Антидот при отравлении опиатами является. Диагностика отравления опиатами

Четвертая стадия отравления - выход из коматозного состояния,

пробуждение - сначала улучшаются дыхание и кровообращение, а затем постепенно возвращается сознание. В первые минуты и часы после пробуждения наблюдаются резкое ограничение движений глазных яблок и нистагм, сохраняется миоз со снижением реакций зрачков на свет. Характерно снижение слуха. Больным свойственны эмоциональная лабильность, психомоторное возбуждение, нарушение сна. Астенический синдром. При выходе из комы в ответ на проведение специфической(антидотной) терапии вероятен эффект реморфинизации. Возможно появление синдрома опийной абстиненции ("ломки").

В посткоматозном периоде нередко сохраняются осложнения, возникающие в период комы: токсическая и гипоксическая энцефалопатия с признаками инфаркта мозга различной локализации, респираторный дистресс-синдром, токсический отек легких, особенно частый у больных младше 40 лет, гипостатическая и аспирационная пневмония, ингаляционная пневмония, трахеобронхит, трофические расстройства кожи, позиционная компрессия тканей с последующим развитием миоренального синдрома.

Часто наблюдаемое сочетание употребления опиатов с одновременным приемом психотропных средств, таких как бензодиазепины, мепробамат, алкоголь и др. увеличивает продолжительность угнетения сознания и усиливает угнетение дыхания.

Диагностика острого отравления опиатами

Основывается на характерной клинической картине(выявление кардинальных симптомов), реакции на специфическую(антидотную терапию), при возможности на данных анамнеза. При внутривенном введении опиатов могут быть обнаружены свежие следы по ходу подкожных вен. При пероральном приемевозможен коричневый налет у корня языка, при ингаляционном употреблении вероятно обнаружение следов порошка на губах или в носовых ходах.

Токсико-химическая диагностика. Определение алкалоидов опия в биологических жидкостях методами иммуноферментного анализа, в том числе экспресс-тестами (даже при терапевтических дозах), газовой хроматографии, совмещенной с масс-спектрометрией, жидкостной хроматографии высокого разрешения, тонкослойной хроматографии. Изолированное определение 6-моно-ацетилморфина - промежуточного метаболита героина, позволяет обнаружить прием этого вещества. Концентрации в крови различные. В моче морфин обнаруживается в течение48 часов,

кодеин в течение 72 часов. Синтетические опиаты, в частности метадон и бупренорфин, не дают перекрестных иммунохимических реакций с собст-

редко приобретает отрицательное социальное значение и может быть абсолютной неожиданностью для родственников и близкого окружения больных, в связи с чем, возникает немало жалоб и судебных исков на правильность диагностики, обоснованность и адекватность лечебных мероприятий.

Целенаправленное выявление признаков позиционной компрессии мягких тканей (пальпация, измерение объема конечности). Ранним диагностическим признаком компрессии(до появления отека) может быть повышение в крови уровня ферментов(креатинкиназ, лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы), миоглобинурия.

В случае смертельного исхода– судебно-медицинское исследование трупа (патоморфологическая диагностика и судебно-химическая экспертиза).

Дифференциальная диагностика

При отсутствии положительной реакции на антидот предполагаются: аноксическая энцефалопатия, черепно-мозговая травма, сочетанные интоксикации опиатами и этанолом, мепробаматом, фенотиазинами, барбитуратами и др., отравление психотропными веществами, фосфорорганическими соединениями (крайне тяжелой степени), отравление алкоголем с гипогликемией, отравление пресинаптическими a 2 -адреномиметиками (клонидин, гуанфацин и др.) или отравление морфиноподобными веществами, не отвечающими на обычные дозы налоксона(бупренорфин, декстропропоксифен). Нерезко выраженный миоз обнаруживают при соче-

Venena: опиаты – opiates – opiacés

танном отравлении с холинэргическими средствами(димедрол и др.) или при длительной церебральной аноксии. У лиц, употребляющих наркотические вещества, велика вероятность септического менингоэнцефалита.

В случае опийной интоксикации антидот действует очень быстро, в сравнимых дозах не оказывает никакого эффекта против медикаментов неопиоидного действия. При смешанных отравлениях опиатами и барбитуратами, алкоголем и другими веществами реакция на введение антидота может быть менее ярко выраженной, в зависимости от преобладающего в отравлении вещества.

Клиническую картину, сходную с отравлением опиатами, при отрицательном результате определения опиатов в моче, можно наблюдать при отравлении морфиноподобными веществами(метадоном, бупренорфином, декстропропоксифеном), морфиноподобными анестетиками (декстроморамид, фентанил).

Лечение

Острое отравление опиатами требует проведения неотложных мероприятий, осуществляемых на месте обнаружения больного, в машине скорой медицинской помощи, приемном и реанимационном отделениях больниц, специализированном токсикологическом отделении.

1. Специфическая (антидотная) терапия. Является основным методом лечения. В перечень жизненно важных лекарственных средств (Приказ МЗ РФ № 157 от 28.7.94) и в «Список антидотов и других лекарственных препаратов, применяемых при острых отравлениях, в качестве средств специфической фармакотерапии» (Приложение № 7 к приказу МЗ РФ № 9 от 08.01.02) входит налоксон.

Налоксона гидрохлорид (Naloxone® Narcan® , Narcanti® )- продукт химической модификации молекулы морфинаспецифический, чистый антагонист опиатов (морфин и др.) и опиоидов (фентанила, декстропропоксифена, метадона, бупренорфина, нальбуфина), который применяется для полного или частичного устранения их действия, а также служит для диагностики при подозрении на острую передозировку этих соединений. Не оказывает никакого эффекта при угнетении дыхания, обусловленном другими причинами. При внутривенном введении налоксон быстро метаболизируется, метаболизм осуществляется в энтерогепатическом цикле: дезалкилирование с восстановлением6-кето-группы, глюкуронируется с образованием, в частности, 2-налоксон-глюкуронида. Элиминируется с мочой в чистом виде и в виде метаболитов (70% в течение 72 часов). Действие налоксона при внутривенном введении начинается через30 сек - 2-3 мин, при внутримышечном или подкожном введениичерез 3 мин.

Venena: опиаты – opiates - opiacés

Время полужизни в плазме составляет от45 до 90 мин. Продолжительность действия при внутривенном введении составляет от20 до 30 мин, при внутримышечном или подкожном введенииот 2,5 до 3 часов. Хорошо проникает через гематоэнцефалический(максимальная концентрация в структурах головного мозга достигается через15 мин, в 1,5 раза превышая плазматическую) и плацентарный барьеры.

В качестве начальной дозы вводят0,4-2 мг препарата(1,0-5,0) внутривенно. Обязательной реакцией на введение налоксона при отравлении опиатами является хотя бы кратковременное учащение дыхания, расширение зрачков, уменьшение степени угнетения сознания. Если желаемая степень антагонизации и улучшения дыхательных функций не достигается непосредственно после внутривенного вливания, то его можно повторять с интервалами в2-3 минуты. Отсутствие эффекта после 2-3 вливаний ставит под сомнение диагноз отравления опиатами. После введения (внутривенного, струйного) первичной дозы налоксона рекомендуется внутривенное капельное введение налоксона в дозе до2,4 мг (6,0) в 500 мл 5% р-ра глюкозы или0,9% р-ра натрия хлорида. Скорость инфузии определяется по реакции больного (рекомендуемая - 0,4 мг/30 мин).

Эффект от введения налоксона может быть непродолжительным, в связи с кратковременностью действия (30-45 мин), поэтому, в связи опасностью реморфинизации (повторное угнетение сознания и дыхания),да-

же после восстановления сознания необходимо наблюдение за больным (мониторинг дыхания и сознания) в течение 6-12 часов. Хоро-

ший пролонгированный поддерживающий эффект дает внутримышечное и подкожное введение налоксона.

Для исключения выраженного эффекта возбуждения, психотической реакции, неадекватного поведения и отказа от госпитализации вместо болюсного («нетитрованного») введения, рекомендовано «титрование» налоксона - 1 мл (0,4 мг) развести в 4 мл физиологического раствора и вводить внутривенно со скоростью 1 мл/мин.

Отсутствие достаточного эффекта от введения налоксона может быть обусловлено тяжелыми гипоксическими повреждениями головного мозга.

Несмотря на отсутствие доказанной причинно-следственной, связи указывается, что слишком быстрое введение налоксона у лиц, имеющих сердечное заболевание, может привести к артериальной гипотонии, отеку легких, вентрикулярной тахикардии, желудочковой фибрилляции, остановке сердца.

Для детей обычная начальная доза составляет0,01 мг/кг внутривенно, при необходимости введение продолжается. Существует специальная лекарственная форма для новорожденных (Narcan neonatal) , содержащая

0,02 мг в 1 мл.

Venena: опиаты – opiates – opiacés

При отравлении бупренорфином налоксон назначается(ограниченно) в дозе от 5 до 10 мг (эффект замедленный и частичный).

При отравлении метадоном налоксон вводят длительно(до 3 суток) с постепенным снижением дозы.

Угнетение дыхания при отравленииd-пропоксифеном требует введения больших доз налоксона.

При отравлении трамадолом налоксон применяется на протяжении 24 часов.

Коматозное состояние и угнетение дыхания при отравлении апоморфином устраняются налоксоном.

Симптомы отравления антидиарейными препаратами корригируются налоксоном.

Большие дозы налоксона способны вызвать опийный абстинентный синдром у лиц, злоупотребляющих наркотиками.

Налтрексон (Naltrexone hydrochloride), Antaxone® - является спе-

цифическим антагонистом опийных рецепторов. Конкурентно связывается с опиоидными рецепторами всех типов и предупреждает или устраняет действие как эндогенных опиоидов, так и экзогенных опиоидных препаратов - наркотических анальгетиков и их суррогатов. Выпускается во флаконах, содержащих по 50 или 100 мг налтрексона гидрохлорида, в таблетках и в капсулах по50 мг. Сходен с налоксоном, но его действие более продолжительно. Время полусуществования в плазме налтрексона - 4 часа, а его метаболита 6-b -налтрексона - 13 часов. В дозе 50 мг блокирует фармакологические эффекты, вызванные внутривенным введением 25 мг героина в течение 24 часов, в дозе 100 мг - это действие удлиняется до 48 час, в дозе 150 мг - до 72 час. Применяется преимущественно для лечения опийной зависимости с целью поддержания у больного состояния, при котором опиоиды не смогут оказать характерного действия.

Налорфин (Nalorphine hydrochloride), Anarcon, Анторфин - по химическому строению близок к морфину. Модификация структуры привела к получению соединения, являющегося агонистом (анальгетическое действие) и антагонистом по отношению к опиатным рецепторам(ослабляет вызванное опиатами угнетение дыхания и снижение артериального давления, аритмии сердца). В качестве антидота применяется редко: его заменил налоксон. При отсутствии опиатов в организме может вызывать угнетение сознания и дыхания. Вводят внутривенно 0,5% раствора - 1-2 мл. При недостаточном эффекте инъекции повторяют через10-15 мин. Общая доза не должна превышать 8 мл.

2. Кислородотерапия. Искусственное дыхание с помощью маски или мешка Амбу, интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, гипербарическая оксигенация (указывается на возможность выхода из

Опиаты представляют собой группу химических соединений, которые объединяет выраженное воздействие на структуры центральной нервной системы при их введении в организм. Основным представителем этой группы соединений является морфин (содержится в маке). На сегодняшний день существует значительное количество опиатов, которые имеют синтетическое происхождение, они применяются в качестве мощных обезболивающих средств.

В медицине опиаты и их химические производные активно используются в качестве мощного обезболивающего средства в травматологии и онкологии.

Механизм действия на организм

При поступлении в организм опиаты в первую очередь связываются со специфическими рецепторами (опиатные рецепторы) структур нервной системы. Это приводит к выраженному обезболивающему эффекту (центральное обезболивание за счет блокирования обработки болевых импульсов в коре головного мозга). Также они влияют на психику, приводя к появлению чувства выраженной эйфории, расслабленности. При систематическом приеме соединений этой группы (морфин и морфиноподобные соединения) развивается физическая и психическая зависимость, являющаяся основой наркомании. Химически синтезированные производные, использующиеся в медицине, обладают выраженным обезболивающим эффектом с минимальным наркотическим эффектом.

Причины отравления

Отравление развивается вследствие поступления в организм высокой дозы этих средств. Основной особенностью фармакодинамики этих соединений является привыкание. Это означает, что при систематическом поступлении опиатов в организм, эффект (наркотический и обезболивающий) снижается, что приводит к необходимости увеличения дозировки при каждом последующем введении. Поэтому отравление часто развивается у наркоманов (особенно после временного прекращения приема наркотических средств с последующим возобновлением) и онкологических больных (для уменьшения интенсивности болевого синдрома при онкологическом процессе , человек постоянно увеличивает дозу опиатных обезболивающих средств).

Известны случаи острого отравления опиатами при перевозке наркотиков в небольших полиэтиленовых пакетах в желудке. В случае разрыва пакетика, наркотическое соединение в большом количестве всасывалось в кровь.

Симптомы

Существует острое и хроническое отравление. Хроническое отравление имеет место у наркоманов (лица, страдающие
физической и психической зависимостью) при систематическом применении опиатов (их в основном вводят внутривенно), оно характеризуется рядом симптомов:

• Выраженные личностные нарушения - такие люди социально дезадаптированы, вся психическая деятельность направлена на достижение одной цели, а именно поиск новой дозы наркотика.
• Выраженное похудание вплоть до кахексии (истощение).
• Хронические запоры.

Острое отравление является тяжелым, опасным для жизни человека состоянием, которое требует неотложных терапевтических мероприятий. Оно сопровождается появлением ряда признаков, к которым относятся:

Значительное сужение зрачков позволяет заподозрить отравление опиатами даже без выяснения анамнеза (задать вопросы о приеме или введении соединения в большинстве случаев невозможно, так как сознание отсутствует). Также диагностировать такое состояние позволяют следы от уколов после введения наркотических средств, чаще в области локтевых сгибов.

Неотложная помощь

Алгоритм оказания неотложной помощи при отравлении опиатами включает несколько основных мероприятий, к которым относятся:

• Обеспечение прекращения поступления опиатов в организм пострадавшего.
• По возможности необходимо обеспечить нормализацию дыхания, при остановке дыхания и асистолии (остановка сердца) проводятся реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца и искусственное дыхание).
• В случае, если отравление является результатом перорального (внутрь) приема опиатов, обязательно проводится промывание желудка («ресторанным» методом, при котором дают выпить около 1 л чистой воды, затем рефлекторно стимулирую рвоту, процедуру повторяют не менее 5 раз, или посредством введения зонда).
• Вызов скорой медицинской помощи.

Врачебная медицинская помощь при отравлении опиатами в первую очередь заключается во введении антидота, которым является налоксон (0,8 мг внутривенно до восстановления самостоятельного дыхания). Также в условиях медицинского стационара проводится дезинтоксикационная инфузионная терапия (введение значительного объема солевых растворов и глюкозы). При хроническом отравлении опиатами лечение проводится с учетом возможного развития абстинентного синдрома.

Отравление опиатами - это тяжелое состояние, так как угнетение дыхательного центра может привести к остановке дыхания и смерти пострадавшего. Поэтому помощь необходимо начинать максимально быстро.

Опиаты – это опий, который получают из молочка маковых капсул или синтезированные из него вещества – леваметадон, героин, морфин. Водные растворы данных веществ применяются в качестве лекарственного материала. Данные вещества могут являться довольно опасными, поскольку при их неконтролируемом употреблении возникает выраженная эйфория и патологическая зависимость. Данные препараты являются одними из наиболее распространенных наркотиков, которые приводят к психической и физической зависимости.

При развитии патологического пристрастия к препаратам группы опиатов доза данных веществ постоянно увеличивается, что ведет к аккумуляции их в организме. В итоге, передозировка приводит к отравлению, одним из главных симптомов которого является паралич дыхания.

Симптомы

Острое отравление:

бледность, эйфория;

рвота, тошнота;

сужение зрачков;

расширение зрачков;

нарушение деятельности кровеносной системы и сердца;

угнетение дыхания;

Хроническое отравление опиатами:

нарушение сознания;

нарушение мочеиспускания;

При интоксикации организма опиатами моментально возникает сильная тошнота, с упорной рвотой, сужение зрачков, кожа бледнеет и затем приобретает синюшный оттенок. Появляется поверхностное дыхание и нитевидный пульс. Далее развивается угнетение дыхания, нарушение работы кровеносной системы и сердца, расширение зрачков и наступает кома.

Существует только одна причина развития отравления наркотическими веществами – это передозировка. В таком случае наркотики действуют благодаря опиоидным рецепторам – специфические нервные окончания нейронов мозга. Когда опиоиды присоединяются к данным рецепторам, нарушаются все функции нервной системы, что объясняет болеутоляющее действие данных веществ.

Первая помощь

При развитии тяжелой степени интоксикации производными опия основной задачей является обеспечение искусственной вентиляции легких больного, для предупреждения нарушений, которые могут быть спровоцированы дыхательным параличом. Существует также и антидот при отравлении данным веществами – «Налоксон», действие которого направлено на вытеснение токсинов из упомянутых выше рецепторов. Если наркотики принимались перорально, нужно выполнить промывание желудка и катетеризацию мочевого пузыря.

При передозировке наркотическими препаратами предпринять что-либо самостоятельно довольно сложно, при этом нередко и уже слишком поздно. При определении первых признаков отравления нужно сразу вызывать скорую помощь.

В большинстве случаев передозировка наркотическим препаратами является результатом патологической зависимости от них. Поэтому при появлении первых признаков пристрастия нужно сразу обратиться к наркологу. Отравления опиатами в большинстве случаев свидетельствуют о наличии у человека зависимости.

После того как врач устранит опасные для жизни симптомы отравления, и состояние больного улучшится, больного направляют на лечение к наркологу.

Как избежать отравления опиатами?

В первую очередь, нужно избавиться от наркотической зависимости. В этом деле главное, чтобы человек вовремя осознал всю степень опасности, которая ему грозит, и вовремя пришел к врачу. Ниже представлены основные стадии наркомании:

патологическое влечение к употреблению наркотиков и их приобретению любой ценой;

возникновение потребности в постоянном увеличении дозы;

развитие психической и физической зависимости;

полная деградация личности.

Опиаты – лекарственные препараты, которые нашли широкое применение в медицине для купирования острой и хронической боли. На сегодняшний день существуют формы для осуществления любого пути введения медикаментов.

К данной группе лекарственных средств принято относить природные алкалоиды (морфин, кодеин), которые получают их опийного мака.

Сам термин «опиаты» принято использовать для широкого перечня веществ, способных связываться с опиатными рецепторами и обладающих аналогичным действием на организм.

Опиаты способны оказывать стимулирующее воздействие на ЦНС. При этом токсическая доза препарата весьма вариабельна. Она определяется способом введения и индивидуальной чувствительностью к препарату. Именно поэтому отравление опиатами является весьма распространенным явлением.
Сегодня в медицине применяют не только природные алкалоиды, но и полусинтетические соединения, которые получают в результате химического преобразования молекулы морфина.

Вначале происходит фаза «прихода», которая проявляется спустя 10-20 секунд после поступления препарата. Человек почувствует тепло в области поясницы и живота, которое постепенно поднимается вверх.

В результате у пациента покраснеет лицо, сузятся зрачки, появится сухость в ротовой полости, могут зудеть подбородок, нос. У человека может появиться чувство прозрения, все станет для него блестящим, мыслей в голове не будет, сознание сосредоточено исключительно на телесных ощущениях.

Длительность фазы около 5 минут. Если человек ранее принимал опиаты, то ее продолжительность и выраженность может уменьшаться.

Вторая фаза «нирвана», если принят морфин, будет характеризоваться истомой, появлением удовольствия и покоем. Человек становится малоподвижным, руки и ноги тяжелеют.

В данной фазе могут появиться фантазии, которые похожи на смеющиеся грезы. Пациент не способен адекватно реагировать на внешние раздражители.

Прием кодеина будет характеризоваться двигательным и психическим возбуждением, речь человека станет быстрой и непоследовательной. Продолжительность фазы может составлять 3-4 часа.

Третья фаза представляет собой сон, который способен прерываться даже от легких раздражителей. Его длительность составляет 3-4 часа. У некоторых людей может наступать 4 фаза, для которой характерны следующие симптомы: головная боль, беспокойство, тревожность, тоска, тошнота, тремор рук.

Эффект от однократного приема опиатов может длиться от 6 до 10 часов.

Причины интоксикации

Передозировка опиатами может происходить при намеренном или случайном поступлении в организм чрезмерных доз препаратов при наркомании, попытке суицида или убийства. В детском возрасте интоксикация организма возможна при ненадлежащем контроле за лекарственным средством и ребенком, при передозировке противокашлевых препаратов.

У взрослых случаи передозировки встречаются в рамках проведения премедикации, у больных с хроническим болевым синдромом в совокупности с печеночной и дыхательной недостаточностями. Также болюсное введение морфина способно вызвать отравление при условии повышенной чувствительности организма к препарату.

Основные симптомы острой интоксикации

Острое отравление опиатами может развиваться при любом способе введения препарата. При этом токсигенная стадия будет характеризоваться следующими признаками:

• Спутанность сознания;
• Развитие коматозного состояния;
• Резкое сужение зрачков, которое развивается вне зависимости от дозы;
• Выраженный «дыхательный» цианоз.
• Развитие токсической и гипоксической энцефалопатии;
• Брадипноэ, возможно дыхание Чейна-Стокса с последующим развитием апноэ.

Также у больного могут развиваться следующие синдромы и симптомы: отек мозга, мидриаз во время апноэ, респираторный дистресссиндром при условии парентерального или ингаляционного введения опиатов, гипостатическая пневмония, острая сердечная недостаточность, гипоксические изменения в миокарде, спонтанный рабдомиолиз, судороги, синдром Мендельсона (гиперергический аспирационный пульмонит), снижение или повышение температуры тела, рвота даже в бессознательном состоянии, задержка мочи и дефекации.

Отравление опиатами способно приводить к развитию таких осложнений в соматогенной фазе:

• Возникновение постаноксической энцефалопатии, парезов, параличей, полинейропатии;
• Аффективные и психопатоподобные реакции;
• Аспирационная и ингаляционная пневмопатии;
• Психоорганический синдром;
• Острая почечная недостаточность.

В данной стадии также могут возникать развития опийной абстиненции или синдрома отмены. При этом клинические признаки будут определяться степенью, сформированностью синдрома, длительностью лишения опиатов.

Основные стадии острой интоксикации

Отравление опиатами будет иметь 4 стадии. Первая фаза позволит вступить в контакт с пациентом, несмотря на выраженную заторможенность, сонливость и оглушенность. Выделяют следующие неврологические симптомы: уменьшение зрачков, отсутствие реакции на свет, нистагм, птоз, может развиваться гипотония мышц, сухожильные рефлексы снижены. Даже если человек находится в сознании будет развиваться центральное нарушение дыхания, брадикардия, акроцианоз.

Во второй стадии развивается поверхностная кома, человек будет в бессознательном состоянии. У больного будут сохраняться все вышеперечисленные симптомы, также снизиться АД, может отсутствовать реакция на болевые раздражения. Отмечают тризм жевательной мускулатуры, опистотонус, судороги.

В рамках третьей стадии больной переходит в глубокую кому. У него будет отсутствовать реакция на внешние раздражители и боль, корнеальные, кашлевой, глоточный рефлексы, наблюдается атония мышц. Во время апноэ может отмечаться мидриаз. Для этой стадии характерно брадипноэ, дыхание Чейна-Стокса, выражен цианоз, может развиваться отек мозга. Если пациенту не была оказана медицинская помощь, то смерть наступает в течение 6-12 часов от остановки дыхания.

Четвертой стадией является выход из комы, при этом у больного вначале улучшается дыхание, возобновляется кровообращение, затем возвращается сознание.

После пробуждения у человека выражены следующие симптомы: ограниченное движение глазных яблок, сниженный слух, эмоциональная лабильность, возбуждение, нарушения сна. Если пациент вышел из комы после проведения антидотной терапии, то может возникнуть реморфинизация, синдром опийной отмены. После комы у больного будут сохраняться некоторые осложнения: энцефалопатия, респираторный дистресссиндром, инфаркт мозга, отек легких, трахеобронхит, миоренальный синдром.

Интоксикация организма, связанная с приемом опиатов, по клиническим проявлениям сходна с гипогликемией, метаболическими нарушениями, гипоксией, гипотермией, травмами, отравлением бензодиазепинами.

Именно поэтому потребуется проведения дифференциальной диагностики. Также важно учитывать, что описанные выше состояния могут сопровождать передозировку опиатами.
Проведение лабораторных исследований позволит определить опиаты в биологическом материале в течение долгого времени после окончания эффекта препарата.

Именно поэтому данные анализы могут иметь значение в сочетании с клинической картиной. Важно помнить, что некоторые вещества обладают схожей структурой с опиатами, поэтому способны давать перекрестные реакции.

Обычно врачу достаточно осмотреть пациента, собрать анамнез, провести реакцию на налоксон.

Терапия отравления

При острой интоксикации опиатами необходимо провести неотложные мероприятия на месте, где был обнаружен больной, во время его транспортировки, в больнице.

Основным методом терапии является применение антидота – налоксона гидрохлорида. Этот препарат является чистым антагонистом опиатов и опиоидов и позволяет полностью или частично устранить их действие. Налоксон не будет оказывать эффекта при угнетенном дыхании, если оно обусловлено иными причинами, поэтому лекарственное средство используется для диагностики передозировки опиатами.

Для налоксона характерно короткое действие (до 45 минут), поэтому необходимо постоянно наблюдать за больным, чтобы предупредить реморфинизацию (возвращение симптомов интоксикации). Внутримышечное введение будет иметь более продолжительный эффект.

Также проводят симптоматическую терапию. Показано искусственное дыхание с использованием мешка Амбу, может быть проведена интубация трахеи с последующим подсоединением больного к аппарату искусственной вентиляции легких.

Целесообразно будет капельное введение глюкозы, тиамина бромида, мексидола, пиридоксина гидрохлорида, ноотропных препаратов. В качестве дезинтоксикационного лечения используют форсированный диурез, промывание желудка при пероральном приеме опиатов с последующим назначением сорбентов.

Если вам приходится оказывать первую помощь больным с отравлением опиатами, то необходимо соблюдать меры личной защиты от контакта с любыми биологическим жидкостями, чтобы исключить возможность заражения гепатитом и ВИЧ.

Термином «опиаты» обозначают группу физиологически активных веществ (алкалоидов), выделяемых из опия, который представляет собой затвердевший млечный сок, вытекающий из надрезов, сделанных на зрелых головках опийного мака (Papaver somniferum). Опий (опийная смола, или опий-сырец) - сложная смесь белков, липидов, смол, восков, сахаров и других веществ, в том числе более 50 алкалоидов, составляющих 10-20% общей массы этого материала.

К опиатам относятся следующие препараты:

• опий,
• героин,
• этилморфин (дионин*),
• кодеин,
• морфин,
• тебаин.

Наиболее важные алкалоиды опия - морфин, кодеин, папаверин и тебаин. Морфин и кодеин применяют в качестве лекарственных средств, но часто их используют с немедицинскими целями (как наркотические вещества). Папаверин наркотическими свойствами не обладает, но находит широкое применение в качестве лекарства. Тебаин используют в основном в качестве сырья для получения других лекарственных препаратов.

Героин (3,6-диацетилморфин) - наиболее известный и распространенный полусинтетический опиат.

Фармакологическое действие: аналгезирующее, наркотическое.

Токсическое действие: психотропное, нейротоксическое, обусловлено воздействием на ЦНС, угнетающим влиянием на таламические области, понижением возбудимости дыхательного и кашлевого центров, возбуждением центра блуждающих нервов.

Морфин

При внутривенном введении морфина максимальный фармакологический эффект развивается через несколько минут, при подкожном и внутримышечном введении - через 15 мин. В дальнейшем содержание морфина в крови резко падает. Из организма морфин выводится в основном с мочой в течение 36-48 ч. До 80% введенного морфина может выделяться в течение первых 8-10 ч после введения, причем только менее 3% в неизмененном виде. Через 72-80 ч в моче удается определить лишь следы морфина даже при исследовании наиболее чувствительными методами. Однако определенная часть введенного морфина фиксируется в волосах и ногтях.

При приеме морфина внутрь в моче обнаруживают его конъюгаты с глюкуроновой и серной кислотами, причем глюкуронидов (морфин-3- и морфин-6-глюкуронид) значительно больше, чем сульфатных конъюгатов. Из двух изомерных моноглюкуронидов морфин-3-глюкуронид наркотическими свойствами не обладает, а морфин-6-глюкуронид проявляет значительную активность. Также в моче обнаруживают незначительные количества норморфина.

Кодеин

Кодеин обладает значительно меньшей активностью по сравнению с морфином. Он быстро всасывается после парентерального введения, метаболизируется в печени посредством О- и N-деметилирования до морфина или норкодеина соответственно. Около 80% кодеина, принятого внутрь, выводится с мочой в виде свободного кодеина (5-17%), конъюгатов кодеина с глюкуроновой и серной кислотами (32-64%), конъюгатов норкодеина (10-21%), конъюгатов морфина (5-13%). В начальный период выведения кодеина в моче обнаруживают в основном конъюгаты кодеина, спустя 20-40 ч их заменяют конъюгаты морфина.

Героин

Героин при внутривенном введении быстро, в течение 3-7 мин, метаболизируется до 6-моноацетилморфина (6-МАМ), который далее медленно деацетилируется до морфина в течение нескольких часов. Вследствие высокой липидной растворимости героин, в отличие от морфина, легко преодолевает гематоэнцефалический барьер, что и обусловливает его мощное наркотическое действие. Далее образовавшийся морфин относительно медленно превращается в глюкурониды. Для доказательства употребления героина необходимо идентифицировать его метаболит 6-моноацетилморфин, поскольку другие опиаты его не образуют.

Симптомы отравления опиатами

Характерны следующие признаки:

• значительное сужение зрачков с ослаблением реакции на свет,
• гиперемия кожи,
• гипертонус мышц,
• иногда клонико-тонические судороги.

В тяжелых случаях часто происходит нарушение деятельности дыхательной системы и асфиксия, характеризующиеся резким цианозом слизистых оболочек, расширением зрачков, брадикардией, коллапсом, гипотермией.

При тяжелых отравлениях кодеином возможны нарушения дыхания при сохраненном сознании больного, а также значительное падение АД.

Неотложная помощь

Повторное промывание желудка (в случае приема препарата внутрь), назначение активированного угля, солевого слабительного. Показано ощелачивание крови, введение 400 мл 0,06% раствора гипохлорита натрия внутривенно через катетер.

Подкожно и внутривенно вводят 1-2 мл 0,1% раствора атропина, 2 мл 10% раствора кофеина, 2 мл кордиамина, 3 мл 5% раствора тиамина внутривенно повторно. Необходимо согреть больного, показана ингаляция кислорода.

Специфическая (антидотная) терапия

Антидот налоксон входит в перечень жизненно важных лекарственных средств (приказ МЗ РФ № 157 от 28 июля 1994 г.) и в «Список антидотов и других лекарственных препаратов, применяемых при острых отравлениях, в качестве средств специфической фармакотерапии».

Налоксон - продукт химической модификации молекулы морфина, специфический чистый антагонист опиатов (морфина и др.) и опиоидов (фентанила, декстропропоксифена, метадона, бупренорфина, нальбуфина), применяемый для полного или частичного устранения их действия, а также служащий для диагностики при подозрении на острую передозировку этих соединений. Не оказывает эффекта при угнетении дыхания, обусловленном другими причинами.

При внутривенном введении налоксон быстро метаболизируется, метаболизм осуществляется в энтерогепатическом цикле: дезалкилирование с восстановлением 6-кетогруппы, глюкуронируется с образованием 2-налоксон-глюкуронида. Элиминируется с мочой в чистом виде и в виде метаболитов (70% в течение 72 ч). Действие налоксона при внутривенном введении начинается через 30 с (3 мин), при внутримышечном или подкожном введении - через 3 мин,

Время полувыведения составляет от 45 до 90 мин. Продолжительность действия налоксона при внутривенном введении составляет от 20 до 30 мин, при внутримышечном или подкожном - от 2,5 до 3 ч. Хорошо проникает через гематоэнцефалический (максимальная концентрация в структурах головного мозга достигается через 15 мин) и плацентарный барьеры.

В качестве начальной дозы вводят 0,4-2 мг препарата внутривенно. Обязательная реакция на введение налоксона при отравлении опиатами хотя бы кратковременное учащение дыхания, расширение зрачков, уменьшение степени угнетения сознания. Если желаемая степень антагонизации и улучшения дыхательных функций не достигнута непосредственно после внутривенного введения, его можно повторять с интервалами в 2-3 мин. Отсутствие эффекта после 2-3 введений ставит под сомнение диагноз отравления опиатами. После внутривенного струйного введения первичной дозы налоксона рекомендовано его внутривенное капельное введение в дозе до 2,4 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Скорость инфузии определяют по реакции больного (рекомендуемая скорость введения 0,4 мг в течение 30 мин).

Эффект от введения налоксона кратковременный (30-45 мин), поэтому в связи с опасностью реморфинизации (повторное угнетение сознания и дыхания) даже после восстановления сознания необходимо наблюдение за больным (мониторинг дыхания и сознания) в течение 6-12 ч. Для пролонгированного введения рекомендовано «титрование» налоксона - 1 мл (0,4 мг) разводят в 4 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно со скоростью 1 мл/мин.

Отсутствие достаточного эффекта от введения налоксона может быть обусловлено тяжелыми гипоксическими повреждениями головного мозга.

Несмотря на отсутствие доказанной причинно-следственной связи, отмечено, что слишком быстрое введение налоксона пациентам с сердечными заболеваниями может привести к артериальной гипотонии, отеку легких, желудочковой тахикардии и фибрилляции, остановке сердца.

Для детей обычная начальная доза налоксона составляет 0,01 мг/кг внутривенно, при необходимости введение продолжают. Существует специальная лекарственная форма для новорожденных (Narcan neonatal), содержащая 0,02 мг действующего вещества в 1 мл препарата.

Налтрексон (антаксон) - специфический антагонист опиоидных рецепторов. Конкурентно связывается с опиоидными рецепторами всех типов. Сходен с налоксоном, но действует более продолжительно. Время полувыведения налтрексона 4 ч, его метаболита 6-налтрексона - 13 ч. В дозе 50 мг налтрексон блокирует фармакологические эффекты, вызванные внутривенным введением 25 мг героина в течение 24 ч, в дозе 100 мг это действие удлиняется до 48 ч, в дозе 150 мг - до 72 ч. Применяют налтрексон преимущественно для лечения опийной зависимости с целью поддержания у больного состояния, при котором опиоиды не смогут оказать характерного действия.

Налорфин по химическому строению близок к морфину. Модификация структуры привела к получению соединения, являющегося агонистом (анальгетическое действие) и антагонистом по отношению к опиатным рецепторам (ослабляет вызванное опиатами угнетение дыхания и снижение АД, аритмии сердца). В качестве антидота применяется редко: его заменил налоксон. При отсутствии опиатов в организме может вызывать угнетение сознания и дыхания. Внутривенно вводят 1-2 мл 0,5% раствора. При недостаточном эффекте инъекции повторяют через 10-15 мин; общая доза не должна превышать 8 мл.

Кислородотерапия

Искусственное дыхание с помощью маски или мешка Амбу, интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, гипербарическая оксигенация.

Патогенетическая терапия

Применение дыхательных аналептиков (этимизол*, лобелин) не показано. При блокаде дыхательных путей необходимы интубация трахеи, искусственная вентиляция легких (ИВЛ), в коме целесообразно внутривенное капельное введение глюкозы*, цитофлавина*, мексидола*, тиамина, пиридоксина, аскорбиновой кислоты, натрия оксибутирата.

Дезинтоксикационная терапия

Показан форсированный диурез. После приема внутрь рекомендуют повторное промывание желудка (после восстановления дыхания, очень осторожно в связи с опасностью повреждения пищевода, находящегося в гипертонусе), назначают активированный уголь, энтеросорбент, солевое слабительное. При отравлении смесью веществ психотропного действия, кодеином, метадоном* применяют детоксикационную гемосорбцию.

Синдромальная терапия

Назначают вазоактивные средства, противошоковую терапию, глюкокортикоиды. Проводят лечение некардиогенного отека легких. Показана антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, начиная с ранней токсикогенной стадии: лечение позиционной компрессии тканей. Эффективны гемосорбция, плазмаферез, гемодиафильтрация, ГД.

Лабораторная диагностика на опиаты

При скрининге биожидкостей на наличие опиатов используют иммунные методы (ИХА, И ФА, ПФИА, РИА). Они не требуют подготовки проб, с их помощью определяют как свободные вещества (морфин, кодеин), так и их конъюгаты с глюкуроновой кислотой. Из-за перекрестного реагирования положительный результат могут давать налоксон, налорфин, другие вещества, находящиеся в плазме в концентрации, многократно превышающей уровень рабочих концентраций метода.

Учитывая, что опиаты выделяются с мочой в основном в виде конъюгатов, перед проведением хроматографического исследования проводят гидролиз (кислотный или ферментативный), извлечение продуктов гидролиза и анализ согласно принятым стандартным методикам. Для установления факта употребления героина, которое подтверждается наличием первого, активного метаболита героина - 6-мoнoaцeтилмopфинat гидролиз проб мочи не проводят. В качественном анализе используют ТСХ, ГЖХ, ВЭЖХ, ГХ-МС. Количественную оценку проводят методами ГЖХ или ВЭЖХ.

Для повышения чувствительности метода при определении опиатов, улучшения их хроматографических свойств перед проведением ГЖХ структуру опиатов преобразуют с помощью специальных реагентов с образованием так называемых дериватов.

Морфин и кодеин обнаруживают в моче в течение суток, их глюкурониды - в течение 3 сут.