Организация неотложной медицинской помощи. Организация скорой и неотложной медицинской помощи населению, станция скорой медицинской помощи (СМП) (структура, функции, оснащение)
Служба скорой помощи является одним из важнейших звеньев в системе здравоохранения в нашей стране. Объем оказания медицинской помощи населению врачебными и фельдшерскими бригадами постоянно растет. В сельской местности при ЦРБ созданы отделения скорой медицинской помощи. Вызовы к населению там практически повсеместно обслуживают фельдшерские бригады.
В городах созданы станции, а в крупных городах - также и подстанции скорой медицинской помощи. В их составе работают линейные врачебные бригады, обслуживающие большинство самых разнообразных вызовов, специализированные бригады (интенсивной терапии, реанимационно-травматологические, детской реанимации, токсикологические, психиатрические), а также фельдшерские бригады. В функции фельдшерских бригад в городах входит в основном транспортировка больных из одного лечебного учреждения в другое, транспортировка больных из дома в стационар по направлению участковых врачей, доставка рожениц в родильные дома, а также оказание помощи больным с различными травмами, когда не предполагается необходимость в реанимационной помощи, а также некоторым другим. К примеру, если повод к вызову «споткнулся, упал, сломал руку (ногу)» - это вызов для фельдшерской бригады, а если заранее известно, что пострадавший выпал из окна седьмого этажа или сбит трамваем, - на такой вызов целесообразнее сразу же отправить специализированную бригаду.
Но это в городах. В сельской местности, как уже было отмечено, практически все вызовы выполняют фельдшера. Кроме того, в условиях реальной работы иногда невозможно заранее определить, что случилось на самом деле, и фельдшер, работающий самостоятельно, должен быть готов к любым самым неожиданным ситуациям.
При работе в составе врачебной бригады фельдшер во время выполнения вызова полностью подчиняется врачу. Его задача - четко и быстро выполнять все назначения. Ответственность за принимаемые решения лежит на враче. Фельдшер должен владеть техникой подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций, регистрации ЭКГ, уметь быстро установить систему для капельного введения жидкости, измерить АД, сосчитать пульс и число дыхательных движений, ввести воздуховод, провести сердечно-легочную реанимацию. Он должен также уметь наложить шину и повязку, остановить кровотечение, знать правила транспортировки больных.
В случае самостоятельной работы фельдшер скорой помощи полностью отвечает за все, поэтому он должен в полном объеме владеть методами диагностики на догоспитальном этапе. Ему необходимы знания по неотложной терапии, хирургии, травматологии, гинекологии, педиатрии. Он должен знать основы токсикологии, уметь самостоятельно принять роды, оценить неврологическое и психическое состояние больного, не только зарегистрировать, но и ориентировочно оценить ЭКГ. Неотложная помощь - вершина медицинского искусства, в основе которого лежат фундаментальные знания из различных областей медицины, объединенные практическим опытом.
Основные приказы, регламентирующие работуПриказ Минздрава РФ № 100 от 26.03.1999 г. «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации». Главным документом, в соответствии с которым строится работа службы скорой помощи, является приказ Минздрава РФ №100 от 26.03.1999 года «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации». Приведем некоторые выдержки из этого документа. «В Российской Федерации создана и функционирует система оказания населению скорой медицинской помощи с развитой инфраструктурой. Она включает в себя свыше 3000 станций и отделений скорой медицинской помощи, в которых работают 20 тысяч врачей и свыше 70 тысяч средних медицинских работников... Ежегодно служба скорой медицинской помощи выполняет от 46 до 48 миллионов вызовов, оказывая медицинскую помощь более чем 50 миллионам граждан...» Предусматривается «постепенное расширение объема скорой медицинской помощи, оказываемой фельдшерскими бригадами, с сохранением врачебных бригад в качестве бригад интенсивной терапии и... других узкоспециализированных бригад».
«Станция скорой медицинской помощи является лечебно-профилактическим учреждением, предназначенным для оказания круглосуточной скорой медицинской помощи взрослому и детскому населению как на месте происшествия, так и в пути следования в стационар при состояниях, угрожающих здоровью или жизни граждан или окружающих их лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострением хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах. Станции скорой медицинской помощи создаются в городах с населением свыше 50 тысяч человек как самостоятельные лечебно-профилактические учреждения. В населенных пунктах с численностью жителей до 50 тысяч организуются отделения скорой медицинской помощи в составе городских, центральных районных и других больниц.
В городах с населением более 100 тысяч человек, с учетом протяженности населенного пункта и рельефа местности, организуются подстанции скорой медицинской помощи как подразделения станций (с расчетом 15-минутной транспортной доступности)... Основной функциональной единицей подстанции (станции, отделения) скорой медицинской помощи является выездная бригада (фельдшерская, врачебная, интенсивной терапии и другие узкопрофильные специализированные бригады)... Бригады создаются в соответствии со штатными нормативами с расчетом обеспечения круглосуточной посменной работы».
Приложение № 10 к приказу МЗ РФ № 100 от 26.03.99 «Положение о фельдшере выездной бригады скорой медицинской помощи». Общие положения.
На должность фельдшера бригады скорой медицинской помощи назначается специалист со средним медицинским образованием по специальности «лечебное дело», имеющий диплом и соответствующий сертификат.
При выполнении обязанностей по оказанию скорой медицинской помощи в составе фельдшерской бригады фельдшер является ответственным исполнителем всей работы, а в составе врачебной бригады он действует под руководством врача.
Фельдшер выездной бригады скорой медицинской помощи руководствуется в работе законодательством Российской Федерации, нормативными и методическими документами Министерства здравоохранения Российской Федерации, Уставом станции скорой медицинской помощи, приказами и распоряжениями администрации станции (подстанции, отделения), настоящим Положением.
Фельдшер выездной бригады скорой медицинской помощи назначается на должность и увольняется в установленном законом порядке.
Обязанности. Фельдшер выездной бригады скорой медицинской помощи обязан:
Обеспечивать немедленный выезд бригады после получения вызова и прибытие ее на место происшествия в пределах установленного временного норматива на данной территории.
Оказывать скорую медицинскую помощь больным и пострадавшим на месте происшествия и во время транспортировки в стационары.
Вводить больным и пострадавшим лекарственные препараты по медицинским показаниям, осуществлять остановку кровотечения, проводить реанимационные мероприятия в соответствии с утвержденными отраслевыми нормами, правилами и стандартами для фельдшерского персонала по оказанию скорой медицинской помощи.
Уметь пользоваться имеющейся медицинской аппаратурой, владеть техникой наложения транспортных шин, повязок и методами проведения базовой сердечно-легочной реанимации.
Владеть техникой снятия электрокардиограмм.
Знать дислокацию лечебно-профилактических учреждений и районы обслуживания станции.
Обеспечивать переноску больного на носилках, в случае необходимости принять в ней участие (в условиях работы бригады переноска больного на носилках расценивается как вид медицинской помощи). При транспортировке больного находиться рядом с ним, осуществляя оказание необходимой медицинской помощи.
При необходимости транспортировки больного в бессознательном состоянии или состоянии алкогольного опьянения произвести осмотр на предмет обнаружения документов, ценностей, денег с указанием в карте вызова, сдать их в приемное отделение стационара с отметкой в направлении под роспись дежурного персонала.
При оказании медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях, в случаях повреждений насильственного характера действовать в установленном порядке (сообщить в органы внутренних дел).
Обеспечивать инфекционную безопасность (соблюдать правила санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима). При выявлении у больного карантинной инфекции оказать ему необходимую медицинскую помощь, соблюдая меры предосторожности, и информировать старшего врача смены о клинико-эпидемиологических и паспортных данных больного.
Обеспечить правильное хранение, учет и списание лекарственных препаратов.
По окончании дежурства проверить состояние медицинской аппаратуры, транспортных шин, пополнить израсходованные в процессе работы лекарственные средства, кислород, закись азота.
Информировать администрацию станции скорой медицинской помощи о всех чрезвычайных происшествиях, возникших в период выполнения вызова.
По требованию сотрудников внутренних дел остановиться для оказания скорой медицинской помощи, независимо от места нахождения больного (пострадавшего).
Вести утвержденную учетную и отчетную документацию.
В установленном порядке повышать свой профессиональный уровень, совершенствовать практические навыки.
Права. Фельдшер выездной бригады скорой медицинской помощи имеет право:
Вызвать в случае необходимости на помощь врачебную бригаду скорой медицинской помощи.
Вносить предложения по совершенствованию организации и оказания скорой медицинской помощи, улучшению условий труда медицинского персонала.
Повышать свою квалификацию по специальности не реже 1 раза в 5 лет. Проходить в установленном порядке аттестацию и переаттестацию.
Принимать участие в работе медицинских конференций, совещаний, семинаров, проводимых администрацией учреждения.
Ответственность. Фельдшер выездной бригады скорой медицинской помощи несет ответственность в установленном законодательством порядке:
За осуществляемую профессиональную деятельность в соответствии с утвержденными отраслевыми нормами, правилами и стандартами для фельдшерского персонала скорой медицинской помощи.
За противоправные действия или бездействие, повлекшие за собой ущерб здоровью пациента или его смерть.
В соответствии с приказом МЗ РФ № 100 выездные бригады подразделяются на фельдшерские и врачебные. Фельдшерская бригада включает в свой состав двух фельдшеров, санитара и водителя. Врачебная бригада включает врача, двух фельдшеров (либо фельдшера и медицинскую сестру-анестезистку), санитара и водителя.
Однако далее в приказе говорится, что «состав и структуру бригады утверждает руководитель станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи». Практически в реальных условиях работы (по понятным в наших экономических условиях жизни причинам) врачебная бригада - врач, фельдшер (иногда еще и санитар) и водитель, специализированная бригада - врач, два фельдшера и водитель, фельдшерская бригада - фельдшер и водитель (может быть еще и санитар). В случае самостоятельной работы фельдшер является во время выполнения вызова прямым начальником для водителя, поэтому должен также представлять его права и обязанности.
Приложение № 12 к приказу МЗ РФ № 100 от 26.03.99 «Положение о водителе бригады скорой медицинской помощи». Общие положения.
Водитель входит в состав бригады скорой медицинской помощи и является работником, обеспечивающим вождение санитарного автомобиля службы «03».
На должность водителя бригады скорой медицинской помощи назначается водитель автотранспорта 1-2 класса, имеющий специальную подготовку по программе оказания первой медицинской помощи пострадавшим и обученный правилам их транспортировки.
Во время выполнения вызова водитель бригады скорой медицинской помощи находится в прямом подчинении врача и фельдшера, руководствуется в своей работе их указаниями, распоряжениями и настоящим Положением...
Назначение и освобождение водителя от должности производится руководителем станции скорой медицинской помощи или главным врачом больницы, в структуру которой входит подразделение службы скорой медицинской помощи, а при использовании автомобилей на договорной основе - руководителем автохозяйства.
Обязанности.
Водитель бригады скорой медицинской помощи подчиняется врачу (фельдшеру) и выполняет его распоряжения.
Следит за техническим состоянием санитарного автомобиля, своевременно заправляет его ГСМ. Производит влажную уборку салона машины по мере необходимости, поддерживает в нем порядок и чистоту.
Обеспечивает немедленный выезд бригады на вызов и движение машины по кратчайшему маршруту.
Содержит в функциональном состоянии приборы специальной сигнализации (сирена, проблесковый фонарь), прожектор поисковый, фонарь-прожектор переносной, аварийное освещение салона, шанцевый инструмент. Выполняет мелкий ремонт оснащения (замки, ремни, лямки, носилки).
Обеспечивает вместе с фельдшером (фельдшерами) переноску, погрузку и разгрузку больных и пострадавших при их транспортировке, оказывает помощь врачу и фельдшеру при иммобилизации конечностей пострадавших и наложении жгутов и повязок, переносит и подключает медицинскую аппаратуру. Оказывает помощь медицинскому персоналу в сопровождении психически больных.
Обеспечивает сохранность имущества, следит за правильным размещением и закреплением бортовых медицинских приборов.
Категорически запрещается хранение в салоне машины каких-либо предметов, кроме утвержденного табельного оснащения.
Строго выполняет правила внутреннего распорядка станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи, знает и соблюдает правила личной гигиены.
Водитель обязан знать: топографию города; дислокацию подстанций и учреждений здравоохранения.
Права. Водитель бригады скорой медицинской помощи имеет право на повышение квалификации в установленном порядке.
Ответственность. Водитель бригады скорой медицинской помощи несет ответственность за:
Своевременное и качественное выполнение функциональных обязанностей согласно должностной инструкции.
Сохранность медицинской аппаратуры, приборов и санитарного имущества, находящихся в санитарном автомобиле.
Приказы, регламентирующие работу с ООИ
Во время своей работы фельдшер скорой помощи может встретиться с больными особо опасными инфекциями (ООИ). Его действия в этом случае определены следующим документом:МЗ СССР, Главное управление карантинных инфекций, Главное управление лечебно-профилактической помощи. «Инструкция по проведению первичных мероприятий при выявлении больного (трупа), подозрительного на заболевание чумой, холерой, контагиозными вирусными геморрагическими лихорадками». Москва - 1985 год. (выдержки).
«... При установлении предварительного диагноза и проведении первичных мероприятий при указанных болезнях руководствоваться следующими сроками инкубационного периода: чума - 6 дней; холера - 5 дней; лихорадка Ласса, Эбола, болезнь Марбург - 21 день; оспа обезьян - 14 дней.
Во всех случаях выявления больного (трупа) немедленная информация в органы и учреждения здравоохранения по подчиненности должна содержать следующие сведения:
дата заболевания;
предварительный диагноз, кем поставлен (фамилия врача или фельдшера, должность, название учреждения), на основании каких данных (клинических, эпидемиологических, патолого-анатомических);
дата, место и время выявления больного (трупа);
где находится в настоящее время (стационар, самолет, поезд, пароход);
фамилия, имя, отчество, возраст (год рождения) больного (трупа);
название страны, города, района (территории), откуда прибыл больной (труп), каким видом транспорта (номер поезда, автомашины, рейса самолета, судна), время и дата прибытия;
адрес постоянного места жительства, подданство больного (трупа);
краткий эпидемиологический анамнез, клиническая картина и тяжесть заболевания;
принимал ли химиотерапевтические препараты, антибиотики в связи с данным заболеванием;
получал ли профилактические прививки;
меры, принятые по локализации и ликвидации очага заболевания (количество выявленных лиц, контактировавших с больным (трупом), проведение специфической профилактики, дезинфекционные и другие противоэпидемические мероприятия;
какая требуется помощь: консультанты, медикаменты, дезсредства, транспорт, защитные костюмы;
подпись под данным сообщением (Ф.И.О., занимаемая должность);
фамилия передавшего и принявшего данное сообщение, дата и час сообщения».
Фельдшер бригады скорой медицинской помощи должен передать эти сведения старшему врачу смены, при невозможности сделать это - диспетчеру для дальнейшей передачи по инстанциям.
«Медицинский работник должен заподозрить заболевание чумой, холерой, ГВЛ или оспой обезьян на основании клинической картины заболеваний и эпидемиологического анамнеза... Нередко решающим фактором при установлении диагноза являются следующие данные эпидемиологического анамнеза:
прибытие больного из местности, неблагополучной по этим инфекциям в течение времени, равного сроку инкубационного периода;
общение выявленного больного с аналогичными больными в пути следования, по месту жительства или работы, а также наличие там каких-либо групповых заболеваний или смертей невыясненной этиологии;
пребывание в районах, пограничных со странами, неблагополучными по указанным инфекциям, или на экзотичной по чуме территории.
Следует иметь в виду, что указанные инфекции, особенно в период начальных проявлений заболевания, могут давать картины, сходные с рядом других инфекционных и неинфекционных болезней. Так, сходная симптоматика может наблюдаться:
при холере - с острыми кишечными заболеваниями (дизентерия, прочие ОКЗ), токсикоинфекциями различной природы; отравлениями ядохимикатами;
при чуме - с различными пневмониями, лимфаденитами с повышенной температурой, сепсисом различной этиологии, туляремией, сибирской язвой;
при оспе обезьян - с ветряной оспой, генерализованной вакциной и другими заболеваниями, сопровождающимися высыпаниями на коже и слизистых оболочках;
при лихорадке Ласса, Эбола, болезни Марбург - с брюшным тифом, малярией. При наличии геморрагий необходимо дифференцировать от желтой лихорадки, лихорадок Денге, Крымской-Конго».
В случае обнаружения на месте вызова больного или трупа, подозрительного на ООИ, необходимо выполнить следующие мероприятия:
Больного (труп) временно изолировать в комнате (квартире), где он проживал или был обнаружен. Контактных изолировать в соседних помещениях.
При подозрении на заболевание чумой, ГВЛ, оспой обезьян до получения защитной одежды временно рот, нос следует закрыть полотенцем или маской, при отсутствии - сделать ее из бинта, платка.
Передать информацию, собранную по приведенной выше схеме (схема №1), старшему врачу смены или диспетчеру по телефону. При его отсутствии, не выходя из помещения через закрытую дверь или окно попросить соседей или других лиц пригласить вашего водителя (в помещение не впускать), сообщить ему собранную информацию и попросить прислать вам в помощь бригаду эпидемиологов и защитную одежду. При этом следует не допускать распространения паники среди окружающих.
В помещении, где находится больной и бригада СМП, плотно закрываются все окна и двери, отключается кондиционер, заклеиваются вентиляционные отверстия (кроме случаев заболевания холерой). Больному не разрешается пользоваться канализацией и изыскиваются на месте необходимые емкости для сбора выделений, которые подвергаются дезинфекции. В оснащении бригады СМП для этой цели имеются специальные средства (схема № 2).
Всякие контакты посторонних лиц с больным запрещаются. При составлении списков контактных учитываются контакты по помещениям, сообщающимся через вентиляционные ходы (кроме случаев заболевания холерой).
Одновременно больному начинает оказываться необходимая медицинская помощь.
После прибытия эпидемиологической бригады фельдшер и другие члены бригады надевают защитные костюмы и поступают в распоряжение прибывшего врача-специалиста.
Больного и бригаду СМП госпитализируют в стационар, специально выделенный для изоляции больных ООИ согласно приказам местных органов здравоохранения.
Порядок надевания противочумного костюма.
Комбинезон (пижама).
Носки (чулки).
Сапоги (галоши).
Капюшон (большая косынка).
Противочумный халат.
Респиратор (маска).
Очки.
Перчатки.
Полотенце (закладывается за пояс халата с правой стороны).
При необходимости пользования фонендоскопом его надевают перед капюшоном или большой косынкой.
Если собственная одежда фельдшера сильно загрязнена выделениями больного, ее снимают. В остальных случаях противочумный костюм надевают поверх одежды.
Порядок снятия противочумного костюма. Снимают костюм очень медленно. В перчатках моют руки в дезрастворе (5%-й раствор карболовой кислоты, 3%-й раствор хлорамина, 5%-й раствор лизола) в течение 1–2 минут, затем:
Вынимают из-за пояса полотенце.
Сапоги или галоши протирают сверху вниз ватным тампоном, смоченным дезраствором. Для каждого сапога применяют отдельный тампон.
Вынимают фонендоскоп (не касаясь открытых частей кожи).
Снимают очки.
Снимают маску.
Развязывают завязки ворота халата, пояса, завязки рукавов.
Снимают халат, сворачивая его наружной (грязной) стороной внутрь.
Снимают косынку, скатывая ее от уголков к центру грязной стороной внутрь.
Снимают перчатки.
Сапоги (галоши) еще раз обмывают в дезрастворе и снимают, не касаясь руками.
Все части костюма погружают в дезраствор. После снятия костюма руки моют теплой водой с мылом.
Укладка для забора нативного материала от больного с подозрением на холеру (для больничных учреждений неинфекционного профиля, станций скорой медицинской помощи, амбулаторно-поликлинческих учреждений, СКП, СКО) - схема № 2.
Банки стерильные не менее 100 мл - широкогорлые скрышками или притертыми пробками - 2 шт.
Стерильные ложки (срок стерилизации 3 мес.) - 2 шт.
Полиэтиленовые пакеты - 5 шт.
Марлевые салфетки - 5 шт.
Направление на анализ (бланки) - 3 шт.
Лейкопластырь - 1 уп.
Простой карандаш - 1 шт.
Бикс (металлический контейнер) - 1шт.
Инструкция по забору материала - 1 шт.
Хлорамин в пакете 300 г в расчете на получение 10 л 3%-го раствора и сухая хлорная известь в пакете из расчета 200 г на 1 кг выделений.
При подозрении на заболевание холерой испражнения и рвотные массы для лабораторного исследования необходимо брать немедленно при выявлении больного и обязательно до лечения антибиотиками. Выделения в объеме 10–20 мл ложками переносят в стерильные банки, которые закрывают крышками и помещают в полиэтиленовые пакеты. Доставка проб в лабораторию производится в биксе или в металлических контейнерах (коробках). Каждую пробирку, банку или другую посуду, в которую помещен материал от больного, плотно закрывают крышками, обрабатывают снаружи дезраствором. После этого их помещают в пакеты и заклеивают лейкопластырем или плотно завязывают.
Должностные приказыКроме приказов, выдержки из которых были приведены выше, фельдшер скорой медицинской помощи должен руководствоваться в своей работе следующими документами:
Приказ МЗ СССР № 408 от 12.07.1989 г. «О мерах профилактики вирусного гепатита».
ОСТ 42–21–2–85 (от 1985 г.) «Дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация изделий медицинского назначения».
Приказ МЗ РФ № 295 от 1995 г. - «О введение в действие правил проведения обязательно медицинского освидетельствования на ВИЧ и перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование на ВИЧ». В этом документе перечислены группы лиц, подлежащие обязательному освидетельствованию на ВИЧ, правила проведения этого освидетельствования, а также перечень клинических проявлений, на основании которых у больного можно заподозрить СПИД.
Приказ МЗ РФ № 375 от 23.12.1998 г. «О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов». Изложена клиника менингита, лечебная тактика в отношении больного.
Приказ № 171 МЗ СССР от 27.04.90 г. «Об эпидемиологическом надзоре за малярией».
Приказ МЗ РФ № 330 от 12.11.97 г. «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических лекарственных средств».
Приказ МЗ РФ № 348 от 26.11.98 г. «Об усилении мероприятий по профилактике эпидемического сыпного тифа и борьбе с педикулезом». Изложена клиника эпидемического сыпного тифа и болезни Брилла, механизм заражения, осложнения и лечение.
Некоторые другие приказы и инструкции, а также приказы и инструкции местных органов здравоохранения. Значение этих документов периодически проверяется на рабочих местах представителями соответствующих комиссий, а также руководителями лечебно-профилактических учреждений.
Неотложная медицинская помощь населению в крупных городах Российской Федерации оказывается отделениями (кабинетами) неотложной медицинской помощи АПУ. Отделение неотложной медицинской помощи является структурным подразделением АПУ, предназначенным для оказания круглосуточной медицинской помощи в местах постоянного и временного проживания взрослого и детского населения, при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства. Неотложная медицинская помощь на дому оказывается по территориальному признаку круглосуточно выездными бригадами отделений неотложной медицинской помощи, организованными в одной или нескольких поликлиниках для населения данного административного района. Границы зоны обслуживания отделений неотложной медицинской помощи утверждаются органом управления здравоохранением административного района.
Основными задачами отделения неотложной медицинской помощи являются:
Круглосуточное оказание своевременной медицинской помощи в местах постоянного и временного проживания взрослому и детскому населению, при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства;
Оказание медицинской помощи больным и пострадавшим, обратившимся самостоятельно непосредственно в отделение (амбулаторным больным);
Выполнение активных вызовов к больным, нуждающимся в динамическом врачебном наблюдении, обеспечение преемственности в работе с лечебно-профилактическими учреждениями города по оказанию неотложной медицинской помощи населению;
Извещение органов управления здравоохранением территории и соответствующих административных органов обо всех чрезвычайных происшествиях и несчастных случаях в зоне обслуживания отделения;
Доставка пациентов в учреждения социального профиля (дома-интернаты и т.п.) по направлениям врачей территориальных поликлиник;
Транспортировка пациентов на консультации, обследования, проведение гемодиализа в учреждения здравоохранения и др.
Отделение неотложной медицинской помощи возглавляет заведующий отделением, назначаемый и освобождаемый от должности главным врачом лечебно-профилактического учреждения, структурным подразделением которого является отделение неотложной медицинской помощи.
Основной функциональной единицей отделения неотложной медицинской помощи является выездная бригада (врачебная, санитарного транспорта по транспортировке больных). В составе врачебной бригады работают врач по специальности «Скорая медицинская помощь», фельдшер (медсестра), санитар и водитель. В составе фельдшерской бригады по транспортировке больных работают фельдшер и водитель. Количество смен работы выездных бригад, их профиль, режим (график) работы определяются вышестоящей организацией по подчиненности с учетом обращаемости населения в отделение, плотности почасового потока вызовов, количества вызовов по дням недели, месяцам года, численности больных, подлежащих экстренной и плановой госпитализации.
Прием вызовов и передача их выездным бригадам осуществляются фельдшером (медицинской сестрой) по приему и передаче вызовов диспетчерского отделения неотложной помощи медицинской помощи. Пострадавшие (больные), доставленные выездными бригадами отделения неотложной медицинской помощи, должны быть безотлагательно переданы дежурному персоналу приемного отделения стационара с отметкой в «Карте вызова» времени их поступления.
Отделение неотложной медицинской помощи не выдает документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность и судебно-медицинские заключения, не проводит экспертизу алкогольного опьянения, однако дает устные справки при личном обращении населения или по телефону о месте нахождения больных и пострадавших. При необходимости выписывает справки произвольной формы с указанием даты, времени обращения, диагноза, проведенных обследований, оказанной медицинской помощи и рекомендаций по дальнейшему лечению.
Основными задачами скорой помощи на современном этапе являются:
1. Оказание больным доврачебной и экстренной медицинской помощи.
2. Доставка их в кратчайшие сроки в стационар для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи.
В структуру скорой помощи входят станции и подстанции скорой помощи, отделения скорой помощи в составе больниц, больницы скорой помощи.
Станции скорой медицинской помощи как самостоятельные ЛПУ создаются в городах с населением свыше 50 тыс. человек.
В городах с населением более 100 тыс. человек, с учетом протяженности населенного пункта и рельефа местности, организуются подстанции скорой медицинской помощи как подразделения станций (в зоне 15-минутной доступности).
В населенных пунктах с численностью жителей до 50 тыс. организуются отделения скорой медицинской помощи в составе городских, центральных, районных и других больниц.
Станция скорой медицинской помощи - лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания круглосуточной скорой медицинской помощи взрослому и детскому населению при состояниях, угрожающих здоровью или жизни граждан или окружающих их лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострением хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах.
Подстанция скорой помощи является структурным подразделением городской станции скорой помощи, а отделение скорой помощи - структурным подразделением больницы (городской, центральной районной и т. д.).
Возглавляют работу станций СМП главные врачи, а подстанций и отделений - заведующие. Каждой сменой руководит старший врач.
В структуре станции , как и подстанции, скорой медицинской помощи предусмотрены:
1) оперативный отдел (на подстанции - диспетчерская на 1-2 круглосуточных поста); 2) отдел связи;
3) отделение медицинской статистики с архивом;
4) кабинет для приема амбулаторных больных;
5) помещение для хранения медицинского оснащения бригад и подготовки к работе медицинских укладок;
6) помещение для хранения запаса медикаментов, оборудованное пожарной и охранной сигнализацией;
7) комнаты отдыха для врачей, среднего медперсонала, водителей санитарных автомашин; 8) помещение для приема пищи дежурным персоналом;
9) административно-хозяйственные и другие помещения;
10) гараж, крытые стоянки-боксы, огороженная площадка с твердым покрытием для стоянки автомашин, соответствующая по размерам максимальному числу автомобилей, работающих одновременно;
11) при необходимости оборудуются вертолетные площадки.
Функции станции СМП:
1. Круглосуточное оказание своевременной и качественной медицинской помощи заболевшим и пострадавшим, находящимся вне лечебно-профилактических учреждений при катастрофах и стихийных бедствиях;
2. Своевременная транспортировка больных, в том числе инфекционных, пострадавших и рожениц, нуждающихся в экстренной стационарной помощи.
3. Оказание медицинской помощи больным и пострадавшим, обратившимся за помощью непосредственно на станцию;
4. Обеспечение преемственности в работе с ЛПУ города по оказанию скорой медицинской помощи населению;
5. Организация методической работы, разработка и проведение мероприятий по оптимизации оказания скорой медицинской помощи на всех этапах;
6. Взаимодействие с органами местной власти, управлением внутренних дел, ГИБДД, пожарными частями и другими оперативными службами города;
7. Проведение мероприятий по подготовке к работе в чрезвычайных ситуациях, обеспечение постоянного неснижаемого запаса перевязочного материала и медикаментов;
8. Извещение органов управления здравоохранением административной территории и соответствующих органов о всех чрезвычайных происшествиях и несчастных случаях в зоне обслуживания станции;
9. Равномерное комплектование выездных бригад медицинским персоналом по всем сменам и полное обеспечение их согласно табелю оснащения;
10. Выполнение норм и правил санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов;
11. Контроль и учет работы санитарного автотранспорта.
Основной функциональной единицей станций, подстанций и отделений скорой помощи является выездная бригада (фельдшерская или врачебная).
В состав фельдшерской бригады входят 2 фельдшера, санитар и водитель;
Врачебной бригады - 1 врач, 2 фельдшера (либо фельдшер и медсестра-анестезистка), санитар и водитель
Различают: линейные и специализированные бригады. В составе специализированной бригады должен быть врач со стажем работе не менее 3 лет.
Станция не выдает документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность и судебно-мед. заключений, не проводит экспертизу алкогольного опьянения, однако при необходимости выдает справку с указанием даты, времени обращения, диагноза, проведенных исследований и рекомендации по дальнейшему лечению.
Показатели деятельности:
1. Обеспеченность населения СМП = число вызовов СМП/ среднегодовая численность населения *1000 (318 вызовов на 1000 населения);
2. Своевременность выездов бригад СМП = число выездов бригад СМП в течение 4 мин с момента поступления вызова/ общее число вызовов СМП *100 (не менее 99,0%);
ОРГАНИЗАЦИЯ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Ы В 1933 г. XX века в России вышло «Положение о станциях скорой медицинской помощи». В 30-70-е годы экстренная вне-больничная помощь оказывалась, как амбулаторно - поликлиническими учреждениями, так и станциями скорой медицинской помощи (СМП).
В 1978 г. эти службы были объединены. Скорая и неотложная медицинская помощь стала оказываться станциями скорой медицинской помощи. В 1991 г. скорая и неотложная вновь были разъединены: скорая помощь должна оказываться станциями СМП, неотложная - амбулаторно-поликлиническими учреждениями.
Станция СМП может функционировать как самостоятельное Учреждение при количестве вызовов более 25 тыс. в год. При меньшем количестве вызовов станции СМП являются структурными подразделениями других ЛПУ (больниц, поликлиник), особенно в сельской местности.
Возглавляет станцию СМП главный врач (а подстанции - заведующие), каждую смену возглавляет старший врач. Структура стации СМП:
Административно-хозяйственная часть;
Оперативный отдел (заведует приемом вызовов и их передачей);
Отдел госпитализации (ведет учет свободных мест в стационарах);
Транспортный отдел (обеспечивает станцию автотранспортом из расчета - одна автомашина на 10.000 городских и 15.000
сельских жителей, при числе вызовов более 75.000 в год добавляется машина для контрольных выездов);
Отдел статистики.
Основным структурным подразделением является выездная бригада. Выделяют: бригады скорой медицинской помощи (включающие врача, фельдшера, санитара); бригады по перевозке (включающие фельдшера или фельдшера-акушера).
Кроме того, бригады делят на линейные и специализированные (появились в 50-е годы XX в. и включают врачей соответствующей специализации).
Виды специализированных бригад: педиатрическая (создается при численности населения свыше 100.000); анестезиолого-реанимационная (при численности населения свыше 500.000), неврологическая, кардиологическая, психиатрическая, травматологическая, нейрореанимационна:*, пульмонологическая, гематологическая и др. Врач, работающий в специализированной бригаде, должен иметь стаж работы по специальности не менее трех лет.
Основные задачи скорой помощи:
Оказание экстренной медицинской помощи (в т.ч. специализированной) пострадавшим и больным, в кратчайшие сроки на месте и при транспортировке;
Максимально быстрая транспортировка больных и пострадавших, рожениц, недоношенных детей (в т.ч. по заявкам лечебно-профилактических учреждений);
Изучение причин, вызывающих необходимость оказания скорой медицинской помощи, и разработка мер по их устранению;
Осуществление методического руководства выездных бригад амбулаторных ЛТТУ по соответствующим направлениям;
Оказание консультативной помощи;
Совершенствование методов экспресс-диагностики и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе.
Показания для вызова СМИ:
Внезапные заболевания, угрожающие жизни, которые развились на улице, общественных местах, учреждениях и т.д., острые нарушения сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной и других органов и систем;
Роды, произошедшие вне стационара;
Непосредственное обращение пациента на станцию;
Консультативная и практическая помощь врачам неотлож ной помощи (в необходимых случаях других ЛПУ).
Вызов принимает диспетчер (с момента звонка все разгово ры фиксируются на магнитной ленте), передает на соответст вующую подстанцию или непосредственно бригаде. При этот фиксируется время приема вызова, его передачи, приезда брига ды.
Вызов специализированной бригады осуществляется через дежурного врача (в центральной диспетчерской). При этом существует перечень показаний для вызова каждой из бригад.
Например, нейрореанимационная бригада выезжает в случаях комы неясной этиологии; быстро прогрессирующей невроло гической патологии (с нарушением жизненно важных функций); подозрения на внутричерепное кровоизлияние; эпилептического статуса; острого нарушения мозгового кровообращения (при требующихся реанимационных мероприятиях); остро протекающей нейроинфекции.
Обязанности врача СМП:
Оказание неотложной помощи;
Текущая дезинфекция салона;
При бессознательном состоянии пациента - опись документов и ценностей с указанием в сопроводительном листе;
Своевременное пополнение медицинской сумки, израсходованного кислорода, закиси азота.
Врач СМП по требованию пациента (или его родственников) должен назвать свою фамилию, номер вызова. Он обязан знать дислокацию лечебно-профилактических учреждений, район обслуживания. В компетенции врача находится вопрос о сопровождении пациента родственниками.
Неотложная помощь - это система экстренной медицинской помощи, оказываемой больным при внезапных острых и обострении хронических заболеваний в местах проживания (на дому, в общежитиях, гостиницах и т.д.).
Она оказывается специальными бригадами, работающими в отделении неотложной помощи (поликлиники, территориально-медицинского объединения). Существуют раздельные системы
оказания неотложной помощи взрослым и детям. Задачи неотложной помощи:
Оказание экстренной медицинской помощи (в т.ч. реанимационных мероприятий);
Вызов по показаниям скорой помощи;
Госпитализация (осуществляется через диспетчерскую службу скорой помощи);
Обеспечение преемственности с поликлиникой;
Обеспечение взаимосвязи с территориальным управлением Роспотребнадзора;
Оказание неотложной помощи больным, непосредственно обратившимся в поликлинику;
Обеспечение работы стационара на дому (при его наличии). Оснащенность бригад неотложной помощи не уступает (а
нередко превосходит) таковой для бригад скорой помощи.
Глава 11. Организация работы среднего медицинского персонала скорой медицинской помощи
Глава 11. Организация работы среднего медицинского персонала скорой медицинской помощи
11.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Скорая медицинская помощь (СМП) оказывается гражданам при обстоятельствах, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), она осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности. Скорая медицинская помощь гражданам Российской Федерации и гражданам, находящимся на ее территории, оказывается бесплатно.
В структуру службы СМП входят станции и подстанции скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи в составе больниц, больницы скорой медицинской помощи. Станции скорой медицинской помощи как самостоятельные лечебно-профилактические учреждения создаются в городах с населением свыше 50 тыс. человек. В городах с населением более 100 тыс. человек, с учетом протяженности населенного пункта и рельефа местности, организуются подстанции скорой медицинской помощи как подразделения станций (в зоне двадцатиминутной доступности). В населенных пунктах с численностью жителей до 50 тыс. организуются отделения скорой медицинской помощи в составе городских, центральных, районных и других больниц.
11.2. ЗАДАЧИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Учреждения скорой медицинской помощи предназначены для решения следующего комплекса медицинских задач:
Оказания круглосуточной своевременной и качественной медицинской помощи заболевшим и пострадавшим, находящимся вне лечебно-профилактических учреждений, а так же при катастрофах и стихийных бедствиях;
Осуществления своевременной транспортировки больных, пострадавших и рожениц, нуждающихся в экстренной стационарной помощи;
Оказания медицинской помощи больным и пострадавшим, обратившимся за помощью непосредственно на станцию и отделения СМП.
В 2008 г. в Российской Федерации функционировало около 3300 станций и отделений скорой медицинской помощи. Примерная организационная структура станции (подстанции) скорой медицинской помощи представлена на рис. 11.1.
Рис. 11.1. Примерная организационная структура станции (подстанции) скорой медицинской помощи
Возглавляет работу станций скорой медицинской помощи главный врач, а подстанций и отделений - заведующий. В работе им помогает, соответственно, главный фельдшер станции (подстанции, отделения).
Основная функциональная единица станций (подстанций, отделений) скорой медицинской помощи - выездная бригада, которая может быть фельдшерской или врачебной. Фельдшерская бригада включает в свой состав 2 фельдшеров, санитара и водителя. Во врачебную бригаду входят 1 врач, 2 фельдшера (либо фельдшер и медицинская сестра-анестезистка), санитар и водитель.
Кроме того, врачебные бригады делятся на общепрофильные и специализированные. Выделяют следующие виды специализированных бригад: педиатрическая, анестезиолого-реанимационная, неврологическая, кардиологическая, психиатрическая, травматоло-
гическая, нейрореанимационная, пульмонологическая, гематологическая и др.
В настоящее время идет постепенный переход с оказания медицинской помощи общепрофильными врачебными на фельдшерские бригады, основная задача которых - проведение ургентных, в том числе противошоковых, мероприятий и транспортировка пострадавших в специализированные медицинские учреждения, где им должна быть оказана необходимая помощь в полном объеме.
Выездная бригада скорой медицинской помощи решает следующие задачи:
Немедленный выезд и прибытие к пациенту (на место происшествия) в пределах норматива времени, установленного для данной административной территории;
Установление диагноза, осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению состояния здоровья пациента и, при наличии медицинских показаний, транспортировка его в стационар;
Передача пациента и соответствующей медицинской документации дежурному врачу стационара;
Обеспечение сортировки больных или пострадавших и установление последовательности оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, отравлениях, травмах и при других чрезвычайных ситуациях;
Проведение необходимых санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий на месте вызова.
При выполнении обязанностей по оказанию скорой медицинской помощи в составе фельдшерской бригады фельдшер является ответственным исполнителем, а в составе врачебной бригады он действует под руководством врача.
Фельдшер выездной бригады скорой медицинской помощи обязан:
Обеспечивать немедленный выезд бригады после получения вызова и прибытие ее к пациенту на место происшествия в пределах норматива времени, установленного на данной административной территории;
Оказывать скорую медицинскую помощь больным и пострадавшим на месте происшествия и во время транспортировки в стационары в соответствии с утвержденными правилами и стандартами;
Обеспечивать эпидемиологическую безопасность: при выявлении у больного карантинной инфекции оказать ему необходимую меди-
цинскую помощь, соблюдая меры предосторожности, и информировать старшего врача смены о клинико-эпидемиологических и паспортных данных больного;
По требованию сотрудников правоохранительных органов остановиться для оказания медицинской помощи независимо от места нахождения больного (пострадавшего) и др.
При обнаружении трупа умершего или погибшего бригада обязана срочно известить об этом органы внутренних дел и зафиксировать в «Карте вызова скорой медицинской помощи» (ф. 110/у) все необходимые сведения. Эвакуация трупа с места происшествия не допускается. В случае смерти больного в салоне санитарного автомобиля бригада обязана сообщить фельдшеру оперативного отдела о факте смерти и получить разрешение на доставку трупа в судебно-медицинский морг.
Оперативный отдел (диспетчерская) обеспечивает круглосуточный централизованный прием обращений (вызовов) населения, своевременное направление выездных бригад на место происшествия, оперативное управление их работой. В его структуру входят диспетчерская приема и передачи вызовов и стол справок. Дежурный персонал оперативного отдела имеет необходимые средства связи со всеми структурными подразделениями станции СМП, подстанциями, выездными бригадами, лечебно-профилактическими учреждениями, а также прямую связь с оперативными службами. Отдел должен иметь автоматизированные рабочие места, компьютерную систему управления.
Оперативный отдел выполняет следующие основные функции:
Прием вызовов с обязательной записью диалога на электронный носитель, подлежащий хранению 6 мес;
Сортировка вызовов по срочности и своевременная передача их выездным бригадам;
Осуществление контроля над своевременной доставкой больных, рожениц, пострадавших в приемные отделения соответствующих стационаров;
Сбор оперативной статистической информации, ее анализ, подготовка ежедневных сводок для руководства станции СМП;
Обеспечение взаимодействия с УВД, ГИБДД, управлением по чрезвычайным ситуациям (ЧС) и другими оперативными службами.
Прием вызовов и передача их выездным бригадам осуществляется дежурным фельдшером (медицинской сестрой) по приему и передаче
вызовов оперативного отдела (диспетчерской) станции скорой медицинской помощи.
Дежурный фельдшер (медицинская сестра) по приему и передаче вызовов, находящийся в непосредственном подчинении старшего врача смены, обязан знать топографию города (района), дислокацию подстанций и учреждений здравоохранения, места нахождения потенциально опасных объектов, алгоритм приема вызовов.
Санитарный автотранспорт бригад скорой медицинской помощи должен систематически подвергаться дезинфекционной обработке в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологической службы. В случаях, когда транспортом станций скорой медицинской помощи перевезен инфекционный больной, автомашина подлежит обязательной дезинфекции, которая осуществляется персоналом больницы, принявшей больного.
Станция (подстанция, отделение) скорой медицинской помощи не выдает документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, и судебно-медицинских заключений, не проводит экспертизу алкогольного опьянения. Однако при необходимости может выдавать справки произвольной формы с указанием даты, времени обращения, диагноза, проведенных обследований, оказанной медицинской помощи и рекомендаций по дальнейшему лечению. Станция (подстанция, отделение) СМП обязана выдавать устные справки о месте нахождения больных и пострадавших при личном обращении населения или по телефону.
Оказание специализированной экстренной и плановой консультативной помощи пациентам, находящимся на лечении в муниципальных учреждениях здравоохранения (центральной, городской, районной, участковой больницах), возложено на отделения экстренной и планово-консультативной помощи, которые создаются в структуре областных (краевых, окружных, республиканских) больниц (подробнее см. раздел 12.3).
Основные формы первичной учетной медицинской документации станции (подстанций, отделений) скорой медицинской помощи и отделений экстренной и планово-консультативной помощи:
Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи, ф. 109/у;
Карта вызова скорой медицинской помощи, ф. 110/у;
Сопроводительный лист станции скорой помощи с талоном к нему, ф. 114/у;
Дневник работы станции скорой медицинской помощи, ф. 115/у;
Журнал регистрации приема вызовов и их выполнения отделением экстренной и планово-консультативной помощи, ф. 117/у;
Задание на санитарный полет, ф. 118/у;
Задание врачу-консультанту, ф. 119/у;
Журнал регистрации плановых выездов (вылетов), ф. 120/у. Медицинские работники скорой медицинской помощи должны
уметь вычислять и анализировать основные статистические показатели:
Обеспеченности населения СМП;
Своевременности выездов бригад СМП;
Расхождения диагнозов СМП и стационара;
Удельного веса госпитализированных больных;
Удельного веса повторных вызовов;
Удельного веса успешных реанимаций;
Удельного веса летальных исходов;
Удельного веса «ложных» вызовов.
Обращаемость населения за скорой медицинской помощью характеризуется показателем обеспеченности населения СМП, нормативное значение которого в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2010 г. установлено на уровне 318 вызовов на 1000 населения.
Оценкой оперативности работы СМП служит показатель своевременности выездов бригад СМП, который рассчитывается как процентное отношение числа выездов СМП в течение 4 мин с момента вызова к общему числу вызовов СМП. Значение этого показателя не должно опускаться ниже 98%.
Показатели, характеризующие преемственность в работе СМП и стационаров больничных учреждений, - это расхождение диагнозов СМП и стационара и удельный вес госпитализированных больных.
Качество работы бригад СМП можно оценить при помощи показателей удельного веса повторных вызовов, удельного веса успешных реанимаций и удельного веса летальных исходов. Рекомендуемые значения этих показателей соответственно 1%, 10%, 0,06%.
