Современная классификация артериальной гипертонии и подходы к лечению. Постановка очистительной, гипертонической, сифонной, питательной, лекарственной, масляной клизмы Гипертоническая болезнь классификация воз

Гипертоническая болезнь – это патология сердечно-сосудистой системы, при которой отмечается стойкое повышенное артериальное давление, что ведет к нарушениям функций соответствующих органов-мишеней: сердца, легких, головного мозга, нервной системы, почек.

Развивается гипертоническая болезнь (ГБ) или артериальная гипертензия в результате сбоя в работе высших центров, регулирующих функции сосудистой системы, нейрогуморальный и почечный механизмы.

Основные клинические признаки ГБ:

Головокружение, звон и шум в ушах;
Головные боли;
Одышка, состояние удушья;
Потемнение и «звездочки» перед глазами;
Болезненные ощущения в груди, в области сердца.

Выделяют различные стадии гипертонии. Определение степени гипертонической болезни осуществляется с использованием таких методик и исследований:

Биохимический анализ крови и анализ мочи.
УЗДГ артерий почек и шеи.
Электрокардиограмма сердца.
ЭхоКГ.
Мониторинг артериального давления.

Учитывая факторы риска и степень поражения органов-мишеней, ставится диагноз и назначается лечение с использованием медикаментозных средств и других методик.

Гипертоническая болезнь – определение и описание

Основные клинические признаки ГБ – это резкие и стойкие скачки АД, при этом артериальное давление стабильно высокое, даже если физические нагрузки отсутствуют и эмоциональное состояние пациента в норме. Давление снижается только после того, как пациент принимает гипотензивные средства.

Систолическое (верхнее) давление – не выше 140 мм. рт. ст.;
Диастолическое (нижнее) давление – не выше 90 мм. рт. ст.

Если при двух врачебных осмотрах в разные дни давление было выше установленной нормы, ставится диагноз артериальная гипертензия и подбирается адекватное лечение. ГБ развивается и у мужчин, и у женщин приблизительно с одинаковой частотой, преимущественно в возрасте после 40 лет. Но отмечаются клинические признаки гб и у молодежи.

Артериальная гипертензия нередко сопровождается атеросклерозом. Одна патология при этом осложняет течение другой. Заболевания, которые возникают на фоне гипертонии, называются ассоциированными или сопутствующими. Именно сочетание атеросклероза и гб становится причиной смертности среди молодого, трудоспособного населения.

По механизму развития, согласно ВОЗ, выделяю первичную или эссенциальную гипертонию, и вторичную или симптоматическую. Вторичная форма встречается лишь в 10% случаев заболеваний. Намного чаще ставится диагноз эссенциальная артериальная гипертензия. Как правило, вторичная гипертония является последствием таких заболеваний:

Различные патологии почек, стеноз почечной артерии, пиелонефрит, туберкулез гидронефроза.
Дисфункции щитовидной железы – тиреотоксикоз.
Нарушения работы надпочечников – синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома.
Атеросклероз аорты и коарктация.

Первичная гипертензия развивается как самостоятельное заболевание, связанное с нарушением регулировки кровообращения в организме.

Кроме того, гипертензия может быть доброкачественная – то есть, протекающая медленно, с незначительными ухудшениями состояния пациента на протяжении длительного периода времени, давление может оставаться в норме и повышаться лишь иногда. Важно будет поддерживать давление и вести правильное питание при гипертонии.

Или злокачественная, когда патология развивается стремительно, давление резко повышается и остается на одном уровне, добиться улучшения состояния пациента удается только с помощью медикаментов.

Патогенез гипертонической болезни

Повышение давления, которое является основной причиной и признаком гипертонической болезни, происходит по причине увеличения сердечного выброса крови в сосудистое русло и повышения сопротивления периферических сосудов. Почему это происходит?

Существуют определенные стрессовые факторы, которые влияют на высшие центры головного мозга – гипоталамус и продолговатый мозг. В результате появляются нарушения тонуса периферических сосудов, возникает спазм артериол на периферии – и почечных в том числе.

Развиваются дискинетический и дисциркуляторный синдром, повышается выработка Альдостерона – это нейрогормон, который участвует в водно-минеральном обмене и задерживает в сосудистом русле воду и натрий. Таким образом, объем крови, циркулирующей в сосудах, еще больше увеличивается, что способствует дополнительному повышению давления и отеку внутренних органов.

Все эти факторы влияют также на вязкость крови. Она становится гуще, питание тканей и органов нарушается. Стенки сосудов при этом уплотняются, просвет становится уже – значительно повышается риск развития необратимой гипертензии, несмотря на лечение. Со временем это приводит к элластофиброзу и артериолосклерозу, что в свою очередь провоцирует вторичные изменения органов-мишеней.

У пациента развивается склероз миокарда, гипертоническая энцефалопатия, первичный нефроангиосклероз.

Классификация гипертонической болезни по стадии

Существует три стадии гипертонии. Именно такая классификация, согласно ВОЗ, считается традиционной и использовалась вплоть до 1999 года. Основывается она на степени поражения орагнов-мишеней, которая, как правило, если лечение не проводится, и рекомендации врача не соблюдаются, становится больше и больше.

При I стадии гипертонической болезни признаки и проявления практически отсутствуют, потому такой диагноз ставится очень редко. Поражения органов-мишеней не отмечаются.

При такой стадии гипертонии пациент очень редко обращается к врачу, так как резкого ухудшения состояния нет, лишь изредка артериальное давление «зашкаливает». Тем не менее, если не обратиться к врачу и не начать лечение на этой стадии гипертонической болезни, есть риск быстрого прогрессирования болезни.

II стадия гипертонической болезни характеризуется устойчивым повышением давления. Появляются нарушения со стороны сердца и других органов-мишеней: становится больше и толще левый желудочек, иногда отмечаются поражения сетчатки глаз. Лечение на этой стадии почти всегда успешное при содействии пациента с врачом.

При III стадии гипертонической болезни имеют место поражения всех органов-мишеней. Давление стабильно высокое, очень высок риск инфаркта миокарда, инсульта, ишемической болезни сердца. Если поставлен такой диагноз, то, как правило, в анамнезе уже отмечены стенокардия, почечная недостаточность, аневризма, кровоизлияния на глазном дне.

Риск внезапного ухудшения состояния пациента повышается, если лечение не проводится должным образом, пациент прекратил прием медикаментов, злоупотребляет алкоголем и сигаретами, или испытывает психоэмоциональные нагрузки. В этом случае может развиться гипертонический криз.

Классификация артериальной гипертензии по степени

Такая классификация на данный момент считается более актуальной и целесообразной, чем по стадии. Главным показателем является давление пациента, его уровень и стабильность.

Оптимальное – 120/80 мм. рт. ст. или ниже.
Нормальное – к верхнему показателю допустимо прибавление не более чем на 10 единиц, к нижнему – не более чем на 5.
Близкое к нормальному – показатели колеблются от 130 до 140 мм. рт. ст. и от 85 до 90 мм. рт. ст.
Гипертония I степени – 140-159/90-99 мм. рт. ст.
Гипертония II степени – 160- 179/100-109 мм. рт. ст.
Гипертония III степени – 180/110 мм. рт. ст. и выше.

Гипертония III степени, как правило, сопровождается поражениями и других органов, такие показатели характерны при гипертоническом кризе и требуют госпитализации пациента, чтобы провести неотложное лечение.

Стратификация риска при артериальной гипертензии

Существуют факторы риска, которые могут привести к повышению артериального давления и развитию патологии. Основные из них:

Возрастные показатели: для мужчин это свыше 55 лет, для женщин – 65 лет.
Дислипидемия – состояние, при котором нарушается липидный спектр крови.
Сахарный диабет.
Ожирение.
Вредные привычки.
Наследственная предрасположенность.

Факторы риска всегда учитываются врачом при осмотре пациента для того, чтобы верно поставить диагноз. Отмечено, что чаще всего причиной скачков артериального давления становится нервное перенапряжение, усиленная интеллектуальная работа, особенно в ночное время, хроническое переутомление. Это главный негативный фактор по данным ВОЗ.

Второе место занимает злоупотребление соли. ВОЗ отмечает – если ежедневно употреблять более 5 гр. поваренной соли, риск развития артериальной гипертензии возрастает в несколько раз. Степень риска повышается, если в семье есть родственники, страдающие повышенным артериальным давлением.

Если лечение АГ проходит более двух близких родственников, риск становится еще выше, это означает, что потенциальный пациент должен строго выполнять все рекомендации врача, избегать волнений, отказаться от вредных привычек и следить за диетой.

Другими факторами риска, согласно ВОЗ, являются:

Хронические заболевания щитовидной железы;
Атеросклероз;
Инфекционные заболевания хронического течения – например, тонзиллит;
Период климакса у женщин;
Патологии почек и надпочечников.

Сопоставляя факторы, перечисленные выше, показатели давления пациента и их стабильность, проводится стратификация риска развития такой патологии как артериальная гипертензия. Если при АГ первой степени выявлено 1-2 неблагоприятных фактора, то ставится риск 1, согласно рекомендации ВОЗ.

Если же неблагоприятные факторы те же, но АГ уже второй степени, то риск из низкого становится умеренным и обозначается, как риск 2. Далее, согласно рекомендации ВОЗ, если диагностирована АГ третьей степени и отмечается 2-3 неблагоприятных фактора, устанавливается риск 3. Риск 4 подразумевает диагноз АГ третьей степени и наличие более трех неблагоприятных факторов.

Осложнения и риски гипертонической болезни

Главная опасность болезни в серьезных осложнениях на сердце, которые она дает. Для АГ, комбинированной с тяжелыми поражениями сердечной мышцы и левого желудочка, есть определение по ВОЗ – обезглавленная гипертензия. Лечение сложное и длительное, обезглавленная гипертензия всегда протекает тяжело, с частыми приступами, при такой форме болезни уже произошли необратимые изменения сосудов.

Игнорируя скачки давления, пациенты подвергают себя риску развития таких патологий:

Стенокардия;
Инфаркт миокарда;
Ишемический инсульт;
Геморрагический инсульт;
Отек легких;
Расслаивающаяся аневризма аорты;
Отслоение сетчатки глаз;
Уремия.

Если наступил гипертонический криз, пациенту необходима срочная помощь, иначе он может умереть – по данным ВОЗ именно это состояние при АГ приводит в большинстве случаев к летальном исходу. Особенно велика степень риска у тех людей, которые проживают одни, и в случае приступа рядом с ними никого нет.

Следует отметить, что полностью излечить артериальную гипертензию невозможно. Если при гипертонии первой степени на самой начальной стадии начать строго контролировать давление и откорректировать образ жизни, можно не допустить развития болезни и остановить ее.

Но в остальных случаях, особенно, если к гипертензии присоединились ассоциированные патологии, полное выздоровление уже невозможно. Это не значит, что пациент должен поставить на себе крест и забросить лечение. Основные мероприятия направлены на то, чтобы не допускать резких скачков артериального давления и развития гипертонического криза.

Сегодня много пишут и говорят о гипертонической болезни (ГБ) и ее влиянии на качество жизни человека. Это хроническое заболевание действительно стоит того, чтобы узнать о нем все, что известно современной медицине, ведь по некоторым оценкам им страдают около 40% взрослого населения планеты.

Наибольшую тревогу вызывает тот факт, что в последние годы отмечается стойкая тенденция к «омоложению» этого заболевания. Обострения ГБ в виде гипертонических кризов сегодня встречаются у 40-летних и даже 30-летних людей. Поскольку проблема касается почти всех возрастных категорий взрослых людей, информированность в отношении патологии под названием гипертоническая болезнь представляется актуальной.

Термином «гипертоническая болезнь» в обиходе подменяют другое понятие – артериальную гипертензию (АГ), но они не совсем эквивалентны. Хотя оба обозначают патологические состояния, характеризующиеся подъемом артериального давления (АД) выше 140 мм по систолическому (САД) и выше 90 мм по диастолическому (ДАД) показателям.

Но в медицинских источниках гипертоническая болезнь определяется как АГ, не спровоцированная соматическими заболеваниями или другими явными причинами, вызывающими симптоматическую гипертонию.

Поэтому, когда спрашивают, что такое гипертоническая болезнь, что это означает, следует ответить – это первичная, или (неопределенной этиологии) артериальная . Этот термин нашел широкое использование в европейских и американских медицинских кругах, а распространенность синдрома превышает 90% всех диагнозов гипертонии. Для всех остальных форм и общего определения синдрома правильнее использовать термин артериальная гипертензия.

Что может стать причиной развития у человека?

Невзирая на неясность патогенеза (причин и механизмов зарождения) гипертонической болезни, известно несколько провоцирующих факторов и аспектов ее потенцирования.

Факторы риска

Нормальное АД в здоровой сосудистой системе поддерживается благодаря взаимодействию сложных сосудосуживающих и сосудорасширяющих механизмов.

Гипертоническая болезнь провоцируется аномальной активностью сосудосуживающих факторов или недостаточной деятельностью сосудорасширяющих систем вследствие нарушения их взаимокомпенсаторного функционирования.

Провоцирующие аспекты гипертонической болезни рассматриваются в двух категориях:

нейрогенной – обусловленной прямым влиянием на тонус артериол посредством симпатического отдела нервной системы;
гуморальной (гормональной) – связанной с интенсивной продукцией веществ (ренина, норадреналина, гормонов коры надпочечников), обладающих вазопрессорным (сосудосуживающим) свойством.

Отчего именно происходит сбой регуляции АД, результирующий в гипертоническую болезнь, установить еще не удалось. Но кардиологи называют факторы риска развития ГБ, определенные в процессе многолетних исследований:

генетическая расположенность к болезням сердца и сосудов;
врожденная патология клеточных мембран;
нездоровые пристрастия – курение, алкоголизм;
нервно-психические перегрузки;
низкая двигательная активность;
чрезмерное присутствие соли в меню;
увеличенная окружность талии, свидетельствующая о метаболических нарушениях;
высокий индекс массы тела (ИМТ) > 30;
высокие значения холестерина в плазме (более 6,5 ммоль/л по общему показателю).

Список представляет далеко не полный перечень всего, что может стать причиной гипертонической болезни у человека. Это лишь основные причины патологии.

Угрожающим следствием гипертонической болезни является высокая вероятность повреждения органов – мишеней (ПОМ), из-за чего возникают такие ее разновидности, как гипертоническая болезнь сердца, поражающая этот орган, почечные гипертензии и другие.

Таблицы классификации по стадиям и степеням

Поскольку для различных форм течения ГБ предусмотрены разные клинические рекомендации по выбору терапевтической схемы, заболевание классифицируется по стадиям и степеням тяжести. Степени определяют цифрами АД, а стадии – масштабами органических повреждений.

Опытно разработанная классификация гипертонической болезни по стадиям и степеням изложена в таблицах.

Таблица 1. Классификация гипертонической болезни по степеням.

Степень тяжести АГ классифицируется по более высокому показателю, например, если САД менее 180, а ДАД – более 110 мм рт.ст., это определяется как гипертоническая болезнь 3-й степени.

Таблица 2. Классификация гипертонической болезни по стадиям.

Стадии развития ГБ	Определяющие факторы	Жалобы пациента	Клинические характеристики стадий
1 стадия	ПОМ отсутствуют	Нечастые головные боли (цефалгии), трудности с засыпанием, звон или шум в голове, редко – кардиалгические («сердечные») боли	ЭКГ почти без изменений, минутный объем сердца увеличивается исключительно при усилении двигательных нагрузок, гипертонические кризы крайне редки
2 стадия	1 или несколько повреждений уязвимых органов	Цефалгии учащаются, возникают стенокардические приступы или одышка от физического напряжения, часто кружится голова, кризы появляются чаще, нередко развивается никтурия – более частое, чем днем, ночное мочеиспускание	Смещение влево левой границы сердца на ЭКГ, уровень сердечного выброса несущественно повышается при оптимальных физических нагрузках, увеличена скорость пульсовой волны
3 стадия	Возникновение опасных ассоциированных (параллельных) клинических состояний (АКС)	Симптомы цереброваскулярных и почечных патологий, ИБС, недостаточности деятельности сердца	Катастрофы в сосудах пораженных органов, уменьшение ударного и минутного объемов, высокое ОПСС
Злокачественная ГБ		Критично высокие величины АД – более 120 мм по «нижнему» показателю	Определяемые изменения в стенках артерий, ишемизация тканей, повреждение органов, результирующее в почечную недостаточность, значительное ухудшение зрения и другие функциональные повреждения

Использованное в таблице сокращение ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление.

Представленные таблицы были бы неполными без еще одного сводного перечня – классификации ГБ по стадиям, степени и риску осложнений со стороны сердца и сосудов (ССО).

Таблица 3. Классификация риска сердечно-сосудистых осложнений при ГБ

Констатация степеней и стадий ГБ необходима для своевременного подбора адекватной противогипертонической терапии и предотвращения мозговых или сердечно-сосудистых катастроф.

Код по МКБ 10

Многообразие вариаций гипертонической болезни подтверждает и то, что в МКБ 10 ее коды определены в 4 рубрике с I10-й по I13-ю позиции:

I10 – эссенциальная (первичная) гипертензия, эта категория МКБ 10 включает гипертонические болезни 1, 2, 3 ст. и злокачественную ГБ;
I11 – гипертоническая болезнь с преобладанием повреждений сердца (гипертензивная болезнь сердца);
I12 – гипертензивная болезнь с повреждением почек;
I13 – гипертензивная болезнь, поражающая сердце и почки.

Совокупность состояний, проявляющихся подъемом АД, представляют рубрики I10-I15, включая и симптоматическую АГ.

Сегодня противогипертоническая терапия опирается на 5 базовых кластеров препаратов для лечения АГ:

диуретики – медикаменты с мочегонным действием;
сартаны – блокаторы рецепторов ангиотензина II, БРА;
БКК – блокаторы кальциевых каналов;
ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпреобразующего фермента, АПФ;
ББ – бета-адреноблокаторы (при условии фоновых ФП или ИБС).

Перечисленные кластеры медпрепаратов прошли рандомизированные клинические испытания и показали высокую результативность в предупреждении развития ССО.

Дополнительными средствами современных методов лечения гипертонической болезни часто выступают медпрепараты новых поколений – альфа-адреномиметики центрального действия, ингибиторы ренина и агонисты I1-имидазолиновых рецепторов. Для этих медикаментозных групп глубокие исследования не провели, однако их обсервационное изучение дало основание считать их лекарствами выбора при определенных показаниях.

Наилучшие результаты показывают сочетанные терапевтические схемы с медпрепаратами разных фармакотерапевтических классов. «Золотым» стандартом лечения гипертонической болезни считается комбинация ингибиторов АПФ и диуретиков.

Но лечение по стандартам, к сожалению, подходит не всем. Стоит взглянуть на таблицу особенностей применения лекарств с учетом противопоказаний и других аспектов, чтобы оценить сложность подбора адекватного медикаментозного лечения гипертонии индивидуально каждому пациенту.

Таблица 4. Группы препаратов, применяемых для лечения гипертонической болезни (дано по алфавиту).

Фармакотерапевтическая группа	Безоговорочные противопоказания	Применение с осторожностью
БКК – производные дигидропиридина	-	Тахиаритмические расстройства ритма, ХСН
БКК не дигидропиридинового происхождения	Пониженный выброс левого желудочка, ХСН, AV- блокада 2-3 ст.	-
БРА (сартаны)	Стеноз почечных артерий, вынашивание ребенка, гиперкалиемия	Репродуктивная способность (к рождению детей) у пациенток
Бета-адреноблокаторы	Бронхиальная астма, АВ-блокада 2-3 ст.	ХОБЛ (кроме ББ с бронходилатирующим действием), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), метаболический синдром (МС), тренирующимся и занимающимся спортом
Диуретики класса антагонистов альдостерона	Недостаточность функции почек в хронической или острой форме, гиперкалиемия
Мочегонные класса тиазидных	Подагра	Беременность, гипо- и гиперкалиемия, НТГ, МС
ИАПФ	Склонность к ангионевротическому отеку, стеноз почечных артерий, гиперкалиемия, вынашивание ребенка	Репродуктивная способность пациенток

Подбор подходящего медикамента для лечения гипертонической болезни должен основываться и на ее классификации, и с учетом параллельных болезней и других нюансов.

Образ жизни при гипертонии

Рассмотрим, какие медпрепараты актуальны при гипертонической болезни, отягощенной параллельными заболеваниями, повреждением уязвимых органов, и в особых патологических ситуациях:

у пациентов с микроальбуминурией и почечной дисфункцией уместен прием сартанов и ингибиторов АПФ;
при атеросклеротических изменениях – ингибиторы АПФ и БКК;
при гипертрофии левого желудочка (частого последствия ГБ) – сартаны, БКК и ИАПФ;
лицам, перенесшим микроинсульт, показаны любые из перечисленных гипотензивных средств;
лицам с предшествующим инфарктом назначаются ИАПФ, бета-адреноблокаторы, сартаны;
сопутствующая ХСН предполагает использование в лечении гипертонии антагонистов альдостерона, диуретиков, бета-адреноблокаторов, сартанов и ИАПФ;
при и стабильной стенокардии рекомендуются БКК и бета-адреноблокаторы;
при аневризме аорты – бета-адреноблокаторы;
пароксизмальная ФП () требует употребления сартанов, ИАПФ и бета-адреноблокаторов или антагонистов альдостерона (при наличии ХСН);
ГБ с фоновой ФП постоянного характера лечится бета-адреноблокаторами и недигидропиридиновыми БКК;
при повреждении периферических артерий актуальны БКК и ИАПФ;
в терапии при гипертонической болезни у страдающих изолированной систолической гипертензией и лиц преклонных лет рекомендуется использовать диуретики, БКК и сартаны;
при метаболическом синдроме – сартаны, БКК, ИАПФ и их сочетания с диуретиками;
при возникшем на фоне гипертонической болезни сахарном диабете – БКК, ИАПФ, сартаны;
беременным разрешено лечение ГБ Нифедипином (БКК), Небивололом или Бисопрололом (бета-адреноблокаторы), Метилдопой (альфа-адреномиметик).

Согласно клиническим рекомендациям, установленным по результатам Конгресса кардиологов, проходившего в Барселоне в июне 2018 года, бета-адреноблокаторы были исключены из перечня препаратов 1-й линии при лечении гипертонической болезни, где они присутствовали ранее. Теперь применение бета-блокаторов считают оправданным при сопутствующих или ИБС.

Подверглись изменениям и целевые значения АД у лиц, получающих гипотензивную терапию:

для пациентов моложе 65 лет рекомендуемые значения САД составляют 130 мм рт. ст., если они хорошо переносятся;
целевой показатель для ДАД составляет 80 мм рт.ст. для всех пациентов.

Для закрепления результатов гипотензивной терапии необходимо сочетать медикаментозное лечение с нелекарственными методами – оздоровлением жизни, коррекцией рациона и двигательной активности.

Избыточный вес и абдоминальное ожирение, как правило, свидетельствующее о наличии метаболического синдрома, указаны в перечне основных причин зарождения гипертонической болезни. Удаление этих факторов риска будет весомым вкладом в лечение ГБ.

Наибольшую эффективность показывает существенное урезание количества соли – до 5 г в сутки. Питание при гипертонической болезни основывается и на ограничении жиров и сахара, отказе от продукции фаст-фуда, снеков и алкоголя и сокращения количества напитков, содержащих кофеин.

Полностью отказываться от продукции животного происхождения диета при гипертонической болезни не требует. Обязательно употребление нежирных сортов мяса и рыбы, молочных продуктов, круп. Больший процент рациона следует отдать овощам, фруктам, зелени и злакам. Газированные напитки, колбасы, копчености, консервы и сдобу желательно совершенно убрать из меню. Немедикаментозное лечение, основанное на оздоровлении рациона, является главным фактором успешной терапии гипертонической болезни.

Какое влияние оказывает на сердце?

Распространенным последствием гипертонической болезни со стороны сердца бывает гипертрофия левого желудочка – аномальное увеличение размеров сердечной мышцы в области ЛЖ. Почему это происходит? Повышение АД обуславливается сужением артерий, из-за чего сердце вынуждено функционировать в усиленном режиме для обеспечения кровоснабжения органов и своего собственного. Работа в повышенной нагрузке потенцирует увеличение размеров сердечной мышцы, но размеры сосудистой сети в миокарде (коронарные сосуды) не разрастаются с той же скоростью, поэтому миокард испытывает – нехватку кислорода и питательных веществ.

Ответом ЦНС является запуск механизмов компенсации, способствующих ускорению ЧСС и сужению сосудов. Это провоцирует формирование замкнутого круга, который чаще возникает при прогрессировании гипертонической болезни, ведь чем дольше сохраняется повышенное АД, тем скорее гипертрофируется сердечная мышца. Выходом из этой ситуации является вовремя начатое и адекватное лечение гипертонической болезни.

Памятка по профилактике

Профилактические мероприятия по недопущению развития гипертонической болезни полезно предпринимать не только лицам из группы высокого риска (с наследственными факторами, вредными условиями работы, ожирением), но и всем взрослым.

Памятка по профилактике гипертонической болезни содержит следующие пункты:

максимальное количество соли – не более 5-6 г в сутки;
организация и соблюдение распорядка дня с фиксированным временем утреннего подъема, приемов пищи и отхождения ко сну;
увеличение двигательной активности за счет каждодневной утренней зарядки, ходьбы пешком на свежем воздухе, посильных работ на приусадебном участке, плавании или катании на велосипеде;
норма ночного сна – 7-8 часов;
поддержание нормального веса, при ожирении – мероприятия для похудению;
приоритет продуктам, богатым Ca, K и Mg – яичным желткам, нежирному творогу, бобовым, петрушке, печеному картофелю и т.д.;
непременное условие – избавление от зависимостей: алкогольной, никотиновой;

Меры по снижению веса – тщательный подсчет потребленных калорий, контроль употребления жира (< 50-60 г в сутки), 2/3 которого должны быть растительного происхождения, сокращение количества цельномолочных продуктов в меню, сахара, меда, сдобы, шоколадных изделий, риса и манки.

С целью профилактики гипертонической болезни рекомендованы регулярные измерения уровня АД, периодические медосмотры и своевременное лечение обнаруженных патологических состояний.

Полезное видео

Дополнительную информацию о гипертонической болезни можно узнать из этого видео:

Выводы

Понятие гипертоническая болезнь в медицинской литературе используется для первичной, или эссенциальной артериальной гипертензии, то есть ГБ невыясненного генеза.
Распространенность первичной гипертонии составляет 90% всех случаев заболеваемости АГ.
Гипертоническая болезнь – это полиэтиологическое заболевание, так как ее причиной бывают одновременно несколько провоцирующих факторов.

Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь (ГБ) – (эссенциальная, первичная артериальная гипертензия) – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение артериального давления (Артериальная Гипертония). Эссенциальная артериальная гипертензия не является проявлением заболеваний, при которых повышение АД – один из многочисленных симптомов (симптоматическая АГ).

Классификация ГБ (ВОЗ)

1 стадия - есть увеличение АД без изменений внутренних органов.

2 стадия - увеличение АД, есть изменения внутренних органов без нарушения функций (ГЛЖ, ИБС, изменения глазного дна). Наличие по крайней мере одного из следующих признаков поражения

органов-мишеней:

Гипертрофия левого желудочка(по данным ЭКГ и ЭхоКГ);

Генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки;

Протеинурия(20-200 мкг/мин или 30-300мг/л), креатинин более

130 ммоль/л(1,5-2 мг/% или 1,2-2,0 мг/дл);

Ультразвуковые или ангиографические признаки

атеросклеротического поражения аорты, коронарных, сонных, подвздошных или

бедренных артерий.

3 стадия - повышенное АД с изменениями внутренних органов и нарушениями их функций.

Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность;

-Головной мозг: преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт, гипертоническая энцефалопатия;

Глазное дно: кровоизлияния и экссудаты с отеком соска

зрительного нерва или без него;

Почки: признаки ХПН (креатинин более 2,0 мг/дл);

Сосуды: расслаивающая аневризма аорты, симптомы окклюзирующего поражения периферических артерий.

Классификация ГБ по уровню АД:

Оптимальное АД: СД<120 , ДД<80

Нормальное АД: СД 120-129, ДД 80-84

Повышенное нормальное АД: СД 130-139, ДД 85-89

АГ – 1 степень повышения СД 140-159, ДД 90-99

АГ – 2 степень повышения СД 160-179, ДД 100-109

АГ – 3 степень повышения СД >180 (=180), ДД >110 (=110)

Изолированная систолическая АГ СД >140(=140), ДД<90

Если САД и ДАД подпадают под разные категории, то следует учитывать наивысшее показание.

Клинические проявления ГБ

Субъективные жалобы на слабость, утомляемость, головные боли различной локализации.

Нарушение зрения

Инструментальные исследования

Rg - незначительная гипертрофия левого желудочка(ГЛЖ)

Изменения глазного дна: расширение вен и сужение артерий - гипертоническая ангиопатия; при изменении сетчатки - ангиоретинопатия; в наиболее тяжелых случаях (отек соска глазного нерва) - нейроретинопатия.

Почки - микроальбуминурия, прогрессирующий гломерулосклероз, вторично сморщенная почка.

Этиологические причины заболевания:

1.Экзогенные причины заболевания:

Психологическое напряжение

Никотиновая интоксикация

Алкогольная интоксикация

Избыточное потребление NaCl

Гиподинамия

Переедание

2.Эндогенные причины заболевания:

Наследственные факторы - как правило гипертонией заболевают 50% потомков. Гипертоническая болезнь при этом протекает более злокачественно.

Патогенез заболевания:

Гемодинамические механизмы

Сердечный выброс

Так как в венозном русле депонируется около 80% крови, то даже небольшое увеличение тонуса приводит к значительному подъему Артериального давления, т.о. наиболее значимым механизмом является увеличение Общего периферического сопротивления сосудов.

Нарушения регуляции приводящие к развитию ГБ

Нейрогормональная регуляция при сердечно-сосудистых заболеваниях:

А. Прессорное, антидиуретическое, пролиферативное звено:

САС (норадреналин,адреналин),

РААС (AII, альдостерон),

Аргинин-вазопрессин,

Эндотелин I,

Факторы роста,

Цитокины,

Ингибиторы активатора плазминогена

В.Депрессорное, диуретическое, антипролиферативное звено:

Система натрийуретических пептидов

Простагландины

Брадикинин

Тканевой активатор плазминогена

Оксид азота

Адреномедуллин

Важнейшую роль в развитии ГБ играет повышение тонуса симпатической нервной системы (симпатикотония).

Вызывается как правило экзогенными факторами. Механизмы развития симпатикотонии:

облегчение ганглионарной передачи нервных импульсов

нарушение кинетики норадреналина на уровне синапсов (нарушение обратного захвата н/а)

изменение чувствительности и/или количества адренорецепторов

снижение чувствительности барорецепторов

Влияние симпатикотонии на организм:

Увеличение Частоты сердечных сокращений и сократимости сердечной мышцы.

Увеличение тонуса сосудов и как следствие увеличение Общего периферического сопротивления сосудов.

Увеличение тонуса емкостных сосудов - увеличение Венозного возврата - Увеличение АД

Стимулирует синтез и высвобождение ренина и АДГ

Развивается резистентность к инсулину

Нарушается состояние эндотелия

Влияние инсулина:

Усиливает реабсорбцию Na - Задержка воды - Повышение АД

Стимулирует гипертрофию сосудистой стенки (т.к. является стимулятором пролиферации гладкомышечных клеток)

Роль почек в регуляции АД

Регуляция гомеостаза Na

Регуляция гомеостаза воды

синтез депрессорных и прессорных субстанций, в начале ГБ работают как прессорные так и депрессорные системы, но затем депрессорные системы истощаются.

Влияние Ангиотензина II на сердечно сосудистую систему:

Действует на сердечную мышцу и способствует ее гипертрофии

Стимулирует развитие кардиосклероза

Вызывает вазоконстрикцию

Стимулирует синтез Альдостерона - увеличение реабсорбции Na - повышение АД

Локальные факторы патогенеза ГБ

Вазоконстрикция и гипертрофия сосудистой стенки под влиянием местных Биологически активных веществ (эндотелин, тромбоксан, etc...)

В течение ГБ влияние различных факторов изменяется, сначала привалируют нейрогуморальные факторы, затем когда давление стабилизируется на высоких цифрах преимущественно действуют местные факторы.

Начало заболевания человек может даже не чувствовать - оно протекает практически бессимптомно, но уже на второй или третьей стадии гипертонии возможны осложнения в работе почек, сердца или мозга. Для того, чтобы держать болезнь под контролем, человек должен изменить образ жизни, строго придерживаться рекомендаций врача и постоянно следить за давлением.

Определение болезни

Гипертонию врачи диагностируют, когда у пациента наблюдается постоянное повышенное давление. Причина гипертензии - нарушение кровообращения в организме. Стенки сосудов утолщаются, осложняется проход кровотока. Более узкие сосуды заставляют сердце тратить больше сил на перекачивание крови, а это приводит к быстрой изнашиваемости миокарда. На сужение проходов кровотока влияет множество факторов, среди которых:

постоянные стрессы;
алкоголь;
курение;
лишний вес;
наличие хронических заболеваний;
соленая и жареная пища;
наследственная предрасположенность;
малоподвижный образ жизни.

Частые головные боли в височной части головы являются одним из первых признаков павышенного давления.

При начальной стадии заболевания при правильно поставленном диагнозе и соблюдении рекомендаций врача от нее можно избавиться, а при более запущенных стадиях - держать болезнь под контролем. Также следует помнить, что каждый человек - это индивидуальный организм, который сам для себя выбирает то давление, которое ему подходит. Однако при появлении первых симптомов гипертонии - следует обратиться к врачу. К признакам гипертонии врачи относят:

головную боль в висках;
обмороки;
нарушение сна;
шум в ушах;
озноб;
аритмию;
слабость в конечностях;
рвоту;
сдавливающую боль в глазах;
онемение пальцев на руках и ногах.

Вернуться к оглавлению

Классификация гипертонической болезни по стадиям

При норме верхнее или же систолическое давление должно составлять 120 мм рт. ст., а нижнее, диастолическое, равняться 80 мм рт.ст. Классификация гипертонической болезни по ВОЗ говорит о том, что артериальная гипертензия наступает, когда стрелка тонометра повышается на 20 делений, когда давление составляет 140/90 мм рт. ст. - наступает первая степень гипертонии. Отметим, классификация ВОЗ включает разделение гипертензии по стадиям. Разновидности гипертонии относительно стадий представлены в таблице.

Вернуться к оглавлению

Виды гипертензий по уровню и стабильности давления

Существует три стадии болезни в зависимости от показателей давления.

Гипертония - коварная болезнь, при которой первые две стадии могут протекать бессимптомно, а на третьей вследствие запущенности уже возникают необратимые изменения в организме. Классификация гипертонии по ВОЗ также включает в себя такие этапы развития болезни Для врачей данное разделение дает возможность более точно определить стадию прогрессирования гипертонии.

Мягкий - давление нестабильно, находится на уровне от 140/60 мм рт. ст. до 159/99 мм рт. ст.
Умеренный - шкала тонометра практически всегда держится на уровне от 160/100 мм рт. ст. до 179/109 мм рт.ст.
Тяжелый - давление стабильно высокое от 180/110 мм рт. ст. и выше.

Вернуться к оглавлению

Классификация гипертензии по степени риска

Классификация ГБ включает в себя дополнительный уточняющий диагноз, который звучит как «степень рисков» - понятие, которое помогает выяснить, какова возможность поражения внутренних органов из-за гипертонии. Если есть риск 1 или 2, значит, что допустимость поражения внутренних органов составляет не менее 20%, а факторов, влияющих на отягощение заболевание либо менее трех, либо их нет вовсе. При наличии риска 3 возможность поражения органов увеличивается до 30%, а в анамнезе гипертоника более трех факторов, которые влияют на процесс протекания заболевания. Когда диагноз звучит как риск 4, то, вероятнее всего, один из органов мишеней уже поражен либо же вероятность возникновения проблем с сердцем, почками или головным мозгом составляет порядка 40%. Рискам возникновения факторов, которые влияют на отягощение гипертензии, подвержены те, кто:

курит;
злоупотребляет алкоголем;
имеет лишний вес;
находится в хроническом стрессе;
имеет заболевания эндокринной системы;
ведет малоподвижный образ жизни.

Вернуться к оглавлению

Вид гипертензии по уровню диастолического давления

Повышенное диастолическое давление грозит инсультом,инфарктом миокарда.

Обычно, если диагностируется гипертензия, то фиксируется повышение уровней и верхнего, и нижнего давления, но бывают случаи, когда верхнее давление остается в норме, тогда как нижнее - подскакивает. Такое давление называют изолированным диастолическим - это один из видов гипертонии. Повышенное диастолическое давление фиксируют, когда тонометр показывает более 90 мм рт. ст. При повышении давления на 5 делений - риск возникновения геморрагического инсульта возрастает в три раза. Шанс получения инфаркта миокарда повышается на более чем 20%. Когда тонометр поднимается на 10 делений - возможность инсульта возрастает в два раза, а инфаркта - на 40%.

Вернуться к оглавлению

Виды гипертензий по степени поражения органов мишеней

При повышении давления на несколько пунктов - на столько же процентов увеличивается возможность заболеваний внутренних органов. Артериальная гипертония в качестве мишеней выбрала несколько внутренних органов и поражает именно их. Поражение органов начинается на 3, реже на поздней 2 степени гипертонической болезни. При появлении нарушений в органах-мишенях работать без сбоев они не будут, но можно минимизировать риски, принимая нужные лекарства.

Вернуться к оглавлению

Другие классификации гипертензии

Обращение к врачу обязательно при доброкачественном течении болезни.

Классификация артериального давления включает в себя разделение на злокачественную и доброкачественную гипертензии. При доброкачественном варианте развития гипертонической болезни она медленно проходит все три стадии своего развития, задевая органы-мишени. При злокачественном течении болезнь появляется в детском или юношеском возрасте, протекает тяжело, сразу переходит к 3 стадии развития, поражая головной мозг и сердечную мышцу. Но такой вид гипертоний встречается редко.

Вернуться к оглавлению

Диагностика и лечение гипертензии

При первых признаках артериальной гипертензии следует посетить доктора для установления точного диагноза, а также пройти обследование организма и сделать электрокардиограмму, эхокардиографию, МРТ головы, провести осмотр глазного дна, сдать анализ мочи на белок. Чтобы лечение гипертонической болезни проходило успешно, больной должен соблюдать диету, режим дня и принимать лекарства.

Больному гипертонией следует избегать шумных мест, душных помещений, употребления алкоголя, жирной и соленой пищи. Нужно четко соблюдать режим дня, гулять пешком на свежем воздухе и придерживаться диеты, а также следить за давлением - его нужно измерять два раза в сутки. Следует завести дневник, где будут отмечаться показания тонометра, а также там должна быть таблица, включающая в себя данные о том, какие лекарства принимает гипертоник, как он спит и чем питается.

Классификация гипертонии по степеням и стадиям

Классификации гипертоний
Современная классификация
Отдельные виды гипертонии

Гипертоническая болезнь относится к самым часто встречающимся патологиям сердечно-сосудистой системы и распространена во всем мире, особенно в цивилизованных странах. Ей наиболее подвержены активные люди, чья жизнь насыщена действиями и эмоциями. Согласно классификации выделяют различные формы, степени и стадии гипертонической болезни.

По статистике, в мире болеет от 10 до 20% взрослых. Есть мнение, что половина не знает о своем заболевании: гипертония может протекать без каких-либо симптомов. Половина пациентов, которым поставлен такой диагноз, не лечится, а из тех, кто лечится, лишь 50% делает это правильно. Заболевание развивается одинаково часто и у мужичин, и у женщин, встречается даже у детей подросткового возраста. В основном болеют люди после 40 лет. Половине всех пожилых людей поставлен такой диагноз. Гипертоническая болезнь нередко приводит к инсульту и инфаркту и является частой причиной смерти, в том числе людей трудоспособного возраста.

Проявляется заболевание высоким кровяным давлением, которое по-научному называется артериальной гипертензией. Последним термином обозначают любое повышение АД независимо от причин. Что касается гипертонической болезни, которую еще называют первичной или эссенциальной гипертензией, то это самостоятельное заболевание неясной этиологии. Ее следует отличать от вторичной, или симптоматической, артериальной гипертензии, которая развивается как признак различных болезней: сердечных, почечных, эндокринных и других.

Для гипертонической болезни характерно хроническое протекание, стойкое и длительное повышение давления, не связанное с патологиями каких-либо органов или систем. Это нарушение работы сердца и регуляции сосудистого тонуса.

Классификации гипертоний

За все время изучения болезни была разработана не одна классификация гипертонии: по внешнему виду больного, причинам повышения давления, этиологии, уровню давления и его стабильности, степени поражения органов, характеру течения. Одни их них утратили свою актуальность, другими медики продолжают пользоваться и сегодня, чаще всего это классификация по степени и по стадиям.

В последние годы изменились верхние границы нормы давления. Если еще недавно значение 160/90 мм рт. столба считалось нормальным для пожилого человека, то сегодня этот показатель изменился. По ВОЗ для всех возрастов верхней границей нормы считается значение 139/89 мм рт. столба. АД, равное 140/90 мм рт. столба, – это начальная стадия гипертонии.

Имеет практическое значение классификация давления по уровню:

Оптимальное составляет 120/80 мм рт. столба.
Нормальное находится в пределах 120/80–129/84.
Пограничное – 130/85–139/89.
Гипертензия 1 степени – 140/90–159/99.
АГ 2 степени – 160/100–179/109.
АГ 3 степени – от 180/110 и выше.

Классификация гипертонической болезни очень важна для правильной диагностики и выбора метода лечения в зависимости от формы и стадии.

Согласно самой первой классификации, которая была принята в начале 20 века, гипертония подразделялась на бледную и красную. Форму патологии определяли по виду пациента. При бледной разновидности больной имел соответствующий цвет лица и холодные конечности по причине спазмов мелких сосудов. Красная гипертония характеризовалась расширением сосудов в момент повышения АГ, в результате чего у больного лицо краснело, он покрывался пятнами.

В 30-годы было выделено еще две разновидности болезни, которые различались по характеру протекания:

Доброкачественная форма – медленно прогрессирующее заболевание, при котором выделяли три стадии по степени стабильности изменения давления и по выраженности патологических процессов в органах.
Злокачественная артериальная гипертония быстро прогрессирует и зачастую начинает развиваться в молодом возрасте. Как правило, является вторичной и имеет эндокринное происхождение. Протекает обычно тяжело: давление постоянно держится на высоких отметках, присутствуют симптомы энцефалопатии.

Очень важна классификация по происхождению. Необходимо отличать первичную (идиопатическую) гипертензию, которую и называют гипертонической болезнью, от вторичной (симптоматической) формы. Если первая возникает без видимых причин, то вторая является признаком других заболеваний и составляет около 10% всех гипертензий. Чаще всего отмечается повышение АД при почечных, сердечных, эндокринных, неврологических патологиях, а также в результате постоянного приема ряда лекарственных препаратов.

Современная классификация гипертонической болезни

Единой систематизации не существует, но чаще всего врачи используют классификацию, которая была рекомендована ВОЗ и Международным обществом по гипертензии (МОАГ) в 1999 году. По ВОЗ гипертоническая болезнь классифицируется в первую очередь по степени повышения АД, которых выделяют три:

Первая степень – мягкая (пограничная гипертензия) – характеризуется давлением от 140/90 до 159/99 мм рт. столба.
При второй степени гипертонии – умеренной – АГ находится в пределах от 160/100 до 179/109 мм рт. столба.
При третьей степени – тяжелой – давление составляет 180/110 мм рт. столба и выше.

Можно встретить классификаторы, в которых выделяют 4 степени гипертонической болезни. В этом случае третья форма характеризуется давлением от 180/110 до 209/119 мм рт. столба, а четвертая – очень тяжелая – от 210/110 мм рт. столба и выше. Степень (мягкая, умеренная, тяжелая) указывает исключительно на уровень давления, но не на тяжесть течения и состояния больного.

Кроме этого, медики различают три стадии гипертонии, которые характеризуют степень поражения органов. Классификация по стадиям:

I стадия. Повышение давления незначительное и непостоянное, работа сердечно-сосудистой системы не нарушена. Жалобы у больных, как правило, отсутствуют.
II стадия. Артериальное давление повышенное. Наблюдается увеличение левого желудочка. Обычно других изменений нет, но может отмечаться локальное или генерализованное сужение сосудов сетчатки глаз.
III стадия. Присутствуют признаки повреждения органов:
- сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, стенокардия;
- хроническая почечная недостаточность;
- инсульт, гипертоническая энцефалопатия, преходящие нарушения кровообращения мозга;
- со стороны глазного дна: кровоизлияния, экссудаты, отек зрительного нерва;
- поражения периферических артерий, аневризма аорты.

При классификации гипертонической болезни учитывают и варианты повышения давления. Выделяют следующие формы:

систолическая – повышено только верхнее давление, нижнее – менее 90 мм рт. столба;
диастолическая – повышено нижнее давление, верхнее – от 140 мм рт. столба и ниже;
систолодиастолическая;
лабильная – давление повышается на короткое время и нормализуется само, без препаратов.

Отдельные виды гипертонии

Некоторые разновидности и стадии заболевания не отражены в классификации и стоят особняком.

Гипертонические кризы

Это наиболее тяжелое проявление артериальной гипертонии, при котором давление повышается до критических показателей. В результате нарушается мозговое кровообращение, поднимается внутричерепное давление, возникает гиперемия мозга. Больной испытывает сильные головные боли и головокружение, сопровождающиеся тошнотой или рвотой.

Гипертонические кризы в свою очередь делятся по механизму повышения давления. При гиперкинетической форме поднимается систолическое давление, при гипокинетической – диастолическое, при эукинетическом кризе растет и верхнее, и нижнее.

Рефрактерная гипертония

В данном случае речь идет об артериальной гипертензии, которая не поддается лечению медикаментами, то есть давление не снижается даже при использовании трех и более препаратов. Эту форму гипертонии легко спутать с теми случаями, когда лечение неэффективно по причине неверно поставленного диагноза и неправильного выбора лекарственных средств, а также по причине несоблюдения больным назначений врача.

Гипертония белого халата

Данный термин в медицине означает состояние, при котором повышение давления случается только в медицинском учреждении во время измерения давления. Не стоит оставлять такое, на первый взгляд, безобидное явление без внимания. По мнению врачей, может наступить и более опасная стадия болезни.

Особенности гипертонической болезни 2 степени

Обратите внимание, что вся информация размещенная на сайте носит справочной характер и

не предназначена для самостоятельной диагностики и лечения заболеваний!

Копирование материалов разрешено только с указанием активной ссылки на первоисточник.

Классификация гипертонической болезни по воз

Ирина Евгеньевна Чазова

В конце столетия принято подводить итоги развития человечества за прошедший век, оценивать достигнутые успехи и подсчитывать потери. В конце XX века самым грустным итогом можно считать эпидемию артериальной гипертонии (АГ), с которой мы встретили новое тысячелетие. “Цивилизованный” образ жизни привел к тому, что 39,2% мужчин и 41,1% женщин в нашей стране имеют повышенный уровень артериального давления (АД).

При этом знают о наличии у них заболевания соответственно 37,1 и 58,0%, лечатся лишь 21,6 и 45,7%, а лечатся эффективно только 5,7 и 17,5%. Очевидно, в этом есть вина как врачей, которые недостаточно настойчиво объясняют пациентам необходимость строгого контроля за АД и соблюдения профилактических рекомендаций для снижения риска таких серьезных последствий повышения АД, как инфаркт миокарда и мозговой инсульт, так и пациентов, привыкших нередко халатно относиться к своему здоровью, не осознающих в полной мере опасность неконтролируемой АГ, которая зачастую субъективно никак не проявляется. В то же время доказано, что снижение уровня диастолического АД только на 2 мм рт. ст. приводит к снижению частоты инсульта на 15%, ишемической болезни сердца (ИБС) – на 6%. Имеется также прямая связь между уровнем АД и частотой возникновения сердечной недостаточности и поражения почек у гипертоников.

Основная опасность повышенного АД заключается в том, что оно приводит к быстрому развитию или прогрессированию атеросклеротического процесса, возникновению ИБС, инсультов (как геморрагических, так и ишемических), развитию сердечной недостаточности, поражению почек.

Все эти осложнения АГ приводят к значительному повышению общей смертности, и особенно сердечнососудистой. Поэтому, согласно рекомендациям ВОЗ/МОАГ от 1999 г., “. основной целью лечения больного с АГ является достижение максимального снижения степени риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности”. Это означает, что сейчас для лечения пациентов с АГ недостаточно лишь снижать уровень АД до необходимых цифр, но необходимо воздействовать и на другие факторы риска. Кроме того, наличие таких факторов определяет тактику, а точнее сказать, “агрессивность” лечения пациентов с АГ.

На Всероссийском конгрессе кардиологов, проходившем в Москве в октябре 2001 г., были приняты “Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии”, разработанные экспертами Всероссийского научного общества кардиологов на основе рекомендаций ВОЗ/МОАГ 1999 г. и отечественных разработок. Современная классификация АГ предусматривает определение степени повышения АД (табл. 1), стадии гипертонической болезни (ГБ) и группы риска по критериям стратификации риска (табл. 2).

Определение степени повышения АД

Классификация уровней АД у взрослых старше 18 лет представлена в табл. 1. Термин “степень” предпочтительнее термина “стадия”, поскольку понятие “стадия” подразумевает прогрессирование во времени. Если значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) попадают в разные категории, то устанавливается более высокая степень артериальной гипертензии. Степень артериальной гипертензии устанавливается в случае впервые диагностированного повышения АД и у пациентов, не получающих антигипертензивные препараты.

Определение стадии ГБ

В Российской Федерации попрежнему актуально, особенно при формулировке диагностического заключения, использование трехстадийной классификации ГБ (ВОЗ, 1993).

ГБ I стадии предполагает отсутствие в органах_мишенях изменений, выявленных при функциональных, лучевых и лабораторных исследованиях.

ГБ II стадии предполагает наличие одного или нескольких изменений со стороны органов_мишеней (табл. 2).

ГБ III стадии устанавливается при наличии одного или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний (табл. 2).

При формировании диагноза ГБ следует указать и стадию заболевания, и степень риска. У лиц с впервые выявленной артериальной гипертензией и лиц, не получающих антигипертензивную терапию, указывается степень гипертензии. Кроме того, рекомендуется детализация имеющихся поражений органов_мишеней, факторов риска и сопутствующих клинических состояний. Установление III стадии болезни не отражает развитие заболевания во времени и причинноследственные взаимоотношения между артериальной гипертензией и имеющейся патологией (в частности, стенокардией). Наличие ассоциированных состояний позволяет отнести больного в более тяжелую группу риска и поэтому требует установления большей стадии заболевания, даже если изменения в данном органе не являются, по мнению врача, непосредственным осложнением ГБ.

Таблица 1. Определение и классификация уровней АД

Таблица 2. Критерии стратификации риска

Определение группы риска и подходы к лечению

Прогноз больных АГ и решение о дальнейшей тактике зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, вовлечение в процесс органов_мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем степень артериальной гипертензии, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска. Чтобы оценить суммарное влияние нескольких факторов риска относительно абсолютного риска тяжелых сердечно_сосудистых поражений, экспертами ВОЗ/МОАГ предложена стратификация риска по четырем категориям (низкий, средний, высокий и очень высокий риск – табл. 3). Риск в каждой категории рассчитан исходя из данных об усредненном за 10 лет риске смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также о риске инсульта и инфаркта миокарда (по результатам Фрамингемского исследования). Для оптимизации терапии было предложено разделять всех больных АГ по уровню риска сердечно-сосудистых осложнений (табл. 3). Группа низкого риска включает мужчин моложе 55 лет и женщин моложе 65 лет, имеющих 1-ю степень артериальной гипертензии (мягкую – при уровне САД 140–159 мм рт. ст. и/или ДАД 90–99 мм рт. ст.) без какихлибо других факторов риска. Среди этой категории риск сердечно-сосудистой патологии в течение 10 лет обычно составляет менее 15%. Данные пациенты крайне редко попадают в поле зрения кардиологов; как правило, первыми с ними сталкиваются участковые терапевты. Больным с низким риском сердечно-сосудистых осложнений следует рекомендовать изменение образа жизни в течение 6 мес, прежде чем ставить вопрос о назначении лекарств. Однако, если через 6–12 мес немедикаментозного лечения АД сохраняется на прежнем уровне, следует назначить лекарственную терапию.

Исключением из этого правила являются больные с так называемой пограничной артериальной гипертензией – при САД от 140 до 149 мм рт. ст. и ДАД от 90 до 94 мм рт. ст. В этом случае доктор после беседы с пациентом может предложить ему для снижения АД и уменьшения риска сердечно-сосудистых поражений продолжить мероприятия, касающиеся лишь изменения образа жизни.

Группа среднего риска объединяет больных с 1-й и 2-й степенями артериальной гипертензии (умеренной – при САД 160–179 мм рт. ст. и/или ДАД 100–109 мм рт. ст.) при наличии 1–2 факторов риска, к которым относятся курение, повышение уровня общего холестерина более 6,5 ммоль/л, нарушение толерантности к глюкозе, ожирение, малоподвижный образ жизни, отягощенная наследственность и т.д. Риск сердечно-сосудистых осложнений у этой категории больных выше, чем у предыдущей, и составляет 15–20% за 10 лет наблюдения. Эти пациенты также чаще попадают в поле зрения участковых терапевтов, а не кардиологов. Для пациентов группы со средним риском желательно продолжить мероприятия, касающиеся модификации стиля жизни, а если нужно, то форсировать их по крайней мере в течение 3 мес перед тем, как ставить вопрос о назначении лекарств. Однако, если снижение АД не достигнуто в течение 6 мес, следует приступить к лекарственной терапии.

Таблица 3. Распределение (стратификация) по степени риска

Следующая группа – с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. В нее входят пациенты с 1-й и 2-й степенями артериальной гипертензии при наличии трех и более факторов риска, сахарного диабета или поражений органов-мишеней, к которым относятся гипертрофия левого желудочка и/или незначительное повышение уровня креатинина, атеросклеротическое поражение сосудов, изменение сосудов сетчатки; в эту же группу входят больные с 3-й степенью артериальной гипертензии (тяжелой – при САД более 180 мм рт. ст. и/или ДАД более 110 мм рт. ст.) при отсутствии факторов риска. Среди этих пациентов риск сердечно-сосудистой патологии на будущие 10 лет составляет 20–30%. Как правило, представители этой группы – «гипертоники со стажем», находящиеся под наблюдением кардиолога. Если же такой пациент попадает впервые на прием к кардиологу или терапевту, медикаментозное лечение следует начинать в пределах нескольких дней – как только повторные измерения подтвердят наличие повышенного АД.

Группа больных с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (более 30% в течение 10 лет) – это пациенты с 3-й степенью артериальной гипертензии и наличием хотя бы одного фактора риска, а также больные с 1-й и 2-й степенями артериальной гипертензии при наличии у них таких сердечно_сосудистых осложнений, как нарушение мозгового кровообращения, ИБС, диабетическая нефропатия, расслаивающая аневризма аорты. Это относительно небольшая группа больных АГ – обычно кардиологами, нередко госпитализировались в специализированные стационары. Несомненно, эта категория больных нуждается в активном медикаментозном лечении.

Имеется еще одна группа пациентов, которая заслуживает особого внимания. Это больные с высоким нормальным уровнем АД (САД 130–139 мм рт. ст., ДАД 85–89 мм рт. ст.), у которых имеется сахарный диабет и/или почечная недостаточность. Им необходима ранняя активная лекарственная терапия, поскольку было показано, что именно такая тактика лечения предотвращает прогрессирование почечной недостаточности у этого контингента больных. Следует отметить, что распределение больных по группам на основании суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений полезно не только для определения порога, с которого следует начинать лечение гипотензивными препаратами. Оно также имеет смысл для установки того уровня АД, которого следует достигать, и выбора интенсивности методов по его достижению. Очевидно, что чем выше риск сердечно-сосудистых осложнений, тем важнее достигнуть целевого уровня АД и корректировать другие факторы риска.

Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет после обследования):

Низкий риск менее 15% (I уровень)

Средний риск 15–20% (II уровень)

Высокий риск 20–30% (III уровень)

Очень высокий 30% или выше риск (IV уровень)

Классификация гипертонической болезни по стадиям и степеням: таблица

Основные клинические признаки ГБ:

Головокружение, звон и шум в ушах;
Головные боли;
Одышка, состояние удушья;
Потемнение и «звездочки» перед глазами;
Болезненные ощущения в груди, в области сердца.

Биохимический анализ крови и анализ мочи.
УЗДГ артерий почек и шеи.
Электрокардиограмма сердца.
ЭхоКГ.
Мониторинг артериального давления.

Учитывая факторы риска и степень поражения органов-мишеней, ставится диагноз и назначается лечение с использованием медикаментозных средств и других методик.

Гипертоническая болезнь – определение и описание

Систолическое (верхнее) давление – не выше 140 мм. рт. ст.;
Диастолическое (нижнее) давление – не выше 90 мм. рт. ст.

Если при двух врачебных осмотрах в разные дни давление было выше установленной нормы, ставится диагноз артериальная гипертензия и подбирается адекватное лечение. ГБ развивается и у мужчин, и у женщин приблизительно с одинаковой частотой, преимущественно в возрасте после 40 лет. Но отмечаются клинические признаки гб и у молодежи.

По механизму развития, согласно ВОЗ, выделяю первичную или эссенциальную гипертонию, и вторичную или симптоматическую. Вторичная форма встречается лишь в 10% случаев заболеваний. Намного чаще ставится диагноз эссенциальная артериальная гипертензия. Как правило, вторичная гипертония является последствием таких заболеваний:

Различные патологии почек, стеноз почечной артерии, пиелонефрит, туберкулез гидронефроза.
Дисфункции щитовидной железы – тиреотоксикоз.
Нарушения работы надпочечников – синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома.
Атеросклероз аорты и коарктация.

Или злокачественная, когда патология развивается стремительно, давление резко повышается и остается на одном уровне, добиться улучшения состояния пациента удается только с помощью медикаментов.

Патогенез гипертонической болезни

У пациента развивается склероз миокарда, гипертоническая энцефалопатия, первичный нефроангиосклероз.

Классификация гипертонической болезни по стадии

Риск внезапного ухудшения состояния пациента повышается, если лечение не проводится должным образом, пациент прекратил прием медикаментов, злоупотребляет алкоголем и сигаретами, или испытывает психоэмоциональные нагрузки. В этом случае может развиться гипертонический криз.

Классификация артериальной гипертензии по степени

Оптимальное – 120/80 мм. рт. ст. или ниже.
Нормальное – к верхнему показателю допустимо прибавление не более чем на 10 единиц, к нижнему – не более чем на 5.
Близкое к нормальному – показатели колеблются от 130 до 140 мм. рт. ст. и от 85 до 90 мм. рт. ст.
Гипертония I степени –/90-99 мм. рт. ст.
Гипертония II степени –/мм. рт. ст.
Гипертония III степени – 180/110 мм. рт. ст. и выше.

Гипертония III степени, как правило, сопровождается поражениями и других органов, такие показатели характерны при гипертоническом кризе и требуют госпитализации пациента, чтобы провести неотложное лечение.

Стратификация риска при артериальной гипертензии

Возрастные показатели: для мужчин это свыше 55 лет, для женщин – 65 лет.
Дислипидемия – состояние, при котором нарушается липидный спектр крови.
Сахарный диабет.
Ожирение.
Вредные привычки.
Наследственная предрасположенность.

Другими факторами риска, согласно ВОЗ, являются:

Хронические заболевания щитовидной железы;
Атеросклероз;
Инфекционные заболевания хронического течения – например, тонзиллит;
Период климакса у женщин;
Патологии почек и надпочечников.

Осложнения и риски гипертонической болезни

Игнорируя скачки давления, пациенты подвергают себя риску развития таких патологий:

Стенокардия;
Инфаркт миокарда;
Ишемический инсульт;
Геморрагический инсульт;
Отек легких;
Расслаивающаяся аневризма аорты;
Отслоение сетчатки глаз;
Уремия.

Также важно вылечить все сопутствующие или ассоциативные заболевания – это существенно улучшить качество жизни пациента, поможет сохранить ему активность и работоспособность до старости. Почти все формы артериальной гипертензии позволяют заниматься спортом, вести личную жизнь и полноценно отдыхать.

Исключение составляют 2-3 степени при риске 3-4. Но в силах пациента не допустить такого тяжелого состояния с помощью медикаментов, народных средств и пересмотра своих привычек. О классификации гипертонии в видео в этой статье популярно расскажет специалист.

Для цитирования: Преображенский Д.В. НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ // РМЖ. 1999. №9. С. 2

С1959 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) публикуют рекомендации по диагностике, классификации и лечению артериальной гипертензии, основанные на результатах эпидемиологических и клинических исследований. С 1993 г. такие рекомендации готовятся экспертами ВОЗ совместно с Международным обществом по гипертензии (International Society of Hypertension). В японском городе Фукуока с 29 сентября по 1 октября 1998 г. проходила 7-я встреча экспертов ВОЗ и Международного общества по гипертензии (МОГ), на которой были одобрены новые рекомендации по лечению артериальной гипертензии. Эти рекомендации были опубликованы в феврале 1999 г. (1999 WHO-ISH guidelines for the management of hypertension - рекомендации по лечению гипертензии ВОЗ-МОГ 1999 г.). Далее мы приводим краткое изложение их основных положений.

С 1959 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) публикуют рекомендации по диагностике, классификации и лечению артериальной гипертензии, основанные на результатах эпидемиологических и клинических исследований. С 1993 г. такие рекомендации готовятся экспертами ВОЗ совместно с Международным обществом по гипертензии (Intern ational Society of Hypertension). В японском городе Фукуока с 29 сентября по 1 октября 1998 г. проходила 7-я встреча экспертов ВОЗ и Международного общества по гипертензии (МОГ), на которой были одобрены новые рекомендации по лечению артериальной гипертензии. Эти рекомендации были опубликованы в феврале 1999 г. (1999 WHO-ISH guidelines for the management of hypertension - рекомендации по лечению гипертензии ВОЗ-МОГ 1999 г.). Далее мы приводим краткое изложение их основных положений.

Определение и классификация артериальной гипертензии

В рекомендациях ВОЗ-МОГ 1999 г. под артериальной гипертензией понимается уровень систолического артериального давления (АД), равный 140 мм рт. ст. или более, и(или) уровень диастолического АД, равный 90 мм рт. ст. или более, у людей, которые не получают антигипертензивных препаратов. Учитывая значительные спонтанные колебания АД, диагноз артериальной гипертензии должен основываться на результатах многократного измерения АД во время нескольких визитов к врачу.
Таблица 1. Классификация АД

Класс АД*	АД, мм рт. ст.
Класс АД*	систолическое	диастолическое
Оптимальное АД	< 120	< 80
Нормальное АД	< 130	< 85
Повышенное нормальное АД	130-139	85-89
Артериальная гипертензия
1-я степень ("мягкая")	140-159	90-99
Подгруппа: пограничная	140-149	90-94
2-я степень ("умеренная")	160-179	100-109
3-я степень ("тяжелая")	і 180	і 110
Изолированная c истолическая гипертензия	і 140	< 90
Подгруппа: пограничная	140-149	< 90
* Если показатели систолического и диастолического АД находятся в разных классах, уровень АД у данного больного относят к более высокому классу.

В зависимости от уровня систолического и диастолического АД выделяют три степени артериальной гипертензии ( ). В классификации ВОЗ-МОГ от 1999 г. 1, 2 и 3-я степени артериальной гипертензии соответствуют терминам "мягкая", "умеренная" и "тяжелая" гипертензия, которые использовались, например, в рекомендациях ВОЗ-МОГ от 1993 г.
В отличие от рекомендаций 1993 г. в новых рекомендациях указывается, что подходы к лечению артериальной гипертензии у пожилых лиц и изолированной систолической гипертензии дол-жны быть такими же, как подходы к лечению классической гипертонической болезни у лиц среднего возраста.

Оценка отдаленного прогноза

В 1962 г. в рекомендациях экспертов ВОЗ впервые было предложено выделять три стадии артериальной гипертензии в зависимости от наличия и тяжести поражения органов-мишеней. Долгие годы считалось, что у больных с поражением органов-мишеней антигипертензивная терапия должна быть более интенсивной, чем у больных без поражения таких органов.
В новой классификации артериальной гипертензии экспертов ВОЗ-МОГ не предусматривается выделения стадий в течении гипертонической болезни. Авторы новых рекомендаций обращают внимание на результаты Фремингемского исследования, которые показали, что у больных с артериальной гипертензией риск развития сердечно-сосудистых осложнений за 10-летний период наблюдений зависел не только от степени повышения АД и выраженности поражения органов-мишеней, но и от других факторов риска и сопутствующих заболеваний. Ведь известно, что такие клинические состояния, как сахарный диабет, стенокардия или застойная сердечная недостаточность оказывают более неблагоприятное влияние на прогноз у больных с артериальной гипертензией, чем степень повышения АД или гипертрофия левого желудочка.
При выборе терапии у больных с артериальной гипертензией рекомендуется учитывать все факторы, которые могут повлиять на прогноз ().
До начала терапии у каждого больного с артериальной гипертензией необходимо оценить абсолютный риск сердечно-сосудистых осложнений и отнести его к одной из четырех категорий риска в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, поражений органов-мишеней и сопутствующих заболеваний ( ).

Цель антигипертензивной терапии

Цель лечения больного с артериальной гипертензией заключается в максимально возможном снижении риска сердечно-сосудистых осложнений. Это означает, что необходимо не только снизить повышенное АД, но и воздействовать на все другие обратимые факторы риска (курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет), а также лечить сопутствующие заболевания. У больных молодого и среднего возраста, а также у больных сахарным диабетом по возможности следует поддерживать АД на "оптимальном" или "нормальном" уровне (до 130/85 мм рт. ст.). У больных пожилого возраста следует добиваться снижения АД по меньшей мере до "повышенного нормального" уровня (до 140/90 мм рт. ст.; см. ).
Таблица 2.Прогностические факторы артериальной гипертензии

A. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
I. Используемые для оценки риска
. Уровни систолического и диастолического АД (артериальная гипертензия 1 - 3-й степени)
. Мужчины старше 55 лет
. Женщины старше 65 лет
. Курение
. Уровень сыворотки общего холестерина более 6,5 ммоль/л (250 мг/дл)
. Сахарный диабет
. Указания на преждевременное развитие сердечно-сосудистого заболевания в семейном анамнезе
II. Другие факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на прогноз
. Пониженные уровни холестерина липопротеидов высокой плотности
. Повышенные уровни холестерина липопротеидов
низкой плотности
. Микроальбуминурия (30 - 300 мг/сут) при сахарном диабете
. Нарушенная толерантность к глюкозе
. Ожирение
. Сидячий образ жизни
. Повышенные уровни фибриногена
. Социально-экономическая группа с высоким риском
. Этническая группа с высоким риском
. Географический регион с высоким риском
B. Поражение органов-мишеней
. Гипертрофия левого желудочка (по данным электрокардиографии, эхокардиографии или рентгенографии органов грудной клетки)
. Протеинурия (>300 мг/сут) и/или небольшое повышение концентрации креатинина в плазме (1,2-2,0 мг/дл)
. Ультразвуковые или рентгеноангиографические признаки атеросклеротического поражения сонных,
подвздошных и бедренных артерий, аорты
. Генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки
C. Сопутствующие клинические состояния
Сосудистое заболевание головного мозга
. Ишемический инсульт
. Геморрагический инсульт
. Преходящее нарушение мозгового кровообращения
Заболевание сердца
. Инфаркт миокарда
. Стенокардия
. Реваскуляризация коронарных артерий
. Застойная сердечная недостаточность
Заболевание почек
. Диабетическая нефропатия
. Почечная недостаточность (содержание креатинина в плазме крови выше 2,0 мг/дл)
Сосудистое заболевание
. Расслаивающая аневризма
. Поражение артерий с клиническими проявлениями
Выраженная гипертоническая ретинопатия
. Кровоизлияния или экссудаты
. Отек соска зрительного нерва

Примечание. Поражения органов-мишеней соответствуют II cтадии гипертонической болезни по классификации экспертов ВОЗ 1996 г., а сопутствующие клинические состояния - III стадии заболевания.

Так, в группах больных с высоким и очень высоким риском медикаментозную терапию необходимо начинать немедленно. В группе больных со средним риском ( ) лечение артериальной гипертензии начинают с мероприятий по изменению образа жизни. Если немедикаметозные воздействия в течение 3-6 мес не приведут к снижению АД ниже 140/90 мм рт. ст., рекомендуется назначить антигипертензивные препараты.
В группе больных с низким риском лечение также начинают с немедикаментозных методов, но срок наблюдения увеличивается до 6-12 мес. Если через 6-12 мес АД остается на уровне 150/95 мм рт. ст. или выше, начинают медикаментозную терапию (схема).
Интенсивность антигипертензивной терапии также зависит от того, к какой группе риска относится больной. Чем выше общий риск сердечно-сосудистых осложнений, тем важнее добиваться снижения АД до соответствующего уровня ("оптимального", "нормального" или "повышенного нормального") и бороться с другими факторами риска. Как показывают расчеты, при одной и той же степени артериальной гипертензии эффективность антигипертензивной терапии у больных с высоким и очень высоким риском гораздо выше, чем у больных с низким риском. Так, антигипертензивная терапия, которая снижает АД в среднем на 10/5 мм рт. ст., позволяет предотвратить менее 5 серьезных сердечно-сосудистых осложнений на 1000 пациенто-лет лечения у больных с низким риском и более 10 осложнений у больных с очень высоким риском.

Изменение образа жизни

Изменение образа жизни следует рекомендовать всем больным с артериальной гипертензией, хотя в настоящее время нет прямых доказательств, что немедикаментозные воздействия, снижая АД, уменьшают риск сердечно-сосудистых осложнений. Доказано, что немедикаментозные методы, помимо снижения АД, также уменьшают потребность в антигипертензивных препаратах и повышают их эффективность, а также помогают в борьбе с другими факторами риска.
Таблица 3. Уровень риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертензией разной степени с целью определения прогноза*

Факторы риска (кроме артериальной гипертензии) и анамнез болезни	Уровень риска при артериальной гипертензии
	1-я тепень (мягкая гипертензия) АД 140-159/90- 99 мм рт. ст.
Нет других факторов риска	Низкий	Средний	Высокий
1-2 других фактора риска	Средний	Средний	Очень высокий
3 и более других факторов риска, ПОМ или сахарный диабет	Высокий	Высокий	Очень высокий
Сопутствующее заболевание**	Очень Высокий	Очень высокий	Очень высокий
Типичные примеры риска развития мозгового инсульта или инфаркта за 10 лет: низкий риск - менее 15%; средний риск - примерно 15-20%; высокий риск - примерно 20-30%; очень высокий риск - 30% или выше. . ПОМ - поражение органов-мишеней ( 2).

Особенно важное значение имеет прекращение курения. Отказ от курения, по-видимому, наиболее эффективный немедикаментозный способ снизить риск сердечно-сосудистых и несердечно-сосудистых заболеваний у больных с артериальной гипертензией.
Больным с ожирением следует рекомендовать снижение массы тела не менее чем на 5 кг. Такое изменение массы тела не только вызывает снижение АД, но и оказывает благоприятное влияние на другие факторы риска, такие как резистентность к инсулину, сахарный диабет, гиперлипидемия и гипертрофия левого желудочка. Антигипертензивный эффект снижения массы тела усиливается при одновременном увеличении физической активности, ограничении потребления поваренной соли и спиртных напитков.
Имеются доказательства, что регулярный прием алкоголя в умеренных количествах (до 3 рюмок в день) снижает риск развития ишемической болезни сердца (ИБС). В то же время обнаружена линейная зависимость уровня АД (или распространенности артериальной гипертензии) в популяциях от количества потребляемых спиртных напитков. Установлено, что алкоголь ослабляет эффекты антигипертензивной терапии, а его прессорное действие сохраняется в течение 1 - 2 нед. По этой причине больным с артериальной гипертензией, которые употребляют спиртные напитки, следует рекомендовать ограничить потребление алкоголя (не более 20-30 мл в день для мужчин и не более 10-20 мл в день для женщин). Больным, которые злоупотребляют алкоголем, следует сообщить о высоком риске развития мозгового инсульта.
Результаты рандомизированных исследований показали, что уменьшение потребления натрия с пищей со 180 до 80-100 ммоль в день приводит к снижению систолического АД в среднем на 4-6 мм рт. ст. Даже небольшое ограничение потребления натрия с пищей (на 40 ммоль в день) значительно уменьшает потребность в антигипертензивных препаратах. Больным с артериальной гипертензией следует рекомендовать ограничить потребление натрия с пищей до менее 100 ммоль в день, что соответствует менее 6 г поваренной соли в день.

Больным с артериальной гипертензией следует уменьшить потребление мясной и жирной пищи и одновременно увеличить потребление рыбы, фруктов и овощей. Больным, ведущим сидячий образ жизни, следует рекомендовать регулярные физические упражнения на открытом воздухе (по 30-45 мин 3-4 раза в неделю). Быстрая ходьба и плавание более эффективны, чем бег, и снижают систолическое АД примерно на 4-8 мм рт. ст. Напротив, изометрические упражнения (например, поднятие тяжестей) могут повышать АД.

Медикаментозная терапия

Основными антигипертензивными препаратами являются диуретики, b -адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ), блокаторы АТ 1 -ангиотензиновых рецепторов и a 1 -адреноблокаторы. В некоторых странах мира при лечении артериальной гипертензии довольно часто используются резерпин и метилдопа.
Различные классы антигипертензивных препаратов примерно в одинаковой мере снижают АД, однако различаются по характеру побочных явлений.
Таблица 4.Рекомендации по выбору антигипертензивных препаратов

Группа препаратов	Показания		Противопоказания
Группа препаратов	Обязательные	Возможные	обязательные	возможные
Диуретики	Сердечная недоста- точность + Пожилой возраст + Систолическая гипертензия	Сахарный диабет	Подагра	Дислипидемия Мужчины, ведущие активную половую жизнь
b -Блокаторы	Стенокардия + После инфаркта миокарда + Тахиаритмии	Сердечная недоста- точность + Беремен- ность + Сахарный ди - абет	Бронхиальная астма и хроническое об- структивное заболе- вание легких + Блокада сердца*	Дислипидемия + Спортсмены и физи- чески активные больные + Поражение периферических ар- терий
Ингибиторы АПФ	Сердечная недоста- точность + Дисфунк- ция левого желудоч- ка + После инфаркта миокарда + Диабетическая нефропатия		Беременность + Гиперкалиемия	Двухсторонний сте- ноз почечных арте- рий
Антагонисты каль- ция	Стенокардия + Пожи- лой возраст + Систо- лическая гипертензия(****)	Поражение перифе- рических артерий	Блокада сердца**	Застойная сердечная недостаточность***
a1-блокаторы	Гипертрофия пред- стательной железы	Нарушение толерант- ности к глюкозе + Дислипидемия		Ортостатическая ги- потония
Блокаторы АТ 1 - Ангиотензиновых рецепторов	Кашель, вызываемый ингибиторами АПФ	Сердечная недоста - Точность	Беременность + Двухсторонний сте- ноз почечных арте- рий + Гиперкалиемия
* Атриовентрикулярная блокада II - III степени. Атриовентрикулярная блокада II - III степени при лечении верапамилом или дилтиаземом. * Для верапамила или дилтиазема. ****На самом деле у больных с изолированной систолической гипертензией установлен благоприятный эффект лишь антагонистов кальция дигидропиридинового ряда и, в частности, нитрендипина. Что касается верапамила и дилтиазема, то их эффективность и безопасность при изолированной систолической гипертензии, насколько известно, в контролируемых исследованиях не изучалась. (Прим. авторов).

В нескольких десятках рандомизированных контролируемых исследований доказана способность длительной терапии диуретиками и b -адреноблокаторами предотвращать сердечно-сосудистые осложнения у больных с артериальной гипертензией. Гораздо меньше доказательств благоприятного влияния антагонистов кальция и ингибиторов АПФ на отдаленный прогноз. Пока нет достаточно убедительных данных о том, что a 1 -адреноблокаторы и блокаторы АТ 1 -ангиотензиновых рецепторов могут улучшить отдаленный прогноз у больных с артериальной гипертензией. Тем не менее предполагают, что у больных с артериальной гипертензией благоприятное влияние антигипертензивной терапии на прогноз зависит главным образом от степени достигнутого снижения АД, а не от класса лекарственного препарата.
Каждый из основных классов антигипертензивных препаратов обладает определенными преимуществами и недостатками, которые необходимо учитывать при выборе препарата для начальной терапии ().
Для начальной терапии рекомендуется использовать низкие дозы антигипертензивных препаратов, чтобы свести к минимуму побочные явления. В тех случаях, когда низкая доза первого препарата вызывает хороший антигипертензивный эффект, целесообразно увеличить дозу этого препарата, чтобы снизить АД до желаемого уровня. При неэффективности или плохой переносимости первого антигипертензивного препарата следует не увеличивать его дозу, а добавить другой препарат с иным механизмом действия. Можно также заменить один препарат на другой.

Сокращения:САД - систологическое АД; ДАД - диастолическое АД;
АГ - артериальная гипертензия;
ПОМ - поражение органов мишени; СКС - сопутствющие клинические состояния

В исследовании HOT (Hypertension Optimal Treatment) хорошо себя зарекомендовала ступенчатая схема назначения антигипертензивных препаратов. Для начальной терапии была использована пролонгированная форма антагониста кальция фелодипина в дозе 5 мг/сут. На второй ступени к фелодипину-ретард добавляли ингибитор АПФ или b -адреноблокатор. На третьей степени суточную дозу фелодипина-ретард повышали до 10 мг. На четвертой ступени удваивали дозы ингибитора АПФ или b -адреноблокатора, а на пятой - при необходимости добавляли диуретик.
Лучше всего использовать антигипертензивные препараты длительного действия, которые обеспечивают 24-часовой контроль за уровнем АД при приеме 1 раз в день. Примерами длительно действующих антигипертензивных препаратов могут служить такие b -адреноблокаторы, как бетаксолол и метопролол-ретард, такие ингибиторы АПФ, как периндоприл, трандолаприл и фозиноприл, такие антагонисты кальция, как амлодипин, верапамил и фелодипин-ретард, такие блокаторы АТ 1 -ангиотензиновых рецепторов, как вальзартан и ирбезартан. В течение 24 ч контролирует АД a 1 -адреноблокатор длительного действия доксазозин.
Преимущества длительно действующих препаратов заключаются в том, что они улучшают приверженность больных с артериальной гипертензией к лечению и уменьшают колебания АД в течение суток. Предполагают, что антигипертензивная терапия , которая обеспечивает более равномерное снижение АД на протяжении суток, более эффективно предотвращает развитие сердечно-сосудистых осложнений и поражение органов-мишеней у больных с артериальной гипертензией.
Диуретики . Диуретики остаются одним из наиболее ценных классов антигипертензивных препаратов. Они значительно дешевле, чем антигипертензивные препараты других классов. Диуретики отличаются высокой эффективностью и в общем хорошей переносимостью при назначении в низких дозах (не более 25 мг гидрохлортиазида или эквивалентные дозы других препаратов). В контролируемых исследованиях доказана способность диуретиков предотвращать такие серьезные сердечно-сосудистые осложнения, как мозговой инсульт и ИБС. В 5-летнем рандомизированном исследовании SHEP (S ystolic Hypertension in the Elderly Program), в котором для начальной терапии был использован хлорталидон, частота случаев мозгового инсульта и коронарных осложнений в основной группе была соответственно на 36 и 27% ниже, чем в контрольной группе. Поэтому считается, что диуретики особенно показаны для лечения пожилых больных с изолированной систолической гипертензией.
b -Адреноблокаторы . b -Адреноблокаторы являются недорогими, эффективными и безопасными антигипертензивными препаратами. Их можно использовать как для монотерапии артериальной гипертензии, так и в комбинации с диуретиками, антагонистами кальция дигидропиридинового ряда и a -адреноблокаторами. Хотя сердечная недостаточность безусловно является противопоказанием для назначения b -адреноблокаторов в обычных дозах, имеются доказательства в пользу благоприятного влияния некоторых b -адреноблокаторов (в частности, бисопролола, карведилола и метопролола) у некоторых больных с сердечной недостаточностью при использовании их в начале терапии в очень низких дозах. Не следует назначать b -адреноблокаторы больным с хроническими обструктивными заболеваниями легких и поражением периферических артерий.
Ингибиторы АПФ. Ингибиторы АПФ являются эффективными и безопасными антигипертензивными препаратами, стоимость которых в последние годы значительно снизилась. В рандомизированных исследованиях наиболее хорошо изучена эффективность и безопасность таких ингибиторов АПФ, как каптоприл, лизиноприл, эналаприл, рамиприл, фозиноприл. Установлено,что ингибиторы АПФ и особенно эффективно снижают смертность у больных с сердечной недостаточностью и предотвращают прогрессирование нефропатии у больных с зависимым от инсулина сахарным диабетом (I типа). Самым частым побочным эффектом ингибиторов АПФ является сухой кашель, наиболее опасным - ангионевротический отек, который, правда, встречается крайне редко.
Антагонисты кальция. Все антагонисты кальция обладают высокой антигипертензивной эффективностью и хорошей переносимостью. Доказана способность антагонистов кальция (в частности, нитрендипина) предупреждать развитие мозгового инсульта у пожилых больных с изолированной систолической гипертензией. Следует использовать преимущественно антагонисты кальция длительного действия (например, амлодипин, верапамил и фелодипин-ретард) и по возможности избегать назначения короткодействующих препаратов.
Блокаторы АТ 1 -ангиотензиновых рецепторов . Блокаторы АТ 1 -ангиотензиновых рецепторов обладают многими свойствами, которые сближают их с ингибиторами АПФ. В частности, они, как и ингибиторы АПФ, особенно полезны у больных с сердечной недостаточностью. Преимуществом блокаторов АТ 1 -ангиотензиновых рецепторов (например, таких как вальзартан, ирбезартан, лозартан и др.) перед ингибиторами АПФ является низкая частота побочных явлений. Например, они не вызывают кашля. Пока нет достаточных доказательств способности блокаторов АТ 1 -ангиотензиновых рецепторов снижать повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертензией.
a 1 -Адреноблокаторы. a 1 -Адреноблокаторы являются эффективными и безопасными антигипертензивными препаратами, однако пока достаточных доказательств их способности предупреждать развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертензией не получено. Основное побочное действие a 1 -адреноблокаторов - ортостатическая гипотония, которая особенно выражена у пожилых больных. Поэтому в начале лечения a 1 -адреноблокаторами важно измерять АД в положении больного не только сидя, но и стоя. a 1 -Адреноблокаторы могут быть полезными при лечении артериальной гипертензии у больных с дислипидемией или нарушением толерантности к глюкозе. При лечении a 1 -адреноблокаторами следует отдавать предпочтение доксазозину, антигипертензивное действие которого длится до 24 ч после приема препарата внутрь, перед коротко действующим празозином.

Антитромбоцитарная и гипохолестеринемическая терапия

Учитывая, что у больных с артериальной гипертензией высокий общий риск сердечно-сосудистых осложнений связан не только с повышенным АД, но и с другими факторами, для снижения риска недостаточно использовать лишь антигипертензивные препараты.
В рандомизированном исследовании HOT показано, что у больных с артериальной гипертензией, получающих эффективную антигипертензивную терапию, добавление малых доз аспирина (75 мг/сут) позволяет значительно снизить риск серьезных сердечно-сосудистых осложнений (на 15%), в том числе инфаркта миокарда (на 36%).
В ряде рандомизированных исследований установлена высокая эффективность гипохолестеринемических препаратов из группы статинов при проведении первичной и вторичной профилактики ИБС у лиц с различными уровнями холестерина в крови. Наиболее хорошо изучена эффективность и безопасность при длительном назначении таких статинов, как ловастатин, правастатин и симвастатин. Перспективным представляется применение аторвастатина и церивастатина, которые превосходят другие статины по выраженности гипохолестеринемического действия.
Полученные в этих исследованиях данные позволяют рекомендовать использование аспирина и статинов (в комбинации с антигипертензивными препаратами) при лечении больных с артериальной гипертензией и высоким риском развития ИБС. Таким образом, в новых рекомендациях ВОЗ-МОГ по лечению артериальной гипертензии предложены несколько иные подходы к оценке и ведению больных с повышенным АД, чем в рекомендациях от 1993 г. Эксперты ВОЗ-МОГ обращают внимание на важность оценки у больных с артериальной гипертензией общего риска сердечно-сосудистых осложнений, а не только состояния органов-мишеней. В связи с этим лечение должно быть направлено как на снижение повышенного АД, так и на другие изменяемые факторы риска. Определена цель антигипертензивной терапии, которая состоит в поддержании АД на уровне ниже 130/85 мм рт. ст. у больных молодого и среднего возраста и страдающих сахарным диабетом и на уровне ниже 140/90 мм рт. ст. у больных пожилого возраста. Блокаторы
АТ 1 -ангиотензиновых рецепторов включены в число лекарственных препаратов первого ряда для лечения артериальной гипертензии.