоядерных клеток. Многоядер­ные лейкоциты распадаются, а их ядра поглощаются другими гранулоцитами. Фагоцитированные ядра гомогенизируются, благодаря чему стира­ются их границы и они концентрируются в середине клетки; собственное ядро резче окрашивающееся, отодвигается к периферии.

К наиболее частым симптомам со стороны органов дыхания при красной волчанке, относятся изменения в плевре. В начальном периоде эти измене­ния незначительные, появляется сухой плеврит или незначительный инфильтрат, чаще всего односторонний, часто самопроизвольно исчезающий, но рецидивирующий с той же самой или другой стороны. Следует обратить внимание на удерживающийся в течение длительного времени шум трения плевры. Плевра делается толще, образуются плоскостные спайки и крово­излияния в плевральную полость (рис. 2). Все эти изменения вызывают колющую боль грудной полости, кашель, а в далеко зашедших случаях, одышку. Редко отмечается образование обширных экссудатов, и в таких случаях можно заподозрить присоединение туберкулезной инфек­ции. Плевральная жидкость прозрачная, иногда с примесью крови, с при­знаками воспалительного процесса. В жидкости много альбуминов, но проба Rivalty, благодаря наличию незначительного количества муцина, может оказаться отрицательной. В осадке находят преимущественно лимфоциты, а также можно найти клетки LE.

В зависимости от клинического течения, можно выделить три типа раз­вития легочных изменений.

Первый тип характеризуется самопроизвольным исчезновением легоч­ных и плевральных симптомов. Отмечаются, однако, довольно частые ре­цидивы, после более длительных или коротких периодов ремиссии.

Второй тип отличается хроническим течением легочных явлений, ко­торые даже в периоде улучшения, отличаются отчетливыми соединительнотканными реакциями и экссудатами. Последние не поддаются лечению кортикоидами и обычно дают картину обширных фиброзов.

При третьем типе развития изменений в легких, преобладает картина присоединившейся дополнительной инфекции, которая в зависимости от возбудителя влияет на изменение болезненного процесса.

Воспалительные реакции в легких могут исчезать и рецидивировать. При рецидивах отмечается в периферической крови значительное количество клеток LE. При усиливающейся экссудативной реакции могут появляться симптомы воспаления многих серозных оболочек в виде перикардита или хронического перитонита. В этих случаях, легочные симптомы выступают редко и чаще всего они имеют место при хроническом течении заболевания. При острых формах волчанки, как пра­вило появляются легочные или плевральные симптомы, но последние мо­гут оставаться незамеченными, ибо преобладают симптомы повреждения других органов, главным образом сердца, почек, суставов и кроветворных органов. Расстройства со стороны органов дыхания имеют при этих формах характер пневмопатии. Больные жалуются на мучительные боли в грудной полости, кашель, одышку при нагрузке, иногда кровохарканья. В легких отмечаются симптомы обширного бронхита, шум трения плевры, ограни­чение движения диафрагмы. При рентгенологическом исследовании отме­чается усиленный сосудистый рисунок гилюсов и очаги ателектаза.

Несмотря на то, что изменения в легких, при красной волчанке встреча­ются редко и они нехарактерные, тем не менее могут вызвать тяжелые и обширные повреждения организма. Эти повреждения выступают в виде ин­фильтратов или паренхиматозных воспалений. Выделяются также псевдо­туберкулезные формы (рис. 3 а и b) .

Инфильтративные изменения дают на рентгенограммах большие гомогенные тени, охватывающие целые сегменты или даже доли легких. Эти тени нечетко отграниченные, неровные и сливающиеся. Обычно находят их в нижних долях и сопутствуют им реакции со стороны плевры. На фоне этих изменений не только не уступают, а наоборот развиваются вторичные бактериальные инфекции. Бронхопневмонии сопровождались кровоизлияниями, инфильтратами в плев­ральной полости и отеком легких.

Другим типом изменений в легких, характерных для этой болезни, яв­ляется паренхиматозное воспаление. Оно характеризуется множеством мел­ких мононуклеарных инфильтратов в стенках альвеол и в паренхиматозной ткани. Эти инфильтраты развиваются медленно и приводят к отчетливому утолщению межальвеолярных перегородок. Одновременно возникают ин­фильтраты вокруг бронхиол и мелких сосудов. Кроме наличия больших одноядерных клеток, эти инфильтраты не отличаются другими какими-либо специфическими признаками. Довольно быстро образуются фиброзные ре­акции, нарушающие процесс газообмена в легких. Особой формой этих из­менений является ателектатическое воспаление (atelectasizing pneumonitis) . Эта пневмония в первой фазе развития отличается мукозным воспалением легочных альвеол, а также околобронхиальной и око­лососудистой тканей. Этот паренхиматозный отек благоприятствует появле­нию множественных мелких ателектатических очагов и кровоизлияний, ко­торые в последующем периоде вызывают обширную безвоздушность лег­кого. Поскольку эти изменения происходят, чаще всего, под плеврой, постольку последняя втягивается в болезненный процесс. Плевра инфиль­трируется, теряет прозрачность, покрывается мелкими бугорками и некро­тическими очагами, среди которых появляются кровоточащие участки.

При хронических формах красной волчанки, в легких могут появляться обе формы легочных реакций. Тогда возникает большой полиморфизм из­менений. При рентгенологическом исследовании, эти изменения очень схо­жи с данными рентгенологического исследования при туберкулезе легких. Могут также выступать хорошо видимые инфильтраты, которые описал Ослер и назвал их хронической псевдотуберкулезной формой.

Одним из основных клинических признаков красной волчанки с локали­зацией ее в легких - является присоединение вторичных бактериальных и вирусных инфекций. Эти инфекции настолько часто встречаются, что стали неотъемлимым спутником основного заболевания. Наиболее правильным является деление всех легочных реак­ций на: 1) вызванные основной болезнью, 2) вызванные добавочными инфекцями.

Рис 3 а и b. Псевдотуберкулезные формы красной волчанки

Среди последних, большую роль играет туберкулез и стафилококковое воспаление.

В виду разнообразия легочных форм красной волчанки - диагностика последней довольно трудна. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду специфические изменения в легких, связанные со вторичной инфекцией и прежде всего, бактериальных и вирусных пневмоний тубер­кулеза, саркоидоза и даже пневмокониоза.

Диагностика красной волчанки, локализованной в легких должна бази­роваться на общих симптомах этой болезни, зависящих от охвата этим про­цессом других органов, на кожных изменениях и обнаружении в крови или тканях клеток LE. Поскольку изменения в легких при красной волчанке очень часто появляются в плевре, а последняя тоже втягивается в процесс, постольку все чаще применяется биопсия плевры, произведенная при по­мощи иглы. Во взятом материале находят клетки LE, а также другие много­ядерные клетки, содержащие много деполимеризированной дезоксирибонуклеиновой кислоты. Наличие этой кислоты яв­ляется характерным признаком заболевания. Очень редко встречается крас­ная волчанка, при которой имеются исключительно легочные симптомы. Ниже приводим один такой случай.

Больная Н. X,. 63 лет, домохозяйка. Поступила в клинику по поводу мучительного кашля, колющих болей в грудной клетке, потери веса и слабости. Раньше не болела. Бо­лезнь началась 6 месяцев тому назад, появился кашель и боли в грудной клетке. Явилась в больницу, где при рентгенологическом исследовании был диагносцирован инфильтративный туберкулез легких. Больная была направлена в противотуберкулезный диспансер и лечилась стрептомицином и ПАСК. Состояние здоровья больной постепенно ухудша­лось, симптомы заболевания усилились. При вторичном рентгенологическом исследовании обнаружено, что процесс распространился на оба легкие. В мокроте ВК не были обнару­жены. Больная была направлена во фтизиатрическую клинику. В клинике, в первый день поступления больной, преобладали жалобы на беспрерывный сухой кашель и резкие боли в грудной клетке. Констатировано истощение, субфебрилитет. При физикальном исследовании обнаружены симптомы разлитого бронхита. По данным рентгенологичес­кого исследования (рис. 4) обнаружено обсеменение обоих легких, местами пятнистое уплотнение. Двусторонние плевро-диафрагмальные спайки и малая подвижность диафраг­мы. Фильтрация почек нарушена (68,1 мл/мин).

Больная 45 лет, доярка, поступила 13.IV.61 г. с жалобами на резкие боли во всех суставах, преимущественно коленных и голеностопных, скованность, из-за чего больная не может ходить, и повышение температуры до 38°. Суставы никогда не припухали, но движения в них несколько болезненны. В последнее время отмечает боли в глотке при глотании и затруднение при открывании рта. Температура повышается чаще всего с ознобами.

Заболела три года тому назад, когда в мае месяце 1958 г., после длительного пребывания в поле, заметила появление розового пятна на левой щеке.

Обратилась к врачу, стала применять мазь, однако краснота не исчезала, наоборот, постепенно стала усиливаться. Это обстоятельство привело к тому, что ее перевели на другую работу (из-за кожного поражения лица). Больная расценивала красноту лица как косметическое неудобство и закрывала лицо платком, продолжая пользоваться мазями.

Указанная краснота увеличивалась, занимала уже весь нос и обе щеки, по временам воспалялась, иногда даже появлялись волдыри, наполненные жидкостью. Около двух лет больная пользовалась мазью и в больницу не обращалась.

В последние два года уже и общее состояние стало плохим, появились боли в суставах и мышцах, сначала только икроножных, а затем и в других мышцах, появилась скованность, мешавшая ей двигаться, стали поражаться различные суставы и больная слегла в постель.

Даже в постели ей уже трудно было поворачиваться. Только тогда она стала измерять температуру, которая достигала 38,5°.

«Госпитальная терапия», А.С.Воронов

С 18 лет больная ведет трудовую деятельность, имеет семью (одного сына) месячные прекратились полгода назад. Как видно, течение болезни необычное. Последние жалобы на боли в суставах, мышцах, высокую температуру можно было бы расценивать как ревматический процесс. Тяжелое состояние длится уже шесть месяцев и поэтому речь могла бы идти не об острой суставной форме, для которой…

Состояние больной тяжелое; видимое похудание. В постели поворачивается с трудом из-за боли, а главным образом, из-за скованности мышц. На лице, занимая спинку носа, отмечается багровая краснота, распространяющаяся симметрично на обе щеки, местами покрытые шелушением. Наощупь — кожа в этих местах плотная. Болезненности не отмечается. Конфигурация суставов не изменена. Болезненность при движениях в крупных суставах; явная…

Диссеминированная красная волчанка описана в 1872 г. Капози, который еще тогда указал на связь волчанки с поражением внутренних органов. За последнее время количество больных заметно увеличилось и тщательное изучение клиники и патологоанатомических данных привело всех авторов к выводу, что это заболевание общее, с преимущественным поражением коллагеновой системы и поэтому его следует отнести к группе коллагеновых…

Мы хотели бы обратить внимание в этой связи на симптом скованности, связанный не только с самим болевым актом, который нам пришлось наблюдать у ряда больных с коллагеновой болезнью. Наиболее ярким симптомом надо считать кожную эритему, которая сочетается с язвами на слизистых, иногда с поражением серозных оболочек — плевры, перикарда и с поражением нервов в виде…

Разрешите привести историю болезни больной 40 лет, которая на первый взгляд не имеет прямого отношения к только что обсуждаемой больной. 19.1.1959 г. в клинику поступила женщина с жалобами на общую слабость, боли в суставах, отечность лица и зуд. Заболела в декабре 1958 г., т. е. около месяца назад, когда во время ночного дежурства почувствовала сильную…

Объективные данные Лицо, действительно, явно отечно, одутловато особенно набухшие веки. Но сразу же отмечается одна особенность — кожа вокруг век красного цвета. Здесь же следует отметить, что гиперемия кожи для нефрита не характерна. Именно это, до известной степени, насторожило врачей и заставило в дальнейших исследованиях особо обратить внимание на причину такой гиперемии. Строго говоря, внутренние…

В многократных исследованиях мочи удельный вес оставался в пределах 1016 — 1020, белок от следов до 0,25%, осадок — постоянно скудный. В крови: 3500000 эритр., гемогл. — 60 ед., цв. пок. — 0,9, лейкоц. — 11600, эоз. — 1%, пал.— 10%, сегм.— 60%, лимф. — 16%, мон. — 3%; РОЭ —7 мм в час. Дальнейшие…

В последние годы особенно ярко выделился ряд заболеваний, которые с полным правом отнесены в группу коллагенозов — коллагеновых болезней. Сюда относятся: ревматизм, диссеминированная красная волчанка, дерматомиозит, узелковый периартериит, склеродермия и инфекционный неспецифический полиартрит. Все эти заболевания объединяет преимущественное и системное поражение соединительной ткани. Соединительная ткань, в отличие от паренхимной ткани, отлично реагирует на различные раздражители,…

Красная волчанка представляет собой хроническое мультифакториальное воспалительное заболевание соединительной ткани. Около 15-20% всех случаев красной волчанки развиваются в детском возрасте. Заболевание обычно проявляется в период от девяти до 15 лет. Распространенность составляет от 1:5000 до 1:10 000. До пубертатного периода девочки болеют примерно так же часто, как и мальчики (соотношение 4:3), но затем соотношение возрастает до 9:1. Лица афроамериканского и азиатского происхождения болеют одинаково часто. Важную роль в этиологии красной волчанки играют иммуногенетические факторы. Это подтверждается высоким уровнем конкордантности у однояйцовых близнецов, а также связью с определенными антигенами в фенотипе комплекса гистосовместимости (HLA-DR2, DR3, В7, В8, DQ2, DRw52) и с врожденными дефектами комплемента (С4А/В, С2, С6 и С7), при которых титры антинуклеарных антител обычно не повышены. В качестве инициирующих факторов могут выступать воздействие ультрафиолетовых лучей (УФЛ), инфекции, гормональные факторы и медикаменты. Характерные аутоантитела могут появляться за годы до клинических признаков заболевания .

Генетически предрасположенность к красной волчанке (генотипическая стадия) становится клинически выраженной (фенотипической) под влиянием различных факторов внешней среды, среди которых наиболее доказанными являются медикаменты, вирусы, ультрафиолетовая радиация и, возможно, употребление табака, травмы, психические стрессы, охлаждение, беременность. Изредка красную волчанку провоцирует прием медикаментов (таких как изониазид, пеницилламин, гризеофульвин и дапсон). У пациентов с наличием первичного антифосфолипидного синдрома также может возникать красная волчанка. УФЛ, по-видимому, является наиболее важным фактором окружающей среды, провоцирующим красную волчанку. УФЛ, вероятнее всего, приводят к индукции аутоиммунных процессов и нарушению аутотолерантности, потому что они вызывают апоптоз кератиноцитов, которые в свою очередь делают ранее скрытые пептиды доступными для механизмов иммунного надзора. УФЛ перемещают аутоантигены, такие как Ro/SS-A и связанные аутоантигены La/SS-B и кальретикулин, из места их нормальной локализации внутри эпидермальных кератиноцитов на поверхность клеток. У пациентов с красной волчанкой УФЛ вызывают повышенное выделение иммунных медиаторов, что способствует развитию воспаления. Последними исследованиями установлено, что люди, курящие табак, имеют повышенный риск развития красной волчанки. Курящие пациенты с кожными формами красной волчанки плохо поддаются терапии антималярийными препаратами. Большую роль в индуцировании кожных проявлений красной волчанки играют фотосенсибилизирующие свойства медикамента, которые вызывают апоптоз кератиноцитов. Некоторые вирусы, например краснуха, цитомегаловирус и др., индуцируют поверхностную экспрессию Ro/SS-A и связанные с ним аутоантигены, вызывая индуцированный вирусами апоптоз. У 42% пациентов с дискоидной красной волчанкой (ДКВ) выявлены антитела к реовирусу. Симптомы, подобные красной волчанке, могут вызывать ряд факторов внешней среды, в частности силиконовые импланты грудных желез, пищевые добавки, содержащие аминокислоту L-канаванин, металлы (кадмий, ртуть, золото), кварц и трихлорэтилен. Причиной развития и обострения красной волчанки могут быть физические и психические стрессы .

Общепринятой классификации красной волчанки не существует. Обычно различают две основные формы болезни: дискоидную (ограниченную и диссеминированную) и системную (острую, подострую, хроническую). При ограниченной красной волчанке на коже наблюдаются 1-3 очага, при диссеминированной — свыше 3. Между дискоидной и системной красной волчанкой (СКВ) имеется патогенетическая близость; в 2-7% случаев возможен переход из дискоидной в системную красную волчанку .

Дискоидная красная волчанка — хроническое заболевание, поражающее преимущественно кожу лица (чаще всего спинку носа, щеки, нижнюю губу), ушные раковины, наружный слуховой проход, волосистую часть головы, верхней части груди и спины («зона декольте») и пальцев рук. У некоторых пациентов возникает только периорбитальный отек и стойкая эритема. Разрешение очагов дискоидной красной волчанки приводит к появлению рубцовой атрофии и пигментации кожи. Основными клиническими симптомами ДКВ являются эритема, гиперкератоз и рубцовая атрофия кожи. Процесс начинается с появления одного или нескольких розовых или ярко-красных пятен, которые постепенно увеличиваются и превращаются в более или менее инфильтрированные бляшки. На их поверхности, начиная с центра, развивается гиперкератоз вначале фолликулярный, в форме небольших шипиков, в дальнейшем — разлитой. Постепенно почти вся поверхность бляшки покрывается плотными, с трудом удаляемыми чешуйками. Лишь на периферии остается свободная от роговых наслоений красная, нередко слегка возвышающаяся в виде валика кайма. При снятии чешуек на их нижней поверхности обнаруживаются шипики. Соскабливание чешуек болезненно. Типична локализация этой формы красной волчанки на коже носа и щек, где она часто приобретает очертания бабочки. При локализации на красной кайме губ выявляются слегка инфильтрированные, резко отграниченные участки, окрашенные в фиолетово-красный цвет и покрытые небольшим количеством с трудом удаляемых чешуек; в местах перехода очагов поражения на слизистую оболочку образуется серовато-белая каемка. Характерным признаком очагов ДКВ на губах является постепенное распространение пятен и бляшек на кожу лица. В дальнейшем, начиная с центральной части, развивается атрофия. Иногда бляшки ДКВ на красной кайме губ представлены эрозиями, окруженными узкой полосой эритемы. В редких случаях стойкие высыпания ДКВ на лице могут трансформироваться в агрессивный плоскоклеточный рак. На волосистой части головы ДКВ начинается с эритем или эритематозных бляшек, которые постепенно превращаются в рубцовую атрофию с образованием в центральной части западающих белых гладких, лишенных волос пятен. Наличие перифолликулярной эритемы и легко удаляемых волос является симптомом активности болезни и позволяет определять эффективность терапии. Очаги рубцовой алопеции могут быть полностью гладкими, или на их поверхности сохраняются расширенные устья волосяных фолликулов. В тяжелых случаях отмечаются субъективные симптомы в виде зуда и напряженности кожи. У половины пациентов ДКВ выявляются гематологические и серологические изменения, свидетельствующие об аутоиммунном патогенезе заболевания. ДКВ наблюдается чаще всего у взрослых молодых людей, женщины болеют в два раза чаще, чем мужчины .

Диссеминированная красная волчанка является относительно редким вариантом ДКВ. При диссеминированной форме первоначально возникшие пятна не имеют тенденции ни к значительному росту, ни к инфильтрации. Достигнув определенной величины, они останавливаются в росте. На их поверхности также возникает гиперкератоз в виде белых, с трудом удаляемых чешуек, соскабливание которых вызывает болезненность. Количество очагов различно; они беспорядочно рассеяны на коже лица, изредка возникают на ушных раковинах, на коже верхней части груди и спины. В некоторых случаях отмечается выраженное поражение волосистой части головы с развитием обширной рубцовой алопеции. Через несколько недель или месяцев начинается разрешение очагов. Оно возникает в их центре, постепенно распространяется к периферии и заканчивается образованием рубцовой атрофии. При диссеминированной форме ДКВ атрофия обычно поверхностна, порой едва заметна, при ДКВ представляется в форме значительного истончения кожи, которая собирается в складки наподобие папиросной бумаги и имеет белый цвет, или в форме грубых, несколько вдавленных в кожу, слегка пигментированных обезображивающих рубцов. При диссеминированной красной волчанке чаще выявляются лабораторные изменения в периферической крови: ускоренная СОЭ, лейкопения, антиядерные антитела к одноцепочечной ДНК.

Течение ДКВ отличается большой длительностью и склонностью к обострениям и рецидивам, которые часто возникают на местах ранее бывших поражений, на фоне рубцовой атрофии или в их окружности. У 95% пациентов, тем не менее, в течение всей жизни болезнь ограничивается только кожей. Общее состояние больных не нарушено. Основными симптомами, свидетельствующими о наличии системного процесса при дискоидной красной волчанке, являются лихорадка и артралгии, увеличение титра антиядерных антител, наличие антител к двуспиральной ДНК и компонентам комплемента (Clq), лейкопения, гематурия и протеинурия .

Помимо типичной различают другие клинические формы дискоидной красной волчанки.

Центробежная эритема Биетта (lupus erythematosus centrifugum superficialis) является поверхностным вариантом кожной формы красной волчанки и отличается отсутствием или малой выраженностью фолликулярного гиперкератоза и рубцовой атрофии. Характерны небольшое шелушение, точечные геморрагии, четкие границы, симметричность, рецидивирующий характер. Очаги обычно локализуются в средней зоне лица и напоминают бабочку. Эта форма встречается примерно у 3% больных ДКВ и 75% больных системной красной волчанкой. Клинически близка к центробежной эритеме розацеаподобной красной волчанки, при которой на фоне эритемы возникают множественные мелкие папулы, но без пустул.

Глубокая красная волчанка (lupus erythematosus profundus, Капоши-Ирганг) встречается редко. Проявляется одним или несколькими узловатостями в подкожной клетчатке. Кожа нормальной окраски или синюшно-красного цвета. Как правило, одновременно обнаруживаются типичные очаги ДКВ. Очаги глубоко расположены, безболезненны, резко отграничены, от 2 до 10 см в диаметре. Обычная локализация — лоб, щеки, плечи, бедра и ягодицы. Описана больная, у которой очаг развился на лице через 9 лет после появления ДКВ. Глубокая форма красной волчанки в 30% сочетается с дискоидной. Антинуклеарные антитела выявляются у 60-70% больных, иммунофлуоресценция иммуноглобулинов в коже — у 50% пациентов. После регрессирования очагов остаются глубокие атрофические изменения. Возможна кальцификация. Глубокая красная волчанка часто провоцируется травмой кожи. При разрешении узлов возможно появление участков атрофии кожи. Заболевание чаще всего появляется у женщин в возрасте от 20 до 45 лет. Гистологическая картина достаточно специфична, но требует дифференциальной диагностики с подкожной панникулитоподобной лимфомой (целесообразно использовать иммуногистохимию) .

Папилломатозная красная волчанка (lupus erythematosus papillomatosus s. verrucosus). Ее очаги, покрытые роговыми наслоениями, приобретают бородавчатый характер и возвышаются над окружающей кожей. Редкая форма с локализацией на кистях, волосистой части головы значительно напоминает бородавчатый красный плоский лишай. Рассматривается как признак злокачественной трансформации.

Гиперкератотическая (веррукозная, гипертрофическая) красная волчанка (lupus erythematosus hyperkeratototicus) близка к папилломатозной. Очаги выглядят гипсовидными (lupus erythematosus gypseus) или напоминают кожный рог (lupus erythematosus corneus). Эту форму также считают начальной стадией рака. Характеризуется гиперкератотическими плотными бляшками, не сопровождающимися субъективными ощущениями. Бляшки на лице локализуются преимущественно на красной кайме губ, могут встречаться на волосистой части головы (здесь очень напоминают фолликулярный красный плоский лишай). Диагноз устанавливается на основании гистологической картины и прямой реакции иммунофлюоресценции .

Опухолевая красная волчанка (lupus erythematosus tumidus) — очень редкая. Гиперкератоз выражен слабо, очаги отечны, значительно возвышаются над уровнем окружающей кожи, синюшно-красного цвета, покрыты множественными рубчиками.

Дисхромическая красная волчанка (lupus erythematosus dyschromicus) отличается депигментацией центральной зоны и гиперпигментацией периферической зоны очагов поражения.

Пигментная красная волчанка (lupus erythematosus pigmentosus) представлена пигментными пятнами с незначительно выраженным фолликулярным гиперкератозом.

Телеангиэктатическая красная волчанка (lupus erythematosus teleangiectaticus) — очень редкая форма, проявляющаяся сетчатыми очагами расширенных сосудов .

Ознобленная красная волчанка (Chilblain lupus erythematosus, Hutchinson). Хроническая, не склонная к ремиссиям форма красной волчанки, характеризующаяся очагами ознобления на носу, щеках, ушных раковинах, кончиках пальцев рук, икрах и пятках стоп, особенно у женщин. Признаки ознобления появляются раньше очагов дискоидной красной волчанки на лице. Иногда выявляются признаки системной красной волчанки. Заболевание имеет выраженное клиническое сходство с саркоидозом (ознобленной волчанкой). У пациентов нередко выявляются криоглобулины и антифосфолипидные антитела .

Красная волчанка новорожденных. Большинство новорожденных с неонатальной красной волчанкой являются девочками, рожденными от матерей, имеющих Ro/SS-A антитела. У этих детей заболевание на лице проявляется выраженной периокулярной эритемой («глаза енота»). Кожная сыпь в виде аннулярных эритематозных пятен и бляшек часто появляется на голове. У некоторых пациентов на конечностях отмечаются телеангиэктазии и папулезный муциноз, на закрытых от инсоляции участках тела, например в печеночной зоне, телеангиэктазии и ангиомы. В течение 6 месяцев кожные высыпания постепенно исчезают, оставляя поверхностную атрофию. Нарушения пигментации и стойкие телеангиэктазии могут сохраняться в течение нескольких месяцев или лет. Половина матерей к моменту рождения детей остаются здоровы, но у многих постепенно могут возникать артралгии, другие умеренные признаки системного поражения. У детей в последующем имеется также риск возникновения заболеваний сердца, печени и тромбоцитопении. Почти все матери и новорожденные дети имеют строгую корреляцию с наличием Ro/SS-A антител. Риск рождения второго ребенка с неонатальной красной волчанкой составляет приблизительно 25% .

При наличии у больного себореи очаги красной волчанки покрываются массивными рыхлыми желтоватыми чешуйками (lupus erythematosus seborrhoicus).

При сходстве клинической картины красной волчанки с туберкулезной волчанкой выделяют такую ее форму, как lupus erythematosus tuberculoides; при наличии кровоизлияний в очагах поражения — lupus erythematosus hemorrhagicus. Казуистически редко на очагах красной волчанки могут возникать буллезные элементы (lupus erythematosus bullosus), иногда сгруппированные, как при герпетиформном дерматите Дюринга (lupus erythematosus herpetiformis) .

Проявления красной волчанки в полости рта и на красной кайме губ могут быть длительное время изолированными. Выделяют 3 клинические формы (по Б. М. Пашкову и соавт.): эрозивно-язвенную, экссудативно-гиперемическую, типичную. Высыпания локализуются чаще на нижней губе в виде эритемы, отека, гиперкератоза, трещин, обильных наслоений чешуйко-корок. Очаги нередко переходят на соседние участки кожи, а также на слизистую рта (по типу эксфолиативного хейлита или экземы). К особенностям красной волчанки на красной кайме губ относят развитие вторичного гландулярного хейлита, который встречается у 25% больных при эрозивно-язвенной форме. Изолированные очаги в полости рта являются казуистикой: их можно обнаружить по линии смыкания зубов, на небе, деснах в виде резко очерченных высыпаний красного или красновато-синюшного цвета, незначительно возвышающихся над окружающими тканями, с белесоватым или слегка атрофическим центром. Они могут также проявляться в виде яркой отечной эритемы, склонной к эрозированию или изъязвлению. Субъективно больных беспокоит чувство жжения и болезненность при приеме пищи. Высыпания в полости рта обычно сочетаются с другими кожными проявлениями .

Гистопатологическая картина кожных изменений при ДКВ является весьма характерной. Основными гистопатологическими симптомами являются: гидропическая дистрофия базального слоя эпидермиса; дегенеративные изменения в дерме, характеризующиеся отеком, гиалинизацией и фибриноидными изменениями, локализующимися преимущественно непосредственно под эпидермисом; очаговый инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов и небольшого количества плазматических клеток и гистиоцитов, располагающийся в основном вокруг придатков кожи, которые могут быть атрофичными. На лице и волосистой части головы, где много сально-волосяных структур, инфильтрат особенно выражен вокруг них. Проникая в сально-волосяные структуры, инфильтрат в конце концов приводит к их разрушению. Гидропическая дистрофия нередко отмечается в базальном слое волосяных фолликулов. Этот симптом может иметь важное диагностическое значение при отсутствии гидропической дистрофии базального слоя эпидермиса. Иногда умеренно выраженный инфильтрат, склонный к проникновению в эпидермис, обнаруживается в сосочковом слое дермы, а также в подкожной жировой клетчатке. Дополнительными гистопатологическими признаками красной волчанки, имеющими меньшее диагностическое значение, являются: атрофия и слабое окрашивание эпидермиса, относительный гиперкератоз и фолликулярный кератоз и сглаживание эпидермальных отростков. В свежих очагах поражения гиперкератоз может отсутствовать, утолщение базальной мембраны эпидермиса и иногда базальных мембран сосудов, преждевременный эластоз кожи открытых участков кожи. В некоторых случаях отмечается неравномерная гиперплазия эпидермиса и возникновение щелей и даже полостей между эпидермисом и дермой. Иногда, помимо фолликулярного кератоза, роговые массы определяются в устьях потовых желез. Гистопатологические изменения в эпидермисе при ДКВ следует дифференцировать с красным плоским лишаем, поскольку при обоих заболеваниях наблюдается гидропическая дистрофия базального слоя. Дермальные изменения при красной волчанке необходимо отличать от заболеваний, характеризующихся наличием очаговых лимфоцитарных инфильтратов в дерме. К этим заболеваниям Левер относит группу патологических процессов, которые он объединяет как «пять Л»: Lupus erythematosus, Lymphocytic lymphoma, Lymphocytoma cutis, Polymorphous light eruption (бляшечный вариант) и Lymhocytic infiltration of the skin ofjessner and Kanof .

Дифференциальная диагностика проводится с дерматозами, клинически или морфологически напоминающими красную волчанку: системной красной волчанкой, розацеа, полиморфным фотодерматозом, псориазом, себорейной экземой, лимфоцитомой, ознобленной волчанкой, туберкулезной волчанкой, эозинофильной гранулемой лица, эритематозной (себорейной) пузырчаткой (синдром Сенир-Ашера), лимфоцитарной инфильтрацией Jessner-Kanof, красным плоским лишаем, медикаментозными токсидермиями, дерматомиозитом, синдромом Лассюэра-Литтля и др. .

В первую очередь при постановке диагноза ДКВ следует исключить признаки системного заболевания, от чего зависят тактика лечения и прогноз для жизни больного. При СКВ, в отличие от ДКВ, фолликулярный кератоз отсутствует, а атрофия выражена незначительно. Для СКВ характерны артралгия, полисерозиты, эндокардит с поражением митрального клапана, поражения центральной нервной системы (хорея и эпилепсия), почек (волчаночный нефрит), тяжелые васкулиты. ЛЕ-клетки при СКВ в острой фазе заболевания обнаруживаются у 90-100%, при ДКВ — в 3-7%, что расценивается как неблагоприятный фактор и угроза трансформации в СКВ. Антинуклеарные антитела при СКВ встречаются более чем у 95% больных, при ДКВ — у 30-40% больных. В прямой реакции иммунофлюоресценции (РИФ) волчаночная полоса в зоне дермоэпидермального соединения у больных ДКВ обнаруживается в 70% случаев только в очагах поражения в стадии инфильтрации и гиперкератоза. При СКВ эти отложения присутствуют как в пораженной коже (у 90% больных), так и в здоровой на вид коже. На открытых участках — у 70-80% больных, на закрытых от солнца участках кожи — у 50% пациентов. Аутоиммунная гемолитическая анемия, лейкопения и лимфопения с ускоренной СОЭ в крови, белок и цилиндры в моче — косвенные признаки возможности системного заболевания. При полиморфном фотодерматозе зимой наступает улучшение, не бывает высыпаний на волосистой части головы и красной кайме губ, слизистой рта; нет фолликулярного кератоза и атрофии кожи, нередко отмечается зуд .

Ограниченный псориаз, особенно при локализации на волосистой части головы и открытых участках тела, может напоминать ДКВ. Отсутствие снежно-белого свечения в лучах лампы Вуда, атрофии и фолликулярного кератоза, наличие характерной для псориаза триады симптомов (стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения), нередкий зуд помогают в проведении дифференциального диагноза.

Розацеа характеризуется появлением вначале нестойкой эритемы в области носа и щек, средней части лба, которая обостряется при эмоциональных стрессах, изменении температуры окружающей среды, приеме горячей пищи, алкоголя и т. п. Постепенно краснота приобретает стойкий характер, становится синюшно-красной, появляются телеангиэктазии. На фоне стойкого покраснения лица появляются небольшие узелки, в центре которых возникают пустулы. Возможно поражение глаз в виде кератита. Однако отсутствие фолликулярного кератоза, атрофии, высыпаний на красной кайме губ свидетельствует против красной волчанки.

Дерматомиозит проявляется эритемой, папулезными высыпаниями на открытых участках кожного покрова, а также телеангиэктазиями, что увеличивает его клиническое сходство с красной волчанкой. Однако нарастающая мышечная слабость, отсутствие фолликулярного кератоза говорят в пользу дерматомиозита. Кроме того, при дерматомиозите плоские папулы лилового цвета располагаются над межфаланговыми суставами (папулы Готтрона), в то время как при СКВ красно-лиловые бляшки локализуются над фалангами, а над суставами кожа не изменена.

Красный плоский лишай, особенно при его локализации в полости рта и на волосистой части головы с наличием рубцовой атрофии (синдром Литтля-Лассюэра), способен создать трудности в дифференциальной диагностике и потребовать патоморфологического исследования.

Когда гиперкератоз слабо выражен, а на первый план выходит инфильтрация очагов ДКВ, кожные поражения приобретают значительную плотность, заметно выступают над окружающей кожей, приобретают буроватый цвет и весьма напоминают туберкулезную волчанку. Однако отсутствие светлых буроватых узелков, выявляемых при диаскопии, а также наличие расширенных кровеносных сосудов по периферии очагов подтверждает наличие ДКВ.

Ангиолюпоид Брока-Потрие (телеангиэктатический вариант саркоида Бека), проявляющийся на коже лица в виде одиночных очагов мягкой консистенции, красновато-буроватого цвета, с выраженными телеангиэктазиями на поверхности, имеет сходство с ДКВ. Обнаруживаемая при диаскопии диффузная желтовато-буроватая окраска позволяет отличить ангиолюпоид от ДКВ.

Эозинофильная гранулема лица, лимфоцитарная инфильтрация Джесснера-Канофа, доброкачественная лимфоцитома кожи обычно представлены узелками величиной с горошину или инфильтративными бляшками буро-красного цвета мягкой или плотноэластической консистенции. Иногда наблюдаемое легкое шелушение увеличивает сходство со свежими очагами ДКВ и требует патоморфологического исследования .

Полиморфный фотодерматоз представляет собой реакцию кожи на ультрафиолетовое облучение. Начинается в весенне-летнее время, встречается только у взрослых людей. Высыпания проявляются через 4-24 часа после инсоляции и разрешаются через несколько дней после ее прекращения. Выделяют четыре типа высыпаний: папулезный, папуловезикулезный, бляшечный и диффузную эритему. Две последние формы требуют дифференциальной диагностики с диссеминированной красной волчанкой. В диагностике следует учитывать характер развития процесса, локализацию очагов только на открытых участках тела, их быстрое разрешение при прекращении инсоляции и результаты прямой РИФ, которая при полиморфном фотодерматозе всегда отрицательная .

Лимфоцитома (псевдолимфома, саркоид Шпиглера-Фендта, доброкачественный лимфаденоз Бефверштедта, кожная лимфоплазия) является доброкачественной кожной реакцией. У 2/3 больных лимфоцитома представляется в виде одного плотного узла, локализующегося на лице, реже отмечается несколько или множество сгруппированных очагов поражения. Они представлены узелками цвета нормальной кожи, розовыми или фиолетовыми, асимптомными, диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Диагноз устанавливается гистологически. Следует также иметь в виду В-клеточную лимфоцитарую лимфому, которая может характеризоваться появлением синюшных узелков на лице.

Эритематозный (себорейный) пемфигус (синдром Сенира-Ашера). Клиническая картина этого заболевания состоит из симптомов пузырчатки, красной волчанки и себорейного дерматита. Очаги поражения иногда очень похожи на ДКВ, но более экссудативны. Диагноз устанавливается на основании обнаружения пузырей и на результатах гистологического исследования пораженной кожи. Эритематозный пемфигус не оставляет рубцовой атрофии.

Периоральный дерматит возникает у людей, длительно смазывающих лицо мазями, содержащими кортикостероиды. Проявляется в виде мелких застойных синюшных или буроватых узелков, обычно вокруг рта, глаз, в носощечных складках. Постепенно формируется диффузное кирпично-красное изменение кожи лица, возникают телеангиэктазии, атрофия. При отмене кортикостероидных мазей отмечается резкое обострение процесса .

При сборе анамнеза необходимо уточнить профессию больного, частоту и длительность его пребывания под солнечными лучами или на морозе и ветре, расспросить о предшествующих приемах лекарственных препаратов, усиливающих действие солнечного света. К ним относятся антибиотики, особенно тетрациклинового ряда; гризеофульвин, сульфаниламиды, фторхинолоны, нестероидные противовоспалительные средства, гидралазин, эстрогены и контрацептивы на их основе и др. Обратить внимание на наличие у больного очагов хронической инфекции и интеркуррентных заболеваний, способных вызвать заболевание.

Общий анализ крови не имеет диагностической ценности, но позволяет судить о тяжести течения заболевания (ускоренная СОЭ, лейкопения и лимфопения, тромбоцитопения).

ЛЕ-клетки (волчаночные клетки) характеризуются наличием в цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов округлого бесструктурного образования, напоминающего лизированное ядро светло-фиолетового цвета, занимающего центральную часть клетки с оттесненным к периферии ядром. Патогномоничны для СКВ, но встречаются у 3-7% больных ДКВ.

Антинуклеарные антитела (АНА) и антитела к ядерным компонентам (ДНК нативной и денатурированной) La/SS-B и Ro/SS-A в сыворотке больных указывают на активацию иммунных процессов. АНА обнаруживают почти у 100% больных системной красной волчанкой, но могут встречаться и у 30-40% больных дискоидной красной волчанкой.

Прямая и непрямая РИФ позволяет выявлять фиксированные антитела в зоне базальной мембраны (тест волчаночной полосы). В прямой РИФ используется биопсийный материал больного, в непрямой — сыворотка больного и тест-система (кожа человека или пищевод кролика, морской свинки, крысы). Волчаночная полоса в зоне дермоэпидермального соединения у больных ДКВ обнаруживается в 70% случаев только в очагах поражения в стадии инфильтрации и гиперкератоза, но не в клинически неизмененной коже .

Лечение красной волчанки требует тесного междисциплинарного взаимодействия. Терапия изначально сориентирована не на лабораторные показатели, а на соответствующее клиническое проявление заболевания. Общие принципы терапии для всех форм красной волчанки: последовательная фотозащита (необходимо избегать воздействия света, фактор фотозащиты > 25): показана при всех формах красной волчанки; отменить провоцирующие лекарства (если в анамнезе имеются прием лекарств высокого риска: гидралазин, хлорпромазин, метилдопа, пеницилламин и среднего риска: изониазид, фенитоин, этосуксимид, пропилтиоурацил); специфическая терапия: при отдельных формах красной волчанки. Женщинам с СКВ следует избегать приема лекарств, содержащих эстрогены. Целесообразность беременности необходимо подробно обсудить с каждой женщиной, поскольку существует возможность обострения красной волчанки во время беременности или в послеродовом периоде. У женщин с дискоидной и легкой системной красной волчанкой противопоказаний к беременности нет, если беременность пришлась на период ремиссии. Если тест на Ro/SS-A или антифосфолипидные антитела положительный, необходимо проводить соответствующие профилактические мероприятия. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов, интерфероны, противосудорожные препараты, гризеофульвин, пироксикам, пеницилламин, спиронолактон, статины также могут вызвать подострую кожную красную волчанку .

Медикаментозное лечение больных ДКВ включает антималярийные препараты и топические кортикостероиды. Гидроксихлорохин назначают в дозе 5-6 мг/кг/сут (или 2 таблетки по 200 мг для взрослого среднего веса). Получив ощутимый положительный эффект от лечения, следует постепенно снижать дозу до минимальной поддерживающей, продолжая прием в течение многих месяцев, до 2-3 лет. Учитывая возможное осложнение от приема антималярийных препаратов в виде ретинопатии, необходим регулярный (не реже 1 раза в 6 месяцев) офтальмологический контроль. Перед началом терапии необходимо определить активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Пациенты с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы не должны получать гидроксихлорохин из-за риска тяжелого гемолиза. Кроме того, возможны гематологические нежелательные лекарственные реакции (апластическая анемия, лейкопения), повышение показателей трансаминаз, изменения пигментации и другие. Курение, будучи индуктором микросомального окисления ферментов печени, способно до 2 раз уменьшать эффективность противомалярийных препаратов. Прекращение приема поддерживающих доз в 2,5 раза увеличивает риск рецидива ДКВ .

Топические глюкокортикостероидные препараты назначают в виде простого нанесения на кожу без окклюзионной повязки минимум на 6-8 недель.

Учитывая важную роль в патогенезе красной волчанки индуцированного ультрафиолетовым облучением свободнорадикального повреждения мембран у больных красной волчанкой, показано включение в лечебный комплекс антиоксидантов (альфа-токоферол по 50-100 мг/сут интермиттирующими курсами: 1 неделю принимать, 1 — перерыв).

Системные кортикостероиды оказывают положительный эффект только в больших дозах, которые нельзя поддерживать длительное время, поэтому их назначения желательно избегать. Азатиоприн, применяемый при тяжелых аутоиммунных заболеваниях (системной красной волчанке, ревматоидном полиартрите), опасен осложнением в виде панцитопении, возникающей у 11% гетерозиготных и 0,3% гомозиготных лиц с мутациями энзима метилтрансферазы тиопурина. Другая нежелательная лекарственная реакция азатиоприна, из-за которой этот препарат не рекомендуется назначать больным красной волчанкой, связана с вызываемой им иммуносупрессией и риском неоплазий .

Лечение красной волчанки у беременных женщин проводят только топическими кортикостероидами I или II класса. Применение антималярийных препаратов противопоказано из-за возможности нарушения нормального внутриутробного развития плода. У 1-3% женщин, принимавших во время беременности гидроксихлорохин или хлорохин, рождались слепые или глухие дети.

Критериями эффективности лечения можно считать отсутствие прогрессирования заболевания, уменьшение клинических проявлений и субъективных симптомов, нормализацию лабораторных показателей. Тяжелое, упорное течение дерматоза и отсутствие эффекта от амбулаторного лечения являются показанием к госпитализации. Больным красной волчанкой следует соблюдать вторичную профилактику, заключающуюся в защите кожи от солнечного облучения, трудоустройстве, исключающем травматизацию кожи, и работу под открытым небом. У ряда пациентов через несколько лет может наблюдаться спонтанный регресс, однако по причине возможного развития системной красной волчанки (5-15%) необходим постоянный контроль заболевания.

Литература

1. Benseler S. M., Silverman E. D. Systemic lupus erythematosus // Pediatr Clin North Am. 2005. № 52. Р. 443-467.
2. Arbuckle M. R., McClain M. T., Rubertone M. V. et al. Development of autoantibodies before the clinical onset of systemic lupus erythematosus // N Engl J Med. 2003. № 349. Р. 1526-1533.
3. Родионов А. Н. Красная волчанка. Дерматокосметология. Поражения кожи лица и слизистых. Диагностика, лечение и профилактика. СПб: Наука и Техника. 2011. С. 569-610.
4. Blasco-Morente G., Notario-Ferreira I., Rueda-Villafranca B., Tercedor-Sánchez J. Subacute cutaneous lupus erythematosus induced by golimumab // Med Clin (Barc). 2014 Dec 24. Р. 768-774.
5. Padilla-España L., Díaz Cabrera R., Del Boz J., Lozano Calero C. Congenital Lupus with Multiorgan Involvement: A Case Report and Review of Literature // Pediatr Dermatol. 2015 Feb 7. Р. 1245-1250.
6. Кацамбас А. Д., Лотти Т. М. Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний. М.: МЕДпресс-информ. 2008. С. 316-318.
7. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. А. А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2010. 428 с.
8. Li C., Wang B., Zhang J., Tan X. Clinical features, treatment and follow-ups of childhood systemic lupus erythematosus. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2014. № 94 (41). Р. 3259-3261.
9. Потекаев Н. С. Грибовидный микоз. Клиническая дерматовенерология. Рук-во для врачей под ред. Ю. К. Скрипкина, Ю. С. Бутова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. 2. C. 576-589.
10. Costedoat-Chalumeau N., Dunogué B., Leroux G. et al. A Critical Review of the Effects of Hydroxychloroquine and Chloroquine on the Eye // Clin Rev Allergy Immunol. 2015, Feb 12. Р. 379-381.
11. Sallmann S., Fiebig B., Hedrich C. M., Heubner G., Gahr M. Syste-mischer Lupus erythematodes bei Kindern und Jugendlichen // Z Rheumatol. 2006. № 65. Р. 576-578.

Л. А. Юсупова 1 , доктор медицинских наук, профессор
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук
Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук
З. Ш. Гараева, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

Лечение и профилактика дискоидной (ДКВ) и диссеминированной красной волчанки (ДККВ) включают следующие мероприятия:

1.Психотерапия. Пациенты с ДКВ и их родственники слишком часто считают свое заболевание более серьезным, чем оно есть на самом деле. Задачей врача является их информирование о том, что при полностью отрицательных результатах лабораторных тестов заболевание является главным образом косметическим и что возможность развития СКВ минимальная.

1. Исключение инсоляции и травматизации кожи. Пациентам с фоточувствительностью следует рекомендовать солнцезащитные средства (фактор защиты ≥ 30). Женщинам с СКВ следует избегать приема лекарств, содержащих эстрогены. Целесообразность беременности необходимо подробно обсудить с каждой женщиной, поскольку существует возможность обострения красной волчанки во время беременности или в послеродовом периоде. У женщин с ДКВ и легкой СКВ противопоказаний к беременности нет, если беременность пришлась на период ремиссии. Если тест на Ro/SS-Aили антифосфолипидные антитела положительный, необходимо проводить соответствующие профилактические мероприятия. Пациенты с СКВ очень чувствительны к развитию остеопороза, независимо от проведения кортикостероидной терапии. Пациентам с СКВ противопоказаны некоторые лекарства, включая гидралазин, изониазид, фенотиазины. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов, интерфероны, противосудорожные препараты, гризеофульвин, пироксикам, пеницилламин, спиронолактон, статины могут вызвать подострую кожную красную волчанку.
2. Наружная терапия. Мази с кортикостероидами наружно или под окклюзию; рекомендуют использовать кортикостероиды средней или высокой фармакологической активности. Для предотвращения осложнений (атрофии кожи, телеангиэктазий, атрофических полос и акне) кортикостероиды наружно следует применять циклами два раза в день в течение 2 недель, затем делать перерыв на две недели. Мази предпочтительнее назначать при сухой коже, кремы - при жирной. Введение кортикостероидов в очаги поражения рекомендуют как исключение, поскольку его можно заменить наружными кортикостероидами 1 класса, например клобетазолом. Если этот метод избран, то рекомендуют внутрикожно вводить раствор триамцинолона ацетонида в дозе 2,5-5,0 мг/мл с интервалами 4-6 недель (возможно развитие подкожной атрофии и депигментации). Препаратами второй линии для наружной терапии красной волчанки являются макролактамы (наружные ингибиторы кальциневрина).
3. Системная терапия. Препаратами первой линии для терапии красной волчанки являются антималярийные препараты; второй линии - ретиноиды. При наличии системных проявлений или при резком обострении ДКВ показаны кортикостероиды и препараты третьей линии, например талидомид. При буллезной форме красной волчанки иногда эффективен дапсон.

Антималярийные средства являются препаратами выбора для терапии дискоидной и подострой кожной форм красной волчанки. К ним относятся назначаемые перорально аминохинолиновые препараты гидроксихлорохина сульфат, хлорохина фосфат, квинакрина гидрохлорид. Противомалярийные препараты оказывают терапевтический и профилактический эффект как на кожные, так и системные проявления ДКВ (артралгии и артриты). Улучшение становится заметным после 1-6 недель лечения.

Гидроксихлорохина сульфат (Plaquenil)в дозе 400 мг/день, разделенный на два приема (не более 6,5 мг/кг/день или меньше) является наиболее эффективным препаратом для лечения кожной красной волчанки. Если после трехмесячной терапии эффекта нет, рекомендуют переходить на другие препараты. Хлорохина фосфат (Aralen)эффективен в дозе 250 мг/день. Квинакрина гидрохлорид (Atabrine)в дозе 100 мг/день может сочетаться с плаквенилом, так как он в меньшей степени склонен вызывать ретинопатию. За рубежом антималярийные препараты назначают непрерывно в течение нескольких месяцев (до 2-3 месяцев). В России существует методика назначения этих препаратов циклами (по 1 таблетке 2 раза в день) 10- 15 дней с 5-дневным перерывом. Повторные противорецидивные курсы рекомендуются в весеннее время. Перед назначением антималярийных препаратов необходима консультация офтальмолога, так как основным побочным эффектом является токсичность для сетчатки глаз.

Системные кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты(НПВС). НПВС рекомендуют применять пациентам с ДКВ при наличии лихорадки, артралгий или серозитов.

Кортикостероиды очень эффективны при распространенных и обезобра живающих пациента формах кожной красной волчанки. Следует помнить о возможности обострения болезни при быстрой отмене кортикостероидов. Кортикостероидная терапия (преднизолон в дозе 20-30 мг/день) обычно проводится в течение трех недель для снятия острых явлений, а затем пред почтительноназначать антималярийные препараты.

Иммуносупрессивные препараты назначаются в рефрактерных случаях красной волчанки. К ним относятся азатиоприн, метотрексат, микофенолата мофетил.

Больные с кожными формами красной волчанки подлежат диспансеризации. Они должны соблюдать режим труда и отдыха, питания, избегать физических и психических нагрузок, пребывания на солнце, ветру, мороз, применять фотозащитные средства. Необходимо санировать фокальные очаги инфекции (лучше консервативно), избегать назначения вакцин | сывороток.

Болезнь из группы коллагенозов; в основе лежат аутоиммунные процессы, нарушения иммунорегуляции (гиперпродукция аутоанти-тел к различным тканям, отдельным клеткам; особую роль отводят аутоантителам против ДНК ядер лейкоцитов - "волчаночный фактор").

Этиопатогенез этого заболевания точно не установлен. В развитии красной волчанки отводят определенную роль различным факторам - инфекции (в т. ч. инфицирование вирусом), токсическим веществам, некоторым лекарствам (в т. ч. введение вакцин, сывороток), генетическая предрасположенности, нейро-гормональным отклонениям и др. Механизмы, определяющие повреждения тканей, связаны с иммунными реакциями, в том числе гуморальными (синтез антиядерных антител). При этом большую роль играют очаги инфекции (стрептококковая, вирусная), повышенная чувствительность к УФО ("фоточувствительный пиоаллергид"). Нередко появлению первых симптомов красной волчанки предшествовали стрессы, физиопроцедуры (например, мы наблюдали первые проявления болезни после лечения тонзиллита тубусным кварцем). Определенную роль в заболеваемости красной волчанкой играют экологические, профессиональные факторы - высокий радиационный фон, контакт с пестицидами, гудроном, удобрениями, смолами, лаками, солями тяжелых металлов.

Различают несколько основных клинических форм красной волчанки:

1)острую или системную красную волчанку (острый эритематоз);

2)подострую красную волчанку (меньшая выраженность клинических симптомов, чем при острой);

3)хроническую красную волчанку (хронический рубцующийся эритематоз); подразделяют на 4 клинические разновидности (дис-коидная, диссеминированная, центробежная эритема Биетта, глубокая форма Капоши-Ирганга).

Хроническая красная волчанка. При Дискоидной красной волчанке Наблюдаются "классические" симптомы, определяющие диагноз: эритема, фолликулярный гиперкератоз, атрофия, телеангиэк-тазии (развиваются последовательно). Чешуйки (в пределах очага поражения) держатся крепко; при их снятии на внутренней поверхности видны шипики, соответствующие погружению в расширенные устья фолликулов (при удалении чешуек характерно появление болезненности - симптом Бенье-Мещерского). Очаги поражения обычно имеют характерный вид: в центральной части - атрофичес-кий рубец, далее - зона гиперкератоза и инфильтрации, по периферии - узкий венчик гиперемии (слегка возвышается в виде валика, каймы). Типичная локализация - открытые участки кожи; осо-

Бенно характерно расположение очагов поражения в форме "бабочки" - на лице (нос и щеки). Реже наблюдаются очаги поражения на ушных раковинах, открытой части груди, кистях, а также на волосистой части головы (при регрессе развивается глубокая рубцовая атрофия с гибелью волосяных фолликулов). Затруднения в диагностике могу представлять очаги поражения на красной кайме губ (эритема с отеком, шелушение, трещины, участки инфильтрации с сероз-но-геморрагическими корками и ливидной каймой).

При Диссеминированной Красной волчанке появляются множественные очаги поражения - эритемато-сквамозные; однако фолликулярный гиперкератоз и рубцовая атрофия могут наблюдаться или отсутствовать. Часто поражаются лицо, волосистая часть головы, грудь и спина. Диссеминированная красная волчанка (в отличие от дискоидной формы) может сопровождаться общими симптомами и изменениями лабораторных показателей (субфебрильная температура тела, артралгии, анемия, лейкопения, ускоренная СОЭ). В дальнейшем эта форма может трансформироваться в дискоидую или системную красную волчанку.

Центробежная эритема Биетта По клинической картине отличается от дискоидной формы отсутствием в очаге поражения инфильтрации, гиперкератоза и рубцовой атрофии. При этом очаги видны в виде отечной эритемы розово-красного цвета (чаще - симметрично - на носу и щеках, или только на щеках). Полагают, что эта форма чаще других трансформируется в системную красную волчанку (требует особого внимания в диагностике и назначении лечения).

Редко наблюдается глубокая форма Красной волчанки Капоши-Ирганга; Наряду с обычными симптомами эритематоза, могут появляться значительные плотные инфильтраты и узлы.

Высыпания при хронической красной волчанке обычно не сопровождаются субьективными ощущениями; редко наблюдается зуд, жжение, чувство покалывания. При появлении эрозивных очагов на слизистой оболочке рта отмечается болезненность во время еды.

Лечение. При хронической красной волчанке наиболее часто Назначают противомалярийные препараты - хингамин (делагил, хло-рохин, резохин - 0,25 г), плаквенил (0,2 г) - по 1 табл 2 р/сут, 10-дневными циклами; интервалы между нами 5-7 дней. Существуют и другие схемы использования этих средств. Отмечены благоприятные результаты при терапии пресоцилом. Одновременно рекомендуют использование эссенциале, а также витамины (С, Р, РР, А, гр. В). Ввиду возможности побочных явлений от противомалярийных препаратов необходим тщательный клинико-лабораторный контроль (общие анализы крови, мочи, печеночные пробы), а также регулярное наблюдение за глазным дном. Методы лечения Голлендера (хинин

Внутрь и раствор йода спиртовой 5% - место) и Прокопчука (акрихин внутрь) в настоящее время используются редко.

При диссеминированной форме красной волчанки, а также центробежной эритеме Биетта, наряду с антималярийными препарата-1 Ми, иногда применяют кортикостероидные гормоны (преднизолон J 20-30 мг/сут).

Обязательной является санация очагов инфекции (в носовых пазухах, полости рта, горле, сальпингоофорит и др.). По показаниям" назначают антибиотики пенициллинового ряда, широкого спектра" действия, эритромицин. При этом противопоказано применение стрептомицина, тетрациклина, сульфаниламидов (обладают фото-сенсибилизирующим днйствием).

При выявлении дисфункции системы иммунитета - по показаниям применяют иммунотропные препараты (Т-активин, тимозин, тималин, тимоптин, тимоген, левамизол, леакадин, нуклеинат натрия, метилурацил, апилак, алоэ и др.). Детям вводят гамма-глобулин по 3 мл в/м 2 р/нед (5-7 иньекций). Благоприятное действие оказывают интерферон и индукторы эндогенного интерферона (циклофе-рон, неовир и др.).

Показаны средства, обладающие фотозащитным, детейсициру-ющим, антиоксидантным действием - никотиновая кислота, цианоко-баламин (назначаются 20-30 дней, несколько курсов в год). Используют также энтеросорбцию (энтеродез внутрь по 5 г 2-3 р/сут в течение 7-10 дней). При наличии себорейного фона ("волчанка красная себорейная", "себорея конгестивная") спользуют препараты серы внутрь.

В рацион питания больных желательно включать треску, сельдь, мясо кеты, продукты, богатые никотиновой кислотой (печень, почки, бобовые, дрожжи, гречневая, ячневая, овсяная крупа). Вместе с тем, следует избегать продукты с фотосенсибилизирующими свойствами (петрушка, пастернак); провоцирующую роль может играть даже контакт с ними, а также ботвой моркови, листьями лимона, инжира, ряской).

Наружно Используют мази и пасты с фотозащитными свойствами: 10% салола, 10-20% натрия парааминосалицилата, 5% хинина гидрохлорида, 5% метилурацила; в качестве основы предпочтительнее применять цинковую пасту, ланолин. По показаниям в мази и пасты включают 5-10% анестезина (при зуде), 5-10% ихтиола (для рассасывания инфильтрата); эти вещества обладают также фотозащитными свойствами. При активном процессе утром целесообразно применять фотозащитные средства, вечером мази и кремы с кортикостероидми (предпочтителен элоком, локоид; избегать - фтор-содержащие стероиды - вызывают большую атрофию). Рекомендуют применять фогем, солнцезащитные кремы - "Щит", "Луч", SPF 50+

(Aven, Франция), "Photoderm MAX (Bioderma, Франция), а также фенкортозоль.

При хронической дискоидной красной волчанке прогноз для жизни благоприятный; при правильно подобранном лечении могут быть длительные ремиссии (и клиническое выздоровление). Однако, возможна (особенно у женщин) трансформация кожной формы в системную красную волчанку. Этому предшествуют значительная инсоляция (не только в местах поражения, но и на видимо здоровой коже!), нерациональная терапия (стрептомицин, сульфаниламиды и др.), нервно-психические и физические перегрузки. Имеют большое значение и диагностические ошибки - красная волчанка (особенно начальные проявления) протекает с отеком и эритемой, что может привести к ошибочному диагнозу "рожи" и назначению УФО, сульфаниламидов - что является фатальным для больного - ввиду высокого риска систематизации процесса (при этом патологический механизм бывает настолько "заведен", что самая казалось бы эффективная современная терапия не дает положительного результата).

С целью профилактики - в весенне-летний период показан профилактический прием хинолиновых производных (делагил по 1 табл через день или плаквенил - по 1 табл /сут,), никотиновой кислоты, цианокобаламина, а также препаратов, содержащих бета-каротин. Необходимо трудоустройство - работа в условиях, исключающих возможность воздействия на кожу солнечного света и другой лучистой энергии (в т. ч. от искусственных источников света, например, электросварки); следует избегать охлаждений, воздействий в условиях производства химических раздражителей, влаги, ветра, пыли.

Системная красная волчанка. "Большой коллагеноз"; тяжелое заболевание - протекает с поражением внутренних органов, нервной системы, суставов, серозных оболочек, кожи. В одних случаях заболевание начинается остро, с одновременным появлением общих симптомов, поражением внутренних органов, кожи. В других - системная красная волчанка начинается с постепенным нарастанием клинических симптомов - на коже и появлением других неспецифических признаков. Нарастает недомогание, общая слабость, полиартралгия; снижается вес, наблюдается повышение температуры тела, трофические расстройства; появляются висцеральные поражения. Диагностика может быть затруднительной (начальные симптомы могут быть неспецифическими). При этом важным является правильная оценка поражения кожи. Дерматологическая симптоматика отмечается у 60-70% больных и проявляется в виде эритемы на лице ("бабочка" на носу и щеках); наблюдаются также высыпания эритема-тозных пятен на шее, груди, в области суставов; могут возникать эк-ссудативные элементы сыпи (пузыри), высыпания типа крапивницы.

При более тяжелом течении эритема принимает геморрагический характер; появляются и другие симптомы васкулита (околоноггевые или подногтевые микроинфаркты, пурпура, узловатые высыпания). Возможно развитие хейлита (застойная гиперемия красной каймы губ, плотные сухие чешуйки, корочки, эрозии, участки атрофии). Могут поражаться слизистые оболочки полости рта, носоглотки (эритема, эрозии). Правильный диагноз устанавливают лишь при выявлении LE-клеток и антинуклеарного фактора.

Клиническая картина системной красной волчанки характеризуется полисиндромностью и тенденцией к прогрессированию. Помимо поражений кожи и слизистых оболочек, развивается волча-ночный артрит (чаще симметричный полиартрит - с вовлечением мелких суставов кистей, лучезапястных, коленных и др.). Отмечаются миалгии, нарастает мышечная слабость (в мышцах шеи, плечевого пояса, бедер и др.).

К тяжелым проявлениям (определяющим прогноз при системной красной волчанке) относят волчаночный нефрит; изменения в почках на раннем этапе заболевания считаются неблагоприятным прогностическим признаком. Вместе с тем волчаночный нефрит может протекать с минимальным мочевым синдромом; субклинической протеинурией. Часто наблюдается поражение сердечно-сосудистой системы (сердца в форме эндокардита, миокардита, перикардита, васкулита коронарных сосудов; сосудов конечностей, легочной артерии, например, с развитием тромбозов). Нередко развивается легочный синдром (интерстициальная пневмония, плеврит). При системной красной волчанке нередко отмечаются нейропсихи-ческие нарушения (различной степени выраженности) - эмоциональная лабильность, депрессия, головная боль; в более тяжелых случаях - поражения черепно-мозговых нервов, нарушения мозгового кровообращения, эпилептиформные припадки, психозы и др. Приведенные данные свидетельствуют о тяжести проявлений системной красной волчанки и необходимости возможно ранней диагностики и назначения рационального лечения. При этом исключительное значение имеет оценка начальных признаков развития системности процесса: нарастание в крови Лейкопении на фоне увеличения СОЭ, Гипергаммаглобулинемия, анемия (снижение содержания гемоглобина и эритроцитов); изменения в моче (протеинурия, гематурия и др.), а также нарастание кожной симптоматики (появление распространенных и не типичных для хронических форм волчанки высыпаний) - на фоне ухудшения общего состояния, повышения температуры тела. Это побуждает к необходимости исследования на LE-клет-ки. Считают, что у больных системной красной волчанкой обнаруживают (в 95% случаев) антинуклеарный или антиядерный фактор (обычно в высоких титрах).

Лечение Системной красной волчанки проводится с учетом клинической формы, течения заболевания, активности патологического процесса, выраженности висцеральной патологии.

Основными средствами в лечении системной красной волчанки являются Кортикостероиды. Назначают внутрь преднизолон - доза колеблется от 40-80 мг/сут до 100 мг/сут; после достижения выраженного клинического эффекта, нормализации лабораторных показателей доза постепенно снижается - до поддерживающей (15-5 мг/ сут;применяют много месяцев или лет, иногда пожизненно). Одновременно используют препараты калия. При неэффективности массивной стероидной терапии внутрь, быстром прогрессировании болезни показана пульс-терапия: метилпреднизолон вводят в вену капельно по 1000 мг в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (на протяжении 3-5 дней; в капельницу добавляют 5 тыс. ME гепарина); затем продолжается прием преднизолона внутрь в прежней дозе - с последующим ее снижением до поддерживающей. Можно проводить комбинированное лечение гормонами и противомалярийными препаратами. В резистентных случаях кортикостероиды назначают вместе с цитостатиками.

У больных с наиболее тяжелым течением (упорный волчаночный нефрит, васкулит и др.) показаны эфферентные методы терапии -Плазмаферезигемосорбция. При подостром и хроническом течении преимущество отдают нестероидным противовоспалительным препаратам.

При сочетании красной волчанки с туберкулезом (форма Лелуа-ра) назначают противотуберкулезные средства (исключая стрептомицин и эргокальциферол) в комбинации с препаратами, принятыми при фасной волчанке. Вместе с тем, красная волчанка может иметь большое клиническое сходство с туберкулезной волчанкой (волчанка красная туберкулоидная).