Меню
ГлавнаяУшибы

Перкуссия при бронхиальной астме. Признаки, характеризующие бронхиальную астму Перкуторный звук при астме

Проводя аускультацию при бронхиальной астме, врач может услышать свистящие хриплые звуки, имеющие разнообразный характер. Особенно хорошо они прослушиваются, когда больной задерживает дыхание на вдохе и при ослаблении дыхания на выдохе.

Что такое аускультация

Это один из методов диагностического обследования пациента. С его помощью доктор прослушивает больного, определяя по характеру идущих изнутри организма шумов возможное заболевание. Существует два способа данного исследования:

  • прямая аускультация, при которой врач прослушивает пришедшего на прием человека, приложив ухо к его телу (то есть напрямую);
  • непрямая, при которой доктор пользуется специальным прибором — стетоскопом.

Современные медики не пользуются первым способом, так как второй более информативный и точный, благодаря особой чувствительности применяемого инструмента. Аускультативно выслушивая грудную клетку, специалист анализирует шумы, появляющиеся на вдохе, и те, что бывают при выдохе. Сопоставляя оба результата, он делает соответствующие выводы и заносит их в амбулаторную карту больного.

Для определения выслушиваемых точек и проведения самого исследования доктор может попросить больного присесть или встать. Если пациент слишком слаб, то прослушать его можно и в положении лежа. Прослушивается передний отдел грудной клетки, затем боковой и задний. Для получения более точного результата дыхание больного должно быть глубоким.

В некоторых случаях показано проведение бронхофонии. Это отдельный вид прослушивания. Во время процедуры врач просит обследуемого произносить шепотом слова, в которых имеются буквы «Р» и «Ч». Если доктор легко определяет выговариваемые больным слова, то делается вывод о том, что легкое уплотнено, или в нем имеются полые промежутки. Такие признаки соответствуют бронхиальной астме. Если организм здоров, то при данном исследовании слышны только шелест или негромкие звуки. Это значит, что бронхофонии нет.

Внимательно выслушав легкие пациента, доктор оценивает результаты аускультации:

  • одинаковы ли шумы в двух точках, расположенных симметрично;
  • каков тип шумов во всех прослушанных точках;
  • имеется ли побочный шум, не характерный для состояния больного.

Аускультация имеет важное значение для диагностики бронхиальной астмы. Но современные врачи содержат в своем арсенале более современные аппараты для получения точных результатов. Поэтому для постановки диагноза после данного исследования проводятся еще ряд других: рентгенография, томография, бронхография и другие. Выслушиваемые шумы в органах дыхания бывают 3-х видов: основные (дыхательные), побочные и те, что возникают от трения плевры.

Вернуться к оглавлению

Шумы дыхательные

В медицине различаются два типа дыхания — бронхиальное и везикулярное. Чтобы услышать первое, врач выслушивает следующие области:

  • выше расположения гортани;
  • над трахеей;
  • в передней части грудной клетки (повыше бронхов);
  • сзади в районе 7-го позвонка шейного отдела позвоночного столба.

У данного типа дыхания звук грубоватый. Прослушивается оно во время обеих дыхательных фаз — выдоха и вдоха. При выдохе оно более длительное и более грубое, чем при вдохе. Образуется оно в области голосовых связок в гортани. Похоже это дыхание на звук «х», если его произнести, открыв рот.

Если врач выслушивает остальную область грудной клетки, то слышится совсем не такой шум. Это другое дыхание — везикулярное. Рождается оно в альвеолах легких. Воздушный поток, поступая в них, воздействует на их стенки — они расправляются. Это происходит на вдохе. А на выдохе спадают. Очень похожи на звук «ф». От бронхиального дыхания оно отличается большей силой и длительностью при вдохе.

Данное дыхание изменчиво. Физиологические причины или различные патологии виновны в этом. Усиливается оно при физической нагрузке у людей, конституция которых имеет утонченную грудную клетку. Бронхит и различные заболевания, вызывающие сужение бронхиального просвета, делают везикулярное дыхание слишком грубым, довольно неровным и излишне жестким. При пневмонии, связанной с крупом, оно громкое, ощущаемое прямо под ухом, высокой тональности. При таких болезнях, как бронхопневмония, очаги воспаления так сильно распространены, что сливаются. Возникает бронхиальное дыхание. Но в отличие от крупозного воспаления оно более тихое и ниже по тембру.

Еще одной причиной того, что у пациента наблюдается бронхиальное дыхание, является образование пустот (полостей) в легких. Звук у такого дыхания не слишком громкий, напоминающий пустоту, имеющий низкий тембр. Дыхание бывает смешанным, то есть таким, в котором наблюдаются оба вида дыхательных шумов. Такое состояние наблюдается у больных туберкулезом или бронхопневмонией.

Вернуться к оглавлению

Побочный тип шумов

Среди таких шумов различаются два типа — хрипы (сухие и влажные в зависимости от имеющегося секрета) и крепитация. Хрипы бывают сухие и влажные в зависимости от секрета. Причиной сухих хрипов служит то, что бронхиальный просвет сужается. Это наблюдается у больных при бронхиальной астме, отеке в бронхах, воспалениях разного рода в них.

Хрипы бывают высокие и низкие. Высокие возникают в более мелких бронхах, а низкие в средних и крупных. От того, с какой силой дышит человек, хрипы едва слышимы или слышимы на значительном расстоянии. Например, при астме интенсивность хрипов настолько велика, что слышна на расстоянии от пациента.

Иногда хрипы локализуются на небольшом участке легких, как при туберкулезе. А могут рассеиваться на всей его площади, как при бронхиальной астме. Сухие хрипы изменчивы. В течение малого временного промежутка они то появляются, то исчезают. Прослушать их можно в обоих стадиях дыхательного процесса — и на вдохе, и на выдохе. Если в легких имеется жидкость (экссудат или кровь), то образуются хрипы влажного характера. Воздушный поток, проходя сквозь жидкость, создает булькающий хрип. Влажные хрипы образуются в полостях легких. Выслушиваются они на обеих фазах дыхания, но врачи предпочитают это делать на вдохе.

Имеется еще один вид шумов, отличающийся по характеру от сухих и влажных хрипов.

Это крепитация. Она рождается в альвеолах при нахождении в них экссудата. Для диагностики это очень важный признак. Крепитация хорошо слышна при вдохе пациента. Хрипы способны исчезнуть при кашле, а крепитация неизменчива. Появляется она как взрыв, в один момент, а хрипы более длительное явление. Крепитация характерна для больных с пневмонией крупозного течения. Иногда она наблюдается и без заболеваний легких. Например, у людей зрелого возраста или у больных, прикованных к кровати.

Целью исследования является определение высоты стояния верхушек легких спереди и сзади, ширины полей Кренига, нижних границ легких и подвижности нижнего края легких. Правила топографической перкуссии:

перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;

палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;

граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.

Определение верхних границ легких производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей или сзади над остью лопатки. Спереди палец-плессиметр устанавливают над ключицей и перкутируют вверх и медиально до притупления звука (кончик пальца при этом должен следовать по заднему краю кивательной мышцы). Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направлению к VII шейному позвонку. В норме высота стояния верхушек легких определяется спереди на 3-4 см выше ключицы, а сзади находится на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Больной находится в положении стоя или сидя, а врач - стоя. Перкуссия проводится слабым ударом (тихая перкуссия). Топографическую перкуссию начинают с определения высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига.

Диагностика бронхиальной астмы: основные методы

Бронхиальная астма – хроническое заболевание дыхательной системы, связанное с повышенной реактивностью бронхов на определенные факторы внешней среды. Диагностика бронхиальной астмы – важная задача в каждодневной практике врача-терапевта, так как правильное лечение может обеспечить контроль над заболеванием и полное отсутствие симптомов удушья у пациентов.

Физикальное обследование

Первым делом врач должен провести опрос пациента, собрать анамнез, а также с помощью методов аускультации и перкуссии органов грудной полости поставить предварительный диагноз.

Сбор анамнеза

  • Как правило, заболевание начинается в молодом или детском возрасте, можно проследить генетические предпосылки к развитию недуга. У кровных родственников наблюдаются другие аллергические заболевания или бронхиальная астма.
  • Приступ можно связать с воздействием конкретного провоцирующего фактора (или факторов), он развивается остро, возникает одышка с затрудненным выдохом, чувство заложенности в грудной клетке. Таким фактором (триггером) способны стать физическое усилие, холодный воздух, пыльца растений, шерсть и кожа животных, перо птицы, домашняя пыль, плесень, определенные продукты и многое другое.
  • Пациенты принимают вынужденное положение. которое облегчает участие вспомогательной мускулатуры в процессе дыхания. Свистящее, затрудненное дыхание слышно на расстоянии. Приступ может длиться от нескольких минут до нескольких часов, после вдыхания бронхолитика очень быстро восстанавливается нормальное дыхание. Заканчивается приступ отхождением большого количества светлой стекловидной мокроты, что приносит облегчение больному.

Осмотр пациента

На начальных стадиях заболевания осмотр больного не дает каких-то особых находок в плане подтверждения диагноза бронхиальной астмы. Однако при длительном течении недуга и частых приступах развивается такой симптом, как «бочкообразная грудная клетка». Ведь вследствие затрудненного выдоха постепенно развивается эмфизема легких, их объем увеличивается, грудная клетка расширяется.

Шпаргалки на телефон - незаменимая вещь при сдаче экзаменов, подготовке к контрольным работам и т.д. Благодаря нашему сервису вы получаете возможность скачать на телефон шпаргалки по пропедевтике. Все шпаргалки представлены в популярных форматах fb2, txt, ePub. html, а также существует версия java шпаргалки в виде удобного приложения для мобильного телефона, которые можно скачать за символическую плату. Достаточно скачать шпаргалки по пропедевтике - и никакой экзамен вам не страшен!

Если возникла проблема

Если приложение не запускается на вашем телефоне - воспользуйтесь этой формой.

Следующий вопрос »

Лечение при бронхиальной астме должно быть подобрано индивидуально с учетом варианта течения,

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – хроническое заболевание, протекающее с рецидивами, с преимущественным поражением дыхательных путей, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания и удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, которая обусловлена бронхоспазмом, гиперсекреции слизи, отеком стенки бронхов.

Выделяют две формы бронхиальной астмы – иммунологическую и неиммунологическую – и ряд клинико-патогенетичесих вариантов: инфекционно-аллергический, атопический, аутоиммунный, адренергический дисбаланс, дисгормональный, нервно-психический, первично измененной реактивности бронхов, холинергический.

Этиология и факторы риска возникновения бронхиальной астмы у детей: атопия, гиперреактивность бронхов, наследственность. Причины (сенсибилизирующие): бытовые аллергены (домашняя пыль, клещи домашней пыли), эпидермальные аллергены животных, птиц, и других насекомых, грибковые аллергены, пыльцевые аллергены, пищевые аллергены, лекарственные средства, вирусы и вакцины, химические вещества.

Общим патогенетическим механизмом является измененная чувствительность и реактивность бронхов, определение по реакции проходимости бронхов в ответ на влияние физических, химическим, и фармакологических факторов.

Топографическая перкуссия грудной клетки

С помощью топографической перкуссии легких определяют:

а) нижние границы легких;
б) верхние границы легких, или высоту стояния верхушек легких, а также их ширину (поля Кренига);
в) подвижность нижнего края легких.

Объем одного или обоих легких при различных заболеваниях может увеличиваться или уменьшаться. Это обнаруживается при перкуссии по изменению положения легочных краев по сравнению с нормальным. Положение краев легких определяется при обычном дыхании.

Рис. 30. Определение границ легких:
а, б, в – нижней спереди и сзади и ее схема;
г, д, е – верхней спереди, сзади, и ее измерение.

Нижние границы легких устанавливают следующим образом. Перекутируют, перемещая палец-плессиметр по межреберьям сверху вниз (начинают со II межреберья) до тех пор, пока ясный легочный звук не сменится абсолютно тупым. При этом, как отмечалось, применяется слабая перкуссия. Она производится по всем опознавательным вертикальным линиям с двух сторон, начиная от окологрудинных и кончая околопозвоночными (рис. 30, а, б). По левой срединно-ключичной, а иногда и по передней подмышечной линиям нижний край легкого определить довольно трудно, так как здесь он граничит с содержащим воздух желудком. Определив положение нижнего края легкого по всем линиям и отметив на уровне каждой из них это место точками, последние соединяют сплошной линией, которая и будет проекцией нижнего края легкого на грудную клетку (рис. 30, в). Нижний край легкого у здорового человека при перкуссии в вертикальном положении его проходит по окологрудинной линии справа - по верхнему краю VI ребра, слева - по нижнему краю IV (здесь располагается верхняя граница абсолютной тупости сердца), а также по правой и левой срединно-ключичным линиям - по нижнему краю VI ребра, по передним подмышечным - на VII ребре, средним подмышечным - на VIII, задним подмышечным - на IX, лопаточным - на X ребре и по околопозвоночным линиям на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Учебник по медицине / Пропедевтика внутренних болезней / Бронхиальная астма

Экспираторная одышка, характеризующаяся резко затрудненным выдохом, при этом вдох делается коротким, а выдох - удлиненным; приступы удушья, возникающие в любое время суток, особенно в морозную погоду, на сильном ветру, в период цветения некоторых цветов и т. д. приступообразный кашель с отхождением скудного количества вязкой стекловидной мокроты. Приступы удушья продолжаются от нескольких часов до 2-х и более дней (астматический статус).

Анамнез у больного инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы: указания на перенесенные заболевания верхних дыхательных путей (риниты, гаймориты, ларингиты и т. д.), бронхиты и пневмонии, возникновение первых приступов удушья после них. Выясняют частоту появления приступов удушья в последующие годы, их связь с холодной и сырой погодой, перенесенными острыми респираторными заболеваниями (гриппом, бронхитами, пневмониями). Оцениваются длительность приступного и межприступного периодов заболевания, эффективность лечения в амбулаторных и стационарных условиях, использование медикаментозных средств, кортикостероидных препаратов. Из осложнений возможно формирование пневмосклероза, эмфиземы легких, присоединение дыхательной и легочно-сердечной недостаточности.

Анамнез у больного атопической формой бронхиальной астмы: обострения болезни имеют сезонный характер, сопровождаются ринитом, конъюнктивитом; у больных бывают крапивница и отек Квинке, выявляется непереносимость некоторых пищевых продуктов (яиц, шоколада, апельсинов и др.), лекарственных средств, пахучих веществ, отмечается наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям.

Бронхиальная астма - это инфекционно-аллергическое заболевание, основными признаками которого являются приступы или периодические состояния экспираторного удушья, обусловленные патологической гиперреактивностью бронхов.

Классификация
Общепринятой классификации бронхиальной астмы не существует. В классификации А. Д. Адо и П. К. Булатова, принятой в СССР с 1968 года, выделены две основные формы: атопическая и инфекционно-аллергическая. В большинстве стран Европы и Америки бронхиальную астму разделяют на вызываемую внешними факторами и связанную с внутренними факторами.

По современным представлениям, первая соответствует понятию неинфекционно-аллергической, или атопической, бронхиальной астмы, вторая включает случаи, связанные с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями респираторного аппарата, эндокринными и психогенными факторами.

Каждая из форм разделяется по стадиям на предастму, стадию приступов и стадию астматических состояний.

По тяжести течения выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую астму.

Инфекционно-зависимая бронхиальная астма формируется и обостряется в связи с бактериальными и особенно часто вирусными инфекциями респираторного аппарата. Интересно, что помимо аллергенов, этиологическим фактором первого приступа удушья может быть и психогенный; его значение особенно возрастает при дальнейшем течении заболевания (часто провоцирует повторение приступа удушья). Физическая нагрузка, равно как и климатические факторы (охлаждение, инсоляция), также может явиться пусковыми моментами развития астмы.

Роль наследственной отягощенности также значительна, в первую очередь при атопической бронхиальной астме, наследуемой по рецессивному типу с 50%-ной пенетрантностью. Существует мнение, что развитию бронхиальной астмы способствуют также и некоторые эндокринные нарушения и дисфункция системы гипофиз - кора надпочечников; известны, например, обострения болезни в климактерический период у женщин. Вероятно, к предрасполагающим факторам следует отнести холодный сырой климат, а также загрязнения атмосферного воздуха.

Патогенез бронхиальной астмы сложен и окончательно не изучен. Предполагается, что он состоит в формировании гиперреактивности бронхов, проявляющейся спазмом бронхиальных мышц, отеком слизистой оболочки бронхов (вследствие повышенной сосудистой проницаемости) и гиперсекрецией слизи, что приводит к бронхиальной обструкции и развитию удушья.

Бронхиальная обструкция может возникать как в результате аллергической реакции, так и в ответ на воздействие неспецифических раздражителей - физических (вдыхание холодного воздуха, пыли и т. д.), химических (озон, сернистый газ), изменений погоды, резких запахов, при физических или эмоциональных перегрузках.

Патологическая анатомия
Макроскопически почти всегда обнаруживают признаки эмфиземы, обтурацию бронхов слизистыми или слизисто-гнойными пробками, тотальный бронхоспазм. Иногда регистрируется в различной степени выраженности осложняющая пневмония. Микроскопически находят увеличение числа бокаловидных клеток, замещение ими клеток реснитчатого эпителия, увеличение количества слизистых желез, слущивание эпителия, утолщение базальной мембраны, а также значительное количество эозинофилов в стенках бронхов, слизи и слизистых пробок.

Клиническая картина
В стадии предастмы у многих больных при обследовании выявляется полипозный, или аллергический, риносинусит. К проявлениям собственно предастмы относится приступообразный кашель (сухой или с выделением небольшого количества слизистой вязкой мокроты), который не облегчается обычными противокашлевыми препаратами и устраняется средствами лечения бронхиальной астмы. Приступы кашля обычно возникают ночью или в предутренние часы. Чаще всего кашель остается после перенесенной распираторной вирусной инфекции или обострения хронического бронхита, пневмонии. Значительных затруднений дыхания больной еще не испытывает.

При аускультации легких иногда определяется жесткое дыхание, редко - сухие хрипы при форсированном выдохе.

В крови и мокроте обнаруживается эозинофилия. При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) до и после ингаляции адреномиметиков может быть выявлен существенный прирост мощности выдоха, что свидетельствует о скрытом бронхоспазме.

В последующих стадиях развития бронхиальной астмы основными ее проявлениями становятся приступы удушья, а при тяжелом течении также состояния прогрессирующего удушья, называемые «астматическим статусом».

Приступ бронхиальной астмы
При атопической форме характерно спорадическое развитие приступа удушья при контакте с аллергеном. Прекращение контакта обусловливает и прекращение приступа.

Удушью, как правило, предшествует аура, отличающаяся выраженным полиморфизмом проявлений (вазомоторный ринит с обильным выделением водянистого секрета, крапивница, зуд кожных покровов, мигрень, отек Квинке и т. д.). Этот вид приступа свойствен на фоне короткого анализа, в основном молодым людям.

Приступы при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы имеют следующие отличительные особенности: они развиваются на фоне перенесенных острых респираторных заболеваний, бронхитов или пневмоний, чаще в осенне-зимний период; страдают преимущественно средние возрастные группы. Аура, в основном, выражается кашлем. Приступы удушья, как правило, средней или тяжелой степени, продолжительны, нередко резистентны к общепринятой терапии, нередко трансформируются в астматическое состояние. Наиболее часто обнаруживается чувствительность к стафилококковому токсину и стрептококку.

Основными клиническими симптомами приступа удушья являются экспираторная одышка на фоне резкого ограничения подвижности грудной клетки (низкое стояние диафрагмы), свистящее дыхание, рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы, постоянно меняющие свою интенсивность и локализацию, влажные мелкопузырчатые хрипы (при наличии очагов воспаления).

Больной всегда принимает вынужденное положение: сидит, опираясь руками о край стола, значительно нагнувшись вперед. Кожные покровы бледные, вспомогательные мышцы напряжены, отмечается тахикардия, глухость сердечных тонов, границы сердечной тупости не определяются из-за эмфиземы.

Появившиеся хрипы в груди, которые вначале ощущает только сам больной (или выслушивающий его легкие врач), вскоре становятся слышны на расстоянии (дистанционные хрипы). На высоте приступа больной испытывает выраженное удушье, затруднение не только выдоха, но и вдоха.

В случае инфекционно-аллергической формы бронхиальной астмы приступ заканчивается отхождением значительного количества вязкой слизисто-гнойной мокроты. Если приступ затягивается, то отмечается выраженное депрессивное состояние больного, бледность сменяется теплым цианозом кожных покровов лица и конечностей.

Вследствие значительного повышения давления в системе малого круга правому желудочку сердца приходится преодолевать значительное сопротивление на фоне недостаточного снабжения кислородом, что может привести к возникновению сердечных болей, обусловленных не инфарктом миокарда, а глубокой тканевой гипоксией.

При перкуссии грудной клетки в это время определяется коробочный звук, опущение нижней границы легких и ограничение дыхательной подвижности диафрагмы, что подтверждается и при рентгенологическом исследовании, выявляющем также значительное повышение прозрачности легочных полей (эмфизему). Из других осложнений следует указать на функциональные бронхоэктазии, сегментарные, реже долевые ателектазы, пневмонии, тромбозы; во время выраженного приступа могут происходить переломы тех ребер, к которым прикрепляются передняя лестничная и наружная косая мыщцы. Изредка возможно образование спонтанного пневмоторакса.

При исследовании периферической крови часто выявляется эозинофилия и базофилия.

Анализ мочи может выявить умеренные гематурию и альбуминурию, являющиеся следствием повышенного давления в системе почечного кровообращения, обусловленного гипоксией.

Электрокардиографические исследования часто показывают признаки перегрузки правых отделов сердца.

Рентгенологическое исследование, помимо вышеуказанной эмфиземы, может показать обеднение периферической сосудистой сети, расширение корней за счет центральных ветвей легочной артерии. В зависимости от тяжести приступа рентгенологическая симптоматика легочной гипертонии и легочного сердца может быть и более выраженной: выбухание легочной артерии, сглаженность сердечной талии, «капельное сердце».

При бронхоскопии обнаруживают преимущественно эндобронхит различной степени выраженности, в случае инфекционно-аллергической астмы - значительное количество слизисто-гнойных пробок, обтурирующих просвет бронхов.

При исследовании функции внешнего дыхания у больных на высоте приступа удушья регистрируется снижение ЖЕЛ, значительно увеличивается остаточный объем и функциональная остаточная емкость (ФОЕ). Ухудшается процесс смешиваемости газов.

Различают неэффективную гипервентиляцию - при легких и средних степенях приступов удушья и гиповентиляцию - при тяжелых. По показателям пневмотометрии - выявляются выраженные нарушения бронхиальной проводимости; при этом преимущественно нарушена мощность выдоха. Потребление кислорода резко повышено, но его использование затруднено, что отражает нарушение вентиляции и кровотока.

Длительное течение приступа удушья может перейти в качественно новое состояние организма, обозначаемое как астматический статус.

Астматический статус
Астматический статус определяется как опасная для жизни нарастающая бронхиальная обструкция с прогрессирующими нарушениями вентиляции и газообмена в легких, которая не купируется обычно эффективными у данного больного бронхолитиками.

Возможны 3 варианта начала астматического статуса:

Быстрое развитие комы (наблюдается иногда у больных после отмены глюкокортикоидов),

Переход в астматический статус затянувшегося приступа астмы,

Медленное развитие прогрессирующего удушья, чаще всего у больных с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой.

По тяжести состояния больных и степени нарушений газообмена выделяют 3 стадии астматического статуса.

Первая стадия характеризуется появлением устойчивой экспираторной одышки, на фоне которой часто возникают приступы удушья, заставляющие больных прибегать к повторным ингаляциям адреномиметиков, но последние лишь кратковременно облегчают удушье, не устраняя полностью экспираторную одышку, а через несколько часов утрачивается и это их действие. Больные несколько возбуждены.

Перкуссия и аускультация выявляют изменения, аналогичные таковым при приступе бронхиальной астмы, но сухие хрипы обычно менее обильны и преобладают хрипы высокого тона. Как правило, определяется тахикардия, особенно резко выраженная при интоксикации адреномиметиками, когда обнаруживаются также тремор пальцев кистей, бледность, повышение систолического артериального давления; иногда экстрасистолия, расширение зрачков. В крови может быть тенденция к гипокапнии.

Вторая стадия астматического статуса отличается тяжелой степенью экспираторного удушья, утомлением дыхательных мышц с постепенным уменьшением минутного объема дыхания, нарастающей гипоксемией. Больной - в вынужденном положении: полулежит или сидит, опираясь на край кровати. Возбуждение начинает сменяться апатией. Кожа лица и туловища цианотична. Дыхание учащенное, но менее глубокое, чем в первой стадии. Перкуторно определяется картина острого вздутия легких, аускультативно - ослабленное жесткое дыхание, местами совсем не прослушиваемое - зоны «немого» легкого. Количество сухих хрипов уменьшается; преобладают необильные и негромкие свистящие хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, часто - экстрасистолия; на ЭКГ - признаки легочной гипертензии. Развивается декомпенсированный дыхательный ацидоз и гиперкапния.

Третья стадия - это формирование гипоксемической комы. Клинически отмечается выраженный диффузный цианоз, быстрая или медленная потеря сознания с угасанием всех рефлексов, синдром «немого» легкого, аритмия сердца, частый и малый пульс, гипотония, коллапс. Летальный исход наступает вследствие паралича дыхательного центра.

Дифференциальный диагноз
Проводится чаще всего между инфекционно-зависимой бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом, проявления которых могут быть сходными.

В пользу бронхиальной астмы свидетельствуют эозинофилия крови и мокроты, наличие аллергического и полипозного риносинусита, положительный тест на выявление скрытого бронхоспазма, терапевтический эффект антигистаминных препаратов.

Эти же критерии, а также результаты аллергологического обследования используют для дифференциальной диагностики бронхиальной астмы с астмоподобным бронхоспазмом при раке легкого, системном мастоцитозе, при раздражении трахеи или бронхов инородным телом, сдавливании их опухолью, увеличенными лимфоузлами, аневризмой аорты.

Приступ удушья при бронхиальной астме следует отличать и от сердечной астмы (левожелудочковой недостаточности). В случае последней предшествующие приступу заболевания - сердечной этиологии, характер одышки - инспираторный, при аускультации - влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах легких; имеются отеки нижних конечностей и увеличение печени; лечебный эффект - от сердечных и мочегочных средств.

Прогноз
Длительное течение заболевания приводит, как правило, к тяжелой инвалидности. Особенно неблагоприятен прогноз в старших возрастных группах. Однако при правильно проводимом комплексном лечении, адекватной поддерживающей терапии наблюдается затихание аллергического процесса. Особенно важна десенсибилизация при атопической бронхиальной астме; в случае инфекционно-аллергического генеза заболевания, огромное значение имеет предупреждение обострения хронических инфекционных процессов в организме больного.

Лечение
Лечение должно быть длительным, упорным и комплексным. Чаще всего оно направлено на достижение ремиссий болезни и профилактику ее обострений, недопущение приступов удушья. Методы лечения бронхиальной астмы условно можно разделить на специфические, применяемые при атопической бронхиальной астме, и неспецифические, применяемые при всех формах астм, включающие медикаментозную терапию, физиотерапию, курортное лечение, психотерапию, иглорефлексотерапию, лечебную физкультуру.

Специфические методы лечения, применяемые, в основном, аллергологами, направлены на ограничение или прекращение контакта с выявленными аллергенами и гипосенсибилизацию путем специфической иммунотерапии.

Неспецифическая медикаментозная терапия больных бронхиальной астмой должна проводиться очень осторожно. Известно, что некоторые лекарственные средства абсолютно противопоказаны при этом заболевании, так как могут спровоцировать приступ удушья. Сюда относятся холиномиметики (даже пилокарпин в глазных каплях), ингибиторы холинэстеразы (физостигмин), В-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан и т. д.); нежелательны - препараты раувольфии; опиаты; пенициллин - последний часто провоцирует аллергию. К действительно эффективным лекарственным средствам, применяемым при бронхиальной астме, относятся: бронхолитические средства (это и В-адреномиметики, и производные ксантина: эуфиллин, кофеин), а также интал и глюкокортикоиды. Базисное лечение больных астмой обычно включает применение препаратов одной или двух из этих групп.

Для купирования легких приступов удушья чаще используют алупент, беротек, а также атровент, беродуал, сальбутамол, содержащиеся в ручных дозированных ингаляторах. Так, при возникновении приступов в ночное время они могут быть предупреждены вечерней ингаляцией бронхолитика непосредственно перед сном.

При легких, но частых приступах в течение дня рекомендуется применять ингаляции этих препаратов по 1–2 дозе от 3 до 6–8 раз в сутки без контроля врача. Часто назначают таблетированные адреномиметики или ректально (в клизмах или свечах), что позволяет удлинить время действия лекарств, предупреждающих приступ на 2–3 ч.

Широко используются эфедрин, теофедрин, антасман, эуфиллин перорально (в порошках, микстурах, таблетках), пролонгированные препараты теофиллина.

Вспомогательно применяются отхаркивающие средства: йодистый калий, бромгексин, мукосальвин, которые повышают эффективность бронхиального дренажа. Интал, стабилизирующий тучные клетки, назначают с целью достижения ремиссии в течении бронхиальной астмы, хотя способностью купировать возникший приступ он не обладает. С этой же целью назначают кетотифен (задитек), обладающий еще более широким спектром действия.

При купировании тяжелых приступов бронхиальной астмы чаще всего назначают внутривенное введение эуфиллина, оказывающего, помимо бронхолитического, еще гипотензивный эффект в системе малого круга кровообращения.

Для коррекции вызываемой эуфиллином тахикардии, особенно у больных с сопутствующими явлениями легочно-сердечной недостаточности, используется введение сердечных гликозидов (коргликон, строфантин). При безуспешности проводимой терапии у больных с тяжелыми приступами удушья назначают глюкокортикоиды.

При впервые возникшей необходимости применения их, например в связи с астматическим статусом, следует стремиться к их отмене в ближайшие 3–5 дней, независимо от величины начальной суточной дозы, так как формирование гормонозависимого течения бронхиальной астмы и вероятность известных побочных действий определяется не столько суточной и курсовой дозами, сколько длительностью их применения.

Лечение приступа бронхиальной астмы - при легком течении осуществляется самим больным по ранее полученным рекомендациям врача: ингаляции адреномиметиков (алупент, салбутомол, беротек и др.) либо комбинированного препарата (беродуал, беротек, атровент). Без контроля врача разрешают ингаляции не более 8 раз в сутки. При среднетяжелом и тяжелом приступе неотложную помощь оказывает врач. Начинают с введения 5–10 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина в вену.

Одновременно для получения отхаркивающего и усиления бронхолитического эффекта больному дают выпить 2–3 стакана горячего молока с добавлением боржоми 1: 1 или гидрокарбоната натрия (1/2 ч. л. на стакан), чай из грудных сборов трав. В некоторых случаях разрешению приступов способствуют простые средства рефлекторной терапии: помещение рук и ног в горячую воду, растирание кожи конечностей и грудной клетки, применение горчичников и т. п.

Следует уделить внимание психическому состоянию больного, успокоить его, вселить уверенность в скором разрешении приступа, т. к. нередко возникает состояние «дыхательной паники» - нерационального учащения и дизритмии дыхания, усугубляющих нарушения вентиляции легких. При отсутствии положительной динамики при продолжающейся медикаментозной терапии (после первого введения эуфиллина дают еще 1–2 раза ингаляции, адреналин или эфедрин подкожно) вводят внутривенно 60 мл преднизолона (или 8 мл дексаметазона) и больного госпитализируют с подозрением на развитие астматического статуса.

Лечение астматического статуса, а при необходимости и все реанимационные мероприятия осуществляются только в условиях стационара.

В I стадии - это глюкокортикоиды, вводимые перорально и парентерально; внутривенно капельно - эуфиллин; для улучшения бронхиального дренажа - 3%-ный раствор йодистого калия по 20 мл каждые 3–4 ч - 2–3 суток; на изотоническом растворе натрия хлорида вводят 5,5%-ный раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин, проводят вибрационный массаж грудной клетки.

Во II стадии проводятся дополнительные мероприятия по устранению гипоксемии. Применяют вдыхание гелий-кислородной смеси. Если обструкция бронхов все-таки нарастает, иногда применяют бронхоскопический лаваж, т. е. промывание бронхиального дерева физиологическим раствором хлорида натрия под наркозом. В III стадии - на фоне искусственной вентиляции легких осуществляется промывание и очищение бронхиального дерева через интубационную трубку в сочетании с активным ударным массажем грудной клетки.

Бронхиальная астма – это заболевание дыхательной системы хронического типа, которое характеризуется высоким уровнем реактивности бронхов на ряд определенных раздражителей окружающей среды. Диагностика данного заболевания является важной составляющей для каждого пациента, так как на основе полученных данных лечащий врач составляет лечение, которое может не только минимизировать, но и полностью исключить приступы удушья.

Узнать больше о бронхиальной астме можно по ссылке:

Аускультация: основные моменты

Аускультация – выслушивание звуков. Она является диагностическим обследованием, которое необходимо при бронхиальной астме. Данный метод позволяет лечащему врачу прослушать легкие пациента и на основании прослушиваемых при дыхании шумов определить степень тяжести заболевания. Аускультация легких проводится двумя основными способами:

  • Прямой способ, характеризующийся прослушиванием врачом больного посредством приложенного уха к телу
  • Непрямой способ, при котором для прослушивания используется — стетоскоп.

Современная медицина для выявления бронхиальной астмы использует непрямой метод диагностики, так как он позволяет получить более достоверные данные, на основании которых можно получить полную картину о протекающем заболевании. Аускультативно прослушивая область грудной клетки пациента, специалист анализирует все шумы, которые появляются при дыхании, как на вздохе, так и на выдохе. Все результаты исследований отражаются в амбулаторной карте пациента.

Для более точного исследования, врач проводит аускультацию в положении стоя и в положении сидя. Для слабых пациентов прослушивание стетоскопом может быть проведено и в положении лежа, но врачом должно быть исследовано дыхание всех отделов грудной клетки, поэтому важно, чтобы пациент делал глубокие вдохи.

Проведение процедуры при бронхиальной астме

Ряд случаев требует дополнительно исследовать дыхание больного и провести бронхофонию, представляющую специальный вид прослушивания легких. Во время процедуры пациент должен произносить шепотом слова, содержащие буквы «Р» и «Ч». Если при помощи стетоскопа врач легко различает слова, которые говорит пациент, то это свидетельствует о наличии уплотнения в области легкого, а также о наличии полых промежутков. Эти симптомы соответствуют бронхиальной астме у больного. При отсутствии каких-либо патологий в области легких, врач при прослушивании будет слышать только негромкие шипящие звуки, но не слова.

После прослушивания грудной клетки, врач должен исследовать полученные данные:

  • В двух точках легких, расположенных симметрично, шумы одинаковы или нет
  • К какому типу относятся шумы в каждой из прослушанных точек
  • Имеется ли какой-либо посторонний шум, который не характерен для бронхиальной астмы.

Для диагностики данной патологии дыхательной системы, аускультация практикуется для каждого пациента, хотя сегодня существует ряд более точных диагностических исследований, таких как рентгенография. Дыхание больного может сопровождаться шумами трех типов:

  • Основные
  • Побочные
  • Шумы, возникающие в процессе трения плевры.

Побочные шумы

Побочные шумы делятся на два основных вида: хрипы и крепитация. От того, какой характер секрета преобладает в легких больного, хрипы могут быть сухого или влажного типа. Сухие хрипы образуются в случае узкого бронхиального просвета. Такой симптом можно наблюдать у больных при астме и воспалительных процессах, протекающих в тканях легких.

Хрипы делятся на низкие и высокие. От того, с какой силой происходит дыхание пациента, хрипы могут быть слышны на определенном расстоянии. Импульсивность хрипов при астме настолько сильна, что их можно четко услышать даже на расстоянии нескольких шагов от пациента.

Бронхиальная астма характеризуется тем, что хрипы равномерно распределяются по всей площади легких, а не локализируются на небольших участках, что характерно для туберкулеза. Хрипы сухого типа могут исчезать на время, но потом, снова появиться. Они прослушиваются в процессе дыхания больного, как на вдохе, так и на выдохе.

Если в области легких присутствует какая – либо жидкость (мокрота, кровь и т.д.). то это является причиной образования влажных хрипов. Когда больной совершает дыхание, то воздушный поток, проходя через жидкость в легких, образует хрипы «булькающего» характера. Место их образования – полости легких. Прослушиваются, когда больной совершает дыхание, однако специалисты предпочитают делать это на вдохе.

Если прослушать больного бронхиальной астмой во время приступа, то можно отметить не только замедленное и тяжелое дыхание, но и рассеянные сухие хрипы. Причиной такому явлению послужил факт того, что во время приступа разные части бронхиального дерева начинают сужаться в различной степени. В промежутках между приступами астмы, хрипы могут вообще не прослушиваться.

Перкуссия

Перкуссия, которая проводится при бронхиальной астме, представляет собой диагностическое исследование, суть которого заключается в выстукивании участков легких. Проявляющиеся при проведении данного процесса звуки позволяют определить твердость, эластичность и воздушность тканей легких.

Перкуссия легких проводится специалистом в области, где легочная ткань должна плотно прилегать к стенкам легкого. Именно в этих местах при простукивании должен появиться ясный и четкий звук. Когда врач исследует дыхание пациента при астме, то данные участки не всегда удается точно определить. С целью выявления каких-либо патологических процессов, протекающих в легких, специалист проводит сравнительную перкуссию, после чего топографическая же позволяет определить границы легких и подвижность нижнего края.

При астме простукивание грудной клетки приводит к появлению высокого звука, словно от пустой коробки. Это признак накопления большого количества воздуха в легких.

Определить бронхиальную астму можно при помощи нескольких диагностических процедур, каждая из которых имеет характерные признаки наличия данного заболевания.

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, основным проявлением которого являются периодически возникающие приступы удушья, связанные со спазмом, отеком стенки бронхов и/или повышенным отделением вязкой мокроты.

Причины бронхиальной астмы

В большинстве случаев бронхиальная астма имеет аллергическую природу и носит наследственный характер.

Классификация бронхиальной астмы

Выделяют две основные формы астмы: атопическую, когда в роли аллергена выступают неинфекционные агенты (пыльца растений, шерсть животных, перья птиц, домашняя пыль, корм для рыб, пищевые продукты) и инфекционно-аллергическую, связанную с бактериальной и вирусной инфекцией. При этом большое значение в формировании бронхиальной астмы имеют стафилококки и нейссерии, вирусы гриппа и парагриппа , риновирусы. Отдельно выделяют также аспириновую бронхиальную и астму физического усилия.

Факторы, провоцирующие обострение бронхиальной астмы:

  • контакт с аллергеном
  • агрессивные факторы внешней среды (стресс , табачный дым , загрязнения атмосферы и проч.)
  • инфекционные болезни
  • прием нестероидных противовоспалительных препаратов при аспириновой бронхиальной астме.

Симптомы бронхиальной астмы

При обострении бронхиальной астмы или остром приступе, отмечается появление и нарастание затрудненного, шумного дыхания, с преимущественно затрудненным выдохом. Может быть приступообразный сухой кашель. Предвестниками приступа нередко являются зуд в носоглотке, першение в горле, чихание, заложенность носа. Приступ сопровождается беспокойством, чувством страха, учащенным пульсом , потливостью. Для облегчения дыхания больной в момент приступа принимает положение ортопноэ – сидя, с опорой на руки. При выслушивании дыхания (аускультации) в момент приступа, в легких определяется жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы, особенно на выдохе.

При прогрессировании дыхательной недостаточности, отсутствии ответа на ранее эффективные препараты может развиться грозное состояние, называемое "астматическим статусом". При астматическом статусе усиливается одышка и беспокойство больного, предельно увеличивается работа вспомогательной дыхательной мускулатуры, отмечается бледность кожных покровов, акроцианоз (синюшность пальцев рук, ног, кончика носа). Больной не может говорить, быстро истощается, возбуждение сменяется апатией, сознание спутанное. При аускультации над легкими появляются участки «немых зон», где дыхательные шумы не выслушиваются. В результате пациент впадает в состояние гиперкапнической комы. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

В случае успешности примененной терапии, обструкция в момент приступа бронхиальной астмы носит обратимый характер. Уменьшается одышка, может отмечаться кашель с отхождение вязкой, как правило, слизистой (белой) мокроты. Улучшается общее самочувствие больного. В легких уменьшение сухих хрипов. Могут появляться влажные хрипы, что свидетельствует о разрешении приступа.

Диагностика бронхиальной астмы

Для установления диагноза важен подробный расспрос больного, анализ истории заболевания, жалоб пациента.

В поликлинике или стационаре врач проводит осмотр и объективное обследование больного, выполняет инструментальные исследования. Основным методом исследования является спирография – измерение функции легких. Обязательным методом диагностики бронхиальной астмы является проба с бронхорасширяющим препаратом, что помогает выявить наличие у больного бронхоспастического компонента. Проводится аллергологическое обследование. Пациент консультируется ЛОР-врачом, врачом-сомнологом. При диагностике астмы для исключения других заболеваний легких часто назначают рентгенографию грудной клетки, иногда – компьютерную томографию, в сложных случаях – другие методы обследования.

Лечение бронхиальной астмы

Принципы лечения бронхиальной астмы основаны на ступенчатом подходе, признанном в мире с 1995 г. Цель этого подхода заключается в достижении как можно более полного контроля проявлений бронхиальной астмы с применением наименьшего количества лекарственных средств. Количество и частота приёма лекарств увеличиваются (ступень вверх) при усугублении течения заболевания и уменьшаются (ступень вниз) при эффективности терапии. При назначении терапии учитывается форма бронхиальной астмы, выявляются и устраняются провоцирующие факторы, санируются очаги хронических воспалительных процессов в организме.

К базисным противовоспалительным противоастматическим средствам относятся:

  • Кромоны – кромогликат натрия (интал), недокромил натрия (тайлед)
  • Глюкокортикостероиды
  • Специфическая иммунотерапия.

Помощь при приступе бронхиальной астмы

  • принять удобное положение, облегчающее дыхание – сидя, с упором на руки, или полулежа с высоко приподнятым головным концом кровати. Постараться расслабиться и контролировать дыхание.
  • выполнить ингаляцию препарата, назначенного лечащим врачом.

С помощью карманного ингалятора

С помощью специального аппарата - небулайзера

С помощью спейсера.

Как правило, используется препарат из группы бета 2 -адреномиметиков (сальбутамол, фенотерол, тербуталин и др), холинолитиков (атровент) или состоящие из двух компонентов – беродуал (фенотерола гидробромид (b2-AM) + ипратропия бромид(холиномиметик)).

  • Облегчить дыхание помогает сопротивление, создаваемое больным при выдохе (плотно сомкнутые губы или платок, прикладываемый ко рту)
  • При появлении мокроты – стараться тут же откашливать ее. Эвакуация вязкого секрета из просвета бронхов значительно улучшит дыхание.
  • По возможности прибегнуть к посторонней помощи - выполнить осторожные похлопывания ладонью по спине.
  • При отсутствии эффекта от выполненных мероприятий, нарастании одышки, необходимо срочно обратиться к врачу!

Для контроля за эффективностью получаемого лечения, оценки ответа на терапию в момент приступа, прогнозирование обострений, каждому пациенту с бронхиальной астмой желательно иметь в наличии и уметь использовать простой в обращении прибор - пикфлоуметр . С его помощью определяют максимальную скорость прохождения воздуха на выдохе - пиковую скорость выдоха (ПСВ). Чем сильнее бронхоспазм, тем меньше ПСВ. При обострении бронхиальной астмы в большей степени страдает именно фаза выдоха. Пикфлоуметр дает конкретные данные о состоянии проходимости бронхов. Пиковая скорость выдоха (ПСВ) индивидуальна, поэтому лучше всего ориентироваться на свои собственные показатели в межприступный период (самые высокие цифры, которые определяются в процессе лечения).

Профилактика обострений бронхиальной астмы

В качестве профилактики используют дыхательную гимнастику , диету, лечебную физкультуру, закаливание , лечение хронических воспалительных, эндокринных заболеваний , нервных болезней . Проводят гипосенсибилизацию организма. Важную роль играют выявление и элиминация аллергенов из среды обитания пациента. Все мероприятия проводятся под контролем лечащего доктора.