Меню
ГлавнаяВывихи

Методы исследования гинекологических больных. Современные методы диагностики в гинекологии

Современная медицина во многом шагнула вперед: разработаны новые методики лечения, методы и способы диагностики, внедрены инновационные медицинские практики. Прогресс коснулся всех отраслей современной медицинской практики. Однако, особую ценность и важность революции в области медицины ощутила на себе гинекология.

Всего несколько лет назад основными способами диагностики в гинекологии являлись УЗИ и анализы с использованием устаревшей аппаратуры, а сегодня гинекология может похвалиться совершенно новыми методиками диагностики и лечения многих гинекологических заболеваний на различных стадиях протекания болезни, даже на самых запущенных. Благодаря инновациям, примененным в области гинекологический лечебной практики, полная ремиссия наблюдается у гораздо большего числа пациенток, нежели пару лет назад.

Современная диагностика гинекологических заболеваний

Сегодня во многих клиниках, занимающихся вопросами гинекологического здоровья, применяют новые методики диагностики, такие как:

- видеокольпоскопия;

Гистеросальпингография;

Гистероскопия.

Видеокольпоскопия – это метод диагностики с применением компьютерной техники. Многие частные гинекологические клиники используют данный метод для диагностирования различных женских недугов (заболевания внутренних половых органов, воспаление, новообразования, опухоли, кисты и прочее). Диагностика базируется на использовании во время осмотра специального аппарата – видокольпоскопа. Это своеобразный оптический прибор, который дает возможность врачу-гинекологу более детально изучить зону, подвергаемую обследованию.

Главное преимущество данного прибора – его способность увеличивать изображение исследуемой области в несколько раз. Это дает возможность не только полноценно осмотреть зону, но и выявить основные изменения, произошедшие с исследуемой областью за период протекания заболевания. Данный метод диагностики наиболее эффективен, поскольку дает четкое представление о проблеме. Его используют даже для диагностики заболеваний на самых ранних этапах развития болезни.

Гистеросальпонгография – данный метод диагностики применяется для исследования маточных труб, в целях диагностики и лечения врожденного или приобретенного бесплодия. Этот метод диагностики применяется под надзором УЗИ и рентгена, поскольку от результатов исследования зависит правильная тактика лечения бесплодия. Кстати, гистеросальпонгографии предшествует специальная подготовка пациентки.

Гистероскопия – это наиболее распространенный способ диагностики различных гинекологических заболеваний, касающихся маточной полости и стенок матки, а также цервикального канала. Гистероскоп – специальный прибор, позволяет выявить даже на самых ранних стадиях такие заболевания как: подслизистый узел миомы, эндометриоз матки, различные маточные патологии, синехию, рак матки, повреждение маточных стенок, полученное во время хирургического вмешательства (например, аборта) и многие другие. Данный метод диагностики используется практически во всех гинекологических клиниках.

В настоящее время в гинекологии существует большое количество методов обследования, позволяющих установить правильный диагноз.

Существуют объективные методы обследования (внешний осмотр, пальпация живота, исследование молочных желез, гинекологическое осмотр с помощью зеркал, двуручное исследование), инструментальные (требующие специальной техники) и лабораторные (для которых берется проба материала и изучается в лабораторных условиях).

Цитологическое исследование – микроскопия соскоба слизистой шейки матки. Соскоб берут специальной ложечкой при гинекологическом осмотре, делают мазки на стекле и отправляют в лабораторию.

При обнаружении патологических клеток врач-гинеколог отправляет пациентку на кольпоскопию с биопсией для уточнения диагноза. Метод обследования очень информативен для диагностики раковых заболеваний женских половых органов. Каждая женщина, живущая половой жизнью, должна ежегодно проходить это исследование.

УЗИ – метод обследования, который позволяет врачу получить представления обо всех органах малого таза, что имеет огромное значение в диагностике опухолевых, воспалительных заболеваний, аномалиях развития, позволяет судить о наличии и протекании беременности.

Метод основан на различии скоростей распространения ультразвука в различных средах. Распространение УЗИ зависит от сопротивления среды. Исследование проводится с максимально наполненным мочевым пузырем. Наполненный мочевой пузырь является экраном, обеспечивающим доступ к внутренним половым органам.

Зондирование матки применяют как с диагностической целью, для выявления миоматозных узлов, определения длины матки, так и перед проведением аборта и выскабливанием слизистой матки. Зондирование проводят зондом из мягкого металла с нанесенными делениями. Процедура выполняется в положении лежа на гинекологическом кресле.

Диагностическое выскабливание проводят при частых кровотечениях, подозрении на опухолевые образования матки. Процедура сходна с таковой при аборте. После проведения выскабливания соскобы отправляются на гистологическое исследование.

Биопсия проводится при подозрении на злокачественные новообразования женских половых органов. Подозрительный участок иссекается скальпелем, и полученный материал отправляется на гистологическое исследование. Как правило, проба для гистологического исследования берется и с неизменённого участка, для сравнения.

Эндоскопические методы исследования включают в себя кольпоскопию, диагностическую лапароскопию, гистероскопию.

Кольпоскопия – исследование шейки матки с помощью оптического прибора - кольпоскопа, позволяющего получить изображение, увеличенное в 30 раз. Влагалищная часть шейки матки обрабатывается раствором Люголя, при этом «нормальные» клетки окрашиваются в темно-коричневый цвет, а патологические клетки остаются не окрашенными.

Этот метод позволяет очень точно изучить слизистую шейки матки и влагалища, распознать на ранних стадиях заболевания, трудно определимые при других методах исследования. С подозрительных участков влагалища или шейки матки берется для цитологического исследования образец ткани.

Более новой и усовершенствованной методикой исследования является кольпомикроскопия , она позволяет прижизненно получить гистологическое исследование отдельных участков слизистой шейки матки и влагалища. Метод имеет огромное диагностическое значение при подозрении на рак шейки матки , для диагностики эрозий шейки матки, дисплазий, лейкоплакий, эритроплакий.

Лапароскопия – метод, позволяющий осмотреть органы малого таза и брюшной полости.
Через проколы в передней брюшной стенке или заднем своде влагалища в брюшную полость вводится кислород или воздух для увеличения площади осмотра, после чего вводится оптический прибор, позволяющий осмотреть брюшную полость. Это исследование применяется при подозрении на внематочную беременность, при опухолях в области придатков, травмах органов брюшной полости и т.д.

Гистероскопия - осмотр полости матки с помощью оптического прибора – гистероскопа. Гистероскопия рассматривается как оперативное вмешательство, при котором в полость матки вводят оптический прибор – гистероскоп. Данное устройство позволяет провести осмотр шейки и полости матки с увеличением в 20 раз. Этот метод применяют для диагностики и лечения субмукозной миомы, бесплодия, диагностики опухолей матки, при патологических, часто повторяющихся кровотечениях, извлечениях из матки внутриматочных спиралей и т.д.

Гормональные исследования применяются при эндокринных заболеваниях, бесплодии, гирсутизме, нарушениях менструального цикла. С этой целью определяют содержание в крови гормонов.

При необходимости, акушер-гинеколог назначит лабораторные исследования - общий анализ крови, мочи, анализ крови на сахар и т.д.

Гинекологические анализы – важный вид диагностики, который проводится по отдельности, а также перед операциями и многими другими видами обследования (например, перед зондированием матки).

К гинекологическим анализам относятся: гинекологические мазки, гинекологические посевы, анализ ПЦР-ДНК, анализы крови. Важная особенность всех видов гинекологических анализов – соблюдение правил подготовки к сдаче анализов. Собранные материалы (мазок, кровь и т.д.) отправляются в лабораторию на подробное обследование. Благодаря гинекологическим анализам можно выявить различные женские заболевания, оценить состояние микрофлоры и назначить наиболее эффективную терапию.

Маммография не относится к гинекологическим видам исследования, тем не менее тесно сними взаимосвязана. Это вид диагностики, помогающий определить состояние молочных желез. Нередко врач гинеколог отправляет пациентку к врачу-маммологу на обследование груди.

Маммографическое обследование проводится с помощью специальной рентгеновской аппаратуры, благодаря которой получаются снимки с изображением молочных желез пациентки. По снимкам специалисты устанавливают диагноз. Маммография необходима для обнаружения раковой опухоли, поэтому врачи рекомендуют проходить данный вид обследования регулярно, наравне с посещением гинеколога.

При сборе анамнеза у гинекологических больных обращают внимание на:

Возраст;

Семейный анамнез;

Образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта;

Перенесенные заболевания;

Менструальную и репродуктивную функции, характер контрацепции;

Гинекологические заболевания и операции на половых органах;

Историю настоящего заболевания.

При сборе анамнеза следует обращать особое внимание на жалобы больной. Основными у гинекологических больных являются жалобы на боли, бели, кровотечение из половых путей, бесплодие и невынашивание беременности. Сначала выясняют время появления первой менструации (менархе), установились менструации сразу или спустя какое-то время, каковы их продолжительность и величина кровопотери, ритмичность появления менструаций. Затем уточняют, изменились ли менструации после начала половой жизни (коитархе), родов, абортов, как проходят менструации во время настоящего заболевания, когда была последняя менструация и каковы ее особенности.

Все многочисленные нарушения менструальной функции можно разделить на аменорею и гипоменструальный синдром, меноррагию, метрорра-гию и альгодисменорею.

Аменорея - отсутствие менструаций; наблюдается до периода полового созревания, во время беременности и лактации. Эти виды аменореи представляют собой физиологическое явление. Патологическая аменорея возникает после установления менструального цикла в связи с общими и гинекологическими заболеваниями различного генеза.

Гипоменструальный синдром выражается в уменьшении (гипоменорея), укорочении (олигоменорея) и урежении (опсоменорея) менструаций. Обычно этот синдром возникает при тех же заболеваниях, что и патологическая аменорея.

Меноррагия - кровотечение, связанное с менструальным циклом. Ме-норрагии возникают циклически и проявляются увеличением кровопоте-ри во время менструации (гиперменорея), большей продолжительностью менструальных кровотечений (полименорея) и нарушениями их ритма (пройоменорея). Сравнительно часто эти нарушения сочетаются. Возникновение меноррагии может зависеть как от снижения сократимости матки вследствие развития воспалительных процессов (эндо- и миометрит), опухолей (миома матки), так и от нарушений функции яичников, связанных с неправильным созреванием фолликулов, желтого тела или отсутствием овуляции.

Метроррагия - ациклическое маточное кровотечение, не связанное с менструальным циклом и обычно возникающее при различных расстройствах функции яичников вследствие нарушения процессов овуляции (дисфункциональные маточные кровотечения), при подслизистой миоме матки, раке тела и шейки матки, гормонально-активных опухолях яичника и некоторых других заболеваниях.

Менометроррагия - кровотечение в виде обильной менструации, продолжающееся в межменструальный период.

Альгодисменорея - болезненная менструация. Обычно боли сопровождают начало менструального кровотечения и реже наблюдаются на протяжении всей менструации. Болезненные менструации являются следствием недоразвития половых органов (инфантилизм), неправильного положения матки, наличием эндометриоза, воспалительных заболеваний внутренних половых органов и др.

Патологические выделения из половых органов носят название белей. Бели могут быть как симптомом гинекологических заболеваний, так и проявлением патологических процессов, не связанных с половой системой. Бели могут быть скудными, умеренными, обильными. Они могут быть молочного, желтоватого, зеленого, желто-зеленого, серого, "грязного" (с примесью крови) цвета. Консистенция белей бывает густая, тягучая, сливкообразная, пенистая, творожистая. Важно обращать внимание на запах выделений: он может отсутствовать, бывает выраженным, резким, неприятным. У пациентки узнают, не увеличивается ли количество выделений в определенные периоды менструального цикла (особенно в связи с менструацией), не связаны ли выделения с половым актом или сменой партнера, не появляются

ли контактные кровотечения после полового акта, а также под воздействием провоцирующих факторов (после стула, поднятия тяжестей).

Оценка репродуктивной (детородной) функции больной позволяет получить данные о ее гинекологическом благополучии или неблагополучии.

При этом важно выяснить:

На каком году половой жизни и в каком возрасте наступила первая беременность;

Сколько было всего беременностей и как они протекали, не было ли пузырного заноса, внематочной беременности и других осложнений;

Сколько было родов и когда, не было ли осложнений во время родов и в послеродовом периоде, если были, то какие, было ли оказано оперативное пособие;

Сколько было абортов (искусственных в больнице, по медицинским показаниям, внебольничных, самопроизвольных) и когда, были ли осложнения во время аборта или в послеабортном периоде, какое лечение проводилось;

Когда была последняя беременность, в каком возрасте, как протекала и чем закончилась: родами срочными или преждевременными, абортом искусственным или самопроизвольным, не было ли осложнений во время родов (абортов) или в послеродовом (послеабортном) периоде, если были, то какие, чем и как лечилась больная.

При осмотре определяют следующие характеристики.

Тип телосложения: женский, мужской (высокий рост, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз), евнухоидный (высокий рост, узкие плечи, узкий таз, длинные ноги, короткое туловище).

Фенотипические особенности: ретрогнатия, арковидное нёбо, широкое плоское переносье, низко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожными складками, бочковидная грудная клетка и др.

Оволосение и состояние кожных покровов.

Состояние молочных желез. Оценка молочных желез - обязательная составляющая в работе акушера-гинеколога. Осмотр молочных желез производится в двух положениях: 1-е - женщина стоит, руки свисают вдоль туловища; 2-е - поднимает руки и кладет их на голову. При осмотре оценивают: размер молочных желез, их контуры, симметричность, состояние кожных покровов (цвет, наличие отека, изъязвлений), состояние соска и ареолы (размер, расположение, форма, выделения из соска или изъязвления). Выделения из соска могут быть водянистыми, серозными, геморрагическими, гнойными, молочными. Геморрагические выделения характерны для внутрипротоковой папилломы, гнойные - для мастита, молочные - для гиперпролактинемии различного генеза. При наличии выделений необходимо сделать мазок-отпечаток на предметном стекле.

Рентгеновская маммография - наиболее распространенный и высокоинформативный метод исследования молочных желез. Проведение обзорной маммографии целесообразно в 1-ю фазу менструального цикла. Примене-

ние метода противопоказано женщинам до 35 лет, а также во время беременности и лактации.

Для дифференциальной диагностики ряда заболеваний молочных желез используют также искусственное контрастирование - дуктографию. Этот метод применяется для диагностики внутрипротоковых изменений. Показание для проведения дуктографии - наличие выделений кровянистого характера из соска.

Для исследования женщин молодого возраста наиболее информативно ультразвуковое исследование (УЗИ). Перспективным его дополнением является допплерометрия. УЗИ в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) позволяет выявить опухолевые сосуды. В настоящее время для диагностики заболеваний молочных желез используются также компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Определение длины и массы тела необходимо для вычисления индекса массы тела (ИМТ).

ИМТ = Масса тела (кг) / Длина тела (м 2 ).

В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26 кг/м 2 . Индекс более 40 кг/м 2 (соответствует IV степени ожирения) свидетельствует о высокой вероятности метаболических нарушений.

При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.

Исследование живота может дать очень ценную информацию. Его проводят в положении больной лежа на спине. При осмотре живота обращают внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. При необходимости окружность живота измеряют сантиметровой лентой.

Пальпация брюшной стенки имеет большое практическое значение, особенно для установления патологических новообразований. Напряжение передней брюшной стенки - важный симптом раздражения брюшины; наблюдается при остром воспалении придатков матки, тазовом и диффузном перитоните.

Перкуссия дополняет пальпацию и помогает определить границы отдельных органов, контуры опухолей, присутствие свободной жидкости в брюшной полости.

Аускультация живота имеет большое диагностическое значение после чревосечения (диагностика пареза кишечника).

Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле. Ноги больной лежат на подставках, ягодицы - на краю кресла. В таком положении можно осмотреть вульву и легко ввести зеркало во влагалище.

Нормальным (типичным) положением половых органов считается их положение у здоровой половозрелой небеременной и некормящей женщины, находящейся в вертикальном положении, при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В норме дно матки обращено кверху и не выступает выше плоскости входа в малый таз, область наружного маточного зева размещена на уровне спинальной плоскости, влагалищная часть шейки

матки находится книзу и кзади. Тело и шейка матки образуют тупой угол, открытый кпереди (положение anteverzio и anteflexio). Дно мочевого пузыря прилежит к передней стенке матки в области перешейка, уретра соприкасается с передней стенкой влагалища в ее средней и нижней третях. Прямая кишка располагается сзади влагалища и связана с ним рыхлой клетчаткой. Верхняя часть задней стенки влагалища (задний свод) покрыта брюшиной прямокишечно-маточного пространства.

Нормальное положение женских половых органов обеспечивается:

Собственным тонусом половых органов;

Взаимоотношениями между внутренними органами и согласованной деятельностью диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна;

Связочным аппаратом матки (подвешивающим, фиксирующим и поддерживающим).

Собственный тонус половых органов зависит от правильного функционирования всех систем организма. Понижение тонуса может быть связано со снижением уровня половых гормонов, нарушением функционального состояния нервной системы, возрастными изменениями.

Взаимоотношения между внутренними органами (кишечник, сальник, паренхиматозные и половые органы) формируют единый комплекс в результате их непосредственного соприкосновения друг с другом. Внутрибрюшное давление регулируется содружественной функцией диафрагмы, передней брюшной стенки и тазового дна.

Подвешивающий аппарат составляют круглые и широкие связки матки, собственная связка и подвешивающая связка яичника. Связки обеспечивают срединное положение дна матки и ее физиологический наклон кпереди.

К фиксирующему аппарату относятся крестцово-маточные, маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки. Фиксирующий аппарат обеспечивает центральное положение матки и делает практически невозможным ее смещение в стороны, кзади и кпереди. Поскольку связочный аппарат отходит от матки в ее нижнем отделе, возможны физиологические наклонения матки в разные стороны (положение лежа, переполненный мочевой пузырь и т.д.).

Поддерживающий аппарат представлен в основном мышцами тазового дна (нижний, средний и верхний слои), а также пузырно-влагалищной, прямокишечно-влагалищной перегородками и плотной соединительной тканью, располагающейся у боковых стенок влагалища. Нижний слой мышц тазового дна составляют наружный сфинктер прямой кишки, луковично-пещеристая, седалищно-пещеристая и поверхностная поперечная мышцы промежности. Средний слой мышц представлен мочеполовой диафрагмой, наружным сфинктером мочеиспускательного канала и глубокой поперечной мышцей, поднимающей задний проход.

Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек ("сочность", сухость, окраска, состояние шеечной слизи); величина клитора; степень и характер развития волосяного покрова; состояние промежности; патологические процессы (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы).

Обращают также внимание на зияние половой щели; предложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах (рис. 1.1) проводится женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распознавание заболеваний шейки матки, эрозий, полипов и другой патологии возможно только с помощью зеркал. При осмотре в зеркалах берут мазки на микрофлору, для цитологического исследования, возможна также биопсия патологических образований шейки матки и влагалища.

Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки (обычно правой), одетой в перчатку, вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, определяют объемные образования и анатомические изменения. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее другой рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, консистенцию, чувствительность и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования (рис. 1.2).

Ректовагинальное исследование обязательно в постменопаузе, а также если необходимо уточнить состояние придатков матки. Некоторые авторы предлагают проводить его всем женщинам старше 40 лет для исключения сопутствующих заболеваний прямой кишки. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, объемные образования (внутренние геморроидальные узлы, опухоль).

    Специальные методы исследования

Тесты функциональной диагностики

Тесты функциональной диагностики, используемые для определения функционального состояния репродуктивной системы, до сих пор не утратили своей ценности. По тестам функциональной диагностики опосредованно можно судить о характере менструального цикла.

Симптом "зрачка" отражает секрецию слизи железами шейки матки под влиянием эстрогенов. В предовуляторные дни секреция слизи увеличивается, наружное отверстие шеечного канала приоткрывается и при осмотре в зеркалах напоминает зрачок. В соответствии с диаметром видимой в шейке слизи (1-2-3 мм) выраженность симптома "зрачка" определяют, как +, ++, +++. В период овуляции симптом "зрачка" составляет +++, под влиянием прогестерона к последнему дню менструального цикла он равен +, а затем исчезает.

Симптом растяжения шеечной слизи связан с ее характером, меняющимся под влиянием эстрогенов. Растяжимость слизи определяют с помощью корнцанга, которым берут каплю слизи из шеечного канала и, раздвигая бранши, смотрят, на сколько миллиметров растягивается слизь. Максимальное растяжение нити - на 12 мм - происходит в период наибольшей концентрации эстрогенов, соответствующей овуляции.

Кариопикнотический индекс (КПИ) - соотношение ороговевающих и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла наблюдаются колебания КПИ: в 1-й фазе - 25-30%, во время овуляции - 60-80%, в середине 2-й фазы - 25-30%.

Базальная температура - тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегуляторный центр гипоталамуса. При овуля-торном цикле температурная кривая имеет две фазы. С полноценными 1-й и 2-й фазами базальная температура повышается на 0,5 °C непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12- 14 дней. При недостаточности 2-й фазы цикла гипертермическая фаза составляет менее 10-8 дней, температура поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °C. При различных видах ановуля-ции температурная кривая остается монофазной (рис. 1.3, 1.4).

Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного цикла приведены в табл. 1.1.

Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного менструального цикла

Базальная (ректальная) температура при нормальном 2-фазном менструальном цикле

Базальная (ректальная) температура при 1-фазном (ановуляторном) менструальном цикле

Точным методом оценки функции яичников является гистологическое исследование соскоба эндометрия. Секреторные изменения эндометрия, удаленного при выскабливании слизистой оболочки матки за 2-3 дня до начала менструации, с точностью до 90% указывают на произошедшую овуляцию.

Лабораторная диагностика возбудителей воспалительных заболеваний половых органов

Эта диагностика представлена бактериоскопическими, бактериологическими, культуральными, серологическими, молекулярно-биологическими методами. Бактериоскопическое (микроскопическое) исследование основано на микроскопии окрашенных или нативных мазков, взятых из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры, по показаниям - из прямой

кишки. Перед взятием мазка не рекомендуют проводить спринцевания, вводить лекарственные препараты во влагалище. Материал для исследования берут с помощью ложки Фолькмана, нанося его тонким равномерным слоем на два предметных стекла. После высушивания один мазок окрашивают метилтионинием хлоридом (метиленовый синий ♠), другой - по Граму. Микроскопию нативного мазка производят до его высыхания. Оценивают наличие эпителия в препаратах, количество лейкоцитов, эритроцитов, морфотип бактерий (кокки, коккобациллы, лактобациллы), наличие диплококков, расположенных вне- и внутриклеточно.

В соответствии с результатами исследования различают четыре степени чистоты мазка:

I степень - определяются единичные лейкоциты в поле зрения, флора палочковая (лактобациллы);

II степень - лейкоцитов 10-15 в поле зрения, на фоне палочковой флоры встречаются единичные кокки;

III степень - лейкоцитов 30-40 в поле зрения, лактобацилл мало, преобладают кокки;

IV степень - большое количество лейкоцитов, лактобациллы отсутствуют, микрофлора представлена различными микроорганизмами; могут быть гонококки, трихомонады.

Патологическими считают мазки III и IV степени чистоты.

Серологические исследования основаны на реакции антиген-антитело и дают косвенные указания на инфицированность. К серологическим методам диагностики относят определение уровня специфических иммуноглобулинов различных классов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови путем иммуноферментного анализа (ИФА). Реакция прямой (ПИФ) и непрямой (НПИФ) иммунофлюоресценции используется для выявления возбудителя при люминесцентной микроскопии. В практике серологические методы используются для диагностики таких инфекций, как токсоплазмоз, корь, краснуха, паротит, генитальный герпес, сифилис, гепатиты B и C, урогени-тальная и хламидийная инфекция.

Молекулярно-биологические методы позволяют идентифицировать микроорганизм по наличию специфических участков ДНК. Из различных вариантов ДНК-диагностики наибольшее распространение получил метод по-лимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет выявить различные инфекционные агенты.

Бактериологическая диагностика основана на идентификации микроорганизмов, выросших на искусственных питательных средах. Материал для исследования берут из патологического очага (цервикальный канал, уретра, брюшная полость, поверхность раны) бактериологической петлей или стерильным тампоном и переносят его на питательную среду. После образования колоний производят определение микроорганизмов и оценивают их чувствительность к антибиотикам и антибактериальным препаратам.

Тканевая биопсия и цитологическое исследование

Биопсия - прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с целью диагностики. В гинекологии используют эксцизионную биопсию (иссечение кусочка ткани) (рис. 1.5), прицельную биопсию - под визуальным контролем расширенной кольпоскопии или гистероскопа и пункционную биопсию.

Чаще всего биопсию выполняют при подозрении на злокачественную опухоль шейки матки, наружных половых органов, влагалища и др.

Цитологическая диагностика. Цитологическому исследованию подвергают клетки в мазках из шейки матки, в пунктате (объемные образования малого таза, жидкость из позадиматочного пространства) или аспирате из полости матки. Патологический процесс распознают по морфологическим особенностям клеток, количественному соотношению отдельных клеточных групп, расположению клеточных элементов в препарате.

Цитологическое исследование является скрининг-методом при проведении массовых профилактических осмотров женщин, в группах повышенного риска в отношении развития онкологических заболеваний.

Цитологическое исследование мазков из шейки под микроскопом используется в качестве скрининго-вого метода, но обладает недостаточной чувствительностью (60-70%). Существуют различные системы оценки его результатов.

В России нередко используют описательное заключение. Наиболее часто используют систему Папанико-лау (Пап-тест). Выделяют следующие классы цитологических изменений:

I - нормальная цитологическая картина;

II - воспалительные, реактивные изменения клеток эпителия;

III - атипия отдельных клеток эпителия (подозрение на дис-плазию);

IV - единичные клетки с признаками злокачественности (подозрение на рак);

V - комплексы клеток с признаками злокачественности (рак шейки матки).

Определение гормонов и их метаболитов

В гинекологической практике в плазме крови определяют белковые гормоны: лютропин (лютеинизирующий гормон - ЛГ), фоллитропин (фолли-кулостимулирующий гормон - ФСГ), пролактин (Прл) и др.; стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.); в моче - экскрецию метаболитов андрогенов (17-кетостероиды - 17-КС) и прегнан-диола - метаболита гормона желтого тела прогестерона.

В последние годы при обследовании женщин с проявлениями гипе-рандрогении исследуют уровни андрогенов, гормонов надпочечников; их предшественников в плазме крови и метаболиты в моче - тестостероны, кортизол, дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭА-С), 17-гидроксипрогестерон (17-ОПН), 17-КС. Определение прегнандиола уступило место исследованию уровня прогестерона в крови.

Функциональные пробы

Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов малоинформативно; эти исследования сочетают с функциональными пробами, что позволяет уточнить взаимодействие различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия.

Проба с эстрогенами и гестагенами проводится с целью исключения (подтверждения) заболевания или повреждения эндометрия (маточная форма аменореи) и выяснения степени дефицита эстрогенов. Внутримышечно вводят инъекции этинилэстрадиола (Микрофоллин ♠) в дозе 0,1 мг (2 таблетки по 0,05 мг) ежедневно в течение 7 дней. Затем вводят прогестерон в дозах, указанных для проведения пробы с гестагенами. Через 2-4 или 10-14 дней после введения соответственно прогестерона или ГПК должна начаться менструальноподобная реакция. Отрицательный результат (отсутствие реакции) указывает на глубокие органические изменения эндометрия (повреждения, заболевания); положительный (наступление менструально-подобной реакции) - на выраженный дефицит эндогенных эстрогенов.

Проба с дексаметазоном проводится для установления причины гипе-рандрогении у женщин с клиническими проявлениями вирилизации. При признаках вирилизации в первую очередь необходимо исключить опухоль яичника.

Проба с дексаметазоном основана на его способности (как и всех глюко-кортикостероидных препаратов) подавлять выделение адренокортикотроп-ного гормона (АКТГ) передней долей гипофиза, вследствие чего тормозятся образование и выделение андрогенов надпочечниками.

Малая дексаметазоновая проба: дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 ч (2 мг/сут) в течение 3 сут, общая доза - 6 мг. За 2 дня до приема препарата и на следующий день после его отмены определяют содержание в плазме крови тестостерона, 17-ОНП и ДГЭА. Если такая возможность отсутствует, определяют содержание 17-КС в суточной моче. При снижении названных показателей по сравнению с исходными более чем на 50-75% проба считается положительной, что указывает на надпочечниковое происхождение

андрогенов; снижение после пробы менее чем на 30-25% указывает на яичниковое происхождение андрогенов.

При отрицательной пробе проводят большую дексаметазоновую пробу: прием 2 мг дексаметазона (4 таблетки по 0,05 мг) каждые 6 ч (8 мг/сут) в течение 3 сут (общая доза - 24 мг). Контроль такой же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат пробы - отсутствие снижения андрогенов в крови или моче - указывает на вирилизирующую опухоль надпочечников.

Функциональные пробы для определения уровня нарушения гипоталамо-гипофизарной системы. Пробы проводят при нормальном или пониженном содержании гонадотропинов в крови.

Пробу с кломифеном применяют при заболеваниях, сопровождающихся хронической ановуляцией на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу начинают после менструальноподобной реакции, вызванной приемом эстрогенов и прогестерона. С 5-го по 9-й день от начала менструальноподобной реакции назначают кломифен в дозе 100 мг/сут (2 таблетки по 50 мг). Информативность пробы контролируется определением уровня гонадотропи-нов и эстрадиола в плазме крови до проведения пробы и на 5-6-й день после окончания приема препарата либо по базальной температуре и появлению или отсутствию менструальноподобной реакции через 25-30 дней после приема кломифена.

Для уточнения диагноза прибегают к дополнительным методам исследования. Из этих методов нужно выделить те, которые в настоящее время применяются всем гинекологическим больным, а также здоровым женщинам, обращающимся для профилактического осмотра. К таким дополнительным методам следует отнести цитологическое, бактериоскопическое исследования и кольпоскопию.

Цитологическое исследование. Производится с целью раннего выявления рака матки и маточных труб. С поверхности шейки матки материал получают с помощью мазков-отпечатков (стекло, взятое пинцетом, прикладывают к поверхности шейки матки, либо шпателем Эйра проводят по шейке вращательным движением). Из канала шейки матки материал берут специальной ложечкой или желобоватым зондом.

Материал наносят на предметное стекло и высушивают на воздухе. После специальной окраски просматривают мазки. Массовое цитологическое исследование в процессе профилактических осмотров позволяет выделить контингент женщин (при выявлении атипических клеток), нуждающихся в более детальном обследовании (биопсия, диагностическое выскабливание и др.) для исключения или подтверждения рака женских половых органов.

Кольпоскопия. Этот метод позволяет осмотреть шейку матки и стенки влагалища с помощью кольпоскопа, дающего увеличение рассматриваемого объекта в 10--30 раз и более. Кольпоскопия позволяет выявить ранние формы предопухолевых состояний, выбрать участок, наиболее подходящий для биопсии, а также контролировать заживление в процессе лечения.

Существуют различные виды кольпоскопов, в том числе и с фотоприставкой, что дает возможность фотографировать и документировать обнаруженные изменения (рис. 14).

Бактериоскопическое исследование. Применяется для диагностики воспалительных процессов и позволяет установить разновидность микробного фактора. Бактериоскопия влагалищных выделений помогает определить степень чистоты влагалища, что необходимо перед гинекологическими операциями и диагностическими манипуляциями.

Бактериоскопическое исследование в ряде случаев позволяет выявить венерическое заболевание при его малосимптомиом течении.

Материал для бактериоскопического исследования берут из уретры, канала шейки матки и верхней трети влагалища. Перед взятием мазка нельзя производить спринцевание и лечебные процедуры, связанные с введением лекарственных веществ во влагалище. Мазок следует брать до мочеиспускания. Мазок из уретры берут ложечкой Фолькмана или желобоватым зондом после легкого массажа задней стенки уретры движением указательного пальца сверху вниз и наносят на предметное стекло тонким слоем."После этого во влагалище вводят зеркала и такими же инструментами берут выделения из канала шейки матки и заднего свода влагалища (каждый мазок берут отдельным инструментом).

В соответствии с характером мазка различают 4 степени чистоты влагалища: I степень чистоты — в мазке определяются плоский эпителий и влагалищные бациллы (нормальная флора); реакция кислая;

II степень чистоты — влагалищных бацилл меньше, чем при I степени; обнаруживаются эпителиальные клетки, единичные кокки и лейкоциты; реакция кислая (I и II степени чистоты считаются нормой);

III степень чистоты — влагалищных бацилл мало, преобладают другие виды бактерий, много лейкоцитов; реакция слабощелочная;

IV степень чистоты — влагалищных бацилл нет, много патогенных микробов, вплоть до гонококков и трихомонад, много лейкоцитов; реакция слабощелочная (III и IV степени чистоты сопутствуют патологическим процессам).

Зондирование матки. Зондирование применяется для измерения длины и определения конфигурации полости матки, рельефа стенок, длины и проходимости шеечного канала. Для этой цели применяют металлический маточный зонд.

Набор необходимых инструментов: ложкообразные зеркала, пулевые щипцы (2), корнцанг и маточный зонд. Все инструменты употребляются стерильными. Для обработки влагалища необходимы спирт, настойка йода и марлевые шарики. Зондирование матки производят в условиях стационара, соблюдая правила асептики и антисептики. Врач производит манипуляцию только при I--II степени чистоты влагалища после опорожнения больной мочевого пузыря.

Противопоказания: наличие гнойных выделений (III и IV степени чистоты влагалища), признаки острого или подострого воспаления матки и придатков, беременность.

Исследование с помощью пулевых щипцов. Это исследование помогает уточнить связь опухоли с половыми органами. К нему прибегают, когда неясно, исходит ли опухоль из матки, придатков или кишечника.

Набор необходимых инструментов: ложкообразные зеркала, корнцанг, пулевые щипцы. Все инструменты употребляются в стерильном виде.

После обнажения шейки матки с помощью зеркал ее обрабатывают спиртом и захватывают за переднюю губу пулевыми щипцами.

Зеркала извлекают, а рукоятки пулевых щипцов передают помощнику. Пальцы правой руки вводят во влагалище или прямую кишку, левой рукой отодвигают опухоль кверху. При этом ножка опухоли натягивается, прощупывается яснее и становится возможным определить связь опухоли с маткой или придатками. Другой прием с помощью пулевых щипцов заключается в следующем. Пулевые щипцы, наложенные на шейку матки, свободно свисают из влагалища, а исследующий сдвигает опухоль кверху через брюшную стенку. При этом опухоль матки увлекает за собой щипцы, которые втягиваются во влагалище. Смещение опухоли яичника или кишечника, как правило, не передается на пулевые щипцы.

Противопоказания: III-IV степень чистоты влагалища, подозрение на беременность, острое или подострое воспаление внутренних половых органов. Диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки матки и тела матки. Выскабливание слизистой оболочки матки и гистологическое исследование соскоба имеют диагностическое значение и дают представление о циклических изменениях эндометрия, наличии в нем патологических процессов (рак, хорионэпителиома, полипоз), остатков плодного яйца. Диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки производится при ациклических (иногда циклических) кровотечениях и других признаках, свидетельствующих о патологии эндометрия (наличие атипических.клеток во влагалищном мазке).

Набор необходимых инструментов: ложкообразные влагалищные зеркала, корнцанг (2), пулевые щипцы (2), маточный зонд, наборы расширителей и кюреток. Также необходимы спирт, настойка йода, стерильный перевязочный материал (шарики, салфетки и др.), флаконы с раствором формалина для сохранения полученного материала для гистологического исследования. На флаконах должна быть маркировка с указанием фамилии больной, даты манипуляции, места, откуда взят материал (шейка, полость матки), клинического диагноза.

Противопоказания: III--IV степень чистоты влагалища, наличие признаков острого и подострого воспалительного процесса в матке и придатках, инфекционные заболевания, повышенная температура тела. Это относится к плановой операции и не распространяется на случаи выскабливания по жизненным показаниям (массивное маточное кровотечение), когда оно производится не только с диагностической, но и с лечебной целью. Соблюдение правил асептики и антисептики обязательно. Для подготовки больной обязательно бреют волосы в области наружных половых органов, предлагают опорожнить мочевой пузырь. Операция производится в условиях асептики и антисептики на гинекологическом кресле.

Выскабливание слизистой оболочки шейки матки и тела матки производят чаще раздельно, что обеспечивает более точную диагностику (при этом полученный материал собирают в два разных флакона). Биопсия. Биопсия и гистологическое исследование полученной ткани позволяют уточнить характер патологического процесса шейки матки, влагалища и наружных половых органов (рис. 16). Подготовка к операции такая же, как при диагностическом выскабливании. Соблюдение асептики и антисептики обязательно.

Набор необходимых инструментов: ложкообразные зеркала, корнцанг, пинцет, пулевые щипцы (2), скальпель, ножницы, игла с иглодержателем, кетгут. Необходимы также стерильный материал, спирт, настойка йода.

Полученный кусочек ткани помещают в раствор формалина и посылают для гистологического исследования с соответствующим направлением.

При подозрении на рак шейки матки помимо иссечения кусочка ткани производят выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки (см. выше).

Для получения материала из полости матки можно использовать аспирационную биопсию. Для этой цели применяют специальный шприц Брауна, снабженный длинным наконечником с гладким закругленным концом. Кроме шприца Брауна, необходимы предметные стекла, на которые наносят аспират, высушивают на воздухе и доставляют в лабораторию.

Пункция брюшной полости. Пункцию брюшной полости производят через задний свод влагалища и переднюю брюшную стенку. Через задний свод пункцию делают при подозрении на трубную беременность, иногда при острых воспалительных процессах придатков матки и тазовой брюшины с целью обнаружения крови, серозного или гнойного выпота в брюшной полости (рис. 17).

Пункция через переднюю брюшную стенку производится при наличии асцита. Асцитическую жидкость исследуют на содержание атипических клеток для исключения злокачественной опухоли. Отсутствие атипических клеток в асцитической жидкости может свидетельствовать о связи асцита с каким-либо заболеванием сердца циррозом печени.

Набор необходимых инструментов для пункции через задний свод влагалища: ложкообразные зеркала, корнцанг (2), пулевые щипцы, шприц с длинной иглой (12--15 см) с боковыми отверстиями. Необходимы также стерильный материал, спирт, настойка йода.

Подготовка больной, как для диагностического выскабливания. Соблюдение асептики обязательно. При трубной беременности получают темную кровь с мелкими сгустками. При получении серозного или гнойного выпота необходимо произвести бактериологическое исследование (пунктат для посева собирают в стерильную пробирку с пробкой).

После операции больную перевозят в палату на каталке.

Рентгенологические методы. Гистеросальпин-гография производится для установления проходимости маточных труб и чаще всего применяется у женщин, страдающих бесплодием. Показания: подозрение на подслизистую миому матки, эндометриоз, недоразвитие и пороки развития матки, синехии в полости матки, бесплодие.

В полость матки вводят 2--5 мл рентгеноконтраст-ного вещества (йодолипол, верографин, кардиотраст и др.), а затем делают рентгеновский снимок.

Противопоказания: III--IV степень чистоты влагалища, острые и подострые формы воспалительных процессов, беременность.

Набор необходимых для гистеросальпингографии инструментов: шприц Брауна, рентгеноконтрастное" вещество, цилиндрическое или створчатое зеркало, пулевые щипцы (2), корнцанг.

Соблюдение правил асептики и антисептики обязательно. После введения контрастного вещества в полость матки больную доставляют в рентгеновский кабинет в горизонтальном положении (на каталке). На снимке в норме полость матки имеет треугольную форму с четкими контурами. При проходимых трубах контрастное вещество изливается в брюшную полость.

Газовая рентгенопельвиграфия (пнев-мопельвиграфия) заключается в том, что в брюшную полость вводят углекислый газ (создают пневмоперитонеум), а затем делают рентгеновские снимки (на снимке четко видны очертания матки, связок, придатков).

Показания: подозрение на аномалии развития матки и ее придатков, опухоли (когда двуручное исследование не дает четкого представления о характере патологического процесса). Противопоказания: заболевания ЦНС, сердечно-сосудистая недостаточность, бронхиальная астма, эмфизема легких, туберкулез, острые воспалительные заболевания половых органов, обширные опухоли в брюшной полости.

Подготовка больной заключается в следующем: накануне и в день исследования делают очистительную клизму, а непосредственно перед процедурой следует опорожнить мочевой пузырь. После исследования больную может беспокоить вздутие живота, чувство распирания, при этом необходимо создать ей наклонное положение с опущенной головой и приподнятым тазом.

Биконтрастная рентгенопельвиграфия заключается в создании двойного контрастирования половых органов: углекислым газом и рентгено-контрастными веществами, т. е. представляет собой сочетание газовой рентгенопельвиграфии с гистеросаль-пингографией, позволяющее более детально исследовать состояние внутренних половых органов.

Эндоскопические методы. Наибольшее распространение в гинекологической практике получили такие эндоскопические методы, как гистероскопия, кульдо-скопия и лапароскопия. Для всех эндоскопических методов используются приборы с оптической системой и освещением. Современные приборы снабжены манипуляторами, которые позволяют выполнять некоторые диагностические и лечебные манипуляции в брюшной полости и в полости матки под контролем зрения. Все эндоскопические исследования должны проводиться с соблюдением правил асептики и антисептики. Гистероскопия — метод, позволяющий осмотреть слизистую оболочку матки и обнаружить патологические процессы: полипы, гиперплазию, рак, сращения, а также субмукозную миому матки, аденомиоз.

Гистероскопию производят для уточнения диагноза, прицельной биопсии, а также для контроля при выскабливании слизистой оболочки матки, удаления полипов.

Лапароскопия и кульдоскопия позволяют осмотреть внутренние органы брюшной полости, в том числе органы малого таза.

Кульдоскопию производят через задний свод влагалища. При лапароскопии используют брюшностеночный доступ.

Показания: необходимость или затруднения при дифференциальной диагностике опухолей яичников и матки, экстрагенитальных опухолей, внематочной беременности, синдрома склерокистозных яичников, воспалительных образований придатков матки, острого аппендицита. Кульдоскопии отдается предпочтение при ожирении брюшной стенки, в случае необходимости осмотра яичников. Лапароскопию проводят у нерожавших женщин, а также при необходимости осмотра червеобразного отростка или опухолей, расположенных спереди от матки.

Противопоказания: декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь и другие тяжелые общие заболевания.

Подготовка больной к кульдоскопии или лапароскопии заключается в следующем: накануне и в день исследования ставят очистительную клизму. Волосы в области наружных половых органов бреют. Исследование производят в стационаре. Обезболивание применяют местное (0,5% раствор новокаина вводят в задний свод влагалища или переднюю брюшную стенку).

Исследование функций маточных труб. Для проверки проходимости и функциональной способности маточных труб применяют метод введения в трубы воздуха (пертубация) или жидкости (гидротубация). Показания: бесплодие на почве перенесенного ранее воспалительного процесса в придатках матки. Для проведения пертубации и гидротубации существует специальная аппаратура, состоящая из наконечника, соединенного системой трубок с баллоном для нагнетания воздуха (или приспособлением для введения жидкости) и с манометром, показывающим давление воздуха или жидкости. При пертубации возможна одновременно кимогра-фическая запись сократительных движений труб. При проведении пертубации и гидротубации обязательно соблюдение правил асептики и антисептики.

Противопоказания: III--IV степень чистоты влагалища, кольпит, цервицит, острые и подострые воспалительные процессы матки и ее придатков. Несоблюдение указанных выше условий может привести к инфицированию матки, труб, брюшной полости и к тяжелым осложнениям.

Процедура проводится в обычном положении больной на гинекологическом кресле. Предварительно больная должна опорожнить мочевой пузырь.

Набор необходимых инструментов: влагалищные зеркала, пулевые щипцы, корнцанг, стерильный материал, спирт, настойка йода.

Гидротубация используется не только в диагностических, но и в лечебных целях. Исследование функции яичников. О функции яичников судят по тестам функциональной диагностики [цитологическая картина влагалищного мазка, феномен зрачка, феномен арборизации шеечной слизи (симптом папоротника), ректальная (базальная) температура, биопсия эндометрия], а также по содержанию гормонов в плазме крови, моче и гормональным пробам.

Для изучения цитологической картины влагалищного мазка отделяемое заднего свода влагалища наносят на предметное стекло тонким слоем, высушивают на воздухе, фиксируют в смеси спирта с эфиром и затем окрашивают гематоксилином и эозином или фуксином.

Под влиянием эстрогенов в многослойном плоском эпителии влагалища происходит процесс ороговения, который тем более выражен, чем выше содержание эстрогенов. Преобладание в мазке ороговевающих клеток свидетельствует о высоком содержании эстрогенов (гиперэстрогения). При умеренном содержании эстрогенов с влагалищной стенки слущиваются так называемые промежуточные клетки. При низком содержании эстрогенов (гипоэстрогения при гипофункции яичников или постменопаузе) слущиваются и преобладают в мазке базальные клетки из более глубоких слоев. В зависимости от соотношения типов эпителиальных клеток различают 4 типа (или реакции) влагалищного мазка:

I тип — мазок состоит из базальных (атрофических) клеток и лейкоцитов, что характерно для резко выраженной эстрогенной недостаточности. Наблюдается в постменопаузе, а у молодых женщин — при гипофункции яичников, аменорее;

II тип — в мазке базальные и промежуточные клетки с преобладанием базальных клеток и лейкоцитов. Наблюдается при значительной эстрогенной недостаточности (гипофункция яичников, постменопауза);

III тип — в мазке преобладают промежуточныеклетки. Наблюдается при умеренной эстрогенной недостаточности;

IV тип — мазок состоит из ороговевающих клеток. Наблюдается при достаточной эстрогенной насыщенности.

При нормальном менструальном цикле отмечаются III и IV.типы (в зависимости от фазы цикла). Возможна и количественная оценка цитологической картины, при которой определяется процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему количеству поверхностных клеток — кариопикнотический индекс (К.ПИ).

Симптом, или феномен, зрачка заключается в следующем. В фолликулиновой фазе цикла шеечные железы продуцируют слизистый секрет, наибольшее количество которого накапливается к середине цикла. Наружное отверстие шеечного канала расширяется этим секретом и напоминает зрачок, который виден при осмотре с помощью зеркал. Наблюдается этот симптом с 10-го до 17-го дня цикла, причем наибольшая выраженность его отмечается на 14--15-й день цикла. При эстрогенной недостаточности симптом зрачка выражен слабо или отсутствует, а при избыточной продукции эстрогенов этот симптом может быть выражен более длительное время.

Феномен арборизации шеечной слизи (симптом папоротника) заключается в том, что шеечная слизь, нанесенная на предметное стекло и высушенная на воздухе, образует кристаллы в виде листа папоротника. Симптом папоротника наблюдается параллельно симптому зрачка (2--3 капли слизи берут пинцетом и наносят на предметное стекло, высушивают на воздухе 10--15 мин, добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия и рассматривают под микроскопом).

Ректальную (базальную) температуpy (Rt) измеряют в прямой кишке утром после сна, в покое. При нормальном цикле температура меняется в течение всего цикла: в фолликулиновой фазе Rt= =36,2--36,7° С, в лютеиновой фазе она повышается на 0,4--0,5° С, а с началом менструации вновь понижается. Колебания Rt зависят от соотношения эстрогенов и прогестерона Обычно двухфазная температурная кривая свидетельствует об овуляции (оваляторный, или двухфазный, менструальный цикл). При отсутствии овуляции температурная кривая будет монотонной, однофазной (ановуляторный, или монофазный, менструальный цикл).

Наличие овуляции и лютеиновой фазы подтверждает гистологическое исследование эндометрия, а именно секреторное превращение его. Соскоб следует производить во второй половине менструального цикла (на 22--24-й. день цикла). Отсутствие или недостаточность секреторного превращения эндометрия свидетельствует о нарушении функции желтого тела.

Функцию яичников оценивают также по содержанию гормонов в плазме крови и моче. Для уточнения уровня нарушения (гипоталамус, гипофиз, яичники, кора надпочечников), причин поражения эндокринной системы применяют различные функциональные пробы (Проба с рилизинггормоном, ЛГ, ФСГ, ХГ, АКТГ, синтетическими прогестйнами, прогестероновая, циклическая, с глюкокортикоидами и др.). Ультразвуковое исследование. Применяется для диагностики опухолей внутренних половых органов, а также с целью дифференциальной диагностики опухолей и беременности. Метод основан на свойстве тканей разной плотности различно поглощать ультразвуковую энергию.

Исследование соседних органов. Исследование органов малого таза производится гинекологом в связи с необходимостью в ряде случаев отличать опухоли женских половых органов от опухолей кишечника, опущения почки и др. Кроме того, при злокачественных новообразованиях яичников, матки возникает необходимость установить степень распространения процесса в кишечник, мочевой пузырь. Для исследования органов малого таза применяют катетеризацию мочевого пузыря, цистоскопию, хромо- цистоскопию, рентгенологические методы исследования (ирригоскопия, экскреторная урография).

Катетеризация мочевого пузыря производится не только с диагностической, но и с лечебной целью (при подготовке к операции, задержке мочеиспускания, для удаления остаточной мочи и др.). Опорожнение мочевого пузыря иногда позволяет избежать ошибочной диагностики кисты или опухоли яичника.

Цистоскопия позволяет определить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря и выявить ее патологию, прорастание опухолью и др.

Хром о цистоскопия основана на введении индигокармина в вену и последующем осмотре с помощью цистоскопа устьев мочеточника, из которых при нормальной функции почек индигокармин изливается интенсивной струей через 4--5 мин после его введения. Отсутствие выделения индигокармина свидетельствует о непроходимости мочеточника (наличие камня, сдавление опухолью).

Экскреторная урография (внутривенное введение рентгеноконтрастного вещеста) позволяет видеть на рентгеновских снимках почечные лоханкл, мочеточники и мочевой пузырь и дает возможность дифференцировать опущение почки и опухоли яичника и др.

Ректороманоскопия позволяет определить состояние слизистой оболочки прямой, сигмовидной кишки, выявить патологию этих отделов кишечника и при показаниях произвести биопсию.

Ирригоскопия — исследование толстого кишечника. Комплексное обследование больной позволяет поставить диагноз гинекологического заболевания (а также сопутствующих болезней) и наметить план лечения.

После сбора анамнеза приступают к объективному исследованию больной. Общее объективное исследование проводится для получения полного представления о состоянии всех органов и систем женского организма.

Общее объективное исследование

Объективное исследование начинают с общего осмотра. При этом важно обратить внимание на цвет кожи и слизистых оболочек (бледность, цианоз, желтуха, пигментация), наличие отеков, вынужденное положение, соответствие общего внешнего вида возрасту больной, избыточное или недостаточное оволосение, рост и массу тела, конституциональные особенности, ожирение или истощение. Бледность кожных покровов характерна для заболеваний, сопровождающихся кровопотерей (миома, трубная беременность). Истощение и землистый цвет лица типичны для злокачественных новообразований. Избыточное оволосение, ожирение возможны при расстройствах менструальной функции эндокринной этиологии. Следует обратить внимание на патологические высыпания на коже, кровоизлияния. Рост и телосложение характеризуют конституцию больной, У гинекологических больных следует выделять инфантильный, интерсексуальный и астенический типы, наличие которых может быть связано с нарушением полового развития и половой дифференцировки.

Инфантильный тип характеризуется небольшим или, наоборот, высоким ростом, недоразвитием молочных желез и наружных половых органов, слабым оволосением, узким тазом. При инфантилизме имеется недоразвитие всей половой системы, с чем бывают связаны нарушения менструальной и детородной функций.

Астенический тип характеризуется высоким ростом, узкой грудной клеткой, снижением мышечного тонуса, слабостью соединительнотканной системы, в частности связочного аппарата. Поэтому у таких женщин часто наблюдается неправильное положение матки (загибы, опущения), болезненные менструации, запоры, снижение трудоспособности.

Интерсексуальный тип возникает при недостаточной половой дифференцировке, характеризуется мощным телосложением, напоминающим мужское, и избыточным оволосением по мужскому типу в сочетании с гипоплазией (недоразвитием) половых органов, что проявляется бесплодием, нарушением менструальной функции.

Исследование молочных желез (осмотр, пальпация) производится для выявления в них патологических процессов. Это исследование обязательно и при проведении профилактических осмотров здоровых женщин. Важно установить наличие и характер отделяемого из сосков, связь этого симптома с предшествующей беременностью, нарушением менструального цикла и т. д. Сукровичная жидкость, выделяющаяся из сосков, может свидетельствовать об опухолевом процессе в молочной железе. Такая больная нуждается в дополнительном обследовании.

Исследуют также область доступных лимфатических узлов (паховые, подмышечные). Увеличение их иногда может быть связано с метастазированием злокачественной опухоли женских половых органов, молочных желез.

При исследовании органов дыхания, кровообращения, пищеварения и мочевыделительной системы производятся осмотр, перкуссия, пальпация,аускультация. Обнаружение общих заболеваний поможет уточнить этиологию гинекологического заболевания. Например, при туберкулезе легких или другой его локализации можно заподозрить туберкулез придатков матки. Изменение частоты, напряжение пульса, снижение артериального давления могут сопутствовать гинекологическим заболеваниям, сопровождающимся острой кро-вопотерей, шоком.

Исследование органов брюшной полости нередко помогает выявить гинекологическое заболевание. Сухость и обложенность языка могут быть признаками интоксикации при воспалительных процессах придатков матки. При осмотре живота обращают внимание на наличие послеоперационных рубцов, величину и форму живота, участие его в акте дыхания. Увеличение живота возможно в результате ожирения, метеоризма (при воспалении брюшины, прерванной трубной беременности), асцита (при опухолях). При асците живот бывает распластан («лягушачий живот»), а при опухоли форма его овоидная, шаровидная или неправильная в соответствии с формой опухоли.

При поверхностной пальпации живота устанавливают напряжение мышц брюшной стенки (при воспалении придатков матки), разлитую или локальную болезненность (при воспалении придатков матки, пере-круте ножки кисты, трубной беременности).

Положительный симптом Щеткина — Блюмберга характерен для распространения воспаления придатков матки на брюшину, а также наблюдается при излитии крови в брюшную полость при нарушенной трубной беременности. При глубокой пальпации определяют наличие опухолей или инфильтратов, их локализацию, величину, консистенцию, подвижность и болезненность. Инфильтраты (воспалительные, злокачественные) обычно не имеют четких границ, малоподвижны. Доброкачественные опухоли и кисты четко контурируются, подвижны. Важно установить, откуда исходит опухоль. Если она развилась из органов малого таза, нижний ее полюс находится в малом тазу и недоступен пальпации, а свободная кривизна опухоли обращена кверху. У опухоли, исходящей из верхних отделов живота, нижний полюс расположен выше лона, кривизна обращена вниз. Поверхность опухоли может быть гладкой (однокамерная опухоль яичника, единичный узел миомы) или бугристой (рак, множественная миома). При перкуссии живота устанавливают наличие метеоризма (высокий тимпанит), жидкости в брюшной полости с притуплением в отлогих местах со смещением границ при п"еремене положения тела. При обнаружении опухоли или инфильтрата перкуторно определяют их границы. При опухолях или воспалении тазовой клетчатки пальпаторные и перкуторные границы должны совпадать, а при воспалительных инфильтратах в брюшной полости пальпаторные границы обычно шире перкуторных.

Аускультация живота также имеет значение в диагностике гинекологических заболеваний, особенно при проведении дифференциальной диагностики опухоли и беременности (выслушивается сердцебиение плода). При пельвиоперитонитах, перитонитах, послеоперационном парезе кишечника перистальтика кишечника вялая или отсутствует. При завороте кишечника возможна бурная перистальтика. Исследование нервной системы ограничивается определением адекватности поведения больной, ориентированности ее во времени и пространстве. Имеет значение наличие повышенной раздражительности, плаксивости, расстройств сна, что нередко сопутствует гинекологическим заболеваниям, особенно с хроническим течением. При необходимости прибегают к консультации невропатолога, который проводит специальное неврологическое исследование.

Каждый выявленный симптом должен оцениваться в совокупности с остальными.

После общего объективного исследования больной делают заключение об общем ее состоянии, ставят диагноз сопутствующего заболевания и уточняют предположительный гинекологический диагноз.

Гинекологическое исследование

Гинекологическое исследование — комплекс методов исследования половой системы женщины. Методы гинекологического исследования можно разделить на основные, применяемые при обследовании всех больных в обязательном порядке, и дополнительные, которые применяют по показаниям, в зависимости от предположительного диагноза.

К основным методам относятся: 1) осмотр наружных половых органов; 2) осмотр при помощи зеркал; 3) влагалищное исследование: одноручное и двуручное (влагалищно-брюшностеночное), при показаниях — ректальное и ректовагинальное.

Для уточнения диагноза (при показаниях) пользуются дополнительными методами исследования.

К ним относятся:

  1. кольпоскопия;
  2. цитологическое исследование;
  3. бактериоскопическое исследование;
  4. зондирование матки;
  5. исследование при помощи пулевых щипцов;
  6. раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки матки и слизистой оболочки тела матки;
  7. биопсия, в том числе аспирационная;
  8. пункция брюшной полости;
  9. рентгенологические методы (гистеросальпин-гография, газовая и биконтрастная рентгенопельви-графия, лимфография, флебография);
  10. эндоскопические методы (кульдоскопия, лапароскопия, гистероскопия);
  11. исследование функции труб (пертубация, гид-ротубация);
  12. исследование функции яичников (тесты функциональной диагностики, исследование содержания гормонов, гормональные пробы), в том числе диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки;
  13. ультразвуковое исследование;
  14. исследование соседних органов (катетеризация мочевого пузыря, хромоцистоскопия, ректоромано-скопия, колоноскопия, ирригоскопия, рентгеноскопия желудка и кишечника).

Осмотр наружных половых органов. Гинекологическое исследование больной проводится после опорожнения мочевого пузыря (при невозможности самостоятельного мочеиспускания мочу выводят катетером) и желательно после дефекации в положении больной на гинекологическом кресле на спине с полусогнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами. Исследование производится в стерильных резиновых перчатках, лучше одноразового пользования.

При осмотре наружных половых органов обращают внимание на характер и степень оволосения, развитие малых и больших половых губ. Оволосение по мужскому типу (до пупка) может свидетельствовать об опухоли или нарушении функции яичников. Гипоплазия половых губ типична для недоразвития половой системы. Зияние половой щели характерно для опущения и выпадения стенок влагалища и матки, причем при натуживании оно более выражено. При осмотре устанавливают наличие патологических процессов: язвы (рак, сифилис), отечность и гиперемия, кондиломы, свищи, рубцы, варикозное расширение вен, трещины в области заднего прохода, выделения из влагалища или прямой кишки, Раздвинув пальцами левой руки малые половые губы, осматривают преддверие влагалища и расположенные здесь наружное отверстие уретры и парауретральные ходы, девственную плеву и выводные протоки больших вестибулярных желез. Наличие патологических белей (гной), гиперемированные участки слизистой оболочки характерны для гонореи или неспецифических воспалительных процессов. Устанавливают состояние девственной плевы (ее целость, форма отверстия).

Осмотр с помощью зеркал. Осмотр должен производиться до влагалищного исследования, так как при последнем возможно изменение картины патологического процесса (разрушение опухоли или полипа шейки матки и т. д.). Кроме того, в процессе исследования с помощью зеркал берут мазки для бактериоскопического и цитологического исследования, что целесообразно делать до влагалищного исследования. Исследованию с помощью зеркал обычно не подвергаются больные, не жившие половой жизнью, за исключением особых показаний, например необходимость осмотра шейки матки у девочек с ювенильным кровотечением (в детской практике применяются детские гинекологические зеркала). Существует несколько моделей влагалищных зеркал: цилиндрические, створчатые и ложкообразные.

Зеркала стерилизуют в соответствии с правилами подготовки металлических инструментов. Использованные зеркала моют щеткой под струей воды, а затем стерилизуют в сухожаровом шкафу, автоклаве или путем кипячения в 1 % растворе гидрокарбоната натрия в течение 12--15 мин. Ложкообразные зеркала осторожно вводят по задней стенке влагалища, предварительно раздвинув левой рукой малые половые губы, и доводят до заднего свода влагалища. Затем другой рукой вводят подъемник, которым приподнимают переднюю стенку влагалища (рис.11)

Обнажив шейку матки, осматривают ее, характеризуя при этом форму, наличие рубцов, язв, полипов, свищей, следов от пулевых щипцов и др. Шейка матки конической формы с точечным зевом встречается у нерожавших женщин. Рубцовая деформация свидетельствует о разрывах в родах. Гипертрофия шейки матки может свидетельствовать о хроническом воспалении ее.

Щелевидная форма зева наблюдается у рожавших женщин. Обращают внимание на расположение зева. Нахождение его сбоку (эксцентрическое) может свидетельствовать об опухоли шейки матки с ростом в ее толщу (рак), а также быть признаком шеечной беременности. Для беременности характерен цианоз шейки матки.

В наружном зеве могут быть полипы, опухоли (рак, субмукозная миома). Необходимо отметить характер выделений (гнойные, кровянистые). Извлекая зеркало, необходимо осмотреть стенки влагалища, чтобы исключить патологические изменения (свищи, гиперемия).

Внутреннее исследование. Внутреннее исследование подразделяется на одноручное влагалищное, двуручное влагалищное (влагалищно-брюшностеночное), ректальное и ректовагинальное. Влагалищное исследование производят II и III пальцами правой руки, которые вводят во влагалище последовательно (сначала III, потом II), предварительно раздвинув левой рукой малые половые губы. При исследовании пальпируют область больших вестибулярных желез (I и II пальцами), уретру (II пальцем через переднюю стенку влагалища) и определяют состояние мышц тазового дна. Выясняют состояние влагалища: объем, складчатость и «растяжимость, наличие патологических процессов (опухоли, рубцы, сужения). Исследуют влагалищные своды. Задний свод обычно самый глубокий, боковые своды в норме симметричны. Нависание, уплощение сводов может свидетельствовать о наличии крови, инфильтратов или опухолей в брюшной полости или тазовой клетчатке. При исследовании влагалищной части шейки матки определяют ее форму, консистенцию, степень подвижности и чувствительности при смещении, форму наружного зева, проходимость шеечного канала, наличие в нем патологических образований (опухоли).

Размягчение шейки матки может быть характерно для беременности, уплотнение — для воспаления, опухоли. Неподвижность шейки матки отмечается при поражении окружающей ее клетчатки опухолью или воспалительным инфильтратом, чрезмерная подвижность шейки матки — при опущениях матки. Болезненность при смещении шейки матки характерна для воспаления придатков матки и тазовой брюшины, для прерывающейся трубной беременности. Наружный зев может быть приоткрыт при рубцовой деформации шейки матки, а также при начавшемся или неполном аборте.

Последовательно производят пальпацию матки, определяя при этом ее положение (наклонение, перегиб, смещение по горизонтальной и вертикальной осям), величину (нормальная, больше или меньше нормы), форму (нормальная, шарообразная, неправильная), консистенцию (обычная, размягченная, плотная), подвижность (нормальная, ограниченная, отсутствует, чрезмерная). Перегибы и смещения матки чаще всего обусловлены патологическими процессами вне ее, а именно опухолями яичников, смежных органов, спайками. Форма и величина матки изменяются в связи с беременностью, опухолями матки, скоплением в ее полости крови, гноя. Уменьшенные размеры матки свидетельствуют о ее недоразвитии. Бугристая поверхность матки, плотная консистенция характерны для миомы матки. Подвижность матки может быть ограничена из-за опухолевых или воспалительных инфильтратов в околоматочной клетчатке, спаечного процесса в малом тазу. Чрезмерная подвижность матки чаще всего связана с наличием в брюшной полости жидкости (кровь, асцит, экссудат).

Затем производят пальпацию придатков матки, для чего пальцы внутренней (правой) руки перемещают в левый, а потом в правый боковой свод, а наружную (левую) руку — на соответствующую пахово-подвздошную область. В норме трубы и яичники не прощупываются.

Если в области придатков определяются опухолевидные образования, необходимо дать характеристику их величины, формы, консистенции, размеров, поверхности, подвижности и чувствительности. При определении четко ограниченных, округлой формы опухолевидных образований можно предположить наличие кисты, опухоли. Бугристость, плотная консистенция, ограниченная подвижность свойственны злокачественным опухолям.

Тестоватая консистенция опухолевидного образования свойственна трубной беременности, особенно при наличии гематомы в маточной трубе или вокруг нее.

Патологические процессы в клетчатке малого таза определяются в виде плотных неподвижных инфильтратов, нередко смещающих матку в противоположную сторону.

При двуручном исследовании можно пальпировать крестцово-маточные связки, особенно при эндомет-риоидном их поражении.

Ректальное и ректовагинальное исследования применяются у девушек, у больных со стенозом или атрезией влагалища или для уточнения диагноза с целью получения дополнительных сведений, например при раке шейки матки для определения распространенности процесса на тазовую клетчатку или стенку прямой кишки, при эндометриозе и воспалительныхпроцессах. Ректальное исследование производится при подозрении на заболевание прямой кишки в случае выделения гноя или крови.

Ректальное исследование осуществляют одним пальцем, определяя при этом состояние ампулы прямой кишки, шейки матки, крестцово-маточных связок, тазовой клетчатки.

При ректовагинальном исследовании вводят II палец во влагалище, а III — в прямую кишку при наличии патологического процесса в ректовагинальной перегородке, стенке влагалища, кишке (эндометриоз, рак матки). При помощи наружной руки (ректоабдо-минальное исследование) пальпируют тело матки и придатки (рис. 13).