Полицитемия симптомы лечение. Всё о полицитемии

Полицитемия представляет собой опухолевый процесс, при котором увеличиваются клеточные элементы костного мозга (гиперплазия). В подавляющем большинстве процесс доброкачественный, хотя при некоторых условиях возможен переход к злокачественному виду.

Эта патология под названием эритремия выделена как отдельная нозологическая форма (болезнь). Также применяется название Болезнь Вакеза, по имени врача, который ее впервые описал в 1892 году.

Чаще болезнь диагностируется у мужчин старшего возраста. А вот для молодого и среднего возраста характерно преобладание женщин. Проявляется полицитемия по-разному, но с точки зрения внешних эффектов расширяются кожные вены и меняется цвет кожи. Особенно хорошо видны изменения в области шеи, на лице и кистях.

Болезнь опасна, в частности, тромбозами и повышенным кровотечением (например, из десен).

Полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза, истинная красная полицитемия) – это хроническое неопластическое миелопролиферативное клональное заболевание, при котором отмечается неконтролируемая пролиферация эритроидного, мегакариоцитарного, гранулацитарного ростков миелопоэза с преимущественной пролиферацией эритроидного ростка (панмиелоз), повышением концентрации эритроцитов, увеличением уровня гемоглобина, высоким содержанием тромбоцитов, лейкоцитов (панцитоз).

Важно! При эритремии эритропоэз не зависит от нормальных механизмов регуляции.

Наиболее часто заболевание встречается у мужчин в среднем и пожилом возрасте, но в целом, эритремия – это редкое заболевание.

Справочно. Истинная полицитемия наиболее часто встречается у евреев, а самые «устойчивые» жители нашей планеты к такому заболеванию – негроидная раса и жители Японии (исключение составляют те лица, которые пережили атомные атаки).

Эритремия – рак или нет

Истинная полицитемия относится к группе хронических лейкозов, течение которого может быть, как доброкачественным, так и злокачественным. Так как поражается система крови, раком это заболевание назвать нельзя, так как рак – это злокачественное новообразование, которое развивается из эпителиальных тканей различных органов.

Тем не менее, эритремия – это опухолевый процесс с высокой дифференцировкой клеток, который поражает систему кроветворения человека.

Болезнь Вакеза – причины и факторы риска

Основной причиной истинной (первичной) полицитемии являются наследственные генетические мутации, что доказывается тем, что практически все пациенты этим заболеванием являются носителями мутации JAK2V617F или других функционально похожих мутаций.

В таких случаях определяются особые гены, которые несут ответственность за синтез эритроцитов и проявляют высокую чувствительность к эритропоэтину. Такое явление часто регистрируется у родственников и является семейным.

Еще одним вариантом генетической мутации есть то, что патологические гены начинают захватывать много кислорода, не отдавая его при этом в ткани.

Вторичная полицитемия – это результат патологических изменений при хронических длительных заболеваниях, которые стимулируют выработку эритропоэтина. К таким болезням и состояниям относятся:

• Эмфизема легких.
• Бронхиальная астма.
• Обструктивные бронхиты.
• Пороки сердца в стадии компенсации и декомпенсации.
• Тромбоэмболии любой локализации.
• Повышенное давление в легочной артерии.
• Нарушения ритма сердца.
• Сердечная недостаточность.
• Ишемическая болезнь сердца.
• Кисты почек.
• Почечная ишемия вследствие атеросклеротического поражения сосудов почек.
• Опухоли красного костного мозга.
• Почечно–клеточный рак.
• Карцинома печени.
• Опухолевые процессы в матке.
• Опухоли надпочечников.
• Курение.
• Ионизирующее излучение.
• Воздействие токсических и химических веществ.
• Некоторые лекарственные средства – хлорамфеникол, азатиоприн, метотрексат, циклофосфан.

Также существует ряд генетических заболеваний, при которых повышается риск развития полицитемии. Такие болезни не имеют никакого отношения к системе крови, но нестабильность генов приводит к тому, что клетки крови становятся более восприимчивыми к различным внешним и внутренним воздействиям, которые и могут вызвать развитие эритремии. Такими болезнями являются:

• Синдром Дауна.
• Синдром Кляйнфельтера.
• Синдром Блума.
• Синдром Марфана.

При полицитемии ведущим проявлением является повышение количества эритроцитов в плазме крови, но причины такого процесса напрямую зависят от типа эритремии:

• Абсолютный тип – в этом случае отмечается увеличение концентрации эритроцитов в русле крови вследствие усиленного их образования. Такое явление характерно для:
  • Истинной полицитемии.
  • Полицитемии в случае гипоксии.
  • Обструкции легких.
  • Гипоксия, возникающая при поражении почек, надпочечников.
• Относительный тип – при этом объем эритроцитов увеличивается за счет уменьшения объема плазмы. Показатели эритроцитов не изменяются при этом, но соотношение эритроциты/плазма изменяется и поэтому такое явление и называется относительным. Такой тип процесса возникает по причине возникновения следующих заболеваний:
  • Сальмонеллез.
  • Холера.
  • Дизентерия, а также прочие инфекционные заболевания, которые сопровождаются выраженными рвотой и диареей.
  • Ожоги.
  • Воздействие высоких температур, что сопровождается усиленным потоотделением.

Помимо непосредственных причин развития болезни Вакеза, существуют еще и факторы риска, которые могут при определенных условиях запускать патологический процесс:

• Стрессовые ситуации, длительное нахождение в состояние стресса.
• Деятельность, связанная с постоянным воздействием углекислого газа, что приводит к изменениям газового состава крови.
• Проживание в высокогорье в течение длительного времени.

Как развивается болезнь

Патогенетические механизмы развития полицитемии основаны на мутациях полипотентной стволовой гемопоэтической клетки, с чего и начинается развитие патологического процесса:

• В гене Jak2 происходит точечная мутация V617F, что приводит к нарушению структуры самого гена.
• Вследствие этого значительно увеличивается активность тирозинкиназы, что трансформируется в усиленную пролиферацию зрелых клеток миелоидных ростков. При этом происходит полная блокада апоптоза (естественной гибели клеток).
• Помимо этого, к усиленному синтезу форменных элементов, в частности, эритроцитов, ведет повышенная чувствительность патологических клеток – предшественниц к эритропоэтину даже при его пониженных концентрациях. Более того, есть также второй вид клеток – предшественниц эритроцитов, которые ведут себя абсолютно независимо и автономно, их деление не зависит от эритропоэтина. Такая популяция является мутантной и это один из основных субстратов эритремии.
• Вследствие таких реакция происходит гиперплазия ростков кроветворения с значительным увеличением выработки костным мозгом эритроцитов в первую очередь, а также тромбоцитов и гранулоцитов. При этом развивается абсолютный эритроцитоз, нарушаются реологические свойства крови.
• Органы и ткани переполняются кровью, вязкость которой значительно повышается, что ведет к развитию тромбов внутри сосудов, изменениям в печени, селезенке различной степени выраженности (миелоидная метаплазия селезенки и печени), гипоксии и гиперволемии.
• На финальных стадиях отмечается истощение кроветворения, развивается миелофиброз.

Важно! Аномальный клеточный клон способен трансформироваться в любую клетку крови – эритроцит, лейкоцит и/или тромбоцит.

Итогом всех патогенетических реакций становится возникновение двух видов клеток – предшественниц:

• Нормальные.
• Мутантные.

Так как процесс образования мутантных клеток неконтролируем, количество эритроцитов значительно превышает потребности организма в них. Это ведет к угнетению синтеза эритропоэтина в почках, что еще более усугубляет патологический процесс, так как эритропоэтин теряет свое влияние на нормальный эритропоэз, а на клетки опухоли он влияния не имеет.

Помимо этого, постоянный рост мутантных клеток ведет к вытеснению нормальных, что в определенный момент времени приводит к тому, что все эритроциты продуцируются из мутантных клеток – предшественниц.

Классификация заболевания

Как уже было сказано выше, в зависимости от причин, которые привели к развитию полицитемии, ее делят на два вида:

• Истинная полицитемия.
• Относительная.

Истинная эритремия, в свою очередь, может быть:

• Первичная – основу такого процесса составляет поражение миелоидного ростка кроветворения.
• Вторичная – основа этой разновидности – повышение активности эритропоэтина.

Заболевание проходит три стадии развития:

• Стадия 1 – малосимптомная, начальная, разгар – в этот период практически отсутствуют клинические проявления эритремии. Такая стадия длится долго, до 5 лет и более. В этот период развиваются следующие процессы:
  • Умеренная гиперволемия.
  • Умеренный эритроцитоз.
  • В размерах селезенки изменения на обнаруживаются.
• Стадия 2 – развернутая, эритремическая – на этой стадии выражены все соответствующие клинические признаки. Такой период заболевания делится в свою очередь на 2 этапа:
  • IА – отсутствует миелоидное перерождение селезенки. Развивается эритроцитоз, тромбоцитоз, а в некоторых случаях и панцитоз. На миелограмме фиксируется гиперплазия всех ростков кроветворения и сильный мегакариоцитоз. Такая стадия может длиться до 20 лет.
  • IIВ – здесь уже активно вовлекается селезенка, которая подвергается миелоидной метаплазии. Развивается выраженная гиперволемия, увеличиваются в размерах селезенка и печень, а в плазме крови регистрируется панцитоз.
• Стадия 3 – терминальная, анемическая, постэритремическая – финальный этап болезни. При этом развивается:
  • Анемия.
  • Тромбоцитопения.
  • Лейкопения.
  • Миелоидная трансформация печени, селезенки.
  • Вторичный миелофиброз.
  • Возможно перерождение в другие гемобластозы, гораздо более опасные, чем сама полицитемия.

Важно! На последней стадии заболевания клетки утрачивают способность к дифференциации, что в большинстве случаев ведет к развитию острого лейкоза.

Полицитемия. Симптомы

Основным в клинических проявлениях эритремии являются два ведущих синдрома:

• Плеторический (полнокровие) – основными признаками такого синдрома являются:
  • Изменение объема эритроцитов в циркулирующей крови в сторону увеличения.
  • Возникновение головокружений, головных болей.
  • Расстройство зрения.
  • Развитие зуда кожи.
  • Стенокардические приступы.
  • Появление синюшного оттенка на коже и видимых слизистых, что называется положительным симптомом Купермана.
  • Тромбозы любого уровня локализации.
  • Покраснения пальцев верхних и нижних конечностей, что сопровождается крайне болезненными приступами и ощущением жжения, что называется эритромелалгией.
• Миелопролиферативный – возникает вследствие гиперплазии всех трех ростков кроветворения, при чем возникают:
  • Потливость.
  • Зуд кожи.
  • Выраженная слабость.
  • Повышение температуры тела.
  • Нарушение пуринового обмена, что становится причиной мочекислого диатеза, возникновения камней в почках, подагры и подагрического артрита.
  • Развитие экстрамедуллярного гемопоэза (очаги образования патологических клеток крови возникают уже не в костном мозге, а за его пределами).
  • Увеличение селезенки.
  • Частые инфекции.

Если говорить о каждой стадии полицитемии, то для них характерны свои особые клинические признаки, которые и являются признаками этапов заболевания:

• Начальная стадия – здесь практически отсутствуют какие – либо проявления, они неспецифичны и могут быть отнесены к многим другим заболеваниям различных органов и систем:
  • Покраснение слизистых и кожных покровов – такой симптом возникает вследствие повышения концентрации эритроцитов. Проявляется на всех участках тела человека. в начале болезни может проявляться слабо.
  • Головные боли – развиваются при нарушении процессов микроциркуляции в сосудах головного мозга мелкого калибра.
  • Болезненность в пальцах ног, рук – так как в этот период уже нарушен кровоток по мелким сосудам, это приводит к повышению вязкости крови, что ведет к уменьшению доставки кислорода в органы. Это приводит к развитию ишемии и появлению ишемических болей.
• Развернутая стадия – на таком этапе болезни полицитемия вызывает значительное увеличение количества форменных элементов крови, что ведет к повышению ее вязкости, повышенным их разрушением в селезенке и нарушениями в деятельности свертывающей системе крови. Клинически это проявляется такими признаками:
  • Покраснение кожи и слизистых оболочек усиливается вплоть до появления багрового, синего оттенка.
  • Телеаниоэктазии (точечные кровоизлияния на коже).
  • Усиливается двусторонняя эритромелалгия, которая осложняется некрозами пальцев верхних и нижних конечностей. Такой процесс при прогрессировании полицитемии может полностью охватывать всю кисть и стопу. Приступы острой боли могут длиться до нескольких часов, а некоторое облегчение может принести воздействие холодной воды.
  • Увеличение печени (иногда до 10 кг) – выражается развитием боли в правом подреберье, расстройством акта дыхания и нарушениями процесса пищеварения.
  • Увеличение селезенки – чрезмерное наполнение селезенки кровью ведет не только к ее увеличению, но и уплотнению селезенки.
  • Появляется артериальная гипертензия вследствие увеличенного объема циркулирующей крови, высокой вязкости крови. Это становится причиной развития сосудистого сопротивления току крови.
  • Выраженность кожного зуд становится сильнее – это происходит потому, что усиленное образование элементов крови, в частности, лейкоцитов, ведет к высоким их концентрациям. Это приводит к их массивному разрушению, вследствие чего активно высвобождается из них гистамин, который и является виновником зуда кожи, который еще более усиливается при контакте с водой.
  • Повышенная кровоточивость – даже незначительные мелкие порезы, травмы могут приводить к кровотечениям по причине повышенного артериального давления, увеличенного объема циркулирующей крови и чрезмерной тромбоцитарной активности.
  • Язвенные поражения пищеварительного тракта, что сопровождается такими диспепсическими симптомами различной степени выраженности.
  • Боли в суставах любой локализации.
  • Ишемические инсульты вследствие массивного тромбоза.
  • Инфаркт миокарда.
  • Признаки нехватки железа – расслаивающиеся ногти, сухость кожи и слизистых, трещины в уголках рта, плохой аппетит, нарушения обоняния, вкуса, повышенная подверженность к развитию инфекционных заболеваний.
  • Дилатационная кардиомиопатия – постепенно все камеры сердца все более наполняются. Сердце при этом растягивается. Это происходит как защитная, компенсаторная реакция организма для поддержания достаточного уровня кровообращения. Постепенно постоянное растяжение сердца ведет к утрате его способности нормально сокращаться. Клинически это выражается нарушениями ритма и проводимости, отечным синдромом, болями в области сердца, быстрой утомляемостью и выраженной общей слабостью.
• Анемическая стадия – основной признак такой стадии – это уменьшение выработки всех клеток крови, что трансформируется в такие симптомы:
  • Апластическая железодефицитная анемия – развивается вследствие угнетения процессов кроветворения в костном мозге по причине миелофиброза – вытеснение соединительной тканью клеток кроветворения из костного мозга. Появляются бледность кожных покровов, повышенная утомляемость, общая выраженная слабость, обмороки, ощущение нехватки воздуха.
  • Кровотечения – возникают при самых маленьких травмах на коже и слизистой из – за уменьшенной выработки тромбоцитов и синтезом тромбоцитов, которые утрачивают свои функции.

Важно! При отсутствии лечения терминальная стадия наступает очень быстро с развитием летального исхода.

Эритремия у детей, особенности

Истинная полицитемия у новорожденных и детей младшего возраста не характерна. Если у ребенка регистрируются симптомы заболевания, они свидетельствуют о развитии вторичного процесса, который может возникнуть вследствие:

• Гипоксии.
• Токсической диспепсии.
• Фето – плацентарной недостаточности.

Важно! У близнецов регистрируется врожденная полицитемия вследствие генетических дефектов, которая проявляется уже с самого рождения.

В основном, заболевание проявляется на 2 недели жизни ребенка.

Стадийность заболевания у детей полностью идентична таковой у взрослых, но у детей заболевание протекает гораздо тяжелее, с развитием тяжелейших бактериальных инфекций, пороков сердца, склерозом костного мозга, что приводит к раннему смертельному исходу. Лечение полицитемии является таким же, как и для взрослых, о чем сказано будет ниже.

Диагностика болезни Вакеза

При диагностике полицитемии применяется четко определенный диагностический план, который включает в себя такие этапы:

• Сбор анамнестических данных.
• Внешний осмотр.
• Анализ крови, который должен включать в себя:
  • Количество эритроцитов и других форменных элементов крови.
  • Гематокрит.
  • Средний объем эритроцитов – MCV.
  • Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах – MCH.
  • Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах – MCHC.
  • Ширина распределения эритроцитов по объему – RDW.
  • Эритропоэтин в сыворотке крови.
  • Молекулярно – генетическое исследование крови на обнаружение мутаций.
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
• Биохимический анализ крови, особенно на мочевую кислоту, повышение уровней которой говорит о развитии подагры.
• Фиброгастродуоденоскопия.
• КТ брюшной полости в сосудистом режиме.
• Биопсия костного мозга.
• Оценка функций внешнего дыхания.
• Определение содержания кислорода и углекислоты в крови.
• крупных артерий.
• ЭхоКГ.
• Общий анализ мочи.

Для постановки диагноза истинная полицитемия, после проведения всех манипуляций, применяются определенные критерии, согласно которым и выставляется диагноз полицитемии:

• Большие критерии :
  • Уровни гемоглобина выше 185 г/л для мужчин и 165 г/л для женщин, а также другие признаки повышенной массы эритроцитов – гематокрит >52% у мужчин, >48% у женщин.
  • Обнаружение мутаций гена JAK2V617F.
• Малые критерии :
  • Панмиелоз при биопсии костного мозга – повышение пролиферации эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков кроветворения.
  • Низкие значения эритропоэтина.
  • Образование эндогенных колоний эритроцитов без участия эритропоэтина при исследовании биоптата костно – мозговых культур.

Важно! Диагноз полностью подтверждается при наличии двух больших и одного малого критерия.

Лечение

Лечение пациентов с полицитемией проходит в условиях гематологического отделения. Для терапии такого состояния применяются следующие мероприятия:

• Кровопускание – выполняется с целью снизить количество эритроцитов и гемоглобина. Процедура проводится один раз в 1 – 2 дня с забором до 500 мл крови.
• Цитоферез – пропускание крови через специальные фильтры, с помощью которых устраняется часть эритроцитов.
• Прием цитостатиков – циклофосан, циклофосфамид, гидроксикарбамид и др.
• Антиагрегантная терапия с применением аспирина, дипиридамола.
• Интерфероны.
• Симптоматическое лечение.

Важно! Категорически запрещено самостоятельно лечить заболевание без медицинского вмешательства, а также применять сомнительные способы и виды лечения.

Важным в лечение полицитемии является диета, которая полностью исключает прием пищевых продуктов, которые усиливают кроветворение. При присоединении подагры мясо и рыба вообще могут быть исключены из рациона пациентов и заменены растительной пищей.

В целом, основой лечения является разграничение первичного процесса и вторичного, так как при вторичной полицитемии в первую очередь проводится лечение того состояния, которое послужило причиной развития эритремии.

Осложнения

Полицитемия характеризуется высокой вероятностью таких грозных осложнений, как:

• Артериальная гипертензия в тяжелой форме.
• Геморрагические инсульты.
• Инфаркт миокарда.
• Острый миелобластный лейкоз.
• Хронический миелолейкоз.
• Эритромиелоз.

В некоторых случаях даже своевременно начатое лечение приводит к развитию таких опасных ситуаций, которые в любой момент могут закончиться смертью.

Прогноз

Прогноз полицитемии напрямую зависит от ее разновидности, течения, своевременности и правильности лечения.

Важно! Без соответствующего лечения около 50 % пациентов погибают уже в течение полутора лет от времени установления диагноза.

При своевременной терапии прогноз у пациентов с эритремий довольно благоприятный и демонстрирует 10 – летнюю выживаемость более чем в более 75% случаев.

– хронический гемобластоз, в основе которого лежит неограниченная пролиферация всех ростков миелопоэза, преимущественно эритроцитарного. Клинически полицитемия проявляется церебральной симптоматикой (тяжестью в голове, головокружением, шумом в ушах), тромбогеморрагическим синдромом (артериальными и венозными тромбозами, кровотечениями), микроциркуляторными расстройствами (зябкостью конечностей, эритромелалгией, гиперемией кожи и слизистых). Основные диагностические сведения получают при исследовании периферической крови и костного мозга. Для лечения полицитемии применяются кровопускания, эритроцитаферез, химиотерапия.

Общие сведения

Причины полицитемии

Развитию полицитемии предшествуют мутационные изменения полипотентной стволовой гемопоэтической клетки, дающей начало всем трем клеточным линиям костного мозга. Наиболее часто выявляется мутация гена тирозинкиназы JAK2 с заменой валина фенилаланином в 617 позиции. Иногда наблюдается семейная заболеваемость эритремией, например, среди евреев, что может свидетельствовать в пользу генетической корреляции.

При полицитемии в костном мозге присутствуют 2 вида клеток-предшественников эритроидного кроветворения: одни из них ведут себя автономно, их пролиферация не регулируется эритропоэтином; другие, как и положено, являются эритропоэтинзависимыми. Считается, что автономная популяция клеток представляет собой не что иное, как мутантный клон – основной субстрат полицитемии.

В патогенезе эритремии ведущая роль принадлежит усиленному эритропоэзу, следствием которого служит абсолютный эритроцитоз, нарушение реологических и свертывающих свойств крови, миелоидная метаплазия селезенки и печени. Высокая вязкость крови обусловливает склонность к сосудистым тромбозам и гипоксическому повреждению тканей, а гиперволемия вызывает повышенное кровенаполнение внутренних органов. В финале полицитемии отмечается истощение кроветворения и миелофиброз.

Классификация полицитемии

В гематологии различают 2 формы полицитемии - истинную и относительную. Относительная полицитемия развивается при нормальном уровне эритроцитов и снижении объема плазмы. Данное состояние носит название стрессовой или ложной полицитемии и не рассматривается в рамках данной статьи.

Истинная полицитемия (эритремия) по происхождению может быть первичной и вторичной. Первичная форма является самостоятельным миелопролиферативным заболеванием, в основе которого лежит поражение миелоидного ростка кроветворения. Вторичная полицитемия обычно развивается при повышении активности эритропоэтина; данное состояние является компенсаторной реакцией на общую гипоксию и может встречаться при хронической легочной патологии, «синих» пороках сердца, опухолях надпочечников , гемоглобинопатиях, при подъеме на высоту или курении и т. д.

Истинная полицитемия в своем развитии проходит 3 стадии: начальную, развернутую и терминальную.

I стадия (начальная, малосимптомная) – длится около 5 лет; протекает бессимптомно или с минимально выраженными клиническими проявлениями. Характеризуется умеренной гиперволемией, небольшим эритроцитозом; размеры селезенки в норме.

II стадия (эритремическая, развернутая) подразделяется на две подстадии:

• IА – без миелоидной трансформации селезенки. Отмечается эритроцитоз, тромбоцитоз, иногда – панцитоз; по данным миелограммы – гиперплазия всех ростков кроветворения, выраженный мегакариоцитоз. Длительность развернутой стадии эритремии 10-20 лет.
• IIВ – с наличием миелоидной метаплазии селезенки. Выражены гиперволемия, гепато- и спленомегалия; в периферической крови – панцитоз.

III стадия (анемическая, постэритремическая, терминальная). Характерны анемия, тромбоцитопения , лейкопения, миелоидная трансформация печени и селезенки, вторичный миелофиброз . Возможны исходы полицитемии в другие гемобластозы .

Симптомы полицитемии

Эритремия развивается длительно, постепенно и может быть обнаружена случайно при исследовании крови. Ранние симптомы, такие как тяжесть в голове, шум в ушах, головокружение, ухудшение зрения, зябкость конечностей, расстройство сна и др., часто «списываются» на преклонный возраст или сопутствующие заболевания.

Наиболее характерной чертой полицитемии служит развитие плеторического синдрома, обусловленного панцитозом и увеличением ОЦК. Свидетельством полнокровия служат телеангиэктазии , вишнево-красная окраска кожи (особенно лица, шеи, кистей рук и других открытых участков) и слизистых (губ, языка), гиперемия склер. Типичным диагностическим признаком служит симптом Купермана – окраска твердого нёба остается нормальной, а мягкое нёбо приобретает застойный цианотический оттенок.

Другим отличительным симптомом полицитемии является кожный зуд, усиливающийся после водных процедур и иногда имеющий нестерпимый характер. К числу специфических проявлений полицитемии также относится эритромелалгия – болезненное жжение в кончиках пальцев, которое сопровождается их гиперемией.

В развернутой стадии эритремии могут возникать мучительные мигрени , боли в костях, кардиалгия, артериальная гипертензия . У 80% пациентов обнаруживается умеренная или выраженная спленомегалия; печень увеличивается несколько реже. Многие больные полицитемией замечают повышенную кровоточивость десен, появление синяков на коже, длительные кровотечения после экстракции зубов .

Следствием неэффективного эритропоэза при полицитемии является повышение синтеза мочевой кислоты и нарушение пуринового обмена. Это находит клиническое выражение в развитии так называемого уратового диатеза - подагры , мочекаменной болезни , почечной колики .

Результатом микротромбозов и нарушения трофики кожи и слизистых оболочек служат трофические язвы голени, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки . Наиболее часты в клинике полицитемии осложнения в виде сосудистых тромбозов глубоких вен , мезентериальных сосудов , портальных вен, церебральных и коронарных артерий. Тромботические осложнения (ТЭЛА , ишемический инсульт , инфаркт миокарда) выступают ведущими причинами смерти больных полицитемией. Вместе с тем, наряду с тромбообразованием, больные полицитемией склонны к геморрагическому синдрому с развитием спонтанных кровотечений самой различной локализации (десневых, носовых , из вен пищевода, желудочно-кишечных и др.).

Диагностика полицитемии

Гематологические изменения, характеризующие полицитемию, являются определяющими при проведении диагностики. При исследовании крови выявляется эритроцитоз (до 6,5-7,5х10 12 /л), повышение гемоглобина (до 180-240 г/л), лейкоцитоз (свыше 12х10 9 /л), тромбоцитоз (свыше 400х10 9 /л). Морфология эритроцитов, как правило, не изменена; при повышенной кровоточивости может обнаруживаться микроцитоз. Достоверным подтверждением эритремии служит увеличение массы циркулирующих эритроцитов более 32-36 мл/кг.невролога , кардиолога , гастроэнтеролога, уролога .

Лечение и прогноз полицитемии

С целью нормализации объема ОЦК и снижения риска тромботических осложнений первой мерой являются кровопускания. Эксфузии крови проводятся в объеме 200-500 мл 2-3 раза в неделю с последующим восполнением удаленного объема крови физиологическим раствором или реополиглюкином . Следствием частых кровопусканий может явиться развитие железодефицитной анемии . Кровопускания при полицитемии могут быть успешно заменены эритроцитаферезом, позволяющим извлечь из кровотока только эритроцитарную массу, вернув плазму.

В случае выраженных клинико-гематологических изменений, развития сосудистых и висцеральных осложнений прибегают к миелодепрессивной терапии цитостатиками (бусульфан, митобронитол, циклофосфамид и др.). Иногда проводится терапия радиоактивным фосфором. Для нормализации агрегатного состояния крови назначаются гепарин , ацетилсалициловая кислота, дипиридамол под контролем коагулограммы; при геморрагиях показаны трансфузии тромбоцитов; при уратном диатезе - аллопуринол.

Течение эритремии носит прогрессирующий характер; заболевание не склонно к спонтанным ремиссиям и самопроизвольному излечению. Больные пожизненно вынуждены находиться под наблюдением гематолога, проходить курсы гемоэксфузионной терапии. При полицитемии высок риск тромбоэмболических и геморрагических осложнений. Частота трансформации полицитемии в лейкоз составляет 1% у пациентов, не проходивших химиотерапевтическое лечение, и 11-15% у получавших цитостатическую терапию.

Среди болезней крови много таких, что вызывают снижение разных элементов — эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Но при некоторых патологиях, напротив, происходит бесконтрольное увеличение количества клеток крови. Состояние, при котором наблюдается хроническое повышение числа эритроцитов, и происходят прочие патологические изменения, получило название «истинная полицитемия».

Особенности заболевания

Первичная (истинная) полицитемия — заболевание крови из группы лейкозов, возникающее идиопатически (без видимых причин), протекает длительно (хронически) и характеризуется ростом числа эритроцитов, увеличением гематокрита и вязкости крови. Синонимы наименования патологии — болезнь Вакеза-Ослера, эритремия, первичный эритроцитоз. Последствия эритроцитоза и сгущения крови при данном миелопролиферативном заболевании могут быть серьезными и касаются риска развития тромбозов, увеличения в размерах и нарушения работы селезенки, роста объема циркулирующей крови и т.д.

Эритремия считается злокачественным опухолевым процессом, который обусловлен усиленной пролиферацией (гиперплазией) клеток костного мозга. Особенно сильно патологический процесс охватывает эритробластический росток — часть костного мозга, состоящую из эритробластов и нормобластов. Патогенез основных проявлений связан с появлением в крови огромного количества эритроцитов, а также с некоторым увеличением числа тромбоцитов и нейтрофилов (нейтрофильных лейкоцитов). Клетки крови при этом морфологически нормальные, но их число является аномальным. В результате возрастает вязкость крови и количество крови в циркулирующем кровотоке. Итогом становится более медленное течение крови, формирование тромбов, нарушение локального кровоснабжения тканей и их гипоксия.

Если изначально у больного чаще всего наблюдается первичный эритроцитоз, то есть повышается только количество эритроцитов, то дальше изменения начинают охватывать и другие клетки крови. Экстрамедуллярное кроветворение (патологическое образование крови вне костного мозга) происходит в органах брюшины — в печени и селезенке, где тоже локализуется часть эритропоэза — процесса образования эритроцитов. На поздней стадии болезни укорачивается жизненный цикл эритроцитов, может развиваться анемия, тромбоцитопения, миелофиброз, а клетки-предшественники лейкоцитов и эритроцитов выходят в общий кровоток, не созревая. Примерно в 10% случаев патология перетекает в острый лейкоз.

Изучение и первое описание эритроцитоза было сделано в 1892 году Вакезом, а в 1903 г. ученый Ослер предположил, что причиной заболевания является нарушение работы костного мозга. Истинная полицитемия наблюдается несколько чаще, чем прочие аналогичные патологии, но все-таки является довольно редкой. Оно диагностируется примерно у 5 человек в год на 1 млн. населения. Чаще всего болезнь отмечается у людей старше 50 лет, средний возраст выявления — 60 лет. У детей подобный диагноз ставится очень редко, преимущественно, после 12 лет. В среднем, только 5% заболевших имеют возраст младше 40 лет. Мужчины болеют такой патологией чаще, чем женщины. В общей структуре хронических миелопролиферативных болезней истинная полицитемия занимает 4-е место. Иногда она передается по наследству, поэтому встречаются семейные случаи.

Причины патологии

Первичная форма заболевания считается наследственной, передается по аутосомно-рецессивному типу. В этом случае ее нередко именуют как «фамильная полицитемия». Но чаще всего эритремия является вторичным состоянием, представляя собой одно из проявлений общего патологического процесса. Точные причины не установлены, но существует несколько теорий о появлении истинной полицитемии. Так, отмечается связь развития болезни с трансформацией стволовых клеток, когда происходит мутация тирозинкиназы, встречающаяся при истинной полицитемии чаще, чем при других болезнях крови.

Исследования клеток при эритремии выявляло у многих больных клоновое происхождение патологии, так как в лейкоцитах, тромбоцитах, эритроцитах у них был выявлен один и тот же фермент. Клоновую теорию подтверждают и проводимые цитологические исследования в отношении кариотипа групп хромосом, где были выявлены различные дефекты, схожие у разных больных. Есть также вирусно-генетическая теория, согласно которой до 15 видов вирусов могут внедряться в организм и, при участии ряда провоцирующих факторов, приводить к сбою в работе костного мозга. Они проникают в предшественники клеток крови, которые затем вместо нормального созревания начинают делиться и формировать новые эритроциты и другие клетки.

Что касается факторов риска по развитию истинной полицитемии, то, предположительно, они могут быть следующими:

• заболевания легких;
• долгое нахождение на большой высоте над уровнем моря;
• синдромы гиповентиляции легких;
• разные гемоглобинопатии;
• длительный стаж курения;
• опухоли костного мозга, крови;
• гемоконцентрация при долгом приеме мочегонных средств;
• ожоги большой части тела;
• сильные стрессы;
• диарея;
• облучение рентгеном, радиацией;
• отравление парами химических веществ, попадание их через кожу;
• поступление отравляющих веществ в ЖКТ;
• лечение солями золота;
• туберкулез запущенной формы;
• серьезные хирургические вмешательства;
• «синие» пороки сердца;
• патологии почек — гидронефроз, стеноз артерий почек.

Таким образом, основной причиной вторичного эритроцитоза являются все состояния, которые так или иначе провоцируют гипоксию тканей, стресс для организма или его интоксикацию. Кроме того, большое влияние на мозг и выработку им дополнительных клеток крови могут оказать онкологические процессы, эндокринные патологии, заболевания печени.

Классификация истинной полицитемии

Заболевание классифицируется на следующие стадии:

1. Первая, или начальная стадия. Может продолжаться более 5 лет, представляет собой развитие плеторического синдрома, то есть усиления кровенаполнения органов. На данной стадии симптомы могут быть выражены умеренно, осложнений не возникает. Общий анализ крови отражает незначительное увеличение численности эритроцитов, пункция костного мозга показывает усиление эритропоэза или продукции всех основных элементов крови, за исключением лимфоцитов.
2. Вторая — А стадия, или полицитемическая стадия. Длительность — от 5 до 15 лет. Плеторический синдром более выражен, наблюдается увеличение селезенки, печени (кроветворные органы), часто регистрируется тромбообразование в венах и артериях. Опухолевого роста в органах брюшины не наблюдается. Если данная стадия завершается снижением количества тромбоцитов — тромбоцитопенией, то у больного могут возникать различные кровотечения. Частые геморрагии вызывают нехватку железа в организме. Общий анализ крови отражает увеличение эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, при запущенном течении — снижение тромбоцитов. В миелограмме отмечается усиленное образование большинства клеток крови (исключение — лимфоциты), формируются рубцовые изменения мозга.
3. Вторая — Б стадия, или стадия полицитемическая с миелоидной метаплазией органа — селезенки. У больного продолжает увеличиваться размер селезенки, а зачастую и печени. При пункции селезенки выявляется опухолевый рост. Отмечаются частые тромбозы, перемежающиеся с кровоточивостью. В общем анализе присутствует еще большее увеличение количества эритроцитов, лейкоцитов, есть эритроциты разного размера, формы, присутствуют незрелые предшественники всех клеток крови. В костном мозге увеличивается число рубцовых изменений.
4. Третья, или анемическая стадия. Представляет собой исход заболевания, при котором происходит истощение деятельности клеток крови. Количество эритроцитов, лейкоцитов, а также тромбоцитов сильно снижается, печень и селезенка увеличены с миелоидной метаплазией, в костном мозге происходят обширные рубцовые изменения. Человек получает инвалидность, чаще всего — из-за последствий тромбоза или присоединения острого лейкоза, миелофиброза, гипоплазии кроветворения или хронического миелолейкоза. Данная стадия регистрируется примерно через 10-20 лет с момента развития патологии.

Симптомы проявления

Нередко данная патология протекает бессимптомно, но лишь на начальных своих стадиях. Позже заболевание у больного так или иначе проявляет себя, при этом конкретные симптомы могут быть разнообразными. В основном, симптомокомплекс включает такие основные признаки:

1. Изменение оттенка кожи, расширение вен. Чаще всего в области шеи у взрослого человека начинают сильно просвечивать вены, их рисунок становится более сильным из-за набухания, перенаполнения кровью. Но самыми явными становятся кожные признаки: цвет кожи становится темно-красным, буквально вишневым. Более всего это заметно в области шеи, рук, лица, что связано с перенаполнением кровью подкожных артерий. При этом многие больные ошибочно думают, что кровяное давление повышается на фоне гипертонии, в связи с чем часто продолжают принимать препараты от давления и не обращаются к врачу. При внимательном отношении к здоровью можно заметить, что губы и язык тоже поменяли свой оттенок, стали красно-синими. Наливаются кровью и сосуды глаз, их полнокровие приводит к гиперемии склеры и конъюнктивы органов зрения. Твердое небо остается прежнего цвета, а вот мягкое небо тоже становится более ярким, бордовым.
2. Зуд кожи. Все описанные изменения со стороны кожи примерно в половине случаев дополняются сильным дискомфортом и зудом. Этот признак очень характерен для эритремии, как для первичной, так и для вторичной. Так как после принятия водных процедур у больных высвобождается гистамин, а также простагландины, зудение кожи может становиться еще более выраженным после ванны или душа.
3. Боли в конечностях. У многих людей развивается облитерирующий эндартериит , в результате которого появляются упорные и сильные болезненные ощущения в ногах. Они могут усиливаться при нагрузке, длительной ходьбе, к вечеру, поначалу нередко воспринимаются как симптом усталости у пожилого человека. Боли наблюдаются и при пальпации и поколачивании плоских костей, что отражает процесс гиперплазии и рубцовых изменений в костном мозге. Следующий вид болей у человека с истинной полицитемией — упорные жгучие боли в области крупных и мелких суставов ног, которые напоминают подагрические боли и обусловлены той же причиной, что и подагра — увеличением уровня мочевой кислоты. Еще один тип болей — сильнейшие, плохо переносимые боли в пальцах рук, ног, при которых кожа становится синюшно-красной, на ней проступают синие пятна. Эти боли обусловлены ростом количества тромбоцитов и появлением микротромбоза капилляров.
4. Спленомегалия. Рост селезенки в размерах наблюдается почти у каждого человека с истинной полицитемией, но на разных стадиях заболевания. Это происходит по причине усиления наполнения селезенки кровью и развития миелопролиферативных явлений. Несколько реже, но все-таки встречается и сильное увеличение в размерах печени — гепатомегалия.
5. Язвенная болезнь. Примерно у каждого десятого человека с болезнью Вакеза-Ослера возникают язвы в тонком кишечнике (чаще в двенадцатиперстной кишке) и в желудке. Это обусловлено активацией бактерий Helicobacter pylori, а также развитием микротромбозов в области ЖКТ.
6. Тромбозы и кровотечения. Практически у всех заболевших на определенной стадии появляется склонность к тромбозам, причем еще до недавнего времени от подобных осложнений больные погибали на ранней стадии болезни. Сейчас проводимое современное лечение может предотвратить появление тромбов в мозге, селезенке, ногах, которые угрожают эмболией и летальным исходом. Повышенная вязкость крови характеризует истинную полицитемию на начальных стадиях, а позже на фоне истощения системы образования тромбоцитов развивается кровоточивость — она наблюдается в области десен, носа, матки, ЖКТ.

Есть и другие признаки истинной полицитемии, на которые может жаловаться человек, но они являются малоспецифичными и могут быть присущи для разных патологий:

• усталость;
• головные голи;
• шумы в ушах;
• тошнота;
• головокружения;
• чувство пульсации в висках, ушах;
• снижение аппетита, работоспособности;
• появление «мушек» перед глазами;
• прочие нарушения зрения — выпадение полей, падение остроты зрения;
• одышка, покашливание;
• повышение давления крови;
• необъяснимое похудение;
• длительный субфебрилитет;
• бессонница;
• онемение, пощипывание пальцев;
• эпилептиформные припадки и параличи (редко).

В целом, заболевание характеризуется длительным и порой доброкачественным течением, особенно, при проведении адекватного лечения. Но у некоторых людей, особенно, не получающих терапию, возможно раннее появление различных последствий истинной полицитемии.

Возможные осложнения

Чаще всего осложнения связаны с тромбозами и эмболиями вен и сосудов селезенки, печени, ног, головного мозга, прочих областей тела. Это приводит к разным последствиям в зависимости от величины тромба, зоны поражения. Могут возникать транзиторные ишемические атаки, инсульты, тромбофлебит и флеботромбоз поверхностных и глубоких вен , закупорка тромбом сосудов сетчатки и слепота, инфаркты внутренних органов, инфаркт миокарда.

На самых поздних стадиях патологии часто появляются камни в почках (мочекаменная болезнь), подагра, нефросклероз, цирроз печени. Вероятно возникновение осложнений по причине кровоточивости тканей — кровотечений из язв ЖКТ, анемии. Со стороны сердца, кроме инфаркта миокарда, также возможно появление признаков миокардиосклероза, сердечной недостаточности. Существует и вероятность перехода истинной полицитемии в острый лейкоз, хронический лейкоз и прочие онкопатологии.

Проведение диагностики

Поставить диагноз данного заболевания непросто, особенно, при отсутствии характерной клинической картины и при наличии только общих симптомов. Тем не менее, совокупность данных гематологических и биохимических анализов, а также некоторые отличительные черты внешнего вида больного вкупе с его жалобами помогут врачу установить причину происходящих изменений.

Основными в целях установления диагноза истинной полицитемии являются показатели общего анализа крови — количество эритроцитов и гематокрит. У мужчин подозревать развитие данного заболевания можно, если количество эритроцитов составляет более 5,7*10*9/л, гемоглобин равен более 177 г/л, гематокрит составил выше 52%. У женщин превышение показателей отмечается, если они составят более 5,2*10*9/л, 172 г/л, 48-50% соответственно. Указанные цифры характерны для ранних стадий патологии, а по мере ее развития они становятся еще более высокими. Кроме того, важна оценка массы циркулирующих эритроцитов, которая в норме для мужчин составит до 36 мл/кг, у женщин — до 32 мл/кг.

Прочие показатели крови (по биохимии, общему анализу и другим анализам), которые в комплексе с описанными нарушениями и в сочетании друг с другом отражают картину развития первичного или вторичного эритроцитоза:

1. Умеренный или выраженный тромбоцитоз (выше 400*10*9 л), нейтрофильный лейкоцитоз (выше 12*10*9 л) с присутствием повышенного количества базофилов и эозинофилов.
2. Повышение числа ретикулоцитов.
3. Появление в крови миелоцитов, метамиелоцитов.
4. Увеличение вязкости крови на 500-800%.
5. Сильное снижение СОЭ.
6. Увеличение массы циркулирующих эритроцитов.
7. Повышение щелочной фосфатазы, витамина В12 в сыворотке.
8. Рост количества мочевой кислоты в сыворотке.
9. Насыщение крови в артериях кислородом выше 92%.
10. Появление колоний эритроцитов в пробирке.
11. Снижение показателя эритропоэтина.
12. Изменение цветового показателя, составляющего менее 1.

На стадии миелофиброза показатели гемоглобина, эритроцитов могут приходить в норму, но при этом сильно возрастает численность лейкоцитов, появляются незрелые их формы, диагностируется присутствие эритробластов. Что касается миелограммы, которую получают путем пунктирования костного мозга, то в ней выявляются такие изменения:

• снижение присутствия жировых включений;
• повышение эритробластов, нормобластов;
• гиперплазия ростков миелопоэза.

Есть и другие критерии, по которым врач может сделать вывод о происходящих изменениях, характерных для истинной полицитемии:

1. Гепатоспленомегалия.
2. Склонность к тромбозам.
3. Повышенная потливость в сочетании с потерей веса, слабостью.
4. Присутствие генных аномалий, если проводилось генетическое тестирование, когда речь идет о первичной эритремии.
5. Повышение среднего количества циркулирующей крови.

Все описанные выше критерии, кроме трех основных, считающихся большими, являются малыми. Что касается больших критериев диагностики, то это — увеличение массы циркулирующих эритроцитов, спленомегалия, перенасыщение артериальной крови кислородом. Для установления диагноза обычно достаточно иметь три указанных больших критерия, которые сочетаются с двумя или тремя малыми. Дифференциальная диагностика проводится гематологом между состояниями, которые сопровождаются эритроцитозом — пороками сердца, туберкулезом, опухолями и т.д.

Методы лечения

Чем раньше человек обратился за помощью, тем более эффективным может быть терапия. На третьей стадии, либо при наслоении другого опухолевого процесса на эритремию проводится симптоматическая терапия в сочетании с лечением химиопрепаратами. Химиотерапевтическое лечение может быть рекомендовано и на других стадиях заболевания, но не всегда организм дает на него адекватный ответ. Из симптоматических средств, улучшающих качество жизни, применяются такие:

1. Препараты против высокого давления крови, преимущественно, из группы ингибиторов АПФ.
2. Антигистаминные лекарства от зуда, раздражения кожи, прочих аллергических реакций.
3. Антиагреганты и антикоагулянты для разжижения крови при склонности к тромбообразованию.
4. Местные и системные кровоостанавливающие средства при кровоточивости тканей.
5. Лекарства для снижения показателя мочевой кислоты.

Методы лечения истинной полицитемии могут быть такими:

1. Кровопускания, или удаление небольшой части крови из кровотока (флеботомия). Как правило, их делают в объеме 100-400 мл (по показаниям) и перерывом в 3-4 дня курсом из нескольких сеансов. Кровь после таких манипуляций становится более жидкой, но делать их нельзя при наличии тромбов в недавнем анамнезе. Перед лечением кровопусканиями больному вводят раствор Реополиглюкина, а также Гепарина.
2. Эритроцитафарез. Используется для очистки крови от излишка эритроцитов, а также от тромбоцитов. Такие сеансы делают раз в неделю.
3. Химиотерапия. Используется, как правило, при достижении заболевания опухолевой стадии — второй Б. Прочими показаниями к проведению химиотерапии являются наличие осложнений от органов брюшины, общее тяжелое положение человека, рост количества всех элементов крови. Для химиотерапии, или циторедуктивной терапии используются цитостатики, антиметаболиты, алкилирующие препараты, биологические препараты. Чаще всего назначаются лекарства Лейкеран, Гидроксимочевина, Миелосан, рекомбинантный интерферон.
4. Лечение дефицита железа при помощи андрогенов, эритропоэтина, которые чаще всего применяются в комплексе с глюкокортикостероидами.
5. Лучевая терапия. Используется для облучения области селезенки и прекращения в ней ракового процесса, применяется при сильном увеличении органа в размерах.
6. Переливание эритроцитарной массы из очищенных эритроцитов. Используется при тяжелой анемии вплоть до состояния комы. Если на заключительных стадиях истинной полицитемии нарастает тромбоцитопения, может понадобиться переливание массы тромбоцитов от донора.

Трансплантация костного мозга при таком заболевании, как эритремия, часто приводит к неблагоприятным результатам, поэтому применяется редко. В некоторых случаях показано выполнение спленэктомии, но при развитии острого лейкоза такую операцию не делают даже при выраженной спленомегалии.

Особенности лечения у беременных

Во время беременности данная патология возникает редко. Тем не менее, при наличии предрасположенности (наследственной, либо от вторичных факторов) беременность, роды и аборты могут становиться пусковым механизмом по развитию истинной полицитемии. Беременность всегда ухудшает течение этого заболевания, и его исход может быть более серьезным, чем вне гестации. Тем не менее, в 50% случаев беременность оканчивается благополучными родами. Остальная половина приходится на выкидыши, задержку развития, аномалии строения тела плода.

Лечение заболевания у беременных проводить непросто. Большинство лекарств строго противопоказано, так как обладает выраженным тератогенным свойством. Поэтому во время беременности, преимущественно, выполняется терапия кровопусканиями и, при необходимости, глюкокортикостероидами. Для профилактики осложнений и раннего обнаружения болезни у беременных следует регулярно проводить исследования крови согласно графику, обозначенному наблюдающим акушером-гинекологом.

Чего нельзя делать

Категорически нельзя применять мочегонные средства, которые дополнительно сгущают кровь. Также в наше время ограничено использование препаратов радиоактивного фосфора, которые серьезно угнетают миелопоэз и часто приводят к развитию лейкоза. Также нельзя сохранять прежнюю систему питания: диета должна измениться. Под запретом вся пища, которая усиливает кроветворение, например, печень. Лучше сформировать диету как молочно-растительную, а от излишков мяса отказаться.

Больному нельзя перегружать организм, заниматься тяжелыми видами спорта, игнорировать регулярный отдых. Лечение народными средствами использовать можно, но только после тщательного изучения всех средств врачом по составу, чтобы не допустить усиления выработки эритроцитов. Чаще всего применяют симптоматическую терапию для выведения мочевой кислоты, уменьшения болей и зуда кожи и т.д.

Профилактика и прогноз

Способов профилактики пока не разработано. Прогноз на жизнь разнится в зависимости от тяжести течения болезни. Без лечения до трети больных погибает в течение первых 5 лет с момента постановки диагноза. Если проводить полноценную терапию, то можно продлить жизнь человеку до 10-15 лет и более. Чаще всего причиной смерти является тромбоз, и только иногда люди умирают от рака крови (лейкоза) или тяжелых кровотечений.

Стадия 1 - малосимптомная, продолжительность до 5 лет и более.

Стадия 2А - эритремическая развернутая стадия без миелоидной метаплазии селезенки – продолжительность 10-20 лет.

Стадия 2В – эритремическая с миелоидной метаплазией селезенки.

Стадия 3 – постэритемической миелоидной метаплазии с миелофиброзом или без него.

Сосудистые осложнения при истинной полицитемии .

Микрососудистые тромбофилические осложнения с клиническими проявлениями в виде эритромелалгии, головной боли, преходящих нарушений зрения, стенокардии.

Тромбозы артериальных и венозных сосудов, локальные и множественные.

Геморрагии и кровотечения, спонтанные и спровоцированные любыми, даже малыми оперативными вмешательствами.

ДВС-синдром с клиническими проявлениями в виде локальных и множественных тромбозов и кровотечений (тромбогеморрагический синдром).

Критерии диагностики истинной полицитемии (pvsc, сша).

Увеличение массы циркулирующих эритроцитов: для мужчин более 36 мл/кг, для женщин более 32 мл/кг.

Нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92 %).

Спленомегалия.

Лейкоцитоз свыше 12,0х10 9 /л в отсутствие инфекций и интоксикаций.

Тромбоцитоз (свыше 400,0х10 9 /л).

Показатель фосфатазной активности нейтрофилов больше 100 ед. (в отсутствие интоксикации).

Повышение ненасыщенной витамин В 12 – связывающей способности сыворотки крови (больше 2200 пг/л).

Классификация.

I. Истинная полицитемия (эритремия).

II. Вторичные абсолютные эритроцитозы (А, В, С).

А. На основе генерализованной тканевой гипоксии.

1. С артериальной гипоксемией.

Высотная болезнь,

Хронические обструктивные заболевания легких,

Врожденные (синие) пороки сердца,

Артериовенозные шунты (аневризмы) в легких,

Первичная легочная гипертония, болезнь Айерсы – Аррилаги,

Альвеолярно-капиллярные блоки другого происхождения,

Синдром Пиквика,

Карбоксигемоглобинемия (эритроцитоз курильщиков табака).

2. Без артериальной гипоксемии:

Гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду (наследственные эритроцитозы),

Врожденный дефицит 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах.

В. Паранеобластические эритроцитозы:

Рак почки,

Гемангибластома мозжечка,

Распространенный гемангиобластоз (синдром Хиппеля-Линдау),

Гепатома,

Фибромиома,

Миксома предсердий,

Опухоли желез внутренней секреции,

Изредка другие опухоли.

С. Нефрогенные эритроцитозы (на основе локальной гипоксии почек).

Гидронефроз,

Поликистоз,

Стеноз почечных артерий,

Аномалия развития почек и другие заболевания.

Посттранплантационный эритроцитоз.

III. Относительный (гемоконкентрационный) эритроцитоз.

IV. Первичный эритроцитоз.

Клиническая картина – В анамнезе имеются указания на кожный зуд, связанный с приемом водных процедур, несколько завышенные показатели красной крови, язву ДПК, иногда первые проявления – сосудистые осложнения (эритромелалгия, тромбозы вен, некроз пальцев нижних конечностей, носовые кровотечения).

Клинические симптомы делят на:

обусловленные увеличением массы циркулирующих эритроцитов (плеторой),

вызванные пролиферацией гранулоцитов и тромбоцитов (миелопролиферативные).

Увеличение массы циркулирующих эритроцитов и показателя гематокрита приводит к повышению вязкости крови, замедлению тока крови и стазам на уровне микроциркуляции, повышению периферического сосудистого сопротивления. Характерна эритроцианотическая окраска кожи кистей и лица, видимых слизистых, особенно мягкого неба (симптом Купермана). Конечности горячи на ощупь, больные плохо переносят жару. Причина спленомегалии в стадии 2А – усиление депонирования и секвестрации форменных элементов крови, в стадии 2Б – прогрессирующее развитие миелоидной метаплазии. Увеличение печени в стадии 2А обусловлено повышенным кровенаполнением, в стадии 2Б – прогрессирующее развитие миелоидной метаплазии. Для обеих стадий характерно развитие фиброза печени, холелитиаза, характерное осложнение – цирроз печени. В момент установления диагноза у 35-40 % больных обнаруживается артериальная гипертония:

симптоматическая (плеторическая) АГ, связанная с повышением вязкости крови, хорошо корригируемая кровопусканиями,

сопутствующая эссенциальная АГ, отягощенная плеторой,

вазоренальная АГ, обусловленная склеротическим или тромбофилическим стенозом почечных артерий.

Иногда развивается нефрогенная АГ (осложнение уратовым диатезом и хроническим пиелонефритом).

У 50-55 % больных – кожный зуд, связанный с приемом водных процедур. К висцеральным осложнениям относят язву/эрозии желудка и ДПК. Нарушение обмена мочевой кислоты – почечная колика, подагра, подагрическая полиартралгия.

Одновременная склонность к геморрагическим и тромботическим осложнениям является уникальной особенность этого заболевания. Микроциркуляторные сосудистые заболевания составляют 58-80 % всех осложнений.

Микроциркуляторные тромбофилические осложнения – эритромелалгия (приступы острых жгучих болей в кончиках пальцев конечностей, сопровождающиеся их резким покраснением или посинением и отеком. Боли снимаются приемом аспирина.

Тромбозы вен нижних конечностей протекают с клиникой тромбофлебита, у нелеченных больных он склонен к рецидивированию, после чего остаются бурые пятна, нередко – меланодермия нижней трети голени, трофические язвы.

Возможны инфаркт миокарда, ТЭЛА, Тромбоз в системе воротной вены с развитием портальной гипертензии.

Геморрагический синдром проявляется спонтанной кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями, экхимозами, возможно развитие массивных кровотечений при малых оперативных вмешательствах. Тромбоцитоз увеличивает риск развития всех тромбофилических осложнений. У 50 % больных – спонтанная агрегация тромбоцитов в кровяном русле, очень часто при тромбоцитозе более 900 тыс.

Эритроцитоз вызывает сложности при дифференциальной диагностике с эритремией в случаях, когда нет спленомегалии, около 30 % больных не имеют лейкоцитоза и тромбоцитоза.

Дифференциальный диагноз – измерение массы циркулирующих эритроцитов (Cr 51), объема циркулирующей плазмы (сывороточный альбумин, меченый I 131) – при нормальной массе циркулирующих эритроцитов и снижении объема циркулирующей плазмы – диагноз относительного эритроцитоза. Основная причина такого эритроцитоза – прием диуретиков, курение. Обычно больные при повышенных показателях крови имеют нормальную окраску кожных покровов и слизистых оболочек.

При повышении массы циркулирующих эритроцитов – дифференциальная диагностика между эритремией и абсолютным эритроцитозом: артоксигемометрия и измерение рО 2 (несколько раз в день). При исключении артериальной гипоксемии определяется р 50 О 2 и кривая диссоциации оксигемоглобина. При ее сдвиге влево – гемоглобинопатия с повышенным сродством к кислороду или врожденный дефицит 2,3 дифосфоглицерата в эритроцитах.

У курящих исследование карбоксигемоглобина исследуют утром, днем и вечером через 5 дней после прекращения курения.

Синдром Гайсбека – эссенциальная артериальная гипертензия, избыточная масса тела, невротический склад личности, активация симпатико-адреналовой системы и эритроцитоз в крови при нормальной массе циркулирующих эритроцитов и снижении объема циркулирующей плазмы.

При исключении гипоксических эритроцитозов обследуют почки, затем другие органы и системы.

Трепанобиопсия – около 90 % информативности. Неопластическую пролиферацию отличают от реактивной (кровотечения, сепсис, рак некоторых локализаций, реноваскулярная гипертония). Редко – изменений костного мозга при эритремии может не быть – диагноз ставится в процессе длительного наблюдения.

Для дифференциального диагноза между эритремией и симптоматическим эритроцитозом определяют уровень эритропоетина в сыворотке крови и колониеобразующую способность эритроидных предшественников крови и костного мозга in vitro. При эритремии снижены уровень эндогенного эритропоетина и способность эритроидных предшественников к спонтанному образованию колоний в культуре (без добавления эритропоетина).

Эритремию подтверждают крупные формы тромбоцитов, нарушение их агрегационных свойств, повышение количества нейтрофилов более 7 тыс., повышение содержания в них щелочной фосфатазы, обнаружение высокого содержания на мембране нейтрофилов рецепторов к IgG, повышение содержания лизоцима и В 12 -связывающего протеина (продукт секреции нейтрофилов в плазму), повышение абсолютного числа базофилов (окраска акриловым синим) более 65 в 1 мкл, повышение содержания гистамина в крови и моче (продукт секреции базофилов)

Исходы ИП – постэритремическая миелоидная метаплазия и миелофиброз, трансформация в острый лейкоз.

Лечение истинной полицитемии .

Кровопускание – достигается разгрузка сосудистого русла что быстро дает симптоматический эффект, не влияют на тромбоцитоз и лейкоцитоз. Повторные кровопускания способствуют развитию железодефицита, могут быть причиной реактивного тромбоцитоза. Кровопускание проводят до уровня гематокрита менее 0, 45 % и гемоглобина 140-150 г/л и поддерживают на этом уровне. Кровопускания назначают при:

эритремии доброкачественного течения.

ее эритроцитемическом варианте.

репродуктивном возрасте больной.

рецидивы эритремии после цитостатической терапии со снижением уровня лейкоцитов и тромбоцитов.

Кровопускание не имеет лейкозогенного действия, быстро нормализуют массу циркулирующих клеток и вязкость крови, что предупреждает геморрагические и тромботические осложнения. Кровопускания снижают кожный зуд, уратовый диатез, висцеральные осложнения, мало влияют на величину селезенки, иногда осложняются тромбозами сосудов.

Кровопускание проводят в объеме 500 мл через день в стационаре или через 2 дня амбулаторно. В пожилом возрасте, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, плохой переносимости – по 350 мл, интервалы между процедурами увеличивают. Накануне кровопускания, в течение периода лечения и 1-2 дня после него (в зависимости от реактивного тромбоцитоза) назначают дезагреганты (аспирин или тиклид), перед кровопусканием – реополиглюкин. Перед кровопусканием – гепарин в/в 5 тыс. ед. и по 5 тыс. ед. х 2 раза в сутки п/к несколько дней после.

Затем каждые 6-8 недель контроль картины крови, при рецидиве плеторического синдрома и гемоглобине более 140 г/л – повторные кровопускания.

При эритромелалгии (особенно при наличии тромбоцитоза) – аспирин 40-80 мг ежедневно, ежегодно – осмотр окулиста, невролога. Для профилактики тромбоэмболических осложнений – тиклид, плавикс, пентоксифиллин.

Цитостатическая терапия – при эритроцитозе с лейкоцитозом и тромбоцитозом, кожным зудом, сохраняющимся на фоне кровопусканий, спленомегалии, висцеральных и сосудистых осложнениях, тяжелом состоянии больного, недостаточном эффекте кровопусканий, плохой переносимости и осложнении тромбоцитозом, возрасте старше 50 лет, невозможности организовать терапию кровопусканий и контроля за ней.

При эритремии с тромбоцитемией, больные молодого возраста – гидреа внутрь 30 мг/кг в день в два приема в течение недели, затем – 15 мг/кг ежедневно пока лейкоцитоз выше 3,5 тыс., тромбоцитоз более 100 тыс при необходимости поддерживающая доза увеличивается до 20 мг/кг в сутки.

INF -ά - 3-5 МЕ х 3 раза в неделю, особенно при гипертромбоцитозе.

При гипертромбоцитозе - анагрелид (влияет на вызревание мегакариоцитов).

Цитостатическая терапия обычно комбинируется с кровопусканием.

Контроль за лечением еженедельный, к концу лечения – каждые 5 дней. Не следует допускать снижения лейкоцитов менее 5 тыс., тромбоцитов – менее 100 тыс. Результаты оцениваются через 2-3 месяца. Поддерживающая терапия цитостатиками не рекомендуется из-за малой эффективности, лейкозогенного эффекта. Предпочтительнее своевременное курсовое лечение в полном или сокращенном объеме при склонности к рецидиву.

При уратовом диатезе назначается аллопуринол. При лечении кровопусканиями и цитостатиками назначается профилактически в суточной дозе 200-500 мг.

При остром тромбозе сосудов – дезагреганты, гепарин, СЗП.

Преднизолон назначается при подозрении на аутоиммунный генез анемии и тромбоцитопении, с целью снижения размеров селезенки:

90-120 мг/сут на 2 недели с переходом на средние и небольшие дозы при эффекте и отмене при неэффективности.

20-30 мг, затем – 15-10 мг на 2-3 месяца с обязательной отменой.

При постэритремическом миелофиброзе, нарастании лейкоцитоза (более 30 тыс.), прогрессировании спленомегалии – короткими курсами миелосан (4-2 мг/сут 2-3 недели)

В анемической стадии эритремии возможна спленэктомия:

при выраженной гемолитической анемии, не поддающейся консервативной терапии и требующей частых трансфузий.

глубокой тромбоцитопении с геморрагическим синдромом при неэффективности консервативной терапии.

рецидивирующих инфарктах селезенки и механических компрессионных явлениях.

внепеченочный портальный блок.

При послеоперационном тромбоцитозе назначают дезагреганты.

Профилактика сосудистых осложнений при эритремии – аспирин 40 мг/сут. В период ремиссии нет необходимости в приеме препаратов, за исключением наличия других факторов риска сосудистых осложнений. Опасность геморрагических осложнений исчезает при нормализации уровня гематокрита.

При тромбозах сосудов – аспирин 0,5- 1 г на 5-7 дней под контролем (опасность внутреннего кровотечения), одновременно – гепарин в мини-дозах, фраксипарин, при снижении уровня АТIII при гепаринотерапии – СЗП по 400 мл в/в струйно 1 раз в 3 дня, продолжительность антикоагулянтной терапии – 1-2 недели. При инфаркте миокарда, ишемическом инсульте, тромбозе глубоких вен бедра – тромболитическая терапия.

Лечение микроциркуляторных сосудистых осложнений (эритромелалгия, стенокардия, мигрень) – аспирин – 0,3-0,5 г/сут. или другие дезагреганты. Кровотечения после экстракции зуба обычно спонтанно прекращаются.

Операции при не леченной эритремии опасны (могут быть смертельные геморрагические или тромботические осложнения). При необходимости срочного оперативного вмешательства проводится подготовка больного с помощью кровопускания и трансфузии СЗП. Аспирин отменяется за 7 дней до любой операции, при высоком тромбоцитозе – гидреа 2-3 г/сут.+кровопукание. Для профилактики послеоперационных осложнений – гепарин в мини-дозах, больным с тромбоцитозом – аспирин в малых дозах.

При артериальной гипертензии плохо переносят нифедипин, хорошо реагируют на β-блокаторы, ингибиторы АПФ, арифон.

Симптоматическая терапия кожного зуда – периактин (ципрогептадин) – антигистаминный, антисеротониновый эффект, но дает сильный снотворный эффект и плохо переносится.

Железодефицитная анемия - клинико-гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина из-за развивающегося вследствие различных патологических (физиологических) процессов дефицита железа и проявляющегося симптомами анемии и сидеропении.

Наряду с развернутым симптомокомплексом железодефицитной анемии существует скрытый дефицит железа, характеризующийся уменьшением содержания железа в запасах и сыворотке крови при нормальных показателях гемоглобина. Скрытый дефицит железа является предстадией железодефицитной анемии (латентная анемия, "анемия без анемии") и манифестируется анемическим синдромом при прогрессировании и отсутствии компенсации железодефицитного состояния.

Железодефицитная анемия является самым распространенным анемическим синдромом и составляет приблизительно 80% всех анемий. По данным ВОЗ (1979 г.), число людей с дефицитом железа во всем мире достигает 200 млн. человек. К наиболее уязвимым в отношении развития железодефицитной анемии группам относятся дети младших возрастных групп, беременные и женщины детородного возраста.

Этиология и патогенез Вопрос об этиологии железодефицитной анемии решается достаточно просто. Как говорит само название, основным этиологическим моментом болезни является дефицит железа в организме человека. Однако пути возникновения этого дефицита очень и очень различны: чаще это кровопотери (менструальные кровопотери, микрокровопотери из ЖКТ), увеличение потребности организма в железе, которая не может быть восполнена гомеостатическими механизмами.

Клинические проявления железодефицитной анемии обусловлены, с одной стороны, наличием анемического синдрома, а с другой - дефицитом железа (гипосидерозом), к которому чувствительны различные органы и ткани.

Анемический синдром проявляется неспецифическими для анемии любого происхождения симптомами. Основные жалобы больных сводятся к слабости, повышенной утомляемости, головокружениям, шуму в ушах, мельканию мушек перед глазами, сердцебиениям, одышке при физической нагрузке. Выраженность проявлений анемии зависит от темпов снижения уровня гемоглобина и физической активности больного.

Сидеропенический синдром. Клинические проявления его связаны с тканевым дефицитом железа, необходимого для функционирования органов и тканей. Основная симптоматика наблюдается со стороны кожи и слизистых оболочек. Отмечается сухость кожи, нарушение целостности эпидермиса. В углах рта появляются изъязвления, трещины с воспалительным валом. Типичным клиническим проявлением являются ломкость и слоистость ногтей, появление поперечной исчерченности. Волосы выпадают и секутся. Некоторые больные отмечают чувство жжения языка. Возможны извращения вкуса в виде неуемного желания есть мел, зубную пасту, пепел и т.д., а также пристрастие к некоторым запахам (ацетон, бензин).

Одним из признаков гипосидероза является затруднение глотания сухой и твердой пищи - синдром Пламмера-Винсона. У девочек, реже у взрослых женщин, возможны дизурические расстройства, иногда недержание мочи при кашле, смехе. У детей могут наблюдаться симптомы ночного энуреза. К симптомам, связанным с дефицитом железа, относится мышечная слабость, связанная не только с анемией, но и с дефицитом железосодержащих ферментов.

При осмотре больных обращает на себя внимание бледность кожи, часто с зеленоватым оттенком. Отсюда старое название данного вида анемии - хлороз (зелень). Часто у больных железодефицитной анемией отмечается отчетливая "синева" склер (симптом голубых склер).

Основным лабораторным признаком, позволяющим заподозрить железодефицитный характер анемии, является низкий цветной показатель, отражающий содержание гемоглобина в эритроците и представляющий собой расчетную величину. Поскольку при железодефицитной анемии нарушен синтез гемоглобина из-за недостатка "строительного материала", а продукция эритроцитов в костном мозгу снижается незначительно, то расчитываемый цветной показатель всегда ниже 0,85, часто 0,7 и ниже (все железодефицитные анемии являются гипохромными).

Рассчитывают следующие эритроцитарные индексы:

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC ) – представляет собой отношение содержания Нв в г/л к уровню гематокрита в %. В норме – 30-38 г/дцл.

Эти показатели являются аналогом цветового показателя.

Средний объем эритроцита (MCV ) – это отношение Нt в 1 мм3 к числу эритроцитов в 1 мм3 (мкм3 или фемтолитр – фл) или Нt в 1 мм3 х 10 и деленные на число эритроцитов (млн. Кл./ мм3).

RDW – ширина распределения эритроцитов по объему. Ее вычисляют по коэффициенту вариации эритроцитометрической кривой и выражают в процентах. В норме 11,5-14,5 %. Этот показатель точнее отражает неоднородность эритроцитов

В мазке периферической крови преобладают гипохромные эритроциты, микроциты -содержание гемоглобина в них меньше, чем в эритроцитах обычного размера. Наряду с микроцитозом отмечается анизоцитоз (неодинаковая величина) и поикилоцитоз (различные формы) эритроцитов. Количество сидероцитов (эритроциты с гранулами железа) резко снижено вплоть до полного отсутствия. Содержание ретикулоцитов в пределах нормы.

Содержание железа в сыворотке крови, исследуемого до начала терапии препаратами железа снижено, часто значительно. Наряду с определением сывороточного железа диагностическое значение имеет исследование общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), отражающей степень "голодания" сыворотки или насыщения железом трансферрина. У больных железодефицитной анемией отмечаются повышение ОЖСС, снижение коэффициента насыщения трансферрина.

Вследствие того, что запасы железа при железодефицитной анемии истощены, отмечается снижение содержания в сыворотке ферритина - железосодержащего белка, отражающего наряду с гемосидерином величину запасов железа в депо.

Оценка запасов железа может быть проведена с помощью определения содержания железа в моче после введения некоторых комплексонов, связывающих железо и выводящих его с мочой, в частности десферала, а также при окраске мазков крови и костного мозга на железо и подсчете количества сидероцитов и сидеробластов. Число этих клеток при железодефицитной анемии значительно снижено.

Лечение. Существует 3 этапа лечения железодефицитной анемии. Первый этап - купирующая терапия, восполняющая уровень гемоглобина и периферические запасы железа; второй -терапия, восстанавливающая тканевые запасы; третий - противорецидивное лечение. В настоящее время фармация предоставляет ряд отличных препаратов для перорального лечения железодефицитной анемии. К ним относятся: гемостимулин, конферон, тардиферон, фенюльс, феррамид, ферро-град-500, ферроградумент, феррофолик-500, феррокаль, ферроплекс, ферроцерон, фесовит, сорбифер-дурулес и некоторые другие. Все они выпускаются в капсулах или в виде таблеток и драже. Как правило, на купирующую терапию требуется от 20 до 30 дней. За это время восстанавливается гемоглобин, повышается уровень ЖСК, снижается ОЖСС и ЛЖСС. Однако депо железа полностью не пополняется. В связи с этим необходим второй, восполняющий запасы железа, этап лечения. Лучше всего это достигается пероральным приемом какого-либо из вышеуказанных препаратов железа в течение 3-4 месяцев. Противорецидивное лечение заключается в периодическом назначении препаратов железа больным с высоким уровнем риска рецидива железодефицитной анемии - женщинам с обильными и длительными месячными, другими источниками кровопотерь, длительно кормящим матерям и т.д.

В 12 - ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ.

В 12 -дефицитная анемия относится к группе мегалобластных анемий. Мегалобластные анемии - группа заболеваний, характеризующихся ослаблением синтеза ДНК, в результате чего нарушается деление всех быстропролиферирующих клеток (гемопоэтических клеток, клеток кожи, клеток ЖКТ, слизистых оболочек). Кроветворные клетки относятся к наиболее быстро размножающимся элементам, поэтому анемия, а также нередко нейтропения и тромбоцитопения выходят на первый план в клинике. Основной причиной мегалобластной анемии является дефицит цианкобаламина или фолиевой кислоты.

Этиология и патогенез. Роль цианкобаламина и фолиевой кислоты в развитии мегалобластной анемии связана с их участием в широком спектре обменных процессов и обменных реакций в организме. Фолиевая кислота в форме 5,10 -метилентетрагидрофолата участвует в метилировании дезоксиуридина, необходимого для синтеза тимидина, при этом образуется 5- метилтетрагидрофолат.

Цианокобаламин является кофактором метилтрасферазной каталитической реакции, осуществляющей ресинтез метионина и одновременно регенерацию 5-метилтетрагидрофолата в тетрагидрофолат и 5,10 метилентетрагидрофолат.

При недостаточности фолатов и (или) цианкобаламина нарушается процесс включения уридина в ДНК развивающихся гемопоэтичеких клеток и образования тимидина, что обуславливает фрагментацию ДНК (блокирование ее синтеза и нарушение клеточного деления). При этом возникает мегалобластоз, происходит накопление больших форм лейкоцитов и тромбоцитов, их раннее внутрикостномозговое разрушение и укорочение жизни циркулирующих клеток крови. В результате гемопоэз оказывается неэффективным, развивается анемия, сочетающаяся с тромбоцитопенией и лейкопенией,

Кроме того, цианкобаламин является коферментом в реакции превращения метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Эта реакция необходима для метаболизма миелина в нервной системе, в связи с чем при дефиците цианкобаламина наряду с мегалобластной анемией отмечается поражение нервной системы, в то время как при недостаточности фолатов наблюдается только развитие мегалобластной анемии.

Цианкобаламин содержится в пищевых продуктах животного происхождения - печени, почках, яйцах, молоке. Запасы его в организме взрослого человека (главным образом в печени) велики - около 5 мг, и если учесть/ что суточная потеря витамина составляет 5 мкг, то полное истощение запасов при отсутствии поступления (нарушение всасывания, при вегетарианской диете) наступает только через 1000 дней. Цианкобаламин в желудке связывается (на фоне кислой реакции среды) с внутренним фактором - гликопротеином, продуцируемым париетальными клетками желудка, или другими связывающими белками - К-факторами, присутствующими в слюне и желудочном соке. Эти комплексы предохраняют цианкобаламин от разрушения при транспорте по ЖКТ. В тонкой кишке при щелочном значении рН под влиянием протеиназ панкреатического сока цианкобаламин отщепляется от К-протеинов и соединяется с внутренним фактором. В подвздошной кишке комплекс внутреннего фактора с цианкобаламином связывается со специфическими рецепторами на поверхности эпителиальных клеток, освобождение цианкобаламина из клеток кишечного эпителия и транспорт к тканям происходит с помощью особых белков плазмы крови - транскобаламинов 1/2,3.

Фолиевая кислота содержится в зеленых листьях растений, фруктах, печени, почках. Запасы фолатов составляют 5-10 мг, минимальная потребность - 50 мкг в день. Мегалобластная анемия может развиться через 4 месяца полного отсутствия поступления фолатов с пищей.

Различные этиологические факторы могут вызывать дефицит цианкобаламина или фолиевой кислоты (реже комбинированную недостаточность обоих) и развитие мегалобластной анемии.

Дефицит цианкобаламина могут обусловить следующие причины:

дефицит внутреннего фактора: пернициозная анемия, гастрэктомия, повреждение эпителия желудка химическими вещества, инфильтративные изменения желудка (лимфома или карцинома), болезнь Крона, целиакия, резекция подвздошной кишки, атрофические процессы в желудке и кишке,

Повышенная утилизация витамина В-12 бактериями при их избыточном росте: состояние после наложения желудочно-кишечного анастомоза, дивертикулы тощей кишки, кишечный стаз или обструкция, обусловленная стриктурами,

Глистная инвазия: лентец широкий,

Патология абсорбирующего участка: туберкулез подвздошной кишки, лимфома тонкой кишки, спру, регионарный энтерит,

Другие причины: врожденное отсутствие транскобаламина 2 (редко), нарушение всасывания, обусловленное применением неомицина, колхицина.

Причинами дефицита фолатов могут быть:

1.Недостаточное поступление: скудный рацион, алкоголизм, нервно-психическая анорексия, парентеральное питание, несбалансированное питание у пожилых

2.Нарушение всасывания: мальабсорбция, изменения слизистой оболочки кишечника, целиакия и спру, болезнь Крона, регионарный илеит, лимфома кишечника, уменьшение реабсорбирукщей поверхности после резекции тощей кишки, прием антиконвульсантов 3.Увеличение потребности: беременность, гемолитическая анемия, эксфолиативный дерматит и псориаз

4.Нарушение утилизации: алкоголизм, антагонисты фолатов: триметоприм и метотрексат, врожденные нарушения метаболизма фолатов.

Классическим примером мегалобластной анемии является пернициозная (В 12 -дефицитная анемия) анемия. Чаще этой анемией болеют лица старше 40-50 лет.

Клиническая картина: анемия развивается относительно медленно и может быть малосимптомной. Клинические признаки анемии неспецифичны: слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение. Больные бледны, субиктеричны. Есть признаки глоссита - с участками воспаления и атрофии сосочков, лакированный язык, может быть увеличение селезенки и печени. Желудочная секреция резко снижения. При фиброгастроскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка, которая подтверждается и гистологически. Наблюдаются и симптомы поражения нервной системы (фуникулярный миелоз), которые не всегда коррелируют с выраженностыо анемии. В основе неврологических проявлений лежит демиелинизация нервных волокон. Отмечается дистальные парестезии, периферическая полиневропатия, расстройства чувствительности, повышение сухожильных рефлексов. Таким образом для В 12 -дефицитной анемии характерна триада: поражение крови, поражение ЖКТ, поражение нервной системы.

Полицитемия – хронический недуг, при котором наблюдается увеличение в крови количества красных телец или эритроцитов. Заболеванию подвержены люди среднего и старшего возраста - мужчины подвержены в несколько раз чаще, чем женщины. У более чем половины людей наблюдается возрастание числа тромбоцитов и лейкоцитов.

Возникновение болезни может быть обусловлено несколькими причинами, по которым разделяют её виды. Первичная или истинная полицитемия вызвана в основном генетическими аномалиями или опухолями костного мозга, а вторичной полицитемии способствуют внешние или внутренние факторы влияния. Без должного лечения приводит к тяжёлым осложнениям, прогноз которых не всегда утешительный. Так, первичная форма, если своевременно не начать терапию, может привести к летальному исходу на протяжении нескольких лет прогрессирования, а исход вторичной зависит от причины её появления.

Основными симптомами заболевания считаются приступы сильного головокружения и шум в ушах, человеку кажется, что он теряет сознание. Для лечения используются кровопускания и химиотерапия.

Отличительная черта данного расстройства – оно не может самопроизвольно исчезнуть и полностью излечиться от него также невозможно. Человеку необходимо будет до конца жизни регулярно сдавать анализы крови и находиться под присмотром врачей.

Этиология

Причины возникновения заболевания зависят от его формы и могут обуславливаться различными факторами. Истинная полицитемия образуется при:

• наследственной предрасположенности к нарушениям производства ;
• генетических сбоях;
• злокачественных новообразованиях в области костного мозга;
• воздействии гипоксии (кислородной недостаточности) на красные тельца в крови.

Вторичную полицитемию вызывают:

• хроническая сердечная недостаточность;
• недостаточное поступление к почкам крови и кислорода;
• климатические условия. Наиболее подвержены люди, проживающие в высокогорных областях;
• онкологические опухоли внутренних органов;
• различные инфекционные заболевания, вызывающие интоксикацию организма;
• вредные условия труда, например, в шахте или на высоте;
• проживание в загрязнённых городах или рядом с заводами;
• многолетнее злоупотребление никотином;
• нация. По статистике полицитемия проявляется у людей еврейского происхождения, это обусловлено генетикой.

Заболевание само по себе редкое, но ещё реже встречается полицитемия у новорождённых. Основной способ передачи недуга - через плаценту матери. Детское место не обеспечивает достаточного поступления кислорода к плоду (неполноценное обращение крови).

Разновидности

Как упоминалось выше, заболевание делится на несколько видов, которые напрямую зависят от причин возникновения:

• первичную или истинную полицитемию – вызванную патологиями крови;
• вторичную полицитемию, которая может называться относительной – обусловленная внешними и внутренними возбудителями.

Истинная полицитемия, в свою очередь, может протекать в нескольких стадиях:

• начальной, для которой характерным является незначительное проявление симптомов или полное их отсутствие. Может протекать на протяжении пяти лет;
• развёрнутой. Делится на две формы – без злокачественного влияния на селезёнку и с его наличием. Стадия длится одно или два десятилетия;
• тяжёлой – наблюдается , образование раковых опухолей на внутренних органах, среди которых печень и селезёнка, злокачественные поражения крови.

Относительная полицитемия бывает:

• стрессовой – исходя из названия, становится понятно, что она возникает, когда на организм влияют продолжительные перенапряжения, неблагоприятные рабочие условия и нездоровый образ жизни;
• ложной – при которой уровень эритроцитов, и в крови находится в пределах нормы.

Прогноз истинной полицитемии считается неблагоприятным, продолжительность жизни с таким заболеванием не превышает двух лет, но шансы на долгую жизнь возрастают при использовании в лечении кровопусканий. В таком случае человек сможет прожить пятнадцать и более лет. Прогнозы вторичной полицитемии полностью зависят от протекания болезни, запустившей процесс возрастания количества красных телец в крови.

Симптомы

На начальной стадии полицитемия протекает практически без проявления признаков. Обнаруживается она обычно при случайном исследовании или во время профилактической сдачи анализов крови. Первые симптомы могут быть ошибочно приняты за обычную простуду или указывать на нормальное состояние у пожилых людей. К ним относят:

• снижение остроты зрения;
• сильные головокружения и приступы головной боли;
• шум в ушах;
• нарушение сна;
• холодные кончики пальцев конечностей.

В развёрнутой стадии могут наблюдаться следующие признаки:

• боль в мышцах и костях;
• увеличение размеров селезёнки, немного реже изменяется объем печени;
• кровоточивость дёсен;
• непрекращающееся довольно продолжительное время кровотечение после удаления зуба;
• появление на коже синяков, природу которых человек не может объяснить.

Помимо этого, специфическими симптомами данного заболевания являются:

• сильный зуд кожных покровов, для которого характерно увеличение интенсивности после принятия ванн или душа;
• болезненные жжения кончиков пальцев рук и ног;
• проявление вен, которые ранее не были заметны;
• кожа шеи, кистей и лица принимает ярко-красный цвет;
• губы и язык приобретают синеватый оттенок;
• белки глаз наливаются кровью;
• общая слабость организма больного.

У новорождённых, особенно близнецов, симптомы полицитемии начинают выражаться через неделю после рождения. К ним относятся:

• покраснение кожи крохи. Ребёнок начинает плакать и кричать во время прикосновений;
• значительное снижение массы тела;
• в крови обнаруживается большое количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов;
• увеличиваются объёмы печени и селезёнки.

Данные признаки могут повлечь за собой смерть малыша.

Осложнения

Последствием неэффективного или несвоевременного лечения могут стать:

• выделение в больших количествах мочевой кислоты. Урина становится концентрированной и приобретает неприятный запах;
• образование ;
• хроническая ;
• возникновение и ;
• нарушение кровообращения, что приводит к трофическим язвам на коже;
• кровоизлияния в различных местах локализации, например, нос, десна, ЖКТ и т. д.

И считаются самыми распространёнными причинами смерти больных таким недугом.

Диагностика

Полицитемия очень часто обнаруживается случайным образом, во время исследования крови по совершенно другим причинам. При диагностике врачу необходимо:

• тщательно ознакомиться с историей болезни пациента и его ближайших родственников;
• провести полый осмотр больного;
• выяснить причину появления недуга.

Пациент, в свою очередь, должен пройти следующие обследования:

Лечение первичного заболевания довольно трудоёмкий процесс, включающий в себя влияние на опухоли и предотвращение их активности. В терапии лекарственными препаратами важную роль играет возраст пациента, потому что те вещества, которые помогут людям до пятидесяти лет, будут строго запрещены для лечения пациентов старше семидесяти.

При высоком содержании эритроцитов в крови наилучшим способом лечения является кровопускание - во время одной процедуры объем крови снижается примерно на 500 миллилитров. Более современным методом лечения полицитемии считается цитоферез. Процедура заключается в фильтрации крови. Для этого пациенту в вены обеих рук вставляют катетеры, через одну кровь поступает в аппарат, а после фильтрации очищенная кровь возвращается в другую вену. Данную процедуру необходимо проводить через день.

Для вторичной полицитемии лечение будет зависеть от основного заболевания и степени проявления его симптомов.

Профилактика

Большинство причин возникновения полицитемии невозможно предотвратить, но, несмотря на это, существует несколько профилактических мероприятий:

• полностью отказаться от курения;
• сменить место работы или проживания;
• своевременно лечить заболевания, которые могут вызвать данное расстройство;
• регулярно проходить профилактические осмотры в клинике и сдавать анализ крови.