Осложнения холецистита осложнения холецистита. Острый холецистит: симптомы, лечение, формы, прогноз и профилактика Осложнения холецистита

Острый холецистит является одной из наиболее частых причин хирургического вмешательства и распространенное осложнение желчнокаменной болезни. Что это такое? Острый холецистит – это воспаление стенки желчного пузыря, которое происходит в результате развития инфекции в полости пузыря.

Заболевание классифицируется на 2 вида (с учетом имеющегося фона развития): калькулезный и некалькулезный. Наиболее часто острым холециститом страдают женщины.

Причины возникновения и развитие болезни

Обычно желчь не стерильна и в нее постоянно попадают микроорганизмы из 12-перстной кишки, но только при возникновении застоя внутри желчного пузыря формируются благоприятные условия для размножения инфекционных агентов и развития воспаления.

Причинами застоя желчи в 90% случаев являются камни в желчном пузыре, которые перекрывают желчевыводящий проток и создают механическое препятствие для оттока желчи. При развитии воспаления в этом случае формируется острый калькулезный холецистит.

«Калькулезный» буквально означает – «каменный». выявляются у 10-20% лиц, причем их возраст старше 40 лет. В западных странах, где наблюдается преобладание жиров в пище (национальные особенности кухни), наиболее частыми по химическому составу являются холестериновые камни.

В африканских странах и в Азии выявляют пигментные камни, что связано с распространенными в этих регионах инфекционными заболеваниями желчевыводящих путей (особенно актуальна в данном контексте ).

Гораздо реже возникает острый холецистит, обусловленный застоем желчи вследствие других причин. В этих случаях острый холецистит будет акалькулезным, то есть бескаменным:

• сгущение желчи и формированием желчной пробки, перекрывающей желчевыводящий проток;
• дискинезии желчевыводящих путей - снижение способности стенок пузыря и протоков к сокращению, создающие условия для застоя;
• анатомическая особенность строения желчного пузыря и протока, затрудняющая отток желчи (аномалии развития);
• сдавливание протока опухолью, травма;
• деформация и смещение протока, вследствие воспалительных изменений в соседних органах;
• механическое давление извне, например, при ношении неудобной сковывающей одежды (например, корсетов).

Виды холецистита

В зависимости от глубины воспаления стенки желчного пузыря различают:

• Катаральный – негнойное поверхностное воспаление;
• Флегмонозный – гнойное воспаление с поражением всех слоев желчного пузыря;
• Гангренозный неосложненный – стенка пузыря частично или вся подвергается отмиранию (некрозу);
• Гангренозный осложненный – прорыв истонченной воспалением и некрозом стенки желчного пузыря с попаданием желчи в брюшную полость, что приводит к развитию осложнений.

По степени тяжести острый холецистит разделяется на 3 вида:

1 . Легкая степень характеризуется длительностью заболевания менее 72 часов и отсутствием признаков, наблюдаемые при более тяжелом течении, нет нарушений в работе других органов.

2. Средняя степень тяжести характеризуется наличием минимум одного из ниже перечисленных признаков:

• срок заболевания больше 72 часов;
• высокий уровень лейкоцитов в крови – выше 18*109/л;
• желчный пузырь можно прощупать (в норме пальпации он недоступен из-за незначительных размеров);
• присутствие признаков локального (нераспространенного) , некроза и вздутия желчного пузыря, околопузырного абсцесса, а также абсцесса печени.

3. Тяжелая степень характеризуется наличием хотя бы одного признака нарушения работы органов:

• низкое артериальное давление (менее 80/50 мм рт.ст.);
• нарушение сознания;
• угнетение дыхания;
• дисфункция почек, которая выражается олигурией – резким снижением количества мочи, и повышением уровня креатинина более 176,8 мкмоль/л, что говорит о почечной недостаточности;
• изменение лабораторных показателей работы печени (увеличение протромбинового времени, снижение белка и других веществ, метаболизируемых в этом органе);
• снижение уровня тромбоцитов менее 100*109/л

Появление симптомов зачастую связано с погрешностями в диете, в виде употребления жирных блюд, алкоголя, а также наблюдается после эмоционального потрясения. Выраженность симптоматики зависит от стадии заболевания и активности воспалительного процесса.

Симптомы катарального холецистита следующие:

• острая боль. При холецистите она сначала может быть приступообразной, затем становится постоянной. Часто отдает в лопатку, плечо и шею справа;
• тошнота, рвота, которая не приносит облегчения;
• температура тела умеренно-повышена – 37,5-38° С;
• умеренное учащение пульса до 80-90 ударов в минуту, незначительно повышено артериальное давление;
• незначительное напряжение мышц пресса, но оно может и отсутствовать.

Симптомы флегмонозного холецистита:

• интенсивная боль в правом подреберье, которая усиливается при смене положения тела, кашле, дыхании;
• тошнота при этой форме холецистита наблюдается более выраженная и чаще, чем при катаральной форме, рвота многократная;
• температура тела выше 38° С;
• возрастает до 100 ударов в минуту;
• язык влажный, живот вздут;
• при дыхании больной старается сознательно не вовлекать правую половину живота в движение, чтобы не увеличить болевые ощущения;
• при прощупывании живота справа, под ребрами, возникает резкая боль, там же выражено защитное напряжение мышц;
• иногда увеличенный желчный пузырь можно прощупать в правом подреберье.

Развитие гангренозной формы холецистита происходит, если ослабленные защитные силы организма не могут сдержать дальнейшее развитие инфекции.

Вначале может наступить период «мнимого благополучия», который проявляется уменьшением интенсивности болей. Это связано с отмиранием чувствительных нервных клеток желчного пузыря. Но затем все симптомы усиливаются, а при прорыве стенки желчного пузыря (перфорации) появляются клинические признаки воспаления брюшины – перитонита:

• сильная боль, исходящая из правого подреберья распространяется на большую часть живота;
• температура высокая 39-40° С;
• пульс 120 ударов в минуту и выше;
• дыхание учащено, становится поверхностным;
• появляется заторможенность и вялость пациента;
• язык сухой, живот вздут, выражено напряжение мышц живота;
• живот не участвует в дыхании.

Гангренозный холецистит часто встречается у пожилых людей. Связано это со сжижением способности тканей к восстановлению, нарушением кровообращения по причине атеросклероза и общим замедлением обмена веществ.

Поэтому у пожилых людей часто наблюдается стертое течение, слабая выраженность симптомов: нет сильной боли и напряжения мышц живота, отсутствует увеличение лейкоцитов в крови, что существенно затрудняет своевременную диагностику.

Диагностика острого холецистита основана на клинических и дополнительных данных:

1. Наличие жалоб следующего характера – более 30 минут, тошнота, рвота, изменение температуры тела. Ранее у 50% больных могла наблюдаться печеночная колика.

2. Врачебный осмотр выявляет характерный симптом Мерфи – непроизвольная задержка дыхания в результате резкой боли при надавливании в область правого подреберья; также выявляют напряжение мышц живота, может прощупываться увеличенный желчный пузырь у 30-40% больных; у 10% пациентов имеется желтуха;

3. Лабораторная и инструментальная диагностика:

• анализ крови показывает увеличение количества лейкоцитов – лейкоцитоз, величина которого будет зависеть от выраженности воспаления;
  биохимия крови выявит увеличение С-реактивного белка, билирубина при развитии желтухи, щелочной фосфатазы, АСТ, АЛТ (специфические печеночные ферменты);
• анализ мочи изменяется только ухудшении процесса – при развитии желтухи в моче появляется билирубин, при развитии некроза и тяжелой интоксикации обнаруживается и цилиндры;
• УЗИ желчного пузыря – наиболее доступный и информативный метод, который позволяет выявить камни, воспалительное утолщение стенки пузыря. При проведении исследования в 90% случаев наблюдается симптом Мерфи, что является диагностическим признаком острого холецистита;
• сцинтиграфия не всегда может быть проведена практически, но является наиболее достоверным методом доказательства перекрытия пузырного протока;
• проводится для выявления острого холецистита у беременных, при возникновении болей в животе;
• рентгенография информативна в 10-15% случаев, когда камни содержат кальций и видны при просвечивании. Также рентгеновские лучи выявляют наличие газа в стенке пузыря, что бывает при остром эмфизематозном холецистите у пожилых и больных сахарным диабетом.

Лечение острого холецистита, первая помощь

Доврачебную первую помощь при остром холецистите нужно оказывать грамотно, чтобы не вызвать усугубление воспаления и не «смазать» клиническую картину - иначе врачу будет сложно быстро поставить правильный диагноз.

При появлении острой боли нужно уложить больного и вызвать скорую помощь. Чтобы уменьшить боль, на область печени приложить холод. Применение тепловых процедур крайне опасно усугублением воспаления, так как увеличивается кровенаполнение желчного пузыря и возрастает риск гнойных осложнений.

Принимать какие-либо препараты до осмотра врача не рекомендуется. Особенно это касается обезболивающих средств – они могут замаскировать момент прободения стенки желчного пузыря, а это состояние требует срочного хирургического лечения.

По этой же причине нужно воздержаться от еды и питья, так как при оперативном лечении понадобится наркоз. Выполнять его при переполненном желудке – это значит подвергать пациента риску аспирации рвотными массами, что приводит к тяжелейшей аспирационной пневмонии (летальность при этом осложнении со стороны легких очень высока).

Все дальнейшие мероприятия при остром холецистите, выявление симптомов и лечение должно осуществляться врачами скорой помощи, а затем хирургами в стационаре.

на фото выделен желчный пузырь при остром холецистите

Экстренная операция при остром холецистите поводится всегда при развитии перитонита, причиной которого становится разлитие желчи при прорыве желчного пузыря. То есть хирургическое лечение является основным при осложненном гангренозном остром холецистите. В остальных случаях способ лечения зависит от степени тяжести острого холецистита.

После установления диагноза сразу начинают инфузионную, антибактериальную и обезболивающую терапию, устанавливают подачу кислорода через носовой катетер, если нарушено дыхание. Проводят мониторирование АД, пульса, адекватности мочеиспускания.

Что такое калькулезный холецистит или воспаление стенок органа с последующим сбоем в работе всей пищеварительной системы и как с этим жить:

Тактика лечения в зависимости от степени тяжести выглядит следующим образом.

1. Легкая степень.

Назначаются антибиотики в таблетках, нестероидные противовоспалительные препараты, спазмолитики. Обычно применения медикаментозной терапии бывает достаточным для улучшения состояния, после которого решают вопрос о проведении холецистэктомии – удалении желчного пузыря.

Большинству пациентов может быть выполнена лапароскопическая операция – лапароскопическая холецистэктомия.

Если отсутствует эффект от лечения, а проведение операции связано с рисками, то рекомендуется проведение чрезкожной холецистостомии. При этой операции происходит пунктирование желчного пузыря через кожу и эвакуация воспалительной жидкости и гноя, что позволяет уменьшить риск разрыва пузыря и попадания желчи в брюшную полость.

Заканчивают операцию установкой катетера, через который затем удаляют лишнюю воспалительную жидкость и вводят антибиотики. После улучшения состояния проводят холецистэктомию.

Высокий операционный риск наблюдается у пациентов в возрасте старше 70 лет, при наличии сахарного диабета, уровне лейкоцитов выше 15*109/л, наличии перерастянутого желчного пузыря при УЗИ, при высоком риске развития осложнений, периоде воспаления длительностью более 7 дней.

2. Средняя степень тяжести.

Пациенты этой группы плохо реагируют на медикаментозное лечение, поэтому в течение недели от начала заболевания принимают решение об оперативном вмешательстве.

Методом выбора является лапароскопическая холецистэктомия, при возникновении технических трудностей выполняют открытую холецистэктомию. При наличии высокого операционного риска, проводят чрезкожное дренирование желчного пузыря, как временное воздействие для улучшения ситуации.

3. Тяжелая степень.

Ввиду тяжести общего состояния назначается интенсивная терапия для восстановления работы страдающих органов и систем. Экстренно проводят чрезкожную пункционную холецистостомию. Стабилизация и улучшение состояния делает возможным проведение удаления желчного пузыря. Однако при наличии признаков желчного перитонита, проводят экстренную холецистэктомию с дренированием брюшной полости.

Общие принципы лечения острого холецистита заключаются в следующих мероприятиях:

1. Постельный режим, голод первые 3 дня, так называемая водно-чайная пауза, затем щадящая диета с постепенным введением твердой пищи, исключающая жиры, сахар, алкоголь.

2 . Установка зонда при рвоте или для опорожнения желудка перед операцией.

3 . Медикаментозная терапия:

• Антибиотики внутримышечно и внутрь. Применяют препараты: Цефазолин, Цефуроксим, Эртапенем, Ампициллин, Сульбактама натриевая соль в комбинации с гентамицином; при аллергии к ним назначаются фторхинолоны в комбинации с Метронидазолом;
• Спазмолитики: атропин, но-шпа, баралгин, платифиллин;
• Нестероидные противовоспалительные препараты;
• Раствор глюкозы, солевые растворы для внутривенных вливаний.

После нескольких случаев острой формы заболевания иногда возможно развитие хронического холецистита. Симптомы заболевания, лечение обострений и диета:

Осложнения

Осложнения при остром холецистите часто наблюдаются и усугубляют течение заболевания у пожилых людей с ослабленной реакцией организма, делая острый холецистит смертельно опасным. Могут развиваться следующие осложнения:

1. Эмпиема желчного пузыря (скопление гноя в его полости);
2. Перфорация желчного пузыря, которая приводит к развитию абсцесса самого пузыря, воспалению брюшины (перитониту), воспалению смежных органов (12-перстной кишки, желудка, поджелудочной железы);
3. Присоединение анаэробной инфекции приводит к развитию эмфизематозной формы острого холецистита: стенка пузыря раздувается от газов. Часто бывает у больных сахарным диабетом;
4. Механическая желтуха, вызванная полным перекрытием оттока желчи из пузыря;
5. Холангит – воспаление желчного протока;
6. Желчные свищи.

Профилактика острого холецистита

Первичная профилактика заключается в первоначальном предотвращении образования камней в желчном пузыре посредством диеты с пониженным содержанием жиров и увеличением объема овощей и грубоволокнистой клетчатки, которая способствует нормальному оттоку желчи.

Важно вести активный образ жизни, заниматься гимнастикой, физкультурой.

При имеющейся желчнокаменной болезни профилактической мерой является избегание быстрого снижения веса и длительного голодания, что может спровоцировать движение камней и нарушение моторной функции желчного пузыря.

Из медикаментов возможно применение урсодезоксихолевой кислоты, что снижает риск желчной колики и острого холецистита. Проведение планового оперативного лечения желчнокаменной болезни является основным и надежным мероприятием, которое исключит развитие острого холецистита. Но операция осуществляется только при наличии показаний.

Острый некалькулезный холецистит, acute acalculous cholecystitis (АСС); abscess of gallbladder; angiocholecystitis; emphysematous (acute) cholecystitis; empyema of gallbladder; gangrene of gallbladder; gangrenous cholecystitis; suppurative cholecystitis

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Острый холецистит (K81.0)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Острый холецистит - острое воспаление желчного пузыря. Применительно к данной подрубрике "Острый некалькулезный холецистит" (ОНКХ) - это острое некротическое воспаление желчного пузыря, развивающееся при отсутствии желчнокаменной болезни и имеющее многофакторные этиологию и патогенез.

Примечание

В данную подрубрику включены следующие клинические понятия:
- абсцесс желчного пузыря;
- ангиохолецистит;
- эмфизематозный (острый) холецистит;
- гангренозный холецистит (гангрена желчного пузыря);
- гнойный холецистит;
- эмпиема желчного пузыря.

Из подрубрики исключены:
- все случаи острого и иного холецистита, связанные с ЖКБ (см. "Желчекаменная болезнь" - К80.-);
- хронический и иной бескаменный холецистит ( " - K81.1, "Другие формы холецистита" - K81.8, "Холецистит неуточненный" - K81.9);

- "Другие болезни желчного пузыря" - K82.-.

Период протекания

Минимальный инкубационный период (дней): 1

Максимальный инкубационный период (дней): 50

Заболевание характеризуется острым течением. Развивается в сроки от 1 до 50 дней с момента провоцирующего события.

Классификация

Классификация острого холецистита отсутствует. Морфологически некоторые авторы выделяют указанные ниже формы.

1. Катаральная форма - воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками желчного пузыря. Практически не диагностируется прижизненно в связи со скудной неспецифической симптоматикой и нечеткими данными инструментальных и лабораторных исследований. Острое катаральное воспаление может завершиться так называемой "водянкой желчного пузыря".

2. Деструктивные (гнойные) формы.

2.1 Острый флегмонозный холецистит - имеется гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможны эмпиема (гнойное воспаление) желчного пузыря либо изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.

2.2 Острый гангренозный холецистит - отмечают частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. В случае перфорации стенки пузыря, желчь истекает в брюшную полость и развивается гангренозно-перфоративный холецистит, который иногда выделяют как отдельнуюформу. В случае перфорации может также образовываться пузырно-кишечная фистула.

Этиология и патогенез

Этиология острого некалькулезного холецистита (ОНКХ) разнообразна, некоторые звенья патогенеза изучены недостаточно. Основным патогенетическим фактором считается ишемия стенки желчного пузыря (ЖП), которая может быть первичной или вторичной.

1. Первичная ишемия . Возникает вследствие снижения кровотока в стенке ЖП. Непосредственными причинами могут служить:
- снижение ОЦК;
- шок любой этиологии;
- сердечная недостаточность;
- сдавление ЖП извне;
- прием кокаина;
- атеросклероз с возможной эмболией мелкими фрагментами атеросклеротичекой бляшки;
- сахарный диабет;
- гемоконцентрация и прочие причины.

Как правило, под влиянием интенсивной терапии кровоток восстанавливается и следует стадия реперфузии, что приводит к еще большим повреждениям стенки. На фоне ишемии стенки ЖП теряется ее способность к сокращению. Этот факт, в свою очередь, вызывает застой и сгущение желчи и затруднение ее эвакуации. Вышеперечисленные изменения ведут к перерастянутости стенки ЖП, что усугубляет ее ишемию вплоть до некроза и перфорации.

2. Застой желчи и ее повышенная литогенность . Пациенты, находящиеся в критическом состоянии, предрасположены к развитию ОНКХ вследствие увеличения вязкости желчи, которая, в свою очередь, возникает из-за лихорадки, обезвоживания, длительного голодания. Перечисленные факторы (особенно невозможность поступления пищи и воды через желудочно-кишечный тракт) приводят к снижению или отсутствию холецистокинин-индуцированного сокращения ЖП. В условиях повышенного внутрипузырного давления и повышенной вязкости желчи гипотония ЖП может привести к "перераздуванию" ЖП с последующей ишемией и некрозом стенки ЖП.

3. Бактериальная колонизация . Тот факт, что только у 50% пациентов с ОНКХ бакпосев желчи является положительным, подтверждает гипотезу ведущей роли ишемии стенки ЖП, как основного механизма развития ОНКХ. Контрдоводом сторонников первичного инфицирования желчи является тот факт, что инфекция обычно обнаруживается в стенке желчного пузыря, в ходах Люшка, поэтому в пузырной желчи микробную флору можно не обнаружить.
Полагают, что в желчный пузырь инфекция попадает тремя путями - гематоген-ным, лимфогенным и энтерогенным. В большинстве случаев инфицирование желчного пузыря происходит гематогенным путем - из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из желудочно-кишечного тракта по воротной вене. При снижении фагоцитарной активности ретикулоэндотелиальной системы печени микробы проходят через клеточные мембраны в желчные капилляры и с током желчи попадают в желчный пузырь.

4. В патогенезе воспалительного процесса в стенке желчного пузыря важное значение придают лизолицетину .
Высокие концентрации лизолицетина в желчи появляются при блокаде желчного пузыря, что сопровождается травмой его слизистой и осво-бождением фосфолипазы А2. Этот тканевой фермент переводит лецитин желчи в лизолицетин, который вместе с желчными солями оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку желчного пузыря, вызывает нарушение проницаемости клеточных мембран и изменение коллоидного состояния желчи. Следствием этих тканевых повреждений является асептическое воспаление стенки желчного пузыря.
В условиях желчной гипертензии и растяжения желчного пузыря происходит механическое сдавление сосудов, возникают нарушения микроциркуляции. Это проявляется замедлени-ем кровотока и стазом как в капиллярах, так и в венулах и артериолах. Установлено, что степень сосудистых нарушений в стенке желчного пузыря находится в прямой за-висимости от величины желчной гипертензии. Если повышение давления длительно сохраняется, то вследствие снижения гемоперфузии и ишемии стенки желчного пузы-ря, а также изменения качественного состава желчи, эндогенная инфекция становится вирулентной.
Возникающая при воспалении экссудация в просвет желчного пузыря ведет к дальнейшему повышению внутрипузырной гипертензии, к усилению повреж-дения слизистой. В этом случае можно говорить о формировании патофизиологичес-кого порочного замкнутого круга, в котором первичным звеном в развитии воспали-тельного процесса в стенке желчного пузыря является остро возникающая желчная гипертензия, а вторичным - инфекция.

5. Прочие причины .
Повреждение ткани ЖП может быть вызвано повышением уровня простагландинов Е при сепсисе и тяжелой травме (синдром системного воспалительного ответа). Возможно также развитие заболевания в результате заброса в желчный пузырь ферментов и проферментов поджелудочной железы (так называемый "ферментативный холецистит") при дуоденопузырном или панкреатопузырном рефлюксе.
Развитие ОНКХ у беременных связано со сдавлением ЖП извне, также приводящим к нарушению эвакуации желчи с развитием повышенного внутрипузырного давления и ишемии стенки.

ОНКХ, таким образом, могут спровоцировать множество клинических состояний:
- тяжелые травмы;
- оперативные вмешательства на органах брюшной полости;
- обширные ожоги;
- недавние роды;
- сальмонеллез;
- длительное голодание;
- полное парентеральное питание;
- шок любой этиологии;
- перитонит;
- панкреатит;
- множественные переливания крови;
- пересадка костного мозга;
- операции на сердце и сосудах;
- сепсис;
- сахарный диабет;
- прием кокаина;
- атеросклероз.
Некоторые случаи острого холецистита связаны с тифом и гепатитом А. Описаны случаи возникновения при септическом эндокардите и после лапароскопической аппендэктомии. В целом считается, что у любого пациента, находящегося в критическом состоянии, возможно развитие ОНКХ.

6. СПИД . Довольно часто пациенты со СПИД нуждаются в холецистэктомии по поводу ОНКХ. Особенностью ОНКХ в этих обстоятельствах является наличие оппортунистических инфекций (цитомегаловирус, криптоспоридии и другие).

7. Бактериологической основой острого холецистита являются различные микроорганизмы и их ассоциации. Среди них основное значение принадлежит грамотрицательным бактериям - это энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиелла) и псевдо-монады.
В общей структуре микробной флоры, вызывающей острый холецистит, грамположительные микроорганизмы (неспорообразующие анаэробы - бактероиды и ана-эробные кокки) составляют примерно одну треть, и почти всегда в ассоциации с грамотрицательными аэробными бактериями.
Наиболе часто ОНКХ у взрослых ассоциируется с такими возбудителями, как S.aureus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus species, Bacteroides. Имеются данные об ассоциации нескольких случаев ОНКХ с криптококкозом.

Дети
Частые непосредственные возбудители воспаления у детей:
- кишечная палочка;
- стафилококки и стрептококки;
- анаэробная флора;
- брюшнотифозная палочка.

Острый холецистит у детей также часто имеет связь с пороками развития пузырного протока и шейки желчного пузыря. Основные причины нарушения оттока желчи из желчного пузыря у детей помимо вышеуказанных:
- спазм сфинктера пузырного протока (сфинктер Люткенса);
- закупорка сфинктерa пузырного протока комочками слизи, микролитами;
- гипертонус сфинктерa Одди;
- пороки развития желчного пузыря и протока.

Гистология
Имеющиеся исследования (Laurila et al, 2005) позволили сформулировать гистологические находки, подтверждающие ишемию стенки ЖП, как основной патогенетический фактор.

Картина включает в себя следующие изменения:
1. Увеличение количества лейкоцитов по краю участка воспаления (картина, соответствующая ишемии и реперфузионному повреждению).
2. Интерстициальный отек, связанный с фокальной окклюзией сосудов и увеличением просвета лимфатических сосудов (признаки, связанные с ишемией).
3. Большое количество желчи в стенке ЖП (вплоть до мышечного слоя), что связано с повреждением эпителия стенки ЖП и повышением ее проницаемости.

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 2.5

Распространенность. Точные данные отсутствуют. В США и Европе острый некалькулезный холецистит (ОНКХ) обнаруживается в 5-10% (по некоторым данным - в 2-15%) случаев при проведении холецистэктомий.
ОНКХ, как осложнение, развивается после открытой реконструкции брюшной аорты в 0,7-0,9% случаев, после операций на органах брюшной полости - в 0,5%, после трансплантации костного мозга - в 4%, у пациентов в критическом состоянии (вне зависимости от этиологии состояния) - в 0,2-0,4%.

Возраст. Сообщается о диагностике ОНКХ в различных возрастных группах. Однако у взрослых наиболее часто ОНКХ развивается в возрасте старше 50 лет. Пациенты этого возраста составляют 2/3 пациентов с ОНКХ и холецистэктомией по этому поводу.

Пол. Соотношение мужчин и женщин колеблется от 2:1 до 3:1. После оперативного вмешательства, не связанного с предшествующей травмой, количество мужчин с развившимся ОНКХ составляет до 80%.

У детей ОНКХ встречается очень редко. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек.

Факторы и группы риска

Факторы слабого риска развития ОНКХ:
- гиповолемииГиповолемия (син. олигемия) - уменьшенное общее количество крови.
;
- ЭРХПГЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
;
- длительное пребывание в стационаре;
- иммунодефицит, включая СПИД;
- трансплантация органов и тканей.
- хронические заболевания: диабет, гипертония, атеросклеротическое поражение, ожирение;
- васкулиты: синдром Черджа-СтроссСиндром Черджа-Стросс - одна из форм форм васкулита (болезнь, характеризующаяся воспалением кровеносных сосудов). Главным его отличием от других васкулитов является наличие ярко выраженного аллергического компонента, поражение сосудов мелкого и среднего калибра различных органов (преимущественно легких, почек, кожи) и сходство клиники с клиническими проявлениями бронхиальной астмы
, гигантоклеточный артериит, болезнь Шенлейна-ГенохаБолезнь Шенлейна-Геноха (васкулит геморрагический) - аллергическая болезнь, характеризующаяся системным васкулитом и проявляющаяся симметричными, чаще мелкоточечными кровоизлияниями на коже, иногда в сочетании с болями и отечностью суставов, болями в животе.
, узелковый полиартрит, системная красная волчанка;
- препятствие оттоку желчи: стеноз ампулы, аскаридоз, эхинококкоз, опухоли (внешняя или внутренняя), спазмы сфинктеров;
- мужской пол;
- возраст старше 50 лет.

Примечание
Значимость многих факторов постоянно уточняется. Например, не все исследователи согласны, что пересадка костного мозга относится к слабым факторам риска. О развитии ОНКХ сообщалось при беременности, гепатите А (особенно у детей), любых состояниях, связанных с нарушением пассажа желчи (спазмы сфинктеров, аномалии развития и т.д.).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Боли в правом верхнем квадранте живота; положительные пузырные симптомы; локальное напряжение мышц живота; лихорадка; перитонеальные симптомы

Cимптомы, течение

Общие положения

Клиническая диагностика острого некалькуллезного холецистита (ОНКХ) имеет значительные сложности, связанные со следующими факторами:
- тяжелое общее состояние пациента, который не может описать свои симптомы (как правило, это пациенты отделений интенсивной терапии, зачастую находящиеся на ИВЛ и/или без сознания);
- отсутствие специфических симптомов заболевания (ОНКХ практически неотличим от калькулезного холецистита);
- скудная симптоматика, которая может быть проявлением других тяжелых заболеваний, приведших к развитию ОНКХ (например, сепсисаСепсис - патологическое состояние, обусловленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям и часто образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях.
или панкреатита).
Помимо этого, ни одна из комбинаций симптомов и лабораторных тестов не является абсолютно достаточной для установления диагноза ОНКХ. Однако при их наличии у тяжело больных пациентов, у которых выявленные симптомы и изменения лабораторных данных не могут быть объяснены другими имеющимися состояниями, эти симптомы должны быть расценены как показания к дальнейшей прицельной диагностике ОНКХ.

Общий набор симптомов выглядит, по мнению большинства авторов, следующим образом:
- боли в верхнем правом отделе живота, положительные "пузырные" симптомы, симптомы раздражения брюшины;
- лихорадка;
- лейкоцитозЛейкоци­тоз - повышенное содержание лейкоцитов в периферической крови.
;
- наличие факторов риска (см. раздел "Факторы и группы риска");
- аномальные печеночные пробы (аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, билирубин, иногда - амилаза).

Основные проявления

1. Боль (желчная колика). Локализуется в правой подреберной или эпигастральной области; иррадиируетИррадиация - распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
в спину ниже угла правой лопатки, в правое плечо, более редко - в левую половину туловища. Болевые ощущения сопровождаются повышенной потливостью, у больных отмечаются гримаса боли на лице и вынужденное положение на боку с ногами, поджатыми к животу. При некоторых вариантах течения болевой синдром может быть менее выражен; при других - напоминать картину острого панкреатита или перитонита .

2. Лихорадка. Температура тела в основном фебрильная. Гектическая лихорадкаГектическая лихорадка - лихорадка, характеризующаяся очень большими (на 3-5°) подъемами и быстрыми спадами температуры тела, повторяющимися 2-3 раза в сутки
, которая сопровождается выраженной потливостью и сильным ознобом, часто свидетельствует о гнойном воспалении (эмпиемаЭмпиема - значительное скопление гноя в какой-либо полости тела или в полом органе
желчного пузыря, абсцесс). У ослабленных или пожилых больных температура тела может оставаться субфебрильной (или нормальной) даже при наличии гнойного холецистита.

3. Другие симптомы:
- рвота желчью;
- тошнота;
- возможны чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула.
Желтуха не является типичным симптомом, но может возникнуть при затруднении оттока желчи или при остром холангитеХолангит - воспаление желчных протоков.
. Возможна боль при дыхании. Острый холецистит могут сопровождать явления острого панкреатита (холецистопанкреатит) и реактивного гепатита (холецистогепатит). Эти явления проявляются более выраженной интоксикацией, печеночной (паренхиматозной) желтухой, опоясывающими болями.

У детей

Заболевание начинается остро и сопровождается схваткообразными болями в животе.
У детей дошкольного и младшего школьного возраста боли имеют неопределенный характер без четкой локализации.
У подростков наблюдаются боли в правом предреберье, которые часто иррадиируют в правую поясничную область, правое плечо и лопатку. Боли сопровождаются тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения, у половины больных. Длительность сильных болей - от нескольких минут до нескольких дней.
Часто у детей наблюдается интоксикация, которая проявляется слабостью, ознобом, отсутствием аппетита, задержкой стула, тахикардией; в некоторых случаях появляются головная боль, обмороки, судороги, положительные менингеальные симптомы.
При интоксикации кожа больных бледная и влажная, губы и слизистые оболочки рта сухие, язык обложен густым налетом. При обтурации общего желчного протока камнем может развиться желтуха. Заметно некоторое вздутие живота.

Пальпация позволяет определить ригидностьРигидность - оцепенелость, тугоподвижность.
мышц передней брюшной стенки справа, больше в верхних отделах и в правом подреберье. В редких случаях локализация болезненности может иметь нетипичный характер. Печень умеренно болезненная; она может выступать на 2-3 см из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии. Селезенка не пальпируется, но может быть увеличена при флегмонозной и гангренозной формах острого холецистита. Желтушность кожных покровов и субиктеричность склер непостоянны.

Как правило, положительны следующие симптомы :
- симптом Менделя - болезненность передней брюшной стенки при перкуссии;
- симптом Ортнера - боль при поколачивании внутренним краем кисти по правой реберной дуге;
- симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья;
- симптом Кера - болезненность при пальпации в правом подреберье, резко усиливающаяся в период вдоха;
- иногда в правом подреберье положителен симптом Щеткина-Блюмберга - усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания.

Диагностика

Общие положения

1. Не существует какого-либо одного метода визуализации, обладающего высокой чувствительностью и специфичностью. Любой из методов имеет как преимущества, так и недостатки.

2. Зачастую приходится использовать несколько методов инструментального исследования с целью подтверждения диагноза.

3. Выбор начального метода визуализации и последовательности использования методов визуализации точно не установлен. Различные авторы предлагают различные последовательности выполнения УЗИ, КТ, МРТ, ЭУЗИ, HIDA и прочих с целью наиболее быстрой и точной диагностики.
В силу многих обстоятельств (институциональные возможности клиники, опыт врача, состояние пациента и других) невозможно определить последовательность исследований для каждого конкретного пациента с подозрением на острый некалькулезный холецистит (ОНКХ). Чаще всего за счет быстроты, простоты, неинвазивности, отсутствия лучевой нагрузки и низкой стоимости первым этапом инструментальной диагностики считается УЗИ.

4. Для некоторых методов разработаны так называемые "большие" и "малые" критерии диагностики, в зависимости от сочетания которых, полученное изображение в большей или меньшей степени соответствует ОНКХ (см. таблицу ниже).

5. При использовании любого метода возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. При использовании нескольких методов или проведении серийных исследований со сравнением полученных результатов в динамике, чувствительность и специфичность диагностики повышается.

6. Полученные результаты не могут быть интерпретированы как подтверждение диагноза ОНКХ, если отсутствуют соответствующие клинические и лабораторные данные и пациент не находится в группе риска.

7. Чем тяжелее состояние пациента, тем менее чувствительны и специфичны признаки, выявляемые при инструментальном исследовании.

Инструментальная диагностика

1. Обзорная рентгенография. Обладает низкой диагностической ценностью. Иногда позволяет выявить пневмобилию и/или наличие газа в желчном пузыре (при гангрене и перфорации или при активном размножении анаэробной флоры).
Исследование проводится также с целью дифференциальной диагностики с пневмонией и кишечной непроходимостью. Клинику правосторонней пневмонии может отчасти симулировать эмпиема плевры, которая возникает иногда как осложнение ОНКХ. Диагностическая ценность метода низкая.

2. УЗИ органов брюшной полости позволяет выявить:
- утолщение стенки желчного пузыря (более 3 мм, по некоторым данным - более 3,5 мм);
- удвоение контура стенки желчного пузыря;
- скопление жидкости около желчного пузыря;
- воспалительные изменения слизистой оболочки, наложение фибрина и воспалительного детрита могут обуславливать пристеночную негомогенность;
- в случае эмпиемы в полости желчного пузыря обнаруживаются средней эхогенности структуры без акустической тени (гной);
- возможно выявление пузырьков газа в желчном пузыре и протоках (пузырный и общий), так называемая "пневмобилия".

По обобщенным данным, чувствительность УЗИ составляет 23-95%, специфичность - 40-95%. Этот разброс в оценке связан с неоднородностью популяции пациентов, различным опытом врачей и различиями в технологии обработки изображений.
Чувствительность и специфичность метода выше 90% отмечается в подгруппе пациентов при амбулаторном приеме (относительно нетяжелые пациенты).
В среднем чувствительность и специфичность УЗИ приближаются к 70% и обратно пропорциональны тяжести пациента.

Данные УЗИ при их оценке без учета клинических данных и данных лабораторных изменений дают довольно высокий процент ложноположительных результатов. Несколько исследований показали высокую частоту обнаружения симптомов ОНКХ в ОРИТ у бессимптомных пациентов, у которых ОНКХ клинически и лабораторно не подозревался. По крайней мере 1 из сонографических признаков ОНКХ был выявлен у 50-85% больных в ОРИТ и 3 различных признака ОНКХ были выявлены у 57% пациентов. Однако ни один из этих пациентов не имел положительного симптома Мерфи при проведении УЗИ. Доказано, что проведение серийных УЗИ желчного пузыря (ЖП) обеспечивает более точную диагностику по сравнению с однократным исследованием.

3. Компьютерная томография. Метод имеет преимущество, поскольку дает возможность обследования всей груди и живота. Недостатком является необходимость транспортировки к сканеру, лучевая нагрузка и высокая стоимость.
Хотя такие признаки, как некроз и десквамация слизистой ЖП, а также наличие газа (интермурально или в ЖП), являются явными признаками ОНКХ, на практике они выявляются редко.
Изолированные местные околопузырные скопления жидкости и признаки перихолецистита являются относительно ценными находками и свидетельствуют о прогрессировании ОНКХ, но они теряют специфику при наличии асцита, анасарки или недавно выполненой операции на брюшной полости.
Чувствительность и специфичность варьируются, но в основном оцениваются как 90-95% и более.

4. Гепатобилиарная сцинтиграфия (HBS). Является методом, который оценивает формирование печеночной желчи, ее выведение и функциональную проходимость протоков.
Как правило, регистрация изображений проводится в динамике в сроки до 4 часов после внутривенного введения 5 мКи технеция-99m (99m Tc), помеченного производной иминодиуксусной кислоты (HIDA). Пик поглощения печенью наступает через 5-10 минут, наполнение ЖП - через 20 минут, выход в двенадцатиперстную кишку - через 30 минут.
Если визуализация ЖП отсутствует или сомнительна, но наблюдаются фаза поглощения в печени и фаза выведения в кишечник, можно ввести в/в морфина сульфат (0,04 мг / кг) и выполнить дополнительные изображения в срок от 30-40 минут до 1 часа.
Получение изображений в боковой проекции может быть полезным, если фаза наполнения желчного пузыря сомнительна и подозревается аномалия развития или особенности расположения ЖП.
Накопление радиоизотопа в околопузырном пространстве свидетельствует, как правило, о гангрене.
Экстравазация изотопа свидетельствует о перфорации ЖП, но выявляется редко при ненарушенном общем желчном протоке.

HBS является точным методом диагностики калькулезного холецистита, когда первым событием патогенеза желчной колики выступает обструкция пузырного протока. В случаях ОНКХ функциональная обструкция обычно является непостоянной (то нарастает, то уменьшается) и развивается позже на фоне ишемии и некроза. В целом, HBS оценивается как метод, имеющий чувствительность 80-90% и специфичность 90-100%.
Ложноположительные результаты HBS без применения морфина или холецистокинина достигают 40% в некоторых исследованиях, уменьшая специфичность теста. При применении морфина количество ложноположительных результатов уменьшается, а специфичность исследования увеличивается.
Ложноотрицательные результаты (заполнение желчного пузыря в нормальные сроки при наличии ОНКХ) также имеют место.

Методы и критерии диагностики

Дополнительные методы исследования

1. Для исключения язвенной болезни, как возможной причины болевого синдрома, проводится ФЭГДС с осмотром большого дуоденального сосочка (исключения нарушения проходимости).
2. МРТ билиарных путей (исключение желчнокаменной болезни, опухоли и прочего).

3. В редких случаях проводится эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) для исключения холедохолитиаза, а также при подозрении на опухолевую природу поражения желчевыводящих путей.
4. ЭКГ для исключения острого инфаркта миокарда.

Лабораторная диагностика

Общие сведения:
- "классические" изменения в данных лабораторных анализов включают в себя лейкоцитоз и повышение "печеночных проб";
- ни один из результатов тестов по отдельности или их совокупность не являются специфичными для ОНКХ;
- полученные результаты должны интерпретироваться только вместе с клиникой и данными инструментальных исследований.

Общий анализ мочи.

Дополнительные исследования:
- посев крови (возможен положительный результат у пациентов с сепсисом в 20% случаев, при условии забора до начала проведения антибактериальной терапии);
- посев желчи при пункции желчного пузыря оказывается положительным всего в 50% случаев, что свидетельствует в пользу ишемии стенки, как основного механизма развития острого некалькулезного холецистита.

Дифференциальный диагноз

Острый некалькулезный холангит (ОНКХ) помимо главного конкурирующего диагноза "острый калькулёзный холецистит", который выставляется при визуализации конкрементов в просвете желчного пузыря или желчевыводящих путей следует дифференцировать со следующими заболеваниями:

1. Острый холангит. Клиническая картина:триада Шарко (боль в верхнем правом квадранте живота, лихорадка, желтуха) или пентада Рейно (триада Шарко + артериальная гипотензия и нарушения сознания). Активность АЛТ и ACT может достигать 1000 ЕД/л.

2. Острый аппендицит , особенно при высоком расположении слепой кишки. Клиническая картина: боли, локализаванные в большинстве случаев в правой подвздошной области (редко аппендикс может иметь поддиафрагмальную локализацию).

3. Острый панкреатит . Клиническая картина: боль в эпигастральной области, иррадиирующая в спину; тошнота, рвота, повышение активности в крови амилазы и липазы.

4. Правосторонний пиелонефрит. Клиническая картина: болезненность при пальпации правого реберно-позвоночного угла, признаки инфекции мочевыводящих путей.

5. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: язва, осложненная перфорацией, по своим проявлениям может быть похожа на острый холецистит. Клиническая картина: боль в эпигастральной или правой подреберной области. При прободении язвы желудка или ДПК типично возникновение внезапной сильной (кинжальной) боли; на обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляется наличие газа под диафрагмой.

6. Другие заболевания:
- острый вирусный гепатит;

Острый алкогольный гепатит;
- патология легких и плевры;
- абсцесс или опухоль печени;
- нижнедиафрагмальный инфаркт миокарда;
- ишемия в бассейне брыжеечных сосудов.

У детей также осуществляют дифференциальную диагностику острого холецистита с рядом заболеваний, сопровождающихся клиникой острого живота:

1. Острый гепатит проявляется значительным увеличением печени; моча приобретает темную окраску, а стул светлую; в ряде случаев присутствует желтуха. Активность аминотрансфераз повышена более существенно, чем при холецистите; выявляется наличие маркеров вирусов гепатита. Следует помнить, что развитие ОНКХ описано на фоне вирусного гепатита А, то есть диагноз вирусного гепатита А полностью не исключает ОНКХ.

2. Правосторонняя пневмония, плеврит сопровождаются появлением кашля, одышки; изменяются характер дыхания и хрипов в легких, перкуторный звук над легким. При дифференциации основное значение имеет рентгенограмма легких. Следует учитывать, что ОНКХ может осложняться эмпиемой плевры, что может затруднить дифференцировку.

3. Почечная колика характеризуется расстройством мочеиспускания с изменением цвета мочи, больные ощущают беспокойство, боли иррадиируют в паховую область и бедро. В анализе мочи - гематурия, умеренная протеинурия.

4. Абдоминальная форма болезни Шенлейна-Геноха. Помимо болей в животе, как правило, присутствуют кожные папуло-геморрагические высыпания. Если высыпания отсутствуют, лапароскопия имеет решающее значение. Следует помнить, что некоторые васкулиты являются фактором риска развития ОНКХ.

Осложнения

Водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря, перихолецистит считаются проявлениями (вариантами развития острого некалькулезного холецистита), но не его осложнениями.

Основные осложнения:
- перфорация в свободную брюшную полость с развитием перитонитаПеритонит - воспаление брюшины.
;

Локальная перфорацияПерфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
с развитием околопузырного, подпеченочного или поддиафрагмального абсцесса;
- пенетрацияПенетрация - осложнение язвенной болезни в виде распространения инфильтративно-деструктивного процесса (проникновение с разрушением) из желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа - печени, поджелудочной железы, сальника
в смежный орган (двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок) с образованием пузырно-кишечного свища;
- сепсис;

Желчные свищи (наружные или внутренние);

Острый панкреатитОстрый панкреатит - бурно развивающееся воспаление поджелудочной железы, как правило, проявляющееся интенсивными болями, развитием коллапса
;
- механическая желтуха;
- эмпиема плевры.

Лечение за рубежом

Термином холецистит обозначают воспаление желчного пузыря. Болезнь может перейти в острую фазу всего за несколько часов и спровоцировать смертельный исход. Рассмотрим, что такое острый холецистит, симптомы и лечение заболевания.

Медицинская практика показывает, что одними из наиболее распространенных жалоб являются боли в животе и правом подреберье. Причиной тому зачастую становятся нарушения со стороны билиарной системы. Некоторые из таких болезней могут приводить к летальному исходу, поэтому требуют быстрой диагностики и ургентного оперативного вмешательства. К таким острым хирургическим патологиям относится острый холецистит (18-20% всех случаев).

Процесс пищеварения состоит из нескольких этапов: переработка продуктов во рту, желудке, кишечнике. Важнейшее место в нем занимает двенадцатиперстная кишка, где на химус (пищевой комок) воздействует поджелудочный сок и желчь. Последняя вырабатывается печенью и накапливается в желчном пузыре. Оттуда при необходимости она выделяется в кишечник. Произвольно оттекать из пузыря ей мешают несколько сфинктеров.

Сфинктер Люткенса преграждает отходящий непосредственно от пузыря проток, препятствуя ее выделению вне пищеварительного цикла. Забросу желчи в печеночный проток препятствует сфинктер Мирицци. Еще один мышечный жом расположен в месте соединения желчного протока и кишечника (сфинктер Одди). С ним же соединен проток поджелудочной железы.

Продвижение желчи по протокам обеспечивается благодаря сокращению их стенок и желчного пузыря. Сократительная функция органов билиарной системы регулируется различными механизмами. Если какой-либо из них не срабатывает, то возникает задержка эвакуации или застой желчи. Проблемы с выводом желчи в двенадцатиперстную кишку могут стать результатом многочисленных функциональных (дискинезия) или обменных (холелитиаз) нарушений, погрешностей в питании, инфекций, заболеваний пищеварительного тракта, атеросклероза, травм брюшной полости, серьезных полостных операций, опухолевых процессов (если опухоль оказывает давление на протоки), анатомических особенностей строения или деформаций органов гепатобилиарной системы и других дисфункций.

Острый холецистит в четыре раза чаще диагностируется у представительниц прекрасного пола. Такая половая предрасположенность объясняется некоторыми особенностями женского организма. Так, женщины чаще мужчин увлекаются диетами, что отрицательно сказывается на сократительной способности желчного пузыря, а в период вынашивания ребенка последний подвергается сдавливанию из-за увеличивающейся в размерах матки. Кроме того, состояние пузыря ухудшается под влиянием прогестерона, а ведь именно этот гормон ответственен за процесс имплантации плода и вынашивание беременности. Также зачастую в качестве средства контрацепции женщины выбирают гормональные противозачаточные средства, основным действующим компонентом которых является прогестерон.

Как и в случае с любым другим воспалительным заболеванием выделяют хронический и острый холецистит. Симптомы острого холецистита развиваются медленно и проявляется в основном болью в правом подреберье, спровоцировать которую может стресс или нарушение диеты.

Острый холецистит по МКБ-10

В соответствии с Международным классификатором болезней десятого пересмотра (МКБ-10), острый холецистит имеет код K81.0. Сюда входят все формы острого холецистита.

Формы острого холецистита

Согласно этиологическому фактору принято различать на:

• калькулезный острый холецистит;
• некалькулезный острый холецистит.

Калькулезный или каменный холецистит - первопричиной развития заболевания становится наличие конкрементов в желчном пузыре (диагностируется в 80-90% случаев). Некалькулезный (бескаменный) острый холецистит бывает ферментативным или инфекционным. Иногда при наличии каких-либо деформаций, анатомических особенностей, смещений, перегибов, сдавливания протоков, неправильной работы сфинктеров или при повышенной продукции поджелудочных ферментов происходит заброс этих веществ в желчный пузырь. Они оказывают раздражающее воздействие, вызывая воспаление. Так развивается ферментативный холецистит, инфекционная же форма возникает при проникновении в пузырь патогенных микроорганизмов через кровь или желчные протоки при нарушенной работе сфинктеров.

Острый холецистит бывает разной степени тяжести. По течению холецистит классифицируют на:

• катаральный острый холецистит;
• деструктивный острый холецистит.

Деструктивный холецистит в свою очередь подразделяется на:

• флегмонозный острый холецистит;
• гангренозный острый холецистит.

Самым легким течением отличается катаральный или простой холецистит, при котором в патологический процесс вовлечена только слизистая оболочка желчного пузыря, наблюдается гиперемия, отечность и незначительное утолщение его стенок. При флегмонозной форме поражаются все слои пузыря, он значительно увеличивается в размерах, а в его полости скапливается гной.

При гангренозном остром холецистите ткани желчного пузыря начинают отмирать, а его стенки истончаться вплоть до нарушения их целостности, что чревато развитием серьезных осложнений, в том числе сепсиса, прободения и излития содержимого пузыря в брюшную полость, что вызывает воспаление смежных органов и прободной желчный перитонит. Последний может развиться и в результате просачивания инфицированной желчи через истонченную пузырную стенку, тогда он будет называться выпотным. Также могут развиваться такие осложнения острого холецистита как панкреатит, гепатит, эмфизема (скопление газов в стенке пузыря), холангит, желчные свищи.

Симптомы и диагностика

Поскольку по уровню смертности острый холецистит обгоняет многие острые хирургические патологии органов брюшной полости, то уметь распознать это заболевание крайне важно. При подозрении на острый холецистит нужно немедленно обратиться за квалифицированной медицинской помощью, ведь патология опасна для жизни!

Клинические проявления острого холецистита зависят от активности воспалительного процесса, патолого-морфологических изменений в желчном пузыре и реактивности конкретного организма. Как при любом остром состоянии симптомы острого холецистита проявляются внезапно, но их интенсивность может усиливаться постепенно. Рассмотрим признаки, по которым возможно определить, что развился острый холецистит. Симптомы могут варьироваться:

• Зачастую приступу предшествует сильное потрясение, употребление алкоголя, жирной или острой пищи.
• При приступе острого холецистита возникает резкая болезненность в правом подреберье. Боли могут иррадиировать в правое плечо или лопатку.
• Для катаральной формы характерно возрастание температуры тела до 38 градусов, незначительное повышение артериального давления и учащение пульса до 90 ударов в минуту.
• Больной также может испытывать тошноту и мучиться от рвоты, не приносящей облегчения. В рвотных массах могут присутствовать примеси желчи. При флегмонозной форме интенсивность болей выше, а тошнота и рвота встречаются чаще.
• Температурные показатели, кровяного давления и пульса также ухудшаются.
• Отмечается вздутие живота, поверхностное дыхание, поскольку больной старается не задействовать брюшные мышцы в этом процессе, чтобы не усилить болезненные ощущения.

Предварительный диагноз “острый холецистит” ставится при наличии некоторых симптомов, указывающих на заболевания желчного пузыря. В том числе об этом свидетельствуют симптомы:

Симптом Грекова-Ортнера. Легкое поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге вызывает болезненность. Боль появляется по причине сотрясания воспаленного органа. Симптом положительный, если при постукивании слева таких ощущений не возникает.

Симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом). Болезненность вызывает надавливание на диафрагмальный нерв в надключичной области. Боль при остром холецистите во время проведения таких манипуляций возникает вследствие раздражения ветвей нерва и иррадиирует вниз.

Симптом Образцова-Мерфи. Производится равномерное надавливание на область проекции пузыря во время вдоха (больному следует осуществлять брюшное дыхание). Симптом положительный, если возникает резкая боль (больной при этом непроизвольно задерживает дыхание).

Симптом Щеткина-Блюмберга. Быстрое снятие руки с брюшной стенки больного после надавливания провоцирует резкое усиление боли.

А также симптомы Кера, Рисмана, Лепена, Захарьина. Кроме того, у половины больных в анамнезе есть:

• желчные или печеночные колики;
• у трети прощупывается увеличенный желчный пузырь;
• у десятой части имеется желтуха.

В случае развития гангренозной формы острого холецистита температура тела повышается до 40 градусов, пульс превышает 120 ударов в минуту, живот не задействован в процессе дыхания, наблюдается защитное напряжение брюшных мышц, соответственно дыхание поверхностное и частое. Попадание инфицированной желчи в брюшную полость вызывает распространение боли на большую часть живота. Однако непосредственно перед ухудшением состояния больного наступает период мнимого благополучия, когда интенсивность боли уменьшается, что связано с отмиранием нервных клеток желчного пузыря.

Лабораторная и инструментальная диагностика острого холецистита предполагает:

• проведение анализов крови и мочи;
• УЗИ желчного пузыря (позволяет выявить конкременты, воспалительное утолщение стенок);
• сцинтиграфии (при наличии возможности проведения);
• МРТ (проводится беременным женщинам), рентгенография (информативность составляет 10-15% случаев).

Обращение к врачу необходимо, если есть подозрение на острый холецистит. Симптомы поначалу неярко выраженные могут свидетельствовать о серьезной проблеме.

Острый холецистит - это серьезное заболевание, которое зачастую требует хирургического вмешательства. Однако на ранних сроках купирование приступа стараются производить и консервативным путем лечения.

Первая помощь при остром холецистите

Доврачебная помощь при остром холецистите и появлении острой боли в правом подреберье должна быть оказана грамотно, дабы не смазать клиническую картину заболевания и не усугубить состояние страждущего человека. В первую очередь следует вызвать бригаду скорой помощи и обеспечить больному покой. При этом последнему следует лечь на правый бок, постараться не двигаться и воздержаться от еды, питья, приема обезболивающих препаратов и других лекарств. Все это может усложнить постановку правильного диагноза, замаскировать опасные симптомы и осложнения острого холецистита.

Единственным средством, которое можно применять при остром холецистите, является холодная грелка.

Однако прикладывать к больному месту разрешено исключительно холод, поскольку тепловое воздействие чревато ухудшением состояния больного из-за усиления притока крови к желчному пузырю.

Местно применять холод следует в течении 15 минут с получасовыми перерывами. Если больной мучится от рвоты, то ему необходимо восполнять потерянную жидкость. Пить можно только негазированную воду. Делать это следует мелкими глотками.

Дальнейшая неотложная помощь при остром холецистите оказывается бригадой скорой помощи. Больного в обязательном порядке госпитализируют в хирургический стационар. В карете скорой ему могут быть введены спазмолитические смеси, что позволит снять спазмы сфинктеров и в некоторой степени улучшить отток желчи. Далее лечение проводится уже в клинике.

Медикаментозное лечение

Говорить о развитии острого холецистита можно не ранее, чем через 6 часов после возникновения желчной колики. Конечно, при перфорации пузыря, развитии перитонита необходимо немедленное оперативное вмешательство, а в других случаях диагноз уточняется с помощью УЗИ или лапароскопическим методом при необходимости.

Срочная операция показана только при наличии деструктивных изменений в желчном пузыре, когда консервативное лечение не поможет. До выяснения течения заболевания больному назначается консервативное лечение, которое имеет целью уменьшение симптомов, болевого синдрома, устранение воспалительного процесса и предотвращение интоксикации организма. На первые 72 часа лечения назначаются:

• спазмолитики;
• антибиотики;
• НПВП;
• голодание.

Если в течении трех суток такой терапии течение острый холецистит имеет регрессирующий характер (61,5% случаев), то при отсутствии камней в желчном пузыре воспаление можно продолжать лечение консервативными методами. Инфузионную, десенсибилизирующую, антибактериальную, обезболивающую терапию дополняют диетическим питанием.

Больному показан постельный режим. При обнаружении камней в желчном пузыре или в случае, если медикаментозное лечение не оказывает должного действия, проводится плановое оперативное лечение. Консервативная терапия также производится в качестве предоперационной подготовки.

Диета при остром холецистите

Диета при остром холецистите подразумевает соблюдение режима и рациона питания согласно . Лечение не может оказать положительного влияния без диеты, это краеугольный камень в терапии острого холецистита.

Хирургическое вмешательство

Если консервативное лечение острого холецистита не дает результатов, или есть осложнения, то необходимо оперативное вмешательство. Вид операции зависит от степени тяжести острого холецистита и состояния больного, однако полное выздоровление наступает лишь в случае удаления желчного пузыря. При этом желчь поступает в двенадцатиперстную кишку непосредственно из печени. Хирургическое лечение предполагает применение следующих методик:

Лапароскопическая холецистэктомия . Этот вид оперативного вмешательства может быть выполнен большинству пациентов и предполагает полное удаление пузыря специальными инструментами с помощью нескольких точечных проколов. Это один из наиболее популярных методов оперативного лечения острого холецистита.

Лапаротомическая холецистэктомия . Открытая операция по удалению желчного пузыря выполняется по жизненным показаниям пациента, когда присутствуют некоторые технические трудности (наличие спаек, анатомические аномалии желчных путей и пр.) для малоинвазивного вмешательства, что составляет 1-5% случаев. Обычно же лечение проводится либо консервативными методами, либо лапароскопической холецистэктомией.

Чрезкожная пункционная холецистостомия . При нарушении работы других органов и систем, в случае наличия у больного серьезных сопутствующих заболеваний или большой вероятности разрыва желчного пузыря операционный риск значительно повышается. В связи с этим до стабилизации состояния пациента проводится удаление воспаленной жидкости, гноя из пузыря посредством выполнения пункции. При этом устанавливают катетер, через который осуществляется отведение патологического содержимого пузыря и введение антибактериальных препаратов. Такая операция является временным решением, поэтому после стабилизации состояния больного желчный пузырь все равно удаляют, поскольку в противном случае высок риск развития хронического холецистита.

При осложненном течении острого холецистита всегда производится экстренное оперативное вмешательство.

Осложнения

Согласно статистическим данным острый панкреатит в большинстве случаев становится осложнением желчнокаменной болезни, а пусковым фактором возникновения приступа служит неправильное питание. При этом конкременты, сформировавшиеся в желчном пузыре, частично или полностью перекрывают устье пузырного протока. Такое механическое препятствие делает невозможным нормальный отток желчи, она застаивается и провоцирует воспаление стенок пузыря.

При возникновении застоя желчи в ней начинают активно развиваться микроорганизмы, проникающие в пузырь из двенадцатиперстной кишки или гематогенно из отдаленных воспалительных очагов. Соответственно возникает инфекционный процесс, усиливающий воспаление. Кроме того, камни в полости пузыря травмируют его слизистую оболочку, облегчая внедрение микробов в ткани органа. Если больной употребляет жирную или острую пищу, то желчь вырабатывается интенсивнее. А при нарушении ее оттока увеличивается давление на стенки желчного пузыря и протоковой системы. Это приводит к нарушению кровообращения в сосудах органов, способное вызвать отмирание клеток.

Крайне необходимо незамедлительно начинать лечение, чтобы минимизировать негативные воздействия, которые может спровоцировать острый холецистит. Симптомы должны стать поводом для немедленного похода к врачу.

Итак, из всего вышесказанного, можно сделать вывод, что основными осложнениями при остром холецистите могут быть:

• желчнокаменная непроходимость кишечника, которая возникает в результате блокирования тонкой кишки большим желчным камнем;
• перитонит в результате перфорации стенок желчного пузыря;
• абсцесс по причине перфорации стенок желчного пузыря;
• острое воспаление желчного пузыря гнойного характера (эмпиема);
• эмфизематозный холецистит, возникающий по причине заражения желчи микроорганизмами.

Все эти осложнения представляют серьезные проблемы со здоровьем и даже угрозу жизни, именно поэтому акцентируется внимание на том, на сколько серьезен острый холецистит. Симптомы патологии нужно стараться тщательно отслеживать, чтобы вовремя оказать помощь и начать лечение.

Прогноз

Прогноз при остром холецистите, при условии отсутствия осложнений, обычно положительный. При наличии же вышеперечисленных осложнений прогноз значительно ухудшается. По различным оценкам, вероятность смерти больного в этом случае колеблется в районе 30-50%.

Калькулезный острый холецистит лечится хуже, чем некалькулезный и есть риск трансформации в хроническую формую. Острый некалькулезный холецистит обычно эффективно лечится и вероятность смены формы на хроническую гораздо ниже, однако тоже возможна.

Профилактика

Конечно же, вместо того, чтобы заниматься лечением острого холецистита, лучше его попросту не допускать. Профилактика острого холецистита соответствует профилактическим принципам множества болезней:

• правильное питание, с сбалансированным уровнем соли, жиров, специй, соблюдение режима приема пищи;
• достаточное потребление жидкости;
• регулярные физические нагрузки;
• отказ от вредных привычек;
• поддержание нормального веса;
• минимизация стресса;
• своевременное лечение заболеваний ЖКТ.

Видео

Остром холецистит - это опасное и серьезно заболевание, характеризующееся воспалением желчного пузыря. При не принятии надлежащих мер патология чревата развитием осложнения и даже летальным исходом, поэтому нужно тщательно контролировать симптомы, чтобы адекватное лечение было назначено как можно быстрее.

Не проявляют себя продолжительное время. Человек чувствует себя здоровым и жалобы не предъявляет. Жизнедеятельность микроорганизмов становится причиной воспаления стенок желчного пузыря. При холецистите – это основное проявление. Воспаление острое. Отсутствие лечения усугубляет процесс. Осложнённые последствия возникают вследствие отсутствия надлежащего лечения, его позднего обнаружения. Осложнение острого холецистита самостоятельно не диагностируется. Нужна квалифицированная медицинская диагностика.

Следующий этап лечения – нехирургический. Консервативная терапия состоит в ограничении потребления категории продуктов. Показана диета. Исключается еда, оказывающая какое-либо раздражение. Чтобы не наступил запор, рекомендуют ограничить потребление продуктов, богатых клетчаткой. Неосложнённый вид холецистита поддаётся быстрому излечению.

При тяжёлом и остром течении осложнений врачи предполагают вмешательство хирургическим путём. Хирургический метод разрешения болезни в некоторых случаях является единственно правильным. Если осложнения принимают хронический характер, показана госпитализация и вмешательство хирурга. После проведения операции возможно появление осложнений иного рода. Их интенсивность и скорость заживления пропорциональна возрасту пациента. Наличие сопутствующих заболеваний ухудшает состояние. Интенсивно развиваться и перетекать в осложнение могут несложные раны. Особое место в медицине занимает работа с пожилыми пациентами. Хирургия показана им после тщательного обследования и оценки рисков.

Недопустимо самостоятельное лечение любых проявлений заболеваний. Медикаментозные средства имеют побочный эффект. Больной не учитывает это при самостоятельном комбинировании препаратов. Соблюдение рекомендаций врача должно быть строгим. Изменение частоты приёма или концентрации лекарств самостоятельно не может быть произведено! При облегчении состояния приём медикаментов продолжается до полного выздоровления.

Холецистит острый - симптомы и лечение

Что такое холецистит острый? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Размахнин Е. В., хирурга со стажем в 23 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Острый холецистит - это стремительно прогрессирующий воспалительный процесс в желчном пузыре. Камни, расположенные в этом органе - наиболее частая причина данной патологии.

Около 20% пациентов, поступающих в дежурный хирургический стационар - это больные с осложнёнными формами , к которым и относится острый холецистит. У пожилых пациентов это заболевание встречается намного чаще и протекает тяжелее ввиду большого количества уже имеющихся соматических заболеваний. К тому же с возрастом процент встречаемости гангренозных форм острого холецистита возрастает. Бескаменный острый холецистит встречается нечасто и является следствием инфекционных заболеваний, сосудистой патологии (тромбоза пузырной артерии) или сепсиса.

Обычно заболевание провоцируют погрешности в диете - приём жирной и острой пищи, который приводит к интенсивному желчеобразованию, спазму сфинктеров в желчевыводящих путях и желчной гипертензии.

Способствующими факторами являются заболевания желудка , а в частности гастриты с пониженной кислотностью. Они приводят к ослаблению защитных механизмов и проникновению микрофлоры в желчевыводящие пути.

При тромбозе пузырной артерии на фоне патологии свертывающей системы крови и атеросклероза возможно развитие первично гангренозной формы острого холецистита.

Провоцирующими факторами при наличии желчнокаменной болезни могут также послужить физическая активность, "тряская" езда, которая приводит к смещению камня, закупорке пузырного протока и последующей активации микрофлоры в просвете пузыря.

Имеющаяся желчнокаменная болезнь не всегда приводит к развитию острого холецистита, прогнозировать это достаточно сложно. В течение всей жизни камни в просвете пузыря могут себя не проявлять, а могут в самый неподходящий момент привести к серьёзному осложнению с угрозой для жизни.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

В клинической картине заболевания выделяют болевой, диспепсический и интоксикационный синдромы.

Обычно начало заболевания проявляется печёночной коликой: интенсивные боли в правом подреберье, отдающие в поясничную, надключичную область и эпигастрий. Иногда при наличии явлений панкреатита боли могут приобретать опоясывающий характер. Эпицентр боли обычно локализуется в так называемой точке Кера, находящейся на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и края рёберной дуги. В этой точке желчный пузырь соприкасается с передней брюшной стенкой.

Появление печёночной колики объясняется резко возрастающей билиарной (желчной) гипертензией на фоне рефлекторного спазма сфинктеров, находящихся в желчевыводящих путях. Повышение давления в билиарной системе ведёт к увеличению печени и растяжению глиссоновой капсулы, которая покрывает печень. А так как капсула содержит огромное количество рецепторов боли (т.е. ноцерорецепторов), это приводит к возникновению болевого синдрома.

Возможно развитие так называемого холецистокардиального синдрома Боткина. В таком случае при остром холецистите возникают боли в области сердца, и даже могут появиться изменения на ЭКГ в виде ишемии. Подобная ситуация может ввести врача в заблуждение, и в результате гипердиагностики (ошибочного медицинского заключения) ишемической болезни он рискует не распознать острый холецистит. В связи с этим требуется тщательно разбираться в симптомах заболевания и оценивать клиническую картину в целом, учитывая анамнез и параклинические данные. Возникновение синдрома Боткина связано с наличием рефлекторной парасимпатической связи между желчным пузырем и сердцем.

После купирования печёночной колики полностью боль не проходит, как при хроническом калькулёзном холецистите. Она несколько притупляется, принимает постоянный распирающий характер и локализуется в правом подреберье.

При наличии осложнённых форм острого холецистита болевой синдром меняется. С возникновением перфорации желчного пузыря и развитием перитонита боль становиться разлитой по всему животу.

Интоксикационный синдром проявляется повышением температуры, тахикардией (учащением пульса), сухостью кожных покровов (или, наоборот, потливостью), отсутствием аппетита, головной болью, болями в мышцах и слабостью.

Степень подъёма температуры зависит от выраженности протекающего воспаления в желчном пузыре:

• в случае катаральных форм температура может быть субфебрильной - от 37°C до 38°C;
• при деструктивных формах холецистита - выше 38°C;
• при возникновении эмпиемы (гнойника) желчного пузыря или перивезикального абсцесса возможна гектическая температура с резкими подъёмами и спадами в течение суток и проливным потом.

Диспепсический синдром выражается в виде тошноты и рвоты. Рвота может быть как однократной, так и многократной при сопутствующем поражении поджелудочной железы, не приносящей облегчения.

Патогенез острого холецистита

Ранее считалось, что основным фактором, ведущим к развитию острого холецистита, является бактериальный. В соответствии с этим назначалось лечение, направленное на устранение воспалительного процесса. В настоящее время представления о патогенезе заболевания изменились и соответственно поменялась лечебная тактика.

Развитие острого холецистита связано с блоком желчного пузыря, который запускает все последующие патологические реакции. Блок чаще всего образуется в результате вклинивания камня в пузырный проток. Это усугубляется рефлекторным спазмом сфинктеров в желчевыводящих путях, а также нарастающим отёком.

В результате билиарной гипертензии происходит активация микрофлоры, находящейся в желчевыводящих путях, и развивается острое воспаление. Причём выраженность билиарной гипертензии напрямую зависит от степени деструктивных изменений в стенке желчного пузыря.

Повышение давления в желчевыводящих путях является пусковым механизмом развития многих острых заболеваний гепатодуоденальной зоны (холецистит, холангит, панкреатит). Активация внутрипузырной микрофлоры ведёт к ещё большему отёку и нарушению микроциркуляции, что, в свою очередь, значительно увеличивает давление в желчевыводящих путях - порочный круг замыкается.

Классификация и стадии развития острого холецистита

По морфологическим изменениям в стенке желчного пузыря выделяют четыре формы острого холецистита:

• катаральный;
• флегмонозный;
• гангренозный;
• гангренозно-перфоративный.

Разная выраженность воспаления предполагает и разную клиническую картину.

При катаральной форме воспалительный процесс затрагивает слизистую оболочку желчного пузыря. Клинически это проявляется болями средней интенсивности, интоксикационный синдром не выражен, возникает тошнота.

При флегмонозной форме воспаление затрагивает все слои стенки желчного пузыря. Возникает более интенсивный болевой синдром, лихорадка до фебрильных цифр, рвота и метеоризм. Может пальпироваться увеличенный болезненный желчный пузырь. Выявляются симптомы:

• с. Мерфи - прерывание вдоха при прощупывании желчного пузыря;
• с. Мюсси - Георгиевского, иначе названый френикус-симптомом - более болезненная пальпация справа между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (точка выхода диафрагмального нерва);
• с. Ортнера - болезненность при поколачивании по правой рёберной дуге.

При гангренозной форме на первый план выступает интоксикационный синдром: тахикардия, высокая температура, дегидратация (обезвоживание), появляются симптомы раздражения брюшины.

При перфорации желчного пузыря (гангренозно-перфоративная форма) превалирует клиническая картина перитонита: напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины (с. Менделя, с. Воскресенского, с. Раздольского, с. Щеткина - Блюмберга), вздутие живота и выраженный интоксикационный синдром.

Формы холецистита без соответствующего лечения могут перетекать из одной в другую (от катаральной к гангренозной), также возможно изначальное развитие деструктивных изменений в стенке пузыря.

Осложнения острого холецистита

Осложнения могут возникнуть при длительном течении нелеченных деструктивных форм острого холецистита.

В случае отграничения воспаления возникает перивезикальный инфильтрат . Его обязательный компонент - желчный пузырь, находящийся в центре инфильтрата. В состав чаще всего входит сальник, может включаться поперечно-ободочная кишка, антральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка. Возникает обычно спустя 3-4 суток течения заболевания. Одновременно с этим боли и интоксикация могут несколько уменьшиться, а диспепсический синдром купироваться. При правильно выбранном консервативном лечении инфильтрат может рассосаться в течение 3-6 месяцев, при неблагоприятном - абсцедироваться с развитием перивезикального абсцесса (характерен выраженный интоксикационный синдром и усиление болей). Диагностика инфильтрата и абсцесса основывается на анамнезе заболевания, данных объективного осмотра и подтверждается с помощью ультразвукового исследования.

Перитонит - наиболее грозное осложнение острого деструктивного холецистита. Он возникает при перфорации стенки желчного пузыря и излитии желчи в свободную брюшную полость. В результате этого возникает резкое усиление болевого синдрома, боль становиться разлитой по всему животу. Интоксикационный синдром утяжеляется: пациент вначале возбуждён, стонет от боли, но с прогрессированием перитонита становится апатичным. Перитониту также характерны выраженный парез кишечника, вздутие живота и ослабление перистальтики. При осмотре определяется дефанс (напряжение) передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. Ультразвуковое исследование выявляет присутствие свободной жидкости в брюшной полости. При рентгенологическом исследовании заметны признаки пареза кишечника. Необходимо экстренное оперативное лечение после кратковременной предоперационной подготовки.

Другим серьёзным осложнением острого холецистита является холангит - воспаление переходит на билиарное дерево. По сути этот процесс - проявление абдоминального сепсиса. Состояние пациентов при этом тяжёлое, выражен интоксикационный синдром, возникает высокая гектическая лихорадка с большими суточными колебаниями температуры, проливными потами и ознобами. Печень увеличивается в размерах, возникает желтуха и цитолитический синдром.

При УЗИ выявляется расширение внутри- и внепечёночных протоков. В анализах крови - гиперлейкоцитоз, повышение уровня билирубина за счёт обеих фракций, возрастает активность аминотрансфераз и щелочной фосфотазы. Без соответствующего лечения подобные пациенты достаточно быстро погибают от явлений печёночной недостаточности.

Диагностика острого холецистита

Диагностика основывается на совокупности анамнеза, объективных данных, лабораторных и инструментальных исследований. При этом должен соблюдаться принцип от простого к сложному, от менее инвазивного к более инвазивному .

При сборе анамнеза (во время опроса) пациенты могут указывать на наличие желчнокаменной болезни, предшествующих печёночных колик, нарушение диеты в виде употребления жирной, жареной или острой пищи.

Клинические данные оценивают по проявлениям болевого, диспепсического и интоксикационного синдромов. При наличии осложнений, сопутствующего холедохолитиаза и панкреатита возможен синдром холестаза и умеренно выраженный цитолитический синдром.

Из инструментальных методов диагностики наиболее информативным и наименее инвазивным является ультразвуковое исследование . При этом оцениваются размеры желчного пузыря, его содержимое, состояние стенки, окружающих тканей, внутри- и внепечёночных желчных протоков, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

В случае острого воспалительного процесса в желчном пузыре при УЗИ определяется увеличение его размеров (иногда значительное). Сморщивание же пузыря говорит о наличии хронического холецистита.

При оценке содержимого обращают внимание на наличие камней (количество, размеры и расположение) или хлопьев, которые могут свидетельствовать о наличии застоя желчи (сладжа) или гноя в просвете пузыря. При остром холецистите стенка желчного пузыря утолщается (более 3 мм), может достигать 1 см, иногда становится слоистой (при деструктивных формах холецистита).

При анаэробном воспалении можно увидеть пузырьки газа в стенке пузыря. Наличие свободной жидкости в околопузырном пространстве и в свободной брюшной полости говорит о развитии перитонита. При наличии билиарной гипертензии на фоне холедохолитиаза или панкреатита наблюдается расширение внутри- и внепечёночных желчных протоков.

Оценка ультразвуковых данных даёт возможность определиться с лечебной тактикой ещё на этапе приёмного покоя: ведение пациента консервативно, операция в экстренном, срочном или отсроченном порядке.

Рентгенологические методы исследования проводятся при подозрении на блок желчевыводящих путей. Обзорная рентгенография малоинформативна, так как камни в просвете желчного пузыря обычно рентген неконтрастные (около 80%) - они содержат малое количество кальция, и визуализировать их удается редко.

При развитии такого осложнения острого холецистита, как перитонит, можно выявить признаки пареза желудочно-кишечного тракта. Для уточнения характера блока желчевыводящих путей используются контрастные методы исследования:

• эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография - желчевыводящие пути контрастируются ретрограгдно через фатеров сосочек при проведении дуоденоскопии;
• чрескожная чреспечёночная холецистохолангиография - антеградное контрастирование путём чрескожной пункции внутрипечёночного протока.

Если постановка диагноза и проведение дифференциальной диагностики затруднены, выполняется компьютерная томография живота. С её помощью можно детально оценить характер изменений в желчном пузыре, окружающих тканях и желчевыводящих протоках.

При необходимости дифференциальной диагностики с другой острой патологией органов брюшной полости можно выполнить диагностическую лапароскопию и визуально оценить имеющиеся изменения желчного пузыря. Данное исследование может быть выполнено как под местной анестезией, так и под эндотрахеальным наркозом (последний предпочтительнее). При необходимости прямо на операционном столе решается вопрос о переходе на лечебную лапароскопию, то есть выполнение холецистэктомии - удаление желчного пузыря.

Лабораторная диагностика заключается в выполнении общего анализа крови , где выявляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ. Степень выраженности этих изменений будет зависеть от выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре.

В биохимическом анализе крови может быть небольшое повышение уровня билирубина и активности аминотрансфераз за счёт реактивного гепатита в прилежащей печёночной ткани. Более выраженные изменения биохимических показателей возникают при развитии осложнений и интеркуррентных заболеваний.

Лечение острого холецистита

Пациенты с острым холециститом подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение стационара. После проведения необходимых диагностических мероприятий определяется дальнейшая тактика лечения. При наличии тяжёлых осложнений - перивезикального абсцесса, деструктивного холецистита с перитонитом - пациенты подлежат экстренной операции после кратковременной предоперационной подготовки.

Подготовка заключается в восстановлении объёма циркулирующей крови, дезинтоксикационной терапии путём проведения инфузии кристаллоидных растворов в объёме 2-3 литра. По необходимости проводиться коррекция сердечной и дыхательной недостаточности. Выполняется периоперационная антибиотикопрофилактика (до, во время и после оперативного вмешательства).

Оперативный доступ выбирается в зависимости от технических возможностей клиники, индивидуальных особенностей пациента и квалификации хирурга. Наиболее часто используется лапароскопический доступ, который наименее травматичен и позволяет произвести полноценную ревизию и санацию.

Минидоступ по травматичности не уступает лапароскопическому и имеет преимущества в виде отсутствия необходимости накладывать пневмоперитонеум (ограничивать подвижность диафрагмы). При возникновении технических трудностей, выраженном спаечном процессе в брюшной полости и разлитом перитоните целесообразнее использовать лапаротомный доступ: верхнесрединная лапаротомия, доступ по Кохеру, Федорову, Рио - Бранка. При этом верхнесрединная лапаротомия менее травматична, так как в данном случае мышцы не пересекаются, однако при косых подреберных доступах более адекватно открывается подпечёночное пространство для выполнения оперативного вмешательства.

Операция заключается в выполнении холецистэктомии. Следует учесть, что наличие перивезикального инфильтрата предполагает определённые технические трудности при мобилизации шейки желчного пузыря. Это ведёт к повышенному риску повреждения элементов гепатодуоденальной связки. В связи с этим не следует забывать о возможности выполнения холецистэктомии от дна, которая позволяет более чётко идентифицировать элементы шейки.

Также существует операция «Прибрама», заключающаяся в удалении передней (нижней) стенки желчного пузыря, прошивании пузырного протока в области шейки и мукоклазии (снятии слизистой оболочки) путём электрокоагуляции задней (верхней) стенки. Выполнение этой операции при выраженном инфильтрате в области шейки пузыря позволит избежать риска ятрогенных повреждений. Она применима как при лапаротомном, так и при лапароскопическом доступе.

Если тяжёлые осложнения острого холецистита отсутствуют, то при поступлении пациента в стационар назначается консервативная терапия , направленная на деблокирование желчного пузыря. Применяются спазмолитики, М-холинолитики, инфузионная терапия для купирования интоксикации, назначаются антибиотики.

Эффективным методом является выполнение блокады круглой связки печени раствором новокаина. Блокаду можно выполнять как вслепую по специальной методике, так и под контролем лапароскопа при выполнении диагностической лапароскопии и под контролем УЗИ.

При неэффективности консервативной терапии в течение 24 часов, ставится вопрос о проведении радикальной операции - холецистэктомии .

Немаловажное значение для определения лечебной тактики имеет время, прошедшее с момента начала заболевания. Если промежуток составляет до пяти суток, то холецистэктомия выполнима, если более пяти суток, то лучше придерживаться максимально консервативной тактики при отсутствии показаний к экстренной операции. Дело в том, что на ранних этапах перивезикальный инфильтрат ещё достаточно рыхлый, его можно разделить во время операции. Позднее инфильтрат становиться плотным, и попытки его разделения могут закончиться осложнением. Конечно же, период в пять суток достаточно условный.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения и наличии противопоказаний для выполнения радикальной операции - тяжёлая патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем, прошествие пяти суток с момента начала заболевания - лучше прибегнуть к декомпрессии желчного пузыря путём наложения холецистостомы .

Холецистому можно наложить тремя способами: из минидоступа, под лапароскопическим контролем и под контролем УЗИ. Наиболее малотравматично выполнять эту операцию под УЗИ наведением и местной анестезией. Эффективны также одно- и двукратные пункции желчного пузыря с санацией его просвета под УЗИ наведением. Необходимое условие - прохождение пункционного канала через ткань печени для профилактики желчеистечения.

После купирования острого воспалительного процесса радикальную операцию проводят в холодном периоде через три месяца. Обычно этого времени достаточно для рассасывания перивезикального инфильтрата.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при своевременном и адекватном лечении обычно благоприятный. После радикальной операции необходимо определенный период времени (не менее трёх месяцев) придерживаться диеты № 5 с исключением жирных, жареных и острых блюд. Приём пищи должен быть дробным - небольшими порциями 5-6 раз в день. Необходим приём ферментов поджелудочной железы и растительных желчегонных средств (до операции они противопоказаны).

Профилактика заключается в своевременной санации камненосителей, то есть в выполнении холецистэктомии в плановом порядке пациентам с хроническим калькулёзным холециститом. Ещё основоположник билиарной хирургии Ганс Кер сказал, что «носить камень в желчном пузыре, не то же самое, что серьгу в ухе». При наличии холецистолитиаза следует избегать факторов, ведущих к развитию острого холецистита - не нарушать диету.