Сестринская помощь при язвенной болезни презентация к уроку на тему. Презентация - язвенная болезнь Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки презентация
- Донецкий национальный медицинский
- университет им. М. Горького
- Кафедра хирургии им. К.Т. Овнатаняна
- Доц. Дудин А.М.
- Язвенная болезнь желудка и 12п. кишки - одна из основных проблем гастроэнтерологии.
- Заболевание 21 века – повышение нагрузки, требований, предъявляемых к человеку, его психике, частые стрессовые ситуации, неправильное питание.
- На 1000 населения регистрируется до 5 случаев язвенной болезни.
- Язвы в 12п. кишке встречаются в 5-10 раз чаще, чем в желудке.
- Женщины болеют реже мужчин.
- Желудок и 12 ти перстная кишка являются частыми объектами хирургических вмешательств, которые приходиться выполнять хирургам в разных условиях. Желудок располагается в эпигастральной области, вместимость его до 2 литров.
- Отделы желудка: кардиальная часть, дно, тело, антральный отдел, привратник. Стенка желудка состоит из серозной, мышечной, подслизистой и слизистой оболочек.
- Серозная оболочка, переходя на соседние органы, образует связочный аппарат:
- диафрагмально-желудочная связка
- печеночно-желудочная связка (малый сальник)
- желудочно – селезеночная связка
- желудочно – ободочная связка
- желудочно-поджелудочная связка
- Кровоснабжение – ветви чревного ствола аорты – левая желудочная артерия, печеночная и селезеночная. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены.
- Желудок иннервируется симпатическим и парасимпатическими волокнами. Симпатические нервы отходят к желудку от солнечного сплетения. Парасимпатическая иннервация – блуждающими нервами.
- В желудке происходит химическая обработка пищи и порционная эвакуация ее в кишечник.
- Кроме того, в нем вырабатывается внутренний фактор – гастромукопротеин, играющий важную роль в кроветворении.
- Пища обрабатывается соляной кислотой и пепсином, образующимися из пепсиногена.
- Соляная кислота – обкладочные клетки. Пепсиноген – главные клетки.
- Основные и добавочные этиологические факторы:
- Основные: наличие H. Pylori
- Добавочные – психологические травмы, переживания, травма головного мозга, нервной системы, нарушение режима питания, гастриты, курение, наследственность.
- Морфологически язвенная болезнь желудка и 12тп кишки характеризуется наличием эрозий, острых или хронических язв.
- Эрозия – поверхностный дефект слизистой.
- Острая язва – дефект не глубже подслизистого слоя от 2-3 мм до 2-3 см в диаметре.
- Хроническая язва – разрастание соединительной ткани, воспалительная инфильтрация в краях и на дне язвы. В далеко зашедших случаях – плотные, омозолелые края и дно (каллезная язва).
- Пенетрация
- Перфорация
- Кровотечение
- Малигнизация
- Стенозирование просвета с нарушением эвакуации
- Как вы знаете, основными жалобами больных язвенной болезнью являются боли (92%), изжога (50%), рвота (64%), тошнота (50%), отрыжка (24%).
- Клиника язвенной болезни имеет свои особенности в зависимости от локализации язвы, пола, возраста больного, наличия осложнения.
- При язвенной болезни секреторная функция желудка обычно повышена, отмечается гиперацидность.
- Язвы кардии составляют 6-8%
- Язвы большой кривизны бывают реже, как правило они злокачественные. Часто пенетрируют в сальник, брыжейку, селезенку, поджелудочную железу.
- Язвы привратника – от 2 до 7% случаев заболевания. Они редко перфорируют, но часто дают кровотечения.
- Язвы 12п кишки в 85% располагаются на расстоянии 2 см от привратника, в 10% - 5 см, в 5% - более 5 см от привратника.
- Внелуковичные или постбульбарные язвы встречаются в 5-20% случаев. Эти язвы часто дают кровотечения, ранние стенозы.
- Гигантские язвы (более 3 см в диаметре) могут локализоваться как в желудке, так и в 12-п кишке.
- Прямые и косвенные признаки.
- Прямые: «ниша», воспалительный вал, конвергенция складок. «Ниша» - это добавочная тень или патологическое выпячивание контура желудка, самый достоверный признак язвы.
- Косвенные признаки: спастические явления, изменение перистальтики, нарушение моторики желудка, изменение тонуса, рельефа слизистой.
- В 12 - перстной кишке иногда выявляются язвы, противостоящие друг другу («целующиеся» или «зеркальные»).
- До появления эндоскопов с фиброволоконной оптикой основным методом диагностики язв являлся рентгенологический
- В 1958г. Гиршович предложил фиброскоп, имеющий волокнистую оптику.
- С этого момента гастродуоденоскопия является основным в диагностике язвенной болезни.
- часто сопровождается выраженным болевым синдромом с рвотой. Гиперацидность! Раннее проявление сочетанных осложнений, перфорации «немых» язв.
- протекает без выраженного болевого синдрома. Часто гипоацидность! В 63% случаев локализуются в желудке, кровоточат, малигнизируются.
- Абсолютные – перфорация, стеноз, подозрение на малигнизацию желудочной язвы, неостанавливаемое кровотечение.
- Относительные показания – каллезные язвы, пенетрирующие, пилорические язвы большой кривизны и задней стенки, кардии, неуспех консервативного лечения.
- Первая резекция желудка при раке выходного отдела была выполнена в 1879 г. Французским хирургом Пеаном. Больной умер на 4 сутки, вскрытия не производили.
- Первая успешная резекция желудка произведена в 1881г в Вене Теодором Бильротом (1 способ). В 1885г. – Бильрот II.
- В России первую резекция желудка выполнил Китаевский в 1881г. В 1906 г. Кронлейн объявил гастроэнтеростомию операцией выбора при язвенной болезни. В 30-х годах широко применялась, затем реже из-за пептических язв ГЭА.
- впередиободочные – задние и передние
- позадиободочные – задние и передние
- 1.Резекция желудка
- Дистальная резекция 2/3 – 3/4 по Б-1
- Дистальная резекция 2/3 - 3/4 по Б-2
- 2. Ваготомия с дренирующей операцией
- Стволовая ваготомия с ГЭС
- Стволовая ваготомия с пилоропластикой
- Стволовая ваготомия с ГДС
- Селективная ваготомия с пилоропластикой, ГДС
- 3.Ваготомия с резекцией желудка по Б-1 в различных модификациях, в т.ч. с сохранением привратника
- Функциональная кровать
- Наблюдение(пульс, температура, АД, ЧДД, красная кровь)
- Увлажненный О2
- Банки, горчичники
- ЛФК, массаж
- Щелочные ингаляции.
- Зондовое питание по схеме
- Аспирация содержимого желудка по показаниям.
- Обезболивание (наркотики, аналгетики).
- Антибактериальная терапия
- Стимуляция дыхательного центра (кордиамин)
- Детоксикация в/в (глюкоза, гемодез)
- Парэнтеральное питание (липофундин, альвезин)
- Коррекция водно-электролитных расстройств (р-р Фокса, Рингера)
- Перевязки
- Активные методы детоксикации (УФО крови, ВЛОК, плазмаферез)
- Борьба с парезом кишечника (прозерин, церукал, калимин, в/в 10% NaCl, гипертонические клизмы, перидуральная анестезия).
- 1-я группа: ранние осложнения (недостаточность швов анастомоза, культи 12ип кишки, повреждения желчных протоков, кровотечения в брюшную полость, в орган, панкреатит, перитонит, кишечная непроходимость, ателектаз легких, пневмония, тромбоэмболия)
- 2-я группа: поздние (язвы ЖКТ, непроходимость анастомоза, грыжи, спаечная болезнь).
- Первое сообщение о прободной язве желудка принадлежит Гроссиус (1695г.)
- Хирургическое лечение этого осложнения начало развиваться в конце 19 века.
- Микулич в 1880г. Выполнил первое ушивание прободной язвы.
- В России эту операцию впервые осуществил Ванах в 1897г.
- По данным литературы, частота прободений колеблется от 3 до 30%. 55% прободений составляют язвы 12тп кишки, 25% - язвы малой кривизны желудка и 20% - препилорического отдела.
- Мондор (1938г.) все признаки прободной язвы разделил на 2 группы:
- Главные симптомы – боль, напряжение мышц брюшной стенки, язвенный анамнез. Внезапная резкая боль в животе («удар кинжалом») является ведущим признаком прободной язвы.
- Побочные симптомы делятся на функциональные, физические и общие.
- Функциональные признаки по Мондору: рвота, задержка стула, газов и сильная жажда.
- Физические признаки, обнаруживают при осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации (вынужденное положение с приведенными коленями, избегая малейших движений. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга, гиперестезия кожи живота).
- Напряжение мышц брюшной стенки является первым симптомом, который врач находит при пальпации, так называемый доскообразный живот. У некоторых больных язвенный анамнез отсутствует – «немая» перфорация (2-3%).
- Бернштейн (1947г.) у мужчин описал генитальный симптом – яички подтянуты к наружному отверстию пахового канала, кожа мошонки как-бы гофрирована, половой член головкой повернут кверху.
- В 86% случаев определяется симптом исчезновения печеночной тупости (с-м Кларка)
- При ректальном исследовании – болезненность в области дугласова пространства (с. Куленкампфа).
- Общие признаки – состояние пульса, дыхания, температуры, пульс сначала бради - , потом тахикардия. Дыхание поверхностное, затрудненное.
- В течении прободной язвы различают три периода:
- Период шока (6-8 часов)
- Период мнимого благополучия (8-10 часов)
- Период прогрессирующего перитонита
- Прикрытая перфорация (perforatio tecta) описана впервые в 1912г. Шницлером
- Встречается в 5-8% случаев. Диагностика трудна, т.к. в брюшную полость попадает небольшое количество газа и жидкости
- Характерен симптом Ратнера – Виккера (длительное стойкое напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота при общем хорошем состоянии больного)
- Прикрытая перфорация
- Рентген-исследование в диагностике прободных язв – ценное подспорье!
- Выявляется пневмоперитонеум на обзорной ретнгенограмме в виде серповидной полоски газа под диафрагмой.
- В ряде случаев применяется пневмогастрография (через тонкий желудочный зонд вводят 200-500 мл воздуха, затем делают снимки)
- Очень ценным методом является лапароскопия.
- Диф. диагноз - острый холецистит, кишечная непроходимость, острый панкреатит, почечная колика, острый аппендицит, ИБС
- Должно быть законом – при подозрении на перфорацию – срочная лапаротомия или лапароскопия.
- Дифференциальный диагноз
- Бритье операционного поля
- Очистительные клизмы, сифонные
- Аспирация желудочного содержимого
- При необходимости – инфузионная терапия соответствующими препаратами в течении 2 часов
- По возможности – исследование биохимических показателей крови, ЭКГ
- Подготовка к операции
- Основной метод – операция. Известно более 30 способов лечения. Наиболее часто применяется простое ушивание прободного отверстия, закрытие отверстия сальником на ножке. Первичная резекция желудка - до 6 часов давность перфорации. Самый правильный - иссечение язвы с пилоропластикой.
- Обезболивание – эндотрахеальный наркоз.
- Последовательность операции – ревизия, ушивание отверстия, санация брюшной полости, дренирование в 4 точках трубками. На наш взгляд наиболее подходящей является сочетание стволовой ваготомии с иссечением язвы и пилоропластикой по Джадду. Обязательно пилоропластику завершать проведением зонда для питания.
- Перитонеальный диализ – в случае гнойного перитонита.
- Лечение прободной язвы
- Наблюдаются при многих заболеваниях и зачастую очень трудно распознать их причину. Общим для всех больных в таких случаях является необходимость оказания им экстренной помощи.
- Первые сведения о кровотечениях приводит Авицена (Х в.) Первую резекция желудка по поводу язвенной болезни, осложненной кровотечением, выполнил Ридигер в 1881г. Дальнейшее развитие хирургии острых желудочно-кишечных кровотечений связано с именами Спасокукоцкого, Финстерера, Юдина, Березова, Розанова, Шалимова.
- Больных с желудочно –кишечными кровотечениями можно по причинам их возникновения разделить на 2 большие группы:
- 1-я группа – больные с патологическими процессами в желудке и 12тп кишке, прежде всего как осложнение язвенной болезни. По данным различных авторов, кровотечение отмечается у 4-26% больных, страдающих этой патологией. К этой группе также относят кровотечения возникающие при полипозе желудка, распаде раковой опухоли желудка, ущемлении стенки желудка при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, при синдроме Мэллори-Вейса, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии (циррозы печени, тромбофлебит, спленомегалия, опухоли и воспалительные заболевания поджелудочной железы).
- 2-я группа – больные, страдающие гипертонией, геморрагическими диатезами, лейкемией, болезнью Верльгофа, Шенлейн-Геноха, лучевой болезнью, авитаминозами и др.
- Основной большинства классификаций кровотечений является клиническая симптоматика
- кровопотерю до 20% ОЦК считают средней,
- свыше 20% - большой или массивной.
- 1-я степень – легкая и наблюдается при кровопотере до 20% ОЦК (до 1 л на 70 кг массы тела). Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести, бледность. Потливость, Р-90 -100 уд/мин, АД - 100-90/60 мм РТ ст. Сознание ясное, дыхание учащено незначительно. Уменьшено мочеотделение. Без компенсации кровопотери больной выживет.
- 2-я степень – средней тяжести. Кровопотеря от 20 до 30% ОЦК (от 1 до 1.5 л на 70 кг веса тела). Состояние средней тяжести, больной заторможен, говорит медленно, тихо. Выражена бледность кожи, липкий пот, Р – 100-120 в мин, слабого наполнения, АД 90-80/50 мм рт ст, учащенное поверхностное дыхание, олигурия.
- Без компенсации кровопотери больной может выжить, однако со значительными расстройствами кровообращения, метаболизма и функции некоторых органов, особенно почек, печени, кишечника.
- По А.А. Шалимову выделяют 3 степени кровопотери
- 3-я степень – состояние тяжелое, наблюдается при кровопотере от 30 до 50% ОЦК (от 1.5 до 2.5 л на 70 кг веса тела). Состояние тяжелое или крайне тяжелое, угнетение двигательной реакции, кожа и слизистые бледно-цианотичны. Больной на вопросы отвечает медленно, шепотом, частично теряет сознание. Р нитевидный, 130-140 в мин., АД систолическое 70-50 мм РТ ст, диастолическое не определяется. Дыхание поверхностное, редкие. Тело, конечности холодные. Появляется признак Бурштейна. При надавливании на конечность образуется медленно исчезающее белое пятно. Олигурия сменяется анурией. Нередко появляются геморрагические явления, указывающие на распространенное внутрисосудистое тромбообразование – ДВС синдром.
- Без своевременной компенсации кровопотери больные погибают от гибели клеток органов ЖКТ, печени, почек, падения сердечной деятельности.
- По А.А. Шалимову выделяют 3 степени кровопотери
- Кровопотеря 50-60% ОЦК ведет к быстрой гибели организма от остановки сердечной деятельности
- По А.А. Шалимову выделяют 3 степени кровопотери
- Клиническая картина желудочно–кишечного кровотечения в основном не зависит от этиологии, а находится в прямой зависимости от количества потерянной крови.
- Общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, учащение пульса характерны для этих больных.
- В отдельных случаях может наступать коллапс, больной теряет сознание, кожа восковидная, холодный пот, зрачки расширяются, нитевидный пульс не сосчитывается.
- Данные А/Д и Р не всегда адекватны степени кровопотери. Исследование красной крови необходимо проводить в динамике, обязательно следить за гематокритом. Так при потере 500 мл крови Ht в пределах 40-44, до 1 л - 32-38.
- Наиболее достоверные данные о величине кровопотери можно получить при определении ОЦК и его компонентов.
- гастродуоденальных кровотечений представляет трудный вопрос.
- Большую роль играет анамнез.
- Язвенному кровотечению часто предшествует усиление болей, исчезающих после начала кровотечения (с-м Бергмана) 84% случаев.
- Характер кровавой рвоты является важным диагностическим признаком. Так, рвота алой кровью со сгустками, как правило, является признаком кровотечения из пищевода.
- Наличие «кофейной гущи» свидетельствует о геморрагии из желудка или 12тп кишки. При поступлении большого количества крови в кишечник перистальтика усиливается, что можно определить при аускультации (сим. Тейлора).
- Важное значение имеет ректальное исследование. Наличие мелены – 100% признак кровотечения. При выявлении на перчатке алой свежей крови, следует думать о кровотечении из прямой кишки, сигмы.
- К настоящему времени основным методом диагностики гастродуоденальных кровотечений является фиброгастродуоденоскопия.
- Цитируя фразу из монографии В.С. Розанова по кровотечениям запоминаем следующее: для всех неязвенных кровотечений, независимо от возраста, степени анемии и частоты кровотечений, показано консервативное лечение.
- При язвенных кровотечениях угроза для жизни настолько велика, что надо ставить вопрос о раннем хирургическом вмешательстве.
- Нужно запомнить, что лечебная тактика должна определятся строго индивидуально.
- После остановки кровотечения – диета Мейленграхта – чай, белый хлеб, сметана, омлет, пюре, кисель, масло.
- После определения групповой и резус принадлежности крови для восполнения дефицита переливают одногрупную эритроцитарную массу ранних сроков хранения. Переливают чаще в/в капельно, но иногда струйно в несколько вен.
- В/венно нативная или сухая плазма (400-600 мл), полиглюкин до 400, 5-10% р-ры альбумина 200 мл
- Прямые переливания крови сейчас официально запрещены.
- Восполнение ОЦК должно проводиться под контролем ЦВД (70-150 мм вод.ст)
- Переливание фибриногена до 5г в сутки с аминокапроновой кислотой 5% - 200-300 мл
- Аскорбиновая кислота 5% - 10-20 мл
- Питуитрин 20 ЕД (4мл) в/в кап, на 5% - 500 мл глюкозы
- Викасол 5мл в/в капельно
- Витамины группы В
- Обязательным мероприятием является подача увлажненного О2
- Хлористый кальций или глюконат 10%-10,0 в/венно
- Современным и эффективным методом лечения кровоточащих язв является ФГДС с возможной диатермокоагуляцией или лазерной остановкой кровотечения, клеевая аппликация.
- Применяют разные способы операций.
- На высоте кровотечения у резко ослабленных больных с высоким операционным риском выполняют гастротомию, клиновидное иссечение или прошивание кровоточащего сосуда нерассасывающими нитями.
- При кровотечении из язвы 12п. кишки – дуоденотомию и прошивание сосуда дополняют 2-х сторонней стволовой ваготомией.
- При относительной компенсации у больных язвой 12п. кишки выполняют одну из разновидностей ваготомий, дуоденотомию с иссечением или обшиванием язвы нерассасывающими нитями с последующей пилоропластикой.
- Резекцию желудка выполняют при язвах желудка и очень больших пенетрирующих язвах 12п. кишки при относительно удовлетворительном состоянии больного. Ни в коем случае нельзя выполнять резекцию желудка на «выключение».
- уменьшает кровоток в слизистой оболочке, способствуя гемостазу
- с другой стороны – снижает кислотность, создавая условия для заживления изъязвлений.
- Положительные стороны ваготомии
- Пенетрация язв желудка и 12п. кишки является разновидностью перфорации и характеризуется медленным постепенным течением.
- Чаще всего язва желудка пенетрирует в малый сальник, поджелудочную железу, печень, ободочную кишку, ее брыжейку. Язва 12п. кишки обычно пенетрирует в поджелудочную железу, печеночно-12-перстную связку, реже в желчный пузырь с образованием внутренней фистулы.
- Характерными симптомами пенетрации язвы являются боли в спине, сильные ночные боли, изменение прежнего характера болей, их постоянный характер, несмотря на энергичное лечение.
- Стеноз привратника возникает в результате рубцевания язвы пилородуоденальной зоны. Различают 3 клинических стадии стеноза привратника:
- Компенсированный стеноз – постоянной чувство тяжести в эпигастрии, периодически рвота желудочным содержимым. Натощак в желудке 200-300 мл жидкости.
- Субкомпенсированный стеноз – то же + 2-3 р. В день рвота до 0,5 л и более с примесью пищи. Исхудание.
- Декомпенсация – вышеуказанные явления быстро прогрессируют. Больной истощен, обезвожен. В эпигастрии «шум плеска». Визуально, перкуторно можно определить контуры перерастянутого желудка. Рвота съеденной пищей с тухлым запахом. Дисбаланс электролитов может привести к желудочной тетании с судорогами и психозом (ахлоргидрия).
- Одной из особенностей язвенной болезни желудка, отличающей ее от язвенной болезни 12п. кишки, является возможность злокачественного перерождения желудочных язв. В литературе имеются лишь единичные наблюдения рака, возникшего из язвы 12п. кишки.
- Впервые доказал возможность возникновения рака желудка на месте язвы ученик Ценкера, Хаузер (1883г). Он пришел к следующим выводам: 1. Из хронических, особенно больших, язв желудка может возникнуть рак. 2. В начальных стадиях малигнизация происходит в слизистой края язвы. 3. Атипичное разрастание эпителия желез прогрессирует и принимает характер злокачественного роста.
- По данным различных авторов, язва превращается в рак в 8-18,5% случаев.
- Cancer ex ulcere, когда рак развивается из края язвы желудка
- Cancer ulcerative, когда малигнизация развивается на дне язвы
- Cancer ex cicatrix, т.е. рак, развивается на месте рубца зажившей язвы
- Гистологически, чаще всего обнаруживается аденокарцинома.
- К сожалению нет ни одного безошибочного клинического критерия для распознавания ранних стадий злокачественного перерождения хронической язвы желудка.
- Рекомендуется пользоваться такими клиническими симптомами, как ухудшение общего состояния, потеря аппетита, отвращение к мясной пищи, снижение кислотности, появление молочной кислоты в желудочном соке.
- Светлые промежутки в течении заболевания сокращаются, либо совсем исчезают. Соблюдение диеты и покоя не дает эффекта.
- Медикаментозное лечение, устранявшее ранее различные диспептические расстройства, становиться малоэффективным. Появляется рвота, больной худеет.
- Критерием перерождения является локализация язвы и ее размеры.
- Язвы пилороантрального отдела и малой кривизны под углом желудка (в большей степени доброкачественные)
- Кардиальные, субкардиальные, передней и задней стенки (чаще злокачественные)
- Язвы большой кривизны (почти всегда злокачественные)
- Суммируя данные литературы, можно отметить, что язвы большой кривизны малигнизируются в 90% случаев, язвы в нижней трети желудка – в 80%, в в/3 малой кривизны в 48%
- Использовать локализацию и размеры язвы как абсолютный дифференциально-диагностический признак нельзя, обязательно нужно применять гистологическое исследование язвы путем биопсии через фиброгастроскоп в 5 точках (полипозиционная биопсия).
- Из лабораторных методов диагностики наибольшее значение имеет цитологическое исследование промывных вод желудка.
- Рентген-диагностика доброкачественных и злокачественных язв желудка в ранних стадиях является очень трудной.
- Суммируя вышеизложенное, при желудочных язвах рекомендуется активная тактика.
- В наиболее яркой и лаконичной форме свое отношение к лечению язв желудка выразил великий хирург С.С. Юдин: «чем больше язва, чем глубже «ниша», чем старше больной, чем ниже кислотность, тем больше опасность возникновения рака из язвы, а следовательно, тем скорее показана резекция желудка».
- Выбором оперативного вмешательства при малигнизированных язвах средней и н/3 желудка следует считать субтотальную резекцию желудка с малым и большим сальником и регионарными лимфоузлами.
- При высоких язвах показана субтотальная проксимальная резекция желудка, при множественных язвах – гастрэктомия с удалением сальников и регионарных л/узлов.
- Прогноз при малигнизированных язвах лучше, чем при первичном раке желудка.
- Только раннее оперативное лечение может значительно улучшить результаты лечения хронической язвы, а следовательно и рака, возникающего из язвы.
Слайд 1
Язвенная болезнь
Слайд 2
Язвенная болезнь (пептическая язва) желудка и (или) 12-перстной кишки (эссенциальная медиогастральная и дуоденальная язва) – полиэтиологическое, чаще всего H. pylori-ассоциированное (более 95% дуоденальных язв и 70-75% язв желудка) заболевание, с хроническим рецидивирующим течением, морфологическим эквивалентом в виде дефекта слизистого и подслизистого слоев (с исходом в соединительнотканный рубец) и высоким риском развития осложнений, угрожающих жизни (кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация, висцериты и др.).
Слайд 3
Эпидемиология
Язвенная болезнь принадлежит к распространенным заболеваниям и наблюдается у 10-20% взрослого населения развитых стран при тотальном эндоскопическом исследовании
На Украине 7,4-8% больных ЯБ (НИИ гастроэнтерологии, г. Днепропетровск)
В развитых странах отмечается тенденция к снижению частоты ЯБ, в слаборазвитых – к увеличению.
Чаще встречается в возрасте 20-50 лет, соотношение М:Ж = 2-4:1
Слайд 4
Клиника
Болевой синдром
Синдром желудочной и кишечной диспепсии
Слайд 5
Диагностика
Эндоскопический метод с определением рН желудоч-ного содержимого, множественной прицельной биопси-ей и последующим цитологическим и гистологическим исследованием материала, выявлением Нр. Метод позволяет не только судить о язвенном дефекте, но и об активности воспалительного процесса, обсеменен-ности Нр, проводить дифференциальную диагностику.
Рентгенологическое исследование с BaSO4. Преимуще-ства: отсутствие противопоказаний, возможность изу-чения перистальтики и проходимости привратника, выявление деформаций и перипроцессов.
Внутрижелудочная рН-метрия – для оценки характера секреции, наличия рефлюксной болезни, оценки эф-фективности антисекреторного лечения (суточное мо-ниторирование рН, томографическая внутрижелудоч-ная рН-метрия).
Слайд 6
Оценка рН-метрии желудка
Щелочной желудок (рН 7,0 и более)
Слабощелочной желудок (рН 6,9 – 5,0)
Умеренно кислый желудок (рН 4,9 – 3,0)
Среднекислый (N) желудок (рН 2,9 – 2,0)
Сильнокислый желудок (рН 1,0 – 0,9)
Патологические рН-граммы:
1. Гистаминоустойчивая ахлоргидрия (рН 7,0 и более до и после стимуляции)
2. Гипохлоргидрия (рН натощак более 5,0, после стимуляции 3,0)
3. Декомпенсированный кислый желудок (базальное рН менее 2,0, после приема соды – некоторое кратковре-менное ощелачивание, затем исходное рН)
Слайд 7
Диагностика (продолжение)
Реакция Грегерсена
Исследование на Нр материала биопсии слизистой оболочки желудка:
- быстрый уреазный тест
- фазово-контрастная биопсия
- иммуно-пероксидазный тест
- экспресс-диагностика
Оптимальным методом выявления хеликобактерной инфекции на сегдняшний день считается неинвазивный дыхательный тест с мочевиной.
Слайд 8
Дифференциальный диагноз по болевому синдрому на передней брюшной стенке
с хроническим гастритом
с хроническим панкреатитом
с хроническим холециститом и ЖКБ
с грыжей белой линии живота
с хроническим аппендицитом
с диафрагмальной грыжей
с опухолью желудка
язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь 12-перстной кишки между собой
Слайд 9
Классификация ЯБ (МКБ-10)
К-25 Язва желудка, включая эрозии (острые) желудка
- пилорического отдела желудка
К-26 Дуоденальная язва, включая острые эрозии 12-перстной кишки
- постпилорическая
К-28 Гастроеюнальная язва или эрозия
- анастомоза
- гастроинтестинальная
- гастроинтестинальная
- еюнальная
- маргинальная
- язва стомы
Слайд 10
Клиническая классификация ЯБ
1. Локализация язвы (с указанием размеров язвенного дефекта)
- язва желудка (малой или большой кривизны, кардиального или пилорического отдела, тела)
- язва 12-перстной кишки (луковицы, постбульбарные)
2. Этиология:
- Нр-позитивная
- Нр-негативная (лекарственные; стрессовые; при заболеваниях эндокринной системы - гипертиреоз, синдром Золингера; при болезни Крона, лимфоме, саркомах; идиопатические)
- смешанная (Нр + один из перечисленных факторов)
Слайд 11
Клиническая классификация ЯБ (продолжение)
3. Стадии язвенного процесса (активная, рубцующаяся, стадия рубца, длительно не рубцующаяся)
4. Сопутствующие морфо-функциональные изменения
- локализация и активность гастрита и дуоденита
- наличие и степень выраженности атрофии слизистой оболочки
- наличие и степень кишечной или желудочной метаплазии
- наличие эрозий и полипов
- наличие ГЭРБ
- характеристика секреторной и моторной функции
5. Осложнения (кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация, висцериты)
Слайд 12
Примеры формулировки диагноза
Нр-позитивная пептическая язва (язвенная болезнь) пилорического отдела желудка с локализацией на задней стенке, 1,0 х 0,9 см, в активной фазе. Хронический антральный гастрит с кишечной метаплазией
Нр-позитивная рецидивирующая пептическая язва (язвенная болезнь) 12-перстной кишки с локализацией на задней стенке луковицы, 0,6 х 0,8 см, в активной фазе. Хронический антральный гастрит, дуоденит с выраженной желудочной метаплазией
Слайд 13
Экзогенные факторы ульцерогенеза
Нарушение питания (ритмичность)
Вредные привычки (курение, алкоголь)
Нервно-психическое перенапряжение
Профессиональные факторы и образ жизни
Лекарственное воздействие:
- НПВС (аспирин, индометацин, панадол)
- кортикостероиды
- антибиотики
- дигоксин
- теофиллин
- резерпин
- препараты железа, калия
Слайд 14
Эндогенные факторы ульцерогенеза
Генетическая предрасположенность
Хронический Нр-гастрит и метаплазия желудочного эпителия и 12-перстной кишки
Гиперпродукция НCl и пепсина
Нарушение гастродуоденальной моторики
Персистенция Нр
Возраст, пол
Слайд 15
Соотношение факторов агрессии и защиты (весы Шея)
N N
Защитные факторы
1. Слизисто-бикарбонатный
барьер Агрессивные факторы
2. Достаточный кровоток 1. Повышение HCl и
3. Регенерация эпителия пепсина
4. Иммунная местная защита 2. Нарушение моторики
5. Простагландины 3. Нр персистенция
Слайд 16
Слайд 17
Основные этапы дуоденального язвообразования
Антральный гастрит H. pylori
Избыточное освобождение гастрина
Увеличение массы париетальных клеток
Гиперпродукция соляной кислоты
Желудочная метаплазия в 12-перстную кишку
Колонизация клеток желудочного типа, бактериемия Нр
Дуоденит
Дуоденальная язва
Слайд 18
Осложнения ЯБ
Кровотечение (в 10-15%).
Перфорация (в 6-20%).
Пенетрация.
Стенозирование привратника (в 6-15%).
Малигнизация язвы желудка.
Висцериты.
Слайд 19
Алгоритм курации при желудочном кровотечении
Признаки желудочного кровотечения – гематомезис, мелена, коллапс, скрытая кровь в кале
Восстановление ОЦК. Введение замороженной плазмы, коагулянтов, плазмозаменителей, ИПП, соматостатина, антибиотиков
Плановая ФЭГДС
Выявление источника кровотечения
Язва 12-п. кишки или желудка
Медикаментозная терапия язвенной болезни.
Эрадикация Нр
Повторная ФЭГДС
Слайд 20
Больных с острым кровотечением необходимо госпитализировать в стационар!
Цели при остановке кровотечения
Остановка кровотечения.
Борьба с олигемией путем заместительной терапии (возмещение объема кровопотери, в более тяжелых случаях – возмещение эритроцитарной массы).
Борьба с ДВС синдромом.
Борьба с шоком и коллапсом.
Прием веществ, подавляющих желудочную секрецию.
Слайд 21
При консервативном лечении в первые 2 дня рекомендуют голод, жидкость вводят в/в (изотонический р-р или 5% глюкоза), затем жидкая пища с кусочками льда (№ 1, диета Мейленграхта)
Слайд 22
1. Замороженная плазма (500-1000 мл в/в струйно или достаточно быстро капельно – 100 кап. в мин.) или криопреципитат 3- 5 доз (борьба с ДВС – синдромом, восполнение объема крови, остановка кровотечения). 2. Ингибиторы фибринолиза, чаще -аминокапроновую кислоту 5% 200,0 в/в капельно, амбен (памба) 5 мл 1% р-р в/в. 3. Гемостатики: дицинон (этамзилат) 12,5 % в/в 2-4 мл на 200-500 мл физ. р-р или в/м. 4. Фибриноген 1-2 г в 250-500 мл физ. р-ра. 5. Борьба с гиповолемией и шоком: полиглюкин (400-1000 мл в/в кап.), реополиглюкин 200 мл в/в кап, желатиноль в сочетании с поли-глюкином в/в кап, реоглюмак (декстран, маннит, NaCl) – 400-800 мл в/в кап, рефортак (гидрокси-этилированный крахмал), стабилизат. 6. Блокаторы Н2 рецепторов: квамател в/в кап. можно в форме суспензии или растворить таблетку фамотидина. 7. Блокаторы водородной помпы: омепразол в/в, контролок в/в. 8. Гастроцепин 2,0 в/в или в табл. 9. Соматостатин (снижает желудочную секрецию, снижает мезентериальный кровоток и давление в портальной вене) или октреотид (Россия) п/к или в/в.
Слайд 23
Эндоскопическая остановка кровотечения: орошение кровоточащего участка охлажденными жидкостями (5% -аминокапроновая кислота, 5% р-р новокаина с адреналином). Обработка язвы пленкообразующими препаратами. Электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция. Терапевтическая ангиография (введение вазопрессина в/а) и эмболизация левой желудочной артерии (Glassen M. et al., 1985). При тяжелых кровотечения операция должна быть произведена в ближайшие 24-48 часов (активная тактика).
Слайд 24
Принципы лечения ЯБ
Эрадикация язвы.
Лечение язвы.
Лечение эвакуаторно-моторных нарушений.
Цитопротекторная терапия.
Слайд 25
Лечение язвенной болезни
Антисекреторные препараты:
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина:
- циметидин (200 мг х 3 раза в день и 400 мг перед сном 4-6 недель)
- ранитидин (150 мг утром и 150-300 мг перед сном или в/в, в/м по 50-100 мг через 4-6 часов 4-6 недель)
- фамотидин (40 мг перед сном или в/в по 20 или 40 мг 1-2 раза в сутки 3-4 недели)
Ингибиторы протонной помпы:
- омепразол (20 мг утром не более 3 недель)
- ланзопразол (30 мг утром, длительно)
Селективные блокаторы М1-холинорецепторов:
- гастроцепин (25-50 мг утром и 50 мг перед сном или в/м 10 мг 2 раза в сутки 3-4 недели)
Слайд 26
Лечение язвенной болезни (продолжение)
Антисекреторные препараты: (продолжение)
Неселективные периферические М-холинолитики:
- атропин п/к по 0,5-1 мл 0,1% раствора 1-2 раза в день
- метацин (2-4 мг 2-3 раза в день или в/м, в/в, п/к по 0,5-2 мл 0,1% раствора 3-4 раза в день
- платифиллин (1-2 мл 0,2% раствора 1-2 раза в день)
Антациды:
- альмагель (по 1 доз. л. 3-4 раза в день)
- фосфалюгель (по 1 пакетику 3-4 раза в день)
- маалокс (по 1 табл., или пакетику, или доз. л. 3-4 раза в день)
Антагонисты кальция:
- верапамил (40-80 мг 3 раза в день)
- нифедипин (10-20 мг 3 раза в день)
Слайд 27
Препараты для уничтожения Helicobacter pylory:
Препараты, содержащие висмут (де-нол, бисмофальк, трибимол и др.) по 120 мг 3 раза в день за 30 мин до еды и 4-й раз – перед сном
Метронидазол (по 25 мг 3-4 раза в день)
Антибиотики (амоксициллин, ампициллин, доксицик-лин, кларитромицин и др.) в среднетерапевтических дозах продолжительностью до 7 дней
Препараты, влияющие на нейрогуморальную регуляцию:
Блокаторы центральных дофаминовых рецепторов:
- метоклопрамид (5-10 мг 4 р. или в/м10 мг 2 р. в день)
- сульпирид (эглонил) 50- мг 3-4 р. в день или в/м 100 мг 2 раза в день
Ганглиоблокаторы:
- бускопан (10 мг внутрь или в/м 1 мл 1 раз в день)
- бензогексоний (п/к, в/м 1 мл 0,1% раствора)
Средства, влияющие на местную нейрогуморальную регуляцию:
- соматостатин, сандостатин (п/к по 1 мл 2 р. в день)
- даларгин (в/м по 1 мг в 1 мл физраствора 2 р. в день)
Слайд 28
Гастроцитопротекторы:
Препараты, повышающие защитные свойства слизи:
- сукральфат (вентер) по 500-1000 мг 3 р. в день до еды и 4-й раз вечером
- мезопростол (200 мкг 4 раза в день)
- энпростил (0,1 мг 4 раза в день)
- карбеноксолон натрия (биогастрон) по 100 мг 3 раза в день – 1 нед., далее по 50 мг 3 раза в день – 3 недели
Репаранты (солкосерил, оксиферрискорбон, метилурацил) в средних терапевтических дозах на протяжении 3-4 недель
Слайд 29
Причины успеха ингибиторов протонной помпы
Четко установленный механизм действия.
Самый сильный кислотоснижающий эффект (ингибируют и базальную, стимулированную секрецию; суточная продукция снижается на 95 %).
Не требует повышения доз в процессе лечения.
Антихеликобактеный эффект.
Простое дозирование (1 или 2 раза в сутки).
Отсутствие противопоказаний, хорошая переносимость, низкая частота побочных эффектов при курсовом и длительном лечении.
Язвозаживляющий эффект при монотерапии приближается к 100%.
Слайд 30
Кого лечить при наличии Нр-инфекции? (Маастрихтский консенсус 02.2000, 21-22.09.2000) Показания к обязательному исполнению рекомендаций:
Дуоденальная язва или желудка (активная или неактивная, осложненные язвы) (1)
MALTома (2)
Атрофический гастрит (2)
После резекции по поводу рака желудка (3)
Пациентам, состоящим в родстве первой степени с больными раком желудка (3)
Пожелания пациентов (после основательной консультации с врачами) (4)
Слайд 31
Как лечить Нр-инфекцию? (Маастрихтский консенсус 2-2000, 21-22 сентября 2000 г.)
Терапия первой линии
Ингибитор протонной помпы (Нексиум, Контролок, Ланзап, Омез) в стандартной дозе 2 раза в день
+
Кларитромицин (Клацид) – по 500 мг 2 раза в день
+
Амоксициллин (Флемоксин солютаб) по 1000 мг 2 раза в день или метронидазол по 500 мг 2 раза в день в течение минимум 7 дней
Первоначальное сочетание кларитромицин + амоксициллин предпочтительнее, чем кларитромицин + метронидазол, поскольку последнее позволяет получить лучшие результаты при использовании второй линии терапии
Слайд 32
Терапия второй линии (резервная)
Ингибитор протонной помпы (Нексикум, Контролок, Ланзап, Омез) в стандартной дозе 2 раза в день
+
Тетрациклин 500 мг 4 раза в день
+
Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) 120 мг 4 раза в день
+
Метронидазол 500 мг 3 раза в день (все в течение 7-10 дней)
Слайд 33
Причины неудачного лечения язв
Неполная эрадикация Нр – инфекции или реинфекция (5-10 % случаев)
Сопутствующая терапия НПВП или другими ульцерогенными препаратами
Появление дуоденальной язвы с иными причиной и патогенезом (не ассоциированной с Н.pylori)
Ранее нераспознанная или возникшая рефлюксная болезнь при зарубцевавшейся язве
Выраженные рубцовые изменения и дисмоторная диспепсия
Сочетанная этиология язвы у пациента
Слайд 34
Причины неполной эрадикации Нр –инфекции
Первичная или вторичная резистентность Нр –инфекции
Неправильно назначенное лечение (низкие дозы, неоптимальное сочетание антибиотиков)
Невыполнение программы лечения полностью вследствие побочных эффектов эрадикационной терапии или недисциплинированности больного
Применение малоэффективных препаратов – генериков
Четко установлены механизм действия (практически полная селективная блокада Н2-рецепторов париетальных клеток).
Высокая дозозависимая антисекреторная активность.
Широкие терапевтические границы.
Эффективность была установлена и доказана в многочисленных контролируемых клинических исследованиях (быстрое и надежное устранение боли, высокий уровень рубцевания язв)
Простая схема дозирования и хороший терапевтический комплайенс.
Хорошая переносимость и низкий уровень побочных эффектов при курсовом лечении.
Слайд 38
Недостатки Н2-гистаминоблокаторов
Ингибируют в основном базальную и ночную секрецию (прием 2 раза в день снижает секрецию HCL на 50 %).
Около 15020 % больных резистентны к лечению.
Быстрое развитие толерантности и потеря антисекреторного эффекта.
Синдром отмены, частые рецидивы после лечения и на фоне поддерживающего лечения.
Побочные эффекты, ограничивающие возможность длительного приема (головная и мышечная боль, нарушение функции печени и почек, эндокринные расстройства, импотенция и др.)
Невысокая эффективность при ГЭРБ (поскольку не блокируется стимулированная секреция).
Не предупреждают рецидивов.
Слайд 39
Преимущества и недостатки солей висмута
Преимущества
Антихеликобактерное действие
Цитопротективные эффекты
Образование защитной пленки на поверхности язвы
Способствуют преодолению метронидазол-резистентности
Недостатки
Неудобства приема (4-5 раз в день)
Маскировка мелены
Окрашивание языка, губ и десен
Кумуляция в организме при длительном применении
Cлайд 1
Cлайд 2
Язвенная болезнь - заболевание, при котором в желудке и (или) 12-перстной кишке человека образуются дефекты (язвы). Для заболевания характерно хроническое течение и цикличность: болезнь подтачивает здоровье своего хозяина годами, периоды обострения сменяются обманчивым спокойствием. Наиболее часто язва дает о себе знать весной и осенью. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается гораздо чаще, чем язвенная болезнь желудка.
Cлайд 3
Причины Ведущую роль в развитии заболевания играет спиралевидный микроб Helicobacter pylori, который повреждает слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки. В тоже время, этот микроорганизм можно обнаружить более, чем у 80% жителей России, но при этом болеют язвенной болезнью далеко не все. Дело в том, язва не развивается без ряда дополнительных факторов: стрессы, тревога, депрессии. При этом возникает нарушение функций вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса блуждающего нерва. Это, в свою очередь, вызывает спазм мышц и кровеносных сосудов желудка. В результате он остается без полноценного питания и становится уязвимым к действию соляной кислоты: стенки начинают перевариваться едким желудочным соком. Образуется язва плохая наследственность; неправильное питание: употребление грубой и острой пищи. При этом повышается выработка соляной кислоты. злоупотребление алкоголем. Алкоголь усиливает агрессивные свойства желудочного сока и снижает защитные свойства слизистой оболочки. курение. Никотин усиливает выработку соляной кислоты, препятствует нормальному перевариванию пищи, повреждает стенку желудка, а также нарушает выработку факторов защиты слизистой желудка в поджелудочной железе.; бесконтрольный прием некоторых лекарств (резерпин, кортикостероидные гормоны, аспирин)
Cлайд 4
Как проявляется? В первую очередь о возникновении и развитии язвенной болезни человеку сигнализирует боль в верхней половине живота. Беспокоят ночные и «голодные» боли, при которых человеку необходимо что-нибудь съесть, чтобы «погасить» боль. Боли при язвенной болезни имеют четкую ритмичность (время возникновения и связь с приемом пищи), периодичность (чередование болевых ощущений с периодами их отсутствия) и сезонность обострений (весной и осенью). Характерно, что боли при язвенной болезни уменьшаются или исчезают после приема пищи и антацидов (альмагель, маалокс). Одним из частых симптомов язвенной болезни является изжога, которая обычно возникает спустя 2-3 часа после еды. Тошнота, рвота, «кислая» отрыжка, запоры – эти неспецифические симптомы также могут свидетельствовать о язве. Аппетит при язвенной болезни обычно сохранен или даже повышен, так называемое «болезненное чувство голода». Имейте ввиду, в некоторых случаях язва может протекать бессимптомно! Если болезнь не лечить, язвенный дефект распространяется вглубь стенки желудка. Этот процесс может завершиться опасными для жизни человека осложнениями: прободением (перфорацией), при котором в стенке желудка или кишки образуется сквозное отверстие, или кровотечением.
Cлайд 5
Cлайд 6
Диагностика Клинический анализ крови. Клинический анализ крови при не осложнённом течении язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложнённых формах язвенной болезни. Анализ кала на скрытую кровь. Исследование кислотообразующей функции желудка, которое проводится с помощью рН-метрии (в последние годы - с помощью суточного мониторинга внутрижелудочного рН). При язвах тела желудка и субкардиального отдела обычно отмечаются нормальные или сниженные показатели кислотной продукции. Рентгенологический метод исследования. При рентгенологическом исследовании с двойным тугим контрастированием барием, обнаруживается прямой признак язвенной болезни - «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания. Эндоскопический метод исследования. Наиболее информативным в диагностике язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки является эндоскопическое исследование, которое визуально подтверждает наличие язвенного дефекта, позволяет уточнить его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки. При проведении эндоскопического исследования имеется возможность произвести прицельную биопсию - «отщипывание» кусочка ткани из краев или дна язвенного дефекта посредством специального инструментария. Полученный таким образом биоптат (кусочек ткани) направляется на гистологическое исследование, которое позволяет выявить возможную раковую природу обнаруженного язвенного дефекта (язвенная форма рака желудка). Биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Данное исследование даёт возможность исключить злокачественный характер язвенного поражения. Исследования наличия в слизистой оболочке желудка Helicobacter pylori. Электрогастроэнтерография и антродуоденальная манометрия - позволяют выявить нарушения гастродуоденальной моторики.
Cлайд 7
Лечение Уже более 10-ти лет основой терапии является эрадикация Helicobacter pylori в случае её обнаружения. Состояние больного может улучшиться после приёма антацидных лекарственных препаратов, однако большинство язв лечится с помощью антисекреторных лекарственных веществ. Подавление секреции соляной кислоты в желудке с помощью лекарственных препаратов приводит к снижению кислотности желудочного сока. Доза антисекреторных средствподбиралась всегда индивидуально, потому что неадекватное количество препарата в одном случае приводит к неэффективной терапии и длительному существованию язвы (как известно, чем дольше язвенный дефект оставался открытым, тем больше вероятность развития осложнений, при рубцевании возникают более сильные деформации, риск малигнизации краёв и дна язвы очень существенно повышается), в другом случае (передозировка) - к глубокому и длительному подавлению секреторной функции желудка и, как следствие, усилению процессов брожения, нарушению нормального переваривания и изменению микрофлоры (дисбактериозу).
Слайд 2
План лекции
1. Анатомо-физиологические особенности желудка и 12-перстной кишки. 2. Язвенная болезнь, определение, этиология и патогенез. 3. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. 4. Медикаментозное лечение. 5. Хирургическое лечение. 6. Особенности послеоперационного периода. 7. Осложнения язвенной болезни, клиника, диагностика, лечение. 8. Реабилитация и трудовая экспертиза. 9. Видеофильмы.
Слайд 3
Язвенная болезнь желудка и ДПК
Язвенная болезнь желудка и ДПК - хроническое заболевание с полициклическим протеканием, которое характеризируется секреторными, моторными и трофическими изменениями желудка или ДПК с образованием язвенных дефектов на слизистой оболочке.
Слайд 4
Анатомо-физиологические данные
В желудке различают следующие части: место входа пищевода в желудок - ostium cardiacum, прилежащая к нему часть желудка - pars cardiaca, место выхода из желудка - pylorus, его отверстие - ostium pyloricum, прилегающая к нему часть - pars pylorica, куполообразная часть желудка слева от ostium cardiacum называется дном - fundus, или сводом - fornix.
Слайд 5
Строение желудка
Слайд 6
Стенка желудка
1. tunica mucosa - слизистая оболочка с развитым подслизистым слоем (tela submucosa; 2. tunica muscularis - мышечная оболочка; 3. tunica serosa - серозная оболочка.
Слайд 7
Лимфоотток из желудка
1. Лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии состоят из: а) кардиальных; б) размещенных в малом сальнике по ходу левой желудочной артерии; в) желудочно-поджелудочных, которые находятся в lig.gastro-pancreatica по ходу ствола левой желудочной артерии. 2. Лимфатические узлы по ходу селезеночной артерии: а) лимфатические узлы lig.gastrolienalis; б) левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы, которые размещены за брюшиной и сопровождают селезеночные сосуды. 3. Лимфатические узлы по ходу печеночной артерии: а) правые желудочно-сальниковые; б) панкреато-дуоденальные; в) подпилорические; г) по ходу печеночных сосудов.
Слайд 8
Лимфоотток из желудка
Слайд 9
Физиология желудка.
Основными функциями желудка являются: химическая и физическая обработка пищи, депонирование химуса и его постепенная эвакуация в кишечник. Желудок также принимает участие в промежуточном обмене веществ гемопоэзе, водно-солевом обмене и поддержке кислотно-щелочного равновесия (КЩР).
Слайд 10
Физиология двенадцатиперстной кишки.
Двенадцатиперстная кишка в комплексе с поджелудочной железой, печенью и ее желчевыводящим аппаратом играет ведущую роль в осуществленнии секреторной, моторной и эвакуаторной функций пищеварительного тракта. Желудочный химус подлежит здесь последующей механической и химической переработке. В полость кишки выделяется сок поджелудочной железы и желчь, что изменяют рН ее содержимого и обеспечивают вместе с кишечным соком последующий гидролиз питательных веществ протеолитическими, амилолитическими и липолитическими ферментами. В норме рН в двенадцатиперстной кишке колеблется от 4,0 до 8,0.
Слайд 11
Физиология желудка
Слайд 12
Этиология и патогенез.
1) генетические; 2) алиментарные; 3) нервно-психические; 4) медикаментозные; 5) инфекционные
Слайд 13
Факторы
1. нарушение нервных и гуморальных механизмов, которые регулируют деятельность гастродуоденальной зоны; 2. нарушение местных механизмов желудочной секреции; 3. изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; 4. конституция и наследственность; 5. условия внешней среды.
Слайд 14
Определяющие факторы.
1. нарушения нейрогуморальных и местных механизмов регуляции желудочной секреции, которые предопределяют повышение секреции соляной кислоты и пепсина; 2. снижение резистентности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
Слайд 15
Пути действия раздражителей на желудок
1. Нервный путь включает кору больших полушарий - промежуточный центр - центр блуждающего нерва - блуждающий нерв. В результате действия стрессовых факторов наступает дискоординация работы коры и подкорки, нарушается деятельность гипоталамуса, происходит возбуждение центра блуждающего нерва, что приводит к повышенной выработке соляной кислоты и пепсина, усиления перистальтики желудка и спазма его сосудов. 2. Гуморальный путь реализируется через гипоталамо-гипофизарный комплекс через выделение кортиколиберина, кортикотропина, а затем - через корковое вещество надпочечников (экскреция глюкокортикоидов).
Слайд 16
Класификация Джонсона
I тип - язвы малой кривизны; II тип - комбинированные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; III тип - препилорические язвы.
Слайд 17
По локализации язвы:
1. Желудок: кардиальная часть, субкардиальная часть, малая кривизна, большая кривизна, тело желудка, передняя стенка, задняя стенка, антральная часть. 2. Двенадцатиперстная кишка: луковица, постбульбарный отдел, передней, задней, верхней, нижней стенок. 3. Сочетанные язвы желудка и ДПК.
Слайд 18
По клинической форме:
1. Остряа или впервые выявленная язва. 2. Хроническая язва.
Слайд 19
12-перстная кишка
Слайд 20
По фазе процесса:
1. Обострение. 2. Неполная ремиссия. 3. Полная ремиссия.
Слайд 21
По клиническому течению:
1. Латентная язвенная болезнь. 2. Легкое (редко рецидивирующее) заболевание. 3. Заболевание средней тяжести (1-2 рецидива в год). 4. Тяжелое (3 рецидива в год) или непрерывно рецидивирующее течение, развитие осложнений.
Слайд 22
По морфологической картине:
1. Маленькая язва (меньше 0,5 см). 2. Средних размеров (0,5- 1,0 см). 3. Большая язва (1-3 см). 4. Гигантская язва (больше 3 см)
Слайд 23
По наличию осложнений:
1. Язва, осложненная кровотечением (легким, средним, тяжелим, профузним, крайне тяжелим). 2. Язва, осложненная перфорацией (открытой, прикрытой). 3. Пенетрирующая и калезная язвы. 4. Язва, осложненная рубцевыми деформациями желудка и ДПК, стенозом пилоруса (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный). 5. Малигнизированная язва.
Слайд 24
Клиническая симптоматика
Для большинства больных с хронической неосложненной язвенной болезнью характерный типичный язвенный симптомокомплекс. Основные жалобы больных: боль, изжога, отрыжка, тошнота, рвота.
Слайд 25
Клиника язвенной болезни в зависимости от локализации язвы:
1. Язва кардии. 2. Язва большой кривизны 3. Язва пилоруса 4. Постбульбарная язва 5. Гигантская язва
Слайд 26
Клиника язвенной болезни в зависимости от пола и возраста:
1. Ювенильные язвы 2. Язвы у людей преклонного возраста 3. Язвы у женщин.
Слайд 27
Варианты клинического течения
1. Хроническая язва, которая длительное время не заживает. 2. Хроническая язва, которая под влиянием терапии относительно легко заживает, однако склонна к рецидивам после периодов ремиссии разной длительности. 3. Язвы, локализация которой имеет мигрирующий характер. Чаще всего наблюдаются у людей, которые имели острый язвенный процесс в желудке. 4. Особенная форма хода язвенной болезни. Протекает с выраженным болевым синдромом и характерным симптомокомплексом с наличием на месте язвенного дефекта рубцов или деформаций и отсутствием собственно язвы ("ниши").
Слайд 28
Лабораторные и инструментальные методы диагностики
1. Общий анализ крови и мочи. 2. Группа крови и Rh фактор. 3. Коагулограма. 4. Биохимический анализ крови (развернутый). 5. ЭКГ. 6. Рентгенография или рентгеноскопия органов грудной клетки. 7. Рентгенография (контрастная) желудка. 8. ЕГДС. 9. Спирография. 10. УЗД. 11. Изучение секреторной способности желудка. 12. Анализ кала на скрытую кровь.
Слайд 29
Рентгеноскопия желудка
Слайд 30
Язвенная ниша
Слайд 31
Рентгенологические признаки язвы желудка
Слайд 32
Показатели секреторной функции желудка.
1. Базальное выделение соляной кислоты за 1 час: а) 2 ммоль - норма, язва, рак желудка; б) 2-5 ммоль - норма, язва желудка, двенадцатиперстной кишки; в) 5 ммоль и выше - язва двенадцатиперстной кишки; г) 20 ммоль и выше - синдром Золлингера-Эллисона. 2. Максимальное выделение соляной кислоты за 1 год: а) 0 ммоль - истинная ахлоргидрия, гастрит, рак желудка; б) 1-20 ммоль - норма, язва желудка, рак желудка; в) 20-25 ммоль - язва двенадцатиперстной кишки; г) 35-60 ммоль - язва двенадцатиперстной кишки, синдром Золлингера-Эллисона; д) 60 ммоль - синдром Золлингера-Эллисона.
Слайд 33
Тестына Helicobacter pуlori:
1. Коммерческий тест «CLO-test». 2. Определение Helicobacter pуlori с помощью среды Закса. 3. Тест с пероральным приемом мочевины, предварительно меченой С13,С14. 4. Упрощенный тест (А.О. Нестеренко, 1990).
Слайд 34
Дифференциальный диагноз
1. С неспецифическими (хронический гастрит, дуоденит и пилородуоденит, рак желудка) и специфическими заболеваниями (туберкулез, сифилис, лимфогранулематоз) желудка. 2. С заболеваниями внешних желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит). 3. С заболеваниями поджелудочной железы (хронический панкреатит, опухолями поджелудочной железы - синдром Золлингера). 3. С заболеваниями кишечника (дуоденостаз, дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический аппендицит, хронический гастроэнтерит). 4. С внутренними и внешними грыжами (диафрагмальная, пупочная). 5. С симптоматическими язвами (стрессовые, медикаментозные, токсичные).
Слайд 35
Лечебная тактика и выбор метода лечения.
Лечебная тактика зависит от длительности заболевания, тяжести течения, наличия осложнений. Консервативное лечение язвенной болезни желудка и ДПК должно быть индивидуальным, этиологическим, патогенетическим, комплексным, этапным.
Слайд 36
Консервативное лечение.
I. Диетотерапию (диета № 1А, 1Б по Певзнеру). II. Физиотерапия (ультразвук, торфо-, грязе-, озокерито лечение). III. Медикаментозная терапия.
Слайд 37
Медикаментозная терапия.
1. Препараты, которые угнетают хеликобактерную инфекцию (де-нол, трихопол, оксацилин, ампиокс и др.) 2. Антисекреторные средства 3. Гастроцитопротекторы. 4. Препараты висмута. 5. Спазмолитики. 6. Репаранты. 7. Препараты центрального действия.
Слайд 38
Местная терапия
Клей КЛ-З; - лазерное облучение. -гипербарическая оксигенация.. -фитотерапия..
Слайд 39
Хиругичское лечение.
Абсолютными показаниями к операции являются тяжелые осложнения язвенной болезни: 1. Перфорация язвы. 2. Профузное кровотечение или кровотечение, которое не останавливается консервативным путем. 3. Рубцево-язвенный стеноз пилоруса и ДПК. 4. Малигнизация язвы.
Слайд 40
Условно-абсолютными показаниями являются следующие осложнения:
1. Пенетрация и прикрытая перфорация язвы. 2. Повторение язвенного кровотечения во время лечения или рецидивные кровотечения в анамнезе. 3. Перфорация язвы в анамнезе, возобновление клинической картины язвенной болезни. 4. Рецидивнирующие язвы после ваготомии и резекции желудка. 5. Гигантские и калезные язвы, а также язвы желудка, которые не поддаются комплексному консервативному лечению на протяжении 2-3 месяцев интенсивной терапии. 6. Постбульбарные язвы ДПК.
Слайд 41
Относительные показания:
1. Неосложненная язва желудка и ДПК с выраженным болевым синдромом и диспептическими проявлениями при условии неэффективности всего комплекса консервативного лечения на протяжении 2-3 лет. 2. Неосложненная язвенная болезнь желудка и ДПК в сочетании с другими заболеваниями пищеварительного тракта, которые требуют оперативного лечения.
Слайд 42
Принципы оперативного лечения язвенной болезни желудка и ДПК:
1. Ликвидация кислотно-пептического фактора. 2. Удаление язвы. 3. Улучшение моторно-эвакуаторной функции.
Слайд 43
Предоперационная подготовка.
Необходимость ее проведения определяется: а) наличием и характером осложнений язвенной болезни; б) сопутствующими заболеваниями и их тяжестью.
Слайд 2: Определение
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ) хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта основным проявлением которого формирование достаточно стойкого язвенного дефекта в желудке и/или двенадцатиперстной кишке (ДПК). В международной классификации болезней (МКБ-10) ЯБ соответствует название пептическая язва (peptic ulcer disease). ЯБ - хроническое и рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию вовлечению в патологический процесс, кроме желудка, других органов пищеварения и всего организма. Неадекватное лечение ЯБ приводит к осложнениям, которые угрожают жизни больного.
Слайд 3
Слайд 4
Слайд 5: Этиология и патогенез
наличие на слизистой желудка микроба Helicobacter pylori ; снижение резистентности слизистой в отношении желудочной кислоты; повышение продукции желудочной кислоты (например, влияние кофеина); курение; регулярное употребление нестероидных противовоспалительных лекарств, таких как, например, аспирин, ибупрофен, диклофенак и напроксен (Emox, Nalgesin) и глюкокортикоидных гормонов (преднизолон и пр.), которые напрямую повреждают слизистую; стресс.
Слайд 6: Генетические факторы, которые способствую возникновению ЯБ:
высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты; увеличения числа париетальных клеток и их повышенная чувствительность к гастрину; дефицит ингибитора трипсина; дефицит фукомукопротеидов; повышенное содержимое пепсиногена в сыворотке крови и мочи; избыточная выработка гастрина в ответ на стимуляцию; гастродуоденальная дисмоторика - продолжительная задержка пищи в желудке; повышение образования пепсиногена; недостаточность выработки секреторного Ig А и простагландинов; серологические маркеры крови: снижают резистентность слизистой оболочки желудка группа крови 0(1), положительный резус-фактор; наследственные маркеры гистосовместимости для ЯБ ДПК - HLA В5 (в украинской популяции - В15, в русской - В14); врожденный дефицит антитрипсина; отсутствие выделения с желудочным соком факторов системы АВО (риск ЯБ возрастает в 2,5 раза).
Слайд 7: Классификация по Мазуриным А.В. и соавт. (1984), с дополнениями по этиологическому фактору
1. Клинико-эндоскопическая стадия: острая язва; начало эпителизации; заживление язвенного дефекта слизистой оболочки при имеющемся гастродуодените; клинико-эндоскопическая ремиссия. 2. Фазы: обострение; неполная клиническая ремиссия; клиническая ремиссия. 3. Локализация: желудок; двенадцатиперстная кишка (луковица; луковичный отдел); двойная локализация. 4. Форма: без осложнений; с осложнениями (кровотечение, пенетрация, перфорация, стеноз пилоруса, перивисцерит). 5. Функциональная характеристика: кислотность желудочного содержимого и моторика (повышенные, сниженные, в норме). 6. Этиологическая характеристика: Helicobacter pylori ассоциированная; Helicobacter pylori неассоциированная.
Слайд 8: Клинические проявления ЯБ
Также существуют бессимптомные язвы, однако это не традиционная ситуация (язвы, возникшие в результате приема лекарств, часто протекают без жалоб). Наиболее распространенные симптомы: 1. тупая ноющая или жгучая боль в животе, прежде всего в центральной области верхней части живота. Язвы желудка чаще болят во время еды, тогда как язвы двенадцатиперстной кишки – через пару часов после еды или на пустой желудок, а прием пищи, скорее, облегчает симптомы; 2. тошнота и/ или рвота; 3. боль, которая ослабевает во время еды или при приеме лекарств, понижающих кислотность желудочного содержимого (антацидов); 4. боль, которая усиливается через пару часов после еды или иногда также до еды; 5. боль, в результате которой Вы просыпаетесь ночью; 6. потеря веса, отсутствие аппетита. Если язва кровоточит, то у Вас могут появиться; 7. рвота, в рвотных массах может присутствовать ярко-красная кровь или коричневая кровь, напоминающая кофейную гущу; 8. кал черного цвета.
Слайд 9
10
Слайд 10: Клинические проявления осложнённой ЯБ
Осложненное течение ЯБ наблюдается в 10-15 % случаев, вдвое чаще у мальчиков. Кровотечение - наиболее частое осложнение ЯБ (80 % осложнений). Клинические признаки острого кровотечения при ЯБ: рвота "кофейной гущей", сосудистый коллапс и признаки анемизации организма – бледность, общая слабость. Нередко на фоне развития кровотечения наблюдается ослабление болевого синдрома, что может усыпить бдительность врача. Перфорация. (7-8 %); Перфорация язвы обычно начинается с приступа острой "кинжальной боли", которая сопровождается клиникой острого живота, напряжением в области эпигастрия, брюшной стенки, симптомами раздражения брюшины. Обращает внимание ослабление или отсутствие перистальтики. Данные клиники подтверждаются рентгенологическим обследованием – наличие свободного газа под печенью при рентгенологическом обследовании органов брюшной полости. Пенетрация. (1-1,5 %). Язвы ДПК пенетрируют в головку поджелудочной железы, печень, желчные ходы, печеночно-дуоденальную связку. Язвы желудка пенетрируют в малый сальник и тело поджелудочной железы. Основные клинические проявления – резкие боли, которые отдают в спину, рвота, которые не приносит облегчения, беспокоит изжога. Для пенетрации характерна постоянность боли, потеря четкой связи с приемом пищи. Характерный рентгенологический симптомом пенетрации - дополнительная тень контрастного вещества рядом с обследуемым органом. Деформация и пилородуоденальный стеноз. (10-12 %). Больные ощущают переполнение желудка, тошноту, отрыжку. В тяжелых случаях наблюдается рвота застойным содержимым желудка. Рвоту пациент может провоцировать сам для получения ощущения облегчения. Больной худеет. В типичных случаях наблюдается перистальтика по типу песочных часов, феномен плеска при пальпации в зоне эпигастрия.
11
Слайд 11
12
Слайд 12: Параклинические методы обследования при ЯБ
1. Лабораторные исследования. 1.1 Обязательные (на современном этапе развития гастроэнтерологии): Общий клинический анализ крови. Общий клинический анализ мочи. Анализ кала на яйца глистов. Копроцитограмма. Общий белок на белковые фракции крови. Гистологическое (цитологическое) исследование во время эндоскопии. Тесты на HP: быстрый уреазный, бактериологический, дыхательный уреазный тест, серологический (ІФА), ІФА анализ концентрации антигена HP в кале, полимеразная цепная реакция (ПЦР). Интрагастральная рH -метрия. 1.2. По показаниям: Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена). Анализ крови на уровень гормонов для выявления гипергастринемии, гиперсоматотропинемии. Иммунограмма.
13
Слайд 13
2. Инструментальные исследования и критерии диагностики: Исследование желудочной секреции: Внутрижелудочная рН-метрия. Фракционное исследование желудочного сока (выявление гиперацидности, повышение протеолитической активности). Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией, диагностика HP-инфекции проводится с целью диагностики и через 3-4 недели после начала курса лечения при полной эпителизации язвы.
14
Слайд 14: Эндоскопические критерии стадий ЯБ
1. Фаза обострения. а) І стадия - острая язва. На фоне выраженных воспалительных изменений СОЖ и ДПК - дефект (дефекты) округлой формы, окруженные воспалительным валом; выраженный отек. Дно язвы с наслоением фибрина. б) II стадия - начало эпителизации. Уменьшается гиперемия, сглаживается воспалительный вал, края дефекта становятся неровными, дно язвы начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве. 2. Фаза неполной ремиссии. в) III стадия - заживление язвы. На месте репарации - остатки грануляций, рубцы красного цвета разнообразной формы, с деформацией или без нее. Сохраняются признаки активности гастродуоденита.
15
Слайд 15
3. Ремиссия Полная эпителизация язвенного дефекта (или "спокойный" рубец), отсутствуют признаки сопутствующего гастродуоденита. При проведении прицельной биопсии проводится экспресс-диагностика HP; гистологическая и микробиологическая диагностика HP; гистологическая (цитологическая) верификация диагноза, проводится дифференциальная диагностика с острыми язвами. Рентгенологическое обследование в настоящее время носит вспомогательный характер. Используется преимущественно для диагностики моторно-эвакуаторных нарушений, дуоденостаза, рубцово-язвенных деформаций желудка и ДПК. С диагностической целью при абсолютных противопоказаниях к эндоскопии. Рентгенологические критерии язвы: симптом "ниши", конвергенция складок и т.д. у детей встречаются редко.
16
Слайд 16
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости Исследование проводится однократно для скрининг диагностики сопутствующей патологии.
17
Слайд 17: Лечение ЯБ
Объем лечебных мероприятий зависит от локализации язвы (желудок или ДПК), фазы заболевания, тяжести течения, наличия осложнений, связи с HP, ведущих патогенетических механизмов и клинико-эндоскопического симптомокомплекса. По сложившейся в отечественной педиатрии традиции лечение больного с впервые выявленной ЯБ и при её обострении осуществляется в стационаре. В то же время многие зарубежные педиатры более сдержаны в отношении рекомендации стационарного лечения. При обострении, средняя продолжительность стационарного лечения составляет около 1 месяца. 1. Режим. В первые недели пребывания в стационаре постельный или полупостельный режим. 2. Питание. Назначаются последовательно диетические столы № 1а, 1б, а потом N5. Учитывая маленькую калорийность вариантов диеты N1, выбор двигательного режима зависит от продолжительности её назначения. В основе диетотерапии ЯБ лежит принцип предотвращения термического, химического и механического раздражающего воздействия на язву. То есть исключается очень горячая или холодная пища, экстрактивные, пряные, блюда, грубая пища богатая пищевыми волокнами. При осложнении ЯБ кровотечением назначают диету Мейленграхта, куда входит пюре обогащенное белками, солями и витаминами. При HP-ассоциированной язвенной болезни на Украине официально рекомендованы следующие схемы терапии, которые базируются на положениях 2 Маахстрихтского Консенсуса 2000 г. При лечении HP-ассоциированных форм гастритов и ЯБ в детей последовательно применяется комбинированная терапия первой и второй линии.
18
Слайд 18: Основные препараты, которые применяются для эрадикации HP
1. Препараты висмута. Де- нол в разовой дозе 4 мг на 1 кг массы дважды в день, или по 120 мг 2 раза в день (до 7 лет), 240 мг 2 раза в день (после 7 лет). Аналог Де- нола – украинский препарат Гастро -норм 2. Антибиотики: Амоксициллин (флемоксин-солютаб) в разовой дозе 25 мг на 1 кг весы (максимальная доза не должна превышать 1,0 г); Для детей до 7 лет 500 мг 2 раза в день, после 7 лет 1000 мг 2 раза в день. Кларитромицин (эритромицин) в дозе 7,5 мг на 1 кг массы тела в сутки в 2 приёма (максимальная суточная доза не должна превышать 500 мг). Рокситромицин 5-8 мг на 1 кг веса в сутки в 2 приёма (максимальная доза - до 300 мг). 3. Нитроимидазол: метронидазол 250 (до 7 лет) 500 мг (после 7 лет) 2 раза в день или 20-40 мг на 1 кг весы. 4. Нитрофураны: фуразолидон 0,05-0,1 г 4 раза в день, до 20 мг на 1 кг весы в сутки. 5. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина: фамотидин 20-40 мг в сутки или ранитидин. 6. Ингибиторы протонного насоса: омепразол в разовой дозе 0,5 мг на кг весы 1-2 раза в день.
19
Слайд 19: Схемы рациональной антихеликобактерной терапии язвенной болезни у детей
Варианты трехкомпонентной терапии первой линии для детей (продолжительность лечение 7 дней). I. Схемы на основе висмута. 1. Дн+Фл+Ме. 2. Дн+Фл+Фур. 3. Дн+Фл+Кл. 4. Дн+Фл+Эр. II. Схемы на основе блокаторов Н2-рецепторов гистамина. 1. Фа+(Ра)+ Фл+Фур. 2. Фа+Фл+Ме.
20
Слайд 20
III. Схемы на основе ингибиторов протонной помпы. 1. Ом+Фл+Кл. 2. Ом+Кл+Фур. IV. Варианты квадротерапии второй линии для детей (продолжительность лечение 7 дней). 1. Дн+Фа+Фл+Фур. 2. Дн+Фа+Кл+Фур. 3. Дн+Фа+Фл+Ме. 4. Дн+Фа+Фл+Ме. 5. Дн+Ом+Фл+Фур. 6. Дн+Ом+Кл+Фур. 7. Дн+Ом+Фл+Ме. 8. Дн+Ом+Кл+Ме. Перечень сокращений названий препаратов: Дн - Де- нол Эр – эритромицин. Кл – кларитромицин. Ом - омпепразол. Ра - ранитидин. Фа – фамотидин. Фл - флемоксин - солютаб.
21
Слайд 21
Уход: 1. тщательно соблюдайте назначенное врачом лечение; 2. регулярно приходите на последующий контроль; 3. не курите; 4. если у Вас была язва желудка или двенадцатиперстной кишки или если у Вас имеются описанные выше симптомы, то: избегайте лекарств, которые раздражают желудок, например, аспирин, ибупрофен, диклофенак и напроксен. Вместо них принимайте парацетамол; 5. питайтесь здоровым образом. Несколько небольших приемов пищи в день лучше, чем 2–3 крупных трапезы. Соблюдайте назначенную врачом диету; 6. избегайте кофе, в том числе кофе без кофеина, алкоголя, напитков, содержащих колу, и всех продуктов и напитков, которые могут раздражать желудок. 7. отдыхайте и спите достаточное количество времени; 8. будьте физически активными и следуйте рекомендациям врача. Если жалобы сохраняются или усиливаются, проконсультируйтесь с врачом
