Чем опасна вазоспастическая (вариантная) стенокардия? Что такое вазоспастическая стенокардия и какой прогноз у больных таким типом стенокардии? Вазоспастическая стенокардия лечение.

сайт – медицинский портал о сердце и сосудах. Здесь вы найдете информацию о причинах, клинических проявлениях, диагностике, традиционных и народных методах лечения кардиологических болезней взрослых и детей. А также о том, как сохранить сердце здоровым, а сосуды – чистыми до самых преклонных лет.

Не используйте информацию размещенную на сайте без предварительной консультации с вашим врачом!

Авторы сайта – практикующие врачи-специалисты. Каждая статья – это концентрат их личного опыта и знаний, отточенных годами учебы в ВУЗе, полученных от коллег и в процессе последипломной подготовки. Они не только делятся уникальной информацией в статьях, но и ведут виртуальный прием – отвечают на вопросы, которые вы задаете в комментариях, дают рекомендации, помогают разобраться в результатах обследований и назначениях.

Все, даже очень трудные для понимания темы изложены простым, понятным языком и рассчитаны на читателей без медицинской подготовки. Для вашего удобства все темы разделены на рубрики.

Аритмия

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, аритмиями – нарушениями ритма сердечных сокращений, страдает более 40% людей старше 50 лет. Впрочем, не только они. Этот коварный недуг выявляют даже у детей и нередко – на первом-втором году жизни. Чем же он коварен? А тем, что иногда маскирует под болезни сердца патологии других жизненно-важных органов. Еще одна неприятная особенность аритмии – скрытность протекания: пока болезнь не зайдет слишком далеко, вы можете о ней не догадываться…

• как выявить аритмию на ранней стадии;
• какие ее формы наиболее опасны и почему;
• когда больному достаточно , а в каких случаях не обойтись без операции;
• как и сколько с живут с аритмией;
• какие приступы нарушения ритма требуют немедленного вызова скорой, а при каких достаточно принять таблетку успокоительного.

А также всё о симптомах, профилактике, диагностике и лечении различных видов аритмий.

Атеросклероз

О том, что главную роль в развитии атеросклероза играет избыток холестерина в пище, пишут во всех газетах, но почему тогда в семьях, где все питаются одинаково, часто заболевает только кто-то один? Атеросклероз известен более века, но многое в его природе так и осталось неразгаданными. Повод ли это отчаиваться? Конечно, нет! Специалисты сайт рассказывают, каких успехов в борьбе с этим недугом достигла современная медицина, как его предотвратить и чем эффективно лечить.

• почему маргарин вреднее сливочного масла для людей с поражением сосудов;
• и чем он опасен;
• почему не помогают бесхолестериновые диеты;
• от чего придется отказаться на всю жизнь больным с ;
• как избежать и сохранить ясность ума до глубокой старости.

Болезни сердца

Помимо стенокардии, гипертонии, инфаркта миокарда и врожденных пороков сердца существует масса других кардиологических недугов, о которых многие никогда не слышали. Знаете ли вы, например, что – не только планета, но и диагноз? Или о том, что в сердечной мышце может вырасти опухоль? Об этих и других болезнях сердца взрослых и детей рассказывает одноименная рубрика.

• и как оказать неотложную помощь больному в этом состоянии;
• какую и что делать, чтобы первая не перешла во вторую;
• почему сердце алкоголиков увеличивается в размере;
• чем опасен пролапс митрального клапана;
• по каким симптомам можно заподозрить у себя и своего ребенка заболевание сердца;
• какие кардиологические недуги больше угрожают женщинам, а какие – мужчинам.

Болезни сосудов

Сосуды пронизывают всё тело человека, поэтому симптомы их поражения очень и очень разнообразны. Многие сосудистые недуги на первых порах мало беспокоят больного, но приводят к грозным осложнениям, инвалидности и даже смерти. Может ли человек без медицинского образования выявить у себя патологию сосудов? Безусловно, да, если будет знать их клинические проявления, о которых расскажет эта рубрика.

Кроме того, здесь содержится информация:

• о медицинских препаратах и народных средствах для лечения сосудов;
• о том, к какому врачу обращаться при подозрении на сосудистые проблемы;
• какие патологии сосудов смертельно опасны;
• от чего вздуваются вены;
• как сохранить здоровье вен и артерий на всю жизнь.

Варикоз

Варикоз (варикозное расширение вен) – заболевание, при котором просветы некоторых вен (ног, пищевода, прямой кишки и т. д.) становятся слишком широкими, что приводит к нарушению кровотока в пораженном органе или части тела. В запущенных случаях этот недуг излечивается с огромным трудом, однако на первой стадии его вполне можно обуздать. Как это сделать, читайте в рубрике «Варикоз».

Также из нее вы узнаете:

• какие существуют мази для лечения варикоза и которая из них эффективнее;
• почему некоторым больным варикозным расширением вен нижних конечностей врачи запрещают бегать;
• и кому оно грозит;
• как укрепить вены народными средствами;
• как избежать образования тромбов в пораженных венах.

Давление

– настолько распространенный недуг, что многие считают его… нормальным состоянием. Отсюда и статистика: только 9% людей, страдающих высоким давлением, держат его под контролем. А 20% гипертоников и вовсе считают себя здоровыми, поскольку у них болезнь протекает бессимптомно. Но риск получить инфаркт или инсульт от этого не меньше! хоть и менее опасно, чем высокое, но тоже доставляет массу проблем и грозит серьезными осложнениями.

Кроме того, вы узнаете:

• как «обмануть» наследственность, если оба родителя страдали гипертонией;
• как помочь себе и близким при гипертоническом кризе;
• отчего повышается давление в молодом возрасте;
• как держать давление под контролем без лекарств, употребляя лечебные травы и определенные продукты.

Диагностика

В рубрике, посвященной диагностике болезней сердца и сосудов, собраны статьи о видах обследования, которые проходят кардиологические больные. А также о показаниях и противопоказаниях к ним, толковании результатов, эффективности и порядке проведения процедур.

Еще вы найдете здесь ответы на вопросы:

• какие виды диагностических исследований должны проходить даже здоровые люди;
• зачем назначают ангиографию тем, кто перенес инфаркт миокарда и инсульт;

Инсульт

Инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения) стабильно входит в десятку самых опасных заболеваний. Наибольшему риску его развития повержены люди старше 55 лет, гипертоники, курильщики и те, кто страдает от депрессии. Оказывается, оптимизм и добродушие снижают риск инсультов почти в 2 раза! Но есть и другие факторы, которые эффективно помогают его избежать.

Рубрика, посвященная инсультам, рассказывает о причинах, видах, симптоматике и лечении этой коварной болезни. А также – о мерах реабилитации, которые помогают восстановить утраченные функции тем, кто ею переболел.

Кроме того, отсюда вы узнаете:

• о различии клинических проявлений инсультов у мужчин и женщин;
• о том, что такое предынсультное состояние;
• о народных средствах для лечения последствий инсультов;
• о современных методиках быстрого восстановления после перенесенного инсульта.

Инфаркт

Инфаркт миокарда принято считать болезнью пожилых мужчин. Но самую большую опасность он представляет всё же не для них, а для людей трудоспособного возраста и женщин старше 75 лет. Именно в этих группах показатели смертности самые высокие. Впрочем, расслабляться не стоит никому: сегодня инфаркты настигают даже молодых, спортивных и здоровых. Точнее, недообследованных.

В рубрике «Инфаркт» специалисты рассказывают обо всём, что важно знать каждому, кто хочет избежать этого недуга. А те, кто уже перенес инфаркт миокарда, найдут здесь много полезных советов по лечению и реабилитации.

• о том, под какие заболевания иногда маскируется инфаркт;
• как оказать неотложную помощь при острой боли в области сердца;
• о различиях в клинике и протекании инфаркта миокарда у мужчин и женщин;
• о противоинфарктной диете и безопасном для сердца образе жизни;
• о том, почему заболевшего инфарктом необходимо доставить к врачу в течение 90 минут.

Нарушения пульса

Говоря о нарушениях пульса, мы обычно имеем в виду его частоту. Однако врач оценивает не только скорость сердцебиений больного, но и другие показатели пульсовой волны: ритм, наполнение, напряжение, форму… Римский хирург Гален в свое время описал целых 27 его характеристик!

Изменение отдельных параметров пульса отражает состояние не только сердца и сосудов, но и других систем организма, например, эндокринной. Хотите узнать об этом больше? Читайте материалы рубрики.

Здесь же вы найдете ответы на вопросы:

• почему при жалобах на нарушения пульса вас могут направить на обследование щитовидной железы;
• может ли замедление частоты сердечных сокращений (брадикардия) стать причиной остановки сердца;
• о чем говорит и чем оно опасно;
• как взаимосвязаны частота пульса и скорость сжигания жира при похудении.

Операции

Многие болезни сердца и сосудов, которые еще 20–30 лет назад обрекали людей на пожизненную инвалидность, сегодня успешно излечиваются. Как правило, хирургически. Современная кардиохирургия спасает даже тех, кому еще недавно не оставляли никаких шансов на жизнь. А большинство операций проводятся теперь через крохотные проколы, а не разрезы, как раньше. Это не только дает высокий косметический эффект, но и намного легче переносится. А также сокращает время послеоперационной реабилитации в несколько раз.

В рубрике «Операции» вы найдете материалы о хирургических методах лечения варикозного расширения вен, шунтировании сосудов, установке внутрисосудистых стентов, протезировании сердечных клапанов и многое другое.

А также узнаете:

• какая методика не оставляет шрамов;
• как операции на сердце и сосудах влияют на качество жизни больного;
• в чем различия операций и сосудов;
• при каких заболеваниях проводится и какова продолжительность здоровой жизни после него;
• что лучше при болезнях сердца – лечиться таблетками и уколами или сделать операцию.

Остальное

В «Остальное» вошли в материалы, которые не соответствуют тематике других рубрик сайта. Здесь собрана информация о редких кардиологических недугах, о мифах, заблуждениях и интересных фактах, касающихся здоровья сердца, о непонятных симптомах их значении, о достижениях современной кардиологии и многом другом.

• об оказании первой помощи себе и другим в различных неотложных состояниях;
• о ребенка;
• об острых кровотечениях и методах их остановки;
• о и пищевых привычек;
• о народных методах укрепления и оздоровления сердечно-сосудистой системы.

Препараты

«Препараты» – пожалуй, важнейшая рубрика сайта. Ведь самая ценная информация о болезни – как ее лечить. Мы не приводим здесь волшебных рецептов по излечению тяжелых недугов одной таблеткой, мы честно и правдиво рассказываем о препаратах всё, как есть. Чем они хороши и чем плохи, кому показаны и противопоказаны, чем отличаются от аналогов и как воздействуют на организм. Это не призывы к самолечению, это необходимо для того, чтобы вы хорошо владели «оружием», которым вам предстоит сражаться с болезнью.

Здесь вы найдете:

• обзоры и сравнение групп препаратов;
• информацию о том, что можно принимать без назначения врача, а что ни в коем случае нельзя;
• перечень оснований для выбора того или иного средства;
• сведения о дешевых аналогах дорогостоящих импортных лекарств;
• данные о побочных эффектах сердечных препаратов, о которых умалчивают производители.

И еще много-много важного, полезного и ценного, что сделает вас здоровее, сильнее и счастливее!

Пусть ваше сердце и сосуды всегда будут здоровыми!

Из этой статьи вы узнаете: что такое вазоспастическая стенокардия, чем она отличается от других форм стенокардии, насколько опасно заболевание. Причины патологии, симптомы, методы диагностики и лечения. Прогноз при заболевании.

Вазоспатической стенокардией (или, другое название, стенокардией Принцметала) называются спонтанно возникающие приступы ишемии (кислородного голодания) сердечной мышцы, сопровождающиеся длительными и сильными болями за грудиной (сердечные, ангиозные боли). Основная причина – внезапный спазм коронарных сосудов.

Типичные проявления стенокардии (впервые возникшей, нестабильной, напряжения) – это приступы ишемии и сердечные боли, связанные с физическим и эмоциональным напряжением, которые обычно проходят в состоянии покоя. Стенокардию Принцметала выделяют как особую форму нестабильной, для нее характерны:

• более длительные, тяжелые приступы, возникающие на фоне абсолютного покоя (во время ночного отдыха);
• приступы появляются в одно и то же время (через несколько часов после засыпания или рано утром).

Для развития ишемии сердечной мышцы требуется сужение (стеноз) сосудистого русла крупных коронарных артерий более чем на 70%. При стенокардии Принцметала такой спазм развивается внезапно, по разным причинам (атеросклероз, курение, гипертоническая болезнь, аллергия), внутренний слой сосудов становится чрезмерно чувствительным к различным веществам, способным вызвать сильное сужение (вазоконстрикторы, тромбоксан).

Провоцирует продукцию вазоконстрикторов повышение активности симпатической или парасимпатической вегетативной системы (отделов нервной системы, регулирующей автоматические процессы – дыхание, пищеварение). Сужение часто возникает на пораженном атеросклерозом участке сосуда, который в обычное время (между приступами) не может быть причиной ишемии (невыраженный стеноз, не влияющий на кровоснабжение сердечной мышцы, в 50%).

Стенокардия Принцметала относится к редким (2% от общего количества) и достаточно опасным формам заболевания. Если тяжелые приступы повторяются часто, заболевание быстро (в течение 1,5–2 месяцев) приводит к обширному инфаркту миокарда (острой ишемии сердечной мышцы), жизнеугрожающим аритмиям и может стать причиной остановки сердца (в 25%). Нечастые приступы приводят к смертельным осложнениям в сочетании с обструктивным поражением коронарных сосудов (перекрытием просвета холестериновыми бляшками или тромбами).

Стенокардию Принцметала вылечить невозможно, методами профилактики и медикаментозной терапией удается значительно улучшить состояние пациентов с неосложненными формами (без сосудистой обструкции). Хирургическое лечение (стентирование, шунтирование) применяют, если заболевание протекает в сочетании с выраженным стенозом сосудов.

Пациентов с вазоспастической стенокардией наблюдает и лечит врач-кардиолог, оперируют кардиохирурги.

Характерные особенности вазоспастической стенокардии

Приступы могут быть одиночными или циклично повторяются через некоторые промежутки времени (от 2 до 15 минут), иногда заболевание протекает в сочетании со стенокардией напряжения.

Причины патологии

Главная причина развития приступа при вазоспастической стенокардии – сужение коронарных артерий (венечной) до критического состояния (диаметр сосудистого просвета уменьшается более чем на 70%) из-за увеличения чувствительности сосудистых стенок к серотонину, тромбоксану, гистамину, агниотензину или адреналину (сосудосуживающим веществам).

Приступ может спровоцировать:

• спонтанное повышение активности вегетативной нервной системы;
• гипотермия (переохлаждение);
• гипервентиляция легких (усиленное, учащенное дыхание);
• эмоциональный стресс;

В 90% приступ стенокардии развивается без видимых или явных причин, на фоне полного благополучия.

Факторы, на фоне которых чаще всего развивается заболевание:

1. Табакокурение (80% больных – злостные курильщики).
2. Атеросклеротическое поражение сосудов.
3. Язвенная болезнь, холецистит.
4. Артериальная гипертензия.
5. Аллергическая реакция.
6. Вегето-сосудистая дистония.
7. Гиподинамия.
8. Ожирение.
9. Нервные стрессы.

Определенную роль играет повышенная вязкость крови.

Симптомы

До появления осложнений (инфаркта миокарда) симптомы вазоспастической стенокардии ухудшают качество жизни и влияют на трудоспособность только в момент приступа (от 15 до 30 минут), затем состояние больного полностью восстанавливается.

Приступ или серия приступов обычно развиваются внезапно, в период ночного сна, реже – под влиянием умеренной физической нагрузки, в одно и то же время суток и сопровождаются:

• резкими и интенсивными, давящими, жгучими, режущими болями за грудиной;
• усиленным потоотделением;
• характерной бледностью кожных покровов;
• нарушениями ритма (тахикардией);
• колебаниями кровяного давления (повышение или понижение);
• тошнотой;
• головокружением;
• головной болью;
• потерей сознания.

Частые и длительные приступы стенокардии Принцметала быстро осложняются различными опасными для жизни нарушениями ритма и патологиями сердца:

• атриовентрикулярными блокадами (нарушение проведения импульса возбуждения от предсердий к желудочкам);
• пароксизмальной желудочковой экстрасистолией и тахикардией (нарушение проведения импульса в желудочках);
• трепетанием предсердий (нарушение проводимости в предсердиях);
• обширным (поражение более 50% миокарда) инфарктом (острое кислородное голодание и массовая гибель клеток);
• аневризмой сердца (патологическое выпячивание истонченных стенок органа, угрожающее разрывом).

Осложненная стенокардия Принцметала (вазоспастическая) становится причиной летального исхода в 25% случаев.

Диагностика

Самые достоверные и информативные методы диагностики вазоспастической стенокардии:

1. ЭКГ во время приступа и суточное ЭКГ-мониторирование по Холтеру. Эти способы позволяют увидеть характерные кратковременные изменения ритма сердца, нарушения проводимости, зафиксировать ишемию миокарда.
2. Тесты с введением химических веществ, провоцирующих сосудистый спазм (ацетилхолина, эргометрина), результаты которых при вазоспастической стенокардии положительные.
3. Тесты с нагрузкой (гипервентиляция легких, велоэргометрия, физические упражнения) с отрицательным результатом (при стенокардии Принцметала приступы в 90% не связаны с физическими нагрузками, развиваются в состоянии покоя).

С помощью коронарографии (ангиография коронарных сосудов) определяют степень сопутствующего атеросклероза, чтобы оценить прогноз и назначить адекватное лечение.

Методы лечения

Вылечить вазоспастическую стенокардию полностью невозможно, в основном из-за того, что причины появления критического сосудистого спазма в 90% неизвестны.

В момент острого приступа рекомендована экстренная госпитализация – необходимо устранить последствия ишемии миокарда и предотвратить развитие инфаркта. Единственный способ оказать первую помощь в домашних условиях – таблетка нитроглицерина под язык (2 раза с интервалом в 20 минут, пока не приехала бригада медиков).

Профилактическими методами и медикаментозным лечением удается значительно улучшить общее состояние больных с неосложненными формами (редкие приступы, отсутствие выраженного атеросклеротического стеноза коронарных артерий).

Вазоспастическая стенокардия лечится хирургическими методами в случаях, когда приступы развиваются на фоне выраженного сужения коронарных артерий, обусловленного сопутствующими заболеваниями (атеросклероз).

Медикаментозное лечение

Цель лечения:

• предупреждение повторных приступов стенокардии;
• устранение нарушений кровоснабжения сердца и последствий ишемии;
• улучшение обмена веществ и сократительных способностей сердечной мышцы.

Препараты при вазоспатической стенокардии

Хирургические методы

В качестве хирургических методов лечения используют:

• аортокоронарное шунтирование – создание дополнительного сосудистого русла в обход стеноза;
• стентирование – расширение участка стенозированного сосуда установкой специального каркаса, сохраняющего форму (стента);
• баллонную ангиопластику – расширение участка сосуда с помощью катетера с раздувающимся баллоном на конце.

Цель методов – улучшить кровоснабжение сердечной мышцы и предотвратить развитие смертельно опасной ишемии (инфаркта).

Меры профилактики

Профилактика направлена на устранение факторов риска, которые могли повлиять на развитие заболевания:

1. Необходимо избавиться от вредной привычки – курения.
2. Нормализовать питание и избавиться от ожирения.
3. Контролировать и лечить атеросклероз и артериальную гипертензию.
4. Устранить причину нервных стрессов.

Прогноз

Стенокардия Принцметала – редкая и тяжелая форма заболевания, ее диагностируют всего у 2 % пациентов.

Прогноз при вазоспастической стенокардии полностью зависит от формы заболевания, неосложненные атеросклерозом коронарных артерий, редко повторяющиеся приступы менее опасны (летальный исход – 0,2% в год), чем тяжелые и продолжительные. При такой форме заболевания вероятность развития обширного инфаркта миокарда и летального исхода достигает 10–25% в течение года.

Поскольку вылечить заболевание полностью невозможно, стенокардия может внезапно рецидивировать (повторяться) – больные состоят на учете у кардиолога на протяжении всей жизни.

Стенокардия Принцметала (вариантная, вазоспастическая, напряженная) – это одна из клинических разновидностей стенокардии, возникающая в состоянии полного покоя. Патогенез развития вариантной стенокардии связан со спазмом коронарных артерий, без нарушения метаболических свойств сердечной мышцы.

1. Легкая степень характеризуется слабо выраженной симптоматикой. Зачастую люди игнорируют приступы.
2. Средняя степень тяжести – симптоматические признаки развиваются на фоне повышенной физической нагрузки.
3. Тяжёлая степень – ангинозный приступ стенокардии развиваются в состоянии полного покоя.

Причины развития стенокардии Принцметала

Главным основополагающим механизмом развития данного течения стенокардии является полная или частичная обструкция коронарных артерий за счёт их спазматического сокращения. Наиболее распространённым этиологическим фактором является закупорка атеросклеротической бляшкой просвета коронарных артерий.

Основным отличием вазоспастической стенокардии от других форм является развитие ангинозного приступа ещё на начальных стадиях атеросклероза так, как происходит рефлекторный спазм мышечных волокон из-за поврежденной стенки сосуда.

Повышенным риском развития заболевания обладают люди, страдающие:

• хроническим повышением артериального давления;
• хроническими заболеваниями дистальных и проксимальных отделов пищеварительного тракта;
• повышенной чувствительностью к органическим и неорганическим веществам.

Провоцируются приступы стенокардии Принцметала:

• резким изменением температуры окружающей среды;
• в результате эмоциональной нестабильности или под действием интенсивной стрессовой нагрузки;
• действием некоторых лекарственных препаратов.

Возможно спонтанное развитие ангинозного приступа.

Характерной особенностью стенокардии Принцметала является ее способность спонтанно развиваться на фоне абсолютного благополучия, без предвестников и провоцирующих факторов.

Симптомы

Отличительные черты ангинозного приступа:

• боль характеризуется давящими сжимающими ощущениями не локализованного характера в области грудины;
• иррадиация боли в левые верхние отделы человеческого тела;
• развивается приступ всегда в одно и то же время суток;
• длительность составляет до получаса;
• характерна спутанность сознания.

При объективном обследовании таких пациентов определяется отсутствие сознания, бледность кожных покровов, холодный профузный пот, резкое снижение показателей артериального давления, значительное увеличение числа сердечных сокращений, тахикардия. В тяжёлых случаях у больных развивается спонтанная аритмия.

Пациенты с вазоспастической стенокардией переносят ангинозные приступы крайне тяжело, боль длится очень продолжительно и тяжело купируется нитрат содержащими препаратами. Боли могут чередоваться с интервалом примерно в 15 минут.

Особенностью симптоматических проявлений является чрезвычайно продолжительный период приступа и риск летального исхода от внезапной коронарной смерти.

Диагностика

Золотым стандартом диагностики стенокардии Принцметала долгие годы является электрокардиография, показатели которой указывают на острую ишемию стенки миокарда. Для окончательной постановки диагноза вариантной стенокардии может использоваться проведение искусственной гипервентиляции легких. С этой целью пациентам водится медикаментозный препарат эргаметрил или ацетилхолин.

Для дифференциальной диагностики применяют тест с физическим напряжением. Для определения точного расположения патологического очага в коронарных артериях используется коронарография .

Лечение

Стенокардия Принцметала относится к самым тяжёлым заболеваниям и представляет серьёзную угрозу для жизни пациента. При подозрении на неё больные должны быть немедленно госпитализированы.

Первая помощь

Первая доврачебная помощь больному с приступом стенокардии должна быть направлена на:

• обеспечение человеку удобного положения с опущенными книзу ногами;
• исключение даже малейших резких движений;
• устранение с области шеи любых давящих и тесных элементов одежды;
• обеспечение свободно проходящего воздуха, при необходимости надо вывести пациента из тесного помещения.

Обязательно больному под язык необходимо положить таблетку нитроглицерина, при отсутствии положительного эффекта можно повторить до 3 раз.

Медикаментозное лечение

При поступлении пациента в клинический стационар ему проводится специализированное лечение, цель которого:

• предупреждение развития острого инфаркта миокарда;
• предотвращение дальнейшего усугубления патологического состояния;
• предотвращение приступов и снижение их продолжительности.

Лекарственные препараты для лечения вазоспастической стенокардии:

• аспирин, клопидогрель – используются с целью уменьшения образования тромбов;
• симвастатин – снижает концентрацию холестерина в крови;
• бисопролол, метопролол – под действием этих препаратов сердечная мышца значительно меньше нуждается в поступлении кислорода;
• эналаприл, лизиноприл – устраняют спазматические сокращения мышечных волокон в стенке сосудов.

Оперативное лечение

Распространенным методом лечения вазоспастической стенокардии является хирургическое вмешательство. Цель проведения операции – восстановить проходимость просвета сосуда.

Для этого используется:

• пластика коронарных артерий с помощью баллона из стента;
• протезирование коронарной артерии путем пересадки большеберцовой вены.

Оперативное вмешательство проводится по медицинским показаниям в более запущенных состояниях.

Народные средства

Народные методы лечения можно использовать для облегчения состояния в межприступный период и для увеличения продолжительности периода ремиссии. Из народных средств можно использовать боярышник, шиповник, зверобой и чеснок.

Важно помнить, что зверобой обладает ярко выраженным гипертензивным эффектом.

Профилактика

Больной с установленным диагнозом стенокардии Принцметала должен быть поставлен на обязательный учет к кардиологу. Пациентам рекомендуется:

• соблюдать правильное регулярное питание;
• избавиться от вредных привычек;
• нормализовать эмоциональное состояние человека;
• избавиться от физического перенапряжения.

Профилактические меры проводятся с целью отсрочки повторного ангинозного приступа.

Прогноз

Стенокардия Принцметала относится к хроническим патологиям сердечно-сосудистой системы. Как правило, состояние человека зависит от степени протекания заболевания и характера закупорки просвета артерии. В значительной мере улучшить состояние сможет правильно проведенное лечение.

Как правило, люди с установленным диагнозом стенокардия полностью не восстанавливаются, и заболевание сопровождает их всю оставшеюся жизнь.

Опанасенко Анна Юрьевна

Определение

Вазоспастическая стенокардия является формой стенокардии, обусловленной спазмом коронарных артерий, возникающего внезапно в сегменте крупной эпикардиальной артерии, в результате чего резко снижается коронарный кровоток и возникает, как правило, трансмуральная ишемия миокарда, проявляющаяся элевацией сегмента ST на ЭКГ. C. Conti (1985) дает рабочее определение коронароспазму как транзиторному уменьшению просвета эпикардиальной артерии, достигающему степени, достаточной для провоцирования ишемии миокарда при отсутствии повышения ЧСС и АД.

В 1959 г. Принцметал впервые описал заболевание, при котором в состоянии полного покоя внезапно, без действия видимых провоцирующих факторов, ночью или в ранние утренние часы возникает циклически повторяющаяся ангинозная боль, вызванная спазмом коронарных артерий и в большинстве случаев сопровождающаяся выраженным преходящим подъемом сегмента ST на ЭКГ.

По патогенетическому принципу A. Maseri (1980) классифицировал стенокардию как первичную (вазоспастическая стенокардия), связанную с преходящими нарушенимия коронарной перфузии вследствие изменения тонуса коронарных артерий и реологических свойств крови, и вторичную (стенокардия напряжения), возникающую вследствие повышения потребления кислорода миокардом при ограничении его поставки в результате коронарного атеросклероза.

Терминология

Термин «вазоспастическая стенокардия» используется нами для определения категории больных ИБС с преобладанием в клинической картине заболевания симптомов и инструментальных признаков, характерных для ишемии, развившейся вследствие спазма венечных артерий. Термин применяется как синоним «спонтанной», «вариантной», «ангиоспастической», «особой» формы стенокардии или стенокардии Принцметала и выбран не случайно, поскольку наиболее часто используется в зарубежной литературе и, с нашей точки зрения, наилучшим образом отражает механизмы, ответственные за развитие ишемии.

Эпидемиология

Вазоспастическую стенокардию выявляют у 2% пациентов, госпитализированных с клиническими проявлениями нестабильной стенокардии. Чаще это лица в возрасте 50-60 лет, мужчины и женщины в соотношении 5:1. Курение - доказанный фактор риска вазоспастической стенокардии. Употребление алкоголя, кокаина, флуороурацила, суматриптана может вызывать вазоспастическую стенокардию. В некоторых случаях вазоспастическая стенокардия может ассоциироваться с такими вазомоторными нарушениями, как мигрень и синдром Рейно.

Патогенез

Механизмы развития вазоспастической стенокардии до конца не выяснены, хотя предполагают, что в их основе лежат гиперреактивность гладкомышечных клеток и дисфункция эндотелия сосудов, что приводит к выраженному спазму коронарных артерий и их кратковременному динамическому стенозу. Рассматривается влияние нескольких предрасполагающих факторов, таких как повышение внутриклеточной рокиназной активности, нарушение АТФ-чувствительности калиевых каналов, транспорта №+ и Н+, дисбаланс вегетативной нервной системы, повышение концентрации эндотелина. Прекращение или резкое уменьшение коронарного кровообращения приводит к глубокой, чаще трансмуральной ишемии миокарда, снижению локальной сократимости ЛЖ и электрической нестабильности миокарда, проявляющейся нарушением ритма и проводимости.

Морфологические изменения коронарных сосудов у больных с вазоспастической стенокардией весьма вариабельны. В одних случаях выявляют более или менее выраженный фиксированныи стеноз проксимальной коронарной артерии, иногда с признаками нестабильной атеромы. В других - атеросклеротическое сужение крупных коронарных артерий может быть минимальным или даже отсутствовать совсем. В последнем случае можно предположить спазм коронарных артерий на уровне мелких интрамуральных коронарных сосудов, морфологические изменения которых обычно не выявляют при коронароангиографии. Иногда в процесс вазоспазма может вовлекаться несколько коронарных сегментов (мультикоронарный спазм).

Клинические проявления

Характеристика ангинозной боли

Интенсивные болевые приступы возникают в покое, часто ночью во время сна или в ранние утренние часы (4-6 часов утра). Болевым приступам, как правило, не предшествуют какие-либо провоцирующие факторы, повышающие потребность миокарда в кислороде (повышение ЧСС и АД, др.) (рис. 3.7).

Рис. 3.7.

При вазоспастической стенокардии отмечают значительное преобладание эпизодов ишемии в ночное и утреннее время. Напротив, при стабильной стенокардии эпизоды возникали преимущественно в дневное время (утренний, обеденный, вечерний пик)

Боль локализуется за грудиной и иррадиирует в левую руку, плечо и лопатку. Продолжительность боли - от 3-10 мин, реже - до 20-30 мин. Нередко на фоне болевого приступа возникает брадикардия. Тахикардия может появиться на высоте приступа или в конце его, но лишь как следствие рефлекторной симпатической активации. Боль может сопровождаться одышкой, слабостью, потливостью, головокружением, что связано с дисфункцией ЛЖ и выраженными вегетативными нарушениями. Во время приступа вариантной стенокардии могут развиться преходящие внутрижелудочковые и AV-блокады, частая желудочковая экстрасистолия высоких градаций, пароксизмальная тахикардия и даже фибрилляция желудочков, внезапное формирование AV-блокады II или III степени, остановка синусного узла, что нередко сопровождается синкопальным состоянием.

Клинические варианты вазоспастической стенокардии I

Очевидным является и тот факт, что Принцметал впервые описал лишь особую, наиболее тяжелую форму вазоспастической стенокардии и, по-видимому, термин «стенокардия Принцметала» не может охватить весь широкий спектр клинических проявлений вазоспастической стенокардии.

A. Maseri и S. Chierchia (1985), основываясь на патогенетическом подходе, предложили выделять следующие формы стенокардии: стенокардию напряжения, вазоспастическую и смешанную. В патогенезе двух последних вариантов течения ИБС вазоспазм играет ведущую роль. Следует также помнить, что у пациентов с исходно стабильной стенокардией или редкими приступами вазоспастической стенокардии при дестабилизации атеромы усиливаются механизмы динамической коронарной обструкции, что может привести к преобладанию в клинической картине заболевания симптомов коронарного вазоспазма. В этих случаях вазоспазм является характерным проявлением нестабильной стенокардии.

Смешанная стенокардия - форма ИБС, для которой характерно сочетание клинических признаков как стабильной, так и вазоспастической стенокардии.

У ряда больных с наличием диагностированного стеноза коронарных артерий типичные приступы стабильной стенокардии напряжения сочетаются с ночными приступами спонтанной стенокардии. В данном случае приступы стенокардии напряжения возникают в дневные часы и обычно провоцируются физической нагрузкой, психоэмоциональным напряжением, повышением АД. Приступы вазоспастической стенокардии, обусловленные спазмом коронарных артерий, развиваются спонтанно ночью или под утро (рис. 3.8). Толерантность к физической нагрузке у этих больных может быть существенно снижена из-за наличия стеноза коронарных артерий.

Рис. 3.8.

Смешанная стенокардия - типичные приступы стенокардии напряжения, чаще в дневное время, сочетаются с ночными спонтанными приступами, возникающими при отсутствии повышения ЧСС и АД и сопровождающимися элевацией или депрессией сегмента ST?

Особого внимания требует ситуация, когда у пациента со стенокардией напряжения впервые появляются приступы спонтанной стенокардии, что обычно свидетельствует об обострении ИБС, вызванном дестабилизацией атеромы.

Второй вариант - собственно вазоспастическая стенокардия, описанная Принцметалом. Выявляют преимущественно у лиц молодого возраста, у которых отсутствует гемодинамически значимая окклюзия коронарных артерий. Спонтанная стенокардия может быть единственным клиническим проявлением ИБС, а стенокардия напряжения отсутствует. Для этих больных, как правило, характерна высокая толерантность к физической нагрузке.

Диагностика

Классическим ЭКГ-признаком вазоспастической стенокардии является элевация сегмента ST, свидетельствующая о наличии трансмуральной ишемии миокарда, обусловленной преходящей динамической окклюзией коронарных артерий. (рис. 3.9) Реже отмечают ишемическую депрессию сегмента ST, что свидетельствует об отсутствии полной окклюзии крупной коронарной артерии или наличии спазма более мелких артерий и артериол при хорошем развитии коллатералей.

Рис. 3.9.

(а) и ЭКГ (б) у больного с вазоспастической стенокардией: а) тренд сегмента SТ, полученный при суточном мониторировании ЭКГ у пациента с ИБС. По первому каналу осуществляли запись ЭКГ в отведении У5, по второму - V, по оси ординат регистрировали амплитуду отклонения сегмента SТ (мм), по оси абсцисс - время суток. В отведении У5 за период с 5 до 7часов 30мин утра зарегистрирована серия эпизодов ишемии (элевация сегмента SТ до 5мм). Эпизоды имеют четкую цикличность, амплитуда отклонения сегмента ST волнообразно увеличивается и уменьшается. Большинство эпизодов сопровождалось желудочковой экстрасистолией, короткими периодами желудочковой тахикардии. При повторном мониторировании сохранялась цикличность и время преимущественного возникновения эпизодов (ночные и утренние часы); б) ЭКГ при вазоспастической стенокардии - во время спонтанного приступа ангинозной боли, возникшего в ночное время, при холтеровском мониторировании выявлена элевация сегмента SТ, желудочковая бигеминия, пароксизм желудочковой тахикардии (с частотой >140уд./мин)

С помощью суточного мониторирования ЭКГ можно диагностировать важный отличительный признак вазоспастической стенокардии - быстрое, скачкообразное смещение сегмента ST и быструю его нормализацию после окончания спастической реакции. Для стенокардии напряжения, наоборот, характерно плавное постепенное смещение сегмента ST на фоне повышения ЧСС и столь же медленное возвращение его к исходному уровню после купирования приступа.

Зафиксировать коронароспазм при вазоспастической стенокардии довольно сложно. В связи с этим для верификации диагноза целесообразно применение функциональных проб, провоцирующих спазм коронарных артерий. Гипервентиляция и холодовая проба отличаются низкой чувствительностью, поскольку ишемические изменения сегмента ST выявляют примерно у 15- 20% больных вазоспастической стенокардией.

В ангиографических центрах с целью провокации спазма венечных артерий применяют внутрикоронарное введение ацетилхолина и эргометрина. Данные методы считаются золотым стандартом в диагностике вазоспастической стенокардии. Внутривенная эргометриновая проба, с регистрацией ишемии с помощью ЭКГ или сцинтиграфии, по уровню чувствительности и специфичности считается наиболее адекватной в клинических условиях для выявления вазоспастических реакций у больных ИБС. Однако проведение провокационных тестов без предшествующей коронароангиографии или у пациентов со стенозом коронарных артерий высокой степени не рекомендуется.

Прогноз при вариантной стенокардии определяют двумя основными факторами: уровнем коронарной обструкции и развитием дестабилизации ИБС, вследствие чего повышается риск развития ИМ и внезапной коронарной смерти. У пациентов с вазоспастической стенокардией без ангиографических признаков выраженного поражения венечных артерий или дестабилизации атеромы случаи ИМ или коронарной смерти нечасты - до 0,5% случаев в год. Если у больного отмечают тяжелые, длительные или впервые возникшие и повторяющиеся приступы стенокардии Принцметала, которые могут быть отнесены к нестабильной стенокардии, прогноз достаточно серьезен: у 20-25% больных в течение 3 мес развивается ИМ или наступает внезапная сердечная смерть. При стабильном характере вариантной стенокардии редкие и легко купирующиеся под влиянием лечения болевые приступы прекращаются, иногда на многие годы, и прогноз определяется степенью коронарной обструкции и количеством пораженных коронарных артерий. 7-летняя выживаемость этих больных достигает 97%.

14541 0

Вариантная стенокардии впервые описана Принцметалом (Prinzmetal), с коллегами в 1959 г. Название происходит от факта того, что, в отличие от стенокардии напряжения, такая стенокардия возникает в покое и сопровождается подъемом ST-сегмента на ЭКГ.

Начало возникновения приступа вариантной стенокардии может напоминать типичный ОКС в результате возобновления болевых эпизодов в грудной клетке в покое, хотя обычные типичные короткие по продолжительности приступы заставляют заподозрить вазоспастический генез болей. Тем не менее у некоторых пациентов правильный диагноз устанавливается с опозданием, спустя недели или месяцы с момента появления симптомов, когда уже имеется ясная, стабильная, предсказуемая картина их ангинозных болей. Например, в Японии это состояние рассматривается как хроническое заболевание из-за частого сохранения симптомов в течение нескольких месяцев или лет.

На сегодняшний день нет систематических исследований, определяющих эпидемиологическую картину вариантной стенокардии. Но в недавнем исследовании вариантная стенокардия явилась окончательным диагнозом приблизительно у 1,5% пациентов с кратковременными ангинозными атаками. Похожие цифры получены в предыдущем исследовании. Процент встречаемости может быть выше у жителей Японии по сравнению с европейцами.

Патогенез

Ангиографические исследования в 1960-х гг. показали, что вариантная стенокардия имеет уникальный механизм, заключающийся в спазме (до окклюзии/субокклюзии) эпикардиальной артерии, приводящем к кратковременной трансмуральной ишемии (рис. 1). Как уже обсуждалось ранее, патогенетические механизмы спазма венечных артерий неизвестны, однако показано, что неспецифическая пострецепторная гиперреактивность гладкомышечных клеток в одном или нескольких сегментах эпикардиальных венечных артерий в ответ на множественные вазоконстрикторные стимулы может быть причиной данного клинического синдрома.

Рис. 1. Документальное подтверждение окклюзирующего коронарного вазоспазма обеих ветвей левой венечной артерии (передней межжелудочковой и огибающей; показано стрелками) после внутрикоронарного введения 16 мкг эргоновина пациенту с типичной вариантной стенокардией (наверху слева). Коронарный вазоспазм быстро купирован после внутрикоронарного введения 2 мг изосорбида динитрата (наверху справа).

На ЭКГ - элевация сегмента ST до 2 мм (снизу слева), которая исчезает после введения нитратов (внизу справа).

Коронароангиография показала, что спазм венечной артерии возникает в месте значимого (более 50%) стеноза приблизительно в половине случаев вариантной стенокардии, в то время как у остальных пациентов он происходит в месте неизмененной венечной артерии или незначительного стеноза.

Клинические проявления

Вариантную стенокардию следует заподозрить у пациентов с ангинозной болью, возникающей исключительно или преимущественно в покое, без каких-либо явных провоцирующих причин. Боль обычно короткая по продолжительности (2-5 мин), иногда с иррадиацией в кисть, часто с типичной суточной периодичностью, с более частыми появлением ранним утром или в ночные часы, быстро купируемая короткодействующие нитратами. Некоторые пациенты отмечают "горячие" и "холодные" симтомные фазы с периодами смягчения и ухудшения симптомов, длящиеся неделями или месяцами. Однако в некоторых случаях симптомы могут присутствовать годами, возобновляясь при отмене терапии. Толерантность к физической нагрузке часто сохранена, в то время как физическая нагрузка вызывает спазм венечных артерий приблизительно у 25% пациентов.

У некоторых пациентов могут развиваться тяжелые желудочковые тахиаритмии, связанные с эпизодами ишемии миокарда, вызванной спазмом венечной артерии. У таких пациентов могут возникать обмороки или предобморочные состояния, связанные с ангинозной болью, что является фактором риска ВСС (рис. 2). Причины индивидуальной предрасположенности к желудочковым тахиаритмиям плохо известны, нет определенной взаимосвязи с тяжестью ишемии. Тяжелые брадиаритмии (синус-арест, АВ-блокада) также могут появиться, в особенности у пациентов с трансмуральной ишемией нижней стенки. Продолжительный и некупированный окклюзирующий спазм, с другой стороны, может привести к развитию ИМ.

Рис. 2. Эпизод полиморфной ЖТ, перерастающей в ФЖ и остановку сердца во время трансмуральной ишемии, возникшей тремя минутами раньше аритмии (прерывающиеся пленки). Данный эпизод был зарегистрирован у больного при длительном ЭКГ-мониторировании с помощью наружного записывающего устройства (loop-recorder) с анамнезом недиагностированных предобморочных состояний. Срочные реанимационные мероприятия, оказанные рядом находившимися людьми, позволили спасти жизнь пациенту, у которого развилась ФЖ через 20 мин после события. Коронароангиография показала нормальные венечные артерии с вазоспазмом, вызванным внутрикоронарным введением эргоновина.

Несмотря на обычно типичную ангинозную картину, вариантная стенокардия часто остается недиагностируемой, имея потенциальный риск развития трансмуральной ишемии. В недавнем исследовании было показано, что, на самом деле, точный клинический диагноз вариантной стенокардии был поставлен в срок до 1 мес с момента появления симптомов лишь менее чем в половине случаев из 202 обследованных пациентов, в то время как у 32% этот срок превысил 3 мес.

Диагноз

Клинический диагноз вариантной стенокардии может быть подтвержден зафиксированной элевацией сегмента ST (≥1 мм и до 20-30 мм) на стандартной ЭКГ во время приступа стенокардии (рис. 1 и 2). Когда трудно записать ЭКГ во время эпизода болей в грудной клетке, вариантная стенокардия может обычно диагностироваться во время 24-48-часового амбулаторного мониторинга ЭКГ, который позволяет также оценить общую ишемическую нагрузку и распределение эпизодов ишемии в течение дня, большинство из которых бессимптомны. ЭКГ-нагрузочный тест может диагностировать вазоспастическую стенокардию у меньшего количества больных, вызывая обратимую элевацию сегмента ST во время нагрузки или в восстановительном периоде.

Примечательно, что нитраты короткого действия перед нагрузочным тестом обычно предотвращают возникновение стенокардии и изменения сегмента ST, особенно у больных без значимой обструкции венечных артерий, тогда как они с трудом устраняют ишемию, связанную с тяжелым стенозированием проксимального отдела венечной артерии.

Около 10% пациентов для подтверждения диагноза спазма венечных артерий необходимо проведение провокационных проб. Провокационные тесты для исключения спазма могут быть выполнены либо неинвазивно, либо во время коронароангиографии, и являются диагностически значимыми, если вызывают симптомы стенокардии с типичной элевацией сегмента ST. Неинвазивные тесты проводятся, главным образом, при в/в введении эргоновина, под тщательным клиническим и ЭКГ-мониторированием. В качестве альтернативы может быть использован проба с гипервентиляцией, хотя она имеет более низкую чувствительность.

Инвазивные пробы, провоцирующие спазм, обычно выполняются путем внутрикоронарного введения эргоновина или ацетилхолина во время ангиографии. Преимущества инвазивных проб заключаются в непосредственной документированной визуализации спазма венечных артерий и в оценке анатомии коронарного русла. Выполнение инвазивных методов оправданно больным, у которых использование системных провокационных проб для выявления спазма венечных артерий связано с повышенным риском возникновения рефрактерного спазма (например, длительный приступ стенокардии, замедленная реакция на прием нитратов короткого действия), так как они позволяют напрямую вводить интракоронарно сосудорасширяющие препараты (нитраты, блокаторы медленных кальциевых каналов). Неинвазивные тесты, с другой стороны, могут воспроизводиться более легко для оценки эффективности приема ЛС и изменений в восприимчивости к спазму при дальнейшем наблюдении.

Прогноз

По данным ранних исследований прогноз вариантной стенокардии в основном зависит от наличия многососудистого поражения коронарного русла. Проведенные исследования, однако, показали, что ВСС и остановка сердца, так же как острый ИМ, могут развиваться у больных с нормальными или почти нормальными эпикардиальными артериями. Высокий риск включает в себя многососудистый спазм, тяжелые ишемия-связанные бради- или тахиаритмии, продолжительный спазм, в частности при отсутствии быстрой реакции на нитраты, и, наконец, развитие спазма, рефрактерного к высоким дозам антагонистов кальция.

Важно отметить, что прогноз вариантной стенокардии напрямую зависит от времени постановки диагноза. Действительно, большинство событий происходит в течение нескольких дней или месяцев с момента начала симптомов. Таким образом, своевременная диагностика является обязательной, хотя бы потому, что назначение сосудорасширяющей медикаментозной терапии сможет эффективно предотвратить повторение спазма, уменьшая тем самым риск развития серьезных осложнений и, следовательно, значительно улучшая отдаленный прогноз у таких больных.

Лечение

Постоянное профилактическое лечение вариантной стенокардии основано на применении блокаторов медленных кальциевых каналов. Обычная средняя доза (например, 240-360 мг/день верапамила или дилтиазема, 60-80 мг/день нифедипина) предупреждает возникновение спазма у 90% больных (рис. 3). Нитраты пролонгированного действия (20-40 мг изосорбида динитрата или 10-20 мг изосорбида мононитрата по 2 раза в сутки каждого) могут быть добавлены к терапии некоторым пациентам для повышения эффективности лечения, их следует назначать с учетом времени суток, в которое чаще возникают эпизоды ишемии во избежание привыкания к нитратам. Применение β-адреноблокаторов не показано, и их приема следует избегать, так как они могут провоцировать спазм, в результате блокирования β-рецепторов (β-обусловленная вазодилатация) и оставляя α-рец-пторы свободными (провоцируя α-опосредованную вазоконстрикцию).

Рис. 3. Изменения сегмента ST в течение 24-часового 3-канального амбулаторного ЭКГ-мониторирования (отведения CM5-CM3 - модифицированное aVF) у больного с анамнезом загрудинных болей в течение последних 3 мес. Голубые линии указывают на уровень сегмента ST, а зеленые - показывают наклон сегмента ST.

А - можно увидеть несколько кратковременных эпизодов (n = 16) подъема сегмента ST, наиболее типично выявляемые в вечерние и ранние утренние часы (красные круги).

Б - у того же больного через 3 дня после начала медикаментозной терапии дилтиаземом в дозе 120 мг три раза в день эпизодов подъема сегмента ST зарегистрировано не было.

Примерно в 10% случаев спазм венечных артерий может быть резистентным к стандартной сосудорасширяющей терапии, хотя эта рефрактерность обычно наблюдается лишь в короткий период у большинства пациентов. Использование высоких доз антагонистов кальция и нитратов (т.е. 960 мг/день дилтиазема или 800 мг/день верапамила, каждый из которых комбинируется с 100 мг нифедипина и 80 мг изосорбида динитрата) позволяет контролировать приступы стенокардии в такие периоды.

В очень редких случаях, когда лечение оказывается недостаточным, эффективно добавление антиадренергического препарата гуанитидина или клофелина. Возможные эффекты были доказаны при приеме антиоксидантных препаратов и статинов. ЧТА со стентированием спазмирующего участка (даже при отсутствии значимого стеноза) также доказало эффективность своего применения для контроля симптомов и эффективности медикаментозной терапии у таких больных. И наконец, имплантация ИКД или кардиостимулятора показана больным с развитием угрожающих для жизни тахиаритмий или брадиаритмий соответственно, вызванных спазмом, который не поддается или плохо поддается медикаментозной терапии.

Filippo Crea, Paolo G. Camici, Raffaele De Caterina и Gaetano A. Lanza

Хроническая ишемическая болезнь сердца